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Consensus Conference

Il percorso assistenziale del paziente


con scompenso cardiaco

(G Ital Cardiol 2006; 7 (6): 387-432)

© 2006 CEPI Srl Perché una Consensus Conference Scientifiche espressione delle figure pro-
sui percorsi assistenziali fessionali coinvolte nell’assistenza a questi
Per la corrispondenza: pazienti. La partecipazione ai lavori di rap-
del paziente con scompenso cardiaco
Dr. Andrea Di Lenarda presentanti delle istituzioni, dal Ministero
S.C. di Cardiologia I mutamenti sociodemografici e i progressi della Salute all’Istituto Superiore di Sanità,
Università degli Studi dalle Agenzie Regionali alle Aziende Sani-
Ospedale di Cattinara della medicina hanno profondamente cam-
Strada di Fiume, 447
biato lo scenario dei bisogni assistenziali, tarie Locali, ha consentito l’analisi di alcu-
34100 Trieste ni aspetti dell’attuale impatto dello SC sul
E-mail: nel nostro come in altri paesi occidentali,
dilenar@univ.ts.it
spostando l’asse delle cure dalle patologie Servizio Sanitario italiano, al fine di meglio
acute a malattie croniche che, spesso coesi- contestualizzare i percorsi proposti.
stenti fra loro, colpiscono una popolazione Questo documento, scaturito dai lavori
della Consensus Conference, si propone di
sempre più anziana e assorbono una pro-
delineare i principi ispiratori dell’organiz-
porzione sempre maggiore della spesa sa-
zazione assistenziale per il paziente con
nitaria. La cronicità è quindi il nuovo sce-
SC, in stretta collaborazione tra ospedale e
nario con cui i professionisti e le istituzioni
territorio, nel rispetto delle specificità loca-
devono confrontarsi per sviluppare risposte
li. Il documento si rivolge innanzittutto agli
assistenziali efficaci e sostenibili.
operatori che si occupano di pazienti con
L’esigenza primaria di offrire ai pazien-
SC, per una presa di coscienza culturale e
ti chiari punti professionali di riferimento professionale della necessità di avviare una
lungo tutto il percorso di cura può trovare nuova fase, volta al miglioramento della
soluzione solo dalla consapevole messa in qualità dell’assistenza per questa patologia
atto di esplicite strategie gestionali, condi- e al paziente cronico in generale, e ai rap-
vise dalle diverse professionalità sanitarie e presentanti delle istituzioni sanitarie perché
sostenute a livello istituzionale. il loro sostegno e indirizzo appaiono im-
Lo scompenso cardiaco è oggi nel mon- prescindibili per avviare e implementare le
do occidentale una delle patologie croniche strategie assistenziali proposte. Il docu-
a più alto impatto sulla sopravvivenza, sul- mento ha una valenza prettamente organiz-
la qualità di vita dei pazienti e sull’assorbi- zativa e di indirizzo, mentre non analizza
mento di risorse. Tuttavia la risposta com- problematiche di interesse clinico, per le
plessiva del sistema ai bisogni di questi pa- quali si rimanda alle trattazioni e linee gui-
zienti non è tuttora ottimale, per le eteroge- da esistenti1,2. Auspicio di questa Consen-
neità culturali, professionali, organizzative sus Conference è che nel breve termine
presenti a tutti i livelli e la mancanza di un ogni Regione maturi la piena consapevo-
coordinamento generale, che si riverberano lezza della necessità di strutturare una ri-
in un’assistenza spesso discontinua e fram- sposta assistenziale, che preveda necessa-
mentaria. Emerge, quindi, la necessità di ri- riamente l’integrazione tra ospedale e terri-
definire i ruoli e responsabilità delle diver- torio, per la gestione di pazienti complessi
se figure professionali nell’ambito di una e cronici come quelli affetti da SC, e la tra-
nuova ed efficiente rete assistenziale al pa- duca in specifici documenti programmatici,
ziente cronico. L’Associazione Nazionale in grado di orientare le Aziende Sanitarie e
Medici Cardiologi Ospedalieri, consapevo- Ospedaliere all’attivazione di interventi ge-
le del ruolo centrale, ma non esclusivo, del stionali strutturati, in accordo con tutte le
cardiologo nella cura dello SC, ha promos- figure professionali coinvolte. Elementi
so una Consensus Conference fra le Società chiave di questo processo saranno la realiz-

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G Ital Cardiol Vol 7 Giugno 2006

zazione di un’efficiente rete telematica, essenziale sup- estensioni, con un incremento del 2.4% rispetto al 2002
porto alla comunicazione, e l’individuazione del coor- e del 7.3% rispetto al 2001 (Figura 1), mentre il tasso
dinamento del percorso assistenziale. Ruolo specifico grezzo è passato da 306 a 334 ricoveri/anno per 100 000
delle Società Scientifiche in questo contesto sarà pro- abitanti. La degenza per SC ha una durata media
gettare e condurre all’interno della rete la ricerca clini- elevata, che si è ridotta di poco dal 2001 al 2003 (Figu-
ca che nasce dal confronto quotidiano con i bisogni e i ra 1).
problemi del paziente con SC.
Variabilità regionale
Se la media nazionale dei tassi di ricovero, standardiz-
CAPITOLO 1 zati per età, era nel 2003 pari a 315/100 000 maschi e
Lo scompenso cardiaco: la realtà italiana 320/100 000 donne, all’analisi dei dati disaggregati per
regione si osserva una spiccata variabilità, che va dai
Lo SC è una patologia ad elevata prevalenza, che col- 204 ricoveri per 100 000 abitanti del Piemonte ai 465
pisce l’1.5-2% della popolazione nel mondo occiden- del Molise (Figura 2). Questo dato non appare correla-
tale. Prevalenza e incidenza dello SC aumentano in to al numero di ricoveri totali e nemmeno ad eventuali
maniera esponenziale con l’età e i principali determi- differenze regionali nella disponibilità di posti letto di
nanti dell’assorbimento di risorse per la sua gestione medicina e cardiologia, pubblici e privati.
sono i costi dell’assistenza ospedaliera3-8. Non abbia-
mo a disposizione studi di popolazione specifici rife- I ricoveri ripetuti
riti alla realtà italiana che ci consentano di definire in- Ad un’analisi su base annua riferita a tutta l’Italia, su
cidenza e prevalenza dello SC nella nostra nazione, 100 ricoveri per SC, circa 70 sono primi episodi e 30
mentre è stato possibile, grazie alla collaborazione rappresentano ricoveri ripetuti, con una lieve tendenza
con il Ministero della Salute, eseguire un’analisi dei all’incremento dal 2001 al 2003 (Figura 3). Questo da-
ricoveri ospedalieri per questa patologia, che rappre- to indica come un’azione di prevenzione secondaria,
sentano comunque un indicatore utilizzabile per una indirizzata a ridurre il numero delle riospedalizzazioni,
stima della sua epidemiologia. La collaborazione di potrebbe da sola consentire un risparmio di grande rile-
quattro regioni (Marche, Friuli Venezia Giulia, Sicilia, vanza nell’utilizzo delle risorse assorbite dal ricovero
Basilicata), della Provincia Autonoma di Bolzano e di ospedaliero di questa patologia.
due Aziende Sanitarie Locali (ASL) lombarde, Pavia
e Monza, ha inoltre consentito di raccogliere e analiz-
zare dati relativi all’assorbimento di risorse per l’assi- maschi femmine

stenza ospedaliera, specialistica ambulatoriale e far- PIEMONTE


VALLE D`AOSTA
maceutica nella branca cardiologia per pazienti con LOMBARDIA
TAA
SC. VENETO
FVG
LIGURIA
EMILIA ROMAGNA
I ricoveri ospedalieri dal database del Ministero TOSCANA
UMBRIA
della Salute MARCHE
LAZIO
L’analisi dei ricoveri ospedalieri nazionali mostra che il ABRUZZO
MOLISE
diagnosis-related groups (DRG) 127 (insufficienza car- CAMPANIA
PUGLIA
diaca e shock) è divenuto in Italia nel 2003 la prima BASILICATA
CALABRIA
causa di ricovero ospedaliero dopo il parto naturale e SICILIA
SARDEGNA
che lo SC rappresenta la patologia che assorbe la mag-
600 500 400 300 200 100 100 200 300 400 500 600
giore quantità di risorse per l’assistenza ospedaliera. Lo
Tasso Standardizzato x 100.000
SC si conferma una malattia dell’anziano: l’età media
2001 2002 2003
dei ricoverati è 77 anni. Nel 2003 sono stati 186 945 i
ricoveri classificati con codice dell’International Clas- Figura 2. Ricoveri per scompenso cardiaco (ICD9 428.xx) tasso regio-
sification of Diseases versione 9 (ICD9) 428, tutte le nale standardizzato anni 2001, 2002, 2003.

188000
10,2
184000 186.945
10,18
10
Giorni

180000 182.570
9,97
176000 9,8

174.290 9,78
172000 9,6

2001 2002 2003 2001 2002 2003

Figura 1. Andamento dei ricoveri e della degenza media per scompeno cardiaco nell’ultimo triennio in Italia.

388
Consensus Conference

28.1% 28.4% 29.6% 35%


30 Prevalenza
30%
29 maschi femmine

28 25%

27 20%
26
15%
25
10% letalità
24
5%
23

22 0%
2001 2002 2003 0-19 20-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+

Figura 3. Proporzione di ricoveri ripetuti per diagnosi principale ICD9 428.xx. Figura 4. Prevalenza e letalità dello scompenso cardiaco per classe di età.

Analisi dei database amministrativi e stima te, individuato mediante associazione dei dati ad un co-
dell’assorbimento di risorse dice identificativo individuale (record linkage) nei tre
Sono stati analizzati i database amministrativi di quat- archivi: schede di dimissione ospedaliera, archivio spe-
tro regioni, Marche, Friuli Venezia Giulia, Sicilia, Ba- cialistica convenzionata esterna e archivio prescrizioni
silicata, della Provincia Autonoma di Bolzano e di due farmaceutiche. Per l’assistenza ospedaliera è stato ana-
ASL lombarde, Pavia e Monza, con una popolazione lizzato il numero di ricoveri e di pazienti ricoverati, il re-
residenti totale pari a 10 365 901. parto di dimissione, il DRG assegnato, l’importo del ri-
covero, il numero di giornate di degenza e di ricoveri ri-
Metodologia petuti. La sede di ricovero ospedaliero dei pazienti con
La stima della popolazione affetta da SC è stata effet- SC è nella maggioranza dei casi, in proporzione cre-
tuata attraverso: scente con l’età, la Medicina (Figura 5). Il numero mag-
a) individuazione dei residenti che negli anni 2001, giore di ricoveri, così come il maggior numero di rico-
2002, 2003, 2004 abbiano effettuato uno o più ricoveri veri ripetuti in 1 anno, in valore assoluto si concentra
con diagnosi principale o una delle diagnosi secondarie nella fascia fra 75 e 85 anni, che rappresenta quindi la
428.0, 428.1 e 428.9 (SC congestizio, sinistro e non classe di età a più alto consumo di risorse per l’assisten-
specificato rispettivamente) presso le strutture della re- za ospedaliera dello SC. Tuttavia le percentuali di rico-
gione/ASL o di altre regioni italiane indipendentemen- veri ripetuti e di pazienti con ricovero ripetuto si attesta-
te dal DRG di dimissione; no rispettivamente intorno al 25% e al 21% con scarse
b) individuazione dei residenti nella regione/ASL che variazioni in base all’età (Figura 6), indicando che la
abbiano avuto l’esenzione dal pagamento del ticket per gravità della malattia incide maggiormente sul ricorso
patologia SC, codice 021, pur non avendo effettuato un all’ospedale dell’età anagrafica. Per l’assistenza specia-
ricovero (non individuati al punto a); listica convenzionata si è analizzato il consumo indivi-
c) individuazione dei deceduti nell’elenco di cui ai pun- duale e il relativo importo delle prestazioni afferenti la
ti precedenti rilevati dal motivo di dimissione nelle branca specialistica cardiologia. La proporzione di pa-
schede di dimissione ospedaliera e dall’anagrafe della zienti con SC che è ricorsa a prestazioni strumentali
popolazione laddove non indicata nelle schede di di- specialistiche nell’arco del 2004 è relativamente bassa:
missione ospedaliera; conseguente esclusione dei dece- solo il 40% ha effettuato un elettrocardiogramma (ECG)
duti negli anni 2001, 2002 e 2003, e calcolo dell’espo-
sizione nel 2004 in giornate in base alla data di deces-
so per i morti nel 2004. 12000
Cardiologia Medicina Altro
Attraverso questi criteri sono stati definiti nell’area di 10000
N.Ricoveri 2004

8000
analisi la prevalenza (numero di pazienti maschi/femmi-
6000
ne con SC/totale popolazione) e il tasso di letalità (nu-
4000
mero di deceduti nel 2004/totale pazienti con SC). Sono
2000
stati individuati con questi criteri nelle Regioni e ASL 0
partecipanti 126 607 pazienti affetti da SC, per una pre- 0-19 20-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+

valenza pari a 1.22%. Il tasso di letalità complessivo è ri-


100%
sultato del 15.4%. L’analisi è stata quindi segmentata per
80%
classi di età (Figura 4): la prevalenza, analogamente a
60%
quanto dimostrato negli studi epidemiologici di popola-
40%
zione, è maggiore nel sesso maschile e cresce, al pari del-
20%
la letalità, in maniera esponenziale con l’età.
0%
Per la popolazione con SC, definita secondo i criteri 0-19 20-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+

su esposti, sono state rilevate le risorse assorbite nel-


Figura 5. Reparto di dimissione dei ricoveri con diagnosi principale
l’anno 2004 analizzando i consumi del singolo pazien- ICD9 428.xx nel 2004.

389
G Ital Cardiol Vol 7 Giugno 2006

14000
ricoveri 2004 ricoveri ripetuti valorizzata in base alle tariffe DRG della regione di ap-
12000
10000
partenenza, l’assistenza specialistica ambulatoriale co-
8000 me rimborso a prestazione sulla base del Nomenclato-
6000 re Tariffario, l’assistenza farmaceutica come prezzi di
4000
vendita al pubblico (spesa lorda a carico del Servizio
2000
0
Sanitario Regionale). Non sono stati inclusi nell’anali-
0-19 20-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+ si i costi della medicina generale, dell’assistenza riabi-
30%
25%
litativa-residenziale, dell’eventuale assistenza domici-
20%
liare sanitaria ed informale.
15% I valori assoluti di costi indicano che il maggiore as-
10% sorbimento di risorse si verifica per la popolazione di età
5%
> 65 anni e segnatamente nei soggetti fra 75 e 85 anni.
0%
0-19 20-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+ Dall’analisi della distribuzione percentuale delle voci di
Ricoveri ripetuti Pazienti con ricovero ripetuto spesa, la proporzione di costi attribuibili ai ricoveri pre-
sentava un trend in crescita dal 70% della classe di età
Figura 6. Andamento dei ricoveri ripetuti con diagnosi principale ICD9
428.xx, per classi di età (valori assoluti e percentuali). fra 50-54 anni all’85% degli ultranovantenni (Figura 8).
Nell’ambito dei consumi sanitari generati dai pa-
zienti con SC, i ricoveri con diagnosi ICD9 428.xx, rap-
40% presentano circa metà di tutte le ospedalizzazioni verifi-
Proporzione di pazienti

catesi in questa popolazione. Analogamente i consumi


30%
per farmaci cardiovascolari sono in media 40% della
20% spesa totale per l’assistenza farmaceutica assorbita da
questi pazienti, con una proporzione inferiore dei con-
10%
sumi farmaceutici specifici per SC nelle fasce di età più
0% avanzate (Figura 9). Al contrario le prestazioni speciali-
ECG ECO Holter Prova da sforzo
stiche specifiche per la patologia SC determinano meno
100%
del 20% dei consumi totali per questa voce di spesa.
Proporzione di pazienti

80%

60% Potenzialità informative dei database amministrativi:


40% raccomandazioni
20%
L’analisi dei database amministrativi, attraverso la tec-
nica del record linkage fra i diversi archivi disponibili
0%
ACEI Diuretici ansa BB Dig AntAld ARB per gli usi correnti di finanziamento e programmazione
sanitaria presso le ASL e le Agenzie Regionali Sanita-
Figura 7. Proporzione di pazienti con scompenso cardiaco (ICD9 428.xx)
che hanno eseguito prestazioni diagnostiche ambulatoriali (sopra) e as- rie9, appare uno strumento di grande potenziale per
sunto farmaci raccomandati (sotto) nel 2004. ACEI = inibitori dell’enzi- l’indirizzo del monitoraggio delle patologie croniche e
ma di conversione dell’angiotensina; AntAld = antialdosteronici; ARB =
antagonisti recettoriali dell’angiotensina; BB = betabloccanti; Dig = di- in particolare dello SC, qualora avvalorato da valida-
gitale; ECG = elettrocardiogramma; ECO = ecocardiogramma. zione di un campione.

e il 25% un ecocardiogramma (Figura 7). Per l’assisten-


40
za farmaceutica è stato valutato il consumo individuale
di farmaci della classe terapeutica cardiovascolare, e in 30
Milioni €

particolare di farmaci raccomandati dalle linee guida 20

per lo SC, e sono state calcolate le dosi giornaliere defi-


10
nite. Eccetto che per la terapia betabloccante, la propor-
0
zione di pazienti in trattamento con farmaci raccoman- 0-19 20-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+
dati, segnatamente gli inibitori del sistema renina-an-
100%
giotensina, appare vicina al target raccomandato (Figu-
90%
ra 7). Relativamente elevato appare il consumo di digi-
80%
tale rispetto alle attuali indicazioni delle linee guida.
70%
L’inserimento nell’analisi dei diuretici dell’ansa asso-
60%
ciati ad antialdosteronici porta al 64% la proporzione di 50%
soggetti trattati con diuretici maggiori. 0-19 20-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+

ricoveri farmaci CV specialistica

Valorizzazione
La valorizzazione economica è stata effettuata relativa- Figura 8. Valori assoluti e distribuzione percentuale dei costi per l’assi-
stenza ospedaliera, farmaceutica e specialistica ambulatoriale nello
mente all’anno 2004. L’assistenza ospedaliera è stata scompenso cardiaco (ICD9 428.xx) 2004. CV = cardiovascolari.

390
Consensus Conference

€ 12
zione dei ricoveri ospedalieri e, pur se in maniera meno
€ 10 farmaci CV tutti i farmaci
convincente, della mortalità10-13.
€ 8
In una patologia tipica degli anziani, la prospettiva
Milioni

€ 6
di estendere questi risultati ad un’ampia popolazione di
€ 4
pazienti con SC appare di grande rilevanza, conside-
€ 2
rando il miglioramento della qualità di vita obiettivo di
€ -
importanza pari o superiore al prolungamento della so-
0-19 20-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+

€ 80
pravvivenza. Nel definire la rete assistenziale per il pa-
ziente affetto da SC è opportuno parlare, più che di di-
€ 60 ricoveri SC ricoveri altre cause
versi modelli di gestione, di differenti percorsi di cura,
Milioni

€ 40
che si caratterizzano in relazione alla severità della ma-
€ 20
lattia e alla presenza di comorbilità, all’età e al tessuto
€ -
sociale di riferimento. I principi fondanti della rete as-
Figura 9. Rapporto fra consumi di farmaci cardiovascolari (CV) e ri- sistenziale del paziente con SC, in stretta correlazione
coveri per scompenso cardiaco (SC) rispetto al totale delle risorse as- tra ospedale e territorio, dovrebbero, infatti, essere uni-
sorbite dai pazienti con SC per i rispettivi capitoli di spesa.
tari, mentre diversi per le diverse tipologie di pazienti,
fino alla personalizzazione, andrebbero considerati i bi-
sogni e di conseguenza i percorsi assistenziali.
L’analisi dei database amministrativi non può natu- La gestione integrata dei pazienti in una rete di ser-
ralmente esaurire le necessità informative, ma può co- vizi territoriali richiede l’esplicitazione dei processi di
stituire il primo momento per l’identificazione della cura, attraverso la definizione dei percorsi diagnostici e
popolazione affetta, per la valutazione degli esiti e dei terapeutici (PDT), dei profili assistenziali, dei ruoli e
costi sanitari diretti, e rappresentare la base per un suc- delle responsabilità dei diversi operatori sanitari. Se il
cessivo arricchimento, con dati clinici di complessità fulcro dell’assistenza per una patologia cronica come lo
progressivamente crescente, al maturare della rete or- SC deve essere prevalentemente territoriale, di fonda-
ganizzativa e dell’integrazione fra le diverse professio- mentale importanza sono adeguati PDT anche all’inter-
nalità coinvolte nell’assistenza al paziente con SC. Il no dell’ospedale e la necessità di garantire continuità di
collegamento informatico potrà poi fornire il necessa- cure anche attraverso diverse strutture ospedaliere, in
rio supporto allo sviluppo della ricerca clinica nell’am- stretta collaborazione tra loro.
bito dello SC. Come primo passo verso la creazione di Critica è, inoltre, la definizione delle modalità di ac-
un database condiviso dei pazienti con SC è specifica cesso al ricovero ospedaliero e di dimissione, momenti
raccomandazione di questa Consensus Conference che in cui la comunicazione e la condivisione dei percorsi
le Agenzie Sanitarie e le ASL attivino per la popolazio- assistenziali tra struttura ospedaliera e territoriale ap-
ne nella loro area di competenza la metodologia di ana- paiono decisive per un’efficace presa in carico a garan-
lisi messa a punto per questo documento. zia della continuità e qualità delle cure. Infine cruciale,
come in tutte le patologie croniche, è l’assunzione di un
ruolo responsabile e attivo del paziente nella gestione
CAPITOLO 2 della sua malattia attraverso un appropriato intervento
Organizzazione del percorso assistenziale educativo.

La rete gestionale integrata per la cura La gestione del paziente con scompenso cardiaco
dello scompenso cardiaco nell’ospedale e nel territorio
Il crescente numero di pazienti affetti da SC4-6 e l’espo- Il percorso assistenziale del paziente con SC dovrebbe
nenziale aumento della spesa sanitaria per questa pato- essere basato sul principio della rete integrata, che con-
logia7-9, impongono di ridisegnare i percorsi sanitari di senta di decentrare le attività e creare interazioni di
cura. competenze, ottimizzando l’impiego delle risorse.
Gli studi condotti con modelli di gestione integrata
dello SC di tipo multidisciplinare con la presenza sul Organizzazione in ambito ospedaliero:
territorio di personale medico e non medico e l’adozio- la struttura ospedaliera
ne di nuove modalità di comunicazione come la tele- Generalmente, in ogni ASL, come specificato dalle re-
medicina hanno dimostrato evidenti vantaggi per: lative disposizioni in materia di accreditamento, posso-
- il miglioramento dello stato funzionale e della qualità no operare una o più strutture ospedaliere, pubbliche e
di vita; private, con diverso grado di specializzazione. In alter-
- l’educazione dei pazienti, l’adesione e la capacità di nativa, in alcune realtà l’ASL si avvale per le prestazio-
autogestione della terapia; ni ospedaliere della struttura operante nell’azienda
- l’individuazione precoce dei casi a rischio di instabi- ospedaliera di riferimento. La presenza di differenti
lizzazione; modalità organizzative e gestionali fra diverse strutture
- il controllo della progressione della malattia, la ridu- ospedaliere e, all’interno di queste, nelle diverse unità

391
G Ital Cardiol Vol 7 Giugno 2006

operative dove possono afferire gli stessi malati, sia per mento nei reparti di degenza ordinaria o di cure inter-
ricovero acuto sia ordinario, costituisce uno dei fattori medie;
in grado di ostacolare a più livelli la stessa continuità 5. stimolare la preparazione di materiale didattico/edu-
assistenziale del paziente con SC. Come specificato nel cativo per uso interno ed esterno, in particolare di pro-
documento della Federazione Italiana di Cardiologia tocolli operativi da condividere a livello ospedaliero e
“Struttura e organizzazione funzionale della Cardiolo- territoriale;
gia”14, è auspicabile che ogni ospedale, pubblico o pri- 6. promuovere la formazione del personale medico ed
vato accreditato, idoneo per struttura e territorio di rife- infermieristico;
rimento, si organizzi per: 7. concorrere all’identificazione, insieme agli altri refe-
1. identificare una figura o un team multidisciplinare di renti della rete assistenziale, degli indicatori di struttu-
medici e infermieri, responsabile/i della diagnosi e cu- ra, percorso e risultato anche facendo riferimento a
ra del paziente affetto da SC da individuare fra le pro- quanto già indicato dalle società scientifiche, con foca-
fessionalità con competenze maturate nella gestione lizzazione sulla fase ospedaliera.
dello SC. Il team dovrebbe essere composto in primo Se da alcuni la gestione centralizzata a livello ospe-
luogo da cardiologi, internisti e infermieri con compe- daliero, in strutture ambulatoriali dedicate al paziente
tenze specifiche, inclusi i medici coinvolti nelle attività con SC, dotate di personale medico e infermieristico
di Pronto Soccorso/Dipartimento di Emergenza-Accet- esperto, è ritenuta il modello ideale per la diagnosi e la
tazione (PS/DEA), ma idealmente allargato all’apporto cura della malattia, una presa in carico specialistica del-
di diversi specialisti (geriatri, nefrologi, ecc.) e di com- la globalità dei pazienti con SC appare oggi insosteni-
petenze professionali non mediche (psicologi, nutrizio- bile, sia per l’enorme carico di lavoro, sia per la dubbia
nisti, fisioterapisti). Esso dovrebbe rappresentare un opportunità di un utilizzo generalizzato, e non mirato ai
punto di riferimento oltre che per la gestione intraospe- casi più complessi, delle competenze specialistiche del
daliera del paziente, anche per quella territoriale e, ove personale medico ed infermieristico degli ambulatori
non sia presente un ambulatorio dello SC, per la gestio- dedicati.
ne del malato complesso deospedalizzato; Inoltre, trattandosi nella maggioranza dei casi di pa-
2. istituire un ambulatorio dedicato alla cura dello SC, zienti anziani, con multiple comorbilità, limitazioni fun-
cui afferisce il team medico-infermieristico con com- zionali e disabilità, e quindi con oggettive difficoltà di
petenze specifiche per lo SC, auspicabilmente aperto al accesso alle strutture ospedaliere, l’ambulatorio specia-
coinvolgimento diretto di internisti e geriatri. L’ambu- listico dedicato allo SC non sempre riuscirebbe a garan-
latorio dello SC rappresenta un punto di riferimento per tire la giusta intensità e continuità assistenziale. Peraltro
garantire la continuità assistenziale e fornire supporto e va sottolineato che nei pazienti con pluripatologie mag-
collaborazione alla cura del paziente all’interno e all’e- giore è l’esigenza di un approccio globale, in grado cioè
sterno della struttura ospedaliera, fino alla presa in ca- di integrare tra loro i molteplici PDT impostati, attra-
rico dei pazienti più complessi. In realtà non dotate di verso il ricorso a diverse competenze specialistiche.
ambulatorio dedicato, l’ambulatorio cardiologico gene- È infine da ricordare che, nel nostro Servizio Sani-
rale si struttura per garantire continuità al percorso as- tario, la responsabilità complessiva delle cure per tutti i
sistenziale del paziente con SC; pazienti non ospedalizzati è ricondotta al MMG. Vi è
3. istituire, quando possibile, il day-hospital o day-ser- quindi la necessità di ricercare, se pur gradualmente,
vice utili, ad esempio, per l’infusione di farmaci, moni- soluzioni assistenziali condivise fra cure primarie e
toraggio telemetrico, cardioversioni di fibrillazioni specialistiche, con presa in carico del malato cronico da
atriali, controllo di eventi subacuti, ecc., o la costitu- parte del MMG, con il supporto degli specialisti e degli
zione, in realtà ospedaliere selezionate e di alta specia- altri operatori sanitari, anche a livello distrettuale o di-
lizzazione, di Unità Scompenso e predisporre, in assen- rettamente a domicilio.
za di una struttura specialistica di riferimento extrao-
spedaliero, un canale preferenziale di accesso del me- Rete organizzativa delle strutture ospedaliere
dico di medicina generale (MMG) con le strutture In ambito regionale e/o di area vasta, secondo le diverse
ospedaliere e, in particolare, con l’ambulatorio dello realtà locali, va promossa la costituzione di una rete or-
SC per i casi clinici all’esordio e i problemi correlati al- ganizzativa fra strutture pubbliche o private accreditate
la prima fase di impostazione diagnostico-terapeutica; e Centri di riferimento dotati di Emodinamica, Elettro-
4. creare per il malato ricoverato per SC PDT condivi- fisiologia e Cardiochirurgia, inclusi i Centri con Pro-
si fra le diverse unità operative ospedaliere, da quelle grammi Trapianto Cardiaco (PTC), secondo il modello
dedicate alla gestione delle attività presso la Medicina organizzativo “Hub & Spoke”, già consolidato in molte
di Urgenza o Medicina e Chirurgia di Accettazione e di realtà per la gestione della sindrome coronarica acuta14.
Urgenza (PS/DEA) a quelle di Medicina e di Cardiolo- All’interno della rete vanno potenziati i contatti e
gia. In questi protocolli gestionali interni dovrebbero definiti e condivisi i criteri di indirizzo dei pazienti alle
essere esplicitati i criteri di appropriatezza di ricovero strutture riabilitative e a quelle in grado di garantire
in unità di terapia intensiva coronarica (UTIC) e/o tera- procedure diagnostiche e terapeutiche avanzate, per ri-
pia intensiva e semi-intensiva (UTI/USI) e di trasferi- spondere il meglio possibile ai bisogni specifici del pa-

392
Consensus Conference

ziente con SC grave e garantire l’equo accesso a tutte le veri ospedalieri del paziente cronico. Alla luce del ruo-
risorse disponibili in rete. La gestione del follow-up del lo centrale che il Distretto sta assumendo nel governo
paziente complesso dovrebbe rimanere in carico al- clinico territoriale delle patologie croniche, un referen-
l’ambulatorio dello SC dell’ospedale di riferimento sia te di questa struttura deve partecipare attivamente alla
nella fase in cui vengono poste le indicazioni, sia nella rete gestionale con particolare riguardo ai pazienti che
fase successiva all’intervento o alla procedura interven- richiedono un maggiore grado di assistenza come gli
tistica o chirurgica. anziani fragili con comorbilità.

Organizzazione in ambito territoriale Coordinamento della rete assistenziale


I primi attori dell’assistenza sanitaria a livello territo- Elementi chiave per il coordinamento della rete assi-
riale sono l’ASL/Distretto, i MMG e gli specialisti car- stenziale sono la creazione di un’efficiente rete infor-
diologi extraospedalieri. Una corretta gestione del ma- matica per il collegamento delle strutture territoriali e
lato cronico con SC richiede una sinergia di azione di ospedaliere e la creazione di un organismo di coordina-
tutte le figure coinvolte, con una relazione stretta fra la mento. Se in alcune realtà il coordinamento di reti assi-
rete territoriale e le strutture ospedaliere. Per la riorga- stenziali per le patologie croniche è già attivo presso i
nizzazione della politica sanitaria territoriale per le ma- Distretti, nell’ambito di una progettualità specifica-
lattie croniche è auspicabile che l’ASL si attivi per: mente dedicata al miglioramento dell’assistenza al pa-
1. implementare a livello locale i programmi di diagno- ziente con SC l’integrazione funzionale potrebbe avve-
si e cura delle patologie croniche; nire a livello sovradistrettuale all’interno di un Organi-
2. coinvolgere i MMG nella discussione dei progetti, smo di Coordinamento fra ospedale e territorio per la
protocolli e dei PDT, favorendone il processo di forma- gestione delle patologie croniche.
zione; Questo Organismo di Coordinamento potrebbe es-
3. supportare dal punto di vista organizzativo e infor- sere formato, in accordo con le specificità locali, dalle
mativo gli operatori sanitari per migliorare l’assistenza seguenti figure professionali:
dei pazienti con SC; - dirigente dell’Azienda Sanitaria e/o dell’Azienda
4. identificare insieme agli altri referenti della rete assi- Ospedaliera dove presente, in staff alla Direzione Ge-
stenziale, gli indicatori di struttura, percorso e risultato, nerale con funzioni di coordinamento e dotato di una
con focalizzazione sulla fase territoriale, anche facendo sufficiente autonomia decisionale;
riferimento a quanto già indicato dalle Società Scienti- - rappresentante/i dei Distretti;
fiche; - referente/i per lo SC delle Strutture Ospedaliere pub-
5. promuovere l’integrazione funzionale delle profes- bliche e private accreditate;
sionalità tecniche del territorio, differenti secondo le - rappresentante/i dei MMG;
patologie affrontate, con i rappresentanti istituzionali - altri (responsabile assistenza domiciliare integrata
delle Aziende Sanitarie/Ospedaliere; [ADI], specialisti territoriali, medici di Continuità As-
6. rivalutare il ruolo infermieristico specializzato come sistenziale, unità valutative geriatriche [UVG], servizi
importante figura professionale partecipe della cura e socioassistenziali);
della gestione del malato con SC e del percorso di con- - referente/i infermieristico/i per ospedale e territorio;
tinuità assistenziale (vedi paragrafo “Personale infer- - rappresentante dei pazienti e delle associazioni non
mieristico”, pag. 398). professionali o di volontariato, almeno per le proble-
Presso il Distretto Sanitario sono comunemente matiche di loro interesse e competenza.
svolte attività di informazione per il paziente, pianifi- I compiti di questo Organismo di Coordinamento
cazione ed erogazione dell’assistenza domiciliare, rico- nel caso dello SC potranno essere:
noscimento dello status di invalidità civile e/o di esen- 1. promuovere la definizione dei PDT e la riorganizza-
zione per patologia. In generale il Distretto deve diven- zione delle strutture ospedaliere e del territorio, favori-
tare la sede strategica per l’integrazione delle cure tra re la formazione della rete ospedaliera e il coinvolgi-
medicina generale, specialisti e personale infermieristi- mento dei MMG;
co, come individuato nel Piano Sanitario 2003-200515. 2. implementare il PDT del malato con SC all’interno
Il modello proposto prevede strutture poliambulatoria- dell’ASL/Distretto;
li, con contemporanea presenza di MMG e specialisti 3. definire le modalità di continuità assistenziale ospe-
cardiologi e non cardiologi, dotate di adeguate attrez- dale-territorio, gli accessi agli ospedali, alle cure inter-
zature per dare risposte clinico-strumentali e di labora- medie, all’assistenza domiciliare, ai servizi sociali;
torio indispensabili per un percorso compiuto. In que- 4. definire gli indicatori di struttura, di processo e di
ste strutture si possono realizzare spazi riabilitativi e esito con monitoraggio dell’assistenza anche attraverso
per ospedalizzazione diurna di casi clinici, il cui recu- il ricorso a momenti formali di audit clinico-organizza-
pero spesso è affidato ad un semplice intervento educa- tivo. Dovrebbero poi essere identificati indicatori di ri-
tivo mirato e/o ad un aggiustamento terapeutico. L’atti- sultato clinici come la qualità della vita, l’aderenza al-
vazione di questo modello può rappresentare un effica- la terapia o la soddisfazione sui processi di cura. Tali in-
ce strumento assistenziale per la prevenzione dei rico- dicatori dovrebbero essere utilizzati come strumento di

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G Ital Cardiol Vol 7 Giugno 2006

audit e inseriti in una prospettiva di miglioramento con- 5. Le strutture di supporto, sia a livello di territorio in
tinuo della qualità dell’assistenza fornita; generale sia di distretto in particolare, quali ADI, strut-
5. monitorare sistematicamente tutte le componenti del ture intermedie e riabilitative, assistenza sociale sono
percorso assistenziale, con particolare riguardo alle cri- assolutamente insufficienti e in molte realtà nazionali
ticità e alle problematiche del sistema; del tutto assenti.
6. promuovere la crescita culturale e la comunicazione I diversi percorsi gestionali devono essere progetta-
fra tutti i professionisti coinvolti attraverso il supporto ti per superare queste criticità stimolando processi or-
e la consultazione reciproca, la condivisione dei proto- ganizzativi ed educativi di comunità con redistribuzio-
colli diagnostico-terapeutici, la discussione interattiva ne del carico della cura delle patologie croniche dagli
per la soluzione dei problemi clinici, la gestione condi- ospedali ai luoghi delle cure primarie.
visa dei casi complessi, gli eventi formativi, il materia-
le didattico ed educativo. Fattori chiave di successo
1. Definire, all’interno dell’organizzazione dell’Azien-
L’implementazione di un programma di gestione da Sanitaria, il/i team multidisciplinare/i, che riunisca
integrata tra ospedale e territorio specifiche competenze nella gestione del paziente con
SC, in cui siano chiari ruoli e responsabilità dei singoli
Le criticità componenti, in stretta collaborazione con l’ambulato-
Nel tentativo di ridisegnare i percorsi sanitari per una rio dello SC.
più appropriata allocazione delle risorse senza diminui- 2. Sviluppare un chiaro piano di lavoro, condiviso con
re la qualità della prestazione sanitaria è opportuno te- le parti in causa, con obiettivi semplici, misurabili, so-
nere conto di diversi elementi di criticità. stenibili, realizzabili, temporalizzabili.
3. Garantire uno stretto coordinamento tra i professio-
A LIVELLO OSPEDALIERO nisti, facilitare la comunicazione e l’autovalutazione.
1. L’attuale sistema di distribuzione delle risorse privi- 4. Predisporre adeguati percorsi formativi per l’acquisi-
legia il pagamento per prestazione della fase acuta e zione e l’aggiornamento delle competenze specifiche
non favorisce modalità assistenziali condivise come il nella gestione dello SC per specialisti, MMG, infer-
consulto ambulatoriale e telematico, penalizzando la mieri.
continuità assistenziale che invece ha l’obiettivo di sta- 5. Attivare una rete informatica per realizzare un colle-
bilizzare la fase cronica e prevenire gli eventi acuti. gamento efficiente fra strutture territoriali e ospedaliere.
2. All’interno degli ospedali il malato con SC afferisce
solo per il 30% alle Cardiologie e per il 70% ad altri re- Possibili cause di insuccesso
parti (prevalentemente Medicina o, in minor misura, 1. Inadeguata scelta della popolazione target, ovvero
Geriatria), spesso con successivo trasferimento in re- applicazione della continuità assistenziale a pazienti
parti di cure intermedie/post-acuzie/lungodegenza con con patologia molto lieve o troppo avanzata (in entram-
percorsi intraospedalieri misti, senza coordinamento e bi i casi, il rischio è un utilizzo improprio delle risorse).
continuità di cura. 2. Limitazione della valutazione dei problemi attivi ad
3. L’accesso al PS/DEA può concludersi talora con una una sola fase della malattia, ospedaliera o territoriale,
rapida stabilizzazione clinica ed una successiva dimis- con mancata analisi dei bisogni di integrazione e conti-
sione al domicilio, senza una sistematica programma- nuità assistenziale tra le varie fasi.
zione di un monitoraggio a breve termine da parte di chi 3. Strumenti di valutazione inadeguati, ovvero non va-
ha in carico il paziente. lidati da evidenze scientifiche, oppure inappropriati per
le problematiche da valutare e per i cambiamenti da ap-
A LIVELLO TERRITORIALE portare.
1. La realtà culturale e professionale dei MMG è forte- 4. Assenza di momenti/strumenti di comunicazione
mente disomogenea. adeguati, sistematici e formali con gli operatori sanita-
2. Spesso al MMG manca il supporto e la disponibilità ri extraospedalieri per un follow-up efficace.
al consulto e alla discussione sui casi clinici più com- 5. Gestione spontaneistica e individuale, ovvero basata
plessi da parte dello specialista. sulla volontà dei singoli professionisti e non struttura-
3. Le Aziende Sanitarie che erogano risorse hanno svi- ta, responsabile e condivisa dei progetti di intervento,
luppato recentemente, ma solo in alcuni casi, specifici che dovrebbero essere fortemente voluti e perseguiti
progetti di intervento per il governo delle patologie cro- dai gestori.
niche. 6. Eterogenea cultura e formazione e assenza di ade-
4. I medici di continuità assistenziale non sono coin- guate competenze nel campo dello SC dei professioni-
volti nella condivisione di protocolli specifici per la ge- sti coinvolti; scarsa motivazione e propensione al cam-
stione del paziente con SC e non possono, quindi, for- biamento degli attori; barriere e difficoltà che impedi-
nire un pieno contributo alla continuità del percorso as- scono un efficace coordinamento tra le diverse figure
sistenziale tra ospedale e territorio. professionali.

394
Consensus Conference

7. Mancato supporto istituzionale, a livello di Direzio- nuove reti di gestione ospedale-territorio per la cura
ne delle Aziende Sanitarie e/o Ospedaliere. delle patologie croniche sia attraverso la creazione di
database condivisi su portali web, sia attraverso nuove
Strumenti di integrazione forme ultraveloci di consulto fra MMG e specialisti e
Per favorire la comunicazione ospedale/territorio/ASL fra specialisti stessi. Inoltre saranno messi a disposizio-
elemento importante è la disponibilità e l’utilizzo rou- ne dei malati anziani affetti da patologie croniche e di
tinario di strumenti informatici adeguati per la gestione chi li assiste nuove modalità di accesso alla diagnostica
del paziente, che consentano la pronta identificazione strumentale (trasmissione di ECG ed Holter 24 h attra-
del problema clinico SC e del percorso attivato per il verso la telefonia fissa e mobile, ecocardiografia porta-
singolo caso. tile, ecc.). Poter attivare il monitoraggio telematico do-
Gli strumenti a disposizione dovrebbero permettere miciliare per i malati più complessi apre nuove pro-
una corretta comunicazione fra i vari componenti della spettive di deospedalizzazione in sicurezza per pazien-
struttura e facilitare il percorso di continuità assisten- ti cronicamente gravi, con grandi vantaggi potenziali
ziale. Possono essere strumenti molto semplici, che non solo per la riduzione dei costi, ma per la qualità di
permettono di avviare immediatamente un programma vita per i pazienti.
di gestione integrata, così come strumenti più comples-
si che delineano la comunicazione nel prossimo futuro Il percorso di cura
o la realtà di regioni più avanzate. Una rete di gestione integrata ospedale-territorio do-
vrebbe essere disegnata all’interno di una struttura
• Primo livello chiaramente definita, ma flessibile. Il sistema si baserà
- Telefono/fax/e-mail. su principi fondanti unitari, con definizione degli obiet-
- Materiale educativo. tivi, degli strumenti per raggiungerli, dei ruoli e re-
- Algoritmi diagnostico-strumentali. sponsabilità delle diverse figure professionali, che a lo-
- Linee guida. ro volta potranno essere applicati secondo modalità e
- Fogli elettronici semplici per la condivisione di dati percorsi di cura differenti in relazione alle diverse realtà
quantitativi (monitoraggio di peso, parametri vitali, da- e tipologia di paziente con SC.
ti di laboratorio). L’impostazione del percorso di cura del paziente af-
- Cartella clinica computerizzata che raccolga la storia, fetto da SC può iniziare a livello ospedaliero o, in caso
gli esami del malato e gli eventi di follow-up, e che di- di pazienti che non necessitano di ricovero, in un Cen-
mostri l’appartenenza del paziente ad un programma di tro cardiologico di riferimento, idealmente dedicato,
gestione territoriale condivisa. adeguato per l’impostazione di un corretto PDT per il
paziente con SC, così come a livello territoriale. Speci-
• Secondo livello fiche modifiche e adattamenti potranno rendersi oppor-
- Creazione di database condivisi. tuni secondo le diverse realtà locali e regionali.
- Definizione di una comune piattaforma informatica
con possibilità che le informazioni del Centro ospeda- Principi fondanti
liero (referti di analisi di laboratorio, ECG, ecocardio- Nell’ambito della gestione integrata di una patologia
grammi, visite specialistiche) siano inserite direttamen- cronica come lo SC, dovrebbero essere orientati tutti gli
te nel software del MMG, oppure in alternativa siano sforzi dell’assistenza per un controllo continuativo del
fruibili per il MMG i database gestionali dello SC ospe- malato, sia a domicilio sia in ospedale. Il paziente do-
dalieri. vrebbe essere gestito in maniera coordinata e sistemati-
- Telemonitoraggio dei parametri vitali dal paziente al ca in tutte le fasi della sua malattia, che andrebbe co-
MMG o allo specialista. munque considerata come un unico episodio longitudi-
- Teletrasmissione di segnali elettrocardiografici. nale.
- Condivisione di immagini (Rx torace, tomografia I fondamenti per un approccio integrato sono:
computerizzata, risonanza magnetica nucleare, ecocar- 1. il paziente è al Centro della rete assistenziale inte-
diografia, angiografia) su sito elettronico. grata e deve poter sistematicamente individuare refe-
- Disponibilità di una cartella clinica informatizzata renti sanitari ai diversi livelli del percorso di cura;
con possibilità di condivisione di dati. 2. la presa in carico del paziente con SC è di regola
compito del MMG, con la collaborazione degli altri
• Telemedicina operatori sanitari coinvolti, secondo il loro ruolo e re-
La tecnologia sta velocemente modificando la trasmis- sponsabilità, e con il fine ultimo della migliore qualità
sione di informazione e di dati in ambito sanitario. Gli di cura;
ECG, le immagini radiologiche ed ecocardiografiche 3. i protocolli e PDT prevedono l’esplicita definizione
possono facilmente e velocemente viaggiare fra diversi di quali sono (quale), da chi (chi) e dove vengono ef-
operatori sanitari (teleconsulto) e fra pazienti al loro fettuati (dove), in che tempi (quando) e per quali moti-
domicilio e operatori sanitari (telemonitoraggio). Que- vazioni (perché), e sono condivisi tra tutti gli operatori
sti nuovi sistemi diventeranno parte integrante delle attivamente coinvolti nel controllo dei risultati;

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G Ital Cardiol Vol 7 Giugno 2006

4. il database del paziente, comune e dinamico, centro 2. Impostazione e ottimizzazione del trattamento. L’im-
del sistema, dovrebbe essere accessibile a tutti gli atto- postazione del trattamento, farmacologico e non, deve
ri; la raccolta dei dati è effettuata nella normale routine; seguire le moderne linee guida, sia per quanto riguarda
i dati potrebbero essere scambiati in maniera continua la scelta dei farmaci sia della corretta posologia da rag-
e condivisa a seconda delle necessità del paziente tra i giungere dopo un’adeguata titolazione, in collaborazio-
diversi attori del sistema. ne fra MMG e specialista cardiologo, ospedaliero o am-
L’insieme degli interventi è definibile pertanto in bulatoriale, di riferimento.
modo prospettico, con lo scopo di modificare il corso 3. Individuazione dei fattori precipitanti, delle comor-
della malattia, migliorando i risultati, riducendo o, a pa- bilità e dei fattori di rischio. L’individuazione dei fatto-
rità di costo dell’assistenza, con i seguenti obiettivi: ri precipitanti e delle comorbilità contribuisce alla defi-
1. ritardare la comparsa della disfunzione ventricolare nizione del rischio di presentare eventi nel follow-up.
sinistra asintomatica nei pazienti a rischio; Alla definizione di entrambi può concorrere sia il
2. ritardare la progressione della disfunzione ventrico- MMG, che conosce dettagliatamente la storia clinica
lare sinistra a SC conclamato; extracardiaca del malato, sia lo specialista internista e/o
3. ritardare la progressione della SC nei pazienti affetti; cardiologo. Inoltre, il MMG può avvalersi di consulen-
4. prevenire le riacutizzazioni e i ricoveri ospedalieri; ti di altre specialità (diabetologo, neurologo, ecc.) e di
5. garantire assistenza specifica di tipo palliativo al pa- esami strumentali specifici.
ziente con SC terminale. 4. Stratificazione del rischio. Nella definizione dei PDT
Lo strumento operativo principale nel disease ma- potranno essere inseriti score di rischio che permettano
nagement è la definizione dei PDT, con cui vengono in- di valutare la gravità della malattia e stimare la possibi-
dividuate le sequenze degli interventi più idonei e ne- lità di sviluppare eventi nel follow-up. Nei pazienti ad
cessari per far fronte ad una determinata patologia. elevato rischio si potranno attivare percorsi gestionali
I PDT dovrebbero essere multidisciplinari; avere più intensivi e a maggior consumo di risorse.
espliciti criteri per la definizione di tempi ed attività; 5. Indicazioni per il ricovero. L’esplicitazione nel PDT
contenere obiettivi clinici chiari e condivisi; prevede- dei criteri per il ricovero, soprattutto per quanto riguar-
re momenti di educazione dei pazienti; essere flessi- da i percorsi intraospedalieri, è cruciale per l’ottimiz-
bili, in rapporto alle caratteristiche individuali (fisio- zazione del corretto trattamento e l’impostazione delle
patologia dello SC e comorbilità) dei pazienti; essere procedure diagnostiche dei pazienti con SC, soprattut-
fondati, quando possibile, sui principi della “medici- to quando anziani fragili con disabilità.
na basata sulle prove”; contemplare indicatori di 6. Modalità di follow-up. Le modalità di follow-up del
performance. paziente una volta dimesso dalla struttura ospedaliera o
a seguito di ottimizzazione della terapia presso l’ambu-
Il percorso diagnostico e terapeutico latorio dello SC, dovrebbero essere concordate con il
Il PDT definisce i punti cardine imprescindibili nella MMG in relazione al profilo di rischio del paziente (se-
gestione del malato e scandisce i passaggi che dovreb- verità della malattia, stabilità emodinamica, presenza
bero essere seguiti per rendere più omogeneo il livello di comorbilità, condizioni sociofamiliari). L’ambulato-
di conoscenze e di cura del malato. rio specialistico dello SC della struttura ospedaliera do-
I PDT andrebbero definiti a livello dell’Organismo vrebbe programmare il/i primo/i controllo/i di follow-
di Coordinamento fra ospedale e territorio ed è impor- up ambulatoriale post-dimissione dei pazienti a mag-
tante che siano condivisi fra tutte le figure professiona- gior rischio, nei primi 7-30 giorni dopo un ricovero per
li coinvolte a livello ospedaliero e territoriale: speciali- SC acuto, e/o i controlli periodici dei pazienti con SC
sti, MMG e rappresentanti ASL/Distretto. severo, instabili, in lista di trapianto cardiaco o candi-
Pur potendo differenziarsi nei contenuti e nel grado dati a procedure invasive o cardiochirurgiche comples-
di dettaglio nelle diverse realtà locali, i PDT dovrebbe- se (vedi paragrafi “Il paziente con scompenso cardiaco
ro in linea generale contenere i seguenti punti: acuto di nuova diagnosi o instabilizzato”, pag. 404 e “Il
1. La diagnosi di SC e la ricerca eziologica. I PDT de- paziente con scompenso cardiaco avanzato candidabile
vono indicare l’esecuzione di quegli accertamenti clini- al trapianto cardiaco e/o all’assistenza ventricolare”,
ci e strumentali necessari a confermare il sospetto dia- pag. 414). Il paziente stabile con SC lieve-moderato
gnostico di SC, alla definizione eziologica della cardio- viene ripreso in carico dal MMG con controlli periodi-
patia alla base dello SC, e alla ricerca di cause curabili ci, ricorrendo ove necessario alla consulenza speciali-
di SC, di estrema importanza per la definizione del pro- stica (vedi paragrafo “Il paziente ambulatoriale oligo-
gramma terapeutico, la stratificazione prognostica e la sintomatico”, pag. 411).
gestione del follow-up. A questo processo partecipano I pazienti con scompenso avanzato o grandi anziani
sia il MMG, primo referente e consulente del paziente con mobilità limitata verranno seguiti a domicilio dal
in caso di comparsa di sintomi, sia lo specialista car- MMG, da solo o in collaborazione con altre figure pro-
diologo, ospedaliero o ambulatoriale, e la struttura fessionali, nell’ambito dell’assistenza domiciliare inte-
ospedaliera in caso di ricovero per scompenso acuto. grata o delle cure palliative (vedi paragrafi “Il paziente

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Consensus Conference

anziano con comorbilità e/o fragile” pag. 421 e “Il pa- co dipendente (se disponibile), avvalendosi anche di ap-
ziente con scompenso cardiaco terminale”, pag. 425). posito materiale scritto. In caso di ospedalizzazione/ri-
corso all’ambulatorio dello SC, l’attività educativa/for-
Ruolo e funzione degli attori coinvolti mativa andrà coordinata tra struttura dedicata e territo-
rio;
CURE PRIMARIE 5. identificazione precoce di forme familiari. La cono-
scenza della storia e della composizione familiare tipi-
• Il medico di medicina generale ca del setting della medicina generale rende possibile
Il MMG rappresenta il case manager della maggioran- l’invio a screening delle forme di cardiopatia con pos-
za dei pazienti con SC. I suoi compiti sono differenti sibile componente ereditaria;
secondo la gravità dello scompenso e della stabilità del- 6. gestione del follow-up. Il follow-up clinico del pa-
la situazione clinica, e variano da una gestione sostan- ziente stabile andrebbe svolto dal MMG con controlli
zialmente autonoma in casi stabili di lieve-media gra- periodici programmati. Nelle classi funzionali più
vità, al ruolo di supporto nei confronti dello specialista avanzate il follow-up del paziente stabile dovrebbe es-
in casi gravi e instabili. Sebbene le competenze possa- sere condiviso tra MMG e specialista, mentre nei pa-
no variare da medico a medico, è auspicabile mirare ad zienti in classe NYHA IV il MMG svolge normalmen-
un livello di competenza minimo nella gestione del pa- te un ruolo di supporto allo specialista (vedi paragrafo
ziente con SC, documentabile con indicatori semplici “Il paziente con scompenso cardiaco avanzato candida-
di attività clinica. Per favorire la comunicazione ospe- bile al trapianto cardiaco e/o all’assistenza ventricola-
dale/territorio/ASL elemento fondamentale è la dispo- re”, pag. 414). Obiettivo fondamentale del follow-up è
nibilità e l’utilizzo routinario di strumenti informatici la prevenzione delle instabilizzazioni. Il MMG dovreb-
per la gestione del paziente, che consentano la pronta be gestire i provvedimenti di primo livello in relazione
identificazione del problema clinico SC e del percorso alla gravità del quadro clinico di base, in caso di insta-
attivato per il singolo caso. Il periodico aggiornamento bilità che non configuri una condizione di urgenza.
della cartella computerizzata è utile all’obiettivo di una Nella definizione e gestione delle comorbilità, il MMG
vera continuità assistenziale, in relazione anche a con- dovrebbe attivare e coordinare la consulenza di vari
tatti routinari che possono rappresentare l’occasione specialisti e l’esecuzione di esami diagnostici specifici;
per controlli non programmati dei pazienti con SC da 7. assistenza domiciliare. Per pazienti con impossibilità
parte dei MMG e per un processo di autovalutazione da a deambulare, non autosufficienti, affetti da gravi pato-
parte del singolo professionista. A supporto dell’attività logie che necessitino di controlli ravvicinati, fra cui lo
clinica del MMG andrebbero previsti corsi di forma- SC avanzato, il MMG è il responsabile dell’assistenza
zione sia sulla prevenzione primaria cardiovascolare, domiciliare, che può svolgere da solo o con personale
che è compito precipuo del MMG, sia sulla prevenzio- non medico, nell’ambito delle forme attualmente previ-
ne secondaria che può essere attuata, secondo il livello ste16. Lo strumento dell’assistenza domiciliare pro-
di rischio e di stabilità clinica del paziente, dallo stesso grammata (ADP) consente di assicurare al domicilio
MMG o dal MMG insieme allo specialista secondo personale del paziente la presenza periodica (settima-
percorsi condivisi. nale, quindicinale o mensile) del solo MMG. Quando
I compiti del MMG nell’assistenza al paziente con necessario l’intervento di altre figure professionali, il
SC riguardano i seguenti aspetti: MMG, in accordo con il Distretto, coordina l’ADI.
1. prevenzione. La prevenzione primaria cardiovascola-
re è compito precipuo del MMG. La prevenzione se- • Medici di continuità assistenziale
condaria è attuata, secondo il livello di rischio e di sta- I medici di continuità assistenziale effettuano gli inter-
bilità clinica del paziente, dal MMG o congiuntamente venti, domiciliari o territoriali negli orari non coperti
dal MMG e dallo specialista; dai MMG. Provvedono all’allerta diretta del servizio di
2. diagnosi. L’impostazione diagnostica nel sospetto urgenza ed emergenza territoriale/118 per gli interven-
clinico di SC è compito del MMG, che è il primo refe- ti del caso. Attivano la segnalazione diretta del caso di
rente e consulente del paziente in caso di comparsa di particolare complessità, rilevato nel corso degli inter-
sintomi, a meno di situazioni di instabilità clinica che venti di competenza o prima di disporre un ricovero
richiedano interventi in tempi brevi; ospedaliero se il paziente è già in carico ai servizi di
3. terapia. L’impostazione iniziale del trattamento far- ADI, al MMG che ha in carico l’assistito.
macologico e non farmacologico, è di competenza del La compilazione della scheda degli interventi assi-
MMG, poi andrebbe generalmente condivisa e discus- stenziali rappresenta un importante strumento di comu-
sa con lo specialista; nicazione nei confronti del MMG. Il medico di conti-
4. educazione e informazione del paziente e dei familia- nuità assistenziale dovrebbe, ove possibile, avvalendo-
ri. Nei casi in cui non è indicata un’ospedalizzazione o si di strumenti informatici (messa in rete delle posta-
l’invio ad un ambulatorio dello SC, il MMG provvede a zioni di guardia medica) poter accedere alla documen-
fornire educazione/informazione al paziente e a chi lo tazione clinica del paziente con SC, e concorrere al-
assiste personalmente o tramite personale infermieristi- l’aggiornamento della cartella clinica del paziente.

