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LA ODONTOLOGA DEL PACIENTE TRASPLANTADO

Los aspectos odontolgicos a tener en cuenta en los pacientes


trasplantados, son importantes de conocer por las caractersticas
infecciosas de las patologas bucodentales, que pueden generar
afecciones a distancia, capaces de malograr un implante y por aquellas
enfermedades devengadas de la inmunodepresin que provienen del
estado general del paciente, agravndolo y pudiendo llevar a la muerte
si no son atendidas adecuadamente.


Infecciones ms frecuentes de la cavidad bucal:
Caries: Es una enfermedad que produce la desmineralizacin
de las piezas dentarias.
Agente patgeno: La placa bacteriana que contiene bacterias
que al comienzo de la infeccin son aerobias y que al progresar
la misma, por la ubicacin profunda de la lesin, aparecen
tambin los grmenes anaerobios. Entre estas bacterias
podemos mencionar al Estreptococo Mutans, al Estreptococo
Sanguis, el Lactobacilo, etc., la mayora son cocos Gram
positivos.

Gingivitis y enfermedad periodontal: Esta patologa se instala
en los tejidos de sostn de las piezas dentarias, inflamando
en un primer momento el tejido gingival, lo que le da un
aspecto edematoso, rojo, brillante, tumefacto y que sangra
con facilidad. Si la enfermedad avanza, afecta tambin al
hueso que disminuye en altura y la insercin de la enca baja,
dejando poco a poco la raz al descubierto, produciendo
movilidad dentaria, dolor y lo lleva a la exodoncia
(extraccin). Es una enfermedad crnica y afecta a individuos
que tienen predisposicin a la misma, tales como: diabticos,
leucmicos, inmunosuprimidos, fumadores, SIDA, etc.

Agente patgeno:
Patgenos periodontales: Bacterias aerobias y anaerobias
algunas de las cuales seran: -Porphyromanas gingivalis -
Actinobacillus actinomycetemcomitans -Treponema denticola
-Bacteroides forsythus -Prevotella intermedia.
Las bacterias fusiformes Gram negativas pueden liberar
endotoxinas bacterianas, proveen un reservorio de
lipopolisacridos que pueden gatillar citotoxinas, mediadores
de inflamacin como interleucina.
Muchos de estos agentes pueden generar B-Lactamasa lo
que las hace resistentes a la penicilina.
El periodonto en pacientes especiales:
Nifedipino: Este medicamento dilata las arterias coronarias y
arteriolas, mejorando as el aporte de oxgeno al corazn. Es un
hipotensor que dilata la vasculatura perifrica. Produce un
agrandamiento gingival similar al originado por la fenitona. Al
contrario de lo que ocurre con la ciclosporina, aqu no hay relacin
con la dosis, sino con la presencia de placa.
Ciclosporina: Se utiliza para prevenir el rechazo que sigue al
trasplante de rganos y mdula sea (por ej., trasplante de rin e
hgado).Este frmaco ejerce su efecto mediante la supresin
selectiva de subpoblaciones especficas de linfocitos T, lo cual
interfiere en la produccin de linfoquinas e interleuquinas. Algunos
autores postulan que la ciclosporina acta estimulando los
fibroblastos, es decir aumentando su capacidad metablica, los
cuales estn genticamente determinados. Otros sostienen que la
droga producira inhibicin de las colagenasas, enzimas encargadas
de la reabsorcin del colgeno. Entre las diferentes drogas que
originan agrandamientos gingivales, esta ocupa el 15 %, pero su
uso ir en aumento por el incremento de trasplantes de rganos. A
diferencia de otras drogas que producen aumento de volmenes
gingivales, en esta se observa que hay relacin dosis dependencia,
es decir que al reducir la dosis se disminuyen o suprimen las
recidivas. Las lesiones gingivales no se diferencian clnicamente, en
general, de las causadas por la fenitona, comenzando por la regin
interdental (zona de papilas).
