Soporte vital avanzado en situaciones especiales: alteraciones electrolíticas, intoxicaciones, asma aguda

SOPORTE VITAL AVANZADO
Situaciones Especiales
PLAN NACIONAL DE RCP
LOS PROFESIONALES DEL ENFERMO CRTICO
11
INTRODUCCIN
Acciones concretas frente a determinadas patologas.
Se incluyen:
Alteraciones electrolticas graves.
Intoxicaciones.
Asma y anafilaxia.
Ahogamiento.
Hiper-hipotermia.
PCR tras ciruga cardaca.
Embarazo.
Electrocucin y fulguracin.
ALTERACIONES ELECTROLTICAS
Hiperpotasemia:
Arritmias, incluso parada cardaca.
Potasio > 5,5 mEq/L (severa > 6,5).
ECG:
- Prolongacin PR.
- Aplanamiento/ausencia de ondas P.
- Ondas T altas y picudas.
- Ensanchamiento QRS.
- Bradicardia y asistolia.
- TV/FV.
Hiperpotasemia. Tratamiento:
Sospecha alta + paciente crtico = tratamiento emprico, sin analtica.
Hiperpotasemia ligera (5,5-6 mEq/L):
- Resincalcio: 15-30 g/8 h.
- Diurticos: furosemida: 1 mg/kg.
Hiperpotasemia moderada (6-6,5 mEq/L):
- Glucosa/insulina: 10 U insulina/50 g de glucosa en 15-30 minutos.
- Medidas previas.
Hiperpotasemia. Tratamiento:
Hiperpotasemia severa (> 6,5) sin cambios ECG:
- Salbutamol: 5-20 mg nebulizados.
- Bicarbonato sdico: 50 mmol iv. si acidosis metablica.
Hiperpotasemia severa (> 6,5) con cambios ECG:
- Cloruro clcico: 10 ml al 10% iv.
- Tratamiento previo.
Hemodilisis si es refractaria o asocia fracaso renal.
Paciente con PCR: maniobras SVB y SVA ms calcio, bicarbonato y
glucosa/insulina.
HIPOPOTASEMIA:
Potasio inferior a 3,5 mEq/L (severa < 2,5).
Arritmias y PCR.
ECG: ondas U, aplanamiento T, cambios ST, arritmias y PCR.
Tratamiento: aporte de potasio: 20 mEq/hora:
- Puede aumentarse ritmo si inestabilidad o PCR.
- Valorar aporte de magnesio.
ALTERACIONES CALCIO
ALTERACIN
Hipercalcemia
Ca
++
> 2,6
mmol/l
Hipocalcemia
Ca
++
< 2,1
mmol/l
CAUSAS
Frmacos
Hiperparatiroidismo
Enfermedad tumoral
Sarcoidosis
Intoxicacin por
calcioantagonistas
Insuficiencia renal crnica
Pancreatitis
Lisis tumoral
Shock txico
PRESENTACIN
Confusin, debilidad,
dolor abdominal
Hipotensin
Arritmias
PCR ECG:
ensanchamiento
QRS, aplanamiento T,
Bloqueos AV,
acortamiento QT
Parestesias, tetania
Bloqueo AV
Fibrilacin ventricular
ECG: prolongacin QT,
inversin T
TRATAMIENTO
Revisar medicacin
Aporte de fluidos iv
Furosemida: 1 mg/kg iv
Hidrocortisona:
200-300 mg iv
Calcitonina:
4-8 U/kg/8 h im
Pamidronato: 60-90 mg iv
Hemodilisis
Cloruro clcico 10%:
10-40 ml
Sulfato de magnesio 50%:
4-8 mmol si es necesario
ALTERACIONES MAGNESIO
ALTERACIN
Hipermagnesemia
Mg++ > 1,1 mmol/l
Hipomagnesemia
Mg++ < 0,6 mmol/l
CAUSAS
Insuficiencia renal
Yatrognica
Prdidas
gastrointestinales
Poliuria
Alcoholismo
Malabsorcin
PRESENTACIN
Confusin, debilidad
Depresin respiratoria
Bloqueos AV y PCR
ECG: prolonga PR
y QT, ondas T picudas
Bloqueos AV
Temblor, ataxia,
nistagmus
Arritmias: torsade de pointes
PCR ECG: prolongacin PR
y QT, descenso del
ST, inversin onda T,
aplanamiento P,
aumento QRS,
torsade de pointes
TRATAMIENTO
Cloruro clcico 10%:
5-10 ml (pueden repetirse
en caso necesario)
Soporte ventilatorio
Diuresis salina: aporte de
salino 0,9% con furosemida
Hemodilisis
Severa o sintomtica:
2 g de sulfato de
magnesio 50% iv en
15 minutos
Torsade: 2 g de sulfato de
magnesio 50% iv en
1-2 minutos
Crisis: 2 g de sulfato de
magnesio 50% iv en
10 minutos
Hipernatremia:
Sodio > 145-150 mEq/L.
