QUEMADURAS:

ASPECTOS BASICOS Y MANEJO INICIAL

Carlos Eduardo Torres Fuentes MD, Servicio de Ciruga Plstica:
Reconstructiva y esttica, Hosital de San !os
1. DEFINICION
"as #ue$aduras son una clase esecial de lesiones trau$ticas #ue a%ectan
rincial$ente iel y $ucosas, as co$o estructuras su&yacentes, en $enor
grado, y son causadas or diversos agentes etiol'gicos co$o calor, %ro,
agentes #u$icos, electricidad, radiaci'n ioni(ante) Causando da*os en
e+tensi'n y ro%undidad #ue e+,i&en un co$orta$iento di%erente a cual#uier
otra lesi'n trau$tica, #ue ade$s ueden tener un co$ro$iso sist$ico
i$ortante y $-ltiles co$licaciones or dis&alance ,idroelectroltico, s,oc.,
sesis, con secuelas de $uy di%cil $ane/o y re,a&ilitaci'n)
Es i$ortante $encionar #ue las #ue$aduras son lesiones din$icas, ca$&ian
con el tie$o y con el $ane/o instaurado, or lo cual un trata$iento inicial
aroiado $arca la di%erencia)
2.CLASIFICACION
"as lesiones or #ue$adura se clasi%ican or ro%undidad y e+tensi'n ara dar
una $agnitud tridi$ensional del da*o y orientar ,acia el $ane/o)
0)1 PR2F34D5D6D
0)1)1 73EM6D3R6S DE PR5MER 8R6D2
Son a#uellas en las #ue se a%ecta sola$ente la eider$is, sin co$ro$eter la
$e$&rana &asal, se caracteri(an or erite$a y son $uy dolorosas or la
e+osici'n de ter$inales nerviosas, eiteli(an y rearan en ocos das con
ron'stico %avora&le)
0)1)0 73EM6D3R6S DE SE834D2 8R6D2
"a lesi'n a%ecta la eider$is co$leta y grados varia&les de la der$is, or lo
cual se su&divide en:
0)1)0)1 7ue$adura de segundo grado suer%icial
Co$ro$ete la eider$is y la der$is ailar, ero reservando ane+os
cutneos, en esecial el %olculo iloso) Se caracteri(an or la resencia de una
a$olla o %lictena #ue contiene l#uido transarente o $&ar, si esta se
encuentra denudada, o&serva$os un lec,o rosado con &uena er%usi'n y
llenado cailar, y los elos er$anecen en su sitio al ser traccionados) Son
$uy dolorosas ues las ter$inales nerviosas estn $s e+uestas) Eiteli(an
esontnea$ente a artir de los ane+os y de los &ordes en un laso de 19 a 1:
das en ro$edio, su ronostico es %avora&le y su $ayor secuela son los
ca$&ios ig$entarios)
0)1)0)0 7ue$adura de segundo grado ro%undo
Es la de $as di%cil reconoci$iento y $ane/o, ues es un unto inter$edio
entre una #ue$adura suer%icial y una ro%unda, co$ro$ete eider$is,
der$is ailar y der$is reticular, esta -lti$a en grados varia&les) Clnica$ente
se uede areciar una %lictena gruesa, ero general$ente esta denudada
e+oniendo un lec,o lido, con er%usi'n escasa o ausente, y los elos se
desrenden %cil$ente al ser traccionados) Puede eiteli(ar esontnea$ente
desde los &ordes, ero este roceso uede de$orarse incluso se$anas y de/a
secuelas cicatriciales i$ortantes)
0)1); 73EM6D3R6S DE TERCER 8R6D2
Hay lesi'n de todo el esesor de la iel, ,asta te/ido celular su&cutneo,
clnica$ente tienen un asecto acartonado y un color lido o grisceo,
deno$inndose escara y su rincial caracterstica es la anestesia de la (ona
#ue$ada) Su trata$iento re#uiere, a $enudo, retirar la escara y reconstruir
con in/ertos o colga/os)
En ciertos te+tos se ,ace $enci'n a las #ue$aduras de cuarto grado, cuando
se co$ro$eten estructuras $as ro%undas co$o $-sculo y ,ueso, ero en la
clnica carece de utilidad)
0)0 E<TE4S524
Se calcula el orcenta/e de suer%icie cororal #ue$ada, teniendo en cuenta lo
#ue se conoce co$o =la regla de los nueves>?@allaceA, ara el adulto: ca&e(a
BC, $ie$&ros sueriores BC cada uno, $ie$&ros in%eriores 1DC cada uno,
tronco anterior 1DC y tronco osterior 1DC, genitales 1C, es -til sa&er, ara
e%ectos de $edici'n, #ue la al$a de la $ano e#uivale al 1C de suer%icie
cororal) En ni*os ,ay variaciones ues la ca&e(a ocua un $ayor orcenta/e
y los $ie$&ros in%eriores $enor, or eso se reco$ienda el uso de la escala de
"und y EroFder)
6rea
Cororal
4ac) G 1
a*o
1 G :
a*os
H G B
a*os
19 G1:
a*os
1H
a*os
adulto
ca&e(a 1B 1I 1; 11 B I
cuello 0 0 0 0 0 0
tronco ant) 1; 1; 1; 1; 1; 1;
tronco ost) 1; 1; 1; 1; 1; 1;
gl-teo der) 0)H 0)H 0)H 0)H 0)H 0)H
gl-teo i(#) 0)H 0)H 0)H 0)H 0)H 0)H
genitales 1 1 1 1 1 1
ante&ra(o der) : : : : : :
antre&ra(o i(#) : : : : : :
&ra(o der) ; ; ; ; ; ;
&ra(o i(#) ; ; ; ; ; ;
$ano der) 0)H 0)H 0)H 0)H 0)H 0)H
$ano i(#) 0)H 0)H 0)H 0)H 0)H 0)H
$uslo der) H)H J)H D D)H B B)H
$uslo i(#) H)H J)H D D)H B B)H
ierna der) H H H)H J J)H I
ierna i(#) H H H)H J J)H I
i der) ;)H ;)H ;)H ;)H ;)H ;)H
i i(#) ;)H ;)H ;)H ;)H ;)H ;)H
3. SEVERIDAD DE LA LESION
Teniendo en cuenta la e+tensi'n, ro%undidad y sitio anat'$ico, se estati%ica la
severidad de la #ue$adura, seg-n la 6$erican Eurn 6ssociation:
Quemadua Me!":
1HC de SC7 o $enos de 1K o 0K grado en adultos
19C de SC7 o $enos de 1K o 0K grado en ni*os
0C SC7 o $enos de ;K grado en ni*os o adultos
?#ue no a%ecten o/os, ore/as, cara o genitalesA
Trata$iento)G 6$&ulatorio, en ni*os o ancianos es osi&le
,ositali(aci'n ara o&servaci'n or :D ,oras
Quemadua M"deada:
1HG0HC de SC7 de 0K grado en adultos
19G09C de SC7 de 0K grado en ni*os
0G19C de SC7 de ;K grado en ni*os o adultos
?#ue no a%ecten o/os, ore/as, cara o genitalesA
Trata$iento)G 6d$itir a un ,osital general) Puede necesitar centro
eseciali(ado
Quemadua Ma#":
L 0HC de SC7 de 0K grado en adulto
L 09C de SC7 de 0K grado en ni*os
L 19C de SC7 de ;K grado en ni*os o adultos
Todas las #ue$aduras #ue involucran o/os, oidos, ore/as, cara,
$ano, ies, erin y genitales
Todas la lesiones in,alatorias con o sin #ue$aduras
7ue$aduras elctricas
7ue$aduras y trau$a concurrente
7ue$aduras en acientes de alto riesgoM dia&etes, e$&ara(o,
EP2C, cancer, etc)
Pacientes si#uitricos
Trata$iento)G 5ngresar a un Centro Eseciali(ado de #ue$aduras
$. MANEJO INICIAL
Hare$os n%asis en al $ane/o inicial de los acientes con #ue$aduras
$ayores)
Co$o ri$era $edida es necesario tener en cuenta #ue todo aciente
#ue$ado es un aciente olitrau$ati(ado y de&e ser tratado seg-n los
linea$ientos del 6T"S, con ciertas $odi%icaciones:
6)G Na area y control de colu$na cervical: Se eval-a directa$ente la
