177

Temas Isicos
Captulo 5
lugenio del Vigna lilho
Protocolo de
Controle de Qualidade
Maria lcia lerreira
Protocolo de Calibrao
IAA TRS #277
17o
179
Protocolo de Calibrao
IAA TRS #277
1emas Isicos
lugenio del Vigna lilho
INTRODUAO
RADIOTRAPIA a modalidade de
tratamento, principalmente das neoplasias
malignas, que entrega uma quantidade
controlada de radiao ionizante numa regio
limitada do corpo do paciente. Na maioria dos
casos esta quantidade (dose) aplicada
fracionadamente, num certo perodo de tempo,
com o objetivo de eliminar as clulas malignas
que esto dentro do volume irradiado.
lm geral, quanto maior a quantidade de
radiao, maior a probabilidade de eliminao
das clulas anormais. lntretanto, existe um
limite superior, que dado pela tolerncia das
clulas e tecidos normais presentes no volume
irradiado. A radiao pode induzir mudanas
significativas nos tecidos normais e, idealmente,
estes danos no devem atingir o estgio onde
seja impossvel a recuperao funcional e
morfolgica do tecido.
Assim sendo, principalmente na
radioterapia curativa, o radioterapeuta tem como
objetivo liberar a mxima quantidade de radiao
ao tumor, sabendo que ela est muito prxima
ou at se superpe de tolerncia do tecido
normal.
lstas consideraes trazem a importante
questo do CRAU de RICOR necessrio para
a dose entregue ao paciente. Seu conhecimento
importante por diversos motivos:
i. equipamento de radioterapia deve ser
projetado e construdo de modo que se obtenha,
rotineiramente, um feixe de radiao com as
necessrias exatido e preciso.
ii. Deve-se programar e executar procedimentos
de dosimetria fsica e manuteno que assegurem
que o equipamento mantm suas especificaes
originais em toda vida til.
iii. A distribuio de dose para uma dada
configurao de feixes ou fontes (dosimetria
clnica) deve ser realizada rotineiramente pelos
fsicos e mdicos envolvidos no tratamento.
iv. Quanto maior a preciso necessria, mais
complexos, demorados, trabalhosos e custosos
sero os procedimentos tcnicos e dosimtricos.
v. tratamento de um paciente feito em
aplicaes dirias e pode se estender por vrias
semanas. Numa aplicao podem ocorrer erros
inaceitveis, por exemplo, no posicionamento do
paciente, na posio do volume tumoral ou nos
parmetros dosimtricos do feixe.
Sem dvida alguma, o tratamento ser
otimizado e os erros controlados e minimizados
com a implantao de um rgido Programa de
Qualidade, que deve incluir, por exemplo:
a) s melhores equipamentos e fontes de
tratamento possveis,
b) s melhores mtodos diagnsticos
disponveis para a localizao tumoral,
c) Procedimentos adequados de set-up.
d) Mtodos dosimtricos padronizados na
determinao das doses absoluta e relativa,
e) 1cnicas que proporcionem distribuio
adequada de dose nos volumes tumoral e
normal.
e) lquipamentos auxiliares que contribuam
para o aumento da preciso e exatido
requeridas.
Para que um tratamento seja aceitvel, a
dosimetria clnica deve ser executada com alto
grau de rigor: s valores de exatido abaixo, se
obedecidos, indicam boa radioterapia:
3 ' na calibrao do feixe de radioterapia,
5 ' na liberao da dose prescrita (incluindo
distribuio da dose em profundidade,
blindagens, filtros, posicionamento, etc.).
Discutiremos a seguir, resumidamente, os
princpios radiobiolgicos que exigem e justificam
a necessidade de rigor em radioterapia.
1oO
Mostraremos resultados de estudos in-
vitro" (que so estudos no clnicos e que,
rigorosamente, no podem ser extrapolados para
seres humanos) e de estudos clnicos in-vivo"
que relacionam as probabilidades de controle
local do tumor com as de aparecimento de efeitos
adversos em funo da dose.
1ambm mostraremos os nveis de
incerteza na determinao da dose no volume
tumoral e na sua vizinhana que podem ser
obtidos com um trabalho cuidadoso e apurado.
MODLO TORICO
PARA A RSPOSTA
TUMORAL A IRRADIAAO
IRACIONADA
No modelo terico a seguir, o tumor
considerado como um conjunto de clulas cuja
taxa de diviso independente de qualquer
mecanismo homeosttico. lnto a taxa de
crescimento do tumor representada por um
nico parmetro e temos controle local quando
todas as clulas tumorais forem destrudas.
A frao, S, de clulas sobreviventes a uma dada
dose, D, descrita por:
S ~ e
-JD
|1 - (1 - e
-KD
)
N
]
onde J e K so parmetros de radiosensibilidade
para os componentes de alvo nico e alvos
mltiplos e N o numero de extrapolao.
Assumindo que ocorre reparo total do dano
subletal no perodo entre cada frao da dose e
que o crescimento tumoral entre fraes
exponencial (com um tempo de duplicao
celular de l/O,693 dias), a proporo de clulas
vivas aps f fraes, cada uma de dose D, liberada
S ~ e
-JD
|1 - (1 - e
-KD
)
N
] f e
1(f-1)/l
Assumindo que o tumor consiste
inicialmente de M clulas, a probabilidade de
que nenhuma clula permanea viva depois de
um dado regime de radioterapia ser: P(O) ~ e
-
MS
lste modelo permite o clculo da
probabilidade da cura de um tumor em funo
da dose, para um dado conjunto de parmetros
J, K, N, l, e dele podemos concluir que:
l. A probabilidade de cura de um tumor
extremamente dependente da dose,
ll. Pequenas variaes na dose tm influncia
considervel na probabilidade de cura.
grfico abaixo mostra a probabilidade
de cura versus dose por frao para um tumor
epidermide com M clulas:
Dose / frao
%

d
e

c
u
r
a
0
20
40
60
80
100
140 160 180 200 220 240 260
M=10e6
M=10e7
M=10e8
Como exemplo, num tumor com M ~
1O
7
clulas tratado por 2O fraes em 27 dias,
observa-se:
i.Para dose diria de 22O cOv, a probabilidade de
cura do tumor de oO',
ii.Para dose diria de 2OO cOv, a probabilidade
de cura do tumor de 1O'.
Portanto, uma reduo de 1O' na dose, diminui
a probabilidade de cura do tumor de oO' para
1O'.
studos Clnicos
Para que um tumor seja tratado com
radiao ionizante espera-se que, para a mesma
dose, sua resposta seja maior que a do tecido
normal e que sua capacidade de regenerao seja
menor que a do tecido normal. lsto acontece na
grande maioria dos casos e o grfico abaixo ilustra
estes conceitos.
Probabilidade de cura versus Dose por frao
para um modelo de tumor epidermide com M
clulas.
tumoral
dose
contrle
%
Probab.
relat.
dano ao tecido
normal
recuperao
Assim sendo, podemos admitir que o
limite mximo da dose tumoral seja governado
pela capacidade de recuperao dos tecidos
normais no volume irradiado e no pela que
proporcionaria mxima probabilidade de
controle. bedecendo-se esta regra, obtm-se
alto nvel de controle e evita-se complicaes
desnecessrias e muitas vezes irreversveis.
1o1
As condies que caracterizam um maior
favorecimento radioterapia ocorrem quando
as curvas de dano ao tumor (controle tumoral)
e as de dano ao tecido normal esto bastante
separadas. Portanto, um dos objetivos principais
da modalidade maximizar essa diferena,
chamada de razo teraputica.
lstas curvas dependem de vrios fatores
como: tipo celular do tumor e dos tecidos sadios,
radiosensibilidade, tempo total e tempo entre
fraes, fracionamento, etc.
Nas tabelas a seguir, esto listados
resultados de vrios estudos, com diferentes tipos
de tecidos:
local do 1umor Sensib
ilidade
Pele e lbio (Strandquist-1911) 17 '
laringe Supraglote (Shukovskv-
1979)
5 '
laringe Supraglote(H. Hansem-
1979)
6 '
linfoma (luks -1973) 19 '
laringe (H. Hansem-1979) 1O '
Amgdala (Shukovskv-1971) 16 '
Bexiga(Batterman-19o1) 13 '
Na tabela acima temos a sensibilidade
percentual para uma mudana de 75' para 5O'
na probabilidade de controle local, obtidas das
curvas dose-resposta tumoral. Por exemplo, para
laringe, reduo de 1O' na dose reduz a
probabilidade de cura de 75' para 5O'. Para
linfoma, 19' de diminuio na dose reduz a
chance de cura igualmente de 75' para 5O'.
1umores da supraglote so extremamente doses
dependentes.
Na tabela abaixo mostramos a
sensibilidade percentual quanto a complicaes
do tecido normal para um aumento de 25' para
5O' na taxa de complicaes.
lfeito no 1ecido Normal Sensibili
dade
Pele e lbio(Strandquist-1911) 1O '
Mielite(Phillips-1979) 15 '
lntestino e Bexiga(Morrison-1975) 9 '
Plexo Braquial(Svenson-1975) 5 '
Pneumonite Actnica(Van Djic-
1976)
6 '
Destruio tardia da
Pele(Batterman-19o1)
1 '
Vemos que, dependendo do tipo de tecido
normal, uma variao entre 1 e 15' na dose,
acarreta um aumento de 25 para 5O' na taxa
de complicaes.
Bastante importantes so os resultados de
lasson (1967) em tumores da laringe.
.
.
.
.
.
.
5200 5400 5600 5800
15
10
5
0 100
95
90
85
.
recidiva A
necrose B
cont.loc. C
dose(cGy)
% %
recidiva
necrose contr.local
A taxa de recidiva (A) diminui quase
linearmente com o aumento da dose, enquanto
que a taxa de necrose (B) aumenta de forma
significativa a partir de certo valor da dose. A
taxa de controle local (C) aumenta at certo
ponto, caindo depois rapidamente em funo do
aumento da taxa de necrose.
utros resultados bastante interessantes
so os do M.D. Anderson Cancer Center, lUA:
lm fevereiro de 1959 seu servio de
radioterapia mudou a unidade de dose de R
(roentgen) para rad, mas, durante algum tempo,
manteve o mesmo valor numrico para
representar a dose. Se usavam 5OOO R para tratar
um tumor, passaram a usar 5OOO Rads. lste
procedimento aumentou a dose absorvida real
no tumor entre 7' e 1O' (dependendo da
energia).
At fevereiro de 1959, a radioterapia de
tumores pequenos da corda vocal no causava
complicao sria nos tecidos normais. Nos 2
anos seguintes, cerca de 1O' dos pacientes
apresentaram significativo edema de laringe.
lm novembro de 1961, o tempo total de
tratamento foi aumentado em 1 semana e a dose
total permaneceu a mesma. (reduziu-se
proporcionalmente a dose diria). Com esta
mudana cessaram os casos de edema agudo.
loram observados tambm resultados
semelhantes em pacientes submetidos
irradiao de toda pelve com raios-X de 22 MV.
At fevereiro de 1959 observava-se sigmoidite
moderada em cerca de 5' dos pacientes tratados
com 1OOOR. Com dose total de 6OOOR, num
fracionamento diferente, 1O' dos pacientes
apresentavam sigmoidite mais acentuada, mas
no proibitiva. A partir de fevereiro de 1959, os
pacientes em ambos regimes de tratamento
receberam o mesmo numero (1OOO ou 6OOO), s
que agora de rads. resultado foi um aumento
significativo, tanto na quantidade quanto na
severidade das complicaes. lsto forou uma
reduo na dose total liberada, o que diminuiu o
numero e severidade das complicaes.
1o2
Das discusses anteriores podemos
chegar s seguintes concluses:
I. A probabilidade de produo de necrose no
tecido normal aumenta rapidamente quando a
dose de radiao excede a dose tima". lsta dose
tima a usada rotineiramente na clnica, fruto
da experincia do radioterapeuta, normalmente
associada com uma probabilidade pequena e
aceitvel de complicaes. Um aumento de 1O'
na dose tima ocasiona aumento considervel e
facilmente observvel na freqncia de
complicaes e necrose.
II. A probabilidade de controle local de um
tumor potencialmente curvel diminui se a dose
liberada estiver abaixo da dose tima. Diferena
de 1O' na dose pode diminuir o controle local
vrias vezes.
III. Atravs de um planejamento cuidadoso e
de uma execuo correta, a variao da dose no
mesmo paciente e de um paciente para outro
no grande e pode-se atingir o limite sugerido,
ao redor de 5 '.
Sabendo que variaes de 1O' na dose
podem influir significativamente no tratamento,
pode se inferir que: A radioterapia necessita um
sistema de dosimetria que permita liberar dose
tima ao volume tumoral e a volumes crticos
com uma preciso em torno de 5' ou menos,
se possvel.
lsta demanda na incerteza da dose ao
paciente no fcil de ser atingida. A maior parte
delas esta relacionada a dosimetria fsica e clinica
e definio do volume alvo (isto , ao contorno
do tumor, geometria do paciente,
inomogeneidades, movimento do paciente, etc.).
Incertezas na
Determinao da Dose
e na sua Distribuio
Nas diversas etapas da dosimetria, at o
final do tratamento, surgem vrias incertezas,
que podem ser atribudas :
I. Variaes associadas fonte de radiao
(mudanas na calibrao no decorrer do tempo,
flutuaes no rendimento e na energia, etc.).
ii.Variaes induzidas durante o set-up dos
pacientes (principalmente no ser simples se
reproduzir o posicionamento relativo ao feixe em
cada aplicao).
III. Desvios na determinao da dose absorvida
e na sua distribuio no volume irradiado
(dosimetria no padronizada, incertezas na
dosimetria, uso de tcnicas inadequadas,
conhecimento insuficiente das dimenses do
paciente e das inomogeneidades, etc.).
Considerando-se que a incerteza total
aceitvel num tratamento de 5', ento as
variaes introduzidas em cada passo do processo
de tratamento devem ser muito menores. lstudo
de Andreo (199O) mostra que a incerteza
associada calibrao do feixe em condies
padro usando o protocolo da AllA de 1,6 '
para
6O
Co e 2,5' para ftons de alta energia.
Assim sendo, a margem de incerteza na
dosimetria clinica deve ser da ordem de 2 a 1 ',
bastante difcil de ser conseguido na prtica.
lntretanto todos os esforos possveis
devem ser feitos para diminuir as incertezas e
evitar os erros (geralmente grosseiros) e se
executar tratamentos aceitveis e confiveis,
passveis de reproduo e intercomparao.
Para que os erros sejam evitados e as incertezas
minimizadas, os seguintes fatores devem ser
freqentemente monitorados:
I. Calibrao dos dosimetros.
II. Confiabilidade dos dosimetros.
III. Calibrao dos feixes de radiao.
IV. Confiabilidade das mquinas.
Verificao da distncia de tratamento.
Verificao do tamanho dos campos.
lluxo de radiao X tamanho de campo.
No uniformidade da dose no campo.
Parmetros de dose usados no servio.
Comportamento do feixe em diferentes
meios.
Parmetros dos equipamentos auxiliares.
V. Posicionamento do paciente (set-up).
VI. ltc.
A dosimetria fsica, parte primordial da
radioterapia, deve ser a mais rigorosa possvel.
lla deve assegurar que a dose liberada ao
paciente num servio reprodutvel e que a
mesma em qualquer parte do mundo. lste ultimo
requisito importante para a consistncia dos
tratamentos e exige o uso de um protocolo de
dosimetria que seja aceito pela comunidade.
As incertezas tambm sero menores com
o uso de mquinas adequadas, com instrumentos
de dosimetria confiveis e precisos, com o uso
de tcnicas de imobilizao seguras e
confortveis, com o emprego de mtodos
diagnsticos timos, e, com a presena de
mdicos, fsicos e tcnicos bem treinados e
experientes.
l importante ressaltar que nem todos os
pacientes sero beneficiados com nvel 5':
A dose tima para cada tipo de tecido do corpo
humano no conhecida com certeza e para os
que j apresentam metsteses, a melhoria do
tratamento do tumor primrio no tem grande
influncia nas taxas de sobrevida. l claro que
dosimetria e planejamento cuidadoso, execuo
correta, e registro adequado da resposta, levaro
1o3
TOPICOS D DOSIMTRIA
Porqu Medir Dose!
A radiao ionizante e seus efeitos podem
ser descritos por vrias quantidades: lluxo,
lluncia, lxposio, Kerma, Dose, lquivalente
de Dose, etc. lstas podem ser classificadas em 3
categorias:
I. Quantidade que descreve a fonte: Atividade,
lntensidade, etc. (teis para radionucldeos).
II. Quantidades que se relacionam com o feixe
de radiao e suas partculas: lluxo, lluncia de
lnergia, etc. (teis para descrever os feixes
primrios e usados em radiologia diagnstica).
III. Quantidades que medem o efeito da radiao
no meio: Kerma, lxposio, Dose, etc. (da maior
importncia em radioterapia).
Na radioterapia, a ao mais importante da
radiao a de destruir clulas tumorais. Para
ftons este efeito est relacionado com a
quantidade de energia depositada numa certa
massa de tecido. Portanto, o objetivo principal
da dosimetria em radioterapia o de medir ou
estimar a dose absorvida em vrios tecidos de
um paciente.
Dose Absorvida
Dose Absorvida ou simplesmente,
DSl, a quantidade de energia mdia
depositada por unidade de massa de um meio
irradiado:
m d E d D =
1axa de Dose Absorvida definida como
dt dD D =

ao estabelecimento de doses timas,

proporcionando maiores taxas de cura com
menores efeitos indesejveis. Alm disso, mesmo
nos tratamentos paliativos, um maior rigor na
dosimetria e tratamento proporcionar melhor
qualidade de vida para os pacientes.
e tem como unidade o Ov/s.
Kerma
Para ftons X ou g, que so radiaes
indiretamente ionizantes, a transio da
fluncia de energia para dose
convenientemente intermediada pela grandeza
conhecida como KlRMA, acrograma em
ingls de energia cintica liberada no meio
absorvedor.
kerma caracteriza a fluncia de ftons
e a fluncia de energia no meio e, ao mesmo
tempo, representa a energia liberada pelos ftons
nesse meio (tendo como unidade o Orav).
A energia liberada ser (quase toda)
depositada no meio, dando origem Dose.
Se,
tr
E d for a energia transferida pelos
ftons para uma massa Jm, o kerma nesse ponto
ser: dm E d K
tr
= Se, nesse mesmo ponto
tivermos uma fluncia F de ftons com energia
f, o kerma ser:

tr
E K =

tr
lsta equao nos d a energia liberada
por unidade de massa, j que existe um fluxo de
energia (lf) incidente na massa unitria (regio
de rea unitria e comprimento 1/r) e uma frao

tr
dessa energia liberada nesse volume.
Se tivermos um espectro de energia, como
no caso dos raios-X, o kerma para cada
componente de energia numa profundidade z
ser:
( ) ( )
n
tr
n n
z z K

e o kerma total ser a

somatria das componentes.
kerma inclui toda energia transferida
para as partculas carregadas. lntretanto, nem
toda esta energia transferida ser absorvida no
meio, pequena parte ser irradiada como radiao
de frenagem e no contribuir para a dose
absorvida localmente. Para levar este fato em
conta, o kerma dividido em duas partes: kerma
de coliso (K
c
) e kerma de radiao (K
r
). kerma
de coliso ser igual dose absorvida, exceto para
nfima parte causada pelo transporte das
partculas carregadas para fora do local onde a
energia for transferida e medida.
onde a energia mdia depositada num meio
de massa Jm. A massa dm deve ser bastante
pequena, mas no infinitesimal, para que a
energia mdia no sofra flutuaes estatsticas
dentro dela. Dose absorvida , pois, uma funo
de ponto, contnua e diferencivel, o que permite
definir Oradiente e 1axa de Dose.
A unidade de Dose no Sl o Orav (Ov)
(lnmetro-1979): 1 C, = 1 ]/Kg
E d
1o1
Se definirmos como a frao da energia
transferida que convertida em radiao de
frenagem e portanto, no absorvida localmente,
o kerma de coliso ser:
xposio e Dose
Se quisermos medir Dose, devemos
relacion-la a uma grandeza que o instrumento
possa detectar. At hoje, esta grandeza a
exposio X, carga liberada em ionizaes por
unidade de massa do material do detetor.
1ipicamente, este material o ar na dosimetria
com cmaras de ionizao.
X ~ dQ/dm
onde dQ o valor absoluto da carga total de
ions (de mesmo sinal) no ar seco, quando todos
os eltrons liberados pelos ftons na massa dm
de ar so nela completamente freiados.
A unidade de exposio no Sl o C/
Kg, embora temporariamente possa se usar a
unidade especial roentgen (R):
1R ~ 2,5o1O
-1
C/Kg.
Sabendo que W (eV por par de ions) a
energia mdia gasta no ar para produzir um par
de ions e que e a carga do eltron, W/e ser a
energia depositada no ar por Coulomb de carga
liberada. Note-se que (e/W) nos d a quantidade
de Coulombs de carga liberada por Joule de
energia. (W/e para ar seco ~ 33,97 J/C).
Conjugando os dois conceitos anteriores,
podemos obter a Dose Absorvida no Ar
multiplicando a carga produzida por unidade de
massa (exposio) pela energia requerida para
produzir um par de ions (W/e).
D
ar
~ X (W/e)
ar
Note-se que esta relao tambm o
kerma de coliso no ar quando houver condies
de equilbrio de partculas carregadas, pois:
Dose Absorvida no Ar
A determinao da dose absorvida a
partir da exposio bem simples se estivermos
em condies de equilbrio eletronico (lPC).
lntretanto, para energias de megavoltagem, a
fluncia eletronica que produz a dose num ponto
conseqncia da fluncia de energia dos ftons
que interagiram bem antes dele e,
consequentemente, estas duas grandezas no se
referem ao mesmo ponto e no podem ser
relacionadas diretamente. 1ambm ocorre que
o calculo da dose a partir da exposio mais
complicado se no tivermos um rigoroso
equilbrio eletronico e exige vrias correes
dependentes da energia.
Assim sendo, a medida da exposio e sua
converso para a dose so limitadas na prtica
para energias de ftons at as do
6O
Co.
Se existir lPC, a dose num ponto do meio :
D
ar
~ X (W/e)
ar
.
Inserindo unidades:
D
ar
(J/C) ~ X(R) x 2,5o x 1O
-1
(C/Kg) x 33,97
(J/C)
D
ar
(J/C) ~ O,o76 x 1O
-2
(J/Kg)/R x X(R), e como
1 rad ~ 1O
-2
J/Kg,
D
ar
(rad) ~ O,o76(rad/R) x X(R)
Podemos ver que o fator de converso roentgen-
rad no ar em lPC O,o76.
Dose Absorvida
em Qualquer Meio
Se tivermos lPC, a dose no meio pode
ser obtida a partir da fluncia de energia Y e do
coeficiente mdio de absoro de energia em
massa

en
: D ~

en
Supondo que Y
ar
a fluncia de energia
num ponto no ar e que Y
m
a fluncia de energia
num meio qualquer no mesmo ponto, ento, sob
lPC, a dose no meio relaciona-se com a dose no
ar por:
( )
( )
A
D
D
ar en
m en
ar
m
=


onde - um fator de transmisso que iguala as
fluncias de energia Y
ar
e Y
m
no ponto.
Relacionando as equaes anteriores
teremos: D
m
~ X (W/e)
( )
( )
A
ar en
m en

( )( ) g dm E d K
tr c
= 1 = D.
D
ar
~ ( )( ) g dm E d
tr
1 e D
ar
~ X (W/e)
ar
Portanto:
X = K
ar
(1-g) (e/W)
ar
1o5
Se X for dado em R e D
m
em rad, teremos:
D
m
~
( )
( )
A X
ar en
m en