Alteracin nivel de conciencia, dficit neurolgico, irritabilidad,
debilidad, crisis, coma.
Tratamiento:
- Tratar causa subyacente.
- Corregir dficit de agua: ([Na srico] 140/140) x agua corporal total.
- Monitorizar natremia.
HIPONATREMIA:
Sodio < 130-135 mEq/L
Tratamiento:
- Asintomtica: correccin gradual.
- Si es aguda, sintomtica o con compromiso neurolgico: aportar
suero salino isotnico o hipertnico.
- Dficit de sodio: ([Na deseado] [Na actual]) x 0,6 x peso (kg).
- Monitorizar natremia.
INTOXICACIONES
Jvenes.
Tratamiento basado en el ABCDE:
- Siempre que sea posible:
Procedimientos instrumentales.
Intubacin O-T precoz.
- Fluidos si hipotensin.
- Identificar txico.
Telfono informacin urgencias toxicolgicas:
915620420
INTOXICACIONES
Corregir la hipoxia, hipotensin y alteraciones electrolticas.
Valorar:
- Carbn activado:
Precoz, frmacos absorbibles: fenobarbital, teofilina, carbamacepina
Precisa va area intacta o protegida.
- Lavado gstrico: precoz.
- Alcalinizacin orina: salicilatos, tricclicos.
- Hemodilisis y hemoperfusin.
INTOXICACIN POR OPICEOS
Provoca insuficiencia respiratoria y apnea.
Antagonista: NALOXONA:
- Puede evitar la IOT.
- Dosis: 400 mcg iv.
Alternativas: 800 mcg im o sc, 1-2 mg endotraqueal.
Repetir dosis si es necesario.
Precaucin en la dependencia de opiceos.
Si PCR: protocolo habitual.
INTOXICACIN POR COCANA Y ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
Antidepresivos tricclicos:
- Efectos anticolinrgicos ms crisis, hipotensin y arritmias.
- BICARBONATO SDICO.
Cocana:
- Sobreestimulacin simptica.
- tiles: benzodiacepinas iv. a dosis bajas, labetalol si taquicardia o
emergencia HTA, fentolamina o nitratos si vasoconstriccin coronaria.
INTOXICACIN POR MONXIDO CARBONO
CO: combustin incompleta materia orgnica, gases domsticos, tubos
escape.
Gran afinidad por hemoglobina.
Desplaza O2.
Tratamiento:
- Oxigenoterapia 100%.
- Cmara hiperbrica.
- En intoxicacin por humo administrar hidroxocobalamina en
megadosis de 5 mg, para tratar la frecuente asociacin de
intoxicacin por cianuro.
- Otros: inhibidores de la xantn-oxidasa.
INTOXICACIN POR CALCIOANTAGONISTAS
Efecto inotrpico y cronotrpico negativo +
vasodilatador directo.
Consecuencia principal: hipotensin y/o
shock.
Diferentes grados de bradicardia o
bloqueos. Puede provocar PCR.
Tratamiento:
- Administracin de oxgeno.
- Canalizacin 2 vas venosas: 14 G.
- Suministrar 500-1000 ml de suero fisiolgico.
- Lavado por SNG y carbn activado.
INTOXICACIN POR CALCIOANTAGONISTAS
Si fracasa el aporte de volumen: CLORURO CLCICO. Dosis: 10 ml al
10%. Efecto transitorio, usar dosis repetidas o perfusin iv.
Si fracasa, usar una perfusin de un frmaco alfa-beta-agonista:
adrenalina o dopamina.
Si bradicardia refractaria, aplicar marcapasos.
