TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA

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Principales grupos
de antibiticos
V. Seija, R. Vignoli
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Introduccin
Dos descubrimientos importantes sealaron el comienzo de una nueva era en la quimioterapia
y revolucionaron el tratamiento de las enfermedades infecciosas. El primero fue el descubri-
miento en 1935 de los efectos curativos del colorante rojo de Prontosil en las infecciones por
estreptococos. Este fue el precursor de las sulfonamidas. El segundo descubrimiento fue el
que dio inicio a la edad de oro de la antibioticoterapia, nos referimos al descubrimiento de la
penicilina y su posterior desarrollo. Esta fue descubierta por Fleming en 1929 y en 1940 Florey,
Chain y colaboradores demostraron y publicaron un informe acerca de su enorme potencia y la
posibilidad de su extraccin de los sobrenadantes del cultivo del hongo Penicilium notatum.
El conocimiento actual sobre los mecanismos de duplicacin de la bacteria y sobre los
mecanismos de resistencia, hace esperar que cada vez ms los nuevos antimicrobianos sean
sustancias puramente sintticas con gran especificidad por un sitio de accin previamente
elegido y con una adecuada resistencia a la inactivacin por los mecanismos de resistencia
antibitica.
Este captulo se concentrar en algunas generalidades de los antibiticos y luego en las
principales caractersticas de los grupos de antibiticos ms utilizados en la prctica clnica.
No es nuestro objetivo sustituir los textos de farmacologa, complemento imprescindible para
el conocimiento del tema antibiticos.
Definiciones
Antimicrobiano: molcula natural (producida por un organismo vivo, hongo o bacteria),
sinttica o semisinttica, capaz de inducir la muerte o la detencin del crecimiento de bac-
terias, virus u hongos. Hoy en da no se utilizan molculas de origen natural, por lo cual no
se establece ms la diferenciacin con quimioterpicos, trmino usado para referirse a las
molculas de origen sinttico y sus derivados. Utilizaremos el trmino antibitico para refe-
rirnos al subgrupo de antimicrobianos con actividad antibacteriana.
Los antibiticos constituyen un grupo heterogneo de sustancias con diferente compor-
tamiento farmacocintico y farmacodinmico, ejercen una accin especifica sobre alguna
estructura o funcin del microorganismo, tienen elevada potencia biolgica actuando a bajas
concentraciones y la toxicidad es selectiva, con una mnima toxicidad para las clulas de
nuestro organismo. El objetivo de la antibioticoterapia es controlar y disminuir el nmero
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de microorganismos viables, de modo que el sistema inmunolgico sea capaz de eliminar
la totalidad de los mismos. De acuerdo a la interaccin germen-antibitico, estos frmacos
pueden dividirse en: a) bactericidas: su accin es letal, llevando a la lisis bacteriana; b) bac-
teriostticos: a las concentraciones que alcanzan en el suero o tejidos impiden el desarrollo
y multiplicacin bacteriana pero sin llegar a destruir las clulas. De hecho, cuando se retira
el antibitico, el microorganismo se puede multiplicar de nuevo.
Clasificacin segn el espectro de accin
Amplio: aquellos antibiticos que son activos sobre un amplio nmero de especies y gneros
diferentes.
Reducido: antibiticos solo activos sobre un grupo reducido de especies.
Clasificacin segn el mecanismo de accin
Es el mecanismo por el cual un antibitico es capaz de inhibir el crecimiento o destruir una
clula bacteriana (ver figura 1). Se dividen en inhibidores de la formacin de la pared bacte-
riana, inhibidores de la sntesis proteica, inhibidores de la duplicacin del ADN, inhibidores
de la membrana citoplasmtica, inhibidores de vas metablicas.
Clasificacin segn farmacocintica y farmacodinamia
Por muchos aos la susceptibilidad bacteriana se ha medido a travs de pruebas in vitro,
como la determinacin de la concentracin inhibitoria mnima (CIM). Este nmero luego era
comparado con las concentraciones sricas o plasmticas del antibitico, alcanzadas con las
dosis habituales del mismo. Esto no tiene en cuenta la farmacocintica o la farmacodinamia
de cada antibitico en particular. Cada clase de antibitico es metabolizada en forma diferente
por nuestro organismo. No es lo mismo un betalactmico, con escasa penetracin celular, que
un macrlido que se concentra a nivel intracelular. Esto es lo que llamamos farmacocintica:
absorcin, distribucin, eliminacin.
Por otro lado est la farmacodinamia que intenta comprender las relaciones entre las dro-
gas y sus efectos, tanto deseables (muerte bacteriana en nuestro caso) como indeseables. Los
antibiticos pueden clasificarse de acuerdo a la forma en que producen la muerte o inhibicin
bacteriana en antibiticos tiempo dependientes y concentracin dependientes. En el caso de
los tiempo dependientes (betalactmicos y macrlidos) el xito de la teraputica viene dado
por mantener concentraciones por encima de la CIM por el mayor tiempo posible interdosis
(T por encima de CIM). En el caso de los concentracin dependientes el xito teraputico
viene dado por lograr un buen pico srico de concentracin (Pico/CIM) o un buen rea bajo
la curva (AUC/CIM), dependiendo de cada droga. (Ver figura 2)
Betalactmicos
Definicin: los betalactmicos son un grupo de antibiticos de origen natural o semisinttico
que se caracterizan por poseer en su estructura un anillo betalactmico. Actan inhibiendo la
ltima etapa de la sntesis de la pared celular bacteriana. Constituyen la familia ms numerosa
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Figura 1. Sitio de accin de los antimicrobianos
Figura 2. Parmetros farmacodinmicos AUC-rea bajo la curva. MIC-concentracin inhibi-
toria mnima. Serum concentration-concentracin srica. Time-tiempo. Cmax-concentracin
srica mxima. Time above MIC-tiempo por encima de la CIM. Half-life-vida media
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de antimicrobianos y la ms utilizada en la prctica clnica. Se trata de compuestos de accin
bactericida lenta, relativamente independiente de la concentracin plasmtica, que presentan
escasa toxicidad y poseen un amplio margen teraputico. Su espectro se ha ido ampliando a
lo largo de los aos por la incorporacin de nuevas molculas con mayor actividad frente a
los bacilos gramnegativos; pero la progresiva aparicin de resistencias adquiridas ha limitado
su uso emprico y su eficacia en determinadas situaciones.
Clasificacin: el espectro de los betalactmicos incluye bacterias grampositivas, gramne-
gativas y espiroquetas. No son activos sobre los micoplasmas porque estos carecen de pared
celular, ni sobre bacterias intracelulares como Chlamydia y Rickettsia. La resistencia natural
de las micobacterias se debe a la produccin de betalactamasas, probablemente unida a una
lenta penetracin por las caractersticas de la pared. Se pueden clasificar en cuatro grupos
diferentes: penicilinas, cefalosporinas, monobactmicos y carbapenemes.
