Registro de ondas de actividad elctrica del cerebro Electroencefalograma y Potenciales Evocados Segundo semestre 2013 Escuela de Psicologa Universidad de las Amricas
RESUMEN La Electroencefalografa es el registro y evaluacin de los potenciales elctricos generados por el cerebro y obtenidos por medio de electrodos situados sobre la superficie del cuero cabelludo. El electroencefalograma (EEG) es el registro de la actividad elctrica de las neuronas del encfalo. Dicho registro posee formas muy complejas que varan mucho con la localizacin de los electrodos y entre individuos. Esto es debido al gran nmero de interconexiones que presentan las neuronas y por la estructura no uniforme del encfalo. Por otro lado, los potenciales evocados son tcnicas neurofisiolgicas que registran las respuestas cerebrales provocadas por estmulos sensitivos, pudiendo ser visuales, auditivos o tctiles elctricos. Tambin encontramos tipos de potenciales que tienen una interpretacin psicofisiolgica o cognitiva.
Palabras claves: Electroencefalograma, Potenciales Evocados, Ondas, Cerebro, Registro psicofisiolgico.
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NDICE 1. INTRODUCCIN ............................................................................................. 5 2. SELECCIN DEL TEMA DE INVESTIGACIN ............................................... 7 3. PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIN ................................................... 7 3.1 NOCIONES BSICAS DE LAS TCNICAS DE REGISTRO DE ONDA .... 7 3.1.1 QU ES EL ELECTROENCEFALOGRAMA? ................................... 7 3.1.2 QU SON LOS POTENCIALES EVOCADOS?............................... 10 4. TIPOS DE VARIABLES QUE MIDEN LAS TECNICAS DE REGISTRO POR ONDA .................................................................................................................... 12 4.1 ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG) ..................................................... 12 4.2 POTENCIALES EVOCADOS ................................................................... 15 5. MEDICIN DE LAS VARIABLES ................................................................... 16 5.1 ELECTROENCEFALOGRAMA ................................................................ 16 5.2 POTENCIALES EVOCADOS ................................................................... 16 6. USO CLNICO ................................................................................................ 17 6.1 ELECTROENCEFALOGRAMA ................................................................ 17 6.2 POTENCIALES EVOCADOS ................................................................... 18 7. APLICACIN ................................................................................................. 19 7.1 ELECTROENCEFALOGRAMA ................................................................ 19 7.2 POTENCIALES EVOCADOS ................................................................... 20 8. VENTAJAS Y DESVENTAJAS ...................................................................... 21 8.1 VENTAJAS EEG ...................................................................................... 21 8.2 VENTAJAS PEs ....................................................................................... 21 8.3 DESVENTAJAS EEG ............................................................................... 21 8.4 DESVENTAJAS PEs ................................................................................ 21 4
9. DIFERENCIA ENTRE LOS EEG Y LOS PEs ................................................. 22 10. CONCIDERACIONES FINALES ................................................................. 23 11. BIBLIOGRAFA ............................................................................................ 24 12. REFERENCIAS ELECTRNICAS .............................................................. 25
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1. INTRODUCCIN Se realiza una revisin bibliogrfica de la evaluacin psicolgica que se basa en las tcnicas de registro fisiolgico, que prcticamente abarcan la totalidad de respuestas del organismo bajo control directo o indirecto del sistema nervioso y suelen clasificarse en funcin del tipo de actividad fisiolgica registrada y del tipo de mecanismos de control neurofisiolgico subyacente. Dentro de estos tipos de registro se revisaron las tcnicas de registro de ondas cerebrales a travs de la electroencefalografa y los potenciales evocados. Antes una breve resea del EEG y los Potenciales Evocados. Hans Berger, fue un neurlogo que Inicialmente registr la actividad elctrica de cerebros expuestos en procedimientos quirrgicos o a pacientes que haban sufrido heridas en la cabeza durante la Primera Guerra Mundial y, ms tarde, a travs del crneo intacto. Estudi concienzudamente las ondas cerebrales de numerosos trazados, incluyendo 73 estudios realizados a su hijo y 56 a s mismo. As fue capaz de sentar las bases interpretativas de la naciente tcnica, extrayendo numerosas y muy acertadas conclusiones. Estas son algunas de ellas: Describi las ondas alfa y beta, generadas por el crtex cerebral de los sujetos sanos. Comprob cmo las ondas alfa desaparecan con la apertura palpebral dando paso a las betas, y cmo este fenmeno se reproduca en respuesta a otros estmulos sensoriales. As, concluy que el ritmo alfa era la actividad fundamental del crtex cerebral. Describi las particularidades del EEG de los recin nacidos y de los ancianos. Describi el EEG isoelctrico cuando toda actividad cerebral ha finalmente cesado. Describi los efectos de los narcticos sobre el EEG. Comprob los cambios en el EEG en pacientes con hemorragias cerebrales, tumores, contusiones. 6