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G Ital Cardiol Vol 7 Giugno 2006

• Assistenza e cure domiciliari 3. Gestione ambulatoriale. Per i pazienti con prima dia-
L’ADI è una forma di assistenza domiciliare medica, gnosi, i compiti dello specialista cardiologo, operante a
infermieristica e riabilitativa, riservata di norma a pa- livello territoriale o presso le strutture ospedaliere,
zienti con particolari patologie. Un paziente che può comprendono la conferma diagnostica, la definizione
aver bisogno di questo tipo di assistenza, può essere se- eziologica e la stratificazione del rischio. Lo specialista
gnalato dal MMG, dai familiari, dalla UVG distrettua- imposta la terapia farmacologica, che condivide con il
le o, in caso di paziente ricoverato in ospedale, dal re- MMG e richiede direttamente ulteriori esami se questi
parto ospedaliero perché sia preso in carico al momen- sono indispensabili per rispondere al quesito della con-
to della dimissione. sulenza o per il raggiungimento degli obiettivi diagno-
In relazione alla gestione dello SC le ipotesi di atti- stico-terapeutici di sua pertinenza.
vazione dell’ADI dovrebbero riferirsi a malattie pro- Nell’ambito della gestione territoriale del paziente
gressivamente invalidanti (come lo SC avanzato), ma- con SC, lo specialista esegue visite periodiche di con-
lattie acute invalidanti dell’anziano (come un episodio trollo e valutazioni strumentali non invasive all’interno
di SC acuto). dell’ambulatorio dello SC o dell’ambulatorio cardiolo-
Un profilo di ADI che risponda ad elevati bisogni di gico generale.
assistenza sanitaria del paziente centrato sul lavoro di All’interno di strutture diverse come il day-hospital
un team multidisciplinare può essere attivato nel caso o day-service lo specialista esegue monitorizzazioni te-
di dimissioni protette da strutture ospedaliere. lemetriche o terapie infusive di farmaci, procedure
L’assistenza domiciliare infermieristica è parte inte- (cardioversione elettrica, cateterismi, ecc.) di compe-
grante dell’ADI ed è un servizio erogato a pazienti di tenza cardiologica, gestione delle comorbilità più com-
qualsiasi età totalmente o parzialmente non autosuffi- plesse, di competenza internistica. Fornisce supporto al
cienti, in modo temporaneo o protratto sulla base di un MMG per gli interventi di cura domiciliare e per la ge-
piano terapeutico assistenziale rivolto a tutte le patolo- stione di eventi minori.
gie con carattere di cronicità che richiedano prevalente- Per i pazienti con SC avanzato o in lista per trapian-
mente l’intervento del MMG e di personale infermieri- to cardiaco esegue controlli prestabiliti ed informa pe-
stico, e non un’assistenza multidisciplinare. In alcuni riodicamente il MMG.
casi il personale infermieristico potrebbe dipendere di- 4. Comunicazione e informazione del paziente. Lo spe-
rettamente dall’ospedale e/o dall’ambulatorio dello SC cialista dovrebbe partecipare insieme al personale in-
con possibilità di eseguire visite a domicilio e monito- fermieristico dell’ambulatorio dello SC e al MMG, al
raggio dei parametri vitali al domicilio del malato, con completamento della formazione del paziente e dei fa-
importanti compiti di controllo ed educazione. miliari, dall’enunciazione della lettera di dimissione
con chiarimenti sulla terapia farmacologica e sugli ora-
CURE SPECIALISTICHE ri di assunzione dei farmaci, fino a definire le modalità
Lo SC è una patologia di interesse multidisciplinare di autogestione semplice della malattia con il controllo
che deve quindi coinvolgere diverse competenze spe- dei parametri vitali e di autocura come la regolazione
cialistiche, che abbiano acquisito competenze specifi- della terapia diuretica.
che sul problema, nell’ambito della fase acuta, post-
acuta e stabile. PERSONALE INFERMIERISTICO
1. Gestione dello SC acuto. Lo specialista ospedaliero, Il ruolo dell’infermiere con competenze specifiche per
cardiologo e/o internista, gestisce le fasi di ricovero per lo SC è di estrema importanza nella cura del paziente
SC acuto, secondo protocolli operativi interni che de- sia a livello ospedaliero sia territoriale. Queste figure
scrivono i criteri di indirizzo dei pazienti al ricovero professionali, pur considerando l’attuale carenza nu-
nelle diverse strutture, la corretta sequenza dei provve- merica e la difficile reperibilità, dovrebbero essere pre-
dimenti farmacologici e delle indagini strumentali. Per senti, secondo le diverse disponibilità e modalità di or-
le cardiopatie complesse, all’esordio o clinicamente ganizzazione:
critiche, il percorso assistenziale durante la degenza de- a) nell’ambulatorio dello SC con funzioni specifiche
ve avvenire in ambiente cardiologico. dedicate;
2. Gestione delle cure intermedie. L’équipe della riabi- b) a livello territoriale nei Distretti, con compito di assi-
litazione cardiologica operante presso strutture ospeda- stenza ambulatoriale e domiciliare nell’ambito dell’ADI;
liere interviene nella fase post-acuta della malattia, di c) nelle strutture delle équipe territoriali o delle unità
riacutizzazione e recidiva dello SC per il paziente che associative di cure primarie.
può giovarsi dell’intervento riabilitativo. La riabilita- Sia all’interno della struttura ospedaliera, partico-
zione degenziale può essere di tipo ordinario (pazienti larmente nell’ambito dell’ambulatorio dello SC, sia
ad elevato profilo di rischio cardiovascolare, con mor- quando presente nel territorio, l’infermiere, in stretta
bilità associate o complicanze rilevanti) o di tipo inten- collaborazione con il personale medico, dovrebbe svol-
sivo (soprattutto per pazienti con SC in classe NYHA gere importanti compiti quali:
III-IV, che richiedano terapia da titolare o supporto nu- 1. l’educazione alla salute del paziente e dei familiari
trizionale o meccanico)17,18. (counseling);

398
Consensus Conference

2. la misurazione di parametri semplici (glicemia, peso, - addestramento al rilievo precoce della comparsa di se-
pressione arteriosa, ecc.) per la monitorizzazione clini- gni e/o sintomi di instabilizzazione;
ca del paziente; - conoscenza del percorso dettagliato da seguire in ca-
3. l’educazione all’autogestione del diuretico e autoa- so di comparsa di instabilità clinica (contatti telefonici,
nalisi di alcuni parametri come diuresi, peso, controllo accesso diretto all’ambulatorio, ecc.);
del polso; - coinvolgimento attivo e documentato del paziente e di
4. la risoluzione di eventi minori in collaborazione con chi lo assiste ogni qual volta è possibile sul PDT e sul
il personale medico; programma di gestione integrata.
5. la gestione di tecniche di telesorveglianza domicilia- L’educazione-formazione dei pazienti e di chi li as-
re con possibile monitoraggio dei parametri vitali; siste deve essere assicurata, secondo modelli e modalità
6. l’aggiornamento dei database e l’organizzazione de- condivise, da MMG, distretto e ospedale. In situazioni
gli appuntamenti per visite e accertamenti strumentali; di particolare complessità, quali lo scompenso avanza-
7. l’integrazione dei vari attori operanti nel territorio: to, multiple comorbilità, ecc., o qualora lo ritenga op-
medici della struttura ospedaliera in fase predimissione portuno, il MMG deve poter ricorrere a “educatori-for-
da un evento acuto, medici dell’ambulatorio dello SC e matori” che possono aver sede nel distretto o, ove non
MMG per contribuire a mantenere attivo il processo di siano ivi disponibili le competenze, in ospedale. L’o-
continuità assistenziale; spedale deve assicurare comunque l’educazione-for-
8. l’informazione al paziente, per facilitare gli accessi mazione di pazienti ricoverati e dimessi e di chi li assi-
alle strutture ospedaliere, all’assistenza domiciliare e ai ste, secondo modelli e modalità condivise.
presidi terapeutici domiciliari. All’intervento educativo al paziente potranno con-
La creazione di presidi infermieristici di distretto, correre anche associazioni non professionali di volon-
come strutture ambulatoriali a gestione completamente tariato o cittadinanza attiva con corsi e interventi speci-
infermieristica, dedicate soprattutto alle patologie cro- fici, come già in atto con i corsi di rianimazione del-
niche, con compiti anche di collegamento fra MMG e l’arresto cardiaco per laici.
strutture specialistiche, potrebbe essere un importante
elemento di novità in collaborazione e/o dipendenza con
Continuità assistenziale e trasmissione
l’ADI. Altra soluzione utile per il coerente sviluppo del
delle informazioni
ruolo infermieristico nella gestione delle patologie cro-
niche come lo SC potrebbe essere la presenza di unità
Continuità assistenziale
infermieristiche presso le forme associative dei MMG.
La continuità assistenziale può essere intesa secondo
diverse accezioni, l’una delle quali non esclude, nella
IL PAZIENTE E I FAMILIARI
pratica quotidiana, l’altra. Si ha continuità assistenzia-
Nel trattamento di tutte le patologie croniche è neces-
sario un patto terapeutico tra medico, infermiere, pa- le quando vi è uniformità di criteri di valutazione e trat-
ziente e chi lo assiste. L’obiettivo di sviluppare nel pa- tamento, indipendentemente dalla singola sede o sog-
ziente e nei suoi familiari la capacità di interagire effi- getto con cui il paziente viene in contatto, e il piano di
cacemente con l’infermiere e con il MMG ha grande ri- cura viene seguito e/o rivisto con criteri condivisi, per-
levanza: non sembra, infatti, attuabile con efficacia una mettendo di assicurare una comunicazione razionale ed
gestione extraospedaliera di un paziente che non sia in efficace tra i diversi livelli assistenziali, la migliore cu-
grado di riconoscere e comunicare segni e sintomi evo- ra dei pazienti e il corretto uso delle risorse.
lutivi di una qualsiasi patologia cronica. L’équipe sani- Questa Consensus Conference raccomanda inoltre
taria territoriale dovrebbe pertanto ottenere la più attiva che il concetto di continuità assistenziale per il percor-
collaborazione del paziente, poiché l’adesione non con- so di cura del paziente con SC venga specificamente ri-
vinta del soggetto porterebbe all’insuccesso dell’inter- conosciuto dal livello istituzionale come raccordo fun-
vento programmato. zionale sancito da accordi con la Direzione Generale o
Per favorire l’assunzione di un ruolo attivo del pa- Sanitaria. Alcuni elementi dovrebbero essere conside-
ziente nella gestione della malattia, un programma di rati indispensabili per garantire una buona continuità
continuità assistenziale dovrebbe, dopo adeguata valu- assistenziale:
tazione della struttura familiare, mirare a: 1. percorso unico e integrato di continuità assistenziale;
- educazione del singolo alla conoscenza della malattia 2. valutazione accurata del bisogno assistenziale sani-
e all’autogestione dei parametri vitali attraverso per- tario e sociale del paziente;
corsi formativi dedicati; 3. definizione del piano assistenziale individuale inte-
- informazione sui provvedimenti non farmacologici grato;
(abolizione del fumo, attività fisica quotidiana, eserci- 4. procedure operative di accesso per ogni struttura as-
zio aerobico, dieta e riduzione del peso, vaccinazioni) sistenziale disponibile (criteri di inclusione ed esclu-
sulla terapia farmacologica e sui meccanismi di azione sione, priorità in base a criteri oggettivi, tipologia di as-
dei farmaci e sul rischio di effetti negativi di altri far- sistenza offerta, modulistica);
maci attraverso materiale didattico; 5. programmazione tempestiva della dimissione;

399
G Ital Cardiol Vol 7 Giugno 2006

6. risposta tempestiva ai bisogni; nei ricoveri; nell’uti- dati esistenti indipendentemente dal setting lavorativo;
lizzo adeguato e tempestivo di strutture e servizi assi- 2. garantire la fruibilità di tutti i supporti tecnologici
stenziali disponibili; nelle modalità di follow-up e dei (numeri verdi, e-mail, accesso alle banche dati, accesso
controlli; nell’applicazione delle normative/linee gui- ai registri, alle cartelle cliniche, alle refertazioni, alle
da/procedure/protocolli vigenti e/o condivisi. lettere di dimissione) utili a favorire la comunicazione
Alcuni requisiti, in particolare, andrebbero conside- fra operatori.
rati indispensabili per ottenere un’efficace distribuzio- Obiettivo specifico, da perseguire auspicabilmente
ne integrata dell’assistenza: a livello regionale, dovrebbe essere quello di realizza-
- garantire e perseguire sempre la centralità del paziente; re, attraverso l’implementazione delle necessarie strut-
- pianificare in maniera multidisciplinare l’assistenza; ture tecnologiche, una gamma di servizi telematici,
- far sì che il paziente abbia ben chiaro qual è il suo ri- fruibili su scala distrettuale e aziendale delle strutture
ferimento, in grado di farlo accedere al sistema; del territorio, fra i quali:
- pianificare l’assistenza in maniera correlata alla stra- 1. rete integrata delle strutture ospedaliere all’interno
tificazione del rischio e focalizzata sull’identificazione delle ASL;
dei bisogni e/o sull’anticipazione degli stessi; 2. adeguamenti e coinvolgimento telematico dei PS/DEA;
- garantire la condivisione delle informazioni a tutti i li- 3. studi di MMG associati con supporto telematico;
velli dell’assistenza; 4. distretti;
- individuare il case manager (generalmente il MMG, 5. hospice e rete delle cure palliative domiciliari.
ma non necessariamente, in rapporto alle specifiche
problematiche cliniche), che faciliti un coordinamento Indicatori di struttura, processo e risultato
dell’assistenza longitudinale e prolungata nel tempo e Raccomandazione di questa Consensus Conference è
non correlato solamente a specifici eventi. l’adozione per ogni fase del percorso gestionale di spe-
cifici indicatori, condivisi a livello intraospedaliero e
Comunicazione e trasmissione delle informazioni territoriale, che rappresentino la base per processi di
La continuità assistenziale dovrebbe essere garantita autovalutazione e per un percorso di miglioramento
con un adeguato sistema di relazione fra tutti gli attori continuo di qualità dell’assistenza nello SC19,20.
che partecipano al programma gestionale attraverso l’a-
dattamento specifico di due componenti: 1) l’esplicita- Indicatori di struttura
zione del processo assistenziale, per far sì che tutti i 1. Disponibilità di PDT condivisi. I professionisti clini-
professionisti che intervengono nelle diverse fasi siano ci che si occupano di pazienti affetti da SC dovrebbero
consapevoli del percorso che il paziente seguirà; 2) la disporre di documenti sulla gestione e il trattamento dei
trasmissione delle informazioni. pazienti con SC, che descrivano la migliore pratica cli-
La comunicazione è un elemento cruciale per la nica in linea con l’evidenza medica esistente. Questi
continuità dell’assistenza. Essa presuppone: possono avere la connotazione di profili di assistenza o
1. una registrazione online delle attività in corso, piani- di raccomandazioni e devono prendere in considerazio-
ficate ed eseguite sul paziente, accessibile da tutti gli ne livelli differenziati di assistenza nei diversi pazienti,
operatori coinvolti secondo modalità predefinite che inclusi programmi specifici per i pazienti con SC in fa-
garantiscano la sicurezza e la privacy; se terminale. L’organizzazione gestionale dovrebbe es-
2. lo scambio di dati clinici e protocolli, secondo data sere impostata per trasferire i pazienti al livello assi-
set clinici e terminologie predefiniti e condivisi; stenziale appropriato.
3. individuazione di un minimo set di dati obbligatori 2. Monitoraggio dell’assistenza. I professionisti clinici
che consenta di disporre delle informazioni indispensa- che si occupano di pazienti affetti da SC dovrebbero di-
bili per la gestione del paziente, secondo il postulato: sporre di strumenti di monitoraggio per verificare l’esi-
“un paziente condiviso, un unico sistema di registrazio- to dell’assistenza. Le decisioni assistenziali dovrebbe-
ne condiviso”. ro essere valutate in funzione delle linee guida adottate
La trasmissione delle informazioni dovrebbe imper- sulla gestione e il trattamento dei pazienti. Lo staff cli-
niarsi non solamente sull’asse primario della relazione nico dovrebbe ricevere rapporti di performance perio-
fra i professionisti che assistono in maniera condivisa dicamente, almeno una volta all’anno.
l’ammalato, ma sul coinvolgimento degli altri diversi 3. Presenza di ambulatorio specialistico dedicato. Ogni
attori che intervengono nel processo di cura. struttura ospedaliera dovrebbe dotarsi di un ambulato-
In ogni contesto assistenziale vanno sistematica- rio dedicato per la gestione della fase precoce post-di-
mente ricercati i margini di miglioramento riguardo al- missione e dei pazienti complessi con SC avanzato.
le modalità di comunicazione delle informazioni, con
particolare attenzione alla massima semplificazione de- Indicatori di processo
gli strumenti adottati. Gli indicatori di processo di cura devono riguardare
L’obiettivo generale, pertanto, dovrebbe essere: l’intera rete assistenziale ed essere condivisi a livello
1. ampliare l’accesso dei professionisti a tutti i sistemi di ospedaliero, dove momento di verifica è la lettera di di-

400
Consensus Conference

missione dopo un ricovero per SC acuto, e a livello ter- schio del paziente. Ai soli fini del monitoraggio del-
ritoriale, dove punto di rilevazione possono essere le l’assistenza si propone la valutazione della mortalità in-
cartelle cliniche computerizzate dei MMG. Progressi- traospedaliera, e a 30 giorni dalla dimissione dopo un
vità e flessibilità nella definizione dei target, in partico- ricovero per SC.
lare farmacologici, sono necessarie in relazione all’epi- 3. Qualità di vita e soddisfazione dei pazienti. Queste
demiologia del bacino di utenza e alle classi di età. In misure dovrebbero formare oggetto di una specifica
tale ambito, indicatore potrebbe essere il dato di moni- sperimentazione.
toraggio delle percentuali di utilizzo dei diversi tratta- L’analisi sistematica del processo dovrebbe essere
menti o il diverso accesso alle prestazioni ritenute ap- affiancata dalla ricostruzione degli elementi di costo del-
propriate, in relazione all’età e alla situazione sociosa- l’assistenza, per consentire la riprogettazione del finan-
nitaria. ziamento, non più parcellizzata per prestazione, ma fi-
1. Valutazione della funzione sistolica ventricolare. La nalizzata al rimborso dell’intero percorso assistenziale.
documentazione clinica dei pazienti affetti da SC do-
vrebbe contenere dati relativi alla valutazione della fun- Percorsi formativi
zione ventricolare sinistra, dato che tale misurazione ha L’assistenza al paziente con SC richiede professionalità
implicazioni sia di tipo diagnostico sia terapeutico (tar- e competenza, generalmente acquisite con corsi teorici,
get ≥ 75%). per i quali l’offerta attuale è vastissima, ma frammenta-
2. Uso degli inibitori dell’enzima di conversione del- ta, e con esperienze maturate sul campo, con la condi-
l’angiotensina (ACE-inibitori) o antagonisti recettoria- visione di casi clinici, supporto reciproco con trasferi-
li dell’angiotensina. I pazienti con SC con disfunzione mento dei saperi, frequenza di ambulatori dello SC o
ventricolare sinistra e che non presentino controindica- reparti di Cardiologia. La Consensus Conference au-
zioni dovrebbero essere trattati con ACE-inibitori o an- spica, per iniziativa e con il supporto delle Società
tagonisti recettoriali dell’angiotensina (target ≥ 85%). Scientifiche e delle istituzioni preposte, un riordino dei
3. Uso dei betabloccanti. I pazienti con SC con disfun- programmi post-laurea che possa prevedere per medici
zione ventricolare sinistra e che non presentino con- di diverse estrazioni (quali cardiologi clinici, internisti,
troindicazioni dovrebbero essere trattati con betabloc- altri specialisti, MMG) e per gli infermieri un percorso
canti (target ≥ 50%). formativo definito nella multidisciplinarietà dei conte-
4. Uso della terapia anticoagulante per la fibrillazione nuti e nell’integrazione fra le diverse figure professio-
atriale. I pazienti con SC e fibrillazione atriale che non nali, specificamente certificato, ad attestazione delle
presentano controindicazioni dovrebbero essere trattati professionalità e competenze acquisite.
con anticoagulanti orali (target ≥ 85%).
5. Educazione del paziente. I pazienti con SC dovreb-
bero ricevere materiale informativo scritto sul livello di CAPITOLO 3
attività fisica consigliato, la dieta, la terapia farmacolo- Profili clinici e percorsi assistenziali
gica, la misurazione del peso, il comportamento da te-
nere in caso di deterioramento dei sintomi, e un appun- È nozione comune che lo SC non possa essere conside-
tamento di follow-up (target ≥ 90%). rato come una patologia omogenea, ma sia piuttosto
6. Valutazione multidimensionale di primo livello in una sindrome, che riconosce diverse tipologie di mala-
pazienti anziani. I pazienti ultrasettantacinquenni con ti con caratteristiche differenti anche all’interno della
SC dovrebbero essere sottoposti ad una valutazione stessa classe funzionale. Tra i tanti fattori importanti di
multidimensionale di primo livello per accertarne stato classificazione sono da ricordare:
fisico, capacità cognitive, benessere psichico e livello 1. l’eziologia della malattia;
di autosufficienza, in modo da poter definire il piano di 2. l’età e il quadro clinico;
cura più adatto ai loro bisogni assistenziali (target 3. la severità della disfunzione emodinamica;
> 50%). 4. la disfunzione del ventricolo sinistro, destro o di en-
trambi;
Indicatori di esito 5. la presenza di patologie concomitanti.
1. Ricoveri ripetuti. Ai soli fini del monitoraggio del- La definizione del percorso e il diverso coinvolgi-
l’assistenza si propone la valutazione dei ricoveri per mento delle strutture e delle figure professionali territo-
SC ripetuti precocemente (a 30 e 90 giorni) e del nu- riali devono tenere in considerazione, oltre a questi fat-
mero di accessi in PS/DEA (a 30 e 90 giorni) dopo la tori, anche il substrato sociale in cui vive il paziente. In-
dimissione. fatti, l’area urbana o rurale di residenza, la struttura fa-
2. Mortalità. La mortalità nello SC non è un indicatore miliare di appartenenza, lo stato cognitivo e le condizio-
di precaria qualità dell’assistenza e può costituire l’ine- ni generali di vita, sono tutti aspetti che possono modi-
vitabile conseguenza di una lunga malattia in fase avan- ficare il percorso gestionale e l’aderenza ai programmi
zata durante la quale il paziente può aver ricevuto di cura del paziente con SC al di fuori dell’ospedale.
un’assistenza eccellente. La valutazione della mortalità Sono stati definiti in questo documento sei differen-
deve obbligatoriamente tenere conto del profilo di ri- ti percorsi gestionali:

401
G Ital Cardiol Vol 7 Giugno 2006

1. prevenzione e screening della disfunzione ventrico- Il paziente con fattori di rischio (stadio A)
lare asintomatica; I soggetti in stadio A sono a rischio di sviluppare una
2. il paziente con SC acuto di nuova diagnosi o instabi- cardiopatia strutturale per fattori di rischio cardiova-
lizzato; scolare o situazioni cliniche quali:
3. il paziente con SC ambulatoriale oligosintomatico; 1. ipertensione arteriosa;
4. il paziente con SC severo candidabile al trapianto 2. diabete mellito;
cardiaco; 3. obesità o sindrome metabolica;
5. il paziente con SC con comorbilità e/o anziano; 4. insufficienza renale cronica;
6. il paziente con SC terminale. 5. aterosclerosi polidistrettuale;
6. assunzione prolungata di farmaci cardiotossici;
Prevenzione e screening della disfunzione 7. familiarità per cardiomiopatia.
ventricolare asintomatica L’ipertensione arteriosa costituisce la causa più fre-
quente di sovraccarico di pressione del ventricolo sini-
- La disfunzione ventricolare asintomatica dovrebbe esse- stro. Il principale adattamento strutturale all’aumentato
re oggetto di screening. carico è lo sviluppo di danno di organo, l’ipertrofia
- Lo screening è raccomandato esclusivamente nei sogget- ventricolare sinistra, che incrementa di 10 volte il ri-
ti ad alto rischio. schio di sviluppare SC24,25.
- Il MMG è il primo attore nell’identificazione dei pazien- Il diabete si associa a una prevalenza di disfunzione
ti a rischio, per l’attivazione dello screening, l’impostazio- ventricolare asintomatica doppia, e a un’incidenza di
ne dell’intervento terapeutico ed il suo monitoraggio nel SC da 2 a 5 volte quella della popolazione generale26.
tempo. Incidenza e prevalenza sono destinate ad aumentare a
- La consulenza e cogestione specialistica è indicata nei causa della migliore sopravvivenza dei diabetici. Uno
pazienti ad alto rischio, non adeguatamente controllati da dei parametri strettamente legati al rischio di SC nel dia-
interventi di primo livello. betico è il compenso metabolico27,28. Nel paziente dia-
- Lo screening ecocardiografico è indicato nei soggetti ad betico coesistono frequentemente l’ipertensione arterio-
alto rischio per presenza di diabete e/o ipertensione arte-
sa e la cardiopatia ischemica che incrementano ulterior-
riosa con danno di organo, cardiopatia strutturale ad alto
rischio di evoluzione verso la disfunzione ventricolare
mente il rischio di SC. L’obesità e la sindrome metabo-
asintomatica, esposizione a farmaci cardiotossici, familia- lica, identificata dalla coesistenza di intolleranza gluci-
rità per cardiomiopatia. dica, obesità addominale, ipertrigliceridemia e iperten-
sione, in considerazione soprattutto del trend epidemio-
logico nelle società occidentali quali la nostra, sono fat-
Lo SC è una grave sindrome clinica con una storia tori di rischio emergenti per la disfunzione ventricolare
naturale ben definita: la mortalità è pari al 50% a 5 an- sinistra e lo sviluppo di SC. In tale contesto, particolare
ni e all’80% a 10 anni dalla diagnosi, paragonabile per- rilevanza assume anche la presenza di una sindrome del-
tanto alle più comuni neoplasie oggetto di screening, le apnee notturne che amplifica il rischio di complican-
quali il cancro della mammella, della prostata e del co- ze cardiovascolari in generale e di SC in particolare.
lon21. Le patologie più frequentemente associate allo L’insufficienza renale è un potente elemento pro-
sviluppo di SC e ad elevata prevalenza nella popolazio- gnostico negativo in tutte le affezioni cardiovascolari:
ne generale sono la cardiopatia ischemica, la cardiopa- anche gradi modesti di disfunzione renale determinano
tia ipertensiva e il diabete mellito22,23. La disfunzione un aumento del rischio di SC, che si amplifica con il
ventricolare asintomatica spesso precede per lungo progredire del danno renale soprattutto se l’insufficien-
tempo lo SC conclamato e aumenta il rischio di morte za renale cronica è associata a ipertensione, diabete,
anche per gradi modesti di compromissione della fun- malattia aterosclerotica29.
zione ventricolare21. Trattamenti efficaci quali la tera- Nell’ambito delle cardiomiopatie familiari, la pre-
pia con ACE-inibitori e con betabloccanti sono in gra- venzione dello SC si lega strettamente allo screening dei
do di condizionare favorevolmente la prognosi dello familiari degli affetti. La cardiomiopatia dilatativa idio-
SC, anche e soprattutto nelle fasi precoci della malattia. patica è una diagnosi di esclusione che riconosce un’ori-
La disfunzione ventricolare asintomatica soddisfa gine genetica nel 35% dei casi. L’analisi genetica della
quindi i criteri per essere oggetto di programmi di malattia è complessa, perché il fenotipo dei pazienti af-
screening con lo scopo di identificare i pazienti a ri- fetti non è specifico e la penetranza della malattia è va-
schio prima che la malattia si sviluppi, in modo da av- riabile. In ogni soggetto con diagnosi accertata di car-
viare adeguati programmi di intervento. Condizione diomiopatia si raccomanda un’anamnesi familiare e l’a-
necessaria per un’adeguata azione preventiva è il rico- nalisi di pedigree per identificare eventuali membri della
noscimento dei soggetti che, rispetto alla popolazione famiglia a rischio per lo sviluppo di malattia, avviando
generale, sono a maggiore rischio di sviluppare in futu- questi casi ad un accurato screening clinico-strumentale.
ro la malattia, identificabili negli stadi A (soggetti con
fattori di rischio) e B (soggetti con cardiopatia struttu- Il paziente con cardiopatia strutturale (stadio B)
rale) delle linee guida dell’American College of Car- I soggetti in stadio B hanno una cardiopatia nota ad al-
diology/American Heart Association1. to rischio di evoluzione verso lo SC in particolare:

402
Consensus Conference

1. ipertensione arteriosa con danno d’organo (ipertrofia guidare la selezione appropriata del paziente da inviare
ventricolare sinistra, sovraccarico ventricolare sinistro, a screening ecocardiografico.
blocco di branca sinistra); Nei soggetti in stadio A (punti 1-5) e nei pazienti in
2. diabete mellito con danno d’organo (microalbuminu- stadio B (punti 1-3) con ECG (ed eventualmente PN)
ria, vasculopatia, ecc.); alterato o in relazione alla gravità e all’eventuale mul-
3. insufficienza renale con danno di organo cardiova- tipla associazione di fattori di rischio va avviato lo
scolare; screening ecocardiografico per la disfunzione ventrico-
4. cardiopatia ischemica e pregresso infarto miocardico; lare asintomatica (Figura 10). La periodicità della ripe-
5. malattia valvolare significativa asintomatica. tizione dello screening, per la carenza di dati epidemio-
logici nazionali e di carte del rischio validate, non può
Strategie di screening essere allo stato attuale definita nei pazienti con iper-
L’ecocardiogramma rappresenta l’esame di riferimen- tensione, diabete o insufficienza renale cronica severa
to per la valutazione della funzione ventricolare. Un con danno d’organo cardiovascolare. Nei soggetti con
programma di screening che indirizzi indiscriminata- primo esame ecocardiografico non indicativo di disfun-
mente tutti i pazienti a rischio di sviluppo di SC a va- zione ventricolare, alla luce delle promettenti esperien-
lutazione ecocardiografica ripetuta nel tempo avreb- ze sull’impiego dei PN36,37, potrebbe essere preso in
be, tuttavia, dei costi organizzativi ed economici non considerazione il ricorso a periodici accertamenti di
sostenibili. Per tale motivo è auspicabile la validazio- primo livello (ECG e dosaggio dei PN) per selezionare
ne, nei pazienti da avviare ad un programma di scree- i soggetti da avviare alla ripetizione dell’ecocardio-
ning, di strategie diagnostiche a costo contenuto, im- gramma.
prontate ad un’attenta valutazione clinica del rischio, Lo screening ecocardiografico periodico (Figura
associata all’esecuzione di esami semplici, accessibi- 10) è raccomandato in prima istanza per i soggetti in
li e con elevato potere predittivo negativo quali l’ECG stadio A (punti 6 e 7):
e il dosaggio dei peptidi natriuretici (PN). Tale strate- - con anamnesi familiare di cardiomiopatia idiopatica,
gia di screening, selezionando i pazienti a rischio più con ripetizione dell’esame in caso di negatività ogni 3-
elevato, consentirebbe di indirizzare verso il più op- 5 anni dall’età di 15-18 anni fino a 40-50 anni;
portuno iter diagnostico e terapeutico una consistente - esposti a farmaci antiblastici cardiotossici o a radiote-
proporzione di pazienti con disfunzione ventricolare rapia, in cui la periodicità dell’ecocardiogramma sarà
asintomatica a costi relativamente contenuti e sosteni- dettata dalla coesistenza di altri fattori di rischio e dal
bili30-37. tipo, dosaggio, protocollo di trattamento chemioterapi-
Nei soggetti in stadio A (punti 1-5) e nei soggetti in co utilizzato;
stadio B (punti 1-3) si raccomanda la ripetizione perio- e nei soggetti in stadio B (punti 4-5):
dica dell’ECG. In questi soggetti l’utilizzo dei PN, in - con cardiopatia ischemica e pregresso infarto miocar-
relazione al potenziale grado di coinvolgimento cardia- dico con o senza rimodellamento ventricolare sinistro;
co e alla presenza di più fattori in associazione, può - malattia valvolare significativa asintomatica.

Valutazione clinica MMG

PAZIENTE AD ALTO RISCHIO DI EVOLUZIONE IN SC

Chemioterapia Familiarità Ipertensione arteriosa IMA recente Malattia


Antiblastica per Diabete mellito con o senza valvolare
o Cardiopatia ischemica rimodellamento significativa
cardiomiopatia Insufficienza renale
Radioterapia ventricolare asintomatica
con danno d’organo

Ecocardiogramma

NO DVSA
DVSA
Considerare follow-up
Percorso Ripetizione
con ECG ± PN
paziente ecocardiogramma
(periodicità funzione del rischio)
oligoasintomatico

Figura 10. Diagramma di flusso per lo screening della disfunzione ventricolare asintomatica (DVSA); ECG = elettrocardiogramma; IMA = infarto mio-
cardico acuto; MMG = medico di medicina generale; PN = peptidi natriuretici; SC = scompenso cardiaco.

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G Ital Cardiol Vol 7 Giugno 2006

La disfunzione sistolica post-infartuale del ventri- di un aumento dei PN, sarà avviato all’esecuzione del-
colo sinistro dipende principalmente dal numero di seg- l’ECG, ricorrendo alla valutazione specialistica in base
menti asinergici o dalla contemporanea presenza di al- al risultato delle valutazioni clinico-strumentali.
tri fattori di rischio come ipertensione, valvulopatia o La gestione del MMG deve avvalersi del supporto
diabete mellito. La funzione cardiaca dovrebbe essere attivo delle strutture specialistiche, fino alla presa in ca-
rivalutata precocemente in presenza di queste condizio- rico, se necessario, nei pazienti con valvulopatia im-
ni di rischio dopo 30-90 giorni dall’evento acuto. In as- portante asintomatica o cardiopatia ischemica com-
senza di modificazioni dello stato clinico o di procedu- plessa in particolare:
re di rivascolarizzazione, l’ulteriore ripetizione dell’e- 1. sindrome coronarica acuta recente con estese zone
cocardiogramma non è raccomandata dalle linee guida asinergiche e/o con coesistenti diabete e ipertensione;
entro 1-2 anni dall’evento acuto38,39. Nei pazienti con 2. infarto miocardico acuto anteriore e/o esteso;
pregresso infarto miocardico acuto ad alta probabilità 3. malattia coronarica significativa, rivascolarizzabile e
di evoluzione della cardiopatia verso la disfunzione non, con ischemia inducibile, con l’obiettivo dell’otti-
ventricolare, la strategia che utilizza ECG e PN asso- mizzazione del trattamento e valutazione delle indica-
ciati alla valutazione clinica potrebbe essere presa in zioni a rivascolarizzazione.
considerazione come utile alternativa alla ripetizione
dell’esame ecocardiografico prima di 1-2 anni dall’e- Il paziente con scompenso cardiaco acuto di nuova
vento indice. In presenza di alterazioni elettrocardio- diagnosi o instabilizzato
grafiche, come nei soggetti con pregresso infarto mio-
cardico acuto, blocco di branca o portatori di pace-
- Si raccomanda l’adozione di percorsi intraospedalieri
maker, il follow-up seriato con dosaggio dei PN po-
personalizzati per tipologia e collocazione dell’ospedale.
trebbe assumere rilevanza ancora maggiore. - Il paziente con SC acuto deve essere indirizzato al repar-
to di ricovero in base alla necessità di monitoraggio/tratta-
Gestione del paziente a rischio in stadio A e B mento intensivo e diagnostica/interventistica avanzata.
STADIO A - Durante la degenza la gestione del paziente con SC acu-
La prevenzione primaria, l’identificazione dei soggetti to deve essere multidisciplinare con precoce attivazione
esposti, e il controllo dei fattori di rischio, con l’impo- della consulenza cardiologica, internististica o di altra di-
stazione degli eventi terapeutici e il monitoraggio nel sciplina specialistica di settore in relazione alle specifiche
tempo, sono compiti del MMG. Nei soggetti ad alto ri- esigenze.
- Per i pazienti a basso rischio si raccomanda la sistemati-
schio di evoluzione verso la cardiopatia, il MMG do-
ca attivazione dell’osservazione breve in PS/DEA.
vrebbe avvalersi della consulenza specialistica, per i - Punto qualificante dei percorsi intraospedalieri è il riferi-
pazienti con rilevanti problematiche e situazioni clini- mento del paziente dimissibile all’ambulatorio dello SC
che complesse, non controllate dagli interventi di pri- per: a) primo controllo post-dimissione se problematiche
mo livello. complesse/labilità clinica; b) problematiche attive (stratifi-
cazione per morte improvvisa e/o trapianto cardiaco, indi-
STADIO B cazione a valutazione invasiva/interventistica avanzata); c)
Dovrebbero essere gestiti principalmente dal MMG i presa in carico in caso di SC avanzato.
pazienti con cardiopatia organica stabile e di entità non - La lettera di dimissione dopo un ricovero per SC acuto
deve contenere indicazioni sul piano di mantenimento e
severa quali:
controllo a domicilio con coinvolgimento del MMG.
1. soggetti giovani con cardiopatia ischemica (anche
post-infarto) stabilizzata, con malattia coronarica e
danno miocardico non estesi, senza ischemia residua e Lo SC avanzato e lo SC acuto sono le sindromi me-
senza altri fattori di rischio oppure ove questi (dislipi- diche a maggiore assorbimento di risorse in ambito car-
demia, ipertensione, fumo di sigaretta, sedentarietà) diologico. I ricoveri ospedalieri, con un trend in co-
siano ben controllati o risolti; stante crescita pressoché ovunque nel mondo occiden-
2. malattie valvolari di lieve entità in pazienti asinto- tale, rappresentano nei diversi paesi la più importante
matici; voce di costo40. La gran parte dei pazienti affetti da SC
3. tachiaritmie sopraventricolari in efficace trattamento acuto viene ricoverata in reparti internistici41,42. Da una
profilattico delle recidive o, se non possibile il mante- rilevazione effettuata in 130 Strutture Complesse di
nimento del ritmo sinusale, con un buon controllo del- Medicina italiane negli anni 2001-2002, con analisi di
la frequenza ventricolare; oltre 160 000 ricoveri consecutivi, il DRG 127 rappre-
4. per la scelta del farmaco adeguato al profilo di ri- sentava l’8% dei ricoveri complessivi43. I pazienti affe-
schio del paziente. renti ai reparti internistici presentano, inoltre, un profi-
Il MMG si avvarrà degli esami di primo livello, co- lo clinico diverso, con una maggiore prevalenza di sog-
me ECG, Rx torace. Qualora vi sia il sospetto di una getti di età avanzata e portatori di comorbilità, rispetto
modificazione delle condizioni cliniche in senso peg- a quelli ricoverati nei reparti cardiologici, più spesso
giorativo, il paziente, eventualmente previa conferma affetti da SC cronico grave con specifiche necessità te-

404
Consensus Conference

rapeutiche/assistenziali (terapia intensiva) o di tecnolo- lio. Le indicazioni al ricovero di un paziente con scom-
gia diagnostica. penso cardiaco sono riportate in Tabella 1.
L’integrazione assistenziale e la ricerca di soluzioni La letteratura ben documenta come la dispnea de-
organizzative che consentano il ricorso al ricovero in si- termini l’ospedalizzazione con maggiore frequenza ri-
tuazioni clinicamente appropriate e l’ottimizzazione spetto al dolore toracico: nello studio REDHOT49 il ri-
del successivo percorso intraospedaliero, rappresenta- covero era indicato nel 90% dei pazienti afferenti al
no quindi il fondamento per una corretta allocazione PS/DEA per dispnea e nel 37-60% dei soggetti che si
delle risorse del Servizio Sanitario Nazionale nel tratta- presentavano con dolore toracico.
mento di questa patologia. Questa discrepanza trova origine verosimilmente
nella diversa disponibilità di marcatori diagnostici e
Epidemiologia dello scompenso cardiaco acuto prognostici validati per un’accurata stratificazione del
Recenti studi osservazionali condotti in contesti inter- rischio. In letteratura, l’età avanzata, una bassa pressio-
nazionali e nel nostro paese consentono di delineare il ne sistolica, un’aumentata frequenza respiratoria, l’ipe-
profilo clinico dei pazienti che accedono ai reparti razotemia, l’iposodiemia, la creatinina elevata e la pre-
ospedalieri per SC acuto40,45,46. Dall’analisi di questi senza di comorbilità sono associate a più elevato ri-
dati emerge il quadro di una popolazione anziana, fre- schio di decesso a breve termine.
quentemente portatrice di comorbilità che aggravano Fra i vari indici utili ad una stratificazione progno-
l’evoluzione clinica, prevalentemente affetta da cardio- stica è emerso di recente un ruolo importante per i
patia ischemica, spesso già sottoposta a procedure di ri- PN49,50. È stato suggerito che variazioni dei livelli di PN
vascolarizzazione, in cui una sindrome coronarica acu- nel corso della degenza possano essere utili per la stra-
ta rappresenta l’evento scatenante in un terzo dei casi e tificazione prognostica dei pazienti ospedalizzati per
ciò sottolinea il necessario coinvolgimento delle strut- SC. Una significativa riduzione dei PN dopo trattamen-
ture cardiologiche in una quota significativa di pazien- to e stabilizzazione, contribuirebbe ad identificare pa-
ti con SC acuto. Il 40% dei pazienti ricoverati è al pri- zienti a minore rischio di riospedalizzazione, mentre
mo episodio di scompenso acuto e, in questi casi, vi è pazienti con elevazione dei PN nel corso del ricovero o
la necessità di un precoce inquadramento diagnostico con valori elevati alla dimissione sarebbero a rischio
completo. L’elevata frequenza delle riacutizzazioni del-
lo SC cronico trova riscontro in numerosi studi osser-
vazionali, che documentano un tasso di riospedalizza- Tabella 1. Indicazioni al ricovero del paziente con scompenso
zione per SC a 6 mesi fra il 30 e il 44%, e impone un’at- cardiaco.
tenta riflessione sulle più efficaci modalità di dimissio-
ne e sull’integrazione territoriale dell’assistenza al pa- 1. Aritmie maggiori
Aritmie sintomatiche
ziente scompensato47. Sincope o pre-sincope
La complessità del quadro clinico dello scompenso Arresto cardiaco
acuto, l’elevata mortalità intraospedaliera, la lunga du- Multiple scariche di defibrillatore impiantabile
rata della degenza, la necessità di allinearsi ad indica- 2. Ischemia miocardica acuta
tori di qualità del processo di cura adottati a livello in- 3. Scompenso cardiaco de novo, con sintomi di nuova insorgen-
za a rapida comparsa
ternazionale, rendono auspicabile in ogni presidio 4. Instabilizzazione di scompenso cardiaco cronico
ospedaliero l’adozione di protocolli condivisi e perso- a) Ricovero immediato
nalizzati in relazione al tipo e alla collocazione della Edema polmonare o distress respiratorio in posizione seduta
struttura, sia per consentire il ricorso al ricovero in si- Desaturazione arteriosa in ossigeno < 90%, in assenza di no-
tuazioni clinicamente appropriate, sia per ottimizzarne ta ipossiemia cronica
Frequenza cardiaca > 120 b/min, con l’eccezione di fibrilla-
il percorso intraospedaliero.
zione atriale cronica
Aritmia (fibrillazione/ flutter atriale) de novo con compro-
Indicazioni al ricovero missione emodinamica
Lo SC acuto è definito come “rapida insorgenza di se- Shock cardiogeno
gni e sintomi secondari a disfunzione cardiaca”48. L’in- b) Ricovero urgente
dicazione al ricovero è quindi funzione della rapidità di Presenza di segni e/o sintomi di congestione e/o ipoperfusione
Recente sviluppo di disfunzione epatica, distensione epatica
esordio, del livello di gravità clinica e della presenza di severa, ascite sotto tensione, anasarca
condizioni concomitanti. L’ospedalizzazione poten- Riscontro di importante ipo- o iperpotassiemia
zialmente prevenibile attraverso una più attenta sorve- Peggioramento acuto di comorbilità (patologie polmonari, in-
glianza clinica del paziente con SC cronico al di fuori sufficienza renale)
dell’ospedale, rappresenta spesso l’esito di un falli- c) Ricovero con carattere di priorità
Rapida riduzione della natriemia < 130 mEq/l
mento di percorsi assistenziali extraospedalieri. Al mo- Incremento della creatininemia (almeno per 2 volte o in asso-
mento dell’accesso al PS/DEA, il ricovero può rivelar- luto > 2.5 mg/dl)
si necessario, non solo per motivi esclusivamente me- Persistenza di segni e/o sintomi di congestione a riposo nono-
dici, ma anche perché spesso intervengono fattori so- stante ripetute visite di controllo e aggiustamento della tera-
ciali che non rendono possibile una gestione a domici- pia diuretica

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G Ital Cardiol Vol 7 Giugno 2006

più elevato e andrebbero indirizzati ad ulteriori tentati- toriale, o, in relazione all’entità del sovraccarico vole-
vi di ottimizzazione terapeutica e ad un follow-up più mico e delle sue ripercussioni sulla funzione d’organo,
intensivo. È necessaria tuttavia la validazione di questi ricoverati in reparti di degenza comune, in caso di ina-
risultati in ampie popolazioni per raccomandarne l’uti- deguato supporto sociofamiliare o insufficiente risposta
lizzo estensivo come guida ad uno specifico percorso al trattamento. In relazione a fattori concomitanti, che
assistenziale. determinino instabilità del quadro clinico, può, peral-
tro, essere opportuno il ricovero in terapia intensiva o
La scelta del luogo di cura semintensiva anche di questi casi.
Il PS/DEA è lo snodo iniziale del percorso del paziente I pazienti con quadro clinico di ipoperfusione da
con SC acuto. In PS/DEA vengono eseguiti il primo in- bassa portata cardiocircolatoria e associata congestione
quadramento diagnostico e i provvedimenti terapeutici rappresentano il gruppo a maggior rischio e hanno in-
di urgenza, quali rianimazione cardiopolmonare, terapia dicazione a ricovero in reparti con dotazioni strumenta-
infusionale, ventilazione assistita, volti a stabilizzare il li e di personale medico e infermieristico specializzato
paziente. Accanto all’anamnesi e all’esame obiettivo, al atti al trattamento intensivo o semi-intensivo. I pazien-
profilo ematochimico e all’emogasanalisi, all’esecuzio- ti con prevalenti segni di ipoperfusione rappresentano
ne di ECG e Rx torace, è auspicabile la diffusione del un gruppo ristretto ed eterogeneo, che può includere
dosaggio dei PN per la diagnosi differenziale della di- pazienti ipovolemici per sovradosaggio farmacologico,
spnea acuta in pazienti senza cardiopatia nota. che possono richiedere il ricovero per la necessità di
L’invio al reparto di degenza più appropriato è fun- adeguare o sospendere i diuretici e frequentemente di
zione del profilo di gravità del paziente. Una classifica- reintegrare i liquidi, ma anche soggetti con quadro di
zione basata su una valutazione clinica della congestio- congestione non apprezzabile clinicamente.
ne e della perfusione51 appare diffusamente impiegabi- Gli obiettivi immediati del trattamento dello scom-
le per un primo inquadramento del paziente e per otte- penso acuto sono il miglioramento della dispnea, la ri-
nere indicazioni di massima sulla sede di ricovero (Fi- duzione degli eventuali segni di bassa portata, con il
gura 11). raggiungimento di una pressione arteriosa media pari
Pazienti con SC stabile in assenza di ipoperfusione ad almeno 65-70 mmHg, il controllo del ritmo e della
e significativa congestione generalmente non necessita- frequenza cardiaca, con valori compresi fra 60 e 80
no di ricovero, a meno di altri elementi di rischio/insta- b/min. Il raggiungimento di tali obiettivi dopo stabiliz-
bilità, quali aritmie, disfunzione d’organo, infezioni. I zazione in PS/DEA può consentire la dimissione del
pazienti con congestione che non presentino segni di paziente a minore rischio o il ricovero in reparti di de-
ipoperfusione possono essere trattenuti in PS/DEA per genza ordinaria.
un periodo di osservazione breve e, dopo adeguato trat- Il ricovero in terapia intensiva appare sempre indi-
tamento e valutazione clinica e di laboratorio, inviati a cato nei pazienti che presentino condizioni cliniche ta-
domicilio per la prosecuzione della cura da parte del li da mettere a rischio immediato la sopravvivenza,
medico curante, con consulenza specialistica ambula- mentre è necessaria un’attenta valutazione prima di de-

Terapia
ECG infusionale/
Degenza ordinaria Rx Torace per os
Congestione senza Medicina/Geriatria
ipoperfusione Ecocardiogramma Osservazione/
Cardiologia
Ematobiochimica stabilizzazione
Riabilitazione degenziale
Dimissione

Osservazione breve
PS/DEA
Manovre d’emergenza
Primo inquadramento
Dimissione e Controllo Ambulatorio

Monitoraggio ECG Terapia infusionale

Bassa portata USI Emodinamico


CPAP NIPPV
Osservazione/
stabilizzazione
Ischemia/aritmie UTI Ultrafiltrazione
UTI: dotazione USI
+ IABP VAM Dimissione/
trasferimento

Figura 11. Percorso intraospedaliero in base al profilo di gravità del paziente con scompenso cardiaco. CPAP = ventilazione non invasiva con pres-
sione continua positiva; ECG = elettrocardiogramma; IABP = contropulsatore aortico; NIPPV = ventilazione non invasiva con supporto ventilatorio;
PS/DEA = Pronto Soccorso/Dipartimento di Emergenza-Accettazione; USI = unità semi-intensiva; UTI = unità di terapia intensiva; VAM = ventila-
zione artificiale meccanica.

406
Consensus Conference

cidere sull’opportunità e sulla sede del ricovero nei pa- traospedalieri non possono pertanto essere definiti da
zienti che presentino una relativa stabilità clinica all’in- criteri rigidi e dovranno tenere conto delle diverse pro-
gresso in PS/DEA52. Uno studio che ha valutato in ma- blematiche locali. In linea di massima, la maggiore do-
niera prospettica la correlazione fra la percezione di tazione strumentale diagnostica rende più razionale
gravità dichiarata dai medici al momento del ricovero e l’invio alle Cardiologie del paziente con necessità di
la reale incidenza di complicanze ha documentato la monitoraggio e/o approfondimento invasivo. Tuttavia,
tendenza a sovrastimare il rischio di complicanze gravi per quanto riguarda le caratteristiche costitutive delle
nei pazienti con SC acuto53. L’invio inappropriato in re- strutture di Medicina Interna, occorre considerare che
parti di terapia intensiva di pazienti che non presentino nelle differenti realtà locali si può rilevare una notevo-
un profilo clinico di gravità avanzato, si traduce in un le disomogeneità in termini di risorse disponibili e cri-
incremento di costi non bilanciato da attesi benefici. teri organizzativi adottati, che condiziona marcatamen-
In unità di terapia intensiva (UTI, UTIC o talora te la tipologia delle attività svolte: case-mix, intensività
Medicina di Urgenza) dovrebbero essere ricoverati, per dell’assistenza prestata, gestione diretta di tecniche di
il tempo strettamente necessario al conseguimento di diagnostica per immagini ovvero reale possibilità di ac-
un’adeguata stabilizzazione, i pazienti con ischemia cesso a tali procedure, accessibilità facilitata a strutture
acuta, scompenso refrattario, instabilità elettrica e/o di secondo livello per procedure interventistiche. I re-
emodinamica, soprattutto se potenziali candidati a riva- parti internistici che operano all’interno dei presidi
scolarizzazione percutanea o ad intervento cardiochi- ospedalieri di medie o piccole dimensioni, più frequen-
rurgico o ad impianto di assistenza ventricolare come temente rispetto a quelli inseriti negli ospedali ad alta
ponte al recupero o al trapianto cardiaco. In UTI/UTIC specializzazione, sono dotati autonomamente di attrez-
possono essere attuati il monitoraggio elettrocardiogra- zature di diagnostica in grado di assicurare l’esecuzio-
fico, emodinamico invasivo e non invasivo, la contro- ne diretta di esami strumentali non invasivi. Esistono
pulsazione aortica, l’ultrafiltrazione, la ventilazione in- poi strutture di Medicina di Urgenza dotate di strumen-
vasiva e non invasiva. Una breve degenza in UTI/UTIC tazione idonea per monitoraggio e supporto ventilato-
per stabilizzazione ischemica o aritmica può essere pre- rio non invasivo, tale da consentire un’assistenza di ti-
vista anche in pazienti con severo profilo di comorbi- po subintensivo o intensivo di primo livello. Ciò con-
lità. Tuttavia il ricovero dovrebbe essere discusso accu- sente, all’interno del proprio ambito di competenza, la
ratamente per quei pazienti con quadro di malattia e di- possibilità di gestire secondo parametri di sicurezza pa-
sabilità o deficit cognitivo severo e/o patologie associa- zienti con SC a maggiore livello di complessità e insta-
te che limitino fortemente l’aspettativa di vita a breve bilità clinica. Gli stessi criteri possono essere adottati
termine. anche per quanto riguarda i trasferimenti interni fra i
I pazienti instabili, con scompenso de novo o croni- vari reparti ospedalieri. Lo SC acuto di nuova insor-
co instabilizzato per una qualunque causa, dovrebbero genza (de novo), di qualunque eziologia e gravità, ri-
afferire ad una USI (sia essa di Cardiologia o di Medi- chiede un precoce e completo inquadramento fisiopato-
cina o di Medicina e Chirurgia di Accettazione e di Ur- logico ed eziologico e nella maggioranza dei casi è da
genza o Unità dello SC)54 dotata di monitoraggio tele- considerarsi indicazione al ricovero in un ambiente, ge-
metrico dell’ECG, emodinamico non invasivo ed even- neralmente cardiologico, dotato di strumentazione ade-
tualmente invasivo, ventilazione non invasiva con pres- guata al completamento dell’iter diagnostico, oltre che
sione continua positiva o con supporto ventilatorio, alla gestione clinica e terapeutica in rapporto alla sua
procedura che ha dimostrato di ridurre la necessità di gravità (Figura 12). In caso di ricovero in Medicina,
intubazione orotracheale. sarà comunque utile un precoce ricorso alla consulenza
I reparti di degenza ordinaria (Cardiologia, Medici- specialistica cardiologica.
na/Geriatria) possono accogliere invece pazienti a più Il timing delle procedure diagnostiche invasive e di
basso rischio, senza necessità di monitoraggio intensi- eventuali terapie interventistiche dovrebbe essere detta-
vo o supporto meccanico-respiratorio. Un esempio tipi- to primariamente dallo stato clinico del paziente, in
co della difficoltà di definire criteri assoluti di ricovero rapporto alla possibilità di una migliore stabilizzazione
del paziente con SC acuto è quello dei pazienti con im- post-dimissione, o in riabilitazione, o piuttosto preve-
portante sovraccarico di liquidi, che presentano un ele- dendo l’esecuzione durante lo stesso ricovero. Il conte-
vato rischio di ulteriori accessi in urgenza per instabi- sto organizzativo, con la maggiore o minore disponibi-
lizzazione. In questi casi, dopo osservazione e tratta- lità di accesso a strutture di cure intermedie, può inol-
mento in PS/DEA, il paziente potrà tornare al proprio tre influire nella scelta.
domicilio solo se potranno essere attivate modalità ter-
ritoriali di assistenza alternative al ricovero, in grado di Il percorso intraospedaliero
mantenerlo in prolungata stabilizzazione.
La scelta del reparto di degenza ordinaria, nella pra- TRASFERIMENTI INTERNI
tica clinica, è generalmente condizionata dalla disponi- L’organizzazione intraospedaliera sulla base dei PDT
bilità di posti letto nelle diverse strutture. I percorsi in- interni dovrebbe prevedere l’invio e il trasferimento al-

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G Ital Cardiol Vol 7 Giugno 2006

SC acuto de novo

PS/DEA primo inquadramento


(ecocardiografia)
Ischemia?, Valvulopatia?, Disfunzione sistolica/diastolica?

Congestione
Senza ipoperfusione Bassa portata

No Ischemia Ischemia/Aritmie
No Aritmie Severa Ipotensione

Congestione e/o ipoperfusione


Severa comorbilità
NO ischemia e/o aritmie

Degenza
Ordinaria
Medicina
Cardiologia USI/UTI
Riabilitazione

Figura 12. Percorso intraospedaliero del paziente con scompenso cardiaco (SC) acuto de novo. PS/DEA = Pronto Soccorso/Dipartimento di Emer-
genza-Accettazione; USI = unità semi-intensiva; UTI = unità di terapia intensiva.

le unità di degenza ordinaria secondo specifici criteri di Tabella 2. Percorso intraospedaliero del paziente con scompen-
selezione, ove logisticamente possibile in base alla di- so cardiaco.
sponibilità di posti letto, fermo restando il principio di Criteri di invio o trasferimento dalla terapia intensiva/unità di te-
gestione integrata multidisciplinare, con reciproco sup- rapia intensiva coronarica alla degenza
porto di cardiologi e internisti. Controllo dell’instabilità di tipo ischemico, emodinamico o
Il trasferimento dalla Cardiologia alla Medicina do- aritmico
vrebbe essere favorito da opportuni accordi/protocolli Avanzata fase di riduzione della terapia con vasodilatatori e/o
inotropi
gestionali interni, in modo da permettere a pazienti con
SC avanzato e/o anziani, ove necessario per un’iniziale Criteri di invio o trasferimento dalla Medicina alla Cardiologia
stabilizzazione clinica con monitorizzazione e terapia Necessità di approfondimento diagnostico cardiologico
intensiva, una breve degenza in ambiente cardiologico, Patologia valvolare significativa
Patologia ischemica attiva con indicazioni a indagine diagno-
ma con la possibilità di completamento del programma stica invasiva o rivascolarizzazione
di cure in strutture internistiche (Tabella 2). Problematiche aritmiche con necessità di monitorizzazione/
La Figura 13 illustra il diagramma di flusso nei ca- terapia specifica e/o resincronizzazione cardiaca/impianto di
si di SC cronico riacutizzato. Nei pazienti con basso defibrillatore
profilo clinico di gravità e scarsa compromissione emo- Criteri di invio o trasferimento dalla Cardiologia alla Medicina
dinamica, può essere attivata l’osservazione breve in Dopo raggiungimento di adeguata stabilizzazione ischemica,
PS/DEA per il tempo necessario a documentare un sod- emodinamica e/o aritmica
disfacente miglioramento clinico con terapia infusiona- In presenza di problematiche attive di tipo internistico
le, con la possibilità di evitare un ricovero ospedaliero Criteri di invio o trasferimento in Riabilitazione
in degenza continuata e i costi connessi55. Questi pa- Condizioni cliniche tali da permettere un trattamento riabilita-
zienti dovrebbero essere reinviati a domicilio, con se- tivo
gnalazione al MMG e un appuntamento di follow-up, Possibilità di significativi miglioramenti funzionali durante il
ricovero in Riabilitazione, con risultato atteso di rientro nella
per rivalutazione precoce presso l’ambulatorio/day-ho- comunità, con o senza supporto, o passaggio ad un altro li-
spital ospedaliero a 24-48 h (vedi paragrafo “La dimis- vello di cure riabilitative (ambulatoriale, domiciliare, ecc.).
sione a domicilio”, pag. 410). Alto rischio di potenziale instabilità clinica che richieda di-
L’episodio di ricovero dovrebbe rappresentare an- sponibilità continuativa nelle 24 h di prestazioni diagnostico-
che per i pazienti con SC cronico riacutizzato l’occa- terapeutiche-riabilitative ad elevata intensità
Trattamento riabilitativo indifferibile, non erogabile efficien-
sione per un reinquadramento diagnostico, una nuova temente in regimi alternativi
stratificazione del profilo di rischio a distanza oltre che
per l’ottimizzazione terapeutica.
Indipendentemente dal luogo di cura, nei pazienti
ricoverati per SC devono essere messe in atto almeno la LE OPZIONI CARDIOCHIRURGICHE
valutazione quotidiana del bilancio idrico e del peso, e In assenza di risposta al trattamento medico, la cardio-
l’avvio o il perfezionamento di un intervento educativo chirurgia può rivestire un ruolo determinante nell’in-
del paziente. fluenzare positivamente la prognosi dei pazienti SC

408
Consensus Conference

SC cronico riacutizzato
Bassa portata
Congestione senza
ipoperfusione
Ischemia/Aritmie
NO ischemia e/o aritmie
Severa Ipotensione

Congestione Congestione
Lieve-moderata e Severa e/o
Sat. O2 > 95% Sat. O2 < 95%
Congestione e/o ipoperfusione
Severa comorbilità
Trattamento e
prognosi infausta
osservazione NO Ischemia e/oAritmie
in PS/DEA

Medicina
Degenza
Domicilio Cardiologia USI/UTI
controllo Ordinaria Riabilitazione Degenziale

Figura 13. Percorso intraospedaliero del paziente con scompenso cardiaco (SC) cronico riacutizzato. PS/DEA = Pronto Soccorso/Dipartimento di
Emergenza; USI= unità semi-intensiva; UTI = unità di terapia intensiva.

acuto ricoverati in urgenza-emergenza per instabilizza- cupero della funzione cardiaca, di assistenza circolato-
zione (Tabella 3). Le opzioni chirurgiche comprendono ria permanente e/o di sottoporre il paziente a trapianto
la rivascolarizzazione diretta per ischemia miocardica cardiaco (Figura 14).
acuta o cronica, la correzione dell’insufficienza mitra-
lica funzionale, la ricostruzione del ventricolo sinistro, La dimissione dopo un ricovero per scompenso
la correzione di patologie strutturali della valvola mi- cardiaco acuto (de novo o cronico riacutizzato)
trale o aortica, l’assistenza circolatoria meccanica tran- La corretta gestione della fase di dimissione consente di
sitoria o permanente, per accertata irreversibilità della consolidare i risultati favorevoli ottenuti nel corso del
disfunzione56 e il trapianto cardiaco. Nelle situazioni di trattamento ospedaliero e di instaurare efficacemente un
instabilizzazione, prerequisiti fondamentali per un cor- percorso integrato in continuità con il territorio. La di-
retto utilizzo dei sistemi di assistenza circolatoria mec- missione deve avvenire dopo verifica di stabilità clinica
canica (vedi anche paragrafo “L’assistenza ventricolare in terapia orale da almeno 24-48 h, con raggiungimento
meccanica”, pag. 420) sono la realistica possibilità di del peso secco, definizione del range pressorio accetta-
un recupero neurologico, l’assenza di insufficienza bile, con il paziente in grado di deambulare, in assenza
multiorgano e di comorbilità severe, la possibilità di re- di significativa dispnea od ortostatismo (Tabella 4).
Per programmare la dimissione, oltre al profilo cli-
nico, è opportuno prendere precocemente in considera-
Tabella 3. Scompenso cardiaco acuto con indicazione chirurgi- zione le caratteristiche culturali del paziente, il contesto
ca in urgenza-emergenza. sociosanitario, la presenza e la qualità del supporto fa-
miliare, la disponibilità di assistenza domiciliare. I cri-
Shock cardiogeno dopo infarto miocardico acuto in pazienti con
malattia multivasale
Rottura post-infartuale di setto interventricolare
Rottura post-infartuale di parete libera Scompenso Acuto
Trombosi acuta di protesi valvolare
Dissezione aortica Terapia Infusiva
Insufficienza mitralica acuta da
- rottura ischemica di papillare No risposta

- disfunzione ischemica di papillare Disfunzione multi organica


- rottura di corde tendinee mixomatose SI NO
- endocardite Trattamento Potenziale recupero cardiaco
- trauma conservativo Potenziale intervento risolutivo
NO
Insufficienza aortica acuta da SI
- endocardite Trattamento Contropulsatore Aortico
- dissezione conservativo

- trauma toracico No risposta


- rottura di aneurisma del seno di Valsalva
Per assistenza ventricolare meccanica Assistenza ventricolare
Shock cardiogeno in corso di infarto miocardico acuto
Scompenso acuto di cardiomiopatia cronica in paziente candida- Eventuale recupero Intervento chirurgico/TC
to a trapianto
Miocardite acuta con grave compromissione della funzione di
Figura 14. Diagramma di flusso per l’indicazione ad assistenza ventri-
pompa colare meccanica. TC = trapianto cardiaco.

409
G Ital Cardiol Vol 7 Giugno 2006

Tabella 4. Criteri di dimissibilità dopo ricovero per aggrava- La riabilitazione intensiva in regime di day-hospital
mento dello scompenso cardiaco. può essere attuata se il paziente:
1. Assenza di sintomi/segni di scompenso (dispnea, bassa porta- a) è clinicamente stabile in misura tale da non avere biso-
ta, congestione viscerale e/o periferica, obnubilamento) impor- gno di assistenza sanitaria continuativa per 24 h al giorno;
tanti o a riposo o nelle attività minime di cura della persona (ali- b) presenta condizioni cliniche generali che gli permet-
mentarsi, andare in bagno, lavarsi) tono di tollerare sia tale intervento sia i trasferimenti
oppure
Sintomi al livello precedente l’aggravamento in paziente non ul- quotidiani da e per il proprio domicilio;
teriormente migliorabile c) ha indicazione ad un intervento riabilitativo di eleva-
2. Assenza di angina ta intensità o comunque prolungato nell’ambito della
oppure stessa giornata, da somministrarsi con approccio multi-
Episodi di angina controllabile con nitroglicerina in paziente non
rivascolarizzabile professionale e spesso multispecialistico.
3. Assenza di aritmie che determinano instabilità emodinamica In caso di dimissione in condizioni stabilizzate può
oppure essere indicato un intervento di recupero funzionale at-
Aritmie sporadiche e prontamente interrotte da defibrillatore im- traverso un programma ambulatoriale strutturato di
piantabile
4. Assenza di condizioni migliorabili con procedura interventi-
training fisico.
stica-chirurgica in paziente in classe NYHA IV
5. Pressione sistolica ≥ 80 mmHg senza fenomeni di ipotensio- LA DIMISSIONE A DOMICILIO
ne ortostatica importanti La possibilità di riferire ad una struttura ambulatoriale
6. Frequenza cardiaca ≥ 50 e ≤ 120 b/min dedicata sia i pazienti dimessi da ricovero ordinario sia
7. Funzione renale ed epatica normali
oppure i soggetti rinviati a domicilio dopo osservazione breve
Disfunzione renale e/o epatica stabili rispetto a prima dell’ag- in PS/DEA, ma considerati a rischio di ulteriore insta-
gravamento bilizzazione, rappresenta uno dei punti qualificanti di
8. Natriemia ≥ 130 mEq/l, potassiemia ≥ 4 e < 5.5 mEq/l un percorso sanitario finalizzato alla gestione integrata
9. Assenza di infezione
oppure
dello SC.
Infezione inquadrata, senza squilibrio emodinamico, in tratta- L’ambulatorio dello SC con disponibilità di day-ho-
mento spital e personale infermieristico dedicato, con specifi-
10. Assenza di effetti collaterali da farmaci che competenze, dovrebbe rappresentare il punto di con-
oppure tinuità assistenziale per i pazienti con SC grave e svolge-
Effetti tollerabili, stabili, e non eliminabili a meno di aggrava-
mento dello scompenso re attività di consulenza per altri reparti di degenza e per
le strutture territoriali. La gestione dell’ambulatorio del-
Criterio alternativo: paziente non ulteriormente migliorabile, lo SC, ove possibile, dovrebbe essere multidisciplinare,
con programma di assistenza domiciliare adeguata.
ma le caratteristiche organizzative saranno necessaria-
mente funzione della tipologia della struttura, del case-
mix e della complessità clinica delle patologie trattate.
teri clinici di dimissibilità devono poi essere flessibili Il paziente stabile con SC lieve-moderato viene ripre-
in relazione alla possibilità di trasferimento in strutture so in carico dal MMG con controlli periodici, ricorren-
di cure intermedie o di rientro del paziente a domicilio. do, ove necessario, alla consulenza specialistica. Nel pia-
nificare la continuità assistenziale per il paziente con SC
LE CURE INTERMEDIE dopo il ricovero, è centrale l’informazione del MMG che
Il trasferimento in regime di ricovero in strutture per lo riprenderà in carico; è auspicabile pertanto realizzare
cure intermedie dovrebbe essere preso in considerazio- le condizioni per le quali egli stesso sia adeguatamente
ne per tutti i pazienti sufficientemente stabili per la di- informato del percorso ospedaliero del proprio malato,
missione, ma non in grado di rientrare a domicilio, che soprattutto al momento dell’uscita dall’ospedale. Impor-
altrimenti andrebbero incontro ad un inappropriato pro- tanti elementi di comunicazione sono: a) la lettera di di-
lungamento della degenza in strutture per acuti. missione; b) il contatto verbale/internet/altro tra l’équipe
Le strutture per cure intermedie comprendono re- ospedaliera di riferimento e il MMG.
parti di lungodegenza o di post-acuzie e strutture spe- La lettera di dimissione dovrebbe sempre essere in-
cialistiche riabilitative17,18. Obiettivo delle cure inter- tesa come strumento cardine della continuità assisten-
medie è la prosecuzione di un percorso di durata tem- ziale57 e contenere:
poralmente limitata che comporti terapia medica e trat- - il motivo del ricovero con indicazione di possibili cau-
tamento riabilitativo atto al recupero fisico, con l’obiet- se di instabilizzazione;
tivo di massimizzare l’autosufficienza del paziente e - modalità di presentazione clinica;
consentire il rientro a domicilio in sicurezza. - diagnosi eziologica dello SC;
Sono candidati ad una riabilitazione in regime di - severità della patologia e stratificazione del rischio di
degenza pazienti con SC in classe NYHA III-IV e/o che eventi;
richiedono monitorizzazione, infusione o titolazione - valutazione della presenza di comorbilità;
dei trattamenti farmacologici, supporto nutrizionale o - dati dettagliati relativi ad esami laboratoristici/stru-
meccanico. mentali e consulenze specialistiche;

410
Consensus Conference

- terapie farmacologiche e non, praticate durante il ri- trattamenti talora anche per motivazioni apparentemen-
covero; te banali59. È utile fornire al malato strumenti di auto-
- peso, frequenza cardiaca, pressione arteriosa alla di- controllo in forma di diario del paziente (Tabella 5).
missione; È opportuno che nella programmazione dei control-
- terapia prescritta alla dimissione, con indicazione di li ambulatoriali o, ove necessario, domiciliari, il MMG
eventuali variazioni rispetto al trattamento precedente predisponga sempre, con il paziente e i familiari, la
il ricovero; possibilità di verifica dell’adesione al programma di
- indicazioni per la titolazione dei farmaci; cure e di rianalisi della terapia in corso.
- programma di follow-up a breve termine;
- necessità di supporto infermieristico domiciliare/assi-
stenza sociale; Tabella 5. Diario del paziente con scompenso cardiaco.
- contatti telefonici preferenziali per comunicare con il
centro per problemi acuti; Informazioni da registrare
Parametri fisiologici automisurati
- indicazione e contenuti di specifiche attività formati- Parametri fisiologici rilevati in occasione dei controlli clinici
ve indirizzate al paziente e ai suoi familiari, su malat- Regime terapeutico con modalità e orari di assunzione dei far-
tia, terapia impostata e principi di autogestione. maci
Per i casi più complessi dovrebbe essere program- Tempistica dei controlli ambulatoriali e specialistici
mato l’eventuale supporto specialistico. Per i pazienti Recapiti telefonici di riferimento del medico
con SC severo, con gravi comorbilità, anziani fragili,
dimessi dopo una fase di instabilizzazione, è auspicabi-
le un controllo precoce dopo 7-30 giorni, secondo il li- Il paziente ambulatoriale oligosintomatico
vello di severità della malattia, presso la struttura ospe-
daliera, per verifica della stabilità clinica, per ottimiz-
zazione terapeutica e risoluzione delle problematiche - Principale figura di riferimento per l’assistenza al pa-
ziente ambulatoriale oligosintomatico è il MMG che avvia
aperte. Anche in relazione all’elevata prevalenza di ri-
il percorso diagnostico ambulatoriale e pianifica in manie-
coveri per SC nei reparti di Medicina, il controllo am- ra multidisciplinare le cure.
bulatoriale post-dimissione presso l’ambulatorio spe- - Il MMG si avvale della consulenza specialistica per in-
cialistico dedicato (multidisciplinare, cardiologico o quadramento eziologico, stratificazione prognostica, im-
internistico) dovrebbe essere incentivato per tutti i pa- postazione terapeutica.
zienti che presentino le caratteristiche sopra citate. - Il follow-up periodico del MMG è almeno trimestrale,
Nella lettera di dimissione andrebbe, inoltre, verifi- con focus su verifica della stabilità clinica, rinforzo della
cata e segnalata l’aderenza della struttura di ricovero, compliance, prevenzione e riconoscimento precoce delle
per il singolo paziente, a standard internazionalmente instabilizzazioni, educazione del paziente.
riconosciuti di processo di cura, codificati in indicatori - Il MMG richiede consulenza specialistica per peggiora-
di qualità (vedi paragrafo “Indicatori di struttura, pro- mento senza pronta risposta alla terapia, comparsa di an-
gina e/o ischemia, aritmie, progressione della disfunzione
cesso e risultato”, pag. 400). L’indicazione delle suc-
ventricolare, con la possibilità di presa in carico tempora-
cessive tappe di adesione agli standard di qualità nel nea per la gestione delle stesse problematiche da parte del-
corso del follow-up consentirà di costruire un proces- lo specialista.
so di continuità assistenziale basato su obiettivi chiari
e raggiungibili.
La condivisione degli indicatori fra ospedale e ter- La grande maggioranza dei pazienti con SC è, da un
ritorio può rappresentare il linguaggio comune, base di punto di vista della capacità funzionale, collocabile
una reale continuità assistenziale. Particolarmente im- nelle classi a minore compromissione (NYHA I e II), in
portante è il riconoscimento degli aspetti di educazio- fase di stabilità clinica. Peraltro morbilità e mortalità in
ne alla consapevolezza della propria malattia e all’au- questo gruppo di pazienti non sono trascurabili: nel re-
tocura, che consentono al paziente di assumere un ruo- gistro italiano IN-CHF il tasso annuale di ospedalizza-
lo attivo nella gestione della patologia58. Il target per zione per tutte le cause in questi pazienti è compreso fra
questo indicatore di qualità di processo di cura alla di- 13 e 20%, e la mortalità annuale tra 4 e 8.5%. La clas-
missione secondo le raccomandazioni della letteratu- sificazione NYHA riflette esclusivamente l’entità dei
ra19,20 è ≥ 90%. sintomi riferiti dal paziente ed è noto come vi sia una
La ripresa in carico da parte del MMG dopo la di- scarsa correlazione tra grado di disfunzione ventricola-
missione deve mirare alla globalità delle problematiche re e gravità dei sintomi. Pazienti con significativa ridu-
sanitarie del malato e al suo specifico contesto sociale zione della frazione di eiezione possono essere oligo o
e familiare e contemplare la condivisione con il pazien- asintomatici, mentre pazienti con funzione sistolica
te di tutti gli aspetti della cura. La complessità del regi- conservata possono avere importante limitazione della
me farmacologico in dimissione e la difficoltà di so- capacità funzionale. I sintomi, peraltro, possono varia-
vrapporlo a piani terapeutici precedenti, rappresentano re ampiamente, rispecchiando il carattere dinamico e
fattori di rischio rilevanti per l’incongrua assunzione di progressivo della storia naturale dello SC.

411
G Ital Cardiol Vol 7 Giugno 2006

L’inquadramento ferma della diagnosi e procedere con accertamenti di


Nei pazienti ambulatoriali oligosintomatici, il PDT, laboratorio mirati all’esclusione di patologie che pon-
adeguatamente condiviso tra le diverse strutture ospe- gono dubbi di diagnosi differenziale ed esami strumen-
daliere e tra l’ospedale e il territorio, è attuato in regi- tali di primo livello: ECG, Rx torace e dosaggio dei PN
me ambulatoriale. Il PDT dovrebbe essere in particola- (Figura 15). In caso di positività degli esami di primo
re volto alla conferma diagnostica, alla definizione livello si procederà nell’iter diagnostico, ricorrendo al-
eziologica dello SC e alla stratificazione del rischio la consulenza specialistica cardiologica per gli esami
globale ed aritmico. strumentali volti alla conferma diagnostica, alla ricerca
Una diagnosi accurata di tale condizione può essere eziologica e alla stratificazione prognostica.
difficile in mancanza di indagini specialistiche: il so- L’esame strumentale indispensabile per la valuta-
spetto di SC posto in ambito di cure primarie è confer- zione del paziente con SC è l’ecocardiogramma che
mato dalla valutazione clinico-strumentale cardiologi- fornisce informazioni anatomo-funzionali sulle altera-
ca in non più del 25-50% dei casi60,61. La diagnosi di SC zioni delle valvole cardiache, sulla funzione del mio-
è spesso difficile per62: cardio e sul pericardio. In linea generale in caso di ri-
- bassa specificità dei sintomi e segni; scontro di un ecocardiogramma patologico dovrebbe
- fattori confondenti legati al sesso femminile, obesità, seguire una consulenza cardiologica clinica.
comorbilità; L’approfondimento clinico-strumentale deve inclu-
- difficoltà di interpretazione dei referti; dere un accurato esame del paziente, incluso da un la-
- difficoltà di diagnosi dello scompenso a funzione si- to, nel caso dei pazienti con sospetta malattia del mio-
stolica conservata; cardio su base eredofamiliare, la valutazione della fa-
- scarsa disponibilità di strumenti diagnostici (ECG, miliarità e il coinvolgimento neuromuscolare, dall’altro
ecocardiografia, Rx torace, PN). l’analisi di problematiche cardiache o extracardiache
È infatti ormai largamente accettato che la diagnosi che possono causare e accelerare lo sviluppo e la pro-
di SC non può essere posta soltanto sulla base dei sin- gressione dello SC.
tomi e dei segni clinici: sia le linee guide europee2 sia La valutazione e la ricerca di fattori potenzialmente
quelle nordamericane1 sostengono il ricorso a tecniche causali cominciano con una dettagliata raccolta anam-
di imaging per ottenere prove oggettive di disfunzione nestica e con un esame fisico completo, cardiaco ed ex-
ventricolare sinistra. Un test ematico capace di identifi- tracardiaco. Indagini di approfondimento potranno es-
care soggetti con SC, di semplice esecuzione e inter- sere richieste sulla base dello specifico sospetto eziolo-
pretazione potrebbe avere, specialmente in ambito di gico (cardiopatia ipertensiva, valutazione neuromusco-
cure primarie, notevole utilità. Le linee guida della So- lare nelle malattie del miocardio su sospetta base ere-
cietà Europea di Cardiologia riportano che il dosaggio dofamiliare, ecc.).
dei PN può essere utilizzato nella diagnosi di SC in Un test di induzione di ischemia potrà essere richie-
soggetti sintomatici, in particolare come test iniziale sto per escludere un’ischemia negli stadi iniziali della
per la sua esclusione2. malattia. In caso di fondato sospetto di eziologia ische-
Il MMG, in presenza di un sospetto di disfunzione mica, di severa disfunzione ventricolare sinistra o di
ventricolare oligosintomatica o SC, dopo una prima va- aritmie ventricolari minacciose o sintomatiche è neces-
lutazione di gravità e un’iniziale impostazione terapeu- saria la consulenza specialistica per valutare l’indica-
tica, dovrebbe avviare le necessarie indagini per la con- zione alla coronarografia. La coronarografia potrà esse-

Segni di sospetta
Sintomi/segni di sospetto SC
disfunzione ventricolare

Valutare presenza di cardiopatia Normali: disfunzione


ECG, Rx Torace ventricolare o SC
Peptidi Natriuretici (se disponibili) improbabili

Anormali

Normali: disfunzione
Ecocardiogramma
ventricolare o SC
improbabili

Anormali: valutare eziologia, gravità,


Altri test diagnostici
fattori precipitanti, tipo di disfunzione
appropriati
(es coronarografia)

Impostare terapia

Figura 15. Diagramma di flusso per la diagnosi di scompenso cardiaco (SC). ECG = elettrocardiogramma.

412
Consensus Conference

re dilazionata nei pazienti stabili in presenza di un fat- senza di sintomi, l’esecuzione della coronarografia e, in
tore favorente la disfunzione ventricolare sinistra e/o lo presenza di una significativa malattia coronarica, di un
SC (ipertensione arteriosa, aritmie ipercinetiche soste- test di ischemia/vitalità miocardica per porre indicazio-
nute, introito alcolico) rivalutandone le indicazioni do- ne alla rivascolarizzazione. Le indicazioni ad un im-
po la rimozione o il controllo di tali fattori. pianto di defibrillatore andranno rivalutate dopo l’even-
L’indicazione e l’esecuzione di procedure più com- tuale intervento di rivascolarizzazione. La coronarogra-
plesse, come la biopsia endomiocardica, va posta in fia può non essere indicata in prima battuta, pur in pre-
Centri di riferimento di terzo livello, con particolare senza di una severa disfunzione ventricolare, in pazienti
esperienza nello studio dei pazienti con malattie del con bassa probabilità di cardiopatia ischemica (ad esem-
miocardio. pio, con familiarità per cardiomiopatia) o in presenza di
fattori favorenti la disfunzione ventricolare (ad esempio,
La stratificazione prognostica ipertensione arteriosa, alcol, tachiaritmie sostenute). In
La stratificazione prognostica andrebbe condotta in quest’ultimo caso, le indicazioni potranno essere con-
ambito di ambulatorio specialistico. Per la corretta sta- fermate in caso di persistente disfunzione ventricolare
diazione di gravità appare essenziale una completa va- anche dopo la rimozione/trattamento del/i fattore/i favo-
lutazione anamnestica e clinico-strumentale, che pren- renti la disfunzione. Inoltre è fondamentale individuare
da in esame in particolare la storia pregressa relativa a nei pazienti con potenziale indicazione all’impianto dei
durata della malattia, precedenti ospedalizzazioni, clas- defibrillatori fattori scatenanti concomitanti e potenzial-
se funzionale più avanzata raggiunta, severità della di- mente rimovibili: alterazioni del quadro elettrolitico,
sfunzione e del rimodellamento ventricolare sinistro, farmaci con effetti proaritmici quali gli stessi farmaci
ed eventuali patologie associate. La stratificazione pro- antiaritmici, eritromicina, claritromicina, ecc.
gnostica è più accurata dopo un adeguato periodo di ot-
timizzazione della terapia, al termine della quale è op- L’impostazione della terapia
portuna una rivalutazione dell’ecocardiogramma, e L’impostazione della terapia e la sua ottimizzazione in
probabilmente dei PN. conformità con le linee guida, potranno essere svolte
Nei pazienti oligosintomatici, apparentemente sta- autonomamente dal MMG, in relazione alla specifica
bili, per la più lunga potenziale aspettativa di vita e la formazione, o con l’ausilio dello specialista, che dovrà
probabilità che nel tempo possano scatenarsi eventi essere consultato in situazioni complesse, quali patolo-
aritmici maggiori, talora in relazione a fattori transitori gie concomitanti che impongano cautela nell’uso dei
e reversibili, è particolarmente elevato il rischio di mor- farmaci raccomandati (Figura 16). È stato recentemen-
te improvvisa che incide in proporzione maggiore nel- te dimostrato che l’aderenza alle linee guida da parte
le classi meno avanzate della malattia. Per la stratifica- dei medici è un forte predittore di riduzione delle ospe-
zione prognostica e le misure terapeutiche per la pre- dalizzazioni per cause cardiovascolari64.
venzione della morte improvvisa si rimanda alle linee
guida pertinenti63. Gestione del follow-up
Poiché le tachiaritmie ventricolari maligne sono Il follow-up del paziente ambulatoriale oligosintomati-
molto spesso associate a coronaropatia e ad una signifi- co è compito professionale del MMG, che può concor-
cativa disfunzione ventricolare sinistra, è indicata in tut- dare con lo specialista di riferimento il programma di
ti i pazienti con severa disfunzione ventricolare (frazio- monitoraggio personalizzato e le visite di controllo pe-
ne di eiezione < 30-35%), indipendentemente dalla pre- riodico da parte della struttura territoriale od ospedalie-

MMG

Aggiungere Iniziare e titolare Aggiungere


Diuretico ACE -Inibitore Digitale se
Necessita’
se (Sartano se non tollerato) Fibrillazione
congestione Atriale

di
Iniziare e titolare cure
Beta bloccante

In caso di sintomi persistenti aggiungere specialistiche


•digitale
•antialdosteronico (post-IMA) o sartanico

Figura 16. Impostazione della terapia farmacologica e coinvolgimento specialistico nel paziente con scompenso cardiaco e disfunzione sistolica.
ACE = enzima di conversione dell’angiotensina; IMA = infarto miocardico acuto; MMG = medico di medicina generale.

