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CMQ IV - QUEMADURAS
20/8/10
Dr. Loo

Las quemaduras son un tema bien recurrente, que ser visto por ustedes, y que requiere de algunos conocimientos bsicos, que
determinan conductas rpidas, en el sentido de que todos algunas vez van a ver quemaduras simples.

Historia
El Papiro de Ebers es desde el ao 1750a.C, donde se describen tratamientos incluso anecdticos, como por
ejemplo, leche de una mujer que haya dado a luz a un nio varn, caucho y cabellos de cabra; hay un montn de
tratamientos empricos, unos donde se utilizan telaraas, donde la cultura popular no est tan equivocada porque se
ha descubierto que las telaraas tienen un efecto bacteriosttico. En el mismo papiro de Ebers est descrito el uso
del digital que se usan hasta el da de hoy.

Caractersticas de la piel
La piel normal equivale al 15% del peso corporal
La piel normal se constituye de una epidermis, de una dermis y de un tejido
subcutneo, que van a determinar algunas cosas que son relativamente
importantes.
Como saben la epidermis tiene todos sus estratos bien definidos, la dermis
constituye el sustento fundamental del tratamiento de las quemaduras.

En la prctica uno ve con estos esquemas bien definidos, uno puede ver todos los estratos de la piel, la cual se constituye de la
epidermis, la dermis, que es fundamentalmente donde estn los plexos subdrmicos, donde estn todas las terminaciones nerviosas, y
que nos van a determinar cul es el grado de sensibilidad de una quemadura.

Funciones de la piel

1) Funcin protectora: Nos protege del medio ambiente, lo que significa todo, desde la radiacin solar, contaminacin, contacto
con elementos qumicos o de cualquier tipo de sustancias que puedan haber en el medio ambiente.
2) Funcin inmunolgica: Obviamente al ser una estructura que nos envuelve, tiene una serie de funciones que tienen que ver
con nuestro mecanismo de defensa, por lo tanto, hay una funcin inmunolgica especfica, y que cobra ms importancia,
sobre todo en la invasin de grmenes que nosotros normalmente tenemos, para no tener infecciones con esos
microorganismos que estn como flora normal en la piel.
3) Funcin en Equilibrio Hidro-electroltico: Preserva nuestra cantidad de lquido, protenas, y fundamentalmente los
electrolitos.
4) Funcin termo-reguladora: En directa relacin con el equilibrio hidro-electroltico, sobre todo en trminos de poder regular la
temperatura, y la homeostasis corporal.
5) Funcin neurosensorial: La dermis es fundamentalmente donde estn las terminaciones nerviosas y los plexos subdrmicos,
que son aquellos que determinan todos los procesos vaso activos y fenmenos de la termorregulacin conservada.
6) Interaccin social: La piel en general, es nuestra tarjeta de presentacin, cualquier procedimiento que afecte a la indemnidad
de la piel, va a determinar algn grado de menoscabo social, o de alteraciones en el autoestima de las personas, por lo tanto,
uno debera tener ciertas precauciones en el manejo de todo este tipo de lesiones. Obviamente en trminos de la vitamina D
uds tiene q ver todo lo que significa la correlacin del metabolismo de Ca
+2
y P y todo lo que significa para el
funcionamiento de todo el sistema regulado por la parathormona.

De las quemaduras, lejos lo ms frecuente, tiene que ver con los accidentes hogareos y las exposiciones solares prolongadas. En la
sociedad norteamericana consideran como factores de riesgo o agravantes la exposicin solar de tres o ms exposiciones solares como
un factor predisponente a los carcinomas de piel.

Existen agentes fsicos, sol, rayos ultravioleta, los lquidos calientes (clsico niito que toma el termo elctrico, lejos la etiologa ms
frecuente en los nios), aceites, etc. Tambin existen las quemaduras por fros, por descompresin brusca de gases, qumicos, fuego
directo, radiaciones, electricidad, etc. Los agentes qumicos como cidos, resinas vegetales, hidrocarburos, producen quemaduras
qumicas de la piel.

