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G
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HISTORIA CLINICA


A. ECTOSCOPIA:

1. Estado de gravedad:
2. Edad aparente:
3. Signos destacados:

B. ANAMNESIS O INTERROGATORIO:

Tipo de anamnesis:
Tipo de informacin:

1. FILIACIN

a. Nombre:
b. Fecha de Nacimiento:
c. Edad:
d. Sexo:
e. Raza:
f. Religin:
g. Estado civil:
h. Ocupacin
i. Lugar de nacimiento:
j. Procedencia:
k. Fecha de ingreso:
l. Fecha de realizacin de HC:
m. Direccin:
n. Persona responsable:


2. ENFERMEDAD ACTUAL

A. Motivo de consulta:
B. Tiempo de enfermedad:
C. Forma de inicio:
D. Curso de enfermedad:
E. Evolucin de los signos y sntomas:

3. ANTECEDENTES.

A. PERSONALES

GENERALES

Residencia anterior






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Aspecto Socioeconmico

1. Grado de instruccin:
2. Ocupaciones:
3. Vivienda:
4. Vestimenta:
5. Alimentacin:
6. Hbitos nocivos:
7. Viajes recientes:
8. Hobbies:

FISIOLOGICOS

Desarrollo fsico

o Prenatales
o Natales
o Post-Natales

Desarrollo psquico

Antecedentes Obsttricos

o Menarqua
o Primera Relacin Sexual
o Rgimen Catamenial
o Fecha de ltima parto
o Fecha de ltima regla
o Frmula Obsttrica: G: P: A: HV: HM:

PATOLOGICOS

Enfermedades eruptivas
Inmunizaciones
Enfermedades anteriores
Enfermedades actuales
Medicacin habitual
Enfermedades venreas
Transfusiones sanguneas
Intervenciones quirrgicas
Traumatismos, lugar, diagnstico
Hospitalizaciones previas
Alergias

B. FAMILIARES








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4. Funciones biolgicas

Apetito:
Sed:
Sueo:
Miccin:
Defecacin:

5. REVISIN ANAMNSICA DEL SISTEMAS Y APARATOS

a. Cabeza:
b. Ojos:
c. Odos:
d. Nariz:
e. Boca:
f. Faringe y laringe:
g. Cuello:
h. Aparato respiratorio:
i. Aparato cardiovascular:
j. Aparato gastrointestinal:
k. Aparato genito-urinario:
l. Sistema nervioso:
m. Aparato locomotor:
n. Piel y anexos:
o. Uas:
p. Sistema linftico:

C. EXAMEN FSICO

1. EXAMEN GENERAL

A. Control de signos vitales

Pulso: 80 lpm, con una ritmicidad adecuada y una amplitud conservada.
Presin arterial: 110/70 mmHg. Tomada en brazo derecho, en posicin semifowler.
Frecuencia Respiratoria: 22 rpm. Respiracin costal superior.
Temperatura: 36.5 C (axilar)
FiO
2
: 0.21
SO
2
: 99%
Variacin ponderal: No referida.


Peso usual
(Kg)
Peso Actual
(kg)
Talla (m) IMC (kg/m
2
)
70 72 kg 1.65 cm 26.44



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B. Apreciacin general

Facies: No caracterstica
Tipo constitucional : Normolneo
Actitud: Decbito dorsal activo
Estado de nutricin: Regular estado de nutricin
Estado de hidratacin: Regular estado de hidratacin
Estado de conciencia: Consciente, lcido, no signos menngeos.
Orientacin temporoespacial: Orientado en tiempo, espacio y persona.

C. Piel y faneras

Piel: Color trigueo. Plida +/+++, elasticidad disminuida, normotrmica, sin presencia de lesiones o
cicatrices quirrgicas.
Uas: plidas, con llenado ungueal de 02 seg.
Sistema piloso: Cabello de distribucin ginecoide, color castao. De buena implantacin.

D. Tejido celular subcutneo: Distribucin y cantidad normal.

E. Sistema linftico: No se presentan tumoraciones ni masas anormales al palpar cadenas ganglionares.

F. Aparato locomotor

Columna vertebral: No dolorosa a la palpacin y sin alteraciones
Extremidades: Simtricas. Las 4 extremidades se mueven con el mismo grado de intensidad y una
fuerza muscular 5/5
Articulaciones: Mviles. No hay inflamacin, ni deformidades, ni dolor.
Msculos: Trofismo adecuado, fuerza adecuada.

2. EXAMEN REGIONAL

A. CABEZA

a. Crneo: Forma simtrica, normocfalo, sin deformaciones evidentes. Sin presencia de tumoraciones
o masas anormales. No doloroso a la palpacin.

b. Cara: De forma ovalada, simtrica. Presencia de algunas arrugas propias de la edad. Presencia de
bola de Bichat.

Frente: Piel simtrica, tono muscular conservado y lneas de expresin visibles.
Ojos

Prpados: Elasticidad adecuada, piel delgada, reflejo palpebral conservado.
Esclertica: Blancas, presencia de vascularizacin adecuada. No ictercia
Conjuntivas: Con buena irrigacin
Pupilas: Isocricas, reactivas. De forma redonda. Reflejo consensual y fotomotor
conservados.

Nariz: Nariz pequea, sin desviacin del tabique, fosas nasales permeables.
Odos: Pabelln auricular de 7cm y de implantacin simtrica, canal auditivo externo
permeable, no hay dolor. Funcin auditiva bilateral conservada.

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Boca

Labios: simtricos, delgados y pequeos. Plidos+/+++,
Lengua: Rosada, mltiples surcos profundos, mvil y central.
Dientes: presencia de caries en molares de ambas arcadas dentales.
Encas: Plidas +/+++, no hay heridas y humectadas.
Mucosa oral: Plidas ++/+++, hmeda.

B. CUELLO

Tiroides: No palpable.
Ganglios: No hay palpacin de cadenas ganglionares.
Trquea: No existe desviacin de la trquea. De posicin central sin presencia de dolor.
Sistema vascular: Pulso carotdeo palpable en ambos lados. No ingurgitacin yugular.

C. TRAX Y PULMONES

Inspeccin: Paciente en semifowler.

Trax esttico: simetra en ambos hemitrax.
Trax dinmico: Trax con adecuada movilizacin durante la respiracin. Con tipo de
respiracin costal superior. Sin signos de dificultad respiratoria.

o FR: 22 rpm. Con una relacin I/E de 1:3
o Amplitud: Ligera reduccin bilateral en la inspiracin y espiracin.
o Ritmo: Respiraciones rtmicas.

Palpacin:
Amplexacin: Disminucin bilateral de la expansin de ambas bases a predominio de la
izquierda.

Vibraciones vocales: Ausencia de vibraciones vocales en tercio inferior de hemitrax
izquierdo.

Percusin: Matidez en tercio inferior de hemitrax izquierdo.

Auscultacin: Soplo laringotraqueal conservado en trquea anteposterior. Ausencia de
murmullo vesicular en tercio inferior de hemitrax izquierdo (soplo tubrico). Respiracin
broncovesicular ligeramente conservado en ambos hemitrax.

Ruidos agregados: Presencia de crpitos en ambas bases a predominio de la izquierda.

Auscultacin de la voz: Presencia de egofona en 1/3 medio del hemitrax izquierdo.










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D. CARDIOVASCULAR

a. Regin del cuello: Pulso carotdeo palpable, no ingurgitacin yugular.

b. Regin precordial

Inspeccin: no se observa choque de punta
Palpacin: Ausencia de frmitos
Percusin: reas normales de sonoridad y matidez.
Auscultacin: Ruidos cardiacos normales, no soplos.

E. ABDOMEN

Inspeccin: simtrico, Abdomen plano, no circulacin colateral ni cicatrices.
Auscultacin: ruidos hidroareos (+).
Percusin: Timpanismo, matidez heptica
Palpacin
Superficial: No hay presencia de dolor u otras molestias.
Profunda: No dolor

F. GENITOURINARIO

Punto reno-ureterales: no doloroso
Puo-percusin-lumbar : no doloroso

G. SISTEMA NERVIOSO

Conciencia: Consciente, lcido, colaborador, no signos menngeos

Funcin Motora

tono muscular: Tono muscular conservado
Trofismo muscular: Trfico adecuado
Fuerza muscular: Conservada

Praxia:
Gestos Intransitivos:
Gestos elementales, presentes, realizados sin dificultad
Gestos expresivos genricos, realizacin sin limitaciones









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Pares Craneales
















































Pares Craneales Evaluacin
I Normal, sentido del olfato conservado
II Presencia de reflejos de acomodacin y corneal,
agudeza visual conservados.
III/IV/VI Movimientos oculares normales
Motilidad extrnseca
Motilidad Intrnseca (Tamao y forma de
pupila)
Reflejos:
Fotomotor
Consensual
Acomodacin y convergencia
Conservada
Conservada


Presente
Presente
Presente
V
Sensibilidad:
Tctil/ s. dolorosa/ s. trmica


Sensibilidad normal
VII
Simetra:
Motricidad:

Simtrica
Motricidad conservada
VIII
Agudeza auditiva

Audicin conservada
IX:
Simetra del velo de Paladar
Reflejo Farngeo
Reflejo Velopalatino
Sensibilidad a sabores

Conservada
Presente
Presente
Sensibilidad normal
X
Voz (bitonal o nasal)

Conservada
XI
Esternocleidomastoideo
Trapecio
Fuerza y movilidad normal
XII
Lengua en reposo
Fuerza. de lengua

Movimientos normales, y fuerza Conservada
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D. LISTA DE SINDROMES

E. IMPRESIN DIAGNSTICA

F. PLAN DIAGNSTICO:

Exmenes Hematolgicos: Hb, Hcto, Plaquetas, Tiempo de coagulacin, Tiempo de sangra,
Leucocitos, Formula diferencial.
Exmenes Bioqumicos: Glucosa, Urea, Creatinina
Gl: 86
U: 21
Cr: 0.6
Exmenes microbiolgicos:
Directos:
Indirectos:
Exmenes imagenolgicos
Exmenes bipsicos

G. PLAN TERAPEUTICO

1. ACTIVIDAD FSICA: Inmovilizacin
2. DIETA: Oral, sin restricciones
3. PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA
Control de signos vitales y conciencia
Venoclisis
4. FARMACOTERAPIA: