Pancreatitis Aguda y Crnica

Dr. Sergio Sobrino Cosso

Dra. Anglica Hernndez Guerrero

Instituto Nacional de Cancerologa
Hospital Angeles del Pedregal

San Fernando 22 Tlalpan. Colonia Seccin XVI.
Mxico D. F. Telfonos: 5629 0400 extensin 245

Generalidades
El pncreas es un rgano retroperitoneal localizado detrs del estmago que recibe el flujo
sanguneo del tronco celaco y de la arteria mesentrica superior. El pncreas secreta enzimas
digestivas y hormonas (insulina y glucagon). Diariamente, se secretan aproximadamente 1.5 litros
de jugo pancretico. (Fig. 1)
1

Su situacin es de difcil acceso para el examen clnico, estudios diagnsticos, y para la ciruga. Su
localizacin y relacin con las estructuras adyacentes influye en forma importante sobre los
sntomas, signos y la respuesta a tratamiento.
Las enzimas se sintetizan como molculas precursoras (proteasas o zimgenos), que
transportadas a nivel intracelular dentro de grnulos los cuales mantienen un pH ptimo en las
clulas acinares y vertidas al conducto pancretico. Para evitar la autodigestin, la glndula
producen inhibidores intravasculares (tripsingeno) que la protegen de la misma y producen
sustancias que degradan instantneamente dichos cimgenos.
1
Aunque la mayora de los episodios de pancreatitis son leves y autolimitados, la pancreatitis aguda
(PA) permanece como una enfermedad con consecuencias devastadores potenciales. Se reporta
que cerca del 20% de los pacientes pueden desarollar cuadros graves que pueden ser fatales.
2
La
mortalidad global de la PA es de 5-10% y puede es mayor a 35% en caso de presentarse
complicaciones.
3

Definicin:
Pancreatitis aguda. Es un proceso inflamatorio agudo reversible del pncreas que puede
involucrar a los tejidos peripancreticos o a rganos sistmicos, o ambos. Se caracteriza por
alteraciones en la morfologa y funcin pancreticas, que tienden a la normalidad una vez resuelta,
y que se asocia con dolor abdominal y elevacin de niveles sricos de las enzimas pancreticas.
Este evento puede presentarse en forma aislada o recurrir en distintos episodios.
4,5
La Pancreatitis Aguda puede ser de dos tipos:
1



1) Edematosa: que generalmente cursa con un cuadro leve, y
2) Necrosante: con reas no viables o con necrosis grasa peripancretica (estril o infectada). La
extravasacin de lquido da origen a: pseudoquiste (jugo pancretico), absceso (coleccin pus),
pseudoquiste infectado y necrosis pancretica.
6.

Las etapas tempranas presentan edema intersticial dentro del parnquima pancretico y necrosis
grasa peripancretica que puede evolucionar a necrosis glandular, del tejido graso circundante y
pancreatitis necrotizante secundaria.
7


La PA se asociada a alta morbilidad y mortalidad entre 6-10%.
3.
El diagnstico correcto de PA
deber realizarse en todos los pacientes dentro de las primeras 48 horas de hospitalizacin
(recomendacin grado C).
8


Causas, incidencia, y Factores de Riesgo.
9

La litiasis biliar (49-53%)
10
y el alcoholismo (37-41%) son las principales causas de PA en los
adultos. La PA Idioptica es causante de entre 10-30% de los casos.
11,12
Otras causas menos
frecuentes son: infeccin viral (mumps, coxsackie B, mycoplasma pneumonia, y campylobacter),
trauma abdominal, ciruga pancretica o del coldoco, y medicamentos (especialmente
estrgenos, corticosteroides, tiazidas diurticos, y azatioprina). La pancreatitis aguda puede ser
causada por anormalidades del conducto pancretico (pancreas divisum), disfuncin del esfnter de
Oddi, isquemia, vasculitis, factores genticos (pancreatitis hereditaria), hipertrigliceridemia,
hipercalcemia, post-CPRE (colangiopancreatografa endoscpica) y complicaciones de la fibrosis
qustica. (Tabla 1)
13

La etiologa de la pancreatitis aguda deber determinarse al menos en el 80% de los casos y no
mas del 20% eber clasificarse como idioptica. (recomendacin grado B).
8
La incidencia PA es de 5-25 / 100,000 pacientes / ao; en EEUU se reportaron 124,000 -166,000
casos primario de PA por ao.
14

