Normas de Diagnostico y Tratamiento en Hematologia

ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
1
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NORMAS
de Diagnstico y Tratamiento
HEMATOLOGA
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NORMAS
de Diagnstico y Tratamiento
HEMATOLOGA
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD
(INASES)
La Paz - Bolivia
2012
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AUTORIDADES
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Juan Carlos Calvimontes
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Martn Maturano Trigo
VICEMINTERIO DE SALUD Y PROMOCIN
Sr. Alberto Camaqui Gutrrez
VICEMINISTERIO DE MEDICINA TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD
Sr. Miguel A. Rimba
VICEMINISTRO DE DEPORTES
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD
Dr. Ren Mena Coca
DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO
Dr. N. Jhonny Aquize Ayala
JEFE DEPARTAMENTO TECNICO DE SALUD
Lic. Helmuth R. Navarro Yague
JEFE DEPARTAMENTO ASUNTOS ADMINISTRATIVOS
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Bolivia, Ministerio de Salud y Deportes
Instituto Nacional de seguros de Salud (INASES)
La Paz Bolivia 2012
Deposito Legal N 4 - 1 - 468 - 12 P.O.
Esta publicacin es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, siendo autorizada su
reproduccin total o parcial a condicin de citar fuente y propiedad.
Autores:
CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA
Dr. Ricardo Amaru
CAJA NACIONAL DE SALUD
Dr. Abel Berrios
CAJA PETROLERA DE SALUD
Dr. Mario Luis Tejerina V.
HOSPITAL MILITAR CENTRAL
Dra. Gloria Oropeza Borges
HOSPITAL DE CLINICAS CNS
Dra. Mnica Guzmn
Coordinador General:
Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa
Co Autores:
Departamento Tcnico de Salud INASES.
Dr. Jhonny Aquize Ayala Jefe Departamento Tcnico de Salud.
Dra. Mnica Quisbert Castillo
Dra. Yolanda Montoya Garca
Lic. Marlen Yucra Cama
Dra. Gloria Leao de Vargas
Dra. Ma. Ivonne Montalvo Snchez
Dr. Harold Tllez Sasamoto
Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa
Dr. Rodgers Quiroz Llanos
Dr. David Severich Giloff
Dr. Herbert Claros Garca
Correccin de Estilo y forma:
Lic. Karlo Dante Ledezma Dueas INASES
Entes Gestores de la Seguridad Social de Corto Plazo:
Caja Nacional de Salud CNS
Corporacin del Seguro Social Militar COSSMIL
Caja de Salud de la Banca Privada CSBP
Agradecimientos especiales a todos los participantes de las Normas de Procedimientos.
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PRESENTACIN
El Insttuto Nacional de Seguros de Salud INASES, ha visto la necesidad
de actualizar la documentacin que fue elaborado con el transcurso del tempo,
por tal motvo el Departamento Tcnico de Salud ha reunido a los mejores
profesionales especializados del rea mdica para la elaboracin de las Normas
de Procedimientos en la Seguridad Social de Corto Plazo, los cuales son una
serie de textos de consulta para la atencin de los pacientes.
La elaboracin de las Normas de Procedimientos, en la Seguridad
Social de Corto Plazo tene el objetvo fundamental de unifcar los criterios en
la atencin de los pacientes asegurados y que sirvan de gua para el cuidado de
estos, basados en la prctca, evidencia cientfca y constantes actualizaciones,
con equipamiento, material e insumos disponibles para una atencin oportuna.
Esperando que las Normas de Procedimientos en la Seguridad Social, sean de
benefcio para toda la familia de la Seguridad Social y de la Salud Pblica.
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La presente Edicin
NORMAS de Diagnstico y Tratamiento
HEMATOLOGA
se trmino de imprimir el 26 de diciembre
de 2012, en la Imprenta de Grfca Book.
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NDICE
1. Alteraciones de los eritrocitos
1.1 Anemia ferrpenica
1.2 Anemia de enfermedad crnica
1.3 Anemia megaloblstica
1.4 Anemia Aplsica
1.5 Eritrocitosis secundaria
2. Coagulacin y Hemostasia
2.1 Prpura trombocitopnica Inmunolgica
3. Enfermedades malignas
3.1 Leucemia linfoblstica aguda del adulto
3.2 Leucemia mieloblstica aguda del adulto
3.3 Leucemia promieloctica
3.4 Leucemia mieloide crnica
3.5 Leucemia linfoctica crnica
3.6 Linfoma no Hodgkin
3.7 Enfermedad de Hodgkin
3.8 Mieloma Mltiple
3.9 Sindrome mielodisplsico
4. Medicina Transfusional
4.1 Normas de Transfusin Sangunea
5. Bibliografa
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25
33
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37
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93
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107
4.
113
116
15
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ANEMIA FERROPNICA
NIVEL DE RESOLUCIN
Primer y segundo nivel
CIE 10 D50.0
I. DEFINICION
Descenso de la hemoglobina (independiente de glbulos rojos) por debajo de valores normales dependiendo
de edad, gnero y procedencia secundario disminucin de la concentracin de hierro en el organismo.
II. CLASIFICACION
La O.M.S. clasifca en 3 grados segn la cifra de hemoglobina; ajustados para habitantes a ms de 3.000
m.s.n.m. en:
Leve (Hb entre 12 y 14 g/dl).
Moderada (10 a 12 g/dl).
Severa (menor a 10 g/dl).
Otra clasifcacin:
Fase pre - latente: Ferritina disminuida, con deplecin de los depsitos de hierro.
Fase latente: Microcitosis, hipocroma por Eritropoyesis defciente en hierro.
Anemia establecida, ya hay descenso de hemoglobina.
III. INCIDENCIA
Ms del 30% de la poblacin mundial.
38 % de mujeres en edad frtil, en Bolivia (ENDSA 2008)
61 % de nios de 6 a 59 meses, en Bolivia (ENDSA 2008)
64.2 % de las anemias diagnosticadas en pacientes hospitalizados adultos en el Servicio de Hematologia,
Hospital Materno Infantil-C.N.S. (2.008 2.011).
Importante problema de Salud Pblica
Etologa
Las causas varan durante las diferentes etapas de la vida, gnero y circunstancias socioeconmicas:
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Aumento de las necesidades de hierro:
Factores prenatales (multiparidad, embarazo gemelar).
Etapas de mayor crecimiento corporal, infancia y adolescencia.
Menstruacin.
Embarazo.
Lactancia.
o Dietas con baja disponibilidad de hierro.
o Hemorragias.
o Hipermenorreas.
o Sindromes de mala absorcin:
Aclorhidria.
Gastrectomas.
Enfermedad celiaca.
Enteroparasitosis.
Uso de dispositivos intrauterinos.
Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna
Patogenia
Eritropoyesis limitada por defciencia de hierro.
IV. MANIFESTACIONES CLINICAS
Manifestaciones generales:
Astenia.
Irritabilidad.
Prdida de la concentracin.
Palpitaciones
Disnea.
Cefalea.
Somnolencia.
Intolerancia al frio.
Amenorrea.
Edema.
Retardo de crecimiento y desarrollo psicomotriz.
Sntomas y Signos especfcos:
Palidez de piel y mucosas.
Pica.
Piel seca descamativa.
o Cabellos frgiles, quebradizos.
o Cada fcil de cabellos.
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o Disminucin de la lbido.
o Uas frgiles, quebradizas.
o Sindrome de Plummer-Vinson.
o Glositis.
o Estomatitis.
o Coiloniquia.
o Rgades.
o Soplo funcional cardiaco en todas las reas.
o Tendencia a infecciones.
Exmenes complementarios:
Hemograma.
Frotis de Sangre Perifrica.
VCM, HbCM, CHbCM, ADE (por Contador celular automatizado-Coulter).
Recuento de Reticulocitos.
Velocidad de la Eritrosedimentacin.
Sideremia, Transferrina, Indice de Saturacin de la Transferrina, Capacidad Total de Fijacin de la
Transferrina y Ferritina srica.
Coproparasitolgico seriado.
Sangre oculta en heces.
Creatinina.
Nitrogeno Ureico srico.
Estudios complementarios opcionales.
Segn criterio mdico:
Evaluacin Nutricional del paciente.
Endoscopia digestiva alta.
Colon por enema.
Colonoscopa.
Marcadores Tumorales.
Otros.
V. DIAGNSTICO
Anemia clnica y confrmacin laboratorial con hiposideremia y ferropenia.
Establecer la causa de la ferropenia.
Diagnstco Diferencial
Pseudo anemia Anemia Dilucional.
Anemia de Enfermedad Crnica.
Anemia Sideroblstica.
Talasemia.
Otras anemias carenciales.
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Tratamiento
Etiolgico:
Tratar la causa de la ferropenia.
Transfusin slo en situaciones en las que exista compromiso hemodinmico.
Especfco:
Sulfato Ferroso: Va Oral.
Es el tratamiento de primera lnea.
Dosis peditrica: 5-10 mg/kg peso/da repartido en 2-3 tomas (jarabe o gotas).
Dosis Adulto: 100-150 mg de hierro elemental (2-3 comp/VO por da), hasta normalizacin de
Hemoglobina, luego dosis de mantenimiento (1 comprimido VO/dia), durante 6 meses, o hasta
normalizar la Ferritina srica.
Iniciar el tratamiento con la mitad de la dosis incrementarlas cada semana hasta alcanzar la dosis plena
para optimizar su tolerancia.
Evaluacin de la respuesta teraputca:
Crisis reticulocitaria a partir del 7 10 dia de tratamiento.
Incremento de 1 a 2 g% de Hemoglobina al mes de tratamiento.
Recomendaciones para el tratamiento con hierro oral:
Evitar la utilizacin de dosis altas desde inicio.
Distribuir la dosis en 2 a 3 veces al dia, preferentemente 30 minutos antes de las comidas.
Acompaar la toma del hierro con ctricos y/o vitamina C, evitando lcteos, caf, t, medicamentos
anticidos y comida.
Mantener el tratamiento hasta llenar los depsitos de hierro (Ferritina srica normal), no solo hasta
normalizar la hemoglobina. (3 a 6 meses mnimo)
No dejar nunca el frmaco al alcance de los nios, riesgo de intoxicacin que puede ser mortal.
Control y seguimiento
Incremento de reticulocitos entre el 7 y 14 da de tratamiento.
Continuar tratamiento en adultos con 200 mg/VO/dia por 6 meses.
Realizar control de hemoglobina y reticulocitos a requerimiento.
Hierro Parenteral
En casos de contraindicacin al hierro oral:
Ulcera pptica activa.
Enfermedad infamatoria intestinal.
Reseccin gastrointestinal.
Pacientes en hemodilisis, con depsitos de hierro bajos.
Intolerancia a los preparados orales.
Anemia moderada o severa en el embarazo
Calculo total de hierro parenteral necesario:
Defcit de Hierro (mg) = Peso (kg) x 2.3 x (15-Hb del paciente) + 500mg
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Va Endovenosa: Hierro Sacarato 50 mg/ml. (Hierro Sacarosa)
Premedicar con Paracetamol 1g. VO, Clorfeniramina 10mg EV ambos en dosis nica 30 minutos antes
del inicio del Hierro.
En la primera dosis hacer una prueba de sensibilidad, administrando los primeros 25 ml. de infusin a
10 gotas/minuto, si tolera bien aumentar el ritmo hasta 44 gotas/ minuto (velocidad mxima).
Para esta primera administracin disponer de Adrenalina y Corticoides, por si presenta reaccin alrgica
severa.
Se prepara en 500 ml. de solucin fsiolgica, diluyendo 200 a 300 mg de Hierro Sacarato (2 a 3
ampollas de 100 mg). Si no hay intolerancia se termina la administracin a 44 gotas/minuto. (mximo
3 horas).
Tras la administracin del hierro, el paciente permanecer 1 hora en observacin, con perfusin abierta
de Solucin Fisiolgica.
No deben utilizarse la va oral y la parenteral simultneamente.
Tratamiento Quirrgico
Si la causa descencadenante lo amerita.
VI. COMPLICACIONES
Partos prematuros.
Bajo peso al nacer.
Desnutricin.
Bajo rendimiento laboral, escolar.
Infarto agudo al miocardio.
Insufciencia cardiaca congestiva.
Defectos en la funcin cognitiva de los nios, si la anemia se presenta en edad temprana.
Criterios de Referencia
Anemia microcitica, hipocrmica que no responde al tratamiento con hierro oral.
Criterios de Retorno
Una vez realizado el tratamiento de la causa etiolgica e iniciado el tratamiento con reposicin de hierro.
Criterios de Hospitalizacin
Sndrome anmico descompensado, ms factores de riesgo.
Anemia Severa sintomtica.
Intolerancia a tratamiento con hierro oral.
Criterios de Alta Hospitalaria
Hospitalizacin.
Una vez compensado el sndrome anmico y resueltas las complicaciones.
De la Especialidad
Iniciado el tratamiento con hierro (con respuesta reticulocitaria adecuada) e identifcada la causa desencadenante
de la defciencia (resuelta de ser posible).
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VII. RECOMENDACIONES
Campaas Informativas y de prevencin de la ferropenia en grupos de riesgo.
Fomentar la lactancia materna.
Prevencin y deteccin de anemia en mujeres en edad frtil.
Medidas Preventvas Higinico Diettcas.
Indicar dosis de Proflaxis de Sulfato Ferroso, 100 mg/VO/dia en:
Adolecentes.
Embarazadas, los ltimos 6 meses de gestacin y continuar durante los primeros 3 meses postparto.
o Lactancia.
o Multparas
o Donadores de sangre fdelizados.
o Deportista de lite.
o Ancianos.
o Multiparidad.
Iniciar dosis proflcticas en poblacin peditrica 1-5 mg/kg peso/ da en los siguientes casos:
Prematuros.
Recin nacidos (RN) de embarazos gemelares o mltiples.
RN de madres anmicas.
RN desnutridos.
BIBLIOGRAFIA
1. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.
United States: mc Graw Hill; 2010.
2. Guas de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematologa. 2011.
3. Hershko Ch, Barry Skikne. Pathogenesis and Management of Iron Defciency Anemia: Emerging
Role of Celiac Disease, Helicobacter pylori, and Autoimmune Gastritis. Seminars in Hematology.
2009;46(4): 339-350.
4. Guas Latinoamericanas para el manejo de la Anemia Ferropnica. American Working Group. 2.009.
5. Encuesta Nacional de Demografa y Salud, ENDESA 2.008.
6. Informe estadstico del Servicio de Hematologa al CAIH del Hospital Materno Infantil 2012.
7. Vivien M. Hodges, Susan Rainey, Terence R. Lappin, A. Peter Maxwell / Pathophysiology of anemia
and erythrocytosis Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 139158.
8. Cancado Rd, Chiattone CS. Anemia ferropenica no adulto- causas, diagnstico e tratamento. Revista
Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. 2011. Vol. 32 (3); 240-6.
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ANEMIA DE ENFERMEDAD CRNICA
NIVEL DE RESOLUCIN
Primer, segundo y tercer nivel
CIE 10 D63
I. DEFINICION
Anemia generalmente normoctica, normocrmica de grado leve a moderado, secundaria a procesos
infamatorios, infecciosos crnicos neoplsicos, caracterizada por hiposideremia no ferropnica.
II. CLASIFICACIN
No corresponde.
III. INCIDENCIA
Segunda causa de anemia ms frecuente.
52% de pacientes hospitalizados.
27% de pacientes con Artritis Reumatoidea.
Etologa
Se asocia a:
Infecciones crnicas: virales, bacterianas, parasitarias y fngicas.
Neoplasias hematolgicas y tumores slidos.
Enfermedades infamatorias crnicas: Artritis reumatoidea, Lupus eritematoso sistmico, vasculitis,
sarcoidosis, etc.
Patogenia
Enfermedad inmunoinducida por la liberacin de citocinas serian responsables de las siguientes alteraciones:
Alteracin en el metabolismo del hierro: aumento y captura de hierro por el sistema reticuloendotelial
estimulado por la liberacin de varias citocinas: IL-1, IL-6, FNT alfa, interfern gamma. La hepcidina
bloquea la liberacin de hierro por los macrfagos.
Bloqueo de la proliferacin de los precursores eritroides por interfern gamma, FNT alfa y IL-1.
Secrecin inapropiadamente baja de eritropoyetina.
Sobrevida disminuida de los eritrocitos.
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Signo sintomatologa imbricada con los de la enfermedad de base.
Sntomas.
Astenia.
Hiporexia.
Disnea de esfuerzo.
Cefalea.
Palpitaciones.
Signos:
Palidez leve mucocutnea.
Taquicardia.
Signos propios del padecimiento primario.
Exmenes Complementarios.
Frotis de sangre perifrica.
Hemograma, VES
Recuento de Reticulocitos.
ndices hematimetricos (por contador celular automatizado-Coulter).
Protena C reactiva.
Latex FR
Hierro srico, Transferrina, Indice de saturacin, Ferritina.
Creatinina.
Nitrgeno ureico.
Fibringeno.
Cuantifcacin de eritropoyetina srica.
Otros estudios de acuerdo el diagnstico presuntivo de enfermedad de base.
V. DIAGNSTICO
Consiste en demostrar:
Anemia hipoproliferativa.
Depsito de hierro aumentado o normal.
En paciente con patologa infecciosa, infamatoria o neoplsica, de 1 a 2 meses de actividad.
Diagnostco Diferencial
Anemia Ferropnica.
Anemia por Insufciencia Renal.
Talasemia.
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Tratamiento
Tratar la enfermedad base.
Opciones a considerar:
Generalmente no es necesario. Solo tratar la enfermedad base.
