Guias de Manejo Pediatria 2011

GUIAS DE MANEJO ESE
HOSPITAL UNIVERSITARIO
ERASMO MEOZ
CODGO DEL FORMATO:ESE-HUEM -SUBSALUD-PED-GM- 2007
01
HOSPTAL UNVERSTARO ERASMO MEOZ-SUBGERENCA DE
SALUD-PEDATRA-GUAS DE MANEJO PEDATRA- AO N
CONSECUTVO
PEDIATRIA
VERSN DEL
FORMATO: 03
FECHA ULTMA ACTUALZACON:
1/11/2010
E.S.E HOSPITAL
UNIVERSITARIO ERASMO
MEOZ
COORDINACION DE LA GUIA: COORDINACION DE PEDIATRIA HUEM
DR. CARLOS ALBERTO RINCON POVEDA AUDITOR DE CALIDAD HUEM
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GUIAS DE MANEJO
SERVICIO PEDIATRIA
AUTORES
PEDIATRAS HUEM
COLABORADORES
SERVICIO DE PEDIATRIA
AUDITORIA DE CALIDAD
COORDINADOR DE PEDIATRIA:
Dra. Nubia Gome
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!ebrero $e (.)**
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INTRODUCCION
La ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz con el firme propsito de brindarle
a los mdicos que laboran con la institucin en el servicio de Pediatria y a los
estudiantes una mejor orientacin que facilite la uniformidad de criterios y un
mejor entendimiento en el manejo del paciente que ingresan y que son
valorados y manejados por el departamento de Pediatria, elabor y adopt las
guas de manejo de las diferentes patologas que a diariamente se atienden en
el servicio de Pediatria; las cuales estn a disposicin de todo el personal
medico para su consulta, revisin y comentarios a que halla lugar.
El presente manual de Guas de manejo de Pediatria de la ESE Hospital
Universitario Erasmo Meoz no pretende ser un texto de Pediatria; el objetivo
primordial es el de clarificar los conceptos y dar las pautas sobre los diferentes
manejos diagnsticos, clnicos y teraputicos basados en la evidencia clnica
de nuestra institucin, tratando de encontrar el camino ms adecuado y
sustentado para que las conductas derivadas de su aplicacin, beneficien el
trabajo del mdico general y de los Pediatras y se establezcan criterios
prcticos an para el especialista, con el propsito de beneficiar a los
usuarios.
En un primer intento no exento de errores, pero como intento pretende llegar
en forma clara y concisa al manejo del problema. Remitimos al interesado a los
textos de Pediatria, para la ampliacin del tema en cuanto a fisiologa,
fisiopatologa y clnica, en los cuales encontrar aspectos de inters puesto
que en el presente documento no se incluyen por estar fuera de los objetivos
y alcances propuestos.
Se aclara que las dosis de los diferentes medicamentos son aquellos
promedios de la literatura mundial y son las sugeridas. Estas pueden ser
modificadas de acuerdo al criterio mdico y del estado del paciente en el
momento que se requiere y con el propsito de lograr la recuperacin del
paciente.
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OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Clarificar y Unificar criterios en el manejo del paciente en el servicio de
Pediatria de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz para brindar un
servicio de calidad y ofrecer unos resultados ptimos.
OBJETIVOS ESPEC/!ICOS
1. Estandarizar los criterios de manejo de las patologas de presentacin
frecuente en el servicio de Pediatria.
2. Garantizar el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud al usuario.
3. Proveer al servicio y a la institucin de un instrumento de apoyo a sus
prcticas docentes.
4. Racionalizacin de los recursos
5. Disponer de un instrumento de evaluacin y auditoria clnica.
CAMPO DE APLICACI0N
La totalidad de los pacientes que requieran atencin en el Servicio de
Pediatria de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz
EVALUACION COSTO BENE!ICIO
El real costo beneficio institucional de la presente gua es procurar que todo el
personal que maneja las pacientes con esta patologa en el Hospital
Universitario Erasmo Meoz lo haga de igual forma y con el mismo criterio. De
igual forma las evaluaciones de las guas ser definida por la Coordinacion del
servicio de Pediatria y la Subgerencia de Servicios de Salud de la ESE
Hospital Universitario Erasmo Meoz

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ACTUALIZACION
La actualizacin de las guas se realizaran en forma ordinaria cada dos aos o
de acuerdo a las necesidades del servicio; y estar a cargo de la coordinacin
del departamento de Pediatria, de los mdicos y Pedriatras del servicio.
MONITORIZACION
nicialmente se socializar entre todo el personal que labora en el servicio de
Pediatria. Posteriormente se revisarn las historias clnicas de aquellos
pacientes que presenten alguna Patologia descrita en las guias.
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INDICE
CONTENIDO PAG.
ntroduccin 4
Objetivos 5
Objetivo general 5
Objetivos especficos 5
Campo de aplicacin 5
Evaluacin costo beneficio 6
Monitorizacion 6
ndice 7
Guia de Prctica clinica de Asma
8
Guia de Prctica clinica de Bronquiolitis
23
Guia de Prctica clinica Cetoacidocis diabetica en pediatria
34
Guia de Prctica clinica Dengue 47
Guia de Prctica clinica Enfermedad Diarreica Aguda 70
Guia de Prctica clinica nfeccion de Vias Urinarias 92
Guia de Prctica clinica nsuficiencia Cardiaca Aguda en Pediatria
101
Guia de Prctica clinica Tratamiento General del paciente Peditrico
ntoxicado 115
Guia de Prctica clinica Neumonas 126
Guia de Prctica clinica Sndrome Convulsivo 143
Guia de Prctica clinica Meningitis 154
Guia de Prctica clinica Leucemias 161
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GUIA DE PRCTICA CLINICA
ASMA
Fecha de elaboracin
24 de Feb 2!""
No#a$ E%#a &'(a corre%)onde a 'na de la% "! )ri*era% ca'%a% de *orbi+*or#alidad del %er,icio
Ca'%a No ---
AUT.RES $
DIRECCI.N . RESP.NSA/LE DE LA
GUIA$
GRUP. C.LA/.RAD.R$
Gerardo Gonz!ez G"n#ora SERVICIO DE PEDIATRIA
RESUMEN
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El asma es una enfermedad crnica de elevada prevalencia en nuestro medio.
Afecta a aproximadamente al 15% de los nios, siendo la enfermedad crnica ms frecuente en
la infancia y adolescencia. Su importancia radica en la elevada frecuencia, su carcter crnico
que afecta la calidad de vida, el ausentismo escolar y laboral y los elevados costos que genera.
La atencin del asma infantil comienza con el establecimiento de objetivos del tratamiento para
el nio, los padres y el clnico. Para el nio y sus padres el principal objetivo es reducir los
sntomas y las exacerbaciones relacionadas con el asma, disminuyendo los efectos adversos.
Y para el mdico tratante, lograr los objetivos de atencin, disipar las preocupaciones del nio
y de sus padres, sobre la enfermedad y el tratamiento y asegurar aos de calidad de vida sin
repercusiones negativas de la enfermedad y de los medicamentos.
INTRODUCCION
El asma bronquial es un sndrome caracterizado por una inflamacin crnica de las vas areas
perifricas, en el cual intervienen mltiples clulas y procesos y que se manifiesta como
episodios recurrentes de obstruccin. En individuos susceptibles esta inflamacin,
desencadenada por mltiples estmulos, causa sntomas asociados con bronco espasmo,
edema e hipersecrecin difusos pero variables, reversibles espontaneas o farmacolgicamente.
OBJETIVOS
Unificar el manejo de la enfermedad para que redunde en beneficio del paciente acortando
estancia hospitalaria y logrando impacto en costo - beneficio
DIRIGIDO A:
Mdicos generales, estudiantes de medicina, personal paramdico (fisioterapeutas,
enfermeras); que laboran en el servicio de Pediatra de la ESE HUEM
$. MARCO TEORICO
Epidemiologa: El asma es una de las entidades ms frecuentes en cualquier edad y tambin
una de las causas de mayor utilizacin de recursos de salud en todos los niveles de atencin,
es la enfermedad crnica ms frecuente en los nios. Ocasiona ms del 1% de todas las
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consultas ambulatorias y es una causa importante de ausentismo escolar.
La prevalencia del asma es muy variable desde el 5% hasta el 25% o ms en algunos pases;
esta diferencia tan evidente se debe a las diversas denominaciones y definiciones que del
asma existen. En nuestro pas es an desconocida, pero se considera que puede estar
alrededor del 5% al 10%. Los factores ms relevantes en las diferencias de prevalencia estn
condicionados por el rea geogrfica la edad la etnia, el medio ambiente y el status
socioeconmico. El inicio del cuadro clnico suele ser en la infancia; la mayora antes del los 8
aos y el 50% de los caso se presenta antes de los 3 aos es ms frecuente en varones que
en nias, aunque la proporcin puede modificarse con el aumento de edad.
Los mayores factores de riesgo para asma son, gnero masculino, raza afroamericano e
hispana y medio ambiente de hacinamiento y pobreza, contaminacin, tabaquismo en
personas cercanas al nio, antecedentes neonatales patolgicos (prematurez, displasia
broncopulmonar) y antecedentes familiares de atopia o asma. El mal pronstico se asocia
ms con crisis frecuentes y severas, hospitalizacin frecuente, dependencia de medicamentos
y familia desintegrada o con problemas en su dinmica.
La definicin ms adecuada es la de los consensos peditricos, como sigue: "sibilancias
recurrentes y/o tos persistente en una situacin en la que el asma es probable y se han
descartado otras enfermedades menos frecuentes. A partir de los 3 aos el asma se hace
progresivamente ms definitiva y a partir de los 6-7 aos, pues ya pueden aplicarse las
definiciones fisiopatolgicamente ms estrictas de los consensos generales (GNA):
(nflamacin crnica de las vas areas en las que desempean un papel destacado
determinadas clulas y mediadores celulares, la inflamacin crnica causa un aumento
asociado en la hiperreactividad de la va area que conduce a episodios recurrentes de
sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada.
Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flujo
areo a menudo reversible de forma espontanea o con tratamiento.
%eno&'(o) de a)*a: aunque la fisiopatologa del asma est lejos de ser comprendida si
parece existir diferentes fenotipos clnicos de esta enfermedad en el nio y que han sido
caracterizado en diferentes pases. La exacta definicin de estos fenotipos es muy
importante:

ASMA TRANSITORIA: se inicia antes de los 3 aos y tiende a desaparecer entre los 5-
7 aos. Agrupa entre el 40-50% de todos los casos de asma. Es no atpica (no hay
historia familiar positiva) la funcin pulmonar esta disminuida en el periodo neonatal y
se normaliza a los 11 aos aproximadamente.
ASMA PERSISTENTE: se inicia antes de los 3 aos de edad y persiste hasta los 6-8
aos constituye el 25-30% de todos los casos de asma. La funcin pulmonar es normal
al nacimiento y disminuida a los 6 aos, se puede diferenciar dos subfenotipos:
atpicos (gE total elevada, con historia familiar positiva, hiperrespuesta bronquial
positiva, suele persistir hasta los trece aos aproximadamente, la primera crisis
aparece despus del ao en la mayora de los casos y hay un predominio marcado del
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sexo masculino) y no atpico (gE total normal, sin historia familiar de atopia,
hiperrespuesta bronquial aumentada, que se disminuye con los aos, suele
desaparecer a los 13 aos aproximadamente, la primera crisis ocurre antes del ao, y
esta relacionada con la bronquiolitis por VRS, afecta por igual a nios y nias.
ASMA TARD+A: se inicia entre los 3-6 aos de edad, constituyendo un 20-30% de
todos los casos de asma. La funcin pulmonar normal a los 6 aos con deterioro
progresivo. Es atpica, con historia familiar positiva gran predominio del sexo
masculino, es el asma atpica persistente, de comienzo tardo.
PREDICCI,N DEL %ENOTIPO ASM-TICO:
Como un enfoque prctico es importante clasificar el fenotipo sibilante de un nio desde
las primeras crisis. Un nio que presenta sibilancias precoces y posee un factor de riesgo
mayor o dos menores de los que se indica a continuacin, tendr una posibilidad alta de
padecer un asma persistente atpica. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que estos
criterios ofrecen una sensibilidad baja (39.3%; es decir, incluyen falsos negativos), pero
con una especificidad bastante alta(82%; es decir, excluyen todos los falsos positivos) el
ndice predictor de asma(PA), se aplica en pequeos lactantes con ms de 3 episodios de
sibilancias o crisis broncoobstructivas por ao, durante los primeros 3 aos de vida, que
adems cumplan con un criterio mayor y dos menores
%ACTORES DE RIESGO MA.ORES:
Diagnostico medico de asma en los padres.
Diagnostico medico de dermatitis atpica
%ACTORES DE RIESGO MENORES:
Diagnstico mdico de rinitis
Sibilancias no relacionadas con resfriados
Eosinofilia igual o superior al 4%
La sensibilidad, la especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del (PA)
para predecir que un lactante con sibilancias recurrentes desarrollara asma en la edad
escolar de 6-13 aos fue de 16%, 97%, 77% y 68% respectivamente. Dicho de otra manera si
un lactante con sibilancias recurrentes llega a la consulta y tiene un (PA) positivo podemos
decir con un 77% de certeza que ser un futuro asmtico cuando sea escolar; en cambio, si el
(PA) es negativo tendr un 68% de certeza de mejorarse. Los lactantes con (PA) positivo
tienen 7 veces ms riesgo de ser asmticos en la edad escolar, que aquellos con un (PA)
negativo.
Se debe realizar una anamnesis cuidadosa que nos permitir distinguir los nios con asma
persistente en general se debe aplicar "la regla del 2: cualquier paciente que tenga asma
persistente y manifieste sntomas ms de 2 veces por semana o ms de 2 noches por mes
debe ser tratado como tal.
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CUADRO CL+NICO
Las manifestaciones clnicas son muy variadas as como la intensidad que puede ser leve,
moderada o grave. Su carcter es crnico, pero se presenta en forma recurrente, con
exacerbaciones peridicas o agudizaciones en crisis.
El signo cardinal del asma es la sibilancia. Adems, la tos, diversos grados de dificultad
respiratoria y la prolongacin del tiempo espiratorio son indicativos de crisis. En periodos
intercrticos la mayora de nios pueden estar asintomticos. Es frecuente la asociacin con
rinitis, blefaroconjuntivitis, sinusitis, dermatitis atpica, eccema, prrigo estrfulo y otras
manifestaciones atpicas.
CLASI%ICACI,N
Desde el punto de vista prctico y teniendo en cuenta la frecuencia de los sntomas y de las
crisis se puede clasificar en cuatro grupos:
ASMA LEVE INTERMITENTE
Corresponde al 75% de la poblacin asmtica. El factor ms importante para su
desencadenamiento es la infeccin respiratoria aguda, cuya etiologa es generalmente viral.
Sus sntomas ms importantes son tos, rinorrea y cuadro de obstruccin bronquial y tiene las
siguientes caractersticas:
- Los sntomas se presentan menos de dos veces por semana
- No hay sntomas y las pruebas de funcin respiratoria (PFR), son normales entre
exacerbaciones.
- Las exacerbaciones son breves (de pocas horas o pocos das)
- Los sntomas nocturnos se presentan menos de dos veces por mes.
- Las PFR por encima del 80% y su variabilidad es menor del 20%.
ASMA LEVE PERSISTENTE
Los factores desencadenantes casi siempre son las infecciones respiratorias superiores,
cambios de temperatura, humedad, alergenos, actividad fsica, y emociones. Los sntomas se
presentan ms de dos veces por semana pero menos de 1 vez por da.
- Las exacerbaciones afectan la actividad normal.
- Hay sntomas nocturnos ms de dos veces por mes.
- Las PFR estn iguales o menores a 80% y su variabilidad est entre 20% y 30%
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ASMA MODERADA
Los desencadenantes son mltiples: infecciones respiratorias agudas superiores, alergenos,
cambios de temperatura y humedad ambiental, emociones o ejercicio.
- Hay sntomas diarios y el paciente requiere Beta2 diarios.
- Las exacerbaciones afectan la actividad y se presentan ms de 2 veces por semana;
pueden durar das.
- Hay sntomas ms de una vez por semana.
- Las PFR son menores del 60% y las variaciones son mayores del 30%
ASMA SEVERA
Es la menos frecuente en los nios; requiere un seguimiento y control estrictos.
- Los sntomas son continuos.
- La actividad fsica es limitada.
- Las exacerbaciones son muy frecuentes.
- Hay sntomas nocturnos frecuentes.
- Las PFR son menores del 60% y las variaciones son mayores de 30%.
/0ABORDAJE CL+NICO
El diagnstico de asma en los nios se basa en una historia clnica con interrogatorio dirigido
que detalle los antecedentes personales y familiares, el medio ambiente donde se
desenvuelve el nio, sus actividades y manifestaciones, as como un minucioso examen fsico
y una completa valoracin funcional. Todo nio "asmtico" debe recibir el beneficio de la duda
metdica en su diagnstico, puesto que existe un sinnmero de entidades (fibrosis qustica,
broncoaspiracin crnica, cuerpos extraos, neumonitis alrgica), con una expresin clnica
muy semejante al asma. Slo un juicioso anlisis de la historia clnica y el seguimiento del
paciente garantizan un certero diagnstico y un tratamiento adecuado y oportuno.
El diagnstico del asma, es bsicamente clnico; las pruebas funcionales determinan en forma
objetiva el grado de compromiso obstructivo; el resto de exmenes de laboratorio y la
radiologa sirven como apoyo al diagnstico, pero no son patognomnicas por su y me
inespecificidad; las pruebas cutneas de alergia e gE srica, no contribuyen al diagnstico
en s, pues el 30% de la poblacin sana tiene resultados positivos sin ser asmticos y su
indicacin por tanto, debe limitarse a pacientes en quienes sean completamente pertinentes y
deben ser siempre realizadas por personal profesional en la materia. Una vez se tenga
razonable certeza en el diagnstico, debe comunicarse a la familia sin rodeos, llamando por
su nombre al asma, sin recurrir a trminos tan imprecisos, ambiguos y distractores, como
"bronquitis asmticas", "asma bronqutica" "hiperreactividad bronquial", "alergia", "bronquitis
sibilante", "sndrome sibilante del lactante", "principio de asma", etc., que al minimizar la
existencia del asma, no hacen ms que aplazar en forma peligrosa un adecuado enfoque
teraputico, reconocido factor de aumento de la morbilidad y mortalidad.
Se ha vuelto costumbre en nuestro medio el no llamar a las situaciones por su nombre, lo cual
genera mayor incertidumbre y angustia en los padres y pacientes. Una comunicacin
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adecuada, clara y directa, hecha con tacto, respeto y consideracin, genera confianza y
compromiso en asumir el problema y poder darle solucin.
1. EN%O2UE PARACLINICO
D'a#n")&'3o e&'o(a&o#4n'3o.
El fondo alrgico queda muchas veces aclarado por la Anamnesis personal o familiar con
antecedentes de afecciones similares y otras alergias y el examen clnico, que puede aportar
datos de inters, como el aspecto de la mucosa nasal, facies especial de algunos nios
alrgicos (ojeras palidez), lengua geogrfica, etc. Tambin apoyan la existencia de
predisposicin alrgica el aumento de la eosinofilia sangunea y en secreciones (moco,
esputo), y la elevacin de la gE total srica, aunque esto no siempre ocurre y, en ocasiones,
este aumento est relacionado con otros procesos (parasitosis, inmunodeficiencias). La
inflamacin bronquial puede demostrarse por el estudio del esputo inducido en el que se
valora el contenido en eosinfilos, linfocitos, neutrfilos, diversas citocinas e gE, aunque no
es una tcnica usual. Con el mismo propsito se valora el contenido de xido ntrico en el aire
exhalado, tcnica ms simple que no requiere una especial colaboracin por parte del nio.
La investigacin del alergeno se inicia con las pruebas cutneas, como la puntura (Prick-test)
o la inyeccin (intradermorreaccin) de extractos de alergenos. sas pruebas orientan sobre
la sensibilizacin a determinados alergenos, pero la certeza de que stos son los
responsables de las manifestaciones clnicas en estudio tan slo las proporciona las pruebas
de provocacin con los mismos alergenos. No obstante, la coincidencia habitual de los
resultados de ambas pruebas hacen innecesario, en la mayora de los casos, llevar a cabo las
provocaciones, que son de ejecucin lenta y no exentas de riesgo. La provocacin bronquial
se lleva a cabo haciendo inhalar un extracto del alergeno en estudio, valorando las
variaciones de los flujos espiratorios mediante espirometra.
La rinitis alrgica requiere la provocacin nasal con el alergeno, cuya respuesta se
comprueba por signos clnicos (hidrorrea, estornudos) o por la disminucin del flujo areo
nasal, mediante rinomanometra. Las pruebas de laboratorio genuinamente inmunolgicas
permiten demostrar los anticuerpos (reaginas) especficos, siendo la ms conocida el
radioalergosorben - test (RAST, CAP) y sus variantes por mtodo enzimtico, florometra, o
Quimioluminiscencia.
Los test biolgicos tratan de reproducir in Vitro la reaccin alrgica. Una prueba biolgica,
poco usual, es la degranulacin de basfilos. Ms usada es la dosificacin de la histamina
liberada in vtro por los basfilos del paciente al agregar el antgeno (Test de liberacin de
histamina [TLH]). Otra tcnica valora los leucotrienos liberados en la reaccin (CAST-test).
D'a#n")&'3o 56n3'ona!. La exploracin funcional respiratoria por espirometra, factible a partir
de los seis-siete aos de edad, permite estudiar la capacidad vital y, lo que tiene ms inters,
el volumen respiratorio mximo en el primer segundo (VEMS o FEV
1
), que relacionado con la
anterior, consigue obtener el llamado ndice de Tiffeneau (FEV1%). La prueba de provocacin
con histamina o metacolina, por inhalacin de esas sustancias, sirve para comprobar la
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existencia de hiperreactividad bronquial, base patognica del asma, as como la intensidad de
la misma. Tambin la prueba broncodilatadora, con salbutamol, es til para este propsito y,
ms recientemente, la provocacin con aire fro puede ser de gran utilidad. En lactantes, otros
procedimientos, como el uso de la "chaquetilla neumtica", permiten conocer el funcionalismo
respiratorio, as como las tcnicas para estudio de la resistencia de las vas areas (RVA o
awR), de fcil realizacin, que son tiles en nios menores de siete aos. Para el
conocimiento real del estado de las vas areas como es importante valorar el inmenso flujo
espiratorio, o zona comprendida entre el 25 y 75% de la curva espiratoria, que informa sobre
la obstruccin de las pequeas vas areas. El control diario, por el propio paciente, del flujo-
punta (peak-flow: PEF) mediante un sencillo aparato, puede ayudar al control de casos
graves de asma. Se puede completar el estudio funcional por la exploracin de las
alteraciones hemticas y bioqumica dependiente de la insuficiencia respiratoria por
gasometra: PaCO2, bicarbonato, pH, etc. En el tratamiento de las crisis, para determinar
rpidamente su gravedad es muy aconsejable practicar una pulsioximetra. Las pruebas de
sobre-esfuerzo permiten comprobar el asma por ejercicio fsico, mediante un ergmetro
(pasillo rodante, bicicleta, etc.), valindose, asimismo, de las pruebas funcionales antes y
despus de realizar el ejercicio fsico. La espirometra debe realizarse al menos 2 veces al
ao.
7. EN%O2UE TERAPEUTICO
TRATAMIENTO DE LA CRISIS.
Los principios del tratamiento de la crisis de asma son:
Uno.- El objetivo principal del tratamiento es la reversin rpida de la obstruccin bronquial y
de la inflamacin de las vas areas.
Dos- La administracin repetitiva de beta-2-adrenrgicos por va inhalatoria logra la reversin
rpida de esta obstruccin.
Tres- El proceso inflamatorio se revierte con la administracin precoz de esteroides
sistmicos (va oral o intravenosa).
Cuatro- Si hay hipoxemia debe corregirse con la administracin de oxgeno suplementario. En
pocos casos se requiere manejo de UC y ventilacin mecnica.
Cinco- El seguimiento del paciente requiere evaluacin clnica y mediciones de la funcin
pulmonar peridicas, para establecer objetivamente la respuesta al tratamiento.
El tratamiento de la crisis asmtica debe empezar en el hogar por los padres y el paciente; en
caso de no mejorar debe ser llevado al hospital.
TRATAMIENTO EN EL HOGAR.
Lo ms importante es reconocer en forma temprana el inicio de la crisis, an antes de que
aparezca la dificultad respiratoria y las sibilancias. Un aumento de la tos en un nio con
diagnstico de asma nos debe llevar a iniciar o aumentar la frecuencia de los
broncodilatadores y/o esteroides. El uso del flujmetro para medir el pico respiratorio forzado
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(PEF) en el hogar puede ayudar a detectar en forma precoz el inicio de una crisis. Cadas del
PEF pueden predecir con 48 a 72 horas el inicio de la exacerbacin del asma. En otras
palabras, la cada de los valores habituales del PEF indica el inicio de una crisis y un
tratamiento ms agresivo en la casa puede revertir la obstruccin bronquial an antes de
hacerse sintomtico. Debe reconocerse, sin embargo, que existe algn grado de controversia
alrededor del uso del PEF y algunas investigaciones no lo consideran adecuado para la
evaluacin de la crisis.
Es fundamental la educacin de los padres del nio asmtico. Ensearles a evaluar la
frecuencia respiratoria y a reconocer la presencia de retracciones y otros signos de crisis o
empeoramiento del paciente.
En caso de detectar deterioro clnico de alguno de estos parmetros (clnico o funcional) se
recomienda a los padres incrementar la frecuencia de los medicamentos inhalados. El uso de
inhaladores de dosis medidas con espaciador ha permitido un manejo ambulatorio ms
adecuado. Los pacientes pueden aumentar la frecuencia a dos puff o disparos del inhalador
cada hora e incluso ms frecuente, iniciar esteroides sistmicos (slo en pacientes con
antecedentes de crisis severas y con muy buena educacin en el manejo de la enfermedad) y
reconocer los parmetros de deterioro que hacen necesario acudir al servicio de urgencias de
inmediato.
El uso de esteroides en casa debe instituirse si no hay mejora con los broncodilatadores o si
el paciente tiene antecedentes de crisis muy severas o historia de deterioro sbito en crisis
precedentes. Se utiliza idealmente metilprednisolona a dosis de 1 a 2 mg/ kg/da en una sola
toma por periodos cortos de cinco a siete das
Hay que enfatizar que el manejo en casa debe ser cuidadoso. La educacin deficiente de los
padres puede convertirse en un arma de doble filo, pues, confan en exceso en los
medicamentos inhalados y no consultan al mdico en forma oportuna. stas indicaciones de
manejo en casa de las crisis slo debe darse a padres que estn en un programa de
educacin sobre el asma bien establecido, pues hacerlo a padres inexpertos y sin
conocimientos adecuados sobre la enfermedad, puede ser contraproducente y peligroso, es
preferible recomendar a los padres sin suficiente educacin acerca de la enfermedad que
ante cualquier sntoma de exacerbacin acudan al mdico y no esperen mejora con
aplicacin de medidas caseras ineficaces. En caso de recomendar el tratamiento en casa,
hacer nfasis que ante crisis severas o si no hay mejora en horas o si hay alguna duda,
deben consultar de inmediato al mdico para iniciar el tratamiento en el servicio de urgencias
o en el hospital.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO.
Cr')') !e8e) 9 *oderada).
- Oxigenoterapia: cnula nasal o mscara y con sistema Venturi. Mantener saturacin
por encima del 92% a nivel del mar o 90% a 2600 m de altura.
- Beta-2-adrenrgicos: se usan los de accin corta como salbutamol con inhalador de
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dosis medidas (DM) y espaciador adecuado. As: dos puff cada 10 minutos la primera
hora y cada 20 minutos las dos horas siguientes. Al mejorar se van espaciando los
puff. Los beta-2 adrenrgicos en inhalador de dosis medidas con espaciador adecuado
son tan o ms efectivos que en nebulizacin.
Dado el componente hpersecretante de los lactantes, puede ser til administrar beta-2+
bromuro de ipratropium en DM. La utilizacin de epinefrina o beta-2-adrenrgicos por va
subcutnea, se ha abandonado en la actualidad. Su efectividad no es mayor que la va
inhalatoria y tiene mayores efectos colaterales cardiacos y un inicio de accin ms
retardado. Adems es traumtica y dolorosa, lo cual puede llevar al paciente a rechazar el
tratamiento. Por lo anterior, no se recomienda el uso de medicamentos subcutneos en el
tratamiento de la crisis asmtica.
- Esteroides: su uso en el tratamiento de las exacerbaciones agudas de asma es
fundamental. Un ciclo corto oral de metilprednisolona o prednisona a dosis de 1 a 2
mg/kg/da en una toma, disminuye en forma significativa las hospitalizaciones y
recadas y los reingresos al servicio de urgencias; se recomienda un ciclo corto de
cinco a siete das con suspensin abrupta. El esteroide ms efectivo y recomendado es
la metilprednisolona por su alta afinidad por el tejido pulmonar. La terapia esteroidea
por va oral es tan efectiva como la intravenosa, por lo tanto, si es tolerada, en nios se
prefiere administrarlos por va oral.
Si luego de esto hay mejora, se dar salida con beta-2 adrenrgicos inhalado, ciclo corto
esteroides y control por consulta externa en una semana. Los criterios para dar salida del
servicio de urgencias son: un estado clnico estable con disminucin progresiva del ndice
respiratorio. El uso del flujmetro es indicador de esta mejora. La oximetra de pulso tiene
un valor predictivo til para establecer la posibilidad de recada. Los nios con
desaturacin de la hemoglobina tienen mayor riesgo de recaer y regresar al servicio
urgencias.
Cuando se prescribe un beta-2-adrenrgico es absolutamente necesario comprobar que el
paciente utiliza el inhalador de dosis medidas con espaciador en forma correcta. La causa
ms comn de recada con su consecuente reingreso es que slo se ensea la teora de
la forma de usar el inhalador y no se muestra ni comprueba su utilizacin adecuada. Hay
que recalcar que el xito teraputico de los inhaladores depende fundamentalmente de su
correcta utilizacin. Si la mejora es parcial, se repiten las inhalaciones, adems de las
otras drogas mencionadas.
Si no hay mejora o empeora, se maneja como crisis severa de asma.
Crisis severas o crisis con factores de riesgo.
El manejo inicial se puede hacer como crisis leves y moderadas; si no responde despus
de una hora, se debe hospitalizar.
Bases generales de tratamiento de las crisis severas o crisis moderadas que no
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responden al esquema anterior:
- Hospitalizar
- Broncodilatadores en inhalador de dosis medidas (DM)
- Esteroides
- Goteo o inhalacin contina de beta-adrenrgicos.
- Ventilacin mecnica.
- Nunca utilizar sedantes ni antitusivos.
Medicacin en crisis severas
- Oxgeno para alcanzar una saturacin normal.
- Nada va oral.
- Lquidos V: hay que evitar la sobrehidratacin por el riesgo de edema pulmonar pues
en crisis severas es frecuente el sndrome de secrecin inapropiada de hormona
antidiurtica. Administrar 75% de los requerimientos diarios.
Beta-2-adrenrgicos: DM a la dosis descrita para crisis leves y moderadas.
Bromuro de ipratropium: aunque no es un potente broncodilatador, algunos trabajos han
demostrado que si se combina con beta-2-adrenrgicos puede tener efectos sumatoria,
especialmente en crisis severas. La combinacin de estas drogas produce una mejora de la
funcin pulmonar ms prolongada.
Aminofilina IV: su utilidad en el manejo de las crisis es cada da ms discutida. Se ha
demostrado que no hay efectos sumatoria broncodilatadores con los beta-2-adrenrgicos; sin
embargo, en los casos en los que la respuesta a los beta-2 y esteroides es pobre, se puede
utilizar, pues, estimula el centro respiratorio, previene y disminuye la fatiga muscular
respiratoria y aumenta el aclaramiento mucociliar, efectos que pueden ser importantes en
pacientes con asma severa con pobre respuesta al tratamiento broncodilatador. Modo de
utilizacin:
- Bolo inicial de 6 a 7 mg/kg en 50 cc de DAD al 5% en 20 a 30 minutos.
- Se contina goteo de 1 mg/kg/hora.
- Si estaba recibiendo xantinas orales, disminuir el bolo inicial a la mitad o no utilizarlo.
- Esteroides V: idealmente metilprednisolona V A dosis inicial de 2 mg/kg seguida de
0.5-1 mg/kg/dosis inicial cada 6-8 horas, o en su defecto hidrocortisona a dosis inicial
de 10 mg/kg seguida de 5 mg/kg/dosis cada 6-8 horas, o como tercera opcin
dexametasona a dosis inicial de 1 mg/kg seguida de 0.3-0.5 mg/kg/dosis cada 6-8
horas.
Si hay mejora luego de algunas horas, se da salida con beta-2 inhalado y ciclo corto de
esteroides orales y control por consulta externa.
Los esteroides por la va inhalatoria son poco efectivos en el manejo de las crisis
asmticas y no se deben utilizar.
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Slo se recomienda el uso de esteroides por va sistmica (oral o V). Los esteroides en
DM se reservan para el manejo ambulatorio de pacientes con asma. Algunos trabajos
sugieren que esteroides inhalados a dosis altas podran ser tiles en las crisis asmticas,
pero por ahora no se recomienda su uso de rutina.
Trasladado a la unidad de cuidados intensivos (UCI)
Criterios para la admisin a la UC:
- PaCO
2
elevada.
- Pulso paradjico mayor de 20mmHg.
- Uso persistente de msculos accesorios, especialmente el esternocleidomastoideo.
- Diaforesis intensa.
- Empeoramiento de los gases arteriales con respecto a los iniciales.
- Somnolencia, confusin, coma.
- Complicaciones: neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo, atelectasia
pulmonar total.
- PaO
2
menor de 50mmHg y cianosis con FO
2
mayor de 40%.
VENTILACI,N MEC-NICA
Debe considerarse ante la presencia de una PaCO
2
persistentemente elevada a pesar de
un tratamiento adecuado o ante la evidencia de fatiga muscular respiratoria.
La utilizacin de beta-2-adrenrgicos en goteo V continuo, o mejor an en nebulizacin
continua, en UC bajo monitorizacin cardaca, puede evitar en muchos casos la
necesidad de ventilacin mecnica. En la actualidad el uso de la nebulizacin continua de
beta-2-adrenrgicos ha demostrado ser igual de efectiva que el goteo V continuo y con
menos efectos txicos, por lo cual es la forma recomendada de "ventilador farmacolgico.
La ventilacin mecnica en asma es difcil y con muchos riesgos de complicaciones como
neumotrax y otras formas de escape areo (neumomediastino, neumopericardio y
enfisema subcutneo). Por lo anterior, en casos de necesidad se debe hacer con los
parmetros mnimos que logren controlar la acidosis respiratoria, empezando en general
con volmenes corrientes de 10 mg/kg y alta frecuencia para corregir la hipercapnia. Es
necesario utilizar sedacin y parlisis muscular para evitar "lucha" con el ventilador. Se
debe tratar de desconectar lo ms rpido posible, luego de corregir la obstruccin
bronquial con medicamentos.
El pH bajo no se debe corregir con bicarbonato, lo ms importante es corregir la causa de
la acidemia; disminuir la PaCO2 con ventilacin adecuada antes de aplicar bicarbonato,
pues la causa es la alteracin de la relacin ventilacin/perfusin y no un trastorno
metablico. La aplicacin de bicarbonato sin haber corregido la hipercapnia es
contraproducente y empeora la retencin del CO2.
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:. %LUJOGRAMA DEL ABORDAJE
ES2UEMA DE TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA;
SEG<N GRAVEDAD
=. EVALUACION COSTO BENE%ICIO INSTITUCIONAL
El real costo beneficio institucional de la presente gua es procurar que todo el personal que
maneja los pacientes con Asma en el Servicio de Pediatra de la ESE Hospital Universitario
Erasmo Meoz lo haga de igual forma y con el mismo criterio.
De igual forma las evaluaciones de las guas ser definida por la Coordinacion del servicio de
Pediatra y la Subgerencia de Servicios de Salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo
Meoz
.
>. ACTUALIZACION
Se prev que esta gua, publicada en marzo de 2011, ser actualizada en el plazo de dos
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aos o bien con anterioridad si hubiera evidencia que justificara un cambio en las
recomendaciones publicadas y/o de acuerdo al criterio de la Coordinacin de Pediatra y de la
Subgerencia de Servicios de salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz.
?. MONITORIZACION
nicialmente se socializar entre todo el personal que labora en el servicio de Pediatra.
Posteriormente se revisarn las historias clnicas de aquellas pacientes que presenten esta
patologa.
@. BIBLIOGRA%IA
Global nitiative for Asthma (GNA): A Pocket Guide for Asthma Management and prevetion in
Children updated 2007. www.ginasthma.com .
Schuh S. Evidence based management of severe asthma in the emergency department
Pediatric Emeregency Medicine Database 2008 PemDatabase.Org
Global strategy for Asthma Management and Prevetion National nstitutes of health National
Heart Lung and Blood nstitute, 2006 Maryand Bet!esda "evised Edition #ovember 2006.
Osmond M. Diner B. Nebulizer versus inhalers whit spacers for acute asthma in pediatrics. Ann
Emerg Med. 2004;43:413-5.
Gull M Asthma Update Clinical Aspects and management Pediatrics in Review. 2004;25:335-44
Guilbert TW, Morgan WJ Zeiger RS et al. Adopic characteristic of children with recurrent
wheezing al high risk for the development of childhood asthma, J. Allergy Clin mmunol,
2004;114:1282-7.
Josep Bowen J. Klerk, N. Holt PG et al. Relationship Of Asthma , atopy and Bronchial
responsivennes to serum eosinophil cationic proteins in early childhood . J. Allergy Clin
mmunol 2004;114:1040-5
Posada R. Tratamiento de la crisis de asma, En: Fundamentos de Pediatria Tomo , 3 edicin,
CB;2006 p.418-24.
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Re)(on)aA!e e!aAora3'"n
BD're3&orC
%'r*a de a(roAa3'"n Re)o!63'"n de ado(3'"n de !a
#6Da No.
%e3Ea de e!aAora3'"n %e3Ea de a(roAa3'"n V'#en&e a (ar&'r de
/R.N0UI.LITIS
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Fecha de elaboracin
24 Feb 2!""
Ca'%a No ---
AUT.RES $
DIRECCI.N . RESP.NSA/LE DE LA
GUIA$
GRUP. C.LA/.RAD.R$
Dra$ Mari#1a Ala,arado Ser,icio de Pedia#ria
RESUMEN
La bronquiolitis es una de las primeras causas de consulta y hospitalizacin en nuestra
institucin (HEM) como dificultad respiratoria por sndrome broncostructivo.
La mayora de las veces su curso es benigno en ocasiones puede progresar hasta falla
respiratoria.
INTRODUCCION
Esta gua prctica de bronquiolitis resalta aspectos generales acerca de etiologa,
epidemiologa, abordaje clnico, diagnostico, y tratamiento.
Tiene como objetivos unificar criterios ya que es importante el reconocimiento temprano de
la enfermedad, para poder realizar un diagnostico adecuado y un tratamiento oportuno que
nos permita evitar y disminuir complicaciones, como secuelas a largo plazo, ya que la
recada se presenta entre 40 y 55% de los casos y son causas de hospitalizacin
recurrentes y elevadas mortalidad.
A pesar de que existen controversias en cuanto al manejo de dicha patologa los pacientes
que ingresen al servicio urgencia de esta institucin (HEM), se valoraran y sern manejados
de acuerdo al score de gravedad para sndrome bronquial obstructivo (BERMAN Y
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PERSON-TAL).
OBJETIVOS
-Estandarizar el manejo en el Hospital Universitario Erasmo Meoz de los nios con
diagnostico de bronquiolitis.
- Actualizar las recomendaciones teraputicas en la bronquiolitis teniendo en cuenta el nivel
de evidencia actualmente existente.
DIRIGIDO A:
Profesionales que laboran en nuestra institucin en los diferentes servicios de Pediatria,
urgencias, hospitalizacin y neonatologa.
$. MARCO TEORICO
DE%INICION:
Es una inflamacin difusa y aguda de las vas areas inferiores de origen infeccioso que se
manifiesta por obstruccin de la va area pequea.
El termino bronquiolitis corresponde a una descripcin de tipo anatomopatolgico, pero se ha
convertido en sinnimo de un diagnostico clnico que describe una enfermedad aguda.
Las lesiones principales son: edema peribronquial y obstruccin de la luz por tapones de
mocos y detritus celulares.
EPIDEMIOLOGIA:
_ presentacin en menores de 2 aos
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_ El pico de incidencia se observa entre primer y sexto mes de vida
_ La hospitalizaciones son ms frecuentes en menores de 1 ao.
_ Es de distribucin mundial, con epidemias anuales en el invierno o la estacin lluviosa en
climas ms templados.
_ En Amrica del sur ocurre durante las temporadas fras y lluviosas o fras y hmedas.
_ Es ms frecuente y severa en los varones.
ETIOLOGIA:
El virus sincitial (VRS) es el principal patgeno, responsable de ms del 70%..El virus (VRS)
es un virus RNA que pertenece a la familia paramicxoviridae. su genoma codifica 10
protenas,5 de ellas asociadas a membrana: protena F (fusin ),protena G( de unin o
enlace),protena SH (hidrofobica pequea),M1 (protenas de matriz),por lo cual poseen
epitopes que inducen la respuesta de anticuerpos neutralizantes protectores.
Hay dos tipos de VRS el A y el B. el A produce epidemia todos los aos y el B cada uno o
dos aos.
El tipo A tiene mayor agresividad y produce la forma ms grave de infeccin.
Otros virus implicados incluyen: RNOVRUS, ADENOVRUS, VRUS DE LA NFLUENZA, Y
LA PARANFLUENZA.
En el 2001 se descubri el metapneumovirus, este virus es el responsable del 12% de las
infecciones respiratorias bajas en nios menores de 2 aos. La infeccin que ocasiona es
similar a la del VRS
.
En algunos casos se detecta la asociacin de dos virus por ejemplo VRS ms coinfeccin por
adenovirus, causando enfermedad ms severa.
En nios inmunodeprimidos hay que tener en cuenta el citomegalovirus (CMV).
MODO DE TRANSMICION:
El virus VRS se trasmite por medio de contacto directo o fmites contaminados, con personas
infectadas mediante el inoculo de gotas gruesa de secreciones al igual que la asistencia a
guarderas, y contagio intrafamiliar.
%ACTORES DE RIESGO 2UE AUMENTAN LA PROBABILIDAD DE AD2UIRIR
BRON2UIOLITIS:
- Asistencias a guarderas
- Contacto intrafamiliar con proceso infeccioso respiratorio
- Falta de alimentacin con leche ,materna
- Padres fumadores
- Prematurez
- Bajo peso al nacer
- alto riesgo social ( asinamiento condiciones socioeconmicas precarias)
- patologas respiratorias neonatales
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%ACTORES DE RIESGO PARA EN%ERMEDAD SEVERA:
- Prematurez
- inmunodeficientes
- menores de 6 semanas de edad
- lactantes con trastorno neurolgico congnito y metablico
- displasia broncopulmonar
- enfermedad cardiaca congnita
- enfermedad respiratoria crnica como la fibrosis qustica
/. ABORDAJE CLINICO
HISTORIA CLINICA . EFAMEN %ISICO COMPLETA:
Teniendo en cuenta que le diagnostico de bronquiolitis es inminentemente clnico.
MANI%ESTACIONES CLINICAS:
nicialmente presentan rinorrea hialina, tos seca por 3 a 5 das que se puede a acompaar
de fiebre o no y sntomas generales como disminucin del apetito posteriormente puede
evolucionar con mayor compromiso respiratorio como taquipnea, tirajes subcostales, y a la
auscultacin cardiopulmonar hay taquicardia,crepitos,con sibilacias o no.
La apnea se puede presentar en el 18 al 20% de los ingresados.
En 1983 MC Connochie estableci 5 criterios de carcter clnico para diagnostico de
bronquiolitis.
1. Edad menor de 24 meses
2. Primer episodio se sibilancias
3. Disnea espiratoria de comienzo agudo
4. Signos de enfermedad respiratoria vrica (tos,coriza,fiebre)
5. Con o sin indicios de dificultad respiratoria neumona o atopia.
De acuerdo al grado de la obstruccin de la va area ser la gravedad del cuadro clnico de
igual manera puede variar el manejo medico, para lo cual se ha determinado un serie de
parmetros clnicos y paraclinicos.
SINDROME BRON2UIAL OBSTRUCCTIVO;SCORE DE GRAVEDAD
BBIERMAN . PIERSON0TALC
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CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:
-Dificultad respiratoria que imposibilita la hidratacin por va oral.
-Taquipnea:
Fr:> 60 xm en menores de dos meses de edad
>50 xm entre 2 y 12meses de edad
>40 xm en > de dos meses edad
-ntolerancia a la va oral
-Signos de hipoxia (cianosis, somnolencia.letargia, irritabilidad).
-hipoxemia: Sat de O2 < 90% respirando aire ambiente o cianosis.
-Deshidratacin >5%o aspecto toxico.
-Prematurez
- primeros 3 meses de vida.
-reconsultante al servicio de urgencias en 24 horas
-Mala adherencia al tratamiento
-Alto riesgo social
-Desnutricin severa
Todos los anteriores mencionados en factores de riesgo.
A.UDAS DIAGNOSTICAS: El diagnostico de esta enfermedad es clnico es importante
realizar una historia clnica y examen fsico completo.
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO: Puede variar, en ocasiones desde una RX. DE TORAX
normal hasta una imagen con atrapamiento de aire, atelectacias o infiltrados neumnicos
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asociados.
CUADRO HEMATICO: Es inespecfico, puede mostrar leucocitos normales, o levemente
aumentados y el diferencial puede o no evidenciar linfocitosis.
Puede tener utilidad junto a la PCR para detectar infeccin bacteriana
DETECCION DEL VIRUS: El estudio rutinario de aspirado nasofarngeo para deteccin de
antgenos virales por inmunofluorescencia o por Elisa para VRS puede ser positivo, pero un
resultado negativo no excluye por completo la infeccin por VRS.
HEMOCULTIVOS: Pacientes que presentan aspecto txico, con temperaturas mayores a
39C y si existe la sospecha de coinfeccin bacteriana.
GASES ARTERIALES: No es un mtodo de uso rutinario en la bronquiolitis.
Deben ser solicitados en caso de deterioro rpido u obstruccin moderada o score (6-8
puntos).
Generalmente encontramos PCO2 disminuida (30-35 mmHg) como mecanismo
compensatorio a la hipoxemia, si PCO2 entre (40 y 45 mmHg) o en aumento indica el
comienzo de falla respiratoria.
Una PAO2 con cifras por debajo de 60 mmHg es un indicador de la enfermedad de gravedad.
La oximetra de pulso es til ya que no es un mtodo invasivo y permite una vigilancia
constante.
DIAGNOSTICO DI%ERENCIAL: asma bronquial, neumona, tos ferina, fibrosis qustica,
cardiopata congnita, cuerpo extrao.
4 ENF.0UE TERAPEUTIC.
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.
La finalidad del tratamiento consiste en garantizar medidas de soporte adecuadas si el
paciente requiere hospitalizacin por lo dicho anteriormente (score respiratorio) se debe
realizar monitorizacin cuidadosa del estado clnico, mantener la va area permeable,
correcta hidratacin y oxigenacin, se debe dar una adecuada informacin a los padres sobre
el estado del paciente.
BRON2UIOLITIS LEVE:
-Manejo ambulatorio
-sintomtico: si hay fiebre acetaminofen 15mg x kg/dosis/por 6 horas.
-si hay rinorrea hialina u obstruccin nasal, realizar limpieza nasal con SSN a necesidad o
antes de cada alimentacin.
-adecuada administracin de lquidos orales.
-signos de alarma y recomendaciones.
Tener en cuenta lactantes con abundantes secreciones nasales u orales que impidan la
alimentacin oral que pudieran requerir manejo hospitalario.
BRON2UIOLITIS MODERADA:
-Hospitalizacin con o sin factor de riesgo asociado.
-Hidratacin y Nutricin: garantizar aporte de requerimientos hdricos basales mas perdidas
insensibles si hay intolerancia a la va oral se continuara con esta en menores de 6 meses
si no hay tolerancia oral se realizara por zonda orogastica, se suspender va oral y se
iniciara lquidos endovenosos si la dificultad respiratoria es moderada a severa.se debe
evitar la sobrehidratacion por las complicaciones que esta conlleva.
-Medidas generales control de la fiebre, oxigeno terapia, manejo con broncodilatadores y
corticoides.
-Oxigenoterapia de acuerdo al grado de dificultad respiratoria y oximetra de pulso que
muestra saturacin menor del 92% a nivel del mar. Utilizando segn necesidad sistema de
bajo flujo o sistema de alto flujo (cmara ceflica con sistema ventury).
-Terapia respiratoria no se recomienda en forma rutinaria solo en casos de pacientes con
componente hipersecretor o RX. DE TORAX que evidencia atelectacias.
-Broncodilatadores el uso de B2 adrenrgicos en algunos casos produce una mejora
moderada a corto plazo en el curso clnico de la enfermedad, se recomienda el uso de:B2
nebulizado o inhalado durante los primeros 60 minutos de atencin y se debe continuar de
acuerdo a la respuesta clnica en forma individualizada.
NMB con B2 agonista de accin corta:
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a.Salbutamol 0.03 a .0.15 mg/kg, dosis inicialmente c/20minutos continuar con esquema de
crisis en forma individualizada.
b.Terbutalina:1 gota por cada 6kg de peso mas 3cc de SSN c/20 minutos continuar con
esquema de crisis.
Como efectos secundarios pueden presentarse: taquicardia, intranquilidad, temblores y
aumento en el consumo de oxigeno.
si no se observa mejora con ninguna de los dos anteriores se iniciara adrenalina a 0.2 a 0.4
mg/kg cada 20 minutos por 1 hora pudiendo hacer esquema de crisis cada 1 a 2 horas por 3
veces y luego cada 4 a 6 horas, si no responde se tratara como severo.
El bromuro de ipratropio o combinado con B2 adrenrgico no es recomendado al igual que
las xantinas no se recomienda para tratar a los nios afectados por bronquiolitis.
-Antiinflamatorios:
a. Esteroides: prednisolona 1mgxkg dosis diaria va oral se puede realizar un ciclo corto de
estos por 5 das y si el paciente tolera va oral en paciente con bronquioltis moderada
.
-Metilprdnisolona: en bronquiolitis de moderada a severa, dosis de 1 a 2 mg x kg da c/6
horas EV.
Otras alternativas se encuentran:
-Hidrocortisona inicial 10mg/kg- dosis continuar 5mg/kg dosis c/6 horas.
-Dexametasona: 05 a1 mg/kg./ dosis cada 8 a 12 horas.
- Montelukast: los leucotrienos actan como mediadores del proceso fisiopatologico de la
bronquiolitis causada por el (VRS). Ellos pueden reducir la frecuencia y la persistencia de
sibilancias posinfecciosa.
_Antibitico: no indicados en el tratamiento de la bronqueolitis solo si hay evidencias de
coinfeccion bacteriana por Rx DE TORAX.
La Rivabirina: no hay evidencia que aporte beneficios a nios con bronquiolitis causada por
el (VRS), tiene un alto costo y no disminuye la frecuencia de las sibilancias posinfecciosas.
-Palivizumab: es un anticuerpo monoclonal, recombinante, humano, dirigido contra la
glucoprotenas de superficie del virus VRS para la prevencin de la bronquiolitis en
prematuros y los de mayor riesgo, pacientes con enfermedad pulmonar crnica o cardiaca
congnita. Dosis 15mg/kg intramuscular en 5 dosis mensual.
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2 FLU3.GRAMA DEL A/.RDA3E
/R.0UI.LITIS
SCORE SEVERA
LEVE MODERADA > 9
< 5 6 a 8
Manejo UCI
!o "#on$o%o"&
Manejo a'"()a*o#+o o"&e#,a$+-n (#.en$+a&
Me/+/a& .ene#a)e& o0+.eno *e#a1+a
22 /e 1#(e"a In/+$a$+-n 2M
2#on$o o"& Con e&3(e'a /e $#+&+&
Manejo en (#.en$+a&
22 e&3(e'a /e $#+&+&
Mejo#4a !o 'ejo#4a