La incidencia de PA grave ha sido correlacionada con el grado de obesidad. El riesgo relativo de
PA grave es 2.1 (IC 95% 0.95-4.6) con ndice de masa corporal (IMC) <25 versus 25-29.9 Kg. / m2
y de 3.6 (IC 95%, 1.31-10) con IMC entre 25-29.9 versus 30 Kg. / m2 (p=0.03). La frecuencia de
complicaciones es significativamente ms elevada en pacientes obesos (38%) que en no obesos
(21%) (RR 5 1.74; 95% CI, 12.9, p=0.03).
15


Existe una correlacin entre la frecuencia de la presentacin y la tasa de mortalidad, siendo para la
PA edematosa del 75-85% con mortalidad global < 1% y para la PA con necrosis extensa entre
15-25% y mortalidad entre 10-24%

Los patrones de morbi-mortalidad se han modificado. Se ha demostrado que del 60% de la
mortalidad reportada en la primera semana en los aos 80s.
16,17
cambi a ms del 80% en etapas
tardas. Este cambio de patrn indica la importancia de la complicacin sptica tarda en PA que
probablemente se relaciona con un estado de hipoinflamacin (inmunoparlisis), incremento en la
incidencia de complicaciones bacterianas y una disminucin de niveles de IL2 (clulas CD4 T).
19

Fisiopatologa:

(Fig 2,3,4)
No se conoce bien los mecanismos causales. Se cree que la activacin prematura de las enzimas
que normalmente son secretadas por el pncreas en forma inactiva inician la digestin del tejido
pancretico (autodigestion) produciendo edema, hemorragia y dao vascular.
20-22

La tripsina, una vez activada, activa otras enzimas incluyendo la calicreina, fosfolipasa A2, y
elastasa. Esto produce la autodigestion del tejido pancretico as como efectos que causan
vasodilacin, incremernto de la permeabilidad capilar con redistribucin de los lquidos hacia el
tercer espacio, y coagulacin intravascular diseminada. En los casos ms severos, puede
producirse colapso vascular, insuficiencia renal, y falla respiratoria.
20-22
Hallazgos recientes sugieren que la acivacin patolgica de cimgenos y la transcripcin del factor
B nuclear son los eventos ms tempranos en la PA. La liberacin de citoquinas y otros
mediadores proinflamatorios son los determinantes mayores de la falla orgnica y la mortalidad.
23
Presentacin clnica:

A. Sntomas
Dolor abdominal o espalda, nusea, vmito, fiebre, deshidratacin
B. Examen fsico
Hipotensin
Taquicardia
Taquipnea
Febrcula
Distensin Abdominal
Dolor a palpacin superficial y profunda
Peristalsis disminuida
Equimosis en flancos (signo de Grey Turner o periumbilical (signo de Cullen).
Ictericia en caso de obstruccin biliar
Hipersensibilidad, distensin, peristalsis disminuida
C. Alteraciones de Laboratorio


Dolor Abdominal:
24
Nivel de evidencia IV
25
Frecuencia 95%
Localizacin: Epigastrio o abdomen superior
Irradiacin: espalda 50-75%.
Intensidad rpidamente progresiva (sbita y clmax 15-30 minutos)
Aumenta: alimentos, alcohol, vmito
Disminuye con posicin antilgica
Acompaantes: nuseas, vmito, taquicardia, y fiebre

Alteraciones bioqumicas: Una prueba diagnstica debe ofrecer: 1) un diagnstico eficaz y excluir
otras patologas que semejan PA con o sin hiperamilasemia, 2) deben medir eficazmente la
severidad de la enfermedad para ofrecer el tratamiento oportuno y adecuado por especialistas
entrenados, y 3) debern establecer la etiologa. Idealmente deben ser fcilmente disponibles,
costo-efectivas y reproducibles.
26, 27


La elevacin de la lipasa y/o amilasa al menos tres veces ms de su valor de referencia.