El periodonto en pacientes leucmicos: Las clulas leucmicas
pueden infiltrar la enca y con menor frecuencia el hueso alveolar,
lo que suele traer como resultado un agrandamiento gingival. Este
consiste en una infiltracin de clulas leucmicas en el corion
gingival, el cual crea falsas bolsas en donde se acumula la placa
bacteriana. Esta inicia una lesin inflamatoria secundaria, que
tambin contribuye al agrandamiento de la enca. Se describen
diversos grados de inflamacin gingival, ulceracin y necrosis. Al
principio la enca aparece de color rojizo intenso con un margen
gingival redondeado, tenso. Luego se produce un aumento de
tamao en la papila interdental, cubriendo en parte las coronas de
los dientes. En pacientes de edad avanzada se pueden observar
estomatitis causadas por bordes filosos de prtesis desadaptadas,
acciones traumticas, etc., llegando a producir en algunos de ellos
celulitis facial y septicemia. Estas lceras son el resultado de la
invasin bacteriana debida a la leucopenia grave, o atrofia de la
mucosa causada por efecto directo de frmacos quimioterpicos.
En la leucemia se altera la respuesta a la irritacin, por lo que los
componentes celulares del exudado inflamatorio son diferentes en
cantidad y calidad de los que se observan en individuos sanos.
Adems de las clulas inflamatorias usuales, hay infiltracin
pronunciada de clulas leucmicas inmaduras en ganglios, bazo,
etc. Esto se traduce en cambios degenerativos de la enca
anteriormente mencionados como: tonalidad rojo azulada y
consistencia marcadamente esponjosa, y lo que es muy importante,
con gran capacidad de hemorragia persistente ante un estmulo
ligero o en forma espontnea. Esto ltimo podra llegar a ser un
signo patognomnico de alerta, en el momento de la inspeccin
clnica. Esta tendencia hemorrgica se manifiesta en la piel y en
toda la mucosa bucal, en donde se encuentran petequias. Este
tejido alterado y degenerado es susceptible en extremo a la
infeccin bacteriana, encontrndose con frecuencia necrosis
gingival y formacin de pseudomembranas, llegando a constituir
verdaderas lesiones de gingivitis ulceronecrotizante aguda.
Conforme avanza la edad se altera la reaccin del husped a los
microorganismos de la placa y las reacciones inflamatorias de la
enca son ms pronunciadas. Todos estos cambios bucales
producen trastornos sistmicos: prdida de apetito, nuseas,
prdida de sangre por la hemorragia gingival persistente, toxemia,
septicemia, dolor. En la leucemia crnica son poco frecuentes los
agrandamientos gingivales. El tratamiento periodontal durante la
fase aguda de la enfermedad consiste en la eliminacin de los
irritantes locales y el control de placa (siempre hallndose estos
bajo control y o consulta mdica). En el caso de adultos mayores
se complica en general, entre otras cosas por el tema de la falta de
motricidad (a veces alterada) o bien por el mal hbito en la tcnica
de cepillado, que ya despus de tantos aos es difcil de modificar.
Pacientes con nefropatas: En relacin con las insuficiencias
renales, el mtodo de dilisis preferido, que en casi todos los casos
se hace en forma ambulatoria, es la hemodilisis Existen factores
que predisponen al paciente urmico a quien se practica, a la
hemorragia prolongada.1- La heparina anticoagulante utilizado para
conservar el libre trnsito por la derivacin prottica durante la
hemodilisis. 2-El trastorno de la funcin plaquetaria inducido por la
uremia. 3-La trombocitopenia, que surge con el traumatismo que
sufren las plaquetas por la hemodilisis. Los mtodos de ciruga
bucal deben programarse para un da despus de la hemodilisis,
en que ha disminuido o desaparecido el efecto de la heparina y que
todos los metabolitos de urea dializables excretados por los riones
se hayan eliminado.