La quemadura depende de la extensin como de la profundidad para determinarla.
Este esquema fisiopatolgico sigue teniendo una vigencia importante. Una injuria trmica, va a producir por un lado, la prdida de
esta barrea cutnea y por eso que es importante definir todas las funciones de la piel que se van alterar. Va a producir la respuesta
hipermetablica, y por otro lado, va a producir una alteracin de las barreras inmunolgicas naturales de esto, y por lo tanto,
predispone a la infeccin de herida y a sepsis, incluyendo todas las lesiones, que cuando hay una gran superficie quemada produce una
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prdida importantsima en trminos hidroelectroliticos, por lo tanto, las reposiciones de de volmenes son con volmenes
tremendamente altos, fundamentalmente par aprevenir la hipovolemia que va a afectar tanto pulmones, riones e intestinos. Y va a
ser un elemento sinrgico con todas estas otras alteraciones que se van produciendo y van a desencadenar el sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica y a su vez una falla multiorgnica que determina finalmente el pronstico vital de las personas.
Hay muchas clasificaciones de quemaduras, pero en general, lo que se ha adoptado es clasificar las quemaduras por profundidad. (A,
AB, B) y que tienen algunas caractersticas que las hace diferenciarse de manera muy sencilla.

Quemadura de 1 (A) Habitualmente esta quemadura determina los signos clsicos que son enrojecimiento, dolor e
hinchazn o edema que se produce en la zona, ah estamos hablando de epidermis.

Quemadura de 2 (AB) Se habla de una quemadura que compromete la epidermis completa y la dermis, por lo tanto,
tambin va haber dolor, enrojecimiento y edema, pero el elemento fundamental que determina esta quemadura, es la
presencia de ampollas o flictenas y, que a su vez, va a tener un componente de 2
do
grado superficial y un componente de 2
do

grado profundo, que determina un poco el compromiso que tiene esta dermis.

Quemadura de 3 (B) Corresponde a un proceso en que hay una destruccin de toda la epidermis y la dermis.
Habitualmente, constituye un compromiso del espesor total de la piel, por lo tanto, cuando uno habla en trminos de
profundidad, las de 1
er
(o tipo A) compromete la epidermis, las de 2
do
(tipo AB superficial/profunda) que compromete la
dermis en su plano ms superficial o ms profundo, y las quemaduras de 3
er
(o tipo B) son quemaduras que comprometen el
espesor total de la piel.

Quemadura tipo A o de primer grado:

produce dolor, enrojecimiento, entre otras cosas.
habitualmente no produce secuelas a nivel histolgico, es decir, no debiera dejar cicatriz.
son quemadura habitualmente muy dolorosas

Es lo tpico cuando uno se quema con una cosa caliente y queda rojo, aparte de eso no tienen ninguna importancia. Habitualmente la
evolucin es en 5 das.

Quemadura tipo AB o de segundo grado:

Tienen una variante superficial y una variante profunda. La variante superficial incluye la
epidermis y la capa ms superficial de la dermis, por lo tanto, cuando se produce esta
quemadura se produce una disfuncin de la unin entre ambas capas y se produce una
flictena o ampolla, que es el signo caracterstico de la quemadura AB superficial.
Normalmente es dolorosa al aire ambiental, si ustedes rompen la flictena, ah duele harto.
Este dolor es molesto, sobre todo cuando son nios, entonces, ahora el manejo es distinto
a como era antes.

Cuando uno ve la quemadura y rompe la flictena tienen que ver varias cosas:

color de la superficie: cuando uno ve que la superficie tiene irrigacin, est rojito, pero a veces est como ms blanco,
entonces, uno presiona para ver si hay retorno venoso, para ver si hay flujo sanguneo o llene capilar. Esto determina un
poco la viabilidad del tejido y determina si es una quemadura AB superficial o AB profunda, por lo tanto son cosas simples
que se ven en forma clnica.

La escarotoma habitualmente no es necesaria, a menos que se cumplan algunas condiciones. Si esto uno lo deja a evolucin
espontnea el proceso de regeneracin se logra entre las dos a tres semanas, depende de que tan superficial o profunda sea la
quemadura. El gran problema que tienen es que pueden producir algn grado de cicatrizacin, por lo tanto, todos estos pacientes con
quemaduras tipo AB, el mayor enemigo es el sol, sobre todo en reas expuestas, por lo tanto, requieren bloqueadores solares y otros
cuidados. Sin embargo, en algunas zonas, la pigmentacin se produce igual, como una reaccin al proceso de cicatrizacin.
Con flictena es una quemadura AB, se sabe si es superficial o profunda slo al retirar la flictena.

