Patologa Quirrgica

Grupo: 803
Catedrtico:
Dr. Ricardo Ruiz Ros
Expositor:
Ariana Gabriela C. Prez
COLECISTITIS
Abordaje clnico - patolgico
Recin Nacido a trmino con antecedentes de parto con perodo expulsivo prolongado
(1 1/2 hora) con cadas de frecuencia cardaca fetal hasta 70 por minuto. Apgar al
nacimiento de al minuto ! 7 a los " minutos #ue inicia cuadro convulsivo t$nico cl$nico
locali%ado a extremidades i%#uierdas& control'ndose dentro de las primeras () hrs. con
uso dia%ep'n ! fenitoina& consider'ndose secundario a encefalopata hip$xica is#umica.
*e detect$ masa en flanco drecho& sin em+argo hu+o reducci$n espont'nea de dicha masa,
adem's present$ cuadro compati+le con sepsis temprana del R/N (ictericia&
hepatoesplenomegalia& fie+re& perodos de apnea inici'ndose a su ingreso do+le co+ertura
anti+i$tica a +ase de ampicilina ! un aminoglucosido.
Reinici$ picos fe+riles a los 10 das de vida detect'ndose una nueva masa en regi$n
pig'strica de aproximadamente x2cms& se policultiva e inicia tratamiento con
cefalosporina de generaci$n (ceftriaxona)& se practica dos ultrasonografas de a+domen
#ue reporta masa de (xcms en polo superior de ri-$n derecho con 'reas de necrosis&
pielograma intravenosa report$ descenso del ri-$n derecho& sugiriendo la correlaci$n
clnico.radiol$gica a+ceso suprarrenal derecho.
*e practic$ laparotoma exploradora a los 1" das de vida encontrado vescula +iliar
perforada con contenido purulento& reali%'ndose colecistectoma ! toma de cultivos. /os
cultivos de sangre& orina ! pus de vescula reportaron crecimiento de 0le+siella
pneumoniae sensi+le a ceftriaxona.
1l paciente evolucion$ satisfactoriamente de su cuadro #uir2rgico e infeccioso& se dio alta
al completar es#uema anti+i$tico& continuando tratamiento con feno+ar+ital,
sus controles su+siguientes en la consulta externa demuestra +uena evoluci$n desde el
punto de vista #uir2rgico ! neurol$gico.
Inesta+ilidad trmica&
letargo& vomito& ictericia&
hematuria& dolor a+dominal
4$lico& vomito& rectorragia&
masa palpa+le en a+domen&
Rx con signo de la copa
5$mitos de contenido
g'strico o +ilioso& distensi$n
en epigastrio& expulsi$n de
meconio te-ido& Rx de
a+domen con signo de do+le
+ur+u6a.
5$mitos +iliosos& distensi$n
a+dominal& diarrea
sanguinolenta& Rx de a+domen
con signo de grano de caf.
7ie+re/hipotermia& ta#uicardia&
v$mitos& diarrea& distenci$n
a+dominal& hepatomegalia&
ictericia& apnea& cianosis&
convulsiones&
Ictericia (2 sem.)&
hepatomegalia& acolia& coluria&
prurito
7ie+re& masa palpa+le en 89&
ictericia& hepatomegalia apnea&
v$mitos +iliosos& irrita+ilidad
Ictericia,
Hepatoesplenomegalia,
Fiebre, Perodos De
Apnea, Masa En Flanco
Derecho, Convulsiones
Paciente de " a-os& femenino& #uien consulta por primera ve% al 8ospital
:niversitario *an ;os& el da 2<.0).<"& por dolor a+dominal c$lico de das
de evoluci$n& #ue se inicia en el hipocondrio i%#uierdo ! luego se generali%a&
acompa-ado de fie+re #ue cedi$ con analgsicos ! antipirticos (aspirina&
diclofenaco), adem's& v$mito alimentario ! en ocasiones de aspecto +iliar.
8a+a reci+ido trimetoprim.sulfametoxasol& sin me6ora de la sintomatologa.
=am+in refera diarrea autolimitada& haca semanas& ! presenta+a coluria.
Antecedentes personales de faringoamigdalitis a repetici$n ! hepatitis viral
(no confirmada) 1 mes antes.
1xamen fsico> Alerta& aprensiva. Peso>1? @g, 74>10)xA, 7R> 2xA, => 7B4.