De&a1a#e$e "#on$oe&1a&'o 5o&1+*a)+6a#
7 /+8+$()*a/ #e&1+#a*o#+a A/#ena)+na M!2
22 +n9a)a/o 3 a 4 1(88 $:4 E&*e#o+/e& E,
Me/+/a& .ene#a)e& ;a&e& a#*e#+a)e&
Con*+n(a# o"&e#,a$+on O2 'eno# /e 60''5.
CO2 40 a45''5.
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Sa*<O2 8085=
R+e&.o /e 8a))a #e&1+#a*o#+a
Maneja# $o'o &e,e#a
In/+$a$+one& 1a#a ,en*+)a$+-n 'e$>n+$a?
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CO2 'a@o# /e 60<
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CO2 3(e a('en*e a 1e&a# /e *#a*a'+en*oB $on 1e#&+&*en$+a /e )a /+8+$()*a/ #e&1+#a*o#+a<
D+8+$()*a/ #e&1+#a*o#+a en a('en*o &+n #e&1(e&*a a) 'anejo @ #+e&.o /e )a 8a*+.a
#e&1+#a*o#+a<
A1nea 3(e no #e&1on/e a) 'anejo 'e/+$o<
maneja los pacientes con Bronquiolitis en el Servicio de Pediatra de la ESE Hospital
Universitario Erasmo Meoz lo haga de igual forma y con el mismo criterio.
Meoz
.
>. ACTUALIZACION
recomendaciones publicadas y/o de acuerdo al criterio de la Coordinacin de Pediatra y de
la Subgerencia de Servicios de salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz.
?. MONITORIZACION
nicialmente se socializar entre todo el personal que labora en el servicio de Pediatria.
patologa.
@. BIBLIOGRA%IA
1. Reyes Aristizabal, Leal Neumologa peditrica. Editorial Panamericana Ed. Cuarta Bogot
______________________________________________________________________
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CONSECUTVO
PEDIATRIA
VERSN DEL
FORMATO: 03
1/11/2010
2001.pgs.291-295.
2. WELLVER JR, WELLVER R.C.Bronchiolitis.Pediatric in Rev.1993; 14:134-139.
3. Mallory gb.Montoya ek.Bronchial reactivity in infants in acute respiratory failure with viral
bronchiolitis.pediatr pulmonol.1989:6:253-9.
4. PRENDVLLE A. airway responsiveness in wheezy infants: eviudence for functional beta
adrenergic receptors.thorax.1987; 42:100-4.
BD're3&orC
#6Da No.
CET.ACID.SIS DIA/ETICA
______________________________________________________________________
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Fecha de elaboracin
24 Feb 2!""
Ca'%a No ---
AUT.RES $
DIRECCI.N . RESP.NSA/LE DE
LA GUIA$
GRUP. C.LA/.RAD.R$
Dr l,aro /arrera P Ser,icio de Pedia#r(a
RESUMEN
Las guas para el manejo de la cetoacidosis diabtica deben tener en cuenta las
conclusiones de una declaracin de consenso resultante de un taller que tuvo lugar en
el Reino Unido en junio de 2003 y del consenso SPAD que actualizo esta gua en el
2007, con la participacin de la Sociedad Europea de Endocrinologa Peditrica
(ESPE), la Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES) y otras sociedades
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como la Australasian Paediatric Endocrine Group (APEG).
Los factores precipitantes ms comunes para el desarrollo de la cetoacidosis diabtica
incluyen la infeccin, a menudo como resultado de una inadecuada terapia insulnica
durante una enfermedad concomitante y omisin de la insulina.
La cetoacidosis diabtica es la causa ms comn de muerte en pacientes con
diagnstico reciente de diabetes tipo 1.
El mayor riesgo de mortalidad por cetoacidosis diabtica es por edema cerebral.
Aunque poco comprendidos, los factores de riesgo de edema cerebral en la

cetoacidosis diabtica incluyen la presentacin de nueva aparicin de diabetes tipo 1;
menor edad; nitrgeno ureico srico elevado y/o severidad de la deshidratacin a la
presentacin; la severidad de la acidosis; una mayor hipocapnia en la presentacin
(despus de ajustar por grado de la acidosis); un incremento de sodio en suero
atenuado durante el tratamiento de la cetoacidosis diabtica; tratamiento con
bicarbonato para corregir la acidosis tambin se ha asociado a edema cerebral.
La evaluacin inmediata de la cetoacidosis diabtica debe constar de historia clnica,
evaluacin y la confirmacin bioqumica (vase el algoritmo).
Se recomienda la insulina a "dosis bajas" por va intravenosa para el tratamiento de la
cetoacidosis diabtica moderada a severa.
Un especialista pediatra con capacitacin y experiencia en el manejo de la
cetoacidosis diabtica debe dirigir el manejo.
El nio debe ser atendido en una unidad que tiene personal de enfermera
experimentado y capacitado en el monitoreo y el manejo de la cetoacidosis diabtica,
guas para el manejo de la cetoacidosis diabtica redactadas de forma clara, y acceso
a laboratorios que puedan proporcionar una medicin precisa y frecuente de las
variables bioqumicas.
Los nios con hiperglicemia moderada y cetonemia moderada, pero que no presentan
emesis, pueden ser manejado en un establecimiento de atencin ambulatoria (por
ejemplo, una sala de emergencia con endocrinlogo pediatra).
Los nios con signos de cetoacidosis diabtica severa o los que estn en mayor riesgo
de presentar edema cerebral se debe considerar para el tratamiento inmediato una
unidad de cuidados intensivos (peditrica si es posible) o una sala peditrica
especializada en la atencin de la diabetes.
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El manejo del edema cerebral en la cetoacidosis diabtica es una emergencia mdica
y el tratamiento (restriccin de lquidos, manitol, evaluacin neurolgica) se debe
iniciar en una unidad de cuidados intensivos tan pronto como se sospeche la
presencia de la condicin.
INTRODUCCION
Las siguientes guas para el manejo de la cetoacidosis diabtica tienen en cuenta las
conclusiones de dos declaracin de consenso producto de la estrecha colaboracin entre la
ESPE y LWPES y la Sociedad nternacional para la Diabetes Peditrica y Adolescente
(SPAD)
OBJETIVOS
La presente gua tiene como objetivo general unificar los criterios de manejo del paciente
peditrico que se presenta con cuadro de Cetoacidosis diabtica, con el fin de optimizar su
manejo, y prevenir el desarrollo de complicaciones, reduciendo la morbimortalidad de estos
pacientes.
OAGe&'8o) de! &ra&a*'en&o:
1) Rehidratar al paciente
3) Correcin de la acidosis
2) Correcin de la cetosis
4) Mejora de la hiperglicemia
5) Correcin de las alteraciones electrolticas
6) Prevencin de nuevos eventos
DIRIGID. A$
Mdicos generales, Pediatras, Urgencilogos ,ntensivistas Pediatras, Personal de
enfermera
" MARC. TE.RIC.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la diabetes mellitus como un trastorno
metablico de mltiples etiologas caracterizado por hiperglicemia crnica con alteraciones del
metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas resultantes de defectos en la secrecin
de insulina, la accin de la insulina, o ambos.
1
La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune crnica en la inmensa mayora de casos y
representa ms del 90 por ciento de la diabetes en nios y adolescentes. La destruccin de
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clulas pancreticas beta mediada por clulas T lleva a la deficiencia de insulina.
1
La susceptibilidad a la diabetes autoinmune tipo 1 est determinada por la interaccin de
mltiples genes, siendo los genes HLA los que tienen una asociacin ms fuerte. La
destruccin progresiva de las clulas beta se produce a una tasa variable y la enfermedad se
convierte en clnicamente sintomtica cuando aproximadamente el 90 por ciento de las clulas
beta pancreticas son destruidas.
2
La deficiencia de insulina se manifiesta entonces
clnicamente a modo que aumentan los niveles de glucosa en la sangre a niveles patolgicos.
La aparicin de esta enfermedad es predecible, especialmente en los familiares de las
personas afectadas, mediante una combinacin de mediciones de auto-anticuerpos, pruebas
de tolerancia a la glucosa por va intravenosa y tipificacin gentica.
3;4

Los factores ambientales desencadenantes (qumicos y/o virales) que inician el proceso de
destruccin autoinmune de las clulas pancreticas beta siguen siendo en gran medida
desconocidos. Los procesos patolgicos que llevan a la diabetes tipo 1 inician de meses a
aos antes de que los sntomas clnicos se manifiesten (vase el captulo 2).
La diabetes tipo 1 no autoinmune tiene caractersticas clnicas similares, pero se caracteriza
por la falta de auto-anticuerpos contra los antgenos en los islotes de Langerhans (anticuerpos
antiislotes pancreticos -AC), o antgenos de la clula beta (anti-insulina, anti-GAD65 o
anticuerpos anti-A2).
1
La cetoacidosis diabtica es un trastorno que amenaza la vida, que se debe a la disminucin
de la concentracin de insulina circulante,
2
en asociacin con la resistencia a la insulina
3;4
y el
aumento de la produccin de hormonas contra-reguladoras, como el glucagn, las
catecolaminas, el cortisol y la hormona de crecimiento.
5-8
Estos cambios hormonales causan:
Aumento de la produccin de glucosa heptica y renal y la disminucin de la utilizacin
de glucosa perifrica, lo que conduce a hiperglicemia e hiperosmolaridad.
Aumento de la liplisis y produccin descontrolada de cuerpos cetnicos (beta-
hidroxibutirato y acetoacetato),
9
resultando en cetonemia y eventualmente acidosis
metablica.
La hiperglicemia conduce a diuresis osmtica, prdida de electrolitos y deshidratacin, que
pueden agravar la acidosis metablica.
10
Los criterios bioqumicos para el diagnstico de la cetoacidosis diabtica incluyen:
Hiperglicemia, definida como glicemia > 200 mg/dl.
pH venoso <7.3 o Bicarbonato <15 mmol/L.
Evidencia de cetonemia y/o cetonuria
Los nios jvenes o parcialmente tratados y las adolescentes embarazadas, pueden
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presentarse en cetoacidosis diabtica, con valores de glucosa cercanos a los normales
('cetoacidosis euglicmica').
La cetoacidosis diabtica puede ser clasificada por la severidad de la acidosis:
Leve (pH venoso de 7.25 7.30; bicarbonato 10 15 mmol/L).
Moderada (pH 7.1 7.24; bicarbonato 5 10 mmol/L).
Severa (pH <7.1; bicarbonato <5mmol/L).
10
La cetoacidosis diabtica se asocia normalmente deshidratacin de al menos 5%, vmito y/o
somnolencia.
Algunos factores asociados con la cetoacidosis diabtica en nios con diagnstico reciente de
diabetes tipo 1 son: menor edad (los menores de cinco aos corren el mayor riesgo de edema
cerebral y cetoacidosis severa en el debut), nios sin un pariente de primer grado con
diabetes tipo 1,
12
y los de familias de menor nivel socioeconmico. Se ha reportado que los
glucocorticoides en dosis altas, los antipsicticos, el diazxido y los frmacos
inmunosupresores precipitan la cetoacidosis diabtica en individuos sin diagnstico previo de
diabetes tipo 1. La cetoacidosis diabtica ha sido reportada en al menos el 25% de los nios
con diagnstico nuevo de diabetes tipo 2.
E! r'e)#o de 3e&oa3'do)') d'aA4&'3a en (er)ona) 3on d'aAe&e) &'(o $ e)&aA!e3'da )e
'n3re*en&a en n'Ho) 9 G"8ene) 3on 3on&ro! *e&aA"!'3o de5'3'en&e o e(')od'o) an&er'ore)
de 3e&oa3'do)') d'aA4&'3a. Lo) 5a3&ore) (re3'('&an&e) *) 3o*6ne) de !a 3e&oa3'do)')
d'aA4&'3a 'n3!69en !a 'n5e33'"n; a *en6do 3o*o re)6!&ado de !a &era('a de 'n)6!'na
'n)65'3'en&e d6ran&e 6na en5er*edad 'n&er36rren&e. La) ado!e)3en&e); !o) n'Ho) 3on
&ra)&orno) ()'I6'&r'3o) B3o*o &ra)&orno) de !a a!'*en&a3'"nC; 9 !o) de 5a*'!'a) de
e)&a&6) )o3'oe3on"*'3o AaGo &a*A'4n )e en36en&ran en *a9or r'e)#o.
La cetoacidosis diabtica es rara en los nios cuya insulina es administrada por un adulto
responsable.
21
De hecho, despus de la intervencin mdica y educativa, mejora el control
metablico y disminuye la cetoacidosis diabtica.
21
La cetoacidosis diabtica se ha reportado en asociacin con la infusin continua de insulina
subcutnea (Bomba de insulina), ya que una interrupcin inadecuada del suministro por
desconeccin del catter, acodamiento de la aguja o desplazamiento de esta puede precipitar
la cetoacidosis diabtica, aunque cada vez son ms sensibles y seguras las alarmas de las
nuevas bombas de insulina disponibles.
11;28;29
Sin embargo, los estudios recientes no han
podido encontrar un mayor riesgo de cetoacidosis diabtica en los pacientes tratados con
bomba de insulina.
30;31
Se recomienda que los nios y adolescentes tengan disponible insulina
de accin rpida y jeringuillas o inyectores en caso de mal funcionamiento de la bomba de
insulina o de presencia de cetosis con bomba de insulina.
/. ABORDAJE CLINICO
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La presentacin de emergencia usual de la cetoacidosis diabtica en un nio o adolescente
comprende las siguientes caractersticas clnicas:
Deshidratacin severa.
Shock (taquicardia, mala circulacin perifrica, moteado y cianosis perifrica).
Hipotensin (un signo tardo y raro en nios con cetoacidosis diabtica).
Vmito frecuente.
Poliuria que contina a pesar de la deshidratacin.
Prdida de peso debido a la prdida de lquidos y el desgaste de msculo y grasa.
Mejillas ruborizadas debido a la cetoacidosis.
Acetona detectada en el aliento.
La hiperventilacin de la cetoacidosis diabtica (respiracin de Kussmaul) se
caracteriza por una alta frecuencia respiratoria y el gran volumen corriente de cada
respiracin, que le da una caracterstica de suspiro.
Alteracin del estado de conciencia (desorientado, semicomatoso o rara vez comatoso).
Los siguientes exmenes paraclnicos deben ser solicitados de urgencia:
Glucosa en sangre.
Electrolitos en sangre (calcule el sodio corregido) (vase la frmula de correccin para
la reposicin de sodio) y la osmolaridad (calculada con 2[Na
+
K
+
] + glucosa).
pH venoso y estado cido base (gases arteriales si tiene signos de shock).
Hemograma y hematocrito (los leucocitos pueden estar elevados debido al estrs y no
puede interpretarse como un signo de infeccin).
BUN y creatinina (la creatinina podra estar falsamente elevada por interferencia de las
cetonas en el examen).
Microscopa de la orina y cultivo.
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Hemocultivos y radiografa de trax, si estn indicados.
Uroanlisis para cetonas (y/o cetonas en sangre)
Siempre que sea posible, un pediatra con entrenamiento y experiencia en el manejo de la
cetoacidosis diabtica debe dirigir el manejo. El nio debe ser atendido en una unidad de
tercer nivel de atencin que tenga:
Personal de enfermera capacitado y experimentado en la monitorizacin y manejo de
los pacientes con cetoacidosis diabtica.
Guas claras por escrito para el manejo de la cetoacidosis diabtica.
Acceso a un laboratorio que pueda proporcionar mediciones precisas y frecuentes de
las variables bioqumicas.
Los nios con signos de cetoacidosis diabtica severa (larga duracin de los sntomas,
compromiso circulatorio, alteracin del estado de consciencia) o aquellos que pueden estar en
mayor riesgo de edema cerebral (<5 aos de edad, nueva aparicin de diabetes, urea
sangunea alta, pCO
2
baja) deben ser considerados para tratamiento inmediato en una unidad
de cuidados intensivos
47
(peditrica si est disponible) o en un pabelln para nios
especializado en el cuidado de la diabetes con recursos y supervisin equivalentes.
Es posible manejar los nios con cetosis e hiperglicemia en el hogar o en un establecimiento
de atencin ambulatoria (como una sala de emergencias) si no presentan emesis. La
respuesta al tratamiento debe ser evaluada con frecuencia (cada 2-4 horas). Si la cetosis no
se corrige con hidratacin oral e insulina subcutnea en 12 horas, el nio debe ser re-
evaluado y la necesidad de lquidos V, insulina y admisin al hospital debe revisarse.
48;73
En 6r#en3'a):
1) nterrogar sobre evento desencadenante (infeccin, suspensin de dosis), hacer
glucometra y parcial de orina para cetonas
2) Ordene canalizar 2 accesos venosos.
3) Si hay compromiso circulatorio 20 cc/kg SSN 0,9% en 30 min 1 o 2 bolos.
4) Solicite Glicemia, Na, K, Cl, Gases venosos, BUN, Creatinina, Calcio, Fsforo, Cultivos si
hay sospecha de infeccin.
5) Ordene EKG o D largo si K>6.0 o <3.0 o encuentra arritmia.
6) Ordene hospitalizar si el paciente cumple los criterios de CAD
a. Ordene ingreso inmediato a UC si
1. Menor de 5 aos
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2. Alteracin del estado de conciencia
3. pH < 7.0 PCO2 bajo BUN elevado Hipernatremia
4. Solicite interconsulta a endocrinologa peditrica.
Po)&er'or a Ao!o LEV 'n'3'a! 'n'3'e reE'dra&a3'"n
1). Utilice SSN 0,9% o L Ringer por las primeras 6 horas
a. Agregue potasio a la mezcla
1. K <3.5, adicione 60 meq/L
2. K=3.5-5.5, adicione 40 meq/L
3. K >5.5, no K hasta confirmar diuresis y revalorar con control a las 2 hrs
4. Si encuentra Fsforo bajo reemplace 1/3 parte del potasio como Fosfato de potasio
(4,4 meq de K/cc)
2). Cambie a suero glucosado cuando la glicemia alcance 250 mg/dl o cuando descienda mas
de 100 mg /dl en 1 hr
3) Haga el clculo de la rehidratacin para minimo 36 a 48 horas
a. No administre mas de 4000 ccm2dia
4) Monitorice el paciente de forma horaria en signos vitales lquidos y glucometria y cada 2 a 4
hrs electrolitos y gasometra.
5) NVO hasta que est alerta 15/15 y no haya presentado vomito, inicie lquidos claros
In)6!'na:
1) Despues de 1 a 2 hrs de LEV inice goteo de insulina 0.1 U/kg/hr (Sin bolo).
a. Si edad <3 aos considere menos dosis 0.05-U/kg/hr.
2) No disminuya el goteo de insulina hasta resolver la acidemia y corregir el anin gap. Si es
necesario utilice infusiones mayores de glucosa
3) Glucagn (1 mg M) o DAD 10% deben estar disponibles para corregir hipoglicemias
severas.
B'3arAona&o de Sod'o BAd*'n')&rar Jn'3a*en&e en UCIC:
1) Si el pH is <6.95 luego de la hidratacin inicial, reemplace el 50% del dficit de bicarbonato
diluyndolo 1 a 6 en 6 hrs. Tome gases cada 2 hrs y si el pH es >7.15 suspenda.
a. Recuerde: HCO3 dficit= Peso (kg) X 0,3 X diferencia de base exceso
LaAora&or'o):
1) Glucometra horaria confirme con glicemia central cada 2 hrs
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2) Monitorice Na, K y pH cada 2 horas hasta que retire la infusin de insulina.
3) Ca y P debera ser medido cada 4 hrs
4) Los cuerpos cetnicos en orina pueden permanecer positivos varias horas despus de la
resolucin de la CAD
Mon'&oreo Ne6ro!"#'3o:
1) Enfermera debe hacer hoja neurolgica horaria las primeras 12 horas.
2) Manitol selo ante la sospecha de edema cerebral 0,25 a 1 gm/kg en 30 minutos
Pa)o a In)6!'na )6A36&nea:
Por favor asesrese del Endocrinlogo pediatra para realizar este cambio, nunca suspenda la
infusin V hasta haber iniciado el esquema SC
Ed63a3'"n
Es un paso fundamental luego de resolver la CAD tanto en el paciente nuevo como en el
Diabtico conocido.
E#re)o
1) Para egresar de debe:
a. La familia debe tener claridad en la fecha del control de consulta externa, debe ser
valorado en 3 a 5 das
b. Deben tener y saber usar un glucmetro.
c. Deben saber medir unidades en la jeringa y realizar la aplicacin.
d. Deben saber manejar la hipoglicemia e idealmente aplicar glucagn
e. Conocer los principios bsicos de nutricin y carbohidratos
ManeGo de! Ede*a CereAra!
El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se sospeche la presencia de esta condicin. La
incidencia de edema cerebral es de 0,5 a 0,9 % y la tasa de mortalidad es de 21 a 24%,
factores de riesgo para el desarrollo de edema cerebral son
2
:
Pacientes pequenos
Debut de diabetes
Sintomas previos al ingreso prolongados
En estudios de asociacin de riesgo que pueda favorecer la presentacin de edema cerebrtal
se ha encontrado:
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Mayor hipocapnia ajustando para el grado de acidosis
BUN alto al momento del diagnstico
Acidosis metablica severa
Uso de bicarbonato
Falla en la elevacin del sodio srico concomitante con la diosmuinucin de la
glicemia
Alto aporte hdrico en l;as primeras 4 horas de manejo
Administracin de insulina en la primera hora de hidratacin
El debut del edema cerebral se puede presentar entre las 4 y 12 horas luego del inicio del
manejo, pero puede presentarse tanb tarde como 48 horas despus.
Los signos de Alarma incluyen:
Dolor de cabeza y bradicardia
Alteracin del exmen neurolgico con nfasis en irritabilidad, somnolencia, incontinencia
urinaria no apropiada para la edad del paciente
HTA
Hipoxemia
Son criterios diagnsticos mayores:
Respuesta motora o verbal anormal al dolor
Postura de decorticacin o decerebracin
Parlisis de oculomotores
Respiracin apneusica o de Cheyne Stokes
Son criterios diagnsticos menores:
Vomito
Cefalea
Letargia o estupor
PA diastlica mayor de 90 mm Hg
Menor de 5 anos
La sospecha de edema cerebral se establece con dos criterios mayore so uno mayor y dos
menores copn una sensibilidad del 92% y una tasa de falsos positivos del 4%
El manejo debe incluir:
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Reduccin en la tasa de administracin de lquidos.
Se debe administrar manitol intravenoso (0.25-1.0 g/kg en 20 minutos) en pacientes con
signos de edema cerebral antes de la insuficiencia respiratoria inminente. Aunque el
manitol ha demostrado tener efectos beneficiosos en reportes de casos, no se ha
determinado un efecto beneficioso o perjudicial en estudios epidemiolgicos.
37;70
El
momento de la administracin (la administracin tarda es menos efectiva) puede
alterar la respuesta.
Repetir la administracin de manitol en 2 horas si no hay una respuesta inicial.
71
La solucin salina hipertnica (3%) en dosis de 5-10 ml/kg en 30 minutos puede ser
una alternativa al manitol. Puede ser necesario intubar y ventilar al paciente, pero la
hiperventilacin agresiva se ha asociado con desenlaces pobres en estudios
retrospectivos de edema cerebral asociado a cetoacidosis diabtica.
36.
El paciente debe ser transferido a una unidad de cuidados intensivos y se debe ordenar
una evaluacin neurolgica y una resonancia magntica o tomografa computarizada.
Se debe realizar intubacin si se prevee falla ventilatoria inminenete evitando
hiperventilacin pCO2 ideal mayor de 25 mm Hg.
Algori tmo para el Manejo de la Cetoacidosis Diabtica (adaptado de las guas ISPAD)
VALORACIN INMEDIATA
istoria cl!nica
Poliuria, polidipsia
Prdida de peso
Dolor abdominal
Fatiga
Emesis
Confusin
Valoraci"n cl!nica
alore !idrata"in, perfusin, #A,
$lasgo%, respira"in de &ussmaul,
olor a "etonas, letargo'somnolen"ia (
)mito
In#estigaciones
$ases )enosos, C*, ele"trlitos, urea,
"reatinina, otras
Signos bio+umi"os de CAD,
Ce*on(#+a:$e*one'+a
;)($o&a >200 '.:/)
15 <7B25D 5CO3 <15 ''o):L
DIAGN4STIC. DE CET.ACID.SIS DIA/5TICA
C.NFIRMAD.
CAD le,e 6)7822+89:
Cl(nica*en#e e%#able
Tolerando ,(a oral
$%oc& 'p(lsos peri)ricos dismin(i dos* Des%idrataci"n
+,- sin s%oc&
Estado de conciencia alterado Acid"tico
cl!nicament e '%iper#ent il aci"n*
Coma V"mi to
______________________________________________________________________
44
Reanimaci"n
A -a Area ( S.$
/ -0espira"in (12 3445)
C -Cir"ula"in (SS. 34- 24 ml'6g en
3-2 !oras)
Terapia IV
Cal"ule l+uidos 7 "orri8a en 9: !oras
;se SS 4<=5 "omo ele""in ini"ial
>onitoree E&$ para ele)a"in de #
Adi"ione 94 mmol de &Cl por litro de
li+uidos administrados a una ta?a no ma7or
de 4,@ me+'6'!
Terapia
Empie"e insulina SC
ContinAe !idrata"in oral

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$in mejor!a
Acidosis no
mejora
C(ando la gl(cosa sea . /01 mg2dl
o )a .)($o&a $a+.a >90 '.:9o#a
Mejora3 Cl!nicament e establ e3
Tolera VO
; E<ALUACI.N C.ST. /ENEFICI. INSTITUCI.NAL
maneja los pacientes con Cetoacidocis diabtica en el Servicio de Pediatra de la ESE
Hospital Universitario Erasmo Meoz lo haga de igual forma y con el mismo criterio.
Meoz
.
______________________________________________________________________
45
Manejo edema cerebral
>anitol 4<@- 3 g'6g
0estri""in de l+uidos I
Pida inter"onsulta< #raslade a ;CI<
Considere #AC'0.> "erebral
Re4 e#al5e
CBl"ulos de l+uidos I
Dosis 7 admn< de insulina
0eanima"in adi"ional
Considere sepsis
E6cl(7a %ipoglicemi a3
8Es edema cerebral9

Obser#aciones Cr!ticas
.i)el de glu"osa "ada !ora, signos )itales
/alan"e de l+uidos por !ora (use sonda )esi"al si el estado de "on"ien"ia estB alterado)
Estado ne(rol"gico al menos cada %ora
Ele"trolitos 7 gases sanguneos "ada 2-9 !oras despus de ini"iar la terapia I
>onitoree el E&$ para "ambios en la onda #
Terapia IV
Cambie a SS 4<9@5 C DAD @5
A8uste infusin de insulina (no D4<4@ ;'6g'!)
A8uste infusin de sodio para produ"ir un
aumento en el sodio sri"o
In)(si"n contin(a de ins(lina a dosis
bajas 1:;<2 &g2 %
("onsidere 4<4@ ;'6g'! en niEos menores

$ignos de deterioro ne(rol"gico
Ce)alea: bradicardi a:
irritabilidad: prdida de la
conciencia: inconti nencia:
signos ne(rol"gicos
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recomendaciones publicadas y/o de acuerdo al criterio de la Coordinacin de Pediatra y de la
Subgerencia de Servicios de salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz.
> M.NIT.RI=ACI.N
patologa.
Revisin de casos, estadsticas de morbi-mortalidad, realizacin de CPC
? /I/LI.GRAFIA
Guas de prctica clnica en el sistema general de seguridad social en salud. Ministerio de La
Proteccin Social. Fundacin Santa Fe de Bogot - Centro de Estudios e nvestigacin en
Salud. 2010
BD're3&orC
#6Da No.
DENGUE
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Fecha de elaboracin
24 Feb 2!""
Ca'%a No ---
AUTORES :
LA GUIA$
Dr 3'an A&'%#(n Ra*(re1 Mon#o@a
GRUP. C.LA/.RAD.R$
Ser,icio de Pedia#ria
RESUMEN
El dengue es la enfermedad emergente de mayor morbimortalidad en los ltimos aos. Norte
de Santander y su capital Ccuta, se considera zona endmica. En la presente revisin,
antes de describir el manejo, se recuerdan la clasificacin y los grados de severidad del
dengue segn la Organizacin Mundial de la Salud. Se revisa detalladamente el manejo del
dengue, fiebre hemorrgica del dengue y sndrome de choque por dengue, siguiendo el curso
natural de la enfermedad en tres fases: febril, afebril y de convalecencia; haciendo nfasis en
la terapia con lquidos orales y endovenosos, describiendo las mezclas de eleccin, clculos
de volmenes y velocidades de infusin, as como el monitoreo clnico y de laboratorio. El
volumen y velocidad de infusin de la terapia con lquidos endovenosos debe ser adecuado
para mantener la circulacin efectiva durante el periodo de fuga plasmtica, que no es
constante, por lo cual debe ajustarse peridicamente segn las variaciones del monitoreo. Se
mencionan los signos de recuperacin, los criterios de alta del hospital, el manejo de las
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complicaciones, de las manifestaciones inusuales, infecciones sobreagregadas y
coinfecciones. Finalmente, por ser una enfermedad de mltiples facetas debe vigilarse
estrechamente su evolucin. Debe tenerse en cuenta la importancia del diagnstico y manejo
oportunos con nfasis en la administracin adecuada de lquidos, base fundamental del
tratamiento, para prevenir complicaciones fatales.
INTRODUCCION
El dengue es una enfermedad viral, de carcter endmo-epidmico, transmitida por
mosquitos del gnero $edes% principalmente por $edes aegypti, que constituye hoy la
arbovirosis ms importante a nivel mundial en trminos de morbilidad, mortalidad e impacto
econmico. (Martnez, 2008).
Tiene diversas formas clnicas desde cuadros indiferenciados, asintomticos hasta formas
graves que llevan a shock y fallas en rganos vitales pero debe ser enfocada como una sola
enfermedad.
En Colombia el dengue representa un problema prioritario en salud pblica debido a
mltiples factores entre ellos la reemergencia e intensa transmisin viral con tendencia
creciente, el comportamiento de ciclos epidmicos cada vez ms cortos, el aumento en la
frecuencia de brotes de dengue hemorrgico y otras formas graves de la enfermedad, la
circulacin simultnea de los cuatro serotipos, la infestacin por $edes aegypti del ms del
90% del territorio nacional situado por debajo de los 2.200 m.s.n.m., y la urbanizacin de la
poblacin por problemas de violencia en el pas, pone en riesgo a aproximadamente 25
millones de personas que habitan en zonas urbanas con transmisin de esta enfermedad.
De esta forma, el dengue es una de las patologas infecciosas con mayor impacto en
Colombia y constituye un evento cuya vigilancia, prevencin y control revisten especial
inters en salud pblica.
El comportamiento epidemiolgico de la enfermedad en las ltimas dcadas ha sido
ascendente; caracterizado por aumento exponencial de las reas endmicas en las
diferentes dcadas. Su comportamiento cclico se ha caracterizado por picos epidmicos
cada tres o cuatro aos, relacionados con el reingreso de nuevos serotipos al pas.
En el lapso comprendido entre 1978 a 2008, se han registrado oficialmente en el pas un total
de 803.157 casos de dengue, estimndose que ocurren anualmente un promedio de 25.177
casos, lo que corresponde a 119.8 casos por 100.000 habitantes en riesgo.
Desde el primer caso de dengue hemorrgico en diciembre de 1989, en Puerto Berrio
(Antioquia), se ha observado en el pas una tendencia al rpido incremento en el nmero de
casos, al pasar de 5.2 casos por 100.000 habitantes en la dcada de los 90 a 18.1 casos por
100.00 habitantes en los ltimos 5 aos.
La mortalidad por dengue es evitable en el 98% de los casos y est estrechamente
relacionada con la calidad en la atencin de paciente, la identificacin precoz de los casos
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busca principalmente evitar mortalidad.
En los ltimos 10 aos se presentaron en promedio 29 muertes por ao, con una letalidad
promedio de 1,17%, esta no sobrepasa lo tolerable (2%) pero puede ser por un subregistro
en el sistema de casos de dengue grave.
Los departamentos que histricamente han tenido mayor transmisin de dengue en el pas
son: Atlntico, Santander, Norte de Santander, Valle del Cauca, Antioquia, Tolima, Huila,
Casanare y Cundinamarca, entre ellos se distribuye ms del 60% de los casos notificados
anualmente en lo que ha transcurrido del presente siglo.
En Norte de Santander, se evidencian un crecimiento constante de la tasa del dengue en la
poblacin, marcada por el siguiente comportamiento en los ltimos aos:
AHo /KK> AHo /KK? AHo /KK@
313,88 (*) 335,2(**) 577,4 (**)

(*) fuente sivigila DS
(**) Estado de indicadores del componente de salud pblica, MPS
OBJETIVOS
Establecer criterios clnicos y de laboratorio tiles para el diagnstico y manejo de los casos
de dengue clsico y dengue grave en la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz, con el
propsito de brindar una mejor atencin a las personas afectadas y, de esa manera, reducir
el riesgo de muerte o la ocurrencia de complicaciones.
DIRIGIDO A:
Todos los profesionales de la salud que laboran actualmente en la ESE HUEM en los
servicios de urgencias y hospitalarios peditricos con el fin de garantizar una atencin
integral de los pacientes que ingresen por esta patologa.
$. MARCO TEORICO
El dengue es una enfermedad viral aguda, endmo-epidmica, transmitida por la picadura de
hembras de mosquitos del gnero $edes, principalmente por $edes aegypti, que constituye
hoy la arbovirosis ms importante a nivel mundial en trminos de morbilidad, mortalidad e
impacto econmico. (Martnez, 2008).
El agente etiolgico es el virus dengue, que es del gnero Flavivirus y posee cuatro serotipos
(DENV1, DENV2, DENV3, DENV4), los cuales estn circulando simultneamente en nuestro
pas.
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El dengue es ocasionado por cualquiera de cuatro serotipos de virus que no desencadenan
inmunidad cruzada, lo cual significa que una persona puede infectarse y enfermar hasta
cuatro veces. Su perodo de incubacin gira alrededor de los 7 das. La infeccin que causa
el virus resulta en un amplio espectro de presentaciones clnicas, que van desde formas
asintomticas y subclnicas hasta cuadros muy graves con compromiso vascular, afeccin de
rganos y sistemas que se asocian a mortalidad. (Guzmn, 1999).
Para que en un lugar haya transmisin de la enfermedad tienen que estar presente de forma
simultnea: el virus, el vector y el husped susceptible.
$.$ E&a(a) C!Dn'3a) de !a en5er*edad
El dengue es una enfermedad de amplio espectro clnico incluyendo desde cuadros
inaparentes hasta cuadros graves, que pueden evolucionar a muerte, por lo tanto debe ser
vista como una sola enfermedad que puede evolucionar de mltiples formas. Entre las formas
graves se destaca la !epatitis% a ins&'iciencia !ep(tica% ence'aopat)a% miocarditis%
!emorragias severas y c!o*&e.
El espectro clnico del dengue tan variado explica la diversidad de cuadros clnicos que
podemos encontrar en una poblacin durante una epidemia, pues algunos pacientes (la
mayora) estarn con sintomatologa leve y errneamente ni siquiera buscarn atencin
mdica; otros tendrn sntomas inespecficos (oligosintomticos) y otros estarn muy
afectados, con gran postracin y quizs con una evolucin desfavorable, deterioro clnico y
muerte; a veces en pocas horas.
Cada uno de los cuatro virus del dengue puede producir cualquier cuadro clnico mencionado
previamente.
Tambin existen las formas clnicas que por no ser tan frecuentes se les llama +at)picas, que
resultan de la afectacin especialmente intensa de un rgano o sistema: encefalopata,
miocardiopata o hepatopata por dengue, as como la afectacin renal con insuficiencia renal
aguda y otras que tambin se asocian a mortalidad (Martnez, 2005).
El dengue es una enfermedad muy dinmica, a pesar de ser de corta duracin (no ms de
una semana en casi el 90% de los casos). Su expresin puede modificarse con el paso de los
das y puede tambin agravarse de manera sbita; por lo cul el enfermo necesita que el
mdico realice seguimiento, preferentemente en forma diaria.
El curso de la enfermedad del dengue tiene &re) e&a(a) 3!Dn'3a):
Etapa febril; la nica para la inmensa mayora de los enfermos.
Etapa crtica.
Etapa de recuperacin (Figura 1).
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La e&a(a 5eAr'!: es variable en su duracin y se asocia a la presencia del virus en sangre
(viremia). Como en otras enfermedades, la evolucin hacia la curacin pasa por la cada de
la fiebre y durante la misma el enfermo va a tener sudoracin, astenia o algn decaimiento,
toda esta sintomatologa es transitoria.
La cada de la fiebre se asocia al momento en que el paciente se agrava, y la defervescencia
(transicin de la etapa febril a la etapa afebril), anuncia el inicio de la etapa crtica de la
enfermedad.
La e&a(a 3rD&'3a coincide con la extravasacin de plasma y su manifestacin ms grave es el
choque, que se evidencia con frialdad de la piel, pulso filiforme, taquicardia e hipotensin. A
veces, con grandes hemorragias digestivas asociadas, as como alteraciones hepticas y
quizs de otros rganos. El hematocrito se eleva en esta etapa y las plaquetas que ya venan
descendiendo alcanzan sus valores ms bajos.
En la etapa de recuperacin generalmente se hace evidente la mejora del paciente, pero en
ocasiones existe un estado de sobrecarga lquida, as como alguna coinfeccin bacteriana.
En dengue el primer da afebril es el da de mayor riesgo donde pueden
presentar s e las complicaci ones.
/. ABORDAJE CLINICO
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Generalmente la primera manifestacin clnica es la fiebre de intensidad variable, aunque
puede ser antecedida por diversos prdromos. La fiebre se asocia a cefalea, dolor
retroocular, artralgias, mialgias que es el cuadro conocido como dengue sin signos de
alarma.
En los nios, es frecuente que la fiebre sea la nica manifestacin clnica o que la fiebre este
asociada a sntomas digestivos bastante inespecficos. La fiebre puede durar de 2 a 7 das y
asociarse a trastornos del gusto bastante caractersticos.
Puede haber eritema farngeo, aunque otros sntomas y signos del aparato respiratorio no
son frecuentes ni importantes. Puede existir dolor abdominal discreto y diarreas, esto ltimo
ms frecuente en los pacientes menores de dos aos y en los adultos.
/.$ Se36en3'a de !o) )'#no) 3!Dn'3o) en e! d'a#n")&'3o de !a) 5or*a) 3!Dn'3a) de!
den#6e.
dentificar la secuencia de las manifestaciones clnicas y de laboratorio es muy importante
para diferenciar el dengue de otra enfermedad que pudiera tener alteraciones semejantes
pero en distinto orden de presentacin y adems, constituye la nica posibilidad de detectar
precozmente cual es el paciente de dengue que puede evolucionar o est ya evolucionando
hacia la forma clnica grave como dengue hemorrgico y choque por dengue.
En los primeros das aparece exantema en un porcentaje variable de los pacientes; no se ha
demostrado que el exantema sea un factor de pronstico.
Las manifestaciones referidas predominan al menos durante las primeras 48 horas de
enfermedad y pueden extenderse durante algunos das ms en la que pudiramos considerar
como la ETAPA EB!I" de la enfermedad.
En !a 5a)e 5eAr'! no e) (o)'A!e re3ono3er )' e! (a3'en&e 8a a e8o!63'onar a !a 36ra3'"n
e)(on&nea o )' e) a(ena) e! 3o*'enzo de 6n den#6e #ra8e; 3on 3EoI6e o #rande)
Ee*orra#'a).
Entre el 3 y 6 da para los nios, y entre el 4 y 6 da para los adultos (como perodo ms
frecuente pero no exclusivo de los enfermos que evolucionan al dengue grave), la fiebre
desciende, el dolor abdominal se hace intenso y mantenido, se observa derrame pleural o
ascitis, los vmitos aumentan en frecuencia y comienza la ETAPA C!#TICA de la
enfermedad, por cuanto es el momento de mayor frecuencia de instalacin del choque.
Tambin en esta etapa se hace evidente la hepatomegalia. La presencia de signos de alarma
es muy caracterstico del trnsito a esta etapa y anuncian complicaciones tales como el
choque (Rigau & Laufer, 2006).
El hematocrito comienza siendo normal y va ascendiendo a la vez que los estudios
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radiolgicos de trax o la ultrasonografa abdominal muestran ascitis o derrame pleural
derecho o bilateral. La mxima elevacin del hematocrito coincide con el choque.
El recuento plaquetario muestra un descenso progresivo hasta llegar a las cifras ms bajas
durante el da del choque para despus ascender rpidamente y normalizarse en pocos das.
El choque se presenta con una frecuencia 4 5 veces mayor en el momento de la cada de la
fiebre o en las primeras 24 horas de la desaparicin de sta; que durante la etapa febril.
Existen signos de aarma que anuncian la inminencia del choque, tales como el dolor
abdominal intenso y continuo, los vmitos frecuentes, la somnolencia y/o irritabilidad, as
como la cada brusca de la temperatura que conduce a hipotermia a veces asociada a
lipotimia. Estos signos identifican precozmente la existencia de una prdida de lquidos hacia
el espacio extravascular que por tener un volumen exagerado y producirse de manera sbita
el paciente difcilmente podr compensar o no podr compensar por s solo.
Los signos de alarma indican el momento en el cual el paciente puede ser salvado si recibe
tratamiento con soluciones hidroelectrolticas en cantidades suficientes para reponer las
prdidas producidas por la extravasacin de plasma, a veces agravada por prdidas al
exterior (sudoracin, vmitos, diarreas).
No tienen que estar presente, de inicio, todos los signos clnicos de choque. Basta constatar
la disminucin de la presin arterial (P.A.) diferencial o presin del pulso (diferencia de 20
mm Hg o menos entre la P.A. mxima o sistlica y la mnima o diastlica), la cual
generalmente ha sido precedida por signos de inestabilidad hemodinmica (taquicardia,
frialdad, llenado capilar lento, entre otros). Por tanto, no es necesario esperar la hipotensin
para diagnosticar choque (Martnez & Velzquez, 2002).
Los signos de choque la mayora de las veces tienen duracin de algunas horas. Cuando el
choque se hace prolongado o recurrente, o sea, se prolonga ms de 12 24 horas y
excepcionalmente ms de 48 horas, se aprecian en el pulmn imgenes radiolgicas de
edema intersticial a veces semejando lesiones neumnicas. Ms adelante puede instalarse
un sndrome de dificultad respiratoria por edema pulmonar no cardiognico, con mal
pronstico.
Despus de la etapa crtica, el enfermo pasa un tiempo variable en la ETAPA $E
!ECUPE!ACI%& que tambin requiere de la atencin mdica pues durante este perodo es
que el paciente debe eliminar fisiolgicamente el exceso de lquidos que se haba
extravasado hasta normalizar todas sus funciones vitales; en el nio y el adulto sano esta
diuresis aumentada es bien tolerada, pero hay que vigilar especialmente a los pacientes con
algn tipo de cardiopata, nefrpata o adultos mayores. Debe vigilarse tambin una posible
coinfeccin bacteriana, casi siempre pulmonar, as como la aparicin del llamado exantema
tardo (10 das o ms). Algunos pacientes adultos se mantienen muchos das con astenia y
algunos refieren bradipsiquia durante semanas.
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/./. Co*(!'3a3'one) 9 5or*a) #ra8e) e 'n6)6a!e) de den#6e
/./.$. CEoI6e (or den#6e:
Est presente en la inmensa mayora de los enfermos que agravan y fallecen, como causa
directa de muerte o dando paso a complicaciones tales como: hemorragias masivas,
coagulacin intravascular diseminada, edema pulmonar no cardiognico, fallo mltiple de
rganos (sndrome de hipoperfusin-reperfusin). Ms que complicaciones del dengue se
trata de complicaciones del choque prolongado o recurrente.
Prevenir el choque o tratarlo precoz y efectivamente significa prevenir las dems
complicaciones del dengue y evitar la muerte.
En los enfermos con dengue es frecuente que exista alguna alteracin heptica,
generalmente recuperable. Tambin pueden existir alteraciones miocrdicas particularmente
en adultos, con poca expresin electrocardiogrfica. Con menor frecuencia se observan
alteraciones renales y neurolgicas.
/././. O&ra) 5or*a) #ra8e):
No obstante, algunos enfermos con dengue pueden manifestar alteraciones de un rgano o
sistema por lo que se les han llamado "formas graves de dengue con compromiso de
rganos, en ocasiones asociadas a extrema gravedad y muerte.
Por su relativa poca frecuencia tambin se les ha llamado "formas atpicas de dengue, a
veces asociadas a una determinada predisposicin individual u otra enfermedad previa o
coexistente (infecciosa o no infecciosa).
Durante una epidemia es posible que se presente alguno de estos casos: hepatitis o
hepatopata, que conduce a fallo heptico agudo (Shah, 2008); encefalitis o encefalopata,
expresada frecuentemente en alteraciones de la conciencia (coma), a veces tambin con
convulsiones; miocarditis o miocardiopata, que se manifiesta como hipocontractilidad
miocrdica con disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo y posible
insuficiencia cardaca; as como nefritis o nefropata que puede ser causa de insuficiencia
renal agudo o puede afectar selectivamente a la funcin de reabsorcin propia del tbulo
renal distal y de esa manera contribuir al aumento de lquido del espacio extravascular.
/./.1 C!a)'5'3a3'"n 3!Dn'3a (ara e! *aneGo de! Den#6e:
Dengue grave:
1. Extravasacin severa del plasma conducente a:
Sndrome de Choque por dengue (SCD)
Acumulo de lquidos con dificultad respiratoria
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2. Hemorragias severas segn criterio clnico
3. Dao grave de rganos:
Hgado: TGO o TGP >o igual a 1.000
Sistema Nervioso Central: Alteraciones estado de consciencia (convulsiones, inconsciencia)
Corazn: miocarditis o miocardiopata
Otros rganos
/.1 De5'n'3'one) de 3a)o
/.1.$ Ca)o (roAaA!e de den#6e: Todo paciente que presente una enfermedad febril aguda
de hasta siete das, de origen no aparente, acompaada de 2 o ms de los siguientes
sntomas: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, postracin, exantema, puede estar
acompaado o no de hemorragias y que tenga un hemograma sugestivo de enfermedad viral,
y que adems tenga antecedente de desplazamiento (hasta 15 das antes del inicio de
sntomas) o que resida en un rea endmica de dengue.
/.1./ Ca)o (roAaA!e de Den#6e 3on S'#no) de a!ar*a: Paciente que cumple con la
anterior definicin y adems presenta cualquiera de los siguientes signos de alarma: Dolor
abdominal intenso y continuo, vmitos persistentes, diarrea, somnolencia y/o irritabilidad,
hipotensin postural,hepatomegalia dolorosa > 2cms, disminucin de la diuresis, cada de la
temperatura,hemorragias en mucosas, leucopenia (<4.000), trombocitopenia (<100.000).
/.1.1 Ca)o (roAaA!e de Den#6e #ra8e: Paciente que presenta cualquiera de las siguientes
manifestaciones y tiene antecedente previo de fiebre: Extravasacin severa del plasma,
Hemorragias severas segn criterio clnico o Dao grave de rganos.
/.1.7 Ca)o 3on5'r*ado de den#6e: Caso probable de dengue, dengue grave, o mortalidad
por dengue confirmado por alguno de los criterios de laboratorio para el diagnstico (pruebas
serolgica gM dengue o pruebas virolgicas como aislamiento viral o RT- PCR.
/.1.: Ca)o (roAaA!e de *6er&e (or den#6e: Es la muerte de un caso probable de dengue
grave con diagnstico confirmado por laboratorio y por histopatologa. Todo caso probable
que fallece con diagnstico clnico de dengue grave sin muestra adecuada de tejido ser
considerado por el nivel nacional como caso compatible de muerte por dengue y representa
una falla del sistema de vigilancia epidemiolgica.
/.7 Ana*ne)')
La historia clnica del paciente probable de dengue debe ser lo ms detallada posible, y se
deben registrar los tem evaluados en la historia clnica.
Enfermedad actual: Precisar el da y hora de inicio de la fiebre, cronologa de los signos y
sntomas, bsqueda de signos de alarma (Tabla 1), bsqueda manifestaciones hemorrgicas
como hematemesis, melenas, epistaxis, etc.
En nios los sntomas son inespecficos presentando prdida de apetito, y sntomas
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gastrointestinales principalmente vmito, dolor abdominal y distencin abdominal, etc.
TaA!a ". S'#no) de a!ar*a de den#6e
$. Do!or aAdo*'na! 'n&en)o 9 3on&'n6o
/. V"*'&o) (er)')&en&e)
1. H'(o&en)'"n (o)&6ra! L!'(o&'*'a)
7. He(a&o*e#a!'a do!oro)a
:. He*orra#'a) '*(or&an&e): Me!ena); Ee*a&e*e)')
=. So*no!en3'a o 'rr'&aA'!'dad
>. D')*'n63'"n de !a d'6re)')
?. D')*'n63'"n re(en&'na de !a &e*(era&6ra LE'(o&er*'a
@. A6*en&o de! Ee*a&o3r'&o
$K. CaDda aAr6(&a de (!aI6e&a)
$$. A36*6!a3'"n de !DI6'do): a)3'&'); ede*a; derra*e
(!e6ra!.
Comor'ilidad( Embarazo, nios menores de 5 aos, mayores de 65 aos, presencia de
enfermedades crnicas como: Hipertensin Arterial, Diabetes mellitus, Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC), enfermedades hematolgicas crnicas (anemia falciforme),
enfermedad renal crnica, enfermedad cardiovascular grave, enfermedad cido pptica y
enfermedades autoinmunes, paciente con riesgo social (Pacientes que vivan solos, difcil
acceso a un servicio de salud, pobreza extrema y otros).
EMa*en 5D)'3o.
Examen fsico general
Se debe buscar edema (palpebral, de pared abdominal, y de extremidades), verificar llenado
capilar, manifestaciones hemorrgicas en piel, mucosas, escleras. Eva&ar estado de
!idratacin.
-ignos vitaes: Toma de tensin arterial en dos posiciones, frecuencia cardiaca, pulso,
frecuencia respiratoria, temperatura (importante evaluar teniendo en cuenta que es
importante para establecer la fase en la que se encuentra el paciente) y peso. Verificar
tensin arterial diferencial menor o igual a 20 mmHg. (tabla 2).
TaA!a 2. S'#no) de 3EoI6e
$. H'(o&en)'"n ar&er'a!
/. Pre)'"n ar&er'a! 3on8er#en&e BPA d'5eren3'a! N/K **H#C
1. EM&re*'dade) 5rDa); 3'ano)')
7. P6!)o r('do 9 5'no
:. L!enado 3a('!ar !en&o BO/ )e#6ndo)C
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Examen fsico trax: Buscar signos de dificultad respiratoria (tirajes), signos de derrame
pleural y pericrdico.
Examen fsico Abdominal: Hepatomegalia, dolor y ascitis.
Examen fsico Sistema Nervioso: Signos de irritacin menngea, evaluar estado de
consciencia, alteraciones comportamiento (llanto, irritabilidad), convulsiones, sensibilidad y
fuerza muscular.
IMPORTANTE: En nios de debe utilizar el manguito apropiado para edad y peso. El rango
para tensin arterial en neonatos es sistlica 40-80 mmHg y la TA Diastlica 20-55 mmHg.
TaA!a 9. Va!ore) nor*a!e) (ara e8a!6ar 5re36en3'a 3ard'a3a en n'Ho)
EDAD Frecuenci a Cardi aca Por
Minuto
Recin Nacidos :4- 3:4
1- 3 Meses :4- 3:4
3 Meses Aos :4- 3F4
2 Aos- 10 Aos F@- 3G4
10 Aos- Adultos @@- =4
TaA!a 4. Va!ore) de &en)'"n ar&er'a!
EDAD PERCENT!
"##T$!CA%DA#T$!CA&
@45 =@5
2 =F'F4 332'H:
' =:'F9 33F':4
( 34F'F: 32F':9
12 339'H9 3GF'::
Prue'a de torni)uete( La prueba de torniquete permite evaluar la fragilidad capilar y orienta
el diagnostico del paciente con dengue, pero no define su severidad, esta deber ser
realizada obligatoriamente en todos los casos probables de dengue durante el examen fsico.
Los pacientes con dengue frecuentemente tienen prueba de torniquete es positiva pero NO
hace diagnstico de dengue grave y si es negativa no descarta la probabilidad de dengue.
Tcnica:
1. Dibujar un cuadro de 2,5 cms X 2,5 cms en el antebrazo del paciente y verificar la presin
arterial.
2. Calcular presin arterial media.
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3. nsuflar nuevamente el manguito hasta el valor medio y mantener por 5 minutos en adultos
(3 minutos en nios) o hasta que aparezcan petequias o equimosis.
4. Contar el nmero de petequias en el cuadrado. La prueba ser positiva cuando se cuentan
20 petequias o ms en el adulto o 10 o ms en los nios.
No se dispone de exmenes rpidos para comprobar el diagnstico del dengue, as que
adems del criterio clnico se sugiere la siguiente secuencia de exmenes paraclnicos.
En todos los casos:
Cuadro hemtico completo con recuento de plaquetas tan pronto se sospeche el diagnstico
con control diario durante 2 das de la fase afebril en todos los grados.
El Hematocrito en ascenso que indica hemoconcentracin es el primer indicador de fuga
plasmtica y el que mejor se correlaciona con la severidad de la enfermedad; sin embargo, la
hemoconcentracin puede prestarse a confusin cuando hay hemorragia franca o se han
administrado lquidos de reemplazo en exceso. El hematocrito debe realizarse por lo menos
una vez al da en los pacientes sin signos de hipoperfusin (DH grados y ), pero debe
controlarse con mayor frecuencia, cada 6 horas o con mayor frecuencia en grados y V.
Los leucocitos en sangre perifrica, al inicio son normales o bajos con predominio de
neutrfilos en su mayora en forma juveniles; al final de la fase febril, hay leucopenia y
neutropenia con incremento en el nmero de leucocitos. Uno o dos das despus de la
defervescencia se observa linfocitosis relativa con presencia de linfocitos atpicos y en la
convalecencia los eosinfilos y granulocitos aumentan en forma progresiva. La leucopenia
usualmente alcanza su punto ms bajo antes o al tiempo de la cada de la temperatura y
retorna a lo normal dos a tres das despus de la desfervescencia.
El recuento plaquetario puede mostrar trombocitopenia moderada en caso de dengue (FD)
pero es marcada y es un hallazgo constante en casos de dengue hemorrgico. La
disminucin en el recuento de las plaquetas sigue a la leucopenia, alcanza su punto mas bajo
el dia de la defervescencia y la mayora de las veces permanece bajo por tres a cinco das
para luego aumentar rpidamente hasta lo normal durante la convalecencia. Pacientes con
choque tienen un recuento menor de 50.000, con un promedio alrededor de 20.000, pero no
siempre se asocia con sangrado severo.
Recordar que el aumento progresivo del hematocrito simultneo con el descenso progresivo
de las plaquetas es signo de alarma de choque.
Adicionalmente, es necesario realizar:
Proteinemia, al ingreso y dependiendo de la evolucin clnica se repite. Ya que es un
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buen indicador de fuga plasmtica porque no se altera con la administracin de
lquidos.
Aminotrasferasas.
PT y PTT
Y dependiendo de la evolucin clnica pueden realizarse:
Electrolitos sricos y gases arteriales en SCD.
Examen general de orina y pruebas de funcin renal cuando se requiera.
Examen de LCR y TAC cerebral en pacientes con compromiso neurolgico importante.
Electrocardiograma y ecocardiograma para estudiar disfuncin miocrdica en
pacientes con choque prolongado o sin respuesta al manejo adecuado con LEV.
Los estudios imagenolgicos han adquirido cada vez mayor importancia en el diagnstico y
manejo del dengue hemorrgico.
El ultrasonido es una herramienta esencial en la determinacin de los grados de severidad
del dengue ya que permite identificar en forma precoz derrame pleural, ascitis,
engrosamiento de la pared de la vescula biliar y otras formas de derrame serosos.
Exmenes con ultrasonido detectan las fugas de plasma en mltiples compartimientos al
tiempo de la defervescencia, an antes de los cambios en el hematocrito, por lo cual, hoy se
considera una de las herramientas mas tiles para la deteccin de fuga de plasma en el
dengue.
Radiografa de trax (preferible en decbito lateral derecho) cuando se sospeche derrame
pleural; tambin cuando se piense en complicaciones como edema pulmonar o neumona
sobreagregada.
Co*(roAa3'"n d'a#n")&'3a
La confirmacin diagnstica por laboratorio es necesaria para la documentacin medica del
paciente y para la vigilancia de salud pblica, pero la orientacin del tratamiento no puede
depender de estas pruebas. Las ms usadas son:
Aislamiento del virus en los cinco primeros das de la enfermedad mediante diferentes
tcnicas de cultivo.
Deteccin de antgenos con la utilizacin de mtodos inmunohistoqumicos o la
deteccin del genoma viral mediante la reaccin en cadena de la polimerasa (RCP).
Diagnstico serolgico
Los anticuerpos gM contra el virus del dengue se pueden detectar en
ms de 95% de los casos a partir del sexto da de la enfermedad y slo
permanecen dos a tres meses.
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Los anticuerpos gG comienzan ms tarde (segunda a tercera semana) y
permanecen casi toda la vida, por lo cual slo tienen valor cuando su
titulo aumenta cuatro o ms veces en muestras pareadas.
Deteccin de antgeno NS1 se ha enfocado como marcador de Viremia
(severidad) y como predictor de DH. El antgeno NS1 es una
glicoprotena no estructural del virus y es esencial para su replicacin y
viabilidad. Aparece temprano en el primer da de la fiebre y disminuye a
niveles no detectables despus del da quinto a sexto.

Diagnstico en casos de mortalidad: Toda muerte debe ser investigada. Se debe tener
muestra de suero almacenada de todo paciente que puede evolucionar a muerte para
la realizacin de laboratorios especficos. Cuando el paciente fallece se debe hacer
una necropsia clnica, por ser una muerte por un evento de inters en salud pblica, se
deben tomar fragmentos de hgado, bazo, pulmn., ganglios y cerebro con el fin de
esclarecer la etiologa de la muerte.
Para la realizacin de exmenes histopatolgicos e inmunohistoqumicos, el material
recolectado debe ser almacenado en un frasco con formol taponado al 10% y
transportado en temperatura ambiente. A su vez se debe almacenar tejido en solucin
salina normal y debe ser refrigerado con el fin de realizar pruebas virolgicas.
Los datos de la anamnesis y el examen fsico sern utilizados para la estratificacin de
casos y para orientar las medidas teraputicas pertinentes. Es importante recordar que el
dengue es una enfermedad dinmica y el paciente puede evolucionar de un estado a otro
rpidamente.
El manejo adecuado de los pacientes depende del reconocimiento precoz de los signos de
alarma, el continuo monitoreo y reestratificacin de los casos y el inicio oportuno de la
reposicin hdrica. Por lo que es importante la revisin de la historia clnica acompaada
de un examen fsico completo, de la reevaluacin del paciente con un registro adecuado en
la historia clnica incluyendo los datos mencionados previamente.
Los signos de alarma y el empeoramiento del cuadro clnico ocurren en la fase de
remisin de la fiebre o fase de defervescencia.
Todo paciente febril debe ser interrogado con pensamiento clnico y epidemiolgico
(residente o procede de rea endmica de dengue), se debe precisar el da que iniciaron
los sntomas (primer da de fiebre), con esto el mdico tratante debe hacerse 3 preguntas
bsicas que orientarn a estratificar y a definir el tratamiento a instaurar en cada el
paciente.
1. Tiene dengue?
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2. Tiene alguna comorbilidad o signos de alarma? EMBARAZO, VH
3. Est en choque? TENE ALGUNA COMPLCACN?
Las respuestas a esas preguntas permiten clasificar al paciente en uno de tres grupos (A, B
o C) y decidir conductas:
Grupo A: Tratamiento ambulatorio (sintomtico e hidratacin) con indicaciones,
signos de alarma y control el primer da sin fiebre.
Grupo B: Hospitalizacin para una estrecha observacin y tratamiento
mdico.
Grupo C: Tratamiento intensivo urgente
7.$. Gr6(o A: Pa3'en&e) I6e (6eden )er *aneGado) a*A6!a&or'a*en&e.
N'8e! de a&en3'"n: PRIMER NIVEL
Definicin: Fiebre de 2 a 7 das (caso probable de dengue), no hay hemorragia,
deshidratacin, signos de alarma o choque.
Son pacientes que pueden tolerar volmenes adecuados de lquido por va oral, mantienen
buena diuresis, no tienen signos de alarma, particularmente durante la defervescencia
(transicin de la etapa febril a la etapa afebril).
El paciente ambulatorio debe ser valorado cada 48 horas en busca de signos de alarma
hasta que se encuentren fuera del perodo crtico (al menos dos das despus de la cada
de la fiebre).
Se debe orientar al paciente y a los familiares acerca del reposo en cama, la ingesta de
lquidos (Harris et al., 2003) en abundante cantidad (2 litros o ms para adultos o lo
correspondiente a nios), puede ser leche, sopas o jugos de frutas (excepto ctricos). El
agua sola no es suficiente para reponer las prdidas de electrolitos asociadas a sudoracin,
vmitos u otras prdidas, adems se debe hacer nfasis respecto a los signos de alarma,
particularmente en el momento de la cada de la fiebre (Azevedo et al.,2002); los cuales
deben ser vigilados, para acudir urgentemente a un servicio de salud. Los signos de alarma
son: dolor abdominal intenso y continuo, vmitos frecuentes, somnolencia o irritabilidad as
como el sangrado de mucosas, incluido el sangrado excesivo durante el periodo menstrual.
Para aliviar los sntomas generales (mialgias, artralgias, cefalea, etc.) y para controlar la
fiebre, se debe administrar Acetaminofn (nunca ms de 4 g por da para los adultos y a la
dosis de 10-15 mg/ Kg de peso en nios), as como la utilizacin de medios fsicos, hasta
que descienda la fiebre.
Lo) an&''n5!a*a&or'o) no e)&ero'deo) BAINESC 9 !o) Sa!'3'!a&o) BA)('r'naC e)&n
3on&ra'nd'3ado) en (a3'en&e) 3on den#6e. No )e deAe 6&'!'zar n'n#Jn *ed'3a*en&o
(or 8Da 'n&ra*6)36!ar.
La D'('rona deAe )er 3on)'derada (ara *aneGo eM3!6)'8o de )e#6ndo 9 &er3er n'8e!;
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no )e deAe ad*'n')&rar 'n&ra*6)36!ar; n' en (a3'en&e (ed'&r'3o; 9 36ando )e
6&'!'3e )e deAe 'n5or*ar r'e)#o).
Se#6'*'en&o: A los pacientes del grupo A se les debe hacer un seguimiento estricto, se
debe realizar una valoracin el da de la defervescencia (primer da sin fiebre) y
posteriormente evaluacin diaria hasta que pase el periodo crtico (48 horas despus de la
cada de la fiebre), donde se tiene que evaluar el recuento de plaquetas, hematocrito y
aparicin de signos de alarma.
7./. Gr6(o B: Pa3'en&e) I6e deAen )er Eo)('&a!'zado) (ara 6na e)&re3Ea
oA)er8a3'"n 9 &ra&a*'en&o *4d'3o.
N'8e! de a&en3'"n: SEGUNDO NIVEL
Son los pacientes con cualquiera de las siguientes manifestaciones:
Signos de alarma
Pacientes con enfermedades crnicas como: Hipertensin arterial, diabetes mellitus,
asma, enfermedades hematolgicas o renales crnicas, enfermedades del sistema
cardiovascular, enfermedad acido pptica o enfermedad autoinmune.
Nios menores de 2 aos
Pacientes embarazadas
Pacientes mayores de 65 aos
Paciente con riesgo social (Pacientes que vivan solos, difcil acceso a un servicio de
salud, pobreza extrema y otros).
Tra&a*'en&o en (a3'en&e) CON signos de alarma
niciar reposicin de lquidos por va intravenosa (.V.) utilizando soluciones cristaloides,
como solucin salina isotnica al 0.9% u otra (Dung et al., 1999; Wills et al., 2005).
Comenzar por 10 ml/Kg/hora y posteriormente mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a
la respuesta clnica del paciente.
Se debe tomar una muestra para hematocrito antes de iniciar la reposicin de lquidos por
va intravenosa (.V.) y despus repetir el hematocrito peridicamente (cada 6 horas).
Administrar la cantidad mnima necesaria para mantener la adecuada perfusin y una
diuresis adecuada (0.5 ml/kg/hora).
Habitualmente se necesita continuar esta administracin de lquidos por va .V. durante 48
horas. Si hay empeoramiento clnico o elevacin del hematocrito, aumentar la dosis de
cristaloides .V. a 10 ml/kg/peso/hora hasta la estabilizacin del paciente o hasta su
remisin a una Unidad de Cuidados ntensivos (UC).
Tra&a*'en&o en (a3'en&e) SIN signos de alarma
Estimularlos a ingerir abundante cantidad de lquidos por va oral, mantener reposo en
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cama y vigilar la evolucin de los sntomas de dengue y de los signos propios de cualquier
otra enfermedad que padezca (comorbilidad). Si no puede ingerir lquidos, iniciar
tratamiento de reposicin de lquido por va .V. utilizando solucin salina al 0.9%, con o sin
dextrosa, a una dosis de mantenimiento. Debe monitorearse la temperatura, el balance de
ingresos y perdidas de lquidos, la diuresis y la aparicin de cualquier signo de alarma, as
como la elevacin progresiva del hematocrito asociada a la disminucin progresiva del
recuento plaquetario en tiempo relativamente corto.
Se#6'*'en&o: A los pacientes del grupo B se les debe hacer un seguimiento estricto y
monitorear signos de alarma hasta que pase la fase crtica, balance de lquidos. Se debe
monitorear constantemente (1- 4 horas) Signos vitales (tensin arterial, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, PAM), perfusin perifrica, gasto urinario (4 - 6 horas),
Hematocrito (12 horas), funcin de otros rganos (funcin renal, heptica).
7.1.Gr6(o C: Pa3'en&e) I6e reI6'eren &ra&a*'en&o de e*er#en3'a 9 36'dado)
'n&en)'8o) (orI6e &'enen den#6e #ra8e
N'8e! de a&en3'"n: TERCER NIVEL
ManeGo de! (a3'en&e (ed'&r'3o: El tratamiento est enfocado al manejo del choque
mediante resucitacin con aporte por va .V. de soluciones cristaloides, preferiblemente
Lactato de Ringer un bolo de 20 ml/Kg. Este plan de reanimacin est diseado para
estabilizacin del paciente en 8 horas. Re-evaluar la condicin del paciente (signos
vitales, tiempo de llenado capilar, hematocrito, diuresis, entre otros) y decidir,
dependiendo de la situacin clnica, si el paciente continua inestable se pueden
administrar hasta 2 bolos de cristaloides o aplicar coloides, si el paciente evidencia
mejora se hace una reduccin progresiva de la cantidad de lquidos as:
De 5 a 7 mL/Kg/hora por 2 horas y reevaluar, 3 a 5 mL/k/h en las siguientes 4 horas y
reevaluar y 2 cc/Kg/h por 2 horas.
Si el hematocrito desciende y el paciente mantiene el estado de choque, pensar en que
se
ha producido una hemorragia, casi siempre digestiva, se indica transfusin de glbulos
rojos. Si con el manejo anterior el paciente no est estable se sugiere iniciar soporte
inotrpico por posible disfuncin miocrdica y /o miocarditis por dengue.
Si el paciente evoluciona satisfactoriamente se debe continuar lquidos de mantenimiento.
Lo) (a3'en&e) 3on 3EoI6e (or den#6e deAen )er *on'&oreado) 5re36en&e*en&e
Ea)&a I6e e! (er'odo de (e!'#ro Ea9a (a)ado. DeAe *an&ener)e 6n 36'dado)o
Aa!an3e de &odo) !o) !DI6'do) I6e re3'Ae 9 ('erde. Lo) (a3'en&e) 3on den#6e
#ra8e deAen )er a&end'do) en 6n !6#ar donde re3'Aan 36'dado) 'n&en)'8o) BRanG'& e&
a!.; /KK:P SEann; /KK:C.
Se#6'*'en&o: A los pacientes del grupo C se les debe hacer un seguimiento estricto y
monitorear signos de alarma hasta que pase la fase crtica, balance de lquidos. Se debe
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monitorear constantemente cada hora Signos vitales (tensin arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, PAM), perfusin perifrica, gasto urinario (4 - 6 horas), Hematocrito
(cada 12 horas), funcin de otros rganos (funcin renal, heptica).
Cr'&er'o) de e#re)o:
Ausencia de fiebre de 24 48 horas
Mejora del estado clnico (estado general, apetito, gasto urinario, estabilidad
hemodinmica, no signos de dificutad respitaroria).
Aumento en el recuento plaquetario, usualmente precedido de aumento en los
leucocitos.
Hematocrito estable an sin Lquido endovenosos.
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maneja los pacientes con Dengue en el Servicio de Pediatra de la ESE Hospital Universitario
Meoz
.
>. ACTUALIZACION
La presenta gua rige a partir de la fecha de aprobacin y ser revisada cada dos (2) aos o
de acuerdo a las versiones emitidas por el Ministerio de Proteccin Social.
?. MONITORIZACION
La coordinacin del servicio de pediatra establecer mensualmente un nmero de muestras
de historias clnicas de pacientes con diagnstico de dengue para evaluar la adherencia a la
gua implementada, generando planes de mejora de acuerdo a los hallazgos encontrados.
@. BIBLIOGRA%IA
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BD're3&orC
#6Da No.
Juan Agustn Ramrez Montoya
Md Pediatra
Febrero 2011
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
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Fecha de elaboracin
24 Feb 2!""
No&a: E)&a #6Da 3orre)(onde a 6na de !a) $K (r'*era) 3a6)a) de *orA'0
*or&a!'dad de! )er8'3'o Ca6)a No. QQQ
AUTORES :
DIRECCION O RESPONSABLE DE LA
GUIA:
GRUPO COLABORADOR:
Dr. GIo8ann9 Mon3ada O. Ser8'3'o de Ped'a&rDa
RESUMEN
La enfermedad diarreica aguda es un problema de salud pblica en los pases en va de
desarrollo. La etiologa es viral en la mayora de los casos. El diagnostico de la enfermedad
diarreica aguda en nios incluye una buena historia clnica que nos acerque a la posible
etiologa y a las complicaciones que se derivan de la enfermedad. La interpretacin de las
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pruebas paraclinicas es fundamental para un esquema teraputico adecuado, cuyo objetivo es
disminuir la morbimortalidad. El manejo de la enfermedad diarreica aguda comprende: el uso del
suero de rehidratacin oral y/o lquidos endovenosos, el tratamiento de las posibles
complicaciones y la recuperacin nutricional inmediata, una vez que el estado de deshidratacin
del nio se haya restablecido.
En Colombia, los nios menores de 5 aos, atravesarn un promedio de uno o dos episodios de
diarrea al ao. Esta se produce por una irritacin de la pared intestinal que puede ser causada
por una infeccin, por la presencia de una sustancia txica o venenosa o por algn problema
orgnico como el sndrome de malabsorcin, derivado de la enfermedad celiaca; por estrs, por
agua y la calidad del saneamiento ambiental; por consumo de alimentos en mal estado,
tratamiento con medicamentos como los anticidos o antibiticos o por una enfermedad grave:
cncer o sida. Estos episodios darn por resultado consulta a profesionales de la salud
requiriendo, en algunos casos, cuidados especiales, hospitalizaciones y algunos que no se
cuidaron pueden llegar hasta la muerte.
INTRODUCCION
Las Enfermedades Diarricas Agudas continan siendo uno de los problemas de salud pblica
ms serios en los pases en desarrollo, en los que constituyen una de las causas principales de
enfermedad y muerte en los nios menores de 5 aos, causando aproximadamente 3.2 millones
de muertes al ao por esta causa. En promedio, los nios padecen 3.3 episodios de diarrea al
ao, pero en algunas reas, pasa de nueve episodios anuales.
Dentro de este grupo de edad, los nios menores de dos aos, son los que sufren mayor
morbilidad y mortalidad. Se estima que aproximadamente 80-90% de las muertes por diarrea
ocurre en estos nios.
En Colombia, a pesar de los logros alcanzados en la ltima dcada, las Enfermedades
Diarricas Agudas, continan ocupando los primeros lugares de morbilidad y mortalidad en la
poblacin menor de cinco aos, especialmente en los municipios con menor grado de desarrollo.
OBJETIVOS
Este documento tiene como objetivo realizar recomendaciones basadas en la evidencia cientfica
actual sobre el tratamiento y abordaje de un episodio diarreico, de acuerdo a la poltica institucional de
uso racional de los medicamentos.
DIRIGIDO A:
Profesionales que laboran en nuestra institucin en los diferentes servicios, urgencias,
hospitalizacin y neonatologa.
$. MARCO TEORICO
De5'n'3'"n
Segn OMS-OPS se define diarrea como la presencia de 3 o ms deposiciones normalmente
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lquidas en 24 horas, con o sin sangre. Es decir, es un sndrome clnico que se caracteriza por
la disminucin de la consistencia, aumento en el volumen o aumento de deposiciones (ms de
tres en 24 horas) que puede o no tener algn grado de deshidratacin y que de acuerdo con el
agente causal puede estar acompaado de moco y sangre. Generalmente se asocian a otros
sntomas como vmito, nuseas, fiebre, dolor abdominal y anorexia. El nmero de las
evacuaciones intestinales hechas en un da vara segn la dieta y la edad de la persona.
E('de*'o!o#'a
Segn la OMS se estima que 1,8 millones de personas mueren cada ao en el mundo debido a
enfermedades diarreicas (incluido el clera), 90% de esas personas son nios menores de
cinco aos, principalmente procedentes de pases en desarrollo. Se considera que 88% de las
enfermedades diarreicas son producto de un abastecimiento de agua insalubre y de un
saneamiento y una higiene deficientes lo cual si fuera corregido habra una reduccin entre 21%
y 32% de la morbilidad por diarrea, adems las medidas de higiene, entre ellas la educacin
sobre el tema y la insistencia en el hbito de lavarse las manos, pueden reducir el nmero de
casos de diarrea en hasta 45%.
La enfermedad diarreica aguda es un problema de salud a nivel mundial que afecta a la
poblacin infantil de distintas regiones. Casi todos los estudios epidemiolgicos se han hecho
en pases con estaciones y poco se informa su comportamiento en pases sin estaciones, donde
la enfermedad es endmica con picos epidmicos. Los estudios epidemiolgicos mundiales de
los agentes causales suministran datos que han creado paradigmas en el conocimiento. Uno de
ellos consiste en que la diarrea viral est presente en pocas de invierno mientras que la
causada por bacterias o parsitos es comn en pocas de verano. Otros informes sealan que
se presenta ms en nios que en nias, con un grupo de alto riesgo conformado por nios entre
6 y 24 meses de edad; se informa tambin que su aparicin se asocia con las condiciones
socioeconmicas, de higiene y educacin del nio y de la madre y que los factores climticos
como temperatura, humedad y precipitacin, contribuyen a su desarrollo.
El comportamiento epidemiolgico de los agentes asociados con la EDA depende no slo de la
zona sino de la poca del ao en que se haga su determinacin y la capacidad que muestran
estos agentes de tener comportamientos cclicos que los llevan a presentarse en determinadas
pocas y lugares. Si bien el rotavirus A ha sido el patgeno ms asociado con EDA, hay
estudios donde bacterias como Escherichia coli, Campylobacter y Clostridium difficile, parsitos
como Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichuris trichura y Ascaris lumbricoides o virus
del tipo enterovirus no polio son los que han ocupado lugares preferenciales. Asimismo, hay
informes de microorganismos que sin ocupar los primeros lugares de prevalencia, requieren
difciles manejos y por ende, merecen gran atencin, como Shigella y Salmonella.
%a3&ore) de R'e)#o
Factores de la conducta
o No lactancia materna exclusiva (durante los primeros 6 meses de vida).
o Usar biberones.
o Conservar los alimentos a temperatura ambiente durante varias horas antes de su
consumo.
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o No lavarse las manos despus de defecar o antes de tocar los alimentos, no
desechar correctamente las heces.
o Deficiencias en higiene personal, domstica y/o ambiental.
Factores del husped
o Desnutricin
o nmunosupresin por infecciones virales.
Variaciones climticas
o Diarreas virales se incrementan durante el invierno.
o Diarreas por bacterias se incrementan en pocas de sequa.
%a3&ore) Pro&e3&ore)
Lactancia materna exclusiva durante un mnimo de 6 meses.
Alimentacin complementaria adecuada a partir de los 6 meses
nmunizaciones.
In5e33'one) A)'n&o*&'3a)
La mayora de las infecciones entricas son asintomticas; la proporcin de las asintomticas
se incrementa despus de 2 aos de edad, por el desarrollo de la inmunidad activa que evita
que algunas infecciones intestinales se manifiesten clnicamente. Los sujetos con infecciones
asintomticas, las cuales pueden durar varios das o semanas, eliminan en sus heces fecales
virus, bacterias o quistes de protozoos.
In5!6en3'a de !a Edad
La Enfermedad Diarrica es ms intensa en los nios menores de cinco (5) aos, especialmente
entre los seis (6) meses y los dos (2) aos de edad, teniendo consecuencias graves en los
menores de seis (6) meses. Este patrn refleja los efectos combinados de la disminucin de
anticuerpos adquiridos por la madre, la falta de inmunidad activa en el nio menor de un ao, la
introduccin de alimentos que pueden estar contaminados con enteropatgenos, y el contacto
directo con heces humanas o de animales cuando el nio empieza a gatear. Despus de los
dos (2) aos, la incidencia declina notoriamente porque los nios han desarrollado inmunidad
a la mayora de los enteropatgenos.
E&'o!o#Da
Los patgenos ms frecuentes asociados con diarrea son:
Virus !otavirus
Adenovirus ent*ricos
+,-.,/
0-./
E.coli enterotoxignica 12-34%
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Ba3&er'a) E. coli enteropatgena 5-40%
Campylobacter jejuni 5-20%
Shiguella 8-30%
Cholerae 01 Variable
Salmonella no tifi 1-5%
Pro&ozoo) Crytosporidium
G.Lamblia
E.Histolytica
3-8%
2%
1%
El origen es viral, parasitario, bacteriano y no infeccioso este ltimo puede deberse a:
transgresin alimentara, alergia, uso de medicamentos, intolerancia a algn componente
alimentario (lactosa, glucosa, etc.).
V'ra!.- Generalmente de comienzo brusco, con vmitos y fiebre que preceden en varias horas al
comienzo de la diarrea. Los rotavirus son la causa ms comn especialmente en lactantes y
nios pequeos, lesionan las clulas epiteliales del intestino delgado, produciendo tumefaccin,
vacuolizacin y necrosis a causa de sus enter toxinas. Produce cambios en la microcirculacin
alterando la absorcin de nutrientes y lquidos lo que ocasiona una diarrea osmtica.
Ba3&er'ana.- Generalmente en nios mayores. Con condiciones deficitarias de higiene y
alimentacin. Las diarreas son acuosas con moco y pueden contener sangre. La diarrea se
produce por 3 mecanismos. 1). Liberacin de enterotoxinas (V. Cholerae, E coli
enterotoxigenica. 2) Enteroinvasin (E. Coli enterohemorrgica). 3) Proliferacin intracelular
(Shigella) esta ltima adems puede ocasionar alteraciones en el sensorio, convulsiones y
coma por liberacin de neurotoxinas.
Para)'&ar'a.- Transmitida por va ano-mano-boca. E. histoltica puede causar diarrea
mucosanguinolenta con poco compromiso del estado general. Crystoporidium y Giardia lamblia
si bien se asocia a diarrea prolongada, puede dar episodios de diarrea aguda.
Me3an')*o) 5')'o(a&o!"#'3o) de !a d'arrea
La funcin intestinal predomina sobre la secretora, establecindose normalmente un balance.
Este se pierde cuando hay enfermedad del intestino delgado o grueso, en la que se disminuye
la absorcin, aumenta la secrecin o ambas. En conclusin la diarrea se produce por una rotura
del equilibrio absorcin-secrecin.
Lo anterior nos permite clasificar fisiopatolgicamente las diarreas segn sean producidas por
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una alteracin de la absorcin (malabsorcin) o por secrecin activa (diarrea secretoria).
Aunque no existe consenso universal, un tercer mecanismo productor es aquel en el cual hay
alteraciones en la motilidad intestinal (hper o hipomotilidad)
.
Existen tres puntos en los cuales determinados grupos de grmenes pueden actuar para
producir la diarrea:
1. Algunos se localizan en plena luz y desde all bombardean los enterocitos apicales, que son
eminentemente absortivos, con sustancias (enterotoxinas) que invierten su ciclo metablico,
impiden la absorcin, pero fundamentalmente estimulan la secrecin activa en ellos, de agua y
electrolitos. Estas son las d'arrea) )e3re&ora) cuyos prototipos son el E. Coli enterotoxignico
(con sus toxinas termoestables-TS y termolbiles-TL l-TL ) y el Vibrin Colrico (con su toxina-
TC). Estas son dramticamente abundantes y persistentes (tanto, como que pueden llevar al
choque y a la muerte en cuestin de horas), son como "agua de arroz", sin un olor especial y
que tienen concentraciones de sodio de hasta 100 Meq/litro.
2. Otros daan directamente el enterocito, y por supuesto el borde en cepillo absortivo,
ocasionando un dficit de las enzimas localizadas all e impidindose por lo tanto la absorcin
intestinal. Al no digerirse ni absorberse tanto el sustrato alimenticio como los electrolitos, se
acumulan en la luz intestinal, aumentando la osmolaridad intraluminal y por gradientes
osmticos arrastran agua desde la pared intestinal hacia la luz, reduciendo d'arrea)
o)*"&'3a), cuyo prototipo son el E. Coli enteropatgeno (con su mecanismo de adherencia y
esfacelamiento AE) y los virus (principalmente rotavirus).
La Shigella, puede clasificarse dentro de este grupo fisiopatolgico como en el siguiente. Una
vez que se encuentra en el interior del enterocito, lo lesiona por medio de su citotoxina (toxina
de Shiga) desencadenando reaccin inflamatoria en la membrana basal. El ataque se realiza
del sentido proximal al distal, invadiendo de un enterocito al enterocito contiguo, hasta
finalmente llegar al colon. El mecanismo fundamental de la Shigella es la diarrea osmtica, con
componente disentrico y se asocia a respuesta sistmica por la liberacin hacia la circulacin
de su toxina (toxina de Shiga).
En el aspecto clnico, las diarreas de los grupos 1 y 2 son llamadas "en&er'5or*e) o
3o!er'5or*e)", no son tan frecuentes pero son un abundante contenido lquido, explosivas, de
un mal olor sugeneris (fermento, cido, podrido, ftido) dependiendo de los macronutrientes que
principalmente se est malabsorbiendo, producen dficit hidroelectroltico a veces severo y en
ocasiones queman el rea del paal. El promedio de perdida de sodio es del orden de los 50
mEq/litro, son igualmente las que mayores desplomes nutricionales ocasionan.
3. Existen un tercer grupo constituido generalmente por bacterias invasivas que tienen su
localizacin en proximidades de la vlvulas leocecal y en sentido distal hacia el colon, que
invaden enterocitos, traslocan por antonomasia a la submucosa, producen all reaccin
inflamatoria y migran a continuacin a lo ganglios linfticos mesentricos, en donde son objeto
de un intento de eliminacin, con la consecuente reaccin inflamatoria. Mientras ocurre el paso
enterocitario, la diarrea ocasionada por ellos es de tipo osmtico, rpidamente va cambiando,
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tornndose moco, sangre y en ocasiones pus (diarrea disenteriforme). En la submucosa se
encuentran los plexos mientricos de Meissner y Auerbach, estacin neurolgica de impulsos
aferentes y eferentes que controlan la motilidad intestinal, que se ven afectados por la reaccin
inflamatoria y la liberacin de prostaglandinas. En efecto final es un estado de hiperexitibilidad
de dichos plexos que conducen a la hiperexitabilidad intestinal, diarrea disenteriforme y un
estado de reactividad sistmica (fiebre, taquicardia, leucocitos) por el flujo de todas los
metabolitos, producidos en la reaccin sistmica. Son prototipos de este tercer grupo la E. Coli
Entero hemorrgica (con su verotoxina 1 y 2), yersinia enterocoltica (con su enteroxina
termoestable) y la salmonella (con su enterotoxina).
Es importante anotar que si el estado inmune del paciente afectado es competente, se logra
finalmente la eliminacin del germen en los ganglios linfticos regionales. Cuando ello no existe
o cuando se tienen especficamente serotipos tiphy y paratiphy de salmonella, se diseminan al
torrente sanguneo, por va linftica y a continuacin se siembran en el sistema fagoctico-
histiocitario (bazo, hgado, pulmn), desencadenando all procesos inflamatorios por accin
directa o a distancia por reaccin inmune
Man'5e)&a3'one) C!Dn'3a).
En funcin del agente etiolgico la diarrea se puede manifestar como un complejo sindrmico
que incluye vmitos, deposiciones acuosas o sanguinolentas con o sin tenesmo, dolor
abdominal y fiebre. Aunque en las diarreas de origen infeccioso una potencial causa de
mortalidad y morbilidad puede deberse a la diseminacin del microorganismo originando sepsis,
artritis o meningitis, sobre todo en individuos inmunodeprimidos o lactantes en sus primeros
meses de vida; la mayor mortalidad y morbilidad de los episodios diarreicos se debe a la
deshidratacin originada del disbalance entre prdidas hdricas e ingresos.
Por otro lado, durante los episodios de gastroenteritis aguda se produce una mayor absorcin
de macromolculas por parte del intestino, que puede relacionarse en los lactantes pequeos
con el ulterior desarrollo de sensibilizacin a las protenas alimenticias; esta situacin puede
prolongarse durante meses, aunque desaparece siempre en el curso del primer ao.
/. ABORDAJE CLINICO
E8a!6a3'"n de! (a3'en&e
La frecuencia o el volumen de las deposiciones o vmitos no ayudan a determinar el estado de
hidratacin del paciente, pero indican la intensidad de la enfermedad y deben tenerse en cuenta
para prevenir la deshidratacin
Anamnesis: Averiguar forma de comienzo, caractersticas de las deposiciones, tiempo de
evolucin, presencia de fiebre, vmitos, sed, apetito, diuresis, tratamientos instituidos,
alimentos ingeridos.
Examen Fsico: El examen clnico debe ser completo para descartar otros focos
infecciosos. El dato de mayor relevancia es el estado de hidratacin
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E8a!6a3'"n de! e)&ado de E'dra&a3'"n
ndependientemente del germen causal, la orientacin teraputica de cada caso de diarrea
debe basarse en la evaluacin del estado de hidratacin del paciente.
Las tres columnas siguientes rotuladas: A, B y C, describen cmo aparecen estos signos segn
el estado de hidratacin del paciente, o sea, desde la ausencia de signos de deshidratacin
hasta el estado grave.
gualmente existen en el cuadro algunos signos claves sealados con asterisco, indican
deshidratacin grave. El estado comatoso indica shock hipovolmico:
$ B .
$.Observe
Cond'3'"n
OGo)
La#r'*a)
Bo3a 9 !en#6a
Sed
Bien alerta
Normales
Presentes
Hmedas
Bebe normal sin
sed
ntranquilo, irritable
Hundidos
Escasas
Secas
Sediento, bebe
rpido
y vidamente
Comatoso, hipotnico *
Muy hundidos y secos.
Ausentes
Muy secas
Bebe mal o no es
capaz
de beber *
2. Explore
S'#no de!
(!'e#6e
Desaparece
Rpidamente
Desaparece
Lentamente
Desaparece muy
lentamente
(> 2 segundos)*
3. Decida No tiene signos,
tiene de
deshidratacin
Si presenta dos o mas
signos, tiene
deshidratacin
Si presenta dos o ms
signos incluyendo por
lo
menos un "signo *
tiene
DESHDRATACN
GRAVE. ESTADO
COMATOSO NDCA
SHOCK.
4. Trate Use Plan A,
si es posible
Use Plan B.
Pese al nio
Use Plan C.
Pese al nio
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Otros signos que indican la presencia de shock, son :tiempo de llenado capilar mayor de 5
segundos, pulso radial ausente o muy dbil, presin sangunea baja
El propsito de esta clasificacin es unificar criterios de diagnstico del estado de hidratacin
con el fin de facilitar el manejo correcto del paciente con diarrea en todos los niveles de
atencin. Al mismo tiempo, orienta el uso racional de la hidratacin endovenosa slo en los
casos con deshidratacin grave y/o shock, cuando el paciente no puede beber (y no es posible
utilizar sonda nasogstrica) y cuando fracasa la terapia de rehidratacin oral (TRO).
E! !aAora&or'o en !a d'arrea a#6da: Es un tema de amplia discusin, apetecido por un buen
nmero de investigadores y abrumado por innumerables bibliografas pero que realmente desde
el punto de vista eminentemente prctico en general para el manejo correcto en la mayora de
los casos de E.D.A. no se requiere de ayudas paraclinicas en forma rutinaria. Respecto a la
identificacin del agente etiolgico, en la mayora de los casos no es necesario pues como se
menciono anteriormente el mayor numero de episodios de diarrea son infecciones virales o
bacterianas Autolimitadas en las que el conocer su agente causal no modifica en nada el plan
teraputico, el pronostico ni la duracin del episodio.
Unas pocas pruebas podran ser tiles para definir la naturaleza de algunas diarreas y su
impacto en el nio. La diarrea sanguinolenta, por ejemplo, si hay duda en la informacin
recogida debera confirmarse con alguna prueba especfica ya que varios agentes pueden
simular la aparicin de sangre. Los colorantes alimenticios usado en zumos o gelatinas pueden
colorear de rojo las heces; pueden ser oscuras o negras cuando hay consumo de hierro o
bismuto, presentes an en algunos medicamentos de "mostrador que usan en el manejo de las
diarreas.
La interpretacin correcta de los paraclnicos es muy importante ya que existe un gran volumen
de consultas con falsos resultados de laboratorio, causando un alto costo en salud,
especialmente en las gentes de menguados recursos que son las que ms sufren de diarrea.
En un gramo de heces hay ms bacterias que seres humanos en el planeta ya que desde el
nacimiento se adquiere una gran cantidad de microorganismos que cumplen misin
trascendental en el intestino constituyendo la flora normal. Las bacterias ayudan en la
produccin de substancias qumicas que limitan al agresor que llegue. Por ejemplo: La E. coli es
capaz de producir colisticinas que actan contra la Klebsiella, la Salmonella y otros grmenes
que podran agredir la pared. Por esto en los cultivos pueden aparecer grmenes como
enterobacterias, estreptococos, estafilococos, pseudomonas sin que tengan un significado
patgeno y que sin embargo reciben tratamientos agresivos con antibiticos de amplio y variado
espectro por parte de algunos mdicos.
El Laboratorio debe realizar, cuando se decide usarlo, cultivos dirigidos con nfasis a los
grmenes enteropatgenos como la E. Coli, la Salmonella y el Campylobacter, como a parsitos
del tipo de la E. Histolytica, la Giardia y hasta el
Cryptosporidium (FRANCO R. et al. , 1986).
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D'arrea !DI6'da: Por lo general y con altsima frecuencia es de origen viral y realmente en estas
circunstancias el coproscpico como motivo de espera para tomar una decisin teraputica, es
un error mdico. Sera solamente en el caso de sospecha de problema de clera, caso en el
cual el camino a seguir es diferente y est trazado claramente en todos los manuales de
procedimientos epidemiolgicos de los Servicios de Salud. Posiblemente la medicin del pH
fecal y la bsqueda de reductores para detectar acidez en las heces por intolerancia a
disacridos sean de utilidad siempre y cuando el profesional que los solicita sepa qu hacer de
acuerdo a sus resultados. Una de las varias contraindicaciones para el empleo de las SRO es la
presencia de heces de "alto gasto y este fenmeno se presenta cuando el dao de las
vellosidades es tan profundo que hace que la glucosa sea no tolerada; entonces se debera
buscar glucosa en heces.
D'arrea D')en&4r'3a: Como siempre existir la duda de si estas heces son de diarrea bacteriana
invasiva o parasitaria (amebiasis); hay dos exmenes que podran orientar en forma muy rpida:
a) Leucograma: esperando una leucocitosis de 15.000 o ms y/o presencia de cayados en el
caso de confirmar sospecha de bacteriana invasiva.
b) Examen de materia fecal en fresco (frotis rectal) para buscar intencionalmente amebas.
D'arrea (er)')&en&e: Por tratarse de una enfermedad sindromtica, multifactorial, con un
componente iatrgeno importante, es la que ms asesora paraclnica necesitara, si hay
posibilidades y si se quiere manejarla correcta y seguramente.
Juega un papel importante en su aclaracin etiolgica averiguar el pH fecal y reductores, tener
uno o dos coproscpicos, coprolgico seriado para bsqueda de Giardia y/o micelios, examen
fecal en fresco para bsqueda de amebas, coprolgico para buscar intencionalmente
Strongyloides (especialmente si se vive en climas de temperaturas medias, ribereas,
cafeteros). Otros paraclnicos ya dependeran de las patologas que se vayan presentando o
sospechando, para tener luces en el manejo de este problema tan complejo.
Por lo dicho, se concluye en esta parte, que la realizacin de los siguientes procedimientos de
laboratorio en las heces de nios con diarrea solamente son tiles para definir si hay enteritis o
colitis, si hay alguna posibilidad de invasividad, si hay problema de absorcin y de pronto si hay
un protozoario: pH y reductores, moco fecal, Leucograma, coprolgico en fresco, pero no sin
enfatizar lo que ha predicado la OMS: En el manejo de la Enfermedad Diarrica Aguda, los
paraclnicos no son estrictamente necesarios (TRUJLLO H. et al.1996) (OMS/OPS, 1983).
Los paraclnicos slo pueden ser interpretados a la luz de la clnica y jams se debe postergar
el tratamiento de un nio con diarrea hasta obtener resultados de exmenes
In&er(re&a3'"n de! 3o(ro)3"('3o:
Este examen incluye, adems de un examen coprolgico corriente, las siguientes pruebas:
leucocitos, pH y azcares reductores.
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El pH fecal puede ser til para la determinacin etiolgica, pH cidos indican EDA de tipo viral y
pH alcalinos indican EDA invasivas.
El pH fecal est alterado en la intolerancia de los azcares, porque la reduccin de los azcares
por las bacterias en el colon produce cido. Los micelios nos indican EDA producida por hongos
(las levaduras no tienen importancia).
Los leucocitos estn presentes en las heces en enfermedades instestinales inflamatorias, esto
puede ser el resultado de una EDA bacteriana o parasitaria, es as que entre 10-20 leucocitos
(principalmente polimorfonucleares) indican EDA bacterianas invasivas.
Recuento leucocitario:
E. Coli:> 20 leucocitos xc, 80% PMN
Salmonellosis: Recuentos < 20 leucocitos xc, 75% PMN
Campylobacter jejuni: Shiguellosis: Recuento < 20 leucocitos xc, 85% PMN
Yersinia enterocoltica: Recuento < 20 leucocitos xc, 75% PMN.
Recuento < 20 leucocitos xc, 75% PMN
AzJ3are) red63&ore): los ms comnmente encontrados, son: maltosa y lactosa. Estos
carbohidratos y otros como la sacarosa, se encuentran en materia fecal cuando existen fallas
congnitas o adquiridas de disacaridasas intestinales o de protenas transportadoras de los
monosacridos, enzimas stas producidas en las vellocidades intestinales. Se detectan con las
tabletas de clinitest. Las diarreas osmticas se presentan por fermentacin de los carbohidratos
por lo virus o bacterias sacarolticas intestinales
Tera('a de reE'dra&a3'"n ora! TRO; (re8en3'"n 9 &ra&a*'en&o de !a de)E'dra&a3'"n
Se define como Terapia de rehidratacin oral (TRO) a la administracin oral de lquidos para
prevenir o corregir la deshidratacin producida por a diarrea y al mantenimiento de la
alimentacin del nio durante la etapa aguada y de convalecencia de la enfermedad.
La TRO tiene tres componentes bsicos:
La prevencin de la deshidratacin con el empleo de lquidos caseros y/o las sales de
rehidratacin oral (SRO).
El tratamiento de la deshidratacin utilizando las SRO
La continuacin de la alimentacin
Ven&aGa) de !a &era('a de ReE'dra&a3'"n ora! TRO
Puede utilizarse como nica medida para hidratar exitosamente entre el 90-95% de los
pacientes deshidratados por enfermedad diarrica.
Puede reducir entre el 40-50% las tasas de letalidad intrahospitalaria por enfermedad
diarrica.
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Puede reducir entre un 50-60% las tasas de admisin hospitalaria por enfermedad
diarrica.
Permite continuar la alimentacin del nio.
Puede ser utilizada en diarrea de cualquier etiologa.
Es un procedimiento sencillo y de bajo costo.
Puede ser utilizada en cualquier grupo de edad.
Corrige satisfactoriamente los desequilibrios de sodio, potasio y acido-bsicos.
Puede ser utilizada en pacientes con vmito y en cualquier grado de deshidratacin sin
estado de shock.
Con&ra'nd'3a3'one) de !a &era('a de reE'dra&a3'"n ora! TRO
leo paraltico y distensin abdominal.
Paciente que no puede beber: Sin embargo, puede recibir por sonda nasogstrica,
mientras se canaliza una vena.
Gasto fecal elevado (prdida mayor que la ingesta).
Vmito incoercible (4 o ms en una hora).
Mala absorcin de glucosa
PLAN A. PARA TRATAR LA DIARREA EN EL HOGAR:
Tres reglas para seguir:
1. Dar ms lquidos de lo usual para prevenir la deshidratacin.
Suero oral.
Lquidos caseros (galletas de soda, agua-arroz)
2. Dar suficientes alimentos para prevenir la desnutricin.
Continuar con la lactancia materna.
Continuar con la leche usual.
o Menor de 4 meses: leche ms frecuente
o Mayores de 4 meses: cereal, fideos o papa. Mezclando leguminosas, verduras,
carne o pollo. Agregar 1 cucharada de aceite vegetal.
Jugos de frutas frescas, agua de coco o banano.
Alimentos frescos recin preparados o molidos.
Estimular al paciente a comer, ofrecindole 6 comidas al da.
Despus que al diarrea termine, administre una comida extra hasta alcanzar el peso
adecuado
3. Llevar al paciente a la institucin de salud si acaso no parece mejorar despus de 2 das, o si
presenta cualquiera de los signos:
Muchas evacuaciones intestinales lquidas.
Vmitos a repeticin.
Sed intensa
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Sangre en heces.
%or*a de ad*'n')&rar e! )6ero ora!
EDAD SUERO ORAL DESPUES
DE CADA EVACUACION
SOBRE DE SRO
NECESARIOS
< 1 ao
1-10 aos
> 10 aos
50-100 ml (2-3 onzas)
100-200 ml (3-6 onzas)
Todo lo que desee
1 sobre/da
2 sobre/da
4 sobre/da
Ad*'n')&ra3'"n de sul)ato de *inc
El zinc disminuye la duracin y la severidad de la diarrea. El zinc es importante para el sistema
inmune del nio y le ayudar a prevenir futuros episodios de diarrea en los 2 a 3 meses
siguientes
PLAN B. TRATAR LA DESHIDRATACION POR VIA ORAL:
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Se calcula: 50-100 ml/peso (Kg) 2-3 onzas
Promedio: 75 ml/peso (Kg) 2-1/2 onzas
Deshidratados: 120-130 ml/peso (Kg)
Graves: ml/peso (Kg)va oral o sonda nasogstrica
Sin shock:
Peso 1g Volumen .,-+,,
ml23g
Peso 1g Volumen .,-+,,
ml23g
3
5
8
10
15
150-300
250-500
400-800
600-1.000
750-1.500
18
25
30
40
60
900-1.8000
1.250-3.000
1.500-3.000
2.000-4.000
3.000-6.000
OA)er8ar a! (a3'en&e 36'dado)a*en&e 9 a96dar a dar )6ero ora!:
< 2 aos: 1 cucharadita continuamente
> 2 aos: Sorbos frecuentes de 1 vaso o con cucharadita continuamente
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Despus de cuatro horas evaluar al paciente usando el cuadro de evaluacin. Luego
seleccionar el Plan para continuar el tratamiento.
Si NO hay signos de deshidratacin: Use Plan A.
Si contina deshidratado: Repetir Plan B, 2 horas y reevaluar.
Si la deshidratacin aument: Cambiar al plan C
Deshidratacin severa
Estos nios requieren rehidratacin rpida intravenosa, deben ser hospitalizados, una vez
empiece a encontrarse mejora de su cuadro se les debe iniciar rehidratacin oral
Tra&a*'en&o:
Se debe iniciar inmediatamente hidratacin intravenosa, seguida de hidratacin oral una vez el
paciente pueda beber normalmente, la mejor mezcla para utilizar es el Lactato de Ringer`s
(tambin llamada solucin Hartmann). Si el lactato de Ringer`s no esta disponible se puede
utilizar solucin salina (0,9% NaCl), soluciones dextrosadas al 5% o mayores no deben ser
usadas y son peligrosas si se usan rpidamente.
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ManeGo de! n'Ho 3on d'arrea 9 de)E'dra&a3'"n #ra8e. BPLAN C.C
Se identifican aqu dos tipos de pacientes que por sus caractersticas clnicas implican un
tratamiento inicial algo diferente:
Pa3'en&e) 3on d'arrea 9 en 3EoI6e:
Es una verdadera urgencia mdica y la presencia de un nio en estas condiciones realmente
pone en jaque la organizacin y la efectividad del personal y del organismo de salud que lo
atiende.
Comience .V inmediatamente< En su defecto, puncin sea. En su defecto SNG.
Supresin de va oral por completo, salvo que no fuere posible ninguno de los
procedimientos anteriores, caso en el cual hay que suministrar SRO con gotero en forma
permanente, mientras se decide qu hacer.
Administre lactato ringer o solucin salina al 0.9% segn:
o $a. Hora: 50 ml/kg
o /a. Hora: 25 ml/kg
o 1a. Hora: 25 ml/kg
Evale al paciente continuamente; si no est mejorando aumente velocidad infusin.
Al poder beber (usualmente en 2-3 horas), pruebe la tolerancia al suero oral, mientras
contina .V.
Al completar .V., evale al paciente para seleccionar el Plan A, B o continuar con el Plan
C.
Lo anterior conlleva aproximadamente una o dos horas de tratamiento rpido, transfusional en
que lo que se pretende no es precisamente rehidratar sino reanimar al paciente que por su
hipovolemia franca est en alto riesgo de fallecer.
RSaAe 6)ar )onda na)o#)&r'3aS
Comience suero oral por sonda nasogtrica.
Dar 20-30 ml/kg/hora. Por 4 horas hasta completar 100 ml/kg
Evale al paciente cada hora. Si vomita o tiene distencin abdominal, interrumpa por 10
minutos y luego dele 5-20 ml/kghora. Si no mejora despus de 2 horas, refiralo para
Tratamiento .V.
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Despus de 4 horas: evale al paciente y seleccione Plan A, B, o C.
ALIMENTACION DEL NITO CON DIARREA:
Las madres y familiares deben aprender cmo alimentar al nio durante la diarrea. A pesar de
que el nio cuando presenta diarrea tiene poco apetito, se le debe:
Continuar la lactancia materna, sobre todo en el menor de seis meses, ya que los nios
que la reciben tienen mayor posibilidad de mejorar ms rpido.
Ofrecer a los nios ms lquidos caseros, como jugos de frutas (guayabas, pera,
manzana) sopas de arroz, pastas, trigo, avena, maz. Ofrezca estos lquidos cada dos
hora o despus de cada deposicin.
No olvidar que los alimentos deben se frescos preparados con utensilios limpios y previo
lavado de las manos con agua y jabn. Continuar la alimentacin corriente que recibe el
nio, para evitar que la diarrea contine por ms tiempo y pierda peso.
No dar azcar, miel, panela, gaseosa, gelatina, gatorade, no dar suero oral sabor
(cereza, manzana).
Administrar caldos: pollo, carne (molida o licuada), preparados de la manera tradicional.
Sopitas o purs: papa, pasta arroz, pltano; con pollo o carne, preparados de la manera
tradicional.
Administrar harinas: galletas de soda, calados, tostadas, pan de sal.
RECOMENDACIONES:
Algunas recomendaciones en alimentacin del nio con diarrea.
Existen lquidos que no deben darse en nios con diarrea. Estos incluyen jugos y refrescos
industrializados, bebidas gaseosas y bebidas hidratantes para deportistas, estos en su
conjunto, son hiperosmolares por su alto contenido de glucosa y pueden causar diarrea
osmtica

Debe continuarse administrando las frmulas infantiles en menores de un ao y la leche de
vaca en nios mayores. Estas deben darse en cantidad y dilucin normal.
En general, los alimentos que deben darse durante la diarrea son los mismos que el nio recibe,
cuando est sano, lo cual se basa en evidencia de que durante la diarrea, a pesar de la
disminucin transitoria en absorcin intestinal, se digiere y utiliza la mayor proporcin de los
nutrientes ingeridos.
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El inicio de la alimentacin en diarrea debe ser oportuna ms no prematura. El nio debe estar
totalmente hidratado para iniciar cualquier tipo de alimento. Si el nio se deshidrata se
suspender la alimentacin por 4-6 horas durante la rehidratacin y luego se reiniciar
nuevamente la alimentacin.
Es importante incrementar el contenido energtico de la dieta agregando 5 10 cm de aceite
vegetal a un alimento de consumo usual.
Deben ofrecerse alimentos cada 3-4 horas, las comidas deben ser pequeas y frecuentes, ya
que son mejor toleradas.
Despus de que la diarrea haya cesado, el nio deber recibir por lo menos una comida extra al
da, durante dos semanas, usando los mismos alimentos que se dieron durante la diarrea.
Reiniciar la dieta normal despus de 3 das de superar el cuadro de diarrea
E*(!eo de o&ro) *ed'3a*en&o) en !a En5er*edad D'arre'3a
El tratamiento antimicrobiano no afecta la evolucin clnica de la diarrea aguda bacteriana en la
mayora de los casos.
ndicacin absoluta (siempre indicado) de antibiticos:
Shighella, ECE, Vibrio Cholerae, Salmonella Typhi
ndicacin relativa (indicado en algunas circunstancias clnicas):
Especies de Salmonella, Campylobacter, ECEP, ECET, Clostridium, Yersinia.
No indicado (no aclarado):
ECEH. , ECEA, Aeromonas, Plesiomonas, Vibrios no colricos.
Por lo funcionales para nuestro medio, por lo fciles de realizar, por lo sencillas y porque
definitivamente dan buenos resultados, se recomiendan ahora las pautas en ese sentido dadas
por AEP 2001. que indica lo siguiente:
Pr'*era o(3'"n:
Acido Nalidxico (50 mgr/Kilo/da) en 4 dosis, durante 5 das.
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Se#6nda o(3'"n:
Trimetroprim-Sulfa (8 mgr/Kilo/da) en 2 dosis, por 5 das.
Estas anteriores opciones para casos en que se haya clasificado al paciente como "disentera y
siempre y cuando no sea ni menor de 2 meses ni desnutrido grave porque en esos casos debe
ser hospitalizado para tratamiento, diferente, ms agresivo.
A*eA'a)'):
Si est comprobada se ordena Metronidazol a 30 miligramos por kilo,
3 dosis al da, durante 10 das.
G'ard'a)'):
Metronidazol a 30 miligramos por kilo, 3 veces al da, por 5 das.
Finalmente se vuelve a recurrir a la OPS (PALTEX, No 23, 1991), que pone de presente en la
introduccin de ese valioso documento lo referente a los antibiticos en la diarrea:
"... Los antibiticos deben usarse slo para tratar disentera y casos sospechosos de clera. Los
antibiticos no tienen ningn valor prctico y no deben usarse en diarreas de otras etiologas...
PLANES DE REHIDRATACI,N
______________________________________________________________________
87
PLAN A: Tra&ar !a d'arrea en 3a)a
$. A6*en&ar !DI6'do)
Dar las siguientes instrucciones a la madre:
Darle el pecho con frecuencia, y por mas
tiempo cada vez
Si el nio se alimenta exclusivamente de
leche materna, darle sobres de Rehidratacin
Oral (SRO) despus de cada deposicin,
adems de la leche materna
Si el nio no se alimenta exclusivamente de
leche materna, darle uno o varios de los
siguientes lquidos: SRO, sopas, agua de arroz,
mate de ans, agua de canela, agua limpia, jugo
de frutas frescas u otros de uso corriente en el
hogar.
E) e)(e3'a!*en&e '*(or&an&e dar SRO en
3a)a )':
Durante esta consulta el nio fue tratado con
plan B o C
El nio no podr volver a un servicio de salud
o si la diarrea empeora
En)eHar a !a *adre a (re(arar !a *ez3!a 9
a dar SRO.
En&re#ar!e do) )oAre) de SRO (ara 6)ar en
3a)a
Mo)&rar a !a *adre !a 3an&'dad de !DI6'do)
I6e deAe dar!e a! n'Ho en 3a)a; ade*) de
!o) !DI6'do) I6e EaA'&6a!*en&e !e da
Menor de 2 aos 50 a 100 mL (1/4 a 1/2 taza)
despus de cada deposicin acuosa
De 2 aos a menor de 5 aos 100 a 200 mL
(1/2 a 1 taza) despus de cada deposicin
acuosa
/. Con&'n6ar a!'*en&ndo!o
1. C6ando re#re)ar
PLAN B: Tra&ar !a de)E'dra&a3'"n 3on SRO:
Si no conoce el peso: dar SRO a libre
demanda usando una taza y cucharilla
Si conoce el peso: dar 50 a 100 mL/Kg
durante 4 horas. O si el nio quiere ms
SRO, darle ms
M6e)&re a !a *adre 3"*o )e ad*'n')&ra !a
SRO:
Dar con frecuencia pequeos sorbos de
lquido en una taza y con cucharilla
Si el nio vomita esperar 10 minutos y
despus continuar, pero ms lentamente
Continuar dndole el pecho siempre que el
nio lo desee
C6a&ro Eora) de)(64)
Reevaluar al nio y clasificar la
deshidratacin
Seleccionar el plan apropiado para continuar
el tratamiento
Si el nio contina deshidratado repita plan
B durante dos horas ms
Si el nio presenta signos de deshidratacin
grave: cambie a P!an C
Si el nio no presenta signos de
deshidratacin: cambie a P!an A
S' !a *adre &'ene I6e 'r)e an&e) de I6e
&er*'ne !a ad*'n')&ra3'"n de! &ra&a*'en&o
nicie la rehidratacin oral por dos horas y si
tolera, ensee a la madre a preparar el SRO
para continuar el tratamiento en el hogar.
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CONSECUTVO
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Los siguientes indicadores son de utilidad para el seguimiento y evaluacin del programa, perno
hacen parte del Sistema de Fortalecimiento de la gestin de las Administradoras por lo tanto no
deben reportarse peridicamente.
Porcentaje de Casos de Diarrea
segn Plan de Tratamiento
Corresponde a la proporcin del manejo de pacientes de acuerdo al grado de deshidratacin.
Este indicador permite identificar el grado de conocimiento del equipo de salud para el manejo
correcto de casos y tambin nos da conocimiento de la forma tarda de la atencin, en la
medida en que se incrementa el porcentaje de atencin en el Plan C y hospitalizacin.
Ind'3adore) E('de*'o!"#'3o)
Tasa de Mortalidad por diarrea No. de defunciones x EDA en < 5 aos
Poblacin < de 5 aos
Peso Porcentual de la
Mortalidad por diarrea
No. de defunciones x EDA en < 5 aos
Total defunciones en < 5 aos
ncidencia de diarrea en
menores de 5 aos
No. de casos nuevos de EDA en < 5 aos
Poblacin < de 5 aos
Peso porcentual de la
morbilidad por diarrea
No. Total de casos de EDA en < 5 aos
Total de casos por todas las causas en < 5 aos
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V
No. de casos de EDA en < 5 aos segn
plan de tratamiento (A, B o C)
No. Total de casos de EDA en < 5 aos
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E 100
E 1<000
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Tasa de Letalidad por Diarrea No. de defunciones x EDA en < 5 aos
Total de casos x EDA en < 5 aos
Los datos de mortalidad y morbilidad en menores de cinco aos por Enfermedad Diarrica, lugar y
su tendencia en el tiempo.
Un aumento progresivo de estos indicadores nos puede alertar al fortalecimiento de las
intervenciones de Promocin, Prevencin, Vigilancia en Salud Pblica y Control de Factores de
Riesgo.
maneja los pacientes con Enfermedad diarreica aguda en el Servicio de Pediatra de la ESE
Meoz.
>. ACTUALIZACION
Se prev que esta gua, publicada en marzo de 2011, ser actualizada en el plazo de dos aos
o bien con anterioridad si hubiera evidencia que justificara un cambio en las recomendaciones
publicadas y/o de acuerdo al criterio de la Coordinacin de Pediatra y de la Subgerencia de
Servicios de salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz.
Cualquier modificacin en este sentido quedara reflejada en la siguiente versin que estar a
disponibilidad de los interesados.
?. MONITORIZACION
patologa.
@. BIBLIOGRA%IA
1. Congreso Nacional. Ley 100 del 23 de diciembre de 1.993
2. Manejo de la diarrea aguda de presunto origen bacteriano: Estudio de casos y controles.
Colombia, Pediatra Organo Oficial De La Sociedad Colombiana De Pediatra SSN:
0120-4912, 2009.
3. Delgado MF, Hernn Sierra C, Calvache JA, Sales , Agredo F. Conocimientos maternos
sobre signos de peligro en diarrea aguda en el marco de la estrategia AEP. Revista
Colombia Mdica (peridica en lnea). 2006; 37
4. Enfermedades Diarricas. Prevencin y Tratamiento. Washington, D.C. OPS/OMS.1995.
5. BERNAL P., Carlos. Hidratacin Parenteral. Universidad de Antioquia. Departamento de
______________________________________________________________________
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Pediatra. Mimeografiado.
6. ORTZ, JL, CHUMACERO, Ll. AEP y el Uso de los Antibiticos. Noticias AEP.3, 2000
7. SOCEDAD COLOMBANA DE PEDATRA. REGONAL VALLE DEL CAUCA. Curso
Clnico AEP.2001.
8. GARZA V., Ral. Patologa nvolucrada en las Enfermedades Diarricas: Enteropatas
Ocasionadas por ECET y ECEP. Tribuna Mdica. 17 (12) 63. 2002.
BD're3&orC
#6Da No.
INFECCI.N DE <IAS URINARIAS
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Fecha de elaboracin
24 de Feb 2!""
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AUT.RES $
LA GUIA$
GRUP. C.LA/.RAD.R$
Dra$ N'bia Go*e1 G Ser,icio de Pedia#ria
RESUMEN
La mayora de los patgenos urinarios son bacterias Gran que forman parte de la flora
normal del intestino. En la poblacin peditrica ms del 90% de los casos son por
Escherichia Coli. Otros grmenes son la Klebsiella sp, Enterobacter, Pseudomona,
citrobacter y Proteus.
De las bacterias Gram+ patgenas para el aparato urinario las ms comunes son:
Streptococus fecales, Staphylococcus epidermidis (adolescentes).
En R.N. en orina tomada por puncin suprapbica los ms comunes son E. Coli, Proteus y
Klebsiella. Los Adenovirus se han relacionado con cistitis hemorrgica.
INTRODUCCION
IN%ECCI,N URINARIA
Crecimiento de microorganismos en el tracto urinario.
PIELONE%RITIS AGUDA
nfeccin urinaria alta con compromiso del parnquima renal. Ms frecuente en el lactante y
en la primera infancia.
CISTITIS
nfeccin urinaria baja limitada a la vejiga.
BACTERIURIA ASINTOM-TICA
Crecimiento de bacterias en el urocultivo, en paciente asintomtico y con sedimento normal.
CICATRIZ PIELONE%RITICA
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CONSECUTVO
PEDIATRIA
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Defecto parenquimatoso focal, secuela de pielonefritis aguda.
OBJETIVOS
La motivacin de las guas de manejo es estandarizar el enfoque clnico dado a las
patologas ms frecuentes en el servicio de PEDATRA de nuestra institucin para tratar de
unificar las diferentes escuelas y lograr impactar en costo-beneficio.
DIRIGIDO A:
Profesionales que laboran en nuestra institucin en sus diferentes servicios Pediatra,
Urgencias, hospitalizacin y R.N.
$. MARCO TEORICO
Las infecciones urinarias son comunes en la infancia. La prevalencia de .V.U. en el periodo
neonatal es cercano al 1% en el caso de los recin nacidos de trmino y de 3% en el de los
prematuros.
La prevalencia en el primer ao de vida es de 3,5 a 6,5% en el sexo femenino y de 1,1 a
3,3% en el masculino. Despus del primer ao de vida la prevalencia en nias se incrementa
a 8,1% y en nios disminuye a 1,9%. En la edad escolar la prevalencia en nias es de 3% y
en nios de 1,1%. La mayor frecuencia en neonatos varones pudiera tener relacin con la
frecuencia de anomalas congnitas
Algunos estudios sugieren que los nios no circuncidados el riesgo de desarrollar .V.U. son
cinco a 20 veces mayor, aunque es un dato an controvertido.
En las nias se observa una distribucin trimodal: hay un primer pico en el primer ao de
vida, un segundo pico en el segundo y tercer ao de vida (cuando se inicia el adiestramiento
en el control de esfnteres) y el siguiente al principio de la actividad sexual.
Al parecer, no hay especial predisposicin por raza.
Existen tres vas de acceso conocidas: la va ascendente, considerada la ms frecuente, la
va hematgena que se presenta por lo comn en R.N. y pacientes inmunodeprimidos y la va
de extensin directa en pacientes que tienen malformaciones congnitas genitourinarias o
fstulas adquiridas.
/. ABORDAJE CLINICO
EVALUACION DEL PACIENTE
$.ANAMNESIS
11 Antecedentes familiares: Uropata, reflujo vesicoureteral, poliquistosis, litiasis.
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CONSECUTVO
PEDIATRIA
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11 Antecedentes personales: fiebre sin foco, sepsis neonatal, ictericia prolongada,
episodios de deshidratacin, trastornos gastrointestinales, dolor abdominal, vejiga
neurognica, constipacin, alteracines miccionales (retencin urinaria, urgencia,
incontinencia), flujo vaginal, parasitosis.
/. SIGNOS . SINTOMAS
) Segn la edad
- Neonato y menor de 2 meses: Las manifestaciones son la de sepsis (dificultad para
alimentarse, vmito, diarrea, irritabilidad, hipertermia, hipotermia, ictericia)
- De 2 meses a 2 aos: Manifestaciones poco o nada especficas, tales como pobre
ganancia de peso, fiebre, vmitos, dolor abdominal.
- Preescolares y escolares: Surgen ms claramente las diferencias de acuerdo a la
localizacin de la infeccin.
) Segn localizacin
- Alta: Fiebre, dolor en el flanco, dolor abdominal, poliuria, vmitos.
- Baja: Febrcula o ausencia de fiebre, disuria, alteracin de los hbitos miccionales
(urgencia, incontinencia, enuresis, polaquiuria).
1. EFAMEN %ISICO
Peso, talla, estado nutricional, tensin arterial, palpacin de masas renales, palpacin y
percusin de la vejiga, examen perineal ( fusin de labios menores, hipospadas, epispadias),
caractersticas del chorro miccional, malformaciones congnitas extrarrenales ( alteraciones
de los arcos branquiales, angiomas o nevos lumbosacros).
7.CRITERIOS DE INTERNACION
Pacientes menores de 2 meses y los lactantes y nios mayores con severo compromiso
sistmico o compromiso funcional.
En ellos se realizar tratamiento ATB endovenoso. Una vez mejorado el estado clnico y
conocida la sensibilidad ATB, se podr continuar el tratamiento en forma ambulatoria con
antibiticos orales.
EFAMENES COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO
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CONSECUTVO
PEDIATRIA
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Orina completa: Densidad, ph, hematuria (+ de 5 hemates por campo), leucocituria (+
de 10 leucocitos por campo), proteinuria, piuria tiene una sensibilidad de 54 a 85% y
especificidad de 70 a 80%, nitritos un resultado positivo es virtualmente diagnstico
de infeccin. Es esencial para poder asignarle valor al sedimento urinario, la higiene
adecuada previa a la toma de la muestra.
Urocultivo, recuento de colonias y antibiograma: Se efectuar con recoleccin al
acecho.
En el neonato puede hacerse por puncin supra pbica.
El cateterismo queda reservado para paciente con vesicostoma, vejiga
Neurognica, y el lactante sptico que requiere urgente inicio de ATB.

Se considera UROCULTIVO POSITIVO
Recuento = o mayor 10 a la 5, nico germen tomado al acecho
Recuento = mayor 10 a la 4, nico germen tomado al acecho con uropata
Conocida.
Recuento = mayor 10 a la 4, nico germen tomado por cateterismo.
Recuento menor de 10 a la 4, tomado por puncin supra pbica.
Recuentos menor de 10 a la 4 tomados al acecho, por cateterismo se
consideran dudosos y deben repetirse.
Los urocultivos con crecimiento poli microbiano se consideran contaminados
deben repetirse.
Hemocultivo y puncin lumbar: Se realizara en todos los pacientes menores de 2
meses por la lata incidencia de bacteriemia. En lactantes y nios mayores se
realizarn HMC en aquellos que presenten severo compromiso sistmico.
Otros exmenes: Hemograma, VSG , funcin renal ( Nitrogeno ureico Creatinina)
DIAGNOSTICO POR IM-GENES
La realizacin de estudios de imagen tiene objetivos precisos:
% Detectar infeccin aguda
% Detectar lesin renal
% dentificar malformaciones en las vas urinarias
% Evaluar cambios en las vas urinarias durante el seguimiento
% dentificar alteraciones funcionales
Ecografa renal: Deber incluir riones, urteres y vejiga. Descartar patologa
obstructiva, hidronefrosis, duplicacin o dilatacin del sistema colector. Puede
realizarse en la fase aguda.
Cistouretrografa Miccional: Se realizar una vez curada la infeccin, y realizando el
paciente profilaxis. Estudio de R.V.U, permite observar la uretra posterior, cuello
vesical, vejiga, unin vesicoureteral y urteres, antes, durante y despus de la
miccin.
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Gammagrafa renal con DMSA: De eleccin para el diagnstico de cicatrices
pielonefrtica, malformaciones y procesos inflamatorios. Debe realizarse en todo
paciente con Dx de R.V.U. Tiene una sensibilidad del 90% y especificidad del 100%.
Gammagrafa con DTPA con Tc 99: Mide la funcin de cada rin.
Urodinamia: Previa consulta con urlogo, en pacientes con alteraciones miccionales
(incontinencia, residuo postmiccional, alteraciones vesicales y vejiga neurognica).
Cistografa radio isotpica: Observacin continua y prolongada del rion y la vejiga.
La finalidad del tratamiento consiste en:
Erradicar la nfeccin
Corregir las anomalas anatmicas y funcionales
Prevenir las recurrenciasEvitar dao renal
El antimicrobiano para utilizar se debe seleccionar teniendo en cuenta la susceptibilidad
bacteriana de las cepas frecuentes en el sitio donde se trabaja, que se puede detectar
peridicamente. Si hay ms del 10% de resistencia de un microorganismo a un antibitico,
ste no debe utilizarse en forma emprica.
1. Tra&a*'en&o ATB: en un paciente con signos, sntomas y sedimento compatible con
.V.U. o sospecha de pielonefritis Aguda debe iniciarse inmediatamente despus de la
toma del urocultivo.
EDAD VIA ANTIBIOTICO DOSIS
- 2 meses E.V. Ampicilina 200 mg/kg/da en 4 dosis
Gentamicina 5 mg/kg/da en 1 dosis
+ 2 meses E.V. Amikacina 15 mg/kg/da en 1 dosis
Cefalotina 100 mg/kg/da en 4 dosis
Ceftriaxona 100mg/kg/da en 2 dosis
Oral Cefalexina 50mg/kg/da en 4 dosis
TMP-SMX 8mg/kg/da en 2 dosis
Acido Nalidixico 55mg/kg/da en 4 dosis
/. C')&'&')
% Nitrofurantoina 5 7 mg/kg/da cada 6 horas
% Acido Nalidixico 55 mg/kg/da cada 6 horas
% Trimetropin Sulfa 8 mg/kg/da cada 12 horas
En el paciente con grmenes resistentes por antibiograma, pero con buena respuesta clnica
y sedimento mejorado en 48 a 72 horas, no es necesaria la rotacin de ATB.
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CONSECUTVO
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En el paciente con mala respuesta clnica y germen resistente por antibiograma, se realizar
rotacin ATB.
La duracin del tratamiento ser de 10 das.
1. 26'*'o(ro5'!aM')
% Todo paciente que haya tenido .V.U. febril hasta la realizacin de la ecografa y la
C.U.G.M.
% Todo paciente en que una vez realizada la ecografa y la cistouretrografa se detecte
una uropata, hasta que esta se resuelva.
% Todo paciente con .V.U. recurrente ( 3 o ms episodios en 6 meses) por un periodo
no menor de 4 a 6 meses
ANTIBIOTICO DOSIS
Cefalexina 25 mg/kg/da en 1 dosis
Acido nalidixico 30 mg/kg/da en 1 2 dosis
Trimetropin sulfa 2 mg/kg/da en 1 dosis
Nitrofurantoina 2 mg/kg/da en 1 dosis
El control de los urocultivos de har 48 a 72 horas terminado el tratamiento ATB y
peridicamente durante los primeros 2 aos, mensual los primeros 3 meses, bimestral los
siguientes 6 y luego cada 3 o 4 meses. La bacteriuria asintomtica no necesita tratamiento ni
ATB profilctico.
Otros aspectos a considerar en la prevencin de las recurrencias son:
% ngesta abundante de lquidos
% Adecuada higiene perineal
% Tratamiento de la parasitosis
% Tratamiento de la constipacin
% Atencin de los hbitos miccionales. Recomendar vaciado frecuente y completo de la
vejiga.
SEGUIMIENTO
Al alta dar cita por consulta externa para continuar estudios y manejo profilctico.
Se recomienda que todos los nios de alto riesgo sean seguidos por un tiempo prolongado
segn evolucin y los factores pre disponentes que se hayan encontrado.
Es necesario el diagnstico y tratamiento precoz y apropiado de las recurrencias de infeccin
para reducir el riesgo de dao renal y en aquellos que ya tienen cicatrices renales es
necesario un seguimiento constante hasta la adolescencia o edad adulta, por el riesgo de
desarrollar hipertensin arterial y falla renal crnica.
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En muchos casos se necesitan exmenes imagenolgicos de seguimiento y evaluaciones
especializadas de Urologa y Nefrologa Peditrica.
Ante la sospecha de un paciente con sospecha de .V.U.
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maneja los pacientes con nfeccin de Vas Urinarias en el Servicio de Pediatra de la ESE
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Meoz
>. ACTUALIZACION
?. MONITORIZACION
El servicio de pediatra establecer mensualmente un nmero de muestras de historias
clnicas de pacientes con diagnstico de .V.U para evaluar la adherencia a la gua
implementada, generando planes de mejora de acuerdo a los hallazgos encontrados.
>. BIBLIOGRA%IA
1. DE LA CRUZ GORDLLO G. nfeccin del rion y de las vas urinarias. NEFROLOGA
PEDATRCA. Ed. Gordillo Madrid. Mosby/Doyna 1995
2. Hellerstein, S. Urinary tract infections. Old and New Concepts. Pediatric
Clin North Am
3. Napolen Gonzlez Saldaa nfectologa Clnica Peditrica Mc Graw Hill
4. Pediatra de Nelson.
BD're3&orC
#6Da No.
GUIA DE PR-CTICA CLINICA
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INSU%ICIENCIA CARDIACA AGUDA EN
PEDIATRIA
%e3Ea de e!aAora3'"n
/7 %eA /K$$
No&a: E)&a #6Da 3orre)(onde a 6na de !a) $K (r'*era) 3a6)a) de *orA'0*or&a!'dad de!
)er8'3'o Ca6)a No. QQQ
AUTORES :
DIRECCION O RESPONSABLE DE LA
GUIA:
GRUPO COLABORADOR:
Dr. Dan'e! 26'n&ero 26'n&ero SERVICIO DE PEDIATRIA
RESUMEN
La insuficiencia cardiaca (C) es un estado fisiopatolgico dado por la incapacidad del corazn o
del sistema circulatorio de mantener un adecuado aporte sanguneo a los tejidos en relacin a
las demandas metablicas corporales, que en los nios incluyen las demandas de crecimiento y
desarrollo a una presin venosa fisiolgica normal.
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El corazn responde frente a una demanda aumentada con el incremento de la frecuencia
cardiaca, la cual es controlada por el sistema neurohumoral, aumentando la contractilidad
ventricular, aumentando la precarga; una vez las demandas superan los mecanismos
compensatorios, ocurren los signos de C que en su expresin ms grave comprometen la
perfusin perifrica y compromiso multiorganico.
El diagnostico de C depende de varias fuentes clnicas que incluyen la historia clnica, examen
fsico, radiografa de trax, ecocardiograma. No existe un nico test especfico.
El manejo incluye el control de los factores o causas subyacentes o contribuyentes de la C,
medidas generales, terapia farmacolgica, monitoreo clnico y farmacolgico.
INTRODUCCION
Es un sndrome clnico progresivo con numerosas etiologas y variada sintomatologa, con
causas y presentacin clnica que difieren entre nios de diferentes grupos de edades, la
etiologa principal de la C son las cardiopatas congnitas o las enfermedades cardiacas
adquiridas o miscelneas.
OBJETIVOS
Prevencin de los estados de C reconociendo y controlando oportunamente los factores
precipitantes.
Reduccin de la moribimortalidad asociada a la C y mejorar la calidad de vida de estos
pacientes
Estandarizar el manejo de la C aguda en nios
DIRIGIDO A:
Mdicos generales y de Urgencias, Pediatras e ntensivistas pediatras. Personal de Enfermera
y Terapia Respiratoria en el servicio de urgencias peditricas.
$. MARCO TEORICO
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La C en un sndrome patolgico progresivo que culmina en dilatacin ventricular,
adelgazamiento de sus paredes y pobre contractilidad. Existe una interrelacin compleja entre
la mecnica cardiaca y las vas complejas que modulan el rendimiento normal y anormal
cardiaco.
La presentacin clnica abarca desde un recin nacido con C secundaria a una cardiomiopata
dilatada idioptica hasta un adolescente con disnea con una cardiopata congnita con un
procedimiento quirrgico paliativo, lo que dificulta lograr una teora unifica que explique tan
variada etiologas.
Las causas de C son diversas. Las causas ms comunes son sobrecarga de volumen o de
presin o ambas, debido a enfermedad cardiacas congnitas o adquiridas y enfermedades
miocrdicas. Las arritmias tambin pueden causar C. En lactantes la principal causa son las
cardiopatas congnitas, en edades posteriores la disfuncin miocrdica de diversas etiologas
son causas importantes de C. Dentro de las causas raras de C estn enfermedades
metablicas y endocrinas, anemia, enfermedades pulmonares, hipertensin arterial sistmica y
pulmonar, enfermedades neuromusculares y frmacos como las antraciclinas.
Causas de insuficiencia cardiaca congestiva debido a enfermedades cardiacas congnitas.
Edad Ca6)a
Al nacer Sndrome de corazn izquierdo hipoplsico
Lesiones con sobrecarga de volumen:
nsuficiencia tricspide o pulmonar severa
Fistula arteriovenosa sistmica, grande.
1 semana Transposicin de grandes arterias
Ductus arterioso permeable (DAP) en prematuros pequeos
Sndrome de corazn izquierdo hipoplsico
Retorno venoso pulmonar anmalo total
Otros:
Fistula arteriovenosa sistmica
Estenosis aortica y pulmonar criticas
14 semanas Coartacin de aorta con anomalas asociadas
Estenosis aortica critica
Cortocircuitos grandes de -D (Comunicacin interventricular -CV-, DAP)
Las lesiones previas descritas
46 semanas Algunas lesiones con cortocircuito -D como el canal atrioventricular
6 sem4 meses CV grandes
DAP grandes
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Edad Ca6)a
Otras como origen anmalo de la arteria coronaria izquierda de la arteria
pulmonar
Ca6)a) de 'n)65'3'en3'a 3ard'a3a 3on#e)&'8a
Cardiomiopatas adquiridas
Disfuncin miocrdica (Asfixia, sepsis, Miocarditis)
Enfermedad de Kawasaki
Colagenopatas. Enfermedades neuromusculares.
Fibroelastosis endocrdica
Miocardiopatas:
- Anemia severa
- Trastornos nutricionales
- SDA
Enfermedades del pericardio
Cardiopata reumtica
Cor pulmonale
Endocarditis
Arritmias (bloqueo auriculoventricular completo, taquicardia Supraventriculares y
ventriculares)
Hipertensin arterial
Endocrino/metablico
Alteraciones electrolticas
Hipoglucemia
Hipotiroidismo
Trastornos del calcio y el magnesio
Errores congnitos del metabolismo
Enfermedades de depsito
Otras
Txicos
La 3!a)'5'3a3'"n de !a )e8er'dad de !a IC de !a NeU .orV Hear& A))o3'a&'on BN.HAC no e)
a(!'3aA!e a &oda !a (oA!a3'"n (ed'&r'3a. La 3!a)'5'3a3'"n de Ro)) 9 )6 *od'5'3a3'"n e)
a(!'3aA!e a &oda) !a) edade) (ed'&r'3a)P )e de)3r'Aen !a 3!a)'5'3a3'"n *od'5'3ada de
Ro)) 9 )e a(!'3ar a !o) n'Ho) de &oda) !a) edade).
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C!a)'5'3a3'"n Mod'5'3ada de Ro)) de! #rado de 'n)65'3'en3'a 3ard'a3a.
Clase
Asintomtico.
Clase
Lactante con taquipnea o sudoracin leves durante la alimentacin.
Nios mayores con disnea de ejercicio.
Clase
Lactante con taquipnea o sudoracin marcadas durante la alimentacin.
Duracin prolongada de las tomas. Estancamiento ponderal.
Nios mayores con marcada disnea de ejercicio.
Clase V
Sntomas de reposo: taquipnea, diaforesis, retracciones, quejido.
/. ABORDAJE CLINICO
EXAMEN FSCO
Se deben preguntar antecedentes de cardiopata ya conocida, enfermedades crnicas,
medicaciones, problemas en periodo neonatal o de lactancia
Sntomas generales (valorar su presencia y el tiempo de aparicin):
% Estado general y nivel de conciencia
% Fatiga, cansancio con el juego, el deporte o incluso las actividades cotidianas.
% Estancamiento ponderal o incluso prdida de peso.
% Rechazo del alimento, dificultades en la alimentacin.
Auscultacin cardiopulmonar: taquicardia, ritmo de galope, soplos, tonos apagados,
estertores, sibilancias.
Hepatomegalia y edemas perifricos (evaluar regin sacra).
Pulsos dbiles, mal relleno capilar, palidez, diaforesis.
ngurgitacin venosa yugular.
Cianosis.
Oliguria.
Toma de signos vitales: T, FC, FR, TA.
Sntomas y signos sugestivos de C:
- Por 'ao mioc(rdico/
. Mala perfusin perifrica.
. Taquicardia basal (> 150 en el lactante y >
100 en el nio mayor).
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. Ritmo de galope.
. Sudoracin, frialdad.
. Pulsos dbiles y rpidos.
. Oliguria.
. Falta de medro en lactantes.
- Por edema p&monar/
. Disnea, ortopnea.
. Taquipnea.
. Tos.
. Sibilancias y crepitantes (en fases iniciales slo hay taquipnea y sibilancias; los
crepitantes implican un edema pulmonar importante).
. Cianosis.
. nfecciones respiratorias frecuentes
- Por congestin venosa/
. Hepatomegalia.
. Edemas perifricos, ascitis, anasarca
Da&o) 3!Dn'3o) I6e (6eden or'en&ar e! d'a#n")&'3o e&'o!"#'3o
Historia previa de amigdalitis, soplo.
Presencia de otros criterios de Jones
Carditis reumtica
Historia de infeccin respiratoria de
vas altas
Alteraciones ECG
Miocarditis, Pericarditis
Fiebre Endocarditis, Sepsis
Palpitaciones Taquiarritmias
Dolor torcico, Tonos apagados, +/-
frote pericrdico
Pericarditis
PRUEBAS ANALITICAS . RADIOLOGICAS
Buscan llegar a un diagnstico complementario a la anamnesis, examen fsico; son pruebas
que algunas de ellas se solicitan desde el servicio de urgencias.
Rx de trax
Sirve de apoyo diagnstico, evaluar el ndice cardiotorcico (CT), parnquima y flujo
pulmonar. Es frecuente que en C haya cardiomegalia.
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CT normal:
Neonatos 0,60
< 2 aos 0,55
> 2 aos: 0,50
Vascularizacin pulmonar. Determinar el patrn de flujo:
% Patrn de congestin venocapilar (C izquierda), caracterizado por redistribucin del
flujo a los lbulos superiores > que los inferiores), tractos hiliofugales, lneas B de
Kerley, edema intersticial-alveolar.
% Patrn de pltora pulmonar o hiperflujo pulmonar por cortocircuito -D. Se observa un
aumento de tamao de arterias pulmonares principales, imgenes redondas (arterias
cortadas de travs y mayores que el bronquio satlite.
% Patrn de hipertensin pulmonar. Si caracteriza por arterias hiliares dilatadas y
perifricas disminuidas.
Parnquima pulmonar:
Enfisema lobar por compresin bronquial por dilatacin vascular, edema intersticial-
alveolar, atelectasias, condensaciones
Es importante en los lactantes diferenciar la silueta cadiotimica normal.
Electrocardiograma
Es diagnostico en las arritmias. Valora alteraciones en la repolarizacin y el voltaje en
enfermedades miocrdicas y pericrdicas, adems signos de hipertrofia de cavidades.
Laboratorio clnico
La orientacin de las determinaciones a solicitar va a depender del grado de enfermedad,
conocimientos de los antecedentes e, impresin diagnostica etiolgica. Son de utilidad el
valorar:
F Hemograma: descartar anemia, poliglobulia y valorar signos de infeccin.
F Electrolitos: descartar desequilibrios causantes de arritmias o efectos dilucionales,
vigilar potasemia.
F Gases sanguneos: descartar desequilibrios cido bsicos, evaluar oxigenacin y
ventilacin.
F Bioqumica: glicemia, funcin heptica y renal, PCR, CPK, CK-MB y troponina si se
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sospecha isquemia o miocarditis.
F Ecocardiografa. Para descartar cardiopata estructural o funcional, derrame
pericardico. Diagnostico de las cardiopatas congnitas
F Digoxinemia en los casos de los pacientes que reciben dicho frmaco.
F Microbiologa. Si la orientacin diagnostica involucra entidades infecciosas que
pueden ser aislados los microorganismo causales o identificacin serolgica o
reaccin de cadena de la polimerasa de las mismas, como puede ser estudio para
adenovirus, enfermedad de chagas, coxsackie, virus Echo, influenza, VRS,
parainfluenza, varicela, CMV, EBV, HV, parvovirus, enterovirus, Mycoplasma,
Borrelia, dengue. Evaluar cuando corresponda portadores de streptococco B
hemoltico grupo.
F Estudio metablico: para descartar enfermedades mitocondriales y otros errores
congnitos del metabolismo en las sospechas de cardiomiopatas metablicas.
F Estudio de enfermedades autoinmunes, cuando la orientacin diagnstica involucre
estas entidades, incluye la solicitud de Anti-Ro, Anti-La, ANA, anticuerpos
antimiosina, anti-ANT, FR y VSG.
La determinacin del pptido natriurtico (hormona secretada por el miocardio) se eleva en
pacientes con C. Su magnitud se correlaciona directamente con el grado de C e inversamente
con la fraccin de eyeccin. Es de ayuda para la valoracin de la descompensacin de
pacientes cardipatas.
El digital es un frmaco altamente txico, sea que el paciente lo venga recibiendo o se vaya a
administrar es necesario tener presente los signos de toxicidad. La intoxicacin digitlica se
caracteriza por sntomas generales (anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, alteraciones visuales,
debilidad, empeoramiento de la C preexistente) y por alteraciones del ritmo cardiaco, que
pueden ser muy graves.
En general debe pensarse que cualquier arritmia en un paciente digitalizado est relacionada
con el frmaco. Hay que distinguir los cambios eectrocardiogr('icos propios del efecto de la
digital de aquellos que son consecuencia de la toxicidad digitlica:
Efectos farmacolgicos no txicos: acortamiento del QTc, descenso del ST (cubeta) y
disminucin de la amplitud de la onda T.
Toxicidad:
- Prolongacin del PR, que puede progresar a bloqueo AV de segundo grado.
- Bloqueos de segundo o tercer grado.
- Bradicardia sinusal profunda.
- Arritmias supraventriculares: extrasstoles auriculares, taquicardia
supraventricular (que se acompaa frecuentemente de bloqueo AV), fibrilacin y
flutter auricular.
- Arritmias ventriculares: bigeminismo, trigeminismo, extrasstoles ventriculares,
taquicardia y fibrilacin ventriculares.
Con los datos clnicos y estudio paraclnico se busca identificar causas de C o signos de bajo
gasto cardiaco y compromiso multiorgnico.
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Estabilizacin inicial y medidas generales:
Estas medidas estn orientadas a la adecuada monitorizacin y control de estos pacientes,
correccin de factores que pueden empeorar la situacin de C y minimizar los estmulos y
acciones que puedan causar irritabilidad y aumento de las demandas metablicas.
ABC de reanimacin, va area permeable, valorar estado de conciencia.
Posicin semisentada 20 30
Reposo (evaluar pertinencia de sedacin) evitar estmulos que aumenten la irritabilidad
(ambiente tranquilo), normotermia
Monitorizacin cardiorespiratoria y saturacin de oxgeno.
Restriccin de lquidos (50-75% de las necesidades basales). En general se efecta por
cortos periodos de tiempo en la fase aguda de la enfermedad, para no limitar el aporte
calrico y segn respuesta de la sintomatologa congestiva.
Control presin arterial, peso diario.
Control de lquidos administrados / eliminados: Meta de diuresis 1-2 cc/kg/h, control de
edemas o sobrecarga circulatoria.
Correccin de los desequilibrios (DHE) electrolticos y cido bsicos.
Diurticos: de eleccin la furosemida. Es preciso controlar los niveles de potasio y sodio
sricos, puede producir alcalosis hipoclormica. Dosis: VO, 0,5-3 mg/kg/dosis; V, 0,5-1
mg/kg/dosis, ajustada a estado de hidratacin y diuresis.
Oxigenoterapia. Evitando los estados de hiperoxia o alta presin de oxgeno. en los casos de
sospecha o diagnsticos de hiperflujo pulmonar por cortocircuito de izquierda a derecha o
fisiologa univentricular
Consulta con Cardiologa infantil.
ngreso en UCP en los casos graves de choque cardiocirculatorio o inestabilidad
cardiorespiratoria o severa alteracin hdrico electroltica o signos de bajo gasto cardiaco.
Apoyo inotrpico, guiado por el patrn hemodinmico congestivo, vasodilatacin o
distributivo o de hipoperfusin.
Tratamientos especficos:
- Antiarrtmicos o cardioversin segn el compromiso hemodinmico o no de la
arritmia y orientacin diagnstica
- nmunoglobulina en Kawasaki y en miocarditis.
- PgE1 en cardiopatas congnitas debut para mantener el conducto arterioso
permeable. Dosis: 0,01 0,1 mcg/kg/minuto.
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Sedantes. Cuando su administracin sea requerida, considerar:
Morfina: 0,05 0,1 mg/kg subcutnea o intravenosa cada 4 o 6 horas
Midazolam: 0,2 0,3 mg/kg intranasal o 0,05 0,1 mg/kg endovenoso
Diurticos:
La furosemida es el diurtico de eleccin en la C aguda (nivel de evidencia C)
U)o de d'6r4&'3o)
%r*a3o Do)') n'Ho Do)') ad6!&o
Furosemida 0,5-3 mg/kg/dosis cada 6-8-12
horas vo
20-80 mg/dosis cada 8 horas vo
Furosemida 0,5-1 mg/kg/dosis cada 6-8-12
horas e.v.
20-40 mg/dosis cada 8 horas e
Espironolactona 2-3 mg/kg/da cada 8 o 12
horas, vo
25-100 mg cada 12 horas
Hidroclorotiazida 2-4 mg/kg/da cada 8 o 12
horas, vo
50-100 mg cada 12 horas
notrpicos:
En el tratamiento de la C aguda grave generalmente es necesario el uso inicial de inotrpicos
potentes como catecolaminas en infusin continua. Como tratamiento de continuacin o para el
manejo de los casos menos graves suele utilizarse la digital.
D'#'&a!'za3'"n L *an&en'*'en&o en n'Ho).
D'#'&a!'za3'"n
$

BW#LV#LdDaC
Man&en'*'en&o
/
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D'#'&a!'za3'"n L *an&en'*'en&o en n'Ho).
Edad Ora! EV Ora! EV
Pretermino 20 15 5 3 - 4
RNT y < 2 meses 30 20 - 25 8 10 6 - 8
2 meses - 2 aos 40 30 10 7 - 9
>2 aos 30 25 8 10 6 - 8
Adolescente-adulto 1 1.5
mg/dia
0.5 1
mg/dia
125 500
g/da
100-400 g/da
1
Se divide en tres dosis cada 8 horas: 1 (50%), 2 (25%) y 3 (25%).
2
Se divide en 2 dosis iguales cada 12
horas. Niveles teraputicos: 0,7-2 ng/ml
La digital en la infancia (nivel de evidencia C) es de eleccin como manejo en los casos no
graves sintomticos. Su indicacin es precisa conociendo el estado basal de los electrolitos y
electrocardiograma, as como la funcin renal. Contraindicada en caso de miocardiopata
hipertrfica, bloqueo cardiaco completo o taponamiento cardiaco. Se recomienda calcular la
dosis por dos personas distintas dado su estrecho rango teraputico. En los casos sintomticos
leves comenzar con la dosis de mantenimiento; se reserva la va endovenosa para los casos
graves. Seguimiento electrocardiogrfico y monitoreo de electrolitos y funcin renal en el
paciente inestable.
Los frmacos inotrpicos ms potentes estn reservados a la UCP o cuando se asegure una
va endovenosa central y ptimo monitoreo hemodinmico. Se indica con clnica de bajo gasto
cardiaco importante que no responde rpidamente a las medidas generales de estabilizacin
inicial y en los estados de C grave. Segn el patrn hemodinmico se consideraran dopamina,
dobutamina, adrenalina, noradrenalina, vasopresina,isoproterenol, milrinone.
Vasodilatadores:
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Desde el punto de vista fisiopatolgico su finalidad es reducir la postcarga ventricular y segn
el estado clnico y orientados por la fisiopatologa de la causa de la C sern indicados. Son un
complemento del manejo general, diurtico e inotrpico.
F Captopril o enalapril: no est indicado como tratamiento inicial en la
descompensacin aguda, pero s es frecuente su utilizacin como terapia crnica de
la C, sobre todo en la disfuncin ventricular de grado moderado o severo (nivel de
evidencia B).
F Nitroprusiato. En los estado graves donde es necesario optimizar la postcarga para
controlar los factores patognicos agravantes o limitar el dao.
Nitroglicerina.
Con un diagnostico definido se instaura el tratamiento especifico como el caso de drenaje de
un taponamiento cardiaco, salicilatos para la pericarditis, antiarrtmicos en las arritmias
cardiacas, inmunoglobulinas en la miocarditis o sndrome de Kawasaki, tratamiento especifico
de las cardiopatas congnitas cuando es necesario, manejo de la crisis o estados de
hipertensin arterial sistmica.
Escapan a los objetivos de la presente gua, pero es necesario considerar que frente al fracaso
teraputico farmacolgico en los casos que no est indicado para control o manejo del estado
agudo de C o de choque cardiognico de medidas invasivas teraputicas en hemodinmica
peditrica o de un procedimiento quirrgico cardiovascular, la existencia de la aplicacin de
tcnicas invasivas de asistencia extracorprea (ECMO asistencia mecnica de oxigenacin
extracorprea).
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Con la implementacin de un proceso clnico diagnostico en C a travs del desarrollo de una
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va clnica que establece las bases para optimizar el abordaje y actuando precoz en el
desarrollo de la enfermedad, es costo beneficio en la atencin de los pacientes en edades
peditricas actuar con criterios unificados en el manejo en la C y evaluar los resultados en el
tiempo.
>. ACTUALIZACION
Se prev que esta gua, publicada en marzo de 2011, ser actualizada en el plazo de dos aos
o bien con anterioridad si hubiera evidencia que justificara un cambio en las recomendaciones
publicadas y/o de acuerdo al criterio de la Coordinacin de Pediatra y de la Subgerencia de
Servicios de salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz.
?. MONITORIZACION
patologa.
Tasa de ingreso con diagnsticos de C en los servicios de urgencias, mortalidad, das estancia
hospitalaria, porcentaje de remisin, porcentaje de traslado a UCP, causas etiolgicas de C.
Revisin de casos clnicos.
@. BIBLIOGRA%IA
1. Quintill JM. nsuficiencia cardiaca en urgencias. Servicio de Pediatra. Seccin de
Urgencias. Hospital Sant Joan de Du. Universitat de Barcelona.
!ttp/00111.aeped.es0sites0de'a&t0'ies0doc&mentos0ins&'iciencia2cardiaca2en2&rgencias.
p df. 12 - 02 -2011 . 26-02-2011.
2. Lt Col Mukti Sharma LC, Nair CM, SK Jatana LC, BN Shahi LG. Congestive Heart Failure
in nfants and Children. MJAF 2003; 59:228-233
3. Hsu DT, Pearson GD. Heart Failure in Children Part : History, Etiology, and
Pathophysiology. .irc 3eart 4ai. 2009;2:63-70
4. Hsu DT, Pearson GD. Heart Failure in Children : Part : Diagnosis, Treatment, and
Future Directions. .irc 3eart 4ai. 2009;2:490-498
5. Park MK. Pediatric Cardiology for Practitioners. 5th ed. 2008: chapter 27.
6. Satou GM, Halnon NJ. Pediatric Congestive Heart Failure. 2009.
http://emedicine.medscape.com/article/901307-overview. 12 -02 -2011. 26 -02 -2011.
BD're3&orC
%'r*a de a(roAa3'"n Re)o!63'"n de ado(3'"n
de !a #6Da No.
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TRATAMIENTO GENERAL DEL PACIENTE
PEDI-TRICO INTOFICADO AGUDO
Fecha de elaboracin
24 Feb 2!""
Ca'%a No ---
AUT.RES $
LA GUIA$
GRUP. C.LA/.RAD.R$
Dr <ic#or Go*e1
Ser,icio de Pedia#ria
RESUMEN
Las intoxicaciones son situaciones en las cuales los nios o adolescentes entran en contacto
con sustancias potencialmente letales y que demandan una accin rpida por parte de la
familia o del cuerpo mdico y paramdico para evitar disminuir los efectos.
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Se pueden caracterizar dos grupos:
Menores de 6 aos, en quienes la exposicin es generalmente a un slo txico.
ngieren poca cantidad, no son intencionales. Si los responsables se dan cuenta, consultan
en forma relativamente oportuna. En los casos que se presentan 2 o ms txicos, o si es
reiterativo, o el paciente tiene otras lesiones, puede constituir indicios de maltrato.
Mayores de 6 aos y adolescentes. En estos es frecuente la exposicin a mltiples agentes,
las sobredosis de drogas, psicoactivos y alcohol, el gesto suicida y la demora en la atencin.
Es nuestro deber contar con unas guias de manejo general para abordar posteriormente cada
caso de manera especfica y salvaguardar la vida de cada paciente
INTRODUCCION
Las intoxicaciones constituyen un problema frecuente en Pediatra. Estudios efectuados en
diversos lugares revelan que hasta el 7% de las consultas de Urgencia corresponden a
ingestiones e intoxicaciones, que en nios pequeos habitualmente son el producto de un
accidente. En adolescentes y adultos, por el contrario, se deben casi siempre a la ingesta
voluntaria con fines suicidas
Al revisar las causas de ntoxicacin, en primer lugar estn los medicamentos, con un 44%,
seguido de productos ndustriales y Qumicos con un 11% y productos de Aseo y Plaguicidas
con un 10 y 8 % respectivamente. Al analizar el grupo de medicamentos, los ms frecuentes
son aquellos que comprometen el Sistema Nervioso Central con un 53,6 %, seguido por
medicamentos para el Tracto Respiratorio y los Antimicrobianos. Entre los que afectan el
Sistema Nervioso Central predominan las benzodiazepinas con 52,2 %, seguidas por los
antidepresivos con un 13.2%.
Los nios generalmente ingieren un solo compuesto, mientras que los adultos y adolescentes
tienden a tener ingestiones mltiples.

La historia dada por el paciente es habitualmente inadecuada. Debe interrogarse
cuidadosamente a los familiares y acompaantes acerca de la posibilidad de acceso a
frmacos y la presencia de envases de ellos en las cercanas, los que se deben presumir
originalmente llenos.
Los trastornos resultantes de una intoxicacin se producen habitualmente a las cuatro horas
pos ingestin, pero los alimentos pueden retardar su inicio.
El grado de compromiso orgnico y el tiempo que tomen ellas en expresarse depender de la
forma de ingreso al organismo. La ingestin, aspiracin, contacto drmico y otras formas de
contaminacin tienen su propia dinmica. En nios las causas son diferentes segn edad.
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La evaluacin clnica debe ser rpida y debe considerar, en primer lugar el registro de signos
vitales, mantenimiento de la va area permeable, evaluacin neurolgica y la funcin
cardiocirculatoria. La orofaringe debe ser examinada en bsqueda de quemaduras o trozos
de material txico.
OBJETIVOS
- dentificar las acciones bsicas de la atencin del paciente peditrico con intoxicacin
aguda en urgencias.
- dentificar los principios generales para el manejo de intoxicados en urgencias.
DIRIGIDO A:
Profesionales mdicos generales y especialistas en pediatra que laboran en el servicio de
urgencias de pediatra.
$. MARCO TEORICO
Las intoxicaciones son situaciones en las cuales los nios o adolescentes entran en contacto
con sustancias potencialmente letales y que demandan una accin rpida por parte de la
familia o del cuerpo mdico y paramdico para evitar disminuir los efectos.
Se pueden caracterizar dos grupos:
Menore) de = aHo), en quienes la exposicin es generalmente a un slo txico. ngieren
poca cantidad, no son intencionales. Si los responsables se dan cuenta, consultan en forma
relativamente oportuna. En los casos que se presentan 2 o ms txicos, o si es reiterativo, o
el paciente tiene otras lesiones, puede constituir indicios de maltrato.
Ma9ore) de = aHo) 9 ado!e)3en&e). En estos es frecuente la exposicin a mltiples
agentes, las sobredosis de drogas, psicoactivos y alcohol, el gesto suicida y la demora en la
atencin.
Entre los txicos que las causan estn los siguientes:
- Los plaguicidas, principalmente Organofosforados, Carbamatos, Paraquat, Amitraz.
- Roenticidas: Coumarnicos, Fluoracetato de sodio y Talio.
- Cianuro y Creolina (veterina).
% Otras s(stancias : hidrocarburos, inhalantes y psicoacti vos
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Con relacin a los medicamentos se presentan tanto reacciones de idiosincrasia
como sobredosis.
% antiemti cos, fenotiazi nas, anti tusi vos.
% anticonvulsi vantes: carbamazepi na, cido valprico y fenobarbi tal.
% analgsico: salicilatos y acetami nofen.
% hierro.
% digi tlicos.
% remedi os caseros: sauco (sambucus nigra)(*), paico (Chenopodi um
ambrosioides), yantn (plantago major), rnica (rnica chamissonis), catapis
(theveti a peruviana)(**);
% plantas: hongos y bayas.
/. ABORDAJE CLINICO
Examen fsico, interpretacin de los hallazgos, establecimiento del diagnstico y ayudas
diagnsticas.
Ana*ne)'):
Durante el interrogatorio, en el caso de tener historia clara de contacto con alguna sustancia
txica, se deben hacer todas las preguntas: Qu sustancia pudo ingerir? En qu cantidad
pudo ingerir? Cundo?, Cmo? Dnde?, Quin?, Por qu? y de ser posible conseguir
una muestra del elemento. En qu circunstancias se encontraba el paciente? Qu
sustancias o medicamentos tienen en la casa y por qu?
No siempre se pueden obtener estos datos y menos la evidencia, en estos casos
sospechamos de intoxicacin:
Cuadro clnico de inicio sbito o de causa desconocida: neurolgico, gastro-ntestinal,
cardiovascular o que comprometa varios sistemas.
Si existen otras personas afectadas.
Paciente en estado grave
Si no existe relacin entre la historia clnica y el examen fsico.
Si existe la duda.
Se debe tener precaucin con pacientes asintomticos inicialmente, en intoxicaciones con
sustancias como:
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Acetaminofen
Hierro
Paraquat
Roenticidas: - anticoagulantes
EMa*en %D)'3o.
Si se encuentra pasividad en el nio, sin reacciones ante estmulos desagradables y es un
nio que probablemente est en malas condiciones y probablemente con compromiso cel
sistema nervioso central.
Desde el principio se debe efectuar un "triage" adecuado, que puede implicar el detectar y
corregir al mismo tiempo. Siempre se tener en cuenta el A B C (que en Toxicologa puede
llegar hasta E %)
A: Vas Areas.
El paciente re)('ra o no. La posicin relajada y hacia adelante, "roncando" o con estridor
puede indicar que el paciente est obstruido. Se debe inspeccionar si tiene aumento en todas
sus secreciones, presencia de vomito, signos de broncoaspiracin.
B: Breath.
Esfuerzo respiratorio; detectar signos de falla respiratoria. La primera causa de paro
cardiorespiratorio en pediatra es la hipoxemia.
C: Circulacin.
Evaluar si el paciente est en paro cardiorespiratorio o no, la frecuencia cardaca, el llenado
capilar, los pulsos, el color de la piel, la presin arterial (debe hacerse con los implementos
adecuados para cada nio), la temperatura, si hay signos de sangrados activos o previos.
D: "Disability" (alteracin de las funciones) y Dextrometer.
E: Examen fsico, Estado neurolgico (pupilas, conciencia, convulsiones, reflejos, tono,
movimientos anormales), ECG.
Se debe incluir el examen de los genitales (en nias y nios) para descartar abuso sexual
como causa de la intoxicacin; en este caso se debe guardar la ropa en forma adecuada.
Los txicos como el Amitraz pueden dar todos los signos de muerte cerebral.
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Los sedantes como benzodiacepinas y barbitricos es posible que generen depresin
respiratoria y alteraciones severas del estado de conciencia hasta el coma. Los
organofosforados producen bradicardia e incremento en las secreciones.
En nios, por la diferente distribucin de receptores, por las rutas metablicas distintas,
existe la posibilidad de que se presenten cuadros clnicos atpicos; por ejemplo, con los
organofosforados pueden ser ms frecuentes las manifestaciones del sistema nervioso
central y el sndrome intermedio que las muscarnicas clsicas.
La presencia de ciertos sntomas y signos pueden clasificarse en sndromes txicos, dentro
de los cuales los principales estn:
An&'3o!'n4r#'3o: Midriasis, fiebre, leo, taquicardia, rubor, mucosas secas, visin borrosa,
retencin urinaria, mioclonus, psicosis txica, agitacin, convulsiones y coma.
Causado por: Atropina, antihistamnicos, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos, floripondio
(planta alucingena).
Co!'n4r#'3o: Miosis, salivacin, epifora, defecacin, emesis, bradicardia, broncoconstriccin.
Causado por: nsecticidas organofosforados y carbamatos, pilocarpina.
EM&ra('ra*'da!: Coreoatetosis, hiperreflexia, trismos, opisttonos, rigidez y temblor Causado
por: Haloperidol, fenotiazinas.
A!63'n"#eno: Alucinaciones, despersonalizacin, desrealizacin.
Causado por: Anfetaminas, canabinoides, cocana, fenciclidina, alcaloides indol.
Nar3"&'3o: Estado mental alterado, respiracin profunda, bradipnea, miosis, bradicardia,
hipotermia.
Causado por: Opioides, propoxifeno, pentazocina
Sedan&eLE'(n"&'3o: Sedacin con depresin del SNC progresiva. Coma, sopor, apnea,
delirium, alucinaciones.
Causado por: Anticonvulsivantes, antipsicticos, barbitricos, benzodiazepinas, etanol,
fentanil, opioides, propoxifeno, antidepresivos tricclicos.
Sero&on'n4r#'3o: Confusin, mioclonus, hiperreflexia, diaforesis, temblor, rubor, diarrea,
fiebre.
Causado por: Clomipramina, fluoxetina, isoniazida, paroxetina, sertralina, citalopram.
E)&'*6!an&e: Agitacin, taquicardia, temblor, insomnio, convulsiones, euforia, midriasis,
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anorexia y paranoia.Causado por: Anfetaminas, cafena, cocana, nicotina, efedrina,
pseudoefedrina.
So!8en&e: Letargia, confusin, mareos, cefalea, agitacin, incoordinacin, desrealizacin,
despersonalizacin. Causado por: Acetona, hidrocarburos, naftaleno, tricloroetano, tolueno.
A.UDAS DIAGN,STICAS.
E! (a3'en&e deAe e)&ar *on'&or'zado.
- Qumica sangunea: Glucosa en sangre, inicial glucometra (hipoglicemia en lactantes: <40,
nios mayores <70 o si hay signos y sntomas), iononograma completo, pruebas de funcin
renal, hepticas, pH y gases arteriales, cuadro hemtico, pruebas de coagulacin.
- Citoqumico de orina.
% Rayos X: (Rx de abdomen en sulfato ferroso y algunas fenoti azinas), bolsas para
el transporte de estupefacientes, signos de broncoaspiracin, SDRA, perforaciones
por custicos, neumotrax o neumomedi asti no.
% ECG: Bsico en el diagnstico de arri t mi as e intoxicaciones por medicamentos
cardi txi cos.
% Pruebas rpidas: cianuro, fenoti azinas, salicilatos, etc.
% Dosificacin: en sangre y orina, deal mente selecti va de acuerdo con los
hallazgos clnicos.
En nuestro medio se puede detectar: alcohol metlico y etlico, salicilatos,
opiodes/herona, canabi noi des, anticonvulsi vantes como fenobarbi tal ,
carbamazepi na, cido valprico, metales pesados y colinesterasas entre otros.
MANEJO GENERAL.
La reanimacin y estabilizacin del paciente debe realizarse al mismo tiempo con el ABC D;
E...
A: vas areas: Alinear la cabeza, levantar la mandbula. En nios la cabeza debe estar en
posicin neutra, pues la hiperextensin obstruye; coloque una almohadillita delgada o una
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sabana de bajo de los hombros del paciente. Aspirar secreciones.
B: Oxigenar y si no hay va area adecuada intubar: En casos de intoxicacin con Paraquat
no se debe suministrar oxgeno.
C: Circulacin: Canalizar una vena adecuada, recuperar volemia, hidratar. Avanzada: masaje
cardaco, adrenalina, atropina, NaHCO3, etc.
D: Dextrometer. En casos de hipoglicemia (0,25 - 0,5g /Kg).en lactantes: dextrosa 10% 1- 2
cc/Kg, en nios mayores: dextrosa 25%: 1 -2 4 cc/K. "Disability": vigilar el estado
neurolgico y las otras fallas. Descontaminacin.
E: Exposicin: Retirar al paciente de la fuente del txico, desvestir. Baar y arroparlos por el
riesgo de hipotermia.
Estado cido-bsico. Endoscopia: ndicada en el caso de ingesta de custicos. (debe
realizarse en forma en forma temprana para evitar el riesgo de perforaciones, ingesta de
fsforo blanco( pues puede quedar muy adherido a las mucosas).
UCI: En casos graves, de falla respiratoria, falla orgnica multisistmica, que necesiten
ventilacin mecnica asistida o soporte inotrpico.
$escontaminacin. Disminuir la absorcin de la sustancia.
De)8e)&'r: Cuando sea del caso.
BaHar. En el caso de nios debe ser con agua tibia y arroparlos por el riesgo de hipotermia.
Recordar la proteccin al personal que realiza este procedimiento para evitar su intoxicacin.
D'!63'"n de &"M'3o) est indicado los casos de custicos, y lo ms recomendable es la
ingesta de agua. Tambin se ha utilizado papilla o leche.
La8ado #)&r'3o. Elimina aproximadamente un 30% del txico.
Es ms seguro pasar la sonda por va nasogstrica pero la va orogstrica permite pasar una
sonda de mayor dimetro. Se puede pasar un volumen de +, - +. cc21g en cada recam'io,
hasta obtener un lquido transparente igual al que se est ingresando, con un total
aproximado de 3000cc. Se realiza con SOLUCON SALNA en casi todos los casos por el
riesgo de producir desequilibrios hidroelectrolticas en los menores.
En caso de intoxicacin con barbitricos e inhibidores de colinesterasas (organofosforados y
carbonatos) se puede utilizar una solucin de bicarbonato de sodio al 3%. Si el paciente tiene
alteraciones de conciencia, debe ser intubado previamente.
Riesgos:
- Broncoaspiracin.
- Laringoespasmo.
- Respuestas vgales.
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- Rupturas viscerales, Neumotrax o Neumomediastino.
Contraindicaciones relativa: depresin de Sistema Nervioso Central
(SNC) por el riesgo de Broncoaspiracin.
Contraindicaciones: ntoxicacin por Hidrocarburos y Custicos. Hipertensin endocraneana.
CarA"n a3&'8ado Es una de las piedras angulares del tratamiento en Toxicologa, algunos lo
llaman la "Dilisis ntestinal", pues capta elementos y algunas veces ayuda a eliminar a
travs de las vellosidades intestinales los ya absorbidos.
No es til para hierro, litio, metales pesados, custicos, hidrocarburos, alcohol, etilenglicol,
cianuro
$osis( +g 21g en solucin con agua al 4./5 6cc de agua por c2+g de car'n activado
Otros Adsorbentes: Tierra de Fuller en intoxicacin por Paraquat, colestiramina en
organofosforados y digitlicos y almidn en intoxicacin por yodo.
Riesgos:
- mpactacin fecal y la formacin de un verdadero bezoar, (mayor precaucin con los
opiceos, pues disminuyen en forma significativa el peristaltismo.)
- Broncoaspiracin.
Ca&r&'3o). La mayora tienen efecto osmtico. Su utilidad es mnima en la descontaminacin
pero es bsico para evitar la impactacin por el carbn activado, pues si no se ha presentado
deposicin en 6 horas, el catrtico debe ser repetido.
- 7anitol 4,/( dosis( +gr 2 1 (.cc 21), por sonda o por va oral.
En pediatra tiene la ventaja de ser dulce, si el nio se retira la sonda, caso que es frecuente,
se puede administrar por va oral con facilidad
- 8ulfato de 7agnesio( 98al de Epson9 al 4./ 'ien pesada o 9"ec:e de 7agnesia
P:illips9 al ;<./. $osis( ni=os( 4., mg 21 < adultos( .,,mg 2 1
Riesgo: deshidratacin e inestabilidad hemodinmica
Irr'#a3'"n 'n&e)&'na! o descontaminacin gastrointestinal total. Est indicada en
intoxicaciones por elementos en que no es til el carbn activado, en casos de medicamentos
de liberacin lenta o en el lavado gstrico no se logra recuperar gran cantidad del txico. Se
realiza con sustancias no absorbibles por el intestino como el polietilenglicol, que producen
diarrea sin efecto osmtico y sin riesgo de deshidratacin o prdidas electrolticas. Riesgo:
vmito
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Polietilenglicol (PEG): se diluye 1 sobre en 1 litro de agua y se administra por sonda
nasogstrica. Dosis: 15 - 25cc/Kg/hora hasta que las heces sean completamente claras,
iguales al lquido que ingresa o hasta que no haya evidencia radiolgica del txico en el
intestino
A!3a!'n'za3'"n. .Se utiliza principalmente en intoxicaciones por cidos dbiles, pues al variar
el pH urinario inhiben la reabsorcin del txico a nivel de los tbulos renales. ndicada con
sustancias como fenobarbital, salicilatos, cido 2,4D, metanol, clorpropamida, metotrexate.
En lactantes la dilucin debe ser en proporcin 1: 3, en pre-escolares 1 :2 y en nios
mayores 1 : 1
El Bicarbonato de sodio es el antdoto especfico en la intoxicacin por Antidepresivos
tricclicos, caso en el cual est indicado el bolo en forma rpida y a veces sin diluir. Se
suministra un bolo de 1 mEq/ Kg. Dosis de mantenimiento: a los lquidos de mantenimiento
del nio, los cuales son de acuerdo a su edad, peso, prdidas proyectadas y estado de
hidratacin, se puede suministrar inicialmente una mezcla en Dextrosa al 5% que contenga
Bicarbonato de sodio con 40mEq/L y se va incrementando su concentracin en forma
progresiva, para mantener un pH urinario entre 7 y 8, o un pH srico entre 7,45 y 7,55. Las
soluciones con NaHCO3 son inestables y no deben prepararse por ms de 4 Horas.
Es importante tener en cuenta que es ms fcil corregir una acidosis metablica que una
alcalosis metablica.
An&Ddo&o). Solo se mencionados algunos:
In&oM'3a3'"n An&Ddo&o
Metanol.........................................Etanol, cido flico
Benzodiazepi nas...........................Flumazenil, Aminofilina
Opiceos.......................................Naloxona, Aminofilina
Antidepresi vos Tricclicos.............Bicarbonato de sodio
Acetami nofen................................N- Acetil- Cisteina
Fenotiazinas..................................Difenhi drami na, Biperideno
Hierro............................................Desferoxami na
Coumarnicos...............................Vi tami na K1
Hepari na........................................Protami na
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Atropi na.........................................Fisosti gmi na
Captopri l........................................Naloxona
Calcio Antagonistas.......................Gluconato o cloruro de calcio
Bloqueadores.............................Glucagn
Digitlicos......................................Anticuerpos anti digi tal, Sulfato de Magnesio.
Metahemogl obi nemi a....................Azul de metil eno
Organofosforados.........................Pralidoxi ma, Difenhi drami na
Cianuro.........................................Nitri to de amilo, Nitri to de sodio, Hiposulfi to de
sodio
Monxi do de Carbono..................Oxigeno hiperbrico.
Plomo........................................... EDTA
Talio..............................................Penicilami na
Mercurio, Arsnico........................BAL
:. %LUJOGRAMA DE ABORDAJE

FLUJOGRAMA NTOXCACON AGUDA EN URGENCAS
PACENTE CON
NGESTA DE TOXCO
NCONCENTE CONCENTE
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A-B-C MEDDAS DE SOPORTE,
BRONCOESPASMO-HPOXA
SHOCK BRADARRTMAS
RCP-BASCO PRNCPOS BASCOS
RCP AVANZADO NTOXCACON
PRNCPO BASCO DENTFCACON
NTOXCACONES DEL TOXCO
MANEJO ESPECFCO APOYO A LOS STEMAS

