Solicitud de Inscripcin

HOJA N 1
EDUCACI N DI STRI BUI DA
PERSONAS RESIDENTES EN EL HOGAR DEL ALUMNO
Nombre Apellido Edad Sexo Relacin Familiar u otra Ocupacin Telfono Celular
( )
( )
( )
( )
DATOS DEL ALUMNO
DATOS PARTICULARES
DATOS DE RESIDENCIA
NMERO DE LEGAJO
Apellidos:
Nombres:
Tipo de Documento: N:
S No (Tilde con una cruz la opcin elegida)
S No (Tilde con una cruz la opcin elegida)
FOTO
Fecha de Nacimiento: Edad: Estado Civil: Sexo:
Lugar de Nacimiento:
Localidad: Provincia: Pas:
Calle: N
:
o
Piso: Dpto: Torre: Barrio: C.P.:
Localidad: Provincia: Pas:
Tel. particular: ( ) Fax: ( ) E-mail 1:
Tel celular: ( ) E-mail 2:
Me Inscribo a:
Para realizar el Curso de Admisin del (fecha):
INSCRIPCIN EN LA MODALIDAD Y RGIMEN DE PROMOCIN:
En el Centro de Aprendizaje Universitario*
Nombre de la Institucin:
Localidad:
Provincia:
* En la Institucin consignada asistir a la tele-clase para acceder al rgimen de promocin de la modalidad de educacin distribuida.
En Campus Virtual de la Universidad Siglo 21*
* En el campus virtual de la universidad desempear todas sus actividades acadmicas en la carrera elegida
DATOS LABORALES DEL ALUMNO
IDIOMAS EXTRANJEROS
Colegio del que egresa/ :
Localidad: Provincia: Pas:
Trabaja:
Actividad: Cuenta Propia Gran organizacin Estudio / Consultorio
Cargo:
Domicilio Laboral del : Calle: Alumno /a N :
o
Piso: Dpto: Torre: Barrio: C.P.:
Localidad: : s a P : a i c n i v o r P
Telfono 1: ( ) Fax: ( ) E-mail 1:
E-mail 2:
S No Empresa:
Pequea organizacin Empresa Estatal Mediana organizacin
Empleado Jefe Intermedio Gerencia Direccin Presidente / Dueo Independ.
Telfono 2: ( )
Ttulo obtenido:
Estado de estudios: Completo Adeuda materias
Carrera Duracin Institucin Complet
Terciario Universitario Otros
Ao de inicio Observaciones
Indique a continuacin los idiomas que conoce y autoevale su nivel en cada uno de ellos:
Idioma:
Idioma:
Idioma: Muy Bueno Bueno Regular Malo
Muy Bueno Bueno Regular Malo
Muy Bueno
Excelente
Excelente
Excelente Bueno Regular Malo
ANTECEDENTES ACADMICOS
OTROS ESTUDIOS:
Ao egreso :
MODALIDAD DE ESTUDIO
Cundo estudia? Todos los das Antes de exmenes Fin de semana Sin hbitos de estudio
Cmo estudia? Solo Con compaeros
Cmo trabaja el texto?
Dnde estudia?
Subrayado Notas marginales Resmenes Cuadros Sntesis otros
TIEMPO LIBRE
Qu actividades realiza en su tiempo libre?
Deportes Amigos Cine TV Salidas Lectura Arte
Otras
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HOJA N 2
EDUCACI N DI STRI BUI DA
Datos de la Madre:
Apellido: Nombre:
Vive: S No Ao deceso:
Estado Civil: Soltera Casada Divorciada Separada Viuda
: N : e l l a C
o
Piso: Dpto: Torre: Barrio:
C.P.: Localidad: : s a P : a i c n i v o r P
Telfono: ( ) Fax: ( ) E-mail:
Datos laborales de la Madre:
Trabaja:
Localidad: : s a P : a i c n i v o r P
Telfono: ( ) Fax: ( ) E-mail:
S No Empresa:
Datos del Tutor /a (si fuera mayor de edad, completar con datos de un contacto*)
: e r b m o N : o d i l l e p A
Relacin familiar u otra:
Calle: N :
o
Piso: Dpto: Torre: Barrio:
C.P.: Localidad: : s a P : a i c n i v o r P
Telfono: ( ) Fax: ( ) E-mail:
Datos laborales del Tutor /a o contacto:
Trabaja:
Localidad: : s a P : a i c n i v o r P
Telfono: ( ) Fax: ( ) E-mail:
S No Empresa:
* Persona a la cual contactar en caso de no poder hacerlo con el alumno o responsable
INFORMACIN DE PADRES Y OTROS CONTACTOS
Datos del Padre:
: e r b m o N : o d i l l e p A
Vive: S No Ao deceso:
Estado Civil: Soltero Casado Divorciado Separado Viudo
Calle: N :
o
Piso: Dpto: Torre: Barrio:
C.P.: Localidad: : s a P : a i c n i v o r P
Telfono: ( ) Fax: ( ) E-mail:
Datos laborales del Padre:
Trabaja:
Localidad: : s a P : a i c n i v o r P
Telfono: ( ) Fax: ( ) E-mail:
S No Empresa:
SALUD
Posee algn impedimento o incapacidad para asistir a los centros examinadores?
Cul /es?
Cul /es?
Posee algn tipo de limitacin para operar con medios virtuales?
