Vous êtes sur la page 1sur 16

Clases de Residentes ao 2012 Alteraciones menstruales

Dra. Cobo / Dra. Ceballos - 1 -


Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada


ALTERACONES !ENSTRUALES
Davinia Cobo Aguilar
09/02/2012

EL CICLO MENSTRUAL

El ciclo menstrual comienza con la menarquia (primera menstruacin de
una mujer), se mantiene durante la edad reproductiva y cesa con la
menopausia. El ciclo normal depende de la secrecin hormonal del ovario y del
eje hipotlamo-hipfisis.
La anovulacin es frecuente en las nias de edad ginecolgica joven
(primeros aos de la menarquia) debido a la inmadurez innata del eje
hipotlamo-hipfisis. Al aumentar la edad ginecolgica, este eje madura y se
establece un patrn regular que se mantiene durante la mayor parte de la vida
reproductora de una mujer. Los ciclos menstruales se acortan en los ltimos
aos reproductores y terminan siendo espordicos en los aos previos a la
menopausia. Por ltimo deja de producirse la ovulacin provocando la
menopausia cuando los ciclos menstruales desaparecen totalmente.


Patrones hormonales responsables del ciclo menstrual normal



Los ciclos ovulatorios
comienzan a producirse cuando
madura el eje hipotlamo-hipfisis y
los mecanismos de retroinhibicin
empiezan a funcionar de forma eficaz.
El ciclo ovrico puede dividirse
en dos fases: folicular y ltea, cada
una con cambios histolgicos
caractersticos y niveles hormonales
resultantes que causan cambios en el
endometrio.
En la fase folicular del ciclo el
endometrio est en la fase
proliferativa, y durante la fase ltea, el
endometrio empieza a segregar, con
Clases de Residentes ao 2012 Alteraciones menstruales

Dra. Cobo / Dra. Ceballos - 2 -
glndulas bien desarrolladas y un apoyo estromal maduro.
Durante la fase folicular la FSH estimula el reclutamiento de varios
folculos ovricos que van segregando estrgenos de forma que su nivel es
mnimos al principio del ciclo y va aumentando. En esta fase la decidua basal
crece dando lugar a la decidua funcional. Los mecanismos de autorregulacin
hormonal fomentan el desarrollo ordenado de un solo folculo dominante. Hacia
el final de la fase folicular, el aumento de los niveles de estrgenos ofrece una
retroinhibicin de la secrecin de FSH, mientras que, por el contrario, produce
un pico de LH que dar lugar a la ovulacin 24-36 horas despus.
Los niveles de progesterona son bajos durante la fase folicular (menos
de 3 ng/ml), pero tras la ovulacin se produce progesterona en el cuerpo lteo.
La progesterona provoca el desarrollo de un endometrio secretor. Finalmente el
cuerpo lteo se atrofia y los niveles de estrgenos y progesterona disminuyen
produciendo un espasmo de las arterias espirales que provoca isquemia
endometrial. La liberacin de enzimas proteolticas y la descomposicin de los
lisosomas fomentan la posterior degradacin de los tejidos, y toda la capa
funcional del endometrio se desprende eficientemente en el flujo menstrual.
Aunque se producen prostaglandinas durante todo el ciclo, el aumento hasta
niveles mximos en el momento de la menstruacin es un potente
vasoconstrictor de las arteriolas espirales y provoca las contracciones del
miometrio (sta es la etiologa de la dismenorrea primaria).


Menarquia y primeros aos

Los ciclos anovulatorios son habituales en las nias de edad
ginecolgica joven. Los primeros ciclos suelen ser bastante irregulares debido
a la inmadurez del eje hipotlamo hipfisis. Al menos la mitad de los ciclos
menstruales son anovulatorios en el primer ao ginecolgico. En un ciclo
anovulatorio los impulsos pulstiles de GnRH provocan la liberacin pulstil de
FSH de la hipfisis, que acta sobre los folculos ovricos producindose
estrgenos. Debido a que el mecanismo de retroactivacin de los estrgenos
an no ha madurado, no tiene lugar el pico de LH a mitad del ciclo, por lo que
no se produce ovulacin.
Al no haber ovulacin no se forma el cuerpo lteo y no se produce
progesterona. El endometrio llega a una mayor altura por la influencia
estrognica y tiene poco soporte estructural. Histolgicamente, el revestimiento
muestra una intensa vascularidad, glandularidad continua y poca matriz
estromal. Puesto que este tejido es relativamente frgil, sufrir una ruptura
superficial espontnea y una hemorragia, que dar lugar al flujo menstrual. La
frgil estructura de este endometrio se desprende espordicamente y de forma
no uniforme, provocando intervalos variables. Las molestias menstruales se
relacionan de forma caracterstica con los ciclos ovulatorios y normalmente
estn ausentes en las hemorragias anovulatorias.
A medida que madura el eje hipotlamo-hipfisis, los ciclos anovulatorios
dan paso a los ovulatorios, apareciendo ciclos, por tanto, ms regulares.
En las adolescentes con ciclos ligeramente irregulares en los dos
primeros aos de menarquia y que no tengan anemia, puede que todo lo que
necesiten es que las tranquilicen. Sin embargo, en las adolescentes con ciclos
inferiores a 21 das, duracin de la menstruacin superior a 7 das o
Clases de Residentes ao 2012 Alteraciones menstruales

Dra. Cobo / Dra. Ceballos - 3 -
hemorragias intensas, se debe buscar la causa subyacente (embarazo,
trastorno de la coagulacin).
Los ciclos de ms de 90 das son infrecuentes y pueden indicar
enfermedad (trastornos alimentarios, insuficiencia ovrica prematura). La
causa ms frecuente de oligomenorrea y amenorrea en adolescentes es el
sndrome de ovario poliqustico.