PENICILINAS
Son un grupo de antibiticos de origen natural y semisinttico que contienen el ncleo de
cido 6-aminopenicilnico, que consiste en un anillo betalactmico unido a un anillo tiazoli-
dnico. Los compuestos de origen natural son producidos por diferentes especies de Penicillum
spp. Las penicilinas difieren unas de otras por sustituciones en la posicin 6 del anillo, donde
cambios en la cadena lateral pueden inducir modificaciones en la actividad antibacteriana y
en las propiedades farmacocinticas.
De acuerdo a su origen y espectro de accin pueden clasificarse en (ver tabla 1): penici-
linas naturales (G y V), penicilinas resistentes a las penicilinasas estafiloccicas (oxacilina,
meticilina, dicloxacilina), aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina), carboxipenicilinas
(carbenicilina, ticarcilina), ureidopenicilinas (piperacilina).
El espectro antimicrobiano de la penicilina G abarca cocos grampositivos, cocos gramne-
gativos (Neisseria meningitidis) y bacilos grampositivos, tanto facultativos como anaerobios, as
como espiroquetas y algunos bacilos gramnegativos anaerobios. La produccin de derivados
semisintticos del cido 6-aminopenicilnico permiti disponer de preparados activos por
va oral, con mayor resistencia a las betalactamasas y mayor capacidad de penetracin en las
bacterias gramnegativas, como las aminopenicilinas y las penicilinas antiestafiloccicas. Las
penicilinas antipseudomonas (carboxi y ureidopenicilinas) son estables frente a las betalac-
tamasas cromosmicas propias de Pseudomonas pero no ante la presencia de betalactamasas
plasmdicas. (Ver tabla 2)
Farmacologa: la absorcin oral difiere en las diferentes penicilinas. La penicilina G no se
absorbe bien mientras que la V resiste la inactivacin gstrica y se absorbe mucho mejor. La
amoxicilina se absorbe mejor que la ampicilina (95% contra 40%). Las penicilinas antiestafilo-
ccicas, oxacilina y dicloxacilina, son estables al cido gstrico y se absorben adecuadamente.
La penicilina G benzatnica tiene una absorcin lenta desde su depsito intramuscular. Esto
determina que los niveles sricos alcanzados sean bajos y por tanto solo es adecuada para
el tratamiento de infecciones por grmenes extremadamente sensibles como Streptococcus
pyogenes, y para el tratamiento de la sfilis. Las penicilinas se distribuyen en muchos compar-
timentos como pulmones, hgado, msculo, hueso y placenta. La penetracin en ojo, cerebro,
LCR y prstata es pobre en ausencia de inflamacin. En la sangre los betalactmicos circulan
como sustancias libres o unidas a las protenas plasmticas, relacionndose esta unin con
la semivida del antibitico; solo la fraccin libre de la droga es activa y capaz de penetrar al
espacio extracelular. Los betalactmicos son sustancias poco lipoflicas, su penetracin intra-
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celular es escasa, no alcanzando casi nunca concentraciones mayores del 25% al 50% de las
concentraciones plasmticas. La excrecin es renal. Puede ser bloqueada con la administracin
de probenecid, lo que prolongada la vida media srica.
CEFALOSPORINAS
Son productos de origen natural derivados de productos de la fermentacin del Cephalosporium
acremonium. Contienen un ncleo constitudo por cido 7-aminocefalospornico formado por
un anillo betalactmico unido a un anillo de dihidrotiazino. Modificaciones en la posicin 7 del
cido 7-aminocefalospornico estn asociadas con la alteracin en su actividad antibacteriana
y sustituciones en la posicin 3 estn asociadas a alteraciones en la farmacocintica y en los
parmetros metablicos del agente. Se definen cuatro generaciones de cefalosporinas.
Tabla 1.
Vas de utilizacin Espectro antimicrobiano
Penicilinas naturales
Penicilina G
Penicilina V
IM
IV
VO
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus beta hemolticos
Streptococcus bovis
Streptococcus grupo viridans
Pasteurella multocida
Neisseria meningitidis
Clostridium spp
Treponema pallidum
Actinomyces
Aminopenicilinas
Ampicilina
Amoxicilina
IM, IV
VO
Igual que anterior ms
Enterococcus
Listeria monocytogenes
Haemophilus influenzae no productor
de beta lactamasa
Salmonella spp
E.coli no productor de beta lactma-
sas
Proteus mirabilis
Penicilinas antiestafilocc-
cicas
Cloxacilina
Oxacilina
Dicloxacilina
VO
VO, IM, IV
VO
Staphylococcus spp meticilino sen-
sibles
Carboxipenicilinas
Ticarcilina IM, IV
Ms activas contra la hidrlisis
por beta lactamasas producidas
por enterobacterias y Pseudomonas
aeruginosa
Ureidopenicilinas
Piperacilina IM, IV
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Las cefalosporinas de primera generacin son muy activas frente a los cocos grampositivos;
en lneas generales, las sucesivas generaciones han perdido parte de esa actividad, en beneficio
de una mayor actividad frente a bacilos gramnegativos, con algunas excepciones. Todas las
cefalosporinas son inactivas frente a enterococos, estafilococos resistentes a la meticilina y
Listeria monocytogenes. (Ver tabla 2)
Farmacologa: la mayora de las cefalosporinas son de administracin parenteral, aunque
existe un nmero creciente de formulaciones para va oral como la cefalexina, cefradina, cefa-
droxil, cefuroxime axetil y otras. La absorcin gastrointestinal de estos compuestos es buena.
Se obtienen buenas concentraciones en lquidos biolgicos y suero. No se obtienen buenas
concentraciones intracelulares. Cefotaxime, ceftriaxona, cefoperazona y cefepime entran en
el LCR alcanzando altas concentraciones. Todas las cefalosporinas, excepto cefoperazona de
excrecin biliar, se excretan primariamente por el rin. Ceftriaxona tiene la vida media ms
larga (8 horas) lo que permite su administracin 1 o 2 veces al da, mientras las dems tienen
un esquema de dosificacin cada 6 u 8 horas.
MONOBACTMICOS
Aztreonam, el nico monobactmico disponible para uso clnico, posee una excelente actividad
sobre bacterias gramnegativas aerobias y facultativas. Por el contrario, carece de actividad
frente a grampositivos y bacterias anaerobias.
CARBAPENEMES
Son una clase nica de betalactmicos que presentan el mayor espectro de actividad conocido
dentro de este grupo de antibiticos. Imipenem es el primer carbapenem desarrollado para
uso clnico. Es un derivado semisinttico producido por Steptomyces spp. Otros compuestos
Tabla 2.