876 . 0
A quantidade
( )
( )
ar en
m en


876 . 0

conhecida como fator f
m
ou simplesmente fator
f e denominada fator de converso roentgen-rad.
Portanto:
D
m
~ f X A
lste fator depende dos coeficientes de
absoro de energia em massa do meio e do ar e,
portanto uma funo da energia dos ftons e
da composio do meio absorvedor. Valores de f
so encontrados na literatura. Como z prximo
para gua, tecido mole e ar, os coeficientes de
absoro variam pouco com a energia dos ftons,
fazendo com que f varie pouco e com que a dose
nestes meios seja quase a mesma, principalmente
em megavoltagem.
Medida da Radiao Ionizante
Histrico
Nos primrdios da radioterapia media-se
a quantidade de radiao com base em efeitos
qumicos e biolgicos detectveis na poca. Por
exemplo, usava-se a mudana de cor de alguns
compostos qumicos (cromoradiometro de
Holzknecht-19O2, com unidade H), mtodos
fotogrficos (quantmetro de Kienbock com
unidade X) ou o avermelhamento da pele como
indicador da radiao recebida (Skin lritema
Dose ou SlD). lntretanto, nesse tempo, eles
eram pouco entendidos, pouco confiveis e
bastante variveis, dando uma idia fraca da
dose.
A capacidade ionizante dos raios-X foi
notada e usada por Crookes (radiometro) e
estudada pelo prprio Roentgen e tambm por
1homson e Rutherford. Medidas de dose
baseadas em cmaras de ionizao foram feitas
por Blvthswood e Scoble em 19O7 e por Villard
em 19Oo. lste tambm sugeriu uma unidade de
medida que mais tarde foi usada para a grandeza
exposio.
Dosimetros logo comearam a ser
industrializados, por exemplo, o lonometro de
Siemens c Halske e o lontoquantmetro de
Reiniger, Oebbert c Schall.
lm 191o, lriedrich introduziu uma
unidade e" para medidas de exposio. lm 1925
foi nomeada a primeira lCRU que propos uma
quantidade denominada roentgen" para a
grandeza que hoje conhecemos como exposio.
lsta unidade, que j foi redefinida vrias vezes,
foi oficialmente adotada pelo lCRU em 192o.
Para que ela fosse implementada, tornou-
se necessrio construir um detetor, a C+m+r+
l|tr. + -r, onde a ionizao num volume de ar
bem definido sem paredes" pudesse ser medida.
1ais cmaras padro foram construdas no NBS-
lUA, no NPl-UK, no P1B-Alemanha e na
Sucia, nos anos de 1927-1929 e so at hoje
empregadas como padro de referncia primria
em laboratrios nacionais, principalmente para
radiao de baixa energia.
Medidas acuradas com esta cmara so
trabalhosas e exigem considerveis cuidados. Por
isso mesmo so usadas somente em laboratrios
padro primrio nacionais.
A cmara livre ao ar um instrumento
projetado para medir exposio de acordo com
sua definio. Um requisito essencial que os
eltrons liberados pelos ftons do feixe gastem
toda sua energia ionizando o ar entre suas placas.
lsta condio s existir se o alcance deles for
menor que a separao entre os eletrodos de
placas paralelas e que o volume. utra condio
importante que o campo eltrico seja uniforme
entre as placas.
Vrias limitaes de projeto impedem que ela
seja usada para feixes de alta energia: Na medida
que a energia aumenta, o alcance dos eltrons
liberados no ar aumenta rapidamente, fazendo
com que a separao necessria entre as placas
tambm aumente. Se a separao for muito
grande, alm do instrumento se inviabilizar pelo
tamanho, haver ainda grande recombinao de
ions e no uniformidade de campo eltrico.
lmbora a separao das placas possa ser
reduzida pelo uso de alta presso do ar, ainda se
tem problema relativo atenuao do ar,
espalhamento de ftons e reduo na eficincia
da coleta de ions, o que faz com que, na prtica,
o uso desta cmara se limite para radiaes de
at 3 MeV, acima do qual o roentgen no pode
ser definido com preciso.
Para evitar os problemas de uso da
Cmara Padro livre ao Ar, foi desenvolvido o
conceito de um instrumento que fosse pequeno
e fcil de trabalhar, mas que guardasse as
caractersticas de absoro do ar. A soluo
proposta foi a de uma cmara cujas paredes
fossem slidas e densas, mas equivalentes ao ar
quanto atenuao dos eltrons secundrios.
Cmaras deste tipo so conhecidas como
cmara dedal, por causa de sua semelhana com
um dedal de costura e so os principais e mais
utilizados instrumentos na dosimetria em
radioterapia. s princpios de seu funcionamento
so bem conhecidos e as medidas podem ser
facilmente realizadas com alta preciso na
maioria das situaes clinicas. lmbora o uso do
roentgen e de exposio tenham sido substitudos
pela dose absorvida e pelo Orav, a determinao
1o6
Camada de Ar Camada Slida de
Cavidade de Ar Cavidade de Ar
A B
Ar
da ionizao no ar (ou noutro meio) permanece
at hoje como o padro para todas as tcnicas
dosimtricas.
Cmara Dedal
principio de funcionamento de uma
cmara dedal mostrado a seguir:
Na figura A temos um volume esfrico
de ar circundando uma cavidade de ar no seu
centro. Suponhamos que a esfera de ar
irradiada uniformemente por um feixe de ftons
e que a distncia entre a esfera interna e a
externa seja igual ao alcance mximo dos
eltrons gerados na camada de ar. Se o numero
de eltrons que entram na cavidade for igual ao
dos que saem, teremos equilbrio eletronico na
cavidade. Suponhamos tambm que podemos
medir a carga resultante de ionizaes que
produzida na cavidade pelos eltrons liberados
na camada de ar que a circunda. lnto, se
soubermos o volume ou a massa de ar dentro da
cavidade, podemos calcular a carga produzida
por unidade de massa, ou seja, a exposio no
centro da cavidade.
Suponhamos agora que a camada de ar
que circunda a cavidade seja comprimida e
resulte numa parede (camada) slida. 1eremos
ento a situao B, cmara dedal. lmbora a
parede desta cmara seja slida, ela ser
equivalente ao ar, isto , seu numero atomico
efetivo ser o mesmo que o do ar. Alm disso, a
espessura de sua parede ser tal que teremos
equilbrio eletronico dentro da cavidade com ar.
Para isto a espessura da parede dever ser igual
ou maior que o mximo alcance dos eltrons
liberados nessa parede. Desde que a densidade
da parede slida equivalente ao ar muito maior
que a da cmara livre ao ar (que densidade do
ar), a espessura da parede ser bastante reduzida.
Por exemplo, para radiao de 1OO a 25O KVp, a
parede deve ter cerca de 1 mm, enquanto que
para
6O
Co, ela ter 5 mm (assumindo que tenha
densidade unitria). Na prtica tais cmaras so
construdas com parede muito fina (cerca de 1
mm) e suplementadas por capas de plsticos bem
ajustadas (capas de build-up) de espessuras
suficientes para assegurar equilbrio eletronico
na cavidade.
Normalmente a parede fabricada com
a forma de um dedal de costura cilndrico, tendo
a superfcie interna revestida por um material
eletricamente condutor, que se torna um dos
eletrodos de coleo de ions. outro eletrodo
um cilindro fino de baixo numero atomico
(grafite ou alumnio) que inserido no eixo do
dedal, mas mantido isolado da parede. Uma
voltagem conveniente aplicada entre os 2
eletrodos para coletar os ions produzidos na
cavidade de ar.
A maioria das ionizaes produzidas na
cavidade provm dos eltrons liberados na parede
externa (pelo menos at 2 MV). Para que a
cmara dedal seja equivalente cmara livre ao
ar, sua parede deve ser equivalente ao ar.
(espectro de energia dos eltrons liberados na
parede e no ar semelhantes).
Para que a cmara dedal seja equivalente
ao ar, o numero atomico efetivo do material da
parede e do eletrodo central devem ser tais que
o sistema como um todo se comporte como a
cmara livre ao ar. Na maioria das vezes a parede
feita de grafite (carbono), e/ou de baquelite ou
de plstico, que tm no lado interno uma demo
condutora de grafite ou por uma mistura
condutora de baquelite e grafite. Oeralmente o
numero atomico efetivo da parede um pouco
menor que o do ar e prximo ao do carbono (z
~ 6). Consequentemente, tal parede gerar
menos ionizaes na cavidade de ar do que a de
uma cmara livre ao ar. lntretanto, esta perda
geralmente compensada pelo eletrodo central,
atravs de seu maior numero atomico (Al), suas
dimenses e, pela geometria de sua colocao
dentro da cmara.
Calibrao da Cmara Dedal
Uma cmara dedal pode ser usada
diretamente para medir exposio se:
l. lor equivalente ao ar,
ll. volume de sua cavidade for conhecido,
lll. Sua parede tiver espessura suficiente para
oferecer condies de equilbrio eletronico.
Se essas premissas forem obedecidas, a exposio
X ser:
X ~ (Q/rV) (1/A)
Nesta equao, Q a carga dos ions
liberados na cavidade de ar de densidade r e
volume V e - a frao da fluncia de energia
transmitida atravs da parede equivalente ao ar
com espessura para equilbrio eletronico.
lste fator - pouco menor que 1,OO. lle
introduzido para se calcular a exposio a partir
da fluncia de energia que existiria no ponto de
medida se a cmara no estivesse presente. lle
corrige a perturbao que aparece na colocao
da cmara no ponto de medida.
1o7
Dificuldades de ordem prtica fazem com
que seja muito difceis obedecer s condies
anteriores e o uso da equao acima. Primeiro
praticamente impossvel se construir uma cmara
dedal que seja equivalente ao ar (embora, com
uma combinao apropriada de materiais para a
parede e para o eletrodo central se possa ter
cmara bastante aceitvel num intervalo
limitado de energia). Segundo e principalmente,
bastante difcil determinar com rigor o volume
da cmara (por medies).
Deste modo, na prtica atual, as cmaras
dedal so sempre calibradas em relao a
detetores padro em laboratrios nacionais
(cmara livre ao ar para raios-X at centenas de
KV, cmara padro de cavidade com parede
quase equivalente ao ar e volume bem conhecido
para energias at
6O
Co). Na calibrao da cmara
dedal por comparao com padro elimina-se a
necessidade de saber seu volume.
uso de espessura adequada de parede,
necessria para se obter equilbrio eletronico,
introduz alguma atenuao no fluxo de ftons.
lsta atenuao levada em conta na equao
anterior pelo fator 1/A, que pode ser
determinado pela extrapolao linear a zero da
curva de resposta da cmara quando se varia a
espessura da parede.
lntretanto, esta correo j levada em conta
quando se calibra a cmara dedal por
comparao com um padro, pois ela inerente
ao fator de calibrao. Assim sendo, quando o
fator de calibrao aplicado leitura da cmara
(corrigida para temperatura e presso na
cavidade), ele converte esta leitura para a
exposio real no ar livre (sem cmara). valor
da exposio assim obtido por comparao
ento livre da atenuao introduzida pela parede
e, portanto da perturbao introduzida pela
cmara no fluxo de ftons.
Caractersticas Desejveis
de um Dosimetro
Do ponto de vista da fsica, o detector de
radiao ionizante ideal para radioterapia deveria
medir Dose, energia absorvida por unidade de
massa.
lntretanto, nenhum dos existentes mede
a energia absorvida diretamente (exceto o
calormetro). lles se valem de efeitos indiretos
para caracterizar o impacto da radiao nos
tecidos (ionizao, mudanas qumicas, etc.). A
quantidade desse efeito mensurvel ento
convertida em dose. Na prtica, esta etapa pode
ser difcil e envolver vrias hipteses e fatores.
s dosimetros empregados na clinica e
sua resposta dose deve ser comparada com
outro dosimetro que tenha resposta conhecida
e seja aceito como padro. lste processo
chamado de CAllBRAA do dosimetro e
um dos mais importantes passos na fsica da
radioterapia. Oeralmente ela feita em
laboratrios nacionais (padro primrio ou
secundrio - no Brasil, no lNMRl/lRD/CNlN
ou no lPlN/CNlN) e dela resulta um
Certificado de Calibrao. uso de protocolos
de dosimetria assegura que a calibrao do
dosimetro (e que seu uso na clinica) feita de
maneira apropriada.
No contexto de dosimetros primrios e
secundrios, importante esclarecer a diferena
entre dosimetria absoluta e dosimetria relativa.
Dosmetra abso|uta uma tcnica que
permite obter diretamente a dose absorvida (em
Ov). lla envolve um certo numero de fatores
que relacionam a leitura do instrumento dose
absorvida. Normalmente, em radioterapia, para
cada energia da radiao somente um valor de
dose absoluta obtido experimentalmente.
1ipicamente a medida feita em condies
padronizadas (p.ex: campo 1O x 1O cm
2
, DlS ~
1OO cm, dosimetro 5 cm de profundidade num
fantoma de gua). lsta condio dosimtrica
tambm conhecida como C+|||r++ (do feixe).
lla relaciona a marcao na mquina (tempo de
feixe ou unidades monitor) dose absoluta em
condies de referncia.
1odas as outras medidas so obtidas por
comparao a padro, isto , por Os|m.:r|+
n.| +:| t+. Como exemplo podemos citar:
Percentagem de Dose Profunda, 1AR, 1MR,
1PR, lsodoses, fatores campo, bandeja, filtro em
cunha e compensador, etc. lm geral nenhum
fator de correo necessrio j que a dosimetria
relativa a comparao de duas leituras, uma
delas em condies padronizadas.
Somente alguns tipos de dosimetros
podem ser usados na dosimetria absoluta, dentre
eles o calormetro, os ionomtricos (cmara de
ionizao) e qumicos (lricke).
Nestas tcnicas, uma constante (W/e, O,
etc.) usada para converter a leitura em dose. A
maioria das outras, semicondutores, 1lD, filmes,
etc., so aceitveis somente na dosimetria
relativa, pois exigem medidas de referncia para
interpretao de seus resultados.
Na prtica, o dosimetro mais adequado
radioterapia a cmara de ionizao. Para
atender as necessidades dosimtricas ela deve
apresentar as seguintes caractersticas:
I. Sua sensibilidade ou seu fator de calibrao
deve sofrer mnima variao num grande
intervalo de energias,
II. Seu volume deve ser tal que permita medidas
em todo intervalo esperado de dose. A
sensibilidade (carga coletada por unidade de
exposio) deve ser diretamente proporcional ao
volume sensvel da cmara.
1oo
lll. A variao da sensibilidade deve ser mnima
com a direo da radiao incidente. lmbora
esta variao seja pequena em cmaras
cilndricas, deve sempre us-la na mesma
configurao especificada na calibrao no
laboratrio padro (em geral com uma marca
voltada para o feixe incidente).
IV. A influncia do cabo deve ser mnima. Uma
cmara apresenta stem leakage" se medir
radiao produzida em qualquer lugar que no
seja seu volume sensvel.
V. Deve ser calibrado num laboratrio padro
para cada energia de interesse clinico.
VI.Deve apresentar mnima perda por
recombinao de ions. Se a voltagem no for
suficiente ou se o campo eltrico for baixo em
locais internos (o que acontece nas vizinhanas
de concavidades ou cantos), os ions formados
podem se recombinar e no contribuir na
medida. lste problema maior em feixes de alta
taxa de dose e pulsados.
vii.Para minimizar o risco de erros srios, boa
prtica repetir a calibrao do instrumento em
intervalos regulares (2 anos). 1ambm indicado
que se faam checagens regulares por
comparaes com fonte padro do servio (
9O
Sr)
ou, no mnimo, comparaes com instrumentos
de outra instituio.
quipamento Para a Medida
da Dose em Radioterapia
sistema de escolha para a medida da
dose em um feixe de radioterapia consiste de
um letrmetro, calibrado em termos de
carga ou corrente por unidade de escala e uma
Cmara de Ionizao. servio deve possuir
uma ou mais cmaras para os diferentes feixes.
Cmara de Ionizao e letrmetro
A Cl deve ser robusta, acurada,
sensvel, fornecer resposta rpida e ser fcil de
usar. Deve ainda poder ser calibrada em
laboratrio padro ou ter sua calibrao
referenciada a uma calibrao padro.
Deve ser possvel usar a mesma Cl para
energias mdias (1OO KV - 3OO KV), para
6O
Co,
para ftons de Megavoltagem (2 MV - 1O MV)
e para eltrons de energia maior que 5 MeV.
Para raios-X de energia mdia, a resposta
em termos de unidade de carga ou unidade de
diviso de escala por kerma no ar no deve variar
acima de 2'. lsto se consegue com Cl de
parede menor que O,1 g/cm
2
, de material
equivalente ao ar. Na calibrao livre ao ar para
6O
Co, deve-se usar capa de build-up.
Cmaras cilndricas so as mais indicadas
e usadas na radioterapia. llas devem ter volume
entre O,1 e 1 cm
3
, dimetro interno mximo de
7 mm e comprimento interno mximo 25 mm.
lstas dimenses vem da harmonizao entre uma
sensibilidade aceitvel e de uma capacidade de
se ter dose puntual.
Por razes tcnicas e dosimtricas, os
materiais de construo da Cl devem ser os mais
homogneos possveis (mesmo material).
lntretanto o eletrodo central pode ser de
material diferente da parede. 1ambm no
necessrio que a capa de build-up" e a parede
sejam do mesmo material. A cmara deve ser
aberta ao ar e construda de forma tal que entre
rapidamente em equilbrio com o meio ambiente.
Vrias cmaras de ionizao existem no mercado.
Uma boa relao delas encontrada no 1RS 277
da AllA. Provavelmente, a mais usada e
confivel no mundo todo para a dosimetria de
ftons seja a Cmara larmer (modelo Nl 2571).
Para raios-X de baixa energia (< 1OO KV)
e para eltrons de energia menor que 5 MeV,
deve-se usar cmaras de placas paralelas de
parede frontal fina (menor que 1mm). A
distncia entre as placas deve ser 2 mm e o
dimetro do eletrodo coletor < 2O mm.
eletrodo coletor deve ser circundado por um anel
de guarda isolante para diminuir a polarizao.
A carga induzida numa Cl muito baixa
e deve ser medida por um eletrometro sensvel e
de elevada impedncia (> 1O
11
W). ldealmente
deve se ter um mostrador digital com resoluo
O,1' (1 dgitos). A estabilidade a longo prazo
no deve exceder /- O,5' num ano.
eletrometro deve permitir variao da
voltagem aplicada nas paredes da cmara, a fim
de se determinar a eficincia de coleo de ions.
lsto importante para aceleradores lineares onde
a radiao pulsada. Deve ainda ser possvel
reverter a polaridade nas paredes da Cl para se
determinar o efeito polaridade, importante na
dosimetria de eltrons. Bons eletrometros so
fabricados pela Nuclear lnterprises (Nl 257O
B), pela Kevthlev (35611) e por outros
fabricantes.
Simuladores de
Tecido - Iantomas
lm radioterapia, o termo j+n:m+
usado para descrever um material que imita o
tecido humano de interesse nas propriedades
de espalhamento e absoro da radiao.
Oenericamente, podemos ter 2 tipos de
fantomas: G.m:r| cs, que reproduzem
razoavelmente as propriedades do tecido, mas
reduzem a complexidade da anatomia humana
a formas cbicas ou cilndricas e -n:rmrj|c+s,
u. s|mu|+m :+n: + +n+:m|+ |um+n+ u+n: +s
rr|.J+J.s J. |n:.r++.
1o9
lantomas so parte importante dos
procedimentos dosimtricos. Como tal deve ser
objeto de extremo cuidado na escolha e fazer
parte integral do programa de controle de
qualidade. lreqentemente so negligenciados
aspectos importantes como:
material pode secar, mudar densidade ou
encolher' (importante em antropomrficos).
material acumula carga' (importante na
dosimetria de eltrons com acrlico).
A superfcie permanece plana e lisa' Podem se
deformar com a presso da gua ou com
armazenamento deficiente'
Um material simula tecido quando ambos
tm a mesma composio elementar. Como a
composio elementar varia nos diferentes
tecidos e rgos, no existe material nico que
simule convenientemente todos os tecidos.
lntretanto, para radioterapia, na maioria das
vezes suficiente distinguir entre tecido
muscular, pulmonar e sseo.
lelizmente, a maioria dos tecidos e rgos (pele,
rins, fgado, crebro, etc.) podem ser
considerados equivalentes ao msculo (e gua).
lsto no sempre correto, principalmente para
baixas energias, onde a diferena entre msculo
e gordura pode ser substancial. lm alguns casos
pode ser necessrio incluir o ar, por exemplo, na
dosimetria onde existam cavidades ou passagens
e tambm porque o ar usado nas medidas de
exposio e kerma nos protocolos.
simulador de tecido mais conveniente
a Agua. lla tem composio qumica simples,
liquida, transparente, barata, e fcil de obter.
No ser humano o componente mais abundante
e tem nmero atomico efetivo e densidade muito
prxima s do tecido muscular. lm vista disso, a
gua o meio de escolha para simulador universal
e indicada como referncia na medida da dose
de feixes de ftons e eltrons.
fantoma mais verstil da radioterapia
o :+nu. J. +u+. mais comum um cubo de
acrlico com 5O x 5O x 5O cm
3
. Oeralmente um
dispositivo eletromecnico montado no tanque
permite o movimento da Cl em 3 dimenses.
lste arranjo permite a obteno de dose, de dose
em profundidade, de perfil do campo, de curvas
de isodose e de outras grandezas. set-up deste
dispositivo um pouco trabalhoso e demanda
certo tempo e muito cuidado. Alem disso, uma
limitao importante a de s poderem ser
usados com a mquina na vertical.
Um fantoma de gua deve ter dimenses
tais que, para o campo mximo a ser dosado,
exista sempre uma margem de 5 cm em todos os
lados (inclusive em profundidade), tomadas na
profundidade de medida.
Na dosimetria absoluta de um feixe no
hospital pode-se usar um fantoma menor, para
facilitar e agilizar os procedimentos. Suas
dimenses mnimas devem ser 2Ox2Ox1O cm para
at 6 MV e 2Ox2Ox15 cm para energias maiores
(onde a calibrao deve ser feita a 1O cm de
profundidade). Oeralmente ele fechado, tem
paredes de 1 mm de acrlico e um cilindro oco
tambm de acrlico onde a cmara de ionizao
se encaixa. eixo do cilindro, que coincide com
o eixo central da Cl, normalmente fica a 5,O cm
ou 1O cm da superfcie.
Sua parede deve ser a mais fina possvel
(1 mm) para no perturbar as medidas. Deve-se
proteger a Cl da gua e ainda permitir sua
ventilao. Para isto, deixar pequena folga entre
ela e a parede do cilindro (< O,5 mm).
lantomas plsticos (poliestireno, acrlico ou gua
slida) so muito teis na radioterapia,
principalmente na dosimetria relativa, j que so
mais fceis de usar. Cuidado especial deve ser
tomado no uso de plsticos no condutores,
principalmente se o feixe for de eltrons e o
fantoma muito espesso. Neste caso, eltrons
podem se acumular no bloco e gerar enorme
campo eltrico ao redor da cmara. lste campo
direcionar o fluxo eletronico para a cavidade,
aumentando erroneamente o sinal na cmara.
Medida da Dose em Ar com uma CI
A calibrao em lxposio de uma
cmara de ionizao no ar consiste em se
comparar sua resposta com a de um sistema
padro (Cl livre ao ar ou Cl dedal padro) em
condies de equilbrio eletronico. Nas baixas
energias (raios-X superficial ou de ortovoltagem),
geralmente a parede da cmara tem espessura
suficiente (1 cm
2
/g) para proporcionar lPC. No
caso de alta energia, s a parede no suficiente
e tem que ser complementada por uma capa de
|u||J-u para oferecer lPC. Oeralmente a capa
feita de acrlico embora outros materiais possam
ser usados (p.ex. Delrin).
Suponhamos que uma Cl dedal seja
irradiada por um feixe e que uma leitura M
(corrigida para condies atmosfricas, fuga,
eficincia de coleo, etc.) seja obtida. 1eremos
ento a situao A da figura e a exposio X dada
por: X = M N
x
, onde N
x
o fator de
calibrao da Cl numa dada energia em
exposio.
Ar Ar
Cl com capa massa de tecido
P P P
A B C
19O
A grandeza obtida a exposio no ponto
P (centro do volume sensvel da Cl), no ar livre,
na ausncia da cmara (situao B). lm outras
palavras, a perturbao introduzida pela cmara
removida ao se usar o fator de calibrao
(porque a calibrao no laboratrio padro foi
realizada em condies idnticas).
Considere-se agora que uma pequena
quantidade de tecido mole (suficiente para
proporcionar equilbrio eletronico em seu
centro) colocada no Ponto P (situao C). A
dose no centro desta massa de tecido chamada
de Js. n .s+ ||tr. (Johns c Cunningham).
A dose no espao livre pode ser derivada da
exposio no ar livre por:
D
el
= f
tecido
X A
eq
onde A
eq
um fator de transmisso que
representa a razo entre a fluncia de energia
no centro da massa de equilbrio e a fluncia de
energia no ar, no mesmo ponto (razo da fluncia
de energia no ponto P na situao C e da fluncia
de energia em P na situao B). (
6O
Co: A
eq
~
O,9o5).
A medida de dose no espao livre s
possvel at a energia do
6O
Co porque depende
diretamente da medida de exposio, que, na
prtica, s pode ser feita at 2-3 MV. lm
princpio ela poderia ser usada para energias
maiores, mas isto exigiria capas de build-up cada
vez maiores e, portanto inconvenientes. Alm
disso, campos pequenos no poderiam ser
dosados.
lelizmente, as calibraes de feixes de
radioterapia podem ser feitas por medidas diretas
em fantomas para qualquer energia. lste
procedimento elimina as limitaes impostas
pela exposio e mais prtico.
Medida da Dose num Iantoma
usando uma Cmara de
Ionizao Calibrada no Ar
As equaes anteriores nos fornecem a
base para o clculo da dose em qualquer meio
(p.ex. gua) partindo da medida da exposio.
Procedimentos similares so vlidos quando uma
Cl envolta pela capa de equilbrio eletronico for
colocada dentro do meio.
Na situao A temos uma Cl com capa
de build-up, com seu centro no Ponto P, inserida
dentro de um meio material (p.ex. gua) e
exposta a um feixe de ftons cuja fluncia de
energia Y
b
em P. Se a energia do feixe incidente
for tal que exista equilbrio eletronico dentro da
cavidade de ar da Cl, a exposio em P, quando
a cmara e capa forem removidas ser dada por:
X ~ M N
x
A exposio assim medida ser ento a
exposio no ar livre no ponto P devido fluncia
de energia Y
c
que existiria em P na cavidade cheia
de ar de tamanho igual s dimenses externas
da capa (situao B).
Para converter esta exposio em dose
absorvida em P no meio absorvedor, o ar da
cavidade deve ser substitudo pelo material do
meio (situao C). Neste caso:
D
meio
= f
meio
X A
m
`ou
D
meio
= M N
x
(W/e) (m
en
/r)
m,ar
A
m
onde A
m
um fator de transmisso que corrige
para a diferena que surge quando a fluncia de
energia dos ftons no ponto P na cavidade de ar
substituda pela fluncia no meio. fator A
m

dado por v
m
/v
c
(fator deslocamento).
l interessante notar que a diferena entre A
eq
e
A
m
muito pequena para um meio equivalente
a tecido porque a pequena massa de equilbrio
de tecido para a qual A
eq
aplicado pouca coisa
menor que a massa do meio que deslocada por
uma cmara dedal tpica (mais capa de build-
up) empregada em radioterapia. Assim sendo,
as 2 equaes anteriores que determinam a dose
com uma Cl (no espao livre e num meio) so
essencialmente iguais.
Uma questo interessante a do uso da capa de
build-up: S.r+ n.c.ss+r| us+r + c++ J. |u||J-u
+ s. j+z.r + c+|||r++ num m.|!
Se a Cl foi calibrada para exposio no
ar com sua capa de build-up (para se ter lPC na
cavidade de ar) e se uma parte significativa das
ionizaes no ar da cavidade resultam dos
eltrons produzidos na capa, a troca da capa pelo
meio pode, em princpio, alterar a leitura na
cmara (a substituio poderia alterar a fluncia
de ftons e de eltrons em virtude da diferena
de composio entre o meio e a capa).
lntretanto, como a capa e o meio tm
composies muito prximas, no se observam
diferenas experimentais significativas ao se usar
ou no a capa num meio. Na maioria das vezes,
por razes prticas, prefere-se usar a cmara de
ionizao sem a capa de build-up quando a
dosimetria feita em fantoma.
P P P
A B C
191
( ) ( )
meio
g g meio
S e W J D =
onde D
meio
a dose absorvida no meio (na
ausncia da cavidade), J
g
a carga (ionizada de
mesmo sinal) por unidade de massa do gs,
( )
meio
g
S a razo entre os poderes de
freiamento em massa mdio do meio e do gs da
cavidade para os eltrons que cruzam a cavidade
e J
g
(W/e) a energia absorvida mdia por
unidade de massa do gs.
A quantidade J
g
pode ser determinada
numa Cl de volume ou massa de ar conhecido
se a cmara for conectada a um eletrometro.
lntretanto, o volume (ou massa de gs) na
cavidade no fcil de ser determinado
diretamente, principalmente com a exatido
necessria para radioterapia. Por causa disto, se
recomenda o uso de um mtodo indireto para
medir J
g
, empregando calibrao em exposio
da cmara por intercomparao. lstritamente
falando, a obteno de um fator de calibrao
em termos de exposio num feixe de
6O
Co ou
outra energia a obteno do volume da Cl.
Interaes letrnicas
Vale a pena discutir aqui um pouco
sobre interaes dos eltrons num meio, para
reforar o entendimento sobre poder de
freiamento.
Na medida em que eltrons viajam num meio,
eles interagem com tomos desse meio por causa
de foras coulombianas. s processos de
interao so:
C||s+ .|+s:|c+ com eltrons atomicos,
C||s+ .|+s:|c+ com o ncleo atomico.
C||s+ |n.|+s:|c+ com eltrons atomicos
(originando ionizao e excitao),
C||s+ |n.|+s:|c+ com ncleos atomicos
(originando radiao de freiamento),
Nas colises inelsticas, uma parcela da
energia cintica dos eltrons gasta produzindo
ionizaes no meio e outra parte usada em
novas formas, p.ex., excitao atomica ou
radiao de freiamento. Nas colises elsticas a
energia cintica no se perde, mas pode ser
redistribuda pelas partculas que emergem.
Num meio de baixo numero atomico
(como gua e tecido), os eltrons perdem energia
inelasticamente principalmente por ionizaes,
(ao interagirem inelasticamente com eltrons
atomicos do meio). Num meio de alto nmero
atomico (como Pb ou W) os eltrons perdem
energia principalmente por colises inelsticas
com o ncleo, emitindo radiao de freiamento.
Aps a coliso eltron-eltron do meio, este
ultimo pode ganhar grande velocidade e ainda
causar novas ionizaes. lste novos eltrons so
conhecidos como raios delta.
Modelo de um
Dosmetro em Termos
da Teoria da Cavidade
de Bragg-Cra,
J vimos antes que a determinao da
dose absorvida a partir da lxposio sujeita a
vrias limitaes. Por exemplo, ela no pode ser
usada para energias maiores que 3 MV e em casos
onde no existe equilbrio eletronico.
Alm disso, ela definida somente para raios X
e g e no pode ser usada na dosimetria de feixes
de partculas (eltrons, nutrons, prtons, etc.).
Para superar tais problemas, implantou-
se uma teoria de dosimetria a partir da qual o
clculo da dose pode ser feito diretamente de
medidas ionomtricas num meio absorvedor, a
teoria de Bragg-Orav, onde somente eltrons
secundrios so medidos no detetor. lsta situao
oposta quela realizada sob condies de
equilbrio eletronico, onde s se mede a energia
transferida dos ftons no detetor (Cl mais capa
de build-up).
Se um detetor colocado num meio
absorvedor e se suas dimenses so pequenas, a
contribuio dos ftons para a energia
0
, ,
= +

out in
e
out
e
out out in
E E E E E E
depositada muito pequena se comparada com
a energia depositada por eltrons. Se a Cl puder
ser construda de modo a permitir tambm
equilbrio de eltrons delta, ento:
onde f
|n
a energia que penetra e f
u:
a energia
que escapa do detetor. g indica ftons, . refere-
se a eltrons secundrios e d a eltrons delta. s
ndices mistos so interaes no detetor.
lsta equao caracteriza as condies de
BO, onde nem ftons nem eltrons delta
contribuem para a energia depositada no detetor.
A Cl ideal para condies de Bragg-Orav
deve ser bem pequena para evitar perturbao
no fluxo de eltrons secundrios. lla tambm
deve ter parede bem fina, para se ter certeza que
(quase) todos os eltrons detectados foram
gerados no meio. Por esta razo esta teoria se
aplica somente para energia de ftons maior que
3OO KV, onde o alcance de eltrons secundrios
suficiente para passar pela fina parede.
Quando a cavidade pequena e sua introduo
no meio no altera o numero e/ou a distribuio
dos eltrons que existiriam nesse mesmo local
sem ela, pode-se determinar a dose no meio pela
relao de Bragg-Orav:
192
Na medida que um feixe de eltrons cruza
o meio, sua energia continuamente degradada.
No final eles chegam ao equilbrio trmico e so
capturados pelos tomos do meio. Portanto,
quando um eltron atravessa um meio, perde
energia por coliso (ionizao e excitao) e por
radiao (de freiamento). A taxa de absoro
depende da densidade eletronica do meio.
A taxa de perda de energia por unidade
de massa (g) e por unidade de rea (cm
2
),
denominada J.r J. jr.|+m.n: J. m+ss+, e
muito maior para materiais de baixo z que para
os de alto z. lsto acontece porque materiais de
alto z tm menos eltrons por grama e porque
tem seus eltrons mais fortemente ligados ao
ncleo e, portanto mais difceis de serem
arrancados ou excitados.
Um fenomeno que pode influenciar na
dosimetria com Cl (quando se relaciona
deposio de energia num meio qualquer e num
gs) a |+r|z++. Um eltron de alta energia
perde mais energia por grama por cm
2
num gs
do que num meio mais denso, devido
aprecivel polarizao do meio condensado.
Atomos prximos ao trajeto dos eltrons
resguardam e evitam que os que esto mais
distantes influenciem na interao. Assim sendo,
a razo dos poderes de freiamento da gua e do
ar varia com a energia dos eltrons e, por isso, o
fator de converso ar-gua para a Cl varia com
a profundidade de medida.
Matematicamente podemos expressar o
poder de freiamento de massa total de um meio
(S/p)
tot
, para partculas carregadas, como o
quociente de dl por rdl, onde dl energia total
perdida pela particula ao atravessar um
comprimento dl num material de densidade r.
(S/p)
tot
~ (S/p)
col
(S/p)
rad
onde o primeiro
termo refere-se a perdas por coliso e o segundo
a perda por radiao.
A teoria de Bragg-Orav tem sido estudada
por muitos investigadores e passada por vrias
modificaes, principalmente quanto ao uso do
poder de freiamento.
Por exemplo, uma diferena essencial
entre os protocolos de dosimetria da AllA e da
AAPM no uso de diferentes conceitos na
definio do poder de freiamento. protocolo
da AAPM, (que usa a teoria de Spencer-Attix),
emprega poder de freiamento restrito l/p. No
protocolo da AllA, l/p substitudo pelo poder
de freiamento irrestrito" (poder de freiamento
de massa), S/p.
Queremos ressaltar tambm que, em
cada protocolo, a notao usada para representar
poder de freiamento (e coeficientes) diferente.
A notao acima usada pela AAPM. 1RS
277 usa s
w,ar
para representar poder de freiamento.
Protocolos de Calibrao
Introduo
A dosimetria da radioterapia pode ser
dividida em 2 classes:
Os|m.:r|+ n.|+:|t+, onde a dose medida num
ponto de interesse relacionada dose dada num
ponto de referncia em condies padronizadas
(PDP, 1AR, 1MR, lsodoses, etc.).
Os|m.:r|+ -|s|u:+, onde a dose determinada
no ponto de referncia em condies
padronizadas.
Como toda dosimetria relativa
referenciada absoluta, de extrema
importncia que esta seja feita com o mximo
rigor possvel. lla deve ser reprodutvel
internamente (1 Ov na SCBH hoje deve ser 1
Ov em qualquer outra data) e externamente (o
mesmo em BH, So Paulo, Rio, ou qualquer
outro lugar). Para isso, os procedimentos para
sua obteno devem ser cientificamente
adequados e seguidos pela comunidade da rea.
Um protocolo um conjunto de normas
e procedimentos que, quando seguidos,
asseguram que os usurios mediro a dose da
mesma maneira e obtero resultados iguais.
lnfelizmente, existem vrios protocolos de
dosimetria, propostos por diferentes rgos e
diferentes pases, cada um com particularidades
dirigidas sua comunidade (AAPM 1O21-19o3,
NACP-19oO, HPA-19oO, SllM-19o1, SSRBR-
19o6, NCS-19o6, ClMRl-19o7, AllB-19oo,
etc.). lelizmente, a determinao da dose
absoluta similar na maioria deles, no trazendo
grandes diferenas nos resultados finais.
Protocolo 1RS 277 da AllA (19o9-
1999) foi proposto com o objetivo de unificar e
facilitar a determinao da dose absoluta em
radioterapia universalmente. No Brasil, ele o
protocolo mais usado (e recomendado pela
ABlM e pelo lNMRl/CNlN).
Para ajudar no entendimento, decidimos
discutir primeiro (e resumidamente) as bases e
usos do protocolo da AAPM (1O 21) e depois
detalhar o 1RS 277 da AllA. Na comparao
entre os dois estaremos restritos a feixes de ftons
de megavoltagem, muito embora vrios
procedimentos e correes discutidas tambm se
apliquem a feixes de ftons de menor energia e a
feixes teraputicos de eltrons.
Ambos assumem que o dosimetro do
usurio enviado para um laboratrio de
dosimetria padro, primrio (lPP) ou secundrio
(lPS), que providencia uma calibrao feita num
feixe de energia conhecida. (no Brasil temos 2
lPS: lNMRl/lRD/CNlN e lPlN/CNlN). lsta
calibrao geralmente feita no ar por
comparao com uma Cl padro do laboratrio.
193
A tabela abaixo uma compilao destes fatores:
lator Correo para Clculo
a) fatores de correo para a cmara de ionizao
p
1
1emperatura ~ 1/1
pad
p
P
Presso ~ P
pad
/P
p
ur
Umidade do Ar ~ 1,OO (3O-7O ')
p
ion
Recombinao 2 voltagens
p
pol
lfeitos da Polaridade Mdia de M

, M
-
b) fatores de correo da calibrao no ar
k
att
Absoro e espalhamento na parede, na
capa de build-up e no eletrodo central.
Ver 1RS 277
k
m
Material da parede e da capa de build-
up
Ver 1RS 277
k
cel
Material do eletrodo central Ver 1RS 277
k
stem
Para a haste da cmara ~ 1,OO (Cl boa)
c) fatores de correo do fantoma
p
par
Material da parede Ver 1RS 277
p
d
Ponto efetivo de medida
(no 1RS 277, deslocamento da Cl)
p
flu
Perturbao na fluncia
p
cel
lletrodo central
(geralmente combinado com k
cel
)
objetivo dos protocolos derivar a dose
absorvida em gua ou tecido na situao do
usurio (hospital) a partir de um fator de
calibrao obtido da medida em ar em condies
de equilbrio eletronico (laboratrio padro). A
medida na dose no hospital feita tipicamente
sob condies de Bragg-Orav.
Iormalismo e Correes
formalismo geral similar nos dois
protocolos. lle pode ser descrito pela frmula:
D = M p
c
p
f
k
ac
N
lp
onde, D a dose absorvida no fantoma (gua),
M a leitura do eletrometro, p
c
representa as
correes referentes cmara, p
f
representa as
correes referentes ao fantoma e qualidade
da radiao e N
lp
o fator de calibrao emitido
pelo laboratrio padro para o sistema de
dosimetria (Cl eletrometro). Se o fator de
calibrao N
lp
foi derivado a partir da calibrao
em ar com capa de build-up no laboratrio padro
(o que acontece sempre no Brasil para MV),
aplica-se ainda o fator k
ac
, que corrige para a
calibrao padro ter sido feita no ar.
191
As condies experimentais que exigem
correes para a Cl so as seguintes:
I.T.m.r+:ur+ . r.ss+.
s protocolos exigem que a cmara de
ionizao seja aberta ao ar. Assim sendo, o
numero de molculas de ar na cavidade varia
com a temperatura e com a presso. Como a Cl
calibrada no laboratrio padro (onde temos
1
pad
e P
pad
), mas usada no hospital (onde temos
1 e P, diferentes daquelas do local de calibrao
padro), deve-se aplicar uma correo para o
numero de molculas de ar na cavidade. Como
as condies ambientais no hospital geralmente
no so muito diferentes das do laboratrio
padro, pode-se usar uma correo de 1
a
ordem:
l(P,T) = ](P
pad
/P) (T/T
pad
)]
No protocolo da AllA, 1
pad
~ 293,15
O
K (2O,O
O
C) e P
pad
~ 1O1,325 kPa (estes valores
so os usados no lNMRl). l interessante notar
que no da AAPM, a temperatura padro
definida como 295,2
O
K (22,O
O
C).
Bastante cuidado deve ser tomado com
os instrumentos (termometro e barometro) e
com os procedimentos de medida de
temperatura e presso. lles devem ser bastante
acurados e fazer parte do programa de controle
de qualidade da dosimetria da instituio. De
preferncia, o termometro deve ser de Hg, com
sensibilidade para O,1
O
C e intervalo de medida
O - 1OO
O
C e o barometro tambm de Hg, com
sensibilidade O,1 kPa e intervalo de medida oO -
11O kPa (pode-se usar tambm barometro
aneride, mas este deve ser calibrado contra um
padro de Hg).
termometro e barometro devem ser
calibrados em laboratrio padro (no Brasil no
lnmetro-RJ). Se no puderem ser calibrados,
devem pelo menos ser aferidos contra
termometro e barometro padro de servio
meteorolgico prximos, geralmente de
aeroportos. Neste caso tomar muito cuidado com
a grandeza que se compara porque, nos
aeroportos se usa a presso corrigida para o nvel
do mar e o que se quer a presso local. Vale a
pena ir at o servio de meteorologia e checar
com o mesmo qual a grandeza referenciada e a
comparao dos instrumentos.
A temperatura a ser medida a da
cavidade de ar no fantoma. Na maioria das vezes
a temperatura tomada na sala do aparelho e
isto pode trazer erro srio no resultado final.
Deve-se medir a temperatura dentro do fantoma,
na posio da Cl, ou, no mnimo, referenci-la
temperatura da sala.
Deve-se notar que a temperatura pode
causar variao nas dimenses fsicas dos
componentes da Cl (alterando o volume ativo
de ar) e tambm influenciar os componentes
eletronicos do eletrometro. lstes efeitos so
difceis de serem medidos, mas, felizmente, so
de pequena monta e podem ser desprezados.
II. Lm|J+J..
ldealmente, todas as medidas deveriam ser feitas
em condies de baixa umidade. fator (W/e)
usado na dosimetria refere-se ao ar seco, mas,
tipicamente, as medidas no hospital so feitas
sob umidade relativa entre 2O' e 7O'.
lelizmente, neste intervalo, em condies
normais, a influncia negligvel ( O,1 ').
lntretanto, em condies de alta UR,
pode haver fuga adicional na Cl e no eletrometro,
devido umidade nas superfcies. Se UR 7O'
deve-se medir a fuga cuidadosamente e lev-la
em conta se for significativa.
Oeralmente, os dosimetros so
construdos de modo a manter a umidade como
fonte de erro a valores bem menores que 1 '.
Assim sendo, a correo para umidade pode ser
omitida (p
ur
~ 1,OO), em particular se a calibrao
no laboratrio padro for feita a 5O' (o que
ocorre no lNMRl). lntretanto, se a calibrao
no laboratrio padro for feita em relao ao ar
seco, uma correo para umidade deve ser
aplicada. 1RS 277 recomenda p
ur
~ O,997 para
radiao de
6O
Co nesta condio (ar seco).
III. Polaridade:
numero de eltrons primrios e de
eltrons secundrios que entram e que saem do
eletrodo coletor no o mesmo. 1ambm, se o
campo eltrico paralelo direo da radiao,
as partculas carregadas secundrias de diferentes
polaridades ganharo diferentes velocidades ao
se dirigirem para os eletrodos. lstes fatos induzem
o efeito polaridade onde a direo do campo
eltrico (polaridade) numa Cl pode afetar suas
medidas.
lste efeito pode ser levado em conta
medindo-se o sinal em ambas polaridades e
tomando se a mdia aritmtica delas como
medida real. lmbora este fenomeno seja mais
importante em feixe de eltrons e em Cl de placas
paralelas, ele pode afetar as medidas em ftons
de megavoltagem (particularmente na regio de
build-up e na de penumbra, onde no h
equilbrio eletronico). lle depende do projeto
da cmara e das condies de irradiao e, por
isso, deve ser medido em cada situao.
IV. Recombinao:
Mesmo que se use a voltagem ideal
recomendada pelo fabricante da Cl (3OO V),
existir sempre um certo numero de ions que se
recombinam na cavidade antes de chegar aos
eletrodos. lsta perda no sinal insignificante
para radiao continua (
6O
Co), mas pode ser
195
( ) ( )
ar
m en
m
ar m
S k =
Se a parede e a capa de build-up no forem do
mesmo material, teremos:
( ) ( ) ( ) ( ) ( )
ar
cap en
cap
ar
ar
par en
par
ar m
S S k + = 1
onde, a a frao da ionizao na cavidade
devido aos eltrons da parede e (1-a) a frao
da ionizao devido aos eltrons da capa.
Valores de k
m
, a e (1-a) so encontrados no 1RS
277 para vrios materiais e para vrios arranjos
de Cl e capas de build-up.
vi.k
cel
:
A equao anterior corrige a falta de
equivalncia com o ar apenas da parede e da capa
de build-up. Portanto, no inclui a falta de
equivalncia do material do eletrodo central.
Para eletrodos de grafite ou plstico a correo
muito pequena e pode ser desprezada.
lntretanto, a maioria das Cl emprega eletrodo
central de alumnio, para o qual a correo no
desprezvel. Num feixe de
6O
Co, a resposta da
Cl com eletrodo central de Al
significativamente maior quando comparada
com outra de eletrodo central equivalente ao ar.
valor da diferena varia com seu dimetro
(massa). Na prtica, para Cl tipo larmer com
eletrodo central fino de Al (r < 2,5 mm), o fator
k
cel
tomado como unitrio (k
cel
~ 1,OOO) para
ftons nas energias de megavoltagem (< 25
MV). lsto pode ser feito porque, na calibrao
da dose no hospital, haver tambm um aumento
da resposta e teramos que lev-lo em conta ao
determinar o fator de perturbao. Na energia
do
6O
Co (e nas energias de ftons at 25 MV),
estas correes se cancelam. lsto j no ocorre
para ftons com mais de 25 MV nem para feixe
de eltrons (ver 1RS 277).
VII. K
att
:
fator k
att
leva em conta a diferena de
atenuao e espalhamento dos ftons no meio
(gua) e nos materiais da Cl e da capa de build-
up. Valores de k
att
so encontrados na literatura
e o 1RS 277 os apresenta para um grande numero
de Cl comercializadas.
As bases fsicas para os fatores de
correo, sejam do fantoma e da energia (p
f
) ou
da calibrao em ar (k
ac
), so similares nos
dieferentes protocolos. lntretanto, eles recebem
nomes diferentes e so combinados de diferentes
maneiras. Alm disso, seus valores podem ter
origem de diferentes publicaes e fontes.
Dentre as correes no fantoma, merece
destaque a correo para o ponto efetivo de
medida, que dependente da qualidade da
radiao. lnquanto a maioria dos protocolos usa
um fator de correo p
d
, o da AllA trata o
problema de maneira diferente. lle admite que
o ponto efetivo de medida se localiza numa
maior que 1' para radiao pulsada dos
aceleradores. lla pode ser levada em conta
empregando-se diversos mtodos, dos quais o
mais comum e aceito (e recomendado no 1RS
277) o mtodo das duas voltagens.
Neste mtodo, tomam-se leituras em 2
voltagens: V
1
, voltagem normal de operao e
V
2
, voltagem mais baixa, que, idealmente, deve
ser pelo menos 3 vezes menor que V
1
( p. ex., V
1
~ 3OO V e V
2
~ 75 V). Da razo das 2 leituras
(mdias) e da razo entre as voltagens pode se
obter o fator recombinao a partir de grficos
ou de equaes e tabelas. (ver 1RS 277).
lnquanto os fatores de correo para 1,
P e UR dependem s das condies ambientais
(no laboratrio padro e no hospital), os fatores
polaridade e recombinao dependem da energia
do feixe. Assim sendo, estes devem ser
determinados individualmente para cada
energia.
Na maioria dos protocolos
recomendado que a calibrao seja feita com uma
cmara de ionizao tipo larmer num fantoma
de gua. lsta calibrao no feita na
profundidade de dose mxima e sim numa certa
profundidade padronizada (5,O cm para 1PR
2O,1O
< O,7 e 1O,O cm para 1PR
2O,1O
> O,7). lste
procedimento evita problemas de contaminao
do feixe de ftons por eltrons (gerados no
cabeote e em dispositivos auxiliares), evita erros
na medida da profundidade de dose mxima e
coloca o ponto de calibrao numa profundidade
que prxima de tumores tratados com a
energia escolhida.
Como as cmaras so abertas ao ar, e,
quase todas, eletricamente sensveis gua,
devem ser protegidas durante as medies. lsto
pode ser feito colocando-a numa capa fina de
acrlico (d - 1 mm) ou numa luva (camisinha)
de borracha. Deve-se tomar cuidado para manter
a Cl sempre ventilada. No uso de certas luvas
(p.ex. da Nl), tomar cuidado extra porque elas
podem vir com talco (para facilitar a introduo
da cmara na luva), que pode entrar na Cl pelo
buraco de ventilao e causar fuga excessiva e
muitas vezes, inviabilizar o uso da mesma. Se a
luva vier com talco, este deve ser retirado antes
da introduo da Cl.
v. k
m
:
fator k
m
corrige a falta de equivalncia
com o ar do material da parede da Cl na
calibrao no feixe de
6O
Co. Se o material da
parede da Cl e da capa de build-up for o mesmo,
pode-se escrever:
196
posio representativa, o que resulta num
deslocamento da posio da cmara (centro) em
profundidade. lsta correo ser discutida mais
adiante.
Nos protocolos da AAPM e da AllA, um
fator de calibrao N
lp
derivado da calibrao
de um feixe de
6O
Co em ar. Neste caso, o fator
N
lp
representado como N
x
(para exposio no
ar) ou como N
k
(para kerma no ar).
Partindo-se deste fator (N
x
ou N
k
), determina-
se a seguir um outro fator especfico do protocolo,
o fator de calibrao da dose absorvida no
fantoma relativo dose no ar na Cl. lste fator
conhecido como N
D
no protocolo da AllA e
N
gs
no protocolo da AAPM.
A relao entre esses fatores e suas grandezas
fsicas mostrada na figura abaixo:

N
X

(1-)

N
k
(W/e)
N
D
N
gs
N
w
(W/e)
TERMA
KERMA
Exposio
KERMA
de coliso
Ionizao
em massa
Dose no
Ar
Dose na
gua
A principal correo na obteno de N
D
:
I. Se N
x
for dado, deve-se corrigir para a energia
necessria na produo de um par de ions, (W/
e).
II. Se N
k
for usado, deve-se corrigir para a perda
devido radiao de freiamento, (1-g).
Assim sendo, a dose absorvida relativa
ao ar na Cl (fator N
D
) ser:
N
D
= N
x
(W/e) k
ac'
ou N
D
= N
k
(1-g) k
ac
fator g depende da energia efetiva dos
eltrons secundrios produzidos pelo feixe, da
composio elementar e do volume ativo da
cmara. Para materiais equivalentes gua:
Valor de g para gua
O,1 MeV 1 MeV 1O MeV
O,OOO7 O,OO5 O,OO1
Antes de discutir resumidamente o
protocolo da AAPM e detalhadamente o da
AllA, vamos resumir os problemas que podem
ser identificados na sua aplicao e verificar
possveis melhorias imediatas (essencialmente,
calibrar o dosimetro no laboratrio padro em
termos de dose absorvida e usar protocolo
preparado para lev-lo em conta).
Problemas no Uso
dos Protocolos Atuais
I. s laboratrios padro no possuem feixes
de mesma energia que o centro de
radioterapia. Assim sendo, a calibrao em
uma energia tem que ser transferida para as
outras qualidades.
II. A maioria dos laboratrios padro usa padro
primrio que mede exposio e/ou kerma no ar.
A converso desta medida para dose absorvida
noutro meio no trivial.
III. Quando a Cl colocada num meio, altera o
campo de radiao nesse meio. As correes que
devem ser aplicadas so diferentes entre o feixe
de padro e o do usurio.
IV. A leitura de uma Cl afetada pelas condies
ambientais e por fatores operacionais.
V. As correes e converses dos itens i e iii
dependem dos materiais constituintes e do
projeto da Cl e do tipo e energia do feixe.
VI. Oeralmente, o usurio possui um dosimetro
(referncia local) que enviado para calibrao
em vrias energias no laboratrio padro. s
dosimetros de campo devem ser referenciados
ao dosimetro local calibrado, para todas as
situaes dosimtricas do hospital. lsto introduz
nova srie de incertezas.
Calibrao da Dose em Agua
s protocolos atuais so documentos
complexos, que exigem grande rigor na sua
implementao e aplicao. Basicamente,
usam-se cmaras de ionizao calibradas em
laboratrio padro em termos de kerma no ar e
a teoria da cavidade de Bragg-Orav, mais um
grande numero de dados para se determinar a
dose absorvida em gua, nas situaes de
interesse local. Conforme j visto, existem
vrios problemas na aplicao, que exigem
nova abordagem conceptual e prtica.
Atualmente, alguns laboratrios padro
j usam como padro primrio a calibrao da
dose em calormetros (de grafite no NPl, BlPM,
NlS1, NRC, de gua no NlS1, NRC,)
possibilitando que o padro seja expresso em
termos de dose absorvida e no de kerma ou
exposio no ar. Como resultado, eles podem
determinar diretamente o fator de calibrao N
D
,
o que tem uma srie de vantagens, A calibrao
produzir um par de ions, por unidade de
carga, (W/e) tomada como 33,97 J/C. Esta
quantidade varia muito pouco com a energia
dos eltrons secundrios e, na prtica, pode
ser assumida como constante nas energias de
megavoltagem.
197
da radiao do usurio mais bem referenciada
ao padro, j que exige menos passos e, portanto,
a aplicao de menos fatores de correo. Com
isso, temos menos fonte de erros, menor
probabilidade de cometer erros na calibrao do
feixe no hospital e, portanto, diminuio na
incerteza geral.
ldealmente, a medida padro
referenciada gua deveria ser feita para cada
energia do usurio. lntretanto, na prtica isto
impossvel, pois seria muito caro o laboratrio
padro possuir equipamentos com todas as
energias do usurio. Assim sendo, a calibrao
em gua feita s para a energia do
6O
Co. De
qualquer modo, esta abordagem possibilita a
confeco de protocolos de dosimetria muito
mais simples para os laboratrios padro e para
os usurios finais.
Basicamente, a determinao da dose em
gua no centro da cmara, quando a mesma
substituda por gua ser:
D = M N
D
,
onde, M a leitura corrigida para as condies
ambientais normais e N
D
o fator de calibrao
referenciado gua para a energia do usurio.
Alguns protocolos baseados nesta
sistemtica tm sido propostos, dentre eles o da
HPA (199O) e o da AAPM (1O 51-1999). lst
em fase final de preparo o protocolo da AllA,
que dever ser discutido futuramente no
Programa de Qualidade em Radioterapia. Uma
cpia do draft v.5 dele pode ser obtida na home
page da AllA ou com o autor desta apostila.
Protocolo da
AAPM - TC21 (19S3)
protocolo de dosimetria da AAPM
(19o3) centrado no fator de calibrao na
cavidade de gs, N
gs
. lste fator emitido pelo
laboratrio padro para cada cmara do usurio.
fator N
gs
, basicamente V
c
, a parcela que
determina o volume efetivo da Cl, que muito
difcil de ser obtido diretamente. Assim sendo:
N
gs
~ |(W/e)/(r
ar
V
c
)]
onde r
ar
a densidade do ar em condies padro
de temperatura e presso. Note-se que o
protocolo da AAPM define 22,O
o
C como padro
de temperatura, 1
pad
. utros protocolos, como
o da AllA, tomam como padro 1
pad
~ 2O,O
o
C.
Ambos adotam como padro de presso, P
pad
,
1O1,325 kPa (76O mm Hg).
Note-se tambm que o protocolo original
da AAPM usa (W/e) ~ 33,7 J/C enquanto que
o da AllA usa (W/e) ~ 33, 97 J/C. lsta diferena
existe porque, na poca da publicao do 1O
21, o valor aceito para (W/e) para ar seco era
( )
wall repl ion
m
gs gs m
P P P L N M D =
33,o5 J/C e ele propunha que se o corrigisse para
5O' de umidade relativa (correo de O,997).
lmbora o usurio possa usar o valor original por
razes de consistncia, o melhor valor de (W/e)
33,97 J/C, j que a definio de exposio exige
ar seco como padro e tambm porque o NlS1
j emite N
x
corrigido para os efeitos da umidade.
N
gs
relaciona-se com o fator de calibrao
N
x
por:
N
gs
~ N
x
k (W/e) A
ion
A
wall
b
wall
(1/k
m
), onde
k ~ 2,5o x 1O
-1
C/(Kg R) corrige para o uso da
unidade roentgen na AAPM. lle no aparece
quando se usa C/Kg como unidade de exposio,
A
ion
corrige para recombinao de ions nas
condies de referncia do laboratrio padro
( 1,OO para
6O
Co),
A
wall
corrige a atenuao e espalhamento dos
ftons na parede da cmara e na capa de build-
up na energia do
6O
Co. lle razo entre a fluncia
de energia dos ftons no centro da cavidade com
a Cl capa, no ar, e a fluncia que existe no
mesmo ponto, sem a cmara e a capa (s ar),
b
wall
a razo entre a dose absorvida e o kerma
de coliso na parede da cmara, em condies
de equilbrio eletronico. lmbora o protocolo
original use b
wall
e A
wall
, os valores de A
wall
obtidos
pelo mtodo de Monte Carlo (e usados no
protocolo) j incluem b
wall
. Portanto, seu uso no
protocolo um erro.
k
m
corrige para a diferena nos materiais
componentes da cmara e de sua capa de build-
up e do ar.
No protocolo da AAPM:
Se aplicam os poderes de freiamentos
restritos, (l/r). Nos outros protocolos (p.ex., no
da AllA), usam-se os poderes de freiamento de
massa, 'S.
termo a na equao acima descreve a
frao da ionizao no detetor causada pelos
eltrons gerados na parede da Cl e (1-a) a frao
da ionizao na cavidade causada pelos eltrons
gerados na capa de build-up.
Se N
gs
conhecido, a dose no meio de
interesse, D
m
, pode ser calculada por:
M a leitura no eletrometro corrigida para
temperatura, presso e polaridade,
( )
ar
cap
en
cap
ar
ar
par
en
par
ar
m
L L
k