La quemadura AB profunda afecta la epidermis y capas ms profundas de la dermis, normalmente es dolorosa y es en esa zona donde
estn todas las terminaciones perifricas sensitivas y los plexos subdrmicos, entonces en esa zona se produce una alteracin del
retorno capilar. Cuando uno presiona esa zona, el llena capilar est alterado, enlentecido, pero est presente. Ahora, si uno hace la
prueba de tirar el pelito, el pelo se desprende, porque est quemada la zona donde est la insercin de los folculos y eso produce que
se desprendan relativamente rpido. En algunos casos estas quemaduras pueden requerir escarotomia o escarectomia dependiendo del
proceso y por sobre todo, porque determina la curacin ms rpida de la piel quemada.
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El problema que tienen este tipo de heridas es que la reepitelizacin depende fundamentalmente de la presencia o no de tejido vital,
por lo tanto cuando no hay tejido vital, no hay elementos de irrigacin que haga pensar que eso puede evolucionar de forma
espontnea, uno tiene q retirarlo, la tendencia actual es hacer la escarectomia lo ms rpido posible porque eso acorta los plazos.

Quemadura de 2 grado Profundo (AB)

Afecta la epidermis y las capas ms profundas de la dermis
Relativamente dolorosa, depende de la masa de terminaciones nerviosas sensitivas cutneas
quemadas
Fenmeno de retorno capilar, por presin, retardado.
Al halar el pelo ste de desprende fcilmente
Puede requerir escarotomia
Si en 21 das no reepiteliza, se obtienen mejores resultados con debridamiento y autoinjerto
Despigmentacin cutnea
Deformidades y retracciones cicatriciales groseras
Hipertrofias cicatriciales o queloides.

Quemadura de 3 grado o de espesor total (B)

Indolora blanquecina o marrn oscuro
Apergaminada y correosa
Vasos trombosados
Afecta la totalidad de la piel
Tratamiento quirrgico obligado
Requiere de escarotomia
Puede requerir amputacin

Es una quemadura insensible, no duele porque los terminales nerviosos se quemaron y habitualmente la gente piensa que es menos
grave porque no duele (eso no es as). La piel queda endurecida, pierde su turgor y elasticidad, se puede visualizar vasos trombosados,
tiene un componente del espesor total de la piel y son de tto quirrgico obligado.
Dependiendo del segmento que afecten pueden requerir de escarotomia (siempre) y algunas veces puede ser planteable la amputacin.

(Quemaduras de 4 grado)
Esto actualmente no existe, en algunos libros sale como referencia a las quemaduras que comprometen estructuras profundas como
msculos, tendones y huesos. etc. El tratamiento puede requerir debridamiento o quizs amputacin. (Pero esto no se usa)

Extensin
Normalmente cuando uno delimita una quemadura lo hace con la regla de los nueve:

Adultos:
Cabeza y Cuello.... 9%
Brazos................ 18%
Torso.................. 36%
Piernas................36%
Perin................... 1%

La manera rpida para determinar superficie que son menores o un poco ms irregulares:
La palma cerrada de la mano del paciente representa ms o menos al 1% de su superficie
corporal, igual para todas las edades.
Este es un instrumento de evaluacin rpida de la extensin en quemaduras pequeas, en
salas de urgencias y para triage en la escena del accidente.

En el caso de los nios la distribucin es distinta, sobre todo por la proporcin que tiene la
extremidad ceflica, por eso hay tablas ajustadas para medir la proporcin de las quemaduras.

La importancia de poder clasificar las quemaduras y hacer un diagnstico, tanto de extensin como
de profundidad, es fundamental para establecer tanto la terapia como el pronstico.



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Pronstico
El Dr. Mario Garcs hizo una tablita, un pronstico de gravedad, donde l se dio cuenta que al relacionar los porcentajes de la
superficie corporal quemada con la profundidad puede establecer un ndice pronstico.