No S
No S
Solicitud de Inscripcin
HOJA N 3
EDUCACI N DI STRI BUI DA
Es fundamental en esta modalidad de estudio, contar con la posibilidad de contacto eficaz con el alumno, en funcin de
responder a las distintas necesidades educativas que forman parte del proceso de formacin acadmica. Agradeceremos que
adems de completar detenidamente cada uno de los tems presentados, mencione tres personas de contacto que formen
parte su entorno inmediato.
1) Amigo
Nombre y Apellido:
Tel. fijo: ( ) Tel. Cel.: ( )
2) Vecino
Nombre y Apellido:
Tel. fijo: ( ) Tel. Cel.: ( )
3) Familiar Directo:
Nombre y Apellido:
Tel. fijo: ( ) Tel. Cel.: ( )
Solicitud de Inscripcin
HOJA N 4
EDUCACI N DI STRI BUI DA
Ciudad de , de de
Solicitud de Inscripcin
HOJA N 5
EDUCACI N DI STRI BUI DA
La firma del alumno debe estar legalizada mediante firma y sello de Escribano Pblico, Juez de Paz, o
Autoridad Competente, o Miembros del Establecimiento Universitario u otras Instituciones Pblicas.
El Alumno debe firmar dentro del rectngulo
(la firma ser digitalizada)
Aclaracin de Firma del Alumno
Sr. Rector de la Universidad Siglo 21
Por la presente solicito a Ud. la admisin como alumno regular de la modalidad Distribuida /Distribuida Home de
esta Universidad. Declaro bajo juramento que la informacin sealada en las planillas adjuntas se ajusta a la
realidad.
Asimismo, declaro conocer y aceptar como requisito de ingreso y permanencia en esta institucin:
1. Las condiciones establecidas en los Estatutos y Reglamentaciones de la Universidad Empresarial Siglo21 as como
las que sta sancione en su futuro.
2. Las condiciones establecidas en los Planes de Estudio y las Normas Acadmicas, as como las modificaciones que
le sean efectuadas para su mejoramiento y actualizacin continua.
3. La prohibicin de llevar a cabo, en el mbito de la Universidad, toda clase de activismo poltico partidista o
ideolgico, o asumir que signifiquen discriminacin racial, social, religiosa o de otra ndole.
4. Las normas y pautas en el cmputo y pago de aranceles de estudio y de otros menores, la notificacin de los
mismos mediante su lectura en la pgina web del Campus Virtual de la Universidad (www.21.edu.ar), sus
variaciones en base a la evolucin de los costos y precios en general, y segn las regulaciones legales vigentes en
particular.
5. Las condiciones de inscripcin por asignaturas segn correlatividades y criterios de apertura acadmica
establecidas por la Universidad.
6. Que esta inscripcin ser condicional hasta tanto cumplimente los requisitos de ingreso exigidos y que, de no
presentar la documentacin requerida, podr cancelar mi matrcula. En tal caso, mis estudios cursados sern
considerados de carcter acadmico y sin derecho a certificacin.
El Alumno debe firmar dentro del rectngulo
(la firma ser digitalizada)
Aclaracin de Firma del Alumno

Solicitud de Inscripcin
HOJA N 6
EDUCACI N DI STRI BUI DA
La firma del alumno debe estar legalizada mediante firma y sello de Escribano Pblico, Juez de Paz, o
Autoridad Competente, o Miembros del Establecimiento Universitario u otras Instituciones Pblicas.
7. Es requisito esencial para el cursado bajo las modalidades Distribuida y Distribuida Home poseer una notebook
o netbook con los siguientes requisitos tcnicos mnimos.
Hardware: Procesador: Dual Core 2ghz o superior.
Memoria RAM: 2Gb o superior.
Disco Rgido: 150 Gb o superior.
Conectividad de red: placa de red conexin RJ45 a velocidades de 10/100Mbs.
Conectividad Wireless: placa red wifi.
Tamao de Pantalla: 10 pulgadas o superior.
Software: Sistema Operativo: Windows 7
Navegador de internet: Internet Explorer 8 o superior.
Plugins: Java (versin 6 update 52 o superior) y Adobe Flashplayer (versin 9) son requeridos para visualizar
correctamente el examen.
Siendo obligacin del alumno llevar la misma al C.A.U. asignado, tanto para la teleclase en el caso de
corresponder como para rendir exmenes parciales y finales y/o cuando fuera requerida.
8. En el caso de optar por la modalidad Distribuida y si en cualquier instancia de inicio de cursado no se
inscribieran en el C.A.U. asignado, el nmero mnimo de alumnos bajo esta modalidad de cursado, segn lo
reglamente cada ao acadmico la Universidad, autorizo a esta ltima, para ser inscripto bajo la modalidad
Distribuida Home.
9. Si la carrera elegida es Licenciatura en Educacin, Escribana o Martillero y Corredor Pblico con articulacin
con Instituciones con Convenio Firmado, debe presentarse la siguiente documentacin adicional para el ingreso:
9.1. Licenciatura en Educacin: Analtico o ttulo de profesorado + constancia de 1200 horas reloj de cursado.
9.2. Escribana: Ttulo de abogado y 9.3. Martillero y Corredor Pblico con articulacin con Instituciones con
Convenio Firmado: Analtico o ttulo secundario + analtico de la Institucin con Convenio Firmado.
10. Que todo requerimiento y/o notificacin fehaciente deber ser remitida a la siguiente direccin:
Calle de los Latinos N8555, B Los Boulevares, CP 5008, Crdoba, Argentina
Bajo las condiciones anteriormente sealadas reitero mi solicitud de incorporarme a esta Universidad.
Saludo al Sr. Rector con la mayor consideracin.