1
19o
[ ( ) ( )
m
gs
m
gs
m
par
en
par
gs
wall
L
L L
P

/ ] 1

=
entre o material da parede e o do fantoma.
Para ftons:
onde ('l/r) a razo dos poderes de freiamento
em massa restrito mdio e (m/r) o coeficiente
de absoro de energia em massa mdio. termo
a aqui se refere frao das ionizaes no gs da
cavidade do detetor causada pelos eltrons na
parede da cmara e, portanto, (1-a) a frao
das ionizaes causadas no mesmo local pelos
eltrons gerados no meio (fantoma). Para feixes
de megavoltagem a geralmente muito pequeno
porque, na prtica, em fantoma, se usa cmara
de parede fina em condies de BO sem a capa
de build-up.
Deve- se notar que nas equaes
anteriores, a notao A dos fatores refere-se a
medidas no ar e a notao P dos fatores refere-
se a medidas no fantoma.
protocolo 1O-21 da AAPM um documento
complexo, que exige vrias correes para uma
boa dosimetria. Por isso mesmo a AAPM acaba
de publicar um novo protocolo baseado na
calibrao da dose em gua, que vem simplificar
e facilitar as medidas de dose absoluta nas
condies do usurio. lste novo documento, o
--M`s TG-51 r:c| jr c||n|c+| r.j.r.nc.
Js|m.:r, j |||-.n.r, |:ns +nJ .|.c:rn
|.+ms est publicado em Med. Phvs. 26(9),
september 1999, 1o17-1o7O. lle mais simples
que o 1O-21 porque no se necessita de grandes
tabelas de relao de poderes de frenagem e de
coeficientes de absoro de energia em massa e
nem se precisa calcular qualquer fator
dosimtrico terico. 1O-21 foi discutido nesta
apostila somente por intenes didticas e no
se aconselha nem nunca se aconselhou seu uso
no Brasil. Do mesmo modo, no se aconselha o
uso do 1O-51 no nosso meio.
Nosso objetivo agora apresentar o
protocolo da AllA-1RS 277, que o empregado
na maioria dos servios de radioterapia
brasileiros. Deve-se ressaltar que o 1RS 277
dever em breve ser substitudo por novo
protocolo, o -f-`s -|srt.J Os. O.:.rm|n+:|n
|n f\:.rn+| .+m n+J||.r+,. -n n:.n+:|n+|
CJ. j r+c:|c. jr Os|m.:r, |+s.J n S:+nJ+rJs
j -|sr|.J Os. : \+:.r, que est em fase final
de preparao e ser adotado em futuro prximo
no Brasil.
Protocolo de Dosimetria da
AIA-TRS 277 (19S7) (1997-
2
nd
d.)
Introduo
lm 19o7, a Agncia lnternacional de
lnergia Atomica (AllA-Vienna) publicou o
1echnical Report Series n
o
277 (1RS 277),
intitulado -|sr|.J Os. O.:.rm|n+:|n |n |:n
+nJ f|.c:rn .+ms - -n n:.rn+:|n+| CJ. j
r+c:|c., com a inteno de padronizar a medida
da dose absorvida nos procedimentos de
radioterapia. Nesta poca, a agncia j tinha
vrios programas relacionados rea, dos quais
se destacavam a intercomparao da dose por
1lD e a cadeia de laboratrios secundrios.
Sabendo da existncia de vrios
protocolos e da necessidade de padronizao, um
grupo de especialistas de diferentes naes foi
convocado para elaborar um documento que,
baseado nas experincias anteriores, pudesse
servir aos fsicos dos hospitais do mundo todo e
sua grande variedade de dosimetros.
lste protocolo, que tem sido aceito e
adotado em vrios pases, passou por uma reviso
em 1992 (AllA-1lCDC-o97) e foi
('l/r)
gs,m
a razo entre o poder de freiamento
de coliso restrito mdio em massa do material
do fantoma e o poder de freiamento de coliso
restrito mdio em massa do gs da cavidade (ar),
P
ion
o inverso do fator de recombinao e
leva em conta as perdas na leitura que ocorrem
pela recombinao dos ions no feixe do usurio.
lle depende da taxa de dose (ou da dose por
pulso), da geometria da cmara e da voltagem
entre os eletrodos. Uma maneira de determin-
lo e usar o mtodo das 2 voltagens. Para Cl
larmer a 3OO V numa taxa < 5OO Ov/min,
Pion 1,OO5,
P
repl
o fator de correo de reposio, que
leva em conta o gradiente de dose na cavidade e
o efeito do ar na cavidade, e depende da
qualidade da radiao, do projeto e material
usado na cmara e da posio da cmara no
fantoma. lle est fisicamente relacionado com
o fator de perturbao de fluncia, p
flu
, listado
anteriormente.
fator P
repl
origina-se de uma
combinao de 2 efeitos: A correo para o
gradiente de dose na cavidade, P
grad
, e a correo
para a perturbao na fluncia dos eltrons
causada pela substituio do material do fantoma
pelo detetor, P
flu
. Se a medida for feita na
profundidade de dose mxima ou alm, no
necessrio corrigir para a fluncia porque teremos
equilbrio eletronico transiente. Nos feixes de
megavoltagem, onde o gradiente de dose mais
lento, a correo P
grad
muito pequena para
cavidades pequenas,
P
wall
o fator que corrige a diferena
199
Passo Processo quao
1
stabelecimento da Dose Padro
num Laboratrio de Dosimetria
Padro Nacional (LPS) usando
Tcnica Dosimtrica Absoluta
2
Calibrao do Dosimetro do
Hospital (cmara de ionizao +
eletrmetro) usando a Dose
Padro do LPS.
LPS
fornece
N
x
ou N
k
3 Determinao de N
D
no Hospital Ver
texto
4 Medida da Dose no Ieixe de
Tratamento
Ver
texto
republicado com as mudanas sugeridas em 1997
(AllA-1RS 277-2
a
ldio). A discusso a seguir
baseada nesta ltima publicao.
s objetivos principais do protocolo so: i.
descrever detalhadamente os procedimentos e,
ii. fornecer os melhores valores possveis dos
coeficientes de interao e dos fatores de
correo que, iro permitir a determinao da
dose absorvida de um feixe de radiao com a
necessria exatido.
A cadeia de medidas e procedimentos do
protocolo mostrada abaixo:
No Brasil temos 2 lPS- lPlN/CNlN
em SP que calibra Cl dedal para
6O
Co e Cl de
placas paralelas para 1O-5O KV (O,O1-2,25 mm
Al) e o lNMRl/lRD/CNlN no Rio, que calibra
Cl dedal nas energias 1O2 KV (O,16 mm Cu),
11O KV (O,5 mm Cu), 1o6 KV (1,O mm Cu),
221 KV (2,O2 mm Cu), 25O KV (2,5 mm Cu) e
6O
Co para teleterapia e Cl dedal para
braquiterapia HDR.
lPlN calibra cerca de oO dosimetros
por ano e o lNMRl 5O. A periodicidade
recomendada para calibrao de dosimetros para
radioterapia de 2 anos. lNMRl tambm
oferece anualmente um Curso de Atualizao
de Dosimetria em Radioterapia onde aborda
todos os detalhes do protocolo da AllA.
Vale a pena destacar aqui que o lNMRl
ter, em breve, condies de calibrar o dosimetro
diretamente em termos de dose absorvida em
gua para
6O
Co, o que permitir o uso do novo
protocolo da AllA em termos de D
w
.
intervalo de energias coberto pelo 1RS
277 o seguinte:
Raios-X de baixa energia (1O - 1OO KV).
Raios-X de mdia energia (1OO - 3OO KV).
ltons de alta energia (l O,66 MeV).
lltrons de alta energia (5 MeV l
O
5O
MeV).
Neste documento, vamos apresentar
inicialmente as recomendaes do protocolo para
a determinao da dose absorvida de um feixe
de ftons de megavoltagem e depois para feixes
de quilovoltagem. As recomendaes para a
dosimetria de eltrons sero descritas em outra
apresentao.
Apesar dos autores terem tentado fazer
um documento o mais simples possvel, ele ainda
bastante complexo devido variedade de
energias cobertas, de vrias cmaras que podem
ser usadas e de uma grande quantidade de dados
cientficos e tcnicos (grande quantidade de
informaes). conselho que se d para o uso
prtico que o usurio no hospital estude e
entenda o protocolo geral e depois o adapte para
suas condies prprias, seguindo os
procedimentos dos diagramas de fluxo e,
principalmente, usando fichas de trabalho
(alguns exemplos so dados no apndice).
1odas as grandezas usadas no 1RS 277
so definidas no lCRU 33. As mais importantes
para o protocolo so: a dose absorvida (unidade
Orav), a taxa de dose absorvida (Ov/s), o kerma
(Ov) e a exposio (C/kg).
s valores numricos das principais
constantes usadas so as recomendadas pelo
CClMRl (l) em 19o5:
i.Poder de freiamento dos eltrons: lCRU 37,
ii.(W/e) ~ 33,97 J/C,
iii.valores de g de Boutillon,
iv.Coeficientes de absoro de Hubbell.
Dosimetro para Megavoltagem
detetor recomendado (para qualquer
feixe e energia) a cmara de ionizao.
Oeralmente o sistema de dosimetria consiste
de uma cmara de ionizao e de um
eletrometro. l aconselhvel que o hospital
possua pelo menos 2 sistemas de dosimetria:
Um para ser usado como referncia local (que
ser enviado para calibrao no lPS) e outro
que ser o dosimetro de campo, para ser usado
na rotina.
Cmara de Ionizao
A Cl indicada a dedal (cilndrica). lla
deve ter espessura de parede < O,1 g/cm
2
(prefervel O,O5 g/cm
2
) e dimetro do eletrodo
central 2,O mm. dimetro interno da
cavidade deve ser 7 mm e o comprimento <
25 mm. De preferncia, os materiais da parede e
do eletrodo central devem ser iguais e de baixo
z. lntretanto, admite-se materiais diferentes
desde que a geometria e composio permitam
que a atenuao, absoro e espalhamento sejam
equivalentes s do ar. efeito da polaridade na
cmara deve influir com menos de O,2 '.
2OO
Como a calibrao no lPS feita no ar
livre num feixe de
6O
Co, deve-se adicionar
cmara uma capa de build-up para oferecer
equilbrio eletronico. A espessura da capa mais
parede deve estar ento entre O,1 e O,6 g/cm
2
(preferencialmente deve ser O,15 g/cm
2
). No
necessrio que a capa e a parede sejam do mesmo
material, mas essencial que a composio de
ambas seja bem conhecida.
1ambm necessrio que a cavidade de
ar no seja selada, ou seja, que a cmara seja
aberta ao ar ( atmosfera). lla deve ser projetada
para entrar rapidamente em equilbrio com o
ambiente (equilibrar 1 e P).
Uma lista de cmaras de ionizao que
podem ser usadas dada na 1abela ll, pag. 12 do
1RS 277-2
nd
ld. A mais usada nos servios de
radioterapia brasileiros a larmer"-Nl 2571,
que atende bem as condies do protocolo. lla
tem 21,O mm de comprimento interno, 3,15 mm
de raio interno, parede de grafite com espessura
O,O65 g/cm
2
e vem com capa de build-up de
Delrin com espessura O,551 g/cm
2
. Seu eletrodo
central de alumnio e tem 1,O mm de dimetro.
lmbora o Al tenha numero atomico
relativamente alto (z~13), ele, o dimetro e a
geometria foram escolhidos propositadamente
para compensar a parede de carbono (z~6).
Deste modo, ela torna-se praticamente
equivalente ao ar (e ao msculo ou gua). Seu
volume ativo aproximado O,6 cm
3
.
lntretanto, ela no a nica cmara que
pode ser usada. lxiste no mercado uma variedade
de cmaras teis e fica ao critrio do usurio a
escolha da mais adequada.
letrmetro
A carga (ou corrente) induzida numa
cmara de ionizao extremamente pequena e
depende essencialmente do volume (massa) de
ar na cavidade. Para se ter uma idia dos limites
de deteco e da exatido requeridos de um
eletrometro para dosimetria em radioterapia, vale
a pena sair um pouco da discusso do protocolo
e tecer as seguintes consideraes.
A dose tpica que se deseja detectar em
radioterapia 1 Ov, com uma exatido pelo
menos de 1 mOv ( O,1 '). Se assumirmos que
o volume sensvel da cmara de ionizao deve
ser de O,1 cm
3
nas condies ambientais normais,
teremos uma massa de ar na cavidade de 1,293
x 1O
-7
kg. Assim sendo, a energia depositada na
Cl por 1 Ov ser 1,293 x 1O
-7
J. lsta energia
usada para produzir partculas carregadas (ions)
no ar, razo de 33,97 J/C (que a energia mdia
necessria para produzir um par de ions no ar).
Portanto, a carga criada por 1 Ov em O,1 cm
3
de
ar ser Q ~ l/(W/e), ou seja, 3,o nC. lsta carga
consiste ento de 2,3 x 1O
1O
cargas elementares
de 1,6 x 1O
-19
C, ou seja, de 2,3 x 1O
1O
ions. Como
queremos uma resoluo de 1mOv, precisamos
de um eletrometro que possa medir corretamente
carga mnima na faixa de pC (1O
-12
C). Supondo
ainda que a dose de 1Ov seja liberada em 15 s
(tpico de aceleradores lineares, onde a taxa de
dose no isocentro cerca de 1 Ov/min),
necessrio que o eletrometro detecte correntes
na faixa de pA (1O
-12
A) ou menos, para evitar a
ocorrncia de leituras falsas.
protocolo recomenda o uso de
eletrometros bem sensveis (da ordem de dezenas
de fC) e com alta impedncia de entrada (> 1O
11
W). lle pede que o instrumento tenha mostrador
digital e seja capaz de resoluo de 1 dgitos ou
O,1 '. Recomenda ainda que a estabilidade em
longo prazo seja melhor que O,5 ' em 1 ano.
lmbora ele admita que a cmara e o eletrometro
sejam calibrados separadamente, o sistema deve
ser calibrado conjuntamente (Cl eletrometro)
para evitar possveis erros grosseiros.
lle aconselha ainda que o eletrometro
permita mudana de polaridade e de voltagem
na cmara para que se possa medir o efeito
polaridade e a eficincia na coleo de ions.
Vrios bons eletrometros existem no mercado.
Dentre eles citamos: larmer 257O, larmer lonex,
Keithlev 35611, CMNC 11, etc.
Iantomas
meio de referncia recomendado
para a determinao da dose a gua.
protocolo admite que outro meio (poliestireno,
acrlico, gua slida, etc.) possa ser usado, mas
exige que a dose seja sempre referenciada
gua.
As dimenses do fantoma devem ser tais
que, mesmo para o mximo tamanho de campo
a ser empregado, na profundidade de medida,
ainda sobre uma margem de 5 cm nos 1 lados do
campo e na profundidade. Conforme j visto,
deve-se evitar o contato direto da Cl com a gua,
protegendo-a adequadamente.
Ceometria do
Ieixe de Radiao
A posio de todos componentes do
arranjo experimental deve ser, apurada,
reprodutvel e descrita univocamente. So
posicionveis: o feixe de radiao e seu sistema
de colimao, o fantoma e a Cl no fantoma.
2O1
Antes da medida da dose, deve-se checar
o alinhamento dos diferentes sistemas da
mquina (normalmente, eles j fazem parte do
programa de controle de qualidade da dosimetria
do servio), principalmente:
I. lixo de rotao dos colimadores
Com um objeto pontiagudo colocado no
eixo ou com o cross-wires" marca-se um ponto
num papel (a Dll). Roda-se o colimador e
marcam-se os pontos para diferentes ngulos.
Nenhum ponto deve distar mais que 1 mm do
centro da figura formada. eixo de rotao dos
colimadores deve coincidir com o eixo do campo
geomtrico, que uma linha que passa pelo
centro da fonte e pelo centro do sistema de
colimao (raio central).
II. lixo do campo de radiao
l uma linha que passa pelo centro da
fonte e pelo centro da rea onde a dose excede
os 5O' da mxima, no plano de referncia
ao raio central, na profundidade de dose mxima.
lxpe-se um filme (na Dll) ao campo de
radiao e determinam-se os pontos de 5O' da
densidade tica mxima e o ponto mdio entre
dois 5O' opostos, para dois ngulos do colimador
a 1oO
O.
A fonte estar centrada quando a
distncia entre os 2 pontos mdios for 2 mm.
III. Congruncia do campo luminoso e o de
radiao
lxpe-se um filme radiogrfico a um campo de
radiao, na distncia normal de tratamento
(Dll). No envelope deve haver marcas (de
chumbo p. ex.) correspondentes aos limites do
campo luminoso e que se mostraro no filme
exposto. lnspeciona-se a diferena entre as
marcas de chumbo (campo luminoso) e a
imagem radiogrfica (campo de irradiao).
limite do campo de irradiao tomado na linha
de 5O' da D mxima. Se a congruncia entre
os dois campos estiver dentro de 2 mm de cada
lado, os campos so coincidentes. lste teste deve
ser feito para diferentes ngulos do Oantrv (O
o
,
9O
o
, 1oO
o
, 27O
o
). Deve-se verificar
antecipadamente se o perfil da D no filme
proporcional ao perfil da dose do feixe.
specificao e Determinao
da nergia do Ieixe de Radiao
Vrios parmetros necessrios para a
determinao da dose absorvida dependem da
qualidade (energia) do feixe de radiao. Dentre
eles podemos citar: coeficientes de absoro de
ftons, poderes de freiamento de eltrons, fator
perturbao, etc. Assim sendo, necessrio
especificar correta e univocamente para qual
energia o feixe est sendo calibrado. A
caracterizao completa de um feixe envolve
vrios parmetros, (tipo da partcula do feixe,
espectro de energia, distribuio angular, etc.),
que em geral, so muito difceis de obter.
lelizmente, a caracterizao completa do
feixe no necessria para uma boa dosimetria.
A maioria dos fatores ou das razes entre os
fatores empregados nos protocolos varia pouco
com a energia e, mesmo grandes diferenas no
espectro tm pequena influncia nos clculos
finais. Assim sendo, podemos ter uma boa
dosimetria com menos detalhes quanto energia,
empregando mtodos prticos de especificao
de qualidade que, em geral, envolvem um nico
parmetro.
fator que mais influencia o espectro
de raios-X a energia dos eltrons que atingem
o alvo. Da vem o mtodo tradicional de
especificar a qualidade do feixe, O.s|n+r + .n.r|+
J j.|\. J. .|:rns. Neste mtodo, a qualidade
do feixe de raios X expressa na forma do
potencial acelerador nominal em megavolts
(MV). lla bastante empregada pelos
fabricantes.
lntretanto, a medida direta da energia
dos eltrons no fcil, de modo que a energia
em MV mais bem derivada pela comparao
com valores publicados de dose profunda. Um
exemplo clssico deste procedimento
empregado no suplemento 17 do BJR.
No BJR 17 se recomenda que a energia
dos raios-X do feixe de megavoltagem de uma
mquina seja especificada por comparao da
profundidade medida para a isodose de oO ' (d
oO
)
no raio central de um campo 1O x 1O cm
2
a 1OO
cm de distncia com a profundidade tabelada
para as mesmas condies.
problema com o mtodo MV que a
forma exata do espectro de frenagem depende
de vrios fatores alm da energia dos eltrons
(material do alvo, componentes do cabeote da
mquina, etc.) e se entra numa rota circular. A
determinao do MV depende de d
oO
, que
depende da mquina, que depende do MV.
s protocolos modernos especificam a
energia em termos de propriedades atenuadoras
do feixe. Uma alternativa ao MV que j obedece
esta diretriz especificar a energia diretamente
2O2
em termos de d
oO
, sem passar pela comparao
com dados de pdp publicados e, portanto, sem
usar MV. lste mtodo tambm tem seus
problemas porque o d
oO
pode ser afetado por
eltrons de alta energia gerados pelo feixe de
raios-X nos componentes da mquina e que
podem chegar superfcie e penetrar no meio.
(lembrar que d
oO
a profundidade onde temos
oO' da dose profunda. A determinao de pdp
envolve a medida da dose mxima, que est
prxima superfcie e pode ser afetada pelos
eltrons espalhados na cabea e que contaminam
o feixe de ftons primrios).
protocolo da AllA especifica a energia
dos raios-X em termos do ndice de Qualidade,
que definido como a razo da leitura da Cl
numa profundidade de 2O cm pela leitura numa
profundidade de 1O cm para a mesma distncia
fonte-cmara, num fantoma de gua, num
campo 1Ox1O cm
2
na cmara. lsta relao
conhecida como relao tecido-fantoma 2O/1O
ou Tn
z0/10
1eoricamente esta relao
independente da distncia fonte-cmara, mas
na prtica ela tomada na posio do isocentro.
Uma alternativa ao ndice dos 1PR defini-lo
em termos de PDP. Neste caso o lQ a relao
entre as pdp a 2O cm e a 1O cm em gua (PDP
2O
/
PDP
1O
), para uma distncia fonte superfcie fixa
(1OO cm) e campo 1Ox1O cm
2
na superfcie. lste
ndice citado no 1RS 277 (tab Xlll) e seu
inverso quem especifica a energia no protocolo
de dosimetria do NACP.
Uma relao destes diferentes ndices
(interpolao de dados do BJR 17) vem abaixo:
utro mtodo alternativo indicado pelo
1O 51 da AAPM (199o). lle consiste em se usar
como ndice de Qualidade a percentagem de
dose profunda a 1O cm, na DlS ~ 1OO cm, da
componente de ftons do feixe (i.., sem a
contaminao de eltrons), PDP(1O)
x
. A
contaminao eletronica retirada por correo
matemtica no valor medido de pdp ou pela
colocao de uma lmina de Pb de 1mm a 5O
cm antes do fantoma (depois se leva em conta a
existncia do Pb na determinao de pdp).
Queremos ressaltar aqui, para se ter
consistncia, o ndice a ser usado deve ser o
recomendado no protocolo adotado.
Para ftons de alta energia, o 1RS 277 especifica
o seguinte:
Radiao de
6O
Co l ~ 1,25 MeV,
(embora os feixes de ftons das mquinas de
6O
Co
incluam uma certa quantidade de radiao
espalhada de baixa energia, o feixe g
essencialmente monoenergtico, j que, na
origem, composto por 5O ' de g de 1,17 MeV
e 5O ' de gde 1,33 MeV - mdia de 1,25 MeV).
Raios-X de Aceleradores l dado por
TPR
20/10
. lste ndice usado para a obteno de
(s
w,ar
)
u
nas condies do usurio. A correlao
entre (s
w,ar
)
u
e 1PR
2O/1O
foi investigada
extensivamente atravs do mtodo de Monte
Carlo e mostrou que os valores tabelados
concordam com os do mtodo dentro de O,5
' para os feixes tpicos de radioterapia.
Cadeia Metrolgica
A cadeia metrolgica da determinao da
dose absoluta nas condies do usurio inicia-se
num laboratrio padro primrio (lPP), p. ex.,
no CClMRl, passa para o laboratrio padro
secundrio (lPS), p.ex., lNMRl, depois para o
dosimetro de referncia do usurio, que o usa
diretamente no feixe, ou, de preferncia, o usa
para aferir outro dosimetro, que ser o
instrumento de uso na rotina (ver fig. 1O do 277).
lm princpio, a mesma quantidade
(exposio, kerma em ar, kerma em gua ou dose)
deveria ser medida em cada passo. Do mesmo
modo, as condies de irradiao, espectro, meio,
geometria, etc. deveriam ser as mesmas.
lntretanto, na maioria das situaes no hospital,
nem a quantidade medida nos lPP e lPS na
calibrao do dosimetro nem as qualidades dos
feixes locais so as mesmas.
Assim sendo, o principal objetivo do
protocolo passa a ser a determinao da dose
absorvida em gua (nas condies do usurio)
usando uma cmara de ionizao calibrada em
termos de kerma no ar. Para evitar erros
desnecessrios deve-se usar dados consistentes
em todos os passos. Para enfatizar este ponto,
toda a cadeia analisada a seguir.
1PR
2O/1O
PDP
2O/1O
d
oO
MV
0,57 0,50 5,1
60
Co
0,60 0,52 5,6 3,5
0,62 0,535 5,S 3,9
0,64 0,55 6,1 4,4
0,66 0,57 6,4 5,0
0,6S 0,5S5 6,7 5,S
0,70 0,60 7,1 7
0,72 0,615 7,6 S
0,74 0,63 S,2 9,5
0,75 0,64 S,5 10,5
0,76 0,645 S,S 12
0,77 0,655 9,1 14
0,7S 0,66 9,5 20
0,79 0,675 10,6 25
2O3
Padro Primrio
Diversos padres primrios para a dose
absorvida em grafite (D
gr
), exposio no ar livre
(X), kerma no ar (K
ar
) foram desenvolvidos nos
lPP. lm geral, a intercomparao de dose entre
eles para a energia do
6O
Co mostra concordncia
dentro de O,2 - O,3'. Note-se aqui que a
incerteza absoluta na lxposio padro para
radiao de
6O
Co maior que a consistncia entre
os padres. A razo disto deve-se a que
lxposio medida em termos de carga eltrica
e de massa de ar existente numa cavidade e tem
que ser determinada com o auxilio de vrios
parmetros de interao (que convertem as
medies em energia absorvida). A mesma
discusso vale para o kerma no ar.
Normalmente, o lPP calibra a cmara
do lPS em termos de exposio ou de kerma no
ar, partindo da dose absoluta medida num
fantoma de grafite. (alguns lPP j calibram em
termos de dose em gua, D
w,c
). A exposio e o
kerma no ar so dados por:
nde c simboliza condies de
calibrao, (normalmente
6O
Co) e J
ar
a
ionizao especfica medida pela cmara na
mesma posio em que a dose padro primria
foi medida. s outros coeficientes j foram
discutidos anteriormente. valor de (W/e) no
ar seco assumido pelo protocolo 33,97 J/C.
Conforme j vimos, ele diferente do valor
empregado no AAPM 1O 21 original, que foi
baseado no lCRU 13. valor assumido para g
na energia do
6O
Co O,3 ' (g ~ O,OO3). lembrar
que g a frao da energia das partculas
secundrias (e
-
) perdida na forma de radiao
de freiamento quando essas partculas (sua
energia) esto sendo absorvidas no ar.
Das equaes acima se pode ver que a
determinao do kerma no ar inclui o produto
dos fatores 'S
gr,ar
e (W/e), que tem incerteza
menor que cada um deles separadamente. Assim
sendo, o kerma no ar apresenta menor incerteza
que a exposio e preferencialmente a grandeza
que deve ser referenciada pelo lPS.
Padro Secundrio
lPP emite para a cmara do lPS um
fator de calibrao A
K
(para kerma no ar) ou A
x
(para exposio). Alguns lPP j emitem o fator
N
D,W
(dose em gua), que ser usado em futuros
protocolos, diminuindo as incertezas e
simplificando os procedimentos dosimtricos.
trabalho principal do lPS ento
transferir a calibrao do lPP para o usurio.
utra funo importante dos lPS a de treinar
e ajudar os usurios na dosimetria.
Normalmente, o lPS calibra a cmara do
usurio por comparao com sua cmara padro
secundrio em termos de kerma no ar num feixe
de
6O
Co (ainda que alguns usem exposio). lssa
comparao pode ser feita por intercambiamento
(onde a Cl do usurio colocada no mesmo
ponto da Cl do lPS) ou por irradiao direta
(onde as 2 cmaras so irradiadas lado a lado no
mesmo feixe). Nesta etapa a cmara do usurio
irradiada com a capa de build-up.
Partindo de seu A
K
o lPS emite um fator
de calibrao N
k
para a cmara (sistema de
dosimetria) do usurio. Pode-se escrever ento:
N
k
~ (K
ar,c
)/M
c
onde M
c
a leitura no dosimetro do usurio nas
condies de calibrao do lPS (ateno para
temperatura, presso e umidade padro).
Dosimetro do Hospital
Partindo do valor N
k
emitido pelo lPS
para o dosimetro de referncia local para a
energia de calibrao c (
6O
Co) o usurio no
hospital deve determinar primeiro N
D,c
, fator de
calibrao de dose no ar para
6O
Co. lm seguida,
no seu feixe de radiao, deve determinar a dose
absorvida na gua em fantoma em condies
padronizadas.
Alm da referncia local, o hospital deve ter
outro dosimetro (de campo), que dever ser
aferido regularmente em relao ao primeiro.
l essencial que o dosimetro seja calibrado
periodicamente (cada 2 anos) e que seja
regularmente aferido numa fonte padro de
9O
Sr-
9O
Y (cada 3 meses e antes e depois de ser enviado
para calibrao). Se a aferio em qualquer data
mostrar desvio maior que 2,O ' (relativo ao
padro de
9O
Sr), sua causa deve ser encontrada e
nova calibrao realizada.
Medida da Dose
Absoluta no Hospital
Nosso objetivo agora determinar a dose
absoluta nas condies de tratamento, ou seja,
como utilizar N
k
(vlido para
6O
Co no lPS) para
obter a dose absorvida nos feixes de ftons de
megavoltagem usados na radioterapia local.
Devemos nos lembrar que o fator N
K
(calibrao
no lPS) foi obtido em termos de kerma no ar
para
6O
Co e a Cl foi irradiada com a capa de build-
up presente. Oeralmente a irradiao livre ao ar
no lPS feita distncia fonte centro da cmara
de 1OO cm e com campo de 1O x 1O cm
2
na
cmara. lstas condies no so essenciais, mas
so usadas para evitar a contaminao gerada
no cabeote da mquina e manter geometria
semelhante do hospital.
1RS 277 recomenda que a dose seja
obtida num processo de 2 etapas. Primeiro
determina-se teoricamente um fator de
converso N
D
(dose na cavidade de ar da Cl) e
2O1
h h
P
gua ar parede
Deve-se determinar a dose num ponto P
na gua. Coloca-se um Cl (paredear) calibrada
livre no ar (kerma) com seu centro no ponto P
(sem a capa de build-up). A cmara desloca um
volume de gua igual ao seu volume externo.
meio agora no mais gua e sim material da
parede ar. A fluncia de ftons e de eltrons
em P no a mesma que antes. A dose" que a
Cl marca no a dose absoluta em P. Para se ter
a dose em P deve-se corrigir a medida para as
diferenas dos meios quanto produo e
espalhamento de eltrons e quanto mudana
no gradiente de dose em profundidade.
depois se determina dose absorvida em gua
no ponto de interesse, a partir de medidas no
fantoma.
1
a
ltapa - Determinao de N
D
:
A dose absorvida (mdia) dentro da
cavidade de ar da nossa cmara l
ar,c
, pode ser
obtida do kerma em ar K
ar,c
por:
l
ar,c
, ~ K
ar,c
(1-g) k
att
k
m
,
onde a frao da energia dos eltrons
secundrios perdida por frenagem, k
att
o fator
que leva em conta a atenuao e o espalhamento
no material da cmara incluindo a capa de build-
up e k
m
o fator que leva em conta a falta de
total equivalncia do material da Cl com o ar.
Valores de k
att
e k
m
para vrias cmaras
so dados na tabela XVlll do 1RS 277. Por
exemplo, para a cmara larmer Nl 2571, k
att
~
O,99O e k
m
~ O,991.
fator de dose absorvida no ar pode ser
definido como: N
D,c
~ D
ar,c
/M
c
onde M
c
a leitura
do eletrometro na calibrao. Conjugando as 2
equaes teremos, N
D,c
~ N
k
(1-g) k
att
k
m
.
Agora assumindo que N
D,c
= N
D,u
= N
D
, onde
u significa energia do usurio, teremos:
N
D
~ N
k
(1-g) k
att
k
m
A hiptese de que N
D,c
, que
determinado para a energia de calibrao do lPS
(
6O
Co), tambm vale para a energia do usurio
(i.. N
D,c
~ N
D,u
), s verdadeira se W
c
~ W
u
~
W, ou seja, se a energia necessria para criar um
ion par for mesma nas diferentes energias.
lmbora para altas energias isto possa no
acontecer, sabe-se que a variao de W com a
energia muito pequena e pode ser desprezada.
Deste modo podemos deixar de usar o subscrito
e escrever a ultima equao acima. bserve-se
aqui que N
D
no 1RS 277 igual ao N
gs
do
AAPM-1O21.
Sendo isto vlido, teremos tambm que:
N
D
~ D
ar,u
/M
u
e, portanto I
ar,u
= M
u
N
D
onde M
u
a leitura no eletrometro nas condies
do usurio corrigida para os efeitos da presso,
temperatura, umidade e polaridade.
2
a
ltapa - Determinao da Dose Absorvida em
gua, no ponto de interesse dentro de um
fantoma de gua, D
w
(P
ef
):
Nesta segunda etapa, usa-se a equao
de Bragg-Orav para determinar a dose em gua,
no ponto de interesse, isto , no ponto efetivo
de medida. (a seguir usaremos a notao do 1RS
277).
A dose no ponto (efetivo) ser dada por:
D
w
(P
eff
) ~ l
ar,u
(s
w,ar
)
u
p
u
, onde
(s
w,ar
)
u
a razo entre os poderes de freiamento
mdio da gua e do ar para a energia do usurio
Correo da Perturbao na Iluncia
A fluncia de ftons e eltrons no
fantoma de gua perturbada no volume que
ocupado pela cmara quando se realiza uma
medida. Ao introduzirmos a Cl
(paredecavidade com ar), tiramos o mesmo
volume de gua e o meio onde medimos a dose
no mais o mesmo. Queremos a dose em gua,
mas certo volume da mesma agora parede da
Cl mais ar. lsta substituio acarreta pequena,
mas influente mudana na fluncia, que pode
ser dividida em 2 partes. Uma relativa s
diferenas introduzidas pela parede da Cl e pelo
ar da cavidade e outra relativa ao gradiente de
dose em profundidade (resoluo espacial) no
volume da cmara (a pdp varia mais rapidamente
no ar que na gua que ele substituiu e o ponto
efetivo de medida no exatamente o centro de
uma Cl cilndrica de dimetro finito). lste
fenomeno tem sido abordado de maneira
diferente em diferente protocolos (P
wall
e P
repl
no
AAPM 1O2, ponto efetivo no 1RS 277).
no ponto de interesse. Valores de (s
w,ar
)
u
so dados
na tabela Xlll do 1RS 277)
p
u
um fator de correo de perturbao
(fisicamente similar ao P
wall
do AAPM 1O21),
que ser discutido a logo a seguir:
Combinando as 2 equaes anteriores
teremos,
D
w
(P
eff
) ~ M
u
N
D
(s
w,ar
)
u
p
u
que a equao bsica do protocolo para a
determinao da dose absoluta em condies
padronizadas no hospital.
2O5
( ) ( )
ar w
ar w wall w en ar wall
u
s
s s
p
,
, , ,
1 +
=
h h
z
P
- z
Peff
P P
eff
r

