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U R G E N C I A S E N A T E N C I N P R I M A R I A

L
a atencin al enfermo accidentado constituye uno de los retos
con el que se enfrentan los profesionales de la medicina. En
este artculo se pretenden exponer de forma clara, didctica y sen-
cilla los conceptos y las tcnicas necesarias para poder tratar a este
tipo de enfermos, enfocado desde su asistencia prehospitalaria.
Las primeras medidas estn encaminadas a mantener una va a-
rea permeable, inmovilizacin cervical, con la intencin de asegu-
rar una buena ventilacin. Es conveniente disponer de una va
venosa para fluidoterapia, control de las prdidas externas y, si es
posible, inmovilizacin de los miembros afectados. Se define como
enfermo politraumatizado aqul que presenta dos o ms lesiones
traumticas que puedan comprometer su vida. La enfermedad
traumtica constituye la tercera-cuarta causa de mortalidad en la
poblacin general, y la primera en la poblacin comprendida entre
20 y 40 aos
1
. Los grupos de edad ms afectados son los que se en-
cuentran entre los 15-25 aos y los mayores de 65.
La razn varn/mujer es de 2,5. Dentro de las muertes traum-
ticas, el 50% es de ellas debido a accidentes de trfico, seguidos de
los accidentes laborales; se calcula que por cada fallecido se produ-
cen aproximadamente unos 500 traumatismos menores. El coste
asistencial anual oscila entre el 2 y el 2,5% del PIB en los pases
desarrollados.
En un buen nmero de ocasiones, la responsabilidad de la valo-
racin y asistencia prehospitalaria de estos pacientes e incluso su
traslado corresponde al profesional de atencin primaria. Partiendo
de la premisa de no hacer ms dao del que ya existe, se trata de
conocer un mtodo de actuacin sencillo y aplicable en cualquier
lugar. Este mtodo ha sido estandarizado por el American College
of Surgeons, y aceptado por su sencillez y aplicabilidad en cualquier
mbito asistencial. Se han objetivado mejoras en el pronstico de
estos enfermos con una atencin in situ adecuada y temprana.
EVALUACIN INICIAL
La organizacin de la asistencia se basa en el conocimiento de las
causas de mortalidad y su distribucin a lo largo del tiempo. As, se
pueden definir tres perodos asistenciales diferentes con causas de
muerte identificables
1,2
:
Fase I: fallecidos in situ. Pacientes con lesiones importantes
que ocasionan la muerte en pocos minutos por afectar a rganos
vitales: lesin cervical por encima de C4, lesiones cardacas y de
grandes vasos. Suponen el 15% de la mortalidad total, y el porcen-
taje de muertes evitables en esta fase es muy reducido.
Fase II: constituida por los fallecidos en las primeras horas
(hora de oro), que suponen un 50-60% del total. En este grupo las
causas de muertes pueden ser tratables y evitables: shock, hipoxia,
obstruccin de la va area, hemorragias externas, neumotrax, etc.
En muchos casos los recursos necesarios para el tratamiento son
mnimos y suelen estar al alcance de personal no altamente cualifi-
Asistencia al paciente accidentado
J.R. Fernndez Nava
a
, E. Martnez Estrada
b
y A. Garca Viejo
c
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
a
Servicio de Urgencias. Hospital de Cabuees.
b
Centro de Salud La Calzada.
c
Centro de Salud de Pumarn. Gijn. Asturias.
cado (control de la hemorragia, reposicin de lquidos, manejo de
la va area). En esta fase, deben centrarse los esfuerzos para obte-
ner una mayor eficiencia.
Fase III: ocurre pasados varios das o incluso semanas y la
mortalidad est originada por sepsis y fallo multiorgnico, constitu-
yendo el 15-20%. Conlleva un gran esfuerzo y un coste elevado su
prevencin.
Delimitado el marco donde la actuacin sanitaria puede resultar
ms ventajosa se pueden establecer una serie de caractersticas:
1. Actuacin inmediata con un sistema de alarma y un adecuado
sistema de emergencias.
2. Aproximacin a las vctimas de forma estructurada para eva-
luar, priorizar y actuar.
3. Estabilizacin in situ y transporte
4. Transferencia selectiva al centro adecuado.
El modelo de atencin a estos pacientes incluye:
Evaluacin primaria
1. Va area e inmovilizacin cervical.
2. Ventilacin y oxigenoterapia.
3. Circulacin y control de hemorragias externas.
4. Breve valoracin neurolgica.
5. Desnudar al paciente.
Evaluacin secundaria
Casi siempre es una labor hospitalaria, pero se puede iniciar en el
lugar del accidente si estamos esperando la llegada del medio de
transporte adecuado para el paciente.
1. Exploracin sistemtica de la cabeza a los pies.
2. Tratamiento definitivo de las lesiones.
3. Valorar la necesidad de traslado a un centro de referencia.
Para que este mtodo de actuacin sea efectivo se exige discipli-
na en su ejecucin. Debemos evitar pasar de un ambito asistencial
a otro sin poner en prctica las medidas para resolver el previo.
As, no debemos iniciar el tratamiento de la hipovolemia sin haber
resuelto antes los problemas de la va area y/o la ventilacin. Por
otro lado, la revaluacin continua del paciente durante nuestra
asistencia es fundamental.
ESQUEMA DE ACTUACIN
Va area e inmovilizacin cervical
Es la prioridad ms importante. Estamos obligados a evaluar, man-
tener y establecer una adecuada va area permeable
2,3
. Si el pa-
ciente es incapaz de intercambiar el aire el resto de la resucitacin
es intil.
Causas de la obstruccin de la va area
1. Cada de la lengua hacia atrs, secundario a inconsciencia como
ocurre en casos de traumatismo craneal, alcohol o drogas. Es la
causa de muerte evitable ms frecuente.
2. Cuerpos extraos que incluyen vmitos, sangre, secreciones,
dentadura, etc. Hay que aspirarlos o retirarlos manualmente.
3. Traumatismos faciales graves.
Identificacin del problema: acercamiento clnico.
Debemos acercarnos al paciente y valorar la respuesta a nuestras
preguntas.
1. Si responde, en principio descartamos obstruccin de la va
area, y adems indica una buena ventilacin y perfusin cerebral.
2. Si no responde (coma) o presenta signos clnicos de obstruc-
cin como agitacin, bajo nivel de conciencia o estiramiento de la
musculatura respiratoria accesoria, debemos actuar sobre la va a-
rea segn el siguiente orden:
Apertura de la va area sin hiperextensin del cuello, elevan-
do la mandbula con ambas manos en las ramas mandibulares em-
pujndolas hacia arriba con suavidad (fig. 1), o elevando el mentn
con los dedos segundo y tercero de una mano y deprimiendo el la-
bio inferior. Hay que recordar que tanto en el anlisis como en la
apertura debemos evitar el movimiento de la
columna cervical. Si el paciente es portador
de casco, se proceder previamente a su reti-
rada segn se indica en la figura 2.
Colocacin de una cnula orofarngea
(Guedel), que slo debe usarse en pacientes
inconscientes, puesto que puede desencade-
nar el vmito. Seleccionar la cnula del tama-
o apropiado para el paciente; situando la
placa plana en los labios del paciente, el otro
extremo debe quedar en el ngulo mandibu-
lar. Se procede a la inspeccin de la cavidad
bucal para comprobar que no existen cuerpos
extraos (si los hubiera, se retiran manual-
mente, con aspiracin o girando al paciente
en bloque lateralmente). Por ltimo, se intro-
duce la cnula con la concavidad hacia arriba
hasta que la punta toque el paladar blando,
girar 180 y continuar avanzando hasta que el
tope toque con los labios (fig. 3).
Si con las maniobras anteriores no se re-
suelve la obstruccin estara indicada la intubacin orotraqueal;
cuando no es posible la intubacin hay que recurrir a tcnicas qui-
rrgicas (puncin cricotiroidea o cricotiroidotoma).
Todas estas tcnicas deben realizarse siempre bajo un riguroso
control de la columna cervical, bien con traccin manual o con co-
llarn cervical. Hay que sospechar siempre lesin de la columna
cervical en todo paciente accidentado con bajo nivel de conciencia
o traumatismo por encima de la clavcula, por lo que la moviliza-
cin de estos pacientes debe de realizarse con los cuidados necesa-
rios para evitar lesiones medulares. Actuaremos segn la situacin
del paciente
3,4
:
Paciente en decbito. Realizaremos traccin lineal en direc-
cin ceflica segn el eje longitudinal del cuerpo, con el cuello en
posicin neutra; para ello las manos se colocan firmemente apoya-
das a un lado y otro de la cara, el primer dedo sobre el malar, el se-
gundo y el tercero sobre el ngulo mandibular y el cuarto y el
quinto sobre la zona retroauricular. Se ejerce una traccin de unos
10 kg y se coloca al paciente, mediante giro en bloque, en decbito
supino si no lo estuviera; un ayudante coloca el collarn cervical,
preferiblemente el rgido, con apoyo mentoniano (tipo Filadelfia)
de la talla apropiada. Si el paciente lleva casco, se debe actuar se-
gn se indica en la figura 1. Ante la necesidad de una movilizacin
rpida del paciente, porque as lo aconseje la prudencia, podemos
utilizar la movilizacin en bandeja con sujecin cervical, el tablero
Asistencia al paciente accidentado
J.R. Fernndez Nava, E. Martnez Estrada y A. Garca Viejo URGENCI AS EN ATENCI N PRI MARI A
Apertura de la va area. Figura 1
Extraccin del casco e inmovilizacin cervical. Figura 2
Colocacin de cnula orofarngea de distintos tamaos. Figura 3
espinal largo o la camilla de cuchara (quizs la de uso ms genera-
lizado y disponible en los vehculos de transporte sanitario).
Paciente sentado (atrapado). Ejercer traccin lineal del eje ca-
beza-cuello-tronco en posicin neutra, colocacin del collarn cer-
vical y de un tablero espinal corto o de cors espinal si disponemos
de l; se rota al paciente hacia nosotros y se procede a su extrac-
cin. Si se necesita realizar una maniobra de extraccin rpida se
usar la tcnica de Reuttek o prensa biaxilar donde, adems, la in-
movilizacin cervical se realiza con la mano ms prxima sujetando
el mentn del paciente; se hace elevacin, giro y extraccin (fig. 4).
Ventilacin y oxgenacin
Es la segunda prioridad en el accidentado unida por un continuum
con la primera (va area e inmovilizacin cervical). Lo esencial de
la oxigenoterapia es prevenir la hipoxia tisular; en el paciente poli-
traumatizado precisamos mantener una paO
2
superior a
60 mmHg, sobre todo si se asocia a traumatismo craneal grave.
Los mtodos de administracin son:
Cnulas nasales: la concentracin inspirada (FiO
2
) mxima ad-
ministrada por este sistema es del 44%, necesitando para ello un
flujo de oxgeno de 6 l/min (la FiO
2
del aire ambiente es del 21%).
Mascarilla de oxgeno tipo Ventimask: funcionan por el siste-
ma Venturi; este sistema de mezcla de O
2
y aire ambiente consi-
gue una FiO
2
hasta de un 50% necesitando un flujo de O
2
entre
12-16 l/min.
En principio, a todo paciente accidentado se le debe aportar
oxgeno a travs de mascarilla al 50% independientemente de la
edad o antecedentes del paciente.
Causas de dificultad ventilatoria
La ventilacin se puede ver comprometida en trastornos del nivel
de conciencia (alteraciones del sistema nervioso central), lesiones
de la va area y trastornos torcicos (neumotrax a tensin, neu-
motrax abierto, hemotrax masivo, volet costal, etc.).
Identificacin y manejo del problema
Es una evaluacin con criterios estrictamente clnicos
5
. Procedere-
mos a descubrir el trax del paciente para visualizar los movimien-
tos respiratorios que deben ser simtricos, comprobar la integridad
de la pared torcica (heridas, enfisema subcutneo), frecuencia y
trabajo respiratorio.
Lo ms inmediato y urgente es descartar la existencia de neu-
motrax a tensin, que se sospecha ante la existencia de ingurgita-
cin yugular, desviacin traqueal contralateral e hipoventilacin
con timpanismo a la percusin; se aaden, adems, signos de insu-
ficiencia respiratoria grave y de shock. Si sospechamos este proble-
ma vital debemos realizar una toracocentesis teraputica colocan-
do un catter tipo Abbocath del nmero 14 en el segundo espacio
intercostal medio clavicular, para posteriormente colocar un tubo
de drenaje torcico.
En el caso de neumotrax abierto, el tratamiento inmediato es
el cierre torcico con apsitos estriles y posteriormente drenaje
torcico. En nuestra situacin, y al no disponer de tubos de trax,
se cubre la herida torcica por tres lados, dejando uno libre; as el
aire saldr en espiracin y no entrar en la inspiracin, evitando la
formacin de un neumotrax a tensin.
Circulacin y control de hemorragias externas
Una vez conseguido un adecuado intercambio gaseoso se debe
conseguir una correcta perfusin tisular. Hay que controlar en este
momento la hemorragia externa con compresin directa y realizar
una evaluacin clnica del shock
2,5
; los puntos de hemorragia ms
frecuentes son el abdomen, el trax y los huesos largos.
Valoracin clnica
Inicialmente podemos obtener suficiente informacin de la exis-
tencia de shock hipovolmico por medio de:
Pulso: fijndonos en la amplitud, frecuencia y regularidad; un
pulso rpido y filiforme es indicativo de shock. El pulso radial es
palpable con una presin arterial superior a 80 mmHg, el femoral
con una presin arterial de ms de 70 mmHg y el carotdeo con
una superior a 60 mmHg.
Color y temperatura de la piel: la palidez, sudacin y frialdad
son indicativas de hipovolemia.
Relleno capilar: si es mayor de dos segundos indica insuficien-
te perfusin tisular.
Presin arterial: puede no estar alterada en las fases iniciales
del shock.
Nivel de conciencia: objetivado ya al evaluar la va area; al
disminuir la presin de perfusin cerebral se produce desde agita-
cin hasta estupor y coma.
Clasificacin del shock
Clase I. Prdida de hasta el 15% de la volemia (750-800 ml), no
requiere tratamiento y slo produce una discreta taquicardia.
Clase II. Prdida del 15 al 30% de la volemia (800-1.500 ml),
requiere reposicin de volumen y produce taquicardia > 100x; un
ejemplo es la fractura de fmur.
Clase III. Prdida entre el 30-40% (1.500-2.000 ml); esta pr-
dida puede poner en peligro la vida del paciente. Aparece hipoten-
sin, relleno capilar alargado, alteracin del nivel de conciencia;
precisa reposicin de sangre (como ejemplo est la fractura de pel-
vis).
Clase IV. Prdida de ms de 40% (ms de 2.000 ml). Habi-
tualmente es secundario a rotura visceral con sangrado abdominal;
disminuye el nivel de conciencia, hay ausencia de relleno capilar,
hipotensin grave, taquicardia con ausencia de pulso radial, etc.
Precisa reposicin sangunea y reparacin quirrgica urgente.
Abordaje clnico
Tras la evaluacin, se procede a canalizar dos vas perifricas de
grueso calibre (14G) antecubitales tipo Abbocath y se comienza a
perfundir soluciones isotnicas. Realizamos compresin directa o
vendaje compresivo de los puntos sangrantes externos.
Si existen signos de hipovolemia se administran 1.000-2.000 ml
de soluciones cristaloides (suero salino al 0,9%) en unos 10 min,
Asistencia al paciente accidentado
J.R. Fernndez Nava, E. Martnez Estrada y A. Garca Viejo URGENCI AS EN ATENCI N PRI MARI A
Maniobra de Reuttek. Figura 4
valorando la respuesta hemodinmica del enfermo y repetir si es
preciso. En el caso que la paciente sea una gestante avanzada, ade-
ms, la colocaremos en decbito lateral izquierdo para mejorar el
retorno venoso.
Ante las controversias existentes sobre la conveniencia o no de
una reposicin agresiva de volumen en la atencin extrahospitala-
ria del shock hipovolmico se aconseja mantener una cifra de pre-
sin arterial sistlica de ms de 100 mmHg si se asocia a un trau-
matismo craneoenceflico grave; en el resto de los pacientes trau-
mticos, sobre todo en los que tienen lesiones penetrantes de trax
o abdomen, se intentar mantener una presin arterial sistlica en-
tre 80 y 90 mmHg para evitar el aumento de la presin de sangra-
do
6,2
.
Breve valoracin neurolgica
El fin es descartar la presencia de lesiones intracraneales ocupan-
tes de espacio con efecto masa que precisen ciruga urgente (fun-
damentalmente es el hematoma epidural). Debe de valorarse ade-
cuadamente el deterioro del nivel de conciencia, la disfuncin mo-
tora generalizada y/o la asimetra de pupilas. Hay que tener en
cuenta la presencia de lesiones cerebrales secundarias a hipoxia e
hipovolemia cuyo valor pronstico desfavorable es muy importan-
te; por eso, a estos pacientes se les debe de procurar una correcta
oxigenacin y manejo hemodinmico ms agresivo. El uso de sue-
ros salinos hipertnicos puede ser una alternativa en el futuro.
El mejor indicador del estado y evolucin clnica de estos enfer-
mos es el Glasgow Coma Scale, que valora la apertura de los ojos,
Escala de Glasgow
Apertura de ojos Respuesta verbal Respuesta motora
Espontnea 4 Orientado 5 A rdenes 6
A rdenes 3 Confuso 4 Localiza al dolor 5
Al dolor 2 Inapropiada 3 Retira ante dolor 4
Ninguna 1 Incomprensible 2 Flexin inapropiada 3
Ninguna 1 Extensin 2
Ninguna 1
Traumatismo craneoenceflico (TCE) leve: Glasgow 14-15;
TCE: moderado: Glasgow 9-13; TCE grave: Glasgow 3-8.
TABLA I
Puntos de inters
Protegerse y solicitar la ayuda precisa
Girar en bloque al decbito supino con traccin cervical
Como norma, hay que quitar siempre el casco
Va area, collarn rgido y oxgeno
Usar la cnula orofarngea slo en pacientes inconscientes
Descubrir el trax y auscultar. Pensar en el neumotrax a tensin
Sueroterapia y vendaje compresivo de puntos sangrantes importantes. No
demorar el traslado si resulta muy dificultoso el obtener accesos venosos
perifricos
Recordar el Glasgow inicial aproximado y el del momento de la
transferencia a otro mbito asistencial
Analgesia: segn la intensidad del dolor se deben usar analgsicos
de potencia media o analgsicos opiceos (cloruro mrfico, 3-5 mg
por va intravenosa)
Movilizar en bloque. No usar la posicin lateral de seguridad
Material imprescindible del maletn mdico: cnulas orofarngeas,
Ventimask, collarines cervicales rgidos de diversos tamaos, sueros
fisiolgicos, catter intravenoso tipo Abbocath n. 14 y algn otro de
menor calibre, vendas y gasas
Seguir el orden del protocolo
Reevaluar
TABLA II
Asistencia al paciente accidentado
J.R. Fernndez Nava, E. Martnez Estrada y A. Garca Viejo URGENCI AS EN ATENCI N PRI MARI A
la respuesta verbal y la respuesta motora; se punta cada uno de
los apartados y se suma (tabla I). La puntuacin de Glasgow final
clasifica el traumatismo craneoenceflico en leve
14-15
, moderado
9-
13
, y grave
3-8
.
Finalizada la evaluacin primaria, revaluamos si es preciso (tabla
II) y se inicia el traslado a un centro hospitalario, o se transfiere el
paciente a una unidad de transporte medicalizado. Independiente-
mente de las actuaciones descritas hasta ahora, al detectar un acci-
dente debern tomarse inmediatamente medidas para evitar otros
y proteger a los afectados y al personal sanitario (hroes muertos
no salvan vidas). Asimismo, se solicitar a travs del centro coordi-
nador la movilizacin de los recursos materiales, tcnicos y huma-
nos que se estimen necesarios.
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Asistencia al paciente accidentado
J.R. Fernndez Nava, E. Martnez Estrada y A. Garca Viejo URGENCI AS EN ATENCI N PRI MARI A