Bacteriemia: Tanto la enfermedad de caries como la periodontal si
no son tratadas a tiempo, pueden producir bacteriemia y por ende
infecciones a distancia como la endocarditis bacteriana, encefalitis,
meningitis, artritis reumatoide, etc. Las bacterias penetran al
torrente sanguneo, en este caso a travs de pequeas heridas de
la gngiva. Si el tratamiento indicado para cualquiera de estas
patologas es la exodoncia, inmediatamente se desarrolla una
bacteriemia de gran malignidad. Estas bacterias causan el
agregado de plaquetas, y se forman acumulaciones y trombos.
Estas acumulaciones se juntan en el tejido lesionado, tales como
lesiones de los vasos o reemplazos de vlvulas cardacas, lo cual
representa un rea daada en el corazn. Las bacterias
trasplantadas pueden causar la infeccin de la vlvula u otro
rgano implantado y las acumulaciones repetidas pueden bloquear
los vasos sanguneos. Las bacterias fusiformes Gram negativas
pueden liberar endotoxinas bacterianas, proveen un reservorio de
lipopolisacridos que pueden gatillar citotoxinas, mediadores de
inflamacin como interleucina.
Enfermedades propias de la inmunosupresin: Son enfermedades
que se aparecen en la cavidad bucal, como manifestaciones de
alteraciones de ndole general, tales como el stress, enfermedades
sistmicas que afectan al sistema inmunitario como el SIDA, o de
ndole medicamentosa, como es el caso de los pacientes
trasplantados. 1-c- Medicamentos:
Ciclosporina: Se vi en el punto anterior
Candidiasis: Las candidiasis, tambin denominadas moniliasis,
candidosis, etc., su agente patgeno es un hongo la cndida, es
un organismo saprfito, que se puede tornar patgeno por varias
razones y generalmente su aparicin en boca indica una
enfermedad general subyacente. Fue descripta ya por Hipcrates
en el Siglo IV antes de Cristo, y en su libro epidemias la asocia con
enfermedades ms severas. La cndida es una levadura del tipo de
los Deuteromicetos, tiene una gran cantidad de especies. Es un
hongo imperfecto, asexual, del que se han asilado alrededor de 150
a 200 especies, slo algunas son patgenas para el hombre, en
especial inmunosuprimido Excepto pelo, pueden infectar cualquier
lugar del organismo. El 90 % de la poblacin la porta sin estar
enferma. Las colonias ms numerosas se encuentran en el tracto
gastroduodenal y la especie ms comn es la Cndida Albicans.
Otras importantes por su patogenicidad, son la C. Tropicales y la C.
Parapsilosis. Esta agresividad tiene un nexo con la produccin
proteica extracelular, secretan protenas carboxlicas susceptibles a
degradacin por IgA, que es la que ms se genera en las
membranas mucosas. Algunas adems tienen actividad
queratoltica y colagenoltica que en primera instancia se asocia con
la invasin y luego con la colonizacin tisular La candidiasis es una
infeccin que puede ser localizada y benigna, circunscripta a la piel
o las mucosas, hasta llegar a formas ms graves en que se
disemina y es fatal. Entre las formas patolgicas de localizacin
bucal se distinguen tres grupos, segn sea aguda, crnica o
mucocutnea. La localizacin inicial suele ser la piel o la mucosa
de la boca, pero tambin puede instalarse en el tracto
gastrointestinal, la vagina y los pulmones, a partir de estos sitios se
disemina a los aparatos urinario y gastroduodenal, el odo medio y
la mastoides, o tambin la vagina, la pleura o el diafragma; la
eleccin depende del punto de partida original.