Describi los ritmos interictales, con su caracterstica depresin del trazado, de pacientes con epilepsia del lbulo temporal y tambin la respuesta a la hiperventilacin. Registr la actividad cerebral durante una crisis de ausencias (punta-onda a tres ciclos por segundo). Poco antes del inicio de la Segunda Guerra Mundial fue candidato al Premio Nobel. Sin embargo renunci a l para evitar su instrumentalizacin por el rgimen nazi. La primera descripcin de los PEs fue realizada por Walter y colaboradores en 1960, que demostraron una onda lenta negativa evocable despus de un estmulo (S1) y la realizacin de una tarea sensorial (S2) denominada variante contingente negativa (VCN). En la prueba original el S1 era constante e independiente del estmulo, mientras que S2 poda ser abolido con estimulo repetido con destello o a una serie de clics. Sutton en 1965 describi un gran potencial de amplitud variable que aparece a los 300ms denominado P3 o P300, diferente a la VCN. En los siguientes 30 aos, se evaluaron los cambios de los potenciales de la VCN y P300 y se describieron un conjunto de ondas positivas y negativas variables en individuos que realizan una tarea sensorial o motora especfica. Los PEs han recibido varios nombres como: potencial evocado del paciente pensante, potencial evocado endgeno, potencial evocado obligatorio, potencial evocado cognitivo, y potencial de la atencin.
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2. SELECCIN DEL TEMA DE INVESTIGACIN Tcnicas de registros Psicofisiolgicos, Electroencefalograma y Potenciales Evocados. 3. PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIN 3.1 NOCIONES BSICAS DE LAS TCNICAS DE REGISTRO DE ONDA
3.1.1 QU ES EL ELECTROENCEFALOGRAMA?
Es una exploracin neurofisiolgica que se basa en el registro de la actividad bioelctrica cerebral en condiciones basales de reposo, en vigilia o sueo, y durante diversas activaciones (habitualmente hiperpnea y estimulacin luminosa intermitente). El EEG consiste en el registro de la actividad elctrica del cerebro, resultado de la suma temporal y espacial de los potenciales postsinpticos procedentes de las neuronas de la corteza cerebral. Electrodos: para recoger esa seal elctrica cerebral se utilizan normalmente electrodos colocados en el cuero cabelludo (EEG de superficie), a los que se aade una pasta conductora para facilitar que la seal elctrica cerebral, que es de una magnitud de microvoltios, se pueda registrar y analizar. Los electrodos intracraneales o intracerebrales quedan relegados a las unidades de monitorizacin video-EEG para evaluacin pre-quirrgica de pacientes con epilepsia resistente al tratamiento mdico. Derivaciones: diferencias de potencial elctrico entre los electrodos aplicados sobre las distintas zonas del cuero cabelludo. Montajes: se trata de la disposicin de un nmero determinado de derivaciones representadas simultneamente en un registro electroencefalogrfico. 8
Amplificadores: las seales neurofisiolgicas son de pequea amplitud (del orden de microvoltios o milivoltios), y por tanto debe amplificarse en el caso del EEG, la diferencia de potencial elctrico entre dos electrodos, casi un milln de veces. Filtros: una vez amplificada la seal, el empleo de filtros permite eliminar frecuencias no deseadas que contaminan y dificultan la interpretacin del EEG. Esto debe hacerse procurando no sustraer aquellas frecuencias que forman parte esencial de la actividad bioelctrica cerebral. Sensibilidad: se define como el voltaje (microvoltios) necesario para producir una deflexin del trazado de 1 mm. El tcnico de electroencefalografa debe ajustar la sensibilidad de tal forma que la interpretacin sea lo ms correcta posible, evitando situaciones en las cuales amplitudes demasiado grandes saturen la seal de los canales de registro, o el uso de sensibilidades inadecuadas, obtengan registros de muy baja amplitud, dando lugar a un error en la interpretacin del registro. Calibracin: consiste en aplicar una corriente continua de un voltaje conocido a todos los canales del electroencefalgrafo al principio y al final del registro para conseguir los siguientes objetivos: Medir voltaje de los potenciales del EEG. Asegurar que todos los canales amplifican la seal de la misma manera. Demostrar que todas las plumillas o canales de registro responden igualmente. Demostrar el efecto de los filtros sobre una seal de onda cuadrada.
