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Neuroplasticidade: a base para a Reabilitao
Neurofuncional

Neuroplasticidade
Durante muitos anos considerou-se o sistema nervoso central (SNC) como uma
estrutura funcionalmente imutvel e anatomicamente esttica. O dogma sem novos
neurnios significou em todo esse tempo que no haveria a possibilidade da
formao de novas conexes.
O sistema, uma vez concludo seu desenvolvimento embrionrio, era uma
entidade terminada e definitiva, graas a sua incapacidade de proliferao e a sua
irreversibilidade de diferenciao celular, mutvel somente por leses ou
degeneraes e irreparvel por sua prpria natureza (BERGADO-ROSADO e MELIAN,
2000).
Nos ltimos 40 anos essa opinio mudou radicalmente. O rgido esquema de
circuitos invariveis, tanto no nmero de suas unidades como nas conexes entre elas,
tem sido substituda progressivamente por um sistema onde ocorre uma modificao
dinmica em resposta a mudanas no ambiente. Essa nova viso sustentada no
conceito de neuroplasticidade e hoje um elemento unificador essencial para
compreender os processos to aparentemente diferentes como o aprendizado e a
recuperao das funes aps uma leso (BERGADO-ROSADO e MELIAN, 2000).
A plasticidade deriva da palavra grega plastikos podendo ser definida como
uma mudana adaptativa na estrutura e nas funes do sistema nervoso, que ocorrem
em qualquer estgio da ontogenia, como funo de interaes com o ambiente
interno ou externo ou, ainda, como resultado de injrias, de traumatismos ou de
leses que afetam o ambiente neural (FERRARI, TOYODA e CERUTTI, 2001).
Os mecanismos anteriormente descritos, explicavam a Potenciao em Longo
Prazo (LTP) em termos de modificaes moleculares que conduzem a mudanas
funcionais. Existem evidncias de que alm das fases mais tardias (maior que 8 horas),
podem aparecer mudanas detectveis na morfologia das sinapses que tambm
poderiam estar implicadas na LTP (BERGADO-ROSADO e MELIAN, 2000).

A sucesso de mecanismos implicados no sustento temporal da LTP demonstra
uma estreita sobreposio dos mecanismos neuroplsticos, comeando por trocas da
rea funcional e culminando com processos de crescimento. Assim, a LTP seria uma
forma de plasticidade neuronal funcional que poderia determinar processos
posteriores de neuroplasticidade, seja por crescimento das sinapses existentes, ou at
mesmo pelo surgimento de novos neurnios (BERGADOROSADO e MELIAN, 2000).

Sinapses Silenciosas
A existncia de sinapses silenciosas representa uma reserva funcional que pode
ser importante para a expresso de fenmenos neuroplsticos. O mecanismo de
ativao das sinapses silenciosas mostra similaridade com a LTP.
Ambas comeam com a ativao de receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) e
terminam com a incorporao de receptores AMPA para a membrana. Com isso,
podemos ressaltar que parece existir um continuum de modificaes, desde sutis
mudanas da eficcia sinptica at a formao de novas sinapses, passando pela
ativao de contatos silenciosos, sustentados por mecanismos moleculares comuns
(LUNDYEKMAN, 2004).

