Citoyennet et

Immigration Canada
Citizenship and
Immigration Canada
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IMM 5349 (05-2006) F
PROTG UNE FOIS REMPLI - B
DEMANDE DE PRT
FRAIS RELATIFS AU DROIT
DE RSIDENCE PERMANENTE
Langue de la correspondance
Ce formulaire est produit par Citoyennet et Immigration Canada et ne doit pas tre vendu aux requrants.
(AVAILABLE IN ENGLISH - IMM 5349 E)
N d'ID du client
Franais OU Anglais
1 DEMANDEUR
Nom de famille Prnom(s)
Sexe Masculin Fminin
Date de naissance (AAAA-MM-JJ) Pays de naissance Statut au Canada N d'assurance sociale
N de tlphone au domicile (Ind. rg. et N) N de tlphone au travail (Ind. rg. et N) N de tlcopieur (Ind. rg. et N)
2 ADRESSE
N et rue N d'app.
Ville Province Pays Code postal
ADRESSE POSTALE
N et rue N d'app.
Ville Province Pays Code postal
3 TAILLE DE LA FAMILLE
Vous-mme ____________________________________________________________________________________________________________________
Votre poux ou conjoint de fait _____________________________________________________________________________________________________+
Les enfants qui sont votre charge ou la charge de votre poux ou conjoint de fait (quel que soit l'ge ou le degr de dpendance) ____________________+
Les parents parrains par le pass qui dpendent encore de votre soutien ou du soutien de votre poux ou conjoint de fait ____________________________+
Les autres parents qui dpendent de votre soutien ou du soutien de votre poux ou conjoint de fait _______________________________________________+
Les parents que vous parrainez dans l'engagement de parrainage _________________________________________________________________________+
Les autres enfants charge du demandeur principal qui ne font pas une demande de rsidence permanente maintenant ______________________________+
TAILLE TOTALE DE L'UNIT FAMILIALE
(Total de toutes les cases)

4 FRAIS RELATIFS AU DROIT DE RSIDENCE PERMANENTE - DEMANDE DE PRT POUR :
VEUILLEZ INCLURE VOUS-MME (S'IL Y A LIEU) ET TOUS LES MEMBRES DE VOTRE FAMILLE COMPRIS DANS VOTRE DEMANDE QUI NE SONT
PAS DISPENSS DE PAYER LES FRAIS RELATIFS AU DROIT DE RSIDENCE PERMANENTE (Ajouter une feuille supplmentaire si ncessaire.)
INSCRIRE 490 $
DANS LA COLONNE
A OU B
DATE DE NAISSANCE LIEN DE PARENT DEMEURE
NOM DE FAMILLE PRNOM(S) (AAAA-MM-JJ) AVEC LE DEMANDEUR (A)
Au Canada
(B)
l'tranger
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5 REVENUS ET OBLIGATIONS ACTUELS
REVENUS MENSUELS
DE LA FAMILLE
REMBOURSEMENTS MENSUELS DES DETTES
DE LA FAMILLE
FRAIS DE SUBSISTANCE MENSUELS
DE LA FAMILLE
Revenus d'emploi
Revenus de location
Revenus de pension
Prestations fiscales pour enfants
Autre actifs (Prcisez ci-dessous en A)
Autre biens (Prcisez ci-dessous en A)
Total
Prts (Prcisez ci-dessous en B)
Carte de crdit
Carte de crdit
Autres dettes
(Prcisez ci-dessous en C)
Total
Loyer
lectricit / Gaz / Eau
Tlphone
picerie
Garderie
Assurance (Auto)
Carte d'autobus
Autres (Prcisez ci-dessous en D)
Total
A Autres actifs / revenus
B Prts MONTANT
DATE DU DBUT
DES VERSEMENTS
(AAAA-MM-JJ)
DATE DE FIN
DES VERSEMENTS
(AAAA-MM-JJ)
VERSEMENTS
MENSUELS
C Autres dettes
D Autres frais de subsistance
6 REVENUS ET OBLIGATIONS FUTURS
Revenus ou fonds prvus : Quand les attendez-vous?
ANNE
Source
Autre (Veuillez prciser)
Obligations futures prvues :
7 AIDE SOCIALE
Est-ce que vous, ou un membre de votre famille immdiate, recevez actuellement des prestations d'aide sociale? Oui Non
(a)
VOUS-MME
(b)
POUX OU CONJOINT DE FAIT
(c)
AUTRE MEMBRE DE LA FAMILLE
Si OUI , inscrivez un selon le cas
Date de dbut des prestations d'aide sociale
(AAAA-MM-JJ) (AAAA-MM-JJ) (AAAA-MM-JJ)
Montant mensuel des prestations en dollars ($) :

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8 PRESTATIONS D'ASSURANCE-EMPLOI
Est-ce que vous, ou un membre de votre famille immdiate, recevez des prestations d'assurance-emploi? Oui Non
(a)
VOUS-MME
(b)
POUX OU CONJOINT DE FAIT
(c)
AUTRE MEMBRE DE LA FAMILLE
Si OUI , inscrivez un selon le cas
Date de dbut des prestations d'assurance emploi
(AAAA-MM-JJ) (AAAA-MM-JJ) (AAAA-MM-JJ)
Montant mensuel des prestations en dollars ($) :
9 VEUILLEZ FOURNIR LES RENSEIGNEMENTS SUIVANTS S'IL Y A LIEU
EXPRIENCE DE TRAVAIL - DEMANDEUR (Emploi exercs au cours des 24 derniers mois - Au besoin, utilisez une feuille supplmentaire)
Employeur actuel Rmunration Du (AAAA-MM-JJ)
N et rue Profession Au (AAAA-MM-JJ)
Ville Province Pays Code postal N de tlphone (Ind. rg. et N)
Employeur prcdent Rmunration Du (AAAA-MM-JJ)
N et rue Profession Au (AAAA-MM-JJ)
Ville Province Pays Code postal N de tlphone (Ind. rg. et N)
EXPRIENCE DE TRAVAIL - POUX OU CONJOINT DE FAIT ET AUTRE MEMBRE DE LA FAMILLE IMMDIATE
(Emploi exercs au cours des 24 derniers mois - Au besoin, utilisez une feuille supplmentaire)
Nom du membre de la famille
Employeur actuel Rmunration Du (AAAA-MM-JJ)
N et rue Profession Au (AAAA-MM-JJ)
Ville Province Pays Code postal N de tlphone (Ind. rg. et N)
Employeur prcdent Rmunration Du (AAAA-MM-JJ)
N et rue Profession Au (AAAA-MM-JJ)
Ville Province Pays Code postal N de tlphone (Ind. rg. et N)

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10 VEUILLEZ FOURNIR LES RENSEIGNEMENTS SUIVANTS S'IL Y A LIEU
BNVOLAT OU AUTRE TRAVAIL NON RMUNR - DEMANDEUR DE PRT (Au besoin, utilisez une feuille supplmentaire)
Nom de l'organisation
N et rue
Ville Province Pays Code postal
Genre de travail
Heures par semaine Dure
BNVOLAT OU AUTRE TRAVAIL NON RMUNR
POUX OU CONJOINT DE FAIT ET AUTRE MEMBRE DE LA FAMILLE IMMDIATE (Au besoin, utilisez une feuille supplmentaire)
Nom du membre de la famille
Nom de l'organisation
N et rue
Ville Province Pays Code postal
Genre de travail
Heures par semaine Dure
11 VEUILLEZ FOURNIR LES RENSEIGNEMENTS SUIVANTS S'IL Y A LIEU
SI VOUS TES PRSENTEMENT INSCRIT UN PROGRAMME D'TUDES, DE FORMATION OU DE LANGUE
DEMANDEUR DE PRT (Au besoin, utilisez une feuille supplmentaire)
Nom de l'cole ou de l'tablissement
Inscrit
Temps plein Temps partiel
N et rue
Ville Province Pays Code postal
Programme d'tudes
Dbut
(AAAA-MM-JJ)
Dure du cours ou du programme
Jours Mois Annes
Fin
(AAAA-MM-JJ)
SI VOUS TES PRSENTEMENT INSCRIT UN PROGRAMME D'TUDES, DE FORMATION OU DE LANGUE
POUX OU CONJOINT DE FAIT ET AUTRE MEMBRE DE LA FAMILLE IMMDIATE (Au besoin, utilisez une feuille supplmentaire)
Nom de membre de la famille
Nom de l'cole ou de l'tablissement
Inscrit
Temps plein Temps partiel
N et rue
Ville Province Pays Code postal
Programme d'tudes
Dbut
(AAAA-MM-JJ)
Dure du cours ou du programme
Jours Mois Annes
Fin
(AAAA-MM-JJ)
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VEUILLEZ RPONDRE LE PLUS PRCISMENT POSSIBLE AUX QUESTIONS SUIVANTES.
INSCRIVEZ S/O OU UNE RPONSE SIMPLE POUR CHAQUE QUESTION NE S'APPLIQUANT PAS VOUS.
A
Avez-vous des pargnes, des comptes bancaires, des actions de socits ou des biens immeubles? Veuillez prciser leur emplacement et leur valeur approximative en dollars
canadiens.
B
Entretenez-vous des relations troites avec vos parents ou ceux de votre poux ou ceux de votre conjoint de fait? Vivent-ils au Canada ou l'tranger?
Leur avez-vous demand une aide financire et, le cas chant, quelle a t leur rponse?
C Avez-vous demand un prt une banque ou une autre institution financire? (Ne rpondez que si vous tes au Canada depuis trois ans ou plus)
D
Disposez-vous des fonds voulus pour acquitter les frais de traitement de votre demande de rsidence permanente?
Dans l'affirmative, comment avez-vous obtenu ces fonds? Dans la ngative, comment entendez-vous les obtenir?
E Comment prvoyez-vous payer les frais de transport pour faire venir votre famille au Canada?
F Si vous n'avez pas un emploi actuellement, dcrivez les efforts que vous avez dploys pour en trouver un.
G Veuillez ajouter ci-aprs tout renseignement que vous jugez utile pour l'tude de votre demande de prt.
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13 DCLARATION
Je certifie que tous les renseignements inscrits dans la prsente demande sont vridiques et j'autorise Citoyennet et Immigration Canada les vrifier.
Signature du demandeur Date (AAAA-MM-JJ)
Signature de l'poux ou conjoint de fait Date (AAAA-MM-JJ)
RSERV L'ADMINISTRATION
CALCUL DU PRT
A) Nombre de personnes demeurant au Canada pour lesquelles le prt est demand (voir 4(A)) X 490 $ =
au Canada
B) Nombre de personnes demeurant l'tranger pour lesquelles le prt est demand (voir 4(B)) X 490 $ =
l'tranger
PRT TOTAL DEMAND
(A+B)
Approuv
Refus
Raison
Signature de l'agent
Signature Date (AAAA-MM-JJ)
Les renseignements fournis dans ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur l'immigration et la protection des rfugis et seront utiliss afin de dterminer si les conditions de
votre rsidence permanente ont bien t respectes et si une carte de rsident permanent doit vous tre dlivre conformment aux critres prvus dans la loi. Ils seront conservs
dans une banque de renseignements personnels tel qu'indique dans Infosource et pourront tre communiqus d'autres organisations conformment au principe d'usage
compatible de l'information en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Par ailleurs, en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de
la Loi sur l'accs l'information, les personnes ont le droit de s'attendre ca que leurs renseignements personnels soient protgs et d'y avoir accs. Il est possible d'obtenir plus
d'information ce sujet en visitant le site Infosource.gc.ca ou en communiquant avec le tlcentre de la citoyennet et de l'immigration. On peut aussi accder l'infosource
partir des bibliothques publiques du Canada.