r
Cl (estendida) no fantoma fantoma de gua
Valores de m
en
/p (coeficientes de absoro
de energia em massa) para os vrios materiais de
parede em funo do ndice de qualidade do feixe
so dados na tabela XXl do 1RS 277.
bviamente, os valores das fig. 16 e das tabelas
so empregados para a determinao de p
u
.
utra maneira (bastante prtica) de se
determinar o fator de perturbao p
u
tirar esse
valor diretamente da fig. 11 do 1RS 277, onde
temos curvas de dependncia de p
u
com o ndice
de qualidade para os vrios materiais de parede
que so normalmente encontrados nas cmaras
de ionizao comercializadas.
lm outras palavras,
Se a Cl for tipo larmer com dimetro
interno da cavidade de 6,3 mm (r
i
~ 3,15 mm)
e usarmos como fantoma padro um tanque
fechado de gua que tem um cilindro oco de
parede fina de acrlico com eixo central a 5,O
cm de profundidade (portanto o centro da Cl
estar a 5,O cm de profundidade), o ponto efetivo
de medida estar a 1,o cm de profundidade.
bserve-se aqui que a recomendao
atual (O,6r) diferente daquela do protocolo
original (19o7), onde se aconselhava um
deslocamento do ponto efetivo em relao ao
centro da Cl de O,75r para alta energia" e O,5r
para
6O
Co.
1RS 277 recomenda que o efeito de
perturbao na fluncia seja corrigido:
i.Aplicando um j+:r J. .r:ur|++ p
u
, que
corrige para a primeira parte acima (diferenas
nas propriedades da parede e do correspondente
volume de gua quanto produo e
espalhamento de eltrons e diferena no
espalhamento de eltrons no ar da cavidade e
na gua quando esta substituda pelo ar da
cavidade), e ao mesmo tempo,
ii.Usando um n: .j.:|t J. m.J|J+, que corrige
para a segunda parte acima (diferena surgida
no gradiente de dose dentro da cavidade). lsta
correo efetuada localizando-se o ponto de
interesse na frente do centro da cmara (ponto
efetivo mais prximo fonte do que o centro da
Cl).
As equaes (de Bragg-Orav) acima j
levam em conta os dois efeitos na fluncia.
lmbora fisicamente eles no possam ser
separados, possvel obter
u
experimentalmente
(e, portanto, corrigir de acordo com o protocolo).
Para ftons de megavoltagem,
u
pode ser
calculado pela equao de Almond e Svensson
(lembrar que no fantoma as medidas so tomadas
com a Cl s.m a capa de build-up):
nde
a a frao da ionizao total no ar da cavidade
gerada por eltrons que vem da parede da
Cmara e (1-a) a frao deles vinda do fantoma.
Valores de a para diferentes espessuras de parede
em funo do ndice de qualidade do feixe so
dados na fig. 16 do 1RS 277.
Valores de s
wall,ar
(razo entre o poder de
freiamento de eltrons mdio da parede e o do
ar) para vrios materiais de parede em funo
do ndice de qualidade do feixe so dados na
tabela XX do 1RS 277.
Devemos reafirmar aqui que o uso do
valor de p
u
obtido pelos mtodos sugerido acima
s vlido quando feito em conjunto com o uso
do ponto efetivo de medida (i. , se o ponto
efetivo de medida da cmara de ionizao for
locado no ponto de interesse durante as
medies).
Vamos discutir agora a questo do ponto efetivo
de medida. lisicamente ele aparece porque o
volume da cmara finito (no puntual) e causa
uma mudana na dose em profundidade ao se
trocar a gua por paredear. A dose em P na
gua um pouco menor que a em P com a Cl.
A dose medida pela Cl ser a dose de um ponto
mais prximo da superfcie (deslocado de P).
lsta situao tratada no 1RS 277 com
a introduo do conceito de ponto efetivo de
medida. ponto efetivo de medida o local
puntual onde a dose especificada.
Para feixes de ftons de megavoltagem o
protocolo 1RS 277-2
nd
ld (1997) recomenda que
o ponto efetivo de medida deve ser localizado a
uma distncia O,6r + jr.n:. do centro geomtrico
de uma cmara cilndrica de raio r. Se z
P
for a
profundidade do centro da cmara e se z
Peff
for a
profundidade do ponto efetivo:
z
P
- z
Peff
~ O,6 r
2O6
A idia por trs da recomendao de se
usar 2 profundidades a de que feixes de baixo
MV so freqentemente usados para tratar
tumores situados em mdias profundidades ( 5
cm) enquanto que os de alto MV o so
principalmente para leses profundas. objetivo
principal se ter a dose mais correta possvel no
centro do volume alvo. Alm disso, assegura-se
que a profundidade padro sempre maior que
o alcance de eltrons secundrios.
Deste modo se tem, no ponto de medida,
condio de equilbrio eletronico e ao mesmo
tempo se evita a contaminao por eltrons
secundrios espalhados no cabeote. lntretanto,
seria mais prtico, simples e apurado usar s uma
profundidade de referncia (1O cm) na calibrao
de ftons de alta energia. lsta situao sugerida
pelo lS1R (= 3) e adotada pelo 1O-51.
1RS 277 recomenda enfaticamente
ainda que, alm da Cl usada na calibrao do
acelerador (e de raios-X de quilovoltagem), se
tenha um sistema dosimtrico adicional de
monitorao constante para levar em conta as
possveis flutuaes no rendimento da mquina.
A maioria dos aceleradores j tem este sistema
vindo de fbrica, o dosimetro monitor, situao
no encontrada nas mquinas de quilovoltagem.
1RS 277 recomenda mais:
-u.c|m.n:: Antes de qualquer medida deve-
se ligar o dosimetro e deixar tempo suficiente
para que ele entre em equilbrio trmico com o
ambiente (_ 1 hora). 1ambm se deve cuidar
para que o fantoma esteja em equilbrio trmico
com o ambiente. lembrar que a gua demora
mais para equilibrar trmicamente
(principalmente se for tirada da torneira, quando
o equilbrio pode demorar 1 dia). l aconselhvel
que o fantoma com gua fique sempre dentro da
sala de terapia.
Crr.n:. J. ju+. A corrente de fuga deve ser
medida e seu valor deve ser insignificante quando
comparado com a corrente obtida de medidas
de dose. Pode se tomar como insignificante fuga
relativa < O,1 '.
fj.|: |+r|J+J.. efeito polaridade deve ser
medido e levado em conta. Para ftons de
megavoltagem deve ser < O,2 '. valor de
leitura (de carga, corrente ou unidade de escala)
que deve ser usado na equao da determinao
da dose o valor mdio das leituras obtidas nas
duas polaridades de voltagem da cmara:
M
UO
~ (M
UO
M
U-
)/2
onde, M
UO
a leitura a ser usada na medida da
dose (leitura verdadeira),
M
UO
o valor mdio das leituras do eletrometro
na voltagem de trabalho positiva,
Condio Padro e
Correes na Determinao da
Dose Absorvida em Agua
fator de calibrao de uma cmara de
ionizao a razo entre o valor verdadeiro da
quantidade a ser medida e o valor medido em
condio padro. lsta pode ser vista como um
conjunto de quantidades de influncia para o
qual o fator de calibrao vlido, independente
de outras correes. lstas quantidades de
influncia so definidas como quantias que,
mesmo no sendo objeto da medida, influenciam
na determinao da grandeza a ser mensurada.
llas podem ser de diferentes naturezas,
p.ex., temperatura, umidade, voltagem de
polarizao, etc. podem vir do prprio dosimetro,
p.ex., fuga, desvio do zero, aquecimento, etc. ou
podem estar relacionadas com o campo de
radiao, p.ex., qualidade do feixe, taxa de dose,
tamanho de campo, etc. Durante a calibrao
de um dosimetro ou da medida da dose de um
feixe elas devem ser padronizadas para que as
medies sejam as mais apuradas possveis. A
maioria pode ser mantida constante no processo
e no tempo, mas outras, como temperatura,
presso, umidade, taxa de dose, polaridade, etc.
podem mudar em relao s padronizadas e
geralmente necessitam de um ajuste para
fornecer a influncia" correspondente s
condies padronizadas.
1RS 277 recomenda como condio
padro de geometria de irradiao na calibrao
de uma cmara de ionizao livre ao ar" no lPS,
na energia do
6O
Co, que vai ser usada na medida
da dose absoluta no hospital, que a cmara seja
irradiada no ar, com sua capa de build-up
presente, a uma distncia fonte-centro de 1OO
cm num campo 1O x 1O cm
2
nessa distncia. Vale
notar que este o procedimento empregado no
lNMRl/lRD/CNlN.
lle recomenda tambm que a medida da
dose absoluta no hospital seja feita com uma
cmara de ionizao dentro de um fantoma (de
preferncia de gua) nas seguintes condies
geomtricas para ftons de megavoltagem:
Campo 1O x 1O cm
2
(na superfcie do fantoma),
Profundidade (do ponto efetivo) no fantoma:
I.5,O cm para
6O
Co e 1PR
2O/1O
O,7O
II.1O,O cm para 1PR
2O/1O
> O,7O
O,6r para z
Peff
- z
P
,
DlS igual usada nos tratamentos.
Notar aqui que para 1PR
2O/1O
~ O,7, a
energia em MV ser aproximadamente 7 MV.
Deste modo, para ftons de 1 - 6 MV a calibrao
deve ser feita com a Cl a 5 cm de profundidade
e para energias maiores ela deve ser feita a 1O
cm.
2O7
M
UO-
o valor mdio das leituras do eletrometro
na voltagem de trabalho negativa.
Muitas vezes, na rotina, se usa s uma
polaridade no pressuposto que a correo
pequena. lsto permitido desde que se comprove
regularmente por medidas locais que o efeito
polaridade menor que O,2'.
T.m.r+:ur+ . r.ss+. A cmara de ionizao
deve ser aberta ao ar ambiente. Assim sendo a
massa de ar durante as medidas no hospital pode
ser, e geralmente o , diferente daquela para a
qual a calibrao no lPS foi feita. fator de
correo a ser aplicado, P
1P
, ser:
valores a
i
da tabela lX. Para radiao continua o
fator de correo p
s
pode ser tirado diretamente
da fig. 13. Neste ultimo caso (p. ex.
6O
Co)
geralmente ele muito pequeno e pode ser
desprezado.
Resumindo o protocolo AllA 1RS 277:
1. lPS fornece um fator de calibrao em
termos de kerma no ar para
6O
Co, N
K
, para o
dosimetro (cmaraeletrometro) do hospital.
dosimetro deve ter as caractersticas
recomendadas no protocolo,
2. fsico do hospital determina o fator de
calibrao do dosimetro em termos de dose no
ar, N
D
, que o mesmo para qualquer energia de
ftons de megavoltagem, usando:
N
D
~ N
K
(1-g) k
att
k
m
3. fsico do hospital determina a dose absorvida
em condies padronizadas, D
w
(P
eff
) com o
dosimetro calibrado no lPS, seguindo as
recomendaes do protocolo quanto a fantoma,
geometria, correes, etc. usando:
D
w
(P
eff
) ~ M
u
N
D
(s
w,ar
)
u
p
u
Determinao da Dose em Condies
Diferentes do Padro (Dose Relativa)
Uma vez que a dose em condies
padronizadas foi obtida (dose absoluta), torna-
se possvel determinar a dose para quaisquer
outras condies por meio de distribuies
relativas (p.ex., percentagem de dose profunda,
curvas de isodose, relao tecido-fantoma, etc.).
1ais distribuies devem ser obtidas para
todas as possveis combinaes de energia,
tamanho de campo, DlS, etc., usadas no
hospital. Como cada mquina pode apresentar
caractersticas dosimtricas diferentes, as
distribuies devem ser obtidas experimental e
individualmente para cada uma. lntretanto a
falta de instrumentao adequada pode justificar
o uso de distribuies de dose publicadas na
literatura ou pelo fabricante. Neste caso o fsico
do hospital deve se certificar de sua validade,
comparando alguns valores medidos com os
publicados.
s fatores de correo a serem aplicados
s leituras do eletrometro podem ser
considerados independentes da profundidade
para uma dada qualidade de feixe de MV. lsto
quer dizer que a distribuio de ionizao relativa
equivalente distribuio de dose relativa e
pode-se usar as razes de ionizaes como razo
de dose. lsto simplifica bastante os procedimentos
dosimtricos.
( )
( )
0
0
15 , 273
15 , 273
T P
T P
P
TP
+
+
=
onde, 1 em
O
C e P em kPa so a temperatura e
presso local no ambiente do fantoma e 1
O
e P
O
so a temperatura e presso dadas pelo lPS como
padro (1
O
~ 2O,O
O
C e P
O
~ 1O1,325).
Lm|J+J.. A umidade do ar ambiente tem
pequeno efeito na carga produzida na cavidade
da cmara (exceto quando a parede da Cl
higroscpica, p.ex., nvlon ou plstico A-15O). Se
o fator de calibrao do lPS dado para umidade
relativa de 5O', nenhuma correo necessria
no intervalo 2O' UR 7O' e 15
O
C 1 25
O
C. Caso UR > 7O' deve-se verificar sua
influncia na fuga eltrica, que pode vir a ser >
O,2 ' e influir negativamente na medida. Neste
caso medir cuidadosamente a corrente de fuga e
lev-la em conta na determinao de M
UO
.
n.cm||n++. A coleo incompleta das
cargas produzidas no ar da cavidade torna
necessria uma outra correo. efeito depende
da geometria da Cl, da voltagem aplicada e da
taxa de produo de cargas na cavidade (que
depende da taxa de dose do aparelho). Conforme
j vimos, para radiao pulsada de aceleradores
(especialmente em feixes escaneados"), o efeito
de recombinao pode ser significativo e tem que
ser corrigido.
lmbora o fator de correo de
recombinao,
s
, possa ser determinado
teoricamente, no 1RS 277 recomendado que
ele seja obtido experimentalmente no hospital
pelo mtodo das 2 voltagens: 1oma-se uma srie
de medidas de carga na voltagem normal de
operao V
1
e uma srie de medidas da mesma
grandeza com uma voltagem menor V
2
. s
valores mdios sero Q
1
(para V
1
) e Q
2
(para
V
2
). A razo V
1
/V
2
deve ser 3. fator de
recombinao ser:
p
s
~ a
O
a
1
(Q
1
/Q
2
) a
2
(Q
1
/Q
2
)
2
As constantes a
i
para radiao pulsada e
vrios V
1
/V
2
so dadas na tabela Vlll do 1RS
277. Para radiao escaneada" deve-se usar os
2Oo
Um ponto importante o do ponto
efetivo de medida com Cl. Conforme previsto
no formalismo da dose absoluta, o ponto efetivo
de medida est sempre deslocado O,6r para frente
em relao ao centro da cmara. Por exemplo,
se fizermos medidas de PDP num fantoma de
gua e colocarmos o centro de uma Cl Nl 2571
a profundidades de 2,O, 5,O, 1O,O, 15,O cm, etc.,
como normalmente acontece nos experimentos,
a leitura no eletrometro na verdade sero de
profundidades 1,o, 1,o, 9,o, 11,o cm, etc.
1RS 277 no formaliza os
procedimentos necessrios para se obter dose
relativa (nem seu objetivo). lm vista disso, a
lS1R publicou em 1997 seu booklet n
o
3:
Mn|:r Ln|: C+|cu|+:|n fr H|| fn.r, |:n
.+ms, que sistematiza os procedimentos
dosimtricos relativos no hospital. Sugerimos que
as recomendaes desta publicao sejam
adotadas, o que trar, sem dvida, melhoria
acentuada na dosimetria e na radioterapia.
Incertezas Associadas
Cada ao prtica na determinao da
dose absoluta pelas recomendaes do protocolo
introduz incertezas que aumentam a impreciso
da medida. Sua avaliao nos d uma idia da
exatido do valor da dose absoluta.
Se os procedimentos do protocolo forem
rigorosamente seguidos, os valores abaixo
representam com bastante correo as incertezas
associadas a cada etapa (Andreo-199O):
Procedimento ou Quantidade Isica Incerteza (%)
Coeficientes de interao no lPP O,1
Medida da taxa de kerma no ar com a
cmara padro do lPP
O,3
Calibrao do dosimetro do lPS O,3
Calibrao do dosimetro do hospital O,3
1ransferncia da calibrao da taxa
de kerma no ar para um ponto de
referncia na energia do
6O
Co (no
hospital)
O,5
Calibrao do dosimetro de campo O,5
Incerteza combinada (quadrtica) 1,0
lniciando com a determinao do kerma no ar
no lPP num feixe de
6O
Co e terminando com a
calibrao em kerma no ar do dosimetro de
campo do hospital, a incerteza total ser 1'
(1 s), para ftons de megavoltagem.
Incerteza (%)
Procedimento ou Quantidade
Isica
60
Co MV
Coeficientes de interao e fatores
de correo (k
m
k
att
, s
w,ar
, 1PR
2O/1O
,
etc.)
1,1 1,1
Medida com dosimetro de campo
no feixe de radioterapia
O,5 1
Dose Monitor (tempo) na mquina O,5 1,5
Incerteza combinada (quadrtica) 1,3 2,3
lncertezas associadas determinao da dose no
ponto de referncia num famtoma de gua
usando uma cmara calibrada no lPS em termos
de kerma no ar.
Combinando quadrticamente as 2
incertezas totais anteriores teremos a incerteza
total associada determinao da dose absoluta
no hospital. lsto nos d 1,6 ' para feixe de terapia
de
6O
Co e 2,5' para feixe de terapia de
megavoltagem. Portanto, o uso do protocolo nos
assegura que podemos determinar a dose absoluta
de um feixe de radioterapia de megavoltagem
com exatido melhor que 3,O '.
lntretanto, embora bvio, deve ficar
bem claro que esta exatido no a da dose
liberada ao paciente. Neste caso ainda temos que
considerar as incertezas associadas obteno
da dose relativa, ao posicionamento do paciente,
etc. (e no esquecer dos eventuais erros
grosseiros).
Controle de Qualidade
do Dosimetro e da
Medida da Dose Absoluta
modo tradicional de testar a
qualidade da radioterapia analisar os
resultados dos tratamentos. Modernamente
este procedimento mais sofisticado e recebe o
nome de Sistema da Qualidade. Um sistema de
qualidade um processo onde a performance
medida e comparada com padres e tambm
uma srie de aes necessrias para se chegar e
se manter nos padres.
Programa de Qualidade em
Radioterapia, do qual esta apostila discute
pequena parte, tem como objetivo estabelecer
padres para a radioterapia brasileira e ser
discutido em outra apresentao.
Recomendamos aos interessados consulta
bibliografia, principalmente ao Protocolo de
Oarantia de Qualidade Arcal XXX, ao lS1R
booklet n
o
1, r+c:|c+| Gu|J.|.n.s fr T|.
m| .m.n:+:| n Oj + Qu+| | :, S,s:.m | n
n+J| :|.r+,, ao lS1R booklet n
o
2,
n.cmm.nJ+:|ns fr - Qu+||:, -ssur+nc.
rr+mm. n f\:.rn+| n+J|:|.r+, e ao AllA
1lCDC-1O1O, O.s|n +nJ m|.m.n:+:|n j
+ n+J|:|.r+, rr+mm.. C||n|c+|, M.J|c+|
|,s|cs, n+J|+:|n r:.c:|n +nJ S+j.:, -s.c:s.
laz parte obrigatria de um Sistema de
Qualidade o controle de qualidade do dosimetro
e da dose medida em condies padro. lste
controle consiste na formalizao de vrios
procedimentos de medida que devem ser
executados a fim de se chegar a um valor correto
e consistente da dose absoluta.
2O9
1RS 277 trata brevemente deste
problema na premissa de que tal programa seria
discutido numa nova publicao do lCRU.
Basicamente, um Programa de Controle de
Qualidade do dosimetro e da dose consiste em:
l. hospital deve possuir 2 instrumentos: 1
para servir como padro local e outro
para rotina,
ll. Cada instrumento deve se compor de
cmara de ionizao mais eletrometro (no
mnimo 2 Cl) que atendam os requisitos do
protocolo (a 2
a
Cl pode ter caractersticas
menos restritivas, mas deve ser de boa
qualidade"),
lll. dosimetro padro local deve ser calibrado
num lPS que se referencie a um lPP (no
Brasil o lNMRl/lRD/CNlN ou o lPlN/
CNlN). lPS deve emitir um Certificado
de Calibrao do Dosimetro que seja datado
e que contenha o fator de calibrao para
6O
Co. No caso de quilovoltagem deve conter
fatores para vrias energias, as mais prximas
possveis das empregadas no hospital.
lV. Certificado deve explicitar ainda a
linearidade da resposta, a fuga eltrica, o
efeito haste e a abertura para a atmosfera
(obviamente nas condies do lPS).
V. dosimetro padro local deve ser calibrado
no lPS a cada 2 anos. lle deve ser usado s
para a medida da dose absoluta nas energias
do hospital a intervalos regulares (p.ex., cada
3 meses) e para aferir o dosimetro de campo.
Vl. dosimetro de campo deve ser aferido pelo
padro local a cada 3 meses. lle deve ser
empregado para a calibrao dos feixes na
rotina (diria ou semanalmente) e para as
medidas de dose relativa (na freqncia
prevista no programa de controle de
qualidade da dosimetria geral).
Vll. dosimetro padro local e o de campo
devem ser testados em intervalos regulares
(cada 3 meses) para fuga eltrica,
repetibilidade, reprodutibilidade e
constncia do fator de calibrao. lstes
testes devem ser feitos por exposio
reprodutvel e apurada da Cl numa fonte
de
9O
Sr/
9O
Y apropriada (ou numa fonte de
terapia de
6O
Co). lles tambm devem ser
feitos imediatamente antes e depois da
calibrao no lPS, para assegurar que o
transporte no afeta a sensibilidade e o fator
de calibrao.
Vlll. fsico usurio deve seguir sempre as
recomendaes do fabricante quanto aos
cuidados e manuteno dos dosimetros.
lstes instrumentos so delicados e devem
ser manuseados com esmero.
lX. eletrometro deve ser armazenado numa
bolsa, seguro e isolado, preferencialmente
livre de umidade (com silica-gel).
X. A cmara de ionizao deve ser armazenada
do mesmo modo, preferencialmente num
dessecador com silica-gel. No se recomenda
o armazenamento em estufa porque a
temperatura pode se descontrolar e danificar
o instrumento.
Xl. A linearidade da resposta entre a leitura do
dosimetro e exposio num feixe deve ser
melhor que 1'. lla deve ser checada
regularmente (p.ex., cada 6 meses).
Xll. A eficincia de coleo da Cl deve ser
determinada para todas as condies nas
quais ela vai ser usada. luga eltrica e efeito
haste devem ser medidos e levados em conta
se necessrio.
Xlll. 1odas as leituras devem ser corrigidas
para a diferena entre as condies
ambientais locais e as da calibrao no lPS.
A dosimetria s pode ser realizada aps o
dosimetro entrar em equilbrio trmico com
o ambiente.
XlV. Na medida da dose absoluta, vrias
leituras (-5) devem ser tomadas para cada
voltagem e cada polaridade. valor
verdadeiro ser a mdia das leituras. A
preciso da srie de medidas (em termos de
s) deve ser O,5'.
XV. Quando possvel, a calibrao do feixe local
deve ser feita por outro fsico e com outro
dosimetro e os resultados comparados.
1ambm indicada uma intercomparao
de dosimetros de diversos hospitais num
mesmo feixe.
XVl. A dosimetria absoluta deve ser auditada
regularmente (cada ano) por
intercomparao independente, p.ex. 1lD.
ou Cl. lste servio executado pelo lRD/
CNlN como parte de sua fiscalizao de
centros de radioterapia.
XVll. 1odos os procedimentos dosimtricos
devem ser registrados e guardados.
Recomenda-se que, como parte do
Programa de Controle de Qualidade, se
tenha vrias fichas de controle, uma para
cada procedimento.
Iichas de Trabalho (Worksheets)
1RS 277 recomenda o uso de ficha
de trabalho e de diagrama de fluxo para cada
procedimento dosimtrico. No seu apndice B
ele mostra exemplos prticos de vrias fichas e
fluxogramas. Sugerimos que os fsicos do servio
se familiarizem com as mesmas e elaborem as
suas, de acordo com as necessidades locais.
21O
uso do protocolo para ftons MV j foi
discutido anteriormente. A dosimetria de
eltrons ser mostrada em outra apresentao.
Nosso objetivo agora apresentar o
formalismo para a determinao da dose absoluta
em condies padronizadas para raios-X de
quilovoltagem (KV). Por razes de tcnica
dosimtrica e prticidade, o 1RS 277 divide os
raios-X de KV em 2 grupos:
I. Mdia lnergia (1OO - 3OO kV)
II.Baixa lnergia (1O - 1OO kV)
As diferenas essenciais na dosimetria
dessas qualidades referem-se ao tipo de cmara
de ionizao e ao fantoma e condies
geomtricas nas calibraes. Assim sendo,
discutiremos as duas modalidades em separado,
como o faz o protocolo.
Dosimetria de Itons
de Mdia nergia: 100 kV
a 300kV (0,16 mm
Cu CSR 4,0 mm Cu)
Instrumental e Ceometria
Uma das idias bsicas do 1RS 277 a
do uso da mesma cmara de ionizao para raios-
X de mdia energia, para gama do
137
Cs e
6O
Co e
para ftons MV. Particularmente, a Cl para mdia
energia deve ser tal que, no intervalo proposto,
sua resposta em unidades de escala ou unidades
de carga por kerma no ar varie menos que 2
'. Note-se que esta restrio no atendida por
vrias Cl comercializadas (p.ex., a Nl 25o1).
As recomendaes quanto ao sistema de
medida (Cl eletrometro), fantoma e geometria
de irradiao so as mesmas tanto para MV
quanto para mdia energia. Como j foram
discutidas anteriormente, no sero aqui
apresentadas.
Oostaramos s de ressaltar que a Cl
larmer" Nl 2571 e um bom eletrometro
(larmer 257O, Keithlev 35611, etc.) servem tanto
para MV quanto para 1OO KV (e eltrons)
Caracterizao
da nergia (Qualidade)
A qualidade de um feixe de raios-X
normalmente especificada pelo potencial no tubo
(ddp), pela filtrao total e pela primeira camada
semi-redutora (CSR). Melhor ainda especificar
o coeficiente de homogeneidade, (CH ~ 1
a
CSR/
2
a
CSR).
Recentemente, Andreo (AllA)
elaborou planilhas (macro) para lxcel 1 com
vrias fichas de trabalho baseadas no 1RS 277,
muito simples de se usar (1RS-277l.xls, 1RS-
277X.xls, 1RS-3o1.xls). Preenchendo-as com os
dados dosimtricos locais possvel se determinar
o N
D
e a dose absorvida em condies padro no
hospital para as condies cobertas pelo 1RS
277. Uma cpia pode ser obtida na lnternet no
seguinte endereo:
http://www.iaea.or.at./programmes/nahunet/e3/
dmrp_e3_codes_of_prac.html
Neste mesmo endereo encontra-se
tambm cpia do novo protocolo da AllA,
-|sr|.J Os. O.:.rm|n+:|n |n f\:.rn+| .+m
n+J|:|.r+,. -n n:.rn+:|n+| CJ. j r+c:|c.
jr Os|m.:r, +s.J n S:+nJ+rJ j -|sr|.J Os.
: \+:.r (CO-|Ou.t5) e cpia do TfCOOC-
1040, O.s|n +nJ |m|.m.n:+:|n j + r+J|:|.r+,
rr+mm.. C||n|c+|, m.J|c+| |,s|cs, r+J|+:|n
r:.c:|n +nJ s+j.:, +s.c:s.
No final desta apostila (apndice),
apresentamos um fluxograma e alguns exemplos
de lichas de 1rabalho de procedimentos de
dosimetria que so usados no lnstituto de
Radioterapia Oeral e Megavoltagem de Minas
Oerais - Hospital Belo Horizonte. Apresentamos
tambm alguns resultados de Controle de
Qualidade da Dosimetria dessa instituio. lstes
exemplos e resultados so mostrados somente
para ilustrar o uso do protocolo AllA 1RS 277.
Conforme j dito antes, sugerimos que cada
centro elabore seu prprio Sistema de Qualidade,
incluindo o controle de qualidade da dosimetria
absoluta em consonncia com o protocolo.
Qu+nJ :uJ m+|s j+||+ |.|+ +s |ns:ru.s.
DOSIMTRIA NA
RADIOTRAPIA KV
Introduo
1RS 277: -|sr|.J Os. O.:.rm|n+:|n
|n |:n +nJ f|.c:rn .+ms - -n n:.rn+:|n+|
CJ. j r+c:| c., um conjunto de
procedimentos e especificaes cuja inteno
proporcionar aos centros de radioterapia
condies de determinar a dose absoluta em
condies padronizadas nos diferentes tipos de
teleterapia. lle divide a modalidade em 3 grupos:
I. Raios-X de Alta lnergia (MV),
II. Raios-X de Quilovoltagem (KV),
III. lltrons de Alta lnergia,
211
F
C
Filtro
M
A CI
cOcV 3OcV 2OcV
ccV
Arranjo experimental para a
determinao da camada semi-redutora. I o
foco do tubo de raios-X, C o colimador ou
diafragma, M uma cmara monitora de
radiao, A o absorvedor de espessura varivel
(Al ou Cu) e CI a cmara de ionizao. A
colimao deve ser tal que o dimetro do campo
na Cl seja pouco maior que seu tamanho ativo
( 5 cm). As distncias foco-monitor, monitor-
absorvedor, absorvedor-Cl no so crticas
(desenho fora de escala).
Iormalismo
s lPS geralmente possuem padres em
termos de kerma no ar ou exposio para vrias
energias de raios-X no intervalo de mdia
energia. lNMRl oferece calibrao em termos
de kerma no ar (N
k
) para as seguintes qualidades:
Vrios fatores que influenciam na
determinao da dose absoluta (p.ex. fator de
calibrao da Cl, de converso de kerma em
dose, de retroespalhamento, etc.) so
dependentes da energia. lm quilovoltagem, a
energia expressa em termos de camada semi-
redutora em alumnio ou cobre. Alumnio
(pureza melhor que 99,o ') usado para baixa
energia e cobre (pureza 99 ') para mdia
energia. Nas medidas de CSR, a espessura do
absorvedor (das placas de Al ou Cu) deve ser
conhecida com preciso melhor que 5 mm
ou que 1 ', o que for mais restritivo.
Camada Semi-Redutora a espessura de
um material absorvedor que reduz a taxa de
kerma no ar de um feixe de raios-X para 5O '
da intensidade do feixe no atenuado, em
condies de boa geometria". lstas condies
significam feixe monodirecional estreito e
distncias adequadas entre fonte, filtro,
atenuador e detetor.
A figura abaixo mostra um set-up que
oferece condies de boa geometria" e que
recomendado para a determinao experimental
da camada semi-redutora de feixes de
quilovoltagem (mdia e baixa energia).
KV 1O2 11O 1o6 221 25O
CSR
(mm)
O,16
Cu
O,5O
Cu
1,OO
Cu
2,O2
Cu
2,5O
Cu
Na determinao da dose absorvida num
fantoma de gua partindo da calibrao em
termos de kerma no ar para mdia energia, o
1RS 277 se utiliza metodologia um pouco
diferente daquela empregada para ftons de
megavoltagem. A principal razo para isto que
nenhum dos eltrons gerados na gua chegar
at a cavidade de ar. (P. ex., um eltron de 2OO
KeV tem alcance mximo em grafite < O,3 mm,
ou seja, menor que a espessura da parede da
maioria das Cl indicadas). Portanto, a maioria
das ionizaes no ar da cavidade ser induzida
por eltrons gerados na parede (alguns sero
produzidos no prprio ar).
formalismo do 1RS 277 o mesmo que o
descrito por Johns c Cunningham (1he Phvsics
of Radiologv, 1
th
ld. -pp 216).
H H
H
P
P P
AcLA
AR
AcLA AcLA
AR
I. Queremos determinar a dose absorvida num
Ponto P de um fantoma de gua,
II. Colocamos uma cmara de ionizao no
fantoma com seu centro P' no ponto P.
III. 1omamos leituras M
u
.
lstas leituras correspondem ao kerma no ar num
ponto P'' (centro da cavidade de ar dentro
d'gua), j que a Cl calibrada para indicar
kerma em ar (isto , como se a Cl no estivesse
presente).
Portanto, temos o kerma no ar no centro
de uma cavidade de ar (em P'') definida pelo
dimetro externo da Cl. s fatores de correo
para atenuao da parede e para no
equivalncia do material da parede com o ar j
esto computados no fator de calibrao N
k
.
kerma no ar ser dado ento por:
K
ar
~ M
u
N
k
k
u
fator de correo de qualidade da
radiao ku introduzido porque a relao K
ar
/
M
u
pode ser influenciada para as diferenas nos
espectros de energia da calibrao livre no ar
(no lPS) e da medida no fantoma (no hospital).
Na prtica, na maioria das situaes, k
u
~ 1, j que o 1RS 277 recomenda que a Cl a
ser usada seja tal que sua variao de resposta
(i. ., leitura/K
ar
) seja menor que 2 ' no
intervalo de energias propostas (2 mm Al .
CSR 3 mm Cu, ou, aproximadamente, entre
7O KVp e 25O KVp).
212
Medida da Dose
Absoluta no Hospital
Conforme vimos acima, a dose em gua
pode ser obtida por:
D
w
~ M
u
N
k
k
u
(m
en
/p)
w,ar
p
u
.
A Cl recomendada a mesma que a
usada para megavoltagem. A geometria de
irradiao semelhante de megavoltagem
(fantoma de gua, centro da Cl a 5,O cm de
profundidade, distncia fonte superfcie igual
usual de tratamento, campo 1O x 1O cm
2
).
ponto efetivo de medida o centro da Cl (esta
a maior diferena em relao calibrao de
MV).
Do mesmo modo que em MV, as medidas
do eletrometro devem ser corrigidas para
condies ambientais (1, P, umidade) e para
recombinao. 1odas as recomendaes feitas
para MV valem para KV (calibrao no lPS,
cuidados com o dosimetro, aquecimento, fuga,
polaridade, etc.).
fator de calibrao N
k
a ser usado
aquele fornecido pelo lPS para a qualidade da
radiao a ser dosada. lembrar que ele vlido
para o feixe primrio em ar (no influenciado
pela penetrao no fantoma). Assim sendo, a
qualidade do feixe no hospital deve ser medida
no ar, em termos de CSR, de acordo com a boa
geometria" j descrita. Como o lPS fornece
valores de N
k
para qualidades discretas, muitas
vezes a qualidade do feixe no hospital no
coincide com uma das calibradas. Neste caso
deve-se obter o valor de N
k
(para a energia a ser
dosada) por interpolao entre os valores
fornecidos pelo lPS.
fator k
u
, (que corrige a diferena de
resposta da Cl devido diferena espectral nos
feixes no ar e no fantoma), igual a 1,OO para as
Cl indicadas no protocolo.
termo (m
en
/p)
w,ar
a razo entre os
coeficientes de absoro de energia em massa
mdio da gua e do ar, tomados profundidade
de 5,O cm no fantoma. s valores a serem usados
nas medidas no hospital so dados na tabela XlV
do 1RS 277.
Notar que a recomendao do protocolo
que a calibrao seja feita a 5 cm de
profundidade em gua. Como na maioria das
vazes referenciamos a dose absoluta superfcie
devemos determinar D
w
(O) partindo de D
w
(5).
lsto feito dividindo-se D
w
(5) pela PDP(5) nas
mesmas condies de tamanho de campo e de
DlS da calibrao. Portanto precisamos
conhecer com bastante preciso as doses
relativas para cada qualidade, ou seja, precisamos
ar w
tr
ar
w
K
K
,

fator p
u
introduzido na equao da
dose em gua acima porque sem ele teriamos a
dose numa pequena massa de gua no centro da
cavidade P''. (Como a cavidade de ar e a Cl
substituem um certo volume de gua, introduzem
uma perturbao na fluncia de ftons e de
eltrons secundrios. Portanto a fluncia e a dose,
no so a mesma em P e P"). fator p
u
, fator
perturbao, corrige ento o deslocamento da
gua pela Cl. uso de p
u
pressupe que o centro
da Cl o ponto efetivo de medida.
Neste ponto
chamamos sua ateno:
s valores de p
u
na tabela XV do 1RS
277-1
a
ld. (19o7) esto errados
(superestimados). lles devem ser substitudos
pelos novos valores publicados na tabela XV da
2
a
ld. (1997) e dados abaixo.
Voltagem
no Tubo -
KV
Camada Semi-Redutora
mm Al mm
Cu
p
u
1OO 1,2o O,17 1,O3
12O 6,31 O,3O 1,O3
11O O,19 1,O3
15O O,o3 1,O2
2OO 1,7O 1,O2
25O 2,17 1,O1
2oO 3,37 1,O1
Fator de Correo de Perturbao p
u
para
Cmaras de Ionizao Dedal, para Raios-X
de Mdia Energia e Medidas Dentro de um
Fantoma de gua a 5,0 cm de Profundidade.
Qualidade dos Raios-X em termos de CSR.
Valores de p
u
vlidos para CI com volumes
entre 0,3 cm
3
e 1 cm
3
, dimetro externo entre
5 e 9 mm e espessura de parede aproximada
de 0,5 mm.
lsta a modificao mais importante no
protocolo. Pode-se ver que o erro na dose pode
chegar a mais de 1O' (para 1OO KV). s valores
de p
u
acima foram obtidos para Cl Nl 2571 e
P1W M 23331, mas podem ser usados para
outras de geometria similar.
kerma em gua (K
w
) pode ser obtido ento
por:
Sabendo que para raios-X de
quilovoltagem a perda de energia de eltrons
secundrios por freiamento negligvel (g ~ O),
teremos:
e, portanto, K
w
- D
w
e da:
D
w
= M
u
N
k
k
u
(m
en
/r)
w,ar
p
u
213
Qualidade do Ieixe
A caracterizao do feixe de radiao para
baixa energia feita da mesma maneira que o de
mdia energia. A camada semi-redutora deve ser
especificada em termos de mm de Al e serem
usadas placas absorvedoras com pureza melhor
que 99,99 ' em Al. arranjo experimental para
a determinao da CSR semelhante quele da
mdia energia (entretanto, as distncias entre os
componentes podem ser menores).
Iormalismo e
Medida no Hospital
objetivo principal na dosimetria de
feixes de baixa energia a determinao da dose
absoluta na superfcie do fantoma.
lstas medidas podem estar baseadas
numa calibrao no lPS em termos de dose
absorvida na superfcie do fantoma (N
D
), ou
numa calibrao no lPS em termos de kerma
livre ao ar (quando o lPS no tiver condies
da primeira). Como vrios laboratrios primrios
e secundrios tem condies de calibrar a Cl do
hospital diretamente em termos de dose
absorvida em gua na superfcie de um fantoma
de gua (N
D,w
), ele o de preferncia por inserir
menos passos na calibrao e, portanto, diminuir
as incertezas associadas.
Sabendo que a fluncia de ftons diminui
rapidamente com a profundidade, somente Cl
de placas paralelas com pequena separao inter
eletrodos e fina janela de entrada so aceitveis.
Como sua construo impede o uso em gua,
deve-se usar fantoma slido.
. S. + C jr c+|||r+J+ .m :.rms J. Js. +|srt|J+
.m +u+ teremos:
D
w
= M
u
N
D,w
, onde:
D
w
a dose absorvida (em gua) na superfcie de
um fantoma de gua, nas mesmas condies do
laboratrio de calibrao,
M
u
leitura da Cl colocada na superfcie do
fantoma slido, corrigida para condies
ambientais, recombinao, polaridade, etc.,
N
D,w
o fator de calibrao fornecido pelo lPP
ou lPS para a energia de interesse.
Deve-se notar aqui que no se pode usar
diretamente a equao acima se, no lPS, a Cl
foi calibrada livre no ar".
. S. + C jr c+|||r+J+ .m :.rms J. |.rm+ .m +r
(||tr. n +r):
Neste caso o lPS fornece valores de N
k
.
Aqui a Cl pode estar inserida num material extra,
mas do qual faz parte integrante. A superfcie
anterior da janela de entrada da Cl o ponto
efetivo de medida e deve ser colocada no ponto
de referncia (onde se quer medir a dose).
saber as percentagens de dose profunda para cada
qualidade e condies de irradiao.
Nossa prtica na radioterapia mostra que
nunca se usa feixe de KV para profundidade
maior que 3,O cm. Assim sendo, a medida a 5,O
cm em gua no representa corretamente a
profundidade do volume alvo. Alm disso,
medidas de pdp em KV so bastante difceis de
serem feitas e prtica comum se usar valores
tabelados (p.ex., do BJR 11 ou 17). Deste modo,
a pdp a 5,O cm pode no representar
corretamente a do feixe do hospital e introduzir
erro significativo na dose absoluta.
lmbora no recomendado no protocolo,
uma alternativa razovel para a calibrao
determinar a dose absoluta na profundidade de
dose mxima (superfcie) ou na profundidade de
2,O cm em gua. Se esta geometria for aceita,
deve-se usar ento os valores de (m
en
/p)
w,ar
para
z ~ O cm ou z ~ 2 cm da tabela XlV. Para facilitar
os procedimentos experimentais, pode-se usar
um fantoma slido (p.ex., acrlico) em lugar da
gua. Neste caso, usar (m
en
/p)
acrlico,ar
e referenciar
a dose gua. l bvio que, como no lPS, as
irradiaes so feitas sem a capa de build-up para
6O
Co.
DOSIMTRIA D IOTONS
D BAIXA NRCIA: 10 KV
A 100 KV (0,04 MM AL
CSR 4,0 MM AL)
Instrumental
A Cl recomendada para estas qualidades
a de placas paralelas com uma fina membrana
na parede de entrada do feixe. Seu eletrodo
coletor deve ter dimetro 2O mm e seu anel de
guarda ter largura > 3 mm. A variao na
resposta (em termos de M/K
ar
) deve ser < 2
' no intervalo O,O5 mm Al CSR 2 mm Al
( entre 12 KV e 7O KV). efeito polaridade
deve ser < 1'. Como exemplos de Cl de placas
paralelas do mercado citamos a RMl-Attix, a
P1W-Markus, a NACP-Scanditronix, a Capintec
PS-O33, a lxradin P-11 e a Nl O,O2 cc. Como
prtica calibrar tais cmaras em fantoma slido
(evitando correes para retroespalhamento),
algumas delas j vm incorporada no fantoma.
lPlN/SP calibra Cl de placas paralelas para
qualidades 1O a 5O KV (CSR entre O,O1 e 2,25
mm Al).
eletrometro pode ser o mesmo que
usado para MV e mdia energia. Se for usado
qualquer outro (muitas vezes adquire-se a Cl de
placas paralelas junto com eletrometro do mesmo
fabricante), ele deve atender as especificaes
do protocolo (j apresentadas na dosimetria
MV).
211
A medida da dose absoluta no hospital
deve ser feita com a Cl colocada num fantoma
extra (do hospital), tendo sua face anterior
coincidente com a superfcie do fantoma
(slido).
Assim sendo, a dose em gua no ponto
de referncia (que est em z ~ O cm e que o
ponto efetivo de medida) ser:
D
w
= M
u
N
k
B k
u
](m
en
/p)
w,ar
]
ar livre
onde B o fator de retroespalhamento
(backscatter) do campo padro empregado no
hospital. Valores de B para diversas qualidades e
tamanhos de campo so encontrados na 1ab.
1ermometro e Barometro
Tipo Iabricante Modelo N
o
Srie
Relgio Digital Casio N
o
1 376 12 516
1ermometro Barometro
lntervalo de Medida -2O,O a 6O,O
o
C 16,O a 11O KPa
Preciso (unidade de visualizao) O,1
o
C O,1 KPa
Procedimento Tolerncia Ireqncia
Aferio no SMMA 1' Anual
Dosimetro Clnico
Tipo Iabricante Modelo
lletrometro Keithlev 35 611
Cmara lonizao Nuclear lnterprises Nl 2 571
Certificado de Calibrao: lNMRl/lRD/CNlN - N
o
DO15/119o
Procedimento Tolerncia
1este de luga < O,1'
1este de linearidade 1'
1este de Reprodutibilidade 1'
Aferio com fonte de
9O
Sr-
9O
Y 1'
Calibrao no lNMRl/lRD/CNlN 3'
Programa de CQ dos lquipamentos de Dosimetria e do Acelerador linear Clinac 6X
Monitor de Radiao Ambiental
Tipo Iabricante Modelo N
o
Srie
Monitor Victoreen 19O 2oO2
Sonda OM Victoreen 1o9-1 52O2
Certificado de Calibrao: lCD/SPR/CD1N/CNlN - N
o
111/lROM/9o
Procedimento Tolerncia Ireqncia
Aferio no servio com fonte de
137
Cs 2O' semestral
Calibrao no lCD/SPR/CD1N/CNlN 1O' anual
XVl do 1RS 277. protocolo recomenda que o
campo padro deve ter 3 x 3 cm
2
ou 3 cm de
dimetro. lntretanto isto no restritivo e pode-
se usar como padro qualquer outro (p.ex.,
dimetro 5, 1O ou 2O cm).
k
u
tem o mesmo significado que na mdia
energia e seu valor, na prtica, 1.
termo |(m
en
/p)
w,ar
]
ar livre
a razo entre
os coeficientes de absoro de energia em massa
mdio da gua e do ar para ar livre. Valores deles
em funo da energia so mostrados na tabela
da pag. viii do 1RS 277-2
a
ld.
215
Acelerador linear Clinac 6X - 1estes Dosimtricos
Procedimento Tolerncia Ireqncia
Padro de Calibrao da Dose (AllA - 277) 2' quinzenal
linearidade do lntegrador de Dose (dose monitor) 2' mensal
Centralizao dos lios Cruzados (raio central) 1 mm mensal
Posicionamento dos lasers de localizao 2 mm mensal
1amanho de Campo (luminoso x indicado colimador) 1 mm mensal
lndicador de Distncia (range finder) 2 mm mensal
Coincidncia do Campo luminoso com o de Radiao 2 mm semestral
Simetria e Planura dos Campos de Radiao 3' semestral
lnergia do leixe (razo das ionizaes a 1O e 2O cm) 2' semestral
1abelas de Percentagem de Dose Profunda 2' semestral
1ransmisso pelas Bandejas e liltros em Cunha 2' semestral
lolga no Suporte n+u.:. J. Ten|s da Mesa < O,5 cm semestral
Calibrao Oeral