La candidiasis seudomembranosa aguda o aftosa: es la forma
clsica de manifestacin oral; es la tpica confluencia superficial de
placas blancas que aparecen en los lactantes, ancianos y enfermos
terminales, a su vez suele manifestarse en situaciones de
inmunosupresin, como la diabetes mellitus, la leucemia o la
infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana y la que
proviene de la ingesta de medicamentos que deprimen la
inmunidad, tal como acontece con los corticoides y las drogas
utilizadas en los pacientes trasplantados.
Subaguda: en el adulto la cndida bucal rara vez es subaguda;
cuando es se observan placas caractersticas con halo eritematoso
que al retirarse ponen en evidencia una zona brillante. Por otro lado
la candidiasis subaguda puede ser atrfica; en este caso no se
detectan las capas blancas durante la inspeccin, slo se observa
la mancha eritematosa con evidencias de estomatitis y el paciente
acusa dolor con frecuente sensacin de quemazn.
La infeccin crnica puede ser pseudomembranosa o atrfica. La
primera por lo general se vincula con alguna hipersensibilidad;
mucosa vestibular est roja, seca y puede estar cubierta por una
placa o no; la lengua se ve roja, sangrante y brillante, est seca,
fisurada, tumefacta y agrietada. Toda la mucosa bucal est seca y
parece que quema; esto dificulta la alimentacin y aparecen
deficiencias nutricionales que contribuyen a complicar y prolongar la
evolucin. La candidiasis crnica atrfica tiene la caracterstica de
afectar a un alto porcentaje de portadores de prtesis completas,
pero se desarrolla sin sntomas. Se dice que la tasa de afectados
supera el 60 % de los edentados portadores de prtesis, toda la
zona cubierta por la prtesis est extremadamente eritematosa por
la infeccin mictica. El compromiso del labio que provoca
sensibilidad se denomina perleche (boquera). Es una erosin
simtrica de las comisuras que deja expuesta la zona rojiza
subyacente; se ven pliegues profundos que estn cubiertos por una
membrana blanca o gris. El perleche se ha vinculado siempre a una
deficiencia de alguna vitamina del complejo B o a un aumento
exagerado de la dimensin vertical de la prtesis o simplemente a
una reaccin focal de candidiasis.
La candidiasis hiperplsica crnica, tambin denominada
candidiasis leucoplsica, es una variante con evolucin incierta que
se detecta con alta frecuencia entre los fumadores. Se observa
atipia epitelial con degeneracin maligna que persiste aunque se
controle el hbito de fumar; adems las hifas micticas no se
limitan a una colonizacin superficial y suelen invadir el epitelio.
La candidiasis eritematosa o glositis romboidal media se
manifiesta como prdida de papilas en un rea con forma de
diamante sobre el dorso de la lengua; Se piensa que la provoca la
C albicans pero es posible que se deba a otra especie; es muy
comn entre los enfermos de sida.
La candidiasis mucocutnea es una infeccin multifocal
consecuencia de un defecto de la defensa del husped contra la
Cndida albicans, o sea que se presenta en condiciones de
inmunosupresin. Por ejemplo, se combina una manifestacin
mictica bucal con otra que compromete las uas y los dedos. Ante
este cuadro las sospechas deben conducir a la bsqueda de alguna
endocrinopata- hipoparatiroidismo, enfermedad de Addison,
hipotiroidismo- o, tal vez, un problema hereditario.
Herpe: Es una infeccin provocada por el virus del herpe simple,
que generalmente aparece en la comisura labial. Es recidivante y
suele manifestarse en situaciones de stress o cuando bajan las
defensas del organismo; su diseminacin provoca una estomatitis
herptica que es muy dolorosa y produce el decaimiento general
del paciente porque no puede comer.
Herpe Zoster: Es provocado por el virus del herpe zoster cuando
invade la segunda y tercera rama del trigmino. Su manifestacin
oral es unilateral generalmente aparecen las papilas de la lengua
con un halo que si se limpia deja libre una zona bien definida, de
fondo amarillento, muy dolorosa y recidivante. Si se generaliza en
la cavidad oral impide una alimentacin adecuada generando
decaimiento general.