413
G Ital Cardiol Vol 7 Giugno 2006

ra. La gestione del follow-up periodico del MMG terrà monitoraggio della terapia in corso o per altra patolo-
conto dei livelli di rischio del singolo paziente e delle gia.
specifiche modalità operative del setting della Medici- Periodicamente vanno richiesti:
na Generale. Il MMG dovrebbe pianificare i controlli - ECG;
clinici programmando i contatti routinari (per la ripeti- - esami di laboratorio e strumentali appropriati al mo-
zione delle ricette, dei controlli pressori, degli esami nitoraggio della terapia farmacologica, all’evoluzione
ematochimici e strumentali), in modo da garantire gli della cardiopatia e al controllo dei fattori di rischio car-
obiettivi del follow-up stesso: diovascolare;
a) coinvolgimento del paziente; - eventuale consulenza cardiologica.
b) identificazione precoce di peggioramento della ma- Il timing dei controlli clinico-strumentali può varia-
lattia e delle sue cause; re in rapporto all’età, alla necessità di verifica della sta-
c) costante adeguamento della terapia in termini di tipo bilità clinica o di ottimizzazione terapeutica, alla seve-
e dosaggio di farmaci. rità della disfunzione ventricolare, alla presenza di pro-
Il follow-up periodico del MMG sarà mirato in par- blematiche cardiologiche attive e patologie associate.
ticolare alla verifica e al rinforzo dell’aderenza del pa- Il MMG dovrebbe gestire i provvedimenti di primo
ziente al piano di cura in tutte le sue componenti, far- livello in caso di instabilità che non configuri urgenza
macologiche e non farmacologiche, e alla verifica del- in relazione alla gravità del quadro clinico di base. In
la stabilità clinica (Tabella 6). Dovrà essere validato il presenza di significative modificazioni del quadro cli-
ruolo dei PN come strumento ausiliario di monitorag- nico il MMG dovrebbe ricorrere alla consulenza spe-
gio per la verifica della stabilità clinica: incrementi si- cialistica (Figura 17).
gnificativi dei PN rispetto a valori rilevati in fase di sta- Lo specialista cardiologo, ospedaliero o ambulato-
bilità dovrebbero spingere ad ulteriori accertamen- riale, ha il compito di suggerire il piano delle indagini
ti65,66. strumentali ed eseguire visite periodiche di controllo ed
Per i pazienti con adeguato supporto assistenziale, in esami strumentali non invasivi nell’ambito dell’Ambu-
condizioni di stabilità in classe funzionale NYHA I-II latorio dello SC o cardiologico generale o procedure
andrebbe programmato un controllo del MMG ogni 3- più complesse in day-hospital o day-service. L’infer-
6 mesi. miere con competenze specifiche per lo SC è importan-
Durante questi controlli si dovranno verificare: te per la continuità assistenziale sia a livello delle strut-
- la compliance farmacologica e non farmacologica (in- ture ospedaliere (ambulatorio dello SC) sia in quelle
troito di acqua e sale, dieta in rapporto ad eventuali fat- territoriali (Distretto), in particolare per gli aspetti for-
tori di rischio cardiovascolare); mativi del paziente e di chi lo assiste (vedi paragrafo
- lo stile di vita; “Personale infermieristico”, pag. 398).
- l’uso di eventuali altri farmaci; Il MMG, che conosce dettagliatamente la storia cli-
- le modalità di assistenza e dell’ambiente di vita; nica extracardiaca del malato, dovrà valutare la presen-
- la sintomatologia; za di possibili fattori precipitanti potenzialmente ri-
- l’esame obiettivo (pressione arteriosa, polso, auscul- muovibili, che sono alla base dell’instabilizzazione cli-
tazione cardiaca e polmonare, peso corporeo, ricerca di nica in una rilevante proporzione (almeno 40%) dei ca-
edemi declivi, valutazione della pressione venosa giu- si. L’individuazione di tali fattori dovrebbe essere alla
gulare e del reflusso epato-giugulare); base della programmazione di un intervento terapeuti-
- la necessità di eventuali esami ematochimici per il co e/o di un intervento educativo mirato al problema.

Il paziente con scompenso cardiaco avanzato


Tabella 6. Criteri di stabilità clinica nello scompenso cardiaco. candidabile al trapianto cardiaco e/o all’assistenza
ventricolare
Criteri clinici
Bilancio idrico stabile, incremento della dose di diuretico ≤ 1
volta a settimana - Il paziente con SC severo è prevalentemente in carico al-
Assenza di segni di congestione (ortopnea, edema, ascite) le cure specialistiche.
Pressione arteriosa stabile con sistolica > 80 mmHg (valori più - La presa in carico del paziente complesso richiede un
alti negli anziani) ambulatorio dello SC, o un’équipe medico-infermieristica
Assenza di sintomi riferibili ad ipotensione posturale
Frequenza cardiaca ≥ 50 o ≤ 100 b/min (in generale)
dedicata.
Assenza di angina o angina stabile da sforzo - Il follow-up dei pazienti con SC severo stabili o che ne-
Assenza di aritmie maggiori sintomatiche (scarica defibrilla- cessitino di inquadramento diagnostico od ottimizzazione
tore impiantabile ≤ 1/mese) terapeutica può essere svolto da équipe dedicate alla cura
Capacità funzionale invariata dello SC, mentre pazienti instabili, candidabili al trapian-
Criteri di laboratorio to cardiaco o in previsione di soluzioni chirurgiche non
Funzione renale stabile (creatininemia < 2.5 mg/dl) tradizionali sono sotto la cura diretta del PTC, in regime di
Natriemia stabile (> 130 mEq/l) ricovero o di controlli ambulatoriali ravvicinati secondo
Consumo massimo di ossigeno senza significative variazioni
(< 2 ml/kg/min)
necessità.

414
Consensus Conference

MMG

• Paziente stabile
• Prima diagnosi • Eziologia nota
• Eziologia ignota • Stratificazione prognostica
• Stratificazione prognostica non effettuata
effettuata

• Peggioramento/comparsa di
Follow up periodico
• Aderenza alla terapia
sintomi/segni legati allo SC,
• Sintomi ed esame fisico
senza pronta risposta a
• Prevenzione e precoce
ottimizzazione del trattamento
riconoscimento delle cause
• Progressione disfunzione di instabilizzazione
•Ambulatorio specialistico
(riduzione FE > 10%; FE < 30%)
•Conferma diagnosi
•Ricerca eziologica • Aritmie sostenute o sintomatiche
•Stratificazione (SV e V)
prognostica • Angina e/o indicatori di ischemia Controllo periodico
•Rivalutazione • Incremento significativo dei ECG
valori di PN rispetto ad un Esami di laboratorio
valore in fase di stabilità e strumentali

Figura 17. Piano di follow-up del paziente oligosintomatico. ECG = elettrocardiogramma; FE = frazione di eiezione; MMG = medico di medicina ge-
nerale; PN = peptidi natriuretici; SC = scompenso cardiaco; SV = sopraventricolare; V = ventricolare.

- La lista di attesa per trapianto cardiaco deve essere di-


- SC refrattario: SC avanzato che determina sintomi a ri-
mensionata sulla previsione della disponibilità di donato- poso o nelle attività minime nonostante terapia orale mas-
ri, privilegiando i pazienti che, a parità di rischio di morte simale con i farmaci di documentata efficacia, ossia no-
o deterioramento, hanno migliore probabilità di successo nostante la messa in atto personalizzata di tutto il bagaglio
post-trapianto. terapeutico disponibile in base allo stato delle conoscen-
- La candidatura a trapianto cardiaco secondo criteri re- ze e di un’adeguata organizzazione assistenziale, con ne-
strittivi per lo SC realmente refrattario è utile ad aumenta- cessità di trattamento infusionale in regime ospedaliero;
re il vantaggio in termini di sopravvivenza. - SC intrattabile: progressivo deterioramento degli in-
dicatori clinici, strumentali e bioumorali di scompenso
Nonostante il miglioramento delle cure per le car- di circolo, con necessità di incremento del trattamento
diopatie avanzate, vi sono pazienti che vanno incontro a poliinfusionale.
SC refrattario, per i quali a tutt’oggi il trapianto cardia-
co rimane il gold standard dei trattamenti. Per la di- Il follow-up del paziente con scompenso
screpanza tra il numero dei donatori e dei potenziali ri- cardiaco avanzato
ceventi, una corretta allocazione degli organi, ottimiz- Sulla base degli indicatori prognostici e dell’andamento
zando il bilancio rischio/beneficio è fondamentale. Oc- clinico, i pazienti con SC avanzato candidabili al trapian-
corre quindi individuare percorsi che permettano la ge- to cardiaco possono essere suddivisi in gruppi omogenei
stione ottimale di questi pazienti favorendo l’accesso al- con diversa storia e diverso profilo di rischio, per i quali
l’intervento a chi ne ha reale necessità, in modo che pos- sono necessari piani differenziati di follow-up (Figura
sa giungervi nelle migliori condizioni possibili, mini- 18). Il follow-up dei pazienti dei gruppi 1 e 2 può essere
mizzando i rischi peri- e postoperatori. Tuttavia la mag- svolto presso un Centro con programma o medici dedi-
gioranza dei pazienti con SC severo o refrattario non cati alla cura dell’insufficienza cardiaca, eventualmente
viene inserita in lista di attesa o sottoposta a trapianto quando da questi ritenuto necessario o in ogni caso dopo
cardiaco, per età avanzata e/o presenza di comorbilità, e l’eventuale immissione in lista attiva per trapianto car-
rappresenta una popolazione ad elevata complessità cli- diaco, in coordinamento con il PTC con il quale vi è col-
nica, con necessità di un programma assistenziale in- laborazione stabile. I pazienti instabili e in previsione di
tensivo, specialistico e multidisciplinare, ad alto utiliz- soluzioni chirurgiche non tradizionali devono essere sot-
zo di risorse umane, strutturali ed economiche. to la cura diretta del PTC, in regime di ricovero o di con-
trolli ambulatoriali ravvicinati secondo necessità.
Profilo del paziente con scompenso cardiaco avanzato
Sono inquadrabili in questo profilo clinico complesso Ruolo del territorio
pazienti con: Il paziente con SC severo è prevalentemente in carico
- SC avanzato: SC caratterizzato da severa disfunzione alle cure specialistiche per l’elevata complessità clini-
ventricolare sinistra (frazione di eiezione ≤ 0.35) e/o da ca, la continua necessità di monitoraggio e stratifica-
significative alterazioni emodinamiche (pressione atria- zione prognostica, di procedure diagnostiche e inter-
le destra > 12 mmHg, pressione capillare polmonare ventistiche di alta specializzazione, per i frequenti rico-
> 20 mmHg, indice cardiaco < 2.2 l/min/m2), con im- veri, per la gestione in lista di attesa per trapianto car-
portante limitazione funzionale (classe NYHA III-IV); diaco o nella fase terminale.

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G Ital Cardiol Vol 7 Giugno 2006

Pazienti stabili noti Pazienti che necessitano di:

Rischio non elevato Rischio elevato • prima valutazione


• VO2 picco ≥12 ml/Kg/min • VO2 picco ≤12 ml/Kg/min • inquadramento clinico
• FE ≥ 0.25 • FE< 0.25 • ottimizzazione terapeutica
• non congestione RxT • congestione RxT • pazienti provenienti dal gruppo stabile
• Pattern restrittivo Eco per deterioramento

• visita cardiologica trimestrale • visite cardiologiche se necessità clinica


• ECG, RxT, Eco, VO 2 di picco ogni 6 • valutazione basale e a terapia
mesi. ottimizzata (comunque entro 6 mesi) di
• Se candidati a TC: cateterismo ECG, RxT, Eco, VO2 di picco se candidati
cardiaco destro solo se a TC cateterismo cardiaco destro annuale
peggioramento clinico e riduzione
VO2 di picco ≥ 3 ml/Kg/min e/o
comparsa di pattern restrittivo Eco
Rischio molto elevato

• visita cardiologica mensile


• ECG, RxT, Eco ogni 3 mesi • pazienti instabilzzati
• VO 2 di picco ogni 6 mesi • pazienti in valutazione per alternative
• Per candidati a TC: non convenzionali (es. LVAD)
cateterismo cardiaco destro
annuale e se peggioramento
clinico o strumentale Follow-up personalizzato secondo le
esigenze cliniche

Figura 18. Piano di follow-up del paziente con scompenso cardiaco avanzato. ECG = elettrocardiogramma; ECO = ecocardiogramma; FE = frazione
di eiezione; LVAD = assistenza meccanica ventricolare sinistra; TC = trapianto cardiaco; VO2 = massimo consumo di ossigeno.

Il MMG prende in carico il paziente con SC avan- mento in lista trapianto cardiaco e/o nel follow-up in
zato, almeno nelle sue fasi di stabilità clinica e dopo generale. L’assenza di queste dotazioni o di una simile
che è stato definito il suo PDT. Supporta e interagisce organizzazione, pur non impedendo la presa in carico
con l’ambulatorio dello SC per la gestione domiciliare del paziente con SC avanzato, rende difficile una ge-
(ADP/ADI) condividendo il programma assistenziale. stione multidisciplinare, personalizzata, orientata sul
Collabora alla gestione delle problematiche non car- problem solving, in continuità assistenziale, almeno
diologiche, che spesso sono comunque indagate e ge- nelle fasi più critiche della malattia.
stite a livello ospedaliero. La condivisione del follow-up del paziente con SC
fra ospedale della rete e PTC sarà funzione del livello
La rete ospedaliera di complessità della struttura Spoke. La valutazione
La rete assistenziale ospedaliera per questi soggetti si per l’inserimento in lista trapianto può essere eseguita
articola in strutture di rete (Spoke), pubbliche o private nel Centro inviante in presenza delle necessarie dota-
accreditate, generalmente con disponibilità di assisten- zioni; o demandata al PTC nel caso in cui il Centro in-
za intensiva in UTIC e di un Laboratorio di Emodina- viante non sia un Centro di riferimento per lo SC. Es-
mica ed Elettrofisiologia, afferenti a Centri di riferi- sa mira all’identificazione di eventuali controindica-
mento (Hub) con PTC, specificamente dedicati alla ge- zioni al trapianto cardiaco e alla stratificazione pro-
stione dei pazienti con SC avanzato, dove si concentra- gnostica. I criteri di valutazione prognostica basati su
no competenze cardiologiche, cardiochirurgiche, ane- punteggi di rischio specifici sono scarsamente applica-
stesiologiche-rianimatorie e di terapia intensiva nella bili all’attuale popolazione di pazienti con SC avanza-
cura di questi pazienti e dove sono praticabili un venta- to, generalmente trattati con terapia medica ottimizza-
glio di opzioni terapeutiche, dall’approccio medico al ta e spesso portatori di un dispositivo di resincronizza-
trapianto cardiaco. zione elettrica associato o meno a defibrillatore. L’in-
Le modalità di monitoraggio e trattamento derivate certezza sulla reale necessità del trapianto cardiaco, in
dall’esperienza nella gestione dei pazienti più gravi pazienti che non richiedano ospedalizzazione continua
candidabili a trapianto cardiaco sono spesso applicabi- o frequentemente ripetuta, può in certi casi determina-
li alla cura di tutti i pazienti con SC avanzato, inclusi re la decisione di attivare un percorso di periodiche va-
quelli che per età o comorbilità non sono idonei al tra- lutazioni clinico-strumentali, presso il Centro propo-
pianto cardiaco. nente e/o il PTC. Questo programma di follow-up con-
diviso tra il Centro proponente e il PTC, per il pazien-
L’ospedale della Rete te senza le caratteristiche di inserimento in lista urgen-
Per la presa in carico del paziente complesso con SC te, garantisce un’assistenza intensiva e continuativa
avanzato, l’ospedale di Rete dovrà disporre di un’or- con frequenti controlli cardiologici.
ganizzazione adeguata, generalmente incentrata su di
un ambulatorio dello SC, o comunque sulla presenza L’ambulatorio dello scompenso cardiaco
di un’équipe medico-infermieristica a cui il paziente fa L’ambulatorio dello SC può essere presente con diver-
riferimento nel corso della valutazione per l’inseri- si livelli di complessità nell’ospedale di Rete o nel

416
Consensus Conference

PTC. Il paziente seguito dall’ambulatorio dello SC è, dati in rete, carrello per l’esecuzione di prelievi e medi-
nella maggior parte dei casi, un paziente dall’elevata cazioni, bilance, sfigmomanometri, elettrocardiografi,
complessità clinica e di difficile gestione ambulatoria- sistema di monitoraggio telemetrico (dotato di saturi-
le, spesso gravato da una prognosi severa, da un rischio metro e misuratore di pressione arteriosa non invasivo).
non sempre prevedibile di morte improvvisa, da un’e- In tutti i pazienti viene raccolta una storia clinica
levata probabilità di instabilizzazioni cliniche e com- completa, vengono definiti l’impostazione terapeutica
plicanze, talora con necessità di ricovero. e il follow-up clinico-strumentale e viene preparata una
Nella gestione del paziente con SC avanzato l’am- lettera dettagliata per il MMG; a tutti ad ogni visita vie-
bulatorio dello SC persegue i seguenti obiettivi: ne consegnato un promemoria terapeutico di aggiorna-
- impostare un corretto e rigoroso PDT; mento. La documentazione clinica viene raccolta in
- porre le indicazioni a procedure terapeutiche di tipo cartelle ambulatoriali e archiviata in formato elettroni-
interventistico o chirurgico, incluso, ove indicato, il co o cartaceo.
trapianto cardiaco;
- fornire accesso facilitato in caso di instabilizzazione SELEZIONE DEI PAZIENTI
clinica o decorso complicato; All’ambulatorio dello SC accedono pazienti dimessi
- programmare e attuare un follow-up rigoroso perso- della degenza, con caratteristiche di impegno emodina-
nalizzato sulle necessità cliniche del paziente. mico o problematiche ancora attive, per verifica della
Un ambulatorio dello SC deve possedere adeguate stabilità clinica e dei risultati dei controlli bioumorali-
dotazioni in termini di spazi, ambulatori, strumentazio- strumentali effettuati, e pazienti esterni, inviati da strut-
ni (sanitarie e informatiche), personale segretariale e ture ospedaliere o da specialisti, internisti, MMG.
medico-infermieristico esperto e dedicato. Per le caratteristiche specifiche di questa struttura,
L’attività dell’ambulatorio è organizzata con sessio- l’afferenza all’ambulatorio dello SC è selezionata ed è
ni settimanali, in relazione al numero di pazienti in ca- preventivamente condivisa dal medico inviante con i
rico, durante le quali sono effettuate prime visite per medici responsabili o, comunque, valutata sulla base di
pazienti al primo accesso, conclusioni dei pazienti che una relazione clinica scritta inviata dal curante.
hanno eseguito un controllo clinico-strumentale com- Per il paziente più complesso vi è la possibilità di
pleto, controlli clinici per gli altri pazienti. Inoltre, in una presa in carico del caso, nella sua fase diagnostica
casi selezionati, generalmente per instabilizzazione cli- e/o per un’accurata stratificazione prognostica e valuta-
nica, su richiesta diretta del paziente o indicazione del zione per indicazioni a procedure interventistiche o chi-
medico curante, è possibile un accesso diretto, facilita- rurgiche o eventuali indicazioni a trapianto cardiaco.
to, senza lista di attesa. Per i pazienti particolarmente L’ambulatorio dello SC può collaborare a progetti
delicati viene usualmente programmato un follow-up di ADI e ADP e telemedicina cooperando con il perso-
ravvicinato, spesso con controlli telefonici di verifica nale medico-infermieristico del Distretto, con il MMG
intermedi, effettuati dal personale infermieristico. Per e gli specialisti extraospedalieri.
le caratteristiche cliniche dei pazienti, l’ambulatorio
dello SC mantiene stretti e regolari rapporti con la strut- IL PERSONALE
tura degenziale, con un Centro di riferimento, pubblico I compiti specifici del personale medico sono l’inqua-
o privato accreditato, dotato di Laboratorio di Emodi- dramento clinico del paziente, l’impostazione del PDT,
namica ed Elettrofisiologia-Elettrostimolazione (se la programmazione del follow-up, la preparazione del-
non presenti nello stesso Centro) e con il PTC di riferi- la relazione clinica. Il medico dell’ambulatorio dello
mento. SC mantiene i contatti, discute e condivide il PDT con
Un’adeguata organizzazione dell’ambulatorio dello il MMG e gli altri medici di riferimento del paziente e
SC prevede, almeno per i casi più complessi, una stret- con il personale infermieristico dell’ambulatorio ed
ta collaborazione con i laboratori strumentali, ideal- eventualmente del Distretto se attivata l’ADI/ADP.
mente con l’identificazione di posti riservati per i pa- Gli ambulatori dello SC possono avvalersi della col-
zienti dell’ambulatorio dello SC in numero variabile laborazione di un genetista, o di personale cardiologico
secondo esigenze e disponibilità organizzative. Un’or- con adeguate competenze in campo genetico, dedicato
ganizzazione tipo day-service può permettere di ese- allo screening delle patologie del miocardio a genesi fa-
guire, in alcune tipologie di pazienti, la valutazione miliare. I pazienti, dopo avere firmato un dettagliato mo-
strumentale, la valutazione clinica con stratificazione dulo di consenso, eseguono un colloquio per la costru-
prognostica e la formulazione di un PDT in tempi rapi- zione dell’albero genealogico, una visita clinica, elettro-
di (generalmente in 24-72 h). cardiografica, ecocardiografica e tutti gli esami che si
L’ambulatorio dello SC può essere predisposto per rendono necessari per la valutazione diagnostica della
la gestione in day-hospital dei pazienti candidati a pro- loro patologia cardiaca (incluso, se necessario, l’indagi-
cedure invasive come il cateterismo destro, la cardio- ne emodinamica, la coronarografia e la biopsia endo-
versione elettrica, l’esame elettrofisiologico. miocardica). Il prelievo di sangue per l’analisi genetica
L’ambulatorio dello SC deve essere dotato di defi- viene conservato nell’emoteca, ambiente degli ambula-
brillatore con saturimetro, terminali per archiviazione tori dotato di frigorifero a -80° e centrifuga refrigerata.

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G Ital Cardiol Vol 7 Giugno 2006

PERSONALE INFERMIERISTICO pianto cardiaco deve disporre al suo interno di risorse


I compiti del personale infermieristico includono una quantitativamente e qualitativamente adeguate in ter-
parte assistenziale ed educazionale e una gestionale-or- mini di spazi, materiali e personale; all’esterno deve co-
ganizzativa. Quando il paziente si presenta all’ambula- struire una rete di collaborazione con i Centri che rife-
torio per eseguire gli esami programmati, l’infermiere riscono i pazienti, ai quali spesso i pazienti ritornano, e
ne verifica le condizioni cliniche con un’anamnesi ed con i servizi diagnostici e gli specialisti esterni con i
un esame obiettivo parziale, inclusa la verifica dei pa- quali vi è una collaborazione frequente e regolare.
rametri vitali. Sono quindi effettuati i prelievi per gli La sezione di degenza dedicata al PTC accoglie pa-
esami bioumorali e gli altri accertamenti diagnostici in zienti con SC di vario grado, destinati a diverse proce-
programma. dure diagnostiche e terapeutiche mediche, interventisti-
L’educazione sanitaria avviene attraverso incontri che o chirurgiche e pazienti operati di trapianto o di al-
singoli o riunioni di gruppo con i pazienti e i loro fami- tra chirurgia definita “alternativa” o di “ponte” al tra-
liari. L’informazione sanitaria ha lo scopo di migliora- pianto cardiaco, dopo la degenza intensiva. Deve ade-
re la conoscenza della malattia, di fornire notizie utili guarsi alle esigenze del paziente autosufficiente e mo-
sulla terapia farmacologica, dieta, esercizio fisico, nor- bilizzato come a quelle del paziente intensivo.
me comportamentali, di sottolineare l’importanza di L’attività ambulatoriale del PTC si svolge in uno
un’aderenza rigorosa alle prescrizioni, dell’automoni- spazio dedicato, dove è possibile eseguire non solo vi-
toraggio dei sintomi e segni, dell’autogestione della te- site, ma anche eventuali prelievi di sangue e terapie, e
rapia, in particolare, ma non solo, diuretica, di fornire si avvale di uno staff infermieristico proprio, numerica-
nozioni base di rianimazione cardiorespiratoria, e con- mente adeguato al volume e alla tipologia di attività,
sigli sul riconoscimento immediato e sul comporta- che lavora secondo protocolli definiti. La continuità del
mento da tenere alla comparsa di segni di allarme. In lavoro infermieristico nell’ambulatorio garantisce la
questa opera il personale infermieristico è spesso sup- formazione del personale, la sua adeguatezza nel-
portato da materiale informativo che viene consegnato l’informazione ai pazienti e ai loro familiari, nell’atti-
al paziente. Fra il materiale informativo è previsto an- vità di filtro per le chiamate provenienti dai pazienti,
che uno spazio dove il paziente può appuntare notizie nell’assistenza e somministrazione di terapie a chi rice-
riguardanti il decorso clinico (sintomi, ecc.), le misura- ve cure particolari in ambulatorio (ad esempio, tratta-
zioni della pressione arteriosa, il peso corporeo, orari e mento domiciliare con agenti inotropi, trattamento di
dosaggi corretti della terapia prescritta, eventuali effet- infezioni o rigetto post-trapianto).
ti collaterali dei farmaci assunti. La continuità assistenziale tra la degenza e l’ambu-
Il personale infermieristico svolge, inoltre, compiti latorio è garantita dalla completezza della relazione di
di segreteria e di supporto all’attività medica, quali la dimissione, dall’informazione diretta al medico di re-
gestione degli appuntamenti, il richiamo dei pazienti al parto da parte del collega che richiede il ricovero dal-
follow-up prefissato, il controllo e la comunicazione l’ambulatorio, dalla raccolta ordinata della documenta-
dei referti degli esami ematochimici e strumentali. zione del paziente nella cartella clinica, dalla discus-
Compito del personale infermieristico dell’ambula- sione dei casi critici, dalla revisione periodica dei pa-
torio è tenere stretti contatti con: zienti in lista di attesa.
- il personale delle strutture territoriali deputato al fol- L’équipe cardiologica deve essere numericamente
low-up domiciliare dei pazienti con SC severo median- proporzionata al volume di attività, che comprende
te verifica della modulistica inviata via fax riportante l’assistenza in reparto, l’attività ambulatoriale, i contat-
una sintesi clinica, parametri vitali, valutazione genera- ti con i Centri che riferiscono i propri pazienti, l’attività
le, terapia, questionario di qualità di vita di ogni pa- di consulenza all’interno e/o all’esterno dell’ospedale,
ziente seguito; le attività di registrazione dati, aggiornamento, ricerca,
- telefonicamente con il paziente e con gli infermieri studio e didattica, attività queste ultime indispensabili
dei diversi distretti per chiarimenti, aggiornamenti cli- in una tipologia di medicina avanzata quale quella svol-
nici, modifiche terapeutiche, ecc, eventuali necessità di ta nel PTC. Riteniamo auspicabile a questo riguardo
controlli clinici ambulatoriali o domiciliari o di ricove- che venga definita nei profili professionali medici na-
ro ospedaliero. zionali ed europei la figura dell’“heart failure & cardiac
La programmazione dei nuovi casi e dei controlli transplant cardiologist”. Oltre alla conoscenza delle
dei pazienti già in follow-up deve tenere conto di una li- modalità di lavoro descritta nelle linee guida, nei pro-
sta di attesa e delle priorità cliniche concordate con il tocolli operativi e nelle procedure gestionali, la forma-
cardiologo. zione di questa figura deve includere un adeguato pe-
riodo di frequenza svolta con servizio continuativo a
Il Programma Trapianto Cardiaco tempo pieno, sotto la verifica di colleghi esperti, con
I PTC sono idealmente collocati all’interno di un gran- l’approvazione da parte del coordinatore cardiologo,
de ospedale dove sono prontamente disponibili le com- garante della competenza acquisita presso il PTC.
petenze plurispecialistiche necessarie nella gestione di Il personale infermieristico deve essere in numero
pazienti complessi. Un Centro dedicato allo SC e tra- adeguato ad una sezione semi-intensiva, e formato al-

418
Consensus Conference

l’assistenza specifica della tipologia di pazienti cui la cardiaco, con l’obiettivo di migliorare la sopravvivenza
sezione è dedicata attraverso il lavoro quotidiano, lo nell’intera popolazione dei pazienti con SC avanzato, e
studio delle linee guida e dei protocolli operativi, e in- di mantenere o migliorare i buoni risultati postoperato-
contri di aggiornamento mirati. La caposala è respon- ri, e deve avvalersi di criteri restrittivi privilegiando i
sabile della formazione e dell’organizzazione degli in- pazienti con SC realmente refrattario69. La lista di atte-
fermieri. L’organizzazione del lavoro infermieristico in sa deve essere dimensionata sulla previsione della di-
degenza tiene conto delle necessità logistico-assisten- sponibilità di donatori, privilegiando i pazienti che, a
ziali e dell’importanza di coordinare il lavoro del medi- parità di rischio di morte o deterioramento, hanno mi-
co e dell’infermiere su pazienti complessi. Una buona gliore probabilità di successo post-trapianto. La perma-
soluzione può essere una distribuzione “per pazienti” nenza in lista di attesa, benché offra una speranza a pa-
nel turno del mattino, in concomitanza con il giro visi- zienti gravemente ammalati, rappresenta anche una
te del medico: in questo modo gli infermieri compren- fonte di stress e di limitazione dell’autonomia persona-
dono il razionale delle scelte mediche, e apportano un le, pertanto non è ragionevole né etico ampliare la lista
utile contributo sulla base della conoscenza del pazien- di attesa includendo pazienti con scarsissima probabi-
te acquisita attraverso l’assistenza e il contatto quoti- lità di eseguire il trapianto cardiaco per la competizio-
diano; inoltre gli infermieri possono informare in ma- ne in lista di pazienti altrettanto gravi, ma a minore ri-
niera esauriente i colleghi al momento della consegna schio di complicanze. La Figura 19 illustra le indica-
al cambio di turno. zioni (non necessariamente tutte concomitanti), i fatto-
ri di rischio e le controindicazioni alla procedura di tra-
Il trapianto cardiaco pianto cardiaco70.
Il trapianto cardiaco è una terapia ad alto costo di risor- Per il malato con SC avanzato candidabile a tra-
se economiche e umane, non esente dal rischio di com- pianto cardiaco, la continua interazione tra l’Ospedale
plicanze a breve e lungo termine, e praticabile in un nu- di Rete e il PTC, con un programma di follow-up con-
mero molto ristretto di pazienti. Il successo della proce- diviso, garantisce per il paziente senza le caratteristiche
dura e la disponibilità di donatori non si sono modifica- di inserimento in lista urgente, un’assistenza intensiva
ti sostanzialmente negli ultimi anni, mentre è migliora- e continuativa con frequenti controlli cardiologici.
ta la prognosi dei pazienti con SC in terapia medica. I Devono essere considerati per l’ammissione in lista
criteri di valutazione prognostica sviluppati in passato di attesa per trapianto cardiaco i pazienti con SC avan-
sono scarsamente applicabili all’attuale popolazione di zato, refrattario alla terapia medica orale, o con caratte-
pazienti con SC avanzato, generalmente trattati con te- ristiche di progressione nel tempo nonostante la condu-
rapia medica ottimizzata comprendente betabloccanti e zione corretta delle cure, non migliorabile con la tera-
antialdosteronici e spesso portatori di un dispositivo di pia medica, con procedure interventistiche, o con la
resincronizzazione elettrica e/o defibrillatore67,68. cardiochirurgia71. Il limite di età per la candidatura a
La selezione dei candidati è dunque cruciale per au- trapianto cardiaco è condizionato dalla scarsità di do-
mentare il vantaggio prognostico offerto dal trapianto natori ed è fissato a 65 anni, per la ridotta sopravviven-

Indicazioni Fattori di rischio Controindicazioni


• classe NYHA III-IV • disfunzione d’organo • ipertensione polmonare con
• VO2 < 14 ml/Kg/min o (in particolare epatica) elevate resistenze
<40% previsto per età e persistente vascolari polmonari non
sesso • cachessia cardiaca modificate in trattamento
• FEVS <0.25,<0.35 se • grave obesità acuto o prolungato con
significativa IM • vasculopatia vasodilatatori e/o inotropi
• frequente necessità di polidistrettuale • storia di malattia
ricovero per • diabete mellito insulino neoplastica non
deterioramento dipendente di difficile radicalmente curata
• stabili solo in trattamento controllo e/o con • malattia sistemica a
domiciliare con inotropi danno vascolare o prognosi infausta
• peggioramento nel tempo neuropatia • infezioni maggiori in atto
della limitazione • grave osteoporosi da agente sconosciuto
funzionale, di VO2, • grave • embolia polmonare acuta o
FEVS, dilatazione VS, broncopneumopatia infarto polmonare
profilo emodinamico • ulcera peptica sanguinante
• transitoria disfunzione • non compliance dimostrata
epatica e/o renale, • instabilità psicosociale
• necessità di incremento • abuso di droghe o alcool
costante del diuretico

Indicazioni meno frequenti


• SC avanzato da disfunzione ventricolare destra pura o prevalente
• aritmie minacciose non dominabili con terapia medica o procedure interventistiche o
chirurgiche
• angina refrattaria non suscettibile di rivascolarizzazione

Figura 19. Indicazioni, controindicazioni e fattori di rischio per il trapianto cardiaco. FEVS = frazione di eiezione del ventricolo sinistro; IM = insuf-
ficienza mitralica; SC = scompenso cardiaco; VO2 = massimo consumo di ossigeno; VS = ventricolare sinistra.