Eritropoyetina recombinante (Anemias secundarias a la Insufciencia Renal Crnica): 150 UI/kilogramo
/dosis/ tres veces a la semana va subcutnea o intravenosa.
La respuesta se observa entre la 4 a 8 semana de tratamiento.
Transfusiones de paquetes eritrocitarios, solo en caso de anemia descompensada.
Hierroterapia slo es recomendada en los casos comprobados de defciencia de hierro concomitante.
Dependiendo de la causa de base.
VI. COMPLICACIONES
De la enfermedad base.
Falta de respuesta al tratamiento.
Mejora clnica y habiendo establecido el diagnstico de la enfermedad de base.
Anemia sintomtica ms factores de riesgo.
Establecido el diagnstico, transferirlo al mdico especialista de su enfermedad base.
Mantener tratamiento de la enfermedad base.
Medicin peridica de hemoglobina y hematocrito mientras persista la enfermedad de base.
VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS
Depende de la enfermedad base.
BIBLIOGRAFIA
24
25
5. Ferrucci L, Balducci L. Anemia in the Elderly. Seminars in Hematology. 2008;45:242-249.
6. Weiss G, Goodnough LT. Medical progress: anemia of chronic disease. N.Engl. J.Med. 2005;352:1011-
23.
25
26
ANEMIA MEGALOBLASTICA
NIVEL DE RESOLUCIN
Primer, segundo y tercer nivel
CIE10 D51 D52
I. DEFINICIN
Son anemias arregenerativas, macrociticas con alteraciones en las tres lneas celulares, por sntesis defectuosa
del ADN nuclear, provocando hematopoyesis megaloblstica, caracterizada por:
Megaloblastosis medular.
Macrocitosis perifrica.
Reticulocitopenia.
II. FACTORES PREDISPONENTES
Dfcit diettico (alcoholismo, malnutricin, ancianos, vegetarianos).
Trastornos en la absorcin intestinal (Reseccion intestinal, Enfermedad intestinal infamatoria,
Enfermedad de Crohn).
Embarazo, lactancia, procesos hemolticos crnicos.
Hemodilisis.
Uso crnico de Farmacos: Zidovudina, Aciclovir, Pirimetamina, Trimetoprim, Metotrexate, Azatioprina,
Mercaptopurina, Hidroxiurea, Citarabina, Tioguanina, Anticonvulsivantes orales.
Anemia Perniciosa.
Gastrectoma parcial o total.
Gastritis atrfca
III. CLASIFICACIN
No corresponde.
Incidencia
2 a 5 % de todas las de anemias; en ascenso por incremento de patologa gastrointestinal.
10 % de personas mayores de 65 aos.
20 % de las anemias a los 85 aos de edad, aumenta con la edad.
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La anemia megaloblstica por defciencia de cido flico es la ms frecuente.
13.8 % del total de anemias, en pacientes hospitalizados en el Servicio de Hematologa Hospital Materno
Infantil-CNS (2.008 - 2.011).
Etologa
* Defciencia de Folatos.
Defciencia de Cobalamina.
Patogenia
La base molecular de la megaloblastosis es la alteracin en la sntesis del ADN por defciencia de folatos y
cobalamina.
Sntomas:
Glositis.
Atrofa de papilas linguales
Debilidad
Estreimiento y diarrea intermitente.
Dispepsia postprandial.
Flatulencia.
Infertilidad.
Amenorrea.
Sntomas neurolgicos
Sntomas psiquitricos
Signos:
Palidez.
Piel amarillo-limn.
Ligera ictericia escleral.
Lengua lisa, brillante, depapilada.
Zonas localizadas de hiperpigmentacin melnica, plantas y palmas.
Manifestaciones neurolgicas:
Parestesias.
Hiporrefexia.
Perdida de la fuerza muscular.
Alteraciones de la marcha.
Trastornos sensibilidad vibratoria y posicional.
Defectos en el cierre del tubo neural (Espina bfda, encefalocele, anancefalia).
Alteraciones Psiquitricas, frecuente en ancianos:
Intensa depresin.
Irritabilidad.
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Perdida de la funcin intelectual.
Trastornos de conducta.
Psicosis franca.
Exmenes Complementarios
Hemograma.
ndices hematimetricos (por contador celular automatizado-Coulter).
Recuento de reticulocitos.
Medulograma.
Dosifcacin de folato srico y eritrocitario.
Dosifcacin de cobalamina srica.
Deshidrogenasa lctica.
Bilirrubinas Total, Indirecta y Directa.
Creatinina.
Endoscopia digestiva alta.
Otros segn criterio mdico.
Si se sospecha Anemia Perniciosa:
Anticuerpos anti-FI.
Anticuerpos anti-clulas parietales.
V. DIAGNSTICO
Megaloblastosis medular.
Macrocitosis, citopenia o pancitopenia perifrica.
Reticulocitopenia.
Con otras entidades que cursan con anemia macroctica:
Sindromes Mielodisplsicos.
Hepatopatas.
Alcoholismo.
Aplasia de medular.
Hipotiroidismo.
Tratamiento quimioterpico y/o con otros frmacos (antifolinicos, etc.).
VI. TRATAMIENTO MDICO
Medidas generales
Tratar la causa de la defciencia.
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Medidas Especfcas
Acido Flico, 5 mg/ VO/ da, hasta normalizar los valores hematolgicos.
Vitamina B12 1.000 ug. intramuscular o intravenosa al da durante una a dos semanas, luego cada
semana hasta la normalizacin de hemoglobina.
En casos de etiologa irreversible: Vitamina B12 de por vida (dosis: 1.000 ug/IM cada mes) y cido
flico 5mg/da.
No dar cido flico sin aporte previo de Vitamina B12 a pacientes en los que no se haya descartado la
defciencia de vitamina B12, desencadena agrava un sndrome neurolgico.
Si la causa lo amerita.
VII. COMPLICACIONES Y SECUELAS
Pancitopenia.
Infecciones.
Hemorragia.
Defectos en el cierre del tubo neural; espina bfda, encefalocele, anancefalia.
Retardo en el crecimiento intrauterino.
Alteraciones neurolgicas y psiquitricas irreversibles.
Pancitopenia.
Anemias macrocticas, refractarias a tratamiento.
Mejora clnica.
Identifcada y tratada (en lo posible) de la causa etiolgica.
Anemia sintomtica, sndrome anmico descompensado, con factores de riesgo.
Sndrome infeccioso.
Hemorragia.
Citopenias o pancitopenia complicada.
Criterios de Alta Mdica
Una vez compensado el sndrome anmico y se hayan resuelto las complicaciones.
VIII. RECOMENDACIONES
Continuar tratamiento con dosis de mantenimiento, en casos de persistir la causa desencadenante.
Medidas Preventvas Higinico Diettcos
Dieta rica en folatos y cobalamina.
Con cido flico 5 mg VO/DIA, en los siguientes casos:
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Anemias hemolticas crnicas.
Embarazo.
Mujeres en edad frtil.
Pacientes con Metotrexate en forma crnica u otros frmacos que producen efecto competitivo con los
Folatos y la Cobalamina.
Pacientes con gastrectoma total reseccin ileal.
Prematuros de bajo peso.
Pacientes en hemodilisis con nutricin parenteral total.
BIBLIOGRAFIA
4. Informe estadstico del Servicio de Hematologia al CAIH del Hospital Materno Infantil 2012.
5. R. de Paz, F. Hernndez-Navarro. Management, prevention and control of megaloblastic anemia,
secondary to folic acid defciency. Nutr Hosp v.21 n.1 Madrid 2006.
30
31
32
ANEMIA APLSICA
CIE 10 D61
NIVEL DE RESOLUCIN
Tercer nivel
I. DEFINICION
Insufciencia medular con sustitucin total o parcial de los precursores hematopoyticos por tejido graso,
cursa con pancitopenia y reticulocitopenia.
Radiaciones.
Qumicos.
Frmacos: Indometacina, Sales de oro, Butazonas, Carbamazepina, Sulfonamidas.
Infecciones virales.
Infecciones bacterianas.
Txicos: Insecticidas, Benceno, otros solventes.
Enfermedades hemolticas crnicas.
Enfermedades del Colgeno.
Embarazo.
Idioptica.
Clasifcacin:
Adquiridas:
Idiopticas primarias.
Secundarias.
Congnitas
Anemia de Fanconi.
Disqueratosis Congnita.
Sndrome de Schwachman-Diamond.
Disgenesia reticular.
Sndrome de Down.
32
33
Incidencia
3 a 6 casos por milln de habitantes/ao.
Mayor incidencia entre los 15 a 25 aos y luego de los 60 aos.
Etologa:
Diversa:
Radiaciones.
Qumicos.
Frmacos: Indometacina, Sales de oro, Butazonas, Carbamazepina, Sulfonamidas, cloranfenicol.
Infecciones virales.
Txicos: Insecticidas, Benceno, otros solventes.
Enfermedades hemolticas crnicas.
Enfermedades del Colgeno.
Embarazo.
Idioptica (50%).
III. CLASIFICACION
Adquiridas:
Idiopticas o primarias (70 %).
Secundarias (20 %).
Congnitas
Anemia de Fanconi (10 %).
Disqueratosis Congnita.
Sndrome de Schwachman-Diamond.
Disgenesia reticular.
Sndrome de Down.
Patogenia
Enfermedad autoinmunolgica caracterizada por la apoptosis acelerada de las clulas hematopoyticas mediada
por linfocitos T citotxicos y liberacin de citocinas (INT gamma, FNT alfa y la IL-2).
Segn la severidad del cuadro:
Sndrome anmico.
Sndrome infeccioso.
Sndrome purprico.
Fiebre.
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34
Exmenes Complementarios.
Hemograma, reticulocitos.
Recuento de plaquetas.
Indices hematimtricos (por contador celular automatizado-Coulter).
Medulograma.
Histopatologa de Biopsia sea.
Serologa para TORCH.
Serologa para Parvovirus.
Serologa para HIV, HBV, HCV, HAV.
C3, C4, ANA, anti DNA.
PCR, Latex FR.
Hepatograma.
Creatinina.
Examen general de orina.
Radiografa de trax.
Ecografa abdominal.
Segn criterio clnico, para descartar Anemia de Fanconi:
Citogentica de aspirado medular para Fragilidad Cromosmica.
Rx simple de huesos largos.
Rx simple de manos.
Segn criterio clnico, para descartar Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna:
Test de HAM.
Citometria de Flujo CD55/CD59.
V. DIAGNSTICO
Histopatologa de biopsia sea con hipocelularidad medular, menor al 25%.
Valor de reticulocitos corregidos menor a 0.5%.
Pancitopenia.
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35
Criterios de Gravedad de Anemia Aplsica segn Camita:
SANGRE PERIFERICA CELULARIDAD EN MEDULA OSEA
GRAVE
Presenta por lo menos 2 de los siguientes:
o Neutrflos < 500/mm3
o Plaquetas < 20.000/mm3
o Reticulocitos < 1 %
< 25 % 25 a 30 % de elementos
hematopoyticos.
MUY GRAVE
Mismos criterios anteriores mas neutrflos
menores a 200/mm3.
NO GRAVE
Pancitopenia perifrica sin cumplir los criterios
arriba mencionados, mas neutrflos > 500/
mm3.
Diagnstco Diferencial
Con todas las entidades que producen citopenias perifricas:
Anemia Megaloblstica.
Sndrome Mielodisplsico.
Leucemias Agudas.
Hiperesplenismo.
Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna.
Anemia de Fanconi.
VI. TRATAMIENTO MDICO
Todo paciente con manifestaciones clnicas de falla medular; anemia, infeccin hemorragia recibirn
atencin de urgencia.
Medidas Generales
Medidas de aislamiento.
Dieta blanda, licuada, todo cocido.
No administrar por va Intramuscular.
Acceso venoso central.
Proflaxis antibacteriana, antimictica, antiviral.
Transfusiones de hemocomponentes, segn requerimiento. Se recomienda Concentrado eritrocitario
lavado, hemocomponentes irradiados y leucodepletados.
Concentrado de plaquetas: < 10.000/mm3; < 20.000/mm3 en presencia de febre.
Policultivos, en caso de febre.
No administrar AINES.
Evitar las venopunciones en lo posible.
Apoyo nutricional.
Apoyo psicolgico.
35
36
Medidas Especfcas:
Etolgico
En lo posible (Tratar la causa descencadenante).
Tratamiento farmacolgico:
Esquema:
Gammaglobulina anti-timocito de caballo: 15 mg/kg./da (das 1-5) en infusin endovenosa continua de
6 horas, por catter venoso central.
Ciclosporina A, 10 mg/kg./da, repartida en 2 tomas orales (da 6-90) ajustar las dosis para mantener
niveles entre 150 y 250 ng. /ml.
Metilprednisolona 5 mg/kg/da (da 1-5) endovenosa repartida en 2 dosis, posterior 1 mg/kg./da (da 6
al 14) EV o va oral en 2 dosis, con disminucin progresiva en 10 das (del da 12 al 21) EV u oral en 2
dosis.
Factor Estimulante de Colonias de Granulocitos (G-CSF) 10 ug/kg/da, va subcutnea. Iniciar el da 6
y continuar hasta que la cifra de granulocitos sea > 1000/mm3 en 3 das consecutivos, continuando con
3 dosis por semana.
o Suspender el G-CSF cuando los granulocitos se encuentren > 1.500 /mm3.
o Reiniciar G-CSF cuando los granulocitos se encuentren < 500/mm3.
CRITERIOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA APLASICA ADQUIRIDA
RESPUESTA COMPLETA RESPUESTA PARCIAL SIN RESPUESTA
Hb > 10 g/dL
15 dias sin transfusin
Reticulocitos corregidos > 1%
Hb > 8 g/dL
Sin dependencia
transfusional.
Se mantienen
criterios de aplasia
medular.
Granulocitos >1.500/mm3 Granulocitos > 500/mm3
Plaquetas >100.000/mm3 Plaquetas >20.000/mm3
Valoracin al da 90 de tratamiento e identifcar respuesta:
Respuesta completa:
Realizar controles clnico-analticos, mantener niveles de Ciclosporina A, entre 150 250 ng/ml.
Respuesta Parcial:
Mantener dosis de Ciclosporina A.
No Respuesta:
Ciclosporina A, mismas dosis.
Gamma Globulina anti-timocito de conejo (Timoglobulina*): 3.5 mg/kg/da/por 5 das (da 91 al 95).
Metilprednisolona: 5 mg/kg/da (da 91 al 95) EV en dos dosis, 1 mg/kg/da (das 96 al 101) EV u oral
en dos dosis. Disminucin progresiva hasta supresin en 10 das (das 102 a 210).
GM-CSF 10 ug/kg/da por va SC. Empezar el da 96 y seguir hasta que la cifra de granulocitos sea >
1.000/mm3 en tres das consecutivos, pasando despus a tres dosis por semana; suprimiento el GM-
36
37
CSF cuando los granulocitos sean >1.500/mm3; reiniciar GM-CSF cuando los granulocitos sean < 500/
mm3.
o En los pacientes que no presenten respuesta en 15 das se volver a administrar G-CSF.
Valoracin el da 180 de tratamiento:
Respuesta Completa; control clnico y de laboratorio, manteniendo la dosis de Ciclosporina A, hasta el
da 365 con disminucin progresiva en los dos ltimos meses.
Respuesta Parcial; mantener la dosis de Ciclosporina A, hasta el da 365, disminucin de la dosis a
partir de los dos ltimos meses.
No Respuesta; seguir con Ciclosporina A, e iniciar bsqueda de donante no relacionado.
Valoracin el da 365 de tratamiento:
Respuesta completa; supresin de Ciclosporina A con control clnico y laboratorio.
Respuesta Parcial; seguir con Ciclosporina A.
No respuesta; sale del protocolo.
Tratamiento alternatvo para Anemia Aplasica Adquirida No Grave:
Oximetalona 2 a 5 mg/VO/da por 3 a 6 meses.
Danazol 200 mg/VO/da por 3 a 6 meses.
Mesterolona 25 a 50 mg/VO/da por 4 a 6 meses.
Ciclofosfamida 180 mg/kg peso (en 4 das) con o sin ciclosporina
Ciclosporina 10-12 mg/kg peso/da por 2 semanas, continuar con 7mg/kg peso/da por 6 meses
Prednisona 1 mg/kg peso/da
De acuerdo a evolucin.
VII. COMPLICACIONES
Hemorragia severa.
Infarto de miocardio.
Shock sptico.
Pacientes con Anemia de Fanconi:
Deben ser vigilados por la probabilidad de presentar cncer, leucemia mieloblstica aguda tumores de
hgado.
Pancitopenia.
Anemia severa.
Pancitopenia.
Sndrome anmico.
Infecciones.
Sangrados activos.
37
38
Fiebre.
Requieren seguimiento por especialidad.
Mejora clnica y resuelta la causa productora en lo posible.
VIII. RECOMENDACIONES
Apego al tratamiento.
Evitar deportes de contacto.
IX. MEDIDAS PROFILCTICAS-HIGINICO DIETTICAS
Evitar exposicin a mielotxicos.
Evitar la automedicacin.
BIBLIOGRAFIA
1. N Am J Med Sci. 2012 Sep;4(9):384-8 Biswajit H, Pratim PP, Kumar ST, Shilpi S, Krishna GB, Aditi A.
Aplastic anemia: a common hematological abnormality among peripheral pancytopenia. N Am J Med
Sci. 2012 Sep;4(9):384-8.
2. Gman A, Gman G, Bold A. Acquired aplastic anemia: correlation between etiology, pathophysiology,
bone marrow histology and prognosis factors. Rom J Morphol Embryol. 2009;50(4):669-74.
38
39
40
ERITROCITOSIS SECUNDARIA
NIVEL DE RESOLUCIN: I, II
CIE - 10: D75
I. DEFINICIN
La eritrocitosis es un sndrome secundario a un incremento anormal de la masa eritrocitaria, en respuesta
a diversas causas desencadenantes de origen multifactorial, caracterizada por hiperviscosidad sangunea, que
produce complicaciones cardiovasculares, hemodinmicas, eventos trombticos y/o hemorrgicas.
Enfermedades pulmonares crnicas.
Obesidad.
Enfermedades cardiovasculares.
Grandes alturas.
Tabaquismo.
Apnea del sueo.
Obstruccin de vas respiratorias altas.
Enfermedad poliqustica renal.
III. CLASIFICACIN
Apropiada.
Relacionada al aumento de la masa eritrocitaria con el objetivo de normalizar el cuadro de hipoxia presente
en el paciente.
Inapropiada
Relacionada a la produccin exagerada de eritropoyetina como ocurre en algunos tumores
Incidencia
La incidencia vara de acuerdo a la poblacin, ocupacin y lugar de residencia.
Etologa
Es multifactorial y variada.
Causas hipoxicas 95%:
40
41
Enfermedades pulmonares crnicas.
Enfermedades cardiovasculares.
Apnea del sueo.
Causas no hipoxicas 5%:
Produccin anormal de eritropoyetina.
Patogenia:
Aumento de la eritropoyetina srica estimula la eritropoyesis.
IV. MANIFESTACIONES CLNICAS/ CRITERIOS CLINICOS
Todas las eritrocitosis presentan sintomatologa similar caracterizada por:
Cefalea.
Parestesia.
Astenia o adinamia.
Mareos.
Disnea.
Hipersomnia.
Palpitaciones precordiales.
Acufenos y tinitus.
Pltora.
Cianosis distal.
Hemograma.
Plaquetas.
Colesterol y triglicridos.
Acido rico.
Deshidrogenasa lctica.
Eritropoyetina srica.
Rx PA de trax y senos paranasales.
Pruebas funcionales respiratorias.
Ecografa rastreo abdominal (segn criterio clnico).
Otros estudios complementarios segn criterio clnico.
V. DIAGNSTICO
Clnica descrita y hematocrito/hemoglobina por encima de los valores normales (segn edad, sexo y lugar de
residencia).
Diagnstco diferencial
Policitemia vera.
Eritrocitosis patologica de la altura.
41
42
Pseudoeritrocitosis.
Eritrocitosis familiar.
Tratamiento:
Medidas Generales
En todo paciente con eritrocitosis, se debe establecer el diagnstico etiolgico para su respectivo
tratamiento.
Sangra: Realizar sangras considerando el cuadro clnico, y/o alcanzando un hematocrito alrededor de
60%.
Fisioterapia respiratoria.
Valoracin y manejo nutricional.
Medidas Especfcas
Atorvastatina (20 mg VO da a horas 21:00), este medicamento se ha demostrado que inhibe la
eritropoyesis.
Teoflina 100 mg BID si existe EPOC.
IECAS o ARA II, si el paciente es hipertenso dosifcar de acuerdo al grado de hipertensin arterial.
Tratamiento quirrgico
De acuerdo a etiologa.
VI. COMPLICACIONES
Eventos trombticos.
Hemorragias.
Insufciencia cardiaca.
Hipertensin arterial pulmonar.
Hipertensin arterial sistmica.
Cor pulmonar crnico.
Criterios de referencia.
Eritrocitosis asociado a leucocitosis y/o trombocitosis.
Eritrocitosis asociado a evento trombtico.
Criterios de retorno
Establecida la etiologa de la eritrocitosis.
Eritrocitosis compensada.
Criterios de hospitalizacin
Eritrocitosis asociadas a complicaciones.
Criterios de Alta hospitalaria.
Eritrocitosis compensadas.
42
43
Adherencia al tratamiento.
Tratamiento diettico.
Mantener el peso adecuado.
Realizar ejercicio fsico regularmente.
Fisioterapia respiratoria.
Suspender tabaquismo.
BIBLIOGRAFIA
1. Texto de Medicina de Altura. Dr. Octavio Aparicio Otero.1 ed. GMC Artes Grfcas. La Paz-Bolivia
2008.
2. Informe estadstico del Servicio de Hematologia al CAIH del Hospital Materno Infantil 2012.
4. Fadi Fakhouri, Jean-Pierre Grunfeld, Olivier Hermine, Richard Delaru. Angiotensin-Converting
Enzyme Inhibitors for Secondary Erythrocytosis. Annals of Internal Medicine, March 2004, Volume
140 Number 6; 492-3.
5. Vlahakos DV, Marathias KP, Kosmas EN. Losartan reduces hematocrit in patients with chronic
obstructive pulmonary disease and secondary erythrocytosis [Letter]. Ann Intern Med. 2001;134 : 426
-7.
6. Plata R, Cornejo A, Arratia C, Anabaya A, Perna A, Dimitrov BD, et al. Angiotensin-converting-enzyme
inhibition therapy in altitude polycythaemia: a prospective randomized trial. Lancet. 2002;359:663-6.
7. Vlahakos DV, Marathias KP, Kosmas EN. Losartan Reduces Hematocrit in Patients with Chronic
Obstructive Pulmonary Disease and Secondary Erythrocytosis. Annals of Internal Medicine (Letter);
arch 2001, Volume 134 Number 5; 426 7.
43
44
PRPURA TROMBOCITOPNICA INMUNOLGICA (PTI)
Nivel de Resolucin: III
CIE -10
D-69.3
I. DEFINICIN
Es una enfermedad autoinmune adquirida caracterizada por trombocitopenia secundaria a la destruccin
acelerada de plaquetas o inhibicin de la trombopoyesis por anticuerpos antiplaquetarios.
No corresponde.
III. CLASIFICACIN
Agudas vs Cronicas.
Primaria vs Secundaria
Incidencia
100 casos nuevos por cada milln de habitantes, siendo que la mitad de esos casos ocurre en la infancia.
Relacin mujer/hombre 1,7.
Etologa
Primaria: Etiologa es desconocida.
Secundaria:
Enfermedades Autoinmunes.
Enfermedades Linfoproliferativas.
Infecciones.
Medicamentos.
Patogenia
Se caracteriza por la formacin de autoanticuerpos dirigidos contra glicoprotenas de la membrana plaquetaria,
principalmente contra los complejos GPIIb/IIIa y GPIb/IX y depuracin de las plaquetas por el sistema fagoctico
mononuclear.
44
45
IV. MANIFESTACIONES CLNICAS
Petequias y equimosis.
Epistaxis.
Gingivorragia.
Melenas.
Hematuria.
Hipermenorrea.
Sangrado en el sistema nervioso central.
Hemograma.
Recuento Plaquetario.
Coagulograma.
Anticuerpos antiplaquetarios.
Serologa para hepatitis B, C y VIH.
Anticuerpos antinucleares, C3, C4, factor reumatoideo, Anti DNA.
TSH, T3, T4.
Anticuerpos anticardiolipinas.
Anticoagulante lpico.
Prueba de Coombs Directa en caso de anemia hemoltica autoinmune.
Aspirado de mdula sea a criterio mdico.
V. DIAGNSTICO
Disminucin del recuento plaquetario corroborado en el frotis de sangre perifrica y la exclusin de otras
causas de trombocitopenia.
Pseudotrombocitopenia inducido por EDTA.
Leucemia agudas.
Anemia aplsica.
Anemia megaloblstica.
Hiperesplenismo.
Purpura trombtica trombocitopnica.
Coagulacin Intravascular diseminado.
Trombocitopatias.
Tratamiento:
Medidas Generales
No administrar medicacin por va IM.
Suspender uso de AINES.
45
46
Evitar esfuerzos fsicos.
Aseo bucal estricto.
Control de presin arterial una vez al da.
Uso de antifbrinoliticos en caso de sangrado profuso de mucosas.
Medidas Especfcas
El objetivo del tratamiento es la remisin del cuadro hemorrgico y la elevacin del recuento plaquetario
aunque no necesariamente a niveles normales.
La decisin del uso de corticoides deber tomarse de acuerdo a las siguientes indicaciones:
Pacientes con recuento de plaquetas menor a 30.000/uL, asintomticos o con manifestaciones clnicas:
Prednisona 1- 2 mg/Kg/da 60 mg/m2/da VO, por tres semanas, con disminucin progresiva de la
dosis en la ltima semana. Hemograma peridico para comprobar respuesta al tratamiento.
Pacientes con plaquetas < 20.000/uL persistente, con manifestaciones hemorrgicas graves cutneas y
mucosas. En casos de riesgo de vida o ciruga de urgencia es preferible el uso de metilprednisolona 1
gramo/da en dosis nica IV, en 30 a 60 minutos de 1 a 3 das, asociado a IgG IV 1 gr/Kg/da por 2 das.
Dexametasona 40 mg/d x 4 das.
Concentrados plaquetarios: en caso de hemorragia intracraneana y otros estados de hemorragia grave,
previa administracin de pulso de corticoide o gamaglobulina.
En caso de PTI crnica que cursa con plaquetopenia debajo de 20000/ul y riesgo de sangrado importante
se debe valorar la posibilidad de esplenectoma a partir de los 12 aos.
Otras opciones farmacolgicas a considerar: ciclofosfamida, vincristina, azatioprina, danazol,
ciclosporina, rituximab (anticuerpo monoclonal anti CD20)
Esplenectoma en pacientes con respuesta transitoria al tratamiento primario con recuento plaquetario
menor de 30000 luego de tres a seis meses o que requiere tratamiento continuo de corticoides.
Previa administracin de las vacuna contra neumococo, haemophilus infuenza tipo b y meningococo
VI. COMPLICACIONES
Sangrado en SNC y tracto gastrointestinal.
Aplasia medular.
Sndrome de lisis tumoral.
Coagulacin Intravascular Diseminado.
Sndrome sptico.
Criterios de referencia
Hemorragias severas, especialmente epistaxis y hemorragias gastrointestinales.
Pacientes con plaquetas menos a 50.000/ul, por el riesgo de sangrado que conlleve a riesgo de vida.
Remisin de sintomatologa.
46
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Hemorragias que conlleven a riesgo de vida.
Pacientes con plaquetas menos a 20.000/ul, por el riesgo de sangrado del SNC.
Criterios de Alta hospitalaria
Controladas las complicaciones.
Identifcada y controlada la causa de base (si la hay).
Remisin del cuadro clnico de base.
Volver a controles posteriores.
Informar al paciente que el cuadro puede repetirse.
Seguimiento por especialidades relacionadas con enfermedades de base.
Evitar traumas fsicos. Sobre todo traumatismos de crneo.
No colocar inyecciones intramusculares.
No colocar accesos venosos centrales.
Evitar infecciones virales.
Dieta blanda.
BIBLIOGRAFIA
1. McMillan R.The pathogenesis of chronic immune thrombocytopenic purpura. Semin Hematol. 2007
Oct;44(4 Suppl 5):S3-S11.
2. Nugent D, McMillan R, Nichol JL, Slichter SJ. Pathogenesis of chronic immune thrombocytopenia:
increased platelet destruction and/or decreased platelet production. Br J Haematol. 2009 Sep;146(6):585-
96. Epub 2009 May 14.
47
48
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA DEL ADULTO
NIVEL DE RESOLUCION: III
CIE-10
C91
I. DEFINICION
Enfermedad caracterizada por la proliferacin clonal maligna de clulas progenitoras de linaje linfoide en
distintos grados de diferenciacin que infltran la mdula sea y sangre perifrica; pueden infltrar otros rganos
como el SNC, testculo, piel, etc.
Exposicin a radiaciones ionizantes.
Exposicin a radiaciones no ionizantes.
Agentes qumicos derivados de benzeno
Anomalas congnitas anemia de Fanconi, sndrome de Down, anemia de Diamon- Blackfan, sndrome
Kostmann, sndrome Klinefelter.
Infecciones virales (HTLV-1,VEB, VIH).
Secundarias a otras neoplasias: (Enfermedad de Hodgkin, Mielodisplasias, Leucemia linfocitica
crnica).
Historia materna de consumo de alcohol y cigarrillo.
III. CLASIFICACION
MORFOLOGICA (FAB)
L1.
L2.
L3.
Inmunolgica
LAL pro B.
LAL B Comn.
LAL Pre B.
LAL B Madura.
LAL pro T.
48
49
LAL pre T.
LAL T cortical.
LAL T madura.
Incidencia
LAL peditrica es: 3-5 por 100.000 habitantes por ao.
LLA adultos es: 1 por 100.000 habitantes por ao.
Etologa
Etiologa desconocida.
Patogenia
Todas las enfermedades neoplsicas del tejido hematopoytico son secundarias a dao molecular de las
clulas.
Expresin de oncognes
MLL, MYC, ABL, BCL-2, RAS.
Formacin de genes quimricos
Aberracin gentica Frecuencia en adultos Efecto en el pronostico
LLA clulas T
T(5<14)(q35;q32)HOX11L2
t(10 ;14)(q24 ;q11) HOX11 ( TLX1 )
t(7 ;10)(q34 ;q24) del(6q) desconocido
TAL1/LYL1
t(11 ;19)(q23 ;p13) MLL/ENL 8 (all MLL )
Other 11q23/ MLL
t(10;11)(p13;q14) CALM/AF10 10
del(9p) p15 - p16 65
18-23
31
20-31
45
8 (all MLL)
10
65
Pobre/neutral
Favorable
Pobre
Pobre
Favorable
Pobre
Favorable
Pobre
LLA clulas B
t(9;22) BCR-ABL
t(4;11), other MLL
t(1;19) E2A-PBX1
t(12;21) TEL-AML1
del (9p)/del p14-p16 12%/
Hypodiploidy
Hyperdiploidy
25
10
35
2
12%/45
2
7
Pobre
Pobre
Pobre
Favorable
Neutral
Pobre
Favorable
Sndrome anmico.
Sndrome purprico-hemorrgico.
49
50
Sndrome infeccioso.
Dolor seo.
Artralgias.
Alzas trmicas.
Hepatomegalia.
Esplenomegalia.
Adenomegalias.
Compromiso testicular.
Compromiso del Sistema Nervioso Central.
Exmenes complementarios
Exmenes complementarios en caso de sospecha de leucemia.
Hemograma con plaquetas.
Estudio morfolgico de sangre perifrica.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Coagulograma.
Lactato deshidrogenasa.
cido rico.
Serologia para HIV, HCV, HBV, CMV.
Rx de torax.
Ecografa abdominal.
Exmenes complementarios especfcos para el diagnstico de leucemia.
Estudio morfolgico de medula sea.
Estudio citogentico de medula sea.
Estudio inmunofenotipico de medula sea.
Estudio biomolecular de medula sea.
Estudio citoqumico de medula sea (Opcional).
Citolgico de LCR.
Citoqumico de LCR.
Exmenes complementarios antes del inicio del tratamiento antineoplsico.
Ecocardiograma.
Ionograma.
Pruebas funcionales hepticas.
Pruebas funcionales renales.
Cultivos: De sitios sospechosos de infeccin.
Otros estudios de laboratorio o gabinete, segn criterio clnico TAC, USG etc.
50
51
V. DIGNOSTICO
El diagnstico defnitivo es el resultado de los estudios de morfologa de mdula sea con clonalidad celular
superior al 20%, el estudio inmunofenotpico con presencia de clonalidad celular y el estudio biomolecular con
o sin presencia de dao molecular.
Diagnostco diferencial
Reacciones Leucemoides.
Mononucleosis Infecciosa.
Anemia Aplasica.
Purpura trombocitopenica.
Sndrome toxicoinfeccioso.
Sndrome Mielodisplasico.
Leucemia mieloide aguda.
Leucemia Linfoctica crnica.
Linfoma.
Artritis reumatoidea juvenil.
Tratamiento de Sosten
Medidas generales
Hiperhidratacion 3L m2, IV.
Alcalinizacin de la orina PH 7, con bicarbonato de Na 100 mEq/L.
Mantener uresis horaria de100ml con uso de diurticos.
Analgesia.
Alopurinol 300 mg m2 /VO/da.
Acceso vascular: Colocacin de catter de doble va previa electivo, para administracin de Quimioterapia,
medicamentos, hemoderivados y toma de muestras.
Antiemticos antes de iniciar la quimioterapia (ondansetron metoclopramida.
Apoyo transfusional
Concentrado de eritrocitos, las unidades necesarias para mantener una cifra de Hb de 10g/dl
(recomendable) durante la quimioterapia.
Concentrado de plaquetas 4U/m2 en con `plaquetas 10.000u/L en ausencia de manifestaciones
hemorrgicas y sin factores de riesgo asociados (febre, infeccin, coagulopata, uremia, edad avanzada,
hipertensin etc.).
Transfundir plaquetas si la cuenta de es 20.000u/L caso de sangrado (petequias, STD, HFO), cefalea,
temperatura 38C, infeccin activa, cuando se realicen procedimientos invasivos o con un cuenta de
plaquetas 20.000u/L
Plasma fresco congelado o crio precipitados cuando los tiempos se encuentren prolongados con datos
de sangrado activo.
51
52
Proflaxis de Infecciones:
Aislamiento inverso.
Alimentos cocidos y hervido
Factor de crecimiento colonias de granulocitos de acuerdo a tratamiento especfc
Colutorios con solucin antisptica y bicarbonato.
Protocolo neutropenia severa afebril en el nadir de la quimioterapi
Tratamiento de la infeccin
De acuerdo a protocolo de neutropenia febril institucional.