Aftas: Es provocado por el virus de la aftosa. Su manifestacin oral
es una ulceracin bien definida, de fondo amarillento, muy dolorosa
y recidivante. Si se generaliza en la cavidad oral impide una
alimentacin adecuada generando decaimiento general.
Teraputica:
Accin del odontlogo frente a la bacteriemia en pacientes de
alto riesgo: Antes de cualquier maniobra quirrgica
odontolgica: Prevencin: Antibiograma para identificar el germen
patgeno. Se sugiere tener presente la accin de la Amoxicilina: y
su asociacin con el cido clavulnico, en una antibioticoterapia
con dosis de 2 gr ingeridos una hora antes del procedimiento
descartndose ya una segunda dosis, salvo indicacin mdica. En
caso de ser alrgico a la penicilina se recomienda la ingesta de
etilsuccionato de eritromicina: 800 mg dos horas antes del
procedimiento. En pacientes que presentan alergia a dicha droga se
recomienda clindamicina <. 300 mg una hora antes del
procedimiento. Evaluar la posible colitis seudomembranosa
originada por la droga.
Pacientes con trombocitopenia: Reversible: (por frmacos). Ej.
Indometasona, digitoxina (ceden luego de dos sesiones de
eliminacin del agente causal), indicacin de dieta blanda,
temperatura neutral o fra. El tratamiento odontolgico se prev
para la tercera semana de interrupcin de
frmacos. Irreversible: Ej. Leucemia, linfomas, anemias.
Modificacin de hbitos de higiene para evitar el mnimo
traumatismo gingival. Menos de 50.000 plaquetas/mm3, se hace
imprescindible la transfusin de sangre antes de cualquier tcnica
quirrgica odontolgica.
El tratamiento ante una infeccin: Es fundamental determinar en
primera instancia las causas predisponentes; por ejemplo si un
frmaco causa sequedad bucal, es necesario prever esa situacin
antes del tratamiento para que este de buen resultado.
En la inmunosupresin son tres las formas ms comunes de
aparicin y generalmente se presentan en forma simultnea, son: la
pseudomembranosa o aftosa, la eritomatosa y la queilitis angular
o perleche. Los frmacos empleados para el tratamiento
antifngico pueden ser locales o sistmicos; el inconveniente
principal de la primera opcin es el poco tiempo que el frmaco
permanece en contacto directo con la mucosa bucal, por eso
muchas veces se recurre a la terapia sistmica. Las formas
farmacuticas tpicas varan entre tabletas para disolver en la boca,
cremas u buches; como casi todas contienen sacarosa o dextrosa
para endulzar pueden aumentar la incidencia de caries, para
contrarrestar ese inconveniente se recomienda utilizar productos
fluorados. Los frmacos antifngicos pueden ser polienos o azores
o violeta de Genciana; el colorante tie de prpura la mucosa y a
veces causa lceras en los neonatos; los dos primeros tambin
pueden administrarse por va intravenosa. La nistatina es el nico
polieno disponible para uso intrabucal tpico en los EEUU; se
indican una o dos pastillas para disolver en la boca cuatro o cinco
veces al da. Las suspensiones contienen 100.000 unidades por
mm3 del frmaco disponible. El tratamiento se contina durante 14
das pero su resultado depende de las complicaciones generales
del paciente.
Para la queilitis angular hay cremas que pueden combinarse con
triamcinolona para reducir la respuesta inflamatoria local. Entre los
efectos colaterales se mencionan nuseas y diarreas, pero en baja
escala porque la absorcin intestinal es mnima. El otro polieno de
uso comn es la anfotericina B, que se administra ante estomatitis
en forma tpica y la va intravenosa se reserva para candidiasis
esofgica o generalizada, o cuando la enfermedad no responde a
otros antifngicos. El azol ms utilizado es el ketoconazol; una o
dos tabletas de 200 mg una vez al da junto con los alimentos, ya
que su absorcin no se reduce por acidez gstrica. Entre sus
efectos colaterales se citan nuseas, vmitos, prurito, rash cutneo
y alteraciones hepticas; estas ltimas son el mayor problema de
todos los azores porque, con el tiempo, tambin llegan a dificultar
la absorcin del frmaco.
