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A VIDA BEM CUIDADA

EM SO BERNARDO
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1. APRESENTAO
Na busca de consolidar uma rede de ateno integral populao, a
Secretaria de Sade de So Bernardo do Campo aposta na centralidade
que a gesto do cuidado deve ter para cada gestor, trabalhador e equipe de
sade que constroem esta rede no cotidiano dos vrios territrios da cidade.
A implantao das linhas de cuidado, a partir de prioridades defnidas junto
ao Conselho Municipal de Sade e expressas no Plano Municipal, um
dispositivo estratgico na conduo dos processos de organizao dos
servios de sade e a relao entre esses servios.
A centralidade do usurio, com a garantia do acesso, da qualidade do
cuidado ofertado e o compromisso intransigente com a defesa da vida
orientam a construo das diretrizes, estratgias, protocolos clnicos e de
acesso que compem cada linha de cuidado.
A REDE CEGONHA: A VIDA BEM CUIDADA EM SO BERNARDO DO
CAMPO ser trabalhada em trs blocos: um que trata do pr-natal, parto
e assistncia ao RN nos primeiros dias de vida; o segundo que focar o
cuidado dirigido s crianas at dois anos e a garantia dos direitos sexuais
e reprodutivos; e o terceiro que tratar sobre sade suplementar e os
processos de educao permanente, ensino e pesquisa da poltica
em questo.
Este primeiro caderno tratar do primeiro bloco e voltado ao trabalhador
que atua nos diversos pontos desta rede de ateno sade e traa as
principais diretrizes e acordos tcnicos sobre a produo do cuidado a esta
populao e refete a discusso realizada com profssionais de toda a rede.
um convite para que cada um de ns assuma compromissos com
radicalidade e compreenda a importncia do nosso trabalho, garantindo
assim uma ateno humanizada e sade de qualidade para todos!
Vamos fazer valer nossa aposta de que cada vida vale a pena, a partir deste
compromisso com cada uma de nossas gestantes e bebs!
Arthur Chioro
Secretrio de Sade de SBC
Sumrio
2. INTRODUO ...................................................................................................................................................6
2.1. POLTICA DE SADE DO MUNICPIO .....................................................................................................6
2.2. AS REDES DE ATENO E A PRODUO .................................................................................................8
2.3. LINHA DE CUIDADO E A REDE CEGONHA ...............................................................................................8
2.4. REDE CEGONHA: A VIDA BEM CUIDADA EM SO BERNARDO DO CAMPO .......................................10
2.5. A CONSTRUO DA REDE CEGONHA NO COTIDIANO .........................................................................10
3. ATENO AO PR-NATAL ...............................................................................................................................11
3.1. DIAGNSTICO DE GRAVIDEZ .................................................................................................................11
3.2. CLASSIFICAO DE RISCO GESTACIONAL ............................................................................................12
3.3. PR-NATAL DE BAIXO RISCO OU RISCO HABITUAL ..............................................................................14
3.3.1. 1 TRIMESTRE (AT 11 SEMANA COMPLETA) ...................................................................................14
3.3.1.1. ATENDIMENTO INDIVIDUAL COM ENFERMEIRO ...........................................................................14
3.3.1.2. 1. CONSULTA MDICA .....................................................................................................................15
3.3.1.3. ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR ...................................................................................................15
3.3.2. 2 TRIMESTRE (12 AT 27 SEMANA COMPLETA) .............................................................................16
3.3.2.1. ATENDIMENTO INDIVIDUAL DO ENFERMEIRO E DO MDICO. ....................................................16
3.3.3. 3 TRIMESTRE (28 SEMANA AO FINAL DA GESTAO)....................................................................17
3.3.3.1. ATENDIMENTO INDIVIDUAL DO ENFERMEIRO E DO MDICO. ....................................................17
3.4. ATENDIMENTO ODONTOLGICO ..........................................................................................................17
3.4.1. GRUPOS DE GESTANTES: ....................................................................................................................17
3.4.2. ATENDIMENTO INDIVIDUAL NO MESMO DIA DO GRUPO ................................................................18
3.4.3. 1 CONSULTA .........................................................................................................................................18
3.4.4. 2 CONSULTA .........................................................................................................................................18
3.5. AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL (EN) E DO GANHO DE PESO GESTACIONAL .......................20
3.5.1. ORIENTAES PARA O DIAGNSTICO E O ACOMPANHAMENTO
DO ESTADO NUTRICIONAL DAGESTANTE ..........................................................................................20
3.6. PREVENO DO TTANO NEONATAL IMUNIZAO ANTITETNICA ..............................................23
3.7. INTERCORRNCIAS NO PR-NATAL .......................................................................................................25
3.7.1. ANEMIA CARENCIAL ............................................................................................................................25
3.6.1.1 ANEMIA FALCIFORME E OUTRAS ANEMIAS: ...................................................................................25
3.7.2. PARASITOSES ........................................................................................................................................25
3.7.3. MESE E HIPERMESE GRAVDICA .....................................................................................................26
3.7.4. SNDROMES HEMORRGICAS ............................................................................................................27
3.7.4.1. ABORTAMENTO .................................................................................................................................27
3.7.4.2. GRAVIDEZ ECTPICA ........................................................................................................................27
3.7.4.3. MOLA HIDATIFORME ........................................................................................................................28
3.7.4.4. PLACENTA PRVIA ............................................................................................................................28
3.7.4.5. DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA...............................................................................28
3.8. INFECES NA GESTAO......................................................................................................................29
3.8.1. SFILIS NA GESTAO ..........................................................................................................................29
3.8.2. INFECCO PELO HIV NA GESTAO .................................................................................................32
3.8.3. HEPATITE B NA GESTAO ..................................................................................................................34
3.8.4. TOXOPLASMOSE NA GESTAO .........................................................................................................34
3.8.5. HEPATITE C ............................................................................................................................................36
3.9. PREVENO E TRATAMENTO DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS PREMATURIDADE .......................36
3.9.1. O TRABALHO DE PARTO PREMATURO ...............................................................................................36
3.9.1.1. ESCOLHA DAS DROGAS PARA TOCLISE .......................................................................................38
3.9.1.2. IDADE GESTACIONAL LIMITE PARA SE TENTAR A INIBIO .........................................................38
3.9.1.3. USO DE CORTICIDES .......................................................................................................................39
3.9.2. INFECO DO TRATO URINRIO (ITU)................................................................................................39
3.9.2.1. BACTERIRIA ASSINTOMTICA ......................................................................................................39
3.9.2.2. INFECO DO TRATO URINRIO BAIXO ..........................................................................................40
3.9.2.3. PIELONEFRITE AGUDA ......................................................................................................................40
3.9.3. DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS .....................................................................................40
3.9.3.1. SNDROME DE LCERA GENITAL .....................................................................................................41
3.9.3.2. SNDROME DE CORRIMENTO VAGINAL ..........................................................................................41
3.9.3.3. SNDROME DE CORRIMENTO CERVICAL .........................................................................................43
3.9.3.4. SNDROME DO CORRIMENTO URETRAL .........................................................................................43
3.9.3.5. CONDILOMA ACUMINADO ...............................................................................................................43
3.9.4. INFECO PELO STREPTOCOCO HEMOLTICO DO GRUPO B ........................................................44
3.9.5. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS E CORIOAMNIONITE ........................................................45
3.9.6. PREVENO DA DOENA HEMOLTICA PERINATAL .........................................................................49
3.9.7. HIPERTENSO GESTACIONAL ............................................................................................................51
3.9.7.1. PR-ECLMPSIA ................................................................................................................................53
3.9.7.2. HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA ................................................................................................54
3.9.7.3. HIPERTENSO ARTERIAL DURANTE A LACTAO ........................................................................58
3.9.8. DIABETES GESTACIONAL .....................................................................................................................58
3.9.9. RESTRIO DO CRESCIMENTO FETAL ................................................................................................62
3.10. PS-DATISMO ........................................................................................................................................64
3.11. MONITORAMENTO ................................................................................................................................65
4. ATENO AO PARTO ......................................................................................................................................69
4.1. ATENDIMENTO NO PRONTO-SOCORRO GINECOLGICO E OBSTTRICO
DO HMU E ADMISSO HOSPITALAR......................................................................................................70
4.2. MONITORAMENTO DO TRABALHO DE PARTO E DO PARTO ...............................................................71
4.3. RECEPO DO RN EM SALA DE PARTO .................................................................................................73
4.4. MONITORAMENTO ..................................................................................................................................75
5. ATENO AO PUERPRIO E PRIMEIROS DIAS DE VIDA DO RECM-NASCIDO .........................................77
5.1. NA MATERNIDADE: ..................................................................................................................................77
5.1.1. CUIDADOS PURPERA ......................................................................................................................77
5.1.2. CUIDADOS AO RN .................................................................................................................................77
5.2. NA UBS .....................................................................................................................................................78
5.2.1. PRIMEIRA CONSULTA DA PURPERA .................................................................................................78
5.2.1.1. AVALIAO CLNICO-GINECOLGICA ............................................................................................79
5.2.1.2. CONDUTAS .........................................................................................................................................79
5.2.2. ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO NA PRIMEIRA CONSULTA ........................................................80
5.2.2.1. CRITRIOS PRINCIPAIS......................................................................................................................80
5.2.3. CONSULTA PUERPERAL (EM TORNO DE 40 DIAS) .............................................................................81
5.2.4. USO DE MTODO ANTICONCEPCIONAL DURANTE O ALEITAMENTO ............................................81
5.2.5. ATIVIDADE SEXUAL NO PUERPRIO ..................................................................................................82
5.2.6. CONTRAINDICAES DA AMAMENTAO .......................................................................................82
5.3. MONITORAMENTO ..................................................................................................................................83
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2. INTRODUO
2.1. POLTICA DE SADE DO MUNICPIO
A reestruturao do sistema de sade
municipal, com base nos princpios e diretrizes
do SUS, teve incio em 2009. As aes e
servios foram humanizados, privilegiando-se
a qualidade, e articulados com as polticas
sociais do governo, procurando atender as
necessidades da populao.
A defesa intransigente da vida a direo
que orienta as aes e estratgias a serem
implementadas no municpio. O Plano
Municipal de Sade foi construdo de forma
participativa, a partir de diretrizes do governo
municipal do PPA Participativo 2009-2013,
com discusses com os conselheiros e
trabalhadores, e aprovao das diretrizes
na Conferncia Municipal de Sade. Este
Plano explicita o nosso compromisso na
estruturao de uma rede de servios de
sade que, de forma intersetorial, garanta
a integralidade da ateno sade da
populao de So Bernardo do Campo.
Nesse sentido, necessrio destacar que
a Ateno Bsica-AB foi idealizada como
orientadora do cuidado, devendo construir e
fortalecer em cada equipe, em cada Unidade
Bsica de Sade, o vnculo dos trabalhadores
com a populao em cada territrio. Esta
responsabilidade sanitria deve ser exercida
pelos profssionais que esto em contato com
a populao, preocupados em cuidar das suas
necessidades de sade de forma integral e
participativa, envolvendo os
usurios na construo de projetos
teraputicos singulares.
Para potencializar esta aposta, investiu-
se na ampliao da cobertura de Agentes
Comunitrios de Sade em 100% da cidade.
Outra mudana foi a expanso da Estratgia
de Sade da Famlia, com a adoo de um
modelo ampliado de equipe que conta com
o mdico generalista e as especialidades
mdicas bsicas, que passam a ter um papel
matricial para todo o territrio. A ateno
em sade bucal e sade mental na Ateno
Bsica tambm foi ampliada. A rede fsica vem
recebendo signifcativos investimentos para
sua reforma e ampliao, assim como para
a construo de novas unidades, reforma e
alocao dos equipamentos necessrios em
todas as UBSs. Valorizou-se a articulao
de aes intersetoriais permanentes para a
execuo de programas, como o De Bem
com Vida e o Cidade da Paz.
A porta de entrada na rede de urgncia
e emergncia se constitui como ponto
estratgico na rede bsica, que conta com as
UPAS, o SAMU e Pronto-Socorro Central, este
como hospital de referncia. Essas unidades
funcionam a partir da priorizao dada pela
classifcao de risco, pois acolher de forma
humanizada cada necessidade produz forte
impacto na qualidade da produo do
cuidado em sade.
A reorganizao do cuidado hospitalar
tem sido fundamental, garantindo uma
assistncia humanizada, com estratgias
como hospital aberto, equipes horizontais de
cuidado, valorizao da integrao ensino-
assistncia, instalao de uma ouvidoria
interna (Solues e Orientaes aos Usurios-
SOU), colocando os trs hospitais em rede,
a partir dos mesmos princpios organizativos
e priorizando mecanismos de comunicao
permanente entre eles e os outros pontos da
rede. A construo do Hospital de Clnicas
um passo fundamental na complementao
de nossa rede hospitalar, permitindo que o
HMU e o Hospital Anchieta assumam a misso
prevista dentro dessa rede como hospitais da
mulher e oncolgico, respectivamente.
Na perspectiva de humanizar a ateno
sade, foi implantado o Programa de
Internao Domiciliar (PID), contando com
quatro equipes que atendem 160 pessoas,
em casa, numa estreita relao com
os cuidadores familiares, permitindo a
autonomia dos usurios e a possibilidade de
humanizar o cuidado em momentos difceis,
nos quais o ambiente familiar pode ser um
importante diferencial.
A reorganizao da rede de sade mental est
pautada pelos princpios da poltica nacional,
que pressupe o cuidado em liberdade,
numa rede inserida nos territrios e articulada
de forma intersetorial, contemplando o
investimento em moradia e gerao de renda.
Uma rede que se interliga com a ateno
bsica e que dispe de Centros de Ateno
Psicossocial (CAPS) para atender transtornos
psquicos graves e Residncias Teraputicas
para ex-internos de um hospital psiquitrico,
que no possuam condies mnimas de
cidadania, porque seu direito de ir e vir foi
negado pelos anos de confnamento. A sade
mental conta ainda com um CAPS III 24 horas
Adulto para lcool e Drogas e um CAPS III
AD Infanto-Juvenil, alm das Repblicas
Teraputicas, que funcionam como centros
de acolhimento transitrio para aqueles que
precisam fcar um tempo fora de seu ambiente
familiar e comunitrio. O PS Psiquitrico e os
leitos em hospitais gerais para desintoxicao
complementam esta rede, que tem na
articulao intersetorial um grande desafo. A
instituio do Conselho Municipal de Ateno
s Pessoas em Uso Abusivo de lcool e
Outras Drogas foi outro grande passo para
qualifcar o enfrentamento a essa questo.
A rede de proteo sade implementada
pelas vigilncias um complemento
fundamental rede de sade, mantendo
atuao nas reas epidemiolgica, sanitria,
ambiental, zoonoses e sade do trabalhador,
com aes que so transversais a toda a
rede. A elaborao de um Cdigo de Sade
municipal um desafo que ir aprimorar ainda
mais as iniciativas no mbito da sade.
Para a estruturao da assistncia
farmacutica como parte constituinte da rede
de cuidados, houve grande investimento no
processo de dispensao, na reviso dos
processos de gesto, compra e distribuio,
alm da construo da RENAME, que
possibilitaram qualifcar um setor essencial
para a completa reorganizao da rede.
As vrias reas de apoio gesto tm
sido valorizadas como estratgicas para a
qualifcao do nosso sistema. A valorizao
do processo de planejamento, gesto da
informao e monitoramento, a montagem do
Complexo Regulador e o desenvolvimento
de um processo de Educao Permanente
tm sido centrais na conquista de um sistema
municipal comprometido com a vida.
Uma questo essencial neste esforo de
reorganizao do sistema de sade o desafo
de desenvolver uma gesto participativa,
trazendo a populao e os trabalhadores para
dentro do processo de gesto. A renovao
dos instrumentos legais, a realizao bianual
da Conferncia Municipal de Sade, a
renovao do Conselho Municipal e a criao
dos Conselhos Gestores em cada unidade de
sade, alm da realizao de Encontro Popular
anual, so iniciativas que tm feito avanar a
possibilidade de uma gesto compartilhada e
qualifcada em nosso municpio.




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2.2. AS REDES DE ATENO E A
PRODUO DO CUIDADO
Atualmente, devemos reconhecer que diversos
so os problemas enfrentados para produzir
impacto no modo como se realizam os atos
de sade e para o funcionamento dos servios
segundo o interesse pblico. Esses problemas
no se resolvem somente pelo acesso e no
esto relacionados apenas s questes de
mudanas e de reformas macroestruturais,
mas se referem micropoltica do processo
de trabalho, ou seja, como os trabalhadores
produzem a sua prtica no cotidiano.
Um grande desafo para as equipes de
gesto e de produo do cuidado do SUS,
portanto, alterar o padro hegemnico
de gesto e de produo das prticas
de sade, cada vez mais fragmentadas e
centradas em equipamentos, procedimentos
e medicamentos, na perspectiva de construir
um desenho tecnoassistencial mais cuidador,
baseado nas necessidades de sade
do usurio.
A grande possibilidade de quebra da lgica
predominante sua desconstruo no
espao da micropoltica, ou seja, no espao
da organizao do trabalho e das prticas de
sade. Por isso, to importante transformar
a gesto e criar a possibilidade de que, no
espao coletivo, as pessoas descubram que
tm o poder de mudar, que os desconfortos
possam ser trabalhados na direo da
construo de outras interpretaes,
outras prticas e outros compromissos
com o pblico.
Sendo assim, necessrio reconhecer que
todos governam e que, em especial,
na sade, em que predomina o trabalho vivo
em ato, todos governam e so autores do
modelo tecnoassistencial.
Governar em sade complexo, implica
abrir novos canais de dilogo e aproximao
entre gesto e trabalhadores, aproximar a
gesto do cotidiano do trabalho, criando
a oportunidade de construir novos pactos
entre os trabalhadores. S se pode imaginar
a produo da integralidade, de continuidade
da ateno e de ampliao da resolubilidade
por meio da construo de novos espaos de
conversa, pactuao e cooperao tcnica
entre os trabalhadores dos diferentes
tipos de servios de sade, tendo as
necessidades dos usurios como referncia
para essas pactuaes.
Mas o grande desafo dos gestores de sade
o de conseguir impactar os modos como
so estabelecidas as contratualizaes
entre trabalhadores e usurios e orientar
a capacidade tecnolgica de ao dos
trabalhadores para a defesa da vida individual
e coletiva e para estar e ser uma rede de
servios de sade.
2.3. LINHA DE CUIDADO E
A REDE CEGONHA
Esta intensa reorganizao do sistema
municipal de sade foca em fortes
movimentos de mudana a partir das
contnuas transformaes que se do nos
campos da poltica, da cultura e da flosofa.
Neste sentido, necessrio destacar que,
para mudar, importante reconhecer que
a forma como esto sendo desenvolvidas
as aes de sade no so sufcientes
para produzir melhoria nos indicadores de
sade, na qualidade nas prticas de sade
e, consequentemente, na resolubilidade
dos problemas de sade e no impacto nos
indicadores epidemiolgicos.
A proposta pensada para vencer os desafos
na produo do cuidado em sade, a partir
do princpio da integralidade, comea pela
reorganizao dos processos de trabalho
na rede bsica e vai somando-se a todas
as outras aes assistenciais, seguindo
a complexa articulao de trama de atos,
de aes, de procedimentos, de fuxos,
de rotinas, de protocolos e de saberes
em uma construo multiprofssional, que
segue diretrizes como a do acolhimento e
vinculao com usurios, nas quais a equipe
se responsabiliza pelo cuidado.
A produo do cuidado deve ser constituda
de forma articulada e integrada aos demais
tipos de servios de sade que compem
a rede, ateno especializada, hospitalar e
de urgncia e emergncia. Assim, todos os
recursos disponveis devem ser integrados por
fuxos que so direcionados de forma singular,
guiados pelo projeto teraputico do usurio.
Estes fuxos devem ser capazes de garantir
o acesso seguro s tecnologias necessrias
para produo do cuidado em sade.
Trabalhamos com a imagem de uma linha
de produo do cuidado, que parte da rede
bsica ou de qualquer outro lugar de entrada
no sistema de sade.
Este movimento d sentido para a ideia de que
a linha do cuidado resultado de um grande
pacto que deve ser realizado entre todos os
gestores, trabalhadores e usurios. E, neste
caso, o usurio o elemento estruturante de
todo o processo de produo do cuidado de
sade, rompendo com o tradicional modo de
intervir sobre o campo das necessidades, de
forma fragmentada. O trabalho integrado e
no partilhado, reunindo na cadeia produtiva do
cuidado um saber-fazer cada vez mais mltiplo.
Linha do cuidado a imagem pensada
para expressar os fuxos de produo do
cuidado em sade ao usurio, no sentido de
atender s suas necessidades,. como se
ela desenhasse o itinerrio que o usurio faz
por dentro de uma rede de sade incluindo
segmentos no necessariamente inseridos
somente no sistema de sade, mas que
participam de alguma forma da rede,
como entidades comunitrias e de
desenvolvimento social.
A linha do cuidado diferente dos processos
de referncia e contrarreferncia, apesar
de inclu-los tambm. Ela difere, pois no
funciona apenas por protocolos estabelecidos,
mas pelo reconhecimento de que os
gestores dos servios podem pactuar fuxos,
reorganizando o processo de trabalho, a fm
de facilitar o acesso do usurio s unidades e
servios de que necessita.
A linha do cuidado incorpora uma diretriz
importante do SUS: a integralidade na
produo de cuidados sade, o que signifca
integrar e articular aes preventivas, curativas
e de reabilitao; proporcionar o acesso a
todos os recursos tecnolgicos que o usurio
necessita, desde visitas domiciliares realizadas
pelas Equipes Ampliadas Sade da Famlia
e outros dispositivos como o Programa de
Ateno Domiciliar, at ateno hospitalar e
de urgncia e emergncia. O cuidado integral
deve ser produzido com base no acolhimento
do profssional de sade, no estabelecimento
de vnculo e na responsabilizao diante do
seu problema de sade.
Nesta perspectiva, a Rede Cegonha
uma estratgia do Ministrio da Sade,
operacionalizada pelo SUS, fundamentada
nos princpios da humanizao e assistncia,
onde mulheres, recm-nascidos e crianas
tm os seguintes direitos: ampliao do
acesso, acolhimento e melhoria da qualidade
do pr-natal; transporte tanto para o pr-natal
quanto para o parto; vinculao da gestante
unidade de referncia para assistncia ao
parto (Gestante no peregrina! e Vaga
sempre para gestantes e bebs!); realizao
10 11
de parto e nascimento seguros, atravs de
boas prticas de ateno; acompanhante no
parto, de livre escolha da gestante; ateno
sade da criana de 0 a 24 meses com
qualidade e resolutividade; acesso ao
planejamento reprodutivo.
uma rede de cuidados que assegura s
MULHERES: o direito ao planejamento
reprodutivo, ateno humanizada na
gravidez, parto e puerprio. s CRIANAS:
direito ao nascimento seguro, crescimento
e desenvolvimento saudveis. O objetivo na
constituio de um novo modelo de ateno
ao parto, nascimento e sade da criana,
ter uma rede de ateno que assegure
acesso, acolhimento e resolutividade e,
consequentemente, a reduo da mortalidade
materna e neonatal.
2.4. REDE CEGONHA: A VIDA BEM
CUIDADA EM SO BERNARDO DO CAMPO
A REDE CEGONHA: A VIDA BEM CUIDADA
EM SO BERNARDO DO CAMPO uma
importante estratgia para construo de
cuidados progressivos sade em So
Bernardo do Campo e envolve toda a rede
de servios de sade, como as unidades de
ateno bsica, ateno especializada,
sade mental, ateno hospitalar e de
urgncia e emergncia.
O processo de trabalho entre as equipes de
sade est baseado na integrao, articulao
e organizao, tendo como objetivos:
Garantir um modelo de ateno integral e
humanizado a todas as mulheres de SBC
durante seu perodo reprodutivo, incluindo as
dimenses da sexualidade, planejamento e
aconselhamento pr-gestacional, pr-natal,
parto e puerprio.
Assegurar um modelo de ateno integral
e humanizado a todas as crianas de SBC,
com foco naquelas menores de 2 anos.
Reduo da mortalidade materna, fetal e
infantil.
O desafo na construo da Rede Cegonha a
mudana do modelo de produo do cuidado
que permita s mulheres ateno integral,
humanizada e de qualidade para sua sade e
de seu beb. A Rede Cegonha articula aes
nas trs esferas de gesto do SUS
para melhorar a qualidade dos diversos
servios de sade.
Seus princpios so a defesa dos direitos
humanos de mulheres e crianas: o respeito
diversidade cultural, tnica e racial e s
diferenas regionais; a equidade; o enfoque
de gnero e dos direitos sexuais e direitos
reprodutivos de mulheres e homens, jovens e
adolescentes; alm da participao social.
2.5. A CONSTRUO DA REDE CEGONHA
NO COTIDIANO
Como forma de organizar e propor aes
que abarcassem todas as propostas j feitas
pela Poltica Municipal de Sade e Rede
Cegonha, foi constitudo um Grupo Operativo
que conta com representantes dos diversos
departamentos que compem a Secretaria
de Sade e do Complexo Hospitalar de So
Bernardo do Campo.
Os materiais informativos, fuxos estabelecidos
e indicadores de acompanhamento foram
organizados de acordo com as prticas
desenvolvidas atualmente na Rede de
Servios de Sade e tm como principal
objetivo gerar pontos de coeso e de
compartilhamento para a Gesto do Cuidado.
Entretanto, a gesto da Rede Cegonha
ultrapassa este documento e caminha para
espaos coletivos de gesto, que so:
Reunies de Equipe, Geral e Conselho
Gestor Local.
Nvel local
Espaos de
discusses territoriais.
Nvel
territorial
Colegiados de Departamento, Colegiado
Pleno, Colegiado de Diretores, Educao
Permanente dos Apoiadores em Sade,
Educao Permanente dos trabalhadores
da rede da Ateno Bsica e Conselho
Municipal de Sade.
Nvel
municipal
Colegiado de Gesto Regional e Cmaras
tcnicas.
Nvel
regional
Para sistematizao das diversas propostas, o
Grupo Operativo estruturou nove diretrizes que
se desdobram em objetivos, planos, aes,
responsveis, prazos, metas e formas de
monitoramento.
Tais diretrizes procuram garantir:
1. Ampla mobilizao de gestores,
trabalhadores, usurios, conselhos de
sade, organizaes sociais etc para o
debate e enfrentamento dos propsitos
desta poltica.
2. Os direitos reprodutivos e sexuais a
mulheres e homens, levando-se em conta
as desigualdades de gnero, raa, classe e
expresso sexual.
3. Acesso a um pr-natal de qualidade, seja
ele habitual ou de alto risco, para todas as
gestantes.
4. Acesso ao parto seguro e humanizado.
5. Acompanhamento de qualidade para a me
durante todo o puerprio.
6. Acompanhamento de qualidade ao beb at
2 anos de vida.
7. Abordagem integral s vtimas de violncia
sexual e garantia do aborto legal.
8. Articulao com o Setor Suplementar para o
desenvolvimento de aes qualifcadoras do
cuidado gestante e criana.
9. Fortalecimento dos processos de Educao
Permanente, Ensino e Pesquisa.
A primeira diretriz perpassa toda a estratgia
e fundamental para o bom andamento
das aes propostas e atingimento dos
objetivos da Rede Cegonha em
So Bernardo do Campo.
Neste primeiro volume abordamos as diretrizes
3, 4 e 5, que esto em itens de descrio,
protocolos e fuxos especfcos.
3. ATENO AO PR-NATAL
Garantia de acesso a um pr-natal de
qualidade, seja ele de baixo ou de alto risco,
para todas as gestantes.
3.1. DIAGNSTICO DE GRAVIDEZ
Um dos principais objetivos da Rede Cegonha
reconhecer as gestantes do territrio e
vincul-las ao pr-natal o mais breve possvel.
Esta atitude deve estar presente nas equipes
de toda a rede de sade e o processo de
trabalho organizado para este acolhimento e
encaminhamento para a ateno bsica de
forma responsabilizada.
Os agentes comunitrios de sade (ACSs), por
seu papel estratgico no territrio, devem ser
responsveis pela busca ativa de gestantes
e atuar de forma articulada com os demais
membros da equipe na vinculao precoce e
acompanhamento da gestante no pr-natal.
Todas as gestantes do territrio do ACS
12 13
devem ser visitadas mensalmente, mesmo as
acompanhadas pela sade suplementar ou
encaminhadas para o pr-natal de alto risco
do CAISM. O ACS deve preencher a fcha B do
SIAB para cada gestante e discutir cada caso
periodicamente em sua equipe de referncia.
As Unidades Bsicas de Sade so os
pontos da Rede Cegonha, onde o TIG teste
imunolgico de gravidez estar disponvel.
Servios como o Centro de Ateno Integral
Sade da Mulher (CAISM), Pronto-
Socorro (PS), Pronto-Socorro Ginecolgico
e Obsttrico (PSGO), Unidades de Pronto
Atendimento (UPAs), Consultrio de Rua,
Programas de DST/HIV-Aids/Hepatites virais,
tuberculose e hansenase, tambm tero o
exame disponvel, mas com prioridade para
uso nos diagnsticos diferenciais.
IMPORTANTE NESSE MOMENTO:
IDENTIFICAR SITUAO QUE GERA ABORTO
LEGAL IDENTIFICAR MULHERES EM
SITUAO DE VIOLNCIA SEXUAL
No caso de resultado negativo, a mulher
deve ser orientada a repetir o teste em sete
dias e procurar a UBS de referncia do seu
bairro, alm de receber aconselhamento e
oferta de sorologias (HIV, VDRL, hepatite),
insumos de preveno (preservativo) e ser
encaminhada para o planejamento familiar,
se desejado.
No caso de resultado positivo, orienta-se o
comeo do PR-NATAL na ATENO BSICA.
Nesse caso, quando o teste foi realizado
no CAISM, PS, PSGO, UPA, programas ou
Consultrio de Rua, a mulher encaminhada
para o acolhimento da UBS de referncia
do seu bairro.
IMPORTANTE: Quando o diagnstico de
gestao for realizado fora da ateno bsica,
deve-se operar o sistema de informao e
vigilncia para que a UBS de referncia possa
fazer a busca ativa da gestante, caso ela no
comparea unidade.
Quando o teste for realizado na UBS,
oferecido atendimento individual com
enfermeiro.
3.2. CLASSIFICAO DE RISCO
GESTACIONAL
Aps a confrmao da gravidez, uma
importante ao da equipe de sade a
classifcao de risco gestacional.
Na nossa populao, pelas diferenas sociais,
econmicas e culturais, evidenciam-se
inmeros fatores de risco, de variadas montas
e etiologias diversas. Partindo-se desta
constatao, parece ser de maior interesse
listar os fatores mais comuns na populao
em geral, no se utilizando escores.
Assim, os fatores geradores de risco podem
ser agrupados em quatro grandes grupos,
que so:
1. Caractersticas individuais e condies
sociodemogrfcas desfavorveis;
2. Histria reprodutiva anterior
gestao atual;
3. Doenas obsttricas na gestao atual;
4. Intercorrncias clnicas.





1. Caractersticas individuais e condies
sociodemogrfcas desfavorveis:
Idade menor que 18 ou maior que 35 anos.
Riscos ocupacionais (esforo fsico, carga
horria, rotatividade de horrio, exposio
a agentes fsicos, qumicos e biolgicos
nocivos e estresse).
Situao conjugal insegura.
Baixa escolaridade.
Condies ambientais desfavorveis.
Altura menor que 1,45 m.
Peso menor que 45 kg e maior que 75 kg.
Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas.
2. Histria reprodutiva anterior:
Morte perinatal explicada ou inexplicada.
Recm-nascido com crescimento restrito.
Recm-nascido pr-termo.
Recm-nascido malformado.
Abortamento habitual (mais que um).
Esterilidade/infertilidade.
Intervalo interpartal menor que 2 anos ou
maior que 5 anos.
Sndrome hemorrgica ou hipertensiva.
Cirurgia uterina anterior.
As situaes listadas acima, embora de
risco, devem ser acompanhadas na prpria
unidade bsica de sade, com apoio de
equipe multiprofssional. Tendo em vista
a complexidade de alguns destes casos,
a paciente poder ser encaminhada para
avaliao e/ou acompanhamento conjunto
com o pr-natal de alto risco no CAISM.
Nestes casos, sugere-se contato direto
entre as equipes para discusso do caso
e construo de um projeto teraputico
para a paciente.
Nas UBSs com ESF ampliada, as gestantes
que apresentarem fatores de risco associados
ao grupo 2 (histria reprodutiva anterior)
devem ser acompanhadas pelo ginecologista,
alternando com a enfermagem, conforme
ser descrito posteriormente. Portanto, a
enfermeira, na primeira consulta do pr-natal,
deve pesquisar estes fatores e, se positivos,
agendar consulta mdica com o ginecologista.
3. Doena obsttrica na gravidez atual:
Crescimento fetal restrito
Gemelidade
Polidrmnio
Oligomnio.
Trabalho de parto prematuro.
Ganho ponderal inadequado.
Pr-eclmpsia e eclmpsia.
Diabetes gestacional
Amniorrexe prematura.
Hemorragias da gestao.
Aloimunizao.
Isoimunizao.
Gravidez ps-data.
4. Intercorrncias clnicas:
Hipertenso arterial.
Cardiopatias.
Pneumopatias.
Nefropatias.
Endrocrinopatias (diabetes e tireoidopatias).
Hemopatias (anemia falciforme).
Epilepsia.
Doenas infecciosas (toxoplasmose, sflis,
hepatite B, hepatite C e HIV).
Doenas autoimunes (lpus eritematoso
sistmico).
Ginecopatias.
As gestantes que apresentarem algumas das
situaes listadas nos grupos trs ou quatro
sero classifcadas como PR-NATAL de ALTO
14 15
RISCO e referenciadas ao CAISM, com exceo
da sflis, que ser acompanhada na UBS, e os
casos de hepatite B, C e HIV ao Ambulatrio
de Especialidades I (infectologia), o qual far
acompanhamento conjunto com a UBS.
O agendamento da primeira consulta no
CAISM ser feito pela prpria UBS via sistema
de informao. O objetivo que o tempo de
espera para esse atendimento no exceda
sete dias.
Embora essas gestantes tenham o seu pr-
natal realizado principalmente no CAISM,
fundamental que a equipe de sade da
ateno bsica tambm tenha informaes
sobre o plano de cuidados proposto.
Para garantir essa comunicao entre as
equipes, a linha do cuidado prev: a utilizao
do instrumento de contrarreferncia para
100% dos casos novos no CAISM e a
construo de PTS (CAISM e UBS) nos casos
mais complexos.
Para o encaminhamento infectologia
(Programa DST/HIV/AIDS e Hepatites virais),
no h necessidade de agendamento. A
gestante dever comparecer na unidade, das
8 s 16 horas, de segunda a sexta-feira, em
dias teis. A unidade dever comunicar
a infectologia.
3.3. PR-NATAL DE BAIXO RISCO OU
RISCO HABITUAL
3.3.1. 1 TRIMESTRE (AT 11 SEMANA
COMPLETA)
3.3.1.1. ATENDIMENTO INDIVIDUAL
COM ENFERMEIRO
Esse atendimento deve ocorrer imediatamente
aps a confrmao
do diagnstico de gestao (no deve
ser agendado).
OBJETIVOS:
Verifcar a aceitao da gestao e avaliar a
necessidade de apoio adicional grvida;
Orientar sobre o acompanhamento pr-natal;
Anamnese e exame fsico (utilizar o SAE para
assistncia obsttrica);
Avaliar o Risco Gestacional (anexo A);
Coletar material para citologia onctica,
conforme protocolo estabelecido;
Fornecer suplemento com cido flico (sob
prescrio mdica);
Iniciar o PR-NATAL DO HOMEM
orientando que o parceiro esteja presente na
prxima consulta;
Preencher e fornecer a caderneta da
gestante;
Abrir o SISPRENATAL;
Agendar grupo de pr-natal;
Agendar primeira consulta mdica de acordo
com o risco (sem presena de risco, agendar
consulta mdica em no mximo 21 dias; com
presena de risco, agendar consulta mdica
em no mximo 10 dias);
Solicitar os exames do primeiro trimestre
(independente da idade gestacional) e
agendar coleta em no mximo trs dias.
Realizar aconselhamento e ofertar o teste
rpido diagnstico para HIV e triagem
para sflis.
A UBS deve se organizar para avaliar e anotar
no pronturio os resultados dos exames antes
que os mesmos sejam entregues gestante.







EXAMES SOLICITADOS NO 1 TRIMESTRE
Hemograma
Tipagem Sangunea (Grupo ABO e Fator RH)
Glicemia de Jejum
Teste rpido triagem para Sfis, se teste reagente solicitar
sorologia para Sflis - VDRL *
Sorologia para Hepatite B - HBs Ag e anti- HBs
Sorologia para Hepatite C - Anti- HCV
Teste rpido diagnstico HIV **
Sorologia para Toxoplasmose (IgG e IgM),
Sorologia para Rubola
Urina tipo I
Urocultura com antibiograma
Protoparasitolgico de fezes
Eletroforese de Hemoglobina
USG obsttrico
* No caso de ausncia de teste rpido triagem para sflis,
solicitar VDRL. Se o VDRL for positivo, o laboratrio realizar
FTaAbs automaticamente.
** No caso de ausncia de teste rpido diagnostico para o
HIV, solicitar sorologia HIV. Se o primeiro exame for reagente
para o HIV, a gestante dever ser encaminhada para o AEM1
(programa), onde ser realizado o teste confrmatrio.

3.3.1.2. 1. CONSULTA MDICA
A primeira consulta mdica, nas UBS
tradicionais e nas com ESF tradicional,
deve ser agendada com o ginecologista e o
generalista, respectivamente.
Nas UBSs com ESF ampliada, as gestantes
de baixo risco (sem risco ou com fatores de
risco do grupo 1), devem ser agendadas com
o generalista. As demais gestantes devero
ser agendadas e acompanhadas durante todo
o pr-natal pelo ginecologista. Caso, durante o
pr-natal, o generalista identifque algum risco,
deve discutir o caso com o GO, defnindo se a
mesma ser encaminhada para o pr-natal de
alto risco ou ser acompanhada na unidade
de sade de referncia. Isto deve ocorrer em
qualquer momento no qual for identifcado
algum risco. Importante lembrar que, mesmo
quando a gestante encaminhada para o
pr-natal de alto risco, dever continuar seu
acompanhamento tambm na UBS.
OBJETIVOS:
Anamnese e exame fsico da mulher;
Avaliao dos resultados dos exames do
primeiro trimestre e, caso algum exame
esteja alterado, tomar as condutas indicadas
neste protocolo para cada situao;
Reavaliao de risco da paciente e
encaminhamento para pr-natal de alto risco
se necessrio (Anexo A);
Realizar aconselhamento e solicitar os
exames do parceiro (tipagem sangunea,
sorologia para sflis, sorologias para hepatite
B e C e sorologia anti-HIV). O mdico poder
acrescentar outros exames de acordo com o
risco do paciente.
3.3.1.3. ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR
Os grupos tradicionalmente oferecidos s
gestantes durante o pr-natal devem, em
suas estratgias, privilegiar a ampliao da
autonomia da gestante no seu cuidado, a
construo do vnculo com a equipe e a troca
de experincia entre as pacientes, atravs
de estratgias participativas. Cada gestante
deve participar aproximadamente de quatro
grupos durante a gestao, sendo sugeridos
os seguintes temas:


16 17
Temas para abordagem em grupo
Valorizao da importncia do pr-natal;
Sintomas gerais do incio da gestao e
situaes de risco;
Odontologia: fatores associados a
doenas periodontais: hbitos de higiene,
alimentao, eroso cida; desmitifcar o
atendimento odontolgico na gestao.
A triagem por risco para o atendimento
odontolgico da gestante dever acontecer
na data do grupo. fundamental que este
tema esteja inserido no primeiro grupo
realizado pela UBS;
Dvidas em relao a aspectos nutricionais;
Direitos da gestante/me, do pai e da
criana;
Orientaes sobre adaptaes fsiolgicas;
Adequaes, preveno e tratamento das
lombalgias;
Sexualidade;
Orientaes sobre atividades fsicas,
nutricional, controle do peso.
Aleitamento materno: manejo do
aleitamento, (vantagens, difculdades,
resultados), hbitos de suco sem fns
nutricionais (chupeta), tipos de parto e suas
vantagens, contato pele a pele e aleitamento
na primeira meia hora de vida. Gestante HIV
no pode amamentar e recebero frmula
lctea no Programa de DST/HIV/AIDS.
Estimulao e Desenvolvimento infantil
(fornecer informaes e dicas simples
que no necessitem de recurso fnanceiro-
de como estimular a criana para um
desenvolvimento afetivo e
psicomotor saudvel).
Para apoiar a discusso nos grupos e tendo
em vista a grande quantidade de informaes
relevantes para as gestantes, dever ser
utilizada a CADERNETA DA GESTANTE.
Para alm das aes em grupo e da entrega
da caderneta da gestante, deve ser realizada
visita domiciliar mensal do ACS.
3.3.2. 2 TRIMESTRE (12 at 27
semana completa)
3.3.2.1. ATENDIMENTO INDIVIDUAL DO
ENFERMEIRO E DO MDICO.
Os atendimentos realizados pela equipe
de enfermagem e mdica devem ocorrer
mensalmente, de maneira alternada.
Sempre que necessrio, considerando-se
a sade bucal da gestante, deve-se iniciar
o atendimento odontolgico a partir da 12a
semana at no mximo 19a semana (conforme
protocolo de avaliao de risco odontolgico).
Seguir com observao do vnculo e ter
claro que nem sempre a gestante se sente
vontade para falar do seu descontentamento
com a gravidez de maneira clara e objetiva.
Isto muitas vezes aparece de maneira velada.
Por isso importante questionar sobre a
movimentao do beb, entender como ela
percebe esta movimentao (se uma forma
de contato, de comunicao, de sinal de
vida ou se um incmodo, causa mal-estar
ou indiferena), perguntar sobre preferncia
do sexo (algumas vezes a rejeio pode
ocorrer em funo de o beb no ser do sexo
desejado pelos pais), se j escolheu nome
( uma forma de entender sobre aceitao e
incluso deste beb na famlia). Esta conversa
informal pode gerar mais informaes acerca
do vnculo e aceitao da gestao do que
abordar este assunto diretamente.



Aes especfcas para o cuidado:
Na 16 semana: solicitar USG morfolgica
(realizar entre a 20 e 22 semana
de gestao).
Na 26 semana: solicitar exames do terceiro
trimestre: glicemia de jejum, VDRL, anti-
HIV, CMV (IgG e IgM), toxoplasmose (IgG
e IgM) se suscetvel, Urina I, urocultura e
USG obsttrica. Caso o profssional avalie
necessrio, o exame de urina deve ser
pedido com urgncia e ter seu resultado
disponibilizado pelo laboratrio em,
no mximo, 24 horas (este resultado
disponibilizado no sistema do laboratrio;
nas unidades que no tenham sistema pode
ser solicitado o resultado via fax).
Entre a 26 semana e a 28 semana:
imunizao com imunoglobulina anti-D para
gestante RH negativo, Coombs indireto
negativo e parceiro RH positivo ou parceiro
no testado (ver captulo especfco sobre
este tema).
Em todos os atendimentos, reavaliar risco
gestacional para, se necessrio, encaminhar
ao pr-natal de alto risco.
3.3.3. 3 TRIMESTRE (28 semana ao fnal
da gestao)
3.3.3.1. ATENDIMENTO INDIVIDUAL DO
ENFERMEIRO E DO MDICO.
Entre a 28 e a 32 semana, o atendimento
dever ocorrer mensalmente, alternando
consulta mdica e consulta de enfermagem.
Entre a 32 e a 36 semana, as consultas
permanecem alternadas obrigatoriamente
a cada 15 dias. A partir da 36 semana,
as consultas passam a ser semanais,
exclusivamente realizadas pelo mdico.
Aes especfcas para o cuidado:
Orientar sobre sinais de alerta para procurar
o servio de sade (perda de lquido,
sangramento, diminuio da movimentao
fetal e contraes a cada cinco minutos).
Enfatizar a importncia de sempre portar a
caderneta da gestante.
Orientar a gestante sobre o controle dos
movimentos fetais e do registro do mesmo
no carto da gestante a partir da 34a
semana de gestao.
Coleta de pesquisa de estreptococos do
grupo B anal e vaginal entre 35 e 37
semana (se exame positivo, anotar na
caderneta da gestante para que seja feito
proflaxia com antibioticoterapia no trabalho
de parto).
A partir da 36 semana, realizar consultas
mdicas semanais ou a critrio mdico.
USG obsttrica em torno de 32 semanas.
A partir da 38 semana de gestao,
a critrio mdico, as gestantes que
necessitarem realizar cardiotocografa basal
anteparto para avaliao do bem-estar fetal,
devem ter seu exame agendado pela equipe,
via telefone, na UBS Vila Dayse. Os exames
so realizados de segunda a sexta-feira, das
8h s 17h.
Na 40 semana, caso no tenha nascido,
encaminhar para o ambulatrio de ps-
datismo no HMU, sendo que o agendamento
deve ser imediato.
IMPORTANTE: Agendar visita da gestante e
acompanhante ao HMU para conhecer
a maternidade
18 19
3.4 . ATENDIMENTO ODONTOLGICO
3.4.1. GRUPOS DE GESTANTES:
Desmistifcar o atendimento odontolgico;
Alteraes bucais na gravidez;
Orientaes sobre a preveno da crie e
doenas periodontais;
Orientao sobre higiene bucal e
hbitos alimentares.
Aes educativo-preventivas com
gestantes qualifcam sua sade e tornam-se
fundamentais para introduzir bons hbitos
desde o incio da vida da criana.
A participao da equipe de sade bucal no
grupo com gestantes deve ser inserida pelo
menos no primeiro trimestre da gestao.
Neste momento, o intuito do grupo
proporcionar aes educativas que visem o
cuidado com a cavidade bucal (orientaes
sobre hbitos alimentares, higiene bucal),
de forma objetiva, com metodologias
participativas, numa relao acolhedora
e humanizada, criando um vnculo entre a
equipe e a populao assistida com uma viso
do cuidado de forma integral.
O pr-natal odontolgico inclui aes como
a de desmistifcar crenas e valores sobre
a gravidez e o tratamento odontolgico
propriamente dito; conscientizar a respeito
das doenas bucais decorrentes das nuseas
e os vmitos, a hiperacidez do meio bucal,
as quais precisam ser controladas para evitar
a desmineralizao do esmalte e dentina
(perimlise ou eroso cida).
3.4.2. ATENDIMENTO INDIVIDUAL NO
MESMO DIA DO GRUPO
Anamnese
Assinar Consentimento
Exame fsico: Avaliar o Risco
Encaminhar o fuxo Mdico-Cirurgio
Dentista - Rotina UBS
Agendamento 2 trimestre para atendimento

3.4.3. 1 CONSULTA
CRITRIOS PARA AVALIAO DO RISCO
Patologias periodontais atuais e tambm
leses orais, bem como antecedentes de
problemas periodontais em outras gestaes
e/ou doenas sistmicas gestacionais.
Critrio de risco de crie: classifcadas de Alto
Risco, segundo o Grupo D, E e F; de acordo
com as recomendaes da SES-SP.
O ideal realizar o atendimento odontolgico
no segundo trimestre da gestao.
3.4.4. 2 CONSULTA
Realizar a raspagem e alisamento corono-
radicular; com avaliao do ndice Periodontal
Comunitrio, CPI; ou seja, um tratamento
periodontal bsico, PARA TODAS AS
GESTANTES. Se necessrio, agendar para
outros procedimentos de assistncia em sade
bucal somente as gestantes que apresentarem
risco, segundo os critrios avaliados.
As seguintes condutas so indicadas:
1 - fundamental iniciar com a raspagem e
alisamento corono-radicular; e avaliao
do ndice Periodontal Simplifcado, CPI;
ou seja, um tratamento periodontal bsico,
para todas as gestantes;
2 - tratamento restaurador atraumtico,
ART; s/n;
3 - eliminao de focos dentrios; exodontias
simples; s/n;
4 - encaminhamento para CEO; s/n;
5- postergar procedimentos eletivos para
serem realizados aps o nascimento
do beb; s/n.
Encaminhamentos para o Centro de
Especialidades Odontolgicas CEO:

PERIODONTIA: os critrios do
encaminhamento a presena
de periodontopatias.
ESTOMATOLOGIA: quando apresentar
leses de tecido mole, como granuloma
piognico; e outros.
ENDODONTIA: realizar curativo de demora;
encaminhar para tratamento endodntico, e
informar me que este ser agendado para
atendimento aps o nascimento do beb.
Em alguns casos excepcionais, poder ser
avaliado o tratamento endodntico com
a utilizao do localizador apical, se este
aparelho estiver disponvel.
CIRURGIA: sero avaliadas; sendo o ideal
que sejam programadas para o perodo
ps-parto.
CRITRIOS PARA AVALIAO DE RISCO
PARA CRIE DENTRIA
Classes de risco de crie dentria e critrios
para incluso segundo a situao individual.

Classifcao Grupo Situao Individual
Baixo risco
A Ausncia de leso de crie, sem
placa, sem gengivite e/ou sem
mancha branca ativa
Risco
Moderado
B
C
Histria de dente restaurado, sem
placa, sem gengivite e/ou sem
mancha branca ativa
Uma ou mais cavidades em
situao de leso de crie crnica
sem placa, sem gengivite e/ou sem
mancha branca ativa
Alto
Risco
D
E
F
Ausncia de leso de crie e/ou
dente restaurado, mas com
presena de placa, de gengivite
e/ou de mancha branca ativa
Uma ou mais cavidades em
situao de leso de crie aguda
Presena de dor e/ouabscesso

AVALIAO PERIODONTAL: NDICE
PERIODONTAL COMUNITRIO - CPI
Dividir a boca em sextantes:

Dentes ndices:
At 19 anos: 16, 11, 26, 36, 31 e 46.
20 anos ou mais: 17, 16, 11, 26, 27, 37, 36, 31,
46 e 47.

20 21
Cdigos - Os cdigos utilizados no CPI
so estes:
0 - sextante hgido;
1 - sextante com sangramento (observado
diretamente ou com espelho, aps
sondagem);
2 - clculo (qualquer quantidade, mas com
toda a rea preta da sonda visvel);
3 - bolsa de 4 mm a 5 mm (margem gengival
na rea preta da sonda);
4 - bolsa de 6 mm ou mais (rea preta da
sonda no est visvel);
X - sextante excludo (menos de dois dentes
presentes);
9 - sextante no examinado.
3.5. AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL
(EN) E DO GANHO DE PESO GESTACIONAL
Objetivo: avaliar e acompanhar o estado
nutricional da gestante e o ganho de peso
durante a gestao para:
Identifcar, a partir de diagnstico oportuno,
as gestantes em risco nutricional (baixo
peso, sobrepeso ou obesidade) no incio da
gestao;
Detectar as gestantes com ganho de peso
baixo ou excessivo para a idade gestacional;
Realizar orientao adequada para cada
caso, visando promoo do estado
nutricional materno, condies para o parto
e peso do recm-nascido.
3.5.1. ORIENTAES PARA O
DIAGNSTICO E O ACOMPANHAMENTO
DO ESTADO NUTRICIONAL DA GESTANTE
NA PRIMEIRA CONSULTA DE PR-NATAL
Na primeira consulta de pr-natal, a avaliao
nutricional da gestante com base em seu
peso e sua estatura permite conhecer seu
estado nutricional atual e subsidia a previso
de ganho de peso at o fm da gestao. Essa
avaliao deve ser feita conforme descrito
a seguir:
I. Calcule o IMC e a idade gestacional:

ndice de Massa Corporal (IMC): Peso (kg) /
altura2 (m)
Calcule a idade gestacional:
Obs.: quando necessrio, arredonde a semana
gestacional da seguinte forma: 1, 2, 3 dias
considere o nmero de semanas completas; e
4, 5, 6 dias considere a semana seguinte.
Exemplo:
Gestante com 12 semanas e
2 dias = 12 semanas
Gestante com 12 semanas e
5 dias = 13 semanas
II. Realize o diagnstico nutricional,
utilizando o grfco:
Realize o diagnstico e o acompanhamento
do estado nutricional, utilizando o grfco
de IMC por semana gestacional. O grfco
composto por eixo horizontal com valores
de semana gestacional e por eixo vertical
com valores de IMC [peso (kg) /altura2 (m)].
O interior do grfco apresenta o desenho de
trs curvas, que delimitam as quatro faixas
para classifcao do EN: Baixo peso (BP),
adequado (A), sobrepeso (S) e obesidade (O).
Localize, no eixo horizontal, a semana
gestacional calculada e identifque, no eixo
vertical, o IMC da gestante;
Marque um ponto na interseo dos valores
de IMC e da semana gestacional;
Classifque o EN da gestante, segundo IMC
por semana gestacional, conforme legenda
do grfco: BP, A, S, O;
Obs.: o ideal que o IMC considerado no
diagnstico inicial da gestante seja o IMC
pr-gestacional referido ou o IMC calculado a
partir de medio realizada at a 13 semana
gestacional. Caso isso no seja possvel, inicie
a avaliao da gestante com os dados da
primeira consulta de pr-natal, mesmo que
esta ocorra aps a 13 semana gestacional.

III. Condutas segundo a avaliao do
estado nutricional encontrado:
Baixo peso (BP): investigar histria
alimentar, hipermese gravdica, infeces,
parasitoses, anemias e doenas debilitantes;
dar orientao nutricional, visando
promoo do peso adequado e de hbitos
alimentares saudveis; remarcar consulta em
intervalo menor que o fxado no calendrio
habitual;
Adequado (A): seguir calendrio habitual,
explicar gestante que seu peso est
adequado para a idade gestacional e dar
orientao nutricional, visando manuteno
do peso adequado e promoo de hbitos
alimentares saudveis;
Sobrepeso e obesidade (S e O): investigar
obesidade pr-gestacional, edema,
polidrmnio, macrossomia, gravidez
mltipla; dar orientao nutricional, visando
promoo do peso adequado e de hbitos
alimentares saudveis, ressaltando que, no
perodo gestacional, no se deve perder
peso; e remarcar consulta em intervalo
menor que o fxado no calendrio habitual.
GANHO DE PESO ESPERADO DE ACORDO
COM O ESTADO NUTRICIONAL INICIAL
Estado
nutricio-
nal (IMC)
Ganho de
peso total no
1 Trimestre
(kg)
Ganho de peso
semanal mdio
(kg) no 2 E 3
Trimestres
Ganho de
peso total
(kg)
Baixo peso 2,3 0,5 12,5 18
Adequado 1,6 0,4 11,5 16
Sobrepeso 0,9 0,3 7 11,5
Obesidade - 0,3 7
Em funo do estado nutricional pr-
gestacional ou no incio do pr-natal, estime
o ganho de peso total at o fm da gestao.
Para cada situao nutricional inicial (baixo
peso, adequado, sobrepeso ou obesidade),
h uma faixa de ganho de peso recomendada.
Portanto, j na primeira consulta, deve-se
estimar quantos gramas a gestante dever
ganhar no primeiro trimestre, assim como o
ganho por semana at o fm da gestao.
Essa informao deve ser anotada na carteira
da gestante.
Observe que as gestantes devero ter
ganho de peso distintos, de acordo com
seu IMC inicial.
Essa variabilidade de ganho recomendado
deve-se ao entendimento de que gestantes
22 23
com BP acentuado, ou seja, aquelas
muito distantes da faixa de normalidade
devem ganhar mais peso do que aquelas
classifcadas como peso adequado,
sobrepeso ou obesidade.
NAS CONSULTAS SUBSEQUENTES
Nas consultas subsequentes, a avaliao
nutricional deve ser feita da seguinte maneira:
A marcao de dois ou mais pontos no
grfco (primeira consulta e subsequentes)
possibilita construir o traado da curva por
semana gestacional.
Ligue os pontos obtidos e observe o traado
resultante.
De acordo com o estado nutricional da
primeira consulta, a curva deve apresentar
inclinao conforme descrito abaixo:
Estado
nutricional
na 1.
Consulta
Inclinao da curva
Baixo peso
(BP)
Curva de ganho de peso deve apresentar
inclinao maior que a da curva que
delimita a parte inferior da faixa de estado
nutricional adequado.
Adequado
(A)
Deve apresentar inclinao paralela s
curvas que delimitama rea de estado
nutricional adequado no grfco.
Sobrepeso
(S)
Deve apresentar inclinao ascendente
semelhante da curva que delimita a parte
inferior da faixa de sobrepeso ou curva
que delimita a parte superior dessa faixa, a
depender do seu estado nutricional inicial.
Por exemplo: se uma gestante de sobrepe-
so inicia a gestao com IMC prximo ao
limite inferior dessa faixa, sua curva de ga-
nho de peso deve ter inclinao ascendente
semelhante curva que delimita a parte
inferior dessa faixa no grfco.
Obesidade
(O)
Deve apresentar inclinao semelhante
ou inferior (desde que ascendente)
curva que delimita a parte inferior da
faixa de obesidade.
de extrema importncia o registro do estado
nutricional tanto no pronturio quanto no
carto da gestante. A avaliao do estado
nutricional capaz de fornecer informaes
importantes para a preveno e o controle
de agravos sade e nutrio, contudo vale
ressaltar a importncia da realizao de outros
procedimentos que possam complementar
o diagnstico nutricional ou alterar a
interpretao deste, conforme a necessidade
de cada gestante. Assim, destaca-se a
avaliao clnica para deteco de doenas
associadas nutrio (ex.: diabetes),
a observao da presena de edema, que
acarreta aumento de peso e confunde o
diagnstico do estado nutricional, a avaliao
laboratorial, para diagnstico de anemia e
outras doenas de interesse clnico, conforme
as normas deste manual.
GESTANTE ADOLESCENTE
OBSERVAES
Deve-se observar que a classifcao do
estado nutricional na gestao aqui proposta
no especfca para gestantes adolescentes,
devido ao crescimento e imaturidade
biolgica nessa fase do ciclo de vida. No
entanto, essa classifcao pode ser usada,
desde que a interpretao dos achados seja
fexvel e considere a especifcidade desse
grupo. Para adolescentes que engravidaram
dois ou mais anos depois da menarca (em
geral maiores de 15 anos), a interpretao
dos achados equivalente das adultas.
Para gestantes que engravidaram menos de
dois anos aps a menarca, provvel que
se observe que muitas sero classifcadas
como de baixo peso. Nesses casos, o mais
importante acompanhar o traado, que
dever ser ascendente; tratar a gestante
adolescente como de risco nutricional;
reforar a abordagem nutricional e aumentar o
nmero de visitas unidade de sade.
3.6. PREVENO DO TTANO NEONATAL
IMUNIZAO ANTITETNICA
Vacinao da gestante: a vacinao das
mulheres em idade frtil (10 a 49 anos),
gestantes e no-gestantes, medida essencial
para a preveno do ttano neonatal. Deve ser
realizada com a vacina dupla tipo adulto (dT
contra a difteria e o ttano) nas mulheres que
no tm vacinao prvia ou tm esquema
vacinal incompleto. De acordo com protocolo
do PHPN, a gestante pode ser considerada
imunizada com, no mnimo, duas doses da
vacina antitetnica, sendo que a segunda dose
deve ser realizada at 20 dias antes da data
provvel do parto.
Observar histria de imuni-
zao antitetnica compro-
vada pelo carto de vacina
Conduta
Sem nenhuma dose registrada Iniciar o esquema vacinal o
mais precocemente possvel,
independentemente da
idade gestacional, com trs
doses, com intervalo de 60
dias ou, no mnimo, 30 dias.
Menos de trs doses Completar as trs doses o
mais precocemente possvel,
com intervalo de 60 dias ou,
no mnimo, 30 dias.
Trs doses ou mais, sendo
a ltima dose h menos de
cinco anos.
No necessrio vacinar
Trs doses ou mais, sendo
a ltima dose h mais de
cinco anos.
Uma dose de reforo
A imunizao somente dever ser considerada
com a apresentao do comprovante carto
de vacina.
Fora da gravidez, a dose de reforo deve
ser administrada a cada dez anos. Em caso
de nova gestao, dever ser observado o
esquema acima. O objetivo a ser atingido a
vacinao de 100% das mulheres em idade
frtil (gestantes e no-gestantes).

Eventos adversos
Caso ocorram eventos adversos vacina,
estes podem manifestar-se na forma de dor,
calor, vermelhido, edema ou endurao local,
ou febrcula de durao passageira, podendo
ocasionar mal-estar geral.
A continuidade do esquema de vacinao
est contraindicada quando houver reao de
hipersensibilidade (reao anafltica) aps a
administrao de qualquer dose.

24 25











































































UBS
REPETIR TESTE DE
GRAVIDEZ EM 7DIAS
FLUXOGERAL DOPR-NATAL DE RISCOHABITUAL
OU BAIXORISCO
SADE DA MULHER
ATENO GINECOLGICA
ASSISTNCIA GERAL
GINECOLGICA
DESEJO DE
ENGRAVIDAR
ACONSELHAMENTO
PR-GESTACIONAL
GESTANTE
Importante:
Identifcar situao que gera
aborto legal Identifcar mulheres
em situao de violncia sexual
PLANEJAMENTO
FAMILIAR
SUSPEITA DE
GRAVIDEZ
UBS
ACOLHIMENTO
TESTE DE GRAVIDEZ
UNIDADE BSICA DE SADE
ACOLHIMENTO DO PR-NATAL
1 CONSULTA MDICA DO PR-NATAL
EM 10 DIAS NO MXIMO
TESTE POSITIVO?
TESTE POSITIVO?
PR-NATAL DE
ALTO RISCO?
ATENDIMENTO INDIVIDUAL
ENFERMEIRO
Orientar sobre acompanha-
mento Pr-natal
Anamnese e exame fsico (usar
SAE assistncia obsttrica)
Avaliar o risco gestacional
Coletar material para o
Papanicolau s/n
Iniciar pr-natal do homem
Fornecer cido flico
Solicitao de exames
do 1 trimestre
Agendar grupo do 1 trimestre
Agendar consulta mdica
Abertura do Sispr-natal
Fornecer caderneta da gestante
EXAMES DO 1 TRIMESTRE
Hemograma completo
Tipagem sangunea
Glicemia de jejum
Teste rpido Triagem Sflis
Sorologia para Sflis
Sorologia para Hepatite B e C
Sorologia para Toxoplasmose
Teste rpido Diagnstico
HIV/Sorologia anti-HIV
Sorologia anti-HIV
Sorologia Rubola
Sorologia CMV
Urina tipo 1
Urocultura e Antibiograma
Protoparasitolgico de Fezes
USG obsttrico (com avalia-
o da translucncia nucal)
CRITRIOS DE RISCO
Caractersticas individu-
ais e sociodemogrfcas
Histria reprodutiva
anterior a gestao atual
Doenas obsttricas da
gestao atual
Intercorrncias clnicas
PERSISTNCIA DA
AMENORRIA?
SIM
SIM
SIM
NO
NO
SIM NO
NO
ATENO OBSTTRICA
1 CONSULTA MDICA DO PR-NATAL
EM 21 DIAS NO MXIMO
PSGO
CAISM
CMEM
+UBS
AMBULATRIO DE
PS-DATISMO
HMU
PRESENA DE
INTERCORRNCIA
AGUDA?
PR-NATAL
DE RISCO?
PERODO DE
GESTAO > 40
SEMANAS?
1 CONSULTA MDICA
DO PR-NATAL
Anamnese e exame fsico
da mulher
Avaliao dos exames do
1 trimestre
Solicitar exames do
parceiro
Reavaliar o risco
gestacional
PR-NATAL
2TRIMESTRE
12
a
at 27
a
semana completa
Intercalar mensalmente consulta
mdica e de enfermeira
Incentivar participao no grupo
do 2trimestre
Avaliar exames solicitados para
o parceiro
Se necessrio, iniciar tratamento
odontolgico na 12 semana
Solicitar USG morfolgica
na 16 semana (realizar entre
a 20 e 22 semana)
Solicitar os exames do 3
trimestre na 26 semana
Realizar imunizao com Imuno-
globulina anti-D (se gestante RH
Negativo, COOMBS Negativo ou
parceiro no testado
PR-NATAL
3TRIMESTRE
28
a
semana at parto
Entre 28 e 36 semanas
consultas mdicas quinzenais
A partir da 36 semana
consultas semanais
Incentivar a participao no
grupo do 3 trimestre
Coleta de material para pesquisa
de Strepto. B anal e vaginal entre
35 e 37 semanas
Solicitar USG obsttrico,
caso necessrio
EXAMES PR-NATAL
DO HOMEM
Tipagem sangunea
Sorologia para Sflis
Sorologia anti-HIV
Sorologia Hepatite virais
EXAMES DO
3 TRIMESTRE
Hemograma completo
Glicemia de jejum
Sorologia para Sflis
Sorologia anti-HIV
Sorologia para Toxoplasmose
(se suscetvel)
Sorologia CMV
Urina tipo 1
Urocultura e Antibiograma
USG obsttrico
SIM
NO
NO
SIM
SIM
PARTO
HMU
ou
HOSPITAL DE REFERNCIA
3.7. INTERCORRNCIAS NO PR-NATAL
3.7.1. ANEMIA CARENCIAL
As anemias carenciais so muito frequentes
em nosso meio, principalmente a ferropriva e
a megaloblstica. Na gestao, a ocorrncia
de anemia aumentada, devido s alteraes
hemodinmicas caractersticas do perodo
gestacional.
Devem ser considerados os seguintes
parmetros para o diagnstico e
acompanhamento da anemia ferropriva
nas gestantes:
Hemoglobina 11 g/dl: ausncia de
anemia. Manter a suplementao de 40
mg/dia de ferro elementar e 5 mg de cido
flico, a partir da 20 semana, devido maior
intolerncia digestiva no incio da gravidez.
Recomenda-se ingesto uma hora antes das
refeies.
Hemoglobina < 11 g/dl e > 8 g/dl:
diagnstico de anemia leve a moderada.
Prescrever sulfato ferroso em dose de
tratamento de anemia ferropriva (120 a 240
mg de ferro elementar/dia), de trs a seis
drgeas de sulfato ferroso/dia, via oral, uma
hora antes das principais refeies.
Repetir o exame em 60 dias. Se os nveis
estiverem subindo, manter o tratamento at
a hemoglobina atingir 11 g/dl, quando dever
ser mantida a dose de suplementao (40
mg ao dia), e repetir o exame em torno da
30 semana. Se os nveis de hemoglobina
permanecerem estacionrios ou em queda,
referir a gestante ao pr-natal de alto risco.
Hemoglobina < 8 g/dl: diagnstico de
anemia grave. A gestante deve ser referida
imediatamente ao pr-natal de alto risco.
SULFATO FERROSO: 1 comprimido = 200
mg, o que corresponde a 40 mg de ferro
elementar
3.6.1.1 Anemia falciforme e outras anemias:
A anemia falciforme, predominante entre
afrodescendentes, a doena hereditria mais
comum no Brasil. A gravidez uma situao
potencialmente grave para as pacientes com
doena falciforme, assim como para o feto e
para o recm-nascido. Os efeitos na gravidez
podem ser aumento das crises dolorosas,
piora do quadro de anemia, abortamento,
crescimento intrauterino retardado, trabalho
de parto prematuro e toxemia gravdica.
O diagnstico de anemia falciforme
comprovado com o exame de eletroforese de
hemoglobina, que deve ser solicitado para
todas as gestantes no primeiro trimestre. So
tambm relativamente comuns a talassemia e
a anemia microangioptica.
Conduta: nos casos de anemia falciforme e
talassemia major encaminhar para pr-natal de
alto risco.
3.7.2. PARASITOSES
Embora nenhuma das parasitoses, constitua-
se habitualmente em situao de grande
importncia clnica durante a gestao,
importante lembrar que a anemia delas
decorrente pode agravar a anemia, to comum
na gravidez. Assim, recomenda-se a realizao
26 27
de exame protoparasitolgico de fezes
em todas as mulheres grvidas, sobretudo
naquelas de nvel socioeconmico mais
desfavorecido, para o adequado tratamento
ainda na vigncia da gestao. O momento
oportuno para o tratamento o mais precoce
possvel para evitar os potenciais riscos
teratognicos das drogas e a somatria de seu
efeito emtico emese da gravidez.
Medicamentos indicados na teraputica das
parasitoses intestinais durante a gestao:
PARASITOSE MEDICAMENTO POSOLOGIA
Ancilostomase Albendazol 1cp 400 mg dose nica
Ascaridase Albendazol 1cp 400 mg dose nica
Enterobase Albendazol 1cp 400 mg dose nica
Esquistossomose Oxaminiquine
Praziquantel
Ditioletiona
CONTRAINDICADOS:
TRATAR NO PUERP-
RIO (aps trmino da
amamentao)
Estrongiloidase Albendazol 1 cp 400mg por dia por
3 dias
Himenolepase Praziquantel
Niclosamida
CONTRAINDICADOS:
TRATAR NO PUERP-
RIO (aps trmino da
amamentao)
Tenase Albendazol 1cp 400mg por dia por
3 dias
Tricurase Albendazol 1cp 400mg dose nica
Amebase Metronidazol 250mg, 3 vezes ao dia,
por 10 dias.
Giardase Metronidazol 250mg, 3 vezes ao dia,
por 10 dias.
3.7.3. MESE E HIPERMESE GRAVDICA
A hipermese gravdica caracteriza-se por
vmitos contnuos e intensos que impedem a
alimentao da gestante, ocasionando desde
a desidratao e oligria at perda de peso
(acima de 5%) e transtornos metablicos. Nos
casos graves, pode chegar insufcincia
heptica, renal e neurolgica.
Fatores etiolgicos: aspectos emocionais e
adaptaes hormonais so os mais comuns.
Ateno: pode estar associada gestao
mltipla, mola hidatiforme, pr-eclmpsia,
diabetes e aloimunizao Rh. Outros fatores
que devem ser afastados so lcera gstrica,
cisto torcido de ovrio, gravidez ectpica,
insufcincia renal, infeces intestinais, etc.
Os vmitos tardios da gravidez no devem ser
confundidos com hipermese gravdica.
Conduta: Todos os casos de hipermese
devem ser referenciados para o PSGO do
HMU. Os casos de emese gravdica devero
receber apoio psicolgico, aes educativas
desde o incio da gravidez e reorientao
alimentar. Nas situaes de emese persistente,
o profssional de sade deve prescrever
drogas antiemticas, por via oral ou
intravenosa, alm de hidratao e reposio
eletroltica, quando necessria.
Antiemticos orais
Metoclopramida 10 mg de 4 em 4 horas.
Antiemticos injetveis
Metoclopramida 10 mg (uma ampola = 10
ml) de 4 em 4 horas.
Dimenidrato 50 mg (uma ampola = 1 ml)
de 6 em 6 horas.
Indicaes de internao: quando o
tratamento inicialmente institudo com
hidratao e antiemticos no apresentar
a resposta esperada ou quando a gestante
j apresentar complicaes do equilbrio
eletroltico e cido bsico.
3.7.4. SNDROMES HEMORRGICAS
As situaes hemorrgicas mais importantes
durante a gravidez so:
Primeira metade abortamento, gravidez
ectpica, neoplasia trofoblstica gestacional.
Segunda metade placenta prvia (PP),
descolamento prematuro da placenta (DPP).
importante ressaltar que, considerando
as alteraes volmicas fsiolgicas do
ciclo gravdico-puerperal, a paciente
frequentemente demora em exibir
repercusses hemodinmicas. Quando elas
aparecem, a descompensao circulatria j
est instalada. Nas mulheres identifcadas
como Rh negativo, valorizar a necessidade de
imunoproflaxia Rh quando o parceiro for Rh
positivo ou desconhecido.
3.7.4.1. ABORTAMENTO
Defnio: a morte ou expulso ovular
ocorrida antes de 22 semanas, ou quando
o concepto pesa menos de 500 g. O
abortamento dito precoce quando ocorre
at a 13 semana e tardio quando ocorre entre
a 13 e 22 semanas. dividido em evitvel
(quando no h modifcao do colo, presena
de saco embrionrio ntegro e/ou concepto
vivo), incompleto (quando h modifcao do
colo e restos ovulares) ou retido (presena
de concepto morto ou ausncia de saco
embrionrio). O diagnstico clnico e
ultrassonogrfco. A ameaa de abortamento
pode evoluir para gestao normal ou para
abortamento inevitvel.
O uso de tocolticos no efciente, uma
vez que, nessa fase da gestao, os beta-
receptores uterinos no esto adequadamente
sensibilizados. Tranquilizantes e/ou
sedativos, em doses pequenas, podem ser
administrados.
Entre os achados ultrassonogrfcos, pode
ser descrita a rea que sugere descolamento
corioamnitico, que geralmente cursa
com evoluo favorvel para a mulher e o
embrio. O aspecto ultrassonogrfco do
saco gestacional (se regular ou no), seu
local de implantao (se prximo ao canal
cervical) e ocorrncia de hidropisia da vescula
vitelnica podem servir, alm de outros, como
parmetros para o curso de evoluo.
3.7.4.2. GRAVIDEZ ECTPICA
Defnio: corresponde nidao do ovo fora
da cavidade uterina.

Quando suspeitar: histria de atraso
menstrual, teste positivo para gravidez, perda
sangunea uterina e dores no baixo ventre.
Diagnstico: avaliar condies gerais,
sinais de irritao peritoneal, entre outros. O
exame especular pode mostrar a presena
do sangramento. Pelo toque vaginal, verifca-
se amolecimento do colo e presena ou no
de aumento uterino e a palpao das regies
anexiais pode provocar dor e demonstrar
presena de tumor. O diagnstico de certeza
ultrassonogrfco.
Conduta: na suspeita diagnstica,
encaminhar a mulher ao PSGO para exame
ultrassonogrfco, defnio e tratamento.



28 29
3.7.4.3. MOLA HIDATIFORME
Quando suspeitar:
Presena de sangramento vaginal
intermitente, geralmente de pequena
intensidade, indolor e, por vezes,
acompanhado da eliminao de vesculas
(sinal patognomnico);
Altura uterina ou o volume uterino
incompatveis com o esperado para a idade
gestacional, sendo maiores previamente a
um episdio de sangramento e menores
aps (tero em sanfona).
Presena de hipermese mais acentuada,
podendo levar a mulher a estados de
desidratao e distrbios hidroeletrolticos.
Presena de hipertenso arterial precoce, j
que essa uma das poucas condies de
pr-eclmpsia previamente 20 semana
de gestao.
Diagnstico: ultrassonogrfco.
Conduta: na suspeita clnica de mola
hidatiforme, os casos devem ser
encaminhados para o PSGO.
3.7.4.4. PLACENTA PRVIA
Defnio: corresponde a um processo
patolgico em que a implantao da placenta,
inteira ou parcialmente, ocorre no segmento
inferior do tero.
Fatores de risco:
Multiparidade;
Antecedentes de cesreas e outras
manipulaes cirrgicas uterinas;
Endometrites anteriores;
Gestantes em idade avanada.
Quando suspeitar:
Perda sangunea por via vaginal, sbita, de
cor vermelha viva, de quantidade varivel,
no acompanhada de dor, episdica,
recorrente e progressiva;
Frequentemente ocorre na 30 semana
(sangramento sentinela);
Exame obsttrico revela volume e tono
uterinos normais;
Frequentemente com apresentao
fetal anmala;
De maneira habitual, os batimentos
cardacos fetais esto mantidos;
Exame especular revela presena
de sangramento proveniente da
cavidade uterina.
Importante: na suspeita clnica, deve-se evitar
a realizao de toque vaginal.
Diagnstico de certeza: ultrassonogrfco.

Conduta: encaminhar para o PSGO que
defnir se o seguimento posterior ser no
CAISM ou na UBS.
3.7.4.5. DESCOLAMENTO PREMATURO
DA PLACENTA
Defnio: a separao abrupta da
placenta antes do nascimento do feto, sendo
responsvel por altos ndices de mortalidade
perinatal e materna.
Fatores de risco:
Hipertenso arterial;
Tabagismo;
Esvaziamento rpido do polidrmnio;
Idade materna avanada;
Multiparidade;
Antecedente de descolamento prematuro da
placenta;
Uso de drogas ilcitas, notadamente a
cocana e o crack.
Quando suspeitar:
Aparecimento de dor abdominal sbita, com
intensidade varivel;
Perda sangunea de cor vermelha escura e
s vezes em quantidade pequena, que pode
ser incompatvel com quadro materno de
hipotenso ou de choque. Em alguns casos,
o sangramento pode ser oculto (20%);
O tero, em geral, encontra-se hipertnico,
doloroso, sensvel s manobras palpatrias;
Os batimentos cardacos fetais podem estar
alterados ou ausentes;
Comprometimento varivel das condies
gerais maternas, desde palidez de pele
e mucosas at choque e distrbios da
coagulao sangunea.
Conduta: na suspeita diagnstica,
encaminhar, como emergncia, ao PSGO
(acionar o SAMU).
Conduta na UBS: suporte at o transporte
para o PSGO (vias areas, acesso venoso).
3.8. INFECES NA GESTAO
3.8.1. SFILIS NA GESTAO
A sflis uma doena infecciosa, de carter
sistmico e de evoluo crnica, sujeita a
surtos de agudizao e perodos de latncia.
A transmisso predominantemente sexual
ou materno-fetal (vertical), podendo produzir,
respectivamente, a forma adquirida ou
congnita da doena.
A sflis na gestao um agravo de
notifcao compulsria e requer interveno
imediata para que se reduza ao mximo a
possibilidade de transmisso vertical e a
ocorrncia de sflis congnita. Esta tambm
de notifcao compulsria e evento
marcador da qualidade da assistncia sade
materno-fetal em razo da efetiva reduo do
risco de transmisso transplacentria, sendo
uma entidade de simplicidade diagnstica e
fcil manejo clnico/teraputico.
A infeco do feto depende do estgio da
doena na gestante, ou seja, quanto mais
recente a infeco materna, mais treponemas
esto circulantes e, portanto, mais grave e
frequente ser o comprometimento fetal.
Nesse caso, o risco de acometimento fetal
varia de 70% a 100%.
Classifcao da Sflis:
Sflis Tempo de
Evoluo
Fase
Adquiridarecente < 1 ano Primria, secundriaelatenterecente.
Adquiridatardia > 1 ano Latente tardia e terciria
Congnitarecente Diagnstico at o 2. Ano de vida
Congnitatardia Diagnstico aps o 2. Ano de vida
O diagnstico clnico, na fase primria, dado
pela identifcao do cancro duro, uma lcera
indolor, nica, com bordos sobrelevados duros
e fundo limpo, podendo se acompanhar de
linfoadenopatia satlite e tende a desaparecer
em 2 a 6 semanas. Esse sinal, quando
localizado internamente (vagina, colo uterino),
pode passar despercebido na mulher. Na
fase secundria, o diagnstico clnico
dado por erupes cutneas generalizadas
(rosolas siflticas), em especial quando se
observam leses palmoplantares, alm de
queda de cabelo (alopecia) e placas midas
na regio vulvar e perineal (condiloma plano).
Na fase terciria, a leso caracterstica a
30 31
goma sifltica, que pode ocorrer em pele,
ossos, crebro etc. Existe uma fase chamada
de latente, entre a secundria e terciria,
podendo ser latente recente (inferior a 1 ano)
e latente tardia (superior a 1 ano), cursando
sem manifestao clnica, porm permanece
o risco de transmisso vertical. O diagnstico
na fase primria e secundria clnico e
sorolgico; nas formas latentes e terciria
sorolgico. Havendo sintomas neurolgicos
deve-se pesquisar no lquor.
Consequncias e Diagnstico da Sflis
Gestacional
Pode ser causa de abortamento tardio (a
partir do quarto ms), natimortos, hidropsia
fetal e parto prematuro. Estudos mostram
fetos abortados com nove semanas de
gestao que apresentavam o treponema
ao exame histopatolgico, indicando que
abortamentos precoces tambm podem ser
causados por sflis. No RN, as manifestaes
clnicas podem variar do nascimento de
crianas assintomticas (o mais comum) aos
quadros sintomticos extremamente graves e
potencialmente fatais.
O diagnstico sorolgico feito pelo VDRL
(teste no-treponmico) e confrmado pelo
FTA-abs ou TPHA (testes treponmicos). No
municpio de So Bernardo do Campo, se o
VDRL for positivo, o laboratrio imediatamente
realizar o FTA-abs para confrmao,
conforme recomendao de nota tcnica do
Ministrio da Sade.
O VDRL torna-se reativo a partir da segunda
semana depois do aparecimento do cancro
(sflis primria) e, em geral, est mais elevado
na fase secundria da doena. Os ttulos
tendem a decrescer gradativamente at a
negativao com a instituio do tratamento
a partir do primeiro ano de evoluo da
doena, podendo permanecer baixos por
longos perodos.

FLUXO DA SOROLOGIA PARA
SFILIS NA PRIMEIRA CONSULTA
Realizou tratamento
adequado do casal?
Sim
Sim
Tratamento da
gestante e
do parceiro
Considerar cicatriz
sorolgica com
titulagem at 1:2
Repetir teste com
28 semanas
No
No
FTA-Abs reagente?
Repetir com 28
semanas e orientar
uso de preservativo
Realiza sorologia
para Sflis na
primeira consulta
VDRL reagente?
Sim
No
TRATAMENTO DA GESTANTE E DO
PARCEIRO:
Sflis primria Penicilinabenzatina 2,4 milhes UI,
via IM, em dose nica (1,2 milhes
em cada glteo).
Sflis secundria e
latente recente
Penicilinabenzatina 2,4 milhes UI
(1,2 milhes IM em cada glteo),
repetida aps uma semana.
Sflis latente tardia,
terciria ou com
evoluo por tempo
indeterminado.
Penicilinabenzatina 2,4 milhes UI
(1,2 milhes, IM, em cada glteo),
semanal, por trs semanas. Dose
total de 7,2 milhes UI.
As gestantes tratadas requerem seguimento
sorolgico quantitativo mensal durante a
gestao, devendo ser novamente tratadas,
mesmo na ausncia de sintomas, se no
houver resposta ou se houver aumento de,
pelo menos, duas diluies em relao ao
ltimo ttulo de VDRL (ex.: de para 1/8);
Importante: o tratamento materno deve ser
institudo e fnalizado at 30 dias antes do
parto, intervalo mnimo necessrio para que o
recm-nascido seja considerado tratado intra-
tero e o parceiro deve ser tratado. Se algum
destes fatos no ocorrer, o tratamento da
criana deve ser institudo precocemente.
Aps o parto, a purpera deve ser
encaminhada e acompanhada no Ambulatrio
de Especialidades Mdicas para repetio do
VDRL a cada trs meses, ao longo de um ano.
Recomendaes:
O(s) parceiro(s) deve(m) SEMPRE ser
testado(s) e tratado(s);
As gestantes que referenciarem alergia
penicilina devem ser encaminhadas ao
PSGO no HMU em data agendada com a
coordenao da obstetrcia ou gerncia
de enfermagem para dessensibilizao,
segundo protocolo especfco.
Portadoras de HIV podem ter a histria
natural da sflis modifcada, desenvolvendo
neurossflis mais precocemente; esses
casos devem ser encaminhados para a
CMEM.
A notifcao da Sflis materna e de
sua forma congnita OBRIGATRIA e
responsabilidade de toda a equipe de
sade, independente de profsso ou tipo
de servio, sendo ele pblico ou privado.
Devem ser utilizadas as fchas de notifcao
prprias do SINAN (Sistema de Informao
de Agravos de Notifcao).
Orientar o uso de preservativo em todas as
relaes sexuais.

Teste rpido triagem Sflis
No reagente/Negativo Reagente/Positivo
Solicitar VDRL
Fluxograma teste rpido Triagem
32 33
3.8.2. INFECO PELO HIV NA GESTAO
O diagnstico da infeco pelo HIV durante
a gestao, ou ainda no momento do
trabalho de parto, com instituio de medidas
apropriadas, pode reduzir signifcativamente
a transmisso vertical (da me para o flho).
Na maioria dos casos, o diagnstico
facilmente elucidado por meio do teste rpido
diagnstico HIV. Na ausncia deste pode-se
realizar a coleta de sorologia de uma nica
amostra (em caso de resultado negativo),
ou duas amostras (nos casos de resultado
positivo na primeira amostra).
A transmisso do HIV por via intra-tero
maior no terceiro trimestre da gestao, o
que justifca que toda gestante esteja em
tratamento nesse perodo. A realizao de
procedimentos invasivos durante a gestao,
tais como amniocentese e cordocentese,
podem acarretar maior risco de TV, devido
leso placentria.
O tempo de ruptura das membranas
amniticas tambm est associado ao risco
de transmisso vertical: quanto maior o tempo
de ruptura, maior ser o risco de transmisso
do HIV, particularmente quando superior a
4 horas. Fatores associados ao trabalho de
parto interferem diretamente no risco
de transmisso.
A presena de contratilidade uterina
desencadeia microtransfuses placentrias,
levando ao maior contato do feto com o
sangue materno. Em decorrncia disso, a
maior durao do trabalho de parto est
associada a maior risco de transmisso
vertical do HIV. Na assistncia ao trabalho de
parto e no parto, manobras invasivas como
amniotomia, episiotomia e uso de frceps
aumentam o risco de exposio a maior
volume de sangue materno, elevando o risco
de transmisso vertical.
Em relao via de parto, a cesrea eletiva
reduz o risco de transmisso vertical do HIV.
A defnio da via de parto dever ser baseada
no resultado da carga viral materna, realizada
a partir da 34 semana (avaliar anotao na
carteira de pr-natal), em associao com
a avaliao obsttrica. Em mulheres com
carga viral menor que 1.000 cpias/ml, essa
defnio poder ser discutida entre a gestante
e seu obstetra, em razo da observao de
que o tipo de parto nessas condies, seja
normal ou operatrio, no altera o risco de
transmisso vertical do HIV, resguardadas as
recomendaes quanto ao manejo do parto,
detalhadas a seguir.
A cesariana eletiva, com o fm de reduzir a
transmisso vertical do HIV, est indicada
para as gestantes que, no fnal da gestao
(aps 33- 34 semanas) apresentem carga viral
desconhecida ou superior a 1.000 cpias/
ml. Quando a carga viral for inferior a 1.000
cpias/ml, a via de parto ser defnida por
critrios exclusivamente obsttricos. Para
as gestantes que chegam maternidade em
trabalho de parto e que no fzeram proflaxia
antirretroviral durante a gestao, a indicao
da via de parto deve levar em considerao
a fase do trabalho de parto em que se
encontra a parturiente e o prognstico do
tempo de evoluo para parto, assim como a
probabilidade de intercorrncias.
Quando o trabalho de parto est em franca
evoluo, com prognstico de nascimento
rpido, deve ser indicado parto vaginal,
empregando-se todos os cuidados para
reduo do risco de transmisso do HIV. Se o
trabalho de parto estiver em sua fase inicial,
com 3-4 cm de dilatao do colo uterino e
a bolsa amnitica ntegra ou com ruptura de
menos de duas horas, a cesariana deve ser
indicada imediatamente, para reduzir o risco
de TV durante o trabalho de parto.
Condutas frente o diagnstico de infeco
por HIV na gestao:
Encaminhar a gestante para o Ambulatrio
de Especialidades Mdicas I.
Manter o acompanhamento normal da
gestante na UBS, com ateno para a
adeso s recomendaes/prescries.
Prestar o suporte psicolgico necessrio,
informar sobre a reduo importante da
transmisso vertical com uso de terapia
antirretroviral mltipla (TARV), com
necessidade de acompanhamento mdico
especializado em servio de referncia
durante toda a gestao, a importncia da
no-amamentao assim como do momento
do parto (uso de AZT EV, inibio da
lactao) e os cuidados com o RN (AZT via
oral de 4 a 6 semanas).
Discutir a necessidade da testagem do
parceiro e do uso de preservativo (masculino
ou feminino) nas relaes sexuais (pr-natal
do homem).
Avaliar a via de parto em conjunto com o
infectologista.
Amostra
no-reagente (2)
Amostra
no-reagente (1)
Realizar teste
no-treponmino
Amostra do soro
Tratamento
Resultado do teste?
NEG
POS
POS/IND
Realizar teste
no-treponmino
Legenda:
NEG: negativo
POS: positivo
IND:indeterminado
NEG
Resultado do teste?
Fluxograma Sorologia Sflis
34 35
FLUXO GERAL DE HIV NA GESTAO

3.8.3. HEPATITE B NA GESTAO
De 5% a 10% dos adultos infectados e
de 70% a 90% dos recm-nascidos flhos
de me portadora do VHB desenvolvem a
forma crnica da doena e podem, no futuro,
apresentar suas complicaes, tais como
cirrose e carcinoma hepatocelular.
Para a preveno da transmisso vertical
do VHB, nas primeiras 12 horas de vida
do recm-nascido ser administrada a
imunoglobulina humana anti-hepatite B
(IGHAHB) e a imunizao ativa (vacina), na
maternidade. A criana deve receber doses
subsequentes da vacina, com um e seis
meses. Em geral, o curso da infeco no
alterado pela gestao hgida, e as formas
mais graves ocorrem no ltimo trimestre
da gravidez. Por carncias nutricionais
ou inadequada assistncia pr-natal,
podem ocorrer disfuno heptica grave e
manifestaes neurolgicas.
Conduta: Caso a gestante seja HBsAg
positivo, ela deve ser encaminhada
para avaliao na CMEM, mantendo o
acompanhamento do pr-natal na UBS. Com
relao amamentao, apesar de o vrus
da hepatite B poder ser encontrado no leite
materno, o aleitamento em crianas flhas
de mes portadoras do VHB est indicado
logo aps a aplicao da primeira dose do
esquema vacinal e da imunoglobulina humana
anti-hepatite B. A amamentao s deve ser
suspensa se a mulher apresentar fssuras no
mamilo. Nos casos onde a sorologia materna
indicar a ausncia de imunidade (HBsAg
negativo e anti-HBs negativo), est indicada a
realizao de proflaxia vacinal para Hepatite
B em qualquer perodo e idade gestacional
ou puerperal, ou seja, a vacinao pode e
deve ser realizada na gestao sem nenhuma
contraindicao. Esta uma doena de
notifcao compulsria obrigatria, devendo
ser comunicada, em formulrio prprio, ao
rgo de vigilncia municipal de SBC.
3.8.4. TOXOPLASMOSE NA GESTAO
A toxoplasmose assume especial relevncia
quando ocorre no perodo gestacional pela
possibilidade de acometimento do feto. A
toxoplasmose pode ser transmitida por trs
vias: a ingesto de oocistos provenientes
do solo, areia, latas de lixo contaminadas
com fezes de gatos infectados; ingesto de
carne crua e mal cozida infectada com cistos,
especialmente carne de porco e carneiro;
infeco transplacentria, ocorrendo em 40%
dos fetos de mes que adquiriram a infeco
durante a gestao.
A gravidade das manifestaes clnicas no
feto ou no recm-nascido inversamente
proporcional idade gestacional de ocorrncia
da transmisso transplacentria da infeco.
Achados comuns so: prematuridade, baixo
peso, coriorretinite, estrabismo, ictercia
e hepatomegalia. A infeco no primeiro
trimestre mais grave, embora menos
frequente, acarretando desde abortamento
espontneo at a Sndrome da Toxoplasmose
Congnita, caracterizada por: alteraes
do SNC (microcefalia, calcifcaes
cerebrais, retardo mental, espasticidade,
convulses, entre outras), alteraes oculares
(coriorretinite, microftalmia), alteraes
auditivas (surdez) e outras. Se a infeco
ocorre no ltimo trimestre, o recm-nascido
pode ser assintomtico ou apresentar,
principalmente, ausncia de ganho de peso,
hepatite com ictercia, anemia, plaquetopenia,
coriorretinite, miocardite ou pneumonia.

QUADRO DE INTERPRETAO DE
RESULTADOS DOS EXAMES DE IGG E IGM
PARA TOXOPLASMOSE
IgG IgM DIAGNSTICO
Reagente No
reagente
Gestante com infeco prvia ou
toxoplasmose crnica
Reagente Reagente Gestante com infeco recente ou
toxoplasmose aguda (confrmar com
teste de avidez de IgG)
No
reagente
Reagente Gestante com infeco recente ou
toxoplasmose aguda
No
reagente
No
reagente
Gestante suscetvel (nunca foi
infectada)
Conduta aps sorologia para toxoplasmose:
Se IgG positivo e IgM negativo: a gestante
est imune a adquirir a infeco durante
a gestao e no necessrio repetir a
sorologia no terceiro trimestre.
Se IgG positivo e IgM positivo ou IgG
negativo e IgM positivo: provvel infeco
aguda.
Nestes casos a gestante dever ser
encaminhada para o pr-natal de alto-
risco do CAISM, que ir solicitar o teste
de avidez da IgG para confrmao da
infeco materna aguda. Em caso afrmativo,
o acompanhamento da gestante ser
exclusivo do CAISM. Caso seja excluda a
infeco materna aguda, a gestante ser
contrarreferenciada para a UBS de origem.
Se IgG negativo e IgM negativo: gestante
suscetvel a adquirir infeco durante a
gestao, devendo ser orientada sobre as
medidas para evitar o contgio. Neste caso
a sorologia deve ser repetida no terceiro
trimestre para avaliar se a gestante foi
contaminada durante a gestao.
Sim
Sim
Acompanhamento
conjunto da UBS
com CM EM
Sim
No
No
No
Realiza proflaxia da
Transmisso Vertical
Repetir exame
na 28 semana
Realiza teste rpido
no parto
Realiza sorologia
para HIV
Seguimento normal
Realiza testagem
no parceiro
Exame de HIV
na 1 consulta
HIV positivo?
Sim
No
Terapia Antirretroviral
Mltipla (TARM)
HIV positivo?
Teste positivo?
Confrmado?
36 37
Toda gestante suscetvel contaminao
durante a gestao deve ser orientada para
evitar a ingesto de carnes cruas ou mal
cozidas e verduras cruas no muito bem
lavadas e higienizadas; usar luvas e lavar as
mos aps manipular carne crua ou terra de
jardim; e evitar contato com fezes de gato no
lixo ou solo.
Confrmao da infeco materna aguda:
Quando a gestante apresentar IgM positivo,
ser solicitado, pelo CAISM, o teste
confrmatrio (teste de avidez de IgG). Se a
avidez for baixa (<30%) a infeco aguda
est confrmada e iniciada a terapia com
espiramicina1 grama de 8/8 horas, at a
pesquisa do acometimento fetal. Se a avidez
for alta (>60%) considerada como infeco
antiga e a gestante retorna para seguimento
na UBS. No caso de avidez intermediria
(entre 30-60%) deve-se repetir o exame em
duas semanas.
Diagnstico de infeco fetal
Na presena de infeco aguda materna,
dever ser investigada a possibilidade
de infeco fetal atravs da pesquisa do
microrganismo no lquido amnitico. O melhor
exame isolado para esse diagnstico a
reao da polimerase em cadeia (PCR) no
lquido amnitico, que pode ser realizado a
partir da 16 semana de gestao. O exame
ecogrfco diagnostica as complicaes
graves e tardias da infeco congnita,
como hidrocefalia, calcifcaes cerebrais,
ascite fetal e alteraes de ecotextura

heptica e esplnica. Se o feto estiver
acometido, instituir o tratamento
trplice materno:
Pirimetamina, 25 mg, de 12 em 12 horas, por
via oral.
Sulfadiazina, 3 g/dia, via oral, divididos em
duas tomadas.
cido folnico, 5 mg/dia, para preveno de
pancitopenia e aplasia medular causada pela
sulfadiazina.
O tratamento trplice deve ser alternado
com espiramicina por um perodo de trs
semanas, at o termo. Interromper o uso de
sulfadiazina duas semanas antes do parto,
ou por volta de 34 semanas. Recomenda-
se controle oftalmolgico peridico ps-
tratamento da me para deteco precoce
de leso ocular, assim como do recm-
nascido, e acompanhamento da criana por
infectopediatra, para deteco precoce de
possveis complicaes.
3.8.5. Hepatite C
Hepatite C uma doena silenciosa e
lentamente progressiva com signifcativas
sequelas em longo prazo, tais como
cirrose, insufcincia heptica e carcinoma
hepatocelular. Muitas mulheres em idade
frtil esto infectadas com o vrus da hepatite
C (HCV), e, consequentemente, sob o risco
de transmiti-lo aos seus descendentes. A
transmisso materno-fetal do HCV ocorre
em cerca de 5% a 6% dos casos. Este
risco aumenta quando a me apresenta
carga viral positiva por ocasio do parto e
principalmente quando existe co-infeco com
o HIV e em mes usurias de drogas. Caso
a gestante seja anti-HCV positivo, ela deve
ser encaminhada para avaliao na CMEM,
mantendo o acompanhamento do pr-natal na
UBS. A amamentao s deve ser suspensa
se a mulher apresentar fssuras no mamilo.
Esta uma doena de notifcao compulsria
obrigatria, devendo ser notifcada, em
formulrio prprio, ao rgo de vigilncia
municipal de SBC.
3.9. PREVENO E TRATAMENTO
DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
PREMATURIDADE
3.9.1. O TRABALHO DE PARTO
PREMATURO
Defnio: Incio do trabalho de parto antes
de completar 37 semanas. O trabalho de
parto defnido pela presena de duas a trs
contraes uterinas a cada dez minutos, com
ritmo e frequncia regulares, acompanhadas
de modifcaes cervicais caracterizadas
pela dilatao maior ou igual a 2 cm e/ou
esvaecimento maior que 50%.
Na presena de contraes uterinas rtmicas
e regulares, porm sem modifcao cervical,
caracteriza-se o falso trabalho de parto
prematuro ou tero irritvel. Esses casos
costumam evoluir bem apenas com o
repouso, principalmente se a causa de base
identifcada e tratada. Na eventualidade de
as contraes persistirem, h necessidade de
uso de tocolticos e, portanto, a mulher dever
ser encaminhada ao PSGO.
A histria de prematuridade anterior o fator
de risco que, isoladamente, tem a maior
capacidade de prever a prematuridade na
atual gestao. O TPP frequentemente est
relacionado s infeces urinrias e vaginais,
principalmente a vaginose bacteriana.
Por isso, os profssionais da UBS que
realizam o pr-natal devem estar atentos
aos sinais e sintomas destas patologias e,
sempre que necessrio, realizar os exames
complementares indicados.
O trabalho de parto prematuro uma das
principais causas da prematuridade e da
mortalidade perinatal, o que merece maior
preveno e controle. Os fatores de risco
para TPP devem ser investigados na primeira
consulta de pr-natal. So eles:
Gestao anterior com TPP;
Idade materna < 16 anos e > 35 anos;
Desnutrio materna;
Atividade fsica materna extenuante;
IsoimunizaoRhD;
Diabetes mellitus;
Sndromes hipertensivas - Doena
hipertensiva especfca da gestao,
hipertenso arterial sistmica crnica;
Descolamento prematuro de placenta;
Tabagismo;
Cardiopatia materna;
Patologias uterinas: incompetncia istmo-
cervical, malformaes, leiomiomas;
Distenso uterina: gmeos, polidrmnio;
Violncia e trauma materno.
Frente contratilidade aumentada,
caracterizando tero irritvel, a gestante
dever ser medicada com progesterona
em comprimidos vaginais de 200 mg/dia.
A avaliao da contratilidade uterina e as
condies do colo (toque vaginal) devem ser
realizadas clinicamente em todas as consultas
a partir de 22 semanas.
Critrios para internao:
O critrio mais importante para se decidir
pela internao a presena de contraes
uterinas regulares com intervalos de cinco
minutos, ou mesmo que sejam a cada dez
minutos, mas persistentes. Dilatao maior
que 2 cm e esvaecimento acima de 80%
sugestivo, mas a evoluo o melhor
parmetro para frmar o diagnstico. Para se
assegurar que as contraes so regulares,
necessrio um perodo de avaliao de
contraes (dinmica) maior que dez
minutos. Caso haja dvida, pode ser til deixar
a paciente em observao por duas ou trs
horas, com ou sem hidratao, para verifcar
se as contraes persistem de modo regular.
Importante: no necessria constatao
de alterao cervical (esvaecimento e/ou
dilatao) para se decidir pela internao.
38 39
As alteraes cervicais, principalmente se
forem progressivas, reforam o diagnstico
de ameaa de parto prematuro e costumam
se associar a um prognstico pior; a presena
destas, porm, no obrigatria, desde que
se constatem contraes regulares. Em outras
palavras, no necessrio que o caso se
enquadre na defnio estrita de trabalho de
parto para que se decida pela internao,
embora seja este o nome usado para esta
situao. Por outro lado, o fato de internar
a paciente no torna obrigatrio o uso de
drogas para toclise. Nos casos de melhor
prognstico, pode-se tentar repouso
e observao.
No outro extremo, a presena de
esvaecimento e/ou dilatao cervical sem
atividade uterina regular no indica internao,
apenas caracteriza uma paciente de risco para
parto prematuro. A internao seria aceitvel
apenas nos raros casos de dilatao cervical
muito avanada a fm de se evitar o parto fora
do hospital.

MEDICAMENTOS UTEROLTICOS
Nifedipina
(1 escolha)
Ataque: 10mg VO 20/20 min 4 doses.
Manuteno: 20mg VO 3/3h at 8/8h at 72h.
Dose mxima: 180mg/dia.
Terbutalina
(2 escolha)
Ataque: 5amp em 500ml SG5% em BI a
30ml/h.Aumentar de 30 em 30 a cada 20min
at 240ml/h.
Manuteno da dose mnima por 24 horas e
diminuir at suspenso.
Atosibano
(3 escolha)
Ataque: 1 amp (0,9ml) IV em um minuto.
Manuteno: 2 amp (5ml) em 90ml SG5%,IV,
a 24ml/hora (3 horas). 28ml restantes a
8ml/h (3:30h). Se necessrio: 5 ml em 90ml
SG5%, IV, 8ml/h por + 12:30h.
Dose mxima: pode-se repetir o ltimo por
at 48 horas.