INTOXICACIN POR BETABLOQUEANTES
Iguales efectos, salvo el vasodilatador directo.
Similares medidas preliminares.
Frmaco de eleccin: GLUCAGON. Dosis: 1-5 mg.
Tambin til adrenalina en perfusin, nica o
combinada con glucagn: 2-100 mg/min. La
perfusin de dosis elevadas de isoproterenol es
una alternativa.
Bradicardia o bloqueos pueden precisar la
colocacin de marcapasos de emergencia.
OTRAS INTOXICACIONES
Atropina (2-4 mg) para organofosforados, carbamatos e inhibidores de
acetilcolinesterasa.
Anticuerpos antidigoxina en intoxicacin por digital.
N-acetil-cistena para paracetamol.
Flumacenil en benzodiacepinas.
ASMA AGUDA
- Identificacin clnica del cuadro asmtico que puede poner en peligro
la vida del paciente. Asma potencialmente fatal.
- Factores que afectan al pronstico:
Enfermedades asociadas: cardacas, pulmonares, reacciones alrgicas.
Antecedentes de crisis severas.
Alteracin importante del pico espiratorio mximo (PEF).
Respuesta insuficiente a los broncodilatadores.
Abuso de frmacos: betabloqueantes, cocana, opiceos.
Suspensin brusca de corticoides.
ASMA AGUDA
- Puede dar lugar a PCR sbita:
Fundamentalmente por la ASFIXIA (broncoespasmo, secrecin mucosa).
Arritmias por hipoxia.
Hiperinsuflacin dinmica. AutoPEEP.
Neumotrax a tensin.
- La actuacin clave consiste en la prevencin de la PCR mediante el
tratamiento agresivo de la crisis.
MANEJO DE LA CRISIS ASMTICA CONSCIENTE
- Clasificacin del nivel de gravedad (leve, moderada, severa y crtica).
Monitorizar respuesta teraputica. Disponer de un protocolo de
criterios de intubacin.
- Oxgeno alto flujo.
- Ingreso en UCI de los pacientes con crisis severas o crticas.
- Tratamiento en estas situaciones:
Va venosa, monitorizacin de ECG y pulsioximetra.
Beta-2 agonistas nebulizados. Salbutamol (5 mg cada 15-20 minutos;
repetir, si es necesario, 3 dosis); posteriormente cada 4-6 horas.
Corticoides intravenosos. De forma inmediata: metilprednisolona,
2 mg/kg o hidrocortisona, 200 mg; repetir cada 6 horas.
MANEJO DE LA CRISIS ASMTICA GRAVE
- Anticolinrgicos nebulizados. Bromuro de ipratropio, 0,5-1 mg en 2-3 ml
de ssf/6 horas.
- Agonistas beta-adrenrgicos intravenosos. Si fracasa la terapia inhalatoria.
Salbutamol iv. (250 mcg). Si es necesario, infusin de 3-20 mcg/min. Si
no se dispone de va venosa puede utilizarse Adrenalina im o sc, 300 mcg
cada 20 minutos, tres dosis (la terbutalina es una alternativa).
- Si es preciso, intubacin endotraqueal, por personal entrenado, e
instauracin de ventilacin mecnica. El tubo que se utilice debe ser del
mayor dimetro posible. La ventilacin mecnica se efectuar siendo
permisivos con los niveles de PaCO2. Se limitar la presin de
insuflacin y se programarn frecuencias respiratorias y volmenes
bajos, usndose, si es necesario, flujos elevados para prolongar el
tiempo espiratorio.
MANEJO DE LA CRISIS ASMTICA GRAVE
Otros tratamientos:
- Sulfato de magnesio: 2 grs iv.
- Aminofilinas intravenosas: frmaco de segundo escaln, con
importante toxicidad.
- Ventilacin no invasiva: no suficientemente evaluada en el asma crtico.
- Anestesia con ketamina, a la que debe asociarse atropina. Como
alternativa pueden usarse los anestsicos inhalados (isofluorane,
halotano, etc.), aunque tienen mayores efectos secundarios.
CRITERIOS PARA LA INTUBACIN EN EL ASMA SEVERA
- Bajo nivel de conciencia con paciente obnubilado.
- Sudoracin profusa.
- Tono muscular disminuido (sugerente de hipercapnia severa).
- Agitacin, confusin, lucha con la mascarilla de O2
(sugerente de hipoxia).
- Incapacidad para hablar.
- Frecuencia respiratoria > 40 o < 12.
- La elevacin aislada de la PaCO2 es un signo de severidad, no una
indicacin de intubacin. Tratar enfermos, no nmeros.
ASMA SEVERA
Hipotensin o desaturacin tras la intubacin endotraqueal:
- Asegurarse de la colocacin correcta del tubo.
- Recolocacin inmediata.
- Neumotrax a tensin. Drenar.
- AutoPEEP.
- Sedantes/relajantes.
- Otras: isquemia miocrdica...
ASMA AGUDA
Intervenciones en la PCR:
- Realizar la intubacin endotraqueal rpidamente para disminuir el riesgo
de hiperinsuflacin gstrica.
- Ventilar con oxgeno al 100%.
- Sospeche un neumotrax a tensin, uni o bilateral, y acte en consecuencia.
- Una frecuencia respiratoria de 10 resp/min no debe contribuir a exacerbar
el atrapamiento y la hiperinsuflacin pulmonar.
- Si durante la RCP se sospechara un nivel severo de hiperinsuflacin
pulmonar, podra ser til desconectar unos segundos el tubo endotraqueal
mientras se comprime el trax.
- Si precisa desfibrilacin y la primera descarga no es efectiva
probablemente se debera aplicar la mxima energa posible, aunque se
utilice un desfibrilador bifsico.
ANAFILAXIA
- Causa potencialmente reversible de PCR.
- Reaccin alrgica con afectacin multisistmica.
Va area.
Cardiovascular.
- Causas:
Frmacos: AINEs, aspirina, antibiticos, bloqueantes musculares,
contrastes.
Picaduras insectos.
Alimentos.
ANAFILAXIA
- Medidas generales:
Retirar probable alrgeno, si es posible.
Oxgeno e intubacin O-T precoz.
Adrenalina: frmaco de eleccin (im o iv).
Fluidos intravenosos.
Hidrocortisona: 100-200 mg iv.
Antihistamnico H1 y H2.
- Medidas en RCP:
Reposicin rpida de fluidos.
Considerar RCP prolongada.
Anti-H1.
Esteroides en periodo post-resucitacin.
AHOGAMIENTO
- 450.000 muertes anuales en el mundo.
- Deterioro respiratorio por inmersin en agua u otro lquido.
- Aspiracin de agua, asfixia y muerte.
- La consecuencia ms importante es la hipoxia:
SDRA.
SDMO.
Encefalopata.
AHOGAMIENTO
- PRIORIDAD: oxigenacin, ventilacin y perfusin lo antes posible.
- Factores asociados a peor pronstico:
Nios y adolescentes con inmersin > 25, RCP > 25 y PCR sin pulso
al llegar a Urgencias, mortalidad = 100%.
TV/FV en ECG inicial (93%).
Pupilas fijas en Urgencias (89%).
Acidosis severa (89%).
Parada respiratoria (87%).
Nivel de conciencia se relaciona con supervivencia.
Clasificacin basada en tos, AP, TA y ritmo cardiaco.
AHOGAMIENTO
Soporte vital bsico:
- Rescate acutico. Garantizar seguridad del reanimador.
- Control cervical en zambullidas, traumatismos.
- Ventilacin:
Lo antes posible. En aguas poco profundas iniciar la ventilacin en el agua. En
profundas slo pueden hacerlo los rescatadores entrenados, que realizarn el
boca-boca durante el traslado, si la distancia a tierra es de menos de 5
minutos. En distancias mayores realizarn 1 minuto de ventilacin antes del
traslado, durante el cual no efectuarn ventilaciones.
No es necesario aspirar el agua de la va area.
- Compresiones torcicas:
Fuera del agua.
- DEA: tras secar el trax. Si hipotermia < 30, limitar a 3 choques.
AHOGAMIENTO
Soporte vital avanzado:
- Ventilacin:
presente: oxgeno y/o VMNI.
ausente: intubacin OT precoz.
- Circulacin y desfibrilacin habituales:
Si hipotermia < 30 limitar los choques a 3.
Por debajo de 30 no administrar drogas (adrenalina, amiodarona).
Por encima de 30 doblar los intervalos entre dosis.
- Post-resucitacin:
Estrategias ventilatorias protectoras y PEEP.