Edad reproductora madura

En la edad reproductora suele estar establecido un patrn normal de
ovulacin. La menstruacin normal dura entre 4 y 7 das, provoca una prdida
de sangre de unos 30 ml y la mayora de los ciclos duran entre 21 y 25 das. La
fase folicular vara de una persona a otra y puede ser tan breve como 7 das y
tan larga como 21. La fase ltea normal tiene una duracin fija de unos 14 das.
Las alteraciones ms frecuentes del ciclo menstrual son:

Amenorrea. Ausencia o interrupcin de la menstruacin. Puede ser
primaria (no se ha producido a los 14-16 aos) o secundaria (ausencia de regla
6 meses o lo equivalente a 3 ciclos normales).
Hipermenorrea: hemorragia uterina excesiva en cantidad, con duracin
del ciclo y de los das de menstruacin dentro de lo normal.
Hipomenorrea: poca cantidad, siendo la duracin del ciclo normal y de
los das de menstruacin normal o menor.
Menometrorragia: hemorragia excesiva durante la menstruacin y a
intervalos irregulares.
Menorragia: cantidad excesiva a intervalos regulares.
Metrorragia: episodios de hemorragias irregulares.
Opsomenorrea: flujo menstrual infrecuente (ciclos de ms de 35 das).
Proiomenorrea: flujo menstrual anormalmente frecuente (ciclos de
menos de 21 das).
Oligomenorrea: pocos das de menstruacin, hemorragia en cantidad
normal.
Polimenorrea: duracin excesiva de los das de menstruacin, aunque
en cantidad normal.


Menopausia

Cuando se acerca la menopausia los ciclos comienzan a tener una
duracin variable e irregular. Adems se va produciendo una elevacin de los
niveles de FSH. La menopausia se establece cuando la mujer lleva un ao de
amenorrea. La edad media en que esto ocurre est entre los 50 y 52 aos,
aunque las alteraciones del ciclo suelen comenzar alrededor de los 47 aos y
son variables. En algunas mujeres los ciclos regulares pueden llegar hasta la
menopausia y que los periodos cesen de forma brusca. En otras, la duracin
del ciclo puede ser variable, con algunos ovulatorios y otros anovulatorios. Los
ciclos se pueden reducir por acortamiento de la fase folicular o alargarse
debido a una ausencia de ovulacin.
Clases de Residentes ao 2012 Alteraciones menstruales

Dra. Cobo / Dra. Ceballos - 4 -
La hemorragia postmenopasica es por definicin anmala y sus causas
incluyen neoplasias del aparato genital, atrofia endometrial, alteraciones
estructurales y estimulacin endometrial yatrgena, secundaria a terapias
hormonales.


ALTERACIONES MENSTRUALES POR EXCESO

Englobaran las mencionadas anteriormente:
- Hipermenorrea
- Metrorragia
- Menorragia
- Menometrorragia
- Polimenorrea

Algunas de las causas que dan lugar a este tipo de alteraciones
menstruales son comunes en los diferentes periodos de la vida de la mujer. Sin
embargo, existen diferencias etiopatognicas en los diferentes perodos que es
preciso analizar por la repercusin que tienen en la orientacin diagnstica de
cada caso.
Genricamente, pueden dividirse en dos grandes grupos: causas de
origen orgnico y causas funcionales.


Causas orgnicas

1. Relacionados con la gestacin
- Embarazo ectpico
- Amenaza de aborto
- Embarazo molar
2. Endocrinopatas:
- Cushing
- Hipotiroidismo
- Hiperplasia suprarrenal congnita
- Tumores secretores de andrgenos
3. Alteraciones de la coagulacin
- Prpura Trombocitopnica Idioptica
- Enfermedad de Von Willebrand
- Enfermedad de Glanzman
- Anemia de Fanconi
- Talasemia
- Leucemia
4. Iatrogenia
- Cosmticos
- Anabolizantes
- Contraceptivos
- Hormonas esteroideas
5. Tumores de Ovario
- Tecomas
- Tumores de la granulosa
Clases de Residentes ao 2012 Alteraciones menstruales

Dra. Cobo / Dra. Ceballos - 5 -
6. Traumas (se incluyen abusos sexuales)
7. Infecciones
8. Alteraciones del tracto genital
- Leiomiomas
- Endometriosis
- Anomalas congnitas
- Plipos cervicales


Causas funcionales

Son las denominadas hemorragias uterinas disfuncionales (HUD), que
afectan a un 10-15% de todas las mujeres que acuden a consulta, aunque el
diagnstico es ms comn en las adolescentes.
Atendiendo a su etiologa pueden clasificarse en:

1. Anovulatorias
La hemorragia se produce como consecuencia de un estmulo
prolongado de los estrgenos sobre el endometrio, en ausencia de
progesterona. sta es la causa ms frecuente durante la adolescencia, siendo
su principal manifestacin clnica la menorragia.

2. Ovulatorias
La hemorragia es causada, generalmente, por una insuficiencia del
cuerpo lteo. La produccin reducida de estrgenos y progesterona durante la
segunda mitad del ciclo, condiciona tambin una duracin de ste
anormalmente corta. Suele manifestarse como acortamiento del ciclo o
proiomenorrea, precedido o no por un pequeo sangrado premenstrual
(spotting).



Las causas orgnicas son las ms frecuentes en la etapa de madurez
reproductiva (75%) y en la postmenopausia (100%), mientras que las
funcionales predominan durante la adolescencia y el periodo premenopusico
(75%).
Durante la etapa prepuberal, las causas orgnicas ms frecuentes son:
las lesiones vulvovaginales, la presencia de cuerpos extraos en la vagina, la
pubertad precoz y la existencia de algunos tumores raros, pero muy especficos
de esta etapa de la vida.
Las HUD de las adolescentes secundarias a una insuficiencia de cuerpo
lteo son mucho menos frecuentes y suelen aparecer en una fase de la
adolescencia ms tarda que las causadas por los ciclos anovulatorios. A
diferencia de lo que ocurre en la adolescencia, en la etapa reproductiva, las
alteraciones funcionales se deben con ms frecuencia, al igual que en la
premenopausia, a una insuficiencia del cuerpo lteo que condiciona un
descenso precoz de los niveles de estrgenos y progesterona, induciendo un
adelanto de la menstruacin.
Clases de Residentes ao 2012 Alteraciones menstruales

Dra. Cobo / Dra. Ceballos - 6 -
En la HUD es importante plantearse hasta dnde llega la fisiologa y
dnde comienza la patologa. Esto depender siempre del impacto que tenga el
sangrado para la mujer tanto a nivel sistmico como de calidad de vida.
En conjunto, las alteraciones menstruales por exceso, sean de causa
funcional u orgnica, constituyen un problema frecuente para la mujer en
general y para las adolescentes en particular, hasta el punto de que las
mujeres presentan alguna alteracin al menos una vez en su vida y muchas
otras las tendrn presentes por diferentes etiologas, en cada una de las etapas
de su vida.


Orientacin diagnstica

Ser necesario realizar una anamnesis completa donde adems de
precisar con detalle las caractersticas del sangrado (intensidad, duracin,
cronologa, relacin o no con el ciclo o con el coito), interesa ahondar en los
antecedentes familiares, especialmente en los de cncer de ovario y mama, en
la conducta sexual (relaciones de riesgo para ETS) y en los tratamientos
hormonales.
Si llegamos a la conclusin de que se trata de una hemorragia acclica,
la causa probablemente ser de tipo orgnico y dependiendo de la edad, los
diagnsticos ms probables sern:
- prepuberal: cuerpo extrao o vulvovaginitis
- adolescente: gestacin o alteraciones de la coagulacin
- madurez y premenopausia: gestacin, patologa tumoral benigna o
patologa tiroidea
- postmenopasica: patologa endometrial.

La inspeccin de los genitales externos y de la vagina y el crvix junto
con la palpacin abdominal pueden ser elementos muy tiles en el diagnstico
diferencial. Es conveniente asociar a las anteriores la palpacin mamaria, la del
tiroides y de los genitales internos.
Pueden ser necesarias pruebas y exploraciones complementarias
dependiendo de cada caso:
- determinaciones analticas: test de gestacin, hemograma, pruebas de
coagulacin, analtica hormonal (incluyendo funcin tiroidea), etc.
- ecografa, biopsia endometrial, histeroscopia (estas dos ltimas no
recomendadas en adolescentes)


Tratamiento de las alteraciones por exceso

El enfoque teraputico depende de la intensidad y de la evolucin del
cuadro. Si se trata de una hemorragia aguda intensa, el cuadro debe
considerarse una urgencia, exigiendo en muchos casos la hospitalizacin de la
paciente y el legrado hemosttico en casos que no cedan al tratamiento
mdico.
Cuando la causa es orgnica, el tratamiento ser el especfico para cada
causa.
En los casos de HDU hay varias opciones terapeticas:
Clases de Residentes ao 2012 Alteraciones menstruales

Dra. Cobo / Dra. Ceballos - 7 -

Episodio agudo
- Estrgenos
- Anticonceptivos orales
Mantenimiento
- Anticonceptivos orales
- Gestgenos
- cido tranexmico



ESTRGENOS

De primera eleccin en episodios de sangrado agudo. Favorecen el
desarrollo endometrial cubriendo la superficie epitelial denudada y actan sobre
la coagulacin aumentando la produccin de fibringeno, factor V y IX y la
agregacin plaquetaria. Son eficaces en ms del 70% de los casos.
Clsicamente se han empleado los estrgenos equinos (Premarin) y el
etinilestradiol inyectable, pero hoy en da estos productos estn retirados del
mercado y han sido reemplazados por los anticonceptivos orales. stos se
pueden usar segn distintas pautas, un ejemplo:

- 3-4 comprimidos diarios durante 10 das consecutivos.

Una vez interrumpido el efecto hormonal se producir una hemorragia
por deprivacin a partir de la cual se proceder al control de los siguientes 3-6
ciclos con anticonceptivos orales segn su pauta normal.
En mujeres premenopusicas o con factores de riesgo (trombofilias,
fumadoras mayores de 35 aos, etc.) estos tratamientos no sern de primera
eleccin, siendo preferible el uso de alternativas como gestgenos solos, cido
tranexmico, etc.


GESTGENOS

Sobre todo se utilizan como mantenimiento en menorragias leves-
moderadas o posterior a una hemorragia aguda que ha sido controlada.
Su administracin cclica puede usarse para contrarrestar el efecto que
ocasiona sobre el endometrio el exceso de estrgenos en las HUD
anovulatorias.

- Noretisterona 5 mg cada 8 horas desde el 2 hasta el 25 da del ciclo, 3
ciclos consecutivos.
- Dihidrogesterona: 10-20 mg diarios desde el 12 hasta el 25 da del
ciclo.
- Progesterona natural micronizada: 100-200 mg va oral o vaginal del 14
al 26 da del ciclo.
- Sistema de liberacin intrauterina de levonorgestrel: dispositivo de
plstico con 52 mg de levonorgestrel con tasa de liberacin diaria de 20 mcg
directamente en la cavidad uterina durante 5 aos.
Clases de Residentes ao 2012 Alteraciones menstruales

Dra. Cobo / Dra. Ceballos - 8 -

Otros gestgenos como el acetato de medroxiprogesterona o el implante
de etonogestrel no son susceptibles del tratamiento de las menorragias como
consecuencia de las alteraciones del patrn de sangrado que ocasionan.


DANAZOL, ANLOGOS GnRH, GESTRINONA

Eficaces para reducir la cantidad de sangrado menstrual, pero de uso
limitado por sus efectos a largo plazo.


TRATAMIENTO NO HORMONAL

- AINEs: inhiben la secrecin de prostaglandinas y aumentan el
tromboxano A2 (vasoconstrictor). Son ms efectivos que el placebo, pero
menos que los antifibrinolticos.
- Antifibrinolticos: cido tranexmico. Inhibe el paso de plasmingeno a
plasmina ejerciendo un efecto hemosttico y reduciendo el sangrado en ms de
un 50% de los casos.


ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO

La oligomenorrea no tiene importancia clnica, as que en este grupo
incluiremos sobre todo la opsomenorrea y las amenorreas primaria y
secundaria.
La opsomenorrea comprende la aparicin de 3 a 6 ciclos por ao a
intervalos mayores de 35 das. La amenorrea se define como ausencia o cese
de sangre menstrual y es la manifestacin clnica de varios trastornos. La
amenorrea primaria es la ausencia de periodos menstruales a los 14-16 aos.
La amenorrea secundaria es la ausencia de 3 ciclos normales o ausencia de
regla durante ms de 6 meses habiendo tenido ciclos menstruales normales
previamente.


Etiopatogenia

Podemos distinguir entre amenorreas centrales (hipotalmicas,
hipofisarias y secundarias a hiperprolactinemia), amenorreas gonadales
(disminucin de la reserva folicular y fallo ovrico y secundarias a trastornos
endocrinolgicos (SOP)) y amenorreas genitales (patologa orgnica uterina o
vaginal).


AMENORREA CENTRAL

Hipotalmica
- Dficit de GnRH (sndrome de Kallman)
Clases de Residentes ao 2012 Alteraciones menstruales

Dra. Cobo / Dra. Ceballos - 9 -
- Malformaciones hipotalmicas (Prader Willi, Lawrence Moon
Bield)
- Lesiones destructivas del rea hipotalmica (tumores,
infecciones, etc.)
- Funcionales (prdida de peso excesiva, psicgenas, etc.)

Hipofisaria
- Sndrome de silla turca vaca
- Adenoma hipofisario
- Hipofisitis linfoctica
- Lesiones postciruga o postirradiacin
- Sndrome de Sheehan

Hiperprolactinemias


AMENORREA GONADAL

Fallo ovrico
- Disgenesia gonadal
- Fallo ovrico precoz
- Ovario refractario
- Tumores ovricos
- Iatrognicas (radiacin, ciruga)

SOP y otras endocrinopatas


AMENORREA GENITAL

Uterinas
- Sndrome de Asherman
- Agenesia uterina o cervical

Vaginales
- Sndrome de Morris
- Sndrome de Rokitansky
- Tabiques vaginales
- Hmen imperforado


Orientacin diagnstica

Es importante, como en el caso de los menorragias, una anamnesis y
exploracin completas (historia familiar, antecedentes personales, presencia de
hirsutismo o acn, etc.).
Una vez descartado el embarazo, que es la causa ms frecuente de
amenorrea, habr que hacer analticas y exploraciones complementarias:
- Analtica hormonal
Clases de Residentes ao 2012 Alteraciones menstruales

Dra. Cobo / Dra. Ceballos - 10 -
- Ecografa: permite valorar los genitales internos, presencia o ausencia
de folculos, lnea endometrial
- Test progesterona: si es positivo se establece diagnstico de
anovulacin. Si es negativo es preciso seguir el estudio.
- Test de estrgenos y gestgenos: si es positivo confirma la existencia
de un tracto genital intacto y que se trata de un fallo del eje hipotlamo-
hipfisis-ovario. Si es negativo se confirma que se trata de una amenorrea
genital.
- Estudios de neuroimagen
- Cariotipo
- Etc.