Anictrica& con6untivas rosadas h2medas& a+domen +lando depresi+le&
sinorganomegalias& con hgado palpa+le& peristaltismo positivo& Clum+erg
negativo.
A las ) horas del ingreso el dolor se locali%a en el hipocondrio derecho !
aumenta en intensidad con caractersticas de c$lico, persisten las n'useas ! el
v$mito +ilioso. Al examen fsico& se o+serva una paciente 'lgica& en posici$n
mahometana& a+domen +lando& +orde hep'tico palpa+le a cm por de+a6o
del re+orde costal derecho, masa en el hipocondrio derecho con Durph!
positivo& Clum+erg negativo. /a ecografa del hgado ! las vas +iliares mostr$
la vescula distendida con +ilis ecognica, un c'lculo impactado en el cuello de
la vescula& va +iliar de cali+re normal& p'ncreas ! estructuras vasculares
normales.
/a+oratorio> 8+ 11.)E, hto ".?E, leucocitos <."00 clulas, neutr$filos ?E,
linfocitos 27E, +ilirru+ina total 0.( mgE, +ilirru+ina directa 0.2
mgE, fosfatasa alcalina 1)0 mgE.
9isuria& pola#uiuria&
urgencia miccional&
dolor en hipogastrio&
enuresis& fe+rcula&
hematuria
4$lico& vomito&
rectorragia& masa palpa+le
en a+domen& Rx con signo
de la copa
7ie+re& escalofros& vomito&
dolor a+dominal& dolor
lum+ar& dolor en 'ngulo
costoverte+ral
5$mitos +iliosos& distensi$n
a+dominal& diarrea
sanguinolenta& Rx de
a+domen con signo de grano
de caf.
9olor perium+ilical
luego a 7I9& nauseas&
v$mitos& fie+re& diarrea&
disuria& signo de
DcCurne! F& Clum+erg
F& Rovsing F& Psoas F&
G+turadorF
7ie+re& masa palpa+le
en 89& ictericia&
hepatomegalia apnea&
v$mitos +iliosos&
irrita+ilidad
Clico en HD, fiebre,
vmito alimentario
biliar, diarrea, coluria,
nauseas, posicin
mahometana, signo de
Murph !
var$n de 1( a-os& estudiante& con antecedente de asma +ron#uial desde los ( a-os reci+e
sal+utamol condicional ! usa corticoides durante las crisis de asma (una crisis durante el
2010& hace 1 mes). Niega cirugas o transfusiones.
Refiere desde hace dos semanas dolor a+dominal de tipo c$lico& locali%ado en epig'strico
e irradiado al hipocondrio derecho ! espalda& intensidad "/10, nauseas& fie+re& ! adem's
desde hace 10 das presenta ictericia en piel ! mucosas.
1n el examen fsico esta+a l2cido& en regular estado general ! nutricional& con ictericia de
piel ! mucosas. No se palparon adenopatas& el a+domen con ruidos hidroareos
presentes& +lando depresi+le& span hep'tico de 1"cm& Durph! positivo& no signos de
irritaci$n peritoneal.
/os ex'menes auxiliares al ingreso mostraron glucosa )< mgE& urea 1< mgE& creatinina 0&"
mgE& hemoglo+ina 1grE& 54D <0& pla#uetas (?1.000/mm& HC4 (20/ mm& linfocitos
1700 (<E). +ilirru+ina total )&) mg/dl& Cilirru+ina directa> 7&? mg/dl =IP > 01? :// =IG >
<)( :// 7osfatasa alcalina 2"0 :// & al+umina &( grE& glo+ulina 2&) grE & amilasa ")< ://
(m's de veces el valor m'ximo)& =iempo de protrom+ina 17 segundos & INR> 1&? & Ig D
positivo para virus de hepatitis A (58A)& test de hepatitis C ! 4 negativos& serologa
=GR48 ! virus 1C negativos.
/a colangioresonancia magntica nuclear mostra+a hepatomegalia sin dilataci$n de vas
+iliares (coldoco de (mm)& engrosamiento de la pared de la vescula +iliar aliti'sica de
hasta 11mm& ha+a leve esplenomegalia ! el p'ncreas esta+a aumentado de tama-o
difusamente& asimismo se detect$ l#uido li+re en el espacio de Dorrison ! flanco derecho.