419
G Ital Cardiol Vol 7 Giugno 2006

za post-trapianto cardiaco nei pazienti ultrasessantacin- che. Un’accettazione di massima dell’ipotesi di trapian-
quenni rispetto ai più giovani. to deve essere ottenuta prima di sottoporre il paziente ad
I fattori che aumentano il rischio e/o riducono il po- indagini che non sarebbero effettuate per la gestione cli-
tenziale vantaggio dell’intervento devono, se possibile, nica del paziente se non vi fosse l’ipotesi del trapianto.
essere corretti prima dell’ammissione in lista. Il peso Al momento dell’immissione in lista il paziente fir-
relativo di una o più di queste condizioni deve essere ma il proprio assenso e deve rendersi disponibile in caso
valutato caso per caso e nell’andamento della storia del di convocazione. Il paziente deve ricevere anche le infor-
paziente. mazioni pratiche per essere in condizioni di giungere in
I pazienti in valutazione per ammissione in lista tra- tempi utili all’ospedale avvalendosi dei comuni mezzi di
pianto possono essere segnalati da altri medici o identi- trasporto o, se necessario, con il supporto della Prote-
ficati tra i pazienti ricoverati presso la sezione di de- zione Civile ottenibile tramite la prefettura locale.
genza del PTC ed essere valutati ambulatoriamente o in Il paziente deve essere informato della necessità di
ricovero secondo le necessità cliniche. In questo caso la segnalare al più presto al PTC:
prenotazione per pazienti che si trovano a domicilio - cambio di indirizzo o di numero telefonico;
viene vagliata da un cardiologo del PTC tramite collo- - ricovero ospedaliero per qualunque causa;
quio con il medico che richiede il ricovero e/o pren- - nuovo riscontro di patologie extracardiache significative.
dendo visione della documentazione inviata. La richie- Il follow-up del paziente in lista attiva per trapianto
sta di trasferimento urgente deve essere supportata da è mirato a mantenere le condizioni di idoneità al tra-
documentazione dettagliata. pianto cardiaco e a verificare nel tempo la persistenza
Il periodo di valutazione per trapianto cardiaco dell’indicazione. Per questo sono necessarie visite pe-
comprende la ricerca di stabilizzazione in terapia medi- riodiche, circa mensili, e aggiornamento periodico, al-
ca e la definizione degli indicatori prognostici. Il proto- meno annuale, degli esami cardiologici e della situa-
collo di screening pre-trapianto cardiaco (Tabella 7) de- zione infettivologica e immunologica; in presenza di
ve essere adattato alla storia e alle caratteristiche clini- elementi clinici pertinenti devono essere ripetuti anche
che e di urgenza del paziente. È da stimolare la coope- gli altri esami di screening.
razione dei medici che propongono il paziente nell’at-
tività di screening, al fine di accelerare le procedure per L’assistenza ventricolare meccanica
il paziente e alleggerire il PTC, lasciando spazio a quel- Per il paziente con SC avanzato che evolva verso una
le più specifiche, che non possono essere svolte altrove fase refrattaria e intrattabile può essere valutata l’indi-
in maniera altrettanto efficace. cazione ad assistenza ventricolare meccanica72. I fatto-
Nel corso del procedimento di valutazione, scree- ri che condizionano maggiormente la scelta del device
ning e ottimizzazione della terapia medica, il paziente nel singolo paziente sono lo scopo e la potenziale dura-
deve essere adeguatamente informato in merito al pro- ta dell’assistenza73. Gli scenari più comuni sono:
gramma in corso e ai motivi degli esami diagnostici ri- a) condizioni con possibilità di recupero della funzione
chiesti, nonché ai vantaggi e ai rischi del trapianto a con- cardiaca nel breve periodo (ponte al recupero), miocar-
fronto con le ipotesi alternative mediche e/o chirurgi- dite acuta, sindrome post-pericardiotomica, shock car-
diogeno da altre cause (ad esempio, cardiomiopatia po-
st-partum, infarto miocardico acuto), insufficienza ven-
Tabella 7. Protocollo di screening pre-trapianto cardiaco. tricolare destra post-trapianto cardiaco. In questi casi si
possono prevedere assistenze di breve durata (giorni,
Valutazione cardiologica settimane) e si utilizzeranno prevalentemente device
Elettrocardiogramma paracorporei;
Rx torace b) ponte al trapianto cardiaco: supporto sino a quando
Ecocardiogramma
Cateterismo cardiaco destro con stima delle resistenze polmo- sia disponibile un cuore; è il campo di più larga appli-
nari cazione dell’assistenza meccanica al circolo; per l’im-
Test da sforzo cardiopolmonare in pazienti mobilizzati in te- prevedibile disponibilità di un donatore, si devono uti-
rapia orale lizzare sistemi in grado di sostenere il circolo anche per
In pazienti con esiti di bypass aortocoronarico per valutare per- alcuni mesi;
vietà del condotto arterioso
Ecocardiografia Doppler mirata dell’arteria mammaria inter- c) SC refrattario in pazienti non candidabili al trapian-
na o angiografia to cardiaco (supporto meccanico permanente). Questa
Valutazione extracardiaca opzione è oggi applicabile in una minoranza di pazien-
Marker dell’epatite B e C e dell’HIV ti afferenti a pochi PTC ed è riservata a pazienti con
Esofagogastroduodenoscopia controindicazioni per età avanzata, pregressa patologia
Ecotomografia addominale
Spirometria neoplastica, comorbilità in grado di pregiudicare l’esi-
Ortopantomografia to del trapianto cardiaco, come trattamento definitivo e
Nei pazienti con storia di cardiopatia ischemica e/o età > 60 anni alternativo al trapianto74.
Eco Doppler dei tronchi sovraaortici L’assistenza meccanica al circolo come ponte al tra-
Studio ecotomografico dell’aorta addominale pianto cardiaco trova indicazione nei casi in cui siano

420
Consensus Conference

esaurite le possibilità dei trattamenti farmacologici e pazienti con SC in classe NYHA III-IV o che richieda-
consente la sopravvivenza di pazienti a rischio di rapi- no terapie da titolare o infusive o supporto nutrizionale
do decesso o danno d’organo conseguente alla grave al- o meccanico o che necessitino di trattamento riabilita-
terazione emodinamica in grado di pregiudicarne la tra- tivo intensivo. Questo tipo di riabilitazione è inoltre in-
piantabilità75. La selezione dei malati è cruciale e de- dicata nei cardiotrapiantati dopo l’intervento o nei pa-
termina fortemente il risultato dell’impianto76. Le con- zienti con necessità di valutazione per porre indicazio-
dizioni extracardiache da considerare nell’indicazione ne a trapianto cardiaco o per verificare periodicamente
all’impianto di assistenza ventricolare meccanica sono la persistenza dell’indicazione18.
le stesse del trapianto cardiaco, con particolare atten-
zione alla compliance del paziente ed agli aspetti psi- Il paziente anziano con comorbilità e/o fragile
cologici-familiari.
A garanzia di risultati ottimali, l’indicazione all’im- - L’eterogeneità clinica e la complessità dell’anziano con
pianto del device deve essere precoce e tempestiva, at- SC sono legate non solo all’entità della compromissione
traverso l’individuazione, attuabile con la sorveglianza cardiocircolatoria, ma anche alla dinamica interazione tra
stretta del paziente con SC refrattario, di manifestazioni processo di invecchiamento, comorbilità, stato funzionale
premonitrici di una sindrome da bassa portata, poten- e psicocognitivo e fattori socioambientali.
zialmente intrattabile. I quadri di shock conclamato o di - L’obiettivo principale della strategia gestionale per l’an-
bassa portata ingravescente (indice cardiaco < 1.8 l/min, ziano dovrebbe essere il mantenimento del miglior livello
pressione arteriosa media < 60 mmHg, pressione veno- di qualità di vita possibile in rapporto alla condizione di
salute psicofisica e di autonomia funzionale.
sa centrale > 20 mmHg, pressione capillare polmonare
- L’utilizzo sistematico della valutazione multidimensio-
> 20 mmHg, diuresi < 30 ml/h) hanno costituito fino ad nale consente di attivare i percorsi più funzionali ai biso-
oggi le principali indicazioni all’assistenza ventricolare. gni assistenziali dell’anziano con SC.
Attualmente prodromi di una bassa portata, quali arit- - A livello intraospedaliero il percorso dell’anziano con SC
mie ventricolari, ipossiemia, disfunzione renale con va- dovrebbe prevedere un approccio multidisciplinare con
lori di creatininemia compresi tra 2 e 2.5 mg/dl, posso- protocolli condivisi nelle diverse unità di degenza.
no rappresentare criteri di indicazione all’assistenza - Ambulatori specialistici, impostati su una gestione mul-
ventricolare, prima che i parametri emodinamici rientri- tidisciplinare in cui convergano competenze cardiologi-
no nelle definizioni classiche dello shock. che, internistiche e geriatriche dovrebbero essere deputati
La preparazione alla gestione domiciliare del porta- alla gestione precoce della fase post-dimissione.
tore di assistenza ventricolare inizia quando il paziente - A livello territoriale il MMG è il responsabile della ge-
stione clinica e imposta il percorso di controllo periodico
è emodinamicamente stabile in sola terapia orale e mo-
del paziente con il supporto di altre figure professionali e
bilizzato in corsia, e prevede la progressiva riabilitazio- delle UVG, laddove presenti, nell’ambito di una gestione
ne motoria, l’addestramento del paziente e dei suoi fa- multidisciplinare.
miliari a gestire i problemi pratici del supporto mecca-
nico, alla registrazione quotidiana dei parametri del de-
vice e dei principali parametri vitali, al riconoscimento Nella comunità, oltre due terzi dei pazienti affetti da
e segnalazione di eventuali allarmi. Quando il paziente SC è di età avanzata77. Attualmente, lo SC è il motivo
è a domicilio vengono programmati controlli ambula- più frequente di ricovero nell’anziano e la patologia
toriali bisettimanali, settimanali o quindicinali presso il cardiovascolare più dispendiosa sul piano economico.
PTC, finalizzati all’aggiustamento della terapia anti- L’anziano con SC presenta peculiarità che condiziona-
coagulante/antiaggregante, alla verifica dell’andamen- no e complicano l’approccio assistenziale sia dal punto
to dei parametri emodinamici e del compenso, alla sor- di vista clinico sia da quello organizzativo. In età avan-
veglianza della comparsa di eventuali infezioni o altre zata, lo stato di salute non dipende solo dall’entità del-
complicanze, e alla verifica dello stato del tramite del la compromissione cardiocircolatoria, ma anche dalla
cavo di alimentazione. dinamica interazione tra processo di invecchiamento,
comorbilità, stato funzionale e psicocognitivo e fattori
La riabilitazione cardiologica in regime di degenza socioambientali78-83. L’obiettivo principale di ogni stra-
I pazienti con SC avanzato sono spesso cronicamente tegia rivolta agli anziani dovrebbe quindi essere non so-
instabili e possono richiedere periodi protratti di de- lo prolungare la sopravvivenza, ma anche mantenere il
genza. Il trasferimento presso una Cardiologia Riabili- miglior livello di qualità di vita possibile in rapporto al-
tativa, eventualmente comprensiva di USI, per un pe- la condizione di salute psicofisica e di autonomia fun-
riodo di riabilitazione in regime di degenza, di durata di zionale.
norma compresa tra le 2 e le 6 settimane, è utile a per-
seguire la stabilizzazione clinica, limitare le conse- Il percorso dell’anziano con scompenso cardiaco:
guenze fisiologiche e psicologiche della malattia car- criteri di indirizzo
diovascolare avanzata e migliorare globalmente la ca- Il processo di indirizzo ad un determinato percorso as-
pacità funzionale. sistenziale è uno snodo critico che deve considerare che
Sono candidati a riabilitazione in regime di degenza i pazienti anziani e con comorbilità rappresentano una

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G Ital Cardiol Vol 7 Giugno 2006

popolazione estremamente eterogenea sia sul piano sciplinare in cui convergano competenze cardiologi-
anagrafico sia su quello clinico e funzionale79,84. che, internistiche e geriatriche. L’ambulatorio speciali-
Una consistente percentuale di soggetti anziani pre- stico dovrebbe essere deputato alla gestione precoce
senta un buono status funzionale e cognitivo, un ridot- della fase di post-dimissione che comprende la verifica
to numero di comorbilità e assenza di problemi so- della stabilità clinica e della terapia, la rivalutazione
cioambientali. Questi pazienti non sono candidati ad strumentale per completamento dell’iter diagnostico e
interventi diagnostici o terapeutici diversi da quelli pre- terapeutico, alla valutazione, la selezione e il follow-up
visti per i soggetti più giovani e possono essere inseriti di pazienti complessi, candidati a procedure diagnosti-
in un modello di cura convenzionale, comprensivo in che e terapeutiche invasive e/o chirurgiche, in stretto
ogni caso di un programma di mantenimento dell’auto- collegamento con i Distretti, i MMG e le UVG per l’as-
sufficienza85. sistenza domiciliare e sociale. Nei casi complessi con
La coesistenza nell’anziano di polipatologia, scarsa programma di cure ancora aperto, il paziente anziano,
capacità funzionale, deterioramento cognitivo e proble- in assenza di problemi di deambulazione o trasporto,
mi socioambientali gli conferiscono la connotazione di potrebbe rimanere in carico all’ambulatorio specialisti-
anziano fragile82. Comorbilità, fragilità e disabilità co. Data la difficoltà di accesso dei pazienti anziani al-
condizionano l’intensità dell’approccio al paziente an- le strutture ospedaliere e ambulatoriali vi è la necessità
ziano, sia sul piano diagnostico sia su quello terapeuti- di potenziare una rete di servizi (attraverso volontari o
co. Questi pazienti dovrebbero essere orientati verso un cooperative) che ne renda possibile il trasporto a tali
piano integrato ospedale-territorio di assistenza conti- strutture.
nuativa, rivolto all’attenuazione della sintomatologia e
al mantenimento della migliore qualità di vita e di indi- L’anziano e le cure intermedie
pendenza possibile86. L’area delle cure intermedie è finalizzata a garantire la
continuità assistenziale dopo la dimissione ospedaliera
Il ricovero ospedaliero per l’anziano con (vedi paragrafo “La dimissione dopo un ricovero per
scompenso cardiaco scompenso cardiaco acuto”, pag. 409) e a favorire il ra-
A livello intraospedaliero, il percorso dell’anziano con pido recupero funzionale e la massima autonomia dei
SC dovrebbe prevedere un approccio multidisciplinare pazienti anziani. Il rafforzamento di questa area assi-
strutturato in protocolli condivisi nelle diverse unità di stenziale può favorire, inoltre, la prevenzione dei rico-
degenza e finalizzato alla valutazione e al trattamento veri non necessari e/o impropri. In particolare per quel-
dei pazienti con criteri uniformi e al trasferimento del- la fascia di popolazione anziana più fragile che non tro-
le informazioni alle strutture territoriali. Particolare at- va risposte adeguate nell’assistenza domiciliare e nel-
tenzione dovrebbe essere rivolta all’identificazione del l’intervento ospedaliero può essere valutato il trasferi-
rischio e alla prevenzione di sindromi geriatriche come mento presso una Residenza Sanitaria Assistenziale
ulcere da pressione, malnutrizione, disidratazione, ca- (RSA). Possono afferire alle RSA tre tipologie di pa-
dute, delirio. zienti:
Durante il ricovero, i pazienti dovrebbero essere - pazienti affetti da malattie terminali che risiedono per
sottoposti a una valutazione multidimensionale che de- breve periodo (in realtà questa attività tipo Hospice non
finisca stato funzionale, stato cognitivo e bisogni assi- è propria della RSA);
stenziali. I risultati di tale valutazione dovrebbero esse- - anziani non autosufficienti con patologie croniche per
re considerati nella scelta del PDT nel singolo pazien- i quali tuttavia le cause principali di ricovero sono so-
te87. In base alle dotazioni organiche e alle disponibilità ciali, ovvero impossibilità per motivi familiari ed orga-
locali, équipe multiprofessionali comprendenti il geria- nizzativi di garantire loro un’assistenza adeguata a do-
tra, l’assistente sociale e un infermiere professionale micilio;
specificamente addestrato (UVG) dovrebbero affianca- - anziani affetti da polipatologia con alto grado di non
re lo specialista (cardiologo e internista) nella valuta- autosufficienza e fragilità che rappresentano gli ospiti
zione dell’anziano fragile. propri della RSA: questi pazienti provengono dall’o-
Alla dimissione, oltre al profilo clinico, dovrebbero spedale o dal domicilio dove possono in piccola per-
essere considerati, per l’impostazione del piano di di- centuale rientrare oppure venire ricoverati per brevi pe-
missione concordato con il MMG, il grado di autono- riodi in ospedale per riacutizzazioni.
mia, lo stato cognitivo, la mobilità, le caratteristiche È auspicabile una stretta connessione funzionale tra
culturali, il contesto sociosanitario, l’eventuale presen- la RSA e l’ospedale di riferimento.
za e la qualità del supporto familiare, la situazione abi-
tativa e la disponibilità di servizi di assistenza domici- Il percorso dell’anziano con scompenso cardiaco
liare. Considerando le diverse realtà e disponibilità or- nel territorio
ganizzative locali dovrebbero essere avviati nelle Il piano di follow-up del paziente anziano nel territorio
Aziende Ospedaliere Ambulatori Specialistici dedicati è descritto nella Figura 20. A livello territoriale, il
(vedi paragrafo “Organizzazione in ambito ospedalie- MMG dovrebbe assumere la responsabilità della ge-
ro: la struttura ospedaliera”, pag. 391, e “Indicatori di stione clinica del caso. Nel singolo paziente, il model-
struttura”, pag. 400), impostati su una gestione multidi- lo di cura, la sede e la modalità di follow-up saranno de-

422
Consensus Conference

VMD I livello
Piano di follow up individuale condiviso

Ambulatorio specialistico multidisciplinare


•gestione precoce post-dimissione
•verifica stabilità clinica e terapia
•rivalutazione strumentale
•completamento iter diagnostico/terapeutico

Paziente complesso
Paziente stabile Paziente fragile
programma di cure ancora aperto
+/-autosufficiente non deambulante
non problemi di trasporto

Follow up Follow up territoriale Follow up territoriale


Ambulatorio MMG MMG-ADI- UVG
specialistico (ambulatorio/ADP)

Figura 20. Piano di follow-up nel paziente anziano con scompenso cardiaco. ADI = assistenza domiciliare integrata; ADP = assistenza domiciliare pro-
grammata; MMG = medico di medicina generale; UVG = unità valutativa geriatrica; VMD = valutazione multidimensionale.

cisi in base alla disponibilità locale di servizi e alle ca- parazione specifica (vedi paragrafo “L’impostazione
ratteristiche del paziente stesso. In casi appropriati il della terapia”, pag. 413) che operi in stretto contatto con
MMG utilizzerà il supporto di altre figure professiona- il MMG. Laddove disponibili, i familiari o altri addetti
li e delle UVG, laddove presenti, nell’ambito di una ge- all’assistenza appositamente addestrati potrebbero con-
stione multidisciplinare. tribuire ad applicare e monitorare il piano assistenziale.
L’assistenza al domicilio – sia sotto forma di acces-
si programmati (ADP) da parte del MMG sia dell’équi- Specificità dell’iter diagnostico-terapeutico
pe assistenziale domiciliare, in caso di ADI – dovrà es- Non esistono in letteratura linee guida internazionali
sere assicurata qualora sia impossibile raggiungere specifiche, e le informazioni disponibili comprendono
l’ambulatorio del medico. Questa condizione potrà es- concise indicazioni riportate nelle linee guida relative
sere dovuta alla presenza di criteri clinici (classe alla popolazione adulta o statement più sintetici, fina-
NYHA, difficoltà nella deambulazione) e/o alla non lizzati al miglioramento della qualità di cura90-92. Rac-
possibilità di trasporto (difficoltà abitative, mancanza di comandazioni per la gestione del paziente anziano fra-
adeguati mezzi, ecc.) e può essere temporanea o perma- gile sono riportate nelle linee guida della Società Italia-
nente. Nei pazienti fragili e con necessità di assistenza na di Gerontologia e Geriatria sulla valutazione multi-
continuativa, il MMG, l’équipe di ADI o delle cure in- dimensionale88.
termedie dovrebbero operare in stretta collaborazione e
coordinamento. A livello distrettuale, la valutazione dei DIAGNOSI
casi complessi dovrebbe prevedere il coinvolgimento - L’iter diagnostico per lo SC nell’anziano non differi-
delle UVG, laddove presenti. L’UVG è un gruppo mul- sce significativamente da quello dell’adulto, benché i
tidisciplinare costituito da un geriatra, da un infermiere sintomi spesso atipici e le frequenti comorbilità possa-
specializzato, dall’assistente sociale, dai terapisti della no confondere l’interpretazione del quadro clinico1,2.
riabilitazione, e a cui partecipa il MMG dei soggetti pre- Dovrebbe essere valutato sistematicamente e periodi-
si in carico88. Il coordinamento delle varie figure pro- camente monitorato lo stato cognitivo.
fessionali e la continuità degli interventi dovrebbero es- - Stratificazione del rischio: non differisce da quella del
sere garantiti sia a domicilio sia nelle eventuali succes- paziente adulto, salvo il fatto che andranno considerate
sive ospedalizzazioni. anche variabili specifiche, come la disabilità, il deficit
L’anziano fragile con SC presenta elevate necessità cognitivo e la fragilità.
assistenziali che richiedono una continuità che riguardi - La performance fisica declina con l’età e correla in-
non solo il controllo della stabilità e dei parametri clini- versamente con la fragilità. In soggetti non disabili, il
ci, ma anche dell’alimentazione, della diuresi, della ca- test del cammino, la velocità nell’alzarsi da una sedia e
pacità di assumere correttamente i farmaci, i problemi di test d’equilibrio sono predittivi di disabilità e ridotta
deambulazione, continenza e decubiti, le barriere archi- longevità.
tettoniche e logistiche e la necessità eventuale di ausili
per la vita quotidiana88. Il MMG ha la responsabilità di TERAPIA
assicurarsi che tale tipo di controllo sia sistematico e - Il problema terapeutico degli anziani e dei soggetti
adeguato al livello di intensità assistenziale richiesto dal con comorbilità multiple è frutto non solo dell’oggetti-
singolo caso89. Il controllo potrebbe materialmente es- va difficoltà di dover gestire soggetti intrinsecamente
sere svolto dal MMG stesso o da un infermiere con pre- più complessi e fragili rispetto a quelli di più giovane

