UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

CARRERA DE MEDICINA
NOTA DE INGRESO AL SERVICIO DE EMERGENCIAS




Fecha: 11/06/2014 Hora: 23:33 horas

Nombre: Neymar Jr.
Se trata de paciente masculino 41 aos de edad que ingresa por los siguientes
problemas bsicos:

P.
Problemas: 1: Prdida de la audicin
2: Tinnitus
3: Vrtigo

DB.
Paciente refiere buenos hbitos de higiene, 3 baos diarios, con limpieza de odos
cada da, se lava 3 veces al da los dientes. Vive en una casa de paredes, suelo y
techo de concreto, cuenta con servicios de agua potable, drenaje, luz elctrica, gas,
alcantarillado. Niega antecedentes patolgicos personales como DM, HT. Niega
consumo de tabaco y alcohol. Padece de antecedentes heredofamiliares patolgicos
de problemas de audicin de su padre a los 35 aos.


S.
Padecimiento Actual
Paciente masculino de 41 aos que presenta prdida progresiva de la audicin
bilateral desde hace 7 aos, ha aumentado ms rpido en los ltimos 2 aos. Su
esposa le menciono de su problema pero no haba hecho caso hasta la prdida de la
audicin mas progresiva. Se acompaa de tinnitus desde hace 1 ao y medio de
intensidad leve a moderada, duran solo segundos, no tienen un ritmo pero se
presentan 2 o 3 veces por semana y son molestos. Tambin se acompaa en
ocasiones de vrtigo no ha sido frecuente solo en los ltimos 3 meses siente
sensacin de caer, aunque no es muy constantes en la semana. Actualmente escucha
aproximadamente un 60% de las cosas que las dems personas escuchan.


O.
Exploracin Fsica
Signos Vitales


Presin arterial Temperatura Pulso Frecuencia cardiaca
120/80 mmhg 36.5C 77 ppm 77 lpm
Frecuencia
respiratoria
Peso Talla IMC
17 rpm 70 kg 1.75 mts 22.85
Habitus Exterior
Paciente masculino de 41 aos de edad aparente a la cronolgica, de marcha normal,
constitucin media, conformacin mediolneo, de actitud libremente elegida. En
posicin sentada, consciente, tranquila, movimientos normales. De fascie normal,
buena coloracin en piel y tegumentos, bien hidratado. Con lenguaje de volumen
disminuido, con buen aroma, bien orientado en sus tres esferas: tiempo, espacio,
persona, y se muestra cooperativo para la elaboracin de esta nota.

Exploracin fsica

Inspeccin: Pabelln auricular bien implantado, de tamao normal, simetra bilateral,
de buena coloracin al igual que el resto del cuerpo, no se aprecian bultos,
deformidades o alguna lesin cutnea. Tampoco se observan secreciones o edema
del pabelln auricular, no hay presencia de aretes o algn otro artefacto en el
pabelln auricular.

Auscultacin: No aplica

Palpacin: Sin dolor a la palpacin del pabelln auricular ni su periferia, sin reaccin
a la palpacin de la apfisis mastoides.

Percusin: No aplica

Exploracin Armada:
Canal Auricular con muy poca cantidad de cerumen amarillenta, no se observan
lesiones ni cuerpos extraos o derrames.

Agudeza Auditiva: No se identific ninguna palabra susurrada a 30 cm aprx del odo
derecho en ninguna intensidad del susurro, con el odo izquierdo identific un poco
ms. Prueba de Rinne negativa a 512 Hz. Timpanograma de tipo As (A-Corta).


A.
Anlisis
- Dx nosolgico: Otosclerosis
- Dx diferenciales: Colesteatoma, timpanosclerosis, masas en el odo medio.
- Dx etiolgico: La causa de la otosclerosis se desconoce, sin embargo, hay
alguna evidencia de que puede ser hereditaria.
- Las personas con otosclerosis presentan un hueso esponjoso anormal que
crece en el odo medio. Este crecimiento impide que los huesos del odo vibren
en respuesta a las ondas sonoras y estas vibraciones se necesitan para que
uno pueda or. La otosclerosis es la causa ms frecuente de hipoacusia en el
odo medio en adultos jvenes.
- Esta afeccin tpicamente comienza desde el principio hasta la mitad de la
adultez y es ms comn en las mujeres que en los hombres. La enfermedad
generalmente afecta a ambos odos.
- Los factores de riesgo que predisponen a esta afeccin comprenden
antecedentes familiares de hipoacusia y embarazo. Las personas de raza
blanca son ms propensas a presentar esta afeccin que personas de otras
razas.

- Pronostico: La otosclerosis empeora sin tratamiento. La ciruga puede
restaurar al menos parte de la audicin. El dolor y el vrtigo a raz de la ciruga
generalmente desaparecen al cabo de unas cuantas semanas.
- Bueno para la vida y la funcin.

Resultados de Exmenes de laboratorio:
- Prueba de Audiometra/Audiologa
- Tomografa computarizada del hueso temporal, para descartar otras causas de
hipoacusia.


P.
Plan de tratamiento

1. Mdico:
-Auxiliar auditivo. Se indica ya cuando existe una prdida neurosensorial irreversible
el paciente no desee someterse a ciruga, bien que exista una contraindicacin para
la misma.

2. Farmacolgico:
-Suplementos de flor como una medida para impedir el progreso de la enfermedad,
aunque el tratamiento es prolongado con efectos secundarios a nivel gstrico en forma
importante.
-Tratamiento quirrgico. Es en la actualidad el tratamiento idneo para la otosclerosis
que cursa con sordera de tipo conductivo, con un porcentaje de xito de hasta el 90 %
de los casos.



Nombre y firma del responsable de esta H.C








Bibliografa

http://otorrinocuerna.com/ostoclerosis.html
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001036.htm