No estn indicados los barbitricos ni los esteroides.
HIPOTERMIA ACCIDENTAL
- Temperatura central por debajo de 35 en ausencia de lesin del
centro regulador.
- Severa < 30.
- Ms frecuente:
Nios y ancianos.
Consumo excesivo de alcohol.
Frmacos: barbitricos, fenotiacinas.
Otros: hipopituitarismo, hipotiroidismo, hipoglucemia, anorexia
nerviosa, disfunciones del SNC, piel, sepsis, etc.
HIPOTERMIA ACCIDENTAL
- Se asocia a disminucin del metabolismo basal, del flujo sanguneo
cerebral y de los requerimientos de oxgeno. Disminuye GC y TA.
- Las vctimas pueden parecer clnicamente muertas.
- Factor protector cerebral y orgnico.
- Riesgo de asistolia y FV (> por debajo de 28).
- Transporte. Recalentamiento.
HIPOTERMIA ACCIDENTAL ALTERACIONES SEGN EL GRADO
36C Incremento metabolismo basal
35C Temblor, confusin. Aumento frecuencia, RVS
33 C Disminucin grave nivel de conciencia
32C Cesa temblor. Dilatacin pupilas
31 C Hipotensin grave
28-30 C Bradicardia y bradipnea grave
Aumento rigidez muscular
Prdida conciencia
Fibrilacin ventricular
27 C Prdida reflejos. Muerte clnica aparente
20 C Paro cardaco
HIPOTERMIA
Prevencin de PCR en hipotermia:
- Prevenir prdidas de calor adicionales: retirar ropa mojada, aislar al
paciente, proteger del viento, mantas.
- Transportar al hospital: evitar movimientos bruscos e intervenciones.
- Monitorizar temperatura central y ritmo cardiaco (electrodos aguja).
- No retrasar medidas de reanimacin precisas.
- Iniciar calentamiento.
HIPOTERMIA SOPORTE VITAL BSICO
- DIAGNSTICO Y TRASLADO PRECOZ:
Temperatura rectal, vesical, esofgica o timpnica.
- Puede ser difcil detectar respiracin/pulso.
- RCP habitual AGRESIVA Y PROLONGADA.
- Si DEA: 3 choques a la FV (hipotermia < 30).
- MEDIDA FUNDAMENTAL: RECALENTAMIENTO.
HIPOTERMIA SOPORTE VITAL AVANZADO
- Algoritmo habitual:
- Por debajo de 30 no administrar drogas (adrenalina, amiodarona);
por encima de 30 doblar los intervalos entre dosis.
- Por debajo de 30 limitar a 3 el nmero de choques.
- Recalentamiento:
- Pasivo: mantas, medio clido.
- Activo:
Gases calientes.
Infusin lquidos iv. calientes.
Sistemas extracorpreos: depuracin extrarrenal y CEC.
Lavados internos.
HIPERTERMIA
- Golpe de calor:
- Respuesta inflamatoria sistmica, con T > 40,6 C.
- Pautas habituales.
- Monitorizacin hemodinmica. Aporte de fluidos.
- Enfriamiento:
Estables: duchas agua tibia, inmersin agua fra.
Graves: hielo en reas muy irrigadas (axilas, ingles), infusin
lquidos iv. fros, catteres de enfriamiento y sistemas
extracorpreos. Lavados con agua fra (gstrico, peritoneal,
pleural o vesical).
HIPERTERMIA
- Hipertermia maligna:
- Durante o despus de anestesia.
- Rigidez muscular y crisis hipermetablica.
- Afectacin cardaca (arritmias, hipotensin,
bajo gasto), pulmonar y neurolgica. PCR.
- Tratamiento:
Oxigenacin-ventilacin.
Enfriamiento.
Dantrolene.
PCR TRAS CIRUGA CARDACA
- Intentar descartar causas reversibles:
- Revisar conexiones marcapasos epicrdico.
- Asegurar reposicin de volemia.
- Evaluar posibilidad de hemorragia, neumotrax o taponamiento.
- Alteraciones electrolticas.
- Reapertura esternal en UCI y masaje interno:
- Si sospecha causa mecnica (hemorragia o taponamiento).
- Asistolia no resuelta en primeros minutos o FV refractaria.
- DEBE REALIZARSE ANTES DE 10 MINUTOS DE EVOLUCIN.
- Si tiene que realizar desfibrilacin interna use 10-20 J con energa
bifsica y el doble, con monofsica
EMBARAZO
Mortalidad: 1/30.000 partos.
Modificaciones fisiolgicas y anatmicas.
Dos vidas: dos reanimaciones (madre-neonato).
EMBARAZO
EMBARAZO
- Provocan PCR:
Parto:
Embolismo lquido amnitico. Eclampsia.
Hemorragias obsttricas. Toxicidad frmacos
(anestsicos epidurales, magnesio).
Embarazo:
MCP congestiva. Diseccin artica.
TEP. Hemorragia intracraneal.
Igual que cualquier paciente:
Traumatismos: trficos, cadas, suicidios, traumatismos penetrantes.
Arritmias.
Antes de las 24-26 semanas de gestacin, salvar la vida de la gestante.
Despus ha de considerarse la vida del feto como potencialmente viable.
EMBARAZO
Modificaciones en las pautas de SVB-SVA:
- Desplazar tero a la izquierda
manualmente o decbito lateral
izquierdo.
- Oxgeno. Intubacin O-T precoz.
- Fluidos: hipovolemia relativa.
- Compresiones torcicas ms altas.
- Desfibrilaciones habituales.
EMBARAZO
Causas potencialmente reversibles:
- Hemorragia: control foco de sangrado + fluidos/hemoderivados.
Otros: oxitocina, embolizacin radiolgica.
- Toxicidad por magnesio: administrar calcio.
- Enfermedad cardiovascular conocida: manejar en unidad
especializada.
- SCA: intervencin coronaria percutnea.
- Embolismo lquido amnitico: soporte.
EMBARAZO
Cuando fracasan los intentos de resucitacin inmediatos:
- Cesrea de emergencia:
Gestacin superior a 24-25 semanas.
Extraccin feto antes de 5 minutos de la parada cardaca materna.
- < 20 semanas: no cesrea de emergencia.
- 20-23 semanas: feto no viable. Plantear la cesrea como medio de
reanimacin de la madre.
ELECTROCUCIN: FACTORES
- 0,54 muertes/100.000 personas/ao.
- Accidentes laborales (alto voltaje) o domsticos (bajo voltaje),
sobretodo nios.
- Lesin directa de membranas celulares y msculo liso vascular.
- Factores que determinan severidad de la lesin (desde sensacin
desagradable a PCR):
- Magnitud de la energa.
- Voltaje.
- Resistencia al paso (> hueso y piel y < vasos, msculos y nervios).
- Tipo de corriente (AC peor que DC).
- Duracin del contacto.
- Recorrido al atravesar el cuerpo: mano-mano es ms letal.
Va vertical lesiona corazn.
- Generalmente fibrilacin ventricular.
- Altos voltajes = asistolia.
- Parada respiratoria:
Inhibicin centro respiratorio.
Tetania msculos respiratorios.
Parlisis diafragmtica.
- Otras lesiones:
Cardiovascular: isquemia, insuficiencia cardaca, crisis HTA.
Neurolgicas: edema, focalidad, medulares
seas: fracturas, luxaciones.
Renales: IRA tipo crush syndrome.
Musculares, gastrointestinales, pulmonares
FULGURACIN
Lesin por electricidad atmosfrica (rayo).
30% mortalidad. 70% morbilidad.
Altos voltajes e intensidad en escaso tiempo.
Despolarizacin miocrdica completa.
Lesin cerebral (hemorragia y/o edema).
Asistolia/FV.
Parada respiratoria.
FULGURACION: MANEJO
- Rescate: garantizar seguridad del reanimador.
- Triaje inverso.
- Iniciar sin retraso SVB-SVA:
Inmovilizacin cervical.
Intubacin O-T precoz. Soporte ventilatorio.
Desfibrilacin precoz y algoritmo habitual.
Fluidos.
Excluir lesiones traumticas.
Valorar fasciotomas precoces en sndrome compartimental.
RESUMEN
- Alteraciones electrolticas graves.
- Intoxicaciones.
- Asma y anafilaxia.
- Ahogamiento.
- Hiper-hipotermia.
- PCR tras ciruga cardaca.
- Embarazo.
- Electrocucin y fulguracin.

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