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14 (29/04/2002 16:43)
Angine de poitrine Q 110
Athrosclrose, FDR, Stnose organique, ECG percritique, ECG d'effort, Coronarographie, Traitement mdical, angioplastie,
chirurgie de pontage
Epidmiologie
Cause la + frquente : Athrosclrose coronaire, prdominance masculine > 40 ans
FDR de la maladie athromateuse : Age, sexe masculin, hrdit coronaire (IDM < ans che! le p"re ou < #ans che!
la m"re ou arteriopathie$, h%perC&
Q
' ( g)* (Apo+
Q
et *D* le,$, -&A, ta.ac, dia."te
Etiologie
Diminution diamtre coronaire Angor fonctionnel
Athrosclrose (' /0 1 des cas$
Spasme coronaire
Q
sur coronaires saines ou athromateuses : 2rin!metal
chimiothrapie : 34 (anti5mta.olite$
toxicomanie : Coca6ne
Dissection coronaire spontane, post coro
Emolie coronaire ! 7ndocardite .acterienne, m%xome 89
Anomalie congnitale des coronaires
"oronarite non athromateuse ! Coronarite ostiale de la
:%philis
Q
, *upus, 2;, 2A<, &a=a%ashu, >a?asa=i, ;adiotttie
#le hmato : CI@D, throm.ophilie, throm.oc%tmie
#$s rechercher une stnose associe%
Sur tach&cardie prolonge !
'> &.le du r%thme, th%rotoxicose
Sur rad&cardie
Sur (Ao
Q
Sur RAo
Q
et ")*
Sur choc a+ec h&po#A et as dit
Sur h&po,ie s+re ! Anmie s,"re
Q
, intox au C8
Physiopathologie
(schmie m&ocardi-ue transitoire et r+ersile en rapport a+ec une insuffisance du dit coronaire face au, esoins
en o,&gne du m&ocarde
Q
%
D(FF.RE/#S #01ES D2A/34R
Angor stale
52augmentation de la consommation d2o,&gne ralise par l2effort ne peut 6tre satisfaite au7del8 d2un
certain seuil du fait de stnoses coronaires serres%
Apparition dAune ischmie m%ocardique si stnose ' 90 1 du diam"tre dBune coronaire picardique ou si '
:9 ; de rduction en terme de surfaceC
Mise en place dAun mta.olisme anaro.ie a,ec augmentation des lactates sanguins
Q
C
ApparaDt un ta.leau dAinsuffisance ,entriculaire aigue 9 (augmentation 2&D@9
Q
$
5es signes d2ischmie m&ocardi-ue sur+iennent pour un ni+eau d2effort ien dtermin (dBoE le terme
dBangor sta.le$C
Angor instale
1eut sur+enir che< des patients $us-u2alors as&mptomati-ues ou a&ant d$8 prsent des manifestations
d2angor stale%
52angor sur+ient pour des efforts de = en = minimes ou au repos >d2o? le terme d2angor instale@%
)canisme ! rupture d2une pla-ue d2athrome (au ni,eau dBune plaque dFG stnosante ou au ni,eau dBune
plaque non significati,e$ '> formation d2un thromus qui ,a rtrcir s,"rement la lumi"re ,asculaireC
7n fonction de conditions locales (,oluti,it du throm.us, ,asomotricit$, le rtrcissement pourra Htre +)5
critique, ce qui explique les pisodes de douleur au reposC 7n lBa.sence de prise en charge thrapeutique
urgente, risque de throm.ose compl"te du ,aisseau qui ,a entraDner un IDM ou la mort su.iteC
Diagnostic
(/#ERR43A#4(RE
&emps essentiel
Q
de la dmarche diagnostique
2rciser les FDR
Douleur d2angor dBeffort t%pique
Q

Rtrosternale, constricti+e, 8 l2effort

(marche
Q
, temps froid
Q
, vent contraire, post prandial
Q
), sur+enue
rutale, irradiant ds la mchoire et ds le Mbre sup G, dure r+e, cdant 8 l2arr6t de l2effort, sensile 8
la #/# sulinguale en A B min (test diagnostic$% 2arfois dl G t%pe de .rIlure
Q
Trac rgulier, sinusal
55/mn., PR 180 ms,
ondes T inverses en
antrolatral, sous
dcalage du ST en V4
Ischmie sous
picardique antrieure
tendue avec courant
de lsion sous
endocardique
2/6
)ais aussi locCpne
Q
dDeffort, d&spne dDeffort ! se mfier des : dAeffort qui disparaissent au reposC
Angor de repos dont angor de 2rin!metal (nocturne, suFet Feune, fumeur$
EEA)E/ "5(/(QFE !E " S#T $%R&A!
Rechercher dDautres atteintes artrielles athromateuses (Carotide, fmorale, A.do et lom.aire$
"auses d2angor fonctionnel
Signes dDinsuffisance cardia-ue
EEA)E/S "4)15.)E/#A(RES
E"3 de ase J' onne +aleur localisatrice
2resque touFours anormal pendant la crise, parfois normal : le diagnostic est clinique
Q
(schmie : 7lle pertu.e exclusi,ement la fin de la repolarisation ,entriculaire quAelle retarde, modifications
de lAonde &
Q
qui de,ient s&mtri-ue et pointueC
(schmie sous picardi-ue : onde & ngati,e, s%mtrique et pointue J' le + s,t
(schmie sous endocardi-ue : onde & ample ' mm, positi,e
Q
, s%mtrique et pointue
5sion sous endocardi-ue: :ous5dcalage de :&
Q
hori!ontal ou descendant K + rarement un sus dcalage de
:&
Q
(angor spastique$
Grifier si les anomalies rele,es sur le trac correspondent G un territoire anatomique :
E"3 intercriti-ue ha.ituellement normal
Q

E"3 d2effort
Q
J' pas de
+aleur localisatrice (*e + s,t en latral
Q
: @5@#$
IntrHt diagnostique et surtout pronostique (seuil ischmique, importance du sous dcalage$C
Epreu+e sur ic&clette ou tapis roulant, a,ec augmentation progressi,e du tra,ail, G proximit dAune 4:IC
sous sur,eillance 7C9 et tensionnelleC 7lle doit Htre mene FusquAG 3c max thorique (((0 L Age$
"ritres de positi+it "5(/(QFE etHou E5E"#R(QFE : :ous dcalage de :&
Q
, hori<ontal
Q
ou
descendant, M G I mm
Q
, iu ' 0,I mG
Q
pdt une dure M 8 0,0J sec
Q
apr"s le point NC
Drivations Territoires
DI K G5 Antro5latral
DL K DB K aGF Infrieur
(ou postrieur, ou diaphragmatique@
GI K GL K GB Antro5septal
(=G4 K G9 ' antro7septo7apical@
partir de ces territoires, il est possible de faire des combinaisons
DI K G5 = GI K GL K GB Antrieur tendu
DL K DB K aGF =
GI K GL K GB
:eptal profond
DL K DB K aGF = DI K G5 2ostro5latral
DI aG5 = DL DB aGF =
GI 8 GM
Circonfrentiel
G: K GJ K GN 2ostrieur ,rai
3/6
"ritres de gra+it : 3ai.le charge (< #0 ?atts$ et 3c A O(0)mn, sous dcalage diffus ou persistant pdt une
dure ' G # mn, sus dcalage de :&, ar%thmies ,entriculaires gra,es, -%po&A s%stoliqueC
"( formelles ! IDM < F, angor insta.le rcent, :tnose trc com, ;Ao, CM-, -&A ' (()O(, &D; gra,e, 3A
5imites : Se = #0 1, :p J P 1, mortalit < O)O0 000%
Epreu+e ngati+e si ! pas de signes clini-ues et lectri-ues a+ec Fc ma, thori-ue atteinte%
Autres tests dDeffort ! scintigraphie au thallium et chographie de stress >doutamine@
Sensiilit et spcificit suprieure 8 celle de lDE"3 dDeffort a+ec +aleur localisatrice
-%pofixation G lAeffort
Q
, redistri.ution au repos ((
i"me
srie G Qh dAcart$ pr la scinti au &halliumC 2ossi.le
scinti au MI+I
:i effort contre5indiqu : Associ G la persantine qui est responsa.le dAun ,ol coronaireC
(ndi-uer si E"3 dDeffort ininterprtale (++9, R2R$ ou non contriutif
Echographie cardia-ue a+ec doppler : apprcie fonction ,entriculaire gauche s%stolique glo.ale et la cintique
segmentaire
Q
C
*olter
Q
7pisodes dBischmie s%mptomatique ou silencieuse : sous
Q
dcalage ou sus
Q
dcalage de :&
"oronarographie
Apprcie la topographie, le caract"re et lAextension des lsions coronaires (significati+es ' P0 1 ou ' 0 1
pour le tronc commun, s,rit, longueur, nom.re, mono ou pluritronculaire, lit dDa+al@
(ndications non consensuelles :
Angor insta.le
Angor dAeffort du suFet Feune (< Q0 ans$
Angor a,ec crit"res de gra,it lors du test dAeffort
Angor dAeffort in,alidant malgr ttt mdical
2our certains dans presque tous les cas dans la mesure oE elle peut permettre de discuter dBun geste de
re,ascularisation m%ocardique
#est de pro+ocation du spasme ()thergin ou alcalose ou froid$
"omplications : locales (hmatome, ischmie aigue MI, em.ols, dissection iliofmorale$, cardia-ues (IDM,
tr.l r%thme ,entriculaire, dissection coronaire, hmopricarde$, rnale (I;A par <&A sur nphropathie
dia.tique@, (ode (allergieS$
9nralement accompagne d2une +entriculographie gauche qui permet dBapprcier la cinti-ue segmentaire
et la fraction d2$ection du G3 qui est un lment tr"s important du pronostic
Dpistage des facteurs de ris-ue cardio7+asculaire (Q IIL$
Recherche dDune autre localisation de la maladie athromateuse
Angor instable = Sd de Menace
"5(/(QFE%
(l traduit, comme on lDa +u, une fissuration dDune pla-ue dDathrome
Douleurs
"aractristi-ues haituelles de lBangor dAeffort mais ont des circonstances de sur+enue inhaituelles !
Au repos
2 our des efforts minimes dans lBangor T de no,o U
Dsta.ilisation dBun angor prexistant a,ec des douleurs qui de,iennent de + en + frquentes pr des efforts de
5 en L important : angor T crescendo U
S+t = longues et moins sensiles
Q
G la trinitrine que dans lBangor sta.leC
"e taleau clini-ue doit asolument 6tre reconnu pr permettre une prise en charge ttti- rapide du fait du
ris-ue le+ dD(D)%
"omme dans le cas de l2angor stale, l2e,amen clini-ue est sou+ent normal%
EEA)E/S 1ARA"5(/(QFES%
E"3 de repos%
(ntercriti-ue est tantVt normal, tantVt anormal ! :i elles existent, les anomalies sont le + s,t une in+ersion de
l2onde # dans le territoire intress par lBischmie ou un sous7dcalage du segment S#
#rac percriti-ue ! IdemC Ds tous les cas les modifications sont transitoires et disparaissent spontanment ou
apr"s prise de dri,s nitrs : persistance des anomalies, il faut craindre lB,olution ,ers un IDMC
Angor instale
De repos
DDeffort !
'> crescendo + de no,o
1ost (D)
De 1rint<metal
4/6
En cas de dl thoracique, raliser un trac percritique et intercritique (qq min aprs nitrs), mme si le trac
percritique apparat normal ; en effet, dans certains cas, le trac intercritique peut tre anormal type
d'inversion de l'onde T et se normaliser pendant les crises douloureuses (pseudo-normalisation de l'onde T).
E,amens iologi-ues%
52asence d2augmentation des en<&mes cardia-ues >"1O, "1Om@ est un crit"re important du diagnosticC
Fne l+ation (mHme modeste$ des en<&mes, en lBa.sence de modifications importantes et permanentes, est en
fa,eur dBun infarctus sans ondes Q%
5es tests d2effort%
Epreu+e d2effort et scinti3 au thallium d2effort sont contre7indi-us pendant la priode dBinsta.ilitC Apr"s
qq Fours de sta.ilisation, ils peu,ent Htre raliss mais a,ec prudence (sous traitement mdical$C
2as utile au diagnostic lorsque le ta.leau clinique est t%pique ms ils peu,ent apporter des lments pronostiques%
"oronarographie%
7lle est trs importante non seulement pour confirmer le diagnostic mais aussi et surtout pour orienter la
conduite ttti en prcisant la possiilit d2un geste de re+ascularisation (angioplastie ou pontage$C
5e = s+t faite aprs -- $ours lors-ue l2angor est restailise%
Si la s&mptomato non contrPle par ttt mdical ! raliser en urgence (geste de re,ascularisation a,t IDM$C
Angor spasti!e

de Prin"metal
Q
"5(/(QFE%
#&pi-uement, crises angineuses prolonge (mais <O min$ au repos
Q
, ha.ituellement nocturne
Q=+
et au petit matin
possi.le che! un homme $eune (< Q ans$, gros fumeur% Sensiilit 8 la #/#
Q
%
1ossile rptition des crises 8 horaire fi,e
Q
% Il associe asse! t%piquement des phases T acti,es U durant lesquelles les
pisodes spontans sont extrHmement frquents et des phases T de repos U durant lesquelles les pisodes spastiques sont
+ rares ,oire compl"tement a.sentsC
5a tolrance 8 l2effort est ha.ituellement prser+e
Q
che! les patients prsentant un angor spastique, ms dclenchement
dBun spasme coronaire par lBeffort che! W0 G #0 1 des patients prsentant un angor spastique T actif U
Facteurs dclenchants ! ta.ac, h%per,entilation, post effort ,iolent, douche froide
Association spasme coronaire = migraine = phnomne de Ra&naud suggre mais non totalement talie%
EEA)E/S 1ARA"5(/(QFES%
E"3 de repos%
E"3 intercriti-ue : le + s,t normal
E"3 percriti-ue
Q
fait le diagnostic ! traduit une ischmie transmurale massi,e cq de lBocclusion compl"te
dBune coronaire picardique de cali.re importantC
Sus7dcalage
Q
du segment :&
incluant & comme G la phase
initiale dBun IDM (X2ardee$
intressant un territoire localis,
A@7C signes en miroir ds les
dri,ations opposesC Il est
transitoire et r+ersile%
2arfois sous dcalage
Q
du :& ou
in,ersion de lAonde #
Q
,oire une
pseudo5normalisation de lAonde &
per5critique (cf$
*Bangor spastique est nitro7
sensile, ce qui permet dBcarter le
diagnostic dBIDM d.utant si les signes 7C9 le faisaient ,oquerC
.
Enregistrement *olter
Q
%
Actuellement lBune des mthodes de rfrence pour le diagnostic dBangor spastique : Dtecte les modif 7C9
pour,u quBelles soient t%piques et indiscuta.les + enregistre les trou.les du r%thme
Q
contemporains de la crise
ischmique (7:@ et &@ le + s,t o.ser,es dans les spasmes de lBart"re I@A K +A@ le + s,t o.ser,s dans les
spasmes de la coronaire droite$C
.preu+e d2effort%
!sion sous"#icardi$ue sus"dcalage de ST conve%e en &aut englo'ant T de si(ge )*, )+, V,-, V1, V+, V4, V5,V. /
,mage en miroir en )1, V!, a'sence d0onde 1 de ncrose 23 com#ati'le avec un angor de Prin4mtal
5/6
1arfois positi+e (lsions athrosclreuses fixes suraFoutes$C4ne preu,e ngati+e nBexclut pas le diagnostic
Q
C
1arfois, un sus7dcalage du S# (tout particuli"rement pendant la phase de rcupration J post effort$C
"oronarographie =H7 sensiilis par le test au mth&lergomtrine
1ermet de mettre en +idence le spasme% ! il est le =sou+ent focal mais il peut 6tre diffus
"aractristi-ue ma$eure ' r,ersi.ilit spontane ou pro,oque des anomaliesC
2eut sur,enir sur un rseau coronarien sain ou che! un patient prsentant des stnoses coronaires%
#est de pro+ocation 8 la mth&lergomtrine ! ;alis lors de la coro, formellement CI che! tous les patients
prsentant une stnose du tronc coronaire gauche, des lsions tritronculaires s,"res ou encore au cours dBun
angor insta.le a,ec stnose irrguli"re, anfractueuse et image lacunaire traduisant la prsence dBune throm.ose
intraluminaleC

#vol!tion
(mpr+isile, menace par dstailisation de l2angor >' angor instale@, (D), mort suite
Angor instale '
angor de repos dont angor de 1rin<metal
angor de no+o >A I mois@
angor crescendo
angor prcoce
post infarctus
'> .+olution +ers l2(D), "oronarographie rapide
Angor de 1rin<metal !
Rcidi+es douloureuses
(D) par spasme
)ort suite par trles du r&thme +entriculaire
Traitement
).D("A5
#rois classes principales de mdicaments anti angineu,
Q lo-uants (cardioslectifs$ ! #normineR Atenolol
o +ase du ttt de l2angor d2effort et de l2angor instale
o ttt de fond : .aisse conso dA8( par m%ocarde, diminue le tra,ail cardiaque
Q
, emp"che tach%C excessi,e
Q
o CI si 2rin!metal
o 7n cas de CI cardiaque au ++ : Isoptine, Diltia!em, si extracardiaque : dih%drop%rimidine : Adalate, Amlor
Anticalci-ues rad&cardisant ! GerapamilR Isoptine, SitildiemR Diltia!em
2articuli"rement indiqus dans lBangor spastique ou si CI Y .loquants
ttt de fond : @asoD coronaire, pr,ient la sur,enue du spasme coronaire
Q
et diminue les .esoins en 8( du
m%ocarde
Dri+s nitrs = arr6t de lDeffort
Spasme sur IVA aprs Methergin
6/6
DBaction immdiate par ,oie su.linguale dans la crise dBangor, par ,asoD coronaire
Q
et facilitation au retour
,eineux
Q
2rescrit galement en tt de fond per os (formes *2 : ;isordenZ, MonicorZ$ ou patch <itridermZ: [ phnom"ne
de tolrance (patch pdt O(h$ + cphales frquentes au d.ut cdant aux antalgiques usuelsC
&<& par ,oie I@ dans lBangor insta.le (urgence, 4:IC$
)olsidomine >Cor,asalZ$, apparente aux nitrs : pas de tolrance
Agonistes des canau, potassi-ues (<icorandil I=orelZ$ : Alternati,e aux nitrs *2 ou G la Molsidomine
Antiagrgants = antithromoti-ues !
Aspirine en lBa.sence de CI : O00 G (0 mg)F (ClopidogrelZ 2la,ix si CI \$
*/F 8 posologie efficace dans l2angor instale ! Administation (GSE
Q
00 4I)=g)(Q h a,ec .olus G P0
4I)=g K 3ourchette : O, G (, tmoin
Q
4u *S1) ! seul *o,enox 7noxaparine G lAAMM en (00O
"orrection des FDR (cholestrolmie, dia."te, -&A, surpoidsCCC$ +++
(ntrt actuel des nou+eau, anti agrgants >anti31 (( (((a@ ! ;opro dans les formes re.elles au traitement
con,entionnel ou pour encadrer une angioplastie
*&gine de +ie ! acti+it ph&si-ue rgulire ' entrainement du cTur 8 lDeffort
]
[
E+iter le tra+ail en atmosphre chaude car maFore le tra,ail cardiaque : le dconseiller aux angineux
Q
Valeurs du LDL Chol en g/L et mM /L
instauration
de la dittique
Valeur cible
Instauration du traitement
mdicamenteux
Valeur cible
Prvention secondaire des sujets
ayant une maladie coronaire patente
> !"#
(3,4)
$ !##
(2,6)
> !"# %"!&'
malgr une dittique suiie
pendant trois mois
$ !##
(2,6)
Angor instale
*ospitalisation immdiate%
Aspirine per os IM0 8 B00 mgHL4 h en I prise%
*/F en perfusion (G G doses efficaces% >ou 5o+eno,R@
/itrs en perfusion continue (trinitrine O G W mg)h ou dinitrate dBisosor.ide ;isordanZ ( G ^ mg)h$C
S6talo-uants (en lBa.sence de CI$ Atnolol 0 G O00 mg)(Q h en O G ( prisesC
Sur+eillance rgulire ! clini-ue, iologi-ue >"1O@, et E"3
:i la s%mptomatologie sBamende sous ttt, on en,isagera une coronarographie au dcours de lBpisode aiguC
:i le patient continue de souffrir (a,ec des modifications per5critiques de lB7C9$ malgr le ttt, il faut raliser
une coro en urgence pour en,isager un geste de re,ascularisation m%ocardique (angioplastie ou pontage$C
(/#ERGE/#(4//E5
Angioplastie coronaire
Accessiilit de lsions de plus en plus comple,es
Facteur limitant ' taux de restnose G # mois (W0 1$
/ou+elles techni-ues (endoprothse coronaire J stent + O mois de dou.le antiaggrgant puis simple
antiaggrgant G ,ie$
"hirurgie de pontage coronaire par greffon ,eineux saph"ne ou art"re mammaire interne
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,C& intest -...

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