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3.1.2 QU SON LOS POTENCIALES EVOCADOS?
Son las tcnicas que registran las respuestas cerebrales provocadas por estmulos sensitivos (visuales, auditivos o tctiles elctricos). Se denominan segn el estmulo que produce la respuesta como Potenciales evocados visuales (PEV), Potenciales evocados auditivos (PEA) o Potenciales evocados somatosensoriales (PESS). Para registrar estas ondas hay que dar varios cientos de estmulos, y promediar la respuesta recibida, ya que su amplitud es muy baja. El estmulo visual (mirar un cuadrado o recibir un flash) va a producir una onda tpica en el rea cerebral occipital que recibe la informacin visual. Los estmulos auditivos (tonos por un auricular) producen ondas que se registran con electrodos desde lejos del tronco encfalo (cuero cabelludo, oreja, rea de la mastoides). Los potenciales somatosensoriales son las respuestas inducidas por estmulos elctricos prximos a los nervios que se exploran, en pies y manos; las respuestas se pueden registrar tanto a nivel del cuero cabelludo como en otras reas intermedias (hombro, cuello, columna) ayudando as a examinar toda la va sensitiva, y las distintas porciones. Adems existen potenciales cognitivos que miden la respuesta a fenmenos de atencin (conocidos como P300). Cuando nos referimos a los potenciales visuales, auditivos y somatosensorial en conjunto, les denominamos potenciales evocados multimodales. Son utilizados para valorar la integridad de las vas sensitivas, ya que si el estmulo visual, auditivo, o la sensacin elctrica dada en pies y manos no produce la onda esperable, en el tiempo y lugar adecuados, quiere decir que hay alguna interrupcin de esa va nerviosa, y por lo tanto, ese dato har pensar en un tipo preciso de enfermedad. 11
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4. TIPOS DE VARIABLES QUE MIDEN LAS TECNICAS DE REGISTRO POR ONDA 4.1 ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG) Realiza una exploracin neurofisiolgica que se basa en el registro de la actividad bioelctrica cerebral en condiciones basales de reposo, en vigilia o sueo, y durante diversas activaciones (habitualmente hiperventilacin y foto-estimulacin). Los fenmenos que ocurren en la sinapsis son de naturaleza qumica, pero tienen efectos elctricos laterales que se pueden medir, (en una sola neurona no llega a ser apreciable dentro del montn, pero si pensamos en ellas como vectores, lo que medimos es la resultante). Tipos de ondas que evala: Ondas y ritmos EEG vigilia Ritmo Alfa: Es el ritmo dominante en un electroencefalograma (EEG) normal. Se localiza sobre todo en estructuras occipitales y parietales, siendo ms evidentes en condiciones de relax y al cerrar los ojos. Distribucin: regiones posteriores (occipitales) de ambos hemisferios, en forma simtrica. Reflexin en regiones parietales y posteriores de los lbulos temporales.
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Ritmo Beta: Aparece en aproximadamente el 20 % de las personas normales, siendo ms evidente si el paciente est sometido a tratamientos con frmacos sedantes. Significado fisiolgico: no est claro, pero se supone que tiene relacin con la funcin senso-motora. Presente en personas con funcin cerebral normal: en pacientes en coma es un signo de buen pronstico.
Ritmo Mu: Es el menos frecuente de los ritmos de un registro normal, estando en tan slo un 10 % de los individuos normales. Localizado en regiones centrales. Se identifica por su morfologa tpica en arcos y por ser suprimido si se mueve la extremidad superior contralateral. Vinculado a los sistemas sensorial y motor, de forma contralateral. Sin relacin con lo visual ni con la actividad mental. 14
Ondas lambda: al realizar movimientos de bsqueda con los ojos (fijarse en los detalles de una habitacin, observar diversos elementos de un dibujo, etc.) parecen deflexiones en regiones occipitales que se denominan ondas lambda. Morfologa: son ondas agudas, usualmente bifsicas y de forma triangular. Son similares a los elementos agudos transitorios positivos occipitales que aparecen durante el sueo. Duracin: 100-250 ms. Amplitud: en general, baja-mediana amplitud (< 50 V), pero pueden alcanzar un gran voltaje, pudiendo ser confundidas con ondas patolgicas. Distribucin: aparecen en regiones occipitales. Siempre van precedidas de un potencial generado por el movimiento ocular, que aparece en regiones anteriores, y que indica la relacin entre los movimientos discriminadores de los ojos (o de bsqueda) y las ondas lambda. Relacin de fase: aunque en ocasiones estas ondas pueden ser asimtricas, siempre aparecen de un modo sincrnico en los dos hemisferios. 15
4.2 POTENCIALES EVOCADOS Los potenciales evocados (PEs), pretenden analizar el efecto de ciertos factores (como por ejemplo un estmulo presentado, desarrollar tareas, etc.), sobre la topografa o configuracin de esta seal psicofisiolgica. Estos PEs estn constituidos por diversos componentes, cada uno de ello es una onda o un conjunto de ondas que estn compuestos por una misma fuente neural. Es por esto que cualquier determinacin de una variable independiente sobre los PEs requiere primero, establecer que componentes constituyen la topografa de los PEs obtenidos (extraccin de los componentes), y segundo, estudiar el efecto de los diferentes niveles de la o las variables independientes sobre aquellos componentes extrados (estudio de los componentes).
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5. MEDICIN DE LAS VARIABLES 5.1 ELECTROENCEFALOGRAMA La actividad bioelctrica cerebral puede captarse por diversos procedimientos: Sobre el cuero cabelludo En la base del crneo En cerebro expuesto En localizaciones cerebrales profundas Para captar la seal se utilizan diferentes tipos de electrodos: Electrodos superficiales: Se aplican sobre el cuero cabelludo. Electrodos basales: Se aplican en la base del crneo sin necesidad de procedimiento quirrgico. Electrodos quirrgicos: para su aplicacin es precisa la ciruga y pueden ser corticales o intracerebrales. El registro de la actividad bioelctrica cerebral recibe distintos nombres segn la forma de captacin: Electroencefalograma (EEG): cuando se utilizan electrodos de superficie o basales. Electrocorticograma (ECoG): si se utilizan electrodos quirrgicos en la superficie de la corteza. Estreo Electroencefalograma (E-EEG): cuando se utilizan electrodos quirrgicos de aplicacin profunda.
5.2 POTENCIALES EVOCADOS La realizacin de una exploracin de potenciales evocados variar en algunos aspectos segn se trate de potenciales evocados visuales, auditivos, somatosensoriales o cognitivos. 17
En todos los casos, al paciente se le colocarn diferentes electrodos o sensores en su cuerpo (en diferentes zonas segn el tipo de potencial evocado), que recogern los impulsos o seales bioelctrica generados por los estmulos a los que es sometido. Potenciales evocados visuales: la persona sometida a exploracin debe mirar fijamente al punto central de una pantalla en la que se muestra una especie de tablero de ajedrez, en el que los cuadros blancos y negros van cambiando alternativamente de posicin. Como esta prueba exige la colaboracin del paciente, en personas incapaces de colaborar (nios muy pequeos, por ejemplo) se utilizan los fogonazos de un flash como estmulo. Potenciales evocados auditivos: al paciente se le colocan unos auriculares a travs de los cuales se le proporcionan estmulos sonoros en forma de "clic". Potenciales evocados somatosensoriales: al paciente se le aplica un estmulo tctil elctrico, habitualmente en el brazo o la pierna, la respuesta al cual es recogida por sensores de registro. Potenciales evocados cognitivos: la tcnica es similar a la de los potenciales evocados auditivos. Se utilizan para distinguir en casos de deterioro cognitivo si la causa es orgnica.
