30/6/2014 TUBERCULOSIS E INFECCIN POR VIH/SIDA

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REVISTA DE FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
Universidad Ricardo Palma. Facultad de Medicina Humana
Revista de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Ricardo Palma 2004; 4 (1) : 26-29
TUBERCULOSIS E INFECCIN POR VIH/SIDA
Alonso Soto Tarazona
1
y Lely Solari Zerpa
2
INTRODUCCIN
Con el advenimiento de la Epidemia de VIH/SIDA, tanto en pases de bajos
recursos como en pases industrializados hubo un aumento en el nmero de
casos de tuberculosis (TBC). Se calcula que de los 36 millones de pacientes con
VIH, la tercera parte est co-infectada con tuberculosis. La mayora viven en el
frica Sub-Sahariana. As, en 1999 se calcul que haban un total de mAs de 20
millones de personas co-infectadas con VIH/TBC, lo cual dio en ese ao un
nmero de 100,000 casos confirmados. En pases pobres, hasta el 50% de lo co-
infectados pueden llegar a hacer la enfermedad activa En estos pases
tuberculosis es la primera causa de mortalidad en pacientes infectados por VIE
representando aproximadamente el 30% de las muertes en pacientes
Tabla de contenido
Inmunopatologa
Figuras y tablas
Bibliografa
seropositivos 1.
De hecho, la sobrevida al ao de pacientes VIH infectados con tuberculosis se
estima en 70 a 80% comparada con la sobrevida del casi 100% en pacientes VIH
sin tuberculosis.
La mayor parte de los casos se encuentran en el frica y Sudeste asitico, sin
embargo nuestro pas no es ajeno a esta realidad y son cada vez ms los casos
que se vienen atendiendo de pacientes con coinfeccin VIH/TBC en los
Hospitales de nuestro Dais.
La explicacin de estas cifras viene dada por dos condiciones, en primer trmino,
la infeccin por VIH predispone a desarrollar enfermedad tuberculosa y en
segundo lugar, la tuberculosis aumenta la rapidez de progresin de la Infeccin
por VIH. A continuacin se detallan los mecanismos inmunolgicos mediante los
cuales se producen estos dos fenmenos:

INMUNOPATOLOGiA
A nivel molecular , el mecanismo postulado de inmunodepresin predisponente a tuberculosis correspondera a
la disminucin en el nmero y funcin de los linfocitos CD4. La respuesta a la infeccin por mycobacterias
depende de la respuesta inmune celular , mediada principalmente por la activacin de macrfagos mediada por
citokinas como el interfern gamma producidas por los linfocitos CD4. Corno sabemos, el blanco principal del
ataque del VIH son las clulas que expresan este receptor; por lo tanto, la supresin de los linfocitos CD4
resultar en una activacin ineficiente de los macrfagos y la consiguiente incapacidad de controlar la
replicacin vira 14 .
La traduccin clnica de esto es bastante conocida: aumento de prevalencia de tuberculosis con respecto a la
poblacin general, aumento del nmero de casos de formas extrapulmonares, aumentos de formas K negativas
y/o presentaciones atpicas, aumento de recadas y aumento de reinfecciones. Luego del inicio de la terapia
antiretroviral altamente activa (HAART por sus siglas en ingles), la proliferacin mononuclear en respuesta al
antgeno mycobacteriano y la produccin de g-interferon demoran varios meses en reestablecerse y no llegan
a ser sino hasta luego de 12 meses de seguimiento iguales a pacientes VIH negativos '
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En sentido inverso, la tuberculosis puede influenciar tambin la progresin de la infeccin por VIH. LA infeccin
por mycobacterium tuberculosis trae como consecuencia la produccin de Factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-a) e Interleukina 1 y 6 , citokinas que estimularan la replicacin del virus 1,1.
Estos dos fenmenos originan un circulo vicioso merced al cual la infeccin por el VIH deprimira los
mecanismos de defensa frente a las mycobacterias las cuales al replicarse generan la induccin de citokinas
capaces de acelerar el proceso de replicacin del VIH (Figura 1)
En un estudio se tomaron dos grupos de pacientes infectados por VIH con y sin tuberculosis (apareados por
CD4 , HAART, edad e infecciones oportunistas previas). Se vio que los que tenan tuberculosis tenan una
menor sobrevida, ms infecciones oportunistas y mayor mortalidad as como menor control de la carga viral 2
En otro estudio sobre el mismo tema, el riesgo relativo de muerte en pacientes infectados con VIH y
tuberculosis fue de 3 veces el de aquellos pacientes infectados con VIH sin tuberculosis 8 La mayora de los
autores concluye que el riesgo de muerte en pacientes con co-infeccin VIH/TBC es mayor que en no
infectados con TBC al mismo nivel de CD4, pero esto sigue siendo un aspecto controversial en la literatura.