Tratamiento de las alteraciones por defecto


AMENORREA PRIMARIA

Si est presente un cromosoma Y, la paciente requiere una
gonadectoma para evitar la posibilidad de malignizacin. Adems, la terapia
hormonal sustitutiva con estrgenos es importante para evitar los efectos a
largo plazo del hipoestrogenismo, a saber, la osteoporosis. Los suplementos de
calcio tambin deben fomentarse.
Cuando se diagnostique agenesia de los conductos de Mller, debe
comentarse la posibilidad de crear una neovagina. Puesto que dichas pacientes
mantienen su funcin ovrica, no es necesaria la sustitucin con estrgenos.
El sndrome de insensibilidad a los andrgenos no requiere la sustitucin
de estrgenos. Debe realizarse una gonadectoma, encontrando gnadas en el
abdomen, pelvis, canal inguinal Estas mujeres suelen presentar el desarrollo
de una vagina en fondo de saco, pero requieren su dilatacin para sentirse
cmodas durante las relaciones sexuales.
La imperforacin del hmen y el tabique vaginal transversal, provocan un
dolor abdominoplvico cclico por la obstruccin menstrual. Estas adolescentes
requerirn la correccin quirrgica para aliviar el dolor que acompaa a esta
alteracin.
El sndrome de Turner requiere una investigacin ms detenida con
deteccin de posibles anomalas asociadas como alteraciones renales o
tiroideas.


AMENORREA SECUNDARIA

- Sndrome de Asherman: normalmente se diagnostica por
histerosalpingografa o histeroscopia y en los casos que es posible el
tratamiento es quirrgico.
- Insuficiencia ovrica: debe realizarse un cariotipo en las mujeres
menores de 30 aos. Debern considerarse trastornos autoinmunes como
lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, etc. Se referirn a la unidad de
reproduccin las que deseen tener hijos en un futuro. La menopausia precoz
Clases de Residentes ao 2012 Alteraciones menstruales

Dra. Cobo / Dra. Ceballos - 11 -
aumenta el riesgo de desarrollo de osteoporosis y las mujeres con insuficiencia
ovrica prematura pueden beneficiarse de la sustitucin de estrgenos para
prevenirla.
- Anovulacin crnica: las mujeres con hiperprolactinemia pueden
tratarse con un agonista de la dopamina. La correccin quirrgica puede ser
necesaria en algunas mujeres con macroadenoma que afecte a la visin, etc.
La hiperprolactinemia provocada por el uso de medicaciones requiere una
estrategia de colaboracin personalizada, segn cada paciente y si hay
frmacos alternativos disponibles, etc. Las mujeres con hipotiroidismo,
sndrome de Cushing, sndrome de Sheehan y otras alteraciones endocrinas
debern remitirse al endocrinlogo. En los casos de SOP, que puede
manifestarse con amenorrea u opsomenorrea, el tratamiento depender de los
signos y sntomas y de si la mujer desea o no gestacin.
En los casos de amenorreas de causa hipotalmica hay que buscar el
trastorno subyacente. Las mujeres con trastornos alimentarios requerirn
psicoterapia. Las pacientes en las que la amenorrea sea secundaria a un
ejercicio fsico excesivo sern animadas a reducir la cantidad. En estos dos
ltimos grupos son recomendables suplementos de calcio y vitamina D.


DISMENORREA

La dismenorrea se define como el dolor plvico que se produce antes y
durante el ciclo menstrual de la mujer. Se calcula que afecta a un 60-90% de
las mujeres en edad frtil.
Aunque la principal caracterstica de la dismenorrea es el dolor, los
sntomas acompaantes son nuseas, vmitos, diaforesis, taquicardia, diarrea,
letargo, vrtigo, sensibilidad en las mamas, meteorismo, edema, cefalea y
alteraciones del estado de nimo.
Los sntomas de dismenorrea por definicin aparecen o empeoran con la
menstruacin o en torno a ella.
La dismenorrea se ha dividido clsicamente en dos tipos: primaria y
secundaria. La primaria se presenta poco despus de la menarquia y por
definicin no va acompaada de un proceso plvico orgnico. Por el contrario,
la dismenorrea secundaria se puede atribuir a una patologa de la pelvis, puede
tener un comienzo rpido o ser un proceso crnico y puede producirse en
cualquier momento durante la vida de la paciente. Las causas de dismenorrea
secundaria pueden ser endometriosis, adenomiosis, infeccin crnica y lesin
estructural del tero.
Como la dismenorrea secundaria se deber a patologas varias, en esta
clase nos centraremos especialmente en la dismenorrea primaria como
alteracin menstrual.