Tratamiento de enfermedades concomitantes
Diabetes mellitus, hipertensin, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiaca, enfermedad acido
pptica, etc.
Analgesia.
Tratamiento Especfco
Quimioterapia (Ver anexo)
Previa valoracin cardiolgica y realizada el consentimiento informado del paciente y/o familiares
responsables.
De acuerdo al grupo de riesgo con los siguientes medicamentos:
Ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, L-asparaginasa, prednisona, dexametasona, citarabina,
etoposido, prednisona, metotrexate, 6-mercaptopurina y leucovorina.
VI. COMPLICACIONES
Shock sptico.
AVC Hemorrgico.
Infltracin al S.N.C., testculo, piel.
Refractariedad al tratamiento quimioterapico.
Lisis tumoral.
Pancitopenia.
Presencia de blastos en sangre perifrica.
52
53
Tratamiento por especialidad en tercer nivel.
Pancitopenia con presencia de blastos en sangre perifrica.
Clnica de recada del cuadro leucmico.
Complicaciones.
Criterio de Alta Hospitalaria
Sintomatologa en remisin.
Terapia y apoyo psicosocial a la familia.
Medidas de bioseguridad.
Dieta cocida y hervida.
Apoyo sicolgico al paciente y al grupo familiar.
Apoyo nutricional.
Apoyo social.
Anticoncepcin.
IX. TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO
Previa valoracin cardiolgica y realizada el consentimiento informado del paciente y/o familiares responsables.
De acuerdo al GRUPO DE RIESGO.
X. RIESGO ESTNDAR
Sin ninguna de las caractersticas que los clasifquen como de riesgo alto.
XI. RIESGO ALTO
Edad: mayor a 35 aos
Hiperleucocitosis: 30.000
Infltracin a SNC al diagnostico
LLA tipo B
53
54
Gentica: t (8,14),t(4.11)y t(9-22)
No integrar remisin completa, al completar la fase I de IR.
RIESGO ESTNDAR
INDUCCION DE LA REMISION
Fase I
Ciclofosfamida 650mg/m2 da 1.
Prednisona 60 mg/m2/VO/da, das 1 al 28.
Vincristina 1.5 mgm2/Dosis/EV das: 1, 8, 15 ,22.
Doxorrubicina 30 mgm2/dosis/EV das 1, 8, 15
L asparaginasa 6.000 UI/m2/dosis EV das 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20.
Quimioterapia intratecal.
(Metotrexate 12mg VIT- DU, Dexametasona 4mg VIT-DU, da 1.
Aspirado de Mdula sea da 28 de la quimioterapia
Fase II
Ciclofosfamida 650mg/m2 da /IV 1,8,15.
Ara C 75mg/m2/IV/da, das 1-4, 8-11.
6 mercaptopurina 50mg/m2/VO das1 al 22.
Aspirado de Mdula sea da 28 de la quimioterapia.
PROFILAXIS A S.N.C.(VIA INTRATECAL) das 1,4, 8,11 y 22 con:
Metotrexate 12.5 mg.
Dexametasona 4 mg.
Metotrexate 15mg/m2/da/ VO/ das 1y 8.
6 mercaptopurina 50mg/m2/da/VO/ das 1-5 y 8-12.
CONSOLIDACIN I
2 ciclos cada 28 das.
Etoposido 100mg/m2/da/IV das 1-5.
Ara C 75mg/m2/ da/IV das 1-5.
Quimioterapia intratecal (Metotrexate 12mg VIT- DU, Dexametasona 4mg VIT-DU, da 1.
54
55
RE-INDUCCIN A LA REMISIN
Fase I
Vincristina 2 mg/IV das: 1, 8, 15 ,22.
Doxorrubicina 35mg/m2/da/IV das 1, 8, 15.
Prednisona 60 mg/m2/VO/da, das 1 al 21.
Fase II
Ciclofosfamida 650mg/m2 da /IV da 1.
Ara C 75mg/m2/IV/da, das 1-4, 8-11.
6 mercaptopurina 60mg/m2/VO das1 al 15.
CONSOLIDACIN II
2 ciclos cada 28 das.
Etoposido 100mg/m2/da/IV das 1-5.
Ara C 75mg/m2/ da/IV das 1-5.
(Metotrexate 12mg VIT- DU, Dexametasona 4mg VIT-DU, da 1
Aspirado de Mdula sea da 28 de la quimioterapia
MANTENIMIENTO
6 - mercaptopurina 50 mg/m2/da /VO de lunes a viernes.
Metotrexate 15 mg/m2/semanal /VO.
Vincristina 2mg IV/ mes.
Prednisona 50mg/m2/ da por 7 das cada mes.
Aspirado de Mdula sea, Hemograma completo, LCR cada 2 meses.
Si el paciente permanece en remisin completa continua, el mantenimiento se da hasta completar 3 aos
y se valora suspensin electiva del tratamiento (SET).
55
56
RIESGO ALTO
Hiper-CVAD
Fase A Ciclos 1, 3,5 y 7
Ciclofosfamida 300mg/m2 /IV infusin de 3 hrs c/12 hrs/ 6 dosis das 1-3.
Mesna 600mg/m2 infusin de 24 horas 1-3.
Dexametasona 40mg IV c/24hrs, infusin de media hora das 1-4 y 11-14.
Vincristina 2mg IV, das 4-11.
Doxorrubicina 50mg/m2 IV DU, da 4.
Quimioterapia Intratecal.
Metotrexate 12mg VIT- DU, da 2.
Citarabina 100mg VIT-DU, da 7.
Fase B Ciclo 2,4, 6 y 8
Metotrexate 1g/m2, infusin continua de 24 hrs, da 1.
1/10 de la dosis en 30 minutos, el resto en 23.5 horas.
Citarabina 3g/m2 en infusin de 2 horas c/12 hrs, das 2 y 3 (4 dosis total).
cido folinico 50mg iniciar a las 12 horas de haber concluido el metotrexate, luego 15mg cada 6 horas
por 8 dosis.
Quimioterapia Intratecal.
Metotrexate 12mg VIT- DU, da 2.
Citarabina 100mg VIT-DU, da 7.
Mantenimiento: POMP por 2 anos.
6-mercaptopurina 50mg VO3 x da de lunes a viernes.
Metrotexate 20mg/m2 VO semanalmente.
Vincristina 2mg IV mensualmente.
Prednisona 200mg/da VO por 5 das/mes juntamente con vincristina.
Se administrar cada ciclo cada 21 das de acuerdo a recuperacin medular.
FEC-G 300ug VC c/24 horas, iniciar da 5 de la quimioterapia.
Proflaxis con ciprofoxacino o TM-SM, fuconazol y Aciclovir.
Cuando reciba DA- ARA C, dexametasona 1gota en cada ojo c/4 horas, desde 24 horas antes y 24 horas
despus de terminada la administracin.
Los pacientes que no respondan con los 4 primeros ciclos de la quimioterapia, sale de protocolo y pasa
a paliativo.
Criterios de Respuesta
Se realiza en la 4ta semana de tratamiento.
56
57
Remisin Completa
Ausencia de signos, sntomas atribuibles a la leucemia, neutroflos 1.5x10.9/ L, plaquetas 100x10.9/L, Medula
sea 5% de blastos.
Remisin Parcial
Todos los criterios de remisin completa, excepto blastos en mdula sea 5%-25%.
Recada
Blastos de 5% a 20% en Mdula sea para documentar la recada o hacer.
Diagnostico diferencial con aumento de blastos por regeneracin medular, debe repetirse el Aspirado
de Mdula sea 7das despus, para documentar la recada o hacer diagnstico diferencial con aumento
de blastos por regeneracin medular.
Si tiene ms del 50% de blastos de la cuenta inicial, sale del protocolo se da esquema alternativo o
paliativo.
Complicaciones.
CONTROL Y SEGUIMIENTO
Si el paciente permanece en remisin completa continua, el mantenimiento se da hasta completar 3 aos
y se valora suspensin electiva del tratamiento( SET).
BIBLIOGRAFIA
1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Leukemia Burke Chapter 4 Acute Lymphoblastic Leukemia; 57-
81, 2006.
2. Estey E, Frederick R,Leukemia and Related Disorders, Integrated Treatment Approaches. 37-67, 2012.
3. Buzaid, Hoff. Manual Prctico de Oncologa clnica del hospital Sirio Libanes, 344. 2008.
4. Mara Stella Figueiredo,Jose Kerbauy, Dayse Mara Lourenco. Guas de Medicina Ambulatoria y
Hospitalaria de UNIFESP-EPM, Leucemia Linfoide Aguda; Cap. 46, 373-382, 2011.
5. Manuel Alfredo Ortega Snchez, Mara Luisa Osnaya Ortega, Jos Vicente Rosas Barrientos. Leucemia
linfoblstica aguda. Med Int Mex 2007;23:26-33.
8. Manual Prctico de Oncologa Clnica del Hospital Sirio Libans 2008/ 6ta. Edicin. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.
9. MOC - Manual de Oncologa Clnica del Brasil 2011 / 5a edicin. Hospital Sao Jos. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.
57
58
LEUCEMIA MIELOBLASTICA AGUDA DEL ADULTO
CIE-10
C92.1
I. DEFINICION
Enfermedad caracterizada por la proliferacin clonal maligna de clulas progenitoras de linaje mieloide en
distintos grados de diferenciacin que infltran la mdula sea con sustitucin del tejido hematopoytico normal
y citopenias en sangre perifrica.
Exposicin a radiaciones ionizantes.
Exposicin a radiaciones no ionizantes.
Exposicin a quimioterpicos:
Alquilantes.
Asociado con la deleccin del cromosoma 5 y 7.
Riesgo de desarrollar LAM entre 2 y 9 aos despus de la exposicin.
Epipodoflotoxinas.
Asociado con anormalidades del cromosoma 11q23 y con t (15-17).
Riesgo de desarrollar LAM es de 1 a 3 aos despus de la exposicin.
Agentes qumicos derivados de benzeno.
Agentes txicos: Industria del caucho, petroqumica.
Anomalas congnitas: anemia de fanconi, anemia de Diamon- Blackfan, sndrome Kostmann, sndrome
Klinerfelter (Trisomia del par 21)
Secundarias a otras neoplasias.
(Sndromes mieloproliferativos, sndrome mielodisplsico, Anemia aplsica, Hemoglobinuria
Paroxstica Nocturna, Mieloma Mltiple y otros tumores).
Otros, historia materna de consumo de alcohol, cigarrillos.
58
59
CLASIFICACION FAB
Denominacin Morfologa Histoqumica Comentario Frecuencia
MO LAM con mnima
diferenciacin
mieloide
Blastos
indiferenciados,
agranulares,
citoplasma basflo
variable
MPO en MO, MPO +
en ME
Esterasa inespecfca +/-
Se diferencia
de LAL con
inmunofenotipo
muestra positivo
para CD13-CD33
3%
M1 LAM sin
maduracin
Blastos agranulares
tipo I o II
Algunos bastones de
Auer
>3% de blastos MPO +
en el MO
20%
M2 LAM con
maduracin
Premielos a
polimorfonucleares
> 10%, clulas
monocticas <20%,
bastones de Auer
frecuentes, eosinoflia
< 10%, dispoyesis
MPO ++, SN++
FAL muy baja
Asociado con
t(8,21) (q22.q22)
25
M3 Promielocitica >30% promielocitos
atpicos, mltiples
bastones de
Auer Varientes:
hipogranular,
hipergranular,
granulacin basfla y
citoplasma basoflo
MPO ++
SN ++
Esterasa inespecfca +/-
Asociado con la t
(15-17) (q22,12)
y translocacin
gen RAR en el
cromosoma 17
CD13,CD33,CD9
10
M4 Mieloblstica Mieloblastos >
30%, bastones de
Auer, monoblastos
> 20%, > 5 x 10 9/L
de monocitos en SP,
variante eosinoflica
>30% eos
MPO +, esterasa
inespecfca +
PAS + y
cloroacetatoesterasa +
En variante eosinoflica
M4Eo contiene
eosinoflos
anormales, con
grnulos basoflos
asociados con la inv.
(16 ) (p13q22) y t(
16,16)
( p13q22)
CD11,CD44
25
M5 Monoblstica aguda Infltracin masiva
monocitoide,
variantes: M5a
(>80% monoblastos),
M5b (<80% de
monoblastos),
M5c y M5 con
eritrofagocitosis
Esterasas inespecfcas
+++
MPO +/-
Muramidasa srica y
urinaria +
5%
59
60
M6 Eritroleucemia Eritroblastos > 50%
de la celularidad total,
mieloblastos >30%
de las clulas no
eritroides, dispoyesis
trilineal
PAS + en eritroblastos SN
y MPO + en mieloblastos,
S i d e r o b l a s t o s
patolgicos, F cida en
eritroblastos
5%
M7 Megacarioblstica Blastos pleomorfcos,
tamao variable,
citoplasma basflo,
dispoyesis trilineal.
MPO-, ANAE+, PAS+
granular, F cida +, POP
+ en el ME
Inmunofenotipo
CD41, CD61
5%
Clasifcacin OMS
Leucemias mieloides agudas con anomalas citogneticas recurrentes.
Leucemias mieloides agudas con rasgos mielodisplsicos severos multilnea previos a toda teraputica.
Leucemias mieloides agudas relacionadas con la teraputica.
Leucemias mieloides agudas referidas en la clasifcacin FAB (M0 a M7) incluyendo la leucemia aguda
a basflos, la panmielosis con mielofbrosis y las leucemias agudas bifenotpicas.
Incidencia
Adultos 2 a 3 nuevos casos por 100.000/habitantes/ao.
Nios 0.15 nuevos casos 100.0000/habitantes /ao.
Edad media, 60 aos.
Incidencia incrementa despus de los 40 aos.
Etologa
Expresin de oncogenes.
8;21 AML1 - ETO
15;17 PML - RAR a
Inv.16 CBFb - MYH11
Patogenia
Todas las enfermedades neoplsicas del tejido hematopoytico son secundarias a dao molecular de las clulas.
Expresin de oncognes
8;21 AML1 - ETO
15;17 PML - RAR a
Inv.16 CBFb - MYH11
III. MANIFESTACIONES CLINICAS
Sndrome anmico.
Sndrome Infeccioso.
Sndrome Purpurico- hemorrgico.
60
61
Hemorragia conjuntival (M3, M4, M5).
Hemorragia retiniana (M3, M4, M5).
Hemorragia vtrea (M3, M4, M5).
Sndrome febril.
Hepatoesplenomegalia.
Hiperplasia gingival (M4, M5).
Cloromas (infltrados cutneos).
Coagulacin Intravascular Diseminada (M3, M4, M5).
Artralgias.
Exmenes complementarios en caso de sospecha de leucemia.
Coagulograma.
cido rico.
Rx de torax.
Ecografa abdominal.
Exmenes complementarios especfcos para el diagnstico de leucemia.
Citolgico de LCR (M4, M5).
Citoqumico de LCR (M4, M5).
Exmenes complementarios antes del inicio del tratamiento antineoplsico.
Ecocardiograma.
Ionograma.
61
62
IV. DIAGNOSTICO
El diagnstico defnitivo es el resultado de los estudios de morfologa de mdula sea con clonalidad celular
superior al 20% de mieloblastos, el estudio inmunofenotpico con presencia de clonalidad celular y el estudio
biomolecular con o sin presencia de dao molecular.
Leucemia Linfoblastica Aguda.
Aplasia medular.
TRATAMIENTO DE SOSTEN
Medidas generales
Hiperhidratacion.
Analgesia.
Alopurinol 300 hasta 900 mg VO da por 3 das, posteriormente disminuir hasta 300mg da y suspender
el da 10-14.
Acceso vascular: Colocacin de catter de doble va previa electivo, para administracin de
Quimioterapia, medicamentos, hemoderivados y toma de muestras.
Apoyo transfusional
hipertensin etc.).
plaquetas 20.000u/L
Plasma fresco congelado o crioprecipitados cuando los tiempos se encuentren prolongados con datos de
sangrado activo.
Proflaxis de Infecciones
De acuerdo a Protocolo neutropenia febril.
Iniciar tratamiento con la quimioterapia de induccin y solicitar todos los estudios necesarios para
identifcar germen causal y sitio de infeccin.
Dieta evitar crudo e irritantes.
Factor de estimulante de crecimiento.
62
63
De acuerdo a protocolo de neutropenia febril.
Diabetes mellitus, hipertensin, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiaca, enfermedad acido pptica,
etc.
TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO. (Ver anexo)
Con los siguientes medicamentos: Citarabina, daunorrubicina, mitoxantrona, etoposido, doxorrubicina e
idarrubicina.
V. COMPLICACIONES
Shock sptico.
AVC Hemorrgico.
Coagulacin Intravascular Diseminada.
Lisis tumoral.
Criterios de Referencia.
Hiperleucocitosis.
Citopenias aisladas.
Pancitopenias.
Hiperleucocitosis.
Complicaciones.
VI. RECOMENDACIONES
Anticoncepcin.
63
64
VII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS
TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO
PROTOCOLO 3+7 (excepto LAM-M3)
Los pacientes se estratifcarn en dos grupos de acuerdo a la edad.
INDUCCIN A LA REMISIN
Pacientes < de 55 aos:
Daunorrubicina60mg/m2: en 50 ml SSF IV en 30 minutos, das 1, 2 y 3.
Citarabina 100mg/m2: 25 mg/m2 en 50 ml de SSF, en un bolo inicial de 30 minutos, seguido de 100
mg/m2/da en 500 ml de SSF para infusin continua de 24 horas, los das 1-7.
FEC-G 300 g/da SC, los das 6-13.