1n la ecografa a+dominal resalta+a la vescula +iliar aliti'sica de )x"mm& con la pared
engrosada de <mm ! adem's signos de edema periportal. 1l p'ncreas mostra+a
incremento de su volumen& con l#uido li+re peripancreatico ! perivesicular con volumen
de (0cc
Heredofamiliares" Dadre de "2 a-os con Diabetes mellitus de 10 a-os de
evoluci$n +a6o tratamiento, padre muerto a los "" a-os en accidente
automovilstico.
Personales no patolgicos" alimentaci$n adecuada en frecuencia pero deficiente
en calidad& alto consumo de grasas ! car+ohidratos& ! +a6o de vegetales, no practica
ninguna actividad fsica, es#uema de vacunaci$n completo.
Personales patolgicos" Alrgica a la penicilina.
PA" Inicia a!er por la ma-ana posterior al desa!uno con la presencia de dolor tipo
c$lico& de inicio s2+ito& de intensidad moderada a grande #ue va en incremento&
continuo& locali%ado en hipocondrio derecho #ue se irradia a la regi$n
interescapular& ! #ue no remite ante ninguna posici$n ni actividad. Aunado a esto
presenta nausea ! v$mito en una ocasi$n de contenido g'strico. Por la tarde
presenta fie+re no cuantificada& astenia& adinamia ! anorexia& adem's de postraci$n
e inmovilidad por incremento del dolor ante los cam+ios de posici$n.
/a paciente menciona #ue !a ha+a presentado en varias ocasiones anteriores durante los
2ltimos tres a-os un dolor parecido pero de menor intensidad& #ue dura+a de a ( horas !
luego remita& ! #ue en la ma!ora de los casos se asocia+a a comidas a+undantes !/o
grasosas& sin otros sntomas acompa-antes.
EF" A su ingreso se encuentra con facies dolorosa& alerta& reactiva& orientada
en las esferas& en posici$n anti'lgica& diafortica& con tinte ictrico leve en
con6untivas& ta#uic'rdica& ta#uipneica& con hipersensi+ilidad a+dominal en el
cuadrante superior derecho& donde se palpa una masa dolorosa de consistencia
renitente& signo de Durph! positivo& timpanismo generali%ado& perstalsis
disminuida en intensidad ! frecuencia, resto de la exploraci$n sin alteraciones
aparentes
/eucocitos 1&000/mm& +ilirru+ina total .) mg/100ml, resto dentro de los
rangos normales.
J =alla> 1"" cm
JPeso> ?? @g
JID4> 27."
J =A> 120/)" mm8g
J74> 100
J7R> 22
J=emp.> 7.)B4
7ie+re& escalofros&
vomito& dolor a+dominal&
dolor lum+ar& dolor en
'ngulo costoverte+ral&
disuria& pola#uiuria.
9olor perium+ilical
luego a 7I9& nauseas&
v$mitos& fie+re& diarrea&
anorexia& ta#uicardia&
signo de DcCurne! F&
Clum+erg F& Rovsing F&
Psoas F& G+turadorF
7ie+re& masa palpa+le
en 89& tinte icterico&
ta#uipnea& v$mitos
+iliosos& ta#uicardia&
diaforesis& posici$n
antialgica
Clico en hipocondrio derecho, nausea
vmito de contenido g#strico$ fiebre,
astenia, adinamia anore%ia, posicin
antialgica, diafor&tica, tinte ict&rico leve,
hipersensibilidad abdominal, signo de
Murph !, timpanismo, perstalsis
disminuida
9olor tipo pun%ante
en epigastrio& posision
antialgica& ta#uicardia&
a+domen en madera&
vomito&
9olor #ue se irradia en hemi.cintur$n&
nauseas& v$mitos& ta#uicardia& ta#uipnea&
posici$n en gatillo& fie+re& tinte
icterico& hiperamilasemia.
9olor tipo colico en mesogastrio&
distension a+dominal& vomito&
esteemimiento& peristalsis de
lucha.
Hemorragia, Dolor,
Contracciones, OCI
dilatado, eliminacin de
tejido ovular y fetal
9olor a+dominal& amenorrea&
Nauseas& vomito& pola#uiuria.
8emorragia transvaginal&
mareo.
Paciente de " a-os& sexo femenino& con antecedentes de
presentar dispepsia desde hace alrededor de a-os. *in
evaluaci$n mdica desde hace alrededor de 10 a-os.