INFECCION TUBERCULOSA LATENTE EN VIH/SIDA
La prioridad es excluir infeccin tuberculosa activa. Una vez hecho esto, se recomienda tratamiento para la
infeccin latente en los siguientes grupos de pacientes (1) aquellos con un PM mayor o igual a 5 mm actual o
previo que no hayan recibido profilaxis anteriormente y (2) Contacto reciente con paciente tuberculoso
independientemente del resultado de la tuberculina e independientemente de que haya recibido profilaxis
previamente.
En el caso especifico de los pacientes negativos al PPD, debe considerarse qUe existen muchos casos de
falsos negativos debido a anergia, la cual no se puede documentar con las pruebas convencionales en
pacientes con VIH pues los resultados son errticos.
Las recomendaciones actuales no mencionan dar terapia para tuberculosis latente en pacientes anrgicos
debido a que no est demostrado su beneficio. En un estudio en el que se administr profilaxis con isoniazida
a pacientes anrgicos, no se demostr una diferencia significativa en la incidencia de casos de Tuberculosis 9
En nuestro medio, la infeccin y reinfeccin son muy frecuentes entre pacientes que acuden al consultorio y
en general al hospital.
Regmenes posibles de quimioprofilaxis:
a) Isoniazida por 9-12 meses . Las ventajas son las pocas interacciones medicamentosas, adems es un
rgimen con eficacia ya comprobada y es ms barato que las otras alternativas.
b) Rifampicina ms Pirazinamida por 2 meses:
Se han observado resultados similares al esquema previo en pacientes infectados por VIH . En general, se
prefiere en situaciones en las que el caso ndice presenta resistencia a la isoniazida, o que por algn motivo
haya intolerancia a la Isoniazida , o que el paciente por algn motivo no quiera tomar un medicamento ms de
2 meses. En un estudio que evalu este rgimen comparndolo con el anterior se encontr una buena
tolerancia, bajo riesgo de hepatotoxicidad y mejor cumplimiento 10.
Si el caso ndice es comprobadamente un paciente con tuberculosis multidrogoresistente (MDR), la profilaxis
debe de ser por lo menos 18 meses con 2 drogas para las cuales la cepa sea sensible. El Programa Nacional
de Control de la Tuberculosis recomienda que en todo paciente con infeccin por el VIH (sea o no sintomtico
respiratorio) se obtengan al menos dos exmenes de BAAR (bacilos cido alcohol resistentes) en esputo
inducido , cultivo para micobacterias y una radiografia de trax 11 . En caso de ser los resultados negativos,
se inicia la administracin de isoniazida a dosis de 5 mg/kg de peso por 1 ao. El resultado del PM no esta
considerado en la norma nacional.
PRESENTACIN CLNICA DE LA TUBERCULOSIS EN PACIENTES CON SIDA
El Cuadro clnico es similar pero de mayor severidad en pacientes con SIDA En general la tuberculosis
extrapulmonar es mucho ms prevalente, sobretodo las formnas ganglionares, pero muchos de estos casos
tambin tienen compromiso pulmonar. En tuberculosis abdominal existe ms prevalencia de adenopatia y
lesiones viscerales (sobretodo compromiso heptico) y menos formacin de ascitis y compromiso entrico. En
tuberculosis pulmonar con cifras de linfocitos CD4 mayores a 200 pueden encontrarse cavernas e infiltrado
apical , pero con valores de menos de 200 hay mayor tendencia a la formacin de adenopatas mediastinales
sin tratarse de infecciones primarias sino de reactivaciones. Factores predictores de mal pronstico en estos
pacientes son la edad avanzada, recuento de CD4<50 y haber tenido otras condiciones definitorias de SIDA
antes de la tuberculosis.
En una serie de 320 pacientes con coinfeccin VIH/TW, se encontr la presencia de tuberculosis
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extrapulmonar en 45.6%. En la radiografa de trax el 62% tenan infiltrados anormales y la coloracin para
BAAR fue positiva slo en 21.5%. Los sntomas ms comunes de presentacin fueron tos con expectoracin,
fiebre y prdida ponderal 12
En pases con alta prevalencia el espectro clnico es muy amplio, pues pueden haber casos tpicos de
tuberculosis en pacientes con sistemas inmunes poco daados o enfermedades muy diseminadas sin
focalizacin ni signos clnicos sugerentes de tuberculosis en pacientes con gran inmunosupresin.
