DISPEPSIA FUNCIONAL

En base a los criterios de ROMA III se requiere

o Sensacin de ardor o dolor retroesternal
o Ausencia de reflujo gastroesofgico
o Ausencia de trastorno de motilidad
o Los sntomas deben estar presentes al menos 3 meses y por lo menos 6
meses previos al diagnstico
EL PROBLEMA COMPLEJO DISPEPSIA
o Patrn y heterogeneidad
El complejo de sntomas de dispepsia es ms amplio que el de cuatro
sntomas cardinales que constituyen la definicin de Roma III. Incluye
mltiples sntomas como dolor epigstrico, exceso de gases, saciedad
temprana, plenitud, postprandial, ardor epigstrico, eructos , nuseas y
vmitos. Aunque a menudo se presentan de forma crnica, los sntomas en
pacientes con dispepsia funcional son en su mayora intermitente.
En las personas con dispepsia funcional que se presentan en un centro de
atencin terciaria , los sntomas ms frecuentes son plenitud postrpandial y
distensin abdominal, seguido de dolor epigstrico, saciedad temprana,
nuseas. La heterogeneidad de los sntomas es considerable , sin embargo ,
como se muestra , por ejemplo ,en el nmero de sntomas que los pacientes
informan En la poblacin general , el dispptico ms frecuente sntomas son
plenitud posprandial , saciedad precoz, superior dolor abdominal, y nausea.
La prdida de peso es considerado tradicionalmente un sntoma de alarma ,
apuntando hacia una enfermedad orgnica potencialmente grave. Pacientes
con dispepsia funcional que presentan a un centro de tercer nivel de atencin
tambin tiene una alta frecuencia de prdida de peso inexplicable, los estudios
basados en la poblacin en Australia y en Europa han establecido una
asociacin entre no investigada dispepsia y prdida de peso inexplicable
o Subgrupos
La heterogeneidad del complejo de sntomas de dispepsia es bien aceptado . El
anlisis factorial de los sntomas de dispepsia en la poblacin general y en
pacientes que se presentan en un centro de atencin terciaria no han apoyado
la existencia de dispepsia funcional como una condicin homognea ( es decir ,
unidimensional ).
Se han hecho varios intentos para identificar clnicamente subgrupos
dispepsia significativos para simplificar el implicado en la heterogeneidad del
complejo de sntomas de dispepsia y para gestin de gua . El comit de
consenso de Roma III propuso una clasificacin basada en un sntoma
predominante de dolor o malestar . Aunque se encontraron correlaciones entre
las dos subdivisiones y la presencia o ausencia de la infeccin por H. pylori , la
ausencia o presencia de retraso del vaciamiento gstrico , y la respuesta o falta
de respuesta a la terapia de supresin cida, las subdivisiones han sido
criticadas debido a la dificultad en el dolor distintivo de la incomodidad , la
falta de una definicin ampliamente aceptad, la incertidumbre relativa a la
superposicin entre la subgrupos de sntomas , la falta de una asociacin con la
supuesta mecanismos fisiopatolgicos.
El consenso de Roma III propuso que la dispepsia funcional debe ser un
parteaguas y que el sndrome de distres postprandial, relacionado con
sntomas de dispepsia caracterizado por plenitud postprandial y saciedad
temprana, se distingue de sndrome de dolor epigstrico caracterizado por
dolor abdominal epigstrico y sensacin de ardor epigstrico.

Tabla 13-3 Clasificacin de las y los Criterios de Diagnstico para La dispepsia
funcional , Sndrome de Distress postprandial , y Sndrome de dolor epigstrico.
Dispepsia Funcional
Incluye uno o ms de los siguientes :
1 . Plenitud postprandial molestos
2 . Saciedad temprana
3 . Dolor epigstrico
4 . Ardor epigstrico
y No hay evidencia de enfermedad estructural (incluida en la endoscopia alta)
Sndrome de Distress postprandial
Debe incluir una o ambas de las siguientes :
1 . Plenitud postprandial , que se produce despus de comida ordinaria en porcin, al
menos varias veces por semana
2 . Saciedad temprana que impide terminar una comida regular, por lo menos varias
veces por semana
Los criterios de apoyo son:
1 . Distencin abdominal, nusea post prandial, o exceso eructos puede estar
presentes
2 . Sndrome de dolor epigstrico puede coexistir
Sndrome de Dolor Epigstrico
Debe incluir todas las caractersticas siguientes :
1 . Dolor o ardor localizado en el epigastrio con severidad moderada , al menos una
vez por semana
2 . El dolor es intermitente
3 . Dolor no generalizado o localizado en otro sitio no en el abdomen o pecho
4 . No se alivia al defecar o con flatulencias
5 . El incumplimiento de los criterios de trastornos la vescula biliar o del esfnter de
Oddi
Los criterios de apoyo
1 . El dolor puede ser de una calidad como de quemazn, pero sin componente
retroesternal
2 . El dolor es comnmente se alivia por la ingestin de una comida, pero puede
ocurrir durante el ayuno
3 . Sndrome de distrs postprandial puede coexistir
* De acuerdo con el comit de Roma III .
Criterios cumplidos durante los 3 meses anteriores a la aparicin de sntomas al
menos 6 meses antes del diagnstico.

Superposicin con la acidez y el sndrome de intestino irritable
La cuestin de la superposicin de la dispepsia con ERGE ha sido un desafo.
Aunque los investigadores consideraron a un grupo de pacientes con reflujo como
dispepsia, el comit de Roma no consideraron la acidez surge principalmente
de la regin gastroduodenal. Acidez estomacal comnmente ocurre junto con
sntomas disppticos , sin embargo , tanto en la poblacin general y en los pacientes
con un diagnstico de dispepsia funcional; Sin embargo , separar ERGE de dispepsia
se ve obstaculizado por una serie de factores de confusin , tales como la presencia de
sntomas de dispepsia.
El consenso de Comit de Roma II afirm que los pacientes con la acidez tpica
como una queja dominante casi invariablemente tener EGE y debe distinguirse de
pacientes con dispepsia. Aunque esta distincin es probablemente vlida , se ha hecho
evidente que el enfoque del sntoma predominante no identifica de forma fiable o el
excluir pacientes con ERGE . El comit de consenso Roma III t propone la
identificacin de los pacientes con acidez estomacal frecuente , y la sugerencia de que
se han realizado un cuestionario de palabras-imagen para ser utilizado para facilitar el
reconocimiento de la acidez estomacal por pacientes y para identificar a los pacientes
con dispepsia funcional que puede responder a la terapia de supresin cida o en a
quien la exposicin esofgica al cido patolgico puede ser demostrada. Considerando
que la definicin de Roma III pacientes excluidos de dispepsia con pirosis
predominante y no estaba claro acerca de las personas con acidez estomacal no
predominante. La definicin de Roma III declar que la acidez no es un sntoma
gastroduodenal , aunque ocurre a menudo simultneamente con sntomas de
dispepsia funcional y su presencia no excluye el diagnstico de la dispepsia funcional .
Del mismo modo, la co-ocurrencia frecuente de funcional la dispepsia y el sndrome
del intestino irritable ( SII ) es de forma explcita reconocido y no excluye un
diagnstico de dispepsia funcional.

EPIDEMIOLOGA
Los sntomas disppticos son comunes en la poblacin general , con frecuencias
que van desde 10 % a 45 % . La frecuencia de la dispepsia es ligeramente superior en
las mujeres , y la influencia de la edad vara entre los estudios . Los resultados de la
prevalencia de los estudios estn fuertemente influenciadas por los criterios que se
utilizan para definir la dispepsia , y varios estudios incluyeron pacientes con sntomas
tpicos de ERGE o no tuvieron entendiendo en cuenta la presencia de sntomas de
dispepsia al igual que en muchos pacientes con ERGE . Cuando la acidez es excluido , la
frecuencia de dispepsia no investigada en la poblacin general est en el intervalo de
5 % a 15 % . A largo plazo de seguimiento estudios han sugerido mejoras o resolucin
de sntomas en aproximadamente la mitad de los pacientes . El informe anual tasa de
incidencia de la dispepsia se ha estimado a oscilar de 1% a 6 % .
La calidad de vida se ve afectada de manera significativa por la dispepsia ,
especialmente dispepsia funcional . Aunque la mayora de los pacientes no lo hacen
buscar atencin mdica , una proporcin significativa con el tiempo se proceder a una
consulta , lo que constituye un gran impacto en el costo de atencin en la salud.
Factores que influyen en el cuidado de la salud buscan son la gravedad de los sntomas
, el miedo al subyacente de una enfermedad grave , los trastornos psicolgicos , y la
falta de una adecuada apoyo psicosocial
FISIOPATOLOGA
Varios mecanismos fisiopatolgicos se han sugerido que la base de los
sntomas disppticos funcionales. Estos sugerido los mecanismos incluyen retraso del
vaciamiento gstrico , acomodacin gstrica alterada a una comida , hipersensibilidad
a la distensin gstrica , duodenal alterado sensibilidad a los lpidos o cido , la
motilidad intestinal anormal y nervioso central sistema de disfuncin.
La heterogeneidad de la dispepsia funcional parece confirmarse en la
contribucin de uno ms de estos trastornos en los subgrupos de pacientes . Los
estudios que han investigado los mecanismos fisiopatolgicos de la dispepsia
funcional son anteriores a la Roma III comit de consenso y clasificacin. Por lo tanto ,
la mayora de estudios definen la dispepsia funcional de acuerdo con la Roma I y
definiciones consensuadas II.

Retraso del vaciamiento gstrico
Varios estudios han investigado el vaciado gstrico y su relacin con el patrn y
la gravedad de los sntomas en pacientes con dispepsia funcional . La frecuencia del
retraso del vaciamiento gstrico ha oscilado entre 20 % a 50 % . En un meta -anlisis
de 17 estudios que incluan a 868 disppticos pacientes y 397 sujetos de control , un
retraso significativo en el vaciado gstrico de slidos estaba presente en casi el 40 %
de pacientes con dispepsia funcional La mayora de los estudios, sin embargo, se
llevaron a cabo en pequeos grupos de pacientes con pequeos grupos de sujetos de
control . En los estudios ms grandes , el vaciamiento gstrico de los slidos se retras
en aproximadamente 30 % de los pacientes con dispepsia funcional . La mayora de
los estudios no encontraron una relacin convincente entre el vaciamiento gstrico y
el patrn de los sntomas . Tres estudios de gran escala de un centro nico en Europa
ha demostrado que los pacientes con retraso del vaciamiento gstrico de los slidos
son ms propensos a reportar plenitud posprandial , nusea y vmitos, aunque otros
dos grandes estudios multicntricos en los Estados Unidos no encontraron asociacin
fuerte del retraso del vaciamiento gstrico causa sntomas o es un epifenmeno es un
asunto de controversia en curso .
Acomodacin gstrica alterada
Las funciones motoras del estmago proximal y distal diferir notablemente .
Mientras que regula el estmago distal el vaciado gstrico de los slidos por molienda
y tamizado los contenidos hasta que las partculas son lo suficientemente pequeas
para pasar el ploro , el estmago proximal sirve principalmente como un depsito
durante y despus de la ingestin de una comida. Alojamiento del estmago
para una comida es resultado de una relajacin del reflejo vagal del estmago
proximal que proporciona la comida con una depsito y permite que el estmago para
manejar grandes vomenes intragstric sin un aumento en presin intragstricas

Los estudios que utilizan un barostato gstrico, la gammagrafa , la ecografa ,
Tomografa por emisin de fotn nico (SPECT) , o marcadores indirectos no
invasivos (por ejemplo , la saciedad prueba de la bebida ) han sugerido la presencia de
deterioro acomodacin gstrica en aproximadamente el 40 % de los pacientes
con dispepsia funcional , alojamiento insuficiente del estmago proximal durante y
despus de la ingestin de una comida puede ir acompaada de una mayor
intragstrico la presin y la activacin de los mecanorreceptores en la pared gstrica ,
induciendo de este modo los sntomas . Aunque un nmero de estudios encontraron
asociaciones entre alojamiento deteriorada y tanto saciedad temprana y prdida de
peso, otros estudios fracasado en encontrar este tipo de asociaciones . Adems , los
mecanismos mediante el cual un alojamiento alteracin puede ser una causa
desntomas todava no est claro ; la ingesta de alimentos en ausencia de relajacin
adecuada del estmago proximal puede ser acompaada por la activacin de
mecanorreceptores tensin sensible en el estmago proximal. Por otra parte ,
alojamiento insuficiente del estmago proximal puede forzar la comida en el
estmago distal , provocando de esta manera activacin de mecanorreceptores
tensin sensible en un distendido antro .

Hipersensibilidad a gstrico Distensin
Hipersensibilidad visceral , que se define como anormalmente mejorada percepcin
de los estmulos viscerales , es considerado uno de los principales mecanismos
fisiopatolgicos de la dispepsia funcional trastornos gastrointestinales Varios
estudios han establecido que, como grupo, los pacientes con dispepsia funcional son
hipersensibles a distensin. Isobrica gstrica gstrico. El nivel en el que la
hipersensibilidad visceral se genera no es clara, y existe evidencia de participacin de
mecanorreceptores tensin sensible , as como alteraciones en el nivel de los nervios
aferentes viscerales o del sistema nervioso Central

Alteracin duodenal con sensibilidad lpidos o cidos
En sujetos sanos y en personas con dispepsia funcional , perfusin duodenal con los
lpidos de nutrientes , pero no glucosa, mejora la percepcin de la distensin gstrica a
travs de un mecanismo que requiere la digestin de lpidos y la subsiguiente
liberacin de colecistocinina .La infusin duodenal de cido clorhdrico, induce
nuseas en personas con funcional dispepsia , pero no en sujetos sanos , lo que sugiere
hipersensibilidad duodenal al acido , el monitoreo del pH duodenal usando un
electrodo de pH recortado ha revelado una mayor la exposicin al cido duodenal
postprandial en pacientes con dispepsia funcional en comparacin con los controles, y
esto diferencia se ha atribuido a la alteracin en la depuracin de acido. Sobre la base
de estas observaciones , ha sido propuesto que el aumento de la sensibilidad a los
lpidos o duodenal cido puede contribuir a la generacin de los sntomas en
pacientes con dispepsia funcional , pero ms investigacin en esta rea se necesita.

Otros mecanismos
Un estudio ha informado una alta frecuencia de gstrica rpida vaciado en pacientes
con dispepsia funcional ; vaciado gstrico rpido se correlacion con la intensidad de
los sntomas postprandiales. Otros estudios que evaluaron el vaciado rpido , sin
embargo , se ha fracasado en encontrar una frecuencia alta de correlacin
Contracciones fndicas fsicas inducen aumentos transitorios en tensin de la pared
gstrica , que puede ser percibido por los pacientes con dispepsia funcional. Tambin
existe evidencia de que las anomalas en el control de actividad mioelctrica gstrica ,
segn lo medido por cutnea electrogastrografa , se encuentran en un mximo de dos
tercios de los pacientes con dispepsia funcional , no se encontr ninguna correlacin
entre el patrn de los sntomas y la presencia de hallazgos electrogastrogrficos con
pequeas alteraciones motoras intestinales , por lo general hipermotilidad con la
actividad de rfaga o racimos y una mayor proporcin de las contracciones
retrgradas duodenales, han sido reportados en pacientes con dispepsia funcional,
pero no hay clara correlacin con los sntomas. La causa de los sntomas en pacientes
con dispepsia funcional No se ha establecido , pero existe evidencia de gentica
susceptibilidad , factores infecciosos , y los factores psicolgicos. La relacin entre los
posibles factores patognicos y los mecanismos fisiopatolgicos putativos no ha sido
abordado en profundidad.

Predisposicin Gentica
Los estudios de poblacin sugieren que los factores genticos contribuir a la dispepsia
funcional . El riesgo de que la dispepsia es aumentado en los familiares de primer
grado de los pacientes en comparacin con su congneres, En un estudio de casos y
controles , los polimorfismos de el gen que codifica GNB3 de unin a nucletidos de
guanina del polipptido beta 3 ( especialmente los homocigotos GNB3 estado 825C ) ,
se asociaron con los sntomas de la funcional dispepsia en donantes de sangre y en los
pacientes, Posteriormente , un estudio basado en la comunidad en los Estados Unidos
informado de que ambas variantes homocigotos (CC y TT ) de GNB3 se asociaron con
dispepsia.

La infeccin por Helicobacter pylori
Dependiendo de la regin y la poblacin estudiada , una variable proporcin de
pacientes con dispepsia funcional estn infectados con H. pylori. Aunque H. pylori se
asocia con una nmero de causas orgnicas de dispepsia, poca evidencia apoya
una relacin causal entre la infeccin por H. pylori y dispepsia funcional No hay
diferencias consistentes en el patrn de los sntomas o mecanismos fisiopatolgicos
putativos se han encontrado entre H. pylori positivo y H.pylori -negativos La mejor
evidencia en apoyo de un papel de la H. pylori en la dispepsia funcional es la pequea
pero el efecto beneficioso estadsticamente significativo de la erradicacin terapia en
los sntomas (ver ms adelante). Despus de la infeccin dispepsia funcional ha sido
propuesta como un posible entidad clnica sobre la base de un gran retrospectiva
estudio de un centro de referencia terciario comparacin en con pacientes con
dispepsia funcional de inicio no especificado , los pacientes con una sugerente historia
de la post-infeccin, los pacientes con dispepsia funcional eran ms propensos a
reportar sntomas de saciedad precoz, prdida de peso, nuseas y vmitos y tena
una frecuencia significativamente mayor de alojamiento deterioro del estmago
proximal , lo que se atribuy a la disfuncin en el nivel de nitrrgica gstrica de las
neuronas. En un estudio prospectivo de cohorte , el desarrollo de dispepsia funcional
se ha quintuplicado en los pacientes de uno ao despus de la gastroenteritis aguda en
comparacin con la Salmonella los sujetos que no tenan gastroenteritis. Es necesario
realizar estudios para identificar la fisiopatologa subyacente y los factores de riesgo y
determinar el largo plazo

Factores psicosociales
Revisin de la literatura revela claramente una asociacin entre los factores
psicosociales y la dispepsia funcional. Las comorbilidades psiquitricos ms comunes
en los pacientes con dispepsia funcional son los trastornos de ansiedad , trastornos
depresivos , trastornos somatomorfos , y un reciente o historia remota de abuso fsico
o sexual, de Psicologa angustia tiempo se ha supuesto a ser una caracterstica de la
salud en el comportamiento de bsqueda de atencin en pacientes con trastorno
funcional del intestino, incluyendo la dispepsia funcional . Los estudios han
confirmado una asociacin entre los sntomas disppticos en la poblacin en general y
los factores psicosociales como el somatizacin , ansiedad y estrs evento de la vida ;
esta asociacin argumenta en contra de una simple bsqueda de atencin de la salud
Adems , la gravedad de los sntomas en pacientes con funcionales dispepsia visto en
un centro de atencin terciaria es ms fuerteAunque estas observaciones muestran
una interaccin estrecha entre las diferentes variables psicosociales y la presencia
, la gravedad de los sntomas de la dispepsia funcional , lo hacen no establecer si los
factores psicosociales y la dispepsia, los sntomas son manifestaciones de una
predisposicin comn o si los factores psicosociales desempean un papel causal
en la fisiopatologa de los sntomas disppticos . La relacin es poco probable que sea
sencilla . Un anlisis de los factores de sntomas de la dispepsia funcional y su relacin
con la fisiopatologa y la psicopatologa tiene claramente demostrado la
heterogeneidad y complejidad de estos interacciones. Identific cuatro disppticos
funcional separada factores de sntomas , de los cuales el factor que consiste en
epigstrico el dolor se asocia con la hipersensibilidad visceral , varias dimensiones
psicosociales , incluyendo la somatizacin y neuroticismo , y la baja calidad
relacionada con la salud de vida. Estas observaciones sugieren una relacin entre
psicosocial factores y , en particular, la hipersensibilidad visceral . Ansiedad aguda
inducida en voluntarios sanos , sin embargo , no se asoci con un aumento de la
sensibilidad visceral pero con el cumplimiento gstrica disminuido y una inhibicin
significativa de acomodacin inducido por la comida En pacientes con dispepsia
funcional , una correlacin entre la ansiedad y sensibilidad gstrica se encuentra en el
subgrupo de hipersensible delos pacientes , pero no en el grupo como un todo. Una
historia de abuso fsico o sexual se asoci con hipersensibilidad visceral en los
pacientes con dispepsia funcional. Claramente , el papel de los factores psicosociales
en la generacin y la gravedad de los sntomas , especialmente en trminos de su
impacto en la gestin clnica, requiere ms estudio .

EVALUACIN DEL PACIENTE CON DISPEPSIA
Teniendo en cuenta la alta prevalencia de la dispepsia y el gran nmero de personas
que acuden a un mdico para su sntomas , el objetivo inicial de la gestin es decidir
qu los pacientes pueden ser tratados y empricamente que los pacientes deben
someterse a una evaluacin diagnstica adicional.

Historia y examen fsico
Se debe obtener una historia clnica completa y un examen fsico examen realiz en
todos los pacientes con dispepsia . La naturaleza de los sntomas , as como su
frecuencia y cronicidad , debe ser comprobada , en particular con respecto a su
relacin con la ingestin de comidas y el posible influencia de factores dietticos
especficos. El inicio de los sntomas agudos con un episodio de gastroenteritis
similares o en forma crnica y progresiva - es de inters . La presencia y la cantidad
de prdida de peso, si est presente, debe ser evaluado , al igual que otros sntomas de
alarma , como la anemia , la sangre prdida, y disfagia .
Subgrupos de sntomas segn la Roma II o la clasificacin III no han demostrado ser
de utilidad clnica . En casos de sntomas de larga aparicin , la razn por la cual el
paciente busca atencin de la salud en este momento debera tratar de lograr , por lo
que los temores y preocupaciones especficas pueden ser abordado .
Nueva evaluacin de los sntomas o signos , de trastornos sistmico ( por ejemplo ,
diabetes mellitus , enfermedad cardiaca, trastornos de la tiroides ) y de la familia del
paciente y personal historia indicar si el paciente est en riesgo de concreto
enfermedades orgnicas que pueden presentarse como dispepsia . En el examen fsico
si se encuentran hallazgos , como una masa abdominal o visceromegalas , ascitis o
sangre oculta en heces requieren una evaluacin adicional. Atencin especial se debe
dar a una historia de la acidez estomacal, y un cuestionario de palabras-imagen puede
ayudar a la paciente a reconocer el patrn de acidez tpica, sntomas de dolor
confinado al epigastrio es un sntoma cardinal de la dispepsia y no es considerado
como el ardor de estmago a menos que el dolor se irradia retroesternal . La
presencia de frecuente de los sntomas tpicos de reflujo deben conducir a una un
diagnstico provisional de ERGE en lugar de dispepsia , y el paciente
inicialmente debe ser manejado como un paciente con ERGE . Por otro lado ,
superposicin de ERGE con dispepsia es probable frecuentes y necesita ser
considerado cuando los sntomas no responden a una gestin adecuada de ERGE. La
posible presencia de IBS superpuestas debe Tambin se debe evaluar , y los sntomas
que mejoran con el intestino movimientos o se asocian con cambios en la frecuencia
de las deposiciones o la coherencia debera conducir a un diagnstico presuntivo del
SII.

El uso de medicamentos de venta con receta y de venta libre deben ser revisados , y
los medicamentos comnmente asociados con dispepsia (especialmente AINE ) se
debe interrumpir ,si es posible . En pacientes en los que los AINE no pueden ser
descontinuado , un ensayo de un inhibidor de la bomba de protones puede ser
considerado, aunque algunas guas recomiendan endoscpica Evaluacin de excluir la
lcera pptica

PRUEBAS DE LABORATORIO
La relacin costo- eficacia de las pruebas de laboratorio de rutina , sobre todo en los
pacientes ms jvenes con dispepsia no complicada , no se ha establecido . Sin
embargo , la mayora de los mdicos se considerar las pruebas de rutina ( hemograma
, electrolitos de rutina, nivel de calcio en suero, pruebas bioqumicas hepticas , y
Las pruebas de funcin tiroidea) en pacientes mayores de 45 a 55 aos. Otros estudios
como el nivel de amilasa srica, anticuerpos para la enfermedad celaca , la prueba de
heces para los vulos y los parsitos o Antgeno Giardia , y una prueba de embarazo
puede ser considerado en ciertos casos .

ESTRATEGIAS INICIALES
En la mayora de los casos , la historia del paciente y el examen fsico que permitir la
dispepsia a distinguirse de los sntomas sugerente de esfago , de pncreas , o
enfermedad biliar .
La historia y los hallazgos fsicos , e incluso la presencia de sntomas de alarma , no
son confiables para distinguir funcional por causas orgnicas de dispepsia de atencin
primaria los mdicos y por gastroenterlogos .Por lo tanto , la mayora de las
directrices y recomendaciones abogan pronta una endoscopia cuando los factores de
riesgo, como el uso de AINE , la edad por encima de sntomas de un cierto umbral , o
se presenten datos de alarma. La estrategia de gestin ptima para la mayora de los
pacientes que no lo hacen tener un factor de riesgo para una causa orgnica de los
restos de dispepsia un tema de debate y controversia , y varios enfoques se han
propuesto .
Las opciones son las siguientes: ( 1 ) endoscopia diagnstica inmediata , seguida de
terapia mdica especifica ; ( 2 ) pruebas no invasivas para la infeccin por H. pylori ,
seguido por el tratamiento basado en el resultado ( prueba y la estrategia de tratar) ;
y (3 ) el tratamiento antisecretor emprico.
En las dos ltimas estrategias , la endoscopia se realiza en pacientes que hacen no
responde al tratamiento o que experimentan sntomas recurrentes despus del
tratamiento.

Tratamiento
Endoscopia digestiva alta diagnstica permite directa reconocimiento de causas
orgnicas de dispepsia como lcera pptica , esofagitis erosiva , o malignidad .
Endoscopia antes de ninguna terapia ha sido considerado an es considerado el
diagnstico de estndar de oro para los pacientes con desorden gastrointestinal
superior. El procedimiento tambin puede tener un efecto tranquilizador sobre los
mdicos y los pacientes, La toma de biopsias de la mucosa gstrica pueden permitir el
diagnstico de la infeccin por H. pylori , con la subsiguiente la terapia de erradicacin
si el resultado es positivo. Endoscopia90 Seccin III Sntomas, signos y problemas
biopsicosociales se demanda para permitir el diagnstico del cncer gstrico
temprano en una etapa curable, pero la deteccin de cncer gstrico temprano en una
sintomtica individual es relativamente poco frecuente .
Por otro lado , la endoscopia es costoso e invasivo y no puede tener como gran un
impacto en el tratamiento como se esperaba . Si los pacientes presentan una lcera
pptica o esofagitis erosiva recibir tratamiento antisecretor . En aquellos con
negativo hallazgos endoscpicos superiores , dispepsia funcional y no erosiva
ERGE son los posibles diagnsticos , y ambos son tratados empricamente con el
tratamiento antisecretor . Sin embargo , se argumenta q e el tratamiento antisecretor
emprico inicial slo retrasar endoscopia , ya que la dispepsia funcional y la ERGE son
probable que se repita despus de la interrupcin del tratamiento antisecretor ,
momento en el que el paciente se har referencia para la endoscopia
de todos modos . Varios ensayos controlados aleatorios han comparado
endoscopia inmediata con la administracin no invasiva emprica
estrategias. Un meta -anlisis de cinco ensayos que compararon
endoscopia inicial con una estrategia de diagnstico y tratamiento ha concluido que la
endoscopia inicial puede estar asociada con una pequea reduccin en el riesgo de
sntomas disppticos recurrentes pero que esta ganancia no es costo efectividad
estudios ms relevantes encontraron que los costos directos e indirectos son ms
altos con endoscopia inmediata y que estos costos no son completamente
compensado por una reduccin en el uso de medicamentos o el nmero de
mdico en las visitas subsecuentes, Los datos disponibles , por lo tanto ,
no son compatibles con la endoscopia temprana como un costo - efectiva
estrategia de manejo inicial para todos los pacientes con complicaciones
dispepsia . Sin embargo , la mayora disponibles las guas de prctica defensor
endoscopia inicial en todos los pacientes por encima de cierto umbral de edad ,
por lo general de 45 a 55 aos, para detectar una potencialmente curable
gastrointestinal superior malignidad, La justificacin de este
enfoque es que la gran mayora de las neoplasias malignas gstricas
ocurrir en pacientes mayores de 45 aos y que la tasa de deteccin de cncer aumenta
en personas con dispepsia mayores de edad. La mayora de los pacientes con
diagnstico reciente gstrica cncer, sin embargo , ya son incurables en el momento
del diagnstico , y muchos tendrn algunas caractersticas de alarma que lo hara
endoscopia. inmediata han justificado la endoscopia temprana es Tambin se
recomienda en pacientes menores de 45 aos que t ener un historial familiar de
cncer gstrico , emigr de una pas con una alta tasa de cncer de estmago , o tuvo
una previa gastrectoma parcial.
Prueba y tratamiento para H. pylori
La infeccin por H. pylori est asociado causalmente con la mayora pptica Las
lceras y es el factor de riesgo ms importante para gstrica
cncer. Debido a la participacin de H. pylori en pptica enfermedad ulcerosa, varios
paneles de consenso han abogado las pruebas no invasivas para H. pylori en pacientes
jvenes (menores de 45 a 55 aos ) con dispepsia no complicada. pacientes
con un resultado positivo de la prueba recibirn el tratamiento de erradicacin (a
inhibidor de la bomba de protones y dos antibiticos , tales como amoxicilina
y claritromicina , tomada durante 7 a 14 das , mientras que los pacientes con un
resultado negativo de la prueba son tratadas empricamente , por lo general con un
inhibidor de la bomba de protones . Los beneficios de esta estrategia de diagnstico y
tratamiento son la cura de enfermedad de lcera pptica o la prevencin de futuras
lceras ppticas y resolucin de los sntomas en un pequeo subgrupo
(aproximadamente 7 % por encima de la tasa con placebo) de los pacientes con
funcional dispepsia que estn infectados con H. pylori. Erradicacin
de H. pylori elimina la gastritis crnica y , en teora, de mayo de ese modo contribuir a
una reduccin en el riesgo de H. Pylori cancer gstrico asociada

Por otra parte , en los pases occidentales , la prevalencia
de la infeccin por H. pylori en pacientes con dispepsia no investigada
est disminuyendo rpidamente , y las tasas de infeccin son especialmente
bajo en personas menores de 30 aos ( 10 % a 30 % ) .
El uso generalizado de antibiticos tiene las desventajas de
la induccin de la resistencia y ocasionalmente causar reacciones alrgicas .
Ya sea que la erradicacin de H. pylori causa o empeora
ERGE no se ha probado y es un asunto en curso de
debate.102 , 105 Adems , la exactitud de no invasiva
prueba para H. pylori depende de la prevalencia de H. pylori
en la poblacin , as como la sensibilidad y la especificidad
de la prueba . Las pruebas serolgicas son los menos costosos , pero
tambin la menos precisa. Si la prevalencia de H. pylori en un
poblacin es menos de 60 % , el antgeno fecal y urea
Se prefieren las pruebas de aliento para H. pylori, debido a su mayor
tasas de precisin conducen a una reduccin en inapropiado
tratamiento para los pacientes sin infeccin por H. pylori (ver
Captulo 50 ) 0.106
Ensayos aleatorios controlados con placebo han demostrado slo una
reduccin modesta en los sntomas de la dispepsia despus de una prueba y
tratar enfoque en care.107 -109 primaria Un meta -anlisis de
Los estudios que compararon una estrategia de diagnstico y tratamiento con
emprica
tratamiento antisecretor en personas con no investigada
dispepsia ha encontrado poca diferencia en la resolucin de los sntomas
o costos entre las dos approaches.110 Aunque anteriormente
modelos que asumen una tasa de prevalencia ms alta de H. pylori
infeccin sugiere un mayor beneficio a la prueba y tratar
enfoque ,111 - 113 modelos econmicos posteriores han sugerido
que la estrategia de diagnstico y tratamiento puede ser igualmente o menos
rentable que therapy.114 antisecretor emprico, 115 El
prueba y la estrategia de tratamiento como un enfoque inicial es ms probable
para ser beneficioso en reas en las que la tasa de infeccin por H. pylori
es alto.
Tratamiento antisecretor emprico
Tratamiento antisecretor emprico inicial es ampliamente utilizado en
atencin primaria para pacientes con dispepsia no investigada .
Este enfoque es atractivo debido a que controla los sntomas
y cura las lesiones en la mayora de los pacientes con ERGE subyacente
o enfermedad de lcera pptica , y puede proporcionar sintomtico
beneficiar en hasta un tercio de los pacientes con funcional
dyspepsia.116 , 117 inhibidores de la bomba de protones proporcionan sintomtica
alivio superior a la de los agonistas del receptor H2 de histamina ,
y la respuesta por lo general ocurre dentro de las dos semanas siguientes al inicio
therapy.99
Las desventajas de la terapia con inhibidores de la bomba de protones emprica
son una recada rpida en los sntomas despus de interrumpir el tratamiento
y el potencial de la hipersecrecin gstrica rebote
cuando la terapia es discontinued.115 , 116 Muchos pacientes , por lo tanto ,
seguir tomando terapia con inhibidores de la bomba de protones
crnicamente .
Como se seal anteriormente , un meta- anlisis de los estudios que compararon
una estrategia de diagnstico y tratamiento con antisecretor emprico
la terapia en personas con dispepsia encontr poca diferencia en
resolucin de los sntomas o de los costos entre los dos strategies.110
Tratamiento antisecretor emprico puede ser igual o ms
costo - effective.114 , 115
Recomendaciones
El enfoque ptimo costo-efectiva para el tratamiento inicial
dispepsia no complicada no est claro, y
las decisiones clnicas deben tener en cuenta los aspectos especficos
del caso y del paciente sopesar varios factores de riesgo-beneficio . en
un paciente con dispepsia jvenes ( menores de 45 a 55 aos )
sin signos de alarma , la endoscopia inicial no se puede recomendar
porque el rendimiento es bajo y es poco probable que la prueba
para obtener mejores resultados . Esta posicin puede ser examinada de nuevo
si el paciente est preocupado por una enfermedad subyacente,
tiene una historia familiar de cncer o ha emigrado de un rea
con una alta incidencia de cncer gstrico o esofgico.