oro%aringe y ante cual#uier duda, sea or la resencia de erite$a, ede$a o
alg-n signo de #ue$adura de la va area ?ver ta&laA, se de&e reali(a
intu&aci'n orotra#ueal, la colu$na cervical de&e ser rotegida ,asta descartar
lesi'n)
E)G Resiraci'n: De&e su$inistrarse o+geno al 199C or $ascara o a travs
del tu&o endotra#ueal, se de&en identi%icar las lesiones #ue co$ro$etan la
resiraci'n, es decir, a#uellas or de&a/o a las cuerdas vocales)
a) Restricci'n $ecnica de&ido a escaras en t'ra+, re#uieren desco$resi'n
in$ediata
&) Trau$a or e+losi'n, #ue uede asociarse a contusiones ul$onares,
lesiones enetrantes con neu$ot'ra+ a tensi'n, y lesiones alveolares di%usas
#ue di%icultan ventilaci'n y ueden llevar a SDR6)
c) "esiones or in,alaci'n, de&ida a los roductos de la co$&usti'n, de&e
$ane/arse te$rana$ente con ventilaci'n con resi'n ositiva y PEEP)
d) 5nto+icaci'n or C2) "a resencia de car&o+i,e$oglo&ina i$ide una
adecuada o+igenaci'n tisular, no detecta&le or ulsio+i$etra, los gases
arteriales er$iten identi%icar esta condici'n, el o+igeno al 199C ayuda a &arrer
J veces $as raido el C2)
C) Circulaci'n) Se de&en o&tener dos accesos venosos de grueso cali&re e
iniciar "actato de Ringer o Soluci'n Salina ?ver $as adelante en FA, De&e
detectarse y tratarse la resencia de S,oc., de&e ,acerse e+a$en de la
er%usi'n distal con el %in de identi%icar y solucionar co$resiones e+trnsecas,
as co$o resencia de sndro$es co$arti$entales)
D) D%icit 4eurol'gico) Se de&e tener en cuenta la escala de co$a de 8lasgoF,
y distinguir entre un d%icit neurol'gico or trau$a craneoence%lico y a#uellos
or ,io+ia o ,iovole$ia)
E) E+osici'n) De&e retirarse toda la roa, si se evidencian #u$icos secos
de&en li$iarse con ceillo y osterior$ente irrigar con agua a resi'n y gran
volu$en ara diluir el #u$ico y no roducir reacci'n e+otr$ica, no intentar
neutrali(ar agentes) Es i$ortante tener en cuenta, en esecial en ni*os, la
revenci'n de la ,ioter$ia)
F) Reani$aci'n ,drica ?FluidA) "a reani$aci'n ,drica es la iedra angular del
$ane/o del aciente #ue$ado) Se reco$ienda el uso de soluciones isot'nicas
e+ceto en a#uellos casos donde una so&recarga ,drica sea $as riesgosa #ue
la lesi'n or #ue$adura ?e/) Falla cardiaca desco$ensada, cardioatas,
en%er$edades ul$onaresA, los coloides y las soluciones ,iert'nicas son
e%icaces en $antener esacio intravascular, ero su uso es $uy controversial,
ues no ,an de$ostrado &ene%icio so&re cristaloides isot'nicos)
E+isten $uc,as %'r$ulas ara calcular l#uidos a ad$inistrar, nosotros
re%eri$os la %'r$ula de Par.land ?Ea+terA la cual consiste en :cc + $asa en
Og + CSuer%icie cororal #ue$ada, ad$inistrando la $itad en las ri$eras D
,oras y la $itad en las siguientes 1J, con el %in de $antener un gasto urinario
$ayor de 1 ccPOgP,ora) En ni*os re%eri$os la %or$ula de Carva/al, es decir,
0999cc or $0 ?&asalesA Q H999cc + $0 + CSuer%icie cororal #ue$ada,
uede usarse "actato o si se re%iere una $e(cla editrica de H99 cc D6D al
HC Q 10,H cc 4aCl Q H cc OCl, se ad$inistran de igual $anera) En el segundo
da se ad$inistra la $itad del ri$er da, la via oral se de&e iniciar a la $enor
&revedad)
Es $uy i$ortante agregar #ue $as #ue la alicaci'n de la %'r$ula, es
%unda$ental el $onitoreo ,e$odin$ica del aciente #ue es lo #ue real$ente
indica si re#uiere $as o $enos l#uidos, las %'r$ulas son solo un unto de
artida, ade$s carecen de evidencia cient%ica contundente)
%. CONSIDERACIONES ESPECIALES
%.1 QUEMADURAS EL&CTRICAS
"as #ue$aduras elctricas son un tio esecial de lesi'n #ue se roduce
de&ido al calor #ue se genera or la resistencia de los te/idos al aso de la
corriente elctrica, es decir es una lesi'n #ue va de adentro ,acia %uera)
Puede roducir la $uerte de $anera instantnea or arrit$ias letales y aro
cardaco, o or co$licaciones derivadas de la destrucci'n tisular co$o la
insu%iciencia renal or $ioglo&inuria y sesis entre otras, ade$s sus secuelas
sie$re son devastadoras)
Clnica$ente sie$re de&e areciarse una lesi'n deno$inada sitio de entrada,
en la cual ,ay grados varia&les de destrucci'n tisular y otra lesi'n deno$inada
sitio de salida, las cuales de&en &uscarse en todo aciente con sosec,a de
#ue$adura elctrica)
Para el $ane/o inicial es necesario seguir la gua descrita, con las siguientes
recisiones:
a) De&e restarse atenci'n esecial al $onitoreo del rit$o cardaco y estar
atentos a cual#uier arrit$ia o ca$&io con reercusi'n ,e$odin$ica)
&)"a reani$aci'n ,drica de&e ser $as agresiva, se indica usar ,asta I cc + Og
+ CSC#ue$ada)
c) Se de&e $onitorear estricta$ente la %unci'n renal, ,acer segui$iento de la
$iogloina en orina co$o $arcador de ra&do$iolisis)
Es necesario ,acer di%erencia entre #ue$adura electrica y la #ue$adura or
%las, o %ogona(o, siendo esta -lti$a una #ue$adura tr$ica roducida or la
c,isa sin tener contacto con corriente elctrica, su $ane/o es igual a cual#uier
#ue$adura tr$ica)
%.2 QUEMADURAS QU'MICAS
Son roducidas or diversas sustancias ertenecientes a 0 gruos: cidos y
lcalis, las ri$eras roducen desnaturali(aci'n rotica y las segundas
saoni%icaci'n de los constituyentes de la $e$&rana celular, llevando a
destrucci'n tisular) El $ane/o se en%oca ,acia la diluci'n del agente lesivo, se
reco$ienda el$inar cual#uier residuo seco de sustancia con ceillo y
osterior$ente reali(ar lavado teniento en cuenta dos rinciios: alta resi'n y
grandes vol-$enes , con el %in de &arrer y diluir $ini$i(ando la osi&lidad de
reacci'n e+otr$ica)
%.3 ANTIBI(TICOS PROFIL)CTICOS
En el $ane/o de #ue$ados no se inicia anti&ioticoteraia co$o ro%ila+is, solo
se usa en el caso de una in%ecci'n esta&lecida ?resencia de $as de 19
H
&acterias Pg te/idoA y con deter$inaci'n del gr$en causal) "a ra('n rincial
es evitar la selecci'n de ceas $ultirresistentes cuyo trata$iento sera
co$licado)
Es a-n $otivo de controversia ero se es&o(an las siguientes indicaciones
ara uso de anti&i'ticos ro%ilcticos:
1) 7ue$aduras en (ona erineal
0) 7ue$aduras elctricas
;) 7ue$aduras asociadas a conta$inaci'n a$&iental i$ortante) ?)e/)
desastres naturalesA
En dic,os casos el anti&i'tico de elecci'n sera la enicilina cristalina)
%.$ MALTRATO INFANTIL
Es i$ortante reconocer y ,ositali(ar todo ni*o con sosec,a de $altrato,
ara #ue ueda reci&ir atenci'n integral, se de&en tener en cuenta ciertos
asectos #ue odran sugerirlo:
1) Consulta tarda a la roducci'n de la lesi'n
0) "esiones #ue no concuerdan con ,istoria clnica, inconsistencias en
in%or$aci'n de los adres
;) Heridas sugestivas de ciertos ele$entos causales ?)e/) ,ornillas,
cigarrillosA
:) Presencia en el ni*o de diversas lesiones de otra ndole, en di%erentes
estados evolutivos o de cicatri(aci'n)
H) Renuencia a la ,ositali(aci'n y trata$iento)
CONTROVERSIAS
1. E! *a+,e!-e. +"! /uemadua. ma#"e. 0Va1a 2a m"-a2,dad a2 u.a
."2u+,"!e. ,."-3!,+a. +"!-a 2a. 4,*e-3!,+a.5 0A2 u.a +"2",de. "
+,.-a2",de.5
ESTRATE6IA DE BUSQUEDA
Se reali(' en Medline usando co$o ala&ras clave =Eurns> y =Fluid
resuscitation>, li$itandolo a ensayos clnicos y revisi'n de la literatura, de los
-lti$os tres a*os, y se o&tuvo lo siguiente:
1. Hypertonic versus near isotonic crystalloid for fluid resuscitation in
critically ill patients, Cochrane Database of systematic reviews, Bunn, F;
Roberts, I; Taser, R, vol!" #$$%! : De esta revision se e+tra/eron ;
ensayos clnicos
2. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients!
Cochrane Database of systematic reviews, Roberts, I; &lderson, ';
Bunn, F; Chinnoc, '; (er, (; )chierhout, *, vol!" #$$%! : De esta
revision se e+tra/eron ; ensayos clnicos
3. Fluid resuscitation in ma+or burns, Bisadew et al!, &,- +ournal o sur.ery,
#$$%,/%, 01203! : Este studio de&i' ser descartado ues no era ensayo
clnico , ade$s no e+resa&a $ortalidad co$o desenlace
4. Fluid resuscitation with colloid or crystaloid solutions in critically ill
patients4 a systematic review of randomised trials,*!)chierhout and I!
Roberts, B56, "773, 0"%, 7%"27%8! : De esta revision se to$' 1 ensayo
clnico, ues coincidia en $uc,os asectos con las anteriores
CONCLUSIONES
4o ,ay evidencia #ue el uso de soluciones ,iert'nicas y coloides dis$inuyan
la $ortalidad en acientes con #ue$aduras, or lo cual su uso no es
reco$endado)
TABLA DE COMPARACION DE ESTUDIOS
Estudio Hiert'nic
a
5sot'nica Co$entarios
Eortolani
1BBJ
Nivos 1H 1I 4o $encionan
Muertos H ; en$ascara$iento
4 09 09
Estudio
CaldFell
1BIB
Nivos 1H 1B 4o en$ascara$iento
Muertos 0 1
4 1I 09
Estudio
!elen.o
1BID
Nivos : H
Muertos 1 0
4 H I
Coloides Cristaloide
s
Estudio
8oodFin
1BD;
Nivos 0B ;J 6l&-$ina 0,HC en ")R)
Muertos 11 ; Ns) ") Ringer
4 :9 ;B
Estudio
Hall
1BID
Nivos JD I9 De+tran JC en SS4 9,BC
Muertos 1D 1J Ns) "actato Ringer
4 DJ DJ
Estudio
!elen.o
1BID
Nivos J : 6l&u$ina en SS4 ,t
Muertos 1 1 Ns SS4 ,t
4 I H
Estudio
Eocanegra Nivos :: :B Plas$a Q SS4 9,BC y
Muertos ;9 ;9 Sangre total Q glucose HC
4 I: IB vs) SS4 9,BC