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Nombre Postulante
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Rut
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Rut
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Telfono
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Direccin
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Ocupacin
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DETALLE
Alimentacin
Arriendo o Dividendo
Luz y Agua
Locomocin
Combustible (gas, parafina, lea, bencina, etc.)
Telfono Fijo
Telfono Mvil
Internet
Educacin (Centro de padres, escolaridad, letras, etc.)
Vestimenta
Salud (tratamientos mdicos, medicamentos)
Varios (tiles de aseo, recreacin, cuotas, etc.)
TOTAL
Observaciones:
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Declaro que la informacin entregada en este documento es fidedigna y asumo que en caso de
incurrir en alguna omisin, el beneficio al que postula el alumno individualizado al inicio del
presente documento ser revocado por el Ministerio de Educacin.
Adems faculto a la Institucin de Educacin Superior a solicitar la documentacin necesaria
para la evaluacin de la situacin socioeconmica de mi grupo familiar durante todo el perodo
que se haga efectivo el beneficio.
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Firma Postulante
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Firma Jefe de Hogar
Fecha:
Nota: Se deben adjuntar los respaldos de un mes, es decir las boletas de al menos los consumos bsicos
del grupo familiar.