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INTRODUO

incio
Este texto tem por objetivo discutir a evoluo das polticas de sade no Brasil,
como subsdio para uma melhor compreenso dos aspectos histricos que
influenciaram a conformao de um sistema de sade no Brasil
reconhecidamente ineficaz e ineficiente no enfrentamento dos problemas de
sade da populao. Esta situao crtica imps a necessidade de mudanas
nesse sistema e desencadeou o processo de implementao da reforma
sanitria no Brasil, que tem como perspectiva fundamental a construo do
Sistema nico de Sade.
Para esta anlise histrica sero apresentados, organizados por perodos,
excertos de vrios outros textos de autores que se ocuparam deste tema, com
a finalidade de apresentar uma sntese de contribuies que julgamos
significativas para o debate sobre as polticas de sade no Brasil.
Iniciaremos a discusso abordando a concepo de polticas pblicas, onde se
inserem as polticas de sade:
Entendemos as polticas pblicas como sendo o conjunto das diretrizes e
referenciais tico-legais adotados pelo Estado para fazer frente a um problema
que a sociedade lhe apresenta. Em outras palavras, poltica pblica a
resposta que o Estado oferece diante de uma necessidade vivida ou
manifestada pela sociedade.
Ao responder, o Estado empresta ao problema maior ou menor importncia,
define seu carter (social, de sade, policial etc.), lana mo de instrumentos
para seu equacionamento, define responsabilidades (ministrios, Congresso,
Judicirio etc.) e adota, ou no, planos de trabalho ou programas" (Teixeira,
1997)
Portanto as polticas pblicas so gestadas e implementadas pelo Estado para
o enfrentamento de problemas sociais, dentre eles aqueles relacionados
sade. fcil perceber que existe uma discrepncia entre o conjunto de
problemas sociais e a a capacidade do Estado de enfrent-los. Cabe ento
perguntar como o Estado atribui ao problema maior ou menor importncia, ou
seja, como o Estado prioriza os problemas que sero enfrentados por meio de
polticas pblicas em determinado perodo?
"(...)As diversas definies de polticas pblicas atendem a diversos objetivos
de estudo. Para os estudos sobre a histria das polticas, pode ser til adotar
definies bastante genricas, como a de Lemieux, que a concebe como
'(...)tentativas de regular situaes que apresentam problemas pblicos,
situaes essas afloradas no interior de uma coletividade ou entre
coletividades' (apud Vianna, 1997:207).Ao falar em tentativa, Lemieux pretende
enfatizar que '(...)o ato de normatizar uma situao pode ser visto de diferentes
formas pelos atores sociais envolvidos com uma determinada poltica. Um
problema pblico pode ser considerado, ao mesmo tempo, como
excessivamente regulado por um dos atores e no regulado por outro,
dependendo do tipo de interferncia que este problema tenha sobre a vida de
cada um' (apud Vianna, 1997:207).
Uma definio desse tipo ressalta que as polticas pblicas so sempre objeto
de disputa entre diversos grupos, disputa que estende-se a prpria deciso do
que deve ser considerado em certo momento como um problema pblico e,
portanto, deve ser alvo da ao regulatria do Estado. Em outros termos, h
uma agenda de problemas pblicos, isto , problemas que devem ser alvo de
polticas pblicas, agenda esta que continuamente negociada, tanto no que
concerne eventual incluso de um novo tema no conjunto de problemas
pblicos, como no que se refere sua importncia relativa no interior da
agenda. Da mesma forma que se pode falar em uma agenda das polticas
pblicas em geral, pode-se falar em agendas especficas de cada instituio ou
agncia que compe o Estado nos mais diversos nveis de governo. Aqui
tambm ocorrem demandas pela modificao da agenda dessas diferentes
instituies governamentais. (...) nesse sentido que podemos compreender
qualquer poltica pblica como uma resposta dada pelo Estado a um conjunto
de demandas postas pela sociedade." (Mattos, 1999)
Aqui, aparece um conceito importante para o entendimento do processo de
implementao de polticas pblicas, que o conceito de ator social, "(...)
entendido como um coletivo de pessoas ou, no seu extremo, uma
personalidade que participa de determinada situao, tem organizao
minimamente estvel, capaz de intervir nesta situao e tem um projeto. O
conceito de problema tambm fundamental (...). Pode-se entender como
problema uma necessidade no satisfeita, desde que se tenha conscincia
desta e o desejo de satisfaz-la. Cabe observar que, em determinadas
situaes, o que problema para um ator pode ser oportunidade para outro".
(Acurcio et al., 1998)
Portanto, a elaborao, implementao e resultados obtidos por determinada
poltica pblica tem estreita relao com a disputa de projetos dos diversos
atores sociais interessados no(s) problema(s) a ser(em) enfrentado(s) por esta
poltica. Assim, cada ator social ao escolher o(s) problema(s), delimit-lo(s) e
construir as estratgias de ao a serem desenvolvidas no mbito institucional,
expressa um projeto de poltica, articulado determinadas foras sociais.
"A poltica de sade de uma poca reflete o momento histrico no qual foi
criada, a situao econmica, os avanos do conhecimento cientfico, a
capacidade das classes sociais influenciarem a poltica etc." (CEFOR, s.d.). O
xito e o grau de implementao de seu(s) projeto(s) d a dimenso da
capacidade de determinados atores/foras sociais influenciarem a poltica de
sade em um contexto histrico, em detrimento de outros atores e projetos.
Sendo assim, pode ser til "recuperar a dimenso simblica da cidadania,
enquanto valor a orientar (ou no) as opes polticas dos sujeitos sociais
fundamentais quanto elaborao, implementao e/ou reivindicao de
polticas sociais. (...) A idia da cidadania ocupa um lugar central no iderio e
na institucionalidade poltica democrticas, por sua associao com o valor da
liberdade e com os direitos dele derivados. (...) Em sua verso liberal-
democrtica, a idia da cidadania foi , talvez, mais bem sistematizada por T.H.
Marshall, que a compreende como um composto de trs elementos: civil,
poltico e social. Os direitos que materializam a liberdade individual ('liberdade
de ir e vir, de imprensa, de pensamento e f, direito propriedade, a concluir
contratos vlidos e de defender e afirmar todos os direitos em termos de direito
justia') constituem o ncleo civil da cidadania, que tem por fiadores os
tribunais. No campo poltico, afirma-se o 'direito participao no exerccio do
poder', como 'membro ou eleitor dos membros das instituies investidas de
poder poltico, como o Parlamento e demais cmaras representativas ou
conselhos de governo'. J os direitos sociais no envolvem definio precisa,
pois esto relacionados ao padro de desenvolvimento das sociedades,
implicando desde o 'direito a um mnimo de bem-estar econmico e segurana'
at o direito 'participao total' nos nveis de 'vida civilizada' prevalentes em
cada sociedade. Direitos que se exercem, fundamentalmente, atravs do
sistema educacional e dos servios sociais." (Leite, 1991)
"Debatido e criticado, mas igualmente difundido e arraigado, o chamado
Welfare State uma referncia indispensvel para se pensar o Estado
contemporneo. Quase todos os pases possuem mecanismos pblicos de
proteo social. De um ponto de vista formal, eles se assemelham muito (so,
em geral programas previdencirios, assistenciais e de sade); porm quando
examinados sob a tica de como operam (formas de financiamento, cobertura,
tipos de programas, acesso etc), se diversificam em inmeras modalidades.
(...) poltica, entretanto, a dimenso essencial prpria existncia do Welfare
State: a constituio de uma esfera pblica inclusiva. A mobilizao popular por
direitos sociais esbarra em obstculos to mais graves quanto menos a
sociedade se apresenta integrada politicamente. 'Estar no mesmo barco',
noo (compartilhada por todos) que embasa a solidariedade do Welfare State
social-democrtico, segundo Esping-Andersen, requer que todos realmente
estejam, e se reconheam como estando, no mesmo barco. (...) A despeito do
aparente etnocentrismo de suas formulaes (a cronologia inglesa, que
descreve, pode ser entendida at como metfora), Marshall fornece um quadro
conceitual valioso quando concebe cidadania como incorporao progressiva
de direitos civis, polticos e sociais. O suposto bsico no que, para tornar-se
efetiva, a cidadania tenha que seguir formalmente aqueles passos, e sim que a
efetividade da cidadania significa a amplificao da medida de igualdade
representada pelo pertencimento comunidade, que se estende (a todos) e se
enriquece (pelos ditos direitos). 'A cidadania um status concedido queles
que so membros integrais de uma comunidade. Todos aqueles que possuem
o status so iguais em relao aos direitos e obrigaes pertinentes ao status'
(...) Marshal descreveu uma seqncia de expanso das prerrogativas (civis,
polticas e sociais). Ela tem importncia, na medida que se entenda a cidadania
como contrapartida do Welfare State" (Vianna, 1991).
As profundas, amplas e velozes transformaes observadas no mundo ao
longo das ltimas trs dcadas, principalmente quelas originadas no campo
da poltica e economia e denominadas de "globalizao" , tm evidenciado a
necessidade de transformao do Estado e por conseqncia produzido um
acalorado debate sobre a abrangncia e direcionalidade das polticas pblicas.
" O reconhecimento desta necessidade est longe de significar o perfilhamento
aos argumentos do discurso neo-liberal que presidiu o debate na dcada
anterior, preconizando a devoluo ao mercado no apenas das funes
produtivas como tambm de muitas funes regulatrias e, em particular, a
ruptura com o padro de solidariedade que caracterizou a organizao social e
orientou a interveno estatal at o fim dos anos setenta (...) e que se
convencionou chamar 'Welfare State' (...) Desde os primeiros momentos do
processo de transformao produtiva, quando a crise do padro fordista se
explicitou, o Welfare State foi responsabilizado pelas dificuldades financeiras
com que se defrontavam os diversos Estados nacionais. A crise de
financiamento apontava caminhos que envolviam a restrio de direitos sociais
e de benefcios como nica alternativa de sua superao, e a maior parte das
medidas de poltica, em diferentes pases, se pautou por este diagnstico.(...)
No entanto, se nos pases desenvolvidos a reorganizao do Estado tem se
realizado sem que os direitos sociais sejam afetados em seus aspectos
essenciais, a questo assume outros contornos em pases como o Brasil, em
que a crise no plano econmico se associou a uma crise do regime poltico,
coincidindo com o incio do processo tardio de construo da cidadania. Aqui,
as conquistas ainda esto se consolidando e suas foras sociais de
sustentao tm densidade que pode ser ainda insuficiente para sustent-las.
(...) Construir o NOVO significa buscar estratgias viabilizadoras de polticas
pblicas includentes, tendentes universalizao, direcionadas construo
de uma sociedade mais equnime e menos desigual, enfrentando as
tendncias, e no subordinando-se a elas. (...) Mais do que hospitais, o que
precisa ser assegurado aos cidados qualidade de vida. Essa mais uma
das razes pelas quais a existncia de um sistema pblico estatal de ateno
sade importante numa sociedade como a brasileira. Ele deve ser tambm
um espao catalizador de aes multisetoriais, promotor da articulao das
polticas pblicas necessrias para assegurar a sade e interromper os ciclos
de transmisso de doenas. (...) Numa sociedade que tem os nveis de
excluso da nossa, em que pelos menos vinte por cento da populao
sobrevive em condies extremamente precrias, em decorrncia de um
processo histrico de desenvolvimento que produziu uma das mais desiguais
distribuies de renda do mundo, a garantia do direito sade no pode
prescindir de uma estratgia integrada de ao estatal. E se pensarmos nas
possibilidades de agravamento desse quadro determinadas pelo processo de
transformao da economia mundial num futuro prximo, mais importante
ainda se afigurar a ao estatal no equacionamento da questo social. (...)
Nesse contexto, que caractersticas deve ter o sistema de sade para que a
populao brasileira possa exercer o seu direito?
- Deve ser acessvel a todo cidado, independente de sua capacidade
financeira ou de sua forma (ou possibilidade) de insero no mercado de
trabalho;
- Deve ser capaz de responder s exigncias postas pela transformao do
quadro demogrfico e do perfil epidemiolgico, garantindo a adequao das
aes s demandas postas pelos diferentes quadros sanitrios, nas diversas
regies do pas;
- Deve ter como objetivo a construo e a preservao da sade e no apenas
a cura da doena;
- Deve operar de modo articulado, sujeito aos mesmos princpios e diretrizes,
viabilizando a integralidade dos cuidados com sade e oferecendo servios de
boa qualidade;
- Deve, para assegurar tudo isso, contar com um processo decisrio
participativo e submeter-se ao controle dos sujeitos sociais. Em resumo,
acesso universal, integralidade da ateno, nfase em aes de promoo e
proteo da sade, descentralizao, participao social. Exatamente o que a
legislao brasileira hoje em vigor - e ainda no inteiramente implementada
prope para o SUS." (Barros, 1996)
"O processo de construo do Sistema nico de Sade resultante de um
conjunto de embates polticos e ideolgicos, travados por diferentes atores
sociais ao longo dos anos. Decorrente de concepes diferenciadas, as
polticas de sade e as formas como se organizam os servios no so fruto
apenas do momento atual, ao contrrio, tm uma longa trajetria de
formulaes e de lutas. A busca de referncias histricas do processo de
formulao das polticas de sade, e da vinculao da sade com o contexto
poltico mais geral do pas, pode contribuir para um melhor entendimento do
momento atual e do prprio significado do SUS." (Cunha & Cunha, 1998)
Nesta perspectiva, passamos a discutir alguns aspectos fundamentais da
evoluo histrica das polticas de sade no Brasil, neste sculo, sintetizados
de acordo com seu perodo de ocorrncia .
A primeira repblica (1889 - 1930)
incio
"Durante a Repblica Velha (1889-1930) o pas foi governado pelas oligarquias
dos estados mais ricos, especialmente So Paulo, Rio de Janeiro e Minas
Gerais. A cafeicultura era o principal setor da economia, dando aos fazendeiros
paulistas grande poder de deciso na administrao federal. (...) Os lucros
produzidos pelo caf foram parcialmente aplicados nas cidades. Isso favoreceu
a industrializao, a expanso das atividades comerciais e o aumento
acelerado da populao urbana, engrossada pela chegada dos imigrantes
desde o final do sculo XIX" (Bertolli Filho, 1996)
"(...) com a abolio da escravido em 1888, consolidou-se o processo de
substituio da mo de obra escrava pela assalariada, de origem europia. (...)
Na industria nascente tambm utilizou-se mo de obra europia, que chegou
da Europa carregada de idias anarquistas. Foram freqentes os protestos e
greves neste perodo. No que se refere situao de sade, as epidemias
continuavam a matar a escassa populao, diminuindo o nmero de pessoas
dispostas a vir para o Brasil. Por isso, o governo da poca foi obrigado a adotar
algumas medidas para melhorar esta situao" (CEFOR, s.d.)
"Nesse perodo, foram criados e implementados os servios e programas de
sade pblica em nvel nacional (central). frente da diretoria Geral de Sade
Pblica, Oswaldo Cruz, ex-aluno e pesquisador do Instituto Pasteur, organizou
e implementou progressivamente, instituies pblicas de higiene e sade no
Brasil. Em paralelo, adotou o modelo das 'campanhas sanitrias', destinado a
combater as epidemias urbanas e, mais tarde, as endemias rurais.(...) Em
termos de poder, o prprio nome sugere que o modelo campanhista de
inspirao blica, concentra fortemente as decises, em geral tecnocrticas, e
adota um estilo repressivo de interveno mdica nos corpos individual e
social." (Luz, 1991)
"A crescente interveno mdica nos espaos urbanos foi recebida com
desconfiana e medo pela populao. A retirada fora da populao dos
ambientes a serem saneados foi constantemente acompanhada pela vigilncia
policial, pois temia-se que o povo se revoltasse, agredindo os agentes
sanitrios. Alm disso, muitas vezes a polcia agia com violncia sem motivo,
reproduzindo as formas repressoras comumente empregadas pelo regime
oligrquico contra os protestos coletivos como passeatas e greves." (Bertolli
Filho, 1996)
"A oposio ao modo como eram feitas (as campanhas) pode ser evidenciada
na revolta contra a vacina obrigatria (contra varola), em 1904. Liderados por
um grupo de cadetes positivistas que eram oposio ao governo, muitos se
revoltaram acusando o governo de desptico, de devassar a propriedade alheia
com interdies, desinfeces, da derrubada macia de bairros pobres, de
arrombamentos de casas para nelas entrarem fora. A revolta reprimida
pois a questo sade ainda era concebida como uma questo policial"
(CEFOR, s.d.)
"Impressionado e desgastado com os acontecimentos, o governo revogou a
obrigatoriedade da vacina, tornando-a opcional para todos os cidados."
(Bertolli Filho, 1996)
"No campo da assistncia mdica individual, as classes dominantes
continuaram a ser atendidas pelos profissionais legais da medicina, isto ,
pelos 'mdicos de famlia'. O restante da populao buscava atendimento
filantrpico atravs de hospitais mantidos pela igreja e recorria medicina
caseira". (CEFOR, s.d.)
"O surgimento da Previdncia Social no Brasil se insere num processo de
modificao da postura liberal do Estado frente problemtica trabalhista e
social, portanto, num contexto poltico e social mais amplo. Esta mudana se
d enquanto decorrncia da contradio entre a posio marcadamente liberal
do Estado frente s questes trabalhistas e sociais e um movimento operrio-
sindical que assumia importncia crescente e se posicionava contra tal postura.
Esta tambm a poca de nascimento da legislao trabalhista brasileira. Em
1923 promulgada a lei Eloy Chaves, que para alguns autores pode ser
definida como marco do incio da Previdncia Social no Brasil. No perodo
compreendido entre 1923 e 1930 surgem as Caixas de Aposentadoria e
Penses - CAPs. Eram organizadas por empresas, de natureza civil e privada,
responsveis pelos benefcios pecunirios e servios de sade para os
empregados de empresas especficas. As CAPs eram financiadas com
recursos dos empregados e empregadores e administradas por comisses
formadas de representantes da empresa e dos empregados. Cabia ao setor
pblico apenas a resoluo de conflitos. No modelo previdencirio dos anos 20
a assistncia mdica vista como atribuio fundamental do sistema, o que
levava, inclusive, organizao de servios prprios de sade. Caracteriza
ainda este perodo, o elevado padro de despesa. Estas duas caractersticas
sero profundamente modificadas no perodo posterior" (Cunha & Cunha,
1998)
A Era Vargas (1930 - 1945)
incio
"A revoluo de 1930 marcou o fim da hegemonia poltica da classe dominante
ligada exportao do caf. A crise de 1929 afetou as exportaes,
provocando uma enorme queda nos preos do caf. O governo, impossibilitado
de continuar a exercer a poltica de proteo aos preos do caf, devido crise
que afetava os cofres pblicos, estava perdendo legitimidade. Assim, em 1930
ocorreu a revoluo, liderada por fraes da classe dominante que no
estavam ligadas exportao de caf. Alm disso, o movimento contou com o
forte apoio de camadas mdias urbanas, como intelectuais, profissionais
liberais, militares, particularmente os tenentes" (CEFOR, s.d.)
"Investido na Presidncia da Repblica pela revoluo de 1930, Getlio Vargas
procurou de imediato livrar o Estado do controle poltico das oligarquias
regionais. Para atingir este objetivo promoveu uma ampla reforma poltica e
administrativa (...) suspendeu a vigncia da Constituio de 1891 e passou a
governar por decretos at 1934, quando o Congresso Constituinte aprovou a
nova Constituio. As dificuldades encontradas para governar
democraticamente levaram Vargas a promover uma acirrada perseguio
policial a seus opositores e aos principais lderes sindicais do pas,
especialmente a partir de 1937, quando foi instituda a ditadura do Estado
Novo. Durante todo o seu governo - que durou at 1945 - Vargas buscou
centralizar a mquina governamental e tambm bloquear as reivindicaes
sociais. Para isso recorreu a medidas populistas, pelas quais o Estado se
apresentava como pai, como tutor da sociedade, provendo o que julgava ser
indispensvel ao cidado. As polticas sociais foram a arma utilizada pelo
ditador para justificar diante da sociedade o sistema autoritrio, atenuado pela
'bondade' do presidente." (Bertolli Filho, 1996)
"(...) o governo criou o Ministrio do Trabalho, atrelando a ele Sindicatos e
elaborou ampla legislao trabalhista. Regulamentando a relao entre o
capital e o trabalho, o Estado criou condies indispensveis para que a
economia enfrentasse uma nova etapa, baseada na industrializao com
objetivo de substituir importaes. (...) No plano da poltica de sade, pode-se
identificar um processo de centralizao dos servios que objetivava dar um
carter nacional a esta poltica. Nesta poca, uniformizou-se a estrutura dos
departamentos estaduais de sade do pais e houve um relativo avano da
ateno sade para o interior, com a multiplicao dos servios de sade"
(CEFOR, s.d.)
"Em relao s aes de sade coletiva, esta a poca do auge do
sanitarismo campanhista.(...) No perodo 38/45 o Departamento Nacional de
Sade reestruturado e dinamizado, articulando e centralizando as atividades
sanitrias de todo o Pas. Em 1942 criado o Servio Especial de Sade
Pblica - SESP, com atuao voltada para as reas no cobertas pelos
servios tradicionais." (Cunha & Cunha, 1998).
"(...)compreendendo a conjuntura de ascendncia e hegemonia do Estado
populista, observamos a criao dos institutos de seguridade social (institutos
de Aposentadorias e Penses, IAPs), organizados por categorias profissionais.
Tais institutos foram criados por Getlio Vargas ao longo dos anos 30,
favorecendo as camadas de trabalhadores urbanos mais aguerridas em seus
sindicatos e mais fundamentais para a economia agroexportadora at ento
dominante. Ferrovirios, empregados do comrcio, bancrios, martimos,
estivadores e funcionrios pblicos foram algumas categorias favorecidas pela
criao de institutos. Todas constituam pontes com o mundo urbano-industrial
em ascenso na economia e na sociedade brasileira de ento." (Luz, 1991).
"Diferentemente das CAPs, a administrao dos IAPs era bastante dependente
do governo federal. O conselho de administrao, formado com a participao
de representantes de empregados e empregadores, tinha uma funo de
assessoria e fiscalizao e era dirigido por um presidente, indicado diretamente
pelo Presidente da Repblica. H uma ampliao da Previdncia com a
incorporao de novas categorias no cobertas pelas CAPs anteriormente. (...)
Do ponto de vista da concepo, a Previdncia claramente definida enquanto
seguro, privilegiando os benefcios e reduzindo a prestao de servios de
sade. (...) Caracterizam esta poca a participao do Estado no financiamento
(embora meramente formal) e na administrao dos institutos, e um esforo
ativo no sentido de diminuir as despesas, com a consolidao de um modelo
de Previdncia mais preocupado com a acumulao de reservas financeiras do
que com a ampla prestao de servios. Isto faz com que os supervits dos
institutos constituam um respeitvel patrimnio e um instrumento de
acumulao na mo do Estado. A Previdncia passa a se configurar enquanto
'scia' do Estado nos investimentos de interesse do governo." (Cunha & Cunha,
1998).
O perodo de redemocratizao (1945 - 1964)
incio
" A vitria dos Estados Unidos e dos Aliados na Segunda Guerra Mundial teve
imensa repercusso no Brasil. Grandes manifestaes populares contra a
ditadura acabaram resultando, em outubro de 1945, na deposio de Getlio
Vargas e, no ano seguinte, na elaborao de uma Constituio democrtica de
inspirao liberal. A partir de ento e at 1964, o Brasil viveu a fase conhecida
como perodo de redemocratizao, marcado pelas eleies diretas para os
principais cargos polticos, pelo pluripartidarismo e pela liberdade de atuao
da imprensa, das agremiaes polticas e dos sindicatos.
Mesmo sob regime democrtico, a poltica populista inaugurada por Vargas foi
mantida. Os presidentes da Repblica continuaram a buscar apoio popular com
medidas demaggicas, destinadas mais a firmar sua imagem como 'pais do
povo' do que a resolver de fato os grandes problemas da populao. Os
movimentos sociais, por sua vez, exigiam que os governantes cumprissem as
promessas de melhorar as condies de vida, de sade e de trabalho. Neste
contexto, a dcada de 50 foi marcada por manifestaes nacionalistas, que
procuravam firmar o pas como potncia capaz de alcanar seu prprio
desenvolvimento econmico, independente das presses internacionais e
especialmente do imperialismo norte-americano. Ao mesmo tempo, houve um
forte crescimento da entrada de capital estrangeiro na economia nacional,
favorecendo a proposta desenvolvimentista, isto , de modernizao
econmica e institucional coordenada pelo Estado. Esta poltica teve como
principal personagem o presidente Juscelino Kubitscheck, que governou o pas
de 1956 a 1961." (Bertolli Filho, 1996)
"No campo da sade pblica vrios orgos so criados. Destaca-se a atuao
do Servio Especial de Sade Pblica - SESP, criado no perodo anterior, em
1942, em decorrncia de acordo com os EUA. O SESP visava, principalmente,
a assistncia mdica dos trabalhadores recrutados para auxiliar na produo
da borracha na Amaznia e que estavam sujeitos malria. A produo de
borracha era necessria ao esforo de guerra dos aliados na 2 guerra. Criou-
se tambm o Ministrio da Sade, em 1953. As aes na rea de sade
pblica se ampliaram a ponto de exigir uma estrutura administrativa prpria.
Neste perodo, os sanitaristas discutiam sobre poltica de sade, refletindo o
debate que acontecia sobre economia. Havia de um lado aqueles que achavam
que as condies de sade melhorariam se fossem utilizadas tcnicas e
metodologias adequadas, de outros pases. O SESP era um exemplo deste
grupo, pois, no incio, a estrutura dos servios era sofisticada e cara,
semelhante estrutura nos Estados Unidos. De outro lado haviam os
sanitaristas que buscavam uma prtica articulada com a realidade nacional.
Mas por muitos anos, as idias do primeiro grupo influenciaram a prtica do
governo." (CEFOR, s.d.)
"Nessa mesma poca o Brasil passa a ser influenciado pelas idias de
seguridade social que so amplamente discutidas no cenrio internacional ao
final da II Guerra Mundial, em contraposio ao conceito de seguro da poca
anterior. (...) As aes de previdncia so agora caracterizadas pelo
crescimento dos gastos, elevao das despesas, diminuio de saldos,
esgotamento de reservas e dficits oramentrios. (...) As explicaes para tais
mudanas podem ser colocadas enquanto resultado de uma tendncia natural
(maior nmero de pessoas recebendo benefcios, uma vez que esta a poca
de recebimento de benefcios dos segurados incorporados no incio do
sistema); como tambm de mudanas de posies da Previdncia Social
(desmontagem das medidas de conteno de gastos dos anos 30/45;
crescimento dos gastos com assistncia mdica, que sobe de 2,3% em 45 para
14,9% em 66; crescimento dos gastos com benefcios, em funo do aumento
de beneficirios, de mudanas nos critrios de concesso de benefcios e no
valor mdio destes)." (Cunha & Cunha, 1998).
"Quanto a assistncia mdica, os principais avanos ficaram por conta da luta
dos sindicatos para que todos os IAPs prestassem assistncia mdica aos
seus associados. Em 1960 aprovada a lei que iguala os direitos de todos os
trabalhadores, mas ela no posta em prtica. O prprio movimento sindical
no via com bons olhos a unificao dos institutos pois isto poderia nivelar por
baixo a qualidade dos servios. Muitos deputados tambm estabeleciam seus
vnculos com uma ou outra categoria, em cima da diferenciao dos institutos.
Neste perodo, os IAPs que possuam recursos suficientes construram
hospitais prprios. Surgiram tambm os primeiros servios mdicos
particulares contratados pelas empresas, insatisfeitas com o atendimento do
Instituto dos Industririos - IAPI. Tem-se a a origem dos futuros convnios das
empresas com grupos mdicos conhecidos como 'medicina de grupo', que
iriam caracterizar a previdncia social posteriormente.
O perodo caracteriza-se tambm pelo investimento na assistncia mdica
hospitalar em detrimento da ateno primria (centros de sade) pois aquele
era compatvel com o crescente desenvolvimento da industria de equipamentos
mdicos e da industria farmacutica." (CEFOR, s.d.)
"Se as condies de vida da maior parte da populao no pioraram, a
conscincia da dureza dessas condies foi se tornando cada vez mais clara
no perodo. Mas, em presena da impossibilidade de solues reais por parte
das instituies, essa conscincia originou um impasse nas polticas de sade.
Ele foi percebido, alis, como um impasse estrutural, envolvendo o conjunto
das polticas sociais e a prpria ordem institucional e poltica. Uma sada
histrica para esse impasse foi proposta pelo grande movimento social do
incio dos anos 60 no pas, liderado e conduzido pelas elites progressistas que
reivindicavam 'reformas de base' imediatas, entre as quais uma reforma
sanitria consistente e conseqente. Mas a reao poltica das foras sociais
conservadoras levou ao golpe militar de 1964." (Luz, 1991)
O governo militar ( 1964 - 1980)
incio
"No dia 31 de maro de 1964, um golpe de Estado liderado pelos chefes das
Foras Armadas colocou fim agonizante democracia populista. Sob o
pretexto de combater o avano do comunismo e da corrupo e garantir a
segurana nacional, os militares impuseram ao pas um regime ditatorial e
puniram todos os indivduos e instituies que se mostraram contrrios ao
movimento autoproclamado Revoluo de 64. Classificados como agentes do
comunismo internacional, foram perseguidos muitos lderes polticos,
estudantis, sindicais e religiosos, que lutavam pela melhoria das condies de
sade do povo. (...) Os generais presidentes promoveram alteraes
estruturais na administrao pblica, no sentido de uma forte centralizao do
poder, privilegiando a autonomia do Executivo e limitando o campo de ao
dos poderes Legislativo e Judicirio. Sob a ditadura, a burocracia
governamental foi dominada pelos tecnocratas, civis e militares, (...)
responsveis em boa parte pelo 'milagre econmico' que marcou o pas entre
1968 e 1974. (...) Essa elevao do Produto Interno Bruto (PIB) foi resultado da
modernizao da estrutura produtiva nacional, mas tambm, em grande parte,
da poltica que inibiu as conquistas salariais obtidas na dcada de 50. Criava-
se assim uma falsa iluso de desenvolvimento nacional, j que o poder de
compra do salrio mnimo foi sensivelmente reduzido, tornando ainda mais
difcil a vida das famlias trabalhadoras." (Bertolli Filho, 1996)
"A poltica econmica e o forte arrocho salarial operaram intensa concentrao
de renda que resultou no empobrecimento da populao. E esta situao se
refletiu no crescimento da mortalidade e da morbidade. quando ocorrem as
epidemias de poliomielite e de meningite, sendo que as notcias sobre esta
ltima foram censuradas nos meios de comunicao, em 1974." (CEFOR, s.d.)
"O primeiro efeito do golpe militar sobre o Ministrio da Sade foi a reduo
das verbas destinadas sade pblica. Aumentadas na primeira metade da
dcada de 60, tais verbas decresceram at o final da ditadura. (...) Apesar da
pregao oficial de que a sade constitua um 'fator de produtividade, de
desenvolvimento e de investimento econmico', o Ministrio da Sade
privilegiava a sade como elemento individual e no como fenmeno coletivo.
E isso alterou profundamente sua linha de atuao." (Bertolli Filho, 1996)
"Com o golpe de 1964 e o discurso de racionalidade, eficcia e saneamento
financeiro, ocorre a fuso dos IAPs, com a criao do Instituto Nacional de
Previdncia Social - INPS. Este fato, ocorrido em 1966, marca tambm a perda
de representatividade dos trabalhadores na gesto do sistema. (...) A criao
do INPS insere-se na perspectiva modernizadora da mquina estatal, aumenta
o poder de regulao do Estado sobre a sociedade e representa uma tentativa
de desmobilizao das foras polticas estimuladas em perodos populistas
anteriores. O rompimento com a poltica populista no significou alterao em
relao poltica assistencialista anterior, ao contrrio, o Estado amplia a
cobertura da previdncia aos trabalhadores domsticos e aos trabalhadores
rurais, alm de absorver as presses por uma efetiva cobertura daqueles
trabalhadores j beneficiados pela Lei Orgnica da Previdncia Social.
Excetuando os trabalhadores do mercado informal de trabalho, todos os
demais eram cobertos pela Previdncia Social. Em relao assistncia
mdica, observa-se um movimento ainda mais expressivo de ampliao de
cobertura.
Os gastos com assistncia mdica, que continuaram a crescer neste perodo,
chegam a representar mais de 30% dos gastos totais do INPS em 76. A nfase
dada ateno individual, assistencialista e especializada, em detrimento
das medidas de sade pblica, de carter preventivo e de interesse coletivo.
Exemplo do descaso com as aes coletivas e de preveno a diminuio do
oramento do Ministrio da Sade, que chega a representar menos de 1,0%
dos recursos da Unio.
Acontece uma progressiva eliminao da gesto tripartite das instituies
previdencirias, at sua extino em 70. Ao mesmo tempo, a 'contribuio do
Estado' se restringia aos custos com a estrutura administrativa. A criao do
INPS propiciou a implementao de uma poltica de sade que levou ao
desenvolvimento do complexo mdico-industrial, em especial nas reas de
medicamentos e equipamentos mdicos. Ao mesmo tempo, e em nome da
racionalidade administrativa, o INPS d prioridade a contratao de servios de
terceiros, em detrimento de servios prprios, deciso que acompanha a
postura do governo federal como um todo." (Cunha & Cunha, 1998).
"No perodo de 1968 a 1975, generalizou-se a demanda social por consultas
mdicas como resposta s graves condies de sade; o elogio da medicina
como sinnimo de cura e de restabelecimento da sade individual e coletiva; a
construo ou reforma de inmeras clnicas e hospitais privados, com
financiamento da Previdncia Social; a multiplicao de faculdades particulares
de medicina por todo o pas; a organizao e complementao da poltica de
convnios entre o INPS e os hospitais, clnicas e empresas de prestao de
servios mdicos, em detrimento dos recursos - j parcos - tradicionalmente
destinados aos servios pblicos. Tais foram as orientaes principais da
poltica sanitria da conjuntura do 'milagre brasileiro'.
Esta poltica teve, evidentemente, uma srie de efeitos e conseqncias
institucionais e sociais, entre as quais a progressiva predominncia de um
sistema de ateno mdica 'de massa' (no sentido de 'massificado') sobre uma
proposta de medicina social e preventiva (...); o surgimento e o rpido
crescimento de um setor empresarial de servios mdicos, constitudos por
proprietrios de empresas mdicas centradas mais na lgica do lucro do que
na da sade ou da cura de sua clientela (...). Assistimos tambm ao
desenvolvimento de um ensino mdico desvinculado da realidade sanitria da
populao, voltado para a especializao e a sofisticao tecnolgica e
dependente das industrias farmacuticas e de equipamentos mdico-
hospitalares. Assistimos, finalmente, consolidao de uma relao autoritria,
mercantilizada e tecnificada entre mdico e paciente e entre servios de sade
e populao." (Luz, 1991)
"Ainda neste perodo que difundida a chamada medicina comunitria, com
apoio da Organizao Mundial de Sade e da Organizao Panamericana de
Sade. A medicina comunitria propunha tcnicas de medicina simplificada, a
utilizao de mo de obra local (os agentes de sade) e a participao da
comunidade. Entre os trabalhos que buscaram a participao da comunidade
na rea de sade, havia os ligados igreja catlica como o projeto de Nova
Igua e o de Gois Velho, os projetos ligados s universidades, financiados
por rgos externos, como o de Londrina-PR e os projetos assumidos pelo
governo como o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e
Saneamento - PIASS, que objetivava a extenso dos servios de sade
populao carente.
Em 1975, foi promulgada a lei que instituiu o Sistema Nacional de Sade, que
apesar de conter idias inovadoras, reforava a dualidade do setor sade
dando ao Ministrio da Sade carter apenas normativo e aes na rea de
interesse coletivo e ao Ministrio da Previdncia a responsabilidade pelo
atendimento individualizado.
Aps algum tempo de funcionamento, o INPS enfrentou grave crise financeira,
resultado de: 1) aumento de gastos; 2) aumento da demanda; 3) maneira como
se dava o contrato com a rede mdica privada, possibilitando fraudes; 4)
inexistncia de fiscalizao dos servios executados pela rede privada.
Assim, em 1978 houve nova tentativa de racionalizao da previdncia e foi
criado o SINPAS - Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (...)"
(CEFOR, s.d.)
"A criao do SINPAS tinha como objetivo disciplinar a concesso e
manuteno de benefcios e prestao de servios, o custeio de atividades e
programas, a gesto administrativa, financeira e patrimonial da previdncia.
Foram criados o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
- INAMPS e o Instituto de Arrecadao da Previdncia Social - IAPAS, alm de
integrar os rgos j existentes. A criao do SINPAS pode ser compreendida
no processo de crescente tendncia a universalizao e adoo do modelo de
Seguridade Social.
Neste perodo esto definidas as bases que permitiram a hegemonia, na
dcada de 70, do modelo assistencial privatista. De acordo com Mendes, este
modelo se assenta no seguinte trip: a) o Estado como financiador do sistema,
atravs da Previdncia Social; b) o setor privado nacional como maior
prestador de servios de assistncia mdica; c) o setor privado internacional
como o mais significativo produtor de insumos, em especial equipamentos
mdicos e medicamentos." (Cunha & Cunha, 1998).
As dcadas de 80 e 90
incio
"A crise brasileira agravou-se aps a falncia do modelo econmico do regime
militar, manifestada sobretudo pelo descontrole inflacionrio, j a partir do final
dos anos 70. Ao mesmo tempo, a sociedade voltava a mobilizar-se, exigindo
liberdade, democracia e eleio direta do presidente da Repblica. O ltimo
general presidente, Joo Figueiredo (1979-1985), viu-se obrigado a acelerar a
democratizao do pas, a lenta e gradual abertura poltica iniciada por seu
antecessor. Foi extinto o bipartidarismo imposto pelos militares e criaram-se
novos partidos polticos. A imprensa livrou-se da censura, os sindicatos
ganharam maior liberdade e autonomia e as greves voltaram a marcar
presena no cotidiano das cidades brasileiras." (Bertolli Filho, 1996).
"A reorganizao do pas em direo a um Estado de direito desenvolveu-se
lentamente e de maneira conflituosa. A partir das eleies de 1982, as
negociaes entre as foras polticas mais conservadoras e moderadas se
sucederam, na busca da ampliao da abertura democrtica. Essas
negociaes colocaram em plano secundrio - na verdade quase excluram -
os sindicatos e partidos de esquerda, rcem-sados da clandestinidade, apesar
do seu sucesso eleitoral nos anos de 1982 e 1984. Os resultados das eleies
de 1986 favoreceram as foras conservadoras, graas a procedimentos de
corrupo eleitoral (clientelismo, curralismo eleitoral, financiamento de
candidatos favorveis a lobbies etc) empregados desde a Primeira Repblica.
Apesar disso, grande massa de votos foi para os setores e partidos polticos
progressistas e de esquerda." (Luz, 1991)
"Desde os anos 70, havia uma certa inquietao no interior do Estado com os
gastos crescentes na sade. (...) A incorporao de grandes contingentes de
trabalhadores no sistema, o desenvolvimento de novas tecnologias mdicas
maios complexas (encarecendo o atendimento) e a m distribuio destes
recursos, tornavam a assistncia mdica previdenciria extremamente
onerosa. Tudo isso, num quadro de crise econmica, prognosticava a falncia
do modelo.
Assim, no final dos anos 70, estava demarcada a diretriz de reduo de custos,
mas, contraditoriamente, havia forte tendncia de expanso do atendimento
mdico para os setores ainda no cobertos. J no incio da dcada, comeara
a surgir, ainda fora do aparato estatal, uma corrente contra-hegemnica que
preconizava como proposta - para a melhoria da assistncia mdica no pas - a
descentralizao, articulada regionalizao e hierarquizao dos servios
de sade e democratizao do sistema, atravs da extenso de cobertura a
setores at ento descobertos, como os trabalhadores rurais. O movimento
sanitrio criticava o modelo hospitalocntrico e propunha a nfase em cuidados
primrios e a prioridade do setor pblico. Mas somente na dcada de 80 que
as propostas defendidas pelos sanitaristas passam a prevalecer no discurso
oficial.
O movimento sanitrio vai ter, portanto, um ponto em comum com os setores
at ento hegemnicos: a necessidade de racionalizar os gastos com sade.
Do ponto de vista dos sanitaristas, o argumento da racionalizao dos gastos
podia servir, de um lado, luta pela quebra do modelo prevalente, uma vez que
o setor privado era responsvel pelo aumento e pela maior parte das despesas
na sade. De outro lado, possibilitava uma maior democratizao do
atendimento mdico, estendendo-o populao marginalizada que no
contribua diretamente com a Previdncia Social.
(...) Entre 1981 e setembro de 1984 o pas vivencia uma crise econmica
explcita, e quando se iniciam as polticas racionalizadoras na sade e as
mudanas de rota com o CONASP / Conselho Consultivo da Administrao da
Sade Previdenciria e as AIS / Aes Integradas de Sade. Este um
momento tumultuado na sade, tendo em vista a quebra de hegemonia do
modelo anterior." (Frana, 1998)
"Em 1981 foi criado o CONASP que elaborou um novo plano de reorientao
da Assistncia Mdica (...) que, em linhas gerais propunha melhorar a
qualidade da assistncia fazendo modificaes no modelo privatizante (de
compra de servios mdicos) tais como a descentralizao e a utilizao
prioritria dos servios pblicos federais, estaduais e municipais na cobertura
assistencial da clientela.
A partir do plano do CONASP, surgiu o Programa de Aes Integradas de
Sade, que ficou conhecido como AIS. Tinha o objetivo de integrar os servios
que prestavam a assistncia sade da populao de uma regio. Os
governos estaduais, atravs de convnios com os Ministrios da Sade e
Previdncia, recebiam recursos para executar o programa, sendo que as
prefeituras participavam atravs de adeso formal ao convnio.
Em todos estes planos, havia a idia de integrao da sade pblica com a
assistncia mdica individual. Era uma aspirao antiga que encontrava
interesses contrrios sua concretizao nos grupos mdicos privados e na
prpria burocracia do INAMPS." (CEFOR, s.d.)
"No governo da Nova Repblica, a proposta das AIS fortalecida e este
fortalecimento passa pela valorizao das instncias de gesto colegiada, com
participao de usurios dos servios de sade.
Em 1986 realizada em Braslia a VIII Conferncia Nacional de Sade, com
ampla participao de trabalhadores, governo, usurios e parte dos
prestadores de servios de sade. Precedida de conferncias municipais e
estaduais, a VIII CNS significou um marco na formulao das propostas de
mudana do setor sade, consolidadas na Reforma Sanitria brasileira. Seu
documento final sistematiza o processo de construo de um modelo
reformador para a sade, que definida como 'resultante das condies de
alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte,
emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a servios de
sade. assim, antes de tudo, o resultado das formas de organizao social
da produo, as quais podem gerar desigualdades nos nveis de vida.' Este
documento serviu de base para as negociaes na Assemblia Nacional
Constituinte, que se reuniria logo aps." (Cunha & Cunha, 1998).
"Em 1988 a Assemblia Nacional Constituinte aprovou a nova Constituio
Brasileira, inclundo, pela primeira vez, uma seo sobre a Sade. Esta seo
sobre Sade incorporou, em grande parte, os conceitos e propostas da VIII
Conferncia Nacional de Sade, podendo-se dizer que na essncia, a
Constituio adotou a proposta da Reforma Sanitria e do SUS.
No entanto, isso no foi fcil. Vrios grupos tentaram aprovar outras propostas,
destacando-se duas: a dos que queriam manter o sistema como estava,
continuando a privilegiar os hospitais privados contratados pelo INAMPS e a
dos que queriam criar no pas um sistema de seguro-sade mais ou menos
parecido com o americano (que, todos sabemos, caro e no atende a todos).
Como essas alternativas no tinham muita aceitao, pois uma j tinha
demonstrado que no funcionava e a outra era invivel pela questo
econmica, a proposta feita pelo movimento da Reforma Sanitria teve chance
e acabou sendo aprovada, ainda que com imperfeies. De qualquer forma
essa foi uma grande vitria, que coloca a Constituio brasileira entre as mais
avanadas do mundo no campo do direito sade." (Rodriguez Neto, 1994)
"Durante o processo de elaborao da Constituio Federal, uma outra
iniciativa de reformulao do sistema foi implementada, o Sistema Unificado e
Descentralizado de Sade - SUDS. Idealizado enquanto estratgia de transio
em direo ao Sistema nico de Sade, propunha a transferncia dos servios
do INAMPS para estados e municpios. O SUDS pode ser percebido como uma
estadualizao de servios. Seu principal ganho foi a incorporao dos
governadores de estado no processo de disputa por recursos previdencirios.
Contudo a estadualizao, em alguns casos, levou retrao de recursos
estaduais para a sade e apropriao de recursos federais para outras
aes, alm de possibilitar a negociao clientelista com os municpios.
Enquanto resultante dos embates e das diferentes propostas em relao ao
setor sade presentes na Assemblia Nacional Constituinte, a Constituio
Federal de 1988 aprovou a criao do Sistema nico de Sade, reconhecendo
a sade como um direito a ser assegurado pelo Estado e pautado pelos
princpios de universalidade, eqidade, integralidade e organizado de maneira
descentralizada, hierarquizada e com participao da populao." (Cunha &
Cunha, 1998).
O Sistema nico de Sade: principais caractersticas
incio
"Criado pela Constituio de 1988, e regulamentado dois anos depois pelas
Leis no. 8080/90 e no. 8142/90, o Sistema nico de Sade constitudo pelo
conjunto de aes e servios de sade prestados por rgos e instituies
pblicos federais, estaduais e municipais e, complementarmente, por iniciativa
privada que se vincule ao Sistema." (Ministrio da Sade, 1998)
"Primeiramente, o SUS um sistema, ou seja, formado por vrias instituies
dos trs nveis de governo (Unio, Estados e Municpios), e pelo setor privado
contratado e conveniado, como se fosse um mesmo corpo. Assim, o servio
privado, quando contratado pelo SUS, deve atuar como se fosse pblico,
usando as mesmas normas do servio pblico.
Depois, nico, isto , tem a mesma doutrina, a mesma filosofia de atuao
em todo o territrio nacional, e organizado de acordo com a mesma
sistemtica.
Alm disso, o SUS tem as seguintes caractersticas principais:
- Deve atender a todos, de acordo com suas necessidades,
independentemente de que a pessoa pague ou no Previdncia Social e sem
cobrar nada pelo atendimento.
- Deve atuar de maneira integral, isto , no deve ver a pessoa como um
amontoado de partes, mas como um todo, que faz parte de uma sociedade, o
que significa que as aes de sade devem estar voltadas, ao mesmo tempo,
para o indivduo e para a comunidade, para a preveno e para o tratamento e
respeitar a dignidade humana.
- Deve ser descentralizado, ou seja, o poder de deciso deve ser daqueles que
so responsveis pela execuo das aes, pois, quanto mais perto do
problema, mais chance se tem de acertar sobre a sua soluo. Isso significa
que as aes e servios que atendem populao de um municpio devem ser
municipais; as que servem e alcanam vrios municpios devem ser estaduais;
e aquelas que so dirigidas a todo o territrio nacional devem ser federais.(...)
- Deve ser racional. Ou seja, o SUS deve se organizar de maneira que sejam
oferecidos aes e servios de acordo com as necessidades da populao, e
no como hoje, onde em muitos lugares h servios hospitalares, mas no h
servios bsicos de sade; ou h um aparelho altamente sofisticado, mas no
h mdico geral, s o especialista. Para isso, o SUS deve se organizar a partir
de pequenas regies e ser planejado para as suas populaes, de acordo com
o que elas precisam e no com o que algum decide 'l em cima'. Isso inclui a
deciso sobre a necessidade de se contratar ou no servios privados; e
quando se decide pela contratao, que o contrato seja feito nesse nvel, para
cumprir funes bem definidas e sob controle direto da instituio pblica
contratante. essencial, conforme o princpio da descentralizao, que essas
decises sejam tomadas por uma autoridade de sade no nvel local. a isso
que se chama Distrito Sanitrio.
- Deve ser eficaz e eficiente. Isto , deve produzir resultados positivos quando
as pessoas o procuram ou quando um problema se apresenta na comunidade;
para tanto precisa ter qualidade. Mas no basta: necessrio que utilize as
tcnicas mais adequadas, de acordo com a realidade local e a disponibilidade
de recursos, eliminando o desperdcio e fazendo com que os recursos pblicos
sejam aplicados da melhor maneira possvel. Isso implica necessidades no s
de equipamentos adequados e pessoal qualificado e comprometido com o
servio e a populao, como a adoo de tcnicas modernas de administrao
dos servios de sade.
- Deve ser democrtico, ou seja, deve assegurar o direito de participao de
todos os seguimentos envolvidos com o sistema - dirigentes institucionais,
prestadores de servios, trabalhadores de sade e, principalmente, a
comunidade, a populao, os usurios dos servios de sade. Esse direito
implica a participao de todos esses segmentos no processo de tomada de
deciso sobre as polticas que so definidas no seu nvel de atuao, assim
como no controle sobre a execuo das aes e servios de sade. Embora a
democracia possa ser exercida atravs de vereadores, deputados e outras
autoridades eleitas, necessrio tambm que ela seja assegurada em cada
momento de deciso sobre as questes que afetam diretamente e
imediatamente a todos. Por isso, a idia e a estratgia de organizao dos
Conselhos de Sade - nacional, estaduais e municipais, para exercerem esse
controle social sobre o SUS, devendo respeitar o critrio de composio
paritria: participao igual entre usurios e os demais; alm de Ter poder de
deciso (no ser apenas consultivo).
O SUS, no entanto, no pode ser implantado 'da noite para o dia', pois as
mudanas que ele prope so muitas e complexas; assim como os interesses
que ele questiona. Dessa forma, o SUS, como parte da Reforma Sanitria um
processo que estar sempre em aperfeioamento e adaptao." (Rodriguez
Neto, 1994)
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