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Biochimie clinique

Introduction

PP 16/03/07

Introduction

Partie de la sémiologie médicale, la biochimie clinique doit expliquer le métabolisme, la physiologie et la physio-pathologie des grands syndromes cliniques et clinico-biologiques traditionnels.

La médecine moderne en effet s’appuie de plus en plus sur les examens paracliniques :

d’imagerie, radiographie et tomographie classiques, tomodensitométrie informatisée ou « scanner », échographie ultrasonore, imagerie par résonnance magnétique.

de biologie multidisciplinaire.

Apprendre à se servir du laboratoire est donc fondamental

Biochimie clinique. Plan général

Introduction

Métabolisme hydro-minéral et son exploration

Equilibre acido-basique

Métabolisme et exploration phospho-calcique

Métabolisme et exploration des glucides

Métabolisme et exploration des lipides et lipoprotéines

Protéines plasmatiques

Enzymes plasmatiques

Constituants azotés non protéiques

Équilibre hydro-minéral

Biochimie clinique

Équilibre hydro-minéral

Notions physiologiques et physicochimiques Fondamentales

- Métabolisme de l’eau et des sels minéraux

- Exploration :

eau sels minéraux : BES, BEU, osmolalité

- Quelques applications pathologiques hyperhydratation déshydratations

1.

Rappels physiologiques et physicochimiques

1.1 Bilan de l’eau et des sels

Teneur en eau variable selon les tissus et selon l’age

Besoins : Eau : environ 2 l/jour soit 30 ml/kg env., NaCl 4 à 6 g/jour, K + 3 à 4 g/jour

Apports Eau : exogène et endogène (300 ml environ fournis par le métabolisme) Sels : l’alimentation normale apporte suffisamment de sel (9 à 15 g/24h)

Etats et rôles de l’eau : eau libre ou eau solvant et eau liée ou d’imbibition des gels Rôles mécanique, chimique, physique

Elimination : digestive (100 à 200 ml), pulmonaire et cutanée ou perte insensible (800ml/j) mais très variable en fonction de la fièvre ou de la polypnée urinaire +++ eau :1200 à 1500 ml/j rôle du néphron et de l’ADH Na+ variable en fonction de l’apport. Rôle de l’aldostérone.

L’osmolalité maximale de l’urine = 1200 mOsm/l. (L ’osmole est la pression osmotique

exercée par une molécule-gramme dissoute dans un litre d ’eau (osmolarité) ou un kilo de solvant (osmolalté).

Ceci exprime la tonicité des milieux biologiques ou des solutés injectables à usage thérapeutique. *

1. Rappels physiologiques et physicochimiques

1.2. Répartition de l’eau et des sels. Compartiments liquidiens

Compartiment extracellulaire : c. plasmatique 5% eau et 155 mEq/l de cations 155 mEq/l d’anions * c. interstitiel 15 % d ’eau et ultrafiltra plasmatique (variabilité selon l’age) *

Compartiment intracellulaire :

55 à 60 % de l’eau totale cations = potassium et magnésium surtout anions = phosphates et protéinates

Le schéma des grands secteurs liquidiens montre que les secteurs plasmatique et interstitiel sont séparés par la paroi vasculaire et que les secteurs extracellulaire et intracellulaire sont séparés par la membrane cellulaire. Les échanges d’eau et de sels se feront au travers de ces deux membranes et expliqueront les grands syndromes pathologiques.

1.

Rappels physiologiques et physicochimiques

1.3. Échanges d’eau et de sels

1.3.1. Mécanisme des échanges : Eau = diffusion libre régie par les lois de l’osmose Sels = diffusion passive selon l’équilibre de Donnan = transport membranaire actif (pompe à Na).

1.3.2. Régulation des échanges

Concerne exclusivement les sels . L’eau suivra car l’hydratation des milieux extra ou intra cellulaires dépend de leur osmolalité ou tonicité.

Au niveau du rein cependant, interviennent :

- l’ADH ou vasopressine pour la réabsorption de l’eau au tube distal.

- le système rénine angiotensine pour le sodium.*

- les stéroïdes favorisent la récupération du Na.

2. Exploration de l’équilibre hydro-minéral

2.1. Mesure des volumes hydriques *

- Eau totale : pesée

- Eau extracellulaire : pli cutané

- Eau plasmatique : hématocrite

2.2. Mesure des électrolytes plasmatiques . BES

- Na : 138 à 143 mEq/l

- K

- Chlorures : 95 à 105 mEq/l

- Bicarbonates : 22 à 28 mEq/l

- Protéinates : 65 à 75 g/l = 15 à 20 mEq/l Equilibre du bilan… *

: 3.5 à 4.5 mEq/l

2.3. Mesure des électrolytes urinaires

- Na : approprié

- K : approprié

- Urée : 15 à 600 mmol/24h.

- Osmolalité

3. Applications pathologiques

3.1. Hyperhydratation extracellulaire : Oedèmes

Mécanismes et physiopathologie

Rétention de NaCl attirant l’eau Abaissement de la pression oncotique des protéines du plasma Augmentation de la pression veineuse

Quelques étiologies fréquentes * Syndrome néphrotique Insuffisance cardiaque

SYNDROMES

NEPHROTIQUES

SYNDROME NEPHROTIQUE

Lésion glomérulaire

Lésion glomérulaire

Lésion glomérulaire
Lésion glomérulaire
Lésion glomérulaire
Lésion glomérulaire
NEPHROTIQUES SYNDROME NEPHROTIQUE Lésion glomérulaire Hypoprotéinémie Chute Pression Oncotique OEDEMES Volume

Hypoprotéinémie

SYNDROME NEPHROTIQUE Lésion glomérulaire Hypoprotéinémie Chute Pression Oncotique OEDEMES Volume plasmatique
SYNDROME NEPHROTIQUE Lésion glomérulaire Hypoprotéinémie Chute Pression Oncotique OEDEMES Volume plasmatique
SYNDROME NEPHROTIQUE Lésion glomérulaire Hypoprotéinémie Chute Pression Oncotique OEDEMES Volume plasmatique

Chute Pression Oncotique

glomérulaire Hypoprotéinémie Chute Pression Oncotique OEDEMES Volume plasmatique Sécrétion d'aldostérone
glomérulaire Hypoprotéinémie Chute Pression Oncotique OEDEMES Volume plasmatique Sécrétion d'aldostérone
OEDEMES
OEDEMES

OEDEMES

OEDEMES
OEDEMES
OEDEMES
Hypoprotéinémie Chute Pression Oncotique OEDEMES Volume plasmatique Sécrétion d'aldostérone Rétention
Volume plasmatique
Volume plasmatique
Chute Pression Oncotique OEDEMES Volume plasmatique Sécrétion d'aldostérone Rétention de Na et eau
Chute Pression Oncotique OEDEMES Volume plasmatique Sécrétion d'aldostérone Rétention de Na et eau

Sécrétion d'aldostérone

Chute Pression Oncotique OEDEMES Volume plasmatique Sécrétion d'aldostérone Rétention de Na et eau
Chute Pression Oncotique OEDEMES Volume plasmatique Sécrétion d'aldostérone Rétention de Na et eau
Chute Pression Oncotique OEDEMES Volume plasmatique Sécrétion d'aldostérone Rétention de Na et eau
Chute Pression Oncotique OEDEMES Volume plasmatique Sécrétion d'aldostérone Rétention de Na et eau
Chute Pression Oncotique OEDEMES Volume plasmatique Sécrétion d'aldostérone Rétention de Na et eau
Chute Pression Oncotique OEDEMES Volume plasmatique Sécrétion d'aldostérone Rétention de Na et eau
Chute Pression Oncotique OEDEMES Volume plasmatique Sécrétion d'aldostérone Rétention de Na et eau
Chute Pression Oncotique OEDEMES Volume plasmatique Sécrétion d'aldostérone Rétention de Na et eau
Chute Pression Oncotique OEDEMES Volume plasmatique Sécrétion d'aldostérone Rétention de Na et eau
Chute Pression Oncotique OEDEMES Volume plasmatique Sécrétion d'aldostérone Rétention de Na et eau
Chute Pression Oncotique OEDEMES Volume plasmatique Sécrétion d'aldostérone Rétention de Na et eau
Chute Pression Oncotique OEDEMES Volume plasmatique Sécrétion d'aldostérone Rétention de Na et eau
Chute Pression Oncotique OEDEMES Volume plasmatique Sécrétion d'aldostérone Rétention de Na et eau
Rétention de Na et eau
Rétention de Na et eau

INSUFFISANCE

CARDIAQUE

Débit Débit cardiaque cardiaque Pression veineuse Pression de filtration Volémie Sécrétion Sécrétion
Débit Débit
cardiaque cardiaque
Pression
veineuse
Pression de
filtration
Volémie
Sécrétion Sécrétion
d'aldostérone d'aldostérone
Rétention d'eau et de sels
OEDEMES

3. Applications pathologiques

3.2. Déshydratations

- Appréciation clinique *

- Physiopathologie :

Déshydratation extracellulaire *

L’hémoconcentration masque souvent l’hyponatrémie

Les causes sont les pertes salines rénales ou extrarénales (digestives ou cutanées)

Traitement : sérum salé isotonique

3. Applications pathologiques

3.2. Déshydratations

- Appréciation clinique

- Physiopathologie :

Déshydratation extracellulaire

Déshydratation intracellulaire = hypernatrémie *

Apport d’eau insuffisant ou fuite rénale Souvent déshydratation globale Traitement : apport d’eau ou sérum glucosé isotonique

3. Applications pathologiques

3.3. Devant des signes biologiques isolés

- Natrémie basse *

- Natrémie élevée *

- Kaliémie basse recherche de signes musculaires, ECG (ST sous- dénivelé, onde U) recherche étiologique : pertes urinaires, pertes digestives, apport insuffisant

- Kaliémie élevée (hors mauvais prélèvement) risque majeur de fibrillation ventriculaire signes ECG : onde T pointue causes : troubles de la distribution (acidose, hémolyse, nécrose) rétention : insuffisance rénale aiguë +++