HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS

Nombre: Diego Palacio Sotomayor.

Edad: 43 aos
Sexo: Masculino
Profesin: Ninguna
Estado i!i": Casado
Domii"io: Ciudadela Daniel Alvarez
N#H$C"inia: 001
%e&a: 1 de Mayo !014
1. MOTI'O DE CONSULTA:
"istoria cl#nica $sicol%gica solicitada $or el $sic%logo cl#nico &o'rre (illalva $ara la materia de
tratamiento en adicciones.
2. SITUACI(N 'ITAL ACTUAL:
Paciente de 43 aos )ue en la actualidad se encuentra en un medio $rotegido $ara tratamiento de
Desinto*icaci%n de Alco+ol y sustancias $sicoactivas ,-ase de coca#na. en el Centro de
/e+a-ilitaci%n 0Amor y Control1 mostr2ndose esta-le o$timista y con $redis$osici%n al cam-io.
)* ANTECEDENTES PERSONALES NORMALES + PATOL(,ICOS
A la edad de 14 aos o-serva-a a su +ermano mayor consumir droga ,mari+uana. naci3ndole la
curiosidad $or sa-er los e'ectos )ue causa dic+a sustancia. Por esa misma edad inicia la ingesta de
alco+ol ,una vez al mes.4 ingesta )ue se incrementa a $artir de los 15 aos4 con una 'recuencia de
tres veces $or semana +asta la total em-riaguez4 en la actualidad el consumo se mantiene. A los 15
aos inicia el consumo de canna-is de 'orma ocasional incitado $or los amigos ,$or dos ocasiones.4
de-ido a mala conducta es ingresado $or $rimera vez a la Correccional de menores $ermaneciendo
$or tres d#as. 6n la universidad ya en sus 17 aos consum#a alco+ol en grandes cantidades y 'ue a
los !0 )ue inicia el consumo de -ase de coca#na gastando a$ro*imadamente +asta !0 d%lares
semanalmente e incit2ndose a cometer actos de +urto $ara conseguir la sustancia4 $or ese mismo
tiem$o a-andona los estudios y a los 30 aos realiza un via8e al e*tran8ero ,6s$aa.. Comienza a
integrarse en un mundo marginal y se e*acer-a el consumo de t%*icos aadiendo al de coca#na y
alco+ol4 el de 3*tasis4 an'etaminas4 +ero#na4 Crac94 ri-otril4 a$areciendo alteraciones im$ortantes en
su vida la-oral4 a'ectiva y en lo legal ,accidente de tr2nsito ocasionado $or conducir en estado et#lico.4
siendo a-andonado $or el a$oyo de sus $adres y aca-ando durante unos meses en $risi%n4 donde la
relaci%n con sus com$aeros no 'ue adecuada.
A la salida de $risi%n decide regresar a su $a#s ,$aciente ten#a 41 aos.4 donde no es muy -ien
reci-ido e inicia su consumo nuevamente4 $rinci$almente de -ase de coca#na y tam-i3n comete
in'racciones con la ley ,ro-o de carro de la em$resa donde tra-a8a-a..
6s ingresado a sus 4! aos $or $rimera vez a un centro de /e+a-ilitaci%n ,Por Amor a la vida.4 donde
estuvo 4 meses y medio4 y se resinti% con su 'amilia $or)ue 'ue en contra de su voluntad4 $asaron 5
meses des$u3s de su salida de a)uel centro e inicia nuevamente el consumo. 6s ingresado $or
segunda vez al mismo centro donde estuvo $or 1: d#as. A los 4 meses luego de salir del centro se lo
interna nuevamente en otro centro ,Posada. y en este se da a la 'uga.
Paciente de 43 aos4 +ace 1: d#as a$ro*imadamente es reingresado $ara tratamiento de
Desinto*icaci%n de Alco+ol y sustancias $sicoactivas ,-ase de coca#na. en el Centro de
/e+a-ilitaci%n 0Amor y Control1.
"a estado en $ro-lemas legales $or tres ocasiones4 una a los 15,conducta inadecuada $or consumo
de mari+uana.4 otra a los 40,conducir -a8o los e'ectos de alco+ol y accidente de tr2nsito.4 y la ;ltima
+ace unos meses atr2s ,sa)ueo de un carro de la em$resa donde tra-a8a-a. en la )ue no reci-e
castigo alguno.
Mani'iesta ser un consumir solitario. 6n los ! ;ltimos aos +a ido aumentando el consumo4 y en los
;ltimos meses4 coincidiendo con un 'racaso sentimental y un cam-io dr2stico en su vida ,vuelta a su
ciudad natal..
/elata +a-er intentado a-andonar varia veces el consumo sin conseguirlo4 ya )ue se $one muy
ansioso4 irrita-le4 de mal+umor y no consigue dormir
Presenta di'icultad de concentraci%n en sus la-ores diarias4 vive con sentimiento de cul$a de-ido a
su inadecuado com$ortamiento y $or el maltrato )ue le da-a a su es$osa4 adem2s de resentimiento
+acia su 'amilia ,es$ecialmente la madre y un +ermano mayor.. Decide $or ello limitar su uso4
$resentando a las +oras de a-stinencia un e$isodio de $al$itaciones4 sudor 'r#o4 mareos4 tensi%n.
A$arece sintomatolog#a de$resiva $osterior a las mismas ,tristeza4 des$ertar $recoz y variaciones
diurnas del +umor.. 6n este momento decide $edir ayuda y $onerse en tratamiento de su
de$endencia de coca#na.
4. ANTECEDENTES %AMILIARES:
Paciente re'iere no llevarse muy -ien con sus +ermanos es$ecialmente con su +ermano mayor
,consumidor de mari+uana. y guarda un resentimiento +acia su madre de-ido a su 'alta de a$oyo
emocional4 mantiene $ro-lemas con su es$osa de-ido a sus $ro-lemas de conducta ocasionado $or
el consumo de droga.
5. 'ALORACION DEL SOPORTE SOCIO-%AMILIARES:
No +a reci-ido ning;n a$oyo $or $arte de su 'amilia de-ido a sus $ro-lemas de conducta.
<a mayor#a de sus $ocos amigos se encuentran relacionados al consumo.
Se considera una $ersona de $ocos amigos4 se siente aislado de todo y de todos.
/elaciones con su conyugue muy con'lictivas de-ido en mayor $arte de-ido al consumo del $aciente.
=ra-a8% en una em$resa de construcci%n4 gana-a -uen sueldo4 $ero todo lo )ue ten#a lo malgasta-a
y luego de8a de tra-a8ar $or su consumo.
6. RE%ERENCIAS DE TERCEROS:
Paciente $resenta mala comunicaci%n con su 'amilia es$ecialmente con su mam2 y con su +ermano
un $ro'undo resentimiento. Su conducta -asada en agresiones4 con'lictos y muc+a violencia.
Manten#a consumo de coca#na y alco+ol4 el de 3*tasis4 an'etaminas4 +ero#na4 Crac94 ri-otril.
7. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:
.rea o/niti!a: Su $reocu$aci%n m2s 'recuente es )ue $resenta di'icultad de concentraci%n en sus
la-ores diarias4 vive con sentimiento de cul$a de-ido a su inadecuado com$ortamiento y $or el
/>?> D6N=/> D6 S@ ">AA/ maltrato )ue le da-a a su es$osa4 adem2s de resentimiento +acia
su 'amilia ,es$ecialmente la madre y un +ermano mayor.. Decide $or ello limitar su uso4 $resentando
a las +oras de a-stinencia un e$isodio de $al$itaciones4 sudor 'r#o4 mareos4 tensi%n. Su $ensamiento
a+ora es de seguir cum$liendo con su tratamiento en el medio en el cual se encuentra $rotegido $ara
$oder solucionar sus $ro-lemas. No +a $resentado ning;n ti$o de alucinaciones -a8o el encierro ni
$ensamiento o ideaci%n suicida4 y lo )ue m2s desea es regresar con su es$osa e +i8os.
6l o-8etivo en s# es llegar al a-andono total de las drogas )ue conllevan a )ue esta $ersona $resente
malas conductas y sentimientos de cul$a-ilidad. Se denota su malestar al a-andono y resentimiento
de su 'amilia ,madre y +ermano. y al am-iente social en el cual esta-a inmerso.
.rea afeti!a: 6l estado de 2nimo actual del $aciente es de$resivo4 se muestra $oco cola-orador
con las tareas de la comunidad4 su $rinci$al miedo es no sa-er si $odr2 restaurar su +ogar $or lo )ue
se de$rime '2cilmente. Pero cuando com$arte con sus com$aeros de re+a-ilitaci%n y tera$istas de
la comunidad se siente m2s tran)uilo.
.rea som0tia: Paciente realiza los e8ercicios '#sicos ordenados $or el centro4 mantiene una
alimentaci%n nutritiva y -alanceada4 se encuentra en un $eso adecuado $ara su estatura y edad4 6n
el medio en el )ue se encuentra inmerso no realiza ning;n ti$o de consumo de sustancias4 en cuanto
a su vida se*ual se encuentra en a-stinencia.
.rea inter1ersona": Paciente se encuentra realizando la tesis $ara la o-tenci%n de su t#tulo de
A-ogado4 a su vez se encontra-a tra-a8ando en la em$resa de sus +ermanos con8untamente con su
'amilia4 +a mantenido dis$utas con su madre y +ermanos4 no reci-e ninguna clase de a$oyo de su
'amilia4 con su es$osa se encuentra se$arado4 manteniendo una relaci%n con'lictiva.