Ver Abaixo anual

Simetria dos Colimadores (split field test) 1 mm anual
lsocentro dos Colimadores 2 mm dim. anual
lsocentro do Oantrv 2 mm dim. anual
Parmetros Operacionais Tolerncia Ireqncia
Voltagem de lilamento em stand bv 2O 1 diria
Vcuo em stand bv O diria
1este de 5 V e 1empos de leixe e lilamento peracional diria
Presso do lreon no Ouia de nda (1O 3) psi diria
1emperatura da Agua de Refrigerao lnterna (1O 1O)
O
C diria
Nvel da Agua de Refrigerao lnterna (5,O O,5) l diria
Vcuo em on" - Vcuo com leixe O diria
1axa de Dose no painel de controle (15O 1O) diria
PS Current com o feixe ligado (2O 1) diria
Pl Voltage com o feixe ligado (36 1) diria
Corrente de leixe (1O 1) diria
luncionamento do Relgio do Painel de Controle O,1 min diria
luncionamento do lntegrador de Dose no Controle 1 cOv diria
luncionamento do Circuito lechado de 1V operacional diria
luncionamento do lnterruptor de leixe da Porta operacional diria
luncionamento dos Botes de lmergncia operacional diria
luncionamento das lmpadas lndicadoras de leixe operacional diria
luncionamento das lmpadas de Campo e Distncia operacional diria
luncionamento dos lasers de localizao operacional diria
Angulo de Rotao do Oantrv e dos Colimadores 1
O
semanal
Centralizao da Mesa de 1ratamento 1
O
semanal
lolga nos Movimentos da Mesa 2 mm Semanal
Acelerador linear Clinac 6X - 1estes de luncionamento
lonte Padro de Aferio do Sistema de Dosimetria Clinica
Tipo Iabricante Modelo N
o
Srie
Padro de
9O
Sr-
9O
Y Victoreen 51O-D 195
216
Acelerador linear Clinac 6X - Calibrao Oeral Anual
A C+|||r++ G.r+| -nu+|, que precedida por manuteno geral programada (ou de emergncia quando
os defeitos podem influir nos parmetros), compreende todos os testes acima e:
Monitorao Radiomtrica Ambiental nas Vizinhanas das Salas dos Aceleradores.
Medidas da Radiao de luga pelas Blindagens da Cabea dos Aceleradores.
! 1este dos botes de emergncia, interruptor da porta e lmpadas de aviso.
" 1este dos movimentos da mesa de tratamento.
# Verificao do funcionamento do relgio e do integrador de dose.
$ Verificao da validade da lei do inverso do quadrado da distncia.. +r+ c+ms s.|.c|n+Js
n |n:.rt+| J. :+m+n| J. c+ms us+Js (4\4 +: 30\30 cm).
Determinao da dependncia da dose com o tamanho de campo (S
c,p
, S
c
, S
p
).
Determinao dos fatores de transmisso das bandejas e dos filtros em cunha.
! Determinao do perfil do campo (transv., longitud. e diagonal) em d
mx
, 1O e 2O cm.
" Determinao da dose fora do raio central no ar (off axis ratios).
# Determinao de tabelas de percentagem de dose profunda.
$ Determinao da dose superficial e da dose na regio de build-up.
Determinao de curvas de isodoses.
Acelerador linear Clinac 6X - Manuteno
A manuteno das mquinas e dispositivos auxiliares tem por objetivo manter o padro
exigido neste programa de Oarantia de Qualidade e realizar sempre o melhor
tratamento.
Qualquer desvio nos parmetros previstos enseja uma manuteno curativa e a mquina
ou dispositivo s liberado aps o conserto.
! A responsabilidade pela manuteno do Servio de lsica Mdica e Radioproteo,
que assegura que os padres do Programa de Oarantia de Qualidade so atingidos.
" A manuteno dos equipamentos do lROMVMO feita por tcnico em eletronica
especializado, treinado no prprio servio, e com vasta experincia em mquinas e
dispositivos auxiliares de Radioterapia. tcnico em eletronica trabalha todos os dias
teis na instituio e, quando necessrio, trabalha noite ou nos finais de semana.
# lROMVMO possui uma oficina de manuteno apropriada, que possui todo o
instrumental necessrio e um estoque de peas de reposio conveniente para os
consertos de defeitos mais freqentes. A oficina e o tcnico residente possuem estrutura
e conhecimento adequados para a confeco de peas para o bom funcionamento dos
equipamentos.
$ No caso da inexistncia de alguma pea de reposio ou da necessidade de assistncia
tcnica mais especializada, o lROMVMO conta com a assistncia dos fabricantes dos
equipamentos que mantm no Brasil estoque de peas e tcnicos especializados.
217
lluxograma para Determinao da Dose Absoluta - AllA 1RS 277
Determinao
da Dose Absoluta
AIEA TRS 277
Escolha do Dosimetro
Dados OK ?
Teste do Dosimetro
Nk conhecido ?
Determina ND
ND = Nk (1-g) katt km
(Nk em Gy/eu)
katt km na
tab. XVIII ?
Nk do LPS
(LNMRI)
Toma-se katt = 0,990
Calcula km (eq. 23)
(: fig 15; coef: tab XVII)
Mquina Tratamento
Procedimentos
60
Co ?
Geometria
OK ?
Determina IQ
TPR20/10 (fig 8a)
Determina CSR
(fig 9)
Condies Padro
Tab. VII
raios - X
100 300 10 100 KV
Dw (Peff) = Mu ND sw,ar pu Dw = Mu Nk (en/)w,ar pu Dw = Mu Nk B ku (en/)w,ar
Dw = Mu ND,w
CI calib. em
dose gua ?
Selecionar parmetros
[(en/)w,ar da tab XIV]
ku =1
Selecionar parmetros
[(en/)w,ar da tab XIV]
B da tab. XVI; ku =1
Condies Padro
Peff; prof; campo; etc.
(Ver tab. VII)
Selecionar parmetros
sw,ar da tab. XIII
pu da fig. 14
Mu corrigido para temperatura; presso; recombinao; etc
no
sim
no
sim
no
sim
no
sim
no
Acelerador
(MV)
sim
no
raios-X
(KV)
Mdia energia Baixa energia
sim
no
21o
licha de Calibrao do Acelerador linear Clinac 6X - AllA 1RS 277 (2
a
ld./1997)
Data: _____/____/_____ lsico: _____________________
Determinao do fator de calibrao ND da cmara de ionizao
a i r t e m i s o D e d a m e t s i S . 1 ) D R I / I R M N L ( o a r b i l a C e d o i r t a r o b a L o d s o d a D . 2
: o r t e m r t e l E o a r b i l a C e d o d a c i f i t r e C
: o l e d o m 4 1 6 5 3 y e l h t y e K : e i r s o n 9 8 1 8 3 : o N : a t a D
: o a z i n o I e d a r a m C e u y G m = k N : ) o C 0 6 ( o a r b i l a C r o t a F
1 -
: o l e d o m c c 6 , 0 - 1 7 5 2 E N : e i r s o n 2 2 7 1 I R M N L o d s a d z i n o r d a p s e i d n o C
e d e r a p : . t a m e t i f a r g : a r u s s e p s e m c . g 5 6 0 , 0
2 -
C o 0 , 0 2 = 0 T a P k 5 2 3 , 1 0 1 = 0 P % 0 5 = R U
p u b a p a c : . t a m n i r l e D : a r u s s e p s e m c . g 1 5 5 , 0
2 -
m c 0 1 x 0 1 = o p m a c
2
m c 0 0 1 = C F D
: ) e d e r a p + a p a c ( l a t o t a r u s s e p s e m c . g 6 1 6 , 0
2 -
V 0 8 2 - = V l o p r A = o i e m e t n e s e r p = a p a c
3 : e d a d i v a c a d o n r e t n i o i a r m m 5 1 , e u / - G = k N
) r a a m r e k / r a e s o d o a r b i l a c e d r o t a f ( D N e d o l u c l C . 3
C / J 7 9 , 3 3 = e / W 5 8 9 , 0 = m K t t a K 2 3 0 0 , 0 = g m K t t a K ) g - 1 ( k N = D N
x = D N x 5 8 9 , 0 7 9 9 , 0 e u / y G = D N
Controle de Qualidade do Sistema de Dosimetria Padro
lletrometro Keithlev 35611 (s/n 3o1o9) Cmara de lonizao Nl 2571 (s/n 1722)
Data: _____/_____/_____ lsico: ____________________
I. Condies de Operao
1. 1empo de Aquecimento (n) ~ P
i
~ kPa 1
i
~
o
C
2. Voltagem de Polarizao ~ - 2oO V (bias ~ oO') P
f
~ kPa 1
f
~
o
C
3. lscala de Carga ~ 1O
-o
C P ~ kPa 1 ~
o
C
1. Range ~ 2 V
(P,1) ~
UR ~
II. Teste de Iuga do Sistema
t
i
~ s t
f
~ s luga ~ (l
f
-l
i
)/(t
f
-t
i
) ~ (_______)/(_____) 1O
-o
luga ~ 1O
-11
C/s
l
i
~ ue l
f
~ ue luga Absoluta ~ C/s luga Percentual ~ '
' luga Mximo Aceitvel ~ O,5 ' Condies:
III. Teste da Consistncia da Calibrao do Sistema de Dosimetria
Testes de Reprodutibilidade e Repetibilidade das Leituras
Mtodo: lrradiao da Cl na lonte Padro de
9O
Sr
1. lonte Padro: Victoreen 51O D ~ s/n 195 (
9O
Sr) 2. Meia Vida do
9O
Sr - 1
1/2
~ 2o,5 anos ~ 312 meses
3. Data da Calibrao Padro: O9/O9/1996 1. lator Calibrao Padro: l
p
~ (1,2Oo O,OO1) 1O
-11
C/s
5. Data da Calibrao Atual: 6. lator Decaimento (t ~ ): f
d
~
7. leituras no lletrometro e Correes R ~ |(l
c
/t) x (
P1)]
/ f
d
N
o
1empo t (s) leitura l (x1O
-o
C) lcorr.fuga l
c
(x1O
-o
C) l
c
/t (x1O
-11
C/s) R (x1O
-11
C/s)
1
2
3
1
5
6
7
lator Calibrao Atual: l
a
~ |(R
n
) / n]
n
l
a
~ ( ) 1O
-11
C/s
' ~ |(l
a
- l
p
) / l
p
] x 1OO ~ Desvio Mximo Aceitvel ~ O,5 '

n
(srie de medidas) ~ ,
n
' ~ Condies:
219
licha de Calibrao de Rotina do Clinac 6X - AllA 1RS 277 (2
a
ld/1997)
Dose em gua na ProjunJJaJe Je Dose Mxma
Keithlev 35611 Nl 2571 - O,6 cc
Dgua(max) ~ MU
O
l(P,1) k
h
p
s
N
D
s
w,ar
p
u
p
cel
(1fpdp) 1OO
Dgua (max) = 52,S7 l(P,T) MU
0
p
s
cC,
l(P,1) ~ (1O1,325/P) x |(273,151)/293,15]
1) Potencial Acelerador = 6 MV 6) nergia - D
20
/D
10
(100 cm) =
0,56
11) N
D
= 40,35 cC,/ue
2) DIS = S0,0 cm 7) Profund. Ponto fetivo = 4,S
cm
12) s
w,ar
= 1,123
3) Tamanho de Campo = 10 x 10
cm
2
S) PDP (Peff) - pdp = S5,1 % 13) p
s
= 1,000
4) Taxa Dose Nominal = 150
cC,/min
9) Calib Padro
90
Sr = 1,20S x 10
-
11
C/s
14) p
u
= 0,994
5) Meio = Agua (fantoma
calibrao)
10) scala e Bias = 20 x 10
-S
C; -
S0%
15) k
h
= p
cel
= 1,000
Data
Iuga (x10
-14
C/s)
90
Sr (x10
-11
C/s)
P (kPa)
T (
0
C)
Umidade Relat.
p
s
(P,T)
Monitor (UM)
Leituras no
Keithle, (ue)
Leitura Mdia
MU
0
(ue)