2LOGUEO AUME!HO EMLEO
DE LA DE LA DE A!HIDOHOS
A/S.RCI.N DEL ESCRECI.N DEL ANTAG.NISTAS
T.AIC. T.AIC. ESPECIFIC.
maneja los pacientes con ntoxicaciones en el Servicio de Pediatra de la ESE Hospital
Meoz
.
>. ACTUALIZACION
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?. MONITORIZACION
patologa.
@. BIBLIOGRA%IA
0G6Da de ManeGo de! Pa3'en&e Ped'&r'3o Ur#en&e In&oM'3ado Por doctora Mara Beatriz
Mesa Restrepo
Pediatra -ervicio de 5rgencias 3.5.-.6.P. www.laboratoriosamerica.com.co
0G6Da) de ManeGo de Pa3'en&e) In&oM'3ado)
Convenio interadministrativo entre el departamento de Antioquia direccin seccional de salud
y la universidad de Antioquia, facultad de medicina, departamento de toxicologa. /KK:
0In&oM'3a3'one) en (ed'a&rDa. ManeGo #enera!. Dr. Enrique Paris
Pontificia Universidad Catlica de Chile. www.scielo.cl/scielo
BD're3&orC
#6Da No.
%eArero /K$$
MENINGITIS
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Fecha de elaboracin
24 Feb 2!""
No#a$ E%#a &'(a corre%)onde a 'na de la% "! )ri*era% ca'%a% de *orbi+
*or#alidad del %er,icio Ca'%a No ---
AUTORES :
LA GUIA$
GRUP. C.LA/.RAD.R$
Dra Mar(a E'&enia /arbo%a Ser,icio de Pedia#r(a
RESUMEN:
La meningitis bacteriana sigue siendo una patologa infecciosa que causa morbimortalidad en
la poblacin infantil a pesar del ingreso exitoso de vacunas como la utilizada contra el
Haemophilus influenza y la reciente introduccin de la vacuna contra el Pneumococo en
nuestro programa ampliado de inmunizaciones PA.
La sospecha de esta enfermedad nos obliga a descartarla mediante la realizacin de la
puncin lumbar y la adecuada interpretacin del citoqumico y bacteriolgico del LCR.
El uso adecuado y racional de los antibiticos de acuerdo al grupo etareo nos brindar un
manejo de la patologa, evitando el deterioro y las secuelas de la enfermedad.
Evitar en lo posible las secuelas neurolgicas est en nuestras manos, para impactar en
salud pblica, disminuyendo el porcentaje de discapacidad cognitivo-motora de la poblacin
infantil.
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INTRODUCCION
La meningoencefalitis bacteriana (MB) sigue siendo la ms importante infeccin del SNC en
nios. A pesar de la tcnicas modernas y agresivas en cuidado intensivo, nuevas tecnologas
de diagnstico, advenimiento de agentes antimicrobianos con altos ttulos bactericidas en
liquido cefalorraqudeo (LCR), y entendimiento de la patognesis, ha disminuido la
mortalidad; sin embargo, no parecen encontrarse iguales resultados en la morbilidad.
OBJETIVOS
Los objetivos de esta gua son mejorar la capacidad detectar a los nios con meningitis,
facilitar al clnico orientacin objetiva para el diagnostico adecuado y seleccionar los mtodos
diagnsticos apropiados.
Racionalizar la recomendacin de utilizar microbianos, as como los indicados son los
tradicionales o si se requiere antibiticos segunda o tercera lnea. Las recomendaciones aqu
consignadas no tiene la pretensin de ser obligatorias pero su utilidad radica en que estn
planteadas para estndares medios de atencin y ofrecen un tratamiento racional en el
enfoque racional del paciente.
DIRIGIDO A:
La gua va dirigida a estudiantes de pregrado mdicos generales y pediatras para el
tratamiento de esta enfermedad en el mbito hospitalario en el tercer nivel de atencin.
$. MARCO TEORICO
EPIDEMIOLOGIA
En Colombia ocurren aproximadamente 10.000 casos por ao, con una mortalidad del 10%.
En pases en que se ha implementado la vacunacin contra el Haemophilus influenzae tipo
b, la incidencia de MB por este patgeno ha disminuido en 99%.
ETIOLOG+A
Los agentes etiolgicos de la MB varan de acuerdo con la edad:
Per'odo neona&a!: se deben, a grmenes adquiridos en el parto y unidades de cuidado
neonatal, donde predomina un ambiente bacteriano rico en cepas resistentes y son
frecuentes los procedimientos invasivos. El neonato por sus caractersticas fisiolgicas
especiales es ms vulnerable a las infecciones.
Los grmenes ms frecuentes en nuestro medio son los bacilos entricos Gram. negativos,
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ocupando el E.coli el primer lugar; son importantes las cepas con el antgeno capsula K1 de
mayor virulencia, seguido por Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp, Serratia marcenses,
Salmonella sp, Proteus sp, y Pseudomonas sp.
A diferencia de lo reportado en la literatura anglosajona, hasta el momento empiezan a
informarse casos de MB por Estreptococos del Grupo b (SGB) y listeria monocytogenes.
Per'odo #r'): se ha denominada el periodo entre 1-3 meses de edad, en que la etiologa de
la MB tiene comportamiento impredecible. Las posibilidades etiolgicas en esta etapa
incluyen bacterias Gram. negativas, listeria monocytogenes, propias del periodo neonatal, y
H. influenzae, Streptococcus pneumoniae ms frecuentes en el grupo etreo inmediatamente
posterior.
Tre) *e)e) a 36a&ro aHo): la mayor incidencia de MB ocurre entre los 3-8 meses de edad
permaneciendo alta hasta los 2 aos.
Los principales grmenes son Streptococo pneumoniae, Haemophilus influenzae b y
Neissera meningitidis; aunque varan los porcentajes, ste orden se mantiene en la mayora
de series dependiendo de las coberturas de vacunacin. El S. pneumoniae y N. meningitidis
comienzan a convertirse en las causas predominantes de MB en mayores de 1 mes. Un reto
epidemiolgico es el aumento en el nivel mundial de cepas de S. pneumoniae resistentes a
penicilina y cepas multirresistentes. Aun se siguen presentando casos endmicos y
epidmicos de meningitis por diferentes serotipos de N. meningitidis.
%ISIOPATOLOG+A
Las manifestaciones clnicas de la MB son el resultado de una compleja interaccin entre los
patgenos bacterianos y factores inmunes del hospedero. El conocimiento de la
fisiopatologa lleva a plantear nuevos enfoques en esta enfermedad.
Para que un nio desarrolle MB, debe ocurrir una progresin secuencial de pasos como son:
Presencia del patgeno bacteriano en la mucosa
nfeccin viral del tracto respiratorio superior (facilita la penetracin de la bacteria
colonizante a travs del epitelio nasofarngeo).
nvasin del torrente circulatorio por el patgeno menngeo
Siembra bacteriana de las meninges, debida a la entrada del agente causal a travs
de los plexos coroideos o de la microvasculatura cerebral.
nflamacin menngea inducida por la entrada de componentes plasmticos
(Leucocitos, protenas), a travs de la barrera hematoenceflica permeable.
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Aumento de presin intracraneana y flujo sanguneo cerebral.
/. ABORDAJE CLINICO
CLINICA
Se encuentra un amplio de signos y sntomas, especialmente en el neonato y lactante
pequeo, cuyas manifestaciones clnicas pueden ser inespecficas y similares a las
encontradas en otras entidades. En este grupo de edad no hay signos ni sntomas
patognomnicos.
La clnica de meningitis bacteriana vara de acuerdo con la edad, respuesta individual a la
infeccin y duracin de la enfermedad antes de la consulta.
Recin nacido y lactante menor de 3 meses: los sntomas ms frecuentes a esta edad son
hipotermia en la mitad de los casos, y fiebre en el resto. Se evidencia hipoactividad, letargia,
dificultad respiratoria, vmito y/o rechazo a la va oral. Usualmente el nio tiene mal aspecto.
La fontanela abombada es un hallazgo tardo y se presenta en 20% de los casos. En 40%
pueden presentarse convulsiones focales o generalizadas. Durante un cuadro sptico 25-
30% de los neonatos presentan meningitis.
Lactante mayor de 3 meses: a esta edad se encuentran fiebre, vmito e irritabilidad que
pueden alternar con somnolencia y cambios en el patrn de comportamiento. Los signos
menngeos no son frecuentes y el abombamiento de la fontanela no es hallazgo constante, y
desaparece en nios con signos de deshidratacin.
Preescolares, escolares y adolescentes: los sntomas son fiebre y cefalea intensa
acompaada de vmito. Pueden presentarse convulsiones, cuya base fisiopatologa es
compleja e incluye fiebre, hiponatremia (por secrecin inadecuada de hormona antidiurtica),
enfermedad cerebrovascular (isquemia y lesiones focales) y lesiones intracraneales
ocupando espacio (absceso, empiema y efusin subdural). Algunos pacientes estn
somnolientos o letrgicos y puede presentar confusin mental. En ms de la mitad de los
nios mayores hay rigidez menngea y los clsicos signos menngeos de Kerning y
Brudzinsky.
Hay algunas otras manifestaciones que se asocian con meningitis bacteriana; en meningitis
meningocccica y meningococcemia se presenta rash petequial caracterstico que se
observa en fases iniciales de la enfermedad y se asocia precozmente con hipotermia y
choque.
Al examen neurolgico pueden encontrarse signos de focalizacin (hemiparesia,
cuadriparesia y parlisis facial) acompaados de defectos visuales (10-15%); hallazgos como
papiledema, signos de focalizacin y pupilas dilatadas son infrecuentes y suelen asociarse
con complicaciones endocraneanas y sugerir riesgo de herniacin.
Algunos nios con MB presentan desde el ingreso o en forma precoz ataxia y/o dficit
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auditivo, especialmente en meningitis por H. influenzae, causados posiblemente por
laberintitis.
DIAGNOSTICO
P6n3'"n L6*Aar BPLC:
Debe realizarse precozmente ante cualquier sospecha clnica de MB. Est indicada en recin
nacidos con probable sepsis, (25-30% de neonatos con sepsis presentan meningitis).
Tambin se indica en menores de 1 ao con celulitis craneofacial, cuello, y posible
bacteriemia por H. influenzae tipo b o fiebre sin causa aparente o convulsiones que no llenan
criterio de febriles. Siempre debe incluirse la medicin de presin de apertura y post
recoleccin de LCR mediante una llave de tres vas. La presin normal llega hasta 150mm de
agua.
En MB suele encontrarse elevada. Se deben recolectar muestras en tres tubos para practicar
los siguientes exmenes al LCR: cito qumico, tincin de gram, cultivo exmenes
inmunolgicos (aglutinacin con ltex, coaglutinacin, inmunoelectroforesis por
contracorriente) y exmenes especiales (tinta china, KOH).
En condiciones normales, el LCR es incoloro, (cristal de roca), con densidad de 1004. Para
hacer diagnstico de MB.
TaA!a $. Va!ore) nor*a!e) en LCR.
Grupo de
edad
Leuc(x
ml)
CAN PMN (%) Glucosa
(mg x
100ml)
Glucosa
LCR/S
Protenas
(mg x
100ml)
RN
prematur
o
0-29 N 0-66 24-63 0.74 65-150
RN a
trmino
0-32 N 0-61 34-119 0.81 20-170
0-4
semanas
0-50 0-7.5 0-15 36-61 N 35-189
> 4
semanas
0-10 < De 1 0 45-65 0.6-0.9 14-45
N= no informado (*)= relacin glucorraquia/ Glicemia Leuc= Leucocitos CAN=
Cuantificacin absoluta de neutrofilos PMN= Polimorfonucleares.
C'&oI6D*'3o: la presencia de PMN en LCR generalmente se considera anormal y
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usualmente es indicativa de infeccin bacteriana.
T'n3'"n de #ra*: es uno de los primeros e importantes exmenes que deben hacerse en el
LCR. La mayora de casos de MB tienen ms de 10? Unidades formadoras de colonias (UFC)
de microorganismos x ml, 60% de muestras con 10-10? UFC/ml y ms de 97% con ms de
10? UFC tienen tincin de gram positiva para grmenes. El porcentaje de tinciones de gram
positivas para microorganismo depende el patgeno, pudindose hacer diagnstico en 99%
de neumococo, 80% en meningitis por H. influenzae y 50% si el agente etiolgico es un
germen gram negativo.
C6!&'8o) de LCR: siempre debe cultivarse el LCR en placas de agar sangre, chocolate y
caldos de cultivos. Se han encontrado cultivos positivos para grmenes en lquidos con
citoqumico y gram no sugestivos de MB, que han sido tomados de manera precoz en el
curso de la enfermedad. Se deben hacer cultivos especiales para mico bacterias y hongos
cuando la clnica y epidemiologa sugieran esta posibilidad.
G!63orraI6'a: es derivadas del nivel de glicemia central con un desfase de 40-60 min (ideal
la toma de glucosa en sangre con este tiempo de anticipacin) su valor de la glicemia central.
La presencia de hipoglucorraquia marcada (< de 20mg7dl) es altamente sugestiva de MB. La
relacin glicemia/glucorraquia 0,4 tiene sensibilidad de 80% y especificidad de 98% para MB
en nios mayores de 2 meses.
Pro&e'norraI6'a: la concentracin normal de protenas en el LCR despus del primer mes de
edad es menor de 40mg/dl. En pacientes con MB pueden encontrarse valores por encima de
100mg/dl.
En pacientes que han recibido manejo antibiticos antes de la PL pueden presentarse
modificaciones, los hallazgos siguen siendo sugestivos de MB; las concentraciones de
glucosa y protenas permanecen alterados por varios das an con manejo adecuado.
O&ro) *4&odo) d'a#n")&'3o) en LCR:
A#!6&'na3'"n 3on (ar&D36!a) de !&eM: se detectan antgenos polisacridos de H. infleunzae
tipo b, S. pneumoniae, N. meningitidis, E. coli K1, y Streptococcus grupo B. La prueba se
puede realizar en 25-30 min con sensibilidad de 95% y especificidad de 88-92%.
Con&ra'nd'3a3'one) (ara PL: unas pocas contraindicaciones justifican aplazar o no practicar
una PL ante sospecha de MB.
Compromiso cardiorrespiratorio, especialmente en neonatos.
Signos de hipertensin endocraneana.
Signos de focalizacin al examen neurolgico.
nfeccin cutnea en el rea donde se practicar la PL.
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Discrasia sangunea severa (hemofilia, trombocitopenia).
Ind'3a3'one) (ara re(e&'r PL
PL inicial dudosa
RN: repetir las 24-48 horas y al finalizar tratamiento
En inmunosuprimidos
Si no hay evidencia de buena respuesta clnica.
En meningitis por neumococo a las 24-36 horas.
O&ro) eM*ene) 9 (ro3ed'*'en&o) J&'!e) en e! d'a#n")&'3o de *en'n#'&') Aa3&er'ana
C6adro Ee*&'3o: leucocitosis >15000 con neutrofilia y cayademia >1500. Se ha
considerado til en el diagnstico la relacin de neutrfilos inmaduros/ recuento total de
neutrfilos. Valores >0.12 mostraron fuerte asociacin con MB.
He*o36!&'8o: existe alto porcentaje de bacteriemia en nios con MB, siendo la mayor
positividad (80-90%) en H. influenzae. Hay correlacin inversa entre duracin de la
enfermedad antes del diagnstico y presencia de hemocultivo positivos.
Ne6ro'*#ene) BTAC 9 Re)onan3'a *a#n4&'3aC: aunque la tomografa axial computarizada
(TAC) no se considera examen rutinario, debe hacerse en pacientes, en quien se sospeche
complicaciones (efusin subdural, dilatacin ventricular, infarto cerebral, cerebritis, absceso,
vasculitis). Algunas de las indicaciones para la toma de neuroimgenes son:
Convulsiones (focales o generalizadas) que se presenten despus del
tercer da de tratamiento (tardas) o recurrentes.
Signos de focalizacin en cualquier momento durante el curso de la
enfermedad.
Depresin prolongada del estado de conciencia sin otros signos de
hipertensin endocraneana.
Pacientes infectados por grmenes no habituales como Acinetobacter y
Staphylococcus aureus, Proteus sp, Salmonella y Citrobacter diversus.
ncremento rpido en el permetro ceflico.
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MB recurrente.
La prctica de neuroimgenes ha ayudado a entender la patognesis de ciertas
complicaciones de la MB. Dficits neurolgicos focales y convulsiones pueden producirse por
varios mecanismos. La TAC ayuda a diferenciar etiologa isqumica de aquella debida a
infecciones localizadas como cerebritis, abceso, empiema y/o aclarar causas de hipertensin
endocraneana. Las neuroimgenes son tiles para detectar fuentes contiguas potenciales de
infeccin como sinusitis y mastoiditis.
E3o#ra5Da &ran)5on&ane!ar: til en neonatos y lactantes menores para valorar
complicaciones como hidrocefalia, higromas o efusiones subdurales.
Po&en3'a!e) e8o3ado) a6d'&'8o) de &a!!o 3ereAra!: deben realizarse en todo paciente al
terminar tratamiento de MB para detectar secuelas auditivas.
E!e3&roen3e5a!o#ra*a: en paciente con convulsiones.
El uso de tcnicas de reaccin de polimerasa en cadena, de rango amplio muestra una
sensibilidad del 100%, especificad de 98,2% y valores predictivos positivos de 98.2% con
valor predictivo negativo de 100%.
Clasificacin de evidencia de los estudios paraclnicos propuestos anteriormente.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
E)&aA'!'za3'"n Ee*od'n*'3a 9 3ard'orre)('ra&or'a: se recomiendan lquidos se
mantenimiento a 1200cc x m2, con reemplazo de perdidas sin restricciones, son base a que
algunos pacientes pueden estar deshidratados o hipovolmicos. La restriccin de lquidos
podra causar isquemia cerebral y empeoramiento del pronstico. Se debe asegurar el buen
funcionamiento de cardiovascular y respiratorio, con oxigenacin adecuada, y mantenimiento
de circulacin efectiva. En casos de edema cerebral o convulsiones de difcil manejo se debe
considerar la posibilidad de intubacin y ventilacin asistida. Las primeras 48-72 horas de
tratamiento son criticas, en este periodo pueden presentarse complicaciones como sepsis y
choque; debe hacerse cuidadoso monitoreo de lquidos, tensin arterial y permetro ceflico
(PC). Durante los primeros das hay que considerar la posibilidad de que se presenten
alteraciones en la secrecin de hormona anti diurtica. El paciente debe tener estricto
monitoreo de peso, electrolitos sricos, os molaridad srica, urinaria y balance de lquidos.
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TERAPIA ANTIMICROBIANA
Para la eleccin de un antibitico en MB hay que tener en cuenta una serie de aspectos
sobre caractersticas especiales del SNC. Los anticuerpos especficos y complemento estn
ausentes del LCR, dando como resultado fagocitosis ineficiente, y rpida multiplicacin
bacteriana. El tratamiento antibitico ptimo, requiere que la droga tenga un efecto
bactericida en el LCR y las concentraciones en LCR superen las concentraciones
bactericidas mnimas. Los principales factores que afectan la actividad bactericida de un
antibitico en el LCR son grado de penetracin, concentracin, y actividad intrnseca en el
liquido infectado (propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas).
La penetracin del antibitico al LCR est influenciada por las caractersticas del
antimicrobiano e integridad de la barrera hematoencefalica (BHE). Cuando la barrera est
intacta, la penetracin es limitada; sin embargo, durante la meningitis hay un aumento de
transporte a travs de las clulas endoteliales en las vnulas menngeas, llevando a aumento
de permeabilidad de la BHE a diferentes antibiticos, especialmente betalactmicos,
aztreonam y amikacina cuya penetracin al LCR solo se produce si hay inflamacin de la
BHE. Para antibiticos altamente solubles en lpidos (cloramfenicol, rifampicina, trimetropim-
sulfa), con buena penetracin al LCR, aun cuando las meninges no estn inflamadas.
Tra&a*'en&o e*(Dr'3o: dado el potencial de mortalidad y morbilidad, es importante instaurar
la terapia antimicrobiana tan pronto como sea posible. El esquema escogido para el
tratamiento inicial debe tener un espectro amplio que cubra los posibles patgenos para el
grupo de edad. Se considera prudente iniciar terapia de amplio espectro hasta obtener
resultados de cultivos y susceptibilidad a patgenos aislados.
Tera('a 3on&ra (a&"#eno) e)(e3D5'3o)
Haemophilus influenzae b: actualmente en USA, un 20% de cepas de haemophilus
influenzae son resistentes a ampicilina, por produccin de b- lacta masas. En nuestro
medio, H: Trujillo en Medelln informo un 12% de resistencia. La recomendacin actual
en meningitis por H. influenzae es cefotaxime o ceftriaxona
Re3o*enda3'one) de Tera('a E*(Dr'3a (ara MB Aa)ada en Edad 9 en 3ond'3'one)
e)(e3D5'3a) BTaA!a /C BTo*ado de !a re5eren3'a $=C.
%a3&or Pre
d')(onen&e
Pa&"#eno) Ba3&er'ano)
Co*6ne)
Tera('a An&'*'3roA'ana
Edad < 1 mes Escherichia coli,
Streptococcus agalactae,
Listera monocytogenes
Klesbsiella species.
Ampicilina+Cefotaxime o
Ampicilina +Aminoglucsido
1-3 meses Streptococcus agalactae,
Listera monocytogenes,
Ampicilina + Cefotaxime o
Ceftriazxona
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Escherichia coli,
Streptococus
Pneumoniae, Haemophilus
influ .tipo b
3 meses a 5 aos Streptococcus
Pneumoniae,Neisseria
meningitidis
Haemophilus influenzae B.
Cefotaxime o Ceftriaxona o
Cef +Vancomicina en reas con
alta prevalencia de neumococo
resistente
Derivacin Ventrculo-
Petritoneal
Estafilococos coagulasa
negativos (especialmente
Staph epidermidis, S aureus)
bacilos aerobios gran
negativos.
Vancomicina+Cefepime o
Vancomicina+Meropenem
Neisseria meningitidis: actualmente se sigue considerando la penicilina como la
droga de eleccin. En aquellos pacientes que no presentan una adecuada
respuesta clnica, deben analizarse los aislamientos bacterianos y cambiar la
terapia por cefotaxime o ceftriaxona si el cultivo es resistente a penicilina (CM>
0.1 Mcr x ml).
Listeria monocytogenes: ampicilina o penicilina son los tratamientos de
eleccin, aunque ninguno de ellos es bactericida n vitro. Se recomienda
asociar estos antibiticos con un aminoglicsido. Actualmente se estn
adelantando estudios con meropenem con buenos resultados.
Streptoccus agalactiae (Strep grupo b); la terapia de eleccin es la combinacin
de penicilina con gentamicina, o amikacina debido a sinergismo de estas
drogas in vitro, y a informes de cepas tolerantes a penicilina.
Bacilos entricos gram negativos: la MB or estos grmenes, especialmente en
el perodo neonatal conlleva problemas especiales, de manejo y pronstico.
Con frecuencia la erradicacin del patgeno es demorada, y son frecuentes
abscesos y otras complicaciones con alta morbimortalidad y secuelas. Con el
advenimiento de cefalosporinas de amplio espectro (cefotaxime, ceftriaxona,
cefepime), el pronstico clnico mejor considerablemente debido al alto nivel
de actividad de estos antibiticos contra patgenos gram negativos, y su buena
penetracin al LCR. La meningitis por Pseudomonas aeroginosa debe tratarse
con cefepime +aminoglucsido. Otras alternativas de tratamiento son
meropenem y, aztreonam.
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DOSIS DE ANTIBIOTICOS
Duracin del tratamiento; la duracin de la terapia antimicrobiana se basa en el agente
causal, la respuesta clnica y la presencia de complicaciones.
Haemophilus influenzae 7-10 das
Neisseria meningitidis 7 das
An&'A'"&'3o Do)'5'3a3'"n
Ampicilina RN: 100mg en 2 dosis
1-4 SEM 200mg en 3 dosis
< 4 SEM 200-300mg en 3-4 dosis
Amikacina 15-20mg dosis nica
Cefotaxima Prematuros : 100mg en 2 dosis
RN: 100-150mg en 3 dosis
> 3 meses 150-300mg en 3 dosis
Ceftriaxona >3 meses 100-150mg en 1-2 dosis
Vancomicina 60mgrs en 4 dosis
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Meropenem 120mgrs en 3 dosis
Rifampicina 20mgrs en 2 dosis
Streptococcus pneumoniae 10-14 das
Streptococcus agalactiae (grupo b) 14-21 das
Listeria monocytogenes 14-21 das
Bacilos entricos gram negativos 21 das
A2ORDAIE CLI!ICO
ME!I!;IHIS 2ACHERIA!A
SI!HOMAS @ SI;!OS
SOSEC5A CLI!ICA
HOMA DE EEAME!ES
JC5B ;LICEMIAB U!CIO! LUM2ARB ELECHROLIHOS SERICOSK
LCR
A!ORMAL
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!ORMAL

HHO A!HI2IOHICO REI!HERRO;ARB REVALORACIO! CLI!ICA @
ARACLI!ICA
SE;L! ;RUO EHAREO o ESECMAICO
maneja los pacientes con Meningitis en el Servicio de Pediatra de la ESE Hospital
Meoz
>. ACTUALIZACION
?. MONITORIZACION
patologa.
@. BIBLIOGRA%IA
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1/11/2010
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BD're3&orC
%'r*a de a(roAa3'"n Re)o!63'"n de ado(3'"n
de !a #6Da No.
SINDROME CONVULSIVO
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Fecha de elaboracin
24 Feb 2!""
Ca'%a No ---
AUTORES :
LA GUIA$
GRUP. C.LA/.RAD.R$
Dr Gabriel Sierra R Ser,icio de Pedia#r(a
RESUMEN
INTRODUCCION
Las convulsiones son la urgencia neurolgica ms frecuente en pediatra. Aunque la mayora
de las veces los nios llegan a la consulta en la fase poscrtica, es decir sin actividad
convulsiva, en ocasiones puede tratarse de una urgencia vital, especialmente en las crisis
prolongadas que conducen al status convulsivo
OBJETIVOS
El objetivo de esta gua es dar un enfoque prctico y unificado de cmo abordar los casos de
los nios que presentan sndrome convulsivo, mejorando as una mejor atencin y
optimizando resultados tanto como lograr impactar en costo-beneficio.
DIRIGIDO A:
Profesionales mdicos generales y especialistas en pediatra del HUEM.
$. MARCO TEORICO
Una crisis convulsiva es una descarga sincrnica excesiva de un grupo neuronal que
dependiendo de su localizacin se manifiesta con sntomas motores, sensitivos, autonmicos
o de carcter psquico, con o sin prdida de conciencia.
Las convulsiones pueden ser sintomticas o secundarias, es decir, desencadenadas por un
estmulo transitorio que afecte a la actividad cerebral (hipoglucemia, traumatismos, fiebre,
infeccin del sistema nervioso central), o de carcter idioptico sin relacin temporal con un
estmulo conocido; cuando stas ltimas tienen un carcter recurrente se utiliza el trmino
epilepsia. En la Tabla aparece esquematizada la clasificacin de las crisis epilpticas segn
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la Liga nternacional contra la Epilepsia (1981).
ETIOLOG+A
En la Tabla figuran las causas ms frecuentes de convulsiones en funcin de la edad. Aun
considerando todos los grupos de edades, las convulsiones febriles son la causa ms
frecuente de crisis convulsiva en la infancia; de hecho entre el 2-4% de todos los nios han
tenido algn episodio. Las caractersticas principales de las crisis febriles aparecen
resumidas en la Tabla .
TA/LA I Cla%iBicacin de la% cri%i% e)ilC)#ica%
Cri%i% )arciale% 6Bocale%:
D Cri%i% )arciale% %i*)le%
6%in aBec#acin del ni,el
de conciencia:
+ Mo#ora%
+ Con %i&no% %o*a#o+
%en%oriale% 6,i%'ale%E
a'di#i,o%E olBa#orio%E
&'%#a#i,o%E ,er#i&ino%o%:
+ Con %(n#o*a%
a'#on*ico%
+ Con %(n#o*a% )%(F'ico%
D Cri%i% )arciale%
co*)leGa% 6con aBec#acin
del
ni,el de conciencia:
D Cri%i% )arciale% F'e
e,ol'cionan a cri%i%
%ec'ndaria*en#e
&enerali1ada%
Cri%i% &enerali1ada% D A'%encia%
D Cri%i% *ioclnica%
%i*)le% o *Hl#i)le%
D Cri%i% clnica%
D Cri%i% #nica%
D Cri%i% #nico+clnica%
D Cri%i% a#nica%
6a%#I#ica%:
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Cri%i% incla%iBicable%
TABLA II. Ca6)a) *) 5re36en&e) de 3on86!)'"n )e#Jn !a edad.
Neona#o% D EnceBalo)a#(a hi)Jico+i%F'C*ica
D InBeccin %i%#C*ica o del %i%#e*a ner,io%o
cen#ral
D Al#eracione% hidroelec#rol(#ica%
D DCBici# de )iridoJina
D Errore% con&Cni#o% del *e#aboli%*o
D 7e*orra&ia cerebral
D MalBor*acione% del %i%#e*a ner,io%o cen#ral
Lac#an#e% @ niKo% D Con,'l%in Bebril
D InBeccin %i%#C*ica @ del %i%#e*a ner,io%o cen#ral
D Al#eracione% hidroelec#rol(#ica%
D In#oJicacione%
D E)ile)%ia
Adole%cen#e% D S')re%in o ni,ele% %an&'(neo% baGo% de an#icon,'l%i,an#e%
en niKo% e)ilC)#ico%
D Tra'*a#i%*o craneal
D E)ile)%ia
D T'*or craneal
D In#oJicacione% 6alcohol @ dro&a%:
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TA/LA III Princi)ale% carac#er(%#ica% de la% cri%i% Bebrile%
Conce)#o Son cri%i% con,'l%i,a% a%ociada% a Biebre F'e oc'rren en#re lo% ;
*e%e% @ 2 aKo% de edad 6*a@or
Brec'encia en#re ">+24 *e%e%:E en a'%encia de inBeccin in#racraneal
o al#eracin *e#ablica @ %in
an#eceden#e% de cri%i% aBebrile%
Cla%iBicacin En relacin al )ron%#icoE %e di,iden en cri%i% Bebrile% %i*)le%
6&enerali1ada%E d'racin L "2 *in'#o%: @ co*)leGa% 6Bocale%E
d'racin M "2 *in'#o%E rec'rren#e% en el *i%*o e)i%odioE
rec')eracin len#a del %en%orioE Bocalidad ne'rol&ica re%id'al: La%
cri%i% co*)leGa% #ienen *a@or rie%&o de co*)licacin
Reincidencia El rie%&o de reincidencia e% del 9!N Lo% )rinci)ale% Bac#ore% de
rie%&o %on$ )ri*era cri%i% an#e% de lo% "2 *e%e% de edad @ lo%
an#eceden#e% Ba*iliare% de con,'l%ione% Bebrile% @ aBebrile%
P'ncin l'*bar DeberI reali1ar%e en lo% *enore% de "2 *e%e% @ en c'alF'ier niKo
F'e )re%en#e %i&no% de *enin&i#i% o rec')eracin len#a del %en%orio
Ade*I%E deberIn ,alorar%e e%)ecial*en#e lo% niKo% en#re "2 @ ">
*e%e%E la% cri%i% co*)leGa% @ lo% niKo% F'e han recibido #ra#a*ien#o
an#ibi#ico )re,io
EEG No e%#I indicado en lo% niKo% %ano% F'e han #enido 'na cri%i% Bebril
%i*)leE @a F'e no de#ec#a el rie%&o de de%arrollar e)ile)%ia Debe
reali1ar%e en la% cri%i% co*)leGa% re)e#ida%
Tra#a*ien#o E% el *i%*o F'e )ara c'alF'ier cri%i%E a'nF'e en la *a@or(a de lo%
ca%o%E c'ando lle&an a la con%'l#aE la con,'l%in ha cedido
e%)on#Inea*en#e
ProBilaJi% El #ra#a*ien#o )roBilIc#ico con dia1e)a* rec#al 6!E9 *&OP&Od(a cO"2
hora%Q *aJ$ "! *& do%i% @ 4> hora% de d'racin: e% con#ro,er#idoE @a
F'e lo% eBec#o% %ec'ndario% co*o hi)o#on(a @ %edacin )'eden
in#erBerir con la ,aloracin del e%#ado &eneral en el niKo con Biebre
%in BocoQ )or o#ra )ar#eE no ha@ e,idencia
de F'e la )roBilaJi% de la% cri%i% Bebrile% e,i#e el de%arrollo de
e)ile)%ia S' indicacin )rinci)al %on lo% niKo% con an#eceden#e% de
con,'l%ione% Bebrile% )rolon&ada% El #ra#a*ien#o an#i#Cr*ico no ha
de*o%#rado )re,enir la a)aricin de cri%i%
Pron%#ico El rie%&o de de%arrollar e)ile)%ia 6"N: e% li&era*en#e %')erior a la
)oblacin &eneral 6!E4N: En e%#e %en#idoE lo% Bac#ore% de rie%&o %on$
an#eceden#e% Ba*iliare% de e)ile)%iaE eJi%#encia de al#eracin
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ne'rol&ica )re,iaE cri%i% Bebrile% co*)leGa%
2 A/.RDA3E CLINIC.
1) dentificar que se trata verdaderamente de una crisis convulsiva
En este sentido es importante preguntar sobre las caractersticas de la crisis: dnde se
encontraba el nio en el momento de la convulsin?, qu estaba
haciendo?, hubo algn acontecimiento desencadenante?, existi prdida de conciencia,
cunto dur?, qu tipo y cul fue la secuencia de los movimientos?, hubo desviacin de la
mirada, ruidos respiratorios guturales, cianosis, salivacin, incontinencia de esfnteres?.
Existe una serie de cuadros clnicos que pueden ser confundidos con una crisis convulsiva;
los ms importantes son: sncope vasovagal, sncope febril, espasmos del sollozo, crisis de
hiperventilacin, vrtigo paroxstico benigno, crisis histricas, narcolepsia-catapleja,
trastornos del sueo, ataques de pnico, migraa, tics, disquinesias paroxsticas, distonas,
mioclonas fisiolgicas.
Aunque cada uno de estos cuadros tiene unas caractersticas especficas que los definen, en
general, debe sospecharse que no son crisis convulsivas aquellos procesos que se
desencadenan en situaciones concretas (durante la extraccin de sangre, en lugares
cerrados concurridos, durante el peinado o tras una rabieta). Tampoco suelen ser
convulsiones aquellos movimientos que ceden con maniobras mecnicas como sujetar un
miembro o cambiando de posicin al nio
2) Tratamiento de la crisis convulsiva
ndependientemente del tipo de crisis, el tratamiento urgente es comn a todas las
convulsiones (exceptuando el periodo neonatal en el que la primera droga de eleccin es el
fenobarbital en vez del diazepam). En la tabla V aparecen las pautas de actuacin en el
tratamiento de una crisis convulsiva.
3) Anamnesis
Mientras se trata la convulsin, otra persona deber realizar una historia clnica rpida de
urgencias a los familiares para intentar conocer la naturaleza de la crisis. Los aspectos ms
importantes sobre los que debe incidirse son:
Tiene fiebre?. Las convulsiones asociadas a fiebre en ausencia de infeccin del sistema
nervioso central o de una causa metablica y sin antecedentes de crisis convulsivas afebriles
son diagnosticadas de convulsiones febriles (Tabla ).
Sin embargo, en aquellos nios que tienen fiebre y no cumplen las caractersticas de
convulsin febril, es fundamental descartar la posibilidad de infeccin del sistema nervioso
central (meningitis, absceso cerebral).
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Es la primera convulsin o ya ha tenido ms crisis?. En los nios que han tenido ms
crisis, es importante conocer si han sido diagnosticados de alguna enfermedad neurolgica,
si tienen retraso psicomotor, qu tipo de medicacin estn tomando y el grado de control de
sus crisis. La causa ms frecuente de convulsin en los nios que han tenido ms crisis
afebriles y que estn con medicacin anticonvulsiva es la existencia de niveles infra-
teraputicos de medicacin.
Ha podido existir algn factor precipitante de la crisis que no sea la fiebre?. En los nios
afebriles, sobre todo si es la primera convulsin, es fundamental conocer si existe algn
factor asociado o precipitante. En muchas ocasiones las crisis no podrn controlarse
totalmente hasta que no es tratada la causa desencadenante. En los neonatos y en los
lactantes es importante investigar la existencia de patologa pre y perinatal (prematuridad,
sufrimiento fetal, cuadros de hipoxia-isquemia) o de cuadros que puedan producir
alteraciones metablicas (hipoglucemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalcemia). En
todos los nios se valorarn los antecedentes de traumatismos previos, la existencia de
hipertensin intracraneal o focalidad neurolgica (cefalea progresiva, vmitos, alteraciones
oculares, dficits neurolgicos), as como la posible ingestin de txicos accidental (nios
pequeos) o voluntaria (adolescentes).
4) Examen fsico
a) Valoracin del estado general. Los dos cuadros ms graves que deben ser diagnosticados
con urgencia son: sepsis (disminucin de la perfusin perifrica, hipotensin, fiebre,
petequias) e hipertensin intracraneal (bradicardia, hipertensin arterial, alteracin del patrn
respiratorio, vmitos). nicialmente, algunos de estos datos sern difciles de explorar si
existe actividad convulsiva.
b) Exploracin general. En cuanto sea posible y la crisis haya cedido se realizar una
exploracin sistematizada por aparatos buscando signos de
infeccin focal (otitis), deshidratacin, lesiones en la piel (manchas de "caf con leche en la
neurofibromatosis, adenomas sebceos en la esclerosis tuberosa), etc. En los lactantes se
explora r el nivel de la fontanela (abultamiento en la hipertensin intracraneal) y se medir
el permetro ceflico (microcefalia en las infecciones congnitas, macrocefalia en la
hidrocefalia y en el hematoma subdural).
c) Exploracin neurolgica. Debe ser minuciosa con especial atencin a los signos de
infeccin intracraneal (meningismo, alteracin del sensorio) o de focalidad neurolgica. Es
importante realizar repetidamente el examen neurolgico, sobre todo cuando la recuperacin
del sensorio es lenta o existen dficits neurolgicos residuales. Hay que tener en cuenta que
la medicacin anticonvulsiva puede alterar la valoracin de los signos menngeos o del nivel
de conciencia.
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No existe ninguna indicacin sistemtica de pruebas complementarias en los nios que han
tenido una convulsin, su realizacin estar en funcin de la sospecha etiolgica y de las
manifestaciones clnicas.
a) Estudio metablico. Est indicado fundamentalmente en los neonatos y en los lactantes
pequeos en los que se sospeche una causa metablica. Debern determinarse la glucemia,
urea, creatinina, calcio, magnesio, sodio, potasio, pH gases bicarbonato, cido lctico y
amoniaco.
Si las convulsiones ocurren en el contexto de un deterioro neurolgico progresivo es til
extraer y congelar una muestra de suero para hacer un estudio metablico ms complejo
(acidurias orgnicas, enfermedades lisosomales); en estos casos el suero debe ir
acompaado de una muestra de orina y de LCR
b) Puncin lumbar. Debe realizarse en todos los nios menores de 12 meses que tienen una
convulsin asociada a fiebre (ver tabla ) y en todos los nios con sospecha de infeccin
intracraneal (meningitis).
c) Tomografa axial computarizada (TAC), resonancia magntica (RM). Estn indicadas en
aquellos nios que presentan: signos de hipertensin intracraneal, focalidad neurolgica,
crisis parciales, focalidad en el EEG, historia de traumatismo previo, o dificultad para
controlar las crisis. La RM es ms sensible para la deteccin de patologa relacionada con las
convulsiones.
d) Niveles sanguneos de anticonvulsivantes. Se extraern en los nios con tratamiento
previo. Determinacin de txicos en sangre. Se har en caso de sospecha de intoxicacin.
e) Electroencefalograma (EEG). No es una prueba de urgencias excepto en aquellas
convulsiones difciles de controlar o en los casos en los que el sensorio no se recupera en un
tiempo razonable. De forma diferida est indicado en todos los nios con una primera
convulsin afebril, en las crisis febriles atpicas y en los nios epilpticos en los que el patrn
o la frecuencia de las crisis hayan cambiado.
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TA/LA I< Sec'encia de ac#'acin en el #ra#a*ien#o de la% cri%i% con,'l%i,a
" E%#abili1acin de la%
B'ncione% ,i#ale% 6A/C:
D <(a aCrea$ Man#ener en dec'bi#o la#eral 6%al,o %i eJi%#e
#ra'*a#i%*o )re,io:
A%)irar %ecrecione%
Poner cIn'la oroBar(n&ea
D <en#ilacin$ Ad*ini%#rar .2 "!!N 6*a%carilla con
re%er,orioE in#'bacin endo#raF'eal:
<alorar$ colorE *o,i*ien#o% #orIcico%E Brec'encia
re%)ira#oriaE a'%c'l#acin )'l*onarE )'l%ioJi*e#r(a
D Circ'lacin$ Canali1ar ,(a I<
S Gl'co%ado 2N
<alorar$ )erB'%in )eriBCricaE )'l%o%E Brec'encia
cardiacaE #en%in ar#erial
2 De#er*inacin de &l'ce*ia 6#ira reac#i,a: EJ#raer %an&re )ara labora#orio
6elec#roli#o%E )7E &a%e%E
bicarbona#oE 'reaE crea#ininaE ni,ele% de an#icon,'l%i,an#e%:
9 Si hi)o&l'ce*ia S Gl'co%ado 22N 2 *lOP& I<
4 Ad*ini%#racin de
*edicacin
an#icon,'l%i,a
D Min !+2$ Dia1e)a*2 !E9 *&OP& I< en 2+4 *in 6*aJ$ "!
*&: !E2 *&OP& rec#al 9 En lo% niKo% *enore% de ">
*e%e% debe en%a@ar%e 'na do%i% de )iridoJina "2! *&OP&
I< 62! *& en reciCn nacido%:
D Min 2+"!$ Re)e#ir la do%i% de dia1e)a*
D Min "!$ Feni#o(na "2+2! *&OP& I< 6*aJ$ " &: en "!+2!
*in 6*oni#ori1acin ECG @ TA:
D Min 2!$ Re)e#ir la do%i% de dia1e)a* 6rie%&o de
de)re%in re%)ira#oria:
D Min 9!$ Feni#o(na "! *&OP& I< o Benobarbi#al "2+2!
*&OP& I<
A )ar#ir de e%#e #ie*)o %e con%idera 'n %#a#'% e)ilC)#ico
debiCndo%e )roceder a la ind'ccin de 'n
co*a barbi#Hrico C'ando la cri%i% no re,ier#e con el
#ra#a*ien#o habi#'al e% nece%ario de%car#ar F'e
eJi%#a al&'na ca'%a %'b@acen#eE B'nda*en#al*en#e$
le%ione% e%#r'c#'rale%E #ra'*a#i%*oE inBeccin del
SNCE *e#abolo)a#(aE in#oJicacin
VER HA2LA IV
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maneja los pacientes con Asma en el Servicio de Pediatra de la ESE Hospital Universitario
Meoz
>. ACTUALIZACION
?. MONITORIZACION
patologa.
@. BIBLIOGRA%IA
1. Appleton R, Choonara , Martland T, Phillips B, Scott R, Whitehouse W. The treatment of
convulsive status epilepticus in children. Arch Dis Child 2000; 83: 415-9.
2. Armon K, Stephenson R, MacFaul R, Hemingway P, Werneke U, Smith S. An evidence and
consensus based guideline for the management of a child after a seizures. Emerg Med J
2003; 20: 13-20.
3. Casado J. Convulsiones y status convulsivo. En: Casado Flores, Serrano A, editores.
Urgencias y tratamiento de nio grave. Madrid: Ergon; 2000. p. 321-5.
4. Fontain N, Adams R. Midazolam treatment of acute and refractory status epilepticus. Clin N
europharmacol 1999; 22: 261-7.
5. Haslam RA. Nonfebrile seizures. Pediatr Rev 1997; 18: 39-49.
6. Hirtz DG. Febrile seizures. Pediatr Rev 1997; 18: 5-8.
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7. Hizt D, Ashwal S, Berg A, Bettis D, Camfield C, et al. Practice parameter: Evaluating a first
nonfebrile seizures in children. Report of the Quality Standards Subcommittee of the
American Academy of Neurology, the Child Neurology Society, and the American Epilepsy
Society. Neurology 2000; 55: 616-23.
8. Kaafiz A, Kissoon N. Status epilepticus: current concepts. Pediatr Emerg Care 1999; 15:
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9. Mcintyre J, Robertson S, Norris E, Appleton R, Whitehouse W, et al. Safety and efficacy of
bucal midazolam versus rectal diazepam for emergency treatment of seizures in children: a
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10. Practice Parameter: The Neurodiagnostic Evaluation of the Child with a First Simple
Febrile Seizure. Provisional Committee on Quality mprovement, Subcommittee on Febrile
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11. Sabo-Graham, Alan SR. Management of status epilepticus in children. Pediatr Rev 1998;
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12. Tasker RC. Emergency treatment of acute seizure and status epilepticus. Arch Dis Child
1998; 79: 78-83.
13. Terndrup TE. Clinical issues in acute childhood seizures management in the emergency
department. J Child Neurol 1998; 13 Suppl 1: S 7-10.
14. Waruiru C, Appleton R. Febrile seizures: an update. Arch Dis Child 2004; 89: 751-6.
15. Wolf TR, Macfarlane TC. ntranasal midazolam therapy for pediatrics status epilepticus.
Am J Emerg Med 2006; 24: 343-6.
BD're3&orC
#6Da No.
NEUMONIAS
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Ca'%a No ---
AUTORES :
LA GUIA$
GRUP. C.LA/.RAD.R$
DrFeliJ /er*'de1 S Ser,icio de Pedia#ria
RESUMEN
INTRODUCCION
En los pases en desarrollo, la neumona produce en nios menores de cinco aos alta
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morbilidad, mortalidad y letalidad.
La OMS calcula que trece millones de nios menores de cinco aos de edad mueren cada
ao en el mundo. El 99% de las muertes ocurridas en 2004 sucedieron en los pases no
desarrollados y fueron ocasionadas por enfermedades transmisibles prevenibles en el 50%
de los casos.
La infeccin respiratoria es la enfermedad ms comn en los seres humanos y de ella la
neumona es una de las causas principales de morbimortalidad, atribuyndose alrededor de
cuatro millones de las muertes ocurridas en la niez.
OBJETIVOS
El servicio de pediatra del H.U.E. M. considera que los objetivos de este protocolo son
mejorar la capacidad de detectar a los nios con neumona, facilitar al clinico orientacin
objetiva para el diagnostico adecuado y seleccionar los mtodos diagnsticos apropiados.
DIRIGIDO A:
Pedatras, mdicos generales, estudiantes de medicina.