.rea ond2t2a": Paciente realiza actividades $r2cticas como leer y 8ugar B;t-ol los 'ines de semana
)ue le agrada muc+o lo )ue lo mantiene ocu$ado y rela8ado4 le $rovoca malestar las tareas
encomendadas $or los tera$istas vivenciales as# como asistir a tera$ia gru$al todos los d#as.
8. ESTUDIO PSICOL(,ICO
3ender: en lo cualitativo4 este reactivo revela signos de organicidad dando como resultado
una 'ranca organicidad $or lo )ue se recomienda un 66A $ara descartar en'ermedad
org2nica. Adem2s se a$recia $ro-lemas a'ectivos4 siendo necesario un an2lisis $ro'undo
so-re a)uellas situaciones e iniciar t3cnicas tera$3uticas $ara me8orar su actividad. 6n lo
cuantitativo el diagnostico )ue arro8a el test es )ue el $aciente $resenta una inesta-ilidad
emocional.
CUESTIONARIO DE CRA'IN, DE COCA4NA: revela un alto grado de $ensamientos
negativos asociado al consumo de coca#na.
CUESTIONARIO DE PERSONALIDAD DE SEAPSIC revela rasgos de $ersonalidad
ananc2stica y ciclot#mica
CUESTIONARIO DE CA,E: revela un consumo moderado de alco+ol y de otras sustancias
,mari+uana4 ta-aco4 3*tasis4 <SD4 "ero#na4 +ongos4 an'etaminas.
IRSA: Paciente re'le8a una ansiedad )ue va de moderada a marcada en el as$ecto 'isiol%gico4
as# como tam-i3n en el 'actor cuatro )ue corres$onde a la ansiedad a la vida cotidiana.
3EC5: revela un #ndice de de$resi%n moderada4 recomendando t3cnicas $sicotera$3uticas
$ara disminuir su estado emocional inadecuado.
DIA,NOSTICO PRESUNTI'O
B1D =rastorno mental y del com$ortamiento de-ido al consumo de varias sustancias
DIA,NOSTICO DI%ERENCIAL
,B0.!.=rastorno de la $ersonalidad antisocialC se los de-e di'erenciar del Consumo de
sustancias $sic%tro$as de-ido a )ue estas $ersonas $resentan un des$recio y violaci%n de
los derec+os de los dem2s y estas $ersonas tam-i3n $ueden $resentar un consumo de
sustancias $sicoactivas.
,B0.31.=rastorno de la $ersonalidad limiteC de-e di'erenciarlo de este trastorno ya )ue en
este se $uede $resentar una inesta-ilidad en las relaciones inter$ersonales4 im$ulsividad
en los diversos conte*tos.
,B3.=rastorno del control de im$ulsosC se caracteriza $or actos re$etidos )ue no tienen
una motivaci%n racional clara y )ue generalmente daan los intereses del $ro$io en'ermo y
de los dem2s4 el $aciente suele re'erir como una im$ulsividad )ue no se $uede controlar.
DIA,N(STICO DE%INITI'O
B10.1. =rastorno mentales y de com$ortamiento de-idos al consumo de alco+ol. Consumo
Per8udicial.
,B14.!1. =rastorno mentales y de com$ortamiento de-idos al consumo de coca#na. S#ndrome
de De$endencia en la actualidad en a-stinencia en un medio $rotegido.
,B3.!. 6$isodio De$resivo moderado.
9. %UENTE DE IN%ORMACION:
Directa
10. CONCLUSI(N:
6l $aciente investigado de 43 aos de edad4 de-ido a los di'erentes 'actores )ue +an
intervenido en el $roceso de desarrollo de la $atolog#a se sugiere )ue se mantenga en un
medio $rotegido4 de-ido a su consumo $er8udicial de alco+ol y de coca#na4 $ara )ue $ueda
esta-ilizarse4 con ello reci-ir el a$oyo de su 'amilia4 lo )ue $ermitir2 disminuir y me8orar la
situaci%n del $aciente.
Examinador6666666666**
PRO+ECCI(N DE LA INTER'ENCI(N TERAP7UTICA
1. Datos de identifiain:
Nombre: NN
Edad: 43 aos
Sexo: Masculino
%e&a: !014E0E11
E"aborado 1or: /osita (anessa Cuenca S2nc+ez
Para: NN
2. Ob8eti!o ,enera":
Disminuir el consumo de drogas.
3. Ob8eti!o Es1e9fio
Disminuir los niveles de ansiedad en el Paciente.
6sta-ilizar el estado emocional del $aciente ,de$resi%n moderada.
Modi'icar $ensamientos asociados al consumo de sustancias.
Me8orar la ada$taci%n Psicol%gica y social del individuo.
Fntervenir con el c#rculo 'amiliar $ara )ue constituyan un so$orte
-2sico.
4. T:nias Em1"eadas