6. USO CLNICO 6.1 ELECTROENCEFALOGRAMA En el momento actual el EEG est indicado fundamentalmente en cuadros neurolgicos paroxsticos, alteraciones del nivel de conciencia, deterioro de funciones superiores y en la evaluacin de la maduracin cerebral en recin nacidos y prematuros. Hay que resaltar que la informacin que aporta el EEG no est limitada al campo de la epilepsia. Es posible obtener una gran cantidad de informacin clnicamente 18
relevante del EEG en patologas no epilpticas, en el coma y en la muerte cerebral, las migraas, los accidentes isqumicos cerebrales, las encefalopatas metablicas (encefalopata heptica, eclampsia, hipo e hipercalcemias, hiponatremia, hipertiroidismo), las encefalopatas mixtas, los traumatismos craneoenceflicos, las infecciones del sistema nervioso central y los tumores intracraneales. 6.2 POTENCIALES EVOCADOS Los potenciales evocados son tcnicas diagnsticas de apoyo para encontrar lesiones en las vas sensitivas respectivas. Ayudan a detectar lesiones y a clasificarlas sugiriendo unas causas u otras. Adems son mtodos de control evolutivo de procesos ya conocidos. En ocasiones son signos de progresin o mejora de una enfermedad que no da sntomas o problemas claros al paciente. Son importantes en enfermedades como neuritis ptica, esclerosis mltiple, sorderas, traumatismos craneales, lesiones de mdula espinal o tronco del encfalo, neuropatas etc. Una alteracin de los potenciales va a ayudar a su diagnstico o a su exclusin. Como son ondas independientes de la voluntad del paciente, son datos objetivos, concluyentes de lesin o de normalidad, lo que es muy importante para la correlacin entre las quejas del enfermo y la lesin real. En ocasiones incluso, las alteraciones de las vas preceden a la presencia de sntomas, ayudando al diagnstico precoz de enfermedades que pueden ser tratables y tratadas con urgencia.
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7. APLICACIN 7.1 ELECTROENCEFALOGRAMA Las clulas del cerebro se comunican entre s produciendo pequeas seales elctricas, llamadas impulsos. Un EEG ayuda a medir esta actividad. El examen lo realiza un tcnico especialista en electroencefalografas en un consultorio mdico, en un hospital o en un laboratorio. Al sujeto se le pide acostarse boca arriba sobre una cama o en una silla reclinable; se le colocan discos metlicos planos, llamados electrodos, en el cuero cabelludo, los cuales se sostienen en su lugar con una pasta adhesiva. Los electrodos van conectados por medio de cables a un amplificador y a una grabadora. La grabadora convierte las seales elctricas en patrones que se pueden observar en una computadora. Esto luce como un montn de lneas ondeadas. Es necesario que el paciente permanezca inmvil y con los ojos cerrados durante el examen, debido a que el movimiento puede cambiar los resultados. Sin embargo, es posible que se le solicite hacer ciertas cosas durante el examen, como respirar profunda y rpidamente durante algunos minutos o mirar hacia una luz muy brillante y centellante. Debe lavarse el cabello la noche anterior al examen. No se debe aplique ningn tipo de aceites, lacas ni acondicionadores en el cabello antes del examen. Es posible que el mdico le solicite que deje de tomar algunos medicamentos antes del examen, en caso que la persona los consuma. Debe evitar todos los alimentos y bebidas que contengan cafena durante ocho horas antes del examen. Algunas veces, es necesario dormir durante el examen, de manera que se le puede solicitar que duerma menos la noche anterior. Si se le solicita dormir lo 20
menos posible antes del examen, no coma ni beba nada que contenga cafena, bebidas energizants u otros productos que lo ayuden a mantenerse despierto. 7.2 POTENCIALES EVOCADOS Para obtener las respuestas evocadas es preciso estimular adecuadamente la va a explorar, y colocar los electrodos que van a recibir las respuestas. El paciente no requiere preparacin. Los electrodos se colocan en cuero cabelludo y en los pabellones auditivos, pegndose con pasta conductora y colodion. Hay que limpiar el rea de registro para evitar interferencias y resistencias elevadas, como en el caso del EEG. El estmulo visual es mirar un cuadro en una pantalla. Si el paciente no colabora, o es muy pequeo de edad, se puede medir la respuesta a un estmulo luminoso tipo flash. El estmulo auditivo son sonidos a travs de auriculares. Para los PESS los estmulos son elctricos, y se aplican en pies y manos. Para obtener un potencial hay que promediar varios centenares de estmulos, por lo que las pruebas son largas. Habitualmente suelen durar, si el registro se realiza sin contratiempos, media hora (para los auditivos y los visuales) o una hora (para los PESS desde las cuatro extremidades). Los potenciales cognitivos requieren la colocacin de todos los electrodos de EEG, generalmente con un casco. Despus se realiza la maniobra que implica atencin, que suele ser distinguir entre dos tipos de sonidos, contando o indicando de otro modo la presencia de uno de ellos. Hay que promediar tambin varios cientos de estmulos, por lo que es una prueba larga, generalmente ms de media hora.