Frmula: ndice de gravedad (Dr. Mario Garcs)
IG = (40 - EDAD) + (%SQA X 1) + (%SQAB X 1) + (%SQB X 3)

Esto determina factor pronstico, porque uno le agrega estos puntos que son factores agravantes:

+ 20 PUNTOS: EN MENOR DE 2 AOS
+ 20 PUNTOS: AGENTE CAUSAL ELECTRICIDAD
+ 20 PUNTOS: LESION CONCOMITANTE
+ 20 PUNTOS: PATOLOGA ASOCIADA
+ 10 PUNTOS: CONDICIONES SOCIOECONMICAS (sobre todo los factores nutricionales)
+ 70 PUNTOS: QUEMADURA VIA AREA ( NIOS Y ADULTOS )

Asociado, esto te da un score.
Un factor pronstico muy importante y esto es un tremendo agravante que es la quemadura de va area, entonces con eso el Doctor
Garcs determin que hay un pronstico determinado por el puntaje donde hay un score leve, un score moderado, grave y crtico. Los
pacientes con score > 150 puntos son pacientes que tienen un pronstico muy malo, independiente de lo que uno haga.

El tratamiento de los grandes quemados en las UCI ha variado enormemente en relacin a los avances de sustitutos artificiales de piel,
que es lo que ha cambiado el pronstico en este tipo de pacientes, pero cuando no se cuenta con los elementos para realizar una
cobertura cutnea precoz, generalmente la sobrevida de estos pacientes es excepcional. Por lo tanto, las quemaduras que se
hospitalizan y que va en relacin al score antes visto, tienen relacin con la superficie y la profundidad.

Ahora, todos los pacientes que llegan quemados a un centro obviamente no estn contaminados, los pacientes se contaminan en los
centros de hospitalizacin, por eso el tratamiento con ATB es bien controvertido en el sentido que los pacientes se contaminan con
grmenes intrahospitalarios que generalmente son multiresistentes, entonces los esquemas son bastante agresivos.
En general, cuando una persona se quema, lo primero que hace es poner la piel en agua fra, y eso est bien porque elimina el calor, y
segundo, porque produce una vasoconstriccin que disminuye la llegada de mediadores del dolor, entonces produce un alivio relativo
del dolor, pero en general depende mucho de la extensin y profundidad de la quemadura.

Cuando existen quemaduras ms profundas, a veces se produce lo que se conoce como quemaduras en manguito, ocurre que a veces
hay tanto nivel de compresin que es necesario hacer una fasciotoma para permitir la circulacin y lograr el salvataje de las
extremidades que en algunos casos puede ser una cosa bastante dramtica. Entonces, excepcionalmente el manejo puede requerir
medidas bastantes drsticas para poder salvar una extremidad.

Cuando hablamos de quemaduras AB o B, normalmente la curacin debe tener 3 elementos bsicos: Primero, la limpieza. Luego, esta
lo de las coberturas, donde hay que tratar de no cubrir entero al paciente, porque estos liberan mucho lquido y por esto pierden
muchos electrolitos y este lquido que se acumula en los apsitos, y si estos no son recambiados prudentemente, sirven de cultivo para
grmenes y estos pacientes que estn todos cubiertos por los apsitos hmedos son los que ms se infectan. Generalmente, los injertos
se hacen con piel del mismo paciente o en algunos casos extremos se pueden hacer con piel de chancho (porque no se tienen otra
posibilidad como ocupar la propia piel del paciente). En centros donde hay mayores recursos se puede usar piel sint tica y la piel
sinttica permite un manejo mucho ms racional de este tipo de cosas. El problema es que un derivado sinttico epidrmico, un
pedazo de 20 x 10 cuesta 2 millones de peso, entonces comprendern que eso est reservado a pacientes con muchos recursos o
centros que tienen muchos recursos, la unidad de quemados del hospital del trabajador cuenta con esto.

Desde el punto de vista de la sobrevida del paciente, lo ideal es lograr la cobertura precoz del paciente, en muchos casos esto no puede
ser y se va manejando con aseo, curaciones, tratando de mantener la superficie limpia. Las quemaduras se infectan muy rpido, una
quemadura est contaminada a las 6 horas, habitualmente la infeccin se va a producir s o s. Lo importante es lograr que sea de la
menor magnitud posible para evitar complicaciones. La gran mayora de las veces que hay quemaduras uno sabe qu elemento la
produjo y las zonas comprometidas, pero hay pacientes, por ejemplo, en la UCI hay un paciente que tiene quemaduras por trabajar con
algn solvente que se inflam, tiene todo comprometido, pero lo importante en la quemadura es la va area. Cuando uno sospecha
quemaduras de va area tiene que ser muy agresivo, porque se produce un cuadro muy difcil de manejar posteriormente, esos
pacientes hay que tratar de intubarlos lo antes posible. A todos los pacientes quemados les duele, uno tiene que ser generoso con la
analgesia y como uds saben, estos pacientes requieren habitualmente morfina o derivados de morfina. El dolor como tal desencadena
varias cascadas a nivel de la inflamacin, por lo tanto, uno tiene que tratar de suprimir el dolor como un elemento gatillador de
reacciones de ese tipo. Hay que ser MUY GENEROSO CON LA ANALGESIA.