Aspirado de Mdula sea da 21-28 de la quimioterapia.
Pacientes > de 55 aos:
Mitoxantrona 12 mg/m2/da : en 50 ml SSF IV en 30 minutos, das 1, 2 y 3.
Citarabina 25 mg/m2 / da : en 50 ml de SSF, en un bolo inicial de 30 minutos, seguido de 100 mg/
m2/da en 500 ml de SSF para infusin continua de 24 horas, los das 1-7
Aspirado de Mdula sea da 21-28 de la quimioterapia.
Consolidacin (2+5), solo cuando se haya obtenido RC (<5% de blastos).
Daunorrubicina 60mg/m2/da: en 50 ml SSF IV en 30 minutos, das 1 y 2.
Citarabina 100mg/m2/ da: 25 mg/m2 en 50 ml de SSF, en un bolo inicial de 30 minutos, seguido de 100
mg/m2/da en 500 ml de SSF para infusin continua de 24 horas, los das 1 5.
Mitoxantrona12 mg/m2/da, en 50 ml SSF IV en 30 minutos, das 1, 2.
Citarabina 100mg/m2/da, 25 mg/m2 en 50 ml de SSF, en un bolo inicial de 30 minutos, seguido de 100
mg/m2/da en 500 ml de SSF para infusin continua de 24 horas, los das 1-5.
64
65
Intensifcacin (3 ciclos en total, cada 28 das):
Citarabina 3 g/m2: en 500 ml de SSF para 3 horas, cada 12 horas (6 dosis en total), das 1, 3 y 5.
Citarabina1.5 g/m2 en 500 ml de SSF para 3 horas, cada 12 horas (6 dosis en total), das 1, 3 y 5.
CONSIDERACIONES
CONSOLIDACION (2+5)
Solo para pacientes que hayan integrado remisin completa.
Se iniciara tan pronto como haya: leucocitos totales > 5000, plaquetas > 100000, albmina > 3 g y
ausencia de infeccin.
INTENSIFICACION (dosis altas de citarabina)
Este ciclo se repetir en 3 ocasiones cada 28 das, siempre y cuando haya ms de 5000 leucocitos totales
y ms de 100000 plaquetas, sin infeccin y con albmina > 3 g
Cuando se administren las dosis altas de citarabina, debern colocarse gotas oftlmicas de dexametasona
1 gota cada 6 horas, desde 24 horas antes, hasta 24 horas despus de la ltima dosis de citarabina.
PROTOCOLO LAM RECAIDA O REFRACTARIA
ESQUEMA 333
INDUCCIN A LA REMISIN
Mitoxantrona 12mg/m2 IV en bolo, c/24 horas, por 3 das.
Etoposido 200mg en 300 ml SSF IV para 1 hora, c/24 horas, por 3 das.
Citarabina 1 g en 300 ml SSF IV para 1 hora c/12 horas, por 3 das (6 dosis en total).
Este ciclo se repetir en 2 ocasiones cada 28 das, siempre y cuando haya ms de 5000 leucocitos totales y ms
de 100000 plaquetas, sin infeccin y con albmina >3 g.
Tomar AMO antes de comenzar cada ciclo
Se realiza en la 4ta semana de tratamiento.
REMISION COMPLETA
Ausencia de signos, sntomas atribuibles a la leucemia, neutroflos 1.5x10.9/ L, plaquetas 100x10.9/L,
Medula sea 5% de blastos.
REMISION PARCIAL
65
66
RECAIDA
Blastos mayor al 5% en Mdula sea para documentar la recada o hacer diagnostico diferencial con
aumento de blastos por regeneracin medular de, debe repetirse el Aspirado de Mdula sea 7das
despus, para documentar la recada o hacer diagnstico diferencial con aumento de blastos por
regeneracin medular.
Si tiene ms del 50% de blastos de la cuenta inicial, sale del protocolo se da esquema alternativo o
paliativo ver anexos.
VIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO
Si el paciente permanece en remisin completa continua , el mantenimiento se da hasta completar 3
aos y se valora suspensin electiva del tratamiento( SET).
ALTA MDICA
Cumplido 3 aos de remisin completa, sin recada se considera curado del cuadro leucmico.
BIBLIOGRAFIA
81, 2006.
4. Jeffrey E.Rubnitz, BrendaGibson, Franklin O.Smith, Leucemia mieloide aguda. Pediatr Clin N Am 55
(2008) 2151.
66
67
68
LEUCEMIA PROMIELOCITICA
CIE-10
C92.5
I. DEFINICION
Es el subtipo M3 de la clasifcacin de la F.A.B., es una entidad particular de la LAM con morfologa
caracterstica de promieloctos anormales, translocacin entre los brazos largos de los cromosomas 15-17 t (15;
17) y coagulacin intravascular diseminada (CID).
II. FACTORES DE RIESGO
Descritos en LAM.
III. CLASIFICACION
MORFOLOGICA (FAB)
M3 Hipergranular.
M3v Hipogranular o microgranular.
Incidencia
10% A 15% de las LAM.
Adultos 5-10% de las LMA.
Nios 3-9% de las LMA.
Pacientes Hispanos 20%30%.
Etologa
Expresin de oncogenes.
15;17: PML - RAR a
Patogenia
Todas las enfermedades neoplsicas del tejido hematopoytico son secundarias a dao molecular de las
clulas.
Expresin de oncognes t( 15;17): PML - RAR a
68
69
Sndrome anmico.
Sndrome Purprico-hemorragiparo.
Hemorragia conjuntival.
Hemorragia retiniana.
Hemorragia vtrea.
Hemorragia SNC.
Sndrome infeccioso.
Dolor seo.
Artralgias.
Alzas trmicas.
CID.
En caso de sospecha de leucemia:
Coagulograma.
cido rico.
Rx de torax.
Ecografa abdominal.
Especfcos para el diagnstico de leucemia.
Antes del inicio del tratamiento antineoplsico.
Ecocardiograma.
Ionograma.
69
70
V. DIGNOSTICO
El diagnstico defnitivo es el resultado de los estudios de morfologa de mdula sea con clonalidad
celular superior al 20%, y > 30 % promielocitos anormales y blastos con mltiples cuerpos de Auer,
el estudio inmunofenotpico con presencia de clonalidad celular y el estudio biomolecular con o sin
presencia de dao molecular.
Leucemia Linfoblastica Aguda.
Aplasia medular.
Sepsis.
CID.
Medidas generales
Hiperdratacion.
Analgesia.
el da 10-14.
Heparina de acuerdo a evolucin.
Antiemticos antes de iniciar la quimioterapia ondansetron metoclopramida.
Apoyo transfusional:
Concentrado de plaquetas 4U/m2 en con plaquetas 10.000u/L en ausencia de manifestaciones
hipertensin etc.).
plaquetas 20.000u/L
Plasma fresco congelado o crio precipitados cuando los tiempos se encuentren prolongados con datos
de sangrado activo.
70
71
etc.
Tratamiento Quimioterapico
responsables.
Los tratamientos se realizaran de acuerdo a grupo de riesgo con los siguientes medicamentos:
Daunorrubicina, idarrubicina Acido transretinoico, metotrexate, 6- mercaptopurina, acido psilon
aminocaproico.
VI. COMPLICACIONES
Shock sptico.
AVC Hemorrgico.
CID.
Infltracin al S.N.C.
Refractariedad al tratamiento quimioterapico.
Pseudo tumor cerebral.
Sndrome de ATRA.
Hiperleucocitosis.
Citopenias aisladas.
Pancitopenia.
Complicaciones.
71
72
Anticoncepcin.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS
VIII. TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO
PROTOCOLO LAP
INDUCCIN A LA REMISIN:
ATRA 45mg/m2/da dividida en 2 tomas con los alimentos, durante 45 das, iniciando en las primeras
24 horas una vez establecido el diagnostico, hasta alcanzar remisin hematolgica, de 30 a 45 das.
Daunorrubicina 60mg/m2/da en 50 ml de SSF en 30 minutos, los das 1-4; iniciar a las 72 horas de
iniciado el ATRA.
En caso de sospecha de sndrome de ATRA, se inicia dexametasona 8 mg IV cada 8 horas, por 3 das.
Aspirado de mdula sea da 35 45 de la quimioterapia.
Si la cuenta de leucocitos aumenta a ms de 30.000, iniciar hidroxiurea 1 gr. c/8 horas.
Diariamente o por lo menos 3 veces por semana, debern tomarse pruebas de coagulacin completas:
TTPA, TP, TT, fbringeno, LE, DD y PDF.
En caso que predomine el fenmeno de coagulacin intravascular diseminada, valorar el uso de heparina
de bajo peso molecular o si predomina la fbrinlisis, el uso de acido psilon aminocaproico.
CONSOLIDACION
Daunorrubicina 35mg/m2/da en 50 ml de SSF IV pasar 30 minutos, los das 1- 4. Se administran 3 ciclos de
4 das, cada 30 das.
MANTENIMIENTO ATRA 6 MP-MTX
ATRA 45 mg/m2: VO cada 24 horas, por 15 das, cada 3 meses, hasta completar 2 aos
6 mercaptopurina 50 mg/m2: VO c/24 horas, durante 24 meses.
Metotrexate 15 mg/m2: VO una vez por semana puede dividirse la dosis en dos tomas a la semana,
durante 24 meses.
OBSERVACIONES
Evaluacin mensual del paciente con laboratorio bsico (biometra, coagulacin y FSP)
Durante el mantenimiento, solo se tomar AMO si la biometra hemtica muestra alteraciones que no
sean justifcables por quimioterapia.
72
73
Muestras trimestrales para citogentica y biologa molecular durante los 2 aos del mantenimiento, as
como mdula sea de acuerdo a los hallazgos de la sangre perifrica.
CRITERIOS DE RESPUESTA
Se realiza el da 35 de la Quimioterapia.
REMISION COMPLETA
Ausencia de signos, sntomas atribuibles a la leucemia, neutroflos 1.5x10.9/ L, plaquetas 100x10.9/L, Medula
sea 5% de blastos.
REMISION PARCIAL
RECAIDA
Blastos de 5% a 20% en Mdula sea para documentar la recada o hacer diagnostico diferencial con aumento
de blastos por regeneracin medular de , debe repetirse el Aspirado de Mdula sea 7das despus , para documentar
la recada o hacer diagnstico diferencial con aumento de blastos por regeneracin medular.
Si tiene ms del 50% de blastos de la cuenta inicial, sale del protocolo se da esquema alternativo o paliativo.
CONTROL Y SEGUIMIENTO
Aspirado de Mdula sea, Hemograma completo, cada 2 meses.
Si el paciente permanece en remisin completa hasta 3 aos se valora alta mdica.
ALTA MDICA
Cumplido 3 aos de remisin completa, sin recada se considera curado del cuadro leucmico.
BIBLIOGRAFIA
1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Leukemia Burke Chapter 2 Acute Myeloide Leukemia; 11-28,
2006.
2. Buzaid, Hoff. Manual Prctico de Oncologa clnica del hospital Sirio Libanes, 36-37. 2008. Jones and
Bartlett Publishers
3. Estey E, Frederick R,Leukemia and Related Disorders, Integrated Treatment Approaches. 2012.
4. Lengfelder E, Hanfstein B, Haferlach C, Braess J y cols. Outcome of elderly patients with acute
promyelocytic leukemia: results of the German Acute Myeloid Leukemia Cooperative Group. Ann
Hematol. 2012.
5. Zhou Y, Jorgensen JL, Wang SA, Ravandi F, Cortes J, Kantarjian HM, Medeiros LJ, Konoplev S.
Usefulness of CD11a and CD18 in Flow Cytometric Immunophenotypic Analysis for Diagnosis of
Acute Promyelocytic Leukemia. Am J Clin Pathol. 2012 Nov;138(5):744-50.
73
74
74
75
76
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA
CIE-10
C92.2
I. DEFINICION
Es un Sndrome Mieloproliferativo Crnico (SMC) clonal con origen en una clula madre pluripotencial
comn a las tres series hemopoyticas, causado por una anomala cromosmica denominado Philadelphia (Ph),
cuyo equivalente molecular es el oncogn BCR/ABL, refejo del intercambio del material gentico entre los
cromosomas 9 y 22 que da lugar a la sntesis de una protena quimrica con actividad tirosina-cinasa que conduce
a la clula hacia una alteracin en la apoptosis y una activacin en el crecimiento celular aumentada .
II. FACTORES PREDISPONTES
Radiaciones ionizantes.
Derivados del benceno.
Incidencia
Incidencia 1 caso/ 100.000 habitantes/ao.
Representa 7-15% de todas las leucemias en el adulto.
Edad media de diagnstico 53 aos.
Relacin: hombre/mujer 1.3/ 1.
Etologa
Desconocida.
Patogenia
Expresin de oncogenes
t(9;22) BCR - ABL
III. CLASIFICACION
No aplica.
76
77
Manifestaciones clnicas
Fatiga.
Prdida de peso.
Anemia.
Diaforesis nocturna.
Esplenomegalia.
Febrcula.
Prurito cutneo.
Dispepsias postprandiales.
Sensacin de plenitud gstrica.
Sndrome de hiperviscosidad.
Priapismo.
FASES:
Crnica.
Acelerada.
Crisis blstica.
En caso de sospecha de leucemia.
Coagulograma.
cido rico.
Fosfatasa alcalina leucocitaria.
Rx de torax.
Ecografa abdominal.
Ionograma.
77
78
IV. DIAGNOSTICO
Medulograma hipercelular predominio tejido granulocitico y sus precursores relacin 10/1, 5% de
blastos, megacariocitos aumentados.
Citogentica de aspirado medular con presencia del cromosoma Philadelphia t (9 y 22 )
Biologa Molecular: Presencia de trascripto BCR /ABL.
Citoqumica para fosfatasa alcalina de granulocitos baja.
Esplenomegalia.
Hipercelularidad a expensas de neutrflos y sus precursores.
Fase acelerada
10 a 19% de blastos en la cuenta de leucocitos de sangre perifrica o de las clulas nucleadas en mdula
sea.
>20% de basflos en sangre perifrica.
Trombocitopenia persistente con menos de 100 x 109/L no relacionada con el tratamiento, o trombocitosis
persistente mayor de 1000 x 109/L que no responde al tratamiento.
Esplenomegalia y leucocitosis que no responde al tratamiento.
Fase blstca
20% o ms blastos en la cuenta de leucocitos en sangre perifrica o de las clulas nucleadas en mdula
sea.
Proliferacin extramedular de blastos (cloroma).
Reacciones leucemoides.
Leucemia neutroflica crnica.
Trombocitemia escencial.
Mielofbrosis Idiopatica.
Leucemia Mielomonocitica Crnica.
Policitemia VERA.
Otros tumores.
Medidas generales
Hiperdratacion.
En caso de riesgo de sndrome de lisis tumoral el paciente debe ser internado y recibir hiperhidratacin
parenteral y Alcalinizacin de la orina PH 7, con bicarbonato de Na 100 mEq/L.
Analgesia.
78
79
el da 10-14.
Acceso vascular
Perifrico o central de acuerdo a criterio mdico.
Apoyo transfusional
(recomendable).
hipertensin etc.).
plaquetas 20.000u/L.
De acuerdo a Protocolo neutropenia afebril.
Tratamiento de enfermedades concomitantes:
Diabetes miellitus, hipertensin, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiaca, enfermedad acido pptica,
etc.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TRATAMIENTO
Los tratamientos se realizaran de acuerdo a la fase de la enfermedad con los siguientes medicamentos:
Hidroxiurea, Mesilato de imatinib, citarabina
RADIOTERAPIA
De acuerdo a criterio mdico en casos de esplenomegalia gigante, sintomtica.
V. COMPLICACIONES
Infarto esplnico.
Lisis tumoral.
Sndrome asctico edematoso compresivo.
79
80
Transformacin en leucemia aguda.
Presentacin de una segunda neoplasia.
Hiperleucocitosis severa.
Esplenomegalia.
Sndrome de hiperviscosidad sangunea.
Criterios de Retorno.
Atencin por especialidad en III nivel.
Esplenomegalia masiva.
Hiperleucocitosis.
Tromobocitosis severa.
Sndrome de hiperviscocidad.
Fase blstica.
Criterios de alta hospitalaria
Sintomatologa en remisin
VI. RECOMENDACIONES
Anticoncepcin.
TRATAMIENTO
PRIMERA LINEA EN PACIENTES CON CROMOSOMA PHILADELPHIA POSITIVO
MESILATO DE IMATINIB (GLIVEC).
OBJETIVO REMISIN MOLECULAR ES UNA META
Mesilato de Imatnib 400mg/VO/ da
Si la cuenta de neutroflos es a 1500/mm3, plaquetas a 100.000/mm3.
Si la cuenta de neutroflos es a 1500/mm3, plaquetas a 100.000/mm3, suspender el mesilato de
Imatinib hasta que se recupere la cuenta absoluta de neutroflos 1500/mm3, y de plaquetas 50.000/
mm3.
Recuperacin normal de las cifras dentro de las 4 primeras semanas.
Reinstaurar la administracin del mesilato de imatinib a 400mg /VO/da.
80
81
Mesilato de Imatnib 300mg/VO/da
Si la cuenta de neutroflos a 1500/mm3, plaquetas a 100.000/mm3.
Si la cuenta de neutroflos a 1500/mm3, plaquetas a 100.000/mm3, suspender el mesilato de Imatinib
hasta que se recupere la cuenta absoluta de neutroflos 1500/mm3, y de plaquetas 50.000/mm3.
Recuperacin lenta de las cifras dentro de la cuarta semana.
Reinstaurar la administracin del mesilato de imatinib en dosis de 300mg /VO/da
Aumente a 400mg, si la mielosupresin no recidiva despus de la 4 o ms semanas.
Fase Acelerada Mesilato de Imatnib(Glivec)
Mesilato de Imatnib 600mg/VO/da.
Si la cuenta de plaquetas a 10.000/mm3. o de 10.00 a 50.000 mm3 con hemorragia menor
Mantenga el tratamiento hasta que las plaquetas alcance 75.000 a100.00.
Contine con la administracin de 600mg y transfundir plaquetas.
Si el conteo absoluto de neutroflos 500/mm3.
Mdula sea hipercelular y/o 30% de blastos o ms:
Contine con mesilato de imatinib 600mg/VO/da.
Mdula sea hipocelular :
Discontinu el mesilato de Imatinib.
Reduzca la dosis de Imatinib Contine con mesilato de Imatinib 600mg/da con factor estimulante de
colonias.
QUIMIOTERPIA CONVENCIONAL
Previa llenado del consentimiento informado.
Hidroxiurea 30 a 50 mg/kg/dia VO duracin, de acuerdo a evolucin clnica laboratorial.
Mantenimiento vara de 10 a 20mg/kg/da/VO.
Interfereon alfa Citarbina.
Interferon alfa 3 millones de UIm/da SC lunes, mircoles y viernes por 4 a 6 semanas.
Citarabina 20mg/m2/da por 10 das de cada mes.
RADIOTERAPIA
En esplenomegalia gigante, sintomtica.
81
82
CRITERIOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Respuesta Defnicin
Respuesta
Hematolgica Completa
Normalizacin en la sangre perifrica de la cuenta de leucocitos 10x10.9/L sin
formas inmaduras, cuenta de plaquetas normales y remisin de todos los signos y
sntomas de la enfermedad.
Respuesta
Hematolgica Parcial
Normalizacin en la sangre perifrica de la cuenta de leucocitos 10x10.9/L pero
conserva la clulas inmaduras (promielocitos, mielocitos, blastos) persistencia de
esplenomegalia o trombocitosis con una reduccin igual o mayor al 50%
Respuesta
Citogentica Completa.
0% de clulas philadelphia positivas en metafase o en el anlisis citogentico.
Respuesta Citogentica
parcial.
1% a 35% de clulas philadelphia positivas en metafase o en el anlisis citogentico.
Respuesta Citogentica
menor.
35% a 95% de clulas philadelphia positivas en metafase o en el anlisis
citogentico.
Control y seguimiento
Mesilato de Imatnib Respuesta hematolgica
Hemograma completo-PFH, QS.
Cada semana durante el primer mes.
Cada 2 semanas hasta la semana 12 .
Luego cada mes.
Mesilato de Imatnib- Respuesta Citogentca RT-PCR
Cada 3 6 meses.
Alta hospitalaria.
Alcanzada la remisin molecular, debe continuar con tratamiento (imatinib diario) y controles bimensuales.
BIBLIOGRAFIA
81, 2006.
3. Buzaid, Hoff. Manual Prctico de Oncologa clnica del hospital Sirio Libanes, 349-353, 2008.
82
83
84
LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA
CIE 10
C91
I. DEFINICION
Enfermedad clonal proliferativa maligna caracterizada por la proliferacin de linfocitos pequeos y maduros en
la sangre perifrica, mdula sea y tejido linfoide en la mayora de los casos derivados de la lnea de diferenciacin
B (CD19/CD5/CD23).
II. FACTORES PREDISPONTES
Radiaciones crnicas a campos electromagnticos.
Derivados del benceno.
Pesticidas.
Incidencia
Incidencia 2,7 caso/ 100.000 habitantes/ao.
Edad media de diagnstico 67 aos.
Ms frecuente en mujeres.
Etologa
Desconocida.
Factores Etolgicos
Genticos.
Inmunolgicos.
Alteraciones cromosmica.
Patogenia
84
85
CLASIFICACION RAI:
Estadio Riesgo Hallazgos clnicos al diagnostico Sobrevida Media
0
I
II
III
IV
Bajo
Intermedio
Alto
Alto
nicamente linfocitosis en sangre y medula sea
Linfocitosis y adenomegalias
Linfocitosis ,crecimiento de bazo y o hgado
Linfocitosis y anemia ( Hb: 10g/dl)
Linfocitosis y trombocitosis( 100x10. 9/L)
10 aos
9 aos
7 aos
5 aos
5 aos
III. MANIFESTACIONES CLINICAS
Sintomatologa mnima, pobre:
Astenia.
Infecciones frecuentes.
Fiebre.
Anorexia.
Prdida de peso.
Diaforesis vespertina.
Signos
Adenopatas perifricas, mviles, simtricas, indoloras.
Esplenomegalia.
Anemia.
Equimosis.
Petequias.
Anemia hemoltica en el 10 % de los casos.
Exmenes Complementarios
En caso de sospecha de leucemia.
Coagulograma.
cido rico.
Fosfatasa alcalina leucocitaria.
Rx de torax.
Ecografa abdominal.
Serologia TORCH.
Test de COOMBS.
85
86
Ionograma.
IV. DIAGNOSTICO
Paciente adulto con adenomegalias perifricas, esplenomegalia, leucocitosis con linfocitosis absoluta,
demostracin de clonalidad celular (CD5, CD19, CD20 a menudo CD23).
Tuberculosis ganglionar.
Linfoma de Hodgkin.
Linfoma No Hodgkin.
Mononucleosis infecciosa.
TRATAMIENTO
RAI: 0-I y II Observacin
Previa valoracin cardiolgica y realizada el consentimiento informado.
Se recomienda en las fases III y IV:
Clorambucil 0.1 mgm2dia VO
Fludarabina 25 mg/m2 dia por 5 das, cada 4 semanas, 3 ciclos
Ciclofosfamida 2 a3 mgm2diaVO (de 2 lnea)
Predinisona 1 mgkpdiaVO (especialmente si hay anemia hemoltica)
Controles de hemograma cada 15 a 20 das.
Medidas generales
Hiperdratacion.
el da 10-14.
Apoyo transfusional
86
87
hipertensin etc.).
plaquetas 20.000u/L
Diabetes miellitus, hipertensin, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiaca, enfermedad acido pptica,
etc.
De acuerdo a evolucin
V. COMPLICACIONES
Transformacin en leucemia aguda.
Presencia de una segunda neoplasia.
Anemia Hemoltica autoinmune.
Trombocitopenia autoinmune.
Lisis tumoral.
Hiperleucocitosis severa.
Adenomegalia y esplenomegalia.
Atencin por especialidad en III nivel.
Esplenomegalia masiva
Hiperleucocitosis , linfocitosis absoluta
Crisis hemolitica
87
88
Criterios de alta hospitalaria
VI. RECOMENDACIONES
Anticoncepcin.
BIBLIOGRAFIA
81, 2006.
88
89
90
LINFOMA NO HODGKIN
CIE 10
C 82 C 83
I. DEFINICION
El linfoma No Hodgkin (LNH) es un enfermedad clonal muy heterognea que afecta las clulas progenitoras
de la linea linfoide (linea B, T y NK); el 85 % corresponde a la lnea B y el 15% ala line T/NK. Compromete todo
sitio donde se encuentra las clulas del sistema linfopoytico (linfonodo, bazo, sistema gastrointestinal, piel, SNC,
etc.).
Estados de Inmunodefciencia
Congnita
Inmunodefciencia combinada grave.
Inmunodefciencia comn variable.
Sndrome de Wiskott Aldrich.
Ataxia Telangiectasia.
Adquiridas
Infeccin por VIH.
Transplante de rganos.
Altas dosis de quimioterapia.
Agentes infecciosos
Helicobacter pylori.
Virus HTLV-1.
Virus Epstein Barr.
Virus Hepatitis C.
Herpes virus humano 8.
Agentes fsicos y Qumicos
Previos a la exposicin de la quimioterapia.
Previos a la exposicin de la radioterapia.
Herbicida.
90
91
CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA
CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIAS LINFOIDES: REAL - OMS
Neoplasias de clulas B.
Neoplasias de clulas precursoras B.
Leucemia/linfoma linfoblstico de clulas B precursoras.
Neoplasias de clulas B maduras.
Predominantemente diseminados, leucmicos:
Leucemia linfocitica crnica B/linfoma de clulas pequeas B.
Leucemia prolinfocitica de clulas B.
Linfoma linfoplasmocitico.
Linfoma de clulas B de la zona marginal esplnica.
Leucemia de clulas peludas.
Mieloma mltiple (leucemia de clulas plasmticas, plasmocitoma).
Procesos primarios extranodales:
Linfoma de clulas B de la zona marginal extranodal, del tipo MALT*
Predominantemente nodales:
Linfoma de clulas del manto.
Linfoma folicular (centrofolicular).
Linfoma de clulas B de la zona marginal nodal.
Linfoma difuso de clulas grandes B.
Subtipo mediastinico.
Subtipo intravascular.
Subtipo primario de efusiones/cavidades.
Burkitt-like.
Linfoma de Burkitt.
Neoplasias de clulas T.
Neoplasias de clulas precursoras T.
Leucemia/linfoma linfoblstico de clulas T precursoras.
Linfoma NK blastoide.
Neoplasias de clulas T/NK maduras
Predominantemente diseminados, leucmicos.
Leucemia linfocitica crnica T.
Leucemia de clulas T prolinfocitica.
Leucemia linfocitica de clulas T granulares.
Leucemia agresiva de celulas NK.
Leucemia/Linfoma de clulas T del adulto.
Procesos primarios extranodales:
Linfoma de clulas T/NK extranodal, de tipo nasal.
Linfoma de clulas T, tipo asociado a enteropata.
Linfoma de clulas T gamma-delta hepatosplenico.
Linfoma de clulas T subcutneo seudopaniculitico.
Micosis fungoide/sndrome de Sezary.
Linfoma anaplasico de clulas grandes CD30+, primario cutneo.
Predominantemente nodales:
Linfoma T perifrico, sin especifcar.
Linfoma de Lennert o linfoepitelioide.
Linfoma de clulas T angioinmunoblstico.
Linfoma anaplasico de clulas grandes, primario de tipo sistmico.
91
92
LINFOMAS NO HODGKIN POR GRADO DE AGRESIVIDAD
Linfomas indolentes:
Linfoma folicular.
Linfoma de linfocitos pequeos.
Linfoma linfoplasmocitico.
Linfoma de la zona ganglionar.
Linfoma del manto
Linfomas agresivos:
Linfomas de clulas grandes.
Linfomas T perifricos.
Linfoma primario del mediastino.
Linfoma anaplasico.
Linfomas muy agresivos:
Linfoma linfoblastico.
Linfoma de Burkitt.
Incidencia
Incidencia de 3 a 7 casos/100.000/habitantes/ao.
Representa 4% de todos los tumores malignos.
Subtipos histolgicos en funcin a la edad.
28% linfomas agresivos se presenta en menores de 35 aos.
37% linfoma indolentes se presenta entre 35 y 64 aos y solo 16% en menores de 35 aos.
Para todos los subtipos histolgicos la mediana de edad de presentacin esta al rededor de los 50 aos.
La mayor incidencia de linfomas centrofaciales en orientales y grupos americanos especialmente
descendientes de maya e incas.
Etologa
Desconocida.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Signos /Sntomas Caractersticas
Asintomtico
(60-70%)
- Adenopatas perifricas (Cervical y supraclavicular 60-80%, axilar 10-
20%, inguinal 6-12%).
- Masa mediastinal en R.x de trax.
- Esplenomegalia 30%.
- Hepatomegalia 5%.
Sintomatologa
compresiva
- Dolor retroesternal, tos, disnea en la presentacin intratoraxica.
- Dolor lumbar bilateral, fundamentalmente en posicin supina en las
presentaciones infradiafagmaticas.
Sntomas B - Fiebre vespertina, diaforesis nocturna (25-50%), prdida de peso 10%
del peso corporal total en los ltimos seis meses.
92
93
Patogenia
Todos los linfomas son secundarias a dao molecular de las clulas linfticas.
Bsicos, en caso de sospecha de linfoma:
Hemograma.
Grupo sanguneo.
B2 microglobulina.
Acido rico.
Serologa para HIV, HCV, HBV, CMV.
Rx de trax.
Ecografa abdominal.
Especfcos para el diagnstico de linfoma:
Biopsia ganglionar para estudio histopatolgico.
Biopsia de tejido extraganglionar comprometido para estudio histopatolgico.
Estudio inmunohistoqumico.
Estudio biomolecular.
Estudio citogentico o FISH.
Para estadiacin del linfoma:
TAC cervicotoracica, abdominopelvica con contraste.
Biopsia osteomedular.
Aspirado de mdula sea.
Puncin lumbar, estudio de lquido cefalorraqudeo (en caso de sospecha de compromiso del SNC).
Antes del inicio del tratamiento antineoplsico:
EKG.
TAC del crneo con contraste, en caso de sospecha de compromiso del Sistema Nervioso Central.
Fraccin de eyeccin, ndice que estima la funcin ventricular (Ecocardiografa), en casos de sospecha
de insufciencia cardiaca.
III. DIAGNOSTICO
Biopsia de sitio de diagnostico: reporte histopatolgico, inmunofenotipo, e inmunohistoquimica (Clulas B
CD10, CD20, CD21, CD22, CD79a, clulas T CD2, CD5, CD7, CD3, Clulas NK CD16, CD56, CD57, VE
positivo), y el estudio biomolecular con sin presencia de dao molecular.
93
94
Diagnostco Diferencia.
Adenitis infecciosa.
Linfoma Hodgkin.
Leucemia Linfoide aguda.
Leucemia Linfoide crnica.
Medidas generales
Hiperhidratacion.
Analgesia.
el da 10-14.
Apoyo transfusional
hipertensin etc.).
plaquetas 20.000u/L
94
95
Tratamiento de enfermedades concomitantes:
etc.
Tratamiento Quimioterapico (Ver Anexo)
responsables.
Con los siguientes medicamentos: Ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona, citarabina,
mitoxantrona, etoposido, idarrubicina, dexametasona, rituximab.
Se debe estadifcar
SISTEMA DE ESTADIFICACION ANN ARBOR COTSWOLD
I Una sola regin ganglionar.
II(E) Un solo rgano o sitio extraganglionar.
II Dos o mas regiones del mismo lado del diafragma.
II(E) Un rgano o sitio extraganglionar localizado y una o mas regiones ganglionares del mismo
lado del diafragma.
III Dos o mas regiones ganglionares de ambos lados del diafragma.
III(E) Dos o ms regiones afectadas de ambos lados del diafragma, adems de un rgano o sitio
extraganglionar localizado.
III(S) Dos o mas regiones ganglionares de ambos lados del diafragma, adems del bazo.
III(SE) Dos o mas regiones ganglionares de ambos lados del diafragma, adems de un rgano o sitio
extraganglionar localizado y bazo.
IV Participacion difusa o diseminada de uno o ms rganos extraganglionares asociados o no a
participacin ganglionar.
E Afeccin de un solo sitio extraganglionar, a un lado o prximo al ganglio conocido
S Usado para designar afeccion esplnica.
X Enfermedad voluminosa (bulky):
- Masa ganglionar palpable > 10 cm.
- Masa mediastinal >1/3 del dimetro mediastinal en la radiografa de torax.
Sntomas generales:
Ausencia de signos.
Fiebre > 38C, diaforesis nocturna y/o prdida de peso > 10% en los ltimos 6 meses
previos al diagnostico.
Los sitios extraganglionares deben estar documentados por biopsia y se identifcan con las siguientes letras:
M-mdula sea, H-hgado, L-pulmon, P-pleura, B-hueso, S-piel.
95
96
INDICE PRONOSTICO INTERNACIONAL IPI
Factores % RC % SVLE % ST
Indice Internacional de Riesgo: pacientes de todas las edades
Bajo 0-1 87 79 70 84 83
Bajo-
intermedio
2 67 66 50 66 51
Intermedio-
alto
3 55 59 49 54 43
Alto 4 44 58 40 34 26
Indice Internacional de Riesgo ajustado a la edad: paciente < o = 60 aos
Bajo 0 92 88 86 90 83
Bajo-
intermedio
1 67 74 66 79 69
Intermedio-
alto
2 57 62 53 59 46
Alto 3 46 61 58 37 32
Indice Internacional de Riesgo ajustado a la edad: paciente > 60 aos
Bajo 0 91 75 46 80 56
Bajo-
intermedio
1 71 64 45 68 44
Intermedio-
alto
2 56 60 41 48 37
Alto 3 36 47 37 31 21
Factores de riesgo:
Edad > 60 aos
Estadio clnico III o IV
DHL elevada
Ms de dos sitios extraganglionares afectados
IV. COMPLICACIONES
Compresin tumoral (Sndrome de vena cava superior, compresin medular).
Neoplasias secundarias Teratogenicidad.
Infecciones oportunistas.
Miocardiopatas.
96
97
Hiperleucocitosis.
Presencia de adenomegalias sin signos de proceso infamatorio.
Hepatomegalia.
Esplenomegalia.
Citopenia o pancitopenias.
Probable diagnostico de linfoma.
Paciente con mal performance status.
Quimioterapia de induccin.
Tratamiento quirrgico.
Criterio De Alta Hospitalaria
Sintomatologa en remisin y de acuerdo a protocolo.
V. RECOMENDACIONES
Anticoncepcin.
VI. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS
PROTOCOLO CHOP
Ciclofosfamida 750mg/m2/IV da 1 en infusin de 60 minutos.
Doxorrubicina 50mg/m2/IV da 1 infusin de 30 minutos.
Vincristina 1,4//m2/IV da 1 en infusin de 15 minutos.