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G Ital Cardiol Vol 7 Giugno 2006

età, ma anche del fatto che l’evidenza clinica su cui si La valutazione multidimensionale
basano le linee guida per il trattamento della sindrome La moderna geriatria basa la sua strategia di approccio
è maturata nell’ambito di trial condotti essenzialmente globale all’anziano su un procedimento diagnostico
su popolazioni di età media < 65 anni, compresi quelli chiamato valutazione multidimensionale87,88 che si attua
che hanno valutato l’efficacia della terapia con defibril- mediante l’impiego di scale che esplorano le diverse
latore impiantabile e di resincronizzazione. L’utilizzo aree dove si manifestano i deficit dell’anziano ovvero:
pressoché costante di alcuni criteri di inclusione, come a) stato fisico: ricerca di eventuali patologie o pluripa-
la ridotta frazione di eiezione ventricolare sinistra, e di tologie e di deficit sensoriali;
esclusione, come la presenza di comorbilità maggiori, b) stato funzionale: capacità di svolgere le comuni atti-
ha, di fatto, impedito il reclutamento della maggior par- vità della vita quotidiana (ADL):
te dei soggetti con età > 65 anni. - le ADL di base (BADL): includono le funzioni più
- Pur con questi limiti, le raccomandazioni derivate dai elementari e quindi la possibilità del soggetto di vivere
risultati dei grandi trial e dalle linee guida sono da con- senza bisogno di assistenza continuativa, quali vestirsi,
siderarsi valide anche per i pazienti anziani1,2. Prima di muoversi, lavarsi, alimentarsi, andare al bagno autono-
avviare qualsiasi forma di terapia va raccomandata una mamente;
particolare attenzione all’aspettativa di vita, alla pre- - le ADL strumentali (IADL): includono funzioni che
senza di concomitanti patologie, al livello di autosuffi- consentono una vita indipendente nel proprio domicilio
cienza, allo status cognitivo e funzionale, alle controin- come uscire, comunicare, assumere farmaci, fare ac-
dicazioni, intolleranze e potenziali interferenze farma- quisti e cucinare;
cologiche. c) benessere psichico e capacità intellettive: funzioni
- Tra i pazienti anziani è particolarmente frequente lo affettive come l’ansia e la depressione e funzioni co-
SC a prevalente o esclusiva disfunzione diastolica ven- gnitive come la memoria, l’attenzione, le capacità di
tricolare sinistra. Le problematiche relative allo SC dia- giudizio;
stolico non derivano solo dalla scarsità di prove sull’ef- d) aspetti socioeconomici.
ficacia dei trattamenti, ma anche e soprattutto dalle dif- La valutazione multidimensionale di primo livello è
ficoltà diagnostiche legate alla mancanza di indici sem- una procedura di screening che ha lo scopo di:
plici e affidabili di valutazione della funzione diastoli- a) valutare il rischio e l’entità di non autosufficienza
ca, particolarmente evidenti nel paziente anziano, ove dell’anziano in esame per stabilire se richiede o meno
spesso coesistono condizioni in grado di mimare un un’assistenza continuativa;
quadro di SC. b) formulare un piano di assistenza in base alla neces-
sità di trattamenti di riabilitazione e di assistenza infer-
TERAPIA CHIRURGICA mieristica;
- Il trattamento chirurgico dello SC nell’anziano è da c) decidere la sede di erogazione degli interventi e in-
considerarsi limitato alle sole procedure convenzionali dirizzare l’anziano al tipo di assistenza più indicato.
(rivascolarizzazione, chirurgia valvolare, aneurismec- La valutazione multidimensionale di primo livello
tomie ventricolari). andrebbe eseguita al momento dell’accesso del paziente
- Per quanto riguarda le indicazioni alle singole proce- alla rete dei servizi, dal MMG o, quando possibile, da un
dure non esistono sostanziali differenze rispetto ai pa- infermiere professionale specializzato, in relazione o
zienti adulti e si fa riferimento a quanto riportato nelle meno alla presenza nelle diverse realtà locali di UVG e
linee guida correnti. di équipe di ADI. Tuttavia, nella realtà italiana attuale,
- Una corretta indicazione chirurgica deve basarsi non solo il MMG ha un rapporto talmente capillare con gli
solo sull’accurata valutazione del rischio, ma anche utenti da poter svolgere efficacemente un ruolo di scree-
sulla stima dell’aspettativa di vita e dei benefici che il ning in modo uniforme sul territorio. Inoltre, nel nostro
paziente può trarre dal trattamento, sia in termini di in- sistema sanitario, il MMG è il primo responsabile della
cremento della sopravvivenza sia di miglioramento del- salute dei suoi assistiti e, pertanto, è colui che attiva tutti
la qualità di vita. gli interventi di prevenzione. L’introduzione nella prati-
- I benefici, dubbi per quanto riguarda l’incremento ca clinica quotidiana di strumenti di valutazione multidi-
della sopravvivenza, sono invece molto ben documen- mensionale di screening per l’identificazione degli an-
tati in termini di miglioramento della qualità di vita, del ziani fragili dovrebbe entrare gradualmente come parte
livello di autosufficienza e di riduzione di utilizzo di ri- integrante ed indicatore qualificante della gestione dello
sorse. SC nel paziente anziano.
I pazienti e le loro famiglie dovrebbero ricevere La valutazione multidimensionale di primo livello
informazioni sulla prognosi, sul ruolo di servizi domi- dovrebbe utilizzare strumenti validati che dovrebbero
ciliari di cure palliative o di Hospice (vedi paragrafo “Il comprendere:
paziente con scompenso cardiaco terminale”, pag. 425) - ADL di Katz;
e sulla necessità di continuità assistenziale. - IADL;
I pazienti istituzionalizzati devono ricevere gli stes- - Mini Mental State Evaluation;
si trattamenti di qualunque altro paziente con SC. - Geriatric Depression Scale;

424
Consensus Conference

- valutazione della deambulazione; Lo SC terminale è una condizione caratterizzata da


- situazione familiare e socioambientale. progressivo e irreversibile deterioramento degli indica-
I database che raccolgono dati su pazienti anziani tori clinici, strumentali e bioumorali di compenso di
con SC dovrebbero includere un minimo data set deri- circolo nonostante la messa in atto massimale di ade-
vato dalla valutazione multidimensionale di primo li- guati provvedimenti terapeutici.
vello. Sulla base della valutazione multidimensionale si Il problema dell’assistenza ai malati giunti nella fa-
possono individuare almeno tre tipologie di paziente e se finale della vita a causa dello SC non è stato sinora
relativi percorsi: affrontato in modo adeguato in termini programmatori
- pazienti “robusti”, con autonomia conservata, assenza e organizzativi nella maggior parte dei paesi avanzati93.
di comorbilità importanti, buono status cognitivo e as- Ciò avviene anche in Italia dove lo sviluppo della rete
senza di problemi socioambientali: possono essere effi- delle cure palliative, ancora in una fase di implementa-
cacemente inseriti in un modello di cura convenziona- zione e realizzazione molto disomogenea, è stato sino-
le, comprensivo in ogni caso di un programma di man- ra indirizzato in modo prevalente all’assistenza ai ma-
tenimento dell’autosufficienza. In base alla gravità del- lati oncologici. Va però ricordato che tutte le normative
la malattia cardiaca e delle comorbilità la sede appro- nazionali e la maggior parte di quelle regionali, dal
priata di intervento potrebbe essere ambulatoriale (se- 1998 ad oggi, inseriscono anche i malati affetti da ma-
condo quanto riportato in precedenza); lattie inguaribili non oncologiche tra gli utenti poten-
- pazienti con livello intermedio di autonomia e comor- ziali dei programmi di cure palliative, e in particolare
bilità, iniziale compromissione cognitiva, e problemi quelli affetti da cardiopatie irreversibili. Dal 2001 le
socioambientali: dovrebbero essere inseriti in un mo- “cure palliative“ sono state inserite nei livelli essenzia-
dello di cura integrato ospedale-territorio. La gestione li di assistenza, indipendentemente dalla malattia di ba-
a lungo termine del paziente dovrebbe essere affidata al se. Anche l’Organizzazione Mondiale della Sanità, nel-
MMG, affiancato, se necessario, dall’équipe di assi- la recente pubblicazione del 2004 “Le cure palliative”
stenza domiciliare o dall’UVG, sulla base delle caratte- ricorda che i programmi assistenziali nelle fasi finali
ristiche e dei bisogni assistenziali; della vita devono riguardare tutti i malati affetti da sin-
- pazienti “anziani fragili” con comorbilità multiple, di- tomi, segni, disabilità e problematiche psico-relaziona-
sabilità o con quadro di malattia avanzato e con scarsa li-affettive che caratterizzano la fase avanzata ed evolu-
aspettativa di vita: dovrebbero essere orientati verso un tiva di una malattia inguaribile, indipendentemente dal-
piano di assistenza continuativa o “palliativa” rivolto l’organo, apparato o sistema primariamente coinvolto.
all’attenuazione della sintomatologia e mantenimento Nel 2002, la Commissione Nazionale sulle Cure Pallia-
della migliore qualità di vita e di indipendenza possibi- tive, in base ai dati di letteratura internazionale, indica-
le, erogato a livello di ADI o in strutture dedicate come va tra 80 000 e 140 000 il numero annuo di nuovi ma-
gli Hospice, con il supporto delle UVG. lati non oncologici trattabili con efficacia secondo i
principi della medicina palliativa: tra questi, una per-
Il paziente con scompenso cardiaco terminale centuale notevole è sicuramente costituita da malati
cardiopatici affetti da SC in fase avanzata e refrattaria
- I bisogni assistenziali dei pazienti con SC terminale non ai trattamenti raccomandati94.
ricevono attualmente adeguata attenzione, nonostante l’e- Si tratta dunque di una problematica assistenziale
levata incidenza epidemiologica e l’impatto sulla qualità significativa da un punto di vista epidemiologico nella
di vita del malato e del suo nucleo familiare. quale si integrano in modo indissolubile aspetti sanita-
- L’incertezza della prognosi in questi pazienti è una delle ri, assistenziali, etici, religiosi e psicologici95. Nella fa-
principali barriere all’organizzazione di un percorso di cu- se applicativa sono strettamente coinvolte le reti sanita-
re adeguato. ria, sociosanitaria e socioassistenziale, in considerazio-
- L’assistenza palliativa per lo SC non differisce sostan- ne dei differenti set assistenziali nei quali il malato
zialmente da quella già dimostratasi efficace per i malati
scompensato può essere assistito.
affetti da altre patologie (in particolare per quelle neopla-
stiche), con la possibile eccezione della problematica le-
gata alla maggiore incidenza delle manovre rianimatorie Le esigenze del paziente con scompenso cardiaco
alla fine della vita. terminale
- Il ruolo dello psicologo è cruciale nell’ambito di un’assi- Negli ultimi 6 mesi di vita vi è tipicamente un’elevata
stenza multidisciplinare per il miglioramento della comu- incidenza di gravi sintomi e segni quali la dispnea, l’a-
nicazione fra paziente, familiari e l’équipe di assistenza e stenia-anoressia, le gravi alterazioni del ritmo sonno-
per una migliore percezione dei livelli di consapevolezza e veglia, l’ansia, l’angoscia e la depressione, le lesioni
delle scelte sull’iter diagnostico-terapeutico. cutanee96. Per offrire una risposta soddisfacente ai bi-
- La Consensus Conference raccomanda che vengano pro- sogni dei malati scompensati deve perciò essere garan-
mossi specifici progetti relativi alle cure palliative dei ma- tito un intervento assistenziale continuativo e intensivo,
lati affetti da SC nei differenti ambiti: assistenziali (al do-
non nel senso “tecnologico” del termine, bensì riferibi-
micilio e in Hospice), formativo, nella ricerca e nell’infor-
mazione alla popolazione.
le all’elevata necessità quantitativa e qualitativa di ri-
sorse professionali, in particolare delle équipe di cure

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G Ital Cardiol Vol 7 Giugno 2006

palliative. Come già sottolineato, la sofferenza dei ma- nualmente non supera l’1%. Di questi non è noto quale
lati affetti da SC è globale, quindi non limitata alla so- sia il numero dei malati affetti da SC. Gli Hospice non
la sfera fisica: il doversi rapportare progressivamente al hanno criteri specifici di accesso per i pazienti con SC,
processo del morire rappresenta, per il malato e la sua che sono quindi spesso destinati ad affrontare le ultime
famiglia, un passaggio con forti connotazioni psicolo- fasi dell’esistenza in reparti di degenza per acuti. La per-
giche e spirituali, seppur con notevoli differenze riferi- centuale è ancora inferiore per quanto riguarda i malati
bili al contesto culturale, familiare, sociale, assistenzia- scompensati assistiti al domicilio in un programma di
le e al grado di consapevolezza della diagnosi e della cure palliative. Va inoltre segnalato che i soggetti assi-
prognosi. Anche questo livello di sofferenza dovrebbe stiti al domicilio o in RSA sono solitamente molto an-
essere affrontato dalle équipe curanti in modo struttu- ziani e affetti da patologie multiple e grave disabilità.
rato, non estemporaneo e, soprattutto, non improvvisa- Per questo motivo la presenza di SC può non essere il
to. Purtroppo, a fronte del bisogno di una sempre mag- momento determinante della terminalità97.
giore comunicazione tra team assistenziale e malato/fa-
miglia in merito alla prognosi e alle preferenze del pa- Specificità delle cure palliative al paziente
ziente circa il luogo in cui ricevere l’assistenza nelle fa- con scompenso cardiaco terminale
si finali della vita, la letteratura segnala che solo in un A differenza che per i pazienti affetti da neoplasia, l’as-
terzo dei casi le esigenze sociali e psicologiche dei pa- sistenza ai pazienti con SC, soprattutto se in fase avan-
zienti con scompenso in fase terminale vengono rileva- zata, è ancora troppo spesso incoordinata tra i differen-
te e gestite correttamente. ti set assistenziali: sono troppo frequenti le istituziona-
lizzazioni con percorsi misti (in RSA, in strutture per
Il team assistenziale per il paziente con scompenso acuti, nelle terapie intensive). Il supporto assistenziale
cardiaco terminale nel territorio, tranne alcune situazioni sperimentali, è
Nel percorso assistenziale delle fasi finali di vita del ma- ancora scarsamente diffuso, il ricovero in Hospice, co-
lato affetto da SC vengono perciò coinvolti sia le équipe me già riferito, è del tutto eccezionale. Anche la comu-
ospedaliere sia quelle territoriali: i medici specialisti e i nicazione tra il MMG e gli specialisti coinvolti nel pro-
MMG rappresentano le figure professionali di riferimen- cesso assistenziale è ancora insufficiente. Inoltre i ser-
to, anche se, nelle cure palliative, essi operano all’inter- vizi di cure palliative, gli operatori distrettuali sanitari,
no di équipe multiprofessionali e multidisciplinari. sociosanitari e sociali, le organizzazioni non profit, in
Nell’ambito del team assistenziale un ruolo impor- particolare quelle di volontariato, vengono raramente
tante è rappresentato dallo psicologo clinico, sia in re- attivati o segnalati ai malati e alle loro famiglie.
lazione al supporto dell’équipe sia riguardo alla sua at- Un problema emerso nell’inserimento dei malati
tività di facilitatore degli aspetti relazionali e comuni- scompensati nei programmi di cure palliative è rappre-
cativi nelle differenti fasi di malattia tra malato, fami- sentato dalla maggiore difficoltà, rispetto ai malati on-
liari e operatori. L’intervento psicologico può essere ef- cologici, nell’identificare chiari criteri prognostici96,97.
ficace per proteggere lo specialista cardiologo dalle in- L’incongrua percezione di una prognosi migliore rispet-
tense ripercussioni emozionali secondarie al rapporto to ai pazienti affetti da cancro con livelli simili di disau-
con la sofferenza globale del malato scompensato in fa- tonomia, può indurre i familiari o lo stesso MMG a ri-
se terminale, in assenza di uno specifico training di chiedere, di fronte ad un peggioramento clinico, l’inter-
controllo emozionale. vento cardiologico o il ricovero, anche in una fase real-
Il supporto psicologico al paziente con SC è partico- mente terminale della malattia.
larmente utile sia nelle fasi iniziali sia in quelle di ag- Non vi sono differenze sostanziali nell’approccio di
gravamento clinico. Serve per aumentare la sensibilità cure palliative applicato ai malati affetti da SC rispetto a
percettiva sul livello di consapevolezza della diagnosi, quelli con altre patologie di base98. Va comunque segna-
della prognosi e del percorso evolutivo da parte del ma- lato che, rispetto al settore delle cure palliative in onco-
lato e del nucleo parentale, soprattutto in relazione ad logia, sono indispensabili maggiori approfondimenti
eventuali indicazioni del paziente sulle scelte in rappor- scientifici in settori quali l’utilizzo degli oppiacei e dei
to agli interventi terapeutici di fine vita (ad esempio, ma- farmaci psicotropi, soprattutto di quelli utilizzabili nella
novre rianimatorie). Da dati provenienti dagli Stati Uni- fase di sedazione palliativa. Ciò anche in relazione alla
ti, infatti, il 58% dei pazienti con SC muore in ospedale, maggiore incidenza di manovre rianimatorie per arresto
il 27% a casa, il 3% inserito in un programma assisten- cardiaco nei malati scompensati, soprattutto in caso di
ziale di cure palliative definito negli Stati Uniti “Hospi- attivazione del sistema di emergenza-urgenza intra- ed
ce program”. Per contro in Italia il termine Hospice sta extraospedaliero.
ad indicare solamente le strutture specificamente dedi-
cate ai malati alla fine della vita non assistibili o che non Raccomandazioni per l’assistenza al paziente
desiderino essere assistiti al proprio domicilio. Dati pre- con scompenso cardiaco terminale
cisi non sono disponibili in Italia: recenti ricerche dimo- In base alle considerazioni sopra esposte, la Consensus
strano però che presso gli oltre 80 Hospice sinora attiva- Conference formula le seguenti raccomandazioni:
ti, il numero dei malati non oncologici ricoverato an- 1. devono essere promossi specifici progetti di inseri-

426
Consensus Conference

mento dei malati affetti da SC in fase avanzata ed evo- indicazioni guida per una buona comunicazione con il
lutiva nella rete assistenziale delle cure palliative; paziente con SC99. L’intervento psicologico individua-
2. i progetti devono riguardare sia gli interventi domi- le o di gruppo per l’ottimizzazione del trattamento del-
ciliari, sia quelli in hospice, salvaguardando la conti- lo SC è legato a due aspetti salienti: l’autogestione e
nuità assistenziale e il coinvolgimento di tutti gli ope- l’aderenza. Lo psicologo può aiutare il paziente a valu-
ratori professionali coinvolti, in particolare i MMG, gli tare gli aspetti di autogestione già esistenti, a modifica-
specialisti cardiologi e quelli inseriti nelle équipe di cu- re gli aspetti disfunzionali e rinforzare quelli funziona-
re palliative; li. Gli interventi di educazione alla salute specifici per
3. va sollecitato l’inserimento di specifici percorsi for- pazienti SC sono rivolti ad aiutare il paziente nella ge-
mativi sulla tematica delle cure palliative nei malati stione della malattia e nel mantenimento dell’aderenza
scompensati, rivolti a tutti gli operatori; terapeutica. La riduzione della non aderenza non inten-
4. va favorita l’integrazione delle organizzazioni non zionale avviene attraverso il riconoscimento e la corre-
profit e in particolare di quelle di volontariato attive zione di alcuni aspetti:
nell’area cardiologica e in quella delle cure palliative; - aspetti psicosociali (problemi psicologici, deficit neu-
5. vanno opportunamente finanziati progetti pilota di ri- ropsicologici e scarso supporto sociofamiliare);
cerca sulle cure palliative degli interventi alla fine del- - le distorsioni cognitive circa la consapevolezza e l’au-
la vita nei malati affetti da SC irreversibile; togestione della malattia;
6. vanno intraprese opportune campagne informative - l’inefficacia comunicativa dei membri dello staff me-
rivolte alla popolazione. dico.
Definire in modo interattivo con il paziente i piani
L’assistenza psicologica al paziente di trattamento può essere una modalità efficace per su-
con scompenso cardiaco perare i limiti sopra esposti e per adeguare la gestione
La gestione dello scompenso dovrebbe essere vista co- della malattia ai cambiamenti sintomatologici e clinici.
me una responsabilità condivisa tra paziente e profes- La non aderenza intenzionale coinvolge fattori co-
sionisti della salute. Nella Tabella 8 sono riportate le gnitivi, legati al modello implicito di malattia, e rela-
zionali, legati al rapporto medico-paziente. L’interven-
to psicologico dovrebbe mirare alla correzione di fatto-
Tabella 8. La comunicazione con il paziente affetto da scom- ri psicosociali disadattivi e interferenti, favorire risorse
penso cardiaco e i suoi familiari. di autogestione, ma anche di modificazioni delle cre-
denze personali per ottenere cambiamenti duraturi a
Ascoltare il paziente e rispettare il suo punto di vista e i suoi va- lungo termine e migliorare l’aderenza alle prescrizioni.
lori
Dare al paziente le informazioni che chiede o di cui ha bisogno L’intervento psicologico è necessario in presenza di de-
circa la sua condizione clinica, il trattamento e la prognosi, in pressione e di carenza di supporto emotivo100,101.
modo comprensibile, comprese le informazioni sugli effetti col-
laterali dei farmaci L’assistenza psicologica al paziente con scompenso
Fornire l’informazione più importante per prima
cardiaco grave
Chiarire come ogni informazione inciderà sul paziente indivi-
dualmente La valutazione psicosociale del paziente con SC grave
Presentare l’informazione in categorie separate si rivolge al paziente:
Dare consigli specifici, dettagliati e concreti 1. con SC grave in classe NYHA III-IV;
Usare parole comprensibili dal paziente, assicurarsi tramite do- 2. portatore di device;
mande della comprensione del messaggio, spiegare parole non
familiari; prendere nota di parole chiave; stendere schemi e te-
3. con SC avanzato e indicazione al trapianto cardiaco.
nerne una copia tra le note mediche Essa dovrebbe comprendere la valutazione di:
Ripetere l’informazione usando le stesse parole ogni volta - patologia psichiatrica;
Preparare materiale, scritto o registrato, per dare sostegno alle - depressione;
note scritte a mano - ansia;
Condividere le informazioni con il partner del paziente, familia-
ri stretti o chi lo assiste se il paziente ne fa richiesta - deficit cognitivi nei pazienti gravemente compro-
Il contenuto, lo stile e il momento in cui dare informazione do- messi;
vrebbero essere adattati ai bisogni di ogni singolo paziente - fattori di personalità;
Gli operatori sanitari dovrebbero valutare le capacità cognitive al - comportamenti di rischio;
momento della condivisione delle informazioni - strategie di coping e autoefficacia;
Per i pazienti compromessi a livello cognitivo, i familiari o altri
addetti all’assistenza dovrebbero essere resi consapevoli del pia- - livelli di aderenza;
no di trattamento del paziente ed essere incoraggiati ad identifi- - abilità di autogestione della malattia;
care ogni bisogno per un supporto clinico - carenza di supporto sociofamiliare.
Se non esclusi specificamente dal paziente, i familiari o altri ad- Tutti i candidati a trapianto cardiaco dovrebbero es-
detti all’assistenza dovrebbero essere coinvolti nella gestione del
paziente, in particolare laddove il paziente non può prendersi cu-
sere valutati da uno psicologo e/o da uno psichiatra, per
ra di sé identificare i pazienti che necessitino di supporto psi-
La prognosi dovrebbe essere discussa con i pazienti e i familiari cosociale prima del trapianto e coloro che potrebbero
o altri addetti all’assistenza in modo sensibile, aperto ed onesto essere ad alto rischio per morbilità psichiatrica dopo il

427
G Ital Cardiol Vol 7 Giugno 2006

trapianto102. In particolare sono considerati fattori di ri- - ANCE, Associazione Nazionale Cardiologi Extraospedalie-
schio per la candidatura al trapianto: ri (Presidente F. Perticone)
- ARCA, Associazione Regionale Cardiologi Ambulatoriali
- l’abuso attivo di sostanze; (Presidente G.B. Zito)
- le psicosi; - SIC, Società Italiana di Cardiologia (Presidente M.G. Mo-
- i gravi disturbi di personalità. dena)
Sono considerati fattori di rischio per esito negativo - SICOA, Società Italiana di Cardiologia Ospedaliera Accre-
dopo il trapianto: ditata (Presidente C. Proto)
- scarso o assente supporto sociale; - AIMEF, Associazione Italiana Medici di Famiglia (Presidente
G.S. Tritto)
- storia di cattiva aderenza prima del trapianto; - FADOI, Federazione Associazioni Dirigenti Ospedalieri In-
- umore negativo non trattato o altro disordine psichia- ternisti (Presidente I. Iori)
trico; - GICR, Gruppo Italiano di Cardiologia Riabilitativa (Presiden-
- utilizzo di meccanismi di coping negativi; te S. Pirelli)
- utilizzo attuale di sostanze; - METIS, Società della Federazione Italiana di Medicina Gene-
- livello di motivazione al trapianto; rale (Presidente S. Ausili);
- SICP, Società Italiana di Cure Palliative (Presidente F. Zucco)
Inoltre è opportuno monitorare a breve e a lungo ter- - SIGG, Società Italiana di Geriatria e Gerontologia (Presiden-
mine i livelli di aderenza alle prescrizioni nei candidati al te R. Bernabei)
trapianto. Durante la fase di attesa e nel tempo successi- - SIGOS, Società Italiana Geriatri Ospedalieri Presidente S.M.
vo al trapianto cardiaco, i pazienti e i loro familiari do- Zuccaro)
vrebbero poter essere supportati dal punto di vista psico- - SIMEU, Società Italiana di Medicina d’Emergenza-Urgenza
(Presidente V. Giustolisi)
logico, anche con interventi di natura psicoterapeutica.
- SIMG, Società Italiana di Medicina Generale (Presidente C.
Nei pazienti portatori di pacemaker o di defibrillatori la Cricelli)
letteratura indica in particolare la presenza di ansia e - SIMI, Società Italiana di Medicina Interna (Presidente P.M.
paura (di episodi sincopali, di cattivo funzionamento del Mannucci)
device, della morte) e di depressione103. - SNAMID, Società Nazionale di Aggiornamento per il Medico
di Medicina Generale (Presidente V. Bosisio)
L’assistenza psicologica all’anziano Associazioni di Pazienti
con scompenso cardiaco - APRO, Associazione Pazienti Riceventi Organi (Presidente
Le istanze psicologiche dell’assistenza al paziente an- M.T. Rodriquez)
ziano assumono, spesso, rilevanza clinica104 e si collo- - ATO, Associazione Trapiantati di Organo (Presidente A. Li-
cano sul piano: mongi)
- del contenimento del disagio soggettivo (emozionale - CONACUORE, Coordinamento Nazionale Associazioni del
Cuore (Presidente G. Spinella)
e sintomatologico);
- del mantenimento del massimo livello di autonomia Hanno inoltre aderito
raggiunto o raggiungibile in base al quadro clinico-fun- Ministero della Salute (Direzione Generale Programmazione Sa-
zionale; nitaria, Direttore F. Palumbo); Istituto Superiore di Sanità (Os-
- della ripartizione del carico assistenziale tra le diver- servatorio Epidemiologico Malattie Cardiovascolari, Direttore
se figure coinvolte. S. Giampaoli); Agenzia Sanitaria Regione Marche (Direttore F.
Di Stanislao); Agenzia Sanitaria Regione Friuli Venezia Giulia
L’individuazione di eventuali problemi depressivi o (Direttore G. Tosolini); Azienda Sanitaria Locale Monza (Diret-
cognitivi da parte dello specialista o del MMG dovreb- tore P.G. Pezzano); Azienda Sanitaria Locale Pavia (Direttore S.
be essere tempestiva e seguita dall’attivazione di misu- Del Missier); Osservatorio Epidemiologico Regione Sicilia (Di-
re gestionali adeguate, comprendenti la consulenza psi- rigente A. Colucci); Provincia Autonoma di Bolzano (Dirigente
chiatrica, neurologica o psicologica. C. Melani); Regione Basilicata Dipartimento Salute, Sicurezza e
È importante un adeguato iter formativo per lo svi- Solidarietà Sociale (Dirigente G. Montagano)
luppo, nel personale infermieristico, di competenze di Coordinamento e Impostazione
screening e di gestione di problemi di rilevanza clinica, Andrea Di Lenarda, Chairman Area Scompenso Cardiaco ANMCO
soprattutto connessi al tono dell’umore e alla presenza Vincenzo Cirrincione, Chairman Area Management & Qualità
di compromissioni cognitive. Sarebbe altrettanto utile ANMCO
il passaggio di dette competenze ai familiari o altri ad-
detti all’assistenza, insieme all’offerta di supporto per il Gruppi di Lavoro
- Epidemiologia:
loro disagio assistenziale e il loro sistematico coinvol- Guido Gigli (Coordinatore), ANMCO; Luigi Aprile, AIMEF;
gimento nelle decisioni inerenti il piano di cura. PierClaudio Brasesco, SIMG; Simona Giampaoli, Istituto Supe-
riore di Sanità; Lucia Lispi, Ministero della Salute; Giorgio Reg-
giardo (Consulente per il Data Management), Mediservice Ge-
Appendice nova; Mario Verza, ARCA; Luisa Zanolla, SIC
Partecipanti alla Consensus Conference - Assorbimento di Risorse:
Renata De Maria (Coordinatore), ANMCO; Silvia Birri, Agen-
Società Scientifiche zia Sanitaria Regione Friuli Venezia Giulia; Antonio Soccorso
- FIC, Federazione Italiana di Cardiologia (Presidente A. Maseri) Capomolla, ANMCO; Luca Cavalieri D’Oro, Azienda Sanitaria
- ANMCO, Associazione Nazionale Medici Cardiologi Locale Monza; Sandro Centonze, Agenzia Sanitaria Regione
Ospedalieri (Presidente G. Di Pasquale) Friuli Venezia Giulia; Carlo Cerra, Azienda Sanitaria Locale Pa-

428
Consensus Conference

via; Francesco Clemenza, ANMCO; Alberto Deales, Agenzia Presidente SICOA; Claudio Rapezzi; Maria Rosaria Rodriquez,
Sanitaria Regione Marche; Pietro Di Gaetano, Osservatorio Epi- Presidente APRO; Marino Scherillo; Gianfranco Sinagra; Gio-
demiologico Regione Sicilia; Stefano Lottaroli, Azienda Sanita- vanni Spinella, Presidente CONACUORE; Paolo Teoni, Presi-
ria Locale Pavia; Alberico Marcobelli, Agenzia Sanitaria Regio- dente ANCE; Giacomo Salvatore Tritto, Presidente AIMEF;
ne Marche; Vito Mancusi, Regione Basilicata Dipartimento Sa- Giovanni Battista Zito, ARCA; Giovanni Maria Zuccaro,
lute, Sicurezza e Solidarietà Sociale; Vittorio Mapelli, Università S.I.G.Os.; Furio Zucco, Presidente SICP
di Milano; Loredano Milani, ANMCO; Rocco Giovanni Panara-
ce, Regione Basilicata Dipartimento Salute, Sicurezza e Solida-
rietà Sociale; Claudio Politi, Agenzia Sanitaria Regione Marche;
Alberto Zucchi, Azienda Sanitaria Locale Monza; Paola Zuech, Bibliografia
Provincia Autonoma di Bolzano
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