Antibiticos Espectro antimicrobiano
Cefalosporinas de primera generacin Cefadroxil
Cefazolina
Cefalexina
Cefradina
Staphylococcus spp meticilino
sensibles
Streptococcus pyogenes
E. coli
Proteus mirabilis
Klebsiella spp
Cefalosporinas de segunda generacin Cefuroxime Agregan actividad sobre
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Cefalosporinas de tercera generacin Cefotaxime
Ceftriaxona
Ceftazidime
Cefoperazona
Enterobacterias
N. gonorrhoeae, N. meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Agrega cobertura sobre
Pseudomonas aeruginosa
Cefalosporinas de cuarta generacin Cefepime
Cefpirome
Estable frente a beta lac-
tamasas cromosmicas de
clase 1
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ms modernos son meropenem y ertapenem. Su actividad bactericida se extiende a cocos
grampositivos incluyendo Staphylococcus spp. sensibles a meticilina, S. pneumoniae y otros
Streptococcus. Solo carecen de actividad frente a los estafilococos resistentes a meticilina,
enterococos resistentes a betalactmicos, algunas especies de Pseudomonas y Stenotrophomonas
maltophilia. Es activo sobre la mayora de aislamientos de enterobacterias y Haemophilus spp.,
incluyendo las cepas productoras de betalactamasas. Tiene una muy buena actividad anae-
robicida, con excepcin de Clostridium difficille. En el caso de ertapenem, este no es activo
sobre Pseudomonas aeruginosa.
Farmacologa: estos compuestos son de administracin parenteral. Mediante la adminis-
tracin intravenosa suelen alcanzarse con rapidez concentraciones plasmticas elevadas. Se
distribuyen ampliamente. El imipenem sufre inactivacin por las hidroxipeptidasas renales,
por ello se combina con cilastatina (inhibidor de hidroxipeptidasas) de manera de lograr
concentraciones sricas adecuadas.
Mecanismo de accin de betalactmicos: los antibiticos betalactmicos son agentes
bactericidas que inhiben la sntesis de la pared celular bacteriana e inducen adems un efecto
autoltico. La destruccin de la pared celular bacteriana se produce como consecuencia de la
inhibicin de la ltima etapa de la sntesis del peptidoglicano. El peptidoglicano est constituido
por largas cadenas de glcidos, formadas por la repeticin de molculas de cido N-acetilmu-
rmico y N-acetilglucosamina. El cido murmico fija cadenas de tetrapptidos que se unen
entre s para formar una malla, directamente (gramnegativos) o mediante un pentapptido
(grampositivos). Los betalactmicos inhiben precisamente esta unin o transpeptidacin,
ltima etapa de la sntesis de la pared celular. De este modo, la pared queda debilitada y
puede romperse por la presin osmtica intracelular. Para que acten los betalactmicos es
necesario que la bacteria se halle en fase de multiplicacin, ya que es cuando se sintetiza la
pared celular. Los betalactmicos tambin actan activando una autolisina bacteriana en-
dgena que destruye el peptidoglicano. La lisis se produce con concentraciones que superan
entre 4 y 10 veces la CIM de un determinado microorganismo. Las bacterias que carecen de
autolisina son inhibidas pero no destrudas, por lo que se dice que son tolerantes. Se define
el fenmeno de tolerancia como la necesidad de una concentracin al menos 32 veces mayor
a la CIM para que un antimicrobiano destruya una cepa bacteriana.
Farmacodinamia: los betalactmicos son antibiticos de actividad bactericida lenta,
relativamente independiente de la concentracin plasmtica alcanzada, siempre que esta
exceda la CIM del agente causal. La actividad bactericida y probablemente la eficacia
clnica, se relacionan mejor con el tiempo durante el cual dicha concentracin excede la
CIM (T por encima de CIM). Para la mayora de las infecciones se considera adecuado que
el tiempo que supera la CIM sea como mnimo del 40% del intervalo entre dosis; pero en
pacientes neutropnicos o con meningitis es probable que sea mejor estar todo el tiempo
por encima de la CIM. Estos parmetros indican que alargar los intervalos entre dosis puede
llevar a fracasos teraputicos. Obviamente estas consideraciones no son vlidas en el caso
de betalactmicos con semivida muy prolongada, que se administran cada 24 hs, como la
ceftriaxona. La actividad bactericida de los betalactmicos disminuye cuanto mayor es el
tamao del inculo bacteriano; este hecho es especialmente relevante en el tratamiento de
los abscesos, donde adems las poblaciones bacterianas pueden hallarse en fase estacionaria.
El efecto postantibitico (EPA) consiste en la accin residual del antibitico sobre la bacteria
despus de descender las concentraciones teraputicas en la sangre y los tejidos por debajo
de la CIM. En el caso de los antibiticos betalactmicos, el EPA es de corta duracin, con la
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excepcin de los carbapenemes, que presentan un EPA apreciable, tanto sobre grampositivos
como sobre gramnegativos.
BETALACTMICOS ASOCIADOS A INHIBIDORES DE LAS BETALACTAMASAS
Los llamados inhibidores de las betalactamasas son molculas que contienen en su estruc-
tura un anillo betalactmico. No tienen casi ninguna accin antibitica, con la excepcin
de sulbactam frente a Acinetobacter baumannii, pero presentan una gran afinidad por las
betalactamasas. Estas son enzimas producidas por las bacterias que destruyen la actividad de
determinados betalactmicos, de acuerdo al tipo de enzima. Los inhibidores son conocidos
como inhibidores suicidas, debido a que una vez que se unen a la enzima la destruyen pero
tambin son destrudos por esta. Hay tres en uso clnico: cido clavulnico, sulbactam y
tazobactam. Estos inhibidores unidos a penicilinas o cefalosporinas recuperan la actividad
perdida por estas como consecuencia de la produccin de betalactamasas. Estas betalacta-
masas deben ser susceptibles al inhibidor para que la combinacin sea efectiva. Por ejemplo,
la beta lactamasa producida por Bacteroides fragilis es susceptible al sulbactam, por lo tanto
la combinacin ampicilina/sulbactam es adecuada para tratar infecciones por este microor-
ganismo. En cambio la betalactamasa cromosmica de Enterobacter cloacae no es susceptible
a los inhibidores, por lo cual las combinaciones con inhibidores para tratar microorganismos
productores de este tipo de enzimas no son tiles.
En nuestro pas se encuentran disponibles: ampicilina/sulbactam, amoxicilina/clavulnico,
piperacilina/tazobactam y cefoperazona/sulbactam. Esta ltima es una cefalosporina asociada
a un inhibidor.
Efectos adversos de betalactmicos: los efectos adversos son poco frecuentes y general-
mente de poca importancia clnica, ya que estos frmacos actan sobre sustratos enzimticos
no presentes en las clulas eucariotas del hombre o de los animales. Poseen una cierta accin
irritativa directa sobre el aparato digestivo y sobre el msculo o la vena, dependiendo de la va
por la que se administran, pudiendo causar flebitis o miositis. Adems su estructura favorece
la aparicin de manifestaciones de hipersensibilidad: exantemas, edemas, hemlisis y con muy
baja frecuencia pueden producir shock anafilctico. La hipersensibilidad puede ser cruzada
entre los betalactmicos, particularmente entre las penicilinas con carbapenemes y cefalos-
porinas (5% a 15%). Pueden causar acciones adversas por disbacteriosis, con colonizacin
y superinfeccin por bacterias endgenas resistentes u hongos. Las disbacteriosis estn en
relacin directa con la amplitud del espectro antibitico, con la dosis y con la concentracin
del antibitico en las mucosas y la piel, colonizadas por flora normal. Por ejemplo, est muy
bien estudiado que el uso de cefalosporinas de tercera generacin favorece la colonizacin
intestinal por Enterococcus y enterobacterias multirresistentes. Pueden aparecer convulsiones
y crisis mioclnicas si se utilizan dosis elevadas, sobre todo en pacientes con alteracin de
la funcin renal. En este sentido, el imipenem posee una mayor capacidad irritativa sobre el
sistema nervioso central que el resto de los betalactmicos.
Indicaciones clnicas de betalactmicos: nos centraremos en las indicaciones de este tipo
de antibiticos en infecciones comunitarias.
Infeccin de piel y partes blandas: la penicilina V y amoxicilina pueden ser una opcin
para las infecciones producidas por S. pyogenes (celulitis, erisipela, imptigo). En infeccio-
nes invasivas debe utilizarse penicilina G y en presencia de un sndrome de sepsis o shock
txico debe aadirse clindamicina por el mecanismo de accin que tiene esta droga frente a
poblaciones no replicativas e inhibe la sntesis proteica y por lo tanto la sntesis de toxinas.
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En el caso de las celulitis estafiloccicas pueden tratarse con una cefalosporina de primera
generacin o una penicilina antiestafiloccica.
Infecciones de las vas respiratorias: la penicilina benzatnica por va intramuscular en
dosis nica o la amoxicilina va oral constituyen el tratamiento de eleccin de la faringitis
estreptoccica. La amoxicilina adems, es un buen tratamiento emprico en casos de otitis
media aguda. Otra opcin es amoxicilina/clavulnico cuando se trata de Moraxella catarralis
o Haemophilus influenzae productor de betalactamasa. Amoxicilina/clavulnico es una opcin
para el tratamiento emprico de los episodios de exacerbacin aguda de la bronquitis crnica,
en el caso de ser necesario su tratamiento antibitico. La penicilina G o la amoxicilina por va
oral son los antibiticos de eleccin para el tratamiento de la neumonia neumoccica producida
por cepas con CIM inferior o igual a 4 g/ml, que son la inmensa mayora en nuestro pas.
Endocarditis bacteriana: la penicilina es el antibitico de eleccin en la endocarditis
causada por Streptococcus viridans. En general se asocia a gentamicina durante la primera fase
del tratamiento. En la endocarditis enteroccica se administra ampicilina ms gentamicina
empricamente, y luego de conocer la sensibilidad se debe ajustar el tratamiento.
Infecciones del sistema nervioso central: en la actualidad, la ceftriaxona y el cefotaxime
son los antibiticos de eleccin en el tratamiento de la mayora de pacientes con meningitis
bacteriana de la comunidad. Para meningitis producidas por neumococos con sensibilidad
disminuda o resistentes a las cefalosporinas de tercera generacin, debe emplearse dosis
elevadas de cefotaxime (300 mg/kg/da), asociada a vancomicina.
Infeccin intraabdominal: el cefotaxime es una buena opcin para el tratamiento de la
peritonitis bacteriana espontnea, que suele presentarse en pacientes cirrticos con ascitis. La
peritonitis secundaria es una infeccin polimicrobiana que suele incluir anaerobios y aerobios
facultativos. La monoterapia con ampicilina/sulbactam constituye una opcin teraputica
razonable en los casos de inicio en la comunidad.
Infeccin urinaria: el uso de betalactmicos en este tipo de infecciones se reserva para
pacientes embarazadas o en el caso de resistencia a otros antibiticos. Tambin se puede usar
cefalosporinas de tercera generacin para el tratamiento emprico de los casos de pielonefritis,
aunque en nuestro pas hay tendencia a usar quinolonas en este caso.
Infecciones osteoarticulares: los betalactmicos son el tratamiento de eleccin de un
buen nmero de artritis spticas; cefalosporinas de primera generacin en las artritis estafi-
loccicas, penicilina en las estreptoccicas y ceftriaxona en las gonoccicas. As, la oxacilina
o las cefalosporinas de primera generacin son el tratamiento de eleccin en la osteomielitis
estafiloccica.
Glicopptidos
Definicin y espectro de accin: se trata de antibiticos que actan sobre la pared bacteriana.
Actualmente hay dos drogas en uso clnico: vancomicina y teicoplanina. La vancomicina es
un antibitico bactericida de espectro reducido (solo acta sobre bacterias grampositivas),
que se obtiene de Streptomyces orientales. Fue introducida en 1956 pero debido a su toxici-
dad fue relegada. Hoy en da es una opcin teraputica importante contra Staphylococcus
meticilinorresistente de perfil hospitalario (SAMAR), Staphylococcus coagulasanegativos
meticilinorresistentes, Corynebacterium JK (multirresistente) y Enterococcus resistente a
los betalactmicos o a aminoglucsidos. La teicoplanina tiene una estructura similar a la
vancomicina y un perfil de actividad tambin similar. Los glicopptidos son activos adems
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sobre Streptococcus, corinebacterias, Bacillus spp., algunos actinomicetales y Clostridium spp.,
includo Clostridium difficile.
Mecanismo de accin: los glicopptidos inhiben la sntesis y el ensamblado de la segunda
etapa del peptidoglicano de la pared celular mediante la formacin de un complejo con la
porcin D-alanina-D-alanina del pentapptido precursor (Ver captulo 35). Adems daa los
protoplastos alterando la permeabilidad de la membrana citoplasmtica y altera la sntesis de
ARN. Sus mltiples mecanismos de accin contribuyen a la baja frecuencia de desarrollo de
resistencia. Se une rpida y firmemente a las bacterias y ejerce su efecto bactericida sin un
perodo de induccin, pero solo sobre microorganismos en multiplicacin activa.
Farmacocintica y farmacodinamia: la vancomicina se absorbe poco si se administra por
va oral. No se administra por va intramuscular por el intenso dolor que causa en el sitio de
inyeccin. La vancomicina tiene un gran volumen de distribucin, alcanzando buenos niveles
en fludos biolgicos como lquido pleural, ascitis y sinovial. Tiene una escasa penetracin
intracelular. Tiene una penetracin variable a nivel del sistema central, aunque mejora cuando
las meninges estn inflamadas. Sin embargo, no se recomienda como tratamiento nico para las
meningitis bacterianas. Se puede administrar en forma intratecal en caso de ser necesario. La
penetracin sea es similar en ambos compuestos (15% a 20%) pero los niveles de teicoplanina
alcanzados en hueso son superiores a los de vancomicina. En las infecciones osteoarticulares
que requieran tratamiento prolongado es preferible utilizar teicoplanina debido tambin a su
menor toxicidad. Ambos glicopptidos se eliminan por va renal, por lo que debe ajustarse la
dosis en el caso de insuficiencia renal.
Efectos colaterales: la infusin rpida de vancomicina puede dar lugar a una reaccin
caracterizada por eritema y prurito en cuello y parte alta del tronco. Esto puede evitarse
administrando la droga por perfusin lenta. La aparicin de flebitis es frecuente cuando se
administra por va perifrica. La nefrotoxidad de la vancomicina ha disminudo debido al uso
de preparados ms purificados y a la monitorizacin del tratamiento. La vancomicina puede
producir trombopenia o neutropenia que desaparece al suspender el tratamiento. La teicopla-
nina tiene efectos colaterales similares a la vancomicina pero de frecuencia mucho menor.
Indicaciones clnicas: los glicopptidos deben ser frmacos de uso restringido, reservados
para el mbito hospitalario. Se usarn en caso de sospecha o confirmacin de infecciones
causadas por los grmenes multirresistentes antes mencionados.
Aminoglucsidos
Definicin: est definida por la presencia de dos o ms aminoazcares unidos por enlaces
glucosdicos a un anillo aminociclitol. Segn los aminoazcares se clasifican en familias (ver
tabla 4). En nuestro pas los aminoglucsidos disponibles son: gentamicina, amikacina y estrep-
tomicina para uso parenteral. La tobramicina se encuentra disponible en presentacin para
uso oftalmolgico. La espectinomicina no tiene aminoazcares, y a pesar de ser considerada
muchas veces en el grupo, no es un verdadero aminoglucsido. Son altamente polares, poli-
cationes solubles en agua y generalmente estables al calor y cambios de pH entre 5 y 8.
Espectro de accin: los aminoglucsidos generalmente son activos frente a los estafilo-
cocos, si bien Staphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa negativos resistentes a la
meticilina tambin lo suelen ser a los aminoglucsidos. Los enterococos son moderadamente
resistentes a la gentamicina y la estreptomicina. La combinacin con penicilina, ampicilina o
un glicopptido acta de forma sinrgica, excepto cuando las cepas son altamente resistentes
a los aminoglucsidos. Los aminoglucsidos son activos frente a la mayora de especies de
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Enterobacteriaceae y Pseudomonadaceae. La gentamicina, la
tobramicina, la amikacina y la netilmicina tienen una actividad similar, con excepciones:
la tobramicina es ms activa frente a P. aeruginosa, la gentamicina lo es frente a especies de
Serratia y la netilmicina muestra menos actividad frente a P. aeruginosa. Burkholderia cepacia y
Stenotrophomonas maltophilia suelen ser resistentes a los aminoglucsidos. Los aminoglucsidos
son inactivos frente a las bacterias anaerobias.
Mecanismo de accin: los aminoglucsidos se unen de forma irreversible a la subunidad
30S del ribosoma, interfiriendo la lectura correcta del cdigo gentico con el consiguiente
bloqueo de la sntesis proteica de la bacteria. La incorporacin de los aminoglucsidos en el
interior de la bacteria, especialmente en los cocos grampositivos, es mayor al coadministrarse
con antibiticos que inhiben la sntesis de la pared bacteriana, como son los betalactmicos
y los glicopptidos. A pesar de los avances en el conocimiento de la forma de actuar de
estos antibiticos, el mecanismo ltimo de la muerte de la bacteria (efecto bactericida) se
desconoce, ya que no puede explicarse por la simple inhibicin de la sntesis de las protenas.
Puede que el prolongado efecto postantibitico que presentan los aminoglucsidos refuerce
su capacidad bactericida.
Farmacocintica y farmacodinamia: la farmacocintica de los aminoglucsidos se caracte-
riza por su variabilidad entre un paciente y otro. Todos los aminoglucsidos comparten unos
aspectos farmacocinticos similares, excepto en la dosis (la de amikacina es cuatro veces
superior a la de gentamicina, tobramicina y netilmicina). Los aminoglucsidos presentan una
escasa absorcin oral y necesitan administrarse por va parenteral. En general, los aminogluc-
sidos se administran por va intravenosa en perfusin durante 30 minutos. Cuando se emplea
la va intramuscular, la concentracin plasmtica mxima tarda ms tiempo en alcanzarse
y depende de la zona de inyeccin. Los aminoglucsidos en aerosol llegan mnimamente
al torrente circulatorio. Los aminoglucsidos se distribuyen en el volumen extracelular. La
alteracin del mismo, como sucede en caso de insuficiencia cardaca, ascitis, quemados o
insuficiencia renal, obliga a modificar la dosis. La unin de los aminoglucsidos a las protenas
plasmticas es escasa, por lo que su concentracin en los lquidos intersticiales se aproxima
a la plasmtica. La vida media es de aproximadamente dos horas, pero puede sobrepasar las
24 horas en caso de alteracin de la funcin renal. Los aminoglucsidos son filtrados durante
la hemodilisis, especialmente con los nuevos aparatos, por lo cual se deben administrar
despus de la sesin de dilisis. Debido a su estructura polar, los aminoglucsidos penetran
en pequea cantidad en el interior de las clulas, excepto en las del tbulo proximal renal,
donde estos antibiticos alcanzan una concentracin superior a la plasmtica. Los amino-
Tabla 3.
Familia Miembros
Estreptomicina Estreptomicina
Kanamicina Kanamicina
Amicacina
Tobramicina
Dibekacina
Gentamicina Gentamicina
Netilmicina
Neomicina Neomicina
TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA
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glucsidos atraviesan escasamente la barrera hematoenceflica. Las concentraciones en las
secreciones bronquiales tras su administracin parenteral son bajas. La concentracin en el
humor acuoso es similar a la plasmtica, si bien en el humor vtreo es menor, por lo que en el
tratamiento de la vitritis por bacilos gramnegativos se recomienda la administracin intrav-
trea del aminoglucsido. Las concentraciones logradas en la bilis y la prstata son inferiores
a la plasmtica. Las concentraciones alcanzadas en el hueso, el lquido sinovial y el lquido
peritoneal son satisfactorias, pero en los lquidos purulentos son bajas, como consecuencia
de la acidosis y la anaerobiosis local. Los aminoglucsidos se excretan sin metabolizar fun-
damentalmente por va renal (por filtrado glomerular), y en mnimas cantidades por la bilis.
Tras la filtracin, estos frmacos se reabsorben en pequea cantidad en el tbulo proximal de
la corteza renal, concentrndose en las clulas tubulares (la gentamicina en mayor medida
que la amikacina y la tobramicina). La concentracin alcanzada en orina es 25 a 100 veces
superior a la plasmtica y puede detectarse hasta semanas despus de completar el tratamien-
to. El efecto antibacteriano de los aminoglucsidos depende de la concentracin alcanzada,
puesto que la capacidad bactericida est en relacin con la concentracin plasmtica, o lo
que es lo mismo, a mayor concentracin, mayor poder bactericida. En este caso, el tiempo
de exposicin de la bacteria al antibitico es poco importante para la muerte del microorga-
nismo. La concentracin plasmtica mxima ptima necesaria para conseguir una actividad
bactericida sobre los microorganismos debe ser al menos diez veces superior a la CIM, si bien
otros autores prefieren emplear como parmetro farmacodinmico para explicar la actividad
antibacteriana, el cociente del rea bajo la curva y la CIM.
El efecto postantibitico consiste en la capacidad que tienen ciertos antibiticos, como
los betalactmicos y los aminoglucsidos, de parar el crecimiento bacteriano despus de caer
la concentracin srica del antibitico por debajo de la CIM. El efecto postantibitico de los
aminoglucsidos ocurre tanto para los cocos grampositivos como para los bacilos gramnegati-
vos y depende de los microorganismos, de la concentracin y de la duracin de la exposicin
al aminoglucsido. Para los bacilos gramnegativos el efecto postantibitico oscila entre dos
y cuatro horas, siendo ms prolongado in vivo que in vitro. Estas dos propiedades farmaco-
dinmicas son las que permiten administrar el aminoglucsido a dosis elevadas e intervalos
prolongados sin alterar su eficacia antibacteriana, y constituyen el sustento sobre el que se
basa la administracin de los aminoglucsidos en una dosis nica diaria.
Efectos adversos: los aminoglucsidos pueden causar nefrotoxicidad, ototoxicidad y
bloqueo neuromuscular, y en menor medida exantemas cutneos, fiebre por antibiticos,
depresin medular, anemia hemoltica y antagonismo del factor V de la coagulacin. La
toxicidad renal ocurre en un 5% a 25% de los pacientes tratados con la pauta convencional.
Todos los aminoglucsidos inducen nefrotoxicidad; el que ms la produce es la neomicina
y el que menos la estreptomicina. En algunos estudios la tobramicina y la netilmicina se
comportan con menos nefrotoxicidad respecto a la gentamicina, nunca con una diferencia
clnicamente significativa. La nefrotoxicidad se debe a la inhibicin de las fosfolipasas de los
lisosomas del tbulo proximal, lo que ocasiona una fosfolipoidosis con posterior disfuncin
celular, necrosis y prdida de las enzimas epiteliales. La nefrotoxicidad aparece a los varios
das de tratamiento y consiste en una disminucin del filtrado glomerular, cursando como
fallo renal no oligrico leve a moderado y en ocasiones grave. Generalmente es reversible, si
bien es la primera causa de morbilidad de los aminoglucsidos, con una prolongacin de la
estancia hospitalaria y un aumento del coste del tratamiento. Los factores que contribuyen a
la nefrotoxicidad son la hipotensin, la duracin prolongada del tratamiento, una enfermedad
heptica asociada, concentraciones sricas elevadas y administracin conjunta de frmacos
TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA
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nefrotxicos, como glucopptidos, diurticos, amfotericina B y contrastes radiolgicos. La
ototoxicidad es irreversible y puede afectar al nervio vestibular con alteraciones del equili-
brio, sndrome vertiginoso y nistagmo, o al nervio auditivo con hipoacusia. La clnica de la
ototoxicidad depende del aminoglucsido empleado: la gentamicina tiende a causar dao
vestibular, la amikacina lesin auditiva y la tobramicina afecta a ambas estructuras de forma
similar. La ototoxicidad se debe a la lenta eliminacin de los aminoglucsidos en el rgano
de Corti coclear, puede ser unilateral o bilateral y puede suceder das o semanas despus de
finalizar el tratamiento. La incidencia de ototoxicidad vara en los diferentes estudios (oscila
entre el 3% y el 14%) debido a la dificultad para medirla.
El bloqueo neuromuscular cursa con parlisis flcida, debilidad de la musculatura respi-
ratoria y midriasis. Es una complicacin rara, pero supone un riesgo cuando la concentracin
srica es muy elevada, como sucede tras la instilacin peritoneal o tras la administracin
intravenosa rpida.
Indicaciones clnicas: los aminoglucsidos son efectivos en el tratamiento de infecciones
donde se sospecha la presencia de bacilos gramnegativos aerobios, incluyendo P. aeruginosa.
En general este grupo de antibiticos se utiliza en combinacin con un betalactmico o un
glicopptido ya que estas combinaciones son sinrgicas. Se ha demostrado en pacientes neu-
tropnicos febriles falla teraputica con los aminoglucsidos en monoterapia, por lo cual se
recomienda su uso combinado con betalactmicos o glicopptidos.
Macrlidos
Definicin: los macrlidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina), las lincosaminas (lin-
comicina y clindamicina), los cetlidos y las estreptograminas son antibiticos que comparten
un mecanismo de accin similar pero tienen estructura diferente (Ver figura 3).
Nosotros nos centraremos exclusivamente a los macrlidos que son antibiticos semisin-
tticos derivados de la eritromicina producida por Streptomyces eritreus.
Clasificacin: los macrlidos se clasifican de acuerdo al nmero de carbonos: 14 carbonos
(eritromicina y claritromicina), 15 carbonos (azitromicina) y 16 carbonos (espiramicina).
Figura 3.
TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA
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Mecanismo de accin: se unen a la subunidad 50S del ARN ribosmico en forma rever-
sible. La unin se realiza mediante la formacin de puentes de hidrgeno entre diferentes
radicales hidroxilo del macrlido y determinadas bases del ARNr. Esto provoca un bloqueo
en las reacciones de transpeptidacin y traslocacin.
Farmacocintica y farmacodinamia: el comportamiento farmacocintico es muy parecido
entre los diferentes macrlidos. La eritromicina est disponible en preparaciones tpicas,
intravenosas y por va oral. La claritromicina y azitromicina vienen en presentaciones va
oral e intravenosa. La absorcin intestinal de eritromicina y azitromicina se ve disminuida
en presencia de comida, por lo que su administracin debe ser alejada de las mismas. Con
excepcin de azitromicina, todos se metabolizan en el hgado y sufren un efecto de primer paso
que puede disminuir de manera significativa su biodisponibilidad. Los macrlidos con anillo de
14 tomos, pero no los de 15 y 16 tomos, emplean la va metablica del sistema enzimtico
del citocromo P450, cuya actividad inhiben en mayor o menor grado. La vida media y el pico
srico tienden a incrementarse si se administran dosis altas o mltiples, probablemente por
saturacin del metabolismo heptico. Difunden a travs de la membrana debido a su carcter
lipoflico y probablemente por la existencia de un transporte activo dependiente del calcio.
La concentracin en el citoplasma celular es varias veces superior a la srica. Esto determina
que no sean antibiticos adecuados cuando se sospecha una bacteriemia. La mayor parte del
antibitico se acumula en los fagolisosomas debido al carcter cido de estos organelos. En
medio cido el macrlido se ioniza (protonacin), la forma ionizada no difunde a travs de
la membrana lipdica y queda atrapada en el fagolisosoma. La concentracin intracelular de
azitromicina es particularmente elevada y persistente, en parte debido a que posee dos grupos
bsicos en lugar de uno, como ocurre con el resto de macrlidos. Adems, a diferencia de
otros macrlidos en los que la concentracin intracelular vara prcticamente de inmediato
en relacin con las variaciones de concentracin extracelular, azitromicina mantiene con-
centraciones intracelulares elevadas durante ms de siete das despus de la ltima dosis, con
una concentracin srica simultnea indetectable. Los macrlidos difunden escasamente a
travs de las meninges, por lo cual no son adecuados para el tratamiento de meningitis. En
general pasan a la saliva, a las secreciones bronquiales y a la leche materna, donde alcanzan
concentraciones superiores al 50% de la srica, pero no difunden a los tejidos fetales. Se eli-
minan por va biliar en forma de metabolitos y de producto activo. La concentracin biliar es
superior a la srica. No son adecuados para infecciones urinarias. Los macrlidos desarrollan
una actividad antibacteriana lenta, predominantemente tiempo dependiente y con efecto EPA.
La actividad se considera bacteriosttica frente a la mayora de microorganismos. Sin embargo,
a concentraciones elevadas, en medio alcalino o frente a determinados microorganismos como
S. pyogenes y S. pneumoniae, especialmente cuando se hallan en fase de crecimiento logartmico,
pueden comportarse como bactericidas. Las CIM son sensiblemente inferiores a pH alcalino
(=8) porque la forma no ionizada difunde mejor a travs de la membrana citoplasmtica. La
adicin de suero reduce la CIM (aumenta la actividad) de algunos macrlidos, particularmente
la de azitromicina y espiramicina y, en menor grado, la de claritromicina.
Espectro de accin: la eritromicina presenta buena actividad sobre Streptococcus, Staphylo-
coccus aureus, Corynebacterium spp., Listeria monocytogenes, Bordetella pertussis y Actinomyces.
La claritromicina es ms activa que los dems macrlidos, mientras la azitromicina es menos
activa sobre bacterias grampositivas. Claritromicina y azitromicina son activas adems sobre
Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae. Los macrlidos tienen buena actividad sobre
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp. y ricketsias. Claritromicina y azitromicina tienen
actividad sobre Mycobacterium avium.
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645
Efectos adversos: los efectos secundarios ms frecuentes de los macrlidos, y especialmente
de eritromicina, son las molestias gastrointestinales (dolor abdominal, nuseas y vmitos)
debidas a la actividad procintica de la misma eritromicina, y en especial de sus metabolitos
formados en el medio cido del estmago. Se observan con mayor frecuencia en la poblacin
menor de 40 aos, especialmente cuando el antibitico se administra por va intravenosa en
perfusin rpida. La tolerancia digestiva del resto de macrlidos es superior a la de eritromicina.
La administracin de eritromicina a recin nacidos puede producir estenosis hipertrfica del
ploro (revierte al retirar la medicacin). Se han descrito casos de pancreatitis con el empleo de
eritromicina y se ha sugerido una posible relacin con la produccin de un espasmo del esfnter
de Oddi. Eritromicina por va intravenosa puede producir flebitis. Debe perfundirse a travs
de una vena de gran calibre, lentamente (en 1 h) y diluda (250 ml de solucin salina).
Una complicacin rara del uso de eritromicina es la hepatotoxicidad. Se observa en
adultos, especialmente en la mujer embarazada y se manifiesta hacia la segunda semana de
tratamiento en forma de hepatitis colestsica con fiebre, dolor abdominal, nuseas, vmitos y
a veces eosinofilia. El cuadro cede al retirar el tratamiento. Puede presentarse con el empleo
de cualquier formulacin de eritromicina, aunque parece ms frecuente con el estolato. Se
ha observado ototoxicidad en forma de sordera y acufenos con el empleo de dosis altas de
eritromicina, especialmente en la poblacin anciana o con insuficiencia renal o heptica,
o con la administracin concomitante de otros frmacos potencialmente ototxicos. Se
han descrito asimismo casos de ototoxicidad con el empleo de dosis altas de claritromicina
y de azitromicina en el tratamiento de la infeccin por M. avium en pacientes con SIDA.
Eritromicina (especialmente cuando se administra por va intravenosa) y en menor grado
claritromicina, pueden ocasionar un alargamiento del intervalo QT.
Indicaciones clnicas: los macrlidos estn indicados en pautas de tratamiento emprico
de infecciones respiratorias y de piel y partes blandas adquiridas en la comunidad. En muchas
de estas situaciones constituyen el tratamiento de eleccin como es el caso de la B. pertussis,
mientras en otros casos constituyen el tratamiento de alternativa en pacientes alrgicos a
la penicilina. Las recomendaciones para el tratamiento de la neumonia adquirida en la co-
munidad incluyen la claritromicina en el caso de neumonias que no requieren internacin,
y la asociacin de un macrlido a un betalactmico en el caso de neumonias que requieren
internacin con sospecha de grmenes atpicos. La claritromicina forma parte de los esquemas
teraputicos de las infecciones por M. avium y Helicobacter pylori. La azitromicna en monodosis
se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la uretritis y cervicitis.
Quinolonas
Definicin: se trata de un grupo de antimicrobianos que derivan de una molcula bsica
formada por una doble estructura de anillo que contiene un residuo N en la posicin 1.
Diferentes sustituciones, incluyendo la inclusin de residuos de flor, han derivado desde el
cido nalidxico hasta las quinolonas fluoradas. Las quinolonas son antibiticos bactericidas
y actan inhibiendo la ADN girasa, enzima que cataliza el superenrollamiento del ADN
cromosmico, que asegura una adecuada divisin celular.
Clasificacin y espectro de actividad: al igual que las cefalosporinas, las quinolonas se
clasifican en generaciones. Si se leen diferentes libros o artculos se encuentran clasificacio-
nes diferentes. Nosotros adoptaremos la ms simple. Las quinolonas de primera generacin
(cido nalidxico y cido pipemdico) tienen actividad sobre enterobacterias y son inactivas
TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA
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sobre grampositivos y anaerobios. Alcanzan concentraciones muy bajas en suero, su distri-
bucin sistmica es baja y solo se usan para casos de infecciones urinarias bajas por su buena
concentracin urinaria.
Las de segunda generacin (norfloxacina y ciprofloxacina) son llamadas fluoradas, ya que
incorporan un tomo de flor y presentan mucho mayor actividad sobre gramnegativos. La
ciprofloxacina es la quinolona con mejor actividad sobre Pseudomonas aeruginosa. Tienen una
moderada actividad sobre grampositivos, son activas sobre grmenes atpicos y no presentan
actividad sobre anaerobios. En el caso de norfloxacina, las concentraciones en suero y tejidos
son bajas, por lo que no se usa en infecciones sistmicas, siendo una buenea opcin en el caso
de infecciones urinarias no complicadas.
Las de tercera generacin (levofloxacina, gatifloxacina) retienen la actividad sobre
gramnegativos y mejoran la actividad sobre grampositivos. Es importante su actividad sobre
Streptococcus y especialmente sobre S. pneumoniae. Adems tienen una muy buena actividad
sobre grmenes atpicos.
Las de cuarta generacin (moxifloxacina, trovafloxacina) retienen actividad sobre gram-
negativos y aumentan la actividad sobre grampositivos, especialmente S. aureus y Enterococcus.
Adems agregan actividad sobre microorganismos anaerobios.
Mecanismo de accin: las quinolonas interactan con dos sitios diferentes pero relacio-
nados, dentro de la clula bacteriana: la ADN girasa y la topoisomerasa IV. La primera es
ms sensible a la accin de las quinolonas en caso de grmenes gramnegativos, mientras en
grampositivos la ms sensible es la topoisomerasa IV. Las quinolonas inhiben la sntesis de
ADN y a concentraciones altas tambin la de ARN. Cuando interacciona con la ADN girasa,
la inhibicin ocurre rpidamente, mientras que cuando interacciona con la topoisomera IV
la inhibicin ocurre ms lentamente. Este efecto es debido a la habilidad de las quinolonas
de estabilizar los complejos de ADN y topoisomeras II.
Farmacocintica y farmacodinamia: las quinolonas son bien absorbidas luego de la
administracin por va oral, mostrando una biodisponibilidad muy buena. Las concentra-
ciones sricas alcanzadas con la administracin va oral son similares a las alcanzadas por
va intravenosa. La comida no afecta la absorcin. Sin embargo, pueden interaccionar con
cationes (calcio, aluminio, magnesio, etc.), lo que disminuye significativamente la absorcin.
Las concentraciones sricas mximas son bajas en el caso del cido nalidxico, pipemdico
y norfloxacina. La unin a protenas plasmticas es baja y la vida media plasmtica vara de
1,5 a 16 horas. La ciprofloxacina y quinolonas de tercera y cuarta generaciones se distribuyen
ampliamente por el organismo, siendo el volumen de distribucin alto, lo que supone que
alcanzan concentraciones intracelulares altas. Su concentracin en tejido prosttico, bilis,
pulmn, rin y neutrfilos es superior a la srica. La eliminacin es mayoritariamente renal
en cido pipemdico y levofloxacina, otras tienen eliminacin no renal (moxifloxacina) y
otras presentan eliminacin por ambas vas (ciprofloxacina y norfloxacina). Las quinolonas
exhiben actividad bactericida concentracin dependiente. El cociente entre concentracin
inhibitoria mxima y CIM debe ser mayor a 10 para obtener la mayor eficacia clnica y evitar
la aparicin de mutantes resistentes. Otro parmetro farmacodinmico utilizado es el rea
bajo la curva sobre la CIM, que debe ser mayor a 125.
Efectos adversos: los ms frecuentes son los gastrointestinales, que incluyen nuseas,
anorexia, vmitos y dolor abdominal. Se han reportado en segundo lugar alteraciones a nivel
del sistema nervioso central como cefaleas, insomnio y alteraciones del humor. Artropata y
erosiones de los cartlagos en animales jvenes han determinado su uso restringido en nios.
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Sin embargo, se han utilizado en nios con fibrosis qustica donde raramente se han observado
estos efectos, y cuando se han observado han sido reversibles. Otros efectos son mucho menos
frecuentes. No ha sido establecido el uso seguro de las quinolonas durante el embarazo. No
deben ser utilizadas durante la lactancia.
Indicaciones clnicas: es importante que al utilizar una quinolona se recuerde que existe
una relacin inversa entre la concentracin de quinolona y la seleccin de mutantes resis-
tentes, por lo que al usar este tipo de antibiticos no se debera infradosificar para evitar la
seleccin de resistencia.
Infecciones urinarias: se utilizan para el tratamiento de las infecciones urinarias tanto
bajas como altas. En las cistitis se utilizan quinolonas de primera generacin o norfloxacina.
La ciprofloxacina o levofloxacina se reservan para el tratamiento de pielonefritis. Las fluor-
quinolonas se concentran en tejido prosttico, por lo cual son de eleccin en el tratamiento
de las prostatitis.
Enfermedades de transmisin sexual: la ciprofloxacina en monodosis es una opcin en
el tratamiento de infecciones por Neisseria gonorrhoeae, pero no se ha mostrado eficaz en el
tratamiento de infecciones por C. trachomatis, para las cuales se necesitan tratamientos de
siete das.
Enfermedades gastrointestinales: la ciprofloxacina tiene buena actividad sobre patgenos
causantes de gastroenteritis (Salmonella, Shigella y otros), y en aquella minora de casos que
requiere tratamiento se ha mostrado eficaz.
Infecciones seas: las fluorquinolonas constituyen una opcin vlida en el tratamiento
de las osteomielitis crnicas por su buena penetracin sea. En las causadas por S. aureus o
P. aeruginosa puede aparecer resistencia intratratamiento, lo que lleva a la persistencia de la
infeccin.
Infecciones respiratorias: las quinolonas de tercera y cuarta generaciones son las que tienen
buena actividad sobre S. pneumoniae y otros patgenos respiratorios de origen comunitario.
Sin embargo, en nuestro pas su uso se desaconseja, ya que existen otras opciones antes de
recurrir a estos frmacos caros y con un espectro tan amplio.
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