Prednisona 100mg/ da VO cada 24 hrs con el desayuno.
Ondansetrn 8mg IV, 30 minutos antes de la QT y PRN.
Se dan ciclos cada 21 das.
PROTOCOLO R-CHOP
Ciclofosfamida 750mg/m2/IV da 1 en infusin de 60 minutos.
Doxorrubicina 50mg/m2/IV da 1 infusin de 30 minutos.
Vincristina 1,4//m2/IV da 1 en infusin de 15 minutos.
97
98
Prednisona 100mg/ da VO cada 24 hrs con el desayuno.
Rituximab 375mg/m2, administrar da 1 de la quimioterapia.
Premedicar 1 hora antes.
Clorfeniramina 10mg /IV/DU.
Paracetamol 500mg/VO/DU.
Rituximab NUNCA se administra en bolo.
Rituximab se agita ya preparado, NO se mezcla con otra infusin.
Primera infusin. Primera hora inicia a 50mg/hr, luego si no hay reacciones adversas se aumenta la
velocidad cada 30min de 50 a 100mg/h. No rebasar 400mg/h.
Infusiones subsecuentes. Inicia a 100mg/h, luego si no hay reacciones adversas se aumenta la velocidad
cada 30 minutos 100mg/h. No rebasar 400mg/h.
Efectos adversos. Disminuir o suspender la infusin, reiniciando a 50mg/h cuando se controle el efecto
adverso. Se aplican antihistamnicos, esteroides o adrenalina.
Ondansetrn 8mg IV, 30 minutos antes de la QT.
PROTOCOLO DEP
Dexametasona: 40mg En 15 minutos cada 24 horas por 4 das, aplicar a las 9:00 a.m.
Etoposido: en 500 ml de SSF IV en 60 minutos c/24 horas, por 2 das iniciar a las 9:30 a.m.
Platino: en 1000 ml de SSF IV en 4 horas, dosis nica, iniciar a las 11:00 a.m.
Manitol: 125 ml inmediatamente antes y despus del platino IV en 30 minutos.
Manitol: 250 ml IV en 30 minutos a las 6 horas de haber terminado el platino.
Ondansetron: 8 mg IV c/8 horas, hasta 24 horas despus de completado cada ciclo de Qtx.
Modifcaciones de dosis de platno:
Creatinina srica Platino
1.5 2.0 mg/dl 75% de la dosis
2.1 3.0 mg/dl 50% de la dosis
> 3 mg/dl No administrar
Premedicacin:
Rivotril (clonazepam) 4 gotas a las 10 y a las 22 horas (das 1 y 2).
TAC despus del 2 y 4 ciclo.
Se administra un ciclo cada 21 das con un total de 4 ciclos.
Despus de 2 ciclos hacer estudios de extensin (TAC, DHL, AMO, etc.) y si hay persistencia de
actividad sale de protocolo y se valora si es candidato a trasplante autologo de mdula sea (esquema
de quimioterapia: mini-BEAM).
98
99
VII. CRITERIOS DE RESPUESTA
Remisin completa (RC)
Desaparicin de cualquier evidencia de enfermedad detectable clnica y radiolgica, desaparicin de cuadro
clnico y normalizacin de alteraciones bioqumicas atribuibles al linfoma (DHL); desaparicin de infltracin
medular previa al tratamiento, comprobado por AMO y biopsia de medula sea.
Enfermedad estable
Respuesta inferior a la remisin parcial, sin progresin de la enfermedad.
Recada
Aparicin de una lesin p aumento de ms del 50% en el tamao de lesiones inicialmente descritas.
Enfermedad progresiva:
Aumento de ms del 50% del dimetro de cualquier lesin, durante o al fnal del tratamiento.
VIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO
Cada 3 meses el primer ao, cada 4 meses en segundo ao, cada 6 meses tres aos ms, anualmente de
manera defnida.
Pruebas a realizar: anamnesis, exploracin fsica, hemograma, VES, estudios bioqumicos, DHL, TAC
abdominal solo si afeccin inicial exclusivamente abdominal, cada 6 meses el primer ao, anualmente
durante 5 aos.
Recada
Rebiopsiar especialmente si fue indolente para descartar transformacin histolgica.
Repetir estudio inicial.
Alta mdica
Despus de 5 aos.
BIBLIOGRAFIA
1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Lymphoma Daniel O. Persky Chapter 1; 1-16, 2006.
99
100
ENFERMEDAD DE HODGKIN
NIVEL DE RESOLUCION:III
NIVEL
CIE 10 C91
I. DEFINICION
Sndrome linfoproliferativo de origen B (99% de los casos), caracterizada por la infltracin de clulas
malignas de clulas de Reed Stemberg en las estructuras linfoides, asociado en un 20-50% de los casos con el
Virus Epstein Bar (VEB), que eventualmente puede afectar a todo el sistema linfoide del organismo, pero tiene un
patrn de presentacin inicial en muchos casos localizados y extensin posterior generalmente.
Nios de estratos socioeconmicos bajo.
HLA A1, B5, B8 Y B18.
Virus Epstein Bar (VEB).
Virus de Inmunodefciencia Humana (VIH).
CLASIFICACION
CLASIFICACION HISTOLOGICA (OMS 1997) CORRELACIN CLINICA
Subtipo
histolgico
Caractersticas histolgicas Caractersticas clnicas Pronstico
I. Predominio
linfocitico
nodular
RS en grano de maz; abundantes
linfocitos B, sin necrosis, fbrosis, ni
granulomas, raras RS tpicas
Afeccin ganglionar perifrica
cervical o inguinal.
Muy bueno
II. Formas
Clsicas
RS lacunar; patrn nodular, fbrosis
colgena, sin necrosis ni granulomas,
fondo linfocitario T
Predomina la afeccin mediastino Muy bueno
IIa. Esclerosis
nodular
IIb. Predominio
linfocitico
difuso
RS en grano de maz; abundantes
linfocitos B; sin necrosis, fbrosis,
ni granulomas; sin raras RS tpicas
CD15+
Afeccin ganglionar perifrica
menos limitada.
Bueno
100
101
IIc. Celularidad
mixta
RS tpica clsica; granuloma, necrosis,
fondo linfocitario
Afeccin predominante
abdominal (rara mediastinal)
Intermedio
IId. Deplecin
linfoide
RS sarcomatosa Afeccin predominante a mdula
sea y abdominal
Malo
Incidencia
Incidencia global 2,7 casos/100.000/habitantes/ao.
Curva de incidencia bimodal.
Predominio en el sexo masculino adultos 2/1, nios 3/1 en los pases latinos de 10/1.
La esclerosis nodular predomina en adultos jvenes, subtipo histolgico ms comn.
La celularidad mixta predomina en edades avanzadas.
Etologa
Desconocida.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Signos /Sntomas Caractersticas
Asintomtico
(60-70%)
- Adenopatas perifricas (Cervical y supraclavicular 60-80%, axilar
10-20%, inguinal 6-12%)
- Masa mediastinal en R.x de trax
- Esplenomegalia 30%
- Hepatomegalia 5%
Sintomatologa
compresiva
- Dolor retroesternal, tos, disnea en la presentacin intratoraxica
- Dolor lumbar bilateral, fundamentalmente en posicin supina en
las presentaciones infradiafagmaticas.
Sntomas B - Fiebre vespertina, diaforesis nocturna (25-50%), prdida de peso
10% del peso corporal total en los ltimos seis meses.
Prurito - Puede preceder al diagnstico en varios meses, ser sntoma
inicialen el 10-15% y aparecer a lo largo de la enfermedad en hasta
en el 85%.
Dolor adenoptico
inducido por la ingesta
de bebidas alcohlicas.
- Severo, aparece a los pocos minutos de la ingesta de alcohol y se
localiza en zonas adenopticas afectadas.
Patogenia
Todos los linfomas son secundarios a dao molecular de las clulas linfticas.
Bsicos, en caso de sospecha de linfoma:
Hemograma.
101
102
Grupo sanguneo
B2 microglobulina.
Acido rico.
Serologa para HIV, HCV, HBV, CMV.
Rx de trax.
Ecografa abdominal.
Especfcos para el diagnstico de linfoma:
Biopsia ganglionar para estudio histopatolgico.
Biopsia de tejido extraganglionar comprometido para estudio histopatolgico.
Estudio inmunohistoqumico.
Estudio biomolecular.
Estudio citogentico o FISH.
Para estadiacin del linfoma:
TAC cervicotoracica, abdominopelvica con contraste.
Puncin lumbar, estudio de lquido cefalorraqudeo (en caso de sospecha de compromiso del SNC).
EKG.
TAC del crneo con contraste, en caso de sospecha de compromiso del Sistema Nervioso Central.
Fraccin de eyeccin, ndice que estima la funcin ventricular (Ecocardiografa), en casos de sospecha
de insufciencia cardiaca.
III. DIAGNOSTICO
Biopsia de sitio de diagnostico: reporte histopatolgico e inmunohistoquimica (CD15 en el 85%, CD30 en
todos los casos, CD 45) positivo.
Adenitis infecciosa.
Linfoma No Hodgkin.
Leucemia Linfoide aguda.
Leucemia Linfoide crnica.
102
103
TRATAMIENTO
Previa valoracin cardiolgica y realizada el consentimiento informado.
Medidas generales
Se recomienda en las fases III y IV:
Hiperdratacion.
Analgesia.
el da 10-14.
Quimioterapia, medicamentos, hemoderivados y toma demuestras.
Antiemticos antes de iniciar la quimioterapia (ondansetron metoclopramida electivo.
Apoyo transfusional
hipertensin etc.).
plaquetas 20.000u/L
Diabetes miellitus, hipertensin, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiaca, enf er medad
acido pptica, etc.
Evitar AINES.
103
104
Policultivos.
Analgesia.
Apoyo sicolgico al paciente y al grupo familiar.
Apoyo nutricional.
Apoyo social.
Anticoncepcin.
Tratamiento
Se debe estadifcar.
SISTEMA DE ESTADIFICACION ANN ARBOR - COTSWOLD
I Una sola regin ganglionar
II(E) Un solo rgano o sitio extraganglionar
II Dos o mas regiones del mismo lado del diafragma
II(E) Un rgano o sitio extraganglionar localizado y una o mas regiones ganglionares del mismo
lado del diafragma
III Dos o mas regiones ganglionares de ambos lados del diafragma
III(E) Dos o ms regiones afectadas de ambos lados del diafragma, adems de un rgano o sitio
extraganglionar localizado
III(S) Dos o mas regiones ganglionares de ambos lados del diafragma, adems del bazo
III(SE) Dos o mas regiones ganglionares de ambos lados del diafragma, adems de un rgano o sitio
extraganglionar localizado y bazo
IV Participacion difusa o diseminada de uno o mas rganos extraganglionares asociados o no a
participacin ganglionar
E Afeccin de un solo sitio extraganglionar, a un lado o prximo al ganglio conocido
S Usado para designar afeccion esplnica
X Enfermedad voluminosa (bulky):
- Masa ganglionar palpable > 10 cm.
- Masa mediastinal >1/3 del dimetro mediastinal en la radiografa de torax.
Sntomas generales:
Ausencia de signos.
Fiebre > 38C, diaforesis nocturna y/o perdida de peso > 10% en los ltimos 6 meses
previos al diagnostico.
Los sitios extraganglionares deben estar documentados por biopsia y se identifcan con las siguientes letras:
M-mdula sea, H-hgado, L-pulmon, P-pleura, B-hueso, S-piel.
104
105
FACTORES PRONSTICO HASENCLEVER AVANZADO
Factores de riesgo
1. Albumina srica
2. Hemoglobina
3. Sexo
4. Estadio IV Ann- Arbor
5. Edad
6. Leucocitos
7. Linfocitos
<4g/dl
<10g/dl
Masculino
-
>45 aos
>15.000
<600/l y/o < 8% del total de leucocitos

# de factores % pacientes % SVLE a 5 aos % SV global
0 7 84 89
1 22 77 90
2 29 67 81
3 23 60 78
4 12 51 61
>5 7 42 56
TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO (Ver anexo)
responsables.
Con los siguientes medicamentos: Dacarbacina, Vinblatina, Bleomicina, Doxorrubicina, procarbacina,
vincristina, prednisona, etoposido, ciclofosfamida.
IV. COMPLICACIONES
Compresin tumoral (Sndrome de vena cava superior, compresin medular).
Esterilidad.
Neoplasias secundarias Teratogenicidad.
Infecciones oportunistas.
Sndrome de lisis.
Miocardiopatas.
Presencia de adenomegalias sin signos de proceso infamatorio.
Hepatomegalia.
Esplenomegalia.
Citopenia o pancitopenias.
105
106
Probable diagnostico de linfoma.
Paciente con mal performance status.
Quimioterapia de induccin.
Sintomatologa en remisin y de acuerdo a protocolo.
V. RECOMENDACIONES
Anticoncepcin.
VI. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS
ABVD
Adramicina: 25mg/m2 IV, DU en bolo, das 1 y 15.
Bleomicina: 10 U/m2 DU en bolo, das 1 y 15.
Vinblastina: 6 mg/m2 IV; DU en bolo das 1 y 15.
Dacarbacina: 375 mg/m2 en 500 ml SSF p/1 hora (protegida de la luz), das 1 y 15.
Se administran cada 28 das, por un total de 6 a 8 en total (mximo)
Estadio Clnico: I-II 6 ciclos
Estadio Clnico: III-IV 8 ciclos
Los pacientes con masa voluminosa inicial, recibirn radioterapia en manto o y invertida al terminar la
quimioterapia.
A la mitad del los ciclos programados se solicita estudios de extensin (TAC, Biopsia de hueso, DHL,
etc.), si hay disminucin del 50% de la actividad inicial se completa el tratamiento.
En caso de progresin o persistencia de la actividad a la mitad del tratamiento sale del protocolo y pasa
a tratamiento alternativo.
BEACOPP
Bleomicina: 10mg/m2IV da 8.
Etoposido: 100mg/m2 IV da 1 a 3.
Doxorrubicina : 25mg/m2/IV/ da 1.
Vincristina: 1,4mg/m2/IV/ da 8 (dosis mxima 2mg).
Ciclofosfamida : 650mg/m2/IV/da 1.
106
107
Procarbazina : 100mg/m2/IV/ da 1 a 7.
Prednisona: 40m/m2/IV/ da 1 al 14.
Se administra cada 21 das, por un total de 8 ciclos.
Remisin completa (RC)
Desaparicin de cualquier evidencia de enfermedad detectable clnica y radiolgica, desaparicin de cuadro
clnico y normalizacin de alteraciones bioqumicas atribuibles al linfoma (DHL); desaparicin de infltracin
medular previa al tratamiento, comprobado por AMO y biopsia de medula sea.
Enfermedad estable
Respuesta inferior a la remisin parcial, sin progresin de la enfermedad.
Recada
Aparicin de una lesin p aumento de ms del 50% en el tamao de lesiones inicialmente descritas.
Enfermedad progresiva
Aumento de ms del 50% del dimetro de cualquier lesin, durante o al fnal del tratamiento.
Control y Seguimiento
De acuerdo a evolucin y segn protocolo de tratamiento.
Alta Mdica
Remisin completa.
BIBLIOGRAFIA
1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Lymphoma Daniel O. Persky Chapter 6; 101-133, 2006.
107
108
MIELOMA MLTIPLE
Nivel de Resolucin: I, II y III
CIE -10
C-90
I. DEFINICIN
Es una enfermedad neoplsica de las clulas plasmticas de la mdula sea, que producen anticuerpos
monoclonales de los isotipos IgG, IgA, IgD e IgE.
Edad, el riesgo de mieloma mltiple aumenta con la edad. La mayora de las personas diagnosticadas
tienen ms de 65 aos.
Sexo, los varones tienen mayor probabilidad de padecer mieloma mltiple.
Raza, la raza negra tiene doble incidencia en relacin a la raza blanca.
Antecedentes familiares, una persona que tenga un hermano o uno de sus padres con mieloma tiene
cuatro veces ms probabilidad de padecerlo.
Exposicin a Radiaciones ionizantes.
Exposicin a derivados del benceno, arsnico, fenitoina, sulfnpirazona, benzotriclorido.
Obesidad, aumenta el riesgo de una persona de padecer mieloma.
Gammapatias monoclonales de signifcado incierto.
Estmulos antignicos crnicos.
Clasifcacin
De acuerdo a la secrecin de inmunoglobulinas pueden ser:
IgG 53%, IgA 25%, IgD 1% e IgE 0.1%, no secretantes 1%.
El mieloma mltiple puede clasifcarse (Durie-Salmon) es los siguientes estadios:
Estadio I
Hemoglobina mayor a 10 g/dl.
Calcemia menor a 12 mg/dl.
Lisis sea ausente o plasmacitoma solitario.
Componente M bajo: IgG menor a 5 g/dl, IgA menor a 3 g/dl, Proteina BJ menor a 4 g/dl.
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109
Estadio II
Datos comprendidos entre estadio I y III.
Estadio III
Hemoglobina menor a 8.5 g/dl.
Calcemia mayor a 12 mg/dl.
Lisis sea multiple.
Componente M alto: IgG mayor a 7 g/dl, IgA mayor a 5 g/dl y Proteina de BJ mayor a 12 g/dl.
De acuerdo al compromiso remal se puede subclasifcar en:
Creatininemia < 2 mg/dl.
Creatininemia > 2 mg/dl.
Incidencia
La incidencia es de 4.1 a 9.5 /100.000 y es la segunda enfermedad ms frecuente y corresponde al 10%
de todas las enfermedades oncohematolgicas.