Se ha cuestionado a la presencia de tuberculosis como condicin indicadora de SIDA en pases con alta
prevalencia de tuberculosis. En un estudio en 141 pacientes con Tuberculosis y sin otras condiciones
indicadoras de SIDA (el 67% de ellos con recuentos de CD4 mayores a 200), la sobrevida fue comparable a la
de la candidiasis oral o leucoplasia vellosa 13
En cuanto al diagnstico de la tuberculosis en pacientes VIH, a diferencia de pacientes normales, el PCT
recomienda SIEMPRE tornar cultivos (el material dependiendo del cuadro clnico) e induccin del esputo para
bsqueda de BAAR. La decisin del mdico de dar o no tratamiento, debe estar hecha en mximo 7 das de
evaluacin.
En cuanto al PCR, en EUA se utiliza si la sospecha clnica es alta y la coloracin para BAAR es negativa: por
ejemplo en casos de tuberculosis miliar. Sin embargo, la negatividad del resultado no necesariamente va a
determinar que no le demos tratamiento a nuestro paciente. La tcnica de RFLP (Polimorfismo por longitud del
fragmento de restriccin) permite la distincin entre recada y reinfeccin. Tambin se utiliza si se sospecha
de contaminacin en el laboratorio.
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS E INTERACCIONES CON ANTIRRETROVIRALES
La decisin de dar tratamiento o no se debe tornar dentro de los 7 das de evaluado el paciente con sospecha
de tuberculosis. E] tratamiento siempre debe ser bajo la modalidad de observacin directa (DOTS). Segn las
normas del PCT, para el tratamiento de pacientes con SIDA se varia la duracin de la segunda fase la cual se
amplia a 7 meses, administrndose un total de 7 das de terapia
En general , la recomendacin es de dar un rgimen que contenga lsoniazida, Rifampicina y Pirazinanilda por 6
meses, la cual se asocia a una tasa de recadas del 3 al 5% a los 2 aos. Sin embargo, ste se debe
prolongar en los pacientes que no tengan respuesta inicial adecuada, es decir, si luego del segundo mes de
tratamiento persisten con cultivo positivo. Se debe prolongar a un mnimo de 9 meses 6 4 meses luego de
negativizacin del cultivo.
La interaccin mAs importante es entre Rifampicina (RFP) e Inhibidores de la Proteasa, pero tambin hay
interacciones con los Inhibidores de la transcriptasa reversa de tipo no nuclesidos (NNRTIs). La Rifampicina
es un inductor importante del Sistema de Citocromo p450, aumentando su actividad. Los inhibidores de la
Proteasa y NNRTIs se metabolizan en este sistema, por lo cual su metabolismo se intensifica de manera muy
significativa y su eficacia baja , generando falla al tratamiento y resistencia. A nivel farmacolgico , los
niveles valle son muy bajos y la supresin viral es parcial. En EUA existe la posibilldad de utilizar Rifabutina, de
la misma familia que R17P, pero su induccin metablica de p450 es mucho menor con una eficacia similar
Dentro de las alternativas de combinacin de Rifampicina, las mejores son Ritonavir y Efavirenz 14
Existen dos escenarios posibles respecto a la terapia en pacientes con Tuberculosis e infeccin por VIH:
1) Pacientes que se diagnostica TBC de novo y no estaban tornando antiretrovirales en este caso la
recomendacin es dar rgimen de 4 drogas y esperara a completar la primera fase (2 meses) antes de iniciar
la terapia antiretroviral . El objetivo de esta recomendacin es evitar interacciones medicamentosas, evitar
sobreposicin de toxicidades , mejorar el cumplimiento y evitar reacciones paradjicas. Esto se recomienda
incluso en pacientes con SIDA avanzado. Luego de 2 meses, en EUA se puede cambiar Rifampicina por
Rifabutina, pero se debe tomar en cuenta que los efectos sobre el sistema p450 pueden durar hasta 2 meses
luego de suspendida la medicacin. Los regmenes ms recomendados incluyen Indinavir o Nelfinavir.
En nuestro pas , otras aproximacin es el uso de la primera fase con Rifampicina y en la segunda fase cambiar
Rifampicina por otro medicamento como Etambutol, o Pirazinamida, asociado a lsoniazida pero a dosis diarias e
iniciar HAART.
2) Pacientes que reciben HAART cuando se les diagnostica TBC:
a) Si estn yendo bien, es difcil cambiar su HAART. En EUA se utilizara Rifabutina, ac se debe cambiar de
esquema y priorizar el tratamiento anti-TBC.
b) Si no est yendo bien, la recomendacin es la misma que los recin diagnosticados, y al elegir un rgimen
de HAART en el tercer mes, se considerar algo distinto a lo recibido previamente.
