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SR. ESTADISTICO
INDIQUE LA DRE O
UGELDONDE ELABORA
LA FICHA DE REGISTRO
DRE PUNO
DRE PUNO
REGISTRO DE DOCENTES Y PROMOTORES
BILINGUES
FICHA DE REGISTRO N
Yo Declaro ser Otros
CAPITULO 1 DATOS
GENERALES
1 DNI
2 Apellido Paterno
3 Apellido Materno
4 Nombres
5 Sexo
6 Estado Civil
7 Fecha de Nacimiento
8 Se encuentra en el Registro Nacional de
personas con discapacidad
SI/NO
Departamento Provincia
Distrito
9 Lugar de Nacimiento
Centro Poblado
AREA
GEOGRAFICA
RURAL
URBANA
Departamento Provincia
Distrito
10 Residencia Actual
Centro Poblado
Correo
Electrnico
AREA
GEOGRAFICA
RURAL
URBANA
LUGAR DE
UBICACION
Tipo de Va(jiron, avenida, etc)
Celular
Nombre de Va Telfono
11
Pueblo originario, comunidad o grupo socio cultural tnico al que pertenece
12
Asociacin, Federacin Organizacin EIB al que pertenece
13 Lengua o Lenguas del Docente:
Lengua Materna.
Segunda Lengua.
(
Otras opciones como Segunda lengua:
Segunda Lengua.
14 constancia de participacin de la verificacin de la Lengua originaria (oral y/o escrito)
Lengua Materna(L1)
Segunda
lengua(L2)
Oral.
Oral.
Escrito.
Escrito.
Dnde aprendi
la lengua? Indique el nombre donde lo aprendi Regin
Ao
Lengua "L1." 1
Lengua "L2."
CAPITULO 2: DATOS
LABORALES
15
Se encuentra laborando
actualmente en una IE.
SI/NO
No est laborando actualmente. Dnde laboro en aos anteriores?
Obligatoriamente se debe poner el Codigo Modular de la IE
16 Ao Departamento Cdigo Modular
Numero o Nombre
I.E
Tipo de
I.E Nivel
2012
2011
2010
No trabaj en 2012, No trabaj en 2011,No trabaj en 2010.
SI/NO
Cdigo Modular del Docente:
17 Cdigo Modular
Sin Cdigo Modular(Profesional
Con Experiencia)
18 Si usted labora actualmente, seleccione:
Poner de Forma Obligatoria El Codigo Modular de la IE
Cdigo Modular I.E.
Nombre I.E.
Usted es docente EIB,
y trabaja en IE bilinge.
SI/NO
Instituto / Programa
educativo en que
labora.
Ubicacin de la I.E/
comunidad en que
labora.
Departamento Provincia
Distrit
o
rea geogrfica.(Rural,
Nivel educativo que
atiende:
Caracterstica.
Pertenece a la red
educativa marca Per?
SI/NO
19
Condicin laboral: es usted contratado o nombrado?
Si es nombrado, est en condicin de
destacado.
SI/NO
Tiempo total en el servicio en aula.
Aos
Mese
s
Tiempo total en el servicio en entidad pblica.
Tiempo total en el servicio en entidad privada.
Tiempo total en el servicio en EIB.
Tiempo deservicio en la ltima institucin
educativa.
Lengua hablada por la mayora de los
estudiantes que atiende.
Experiencia laboral
EIB.
SI/NO
SI TIENE INDIQUE:
Inicio:(dd/mm/yyyy)
Inicio:(dd/mm/yyyy)
Experiencia laboral en
calidadde:
Dnde?
Participacin en la elaboracin y validacin de materiales educativos
EIB.
SI/NO
Consultoras realizadas en aspectos
relacionados en EIB.
SI/NO
Publicaciones y/o investigaciones relacionadas
en EIB.
Ponencias en eventos afines a EIB.
CAPITULO 3:DATOS
ACADEMICOS
20
Cul es el grado acadmico ms alto
alcanzado?
Cul es el ttulo
obtenido?
Si en caso, no tiene los estudios profesionales
concluidos" en qu ciclo se encuentran?
Especialidad.
Si eligi secundaria en que
especialidad
Instituto o Universidad de formacin inicial donde estudia o estudio:
Nombre
Lugar/sede
Ao
21 Estudio de Post Grado y/o especializaciones en Educacin Intercultural Bilinge (EIB)
TIPO DE ESTUDIOS
EIB AO
MODALIDAD(Semipresencial/Mixta/Dis
tancia)
MENCION INSTITUCION
LUGA
R/PAIS
Diplomado EIB
Especializacin EIB
Maestra EIB
Doctorado EIB
22 Hara otra especializacin EIB?
SI/NO
En caso eligi "NO", pase a la pregunta 23,en caso eligi "SI"
responda
En qu tema?
Universidad/instituto
Programa acadmico
23 Estudios en otras especializaciones (No relacionadas a EIB)
Diplomado
Especializacin
Maestra
Doctorado
24. Indique en que desea ser capacitado respecto a EIB (puede marcar varias opciones)
Uso sistemtico de las lenguas en los procesos
pedaggicos.
SI/NO
Aprendizaje de la lengua castellano como
objeto de estudio.
SI/NO
Aprendizaje de la lengua originaria como objeto
de estudio.
SI/NO
La evaluacin de los aprendizajes.
SI/NO
Construccin / diversificacin curricular EIB.
SI/NO
Concrecin de la interculturalidad en los procesos pedaggicos.
SI/NO
Otro.
SI/NO
Cul?