Se presenta en sujetos comprendidos entre 65 a 70 aos de edad. Se presenta ms en varones con una
relacin 2:1 V:M (varon/mujer).
Etologa
No se conoce la causa.
Patogenia
Dao molecular de plasmaclulas
Estimulo constante de la IL-6 y IL-15, que estimula el crecimiento e inhibe la apoptosis.
La osteolisis est producida por la mayor actividad y proliferacin de los osteoclastos, estimulados por el
factor activador de los osteoclastos, OAF (osteoclast activating factor) producido por las plasmaclulas
neoplsicas.
Durante la osteolisis se libera calcio al torrente sanguneo, que se traduce por hipercalcemia.
III. MANIFESTACIONES CLNICAS/ CRITERIOS CLINICOS
Dolor seo (lumbar y costal).
Infecciones recurrentes.
Insufciencia renal.
Sndrome de hipercalcemia.
Sndrome de hiperviscosidad.
Sndrome de insufciencia medular sea.
Neuropata por compresin radicular.
Fracturas patolgicas.
Bsicos, en caso de sospecha de mieloma:
Protenas totales.
Albumina.
109
110
Protenuria.
Creatinina.
Calcio srico.
Beta-2-Microglobulina.
Fosfatasa alcalina sea.
Hemograma y VES.
Especfcos para el diagnstico de mieloma multiple:
Electroforesis de protenas.
Inmunoelectroforesis de protenas sricas.
Protena de Bence Jones.
Proteinuria en orina de 24 horas.
Estudio morfolgico de mdula sea.
Estudio inmunofenotpico de mdula sea.
Estudio citogentico en mdula sea.
Radiografa sea total.
TAC en caso de compresin medular.
EKG.
Acido rico.
Resonancia magntica (segn critetio clnico).
IV. DIAGNSTICO
Los criterios de diagnstico son:
Criterios mayores
Plasmocitoma por biopsia.
Infltrado de plasmaclulas > 30% por AMO.
IgG > 3,5 g/dl, IgA > 2 g/dl o BJ > 1 g/24h.
Criterios menores
Infltrado de plasmaclulas > 10% < 30% por AMO.
IgG < 3,5 g/dl, IgA < 2 g/dl o BJ < 1 g/24h pero superiores a mormales.
Lesiones osteolticas.
Combinaciones para el diagnstico: un criterio mayor + un criterio menor o 3 criterios menores
110
111
Mal de Pott.
Metstasis sea.
Macroglobulinemia de Waldenstrm.
Sndromes mielodiaplsicos.
Linfoma.
Amiloidosis.
Tratamiento
Medidas Generales
Tratamiento del dolor segn escalera analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud.
Coadyuvantes a analgesia como: relajantes musculares, la amitriptilina, la carbamazepina, gabapentina
y clonazepan.
Cors, segn criterio clnico
Medidas Especfcas
Previo consentimiento informado.
Quimioterapia: Talidomida, dexametasona y otros corticoides, melfaln, ciclofosfamida, antracclicos,
lenalidomida, bortezomib, bifosfonatos.
Radioterapia, segn criterio clnico.
Ver en anexo protocolos.
Ciruga ortopdica.
Ciruga para extirpacin de plasmocitomas.
Ciruga de urgencia en caso de compresin medular.
V. COMPLICACIONES
Insufciencia renal.
Fracturas patolgicas.
Compresin medular.
Hipercalcemia.
Paciente con diagnstico probable de mieloma mltiple.
Manejo por especialidad en tercer nivel.
Diagnstico de mieloma mltiple asociado a complicaciones.
111
112
Control de la enfermedad.
VI. RECOMENDACIONES
Evitar golpes y cadas.
Evitar ejercicios violentos.
Realizar caminatas cotidianas para evitar la osteoporosis.
Acudir al mdico ante cualquier signo o sntoma de infeccin.
Usar cors ortopdico de acuerdo a indicacin mdica.
Beber abundantes lquidos, aproximadamente 2 litros diarios.
Dietas cocida y hervida.
BIBLIOGRAFIA
1. Wildes TM, Vij R, Petersdorf SH, Medeiros BC, Hurria A. New Treatment Approaches for Older Adults
with Multiple Myeloma. J Geriatr Oncol. 2012 Jul;3(3):279-290. Epub 2012 Feb 28.
2. Palumbo A, Attal M, Roussel M. Shifts in the therapeutic paradigm for patients newly diagnosed with
multiple myeloma: maintenance therapy and overall survival. Clin Cancer Res. 2011 Mar 15;17(6):1253-
63.
112
113
114
SINDROME MIELODISPLSICO
Nivel de Resolucin: III
CIE -10
D 46.9
I. DEFINICIN
El sndrome mielodisplsico (SMD) es una enfermedad clonal del stem cell caracterizado por citopenias
perifricas progresivas secundaria a dishematopoyesis, con riesgo de transformacin a leucemia aguda.
Edad, se presenta con mayor frecuencia en pacientes mayores de 60 aos.
Tratamiento quimioterpico o radioterpico.
Medicamentos.
Trasplante de mdula sea.
Sndromes genticos: Fanconi, sndrome de Shwachman-Diamond, y neutropenia congnita grave.
Familiar. En algunas familias se presenta con ms frecuencia.
Exposicin a benceno y a sustancias qumicas utilizadas en las industrias del petrleo y de la goma.
114
115
III. CLASIFICACIN:
Varias:

Incidencia
4 a 12 por 100.000 habitantes.
> 20 por 100.000 habitantes en mayores de 70 aos.
Etologa
En SMD primario: desconocida
En SMD secundario: factores predisponentes mencionados
Patogenia
Trastorno clonal de la Clula Madre Hematopoytica, asociado a una alteracin de la proliferacin,
diferenciacin y apoptosis celular.
115
116
IV. MANIFESTACIONES CLNICAS/ CRITERIOS CLINICOS
El cuadro clnico de los pacientes se relaciona con el nmero y grado de citopenias presentes en la sangre
perifrica.
Sndrome anmico.
Infecciones frecuentes y recurrentes.
Sndrome purprico/hemorrgico.
Exmenes complementarios.
Bsicos, en caso de sospecha de sndrome mielodisplsico.
Hemograma.
Recuento plaquetario.
Estudio de sangre perifrica.
Hierro srico, ferritina srica y transferrina.
Vitamina B12 srica y cido flico srico.
Especfcos para el diagnstico de mielodisplasia.
Tincin para estudio de morfologa y hierro.
Estudio citogentico en aspirado de mdula sea.
Eritropoyetina srica.
EKG.
V. DIAGNSTICO
Diseritropoyesis y sideroblastos anillados.
Disgranulopoyesis.
Dismegacariopoyesis.
Blastos de 5 a 19% en mdula sea.
Alteraciones citogenticas.
Anemia megaloblstica.
Anemias de enfermedad crnica.
Enfermedades hepticas crnicas.
Aplasia medular.
116
117
Hiperesplenismo.
Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
Colagenopatia.
Enfermedades virales: VHC, VHB, VIH, CMV, EBV.
Tratamiento
Medidas Generales
Transfusin de hemocomponentes.
Terapia con quelacin de hierro.
Administracin de eritropoyetina y factor estimulante de colonias granulocticas.
Medidas bioseguridad.
Medidas Especfcas
Antes del tratamiento es necesario estadifcar de acuerdo a la siguiente tabla del Sistema Internacional de
Puntuacin del Pronstico:
PUNTOS 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0
Blastos en
Mdula sea
0% <5% 5-10% 10-20% 21-30%
Cariotipo Bueno Intermedio Pobre
Citopenias 0-1 2-3
Cariotipo: Bueno: Normal,Y, del [5q], del [20q]; Intermedio: Todas las dems; Malo: Complejo con 3
alteraciones.
Citopenias defnidas por: Hb < 10 g/dL; Recuento Plaquetario < 100.000/L; Neutrflos < 1.500 L.
Grupo de riesgo: Puntos
Bajo: 0
Intermedio 1: 0,5-1,0
Intermedio 2: 1,5-2,0
Alto: >2,0
Los tratamientos se realizaran de acuerdo a grupo de riesgo con los siguientes medicamentos: Talidomida,
lenalidomida, azacitidina, decitabina, globulina antitimocito, ciclosporina, citarabina y antraciclicos.
No procede.
VI. COMPLICACIONES
Anemia severa con compromiso hemodinmico.
Hemorragia profusa.
117
118
Sepsis.
Transformacin a leucemia aguda.
Pacientes con citopenia progresiva y/o refractaria mayor a 6 meses.
Diagnstico de sndrome mielodisplsico asociado a complicaciones.
BIBLIOGRAFIA
1. Germing U, Kndgen A. Prognostic scoring systems in MDS. Leuk Res. 2012 Sep 11. 2012.08.005.
2. Ads L, Itzykson R, Fenaux P. Treatment of advanced myelodysplastic syndrome with demethylating
agents: azacitidine. Semin Hematol. 2012 Oct;49(4):323-9. doi: 10.1053/j.seminhematol.2012.09.002.
118
119
120
NORMAS DE TRANSFUSION SANGUNEA
I. DEFINICIN
La Transfusin Sangunea es un procedimiento teraputico mediante el uso racional y adecuado de la sangre
y sus componentes. La decisin de transfundir debe establecerse en base a criterios individuales de cada paciente.
El objetivo principal de una transfusin sangunea es mantener la capacidad de oxigenacin tisular, del volumen
sanguneo, de la hemostasia y de la funcin leucocitaria.
Requisitos
Orden mdica escrita.
Consentimiento informado.
Documentacin escrita en el expediente del paciente de las indicaciones para transfundir.
Ordenes y realizacin de pruebas de laboratorio pertinentes pre y postransfusionales.
Indicaciones para transfundir sangre y componentes en adultos.
El uso clnico de los hemocomponentes permite que el paciente reciba apenas la transfusin del
componente especfco de la sangre que se necesita, evitndose la utilizacin rutinaria de sangre entera.
La decisin de indicar una transfusin de sangre puede ser facilitada si previamente, fueran evaluadas
las siguientes preguntas: a) cul es la alteracin clnica que ocasion la necesidad de transfundir?; b)
cul es el hemocomponente ms indicado?; c) la indicacin de transfusin es de emergencia?; d) los
posibles efectos adversos de la transfusin pueden ser evitados o minimizados?; y e) es posible aplicar
otro recurso teraputico a la transfusin?. Despus de considerar todas las alternativas disponibles y, si
fuera inevitable, el mdico puede indicar la transfusin de un modo ms seguro.
Sangre total
Solo indicada en aquellos pacientes que tienen asociado, a un dfcit de transporte de oxigeno hipovolemia
grave (hemorragia aguda de por lo menos 25% de la volemia) que conlleve a shock.
Tambin se utiliza este hemocomponente en ciruga cardaca, siempre que la unidad haya sido colectada no
ms de 6 horas antes del procedimiento, ya que contiene plaquetas y los factores lbiles de la coagulacin viables.
Dosis
Depende de la situacin clnica. Una unidad eleva la Hemoglobina en 1 a 1,2g/dl y el hematocrito en 3 a 5 %.
Paquete globular
Es preparado removiendo 200 a 250 ml de plasma de la unidad de sangre total, resultando un hematocrito
aproximado de 70 a 80%.
Anemia sintomtica en un paciente normovolmico sin importar el nivel de hemoglobina.
Prdida aguda de sangre con compromiso hemodinmico y evidencia de aporte inadecuado de oxgeno.
120
121
Pacientes con anemia que sern sometidos a ciruga que implique prdida mayor de sangre y que tengan
factores de riesgo: edad avanzada, coronariopata, neumopata, isquemia vascular cerebral, etc.
Anemia sintomtica en un paciente bajo un rgimen de transfusiones crnicas.
Dosis
Cada unidad eleva el Hto del adulto en 3% a 5% y la Hb en 1,0 a 1,2 g/dl.
Concentrado de plaquetas
Son indicados para el tratamiento de hemorragias debidas a plaquetopenias o disfuncin plaquetaria.
Recuento de plaquetas entre 10.000 a 20.000 mm3 en un paciente que no est sangrando y parece no
estar produciendo plaquetas.
Recuento de plaquetas menor a 50.000 mm3 en un paciente que ser sometido a ciruga o procedimiento
invasivo dentro de las prximas 12 horas.
Sangrado microvascular en un paciente con CID documentada y recuento de plaquetas menor a 50.000
mm3 o con pruebas de laboratorio no disponibles.
Sangrado importante en un paciente con defecto cualitativo, sin importar el recuento plaquetario.
Dosis
La dosis usual, es 1 unidad/10 kg cada 8 a 12 horas, segn evolucin clnica.
Una unidad de concentrado de plaquetas en un adulto de 70 kg, aumenta el recuento plaquetario en 5 a
10 x 109/L.
El concentrado de plaquetas obtenido de un nico donador, a partir de afresis, generalmente contiene
ms de 3 x 1011 plaquetas, que corresponde a 6 a 8 unidades de concentrados obtenidos de sangre total
y aumenta el recuento de plaquetas de 30 a 60 x 109 /L.
Plasma fresco congelado (PFC)
Es obtenido despus de la centrifugacin y retirada de la unidad de sangre total y congelado
posteriormente a 40C, despus de 6 horas de realizada la donacin sangunea. En estas condiciones
esta unidad puede ser utilizada hasta 1 ao.
Tiempo de Protrombina y Tiempo de Tromboplastina Parcial activada mayor a 1.5 veces del tiempo
promedio normal, o INR mayor a 2.0, en un paciente que no est sangrando y que va ser sometido a
ciruga o procedimiento invasivo.
Sobredosis de anticoagulante oral con sangrado mayor o ciruga inmediata.
Defciencia de mltiples factores de la coagulacin (hepatopatas), o defciencia de anticoagulantes
naturales, cuando no est disponible una terapia especfca.
Prpura Trombocitopnica Trombtica.
Coagulacin Intravascular Diseminada Aguda.
Dosis
10 20 ml/kg., de peso corporal. La dosis es determinada por la situacin clnica y la enfermedad de base.
Es importante el monitoreo a travs del Tiempo de Protrombina y Tiempo Tromboplastina Parcial Activado, para
decidir el intervalo entre las dosis.
Crioprecipitado
Sangrado microvascular difuso y el fbringeno menor a 100mg/dl.
Enfermedad de Von Willebrand.
Hemoflia A que no responde a DDAVP (Desmopresina).
121
122
Dosis
Cada unidad tiene un volumen de 5 20 ml. Cada bolsa tiene aproximadamente 100 unidades de Factor VIII;
40 a 70% del Factor de von Willebrand; 200 250 mg de fbringeno; 20 a 30% del Factor XIII; y fbronectina.
Depende de la situacin clnica y de los niveles de factores que se pretenden alcanzar. Se requiere del control
de laboratorio para determinar la efectividad del tratamiento y decidir el intervalo entre las dosis.
Hipofbrinogenmia: Dosis: 1,5 2 unidades/10 Kg para elevar 1 g/L el fbringeno.
Enfermedad de Von Willebrand: Es emprico y depende del subtipo.
Las dosis pueden variar de 20 30 unidades/da en los subtipos 1 y 3, y menos de 10 unidades/da con
enfermedad leve. Sin embargo, puede utilizarse la siguiente regla: 1 unidad por cada 10 Kg de peso del
paciente.
Hemoflia A: 10 bolsas elevan el Factor VIII a 30% en un adulto de 70 kg. Tambin puede ser calculado
por la siguiente frmula:
fVIII p x % / 2
En que fVIII representa nmero de unidades; p es el peso del paciente en kg; % escent.
TRANFSUSION SANGUINEA EN PEDIATRIA
Los pacientes peditricos constituyen un grupo bien defnido con necesidades teraputicas transfusionales
especfcas.
Generalmente los pacientes peditricos reciben transfusiones con ms frecuencia que los adultos y con
volmenes, en relacin a su volemia, tambin mayores. Si a esto unimos el hecho de que la expectativa de vida
es mucho ms larga en los nios, llegamos inmediatamente, a la conclusin que en lo relativo a infecciones
transmisibles por transfusin los nios tiene ms probabilidades de desarrollar complicaciones a largo plazo.
Tener en cuenta la exposicin a diferentes donantes, por lo tanto para limitar sta situacin, se recomienda
emplear sistemas de alcuotas que ne emplean para dividir los concentrados de hemates y siempre que sea posible
debern emplearse unidades de plasma obtenidas por afresis.
I. SANGRE TOTAL
Administrar 15 20 ml/kg, en periodo no mayor a 4 horas, considerar condicin hemodinmica del
paciente.
Exsanguneotransfusin en neonatos, de preferencia administrar una unidad menor a 7 das de la colecta.
Conlleva mayores riesgos en neonatos y nios pequeos, ejemplo: Intoxicacin por citrato, prpura
postransfusional, trastornos cido-bsicos, hipotermia, hiperkalemia.
II. PAQUETE GLOBULAR
Administrar 10 15 ml/kg, a velocidad segn el caso en particular, no mayor a 4 horas.
Indicacin adicional: Recin Nacidos que perdieron 5 10% de su volemia por extraccin de sangre
para pruebas de laboratorio y con signos clnicos de anemia aguda.
122
123
En neonatos con hematocrito menor de 35%, se indica paquete globular si hay hipotensin arterial o se
hallan bajo ventilacin asistida.
III. CONCENTRADO DE PLAQUETAS
En trombocitopenia neonatal, se administran 10 15 ml/kg de peso corporal.
En neonatos estables, se administrar en forma proflctica con recuento de plaquetas menor de 25.000/
ul. Si estn comprometidos o inestables, se dar el concentrado ya con recuentos menores a 50.000/ ul.
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