n-1
Dgua (max)
(cC,)
fator calib.
(cC,/UM)
desvio relativo
ao padro (%)
Observao
22O
221
Protocolo de
Controle de Qualidade
1emas Isicos
OARAN1lA Dl
QUAllDADl (OQ) lM
RADl1lRAPlA
TJ+s +s +.s u. +r+n:.m + cns|s:enc|+ .n:r.
+ r.scr|+ c|/n|c+ . su+ +Jm|n|s:r++ + +c|.n:.,
.m r.|++ + Js. n t|um. +|t, + Js. m/n|m+
n :.c|J s+J|, + .\s|+ m/n|m+ J. .ss+|, . +s
t.r|j|c+.s n +c|.n:. +r+ + J.:.rm|n++ J
r.su|:+J J :r+:+m.n:.
A Proteo do paciente em radioterapia
(Normas Bsicas lnternacionais de Segurana)
significa que Cada paciente de cncer tem
direito a receber o melhor tratamento possvel
para alcanar a cura, o controle a longo prazo
ou a paliao, a qual a meta mais importante
da gesto do paciente com cncer". A exposio
do tecido normal durante as sesses de
radioterapia deve ter o menor valor que se pode
razoavelmente alcanar e que seja compatvel
com a administrao da dose requerida pelo
volume alvo de planejamento - objetivo tambm
do tratamento.
A Oarantia de Qualidade necessria pois:
Minimiza os erros no planejamento de
tratamento e na administrao da dose ao
paciente, melhorando os resultados gerais da
radioterapia, diminuindo a taxa de complicaes
e recidivas,
Maria lcia lerreira
lacilita a intercomparao de resultados entre
distintos centros de radioterapia permitiro uma
dosimetria e administrao do tratamento mais
uniforme e exata,
Melhora o aproveitamento das caractersticas
dos equipamentos modernos de radioterapia,
l um mtodo sensvel e eficaz para reduzir os
acidentes em radioterapia.
A OQ deve abranger todas as etapas do
tratamento: diagnstico e a localizao do tumor,
deciso sobre a estratgia de tratamento,
planejamento e o clculo de dose absorvida,
administrao do tratamento, verificao da dose
cedida e controle dos equipamentos. s
resultados devem ser avaliados a curto e a longo
prazo.
l importante salientar que a qualidade
de um tratamento de radioterapia depende da
conjuno de diversos fatores, isoladamente e em
conjunto, sendo essencial a integrao entre os
profissionais envolvidos para analisar a qualidade
da radioterapia, dentre os quais:
clnicos - diagnstico, localizao do tumor,
estratgia de tratamento e contnua reavaliao
do tratamento,
dosimtricos ou fsicos - incerteza no clculo
da dose, otimizao e sua verificao, integridade
dos equipamentos,
Prticos - manejo com o paciente.
222
O ARCAL XXX
l um Projeto de cooperao tcnica
regional patrocinado pela Agncia lnternacional
de lnergia Atomica (AllA) baseado nas
recomendaes do AAPM 1O-1O, e em
publicaes mais recentes tais como o AAPM
1O-15 e AAPM 1O-56
bjetivos do ARCAl XXX:
llaborao de um programa ou protocolo de
Oarantia de Qualidade em radioterapia para seu
uso na Amrica latina, com nfase nos aspectos
fsicos e tcnicos levando em conta temas nos
quais intervm conjuntamente aspectos fsicos
e mdicos,
Recomendaes para implantar um programa
de OC incluindo detalhes sobre o tipo de testes
e medidas para cada tipo de unidade de
tratamento e equipamento de medida,
Sugesto sobre procedimentos de medida, a
freqncia dos controles, os nveis de tolerncia,
e formulrios para registrar as informaes.
Requisitos Mnimos
em Radioterapia
Dentre os requisitos mnimos em
radioterapia, destacam-se: desenho e construo
do servio de acordo com regulamentos
nacionais ou internacionais para licena e
operao, disponibilidade de instalaes e
equipamentos adequados, unidades de
tratamento e de produo de imagens
compatveis com os tratamentos realizados,
equipamentos medidores de radiao,
profissionais qualificados e sistemas de
planejamento de tratamento.
Pessoal
nmero de pessoas que trabalham na
radioterapia deve ser proporcional ao volume de
pacientes tratados, quantidade de unidades de
tratamento e sofisticao dos tratamentos.
Devem ter treinamento prvio adequado e
participar de cursos de reciclagem sobre novas
tcnicas ou protocolos de tratamento.
s profissionais devem ser comunicados
sobre variaes significativas nas caractersticas
dos equipamentos (reparos ou alteraes,
variaes de protocolos de calibrao, deteco
de um erro em qualquer procedimento). As
variaes nas rotinas de procedimento devem
ser implementadas apenas depois da anlise de
todas as conseqncias e da comunicao das
pessoas envolvidas, por escrito, especificando-
se as decises tomadas, os responsveis e os
detalhes das aes a tomar.
radioterapeuta responsvel em ltima
instncia do tratamento do paciente, e tem a seu
encargo a consulta, a avaliao clnica do
paciente, a prescrio, estabelecimento do plano
de tratamento atravs da anlise do diagnstico
e do estado clnico, proposio do plano de
tratamento (dose, fracionamento e tcnica),
aplicao do tratamento e avaliao do paciente
durante o tratamento. s pacientes devem ser
avaliados ao menos uma vez por semana durante
o tratamento (variaes em seu estado clnico,
resposta do tumor, toxicidade do tratamento,
variaes anatomicas, etc). Ao final, deve ser
feito um sumrio do tratamento e um plano de
seguimento.
fsico mdico tem a seu encargo a
calibrao dos equipamentos de tratamento,
especificao dos equipamentos de radioterapia
e instalaes, realizao dos testes de aceite,
medidas e anlise de dados, tabulao de dados
para uso clnico, estabelecimento de
procedimentos de clculo dosimtricos,
planejamento de tratamento, elaborar e executar
o Programa de Oarantia de Qualidade,
supervisionar a manuteno dos equipamentos
e ensino.
tcnico em radioterapia deve, em
relao ao tratamento, administrar o tratamento
ao paciente de acordo com a prescrio clnica e
com o planejamento, observar a evoluo clnica
do paciente, prover cuidados ao paciente durante
seu tratamento, observar o paciente durante a
irradiao, comunicar o mdico sobre reaes.
lm relao unidade de tratamento, deve
conhecer o funcionamento e o uso dos
equipamentos e dos acessrios, assim como seus
limites de segurana, auxiliar nos procedimentos
de garantia de qualidade. Sempre que detectar
problemas de funcionamento dos equipamentos
deve report-los ao supervisor. 1cnico deve
tambm conhecer e aplicar os regulamentos
vigentes de radioproteo, detectando riscos de
irradiao desnecessria contribuindo assim para
a radioproteo do pblico e do paciente. lm
relao ao planejamento do tratamento, deve
entender os diferentes mtodos de tratamento e
os protocolos clnicos utilizados na instituio,
executar os aspectos tcnicos da localizao e
simulao do tratamento, utilizar e construir
acessrios de imobilizao e de posicionamento
do paciente, moldes, etc, auxiliar na preparao
de fontes de braquiterapia.
dosimetrista deve participar no
processo de simulao, realizar clculos manuais
ou computadorizados de dose, gerar o plano de
tratamento, incluindo curvas de isodose usando
os dados da localizao ou da simulao, imagens
de C1, MRl, sob superviso do fsico mdico e
do radioterapeuta, documentar o plano de
223
tratamento e transferi-lo aos tcnicos, auxiliar o
fsico na calibrao dos feixes das unidades de
tratamento e nos controles de qualidade dos
equipamentos de medida.
quipamento
l essencial em qualquer instituio a
disponibilidade de unidades de tratamento
adequadas para os tipos de tratamentos
oferecidos e a existncia de um programa
eficiente de manuteno e reparo destas
mquinas. 1odo equipamento recm-instalado
deve passar pelos testes de aceite e pelo
comissionamento para obteno dos dados
dosimtricos necessrios para utilizao clnica
da unidade de tratamento.
l importante a existncia de sistema de
localizao, simulao, posicionamento,
alinhamento, imobilizao e proteo do
paciente, bem como os acessrios modificadores
do feixe (filtros, blocos, etc.).
A instituio dever possuir o
equipamento de dosimetria mnimo necessrio
em funo do tipo e nmero de unidades de
Tabela I - Equipamento Mnimo necessrio para a realizao dos testes de
GC em radioterapia com feixes externos.
tratamento. Na tabela l mostrado o
equipamento requerido para cada tipo de
aparelho. l recomendvel que haja um sistema
de planejamento de tratamento
computadorizado para agilizar e melhorar a
qualidade do tratamento, submentendo-o
tambm a testes de aceite e comissionamento.
s testes de aceite consistem em medidas
para garantir que as caractersticas da mquina
apresentadas pelo fabricante se verificam de fato
(poucos parmetros), enquanto o
Comissionamento a realizao de medidas
exaustivas onde se obtm os dados dosimtricos
para todas as configuraes possveis de
tratamento, sua introduo no sistema manual
ou computadorizado de planejamento de
tratamento, a preparao de procedimentos
operacionais, e o treinamento do pessoal na
operao do novo equipamento e no uso dos
dados. l o conjunto de medidas de referncia
com as que se comparam os testes de controle
de qualidade de cada equipamento de
radioterapia.
Tipo de unidade
quipamento bsico
60
Co
LINAC s
com ftons
LINAC com
eltrons
lquipamento adicional, referncia local:
Cmara de ionizao tipo larmer, O.6 cm
3
aprox., paredes de grafite,
eletrodo central de alumnio, capa para
6O
Co, cabo de 1Om.
CAllBRADA em um laboratrio Padro de Dosimetria
X X X
Cmara de ionizao tipo larmer, O.6 cm
3
paredes de plstico, capa para
6O
Co, cabo de 1O m, conectores.
CAllBRADA em um laboratrio Padro de Dosimetria
X X X
lontes radioativa para verificao da estabilidade das cmaras X X X
Cmara de ionizao cilndrica de O.1-O.3 cm
3
aprox.,
1O m cabo (mx. dimetro do eletrodo central 1 mm)
X X X
Cmara tipo plano-paralela para dosimetria de eltrons
(min. anel de guarda 1 mm)
X
lletrometro compatvel com as cmaras de ionizao anteriores,
calibrado em um laboratrio Padro de Dosimetria
X X X
lletrometro adicional com voltagem de coleo varivel
(quociente V1/V2 igual ou maior que 3) e polaridade reversvel (/-)
X X
lantoma de gua para calibrao, de3Ox1Ox1O cm
3
aprox., paredes de
PMMA, com alojamento ou suportes para cmaras de ionizao e
sistema manual ou automtico para o posicionamento
X X
lantoma de gua para calibrao e verificaes, de 2Ox2Ox1O cm
3
com
alojamento para cmaras a uma profundidade fixa
X X
Barometro (escala mnima 1 hPa ou O.5 mm Hg),
tipo aneride ou digital, calibrado.
X X X
1ermometro (escala mnima O.25 graus C),
calibrado ou contrastado
X X X
Densitometro para medida de densidade tica (D) de filmes
radiogrficos., com leitor manual.
lilm-strip calibrado em D para verificao da escala do instrumento.
X
Densitometro para medida de densidade tica (D) de filmes
radiogrficos automtico.
X X
Analisador de campo de radiao para medida de curvas de isodose,
tanque de gua de 5Ox5Ox1O cm
3
aprox., com mecanismo manual ou
motorizado para o movimento vertical de instrumentos de medida
X X
quipamento complementar
Nvel de gua de preciso X X X
Paqumetro, rgua de metal X X X
Multmetro (volt, ohm) X X X
Multmetro (volt, ohm) X X X
Sistema 1lD (para verificao e dosimetria "in-vivo") X X
Matriz de diodos ou cmaras de ionizao para controles dirios de OC
em aceleradores
X X
221
quipamento adicional
para dosimetria de raios-x
de baixa energia.
Para qualidades de raios-X entre 1OO e
3OO kV podem ser empregados os equipamentos
referidos acima se a cmara de ionizao foi
calibrada para o range de qualidades em uso
clnico. Abaixo de 1OO kV so necessrios os
seguintes equipamentos:
1- Cmara de ionizao para raios X, plano-
paralela O.3 cm
3
, 1O m cabo, calibrada em um
laboratrio Padro de Dosimtrica para ao
menos trs qualidades entre 1O kV e 1OO kV. No
certificado de calibrao deve ser especificado
tanto o kV como a camada semi-reductora
(HVl) destas qualidades.
2- lantoma de plstico para cmaras de
ionizao de raios X de baixa energia.
Programa de
Carantia de Qualidade
Com um programa de qualidade bem
elaborado a instituio garante que a qualidade
do servio esta dentro de limites admitidos
internacionalmente, assegura-se que dispe dos
mecanismos necessrios para corrigir desvios e
erros e que existem mecanismos adequados de
retroalimentao para corrigir deficincias ou
melhorar distintos aspectos do processo.
Sua elaborao responsabilidade da prpria
instituio e dos administradores, chefes de
servios mdicos e profissionais nas distintas
reas os quais compartilham as responsabilidades
de sua execuo.
s elementos de um programa de
Oarantia de Qualidade consistem em: Manual
escrito de garantia de qualidade, detalhes sobre
os controle de qualidade, testes e procedimentos,
freqncia de realizao dos testes, critrios de
ao, documentao, designao dos
responsveis por cada ao e reviso peridica
pelo grupo responsvel.
A direo deve prover os meios
estruturais e materiais para execuo do
programa, designando um responsvel por
estabelecer as linhas gerais do programa de
garantia de qualidade e assentando recursos de
pessoal, equipamento de medida, treinamento
no uso de equipamentos, assim como facilitar a
disponibilidade das unidades de tratamento para
realizao dos controles. A equipe de Oarantia
de Qualidade deve ser integrada por
radioterapeutas, fsicos mdicos, tcnicos em
radioterapia, enfermeiras e pessoal
administrativo.
l necessria uma anlise e avaliao
sistemtica do programa de Oarantia de
Qualidade para verificar se as atividades e
resultados do mesmo satisfazem os objetivos para
os quais foram criados. l recomendado que seja
realizada por profissionais no pertencentes
instituio, mas com a colaborao dos mesmos.
A auditoria permite uma verificao de
resultados dos processos de medida e controle
de qualidade com instrumentos e metodologia
independentes.
rros e incertezas em radioterapia
lrro a diferena entre o valor numrico
de uma grandeza resultado de uma medio e o
valor verdadeiro" (ou de referncia) desta
grandeza. Se classifica em aleatrio (diferena
entre o resultado de uma medida e a mdia
resultante de um infinito nmero de medidas da
mesma grandeza especfica efetuadas sob
condies de repetitividade) e sistemtico
(diferena entre o valor verdadeiro da grandeza
especfica e a mdia que resultaria de um nmero
infinito de medidas da mesma grandeza
especfica, efetuadas sob condies de
repetitividade). s erros podem ocorrem devido
diversos fatores, tais como:
(l) erros humanos
(ll) erros instrumentais causados por falhas
mecnicas, eltricas ou de software",
(lll) erros aleatrios devido a causas
desconhecidas ou a condies experimentais
incontrolveis nos processos de planejamento e
execuo do tratamento,
(lV) erros sistemticos no processo, etc.
lncerteza de medio - dvida acerca da validade
do resultado de uma medio (falta de
conhecimento exato da grandeza especfica). l
um parmetro, associado ao resultado de uma
medio, que caracteriza a disperso dos valores
que podem ser razoavelmente atribudos
grandeza especfica . A incerteza expressa o fato
de que existe um infinito nmero de valores que
podem ser atribudos a uma grandeza medida,
dispersos em torno do resultado. Podem ser
classificadas em:
(l) lncerteza do tipo A - incerteza avaliada pela
anlise estatstica de sries de observaes. Descrita
por uma funo densidade de probabilidade.
(ll) lncerteza do tipo B - incerteza avaliada por
outros meios que no a anlise estatstica de sries
de observaes descrita por probabilidade
subjetiva. Pode ser avaliada a partir de medidas
prvias, experincia ou conhecimento do
comportamento e propriedades de materiais e
instrumentos, especificao do fabricante, dados
de certificados de calibrao, dados de referncias
extrados de manuais, referncias bibliogrficas, etc.
225
lCRU 21 concluiu: ainda muito
cedo para generalizar, a evidncia disponvel para
certos tipos de tumores indica a necessidade de
uma exatido de 5' na ministrao da dose a
um volume alvo caso se deseja a erradicao do
tumor primrio".
A radiobiologia e a radioterapia modernas
confirmam a necessidade de ministrar dose com
alta exatido, sobretudo quando se aplica
tcnicas nas quais se aumenta a dose prescrita a
nveis sem precedentes (Js. .sc+|+:|n" em
radioterapia conformada).
s erros estaro sempre relacionados, na
fsica da radioterapia, exatido dos resultados
obtidos, enquanto as incertezas estaro
relacionadas preciso, ou seja, ao equipamento,
metodologia, etc. As discrepncias em relao
ao conjunto de valores de referncia ocorridas
durante os testes de controle de qualidade
devero ser averiguadas pois podem representar
fonte de erro um dos parmetros relacionados
medida em questo.
Tolerncias e
Nveis de ao
As tolerncias tabeladas nos manuais de
qualidade funcionam como nveis de ao, ou
seja, quando a medida do parmetro
correspondente exceder o valor tabelado deve-
se tomar alguma medida ou ao corretiva. lstas
tolerncias refletem os padres da prtica da
fsica de radioterapia das ltimas dcadas e esto
expostos a modificaes medida que novas
tecnologias forem introduzidas neste campo.
s valores de tolerncia foram
estabelecidos com a inteno de que sua soma
quadrtica permita alcanar uma incerteza
dosimtrica total de 5 ' e uma incerteza
espacial global de 5 mm (com um desvio
padro). lstas incertezas so consideradas
aceitveis clinicamente e tecnicamente
alcanveis.
Durante os testes de aceite so
estabelecidos os valores de referncia de cada
parmetro fsico ou dosimtrico do equipamento.
controle de qualidade peridico tem a funo
de verificar se estes valores permanecem dentro
dos limites de tolerncia, ou seja, verificar a
reprodutibilidade do parmetro. Quando o
resultado obtido for muito diferente do valor de
referncia, h a ocorrncia de um erro" e sua
causa dever ser investigada e corrigida. Como
exemplo temos a taxa de dose de uma unidade
de cobalto cujo resultado difere em mais de 2'
do valor de referncia. erro pode ter ocorrido
devido ao posicionamento da fonte dentro do
cabeote, erro na equao do decaimento,
problemas com a cmara, eletrometro,
barometro, etc.
Sempre que um resultado superar o valor
de tolerncia, dever ser tomada alguma ao
corretiva. lsto no significa que o equipamento
dever ser paralisado. Por exemplo, se for
encontrada uma diferena de 2,5 mm no
tamanho de campo, dever ser solicitado o reparo
e enquanto isso no se deve tratar pequenos
campos, onde este erro poder ser significativo.
A ao deve ser proporcional ao tipo de
discrepncia encontrada, abrangendo desde
correes feitas pelo prprio fsico at a
interrupo dos tratamentos em casos extremos.
Carantia de Qualidade dos
quipamentos de Teleterapia
Oarantia de Qualidade de todos os
equipamentos a avaliao contnua de suas
caractersticas funcionais que pode variar
abruptamente devido a defeitos eletronicos,
falhas de componentes ou rupturas mecnicas,
ou podem variar lentamente devido ao
deterioramento e envelhecimento de seus
componentes. Deve tambm existir um
monitoramento sistemtico e manuteno
preventiva dos equipamentos de tratamento e
de medida.
programa de OC deve basear-se em
uma investigao geral dos parmetros do estado
de referncia definidos durante os testes de aceite
e o comissionamento do equipamento para seu
uso clnico, no apresentando discrepncias
significativas em relao estes valores iniciais.
Devem ser verificados diariamente os parmetros
que podem afetar seriamente o posicionamento
do paciente e tambm o posicionamento do
campo de irradiao e dos volumes alvo
(telmetros, laseres, etc.), bem como a dose
aplicada ao paciente (constncia do rendimento
absoluto ou taxa de dose absorvida de referncia,
no caso de aceleradores), e os aspectos de
segurana.
s parmetros cujas variaes produzem
efeitos menores no paciente ou que tenham
menor probabilidade de variao ao longo do ms
podem ser verificados mensalmente (por
exemplo, congruncia do campo de luz e
radiao, homogeneidade e planura do perfil do
feixe).
s testes anuais incluem as verificao
da constncia de parmetros determinados
durante o comissionamento do equipamento e
o cheque mais detalhado de parmetros
controlados mensalmente
Devem ser realizados testes adicionais para
tcnicas especiais, com periodicidade definida em
funo da utilizao de tais tcnicas, como, por
exemplo irradiao de corpo inteiro, meio corpo,
226
radiocirurgia estereotxica, radioterapia
intraoperatria, terapia com eltrons de corpo
inteiro, terapia rotacional com eltrons, etc.
s simuladores de tratamento devem
estar sujeitos aos mesmos requerimentos
mecnicos que os equipamentos de cobalto e
aceleradores e adicionalmete devem ser
controlados em relao qualidade da imagem
que proporciona.
Sistema de Planejamento Computadorizado
deve ser tratado como um componente do
instrumental mdico utilizado no tratamento de
cncer, devendo estar sujeito a um processo de
controle com testes de aceite e comissionamento
e que se estabelea e implemente um programa
de OC dos mesmos. s sistemas de planejamento
de tratamento devem ser comprovados com
parmetros tpicos empregados na clnica e com
periodicidade em funo de sua complexidade.
l recomendado checar diariamente os
perifricos, e realizar novos testes de aceite
sempre que for atualizado ou modificado, de
preferncia com testes experimentais.
CQ no Planejamento e Administrao
do Tratamento em Teleterapia
A OQ no processo de planejamento do
tratamento comea com a aquisio dos dados
do paciente e continua com o planejamento, a
implementao do plano e a verificao do
tratamento. Neste processo muito importante
a interao entre o fsico, o mdico, o
dosimetrista e o radioterapeuta.
Deve haver um procedimento de OQ em
todas as distintas etapas do planejamento de
tratamento, a saber:
| +n. +m.n: n+ r+j| c, empregado
fundamentalmente em campos simples e em
campos opostos e paralelos, calculando a unidade
monitor (ou tempo) para aplicar a dose prescrita
em um ponto no eixo central (usando PDD ,
1PR ou 1MR). tamanho e a forma do campo
so determinados a partir radiografias realizadas
durante a simulao.
|+n.+m.n: cm r.r.s.n:++ r+j|c+,
onde o volume de tratamento definido a partir
de 1omografia Computarizada (1C) ou filmes
ortogonais de simulao, ou por contorno obtidos
mediante o uso de dispositivos mecnicos.
arranjo de campos obtido aps a prescrio de
dose em um volume definido pelo radioterapeuta.
|+n.+m.n: .m 3O, onde o volume alvo,
o tecido normal e os contornos so obtidos
diretamente do 1C, utilizando recursos de
projeo visual do feixe e histograma de dose-
volume.
Tabela II - Testes de GQ no processo de planejamento do tratamento.
PROCSSO TSTS D CQ (ASPCTOS IISICOS)
Posicionamento e imobilizao Radiografias de localizao. Alinhamento com laseres
Simulao OQ do simulador
Aquisio de dados do paciente OQ de equipamentos de aquisio de dados do paciente
1ransferncia de dados ao sistema de
planejamento
OQ do processo completo de transferncia de dados, incluindo
digitalizadores, transferncia digital de registros, etc.
1amanhos e formas de campos Comprovao independente (por ex.: imagens de entrada,)
Clculo de distribuies de dose Dados do equipamento de tratamento obtidos no comissionamento e OQ
Avaliao do Plano Comprovao independente por outro fsico mdico
Clculo das unidades de monitor
OQ do Sistema de planejamento. Comprovao independente em um
prazo de 1o horas
Produo de bloqueadores e
modificadores do feixe
OQ de cortadores de bloqueadores e compensadores. Reviso de imagens
de entrada.
lmplementao do plano
Reviso do posicionamento pela equipe de planejamento de tratamento
(mdico, fsico e/ou dosimetrista)
OQ para um planejamento individual Reviso do plano de tratamento
227
Tabela III - Recomendaes para a GC do planejamento e implementao do tratamento de cada
paciente.
*
Em muitos casos, 2% pode ser mais prtico; no obstante, em algumas situaes onde se empregam
algoritmos de clculo complexos e existem inomogeneidades significativas, assim como bloqueamento do
campo, a tolerncia de 2% pode ser demasiado estrita. Sob essas condies, 5% parece ser um limite mais
realista.
CQ no planejamento e Administrao
do Tratamento em Braquiterapia
A implementao em geral mais
complexa que com feixes externos,
particularmente em braquiterapia intersticial e
em menor medida em intracavitria,
intraluminal e terapia de contato.
Adicionalmente, as dificultades para determinar
o posicionamento das fontes e a presena de
elevados gradientes de dose fazem com que o
clculo das distribuies de dose e a especificao
da mesma (seja em um ponto ou volume) seja
menos preciso que em teleterapia. Por estas e
outras razes, os procedimentos de OC em
braquiterapia so menos rigorosos que na
teleterapia convencional e a execuo do
tratamento pode diferir significativamente do
planejado.
Um Programa de OC em braquiterapia
deve portanto se concentrar em alguns processos
bsicos: descrio completa das fontes fornecida
pelo fabricante, descrio dos aplicadores
verificando se a posio da(s) fonte(s)
corresponde com as especificaes do fabricante,
calibrao das fontes pelo fsico da instituio,
ainda que o fator seja fornecido pelo fabricante.
l recomendado que se especifique a emisso
radiante da fonte em termos de n:.ns|J+J. J.
l.rm+ n -r, definida como o produto da taxa
de Kerma no ar pelo quadrado da distncia entre
o ponto de calibrao ao centro da fonte, tomada
sobre bissetriz perpendicular ao eixo longitudinal
da fonte, em unidade de mOvm
2
h
-1
ou cOv cm
2
h
-1
. l necessrio manter um inventrio atualizado
tanto das fontes de 1
1/2
longo como de vida curta,
registrado em arquivo permanente sobre o uso
de cada fonte. lm relao ao paciente
importante a escolha correta, insero e
identificao do aplicador, definio de volumes
e avaliao das imagens, otimizao e clculo de
tempo e administrao do tratamento. Portanto,
os requerimentos de exatido em braquiterapia
esto baseados na verificao espacial, temporal
e na administrao da dose prescrita.
PROCDIMNTOS RCOMNDAS
Clculo da unidade monitor (minutos)
Reviso antes do tratamento por pessoa diferente daquela que realizou o
clculo antes da terceira frao de tratamento ou antes que se aplique
1O' da dose total, das duas aquela que ocorra primeiro.
Reviso do planejamento grfico
Reviso antes do tratamento, pelo menos antes da terceira frao de
tratamento ou antes de que se entregue 1O' da dose total, das duas
aquela que ocorra primeiro.
Reviso por um segundo fsico mdico que no tenha realizado o plano de
tratamento. Se existir apenas um fsico mdico, deve-se procurar outra
pessoa autorizada que o revise, incluindo o clculo da UM, os dados de
entrada e sada e a qualidade do plano de tratamento.
Clculo independente da dose em um ponto. Se houver diferenas de
mais que 5'
a
, estas devem ser resolvidas antes de continuar o
tratamento.
lxecuo do plano
radioterapeuta deve estar presente durante a primeira execuo do
plano de tratamentoe nas variaes de importncia
Radiografias do feixe de tratamento
(Casos curativos ou paliativos com alto
risco de morbidade)
Reviso das radiografias com o feixe de tratamento antes da primeira
aplico, por parte do radioterapeuta. bteno de filmes de verificao
durante o tratamento, igualmente revisados pelo radioterapeuta.
PROCDIMNTOS RCOMNDAS
Radiografias do feixe de tratamento
(Casos paliativos)
As radiografias devem ser revisadas antes da Segunda sesso de
tratamento.
Dosimetria |n-t|t.
l recomendvel que as instituies tenham acesso 1lD ou a outro tipo
de sistema de dosimetria |n-t|t para medir a dose em estruturas crticas
(por exemplo as gonadas, o cristalino, etc.) e para registrar a dose em
condies de tratamento pouco comuns (por exemplo, irradiao de
corpo inteiro com ftons ou eltrons, radioterapia intraoperatria, etc.)
22o
Para equipamentos de carregamento
remoto a calibrao pode ser feita da mesma
maneira que as fontes de baixa taxa . A utilizao
de cmara poo pode apresentar limitaes
devido a elevada frao de recombinao de ons
enquanto a cmara tipo dedal pode ser afetada
por efeitos de disperso da radiao e definio
do ponto efetivo de medida da cmara. Sempre
que possvel, recomendado calibrar a fonte com
os dois sistemas de medida. l importante a
realizao da autoradiografia para verificar a
preciso do posicionamento e determinao do
tempo de trnsito da fonte de maneira similar
realizada com as unidades de cobalto.
Quanto aos Sistemas Computadorizados
de Planejamento em Braquiterapia, verifica-se
os seguintes parmetros: o mtodo de
reconstruo da geometria do implante, sistema
grfico para visualizar as fontes implantadas no
paciente, critrio de especificao do tipo e
intensidade das fontes, algoritmo para calcular
a distribuio de dose a partir dos dados e
parmetros assentados antes, mtodos de avaliar,
apresentar e otimizar a distribuio de dose,
sistema de impresso de curvas de isodose e
outros dados associados com a documentao do
plano.
Adicionalmente, devem ser verificados os
algoritmos de clculo de dose com ateno s
unidades utilizadas, verificao dos clculos de
dose no paciente, revisando os clculos de
maneira independente em pelo menos um ponto
crtico ou reapresentativo (as discrepncias entre
a comprovao independente e o clculo de dose
de rotina no deve superar 15 ') e verificao
da correo devido ao decaimento da fonte.
A posio de todos os implantes
intracavitrios, intersticiais e intraluminais
devem ser verificados mediante radiografias
convencionais, fluoroscopia, C1 ou ultra-som.
Devem ser considerados tambm os aspectos de
OC para assegurar a administrao do tratamento
de braquiterapia segundo o planejado,
documentando os parmetros fsicos
(intensidade das fontes, aplicadores, prescrio,
durao do implante, etc.).
Tabela IV - Equipamento mnimo recomendado para a implementao de um Programa de
Qualidade em braquiterapia.
*
Em servios onde no existe radioterapia externa, necessrio um eletrmetro compatvel com
as cmaras de ionizao, calibrado ou comparado em um Laboratrio Padro de Dosimetria
Tipo de unidade
quipamento
LDR
Manual
LDR
Remota
HDR
Remota
Cmara de ionizao tipo poo ou calibrador de istopos com suportes para fonte
de braquiterapia, CAllBRADA em um laboratrio Padro de Dosimetria
a
X X X
Se no h fontes disponveis de
137
Cs, necessrio uma fonte de referncia para
verificao da estabilidade da fonte X X X
Banco de trabalho para verificao da homogeneidade e posicionamento das
fontes. Requer acesso a revelador de filme. X X X
Barometro tipo aneride ou digital, calibrado
X X X
1ermometro (escala mn. O.25 graus C), calibrado
X X X
Paqumetro, rgua de metal
X X X
229
a
Reviso visual do cdigo de identificao ou verificao de sua intensidade em um calibrador
b
Reviso visual, auto-radiografia ou checagens ionomtricas
(I. na comparao; R. Registrada no livro de controle de fontes; C. em cada uso)
c
O posicionamento dos atenuadores deve ser verificado radiograficamente. Antes de cada
insero, o aplicador deve ser revisado para comprovar que no apresenta partes soltas.
Tabela V - Testes de GQ para fontes e aplicadores de braquiterapia.
*
recomendvel que, ao renovar as fontes, se realize uma calibrao da nova e da velha fonte,
para registrar a reprodutibilidade do mtodo de calibrao..
Tabela VI - Testes de Garantia de Qualidade dos equipamentos de carregamento remoto
automtico.
TIPO D IONT TST IRQNCIA TOLRANCIA
1
1/2
longo: descrio
lorma fsica e qumica
lncapsulamento da fonte
Distribuio e uniformidade do radionucldeo
Posicionamento da zona ativa da fonte
l
l
l
l
R
R
R
1 mm
1
1/2
longo: calibrao
Mdia do lote
Desvio da mdia
ldentificao
l, anual
l, anual
C
3'
5'
a
1
1/2
curto: descrio
lorma fsica e qumica
lncapsulamento da fonte
l
l
R
R
1
1/2
curto: calibrao
Mdia do lote
Desvio da mdia
Distribuio do radionucldeo e uniformidade da fonte
l, trimestral
l, trimestral
l, trimestral
3'
5'
visual
b
TIPO D
APLICADOR
TST IRQNCIA TOLRANCIA
lntracavitrio
Dimenses e integridade
Posicionamento das fontes
Correspondncia de posio das fontes simuladas com as fontes reais
Posicionamento dos atenuadores
l, anual
l, anual
l
l
a
R
R
1 mm
R
lntersticial
lntegridade dos aplicadores (agulhas, catteres, moldes, etc.)
Correspondncia da posio das fontes simuladas com as fontes reais
l, anual
C
R
1 mm
IRQNCIA TST TOLRANCIA
Diria
(ou em cada tratamento)
lnterruptores de segurana da porta, luzes e alarme
lunes do painel de comando, baterias, impressoras
lnspeo visual das guias condutoras de fontes
Verificao de preparao de cadeias de fontes
luncionando
luncionando
luncionando
auto-radiografia, 1 mm
1rimestral
(ou em cada variao de
fontes)
Calibrao (fontes de 1
1/2
curto)
a
luncionamento do 1emporizador
lxatido de posio de fontes simuladas em relao a
fonte reais
lxatido do condutor da fonte e dos conectores
lntegridade mecnica dos aplicadores
3 '
1 '
1 mm
1 mm
luncional
Anual
Algoritmo de clculo de dose (ao menos com uma
configurao padro para cada radionucldeo)
Calibrao (fontes de 1
1/2
longo)
Simular situaes de emergncia
Verificar o inventrio de fontes
3 ', 1 mm
3 '
23O
Carantia de Qualidade
dos Instrumentos de Medida
Para feixes de ftons e eltrons,
recomendado pelo menos dois conjuntos de
dosmetros:
n.j.renc|+ lc+|:Sistema dosimtrico
formado por um eletrometro e uma cmara de
ionizao (preferivelmente tipo larmer com
parede de grafite), calibrada diretamente em um
laboratrio Padro de Dosimetria, reservado
para a calibrao do feixe (aplicando um
Protocolo de Dosimetria), assim como para a
calibrao de instrumentos de campo.
ns:rum.n: J. C+ml um sistema
dosimtrico igual ao anterior, podendo ser uma
cmara de ionizao tipo larmer com parede de
plstico (mais resistente), utilizado em todas as
medidas que no sejam de rendimento absoluto
(fatores de campo, de filtros em filtros, bandejas,
medidas de perfis, cheque de constncia de
outros parmetros dosimtricos, etc.)
1estes de redundncia so a comprovao
dos instrumentos dosimtricos assegurando que
mantm seus fatores de calibrao, por exemplo
utilizando-se uma fonte de referncia com meia
vida longa (por exemplo,
9O
Sr). No havendo
fonte de referncia, pode-se utilizar uma
mquina de
6O
Co , intercompares entre
sistemas dosimtricos, ou participao em um
servio de intercomparao por 1lD.
Para fontes de braquiterapia so
preferidas as cmaras de ionizao tipo poo ou
de tipo reentrante, mas podem ser utilizadas
tambm a cmara tipo dedal" Tabe|a IX.
Auditorias de Qualidade
Uma auditoria de qualidade uma
avaliao que determina se algumas ou todas as
componentes de um programa de OC esto
funcionado de maneira aceitvel. As auditorias
podem ser feitas de maneira interna por pessoas
da instituio ou externas por pessoas de outras
organizaes. lm todos os casos as auditorias de
qualidade devem ser feitas por pessoas diferentes
daquelas que esto sendo auditadas.
pessoal que realiza as auditorias deve
ter as mesmas qualificaes profissionais que um
fsico mdico de experincia clnica. Uma
auditoria no uma tomada exaustiva de dados,
mas deve cobrir todos os aspectos mais relevantes
do Programa de OC. A auditoria no deve
oferecer medidas ou dados que a instituio no
possua, neste caso deve ser sugerido que a
instituio providencie a referida medida.
s resultados de uma auditoria devem ser
apresentados por escrito contendo as medidas
realizadas, os mtodos de clculo, os resultados,
sua comparao com os dados proporcionados
pela instituio, os critrios de aceitabilidade e
recomendaes para corrigir erros e
discrepncias. documento deve ser
apresentado ao fsico e ao responsvel pelo
Programa de OC .
s resultados de uma auditoria devem ser
confidenciais, sem carter sancionador ou
punitivo. Quando forem encontradas
discrepncias pode ser necessrio extend-la por
tempo maior que o previsto, para assegurar que
no um erro generalizado, fazendo com que a
instituio compreenda as causas, corrija-as e
tome as medidas necessrias para que no se
repitam. Nos casos em que a magnitude dos erros
sejam tais que configurem m administrao,
deve recomendar-se instituio que informe
sobre os resultados aos organismos
governamentais correspondentes.
A auditoria pode ser realizada utilizando-
se diferentes mecanismos: intercomparaes
postais, intercomparaes com cmaras de
ionizao, visitas aos centros de radioterapia, etc.
Cada um deles permitir revisar diferentes
parmetros do Programa de OC. Dependendo
do objetivo o mtodo mais eficiente ser
seguramente uma combinao destes.
Auditoria Postal
com Dosmetros
Termoluminescentes
lstas auditorias so geralmente
organizadas pelos lSCD e/ou pela Agncia
lnternacional de lnergia Atomica (AllA).
Permitem fazer uma determinao independente
com um sistema dosimtrico diferente daquele
usado para a calibrao do equipamento.
lnicialmente se compara a dose absorvida
em condies de referncia obtida ao aplicar um
protocolo de dosimetria. A discrepncia deve ser
menor que 5'. lm etapas posteriores, pode
ser comparada a dose absorvida em outras
condies (no referncia): diferentes tamanhos
de campo, profundidades, etc. lsto permitir
corroborar alguns fatores de campo, percentual
de dose em profundidade, energia do feixe, etc.,
usados nos procedimentos clnicos.
Podem ser utilizados tambm dosmetros
termoluminescentes inseridos em um fantoma
desenhado de forma a analisar a combinao de
feixes e modificadores interpostos.
As intercomparaes deveriam ser realizadas no
mnimo uma vez por ano, para cada equipamento
e cada energia disponvel.
231
*
Se no foi implementado um programa de verificaes redundantes, esta freqncia pode ser
insuficiente; com o programa devidamente implementado os sistemas dosimtricos podem manter
seus fatores de calibrao por um perodo de tempo significativamente maior.
*
Com uma fonte de referncia (por exemplo,
90
Sr), ou mediante intercomparao de cmaras
*
Suportes e fixadores para a colocao de cmaras ou dosmetros
(I: Inicial ou logo de uma reparao; c/u: em cada uso; c/L: para cada lote de filmes ou TLD)
Tabela IX - Testes de Garantia de Qualidade dos sistemas computadorizados de planejamento.
TIPO DE
INSTRUMENTO
TESTE
ESPECIFICAES E
TOLERNCIA
FREQUNCIA
Referncia Calibrao em LSCD Certificado de Calibrao bianual
Local Linearidade 0,5 % bianual
Comunicao atmosfrica Registrada e/ou corrigida bianual
Sinal extra-cmara 0,5 % I
Fuga 0,1 % c/u
Checagem de Constncia
b
2 % c/u
Recombinao Registrada e/ou corrigida I
Efeito de Polaridade 1 % c/u
Instrumento de Comparao com Referncia
Campo Local [
i
] 1 % anual
Linearidade Registrada e/ou corrigida bianual
Comunicao atmosfrica Registrada e/ou corrigida bianual
Sinal extra-cmara Registrada e/ou corrigida bianual
Fuga 0,1 % c/u
Checagem de constncia 2 % c/u
Recombinao Registrada e/ou corrigida I
Efeito de polaridade 1 % c/u
Dosimetria Relativa
Com filme Caracterstica sensitomtrica Registrada c/L
Linearidade do densitmetro Registrada e/ou corrigida anual
TLD Calibrao Registrada c/L
Linearidade Registrada c/L
Cmara Ioniz. Linearidade Registrada e/ou corrigida anual
Sinal extra-cmara 1 % I
Diodo Dependncia energtica Registrada e/ou corrigida I
Linearidade Registrada e/ou corrigida I
Fuga 2 % anual
Analisadores de
feixes Ajuste mecnico 2 mm I
Exatido posicional 2 mm c/u
Tenso de coleo do
detetor Registrada e/ou corrigida c/u
Linearidade do detetor 0,5 % I
Sinal extra-cmara 0,5 % I
Fuga do detetor 0,5 % c/u
Exatido da anlise de dados 1 % I
Exatido da impresso 1 mm I
Acessrios
Colocao
c
Exatido 2 mm c/u
Histerese 2 mm c/u
Termmetro Calibrao 0,2 C I
Barmetro Calibrao 1 mmHg trimestral
Rguas Calibrao 1 mm I
Monitor de rea Calibrao Certificado de anual
(Prot. Radiol.) Calibrao (20%)
232
Intercomparaes com
cmaras de ionizao
Para realizar estas comparaes fsicos de
diferentes instituies podem reunir-se em um
centro de radioterapia determinado,
transportando seu prprio instrumental (cmara
de ionizao e eletrometro), com o intuito de
fazer determinaes dosimtricas sob distintas
condies. Com este mecanismo podem ser
revisados distintos aspectos dosimtricos tais
como os critrios acerca da determinao de dose
absorvida, comparao de procedimentos,
reviso de fatores cmara, atualizao de fatores
que intervm nestas determinaes, e outros que
dependero do objetivo particular de cada
jornada.
lstas reunies devem ser realizada uma
vez ao ano e necessrio enviar previamente a
cada participante um guia de procedimentos.
As Sociedades de lsica Mdica de cada pas
podem organizar este tipo de intercomparao,
Tabela X - Resumo dos testes para equipamentos de teleterapia
e no caso de no existir tal organizao,
simplesmente pode fazer-se com o consenso dos
fsicos da regio, elegendo cada ano um Centro
diferente para realizar a reunio.
Visitas auditoras a centros de radioterapia
As auditorias realizadas mediante visita
aos centros de radioterapia o mtodo mais
completo, pois permite uma reviso geral de um
grande nmero de aspectos do Programa de
Oarantia de Qualidade, de maneira direta e em
presena do fsico responsvel pelo programa de
OC. No entanto, o mais laborioso e custoso,
em particular para pases extensos.
s testes que devem ser realizados nos
equipamentos so similares aqueles descritos
neste Programa de OC ARCAl XXX,
selecionando aqueles de maior relevncia, sendo
o primeiro passo corroborar a existncia na
lnstituio de um Programa de OC, analisando
seu contedo.
TST
TOLRANCIA
IRQUNCIA/
UNIDAD D
TRATAMNTO
QUIPAMNTO PROCDIMNTO
Segurana
1.Verificao do monitor de radiao luncionando
llNAC D
Co-6O D
monitor de rea
Verificao das baterias
Verificao de resposta radiao
2.luzes N/ll luncionando
llNAC D
Co-6O D
Sim D
A luz indicativa de irradiao deve ficar acesa enquanto durar o
feixe
3.luzes no painel de controle luncionando
llNAC D
Co-6O D
Sim D
Verificao do funcionamento de todas as luzes do painel
1.luzes de irradiao da porta luncionando
llNAC D
Co-6O D
Sim D
A luz vermelha deve ficar ativa enquanto durar o feixe. Nas
outras situaes deve ser ativada a luz verde
5.Sistema udio - visual luncionando
llNAC D
Co-6O D
Sistema audiovisual Visualizao clara do paciente, por monitor ou vidro plumbfero
6.Sistema anti-coliso luncionando
llNAC D
Sim D
Sistema Disponvel
Sempre que acionado manualmente os interruptores
correspondentes
7.lnterruptor de radiao no acesso
ao bunker
luncionando
llNAC D
Co-6O D
Sim D
feixe deve ser interrompido ao abrir-se a porta
o.lnterruptores de emergncia luncionando
llNAC D
Co-6O D
Sim D
feixe deve ser interrompido ao acionar os dispositivos de
emergncia do console, e on/off
9.Programao (modo ftons e
eltrons, etc.)
luncionando
llNAC D equipamento deve estar habilidade ao programar-se a unidade
monitor desejada
1O.lnterrupo por UM transcorrida luncionando
llNAC D Verificar se o feixe interrompido ao transcorrer a unidade
monitor programada
11.Concordncia entre as cmaras
monitoras
luncionando e
coincidentes
llNAC D
Verificar se as cmaras monitoras indicam a mesma leitura
233
TST
TOLRANCIA
IRQUNCIA/
UNIDAD D
TRATAMNTO
QUIPAMNTO PROCDIMNTO
Segurana
12.Verificao dos limites de mesa luncionando
llNAC M
Co-6O M
Sim M
Verificar os limites inferior e superior
13.Verificao de travas de
acessrios
luncionando
llNAC M
Co-6O M
Sim M
filtros, bandejas,
bloqueadores,
cones/aplicadores
Verificar existncia de folgas dos cones/aplicadores, filtros,
bandejas, bloqueadores, etc.
11.Modo rotacional luncionando
llNAC A
Co-6O A Disponvel Verificar o correto funcionamento
15.Baterias do indicador de unidade
monitor
luncionando
llNAC D Verificar que ao desligar a mquina a ltima unidade monitor
administrada permanece visvel pelo menos por vinte minutos
16.Verificar posio dos
colimadores de ftons para cada cone
de eltrons
Coincidente com
a indicao do
fabricante
llNAC M Cones ou aplicadores
para eltrons
Verificar se os colimadores correspondem corretamente ao
tamanho de campo no modo de eltrons para cada energia
17.Campos permitidos para filtros e
verificao de cdigos
luncionando e
coincidente com
a indicao do
fabricante
llNAC M
Co-6O M liltros em cunha
Verificar se no permitido irradiar campos maiores que o
mximo para cada filtro. Verificar se o cdigo o feixe
liberado apenas com o cdigo correspondente ao acessrio
1o. lndicador da condio da fonte
Co-6O D
Verificar se os indicadores da posio on/off funcionam
corretamente. Verificar tambm pelo sistema de visualizao
do paciente.
19. luga do cabeote
Co-6O A
monitor de rea
a 1 m do cabeote com o maior tamanho de campo:
Para uma rea <1OO cm
2 -
leitura mdia < 2 mR/h
Nenhum ponto > 1O mR/h
a 5 cm do cabeote com o maior tamanho de campo:
Para uma rea <1O cm
2 -
leitura mdia < 2O mR/h
Nenhum ponto > 1OOmR/h
2O. Contaminao do cabeote Co-6O A
O.M., contador
proporcional, cintilador
atividade <1o.5 Bq dentro do cabeote
21. Sistema de retorno da fonte
Co-6O D
Barra de retorno
Rpido e suave para qualquer posio do gantrv. Verificar
disponibilidade de barra de retorno manual
TST TOLRANCIA
IRQUNCIA/
UNIDAD D
TRATAMNTO
QUIPAMNTO PROCDIMNTO
Mecncos e L|trcos
1.1elmetro 2 mm Dll
llNAC D,M
Co-6O D,M
Sim D,M
rgua/trena, ponteiro,
nvel
Oantrv vertical
Verificar para Dll ~ 2O cm
2.Ponteiro Mecnico 2 mm Dll
llNAC D,M
Co-6O D,M
trena/rgua, ponteiro,
manual do fabricante
Comparar com o telmetro
3.Horizontalidade e Verticalidade
da mesa
2 mm no range
de uso
llNAC M
Co-6O M
Sim M
nvel, carga, prumo
Movimentos vertical, longitudinal, lateral e de rotao,
verificando o nvel, com e sem carga
1.lscalas da mesa 2 mm/1
llNAC M
Co-6O M
Sim M
lscala de mesa disponvel
Vertical: superfcie Dll, escala~O
lateral: sup. centralizada Dll, escala~O
5.lndicador angular do gantrv 1
llNAC M
Co-6O M
Sim M
nvel Oantrv a O
o
, 9O
o
, 1oO
o
e 27O
o
6.lndicador angular do colimador 1
llNAC M
Co-6O M
Sim M
nvel Oantrv horizontal, colimador a O
o
, 9O
o
, 1oO
o
e 27O
o
7. Distncia loco-lsocentro Sim M 1rena, papel milimetrado
Oantrv comna posio Dll~1OOcm comprovar a distncia do
isocentro. Baixar o Oantrv 2Ocm, verificando a escala mecnica
com papael milimetrado, verificando a indicao eletronica
o. Distncia foco-filme Sim M 1rena
Oirar a mesa com a luz de campo e o telmetro sobre a
superfcie do intensificador de imagem Verificar a
distncia foco-filme (indicador mec. e eletronico) para
Dll~1OO cm e Dll~oO cm
9.Centralizao do reticulado 2 mm dimetro
9.1.Centralizao do campo
luminoso com o reticulado
2 mm
llNAC D,M
Co-6O D,M
Sim D,M
trena, papel milimetrado
Arestas simtricas e entre si
Centro do reticulado ~ centro luminoso
9.2.Verticalidade do campo
luminoso
2 mm
llNAC M
Co-6O M
Sim M
trena, papel milimetrado Repetir 9.1 baixando a mesa Dll2O cm
231
TST TOLRANCIA
IRQUNCIA/
UNIDAD D
TRATAMNTO
QUIPAMNTO PROCDIMNTO
Mecncos e L|trcos
9.3.Alinhamento do eixo mecnico
do colimador
2 mm de
dimetro
llNAC M
Co-6O M
Sim M
ponteiro, agulha/
trena, papel milimetrado
lechar garras e girar ponteiro.
Se no houver ponteiro, repetir 9.1 girando o colimador
9.1.Alinhamento do eixo de
radiao
2 mm de
dimetro
llNAC M
Co-6O M
Sim M
filmes para diferentes
DlSs
densitometro/ analvzer
Marcar ponto central no campo luminoso
Rastrear o ponto central em duas direes perpendiculares
(in-plane e cross-plane) com o densitometro/analvzer
Repetir para outros DlSs
Verificar se o ponto central se desloca com DlS
1O.Coincidncia de campos de
luz-radiao
2 mm
1O.1.Simetria do campo
luminoso e de radiao
2 mm
llNAC M
Co-6O M
Sim M
2 filmes, placa de acrlico,
densitometro
Marcar bordas e eixos do campo luminoso com agulha
lrradiar Campo 1Ox1O com placa para equilbrio
lilme 1 com col O
o
Dll
lilme 2 com col 1oO
o
Dll
A D.. de 5O' deve estar num range de 3 mm da borda
de cada lado do campo luminoso
bs filme Rx comum 1-5cOv/
X -MA1 V entre 2O-1OO cOv
1O.2.Congruncia do tamanho
de .campo. luminoso e de radiao
2 mm
llNAC M
Co-6O M
Sim M
2 filmes placa de acrlico,
densitometro
lrradiar Campo 1Ox1O, Dll
lilme 1 com dose 1OO', marcando bordas do campo.
luminoso
lilme 2, dose 5O'
Procurar leitura 5O' na borda do filme 1
Nos testes de Aceite realizar p/ s DlSs
Doses entre oO-1OO cOv
1O.3.Correspondncia radiante
entre campos paralelos e opostos
2 mm
llNAC M
Co-6O M
Sim M
filme, bloqueador
Campo 15x1O
Oantrv a O
o
, meio campo bloqueado
Oantrv 1oO
o
, bloquear a outra metade
11. lndicador de 1amanho de
campo
2 mm
llNAC D,M
Co-6O D,M
Sim D,M
papel milmetrado,
trena/rgua
campos quadrados 5, 1O, 15,2O 3O, etc.
TST TOLRANCIA
IRQUNCIA/
UNIDAD D
TRATAMNTO
QUIPAMNTO PROCDIMNTO
Mecncos e L|trcos
12.Posio do lsocentro
Mecnico
2 mm de dimetro
llNAC M,A
Co-6O M,A
Sim M,A
ponteiro, vara de ferro
delgada (5mm) e
comprida (1Ocm)
nvel
lixar a vareta mesa, com a ponta coincidente com o centro
do reticulado.
lixar ponteiro ao colimador. Oirar colimador, com Oantrv
vertical.
Oirar gantrv com mesa alinhada e colimador O
o
Oirar mesa com gantrv vertical
13.lsocentro de radiao do
colimador
2 mm de dimetro
llNAC A
Co-6O A
2 filmes, placa de acrlico,
nvel
lechar um par de garras e abrir o outro
lrradiar vrias vezes girando colimador em diversos ngulos
Repetir para outro par de garras
11.lsocentro de radiao do
gantrv
2 mm de dimetro
llNAC A
Co-6O A
2 filmes, placa de acrlico,
nvel
lechar um par de garras e abrir o outro
Dll metade da placa
lrradiar vrias vezes girando gantrv em diversos graus
Repetir para outro par de garras
15.lsocentro de radiao da
mesa
2 mm de dimetro
llNAC A
Co-6O A
1 filme, placa de acrlico,
nvel
lechar um par de garras e abrir o outro
lrradiar vrias vezes girando a mesa em diversos ngulos
16. localizao dos laseres 2 mm.
llNAC D,M
Co-6O D,M
Sim D,M
cubo de acrlico com
marcando eixo central e
cruzamento dos laseres,
nvel, prumo
17.limitadores do feixe de
eltrons
2 mm
llNAC M
trena/papel milimetrado simetria do campo luminoso para cada cone
1o.Centralizao de cones 2 mm
llNAC M
trena/rgua
19.lntensidade do campo de
luz
luncionando
1O' em relao ao
teste de aceite
llNAC M
Co-6O M
Sim M
fotometro/verificao
visual
campo 1Ox1O, sala escura
fotometro no centro de cada quadrante
235
TST TOLRANCIA
IRQUNCIA/
UNIDAD D
TRATAMNTO
QUIPAMNTO PROCDIMNTO
Dosmtrcos
1.Medida da Dose de Referncia p/
ftons
2 '
llNAC M
Co-6O M
fantoma, cmaraeletr,
termometro, barometro,
nvel, verificador rotina
1RS 277 e 1RS 3o1
2.Medida da Dose de Referncia p/
eltrons
2 '
llNAC M
fantoma, cmaraeletr,
termometro, barometro,
nvel, verificador rotina
1RS 3o1
3.Determinao do fator de cal. do
monitor secundrio reprodutibilidade
2 '
llNAC D,M
fantoma, cmaraeletr,
termometro, barometro,
nvel, verificador rotina
Referncia ~ D
w
/N
d
.s
w,ar
.p
wall
1.linearidade de resposta de cmaras
monitoras
1'
llNAC A
fantoma/ verificador
rotina, cmaraeletr,
termometro, barometro,
nvel
Variar UM
5.Dependncia da cmara monitora
com a taxa de dose
1'
llNAC M
fantoma/ verificador
rotina, cmaraeletr,
termometro, barometro,
nvel
lspecificar para cada taxa de dose se for >1'
6.Medida da Qualidade do feixe:
ltons (PDD
2O,1O
e/ou 1PR
2O,1O
)
2 '
llNAC M,A
Co-6O M,A
fantoma/ verificador
rotina, cmaraeletr,
nvel,
Razo entre a ionizao obtida 2O cm e 1O cm de
profundidade na gua e/ou utilizao de placas de
acrlico de diferentes espessuras
7.Medida da Qualidade do feixe:
PDD de lltrons (ou J1/J2)
2 mm (1'),
regio
teraputica
llNAC M,A
fantoma/ verificador
rotina, cmaraeletr,
nvel
Razo entre as leituras J1 (dose na prof. de mx) e
J2 (dose na prof. de 5O'). As variaes do quociente
devem ser menores que 1'. Pode-se utilizar placas
de acrlico
o.Medida da Planura para ltons 2 '
a
llNAC M,A
Co-6O M,A
fantoma, filme, nvel
cmaraeletr,/analvzer, ,
densitometro autom
(D
max
-D
min
)/(D
max
D
min
)*1OO'
dentro da rea de oO' do lWHM
Nos eixos e nas diagonais, lm d
max
ou d
ref
9.Medida da Planura para lltrons 3 '
a
llNAC M,A
fantoma, filme, nvel
cmaraeletr,/analvzer, ,
densitometro autom
236
237
AllA 1RS =11O (197O). Manual of Dosimetr,
in Radiotherap,.
AllA 1RS =277 (19o7). Absorbed Dose
Determination in Photon and lectron
Beams: an International Code of
Practice.
AllA 1RS =371 (1991). Calibration of
Dosimeters Used in Radiotherap,.
AllA 1RS =3o1 (1997). The Use of Plane-
Parallel Ionization Chambers in High-
nerg, lectron and Photon Beams.
AllA 1RS =277-2
nd
ld. (1997). Absorbed
Dose Determination in Photon and
lectron Beams: an International Code
of Practice.
AllA 1lCDC-731 (1991). Radiation Dose
in Radiotherap, from Prescription to
Deliver,.
AllA 1lCDC-o96 (1996). Radiation Dose
in Radiotherap, from Prescription to
Deliver,.
AllA 1lCDC-9o7 (1996). Review of Data
and Methods Recommended in TRS
277.
AllA 1lCDC-9o9 (1997). Qualit,
Assurance in Radiotherap,.
AllA 1lCDC-1O1O (199o). Design and
Implementation of a Radiotherap,
Programme: Clinical, Med. Ph,s., Rad.
Prot. & Safet,.
AllA 1lCDC-1O79 (1999). Calibration of
Brach,therap, Sources.
AllA S1l/PUB/1O27 (199o). The Accidental
Overexposure of Radiotherap, Patients
in San ]os, Costa Rica.
AAPM 1O-21 (19o3). A Protocol for the
Determination of Absorbed Dose from
High-nerg, Photon and lectron
Beams.
AAPM 1O-23 (19o7). Radiation Treatment
Planning Dosimetr, Verification. rep =
55.
AAPM 1O-1O (1991). Comprehensive QA for
Radiation Oncolog,. Report = 1O.
AAPM 1O-11 (1991). AAPM Code of Practice
for Radiotherap, Accelerators.
AAPM 1O-36 (1995). Ietal Dose from
Radiotherap, with Photon Beams.
AAPM 1O-56 (1997). Code of Practice for
Brach,terap, Ph,sics. Med Phvs.
21(1O).
AAPM 1O-51 (1999). Clinical Reference
Dosimetr, of High nerg, Photon and
lectron Beams. Med. Phvs. 26(9), sep
1999.
ACMP (a ser publicado). Standard for xternal
Beam Radiation Oncolog, Ph,sics
(draft-1999).
ACR (1991). American College of Radiolog,
Standard for Radiation Oncolog,
Ph,sics for xternal Beam Therap,.
Res. 15-1991.
AllB (19oo). Protocollo per la Dosimetria di
Base nella Radioterapia com Iasci di
Iotoni ed lettroni com
max
fra 1 e 40
MeV.
BJR sup. =11 (1972). Central Axis Depth Dose
Data for Use in Radiotherap,.
BJR sup. =17 (19o3). Central Axis Depth Dose
Data for Use in Radiotherap,.
BJR sup. =25 (1995). Central Axis Depth Dose
Data for Use in Radiotherap,
Departments.
ClMRl =2 (19o7). Recommendations pour la
Mesure de la Dose Absorbe en
Radiothrapie dans les Iaisceaux de
Photons et d'lectrons d'nergie
comprise entre 1 MeV et 50 MeV.
CNlN (19oo). Diretrizes Bsicas de
Radioproteo. Norma CNlN - 3.O1.
CNlN (199O). Requisitos de Radioproteo
para Servios de Radioterapia. Nl 3.O6.
CNlN (199o). Cuias e Procedimentos para a
Prtica de Teleterapia (DlllSMl-lRD-
CNlN (verso BR/O.O) - ARCAl/AllA
- 1997.
BIBLIOGRAIIA RLCOMLNDADA
23o
lS1R Booklet =1. (1991). Methods for In
Vivo Dosimetr, in xternal
Radiotherap,.
lS1R Booklet =2. (1995).
Recommendations for a Qualit,
Assurance Programme in xternal
Radiotherap,.
lS1R Booklet =3. (1997). Monitor Unit
Calculation Ior High nerg, Photon
Beams.
lS1R Booklet =1. (199o). Practical
Cuidelenes for the Implementation of
a Qualit, S,stem in Radiotherap,..
HMS (1971). Handbook of Radiological
Protection. Part 1: Data.
HPA =3 (197O). A Suggested Procedure for
the Mechanical Alignment of Tele-
Camma and Megavoltage X- Ra, Beam
Units.
HPA (19o3). Revised Code of Practice for the
Dosimetr, of 2 to 35 MV x-ra, and
Caesium and Cobalt g Ra, Beams. PMB
2o:1O97
HPA (19o5). Code of Practice for lectron
Beam Dosimetr, in Radiotherap,. PMB
3O:1169.
lCRP =26 (1977). Recommendations of the
International Commission on
Radiological Protection.
lCRP =33 (19o1). Protection Against Ionizing
Radiation from xternal Sources Used
in Medicine.
lCRP =35 (19o2). Ceneral Principles of
Monitoring for Radiation Protection of
Workers.
lCRP =11 (19o5). Protection of the Patient in
Radiation Therap,.
lCRP =6O (199O). Recommendations of the
International Commission on
Radiological Protection.
lCRU =21 (1976). Determination of Absorbed
Dose in a Patient Irradiated b, X and
Camma-ra, Beams in Radiotherap,
Proced.
lCRU =33 (19oO). Radiation Quantities and
Units.
lCRU =35 (19o1). Radiation Dosimetr,:
lectron Beams with nergies Between
1 and 50 MeV.
lCRU =37 (19o1). Stopping Powers for
lectrons and Positrons.
lCRU =3o (19o5). Dose and Volume
Specification for Reporting
Intracavitar, Therap, in C,necolog,.
lCRU =11 (19o9). Tissue Substitutes in
Radiation Dosimetr, and
Measurements.
lCRU =1o (1993). Phantoms and
Computational Models in Therap,,
Diagnosis and Protection.
lCRU =5O (1993). Prescribing, Recording, and
Reporting Photon Beam Therap,.
lCRU =51 (1993). Quantities and Units in
Radiation Protection Dosimetr,.
llC = 977 (19o9). Medical lectrical
quipment- Med. lect. Accel. 1 MeV
to 50 MeV - Cuidelines for Iunct.
Perform. Charac.
lPlM = 51(199o). Commissioning and Qualit,
Assurance of Linear Accelerators.
lPlM =75 (199o). The Design of Radiotherap,
Treatment Room Iacilities.
lPSM = 16 (19o6). Radiation Protection in
Radiotherap,.
lPSM = 51 (19oo). Commissioning and Qualit,
Assurance of Linear Accelerators.
lPSM (199O). Code of Practice for High-nerg,
Photon Therap, Dosimetr, based on
NPL Absorb. Dose Calib. Service. PMB
35.
NACP (19oO). Procedures in xternal
Radiation Therap, Dosimetr, with
lectron and Photon Beams with
Maximum nergies between 1 and 50
MeV. (Acta Radiol., ncol. 19, 1O1-115.)
239
NCRP =19 (1976). Structural Shielding
Design and valuation for Medical Use
of x-ra,s And g Ra,s of nergies Up To
10 MeV.
NCRP =51 (1979). Radiation Protection
Design Cuidelines for 0,1-100 MeV
Particle Accelerator Iacilities.
NCRP =79 (19o1). Neutron Contamination
from Medical Accelerators.
NCRP =1O2 (19o9). Medical x-ra,, lectron
Beam and Camma Ra, Protection for
energies up to 50 MeV (quipment
design, performance and use).
NCS =2 (19o6). Code of Practice for the
Dosimetr, of High-nerg, Photons
Beams.
NCS =5 (199O). Code of Practice for the
Dosimetr, of High-nerg, lectron
Beams.
SllM =1 (19o1). Procedimientos
Recomendados para la Dosimetria de
Iotones , lectrones de nergias
Comprendidas entre 1 MeV , 50 MeV
en Radioterapia de Haces xternos.
SSRBRP (19o6). Dosimetr, of High nerg,
Photon and lectron Beams.
UNlP (19o5) - Radiation: Doses, ffects,
Risks. United Nations lnvironment
Programs.
Attix, l.H. (19o6) - Introduction to
Radiological Ph,sics and Radiation
Dosimetr,. Wilev Pub.
Bentel, O.C e outros (19o9) - Treatment
Planning and Dose Calculation in
Radiation Oncolog,. Mc Oraw-Hill Pub.
Bentel, O.C. (1996) - Radiation Therap,
Planning. 2
nd
. ld. - Mc Oraw-Hill.
Bitelli, 1. (19o2) - Dosimetria e Higiene das
Radiaes - ld. Oremio Politcnico.
Bushberg, J.1 e outros (1991) - The ssential
Ph,sics of Medical Imaging- Williamsc
Wilkins Pub
Cameron, J.R. e outros (1992) - The Ph,sics of
the Bod,. MPP.
Cember, H. (1996) - Introduction to Health
Ph,sics. Mc Oraw-Hill Pub.
Dendv, P. P. c Heaton, B. (19o7) - Ph,sics for
Radiologists - Blackwell Pub.
Dobbs, J. e outros (1999) - Practical
Radiotherap, Planning- 3
rd
d. Arnold
Pub.
lvans, R.D. (19o2) - The Atomic Nucleus. l.
Krieger Pub.
lletcher, O.H. (19oO) - Textbook of
Radiotherap, - 3
rd
ld. - lea c lebiger.
lrein, J.J e leldman, A (1992) - Medical Ph,sics
Handbook of Units and Measures -
MPP.
Hall, l.J. (1991) - Radiobiolog, for the
Radiologist. 1
th
. ld. - JB lippincot pub.
Hendee, W.R. c lbbott, O.S.(1996) - Radiation
Therap, Ph,sics. 2
nd
ld. Mosbv ld.
Jani, S.K. (1993) - Handbook of Dosimetr,
Data for Radiotherap, - CRC Press.
Johns, H.l. c Cunningham, J.R. (19o3) - The
Ph,sics of Radiolog,. 1
th
ld. C.C.
1homas.
Karzmark, C.J. c Morton, R. J. (199o) - A
Primer on Theor, and Operation of
Linear Accelerators in Radiation
Therap, - MPP.
Khan, l.M. (1991) - The Ph,sics of Radiation
Therap,. 2
nd
ld. Williams c Wilkins.
Knoll, O. l. (19o9) - Radiation Detection and
Measurements. J. Wilev c Sons.
leung, P.M.K. (199O) - The Ph,sics of
Radiation Therap,. Willians c Wilkins
Pub.
levitt, S.H. e outros (1999) - Levitt & Taple,'s
Technological Basis of Radiation
Therap,: Clinical Applications-3
rd
d.
lippincott.
21O
McOinlev P. (199o) - Shielding Techniques for
Radiation Oncolog, Iacilities. MPP.
Meredith, W.J, Massev, J.B. (1972) -
Iundamental Ph,sics of Radiolog, - 2
nd
.
ld.-Year BooK Pub.
Metcalfe, P. (1997) - The Ph,sics of
Radiotherap, x-ra,s from Linear
Accelerators. MPP
Mettler, l.A e outros (19o5) - Medical ffects
of Ionizing Radiation. Orune c Stratton.
Mould, R.l. (199O) - Radiation Protection in
Hospitals. Adam Hilger Pub.
Mould, R.l. (19o5) - Radiotherap, Treatment
Planning - 2
nd
ld. - Adam Hilger Pub.
kuno, l. (19oo) - Radiao: feitos, Riscos
e Benefcios. ld. Harbra.
Perez, C.A. c Bradv, l. W. (1992) - Principles
and Practice of Radiation Oncolog, -
2
nd
ld. - JB lippincott.
Pochin, l. (19o5) - Nuclear Radiation: risks
and benefits. xford Univ. Press.
Purdv, J.A c lmami, B. (1995) - 3-D Radiation
Treatment Planning and Conformal
Therap,- MPP.
Scaff, l. A M. (1997) - Isica da Radioterapia
- Sarvier.
Shahabi, S. (19o9) - Blackburn's Introduction
to Clinical Radiation Therap, Ph,sics
- MPP.
Starkschall, O c Horton, J. (1991) - Qualit,
Assurance in Radiotherap, Ph,sics -
MPP.
Washington, C.M c l,D.1. (1996) - Ph,sics,
Simulation, and Treatment Planning -
Mosbv.
Webb, S. (1993) - The Ph,sics of 3-D
Radiation Therap,: Conformal
Radiotherap,, Radiosurger, and
Treatment Planning - lPP.
Williams, J.R c 1hwaites, D.l. (1993) -
Radiotherap, Ph,sics In Practice.
xford Medical Pub
Wright, A. l. (1992) - Medical Ph,sics
Handbook of Radiation Therap, - MPP.
211
Ass. de Comb. ao Cncer do
Brasil Central - Hospital Hlio Angotti
Cidade: Uberaba - MO
Presidente: Dr. do Ado
Diretor Clnico: Dr. Delcio Scandiuzzi
luiz lernando Angotti - mdico
lucilene de Souza Peres - fsico
luiz lugnio de liveira - tcnico
Ass. de Comb. ao Cncer em Cois
Hospital Arajo ]orge
Cidade: Ooinia - O
Presidente: Dra. Criseide Castro Dourado
Diretor Oeral: Dr. Amaurillo Monteiro de
liveira
Criseide de C. Dourado - mdico
llamarion B. Ooulart - fsico
Rosane B. lerraz - tcnico
Ass. Ieminina de ducao
e Combate ao Cncer
Hospital Santa Rita de Cssia
Cidade: Vitria - lS
Presidente: Dra. 1elma Dias Avres
Diretor: Dr. Srgio Pinheiro ttoni
Prsio P. de lreitas - mdico
Menelau Yacovenco - fsico
Vanderlice Nunes Soares - tcnica
Ass. Iem. de Prev. e
Comb. ao Cncer
de ]uiz de Iora - ASCONCR
Cidade: Juiz de lora - MO
Presidente: Sra. Alair de Carvalho Villar
Diretor Clinico: Dr. Joo Paulo Vieira
Milton Joo Ramin - mdico
Jos Oaldino Ulisses - fsico
Juarez de Jesus lerreira - tcnico
Assoc. Brasileira de Assist. aos Cancerosos
Hospital Mrio Kroeff
Cidade: Rio de Janeiro - RJ
Presidente: Dr. Hiram Silveira
Superintendente Mdico: Dr. ldson Joaquim
Santana
Antonio Jos Nunes lopes - mdico
Maria Armanda P. Abrantes - fsico
Jorge Martins 1. Sobrinho - tcnico
INS1I1UILS IAR1ICIIAN1LS
Iundao Antnio ]orge Dino
Hospital Aldenora Bello
Cidade: So luiz - MA
Presidente: Dra. Clia Jorge Dino
Diretor Mdico: Dr. Antonio do lsprito Santo
Monteiro Neto
llionora Jansen de Mello - mdica
Jorge Moiss l da Costa - fsico
Saturnino Augusto S. Neto - tcnico
Iundao Antnio Prudente
Hospital A. C. Camargo
Cidade: So Paulo - SP
Presidente: Dr. Ricardo Renzo Brentani
Diretor Clnico: Dr. Daniel Deheinzelin
Antonio Cassio Pellizon - mdico
Oisele de Castro Pereira - fsica
Maria de latima de A lage - tcnica
Iundao Centro de Controle de Oncologia
- ICCON
Cidade: Manaus - AM
Presidente: Dr. Manoel Jesus Pinheiro Coelho
Diretor 1cnico: Dr. Joo Batista Baldino
Joo Bastista Baldino - mdico
Aldemir Coelho Maciel - fsico
lsair da Silva lopes - tcnico
Iundao de Beneficincia
Hospital de Cirurgia
Cidade: Aracaju - Sl
Presidente : Dr. ldgard Simeo da Motta Neto
Diretor Clnico: Dr. Carlos Vieira Santos
Reges Almeida Vieira - mdico
Oilson lrancisco M. lreire - fsico
lrancisco Asciole dos Santos - tcnico
Iundao Doutor Amaral de Carvalho
Cidade: Ja - SP
Superintendente: Dr. Antonio luis Cesarino
de M. Navarro
Diretor Clnico: Dr. Jaime liveira de Souza
Junior
Batista liveira Jnior - mdico
Antonio Csar Pernomian - fsico
Maria lzildinha Martins - tcnica
212
Iundao Pio XII
Cidade: Barretos -SP
Presidente e Diretor 1cnico: Dr. ldmundo
Carvalho Mauad
Jos Carlos zaparolli - mdica
lrancisco S. Marcelino - fsico
ltima Aparecida Duarte - tcnica
Hospital do Cncer
Instituto Nacional de Cncer
Cidade: Rio de Janeiro - RJ
Diretor Oeral: Dr. Jacob Kligerman
Diretor do Hospital : Dr. Paulo de Biasi
Ouilherme Jos Rodrigues - mdico
lcia Helena Bardella - fsica
zulma dos Santos - tcnica
Hospital das Clinicas Iaculdade
de Medicina da USP
Cidade: So Paulo - SP
Superintendente: Dr. Jos D'elia lilho
Diretor Clnico: Dr. Oiovani Ouido Cerri
Presidente do Conselho Diretor do lnstituto
de Radiologia
Dr. Ricardo Renzo Brentani
Herbeni Cardoso Oomes - mdica
Regina Maria Oodov lopes - fsica
Maria lzilda Salum 1oscano - tcnica
Hospital Napoleo Laureano
Cidade: Joo Pessoa - PB
Presidente: Dr. Antonio Carneiro Arnaud
Diretor Oeral: Dr. Joo Batista Simes
Saulo de Almeida Atade - mdico
Kellv Cristina Henn - fsica
Ana Maria Abath luna Cananea - tcnica
Hospital So ]os do Ava
Cidade: ltaperuna - RJ
Presidente: Dr. Renan Catharina 1inoco
1ulio 1inoco dos Santos - mdico
Regina Clia dos Santos Souza - fsica
Atila lernando Benedito - tcnico
Hospital So Lucas da PUC - RS
Cidade: Porto Alegre - RS
Diretor Oeral: Dr. leomar Bammann
Diretor 1cnico e Clnico: Dr. Marco
Antonio Ooldani
Aroldo Braga lilho - mdico
Ana luiza lopes - fsica
Ana luiza Waldert de Arajo - tcnica
Instituto do Cncer Arnaldo
Vieira de Carvalho
Cidade: So Paulo - SP
Presidente: Dr. Roberto Amparo Pastana
Cmara
Diretor Clnico: Dr. lausto larah Baraoat
Antonio Cssio Pellizon - mdico
ldilson lopes Pelosi - fsico
Alba Valria O. da Silva - tcnica
Instituto Brasileiro de
Controle do Cncer - IBCC
Cidade: So Paulo - SP
Diretora Administrativa: Sra. Maria Jos Menta
lerreira da Silva
Diretor 1cnico Cintifico: Dr. Joo Carlos
Sampaio Oos
leontina Caobianco - mdica
Adelmo Jos Oiordani - fsico
Mrcia Katsume Asanome - tcnica
Instituto do Cncer do Cear
Cidade: lortaleza - Cl
Presidente: Dr. Haroldo Oodim Juaaba
Diretor Clnico: Dr. Victor Hugo Medeiros
Alencar
Jos lernando Bastos de Moura - mdico
Rebecca B. Albuquerque Mouro - fsica
Ana lucia Cunha - tcnica
Instituto Ofir Lo,ola
Cidade: Belm - PA
Diretor Oeral: Dr. Nilo Alves de Almeida
Diretor Clnico: Dr. lernando Jordo de Souza
lsabel l. Campos - mdica
Aurlio leal Alves - fsico
Raimundo Antonio Pereira - tcnico
Irmandade de Miseric. de Taubat
Hospital Santa Izabel das Clnicas
Cidade: 1aubat - SP
Provedor: Dr. Jos Roberto dos Santos
Diretora 1cnica: Dra. Oilzlia lernandes
Batista
Carlos de liveira lopes - mdico
Deise Juliana da Silva Dietrich - fsica
lrancisca Rodrigues Raimundo - tcnica
Irmandade Senhor ]esus dos Passos
Hospital da Caridade
Cidade: llorianpolis - SC
Provedor: Dr. laudaris Capella
Diretor Mdico: Dr. Wilmar Athavde
lvanir luiz Perin - mdico
Vitor Digenes 1ramintin - fsico
Rosana l. lraga A Cardoso - tcnica
213
Irmandade Santa Casa de Miseric.
Porto Alegre - Hospital Santa Rita
Cidade: Porto Alegre - RS
Provedor: Sr. Jos Sterb Sanseverino
Diretor Mdico: Dr. Jaques Bacaltchuk
Rosemarie l. Stahlschmidt - mdica
Ana luiza lopes - fsica
leila Regina Oezatt - tcnica
Liga Bahiana Contra o Cncer
Hospital Aristides Maltez
Cidade : Salvador - BA
Presidente: Dr. Aristides P. Maltez lilho
Diretor 1cnico: Dr. Marcos Nolasco Hora das
Neves
Alberto Bonfim - mdico
Wilson tto Batista - fsico
Cleber Santos de Andrade - tcnico
Liga Catarinense de Combate ao Cncer
Cidade: llorianpolis - SC
Presidente e Diretor 1cnico: Dr. lrnani San
1hiago
lrnani lange S. 1hiago - mdico
Nicanor Cardoso - fsico
Viviane da Silva Cardoso - tcnica
Liga Norte-Riograndense Contra ao Cncer
Hospital Dr. Luiz Antnio
Cidade: Natal - RN
Superintendente: Dr. Ricardo Jos Curioso da
Silva
Oerente 1cnico: Dr. lvo Barreto de Medeiros
Maria Carlota R. Mendes - mdica
Solange ltima Pincella - fsica
Antonio Augusto Arajo - tcnico
Liga Paranaense de Combate ao Cncer
Hospital rasto Caertner
Cidade: Curitiba - PR
Superintendente: Dr. luiz Pedro Pizzato
Diretor 1cnico : Dr. Jos Clemente linhares
Paula Rgia M. Soares - mdica
Antonio Della Verde Mendona - fsico
Margareth W. lagundes - tcnica
Santa Casa de Misericrdia de Belo
Horizonte
Cidade: Belo Horizonte - MO
Provedor: Dr. Saulo levindo Coelho
Diretor 1cnico: Dr. Alberto Veiga
Jos lduardo l. Moura - mdico
lara Silva Marques - fsica
Vera luci Nunes Alvares Mendes - tcnica
Sociedade Pernambucana
de Comb. ao Cncer
Cidade: Recife - Pl
Superintendente: Dr. lriberto de Queiroz
Marques
Diretor Clnico: Dr. luiz Mrio Campos
lrnesto Henrique Roesler - mdico
Homero Cavalcante Melo - fsico
Jodielson Correia da Silva - tcnico
Sociedade Piauiense de Comb.
ao Cncer - Hospital So Marcos
Cidade: 1eresina - Pl
Presidente e Diretor Mdico: Dr. Alcenor
Barbosa de Almeida
Jos Andrade C. Melo - mdico
lernando Jos S. lerreira - fsico
lenice Maria Almeida Nunes - tcnica
Santa Casa de Misericrdia de Macei
Cidade: Macei - Al
Provedor: Dr. lourival Nunes da Costa
Diretor Administrativo: Dr. Paulo de lvra
Jos Cavalcante Nunes - mdico
Jos Joaquim l. Costa - fsico
Juarez de Jesus lerreira - tcnico
Sociedade Paulista para o Desenvolvimento
da Medicina - UISP
Hospital So Paulo
Cidade: So Paulo - SP
Superintendente: Dr. Jose Roberto lerraro
Diretor Clnico: Dr. Antonio Carlos Campos
Pignatrio
Roberto Segreto - mdico
Adelmo Oiordani - fsico
Maria Rutv Della 1orre Conti - tcnico
Santa Casa de Misericrdia de Itabuna
Cidade: ltabuna - BA
Provedor: Dr. ldmar luiz Margoto
Diretor Clnico: Dr. Ruv Souza
lrancisco Rego Vieira - mdico
Milton Maciel - fsico
Antonio Nolasco Dantas neto - tcnico
211
215
TRADUAO RVISAO DO DOCUMNTO
Andr I. Novaes de Almeida
ns:|:u: |+c|n+| J. C+nc.r
Ricardo R. Villa-Iorte
ns:|:u: |+c|n+| J. C+nc.r
QUIP OPRACIONAL DO PROCRAMA
Antonio Augusto de Ireitas Peregrino - nfermeiro
Ln|t.rs|J+J. J fs:+J J n| J. l+n.|r
Andr Novaes de Almeida - Isico
ns:|:u: |+c|n+| J. C+nc.r
Alessandro de Almeida Silva - Tcnico em letrnica
Ln|t.rs|J+J. J fs:+J J n| J. l+n.|r
Mariella Santos de Affonseca - Isica
ns:|:u: |+c|n+| J. C+nc.r
Ricardo Villa-Iorte - Administrador
ns:|:u: |+c|n+| J. C+nc.r
Tatiana Ribeiro - Secretria
ns:|:u: |+c|n+| J. C+nc.r
Wilson Domingues de Souza - Programador Visual
Ln|t.rs|J+J. J fs:+J J n| J. l+n.|r
Marcelo Mello Madeira - Programador Visual
S.+ J. rJu+ J. M+:.r|+| fJuc+:|t - CfOC/|C-
Programa Je Qua|JaJe em RaJoterapa