Cuidados especiales: Pacientes con nefropatas: En relacin con
las insuficiencias renales, el mtodo de dilisis preferido, que en
casi todos los casos se hace en forma ambulatoria, es la
hemodilisis. Existen factores que predisponen al paciente urmico
a quien se practica, a la hemorragia prolongada.1- La heparina
anticoagulante utilizada para conservar el libre trnsito por la
derivacin prottica durante la hemodilisis. 2-El trastorno de la
funcin plaquetaria inducido por la uremia.3-La trombocitopenia,
que surge con el traumatismo que sufren las plaquetas por la
hemodilisis. Los mtodos de ciruga bucal deben programarse
para un da despus de la hemodilisis, en que ha disminuido o
desaparecido el efecto de la heparina y que todos los metabolitos
de urea dializables excretados por los riones se hayan eliminado.
Prevencin: Se estudiaron diferentes patologas sistmicas y su
grado de compromiso con el tejido periodontal, as como el uso de
medicamentos sistmicos que afectan la enca produciendo
alteraciones en la misma. Un buen control de higiene bucal es
necesario para comenzar el tratamiento de cualquiera de las
enfermedades mencionadas en el trabajo. Por lo dicho se deduce
que el cuidado bucal y el control de placa son fundamentales en la
disminucin de la flora normal y la colonizacin potencial de
grmenes patgenos y lesiones oportunistas. Pero ante la aparicin
de estas ltimas, al tratarlas adecuadamente en interrelacin
mdica colaborar al bienestar del paciente y minimizar lo riesgos
de compromiso sistmico.
Desde la proteccin del husped: Utilizacin de dentfricos
fluorados y aplicaciones con flor en alto contenido cuando existe
riesgo cariognico importante. Accin de refuerzo de las sustancias
duras del diente.
Desde el control del agente: Utilizacin de fluoruros en las formas
ya vistas, por su efecto bacteriosttico. Indicacin de buches con
antispticos a base de fenoles o clorhexidina, media hora despus
del cepillado al efecto de que no se inactiven con el dentfrico. Esta
terapia preventiva es muy eficaz en el control de las patologas
oportunistas.
Desde la modificacin del ambiente: Control de la ingesta de
hidratos de carbono, no ms de dos momentos diarios de azcar.
Sellar las fosas y fisuras profundas de las piezas dentarias, con
sustancias especiales a fin de que en ellas no se retengan detritus
alimentarios y se inicien caries
5-Discusin: Estuvo centrada en el uso de prcticas poco usadas entre
los odontlogos, tal es el antibiograma para la prescripcin de un
antibitico en el control de la periodontitis y la bacteriemia, por cuanto
muchos de los grmenes patgenos que participan en estas patologas,
son productores de B-Lactamasas, hacindolos resistentes a la
penicilina (74 % en pacientes que han tomado este antibitico y 45 %
en los que no lo han hecho). Como as tambin en el uso exhaustivo
de procedimientos preventivos, generalmente utilizados en nios, como
norma en pacientes de alto riesgo.
6-Conclusin: Al paciente trasplantado, desde el punto de vista
odontolgico, debe tratrselo como de alto riesgo, siguiendo las
precauciones enunciadas en este trabajo. La escasa bibliografa, habla
claramente de la necesidad de difusin que tiene el tema,: a nivel
odontlogos por ser una prctica nueva, que an no se ensea en las
facultades, a nivel del equipo de trasplante y de los pacientes
trasplantados, al efecto de evitar complicaciones de fcil prevencin en
tratamientos de alta complejidad.