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Reposicin
La reposicin lquida generalmente cuando uno habla de quemaduras, ms o menos un 20% de superficie corporal quemada es un
paciente que tiene que tener reposicin de volumen en forma endovenosa, uno debe tener esa cifra ms o menos definida.
En los nios puede ser ms complejo en el sentido de que los requerimientos y las prdidas de volumen son mayores.
Hay montones de frmulas para reposicin de volumen, esta por ejemplo tiene la unidad de quemados de la posta central que dice el
% de quemaduras tipo 1, tipo AB y las de tipo B, ahora si uds se fijan el factor de la B es menor que el de la AB, porque esta
quemadura no pierde mucho lquido, forma una capa gruesa compacta que no tiene mucha prdida de volumen. En cambio, la AB
produce gran prdida de volumen. Por lo tanto, el volumen que se determina es esto, en trminos de la prdida de volumen y
profundidad, considerando como mximo 150 ml/kg.
Las prdidas de volumen muchas veces son muy grandes, y eso determina dos cosas, una la prevencin del shock y las prdidas de
electrolitos, fundamentalmente la proteccin renal. Los pacientes con grandes quemaduras, hacen insuficiencia renal aguda y eso es
uno de los grandes elementos que condiciona su pronstico vital, por lo tanto, en este caso, hay que ser muy generoso con la
hidratacin.

Normalmente:
50% volumen primeras 8 hrs
50% restante 16 hrs.
Es una frmula dinmica, que se va manejando con la hemodinamia sobre todo el control seguido de los parmetros
hidroelectrolticos. En general, el tratamiento al segundo da disminuye al 50% de lo calculado inicialmente y que va a determinar un
poco la evolucin de los pacientes.
Los lquidos en general, la decisin de usar coloides o cristaloides ya no est tan en discusin, porque lo que se usa ahora son
cristaloides, no coloides. Los coloides, en cambio se usan cuando uno quiere mantener presiones oncticas razonables o cuando estn
shokeados y son pacientes donde no se puede usar sangre, por ejemplo.

Formula de Parkland: es clsica con respecto a la reposicin en trminos de peso.
Lactato de Ringer* a 4 ml x kg x %SCQ en pacientes adultos (>15 aos de edad)
En nios hasta 15 aos de edad a 5.75 ml x kg x %SCQ**

Los pacientes quemados con alteracin electrolticas importantes con compromiso de conciencia se le tiene que colocar una SNG,
porque en pacientes de este tipo, supone alteracin de los mecanismos de defensa habitual, por lo tanto, hay evitar la hipermesis que
se puede producir.

Medidas suplementarias
Se hace habitualmente profilaxis contra el ttanos pero que ya casi no existe.
Profilaxis por riesgo de ulcera gstrica, se haca con ranitidina, pero no hay mucha utilidad al respecto, se usa
fundamentalmente el Omeprazol.
El uso de ATB es bastante controvertido, en general los ATB se usan siempre, pero el problema es que las infecciones en los
grandes quemados se producen por grmenes IH y no extrahospitalario y genera un tema en lo que es la sensibilidad y el
antibiograma, para la eleccin de un ATB adecuado. En las quemaduras elctricas es diferente, pero aqu si se asocian otros ATB
por la necrosis muscular, as que cambia el esquema.
Cuando uno est tratando a un quemado, uno puede utilizar kinesioterapia precoz para prevenir las secuelas retrctiles y
funcionales que se van a producir en algunos pacientes.