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8. VENTAJAS Y DESVENTAJAS 8.1 VENTAJAS EEG Como ventajas de la tcnica sealar que es una tcnica no invasiva, de fcil interpretacin y donde adems se obtiene informacin del paciente ante maniobras teraputicas y evolucin clnica. Destacamos que la gran importancia de su uso es intentar detectar anormalidades neurofisiolgicas de forma precoz que pueden ser reversibles (ya que mediante el electroencefalograma se pueden detectar alteraciones hemodinmicas antes de que causen un dao neural permanente). El EEG continuo es de fcil manejo e interpretacin. Otra ventaja de registrar el EEG de modo continuo en monitores, es que queda registrado e incluso se puede imprimir a papel cualquier episodio desarrollado. 8.2 VENTAJAS PEs Los estudios de potenciales evocados se consideran procedimientos seguros. Los exmenes causan molestias mnimas. Los electrodos slo registran la actividad y no producen ninguna sensacin. 8.3 DESVENTAJAS EEG No es un mtodo diagnstico para la sustitucin del TAC o la resonancia magntica. 8.4 DESVENTAJAS PEs Una desventaja que presentan estos exmenes es que detectan anomalas en las funciones sensoriales, pero por lo general no arrojan un diagnstico especfico de qu es lo que causa la anomala. Sin embargo, el examen de potenciales evocados puede confirmar un diagnstico de esclerosis mltiple.
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9. DIFERENCIA ENTRE LOS EEG Y LOS PEs La electroencefalografa consiste en la recogida de la actividad elctrica cerebral por medio de electrodos colocados sobre el cuero cabelludo, o sea, se trata de graficar los impulsos elctricos existentes entre las neuronas de la corteza cerebral, ahora, cuando hablamos de Potenciales evocados hacemos referencia a una exploracin neurofisiolgica que evala la funcin del sistema sensorial acstico, visual, somatosensorial y sus vas por medio de respuestas provocadas frente a un estmulo conocido y normalizado. En resumen los potenciales evocados son las modificaciones inducidas en la actividad bioelctrica cerebral por un estmulo, y consisten en una serie de ondas con picos negativos y positivos, que se suceden con unas latencias caractersticas.
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10. CONCIDERACIONES FINALES A nivel del diagnstico funcional, existen diversas tcnicas de diagnstico que se han desarrollado en los ltimos aos siendo el electroencefalograma y los Potenciales Evocados tcnicas que valoran la actividad elctrica cerebral. Por otro lado, el desarrollo de las modernas tcnicas informticas hace que actualmente sea una exploracin til y necesaria para el estudio de diversas patologas, entre las que destacan el retraso madurativo en la infancia, el deterioro cognitivo, las meningitis y encefalitis, el traumatismo craneoenceflico, la anoxia cerebral, el coma y de forma muy especial la epilepsia. En resumen, la electroencefalografa y los Potenciales Evocados siguen siendo, por tanto, hoy da, tcnicas de gran utilidad para el clnico, no slo en el campo de la epilepsia, sino tambin en otros muchos como se ha comentado en este trabajo. La clave, por tanto, es aportar al clnico una orientacin funcional, que unida a la informacin estructural que aporta la neuroimagen, le sirvan como complemento en el diagnstico de la patologa del paciente.
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11. BIBLIOGRAFA
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