No sin polmicas, hoy 22 de Mayo de 2013, se publica en EEUU la nueva edicin del DSM -Manual

dians!ico y Es!ad"s!ico de los trastornos mentales #en inls Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders$- de la %sociacin %me&icana de 'si(uia!&"a) En Espa*a !end&emos la ve&sin !&aducida en
201+)
'a&a e,plica& las novedades (ue nos !&ae el DSM-- &espec!o a la nueva clasi.icacin del %u!ismo, el
pasado 1 de Mayo, en el /u&so '&evio al 0M1%2 2013, /on&eso 0n!e&nacional pa&a la 0nves!iacin del
%u!ismo, %nd&s Ma&!in, p&o.eso& de 'si(uia!&"a 0n.an!il de la Unive&sidad de 3ale, e,puso las siuien!es
conside&aciones4
En primer lugar, realiz una aproximacin histrica del manual en la que record que en el:
1.DSM-I en el DSM-II !1"#$ 1"%&' el (utismo era considerado un s)ntoma de la Esquizo*renia.
$.DSM-III !1"&+' se comenz a ha,lar de (utismo In*antil.
-.DSM-III- . !1"&/' de inclu el 0rastorno (utista.
1.DSM-I2-0. !$+++' se de*inen cinco categor)as diagnosticas dentro de los 0rastornos 3eneralizados del
Desarrollo !03D': 0rastorno (utista, 0rastorno de .ett, 0rastorno Desintegrati4o In*antil, 0rastorno de
(sperger 0rastorno 3eneralizado del Desarrollo no especi*icado.
5.DSM-# !$+1-' se ha,la de una 5nica categor)a, el Trastorno del Espectro del Autismo !0E('.6
En segundo lugar, expuso que entre las 4enta7as pre4istas de este nue4o manual encontramos una maor
identi*icacin de las personas a*ectadas, la posi,ilidad de realizar un diagnstico antes de los tres a8os de
edad, que el sistema de identi*icacin es me7or tam,i9n para los adultos que adem:s el DSM-# estar:
4i4o en la red, por lo que no tendremos que esperar a8os para su modi*icacin, lo que nos lle4a a una
maor e*ecti4idad en el diagnstico, a menos errores de clasi*icacin, un me7or tratamiento, una me7or
asistencia, atencin a una maor calidad de 4ida.
%s" mismo, Ma&!in e,plic la necesidad de una nueva clasi.icacin a causa de va&ios mo!ivos4
;as cinco categor)as esta,lecidas en el DSM-I2 son ar,itrarias dado que no di*erencian entre
comor,ilidades, por lo que la misma persona puede cam,iar de diagnstico a lo largo de su 4ida. En este
sentido, el DSM-# es m:s *lexi,le reconoce que la persona con (utismo pueda presentar tam,i9n otras
patolog)as a8adidas como depresin, ansiedad, d9*icit cogniti4o, con4ulsiones, etc.
El 0rastorno 3eneralizado del Desarrollo no especi*icado ha ido modi*ic:ndose se ha con4ertido en un
ca7n de sastre.
Se da una importante inconsistencia entre di*erentes ciudades se ha compro,ado que el primer lugar
donde se realiza el diagnstico predetermina la categor)a diagnstica a que, cada lugar, ha desarrollado
su estilo. <or todo ello, se requiere de una clasi*icacin diagnstica m:s uni4ersal m:s concreta.
/on el DSM-- las di.e&encias en!&e pacien!es van a se& m5s cuan!i!a!ivas (ue cuali!a!ivas, se va a &ecalca&
mucho el nivel de seve&idad y, as" mismo, vamos a encon!&a& (ue a pa&!i& de aho&a se habla&5 de las
limi!aciones sociales y de la comunicacin como un 6nico con7un!o de di.icul!ades y no como de dos
5mbi!os sepa&ados del desa&&ollo, con lo (ue se lo&a&5 !ambin un lenua7e menos &edundan!e y m5s
emp"&ico, !eniendo en cuen!a adem5s (ue las limi!aciones en el lenua7e no son espec".icas del %u!ismo)
'o& o!&o lado, se habl de la nueva ca!eo&"a dians!ica, el 8&as!o&no de la /omunicacin Social, (ue
apa&ece&5 sepa&ada de los 8E%) 9a cual no busca c&ea& un nuevo espec!&o en pa&alelo)
1inalmen!e, el p&o.eso& &e.i&i (ue es!e nuevo dians!ico adem5s de conlleva& ven!a7as !ambin nos !&ae
con!&ove&sias y p&eocupaciones como la posible p&dida de casos dianos!icados o :hu&.anos de
dians!ico; como los llam Ma&!in, &ecalcando (ue lo m5s impo&!an!e es la discapacidad .uncional y no la
e!i(ue!a, (ue es!as in(uie!udes se debe&5n i& es!udiando y anali<ando en el !iempo y (ue las pe&sonas con
%spe&e& #%S'0ES$ seui&5n e,is!iendo aun(ue ya no !enan ca!eo&"a dians!ica)
See mo&e a!4 h!!p4==>>>)au!ismomad&id)es=au!ismo=la-nueva-de.inicion-del-au!ismo-en-el-dsm-
v=?s!hash)&+0&l<-m)dpu.
Cambio en el nombre de Trastorno Generalizado del Desarrollo por Trastorno del Espectro Autista.
Creacin de un diagnstico nico Trastorno del Espectro Autista, en lugar de una categora que contiene cinco
diagnsticos individuales
Trastorno autista, sndrome de Asperger, trastorno desintegrativo inantil, ! TGD no especiicado se subsumen en una
etiqueta" Trastorno del Espectro Autista
El #ndrome de $ett se elimina a%ora que su base molecular se conoce &el D#' se centra en los trastornos sin una
prueba molecular o biolgica, que deben en su lugar deinirse comportamentalmente(
Tres dominios de sntomas &social, comunicacin ! comportamientos repetitivos( se convierten en dos &socio)
comunicacin ! conductas repetitivas(
*mero de sntomas racionalizados de +, a - mediante la usin de los criterios que se superponen o describen
comportamientos similares &por e.emplo, limitada reciprocidad socio)emocional, limitado intercambio de intereses, !
reducida interaccin en la conversacin se combinan en un sntoma de reciprocidad( ! la eliminacin de los sntomas
que no son especicos de los TEA &por e.emplo, retraso en el desarrollo del lengua.e(
/a provisin de los criterios de 0gravedad0 para captar me.or la naturaleza de espectro del trastorno ! las variaciones
inter)individuales que diieren menos en calidad que en cantidad &por e.emplo, la intensidad ! duracin de los
sntomas, el grado de deterioro, ! la angustia que causan(
Desarrollo de una nueva categora de Trastorno de la Comunicacin #ocial &uera del espectro del autismo( para
proporcionar una cobertura de diagnstico para los ni1os que presentan slo problemas de comunicacin social ! no
muestran los comportamientos repetitivos ! estereotipados de los TEA
2asemos a%ora a los documentos individuales que aparecen en esta 2ublicacin virtual. Cada uno representa un punto
de vista en nuestra comprensin de la evolucin de la clasiicacin de los Trastornos del Espectro Autista ! cada uno %a
contribuido signiicativamente al desarrollo conceptual de las propuestas de los criterios D#')3.
Como se describe en el e4amen incisivo de los problemas de clasiicacin de Cantwell & 1996 ( , cada revisin del
D#' se esuerza por ser m5s precisa que sus predecesoras, con un uerte 6nasis en aumentar la iabilidad entre
clnicos, investigadores, instituciones, e incluso naciones. El D#' tena la esperanza de 7diseccionar en peque1as
partes0, mediante la deinicin de un con.unto inito de categoras no superpuestas. Con el tiempo, sin embargo, %a
quedado claro que los lmites entre las categoras del D#' no son tan ordenados como se prevea ! esperaba, lo que
era evidente incluso %ace +3 a1os, tan claramente descrito por Cant8ell &+99:( . En la actualidad e4iste una amplia
evidencia de que los diagnsticos del D#' co)ocurren a tasas mu! altas en los pacientes psiqui5tricos, un enmeno
que se describi pro6ticamente en otro documento incluido en esta edicin virtual, una contribucin seminal de Caron
y Rutter & 1991 ( de la comorbilidad en la psicopatologa inantil. Este artculo mu! citado, que precedi al D#');< en
varios a1os, e4plica cmo la comorbilidad puede surgir en un nmero de maneras que son arteactos, como la divisin
artiicial de los sndromes, la superposicin de criterios entre los trastornos, ! que un trastorno sea una maniestacin
temprana de otro trastorno. /a conclusin clara de este traba.o es que las ratios de comorbilidad publicadas entre
trastornos del D#' 0supuestamente independientes0 est5n inladas ! son enga1osas. 'erece la pena releer estos dos
documentos para recordar algunas de las razones, identiicadas %ace d6cadas, por las que las revisiones del D#'
ueron llevadas a cabo en primer lugar.
Esta 2ublicacin virtual tambi6n inclu!e tres traba.os cortos de una antigua seccin de la revista, llamado Debate !
Discusin, dedicadas a la deliberacin pblica cientica sobre temas de actualidad. Esta serie se centr en la pregunta,
0=Es el autismo un Trastorno Generalizado del Desarrollo>0 /os tres documentos proporcionaron una .ustiicacin
para la etiqueta TGD & Volkmar y Cohen, 1991 ( ! un encendido debate sobre la utilidad del t6rmino & Gillberg,
1991 (. Happe y Frith & 1991 ( , con ma!or peso en el lado disidente del debate, que sostuvo que la etiqueta es a la
vez enga1osa, al oscurecer la naturaleza de especiicidad de los d6icits, e intil, al oscurecer la relacin con el
autismo. Estos ltimos &otra vez mu! pro6ticamente( sugirieron que la e4presin 0Trastornos del Espectro Autista0 se
utilizara en su lugar. #i bien estas palabras de sabidura se adelantaron a su tiempo ! no se aplicaron con el D#');<, el
t6rmino r5pidamente entr en amplio uso por parte de proesionales ! pblico por igual. El t6rmino a%ora se adopta de
orma e4plcita por el D#')3, m5s de veinte a1os m5s tarde.
El D#');< ue publicado en +99?, inclu!endo, por primera vez, el diagnstico de sndrome de Asperger. /os artculos
sobre este tema r5pidamente comenzaron a aparecer en el @C22 ! varios de ellos est5n incluidos en esta 2ublicacin
virtual, lo que ilustra los dierentes puntos a lo largo de una lnea de tiempo cronolgica de nuestra evolucin en la
visin de esta presentacin clnica. An inlu!ente artculo de Klin y sus colegas & 199 ( marc el comienzo de esta
nueva era, que estableca un modelo sobre cmo estudiar si los dos subtipos propuestos eran distinguibles. /os
resultados de Blin et al. sugieren que el sndrome de Asperger ! el autismo tenan dierentes periles neuropsicolgicos,
un %allazgo emocionante que a la vez estimul gran cantidad de traba.os posteriores de otros equipos de
investigacin. 2oco despu6s, sin embargo, se plantearon cuestiones sobre la validez de los criterios del D#');< de
Asperger por !iller y "#ono$$ & 199% ( , que aplicaron criterios D#');< a los cuatro casos descritos en el documento
original de Asperger & Asperger, +9?? (. Encontraron que las cuatro personas reunieron criterios D#');< para los
trastornos autistas &! ninguno cumpli con los criterios de Asperger(, debido principalmente a la llamada 0regla de
prioridad0 en el que trastorno de Asperger se descarta si los criterios para el trastorno autista se cumplen. En los
siguientes a1os, los estudios de muestras independientes demostraron que la ma!ora de los ni1os con presentacin
similar a Asperger o a una Clasiicacin Asperger no)D#' de %ec%o reunan criterios D#');< para el trastorno
autista. Ano de estos documentos se inclu!e en la 2ublicacin virtual. Gilchrist y sus colegas &&''1 ( encontraron
que el CDE de su grupo de Asperger &que se deine sobre la base de la alta de retraso del desarrollo del lengua.e(
reunan criterios D#');< del trastorno autista. Tambi6n demostraron que sus grupos de autismo de alto uncionamiento
! sndrome de Asperger mostraban un comportamiento mu! similar en la ma!ora de las medidas, a pesar de que eran
5cilmente distinguibles de un grupo de contraste de ni1os con trastorno de la conducta. $evisando una d6cada de
traba.o emprico ! decenas de artculos sobre la validez discriminante del sndrome de Asperger ! el autismo, dos
documentos adicionales en este tema & Frith, &''( F!acintosh y )issanayake, &''( ( conclu!en que no %a!
pruebas suicientes para considerar los dos subtipos como condiciones distintas. As, aunque incluir el trastorno de
Asperger dentro de un diagnstico de Trastorno del Espectro Autista %a sido motivo de controversia, estos traba.os en
con.unto ilustran la base emprica sobre la que se tom la decisin ! espero que sirvan para disipar algo del misterio
que rodea a su razn de ser. 2ermanecen preguntas importantes acerca de cmo los criterios propuestos aectar5n a
las tasas de diagnstico en el e4tremo m5s alto de uncionamiento del espectro que debe esperar las respuestas de la
publicacin de las pruebas de campo m5s esperadas a inales de este a1o. Aunque pueda parecer parad.ico a primera
vista, el enoque de 0agrupar0 adoptado por los nuevos criterios pueden corregir las desigualdades que e4isten en la
ma!or parte de los Estados Anidos ! muc%as partes del mundo, donde las personas con sndrome de Asperger &!, a
menudo TGD)*E( no son elegibles para los servicios pblicos. Desde mi punto de vista como clnica practicante, si
estas condiciones no pueden ser v5lidamente distinguidas de manera emprica, entonces es lgicamente cuestionable
&como claramente in.usto( negar servicios a unos mientras que se proporciona una gama completa de intervenciones a
otros.
An acercamiento a la cuestin desde un 5ngulo dierente es un traba.o de *rior y sus colegas & 199+ ( que utiliza un
enoque de an5lisis de cluster para buscar subtipos dentro del espectro del autismo. #i bien se identiicaron tres
grupos, la naturaleza de las dierencias entre ellos ue impulsada m5s por variaciones cuantitativas que cualitativas. Es
decir, los tres grupos identiicados diieren en su nivel de deterioro, la gravedad de los sntomas, ! el nivel de
uncionamiento cognitivo, ! no en la naturaleza de sus sntomas. Estos resultados apo!an directamente el D#')3
a avanzar %acia un diagnstico del espectro autista que proporcione puntuaciones dimensionales para capturar
gravedad del trastorno ! el ndice del nivel de apo!o necesario para el uncionamiento ptimo.
An nuevo diagnstico, llamado Trastorno de la comunicacin social, tambi6n est5 siendo propuesto por el Grupo de
Traba.o de Trastornos del neurodesarrollo del D#')3. #u ob.etivo es proporcionar una etiqueta para los ni1os con
graves diicultades sociales ! de comunicacin que no e4%iben los comportamientos repetitivos de los TEA. Esto puede
proporcionar un nuevo diagnstico 0%ogar0 para los ni1os clasiicados con el TGD)*E D#');< que no muestran
comportamientos estereotipados signiicativos ! por lo tanto no cumpliran con los criterios del TEA D#')3. Tambi6n
a!udar5 a identiicar a un grupo de ni1os no reconocidos en el D#');<, las personas con importantes trastornos del
lengua.e pragm5tico, que a menudo muestran retrasos sociales concomitantes. An importante traba.o de ,ishop y
-orbury & &''& ( conclu!e esta 2ublicacin virtual. #e e4plora la relacin entre los TEA ! trastornos del lengua.e
pragm5tico &TE/(, encontrando superposiciones ! dierencias. 'ientras que cerca de una cuarta parte de la muestra
TE/ cumplieron con los criterios de TEA, la ma!ora no lo %izo. Ana clara dierenciacin del grupo TE/ no)TEA ! el grupo
TEA ue la presencia de conductas estereotipadas o repetitivas. El estudio no apo!a la %iptesis ormulada por algunos
de que 0todos los ni1os con TE/ son casos no diagnosticados de trastorno autista0 &p. 9,:(. As, tener una clasiicacin
adicional para identiicar a este grupo e inormar de sus necesidades de tratamiento puede ser til. Gan surgido varias
cuestiones esenciales, sin embargo, acerca de la validez del nuevo diagnstico de Trastorno de la comunicacin social
& #Huse, ,D+, F Tangua!, ,D++ (" en esencia, =cu5l es la evidencia de que esta condicin es dierente de los TEA &por
e.emplo, en etiologa, peril de los sntomas, intervencin (> Io secundara estas preocupaciones, que son altamente
evocadoras de las planteadas cuando el sndrome de Asperger, se inclu! por primera vez en el D#');<. 2arece ilgico
e inco%erente internamente para el D#')3, que e4plcitamente adopta un enoque dimensional, introducir
una categora aparte que es tan cualitativamente similar a otra condicin. <amos a no dar dos pasos adelante ! uno
%acia atr5s.
Jue un reto limitar la seleccin de los artculos de esta 2ublicacin virtual slo a +, ! un nmero de contribuciones
relevantes no %an podido ser incluidas. Decid concentrarme en artculos publicados %ace m5s de 3 a1os &! muc%os
una o dos d6cadas atr5s( que pueden, en este punto en el tiempo, estar uera de la vista ! uera de la mente, pero
vale la pena revisar a medida que avanzamos %acia la nueva era del D#')3. Como una coleccin, estos documentos
proporcionan una ventana a las uerzas empricas ! conceptuales que moldearon la revisin, qu6 lecciones aprendimos,
! qu6 cuestiones quedan an por resolver. A in de cuentas, las contribuciones del @C22 en las ltimas dos d6cadas
sugieren que en realidad estamos avanzando.