4onsulta por presentar hace aproximadamente ? horas
dolor en hipocondrio derecho& tipo c$lico& #ue aumenta
de intensidad& con irradiaci$n al dorso& escasos v$mitos
alimentarios& ! cuadro fe+ril persistente ().2K4) con
evidente compromiso del estado general& #ue la o+ligan a
consultar en el servicio de urgencia. Refiere relaci$n
entre el inicio del dolor con ingesta de a+undantes
frituras ! grasas.
A su ingreso& al examen a+dominal& se aprecia a+domen
distendido& dolor a la palpaci$n superficial de hipocondrio
derecho& con signo de Durph! (F)& sin signos peritoneales
evidentes (Clum+erg ausente)&=K )K4
9olor en fosa renal& 7ie+re&
escalofros& vomito& dolor a+dominal&
dolor lum+ar& dolor en 'ngulo
costoverte+ral& disuria& pola#uiuria.
9olor a+dominal difuso&
nauseas& v$mitos& fie+re&
diarrea& anorexia& ta#uicardia&
signos pueden o no estar
presentes(DcCurne! F&
Clum+erg F& Rovsing F& Psoas
F& G+turadorF)
9olor a+dominal
disfuso& 7ie+re& masa
palpa+le en 89& tinte
icterico& v$mitos
+iliosos& ta#uicardia&
diaforesis.
Clico en hipocondrio derecho
'ue se irradia a dorso, vomitos
de contenido alimentario,
fiebre, abdomen distendido
Murph !
9olor intertmitente en mitad
inferior de a+domen& anorexia&
nauseas& vomito&
estre-imiento/rectorragia&
disuria& pola#uiuria& tenesmo
vesical&
9olor tipo pun%ante
en epigastrio& posision
antialgica& ta#uicardia&
a+domen en madera&
vomito&
9olor a+dominal difuso& nauseas&
v$mitos& ta#uicardia& fie+re& tinte
icterico& hiperamilasemia.
9olor en cuadrantes inferiores del
a+domen& sangre en heces&
diarrea/estre-imiento& perdida de
peso
1s la inflamaci$n de la vescula +iliar #ue puede ser aguda o cr$nica de
acuerdo a la lesi$n histopatol$gica& principalmente dependiendo del tipo de
infiltrado inflamatorio.
/a colecistitis aguda es la complicaci$n m's frecuente de la litiasis +iliar
(10E de la po+laci$n general).
9iagn$stico gastroenterol$gico m's com2n en pacientes hospitali%ados
/ugar 1< entre las causas de muerte por patologa digestiva
*e presenta en E de a#uellos pacientes con litos sintom'ticos
Distensin de la vescula
P A T O G E N E S I S
Pared vesicular
edematosa
Conducto
cstico
Lito impactado en el
saco de Hartman
Distensin de la vescula
Secrecin de fluidos
Secrecin de
Prostaglandina I
2
y E
2
Aumento en
la presin
intraluminal
Factores desencadenantes
Obstruccin del paso de la bilis a travs del conducto cstico por un lito (90!
"esin de la #ucosa vesical
$Obstruccin inter#itente lleva a
un au#ento en la presin
intralu#inal y %unto con bilis
supersaturada de colesterol
esti#ulan respuesta infla#atoria&
$ El trau#a intralu#inal
provocado por litos esti#ula
sntesis de prostaglandinas I
2
y
E
2
'ue #edian respuesta
infla#atoria
$Infeccin bacteriana secundaria
con organis#os entricos ocurre
en 20 de los casos&
Patognesis y factores de riesgo para la
colecistitis acalculosa
COLECISTITIS ACALCLOSA
Oclusin microvascular e hipercoagulabilidad
Des!idratacin
C!o"ue
BMJ 2002()2*+,)9-.)
Sepsis
Trans#usin masiva
Comor$ilidad
%c&ncer' D('
en#ermedad
vascular)
Manifestaciones clnicas en CCA
El clico biliar inicia sbitamente, incrementa rpido en
intensidad en 15 minutos y puede durar hasta 3 horas.
$ 75% de colecistitis a*uda tiene
antecedente de clico $iliar
$ Dolor en colecistitis dura + , !
$ Al inicio tam$i-n es de tipo
visceral . constante a pesar de
llamarse clico
$ Dolor locali/ado en
!emia$domen superior
%epi*astrio e !ipocondrios)
$ Dolor parietal locali/ado en
!ipocondrio derec!o' irradiado a
re*in su$escapular . &rea
clavicular derec!as
$ Posterior al inicio del dolor
aparecen #ie$re' n&useas .
vmitos
$ Ictericia en 01% de los
pacientes' m&s #recuente en los
ancianos %compresin del
col-doco 2 Sndrome de (iri//i)
$ 05% de los pacientes se
presenta sin antecedentes
relacionados
$ En la colecistitis acalculosa el
cuadro puede ser insidioso .
depender de las condiciones
predisponentes
Datos en la exploracin fsica
Paciente fe+ril
=a#uicardia
Algunos casos con ictericia
9olor en hipocondrio derecho en donde se puede palpar la
vescula hasta en una tercera parte de los casos
/imitaci$n de movimientos por el dolor secundario a la
irritaci$n peritoneal local #ue da resistencia voluntaria e
involuntaria a la palpaci$n del a+domen.
*igno de Durph! a palpaci$n ! ultrasonogr'fico sensi+ilidad de
esta manio+ra es menor en ancianos.
Caractersticas que distinguen a las diferentes complicaciones
inducidas por litos biliares.(1)
Caracterstica Clico Biliar Colecistitis Aguda Colangitis Pancreatitis
Sitio del Dolor Epigastrio HD HD Epigastrio
Duracin del Dolor < 3 horas > 3 horas Variable Variable
(das)
Masa palpable Ausente Masa en HD
iebre !
"eucocitosis !
A#ilase#ia $or#al %
HD = Hipocondrio Derecho. + presente; - ausente; presente ausente.
(/! Estas caractersticas pueden no sie#pre estar presentes&
C
l
a
s
i
f
i
c
a
c
i

n

Laboratorio abinete
/eucocitosis (desviaci$n a la
i%#uierda)
Persistencia de leucocitosis ! mala
evoluci$n clnica& sospechar
colecistitis purulenta o gangrenada
1levaci$n leve de las
aminotransferasas ! pueden
elevarse levemente la +ilirru+ina
srica (entre 2 ! ( mg/d/) ! la
fosfatasa alcalina
Amilasa srica puede estar poco
elevada
L1000 :/d/ en los casos de
coledocolitiasis o pancreatitis
aguda asociada
/as alteraciones anat$micas son
m's 2tiles para diagn$stico de
colecistitis aguda
:ltrasonido es el estudio de
elecci$n
4entellografa +iliar / prue+a de
8I9A >est'ndar de oro para
identificar o+strucci$n flu6o
vesicular
=A4
:tilidad para identificar
complicaciones
No necesario iniciar con este
estudio
4olangiografa por resonancia
magntica
Trata!iento
Trata!iento "uir#rgico
Tratamiento m&dico inicial pueden ser programados para el
tratamiento 'uir(rgico semi)electivo
Colecistectoma por va laparoscpica es el tratamiento de eleccin se
reali*a durante las +,)-. horas de iniciados los sntomas
/0 a /1 2 tienen 'ue ser sometidos a descompresin biliar de urgencia
por falta de respuesta
,02 de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una ciruga de
urgencia
3esuelve la colecistitis aguda ha resolucin completa del dolor
recidivante en la maora 45,26 de los pacientes con clico biliar litiasis
En a'uellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad pueden persistir
con manifestaciones vagas dolorosas
8an sido se-alados mecanismos etiopatognicos>
1) G+strucci$n permanente o temporal del conducto cstico& se encuentran en "0E de
casos.
2) 1stasis +iliar con alteraci$n de los constitu!entes de la +ilis #ue llevar'n el da-o de la
mucosa.
) Dalformaciones congnitas del tracto+iliar..1lpapel de la infecciones incierto en la
4AM pues se en encuentra positividad en los cultivos de +ilis s$lo en un (7.?7E
() de casos.
1l dolor en el cuadrante superior derecho (4*9) se presenta constante en todos los
casos reportados la ictericia se encuentra en el 0E de los casos ! m's raramente
puede palparse una masa en 4*9, Gtros signos ! sntomas menos especficos #ue
pueden presentarse son n'useas& v$mito& fie+re& distensi$n a+dominal& acolia&
deshidrataci$n& linfadenopatas cervicales& rash cut'neo maculopapular.. 1l diagn$stico
diferencial de+e hacerse con apendicitis& invaginaci$n intestinal& hepatitis ! neumona
entre otros.