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Mdico moderno, mdico deshumanizado?

Dr. Enrique Otero Siliceo


Instituto Nacional de Neurologa

En mi opinin los que practicamos actualmente la medicina tenemos
ms motivos para deprimirnos que para estar orgullosos por los logros y
metas cumplidas y por la imagen que presentamos ante la sociedad.
Cmo es esta paradoja de que entre mejor actuamos peor nos
sentimos? Sucede acaso como deca un notable articulista americano,
que los hijos de Hipcrates estn sufriendo de hipocondriasis?

La verdad es que los hijos de Hipcrates y sus instituciones no estn
ms desequilibrados emocionalmente que la sociedad a la que atienden
y con la que contienden. La paradoja, ya identificada por otros, hace
del hecho de que la sociedad que en s misma ha abandonado todas las
prcticas antiguas con sus virtudes consecuentes, an demanda a los
mdicos que las conserven. De esa manera, se espera que el mdico
sea una criatura quimrica, por un lado experto en los fabulosos
conocimientos y habilidades de una ciencia moderna, y
simultneamente mantenga la humanidad, compasin, devocin,
humildad y apostolados atribuidos al bueno y viejo doctor de principios
de siglo.

La ciudad de Mxico, como muchas otras del interior del pas, se ha
despersonalizado, urbanizado, complicado y homogeneizado; aceptamos
sin mucho problema grades vas rpidas, postes modernos de
iluminacin sistemas de transporte masivo y aun cambios climticos
extremos debido a las alteraciones de la ecologa local. Estos cambios
nos obligan a adaptarnos, y nos cambian a nosotros mismos, pero no
queremos aceptar que desaparezca el mdico de ayer. No obstante, el
mdico paternalista no solo est desvanecindose, est siendo obligado
a desaparecer, ya que nuestra sociedad ha optado por las comodidades
y facilidades, productas de la invencin cientfica y las metas de una
sociedad moderna: el xito econmico y la seguridad.

Ante esto puede el mdico, producto natural de la sociedad, tener
diferentes objetivos y observar una tica diferente a la del grupo
humano al que pertenece?

Mdicos adictos a la tecnologa

Como el resto de la sociedad, el mdico se ha hecho adicto, si no
esclavo, de los aparatos que pueden ser conectados a la red elctrica.
La tecnologa que l usa, ya sean aparatos de rayos X, fibras pticas,
sustancias radiactivas y reacciones qumicas, es muy cara y la mayor
parte de las veces, importada. Pero este modus operandi bsico no es
muy diferente del de las amas de casa que dependen del congelante, del
refrigerador, de las mquinas lavadoras, del horno de microondas y del
calentador de gas. Si los mdicos se muestran tcnicos, impersonales y
distantes en su conducta, es que ellos como grupo reflejan a la sociedad
de la que son parte. Sin embargo, este alejamiento de los cnones que
regan al viejo doctor, es motivo de fuertes censuras, en parte porque la
profesin ha declarado insistentemente su dedicacin a los objetivos de
caridad y de humanitarismo, y en parte tambin, por su inclinacin
hacia los eventos cientficos que han hecho a los mdicos cada vez ms
y ms caros.

Diagnstico, el avance ms fantstico

En 1891, Sir Luke Fildes, pint un cuadro sentimental, ampliamente
reproducido: el de un doctor sentado pensativamente al lado de un nio
enfermo. Este cuadro ha tenido diferentes interpretaciones. Algunos lo
han visto como un reconocimiento al samatirismo mdico.

Otros creen que la pintura enfatiza la desesperanza del mdico de hace
un siglo. Si estn propiamente inmunizados (y el no estarlo en nuestro
pas es un problema ms social que mdico) los nios se protegen
contra una gran variedad de enfermedades infecciosas, por lo que el
nio de la pintura de Fildes probablemente no estara gravemente
enfermo en nuestros das. El mdico actual dispone de un vasto arreglo
de antibiticos para combatir la infeccin que no es prevenible por
inmunizaciones. La tuberculosis, identificada como el capitn de la
muerte de los hombres y la neumona identificada por Osler, no son ya
tan asesinas como lo fueron. Es indudablemente correcto que las
mejoras en la nutricin y en las prevenciones sanitarias han
contribuido, en una mayor forma, al control de las enfermedades
infecciones. La viruela ha sido virtualmente eliminada del mundo y el
clera est siendo contenido en forma creciente. Las llamadas
enfermedades por virus de crecimiento lento han sido identificadas y
estudiadas.

El siguiente objetivo podra ser la erradicacin del paludismo, de la
cisticercosis, de la esquistosomiasis y de las enfermedades parasitarias
que la azotan en nuestro pas, en particular la amibiasis. Hacia all se
deben dirigir nuestros esfuerzos y gastos y no slo en convertir a
nuestros octogenarios en nonagenarios. As mismo, los ms fantsticos
alcances de la medicina moderna han ocurrido en el terreno del
diagnstico, y aunque la gente contina muriendo en nuestros grandes
y bien equipados hospitales, muy pocos mueren sin diagnstico.

En este aspecto las maravillas de la radiologa han sido sobrepasadas
por la tomografa axial computada, procedimiento no agresivo,
particularmente til en el diagnstico de las lesiones cerebrales. Toda
esta variedad de procedimientos teraputicos y diagnsticos de la
ciencia ha dejado a disposicin de la medicina durante el siglo XX,
ciertamente puede ser calificado como meritorio. Por qu, entonces, el
descontento, la denuncia a la medicina y sus practicantes?; porqu ese
llamado para la desmedicalizacin de la sociedad? Por qu la queja
angustiada de que en proporcin de los millones de gastados, el
mantenimiento de la salud, la prolongacin de la vida el aumento de
su calidad son realmente infinitesimales? Algunas razones de esta
crtica son sociales, otras naturales, pero una tercera variedad parte de
aspectos engaosos que tientan a la prctica mdica en forma de
conocimientos, equipos o habilidades que han proliferado sin control.

Aun as la vida en finita

La mayor razn natural del fracaso es que la vida es finita y, a pesar de
cuentos de hombres centenarios en el Ecuador y en el Cucaso, la
expectativa de vida se aproxima a una asntota.

Por lo tanto, no importa cuando se gaste en el esfuerzo, la comprensin
en aos de vida salvados, inexorablemente disminuir.

La afirmacin de que si alguien lleva una vida de abstemio y observa
todas las reglas que ahora se cree que mantienen la salud, nos llevar a
salvar millones de pesos, debe ser examinada crticamente. Se podra
esperar que una medicina que se hiciera cargo de una poblacin ms
vieja, menos productiva y mentalmente senil, costara ms que menos
y, an si de esta manera se salvara dinero por incrementar la
longevidad de aquellos que han pasado los sesenta y cinco aos, esto se
lograra slo por unos pocos aos y ms pronto o ms tarde las mismas
muertes y los mismos gastos tendran que ser encarados. Finalmente,
a pesar de los alcances de ciertos hombres y mujeres que viven hasta
los ochenta y aun los noventa aos, el promedio de calidad de la vida a
tan avanzadas edades puede ser ms malo que bueno.

La excesiva preocupacin por la longevidad, en un hombre como en una
sociedad, es una enfermedad en s misma.

Una segunda razn natural del fracaso y la crtica a la medicina es que
los destructores de la vida suman legiones y el defecto de uno solo da
oportunidad a otro. Aquel que es salvado de un miocardio ms tarde
tendr una enfermedad vascular cerebral y le ir peor que con el ataque
cardiaco. Aquella que es salvada del cncer A estar expuesta a
cncer B y, sobre todo, las verdades terapias que detienen las causas
tradicionales de portabilidad y morbilidad; esto es, antibiticos
potentes, hormonas corticoadrenales y los procedimientos qumicos y
radiolgicos usados para tratar los tumores cancerosos, producen el tan
conocido husped comprometido, el que puede ser victimado por
microorganismos que ordinariamente son flora inocua. Por lo tanto, se
llega a la conclusin evidente de que el salvar a una persona de edad de
una enfermedad, solamente le expone a otra, o que los efectos mrbidos
de ciertos tratamientos potentes incrementan la susceptibilidad de los
pacientes a otras enfermedades. Por lo tanto, el xito teraputico, en
cierta forma fertiliza el terreno para la falla.

De las razones sociales que han llevado a la denuncia de muchos
aspectos de la medicina, la mayor es la ms fundamentada esperanza
de que el mdico podra vivir en una sociedad ultratecnolgica e
impersonal sin adquirir esas mismas caractersticas. Existe tambin el
fenmeno social de que la disponibilidad exagerada alimenta el
descontento. Un ejemplo reciente fue el de la inquietud estudiantil de
los sesenta, en que gran parte de los participantes eran miembros de
las clases media y media superior. Similarmente, la abundancia de
medios cientficos y tecnolgicos disponibles para tratar y diagnosticas
enfermedades, suelen ser fuentes de confusin y frustracin ms que
otra cosa. Frecuentemente vemos al enfermo que ha pedido diez o ms
opiniones acerca de su enfermedad, que por otro lado era fcil de
diagnosticar y de tratar.

Contribuyen a esta perplejidad pblica las diferentes escuelas de
pensamiento que hacen sorprendentes, si no es que atroces,
afirmaciones concernientes a las causas, naturaleza y tratamiento de
muchas enfermedades que van en contra del manejo mdico ortodoxo
(la megavitaminoterapia) para prevenir o tratar desde el catarro comn
hasta la enfermedad mental o el cncer, es solo un ejemplo. Si
sbitamente el cuidado de la salud fue racionado y los especialistas
fueran disminuidos en nmero, lo mismo que sus instrumentos y
tcnicas, como se ha pensado hacer varias veces, entonces muchas de
las crticas hacia la medicina, con seguridad, disminuirn rpidamente.

Otra queja comn, tan comn para ser un poco trillada en esta poca,
es que Hipcrates est orientado a la crisis; ya que su visin como la
cura o disminucin de los sntomas ms que como la prevencin de la
enfermedad y que est entregado al manejo de la enfermedad ms que a
la preservacin de la salud. Estos hechos son innegables, pero si ellos
constituyen o no una base adecuada para crtica es debatible y depende
del propio punto de vista. El mo es que los pacientes visitan al mdico
con la esperanza de sentirse mejor, que ellos desean que el mdico
ejerza una funcin curativa y que esperan de l, les rinda servicios de
salud personales.

Para estos propsitos, el mdico est especficamente entrenado y si es
un buen mdico, usa informacin cientfica y ejerce su arte.

Otros arguyen que el mdico es promotor de salud, que su misin
general es el cuidado total de la salud y que su enfoque del paciente
debe ser holstico, totalitario, con nfasis en la relacin total del
paciente con su medio ambiente, incluyendo familia, trabajo, hbitos y
entorno natural. La metas de la medicina holsitica o totalitaria son
naturalmente admirables, nadie puede argir que el tratamiento de una
enfermedad es preferible a su prevencin. La prevencin completa, no
obstante, entraa capacidades, habilidades y esfuerzos que van ms
all de las amplitudes de un buen doctor. Las medidas preventivas
para proteger la salud estn mucho ms influidas por las actividades
sociales que por los mdicos individuales cuando instruyen fume y
beba menos. Si el tabaquismo se ha reducido en ciertos grupos
(hombres de edad mediana y mdicos en particular) es a causa de la
opinin social y de la intensa propaganda a travs de determinados
medios de difusin populares y no porque el mdico lo haya prescrito.
El que las prcticas dietticas afectan el desarrollo de una enfermedad
cardiovascular en una persona promedio est an a discusin, pero los
medios de difusin y las tcnicas de propaganda y de psicologa
publicitaria as lo han determinado y el resultado es mayor nmero de
personas que reducen la ingestin de determinados alimentos.

Si el excesivo ejercicio, el eliminar el exceso de peso y un estilo de vida
asctico tiene algn efecto sobre el proceso de envejecimiento, es algo
que todava est por probarse. En cualquier caso, no se debe esperar
que el mdico desempee un papel mayor en la transicin de cualquiera
de los estilos de vida; bastante quehacer tiene con encargarse de la
crisis de enfermedad y mantenerse al da en los diferentes hechos
cientficos de su naturaleza y manejo.

Por lo tanto, yo no considero que la falla del mdico en hacer una
prctica holstica de la medicina sea evidencia sustantiva de una
prctica mdica inferior.

Otro problema es que las capacidades de la medicina, grandes como
son, han sido exageradas. Muchos sectores son culpables de esto.
Aunque cada mdico individualmente puede estar plenamente
consciente de las limitaciones de la medicina y las subraye, la medicina
institucional est ms interesada en enfatizar la omnisciencia del
mdico que su ignorancia. Los medios de comunicacin compiten para
informar acerca del ltimo descubrimiento (palabra que debera ser
eliminada del lxico mdico), cuando en realidad se trata de hallazgos
que son, en el mejor de los casos, preliminares y rara vez del todo
fundamentados. Con un terrible despliegue de publicidad, estas
organizaciones y el pblico en general sugieren que si se gastan unos
cuantos pesos ms en sta que en aquella rea de la medicina, tal o
cual azote de la salud sera controlado totalmente. Estas
organizaciones; instituciones de salud, sociedades mdicas, medios de
comunicacin y programas polticos sociales prometen mucho, y son en
gran parte responsables de que los mdicos se sientan peor cuando lo
estn haciendo mejor.

Un robot entre el mdico y el paciente

Si el cuadro de Luke Fildes del nio enfermo y su mdico fuera pintado
actualmente, puedo imaginar que el mdico an aparecera pensativo,
sentado cerca del paciente postrado, pero entre ambos se encontrara
un monstruoso robot computarizado vertiendo en el doctor una
verdadera cascada de datos impresos de laboratorio y el mdico podra
estar pensativo no por la carencia de informacin, sino a causa de su
abrumadora masa que hara su integracin e interpretacin difciles. El
nio tambin sera pintado diferente: con gran variedad de tubos,
alambres y otros instrumentos agregados a su cuerpo para obtener las
seales y muestras necesarias para la mquina monstruosa. Esta
modificacin del cuadro mostrara como la tecnologa se ha colocado
entre el mdico y su paciente y aunque los aditamentos cientficos
permiten obtener mucha informacin, el conocimiento de cmo tratar
propiamente al paciente no se ha generado.

El aspecto engaoso de las esplndidas herramientas y mtodos con
que la ciencia ha enriquecido tanto figurativa como literalmente a la
prctica de la medicina, en su sobre-utilizacin.

No solamente la abundancia de medicaciones, equipo y tcnicas
especiales crean su propia demanda, sino que est aumentada por
factores sociales, pblicos, institucionales y econmicos que prevalecen
en nuestro pas.
Prcticamente el promedio de la medicina est tentado a llevar a cabo
una larga batera de pruebas de cuestionable necesidad.
Probablemente se desea beneficiar al paciente con el mejor trabajo
posible. Cualquiera que sea la razn, no todas las pruebas son inocuas
y cuando un procedimiento diagnstico innecesario es responsable del
dolor, la incapacidad o aun la muerte, los beneficios de los modernos
medios de diagnstico se diluyen. De la misma forma las medicinas
pueden ser prescritas cuando no son necesarias, o se usan las ms
potentes y particularmente txicas cuando agentes ms inocuos pueden
ser usados.

Sobreutilizacin del equipo

El especialista que ha invertido en costosos equipos de diagnsticos
est motivado para usar ese equipo aun cuando las indicaciones sean
marginales. El hospital que ha instalado elaborados mtodos, equipos o
especialistas para algn propsito mdico esotrico, no desea que esas
facilidades permanezcan ociosas. Y la teora de que el nmero de
operaciones electivas llevadas a cabo refleja ms el nmero de cirujanos
calificados con que se cuenta que las necesidades de los pacientes, ha
ganado ms credibilidad que muchos sistemas de seguridad social;
particularmente aquellos controlados por el gobierno, en donde no se
debera pagas por ciertas operaciones electivas, a menos que la
necesidad del procedimiento fuera confirmada por un segunda opinin.

Hay que considerar tambin como otra causa, la sobre-utilizacin de la
medicina y sus mtodos, la demanda de muchos pacientes de acuerdo
con la ms simple ley del enfermo; el paciente siempre buscar una
atencin mdica ms costosa que siempre estar por arriba de su
seguro. El consumidor de los servicios de salud oficiales y privados
siempre buscar el ltimo y mejor mtodo diagnstico y teraputico
que la medicina puede ofrecer. Esto tiene su costo en pesos y a veces
en dlares, pero igualmente importante, aunque menos frecuentemente
mencionado, es el costo humano, la miseria y enfermedad que estn
entre las desventajosas consecuencias cuando los implementos
diagnsticos y las modalidades teraputicas de nuestra ciencia mdica
son sobreutilizados.

Un famoso bioqumico deca que si alguien entre 1910-1920- en este
pas, un paciente al azar, con determinada enfermedad, consultaba un
mdico elegido al azar, tendra por primera vez en la historia de la
humanidad, algo ms que una oportunidad del 50% de beneficiarse por
este encuentro. Han mejorado las oportunidades de los pacientes
desde 1920? El promedio de vida naturalmente que se ha
incrementado por la marcada disminucin de la mortalidad infantil,
pero qu cuidados mdicos podran recibir el crdito por esta mejora?
Sera cuestin de debate.

Para aquellos que han alcanzado las edades mayores que la media, los
beneficios mdicos no han sido ni exacta ni aproximadamente
evaluados. Nos gustara pensar que los efectos benficos de algn
venturoso diagnstico o tratamiento podra llegar a la tasa de al menos
5:1 beneficio/riesgo. Otro factor poderoso que debe ser considerado es
que al menos tres o cuatro de los encuentros mdicos/paciente son
ocasionados por problemas que pueden ser autolimitados o para los
cuales la medicina no cuenta con remedios especficos. Tales pacientes
se benefician presumiblemente solo por ver al mdico y por ser
escuchados, consolados y probablemente reafirmados por l. Este
ejercicio de lo que podra ser llamado el arte de la medicina
probablemente que no ha mejorado desde el siglo pasado, lo han
afectado. Por lo tanto, quiz debamos ampliar la connotacin de la
expresin Beneficio del progreso. Sin embargo, si enfocamos nuestra
atencin a ciertas enfermedades orgnicas serias, como infecciones,
alteraciones metablicas y hormonales y aun ciertos tipos de cncer,
entonces las contribuciones de a ciencia y la tecnologa en la medicina
moderna han sido grandiosas. Por lo tanto, para finalizar estas
consideraciones; si el paciente consulta al mdico adecuado con los
conocimientos cientficos adecuados y las correctas habilidades
tcnicas, no hay duda de que su probabilidad de beneficiarse excede un
poco a la de aquel paciente de los aos 1910 a 1920.

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