Hay una gran cantidad de sustitutos de pieles epidrmicas y otras cosas que son cultivos de clulas, pero que estn fuera de nuestro
alcance. En el ltimo tiempo, un bioqumico de la U de Concepcin, espantado con los precios de los sustitutos epidrmicos o
apsitos de piel sinttica, desarroll un parche biolgico que se hizo en base de caparazn de crustceos y es bastante bueno. Y
resuelve problemas con por ejemplo un paciente con una flictena grande, pero si uno piensa, esa quemadura esta estril, no est
contaminada y si al paciente uno le saca la flictena le va a empezar a dolor inmediatamente, por lo tanto no es lgico hacerlo.
Obviamente una flictena llena de lquido es mejor sacarla. Ahora el parche se patent y se vende en el comercio XD y no es tan caro,
uno saca la flictena, se limpia y se pone el parche. Es muy bueno para quemaduras superficiales, pero hay ms problemas con
quemaduras mayores, porque los costos aumentan y habra que poner como 50 parches.

En general, cuando uno tiene la posibilidad de usar sustituto epidrmico, la gran ventaja que tiene es que evitar todas las
complicaciones en trminos de reponer las funciones de la piel, por lo tanto, evita el dolor, la colonizacin, las prdidas electrolticas,
etc. Por eso es importante saber las caractersticas de la piel para poder determinar qu es lo que va a pasar.

Uno puede ver todo tipo de quemaduras, y en la foto se ve una quemadura profunda que requiere un tratamiento quirrgico y
posteriormente una cubierta cutnea (Quemadura tipo B)

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Importante considerar que muchas veces el dao cutneo es bastante engaoso, debido a que muchas veces el dao general va a estar
determinado por el tejido donde transit la electricidad y no donde sali la electricidad.

En esta otra foto, observamos una quemadura profunda donde se hizo una fasciotoma (hay una reseccin de la piel y apertura de las
fascias para evitar el sndrome compartimental).

Aqu tenemos otra foto, donde lo primero que debemos hacer al enfrentar un paciente es hacer una evaluacin inicial. Observamos una
quemadura de tipo AB superficiales con exposiciones grandes.

En esta otra foto vemos que las quemaduras glteas son tipo AB superficiales y profundas y en toda esa parte blanca son quemaduras
ms profundas de tipo B donde hay necrosis de la piel. Lo verde que se observa son quemaduras infectadas con Pseudomona.

En este otro paciente se le realiz una escarectoma. Importante es considerar que si uno podra cubrir a estos pacientes con apsitos
epidrmicos la evolucin es mucho ms sencilla, debido a que se evitan las prdidas, la contaminacin, etc.

Cuando uno evala a un paciente con quemadura elctrica es distinto a los quemados por quemadura directa ya sea por fuego, lquido,
etc. Entonces ante una quemadura elctrica uno debe hacer conceptualmente 2 esquemas:

1. Lo primero es que la quemadura elctrica circula por la persona, es decir, tiene una zona de entrada y una zona de salida que
tienen caractersticas clnicas diferentes, siendo la de salida mucho ms grande. Pero, el problema es lo que ocurre en el
trayecto; los tejidos que mejor conducen la electricidad son el nervio y el msculo, pero este ltimo tiende a resultar ms
daado, por eso hay que medir CK total en el seguimiento de una quemadura muscular, ya que puede haber una
rabdomilisis, que va a ser fundamental en el pronstico de la funcin renal. Por lo tanto, estos pacientes necesitan
proteccin renal y hay que manejarlos con volmenes altos e incluso usar diurticos, para tratar de prevenir el dao renal.

2. Al enfrentarse a una quemadura elctrica, hay que evaluar el tipo de quemadura, cual es la zona de entrada y de salida, si
hay tejido desvitalizado, ver si hay llena capilar a distal, buscar los pulsos. La lesin de salida siempre es mayor que la de
entrada. Las quemaduras elctricas pueden provocar un sndrome compartimental que comprime la extremidad y disminuye
su irrigacin y para esto se hace una fasciotoma, que consiste en abrir los compartimientos fascetarios para descomprimir.
Al cortar la fascia se hernian los msculos producto de la gran presin provocada por la inflamacin.

3. En las quemaduras elctricas, si hay una flictena hay que romperla inmediatamente y hacer aseo quirrgico para ver cmo
est el tejido debajo, ya que en este caso la quemadura es de adentro hacia afuera (al contrario de las otras quemaduras) y el
principal dao es en la zona de salida y en el trayecto que sigui la corriente y pueden provocar una rabdomiolisis intensa que
lleva a una falla renal muy rpida y el paciente puede terminar en hemodilisis transitoria.




FIN

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