$. MARCO TEORICO
EPIDEMIOLOGIA
En los pases en desarrollo tradicionalmente se ha considerado que las mayora de las
neumonas son de origen viral como las ocasionadas por el VSR (25-29%), como las mas
frecuentes seguidas por las ocasionadas por adenovirus, parainfluenza e influenza.
Micoplasma pneumoniae y chlamydia pneumoniae se encuentran frecuentemente en nios
mayores de 5 aos (42 y 20% respectivamente).
UNO A TRES MESES
% Chlamydia trachomatis
% VSR
% Virus de parainfluenza tipo 3
% Metapneumovirus
% Bacterias gramnegativas
% Streptococo pneumoniae
% Bordetella pertussis
% Staphylococcus aureus
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TRES MESES A CINCO ATOS:
% VSR
% Metapneumovirus
% Virus de parainfluenza
% Virus de influenza
% Adenovirus
% Rinovirus
% Streptococo pneumoniae
% Haemophilus influenza tipo B
% Micoplasma pneumoniae
% Chamydia pneumonia
% Staphylococo aureus
% Mycopbacterium tuberculosis
CINCO A DIECISIETE ATOS
- Mycoplasma pneumoniae
- Streptococcus Pneumoniae
- Staphylococcus aureus
- Mycobacterium tuberculosis
CLASI%ICACION PRACTICA DE LA GRAVEDAD DE LA NEUMONIA
0 En5er*edad *69 #ra8e Bne6*onDa en e! (a3'en&e )4(&'3oC: el paciente no puede beber,
convulsiones, estridor en reposo o desnutricin o esta anormalmente somnoliento. Tiene mal
llenado capilar, taquicardia, taquipnea, hipotensin o cianosis.
- E)&r'dor en re(o)o: el paciente tiene obstruccin de la va area superior.
- Ne6*onDa #ra8e: el paciente tiene tiraje subcostal con taquipnea o sin ella.
- Ne6*onDa : el paciente tiene taquipnea pero sin tiraje subcostal: hasta dos meses
>60/min, de 2 a 11 meses: >50/min, de 12-47 meses: >40/min
- No e) ne6*onDa B&o) o re)5r'adoC no tiene tiraje ni respiracin rpida o taquipnea.
TIPOS DE NEUMONIAS
Las neumonas pueden ser clsicas (tpicas o atpicas). Adems virales bacterianas o
mixtas. Las clsicas o tpicas se caracterizan por los sntomas agudos de fiebre, tos,
dificultad respiratoria o dolor torcico, a diferencia de las atpicas en que los sntomas son
insidiosos y consisten en tos seca, fiebre y sintomatologa farngea.
Los grmenes atpicos se consideran patgenos frecuentes causantes de gran nmero de
neumonas que pueden cursar clnicamente hacia la gravedad. Su prevalencia es de 6-20%
en pacientes ambulatorios y de 40% en hospitalizados. Las neumonas atpicas son
ocasionadas por Micoplasma pneumoniae,Chlamydia trachomatis,chlamydia pneumoniae,
legionella,rickettias.
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/0ABORDAJE CL+NICO
ORIENTACION DIAGNOSTICA
Para la orientacin diagnstica es necesario definir si el paciente con cuadro clnico
respiratorio agudo tiene infeccin respiratoria alta o baja, si la infeccin respiratoria baja es
bronquiolitis o neumona y si es neumona, esta es viral o bacteriana (clsica o atpica).
Se considera que un paciente tiene neumona cuando hay sntomas y signos respiratorios
agudos (menores de quince das acompaados de taquipnea segn la edad , con fiebre o sin
ella, asociados a infiltrados pulmonares en la radiografa. Cuando se adquiere fuera del
mbito hospitalario se denomina ne6*onDa adI6'r'da en !a 3o*6n'dad.
De todos los signos clnicos en menores de 5 aos, la taquipnea como la defini la OMS
tiene la ms alta sensibilidad (74%) y especificidad (67%) para neumona, pero es menos
sensible y especifica en los primeros tres das de la enfermedad.
La frecuencia respiratoria mayor de 60/min en menores de 2 meses; mayor de 50/min en
nios de 2-11 meses de edad y mayor de 40/min en nios de doce meses hasta cinco aos,
es un hallazgos ms sensibles y especifico en el examen fsico en comparacin a la
apariencia clnica, crpitos, y retracciones .
CRITERIOS CLINICOS . EPIDEMIOLOGICOS
No hay criterios clnicos que aisladamente sean capaces de diferenciar entre causa viral y
bacteriana, pero se considera que la fiebre > 39 C, apariencia toxica, dolor pleurtico, y
persistencia por varios das de sntomas respiratorios han sido relacionados por algunos
autores como enfermedad invasiva y es bien sabido que son ms invasivas las bacterias que
los virus. Existen algunos factores epidemiolgicos estrechamente relacionados con la causa
de la neumona: el virus sincitial respiratorio, el adenovirus y el de la influenza tienen
comportamiento variable con respecto a las estaciones, ocurren brotes en pocas fras o de
lluvias las bacterias exhiben menos fluctuaciones estacionales. Los contagios
en guardera deben hacer pensar en causa viral y en cambio el antecedente de haber estado
recientemente hospitalizado es un factor de riesgo para infeccin por estaficlococo resistente
a meticilina. De igual manera, la edad es un factor que debe relacionarse con la
determinacin del germen causal mas probable, al igual que el estado de inmunizacin del
nio.
Pr6eAa) de !aAora&or'o. No existen pruebas de laboratorio que aisladamente determinen si
hay neumona o su diferenciacin entre viral o bacteriana. Las pruebas especificas solo
deben hacerse si contribuyen a modificar el tratamiento.

C6adro Ee*&'3o. La leucositosis de mas de 15.000/mm3 y la sedimentacin mayor de 30
no logran diferenciar entre neumona viral o bacteriana. Se recomienda tomarlo en el
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paciente hospitalizado para tener un dato de base en caso de deterioro y para eventualmente
evaluar mejora.

Pro&eDna C rea3&'8a. Es un mtodo utilizado para identificar infeccin bacteriana en
pacientes febriles, por lo que distintos valores de esta se han postulado como punto de corte
para diferenciar entre enfermedad viral y bacteriana pero hasta el momento no es posible
establecer un valor que ofresca alto valor de sensibilidad y especificidad.
Pro3a!3'&on'na. Esat es casi indetectable en condiciones fisiologicas pero se eleva en forma
muy llamativa (por encima de 1 ng/ml) en respuesta a bacteremia o fungemia y parece estar
relacionada con la gravedad de la infeccion.
Rea3&an&e) de 5a)e a#6da. Un conteo total de leucocitos > 15.000/mm3 , un conteo total de
neutrofilos > 10.000/mm3, de bandas > 5% proteina C reactiva > 80 mg/l y procalcitonina > 1
ng/ ml, analizados en conjunto, son los parmetros mas utiles psrs difereciar enfermedad
bacteriana de viral, por lo que es recomendable su utilizacin para la evaluacion de los
pacientes hospitalizados por neumona..
He*o36!&'8o). Son positivo solo el 10-30% de los pacientes con neumonia. Se recomiendan
en el paciente con evolucin desfavorable, con formas graves de neumona, con sospecha de
grmenes resistentes o con formas inusuales.
P6n3'"n (6!*onar. Es un mtodo sensible, con alto rendimiento diagnstico y bajas tasas
de falsos positivos. Con positividad hasta de 79%, pero solo es aceptable hacerla en
situaciones especiales: como neumona con grave afectacin del estado general, con riesgo
de morir y sin diagnstico causal presciso.
P6!)ooM'*e&rDa. Proporciona estimacin no invasiva de la oxigenacin arterial, por lo cual
debe tomarse en todo nio con neumona que sea admitido en el hospital.
E)&6d'o e! derra*e (!e6ra!. Todo paciente con derrame asociado a neumona debe
puncionarse, sin importar el tamao del derrame. El liquido obtenido debe enviarse al
laboratorio para recuento total y diferencial de glbulos rojos, glucosa,ph, deshidrogenasa
lctica, proteinas, tincin de gram y cultivo para grmenes comunes y anerobios. Adems
para tincin de Ziehl Nielsen y cultivo para micobacterias si existe la sospecha de esta causa.
E8a!6a3'"n '*a#eno!"#'3a
La radiografa de trax es un elemento de gran ayuda para la confirmacin del diagnstico de
neumona, pero no es un criterio un certeza.
Los signos clsicos de neumona bacteriana son los infiltrados alveilares en parche o la
consolidacin lobar o de distribucin subsegmentaria, pero estos tambien se pueden
encontrar en neumonas virales y atpicas. La consolidacin lobar o segmentaria , los
neumatoceles, y el absceso pulmonar estn significativamente asociados a infeccin
bacteriana.
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Con respecto a la radiografa de trax se recomienda hacerla en pacientes:
% Que ameriten hospitalizacin( neumona grave)
% Con sospecha de complicaciones
% Nios menores de 36 meses, con fiebre > 39 C y foco oculto
% Con evolucin hacia el empeoramiento y/o evidencia de complicaciones en una
radiografa inicial
Tra&a*'en&o de! (a3'en&e 3on ne6*onDa 8'ra!
Es prioritariamente de soporte, segn la afectacin y la gravedad. ncluye medidas de
hidratacin, nutricin y oxigenacin para conservar la homeostasis. En caso de existir
componente broncoobstructivo se puede administrar broncodilatadores B2. Los antibiticos
no deben ser utilizados, solo en el caso de documentar coinfeccin bacteriana.
Tra&a*'en&o de! (a3'en&e 3on ne6*onDa Aa3&er'ana
Para decidir el tratamiento antimicrobiano se debe tener en cuenta principalmente la edad, el
estado general, si el paciente ha recibido antibitico previamente, si hay o no efusin pleural
y si el tratamiento se har en forma ambulatoria o intrahospitalaria.
Pa3'en&e) de &ra&a*'en&o a*A6!a&or'o
En el paciente con neumona adquirida en la comunidad previamente sano, sin factores de
riesgo y que no esta crticamente enfermo el tratamiento puede hacerse ambulatoriamente.
Pa3'en&e) de 6no a &re) *e)e) de edad. Si el paciente est afebril se debe formular
eritromicina 40 mg/kg/da por dos semanas como primera eleccin.
Azitromicina 10 mg/kg/da el primer da y despus 5 mg/kg/da por cuatro das ms o
claritromicina 15 mg/kg/da por diez das.
Pa3'en&e) de &re) *e)e) a 3'n3o aHo). Si el paciente est afebril se recomienda los
macrlidos considerados en el grupo anterior.
Si hay fiebre se debe dar amoxicilina 80-90 mg/kg/da .
En segunda linea se recomienda cefuroxima 30 mg/kg/da ( dos dosis) o
amoxicilina/clavulanato 50 mg/kg/da ( dos dosis).
Pa3'en&e) *a9ore) de 3'n3o aHo). Si se sospecha neumona atpica se debe formular
macrlidos.
Si se sospecha neumona clsica, se debe dar amoxicilina o amoxicilina clavulanato.
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Como antibitico de segunda lnea se recomiendas cefuroxima
Pa3'en&e) de &ra&a*'en&o Eo)('&a!ar'o
Los siguientes son los criterios aplicables a un paciente con neumona adquirida en la
comunidad para hacerle el tratamiento hospitalariamente.
% Edad < 2 meses
% Apnea
% Signos de dificultad respiratoria
% Hipoxemia (saturacin <92 % a nivel del mar)
% Aspecto toxico
% ncapacidad para alimentarse
% Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio
% Complicaciones (derrame pleural o absceso pulmonar)
% Enfermedad subyacente, general o respiratorio previa o concomitante y/o afectacin
inmunolgica o cardiopata congnita
% Antecedente de prematurez o apnea
% Residir en sitio no ptimo para tratamiento o incompetencia familiar para el tratamiento
Pa3'en&e) de 6no a &re) *e)e) de edad. Si el paciente est afebril se recomiendan los
macrlidos considerados previamente.
Si hay deterioro clnico o aparicin de fiebre, se debe adicionar uno de los antibiticos del
grupo siguiente:
% Ampicilina 200 mg/kg/da V en cuatro dosis
% Segunda lnea cefuroxima 150 mg/kg/da V ( entres dosis) o cefotaxime 200 mg/kg/da
V ( 3-4 dosis)
Pa3'en&e) de &re) *e)e) a 3'n3o aHo).
% Ampicilina o penicilina cristalina 200.000-300.000 U/kg/da (4-6 dosis)
% Segunda lnea : cefuroxime o cefotaxime o ampicilina /sulbactan V 150-200 mg/kg/da
( cuatro dosis)
Pa3'en&e) *a9ore) de 3'n3o aHo). Si hay sospecha de neumona atpica se recomiendan
los macrlidos.
Si hay sospecha de neumona clsica o falta de respuesta al tratamiento ambulatorio, se
debe usar penicilina cristalina (primera lnea) o cefuroxima ( segunda lnea)
El paciente con neumona adquirida en la comunidad previamente sano, sin factores de
riesgo y que est crticamente enfermo debe recibir tratamiento antibitico
intrahospitalariamente. La duracin del tratamiento V debe durar veinticuatro horas despus
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de controlada la fiebre, que haya mejora en las condiciones generales y tolerancia a la va
oral, posterior iniciar el antibitico en foema oral. Se aconseja por cinco a siete das en
pacientes con neumona no grave . En los pacientes con neumona grave diez das y en los
co neumona complicada catorce a veintin das.
Pa3'en&e) de 6no a &re) *e)e) de edad. Ampicilina V ms cefotaxima o ampicilina V ms
amikacina 15 mg/kg/da o gentamicina 5 mg/kg/da.
Pa3'en&e de &re) *e)e) a 3'n3o aHo). Cefuroxima o cefotaxima o ceftriaxona 100 mg/kg/da
v (dos dosis)
Ante la posibilidad de que el germen causal sea Staphylococcus aureus se debe adicionar la
cefalosporinas de tercera generacin oxacilina 200mg/kg/da(cuatro dosis) o vancomicina 40-
60 mg/kg/da V(cuatro dosis).
Pa3'en&e) *a9ore) de 3'n3o aHo). En estos nios se debe usar cefuroxima o cefotaxima o
ceftriaxona V en la dosis ya mencionadas.
Med'da) de )o(or&e:
Las medidas de soporte tanto para el paciente con tratamiento ambulatorio como para el
paciente hospitalizado son:
% Continuar alimentacin a libre demanda.
% Permeabilizar las fosas nasales con suero fisiolgico.
% Si la temperatura es > 38.5 C se debe administrar acetaminofn (10-15mg/kg/dosis)
para disminuir la incomodidad del nio.
Tera('a re)('ra&or'a:
La terapia respiratoria debe estar orientada al manejo ptimo de oxigenoterapia mediante
monitorizacin de pulsooximetra y mantenimiento de la permeabilidad de las vas
respiratorias altas.
La fisioterapia del trax solo en benfica para pacientes con enfermedad supurativa crnica
como fibrosis qustica y bronquiectasias y hay poco o ninguna evidencia que apoye su uso en
procesos pulmonares agudos. Es de utilidad en pacientes con atelectasias, si se suma a uso
de broncodilatadores, y maniobras que estimulen la tos. El drenaje postural y la percusin del
trax en pacientes crticamente enfermos solo estarn indicados en los pacientes con
componentes supurativo claro.
Tera('a re)('ra&or'a en e! n'Ho Eo)('&a!'zado
La pulsooximetra debe tomarse de rutina al ingreso y en el seguimiento del paciente
hospitalizado.
La oxigenoterapia est indicada para mantener saturacin >92%, suministrando el oxigeno
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con el equipo que resulte ms cmodo para el nio.
Se#6'*'en&o
% La antibioticoterapia debe durar mnimo siete a diez das
% Todo paciente que se trate en forma ambulatoria debe ser controlado a las 48-72
horas o antes si aparecen signos de alarma.
% Si la fiebre persiste ms de 2 o 3 das se debe replantear el diagnostico.
% Si la evolucin es favorable, no se debe controlar reactantes de fase aguda.
% No se recomienda repetir radiografa de trax en pacientes con evolucin favorable.
% Se consideran signos predictivos de muerte por neumona: Cianosis, retracciones
subcostales, incapacidad para ingerir lquidos, quejido espiratorio, radiografa con
cambios notorios, curso afebril en desnutridos y alteraciones del estado de conciencia.
Como criterio de egreso se tienen: Control del proceso infeccioso, aceptacin y tolerancia
de la vida oral y compromiso de la familia con el tratamiento.
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maneja los pacientes con Neumonia en el Servicio de Pediatra de la ESE Hospital
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>. ACTUALIZACION
?. MONITORIZACION
patologa.
@. BIBLIOGRA%IA
Dejar constancia de las fuentes bibliografa consultada:
11 Benguigui Y. Manual de atencin integrada a las enfermedades prevalentes de
la infancia. OPS, Organizacin Panamericana de la salud. Serie HCTP/AEP.
Washington. 2004
11 Knowledge into action: the WHO strategy for child and adolescent health and
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11 Programa de anlisis de situacin de salud. Division de salud y desarrollo
humano. 1997, OPS/OMS.
BD're3&orC
#6Da No.
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AUTORES :
LA GUIA$
GRUP. C.LA/.RAD.R$
Dr E%#eban 7ernInde1 Flre1 Ser,icio de Pedia#r(a
RESUMEN
INTRODUCCION
La leucemia linfoblstica aguda (LLA) es la primera causa de cncer en nios menores de 15
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aos y se caracteriza por un comportamiento biolgico y teraputico diferente a la LLA del
adulto.
En las dos ltimas dcadas se han modificado los elementos del protocolo original "Berlin-
Frankfurt-Muenster, (BFM) luego de detallados anlisis peridicos realizados por los
miembros del comit. Esto ha permitido mejorar los resultados y la calidad del tratamiento no
slo en Alemania y en Europa sino tambin en muchos pases de varios continentes.
Estrategias como la introduccin de la reintensificacin tarda han demostrado mejora
significativa en la sobreviva a cinco aos en todos los grupos de riesgo de LLA. En la dcada
de los ochenta, la identificacin de la respuesta temprana al tratamiento, denominada prefase
con prednisona, se ha constituido en uno de los ms decisivos factores de pronstico para el
resultado a largo plazo, y ms recientemente la evaluacin de la respuesta en mdula sea
al da 15 de tratamiento se ha considerado como otro factor de relevancia pronostica.
El anlisis de citogentica en mdula sea al momento del diagnstico ha mostrado tambin
hallazgos de significancia pronostica de valor independiente, adems, la caracterizacin
molecular basada en la identificacin de los rearreglos del ADN en genes
Especficos ha proporcionado un mtodo de alta sensibilidad en la evaluacin de respuesta
al tratamiento.
La medicin de la poblacin residual mnima ha permitido la introduccin de nuevas
definiciones en la asignacin de grupos de riesgo. Su desventaja podra ser el alto esfuerzo
logstico y tecnolgico que conlleva cuando se aplica en un gran nmero de pacientes,
debido a la falta de clones especficos o a las limitaciones de sensibilidad propias de algunos
casos.
OBJETIVOS
Ofrecer un conocimiento que permita sospechar oportunamente el diagnostico de Leucemia
Linfoide Aguda.
Unificar criterios de valoracin y manejo inicial del paciente leucmico infantil
DIRIGIDO A:
Pediatras, Mdicos generales y personal de enfermera del Departamento de Pediatra
$. MARCO TEORICO
La incidencia de cncer infantil en general es de 9 a 14 casos nuevos por cada 100.000
nios menores de 15 aos por ao. De ellos 2.5 casos nuevos corresponden a LLA, lo cual
en la casustica internacional corresponde aproximadamente al 30% del diagnstico de
cncer infantil, siendo sta la forma ms frecuente de cncer en nios menores de 16 aos.
La supervivencia a largo plazo en las ltimas tres dcadas del siglo XX ha mostrado una
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dramtica mejora de cifras menores al 20% llegando hasta un 80% en la actualidad. Estos
resultados esperanzadores se deben a un diagnstico oportuno, a los avances en la
metodologa diagnstica: clasificacin MC basada en morfologa, inmunotipificacin,
citogentica y biologa molecular y a la calidad del tratamiento probada por los grupos
internacionales como el BFM, que en sus resultados consecutivos mostrados a travs de un
perodo de seguimiento mayor a 25 aos ha mostrado que la LLA es una enfermedad
potencialmente curable.
Tambin ha mostrado el BFM que los logros obtenidos con la aplicacin de quimioterapia
intensiva para LLA estn basados en el uso de mltiples agentes de quimioterapia sin
resistencia cruzada y en la aplicacin de reinducciones y reintensificaciones con el menor
volumen tumoral, o sea, cuando el nio ha logrado remisin completa clnica y hematolgica
ndudablemente la tolerancia y buen resultado de estos tratamientos demandan una mayor
disponibilidad y rapidez en el inicio de medidas de soporte para manejo de complicaciones
esperadas como la neutropenia febril, la trombocitopenia y otras relacionadas con el
tratamiento. Para lograr resultados exitosos de las complicaciones mencionadas es
fundamental contar con centros de referencia especializados, con equipos multidisciplinarios
que ofrezcan atencin integral tanto del manejo del tratamiento oncolgico como de las
complicaciones y con recursos para la educacin no slo de la familia afectada sino de la
comunidad en general.
$. CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DE RIESGO:
CRITERIOS DE RIESGO EST-NDAR
Buena Respuesta a Prednisona da 8 (menos de 1000 blastos absolutos en sangre periferico)
Edad mayor de 1 ao y menor de 16 aos
Cualquier recuento leucocitario
Mdula sea al da 15: M1 o M2
Mdula sea al da 33: M1
nmunofenotipo pre B o T
Citogenetica todas las alteraciones excepto Traslocacin 9;22 o 4;11
DEBEN CUMPLIRSE TODOS LOS CRITERIOS ANTES MENCIONADOS
CRITERIOS DE RIESGO ALTO:
Pobre respuesta a prednisona al da 8 (ms de 1000 blastos absolutos en sangre perifrica)
Mdula sea M3 : da 15
Mdula sea M3: da 33
Traslocacin 9;22 o 4;11
AL MENOS UNO DE LOS CRITERIOS DEBE CUMPLIRSE
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RESPUESTA TEMPRANA AL TRATAMIENTO
Re)(6e)&a a (redn')ona : Se obtiene por el recuento absoluto de blastos en sangre
perifrica en el da 8 despus de 7 das de prefase con prednisona y una dosis de MTX T en
el da 1 2 con o sin alopurinol. El da de la primera dosis de prednisona es el da 1.
BUEN RESPONDEDOR: paciente con conteo absoluto de blastos en el da 8 de < 1000/uL
POBRE RESPONDEDOR: paciente con conteo absoluto de blastos en el da 8 de > 1000/Ul.
Ser tratado de acuerdo a protocolo de riesgo alto despus de finalizar el protocolo .
E)&ado de !a *ed6!a ")ea en e! dDa $:: Mdula sea M3 con > = 25% de blastos en el da
15 : La mdula sea ser evaluada 2 semanas despus del inicio de prednisona, una dosis
de vincristina, daunorrubicina y asparaginasa y dos dosis de MTX T. Los pacientes sern
clasificados en riesgo estndar de acuerdo al conteo de leucocitos inicial, edad, respuesta a
prednisona al da 8 y mdula sea da 33; si es una mdula sea M3 al da 15 se pasar a
riesgo alto.
E)&ado de !a *4d6!a ")ea en e! dDa 11 : Si se presenta el criterio morfolgico para
mdula sea M1 (M1<5% blastos) pero no tiene hallazgos de regeneracin de
hematopoyesis como hiperplasia eritroide esta en neutropenia , el paciente ser
clasificado como riesgo alto
Re*')'"n 3o*(!e&a a! 5'na! de !a 'nd633'"n: Adems de la remisin a la medula sea y
de la citologa LCR tambien se debe confirmar por imgenes la remisin de los sitios
inicialmente comprometidos (por ejemplo masa mediastinal)
De5'n'3'"n:
- La medula sea del da 33 debe tener < 5% de blastos en una muestra con celularidad
normal o ligeramente disminuida con recuperacin hematolgica.
- No hay infiltrados o masas localizadas desde el punto de vista clnico o en los estudios de
imgenes.
- No hay clulas leucmicas en el LCR del da 33
Si no hay Remisin Completa al da 33 se pasan a riesgo alto.
D'5'36!&ade) en !a E8a!6a3'"n de! E)&ado de Re*')'"n:
-. Presencia de clulas sospechosas entre 5% y 25%: puede tratarse de clulas blsticas o
clulas precursoras muy tempranas. En este caso deber repetirse la mdula sea en una
semana, sin hacer ningn tipo de intervencin mdica(quimioterapia), y esta nueva muestra
deber procesarse con citometra de flujo para diferenciar clulas malignas de precursores
benignos.
-. Medula sea con celularidad disminuida y sin blastos: si el paciente tiene mas de 2000
leucocitos y mas de 50.000 plaquetas debe considerarse dilucin de la muestra con sangre
perifrica y deber repetirse el aspirado medular.
-. No se encuentran blastos en la mdula sea por encontrarse aplsica. Esta situacin se
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refleja en sangre perifrica con trombocitopenia, leucopenia y reticulocitopenia; en este caso
deber diferirse la quimioterapia por una semana y se debe repetir la mdula sea en ese
tiempo. La recuperacin de la hematopoyesis es uno de las condiciones para considerar
Remisin Completa.
-. En pacientes con masa mediastinal o compromiso testicular al diagnstico se espera su
reduccin al final de la nduccin, deben ser evaluados con imgenes para asegurar la
desaparicin de esta infiltracin. Si no hay reduccin se deber hacer una nueva evaluacin
al da 52, si las imgenes en este momento muestran lesiones ocupando espacio se debe
hacer biopsia de las lesiones para asegurar la presencia de blastos. Si persisten los blastos
el paciente debe cambiarse a una estrategia de alto riesgo. La persistencia de leucemia
testicular puede requerir radioterapia testicular con 18 Gys.
-. Presencia de clulas dudosas en LCR: puede encontrarse un LCR con clulas difciles de
identificar entre blastos y linfocitos reactivos. Es necesario estar seguros que el LCR NO esta
contaminado con sangre perifrica (muestra atraumtica). La nmunotipificacin de las
clulas puede contribuir a la identificacin de las clulas dudosas. Muchas veces un examen
de deoxinucleotidil transferasa terminal (Tdt) puede ser suficiente en estas muestras.
EFCEPCION:
- Pacientes con LLA Ph+ (BCR/ABL) o pacientes con t(4;11) (MLL/AF4) se clasifican en
riesgo alto sin importar la respuesta a prednisona.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
-. La presencia de *a)a *ed'a)&'na! o &'*o a6*en&ado de &a*aHo, no e) 6na
3ara3&erD)&'3a en )' *')*a (ara de5'n'r r'e)#o. Los pacientes con ensanchamiento o masa
mediastinal debern tener una medida del sitio de mayor ensanchamiento y a nivel de T5
para compararlo con una nueva medida en el da 33. Si para el da 33 no hay disminucin de
este ensanchamiento mediastinal deber repetirse imgenes con TAC de trax una semana
despus de terminada la nduccin. Si hay masa residual deber intentarse una biopsia con
marcadores para establecer si se trata de infiltracin leucmica, si es positiva el paciente se
asignar para continuar con el protocolo de Alto Riesgo y deber considerarse adems la
administracin de radioterapia.
Si la lesin residual NO tiene infiltracin leucmica blstica el paciente deber mantenerse
en el protocolo del riesgo inicialmente propuesto.
-. El compromiso &e)&'36!ar a! d'a#n")&'3o NO de5'ne 3!a)'5'3a3'"n de r'e)#o.
Si al final de la nduccin NO hay resolucin de las manifestaciones testiculares deber
hacerse una nueva evaluacin al final del protocolo ', sta puede incluir una biopsia
testicular bilateral. Si se encuentran blastos leucmicos, el paciente deber cambiarse al
protocolo de Alto Riesgo. Pacientes con persistencia de infiltracin leucmica testcular, se
hace necesaria la biopsia para demostrar la infiltracin blstica y deber considerarse la
Radioterapia testicular con 24Gy en el testiculo comprometido y 18Gy en el testculo sano.
-. El compromiso ")eo No e) 6n 3r'&er'o (ara e)&aA!e3er r'e)#o.
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No hay un riesgo adicional por esta infiltracin al diagnstico. Si hay persistencia de blastos
al final de la nduccin demostrados por patologa deber hacerse consideracin particular
de estos pacientes.
-. El compromiso de SNC (or )D *')*o NO 6A'3a a! (a3'en&e en 6na 3a&e#orDa de
e)&ra&'5'3a3'"n de r'e)#o.
La enfermedad de SNC (segn categora del LCR), junto con la edad, el grupo de riesgo al
diagnstico y el inmunofenotipo van a definir la terapia profilctica o teraputica para cubrir el
SNC.
-. La 3oeM(re)'"n de *ar3adore) *'e!o'de) No e) 6n 3r'&er'o de e)&ra&'5'3a3'"n de
r'e)#o en )D *')*o.
Los datos del BFM de Schrappe y de otros investigadores (Pui) muestran que la LLA con
expresin My+ o My- se comportan de manera similar.
-. El 5eno&'(o T (er )e; NO e) 6n 3r'&er'o (ara 3!a)'5'3ar r'e)#o.
No obstante los pacientes con LLA de clulas T merecen mayor intensidad de tratamiento
/. DE%INICION DE ESTADOS DE SNC AL DIAGNOSTICO
La puncin lumbar al diagnstico es una parte esencial en la evaluacin del paciente con
LLA. Debe ser practicada antes de comenzar la prefase de citorreduccin con prednisona.
An la hiperleucocitosis mayor de 100.000/uL no es una contraindicacin para realizar la
puncin lumbar. Este procedimiento es estrictamente necesario para establecer el estado
inicial del SNC al diagnstico. Slo ser pospuesto bajo condiciones excepcionales. En lo
posible debe contarse con preparaciones de Citospin para su anlisis con una tcnica
estandarizada y en lo posible ser remitidas al centro de referencia para su revisin por
expertos, de no ser posible procesar la muestra con citospin no es criterio para no continuar
en el protocolo pero se debe informar. La TAC o RNM cerebral solo se har deacuerdo al
cuadro clnico de sospecha de compromiso a SNC o blastos en LCR.
Las siguientes definiciones son las usadas por el protocolo BFM:
SNC e)&ad'o I: ne#a&'8o:
No evidencia clnica de compromiso de SNC como parlisis de pares craneanos que pueda
ser atribuida a la LLA en forma inequvoca
No hay evidencia de compromiso de SNC en las imgenes ya sea en la TAC o RM en caso
de haberse tomado que pueda ser atribuida a la LLA en forma inequvoca
Fondo de ojo normal
LCR sin evidencia de blastos y ausencia de cualquier otro signo que sugiera leucemia en
SNC
SNC e)&ad'o II: ne#a&'8o:
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Blastos obvios identificados en un lquido contaminado con glbulos rojos: relacin
RBC/WBC: 100:1, en preparacin de citospin con un conteo de clulas de 5 por microlitro.
Con esta relacin esta puncin lumbar se considera no traumtica y el LCR se considera no
contaminado con sangre.
Linfoblastos identificados en un lquido contaminado con glbulos rojos, con una relacin
RBC/WBC mayor de 100:1 en una preparacin de citospin. Con esta relacin la puncin
lumbar se considera traumtica y el LCR contaminado con sangre.
Puncin lumbar traumtica ser aquella combinada con un conteo inicial de blancos mayor
de 50.000/uL.
SNC e)&ad'o III: (o)'&'8o:
Evidencia de masa en el parenquima cerebral o en las meninges ya sea en el TAC o en la
RM
Parlisis de nervios craneanos no relacionada con otra etiologa diferente a la LLA an con
evidencia de un LCR sin blastos o evidencia en las imgenes (TAC o RM) de una lesin no
circunscrita ocupando espacio. Este es un criterio nuevo adoptado para la definicin de
compromiso de SNC
Compromiso puro de retina con un LCR libre de blastos y sin evidencia de masa en las
imgenes. Este es otro criterio diagnstico nuevo
Una puncin lumbar no traumtica que muestra un LCR con un conteo mayor de 5
clulas/uL y la mayora de ellos corresponden a blastos en la preparacin del citospin
Si contina siendo dudosa la contaminacin con sangre del LCR, el diagnstico de
compromiso de SNC puede todava ser hecho siguiendo estas dos recomendaciones:
Conteo celular mayor de 5 clulas/uL (conteo por cmara) y la mayora de ellas son blastos
(citospin) y la relacin rojos/blancos es de 100:1 por el citospin
Conteo de clulas mayor de 5 /uL (cmara) con un porcentaje de blastos mayor en LCR en
comparacin con el porcentaje hallado en sangre perifrica
1. RECA+DA
Definicin de Recada segn el sitio:
-. Hematolgica aislada( medular aislada): ms de 25% de las clulas nucleadas de la
mdula sea son linfoblastos.
-.Aislada en SNC:
a) ms de 5 clulas en LCR con linfoblastos claros en la preparacin de citospin.
b) Masa ntracerebral: en el TAC o RM cerebral sin linfoblastos en LCR, sangre perifrica o
mdula sea: Es necesario hacer biopsia para establecer el diagnstico.
-.Testicular aislada: aumento indoloro y duro del volumen testicular uni o bilateral, ms de 2
veces el volumen para la edad segn el orquidmetro de Prader. El diagnstico debe ser
confirmado por biopsia.
-. nfiltracin aislada de otros sitios: siempre debe confirmarse con biopsia.
-. Recada Combinada: combinacin de 2 sitios de los ya descritos. La mdula sea se
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considera comprometida si hay ms de 5% de blastos.
/. ABORDAJE CLINICO
La presentacin usual del paciente con Leucemia Linfoide Aguda en pediatra incluye
anemia, fiebre y sangrado muy probablemente en ese orden de aparicin.
La anemia generalmente se ha notado 10 o ms das antes de la consulta y se va
acentuando progresivamente; los sntomas que la acompaan dependen de su severidad
empezando por palidez, astenia, adinamia, prdida del apetito llegando incluso a signos de
dificultad respiratoria, taquicardia y edemas. La fiebre generalmente lleva ms de 7 das y
puede deberse solo a la leucemia pero puede ser causada por infecciones usualmente de va
respiratoria, mucosas o piel. Los sangrados tienen una evolucin ms corta ya que alarman
mas a los familiares y aceleran la necesidad de llevar al paciente a consulta.
Al examen fsico se encuentra la palidez producida por la anemia, los sntomas propios de la
sobreinfeccin que pueda tener el paciente y lesiones purpuricas en piel y mucosas. Pueden
encontrarse crecimientos ganglionares y visceromegalias y es muy frecuente dolor oseo si se
busca deliberadamente.
Lo) eM*ene) 'n'3'a!e) deAen 'n3!6'r:
Cuadro hemtico automatizado
Recuento de plaquetas
Extendido de sangre perifrica
Acido rico
Deshidrogenasa lctica
Transaminasas
Creatinina
Nitrgeno ureico
Electrolitos
Tiempo de protrombina
Tiempo parcial de tromboplastina
Parcial de orina
Coprolgico
HBsAg
HV
Rx Trax PA y lateral
Exmenes posteriores para confirmar y clasificar la leucemia:
Biopsia de mdula sea por aspiracin para Mielograma, estudio de inmunofenotipo por
citometra de flujo y citogentico en mdula sea.
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Protocolo LLA ACHOP 2006. (Se anexa).
Este incluye ramas de riesgo estndar y riesgo alto.
La seleccin de la rama de tratamiento debe ser realizada por el Oncohematlogo.
Adems estn las medidas de soporte general que son igual de importantes y que deben ser
implementadas por los mdicos generales y los pediatras:
Correccin de anemia con trasfusin de concentrados de glbulos rojos 10 a 20 cc por Kg de
peso, cuando la Hemoglobina este por debajo de 8.
Control del sangrado con medidas locales como taponamientos nasales anteriores y/o
posteriores; compresin de sitios de sangrado en mucosa oral. Trasfundir plaquetas,
usualmente 1 unidad por cada 6 kilos de peso cuando el valor de plaquetas este por debajo
de 10000 o en caso de trombocitopenia sobre esta cifra pero con sangrado activo.
Deteccin y manejo oportuno de infecciones acompaantes de etiologa bacteriana, viral,
mictica o parasitaria. Debe monitorearse los signos vitales para detectar y manejar
oportunamente deterioro clnico por las infecciones como septicemias y shock sptico.
Vigilancia de diuresis y funcin renal as como seguimiento de laboratorio para prevenir y
manejar el sndrome de lisis tumoral aguda.
Establecer la ruta a seguir que involucre tanto el abordaje paraclnico como el teraputico.
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Si puede establecerse a travs de la gua, el valor que representa su implementacin desde
el punto de vista costo beneficio, sera ideal colocarlo en este espacio; podra hacerse uso de
datos estadsticos.
>. ACTUALIZACION
Se prev que esta gua, publicada en Febrero de 2011, ser actualizada en el plazo de dos
recomendaciones publicadas
?. MONITORIZACION
Revisin de casos estableciendo el tiempo trascurrido entre el ingreso y la sospecha
diagnostica y entre la sospecha y la confirmacin del diagnostico.
Adherencia al tratamiento y detectar causas de abandono o eventos como recadas o
muertes
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? /I/LI.GRAFIA
Harrison, T. R. et al (2006). Oncologa y hematologa. Principios de Medicina
7nterna. Chile: McGraw-Hill nteramericana. SBN 970-10-5166-1.
Robbins, S. L. et al (2005). Enfermedades de los leucocitos, los ganglios linfticos, el
bazo y el timo. Patoog)a Estr&ct&ra y 4&nciona. Espaa: Elsevier Espaa S.A.. SBN
978-84-8174-841-3<
BD're3&orC
#6Da No.
Dr. E)&eAan Hernndez %
Marzo de /K$$
AAr'! /K$$
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