Dra. Pilar Hevia Juricic Nefrloga infantil Hospital San Juan de Dios Clnica Santa Mara
Objetivos Conocer los pilares diagnsticos de la infeccin urinaria y sus formas de presentacin clnica. Aprender sobre la correcta toma de muestra e interpretacin de los exmenes de orina y urocultivo. Realizar tratamiento antibitico adecuado. Conocer los estudios imagenolgicos disponibles y las indicaciones de estudio en infeccin urinaria. Manejar los factores que intervienen en la ITU recurrente. Conocer los criterios de derivacin a nefrologa. Introduccin Infeccin bacteriana frecuente en nios Incidencia acumulativa Hasta los 16 aos: 1/10 nias y 1/30 nios Lactante < 2 aos febril: 7% (5-13%) Recurrencias Generalmente 3-6 meses post ITU Menor 1 ao: 19% hombres 28% mujeres Mayor 1 ao: 40-60% mujeres (poco frec hombres) Infeccin urinaria Colonizacin bacteriana del tracto urinario, que puede comprometer desde la vejiga hasta el parnquima renal, asociado a sintomatologa clnica variable. Presentacin clnica: Cistitis o ITU baja Pielonefritis aguda o ITU alta Bacteriuria asintomtica Presentacin clnica Cistitis: infeccin limitada a la vejiga y a la uretra. Sntomas urinarios Condicin benigna, sin complicaciones post.
Pielonefritis aguda: compromete el parnquima renal Fiebre, dolor lumbar Riesgo de secuelas => requiere tratamiento agresivo, investigacin profunda y seguimiento.
Bacteriuria asintomtica Uro (+) con OC normal Condicin benigna, sin complicaciones post. Diagnstico Historia y EF sugerente, asociado a un examen de orina compatible. Se confirma con urocultivo positivo.
Cuadro clnico Grupo de edad Sntomas y signos Mas comunes Menos comunes
Lactante < 3 meses Fiebre Vmitos Letargia Irritabilidad Rechazo alimentacin Retraso crecimiento Dolor abdominal Hematuria Ictericia Orina mal olor
Polaquiuria Disuria Vaciamiento disfuncional Incontinencia Dolor abdominal Dolor lumbar Fiebre Malestar Vmitos Hematuria Orina mal olor Orina turbia Cuadro clnico Grupo de edad Sntomas y signos Mas comunes Menos comunes
Lactante < 3 meses Fiebre Vmitos Letargia Irritabilidad Rechazo alimentacin Retraso crecimiento Dolor abdominal Hematuria Ictericia Orina mal olor
Polaquiuria Disuria Vaciamiento disfuncional Incontinencia Dolor abdominal Dolor lumbar Fiebre Malestar Vmitos Hematuria Orina mal olor Orina turbia Cuadro clnico Grupo de edad Sntomas y signos Mas comunes Menos comunes
Lactante < 3 meses Fiebre Vmitos Letargia Irritabilidad Rechazo alimentacin Retraso crecimiento Dolor abdominal Hematuria Ictericia Orina mal olor
Polaquiuria Disuria Vaciamiento disfuncional Incontinencia Dolor abdominal Dolor lumbar Fiebre Malestar Vmitos Hematuria Orina mal olor Orina turbia Examen de orina En nios con cuadro clnico compatible En lactante febril sin foco (T>38) Orina 2 chorro: gold standard Sondeo vesical Puncin suprapbica Nio no controla miccin y requiere diagnstico y/o tratamiento inmediato Bolsa recolectora* S No Bolsa recolectora Tcnica no estril, alto riesgo de contaminacin, mayor al 60 80%. Si el cultivo es negativo permite descartar el diagnstico de ITU En caso de examen alterado debe repetirse por tcnica confiable (cateterismo o 2 chorro) previo a iniciar tratamiento antibitico. Toma de muestra En laboratorio, personal entrenado, previo lavado genital con agua y jabn sin antispticos. Procesar antes de 4 horas para no afectar al crecimiento bacteriano. Puede refrigerarse a 4C mximo por 24 horas.
Diagnstico Lactante menor de 3 meses: Derivar a servicio de urgencia para toma de exmenes urgente y manejo segn pautas de sindrome febril en menor de 3 meses Diagnstico: Nios y lactantes >3m Sntomas urinarios especficos Tomar urgente examen de orina + urocultivo (2 chorro o sondeo) Iniciar tratamiento antibitico Sntomas inespecficos Alto riesgo de sepsis Derivar a servicio de urgencia Tomar urgente examen de orina + urocultivo (2 chorro o sondeo) Iniciar tratamiento antibitico Riesgo moderado Evaluar necesidad de derivacin a SU Si no es necesario: Tomar examen de orina + urocultivo Iniciar tto AB con sedimento compatible Si no hay posibilidad de realizar sedimento, utilizar tira reactiva: nitritos (+) Bajo riesgo Tomar examen de orina + urocultivo Tratamiento AB con urocultivo (+) Diagnstico: 3 meses 3 aos Sntomas urinarios especficos Tomar urgente examen de orina + urocultivo (2 chorro o sondeo) Iniciar tratamiento antibitico Sntomas inespecficos Alto riesgo de sepsis Derivar a servicio de urgencia Tomar urgente examen de orina + urocultivo (2 chorro o sondeo) Iniciar tratamiento antibitico Riesgo moderado Evaluar necesidad de derivacin a SU Si no es necesario: Tomar examen de orina + urocultivo Iniciar tto AB con sedimento compatible Si no hay posibilidad de realizar sedimento, utilizar tira reactiva: nitritos (+) Bajo riesgo Tomar examen de orina + urocultivo Tratamiento AB con urocultivo (+) Diagnstico: 3 meses 3 aos Sntomas urinarios especficos Tomar urgente examen de orina + urocultivo (2 chorro o sondeo) Iniciar tratamiento antibitico Sntomas inespecficos Alto riesgo de sepsis Derivar a servicio de urgencia Tomar urgente examen de orina + urocultivo (2 chorro o sondeo) Iniciar tratamiento antibitico Riesgo moderado Evaluar necesidad de derivacin a SU Si no es necesario: Tomar examen de orina + urocultivo Iniciar tto AB con sedimento compatible Si no hay posibilidad de realizar sedimento, utilizar tira reactiva: nitritos (+) Bajo riesgo Tomar examen de orina + urocultivo Tratamiento AB con urocultivo (+) Diagnstico: 3 meses 3 aos Sntomas urinarios especficos Tomar urgente examen de orina + urocultivo (2 chorro o sondeo) Iniciar tratamiento antibitico Sntomas inespecficos Alto riesgo de sepsis Derivar a servicio de urgencia Tomar urgente examen de orina + urocultivo (2 chorro o sondeo) Iniciar tratamiento antibitico Riesgo moderado Evaluar necesidad de derivacin a SU Si no es necesario: Tomar examen de orina + urocultivo Iniciar tto AB con sedimento compatible Si no hay posibilidad de realizar sedimento, utilizar tira reactiva: nitritos (+) Bajo riesgo Tomar examen de orina + urocultivo Tratamiento AB con urocultivo (+) Tira reactiva Requisito: orina fresca (menor a 1 h a T ambiente o 4 h refrigerada) Poco confiable en nios < 2 aos Urocultivo Toma de muestra UFC/ml Puncin suprapbica > 1 Sondeo transuretral > 10.000 Segundo chorro > 100.000* Bacilos G (-) % E. coli 72 Klebsiella 16 Proteus 5 Pseudomona 2 Cocos G (+) Estafilococo, enterococo, estreptococo B 5 Otros * Depende del tiempo de permanencia de orina en la vejiga => en nios pueden haber recuentos menores Tratamiento Objetivos: Obtener la mejora clnica Prevenir la bacteremia Evitar complicaciones a largo plazo. Medidas generales: Hidratacin adecuada Educar sobre hbitos miccionales Evitar constipacin. No indicar AINE.
Tratamiento Alto riesgo sepsis Lactante menor de 3 meses con sospecha de ITU Derivacin a servicio de urgencia Tomar examen de orina + uro Iniciar AB si menor de 3 meses PNA (ITU alta): Nios con bacteriuria (+) y - fiebre >38 - Dolor lumbar (aunque fiebre <38) Considerar derivar a servicio de urgencia. Urocultivo si no se ha realizado Tratamiento AB 7-10 das oral/iv Reevaluar a las 48 horas Cistitis (ITU baja): Nios con bacteriuria pero sin fiebre ni sntomas sistmicos Tratar con AB por 3-4 das Reevaluar a las 48 hrs si persisten molestias urinarias Tratamiento Alto riesgo sepsis Lactante menor de 3 meses con sospecha de ITU Derivacin a servicio de urgencia Tomar examen de orina + uro Iniciar AB si menor de 3 meses PNA (ITU alta): Nios con bacteriuria (+) y - fiebre >38 - Dolor lumbar (aunque fiebre <38) Considerar derivar a servicio de urgencia. Urocultivo si no se ha realizado Tratamiento AB 7-10 das oral/iv Reevaluar a las 48 horas Cistitis (ITU baja): Nios con bacteriuria pero sin fiebre ni sntomas sistmicos Tratar con AB por 3-4 das Reevaluar a las 48 hrs si persisten molestias urinarias Tratamiento Alto riesgo sepsis Lactante menor de 3 meses con sospecha de ITU Derivacin a servicio de urgencia Tomar examen de orina + uro Iniciar AB si menor de 3 meses PNA (ITU alta): Nios con bacteriuria (+) y - fiebre >38 - Dolor lumbar (aunque fiebre <38) Considerar derivar a servicio de urgencia. Urocultivo si no se ha realizado Tratamiento AB 7-10 das oral/iv Reevaluar a las 48 horas Cistitis (ITU baja): Nios con bacteriuria pero sin fiebre ni sntomas sistmicos Tratar con AB por 3-4 das Reevaluar a las 48 hrs si persisten molestias urinarias Tratamiento antibitico 1 lnea: Cefalosporinas 1 gen Nitrofurantona CTX (con Abgrama) 2 lnea: quinolonas. Si paciente reciba profilaxis, iniciar tto con otro antibitico.
1 lnea: Aminoglicsidos c/24h Cefalosp 2-3 gen 2 lnea: Quinolonas Si va iv => vo c/mejora clca y sensib. ITU baja PNA Tratamiento antibitico 1 lnea: Cefalosporinas 1 gen Nitrofurantona CTX (con Abgrama) 2 lnea: quinolonas. Si paciente reciba profilaxis, iniciar tto con otro antibitico.
Va oral o iv 1 lnea Aminoglicsidos c/24h Cefalosp 2-3 gen Asociar ampicilina en <3m 2 lnea: quinolonas ITU baja PNA Indicaciones de hospitalizacin Edad menor a 3 meses Sepsis clnica o potencial bacteremia Inmunosupresin Vmitos o incapacidad de tolerar medicamento oral Falta de adecuado control ambulatorio Falta de respuesta a terapia ambulatoria a las 48 horas con antibitico apropiado
No se recomienda el estudio rutinario en nios con una 1 ITU por no demostrar efectividad clnica ni costo-beneficio. Focalizado en los grupos de riesgo de dao renal: Menor de 12 meses (mayor riesgo de malformaciones y obstruccin de la va urinaria) ITU atpica (alto riesgo de defectos parenquimatosos renales y anomalas estructurales significativas) ITU recurrente (riesgo de dao renal progresivo)
Estudio de imgenes ITU atpica o complicada ITU alta que evoluciona en forma trpida. Se asocian elementos que sugieren alteraciones anatmicas o funcionales de la va urinaria: Bajo dbito urinario (diuresis baja) Masa abdominal o vesical Aumento de creatinina Septicemia No respuesta al tto AB apropiado en las primeras 48 horas Infeccin por germen no E.coli.
ITU recurrente Definicin: 2 episodios de pielonefritis aguda 1 PNA + 1 ITU baja Tres episodios de ITU baja Frecuencia: despus de 1 ITU: 30%. Aumenta a 60 y 75% despus de 2 y 3 ITU. en 1 ao Ecotomografa renal y vesical Primera ITU (todos) En nios continentes con vejiga llena, midiendo el volumen vesical pre y postmiccional. No repetir frente a nueva ITU, salvo si se sospecha sndrome de eliminacin disfuncional. Uretrocistografa miccional No de rutina Indicacin selectiva: Menor de 1 ao ITU atpica ITU recurrente Signos de disfuncin del tracto urinario inferior Antecedentes familiares directo de RVU Alteracin Eco o DMSA
DMSA En pielonefritis aguda: En fase aguda : confirma dg de PNA Diferido: gold estndar para cicatriz renal ITU atpica Disfuncin TU inferior Hallazgos patolgicos en estudios de imgenes previos En ITU recurrente.
Factores predisponentes: Sindrome de eliminacin disfuncional: vaciamiento vesical incompleto, constipacin, incontinencia, encopresis Factores anatmicos: obstruccin, RVU, VN. Cuerpos extraos: litiasis, sondas o instrumentacin vesical Factores locales: fimosis, vulvovaginitis, oxiuros, mala higiene perineal, relaciones sexuales adolescente, abuso sexual ITU recurrente Bacteriuria asintomtica Prevalencia significativa: 0.9% en nias y 2,5% en nios en < 1 ao y 0.8 a 1.8% en nias > 2 aos No tratar: 50-80% recurre luego terapia antibitica Riesgo colonizacin grmenes patgenos
Uroprofilaxis No de rutina ITU febril en < 2 aos, hasta completar estudio RVU moderado a severo (III-IV) Dilatacin de la va urinaria con sospecha de obstruccin ITU recurrente (valorar individualmente) Con qu? Nitrofurantona o cotrimoxazol. Cefadroxilo solo con intolerancia o menor de 2 meses
Seguimiento No se recomienda examen de orina de control intratratamiento si hay buena respuesta clnica. No se recomienda realizar exmenes de orina de control en pacientes asintomticos. Realizar examen de orina solo en caso de sntomas que orienten a ITU: fiebre sin foco o sntomas miccionales No se recomienda seguimiento en nios con bacteriuria asintomtica.
Derivacin a especialista I ITU febril en que no se puede realizar estudio completo Infeccin urinaria recurrente Infeccin urinaria atpica Anomalas estructurales, rin nico y/o anomalas funcionales nefrourolgicas (disfuncin vesical) y/o anomalas de la regin dorsolumbar Derivacin a especialista II Dao renal permanente confirmado en estudios de imgenes o mediante marcadores de sangre (BUN, creatinina) o en orina (proteinuria, microalbuminuria) Hipertensin arterial Retraso de crecimiento Antecedentes familiares de enfermedades nefrourolgicas y/o ERC Ansiedad familiar y/o confirmacin diagnstica.