Plasticidade por Crescimento
Quando ocorre uma leso do SNC em regies maduras e compostas
principalmente por corpos celulares, as clulas morrem. Os neurnios no podem ser
substitudos porque as clulas intactas remanescentes na rea esto fora do ciclo
mittico e no podem mais se dividir. Entretanto, muitos tipos de leses ao SNC
ocorrem em regies onde a agresso causa leses de axnios e no dos corpos
celulares (COHEN, 2001).
Sabe-se que os axnios do sistema nervoso perifrico podem regenerar-se por
crescimento a partir do coto proximal. Isto ocorre de forma muito restrita no SNC dos
mamferos. Parece que essa dificuldade de regenerao no se deve a uma
incapacidade fundamental dos neurnios centrais, pois parte dos neurnios lesados
encontram sinais de regenerao abortiva, chamada de
brotamento (sprouting) regenerativo. Mas h evidencias de que a mielina central e os
oligodendrcitos que a produzem contm substncias que inibem a regenerao
axonal (BERGADO-ROSADO e MELIAN, 2000).
A regenerao axonal til, sobretudo para a reparao de tratos de fibras
largas, como os do nervo ptico (que no um nervo perifrico) ou os que atuam na
medula espinhal. Atualmente, novas estratgias so testadas para promover sua
regenerao: pontes de nervo perifrico, fatores trficos ou anticorpos mononucleares
desenhados para bloquear os fatores inibidores da glia (BERGADOROSADO e MELIAN,
2000).
Outra forma bem estudada de plasticidade axonal a
chamada colateralizao ou brotamento colateral. A colateralizao se diferencia da
regenerao devido ao crescimento ocorrer em axnios sos, que podem advir de
neurnios no-afetados pela leso ou de ramos colaterais dos axnios lesados que no
foram afetados. Este segundo mecanismo pode ser chamado de efeito de poda
(pruning). Assim, os eventos responsveis por ambas as formas de crescimento axonal
colateral parecem ser muito similares, apesar dos agentes diferentes que a iniciam
(BERGADO-ROSADO e MELIAN, 2000).
A colateralizao pode ocorrer a partir de axnios do mesmo tipo dos
lesionados (colateralizao homotpica) ou de outro tipo (colateralizao
heterotpica). Se a colateralizao homotpica, seu valor restaurativo mais
evidente, mas uma colateralizao heterotpica tambm pode ser benfica. Isso
porque a presena de fibras aferentes necessria para a manuteno dendrtica e
tambm porque a colateralizao heterotpica pode contribuir para o equilbrio
excitatrio-inibitrio e, com isso, permitir uma restaurao parcial da funo neural
(BERGADO-ROSADO e MELIAN, 2000).

Os agentes que iniciam a colateralizao no so conhecidos com preciso, mas
foram formuladas hipteses que poderiam desencadear esses processos:
o - Especializaes ps-sinpticas vazantes: Os axnios sobreviventes aps a
degenerao dos cotos distais das fibras secionadas detectariam a presena de placas
vazantes e isso estimularia seu crescimento;
o - Ausncia de inibio competitiva: A densidade de inervao de um neurnio poderia
ser controlada por sinais inibitrios que limitam o crescimento axonal. A perda de uma
quantidade substancial dos terminais eliminaria este freio ao crescimento axonal;
o - Mudanas na atividade sinptica: A perda de aferentes alteraria a atividade dos
neurnios. Isto, por sua vez, poderia conduzir a liberao de fatores trficos de
crescimento axonal;
o - Presena de terminais em degenerao: As terminaes que degeneram poderiam
liberam substncias que estimulariam a colateralizao;
o - Clulas da glia: As clulas da glia que fagocitam os axnios degenerados, poderiam
liberar fatores trficos que estimulam o crescimento colateral.
A ao cooperativa desses fatores poderia contribuir para criar o que se tem
chamado de ambiente promotor de crescimento, que auxiliam no progresso de
colateralizao (BERGADO-ROSADO e MELIAN, 2000).
Existem alguns fatores de extrema importncia para a colateralizao como,
por exemplo, a ativao de receptores do tipo NMDA nos neurnios ps-sipnticos
parece ser necessria para promover o crescimento axial. O bloqueio destes
receptores impede a induo de uma protena, a GAP-43, envolvida no crescimento
lateral.
A fosfoprotena GAP-43 (Growth Associated Protein) se relaciona com as
terminaes axnicas e poderia ter alguma funo na transmisso sinptica normal,
mas sua expresso se incrementa dramaticamente em axnios que se alongam. Os
nveis mais altos de GAP-43 se encontram sempre em neurnios que colateralizam e se
considera, para tanto, como um marcador especfico de axnios em crescimento
(BERGADO-ROSADO e MELIAN, 2000).
Outro aspecto que parece importante para o incio e desenvolvimento da
colateralizao so as interaes gliais. Existe uma sequncia de ativaes gliais que
envolvem primeiro a microglia e logo incluem os astrcitos. A funo fagocitria
corresponde predominantemente a microglia, enquanto que os astrcitos parecem
responsveis pela produo de fatores trficos que estimulam o crescimento axonal
(BERGADO-ROSADO e MELIAN, 2000).
O processo de colateralizao geralmente se conclui com a formao de novas
sinapses, que substituem as que foram perdidas pela degenerao retrgrada dos
axnios destrudos. Este processo chamado de sinaptognese reativa para
diferenciar da sinaptognese, que normalmente se sucede s etapas intermedirias do
desenvolvimento embrionrio.
Alm disso, no parece existir diferena alguma entre os mecanismos de uma e
de outra. O broto e a extenso de novos ramos axonais seriam totalmente inteis se
no culminasse com a formao de novos contatos sinpticos. A sinaptognese reativa
parte indissolvel de um processo nico que se inicia com a colateralizao e conclui-
se com a formao de novos contatos funcionais (BERGADO-ROSADO e MELIAN, 2000).
Acredita-se que processo de colateralizao seguido da formao de novos
contatos sinpticos, pode desempenhar um papel muito importante na recuperao
das funes perdidas como consequncia da leso ou no retardo do aparecimento de
enfermidades neurodegenerativas (BERGADO-ROSADO e MELIAN, 2000).

Neurognese
A produo de novas clulas nervosas no crebro de adultos observada em
todas as classes de vertebrados. Em roedores se conhecem duas reas onde a
neurognese se mantm ativa mesmo em idades muito avanadas da vida: a
zona subventricular (ZSV) dos ventrculos laterais e o giro dentado do
hipocampo (BERGADO-ROSADO e MELIAN, 2000).
As clulas progenitoras so capazes de gerar neurnios, astrcitos e
oligodendrcitos, sendo que a sua diferenciao parece ser controlada por sinais
ambientais que incluem o cido retinico, a adenosina monofosfato cclico (AMPc) e
fatores trficos. As clulas recm formadas podem migrar para locais distantes, o que
aumenta um possvel valor teraputico a este mecanismo (BERGADOROSADO e
MELIAN, 2000).
Ainda existem controvrsias sobre a existncia da neurognese em no crebro
adulto de primatas, mas indiscutvel que poder modular a formao de novas clulas
nervosas uma promessa de enormes potencialidades para a Reabilitao
Neurolgica, tanto para a recuperao in situ de neurnios perdidos, como para o
transplante de clulas precursoras nas zonas lesadas (BERGADOROSADO e MELIAN,
2000).

Fatores Moduladores da Plasticidade
Existe uma variada gama de agentes que podem modificar, de alguma maneira,
os processos de neuroplasticidade. So os chamados fatores de crescimento, fatores
neurotrficos ou neurotrofinas. Esses fatores de crescimento so protenas endgenas
especiais que promovem sobrevivncia, diviso e crescimento, bem como
diferenciao e plasticidade morfolgica de clulas neurais (COHEN, 2001).
Os fatores neurotrficos exercem seus efeitos atravs de receptores de
membrana que conectam com diferentes cascatas moleculares intracelulares, capazes
de modificar a expresso gnica e a sntese de protenas. Isso, por sua vez, capacita-os
para induzir e modular os processos de neuroplasticidade por crescimento ou
plasticidade funcional (BERGADO-ROSADO e MELIAN, 2000).
Fatores neurotrficos diferentes so requeridos para determinadas funes
trficas. Dentre essas substncias, o fator neurotrfico melhor caracterizado o NGF
(NGF, do ingls Nerve Growth Factor). No crebro, os nveis de RNAm do NGF esto
altamente expressos no hipocampo, crtex cerebral e bulbo olfatrio (AYER-LELIEVRE
et al., 1988; WHITTEMORE et al., 1986).
Outros fatores de crescimento incluem o fator derivado do crebro (BDNF),
descoberto ao acaso na dcada de 80, que vem sendo mais pesquisado atualmente,
cuja funo parece estar relacionada plasticidade dentro do SNC lesionado.
O fator de crescimento neural derivado da glia (GDNF), o fator de crescimento
de fibroblastos (BFGF) e o fator neurotrfico ciliar (CNTF) foram recentemente
descobertos e apesar de indcios mostrarem que esto tambm claramente
relacionados plasticidade do sistema nervoso, pouqussimo sabe-se sobre eles (CHEN
et al., 1999; FRANDER; HOFFER; STRMBER, 1998; MCCALLISTER et al., 2001;).
Esses fatores neurotrficos se agrupam em famlias de acordo com o grau de
homologia molecular de seus membros e o tipo de receptor que utilizam para obter
seus resultados trficos, mostrando um alto grau de conservao filogentica, sendo
uma evidncia evolutiva de suma importncia (BERGADO-ROSADO e MELIAN, 2000).
As neutrofinas tambm podem sustentar o processo de plasticidade sinptica
indiretamente e reforar a influncia de aferncias no-glutamatrgicas moduladores
de LTP. Alm disso, evidncias experimentais sugerem uma ao neuroprotetora das
neurotrofinas diante de vrios insultos que comprometem a integridade e
sobrevivncia dos neurnios, por meio da ativao de sistemas enzimticos de defesa
celular (BERGADO-ROSADO e MELIAN, 2000).
Em relao ao aprendizado e a memria, est bem documentado que pelo
menos trs fatores neurotrficos, o NGF, o BDNF e o Fator Neurotrfico 3 (NT-3), so
encontrados em abundncia no hipocampo e esto envolvidos na neuroplasticidade
relacionada ao aprendizado e a memria.
No crebro de ratos, o mais alto nvel de NGF foi encontrado nas reas
colinrgicas do prosencfalo basal, incluindo a formao hipocampal, crtex cerebral e
bulbo olfatrio. A expresso do RNAm do BDNF e do NT-3 tambm mostraram
especificidade regional, com altos nveis no hipocampo (PHAM et al., 2002).


Estimulao Ambiental
O desenvolvimento de um organismo caracterizado pela ocorrncia de
perodos onde o seu destino estabelecido. Influncias externas durante esses
perodos crticos podem ter consequncias relevantes. Na tentativa de elucidar as
bases da interao entre o ambiente e o crebro, o modelo de estimulao ambiental
ou ambiente enriquecido (EA) foi aplicado em estudos animais, sendo a interveno
mais amplamente conhecida para promover a plasticidade neural induzida pela
experincia (PHAM et al., 2002).
O trabalho pioneiro de Donald Hebb (1949) demonstrou a importncia da EA
precoce sobre o desenvolvimento. Ele sugeriu que as experincias de um organismo
neonato durante os perodos iniciais de maturao so importantes nos processos
fisiolgicos e comportamentais do organismo.
Segundo ele, o desenvolvimento pode ser fortemente modificado pela
estimulao precoce e os seus efeitos poderiam persistir pela vida inteira. O
entendimento das influncias da estimulao requer o conhecimento de como os
processos neurolgicos e fisiolgicos interagem em resposta aos fatores externos
(PHAM et al., 2002).

Aplicao da neuroplasticidade em pacientes ps-AVE
O acidente vascular enceflico (AVE) gera um impacto nas estruturas e funes
do corpo, prejudicando a independncia funcional dos indivduos afetados. Novas
abordagens conceituais tm permitido uma nova viso do sistema nervoso como um
rgo dinmico, constituindo uma unidade funcional com o corpo, o ambiente e
caractersticas plsticas, atravs do exerccio funcional em diferentes contextos.
Em um estudo onde o objetivo foi verificar a dinmica da reorganizao do
sistema nervoso central aps a aplicao de tcnicas de Fisioterapia Neurolgica,
particularmente, Terapia de Restrio e Induo do Movimento, Observao de Ao
e Prtica Mental destinadas recuperao funcional de sujeitos com membros
superiores hemiparticos ps-AVE por meio de estudos que utilizaram imagens
de ressonncia magntica funcional.
Conforme observado nos estudos selecionados, os resultados referentes
ativao cerebral mostraram-se inconsistentes. Portanto, conclui-se que o crebro
encontra diferentes vias para sua reorganizao. Este fato deve-se possivelmente as
diferentes reas lesionadas e tambm devido s diferentes caractersticas de cada
tcnica de reabilitao utilizada nos estudos.
De acordo com a pesquisa realizada, foi possvel verificar ativaes
ipsilateral ou contralateral leso, ativaes bilaterais, bem como ativaes em
torno da rea lesionada. Em um estudo de reviso abordando os mecanismos de
reorganizao cerebral ps-AVE atravs da RMF, demonstrando que durante o
movimento da mo afetada ocorre geralmente um aumento na ativao dentro do
crtex motor primrio no lado lesado, crtex dorsal pr-motor, e da rea motora
suplementar, em paralelo melhora na funcionalidade.
Estudos apontam para a relevncia do papel do crtex motor primrio na
recuperao funcional. O mesmo lado do crtex motor primrio intacto com projees
ao crtex ipsilateral contribuem para tal recuperao. Uma explanao que a inter-
rupo das projees de M1 para o cordo espinhal motor conduz ao recrutamento
aumentado de reas secundrias motoras com suas prprias projees para o cordo
espinhal motor dos neurnios.
Essas projees secundrias ao cordo espinal so menos numerosas e menos
excitatrias que para M1 e, portanto, apresentam recuperao inferior nos pacientes
que dependem dessas regies para gerar a sada motora. Em recente estudo clnico
foram observadas evidncias de que a ativao no hemisfrio contralateral alta
durante o movimento da mo afetada no estgio subagudo aps o AVE, declina com o
passar do tempo e restam algumas extenses por anos aps o AVE.
Os resultados so limitados se realmente as regies secundrias so relevantes
na recuperao, mas o recrutamento e a adaptao de reas motoras secundrias
sobreviventes em ambos os hemisfrios podem ajudar pacientes a conseguirem
melhores resultados. Trabalho recente relata que complexo traar-se estratgias
eficazes aps um AVE devido aos diversos fatores que influenciam na manifestao da
leso e na prpria recuperao.
A associao de tcnicas de alta resoluo espacial, como a RMF, com exames
de alta resoluo temporal, como os potenciais evocados somatossensoriais, tm
demonstrado que a limitaes destas tcnicas podem ser sanadas justamente por
estas interaes. Estudo atual mostra que, com esta associao de tcnicas, mesmo
em modelos animais, pode-se observar durante a recuperao de leso induzida um
acoplamento de reas corticais e estado neurovascular indicativo de recuperao. Es-
tes achados podem facilitar os entendimentos futuros sobre atividades simultneas no
crtex (possvel acoplamento de fases eltricas) e sobre os processos de
neovascularizao enceflica.
Com a modernidade dos equipamentos de imagem, como a RMF, e a
observao dos estudos pesquisados quanto s mudanas na ativao cerebral, os
resultados mostraram-se inconsistentes, talvez por diferentes caractersticas entre os
pacientes (local e extenso da leso, estgio ps-AVE, terapia realizada e graus de
recuperao). Possivelmente o crebro encontra diferentes vias para uma
reorganizao, dependendo da rea lesionada e das abordagens teraputicas
utilizadas.
Embora se tenham verificado mudanas funcionais no membro superior e
plasticidade cerebral em diferentes pacientes e abordagens, ainda no foi encontrada
a melhor tcnica e forma de reabilitao para o membro superior. Dessa maneira, os
resultados no podem ser generalizados devido s diferentes caractersticas dos
pacientes e ao pequeno nmero de indivduos em cada estudo. Sugere-se, ento, que
sejam realizados mais estudos associando tcnicas de fisioterapia neurolgica a
imagens de ressonncia magntica funcional, pois os resultados indicam que a
experincia comportamental aps leso o principal modulador das mudanas
neurofisiolgicas e neuroanatmicas.

Sendo assim, nosso estudo tem como limitao o pequeno nmero de
pesquisas associando imagens de ressonncia e possveis alteraes plsticas corticais
induzidas pelas tcnicas da fisioterapia neurolgica. Mesmo assim, parece evidente
que estas tcnicas geram alteraes plsticas de forma associada s melhoras nos
padres motores.

REFERNCIAS
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