3.9.1.1. ESCOLHA DAS DROGAS PARA
TOCLISE
1 escolha: Em relao s drogas
utilizadas para toclise deve-se iniciar com
a NIFEDIPINA. Os dados da literatura
mostram uma maior efccia em relao
aos estimulantes beta, com menos efeitos
colaterais e de administrao mais simples
(via oral). O esquema proposto o seguinte:
inicia se com doses de 10 mg. a intervalos
de 20 ou 30 minutos at que se consiga a
inibio das contraes. Nesta fase inicial,
administram-se no mximo quatro doses
(40 mg.). Caso no se consiga inibio com
esta dose, suspende-se a nifedipina e utiliza-
se outra droga, como, por exemplo, um
estimulante beta. Caso se consiga inibio
com a dose inicial de nifedipina, utiliza-se
uma dose de manuteno de 10 mg cada
seis horas. Se necessrio, pode-se elevar
esta dose at, no mximo, 20 mg a cada 8
horas. As contraindicaes para o uso desta
droga so: sndromes hipertensivas, bloqueio
de ramo cardaco e insufcincia cardaca
congestiva. Deve-se atentar para que no seja
administrada a forma retard, pois o incio de
ao prolongado a torna inadequada para este
tipo de uso.
2 escolha: A segunda droga de escolha
Terbutalina numa diluio de cinco ampolas
em 500 ml, IV em bomba de infuso, iniciando
com dez gotas por minuto, aumentando
dez gotas a cada 20 minutos, num mximo
de 80 gotas. Mantm-se o gotejamento
necessrio por 24 horas, com monitorizao
do pulso e presso arterial. Importante
avaliao cardaca antes e ECG, se indicado.
Ausculta cardaca e pulmonar peridicas e
monitorizao fetal. Administrao cuidadosa
de lquidos. A associao com corticosteride
pode determinar taquiflaxia, o que exige
acompanhamento rgido.
3 escolha: Na impossibilidade de se utilizar
ambas as drogas acima, por efeitos colaterais
ou riscos, a melhor escolha, mais segura e
efcaz o Atosibam, que s no a primeira
escolha pelo seu alto custo. O esquema
Atosibam,0,9 ml IV em 1 min., duas ampolas
de 5ml diludas em 90 ml de SG5% com
velocidade de 24 ml/h em trs horas. Diminui o
gotejamento para 8 ml/h por mais 3,30 h.
3.9.1.2. IDADE GESTACIONAL LIMITE PARA
SE TENTAR A INIBIO
Em relao inibio do parto, considera-
se que no se deve utilizar drogas com esta
fnalidade aps 34 semanas. A partir desta
idade gestacional, pode-se at internar a
paciente com ameaa de parto prematuro,
porm apenas para repouso, observao e
eventualmente hidratao.
3.9.1.3. USO DE CORTICIDES
Em relao corticoterapia, deve-se utilizar
entre 24 e 34 semanas, de preferncia a
betametasona 12 mg IM/ dia - 2 doses.
Porm, o fato de internar a paciente para
observao e repouso ou para realizar toclise
no torna obrigatrio o uso de corticoide. Em
relao a esta teraputica, deve-se avaliar
cada caso individualmente. Nos casos de
melhor prognstico, nos quais as alteraes
cervicais no so importantes e a toclise
conseguida com facilidade, no necessrio
seu uso. Tambm no necessria a
repetio semanal da corticoterapia, exceto no
caso excepcional no qual as condies
de risco para parto prematuro iminente
estejam mantidas nas semanas seguintes
aplicao inicial.
3.9.2. INFECO DO TRATO URINRIO
(ITU)
Na interpretao do exame de Urina I, valorizar
a presena das seguintes alteraes:
Protenas: encaminhar para pr-natal de alto
risco, que realizar a avaliao da gestante e,
caso no apresente nenhuma intercorrncia,
ser reencaminhada para a UBS.
Bactrias/leuccitos/picitos sem sinais
clnicos de infeco do trato urinrio: deve-
se solicitar urocultura com antibiograma e
agendar retorno mais precoce que o habitual
para resultado do exame.
Hemcias se associadas bacteriria:
proceder da mesma forma que o anterior.
Se hematria isolada, excluir sangramento
genital e referir para consulta especializada;
A infeco do trato urinrio a complicao
clnica mais frequente na gestao. De
2% a 10% das gestantes apresentam
bacteriria assintomtica, com 25% a 35%
desenvolvendo pielonefrite aguda.


3.9.2.1. BACTERIRIA ASSINTOMTICA

Defnida como presena de urocultura positiva
(mais de 100 mil colnias por ml) em mulheres
assintomticas. Se no tratada, 25% dos
casos evoluem para pielonefrite. Outras
complicaes so trabalho de parto prematuro
(TPP), anemia e restrio do crescimento
intrauterino (RCIU).
O rastreamento da bacteriria assintomtica
deve ser feito obrigatoriamente pela
urocultura, j que, na maior parte das vezes,
o sedimento urinrio normal. O tratamento
pode ser realizado, preferencialmente guiado
pela suscetibilidade no antibiograma, com um
dos seguintes esquemas teraputicos:
40 41
ANTIBITICO APRESENTAO
POSOLOGIA
ANTIBITICO APRESENTAO POSOLOGIA
Cefalexina 500mg 1cp 6/6hs por 10 dias
Amoxicilina 500mg 1cp 8/8hs por 10 dias
Nitrofurantona 100mg 1cp 6/6hs por 10 dias
Entre os efeitos adversos mais comuns da
antibioticoterapia est o desenvolvimento de
candidase vaginal, que deve ser tratada o
mais precocemente possvel. O controle do
tratamento deve ser realizado com urocultura
de trs a sete dias aps o trmino
do tratamento.
3.9.2.2. INFECO DO TRATO URINRIO
BAIXO
caracterizada pela presena de sintomas
clnicos evidentes, como disria, polaciria
e urgncia urinria. Nestes casos deve-se
solicitar urina I de urgncia. A anlise do
sedimento urinrio evidencia, geralmente,
leucocitria e hematria francas, alm do
grande nmero de bactrias.
O tratamento deve ser realizado com
nitrofurantona 100mg/dia de 6/6 horas por
dez dias, sendo iniciado mesmo antes do
resultado da urocultura, j que as pacientes
so sintomticas. Os casos sintomticos, com
urina I normal so considerados como cistite
e devem ser tratados com nitrofurantona
100mg/dia por 30 dias.
O controle do tratamento deve ser realizado
com urocultura de trs a sete dias aps o
trmino do tratamento:
Ateno: Na presena de duas infeces
do trato urinrio baixo, a gestante deve ser
mantida com proflaxia de nova ITU com
nitrofurantona 100 mg/dia, at o fnal da
gestao e realizar urocultura de controle a
cada seis semanas.
3.9.2.3. PIELONEFRITE AGUDA
uma das complicaes mais comuns e
mais srias durante a gestao, ocorrendo
em 1% a 2% das gestantes. Clinicamente,
a sintomatologia evidente, com febre alta,
calafrios e dor na loja renal, alm da referncia
pregressa de sintomas de infeco urinria
baixa. A presena de nuseas e vmitos,
alm de taquicardia, dispneia e hipotenso,
podem sugerir evoluo para quadro sptico.
O tratamento inicial deve ser hospitalar. Na
suspeita de pielonefrite, a gestante deve ser
encaminhada para o PSGO.
3.9.3. DOENAS SEXUALMENTE
TRANSMISSVEIS
Importante:
Deve-se explicar para a gestante que o
aumento de fuxo vaginal comum na
gestao. No prescrever cremes vaginais se
no houver diagnstico de infeco vaginal.
A presena de fuxo vaginal pode estar
relacionada a complicaes considerveis,
como rotura prematura de membranas, parto
prematuro ou endometrite ps-parto, entre
outras. Particularmente nas recidivas, realizar
ou solicitar bacterioscopia do contedo
vaginal a fresco e corada pelo mtodo de
Gram. Os seguintes achados sugerem os
diagnsticos:
Clue-cells (clulas-chave) ou fora vaginal
com escassez ou ausncia de bacilos de
Doderlein vaginose bacteriana;
Micro-organismos fagelados mveis
tricomonase;
Hifas ou esporos de leveduras candidase.
Em outros casos, ver condutas no Manual
de Tratamento e Controle de Doenas
Sexualmente Transmissveis/DST-Aids/MS.
As DST podem ser agrupadas em
sndromes, como apresentadas a seguir.
3.9.3.1. SNDROME DE LCERA GENITAL
Presena de leso ulcerada em regio ano
genital, de causa no traumtica, nica ou
mltipla, podendo ser precedida por leses
vesiculosas. As causas mais comuns so,
exceo da sflis primria, o cancro mole e o
herpes genital.
FLUXO DE CONDUTA PARA TRATAMENTOS
DE LCERAS GENITAIS

Herpes: o tratamento das leses herpticas,
no decorrer da gestao, deve ser feito nos
casos de primoinfeco ou em recorrncias,
para reduzir a durao do episdio
aciclovir 400 mg, VO, de oito em oito horas,
durante sete a dez dias. Tambm se indica
supresso viral para reduzir a transmisso do
vrus no momento do parto, prescrevendo-se
aciclovir 400 mg, VO, de oito em oito horas,
a partir da 36 semana at o parto. Indica-se
cesariana apenas se houver leses ativas
no momento do parto, ou se tiver tido leso
ativa h menos de sete dias.
Cancro mole: produz lceras em espelho,
dolorosas, diferentemente das lceras da
sflis. Trata-se com estearato de eritromicina,
500 mg, VO, de seis em seis horas, por sete
dias, ou ceftriaxona, 250 mg, IM, dose nica.
3.9.3.2. SNDROME DE CORRIMENTO
VAGINAL
Corrimento de cor branca, acinzentada ou
amarelada, acompanhado de prurido, odor
ou dor durante a relao sexual, que pode
ocorrer durante a gestao. As causas mais
comuns so a candidase, a tricomonase e a
vaginose bacteriana. Apenas a tricomonase
considerada de transmisso sexual.
Tratar sflis
e cancro mole
Realizar a bipsia
e tratamento para
Donovanose
Aconselhamento
e oferta de outras
sorologias para DSTs
Tratar sflis e
cancro mole
Tratar herpes
genital
Notifcar e convocar
parceiro
Agendar
retorno
Paciente com queixa
de lcera genital
Anamnese e exame
fsico realizados
Sim
No
No
Anti-HIV
VDRL
Hepatite B
Hepatite C
H histria ou evidncia
de leses vesiculosas?
Leses com mais
de semanas ?
42 43
FLUXO DE CONDUTA PARA TRATAMENTO
DE CORRIMENTO VAGINAL

Apresenta
pH < 4,5?
Paciente com queixa
de corrimento vaginal
Anamnese e avaliao
de risco realizadas
Tratamento da
gonorria e clamdia
Tratamento da
candidase
Aconselhamento
e oferta de outras
sorologias para DSTs
Notifcar e convocar
parceiro
Agendar retorno
Tratamento de
vaginose bacteriana
e tricomonase
Sim
Sim
Sim
No
No
No
Apresenta critrios de
risco positivos ?
Apresenta aspectos de
corrimento grumoso ou
eritem a vulvar?
Anti-HIV
VDRL
Hepatite B
Hepatite C
Tratamento: qualquer um dos tratamentos
tpicos pode ser usado para candidase em
gestantes, dando-se preferncia Nistatina e
aos derivados imidazlicos como o miconazol
por um perodo de sete dias. No deve ser
usado nenhum tratamento sistmico. Para
vaginose bacteriana e/ou tricomonase, est
indicado o uso de metronidazol 2 g, VO,
dose nica; ou 250 mg, trs vezes ao dia.
Nos casos de tricomonase e gardenerella,
o parceiro tambm deve ser tratado
exclusivamente por via oral.
3.9.3.3. SNDROME DE CORRIMENTO
CERVICAL
Caracteriza-se pela presena de corrimento
mucopurulento proveniente do orifcio externo
do colo do tero, acompanhado ou no por
hiperemia, ectopia ou colpite. As causas
mais comuns so infeco por gonococo
e clamdia. A sndrome de corrimento
cervical est contemplada no fuxograma do
corrimento vaginal.
Tratamento da gestante: deve ser feito com
azitromicina 1 g, VO, dose nica; eritromicina
(estearato) 500 mg, VO, de seis em seis
horas, por sete dias; ou amoxicilina 500 mg,
VO, de oito em oito horas, por sete dias; ou
associado a cefxima 400 mg, VO, dose nica;
ou ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou
espectinomicina: 2 g, IM, dose nica.
3.9.3.4. SNDROME DO CORRIMENTO
URETRAL
Presena de corrimento uretral purulento ou
mucopurulento.
Tratamento: para clamdia e gonoco, como
proposto para corrimento cervical.
Teraputica para agentes menos frequentes de
corrimentos uretrais: Eritromicina (estearato)
500 mg VO, 6/6hs por 7 dias + Metronidazol
2g. VO. dose nica
3.9.3.5. CONDILOMA ACUMINADO
Caracteriza-se por leses verrucosas,
isoladas ou agrupadas, midas ou secas e
queratinizadas, geralmente localizadas na
vulva, perneo e regio perianal, causadas
pelo vrus HPV (Papiloma Vrus Humano). A
infeco viral pode ser subclnica e afetar o
colo uterino.
Tratamento da gestante: na gestao,
as leses condilomatosas podero atingir
grandes propores, seja pelo aumento
da vascularizao, seja pelas alteraes
hormonais e imunolgicas que ocorrem nesse
perodo. Como as leses durante a gestao
podem proliferar e tornarem-se friveis,
muitos especialistas indicam sua remoo em
fases precoces da gestao, se for possvel,
evitando-se interveno com grande perda de
substncia por cauterizao (eltrica, trmica
ou crio cauterizao) extensa ou exrese no
fnal do terceiro trimestre.
importante orientar o uso de preservativo e
avaliao do parceiro sexual, com suspenso
de atividade sexual durante o tratamento.
No h evidncia de benefcios da operao
cesariana no risco, que baixo, de
transmisso do HPV para o recm-nascido.
Apenas em raros casos, quando o tamanho e
a localizao das leses estiverem causando
obstruo do canal de parto, ou quando o
parto vaginal puder ocasionar sangramento
excessivo, a cesariana dever ser indicada.
44 45
A escolha do tratamento vai se basear no
tamanho e no nmero das leses:
NUNCA usar podoflina, podoflotoxina
ou imiquimod durante qualquer fase da
gravidez.
Leses pequenas, isoladas e externas
cauterizao qumica com cido
tricloractico 70 a 80%, eletro ou
criocauterizao em qualquer fase da
gravidez.
Leses grandes e externas resseco com
eletