En mi opinin los que practicamos actualmente la medicina tenemos ms motivos para deprimirnos que para estar orgullosos por los logros y metas cumplidas y por la imagen que presentamos ante la sociedad. Cmo es esta paradoja de que entre mejor actuamos peor nos sentimos? Sucede acaso como deca un notable articulista americano, que los hijos de Hipcrates estn sufriendo de hipocondriasis?
La verdad es que los hijos de Hipcrates y sus instituciones no estn ms desequilibrados emocionalmente que la sociedad a la que atienden y con la que contienden. La paradoja, ya identificada por otros, hace del hecho de que la sociedad que en s misma ha abandonado todas las prcticas antiguas con sus virtudes consecuentes, an demanda a los mdicos que las conserven. De esa manera, se espera que el mdico sea una criatura quimrica, por un lado experto en los fabulosos conocimientos y habilidades de una ciencia moderna, y simultneamente mantenga la humanidad, compasin, devocin, humildad y apostolados atribuidos al bueno y viejo doctor de principios de siglo.
La ciudad de Mxico, como muchas otras del interior del pas, se ha despersonalizado, urbanizado, complicado y homogeneizado; aceptamos sin mucho problema grades vas rpidas, postes modernos de iluminacin sistemas de transporte masivo y aun cambios climticos extremos debido a las alteraciones de la ecologa local. Estos cambios nos obligan a adaptarnos, y nos cambian a nosotros mismos, pero no queremos aceptar que desaparezca el mdico de ayer. No obstante, el mdico paternalista no solo est desvanecindose, est siendo obligado a desaparecer, ya que nuestra sociedad ha optado por las comodidades y facilidades, productas de la invencin cientfica y las metas de una sociedad moderna: el xito econmico y la seguridad.
Ante esto puede el mdico, producto natural de la sociedad, tener diferentes objetivos y observar una tica diferente a la del grupo humano al que pertenece?
Mdicos adictos a la tecnologa
Como el resto de la sociedad, el mdico se ha hecho adicto, si no esclavo, de los aparatos que pueden ser conectados a la red elctrica. La tecnologa que l usa, ya sean aparatos de rayos X, fibras pticas, sustancias radiactivas y reacciones qumicas, es muy cara y la mayor parte de las veces, importada. Pero este modus operandi bsico no es muy diferente del de las amas de casa que dependen del congelante, del refrigerador, de las mquinas lavadoras, del horno de microondas y del calentador de gas. Si los mdicos se muestran tcnicos, impersonales y distantes en su conducta, es que ellos como grupo reflejan a la sociedad de la que son parte. Sin embargo, este alejamiento de los cnones que regan al viejo doctor, es motivo de fuertes censuras, en parte porque la profesin ha declarado insistentemente su dedicacin a los objetivos de caridad y de humanitarismo, y en parte tambin, por su inclinacin hacia los eventos cientficos que han hecho a los mdicos cada vez ms y ms caros.
Diagnstico, el avance ms fantstico
En 1891, Sir Luke Fildes, pint un cuadro sentimental, ampliamente reproducido: el de un doctor sentado pensativamente al lado de un nio enfermo. Este cuadro ha tenido diferentes interpretaciones. Algunos lo han visto como un reconocimiento al samatirismo mdico.
Otros creen que la pintura enfatiza la desesperanza del mdico de hace un siglo. Si estn propiamente inmunizados (y el no estarlo en nuestro pas es un problema ms social que mdico) los nios se protegen contra una gran variedad de enfermedades infecciosas, por lo que el nio de la pintura de Fildes probablemente no estara gravemente enfermo en nuestros das. El mdico actual dispone de un vasto arreglo de antibiticos para combatir la infeccin que no es prevenible por inmunizaciones. La tuberculosis, identificada como el capitn de la muerte de los hombres y la neumona identificada por Osler, no son ya tan asesinas como lo fueron. Es indudablemente correcto que las mejoras en la nutricin y en las prevenciones sanitarias han contribuido, en una mayor forma, al control de las enfermedades infecciones. La viruela ha sido virtualmente eliminada del mundo y el clera est siendo contenido en forma creciente. Las llamadas enfermedades por virus de crecimiento lento han sido identificadas y estudiadas.
El siguiente objetivo podra ser la erradicacin del paludismo, de la cisticercosis, de la esquistosomiasis y de las enfermedades parasitarias que la azotan en nuestro pas, en particular la amibiasis. Hacia all se deben dirigir nuestros esfuerzos y gastos y no slo en convertir a nuestros octogenarios en nonagenarios. As mismo, los ms fantsticos alcances de la medicina moderna han ocurrido en el terreno del diagnstico, y aunque la gente contina muriendo en nuestros grandes y bien equipados hospitales, muy pocos mueren sin diagnstico.
En este aspecto las maravillas de la radiologa han sido sobrepasadas por la tomografa axial computada, procedimiento no agresivo, particularmente til en el diagnstico de las lesiones cerebrales. Toda esta variedad de procedimientos teraputicos y diagnsticos de la ciencia ha dejado a disposicin de la medicina durante el siglo XX, ciertamente puede ser calificado como meritorio. Por qu, entonces, el descontento, la denuncia a la medicina y sus practicantes?; porqu ese llamado para la desmedicalizacin de la sociedad? Por qu la queja angustiada de que en proporcin de los millones de gastados, el mantenimiento de la salud, la prolongacin de la vida el aumento de su calidad son realmente infinitesimales? Algunas razones de esta crtica son sociales, otras naturales, pero una tercera variedad parte de aspectos engaosos que tientan a la prctica mdica en forma de conocimientos, equipos o habilidades que han proliferado sin control.
Aun as la vida en finita
La mayor razn natural del fracaso es que la vida es finita y, a pesar de cuentos de hombres centenarios en el Ecuador y en el Cucaso, la expectativa de vida se aproxima a una asntota.
Por lo tanto, no importa cuando se gaste en el esfuerzo, la comprensin en aos de vida salvados, inexorablemente disminuir.
La afirmacin de que si alguien lleva una vida de abstemio y observa todas las reglas que ahora se cree que mantienen la salud, nos llevar a salvar millones de pesos, debe ser examinada crticamente. Se podra esperar que una medicina que se hiciera cargo de una poblacin ms vieja, menos productiva y mentalmente senil, costara ms que menos y, an si de esta manera se salvara dinero por incrementar la longevidad de aquellos que han pasado los sesenta y cinco aos, esto se lograra slo por unos pocos aos y ms pronto o ms tarde las mismas muertes y los mismos gastos tendran que ser encarados. Finalmente, a pesar de los alcances de ciertos hombres y mujeres que viven hasta los ochenta y aun los noventa aos, el promedio de calidad de la vida a tan avanzadas edades puede ser ms malo que bueno.
La excesiva preocupacin por la longevidad, en un hombre como en una sociedad, es una enfermedad en s misma.
Una segunda razn natural del fracaso y la crtica a la medicina es que los destructores de la vida suman legiones y el defecto de uno solo da oportunidad a otro. Aquel que es salvado de un miocardio ms tarde tendr una enfermedad vascular cerebral y le ir peor que con el ataque cardiaco. Aquella que es salvada del cncer A estar expuesta a cncer B y, sobre todo, las verdades terapias que detienen las causas tradicionales de portabilidad y morbilidad; esto es, antibiticos potentes, hormonas corticoadrenales y los procedimientos qumicos y radiolgicos usados para tratar los tumores cancerosos, producen el tan conocido husped comprometido, el que puede ser victimado por microorganismos que ordinariamente son flora inocua. Por lo tanto, se llega a la conclusin evidente de que el salvar a una persona de edad de una enfermedad, solamente le expone a otra, o que los efectos mrbidos de ciertos tratamientos potentes incrementan la susceptibilidad de los pacientes a otras enfermedades. Por lo tanto, el xito teraputico, en cierta forma fertiliza el terreno para la falla.
De las razones sociales que han llevado a la denuncia de muchos aspectos de la medicina, la mayor es la ms fundamentada esperanza de que el mdico podra vivir en una sociedad ultratecnolgica e impersonal sin adquirir esas mismas caractersticas. Existe tambin el fenmeno social de que la disponibilidad exagerada alimenta el descontento. Un ejemplo reciente fue el de la inquietud estudiantil de los sesenta, en que gran parte de los participantes eran miembros de las clases media y media superior. Similarmente, la abundancia de medios cientficos y tecnolgicos disponibles para tratar y diagnosticas enfermedades, suelen ser fuentes de confusin y frustracin ms que otra cosa. Frecuentemente vemos al enfermo que ha pedido diez o ms opiniones acerca de su enfermedad, que por otro lado era fcil de diagnosticar y de tratar.
Contribuyen a esta perplejidad pblica las diferentes escuelas de pensamiento que hacen sorprendentes, si no es que atroces, afirmaciones concernientes a las causas, naturaleza y tratamiento de muchas enfermedades que van en contra del manejo mdico ortodoxo (la megavitaminoterapia) para prevenir o tratar desde el catarro comn hasta la enfermedad mental o el cncer, es solo un ejemplo. Si sbitamente el cuidado de la salud fue racionado y los especialistas fueran disminuidos en nmero, lo mismo que sus instrumentos y tcnicas, como se ha pensado hacer varias veces, entonces muchas de las crticas hacia la medicina, con seguridad, disminuirn rpidamente.
Otra queja comn, tan comn para ser un poco trillada en esta poca, es que Hipcrates est orientado a la crisis; ya que su visin como la cura o disminucin de los sntomas ms que como la prevencin de la enfermedad y que est entregado al manejo de la enfermedad ms que a la preservacin de la salud. Estos hechos son innegables, pero si ellos constituyen o no una base adecuada para crtica es debatible y depende del propio punto de vista. El mo es que los pacientes visitan al mdico con la esperanza de sentirse mejor, que ellos desean que el mdico ejerza una funcin curativa y que esperan de l, les rinda servicios de salud personales.
Para estos propsitos, el mdico est especficamente entrenado y si es un buen mdico, usa informacin cientfica y ejerce su arte.
Otros arguyen que el mdico es promotor de salud, que su misin general es el cuidado total de la salud y que su enfoque del paciente debe ser holstico, totalitario, con nfasis en la relacin total del paciente con su medio ambiente, incluyendo familia, trabajo, hbitos y entorno natural. La metas de la medicina holsitica o totalitaria son naturalmente admirables, nadie puede argir que el tratamiento de una enfermedad es preferible a su prevencin. La prevencin completa, no obstante, entraa capacidades, habilidades y esfuerzos que van ms all de las amplitudes de un buen doctor. Las medidas preventivas para proteger la salud estn mucho ms influidas por las actividades sociales que por los mdicos individuales cuando instruyen fume y beba menos. Si el tabaquismo se ha reducido en ciertos grupos (hombres de edad mediana y mdicos en particular) es a causa de la opinin social y de la intensa propaganda a travs de determinados medios de difusin populares y no porque el mdico lo haya prescrito. El que las prcticas dietticas afectan el desarrollo de una enfermedad cardiovascular en una persona promedio est an a discusin, pero los medios de difusin y las tcnicas de propaganda y de psicologa publicitaria as lo han determinado y el resultado es mayor nmero de personas que reducen la ingestin de determinados alimentos.
Si el excesivo ejercicio, el eliminar el exceso de peso y un estilo de vida asctico tiene algn efecto sobre el proceso de envejecimiento, es algo que todava est por probarse. En cualquier caso, no se debe esperar que el mdico desempee un papel mayor en la transicin de cualquiera de los estilos de vida; bastante quehacer tiene con encargarse de la crisis de enfermedad y mantenerse al da en los diferentes hechos cientficos de su naturaleza y manejo.
Por lo tanto, yo no considero que la falla del mdico en hacer una prctica holstica de la medicina sea evidencia sustantiva de una prctica mdica inferior.
Otro problema es que las capacidades de la medicina, grandes como son, han sido exageradas. Muchos sectores son culpables de esto. Aunque cada mdico individualmente puede estar plenamente consciente de las limitaciones de la medicina y las subraye, la medicina institucional est ms interesada en enfatizar la omnisciencia del mdico que su ignorancia. Los medios de comunicacin compiten para informar acerca del ltimo descubrimiento (palabra que debera ser eliminada del lxico mdico), cuando en realidad se trata de hallazgos que son, en el mejor de los casos, preliminares y rara vez del todo fundamentados. Con un terrible despliegue de publicidad, estas organizaciones y el pblico en general sugieren que si se gastan unos cuantos pesos ms en sta que en aquella rea de la medicina, tal o cual azote de la salud sera controlado totalmente. Estas organizaciones; instituciones de salud, sociedades mdicas, medios de comunicacin y programas polticos sociales prometen mucho, y son en gran parte responsables de que los mdicos se sientan peor cuando lo estn haciendo mejor.
Un robot entre el mdico y el paciente
Si el cuadro de Luke Fildes del nio enfermo y su mdico fuera pintado actualmente, puedo imaginar que el mdico an aparecera pensativo, sentado cerca del paciente postrado, pero entre ambos se encontrara un monstruoso robot computarizado vertiendo en el doctor una verdadera cascada de datos impresos de laboratorio y el mdico podra estar pensativo no por la carencia de informacin, sino a causa de su abrumadora masa que hara su integracin e interpretacin difciles. El nio tambin sera pintado diferente: con gran variedad de tubos, alambres y otros instrumentos agregados a su cuerpo para obtener las seales y muestras necesarias para la mquina monstruosa. Esta modificacin del cuadro mostrara como la tecnologa se ha colocado entre el mdico y su paciente y aunque los aditamentos cientficos permiten obtener mucha informacin, el conocimiento de cmo tratar propiamente al paciente no se ha generado.
El aspecto engaoso de las esplndidas herramientas y mtodos con que la ciencia ha enriquecido tanto figurativa como literalmente a la prctica de la medicina, en su sobre-utilizacin.
No solamente la abundancia de medicaciones, equipo y tcnicas especiales crean su propia demanda, sino que est aumentada por factores sociales, pblicos, institucionales y econmicos que prevalecen en nuestro pas. Prcticamente el promedio de la medicina est tentado a llevar a cabo una larga batera de pruebas de cuestionable necesidad. Probablemente se desea beneficiar al paciente con el mejor trabajo posible. Cualquiera que sea la razn, no todas las pruebas son inocuas y cuando un procedimiento diagnstico innecesario es responsable del dolor, la incapacidad o aun la muerte, los beneficios de los modernos medios de diagnstico se diluyen. De la misma forma las medicinas pueden ser prescritas cuando no son necesarias, o se usan las ms potentes y particularmente txicas cuando agentes ms inocuos pueden ser usados.
Sobreutilizacin del equipo
El especialista que ha invertido en costosos equipos de diagnsticos est motivado para usar ese equipo aun cuando las indicaciones sean marginales. El hospital que ha instalado elaborados mtodos, equipos o especialistas para algn propsito mdico esotrico, no desea que esas facilidades permanezcan ociosas. Y la teora de que el nmero de operaciones electivas llevadas a cabo refleja ms el nmero de cirujanos calificados con que se cuenta que las necesidades de los pacientes, ha ganado ms credibilidad que muchos sistemas de seguridad social; particularmente aquellos controlados por el gobierno, en donde no se debera pagas por ciertas operaciones electivas, a menos que la necesidad del procedimiento fuera confirmada por un segunda opinin.
Hay que considerar tambin como otra causa, la sobre-utilizacin de la medicina y sus mtodos, la demanda de muchos pacientes de acuerdo con la ms simple ley del enfermo; el paciente siempre buscar una atencin mdica ms costosa que siempre estar por arriba de su seguro. El consumidor de los servicios de salud oficiales y privados siempre buscar el ltimo y mejor mtodo diagnstico y teraputico que la medicina puede ofrecer. Esto tiene su costo en pesos y a veces en dlares, pero igualmente importante, aunque menos frecuentemente mencionado, es el costo humano, la miseria y enfermedad que estn entre las desventajosas consecuencias cuando los implementos diagnsticos y las modalidades teraputicas de nuestra ciencia mdica son sobreutilizados.
Un famoso bioqumico deca que si alguien entre 1910-1920- en este pas, un paciente al azar, con determinada enfermedad, consultaba un mdico elegido al azar, tendra por primera vez en la historia de la humanidad, algo ms que una oportunidad del 50% de beneficiarse por este encuentro. Han mejorado las oportunidades de los pacientes desde 1920? El promedio de vida naturalmente que se ha incrementado por la marcada disminucin de la mortalidad infantil, pero qu cuidados mdicos podran recibir el crdito por esta mejora? Sera cuestin de debate.
Para aquellos que han alcanzado las edades mayores que la media, los beneficios mdicos no han sido ni exacta ni aproximadamente evaluados. Nos gustara pensar que los efectos benficos de algn venturoso diagnstico o tratamiento podra llegar a la tasa de al menos 5:1 beneficio/riesgo. Otro factor poderoso que debe ser considerado es que al menos tres o cuatro de los encuentros mdicos/paciente son ocasionados por problemas que pueden ser autolimitados o para los cuales la medicina no cuenta con remedios especficos. Tales pacientes se benefician presumiblemente solo por ver al mdico y por ser escuchados, consolados y probablemente reafirmados por l. Este ejercicio de lo que podra ser llamado el arte de la medicina probablemente que no ha mejorado desde el siglo pasado, lo han afectado. Por lo tanto, quiz debamos ampliar la connotacin de la expresin Beneficio del progreso. Sin embargo, si enfocamos nuestra atencin a ciertas enfermedades orgnicas serias, como infecciones, alteraciones metablicas y hormonales y aun ciertos tipos de cncer, entonces las contribuciones de a ciencia y la tecnologa en la medicina moderna han sido grandiosas. Por lo tanto, para finalizar estas consideraciones; si el paciente consulta al mdico adecuado con los conocimientos cientficos adecuados y las correctas habilidades tcnicas, no hay duda de que su probabilidad de beneficiarse excede un poco a la de aquel paciente de los aos 1910 a 1920.