Dismenorrea primaria

La dismenorrea primaria es un trastorno que afecta a la mayora de las
adolescentes en los primeros aos que siguen a la menarquia. Aunque no es
un problema potencialmente grave, s que puede tener repercusiones
importantes en cuanto a sntomas fsicos, efectos negativos en el entorno
Clases de Residentes ao 2012 Alteraciones menstruales

Dra. Cobo / Dra. Ceballos - 12 -
familiar y coste econmico para la sociedad (absentismo escolar y laboral,
coste sanitario, etc.).
Hay pocos factores de riesgo absoluto de la dismenorrea primaria. Los
antecedentes familiares y genticos pueden ser de inters, puesto que es ms
probable que una mujer sufra dismenorrea primaria si su madre o sus
hermanas la han padecido. Las mujeres ms activas fsicamente comunican
menos dismenorrea y en las que la experimentan, el dolor es menos intenso.
Los antecedentes ginecolgicos y menstruales de la mujer influyen en
los sntomas de dismenorrea. Los factores ginecolgicos que protegen frente a
sta incluyen una menarquia ms tarda, un parto vaginal anterior, periodos
menstruales breves y el uso de anticonceptivos hormonales.
Aunque no est del todo clara la causa esencial de la dismenorrea
primaria, hoy se piensa que est en relacin con una produccin excesiva o
desequilibrada de prostaglandinas. Se ha afirmado que existe alguna
interaccin de regulacin entre los cambios hormonales del ovario, la
produccin de prostaglandinas y sus efectos en la presin intrauterina. Las
hormonas ovricas y las prostaglandinas tienen efectos locales y sistmicos.
Adems de causar dolor menstrual, se piensa que provocan sntomas
perimenstruales no deseados, como cefalea y diarrea. Se ha comprobado que
los niveles de prostaglandinas son mayores en la fase ltea del ciclo y que las
mujeres con dismenorrea presentan mayores niveles iniciales de
prostaglandinas que las controles sin dolor menstrual.
La ovulacin desencadena la produccin de progesterona que activa la
fosfolipasa A2 que transforma los fosfolpidos en cido araquidnico que
posteriormente se descompone en prostaglandinas o leucotrienos. Los
leucotrienos provocan la inflamacin, vasoconstriccin y contracciones
uterinas, causando sntomas como la dismenorrea. Las prostaglandinas son
potentes uterotnicos y vasoconstrictores. Se ha comprobado que su nivel
srico es mayor en mujeres con dismenorrea.
Se piensa que otros mecanismos contribuyen a la dismenorrea. Las
mujeres con dismenorrea muestran mayor percepcin del dolor a diversos
estmulos ginecolgicos y no ginecolgicos que las que no la padecen. Una
alteracin del procesamiento del dolor puede ser secundaria a un aumento de
la sensibilidad neural basal a las prostaglandinas o quiz un efecto de la
estimulacin persistente de los estmulos nocivos. Tambin se ha mostrado un
mayor nivel de vasopresina en mujeres con menstruaciones dolorosas.
Adems, como ya mencionamos, los leucotrienos tambin pueden contribuir a
la dismenorrea.


Evaluacin

Una historia clnica pormenorizada del dolor debe incluir informacin
sobre el momento y la duracin, la gravedad y factores de alivio y
reagudizacin. Se recomienda adems una exploracin fsica detallada para
descartar causas orgnicas.
Se ha de establecer una relacin temporal del dolor con la menarquia y
la menstruacin. Es importante recabar informacin sobre la calidad,
distribucin, intensidad y patrn de irradiacin del dolor y los sntomas
relacionados.
Clases de Residentes ao 2012 Alteraciones menstruales

Dra. Cobo / Dra. Ceballos - 13 -
La dismenorrea primaria suele comenzar con el inicio de la menstruacin
o poco despus del flujo menstrual. La secundaria, por otra parte, puede
comenzar entre varios das y una semana antes de la hemorragia menstrual.
La dismenorrea secundaria normalmente persiste durante todo el ciclo, pero la
primaria suele disminuir en los primeros das del flujo. El dolor suele ser agudo
o de tipo clico y suele ser ms pronunciado en hipogastrio y fosas iliacas.
Puede irradiar hacia la espalda, la parte superior del muslo y las piernas.
Deben investigarse los sntomas acompaantes del dolor. La
dispareunia indica causa orgnica. Se han de evaluar los sntomas
relacionados como depresin, fatiga, irregularidades menstruales y sntomas
sistmicos. Se ha de prestar atencin a los sntomas coincidentes con el dolor
que afecten a los sistemas locomotor, neurolgico, urolgico o gastrointestinal,
ya que hay procesos que afectan a estos sistemas como el sndrome de
intestino irritable, cistitis intersticial y cefalea migraosa que se sabe que
presentan reagudizaciones cclicas con la menstruacin. Tambin habrn de
revisarse las cirugas anteriores, los antecedentes obsttricos, las infecciones
plvicas previas, etc.
En cuanto a la exploracin fsica y las pruebas de imagen y de
laboratorio, han de realizarse igualmente para intentar descartar una patologa
orgnica que provoque los sntomas y, en los casos de dismenorrea primaria,
sern todas normales.


Tratamiento

Existen una serie de modalidades para el tratamiento de la dismenorrea.
El de primera lnea est dirigido a bloquear la produccin y reducir los efectos
de las prostaglandinas. Otras alternativas mdicas incluyen regmenes
hormonales. Por ltimo, en casos resistentes o graves de dismenorrea primaria
puede que sea necesaria una evaluacin quirrgica para descartar
definitivamente una causa secundaria.

Inhibidores de la prostaglandina sintetasa/AINEs: se han estudiado a
fondo para el tratamiento de la dismenorrea primaria. Estudios bioqumicos
confirman los menores niveles de prostaglandinas en el fluido menstrual y el
menor tono del tero en las mujeres tratadas con estas medicaciones.
Los que han mostrado una mayor eficacia son el naproxeno, ibuprofeno
y cido mefenmico. Una vez comenzado el tratamiento, la mayora de las
mujeres con dismenorrea primaria notan un beneficio bastante rpido, aunque
la eficacia total de estos frmacos puede tardar varios meses en lograrse. Se
recomienda que la paciente empiece el tratamiento cuando comiencen
realmente lo sntomas, aunque en mujeres con una menstruacin previsible o
con sntomas premenstruales, puede ser de utilidad comenzar el tratamiento
como profilaxis antes de la aparicin de stos.
En principio, debe tratarse a las pacientes con la dosis mnima efectiva.
No se debe superar la mxima dosis diaria recomendada. Cuando proceda,
puede que sea necesario probar distintos frmacos para averiguar cul es la
mejor tolerada y ms eficaz para cada paciente, e incluso pueden combinarse
varios frmacos a la vez.

Clases de Residentes ao 2012 Alteraciones menstruales

Dra. Cobo / Dra. Ceballos - 14 -
Frmaco Dosis Dosis diaria mxima
Ibuprofeno* 200-800 mg vo 3-4
veces al da
3200 mg
Naproxeno* 250-500 mg vo 2 veces
al da o 750-1000 mg 1
vez al da
1350 mg
cido mefenmico* 500 mg iniciales.
Despus 250 mg cada 6
horas
1500 mg
Celecoxib 400 mg iniciales.
Despus 200 mg vo 2
veces al da.
400 mg
* 1 opcin terapetica

Inhibidores de la COX-2: bloquean antes la conversin de cido
araquidnico en prostaglandinas que los inhibidores de las prostaglandinas
tradicionales. Van acompaados de menos efectos secundarios gstricos y
pueden tomarse una vez al da. Actualmente slo el celecoxib est indicado
para el tratamiento e la dismenorrea primaria y el dolor cclico relacionado con
la endometriosis. Estos frmacos son caros y deben reservarse para las
pacientes que no respondan a los AINEs, no los toleren o presenten
contraindicaciones.
Anticonceptivos orales: cuando la paciente no responda o tenga una
respuesta subptima, el tratamiento hormonal suele ser el paso siguiente en su
tratamiento. Los anticonceptivos orales combinados reducen el dolor menstrual
suprimiendo la ovulacin, reduciendo el grosor del endometrio y, en
consecuencia, acortando la duracin del flujo menstrual. Igual que con los
AINEs, el beneficio puede que no se observe hasta pasados varios meses de
iniciado el tratamiento.
Progestgenos: al igual que los anticonceptivos combinados, los
progestgenos inhiben la ovulacin y disminuyen el crecimiento endometrial y
los niveles de prostaglandinas.
Ciruga: la evaluacin y el tratamiento quirrgico debe reservarse a las
pacientes con sntomas graves o atpicos y en quienes no respondan a los
tratamientos tradicionales. Tambin en las pacientes con signos de
alteraciones en la exploracin o en los estudios radiolgicos que indican
causas secundarias del dolor.
La laparoscopia puede ofrecer beneficios tanto para el diagnstico como
para el tratamiento de las mujeres con dismenorrea atpica grave. Por
definicin, las mujeres con dismenorrea primaria deben presentar una pelvis
normal, pero incluso aunque el procedimiento no ofrezca ninguna explicacin
para la dismenorrea, no debe considerarse superfluo: el conocimiento de que
no hay alteraciones es posible que tranquilice a la paciente y le aporte una
sensacin de bienestar. Algunas tcnicas como la reseccin del nervio
uterosacro o la neurectoma presacra se han utilizado para el tratamiento de la
dismenorrea primaria, aunque los resultados de los estudios acerca del
beneficio de estas tcnicas son limitados y contradictorios.
Tratamientos alternativos: el tratamiento conductual y la enseanza de
mtodos de relajacin se han usado con xito, adems de la modificacin en la
actividad fsica.
Clases de Residentes ao 2012 Alteraciones menstruales

Dra. Cobo / Dra. Ceballos - 15 -
El uso de calor ha demostrado ser beneficioso, aunque no se sabe muy
bien el mecanismo por el que funciona. La alteracin del umbral del dolor,
efectos directos en la contractilidad del tero y una sensacin general de
bienestar son teoras que explican su eficacia.
Otros mtodos no mdicos como la acupuntura han demostrado tambin
su eficacia.


SNDROME PREMENSTRUAL

Las mujeres con sndrome premenstrual o trastorno disfrico
premenstrual experimentan un conjunto de sntomas que aparecen en la fase
ltea y remiten en la fase folicular. Estos sntomas no pueden explicarse por
otro trastorno psiquitrico o mdico. Los sntomas relacionados son afectivos
(irritabilidad, cambios de humor, depresin y hostilidad), somticos
(meteorismo, mastalgia, cambios en el apetito, sofocos, insomnio, cefalea y
fatiga), cognitivos (confusin y falta de concentracin) y de la conducta
(retraimiento social, hiperfagia y discusiones). Los sntomas suelen comenzar
entre 1 y 2 semanas antes de la menstruacin.


Diagnstico

Los sntomas aparecen tpicamente en fase ltea, es decir, tras la
ovulacin. Si no siguen este patrn habr que pensar en otros trastornos.
Es importante distinguir bien el sndrome premenstrual de trastornos del
estado de nimo como depresin, distimia, trastorno bipolar, etc., ya que
tpicamente las mujeres que sufren de stos, experimentan un empeoramiento
en fase ltea.
La evaluacin diagnstica debe incluir 2 citas separadas por dos ciclos
menstruales. En la primera se evalan los sntomas y se establece un
diagnstico diferencial. Despus la mujer realizar un diario de sntomas que
se estudiar en la segunda cita establecindose un plan teraputico.
No existen pruebas analticas que confirmen el diagnstico y las
determinaciones hormonales son intiles, ya que las concentraciones de las
mujeres con sndrome premenstrual no difieren de las que no lo presentan.


Tratamiento

Debe basarse en 2 principios: que se trata de un problema crnico que
normalmente no se resuelve hasta la menopausia y que la intensidad de la
estrategia terapetica habra de depender de la gravedad de los sntomas
percibida por la mujer.
La mayora de las mujeres buscan ayuda por las alteraciones del estado
de nimo, as que la mayora de tratamientos estn dirigidos a estos sntomas.
Sin embargo, con la mayora de estos tratamientos se consigue mejorar
tambin los sntomas fsicos.
En la mayora de estas mujeres es razonable recomendar ejercicio,
cambios alimentarios y suplementos dietticos como tratamiento inicial. En las
Clases de Residentes ao 2012 Alteraciones menstruales

Dra. Cobo / Dra. Ceballos - 16 -
mujeres que no responden con estas medidas tras 2-3 ciclos est indicado el
tratamiento con ISRS. En las mujeres con sndrome premenstrual, la respuesta
a los ISRS se hace evidente a las 24-28 horas, a diferencia de los trastornos
depresivos que requieren semanas. Esto hace que sea posible usarlos de
forma intermitente en lugar de continua, tomndolos slo en fase ltea. La
dosis inicial ser: 20 mg de fluoxetina o 50 mg de sertralina. Se empezar a
tomar cuando aparezcan los sntomas dejndolo el primer da de menstruacin.
Si el tratamiento intermitente no es suficiente deber probarse con
tratamiento continuo al menos 2 meses. Han de probarse al menos 3 ISRS
distintos para determinar que no existe respuesta.
Las pacientes que no responden a ninguno de estos sntomas pueden
probar la supresin de la ovulacin con acetato de medroxiprogesterona. Los
anticonceptivos combinados son eficaces contra los sntomas fsicos, pero no
as con los sntomas afectivos. Los agonistas de la GnRH son otra alternativa,
pero son caros y se deben dar estrgenos suplementarios para evitar la
prdida de masa sea.



BIBLIOGRAFA

1. Rodrguez MJ. Ciclo menstrual y sus trastornos. Disponible en:
http://www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/Ciclo_menst
rual_trastornos(3).pdf
2. Acin P, Quereda F, Martnez JC, Merino G, Matalln P, Mill A. Tratado
de Obstetricia y Ginecologa. 2 ed. Alicante, 2001.
3. Ehrentahl D, Hoffman M, Adams Hillard P. Trastornos menstruales. 1 ed.
Madrid, 2007.
4. Berek J, Addis H, Anderson J, Baram D, Basson R, Berkowitz R et al.
Ginecologa de Novak. 14 ed. Philadelphia, 2008.
5. Manrique G, Fontes J. Clasificacin y diagnstico de amenorreas. De la
OMS (1970) a Granada (2010). Clases de Residentes, Servicio de
Obstetricia y Ginecologa del Hospital Virgen de las Nieves. Granada,
2010.
6. Moreno D, Fernndez J. Anovulacin: diagnstico y tratamiento. Clases
de Residentes, Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Virgen
de las Nieves. Granada, 2010.
7. Gonzalez I, Parrilla F. Metrorragias ginecolgicas en la adolescencia.
Clases de Residentes, Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital
Virgen de las Nieves. Granada, 2009.
8. Philipp CS, Faiz A, Dowling N, et al. Age and the prevalence of bleeding
disorders in women with menorrhagia. Obstet Gynecol 2005; 105:61
9. Goodman A. Overview of causes of genital tract bleeding in women.
http://www.uptodate.com/. 2012
10. Shwayder JM. Pathophysiology of abnormal uterine bleeding. Obstet
Gynecol Clin North Am 2000; 27:219.