Amilasa: La elevacin de la amilasa es resultado de una liberacin aumentada y su reducido
catabolismo. Se emplean mediciones en unidades Somogy (US) e internacionales (UI), las
primeras equivalen a 1.85 UI/L. Los valores de referencia son 60160 US/100 ml o 110300 IU/L
en suero y 35260 US/h o 65480 UI/L en orina.
28


La lipasa tiene ventajas (sensibilidad 80-100% y especificidad 80-100%) ya que se depura con
mayor lentitud que la amilasa por lo que puede ser detectada varios das despus de iniciado el
cuadro clnico.
29
La sensibilidad y especificidad de la amilasa es de 67-87% y 85-98%,
respectivamente.
30
Sin embargo, dentro de las primeras 24 horas de iniciado el cuadro clnico,
todas las enzimas estn elevadas y la amilasa es tan sensible como la lipasa sricas.
31

La medicin de la proteina C reactiva, tripsingeno (suero u orina) y la elastasa leucocitaria tienen
valor pronstico y no diagnstico de pancreatitis aguda. El valor no se relaciona con la gravedad
del cuadro clnico.

La normoamilasemia puede estar presente en 19-32% de los casos. En pacientes con
hipertrigliceridemia el diagnstico se fundamente en los hallazgos de tomografa computada que
muestra inflamacin pancretica, ya que hasta el 50% de los pacientes cursan con
normoamilasemia.
32


Los estudios de imagen son tiles ya que permiten establecer el diagnstico etiolgico y la
gravedad del cuadro clnico.
La telerradiografa del trax permite hacer el diagnstico diferencial con enfermedades con cuadro
clnico similar, elultrasonido abdominal permite evaluar la vescula biliar y sus conductos para
descartar litiasis y evaluar la arquitectura del pncreas (tamao, ecogenicidad y colecciones
lquidas). (Nivel de evidencia IV recomendacin D)
25
La tomografa computada deber indicarse en caso de duda diagnstica y para evaluar la
gravedad despus de 72 horas de evolucin clnica.
33
(Tabla 3) La TC contrastada permite
diferenciar la PA edematosa de la necrosante con una sensibilidad de 87% y especificidad del
90%. (Nivel de evidencia III recomendacin C)
25

La resonancia magntica no deber ser indicada turinariamente y puede ser til en embarazadas y
en al insuficiencia renal crnica. (Nivel de evidencia IV recomendacin D)
25

El ultrasonido endoscpico es seguro y ms eficaz que la CPRE para detectar litiasis biliar.
34,35
Pronstico

Los pacientes con cuadros severos debern manejarse en las Unidades de terapia Intensiva.
Cerca del 30% de los casos pueden tener episodios recidivantes de PA y estn relacionadas con
alcoholismo (20-25%), litiasis biliar (50%) e hipertrigliceridemia. En pacientes con PA idioptica
recidivante el ultrasonido endoscpico ofrece una exactitud diagnstica entre 68-88%, la colangio-
resonancia y la colangiopancreatografa endoscpica (CPRE).
25


Para identificar el riesgo se han estandarizado las mediciones, una de las ms conocidad son los
criterios pronsticos de Ranson, la presencia de mas de 3 signos usualmente nos indica
pancreatitis grave. Los primeros cinco criterios que se miden al ingreso del paciente evalan la
gravedad del proceso inflamatorio agudo y los seis criterios medidos a las 48 horas determinan los
efectos sistmcos de las enzimas y toxinas circulantes. La mortalidad se incrementa de acuerdo al
nmero de criterio: <2 , 3-4, o >5 criterios tienen una tasa de mortalidad de < 1%, 16%, y > 40%,
respectivamente). (Tabla 3)
36

El sistema APACHE II permite una determinacin ms rpida del pronstico.(Tabla 4)
37

DEFINICIN DE GRAVEDAD
Los criterios de Atlanta han sido ampliamente aceptados.
En la prctica clnica, toda coleccin lquida seguida de PA necrosante deber ser considerada con
necrosis localizada hasta no demostrar lo contrario. (Evidencia C). Los pacientes con falla orgnica
persistente ( 48 horas) tienen una tasa de mortalidad superior al 50%; por el contrario, aquellos en
quienes se resolvi la falla orgnuca la tasa de mortalidad es de cero.
38,39
Tratamiento:
Un adecuado aporte de lquidos es crucial para prevenir las complicaciones sistmicas.
40

En el manejo del paciente con PA debemos suspender la va oral, iniciar la hidratacin
endovenosa (esencial para prevenir la azoemia prerrenal), y administrar analgsicos parenterales.
Se debe evaluar la va de aporte nutricional y de preferencia colocar sondas de alimentacin
enteral colocadas ms all del ligamento de Treitz sobre la nutricin arenteral total.
Se deber corregir los niveles de glucosa, y evitar la hipocalcemia, hipoalbuminemia e
hipokalemia
El empleo de antibiticos puede reducir la sepsis en casos de PA necrosante. El uso profilctico
de antibiticos ha mostrado una reduccin significativa de la tasa de mortalidad (Razn de Momios
0.32 p=0.02) y necrosis infectada ( Razn de Momios 0.51, p=0.04), sin embargo no fue
significativa en la infeccin (Razn de Momios 0.47, p=0.05).
41

Por lo contrario, un estudio doble ciego comparando ciprofloxacino/metronidazol versus placebo no
mostr diferencias sobre la variable de desenlace primaria (necrosis infectada, complicaciones
sistmicas y tasa de mortalidad), sin embargo la falla orgnica mltiple, sepsis o respuesta
inflamatoria sistmica ocurri en 28% (antibiticos) versus 46% (placebo).
42


En la actualidad no existe un consenso sobre la utilidad clnica del uso de antibiticos
profilcticamente.

La esfinterotoma endoscpica o colocacin de una endoprtesis est indicada en casos de
sospecha de PA biliar grave con impactacin del lito, colestasis, ictericia o dilatacin de los
conductos biliares. (Recomendacin A) La CPRE deber realizarse dentro de las primeras 72
horas de aparicin del dolor. la colecistectoma deber plantearse una vez resuelto el cuadro de
PA.
8


Los pacientes con sntomas persistentes y con ms del 30% de necrosis pancretica, y aquellos
con reas pequeas de necrosis con sospecha clnica de sepsis debern realizarse punciones con
aguja fina para obtener material para cultivo. (recomendacin grado B).
8

Aquellos pacientes on necosis infectada requerirn una intervencin quirrgica para debridar toda
la cavidad con material necrtico (recomendacin grado B).
8


Complicaciones.
3
Las ms comunes complicaciones sistmicas son choque, falla renal y respiratoria.
Las complicaciones locales incluyen la necrosis pancretica y el peudoquiste.

Falla orgnica: Shock hipovolmico, sepsis, coagulopata, Falla Respiratoria,
Necrosis: estril o infectada (absceso)
Pseudoquiste: estril o infectado.






Pancreatitis crnica
Definicin
Pancreatitis Crnica: Es un proceso persistente e irreversible que se caracteriza por cambios en
la estructura y la funcin pancretica (exocrina y endocrina) que preceden a los sntomas los
cuales persisten an cuando el factor precipitante ha sido corregido.
1

Etiopatogenia:
1. Obstruccin conductos
2. Hipertensin ductal con dao a la superficie acinar de las clulas y conductos
3. Efecto Directo Citotxico sobre clular o conducto
4. Clula acinar alterada o permeabilidad del conducto alterada
Etiologa:
A. Alcohol (95%): Toxicidad directa en clula acinar
Infraestructura de la membrana alterada (disminucin GP2)
Aumento permeabilidad membrana (lisosomal, cimgenos y clulas acinares)
Secrecin proteica basal aumentada
Disminucin de inhibicin de tripsina
Litostatina alterada: Precipitacin de calcio
B. Hereditaria
C. Obstruccin parcial crnica
1. Forma nica con ausencia de litos intraductales
2. Parcialmente reversible (correcin obstruccin)
D. Autoimmune
E. Idioptica



Fisiopatologa
43-46
A. Dao celular y conducto (aumento permeabilidad membrana)
1. Aumento proteinas intraductales
a. Precipitado proteico (tapones intraductales)
b. Precipitados Calcio (piedras)
2. Obstruccin parcial
B. Inflamacin crnica:
1. Estenosis, atrofia, y ruptura conductos
2. Fibrosis y destruccin tisular (endoscrina y exocrina)
3. Fibrosis (tipo cirrosis) con reduccin de nmero y tamao de acinos e
islotes
C. Proceso inflamatorio secundario a PCr
Presentacin clnica
Recurrente versus incidiosa: Recurrente 50%, dolor 35% y malabsorcin diabetes o ictericia 15%
Sntomas:
1. Dolor abdominal:
Hipertensin conductos o inflamacin neural
Constante sordo, irradiado a la espalda y aumenta con los alimentos.
Mejora con la posicin (antilgica)
Disminuye con la cronicidad de la enfermedad
2. Nuseas o vmito
3. Prdida de peso, anorexia
4. Malabsorcin
5. Diabetes
Tratamiento:
El enfoque actual del tratamiento incluye:
1. Enzimas pancreticas orales.
47
2. Antioxidantes.
3. Esfinterotoma endoscpica, endoprtesis y remocin del clculo.
48
4. Drenaje quirrgico (Puestow).




















Bibliografa

1. Beckingham IJ, Bornman PC. ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system. Acute
pancreatitis. BMJ 2001;322:5958.
2. Wilson C, Imrie CW. Changing patterns of incidence and mortality from acute pancreatitis in
Scotland, 1961-1985. Br J Surg 1990;77:731-4.
3. Nagar AB, Gorelick FS. Acute Pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol 2004; 20(5):439-443
4. Corfield AP, Cooper MJ, Williamson RC. Acute pancreatitis: a lethal disease of increasing
incidence. Gut 1985;26:7249.
5. Steinberg W, Ternner S. Acute pancreatitis. N Engl J Med 1994;330:1198-210.
6. Isenmann R, Rau B, Beger HG. Bacterial infection and extent of necrosis are determinants
of organ failure in patients with acute necrotizing pancreatitis. Br J Surg 1999;86:10204.
7. Mergener K and Baillie J. Fortnightly review : Acute pancreatitis. BMJ 1998;316;44-48
8. UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK guidelines for the management of acute
pancreatitis. Gut 2005;54(Suppl III):iii1iii9.
9. British Society of Gastroenterology. United Kingdom guidelines for the management of
acute pancreatitis. Gut 1998;42(suppl 2):S113.
10. Tiscornia OM, Hamamura S, de Lehmann ES, Otero G, Waisman H, Tiscornia Wasserman
P, Bank S. Biliary acute pancreatitis: a review. World J Gastroenterol, 2000;6(2):157-168
11. Lerch MM, Albretch E, Ruthemburger M Mayerle J, Halangk W, Kruger B. Pancreas
2003;27:291-96.
12. Levy MJ, Geenen JE Idiophatic acute recurrent pancreatitis. Am J Gastroenterol 2001:96:
2540-2555.Banks PM,
13. Freeman ML. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;
101::2379-400.
14. Go VLW, Everhart JE. Pancreatitis. Digestive Diseases in United States: Epidemiology and
Impact. Everhart JE, Ed. (NIH Publication No. 94-1447) U.S. Dept of Health and Human
Services , Public Health Services. National Institutes of Heslth, Washington D. C., 1994.:
693
15. Suazo-Barahona J, Carmona-Sanchez R, Robles-Daz G, Milke-Garca M, Vargas-
Vorackova F, Uscanga-Domnguez L, and Pelaez-Luna M. Obesity: A Risk Factor for
Severe Acute Biliary and Alcoholic Pancreatitis. Am J Gastroenterol 1998;93:13241328
16. Renner IG, Savage WT III, Pantoja JL, et al. Death due to acute pancreatitis. A
retrospective analysis of 405 autopsy cases. Dig Dis Sci 1985;30:100518
17. Johnson CD, Abu-Hilal M. Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal
outcome in acute pancreatitis. Gut 2004;53:13404.
18. Gloor B, Muller CA, Worni M, et al. Late mortality in patients with severe acute pancreatitis.
Br J Surg 2001;88:9759
19. Kusske AM, Rongione AJ, Reber HA. Cytokines and acute pancreatitis. Gastroenterology
1996;110:63942.
20. Bhatia M, Brady M, Shokuhi S, et al. Inflammatory mediators in acute pancreatitis. J Pathol
2000;190:11725.
21. Norman JG. New approaches to acute pancreatitis: Role of inflammatory mediators.
Digestion 1999;60(suppl 1):5760.
22. Saluja AK, Steer MLP. Pathophysiology of pancreatitis. Role of cytokines and other
mediators of inflammation. Digestion 1999;60(suppl 1):2733.
23. Chen Ch, Wang S, Lee F, Chang F, Lee S, et al. Proinflammatory Cytokines in Early
Assessment of the Prognosis of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 1999;94:213218.
24. Kwon RS, Banks PA. How should acute pancreatitis be diagnosis in clinical practices? In
Dominguez-Muoz JE (Ed.) Clinical pacretology for practicing gastroenterologist and
surgeons: Maldel, MA: Blackwell 2005:434-9.
25. Remes troche
26. Dhiraj Yadav D, Agarwal N, and Pitchumoni C. S. A Critical Evaluation of Laboratory Tests
in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2002;97:1309 1318.
27. Agarwal N, Pitchumoni CS, Sivaprasad AV. Evaluating tests for acute pancreatitis. Am J
Gastroenterol 1990;85:35666.
28. Salt WB, Schenker S. Amylaseits clinical significance: A review of the literature. Medicine
1976;55:26989.
29. Matull WR, Pereira SP,ODonojou JW. Biochemical markers of acute pancreatitis . J Clin
Pathol 2006;59:340-4
30. Smith RC, Southwell-Kelly J, Cheser Should serum pancreatic lipase replace serum
amylase as a biomarker of acute pancreatitis? ANZ J Surg 2005;75:399-404
31. Ventrucci M, Pezzilli A, Naldoni P, et al. Serum pancreatic enzyme behavior during the
course of acute pancreatitis. Pancreas 1987;2:5069.
32. Toskes PP. Hyperlipidemic pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am 1990;19:78391.
33. Balthazar EJ, Freeny PC, van Sonnenberg E. Imaging and intervention in acute
pancreatitis. Radiology 1994;193:297306.
34. Johnson CD. ABC of the upper gastrointestinal tract. Upper abdominal pain: Gall bladder,
BMJ 2001;323:11703. McKay AJ, Imrie CW, ONeill J, et al. Is an early ultrasound scan of
value in acute pancreatitis? Br J Surg 1982;69:36972.
35. Canto MI, et al. Endoscopic ultrasonography versus cholangiography for the diagnosis of
choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 1998;47:43948.
36. Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Prognostic signs and the
role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1974;139:69-81.
37. Dominguez-Munoz JE, Carballo F, Garcia MJ, de Diego JM, Campos R, Yanguela J, et al.
Evaluation of the clinical usefulness of APACHE II and SAPS systems in the initial
prognostic classification of acute pancreatitis: a multicenter study. Pancreas 1993;8:682-6.
38. Buter A, Imrie CW, Carter CR, et al. Dynamic nature of early organ dysfunction determines
outcome in acute pancreatitis. Br J Surg 2002;89:298302.
39. Johnson CD, Abu-Hilal M. Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal
outcome in acute pancreatitis. Gut 2004;53:13404.
40. Toouli J, Brook-Smith M, Bassi C, et al. Guidelines for the management of acute
pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol 2002;(Suppl 17):S1539.
41. Bassi C, Larvin M, Villatoro E. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of
pancreatic necrosis in acute pancreatitis (Cochrane Methodology Review). Chichester: UK,
John Wiley & Sons Ltd, The Cochrane Library, issue 4, 2003.
42. Isenmann R, Runzi M, Kron M, et al. Prophylactic antibiotic treatment in patients with
predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled, double-blind trial.
Gastroenterology 2004;126:9971004.
43. Pitchumoni CS. Chronic pancreatitis. Pathogenesis and management of pain. J Clin
Gastroenterol 1998;27:1017.
44. Ebbehoj N, Borly L, Bulow J, et al. Pancreatic tissue fluid pressure in chronic pancreatitis:
Relation to pain. Morphology, and function. Scand J Gastroenterol 1990;24:1046 51.
45. Bockman DE, Buchler M, Malfertheiner P, et al. Analysis of nerves in chronic pancreatitis.
Gastroenterology 1988;94:1459 69.
46. Kloppel G. Pathology of chronic pancreatitis and pancreatic pain. Acta Chir Scand
1990;156:261 4.
47. Rowell WG, Toskes PP. Pain of chronic pancreatitis: What are the management options?
In: Barkin JS, Rogers AL, eds. Difficult decisions in digestive diseases. Chicago: Yearbook
Medical Publishers, 1989;1927.
48. Huibregtse K, Schneider B, Vrij AA, et al. Endoscopic pancreatic drainage in chronic
pancreatitis. Gastrointest Endosc 1988; 34:9 15.