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CONSIDERACIONES ESPECIALES
En tuberculosis menngea o miliar es recomendable utilizar un rgimen que incluya Rifampicina por 9-12 meses.
En gestantes los aminoglicsidos estn contraindicados y se debe de tener mucho cuidado con la
hepatotoxicidad por pirazinamida. En nios pequeos con V1H, a diferencia de nios seronegativos, si se
recomienda el uso de Etambutol. En pacientes con tuberculosis multidrogo-resistente, las recomendaciones y
manejo son las mismas que en pacientes con TBC MDR seronegativos. En pacientes con monoresistencia a la
Rifampicina se debe considerar el uso de Estreptomicina.
REACCION PARADJICA EN PACIENTES VIH (HAART attack)
Consiste en el empeoramiento transitorio o la aparicin de nuevos signos y sntomas o manifestaciones
radiogrficas de tuberculosis luego de das o semanas (promedio 2-40 das) de haber iniciado un rgimen
antiretroviral. a pesar de un tratamiento antituberculoso adecuado. La explicacin se basa en el
restablecimiento de la respuesta inmune inflamatoria a antgenos micobacterianos. Hay reduccin importante
de la carga viral y aumento del PPD. Puede ocurrir hasta en un 8- 36% pacientes que inician HAART. Lo tpico
es un cuadro de fiebre, linfadenopatias e infiltrados radiogrficos. Estas reacciones son particularmente
severas cuando se inicia HAART poco despus del tratamiento de tuberculosis activa; es por ello la
recomendacin de diferir la terapia antiretroviral luego de haber completado por lo menos 2 meses de
tratamiento antiTBC. La prevalencia de reacciones severas es baja y se suele autolimitar en un lapso de 10 a
40 das. El diagnstico diferencial incluye (1) Falla a] tratamiento antituberculoso 2) Hipersensibilidad a HAART
(3) Otras Infecciones o condiciones asociadas a infeccin por VIH. En reacciones leves se puede dar
Antinflamatorios no esteroideos (AINES) y en casos severos se pueden usar corticoides y se debe
descontinuar la terapia antiretroviral por un periodo corto.
PROFILAXIS POST-TRATAMIENTO
No hay evidencia sustancial que apoye esta conducta. Sin embargo, en un estudio , se randomizo a 142
pacientes que haban culminado terapia antituberculosa a recibir lsoniazida post-tratamiento o placebo . La
tasa de recadas fue 5 /100 persona- aos: 1.4 en los que recibieron y 7.8 en los que no recibieron lsoniazida
'Las recomendaciones actuales del PCT no consideran esta medida.
PERSPECTIVAS DE CONTROL
Se ha demostrado que a nivel poblacional, la terapia antiretroviral altamente activa disminuye hasta en 80%
la incidencia de tuberculosis asociada a VIH en reas endmicas para ambas condiciones, sobre todo en
pacientes sintomticos o con SIDA avanzado. En una revisin sistemtica sobre costo efectividad de
intervenciones en VIH/SIDA en frica, las ms costo-efectivas fueron medidas de bioseguridad en
administracin de componentes sanguneos, distribucin de condones en grupos de riesgo y tratamiento de
Enfermedades de transmisin sexual. Otras medidas importantes fueron dar Zidovudina o Nevirapina a las
madres, tratamiento de la tuberculosis. 16 En cuanto al PCT, las medidas ms costo-efectivas sugeridas son
la terapia directamente observada y la bsqueda de pacientes BAAR positivos. Tambin sugieren intensificar el
tratamiento en pacientes BK negativos. Contrariamente a lo que se pensara , la profilaxis con Isoniazida a
pacientes infectados copn VIH no es una medida muy costo-efectiva.
En Estados Unidos se recomienda realizar la prueba de ELISA para tamizaje de Infeccin VIH a todos los
pacientes con tuberculosis por el beneficio de un diagnstico temprano, tomando en consideracin que
alrededor del 5% de los pacientes con TBC que niegan tener factores de riesgo son positivos al VIH . En
nuestro medio la prevalencia de VIH es relativamente baja y la de Tuberculosis alta, por lo cual la medida es
cuestionable; sin embargo no se debera obviar la bsqueda de VIH en pacientes con tuberculosis
extrapulmonar, a los casos con presentaciones clnicas o radiolgicas atpicas, pacientes con signos de
inmunodepresin y pacientes con factores de riesgo para infeccin por VIH
________________________
1 Mdico Internista Hospital Nacional Hiplito Unanue. Profesor Universidad Ricardo Palma, e-mail: alosoto@hotmail.com
2 Medico Infectlogo. Instituto de medicina Tropical Alexander von Humboldt. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
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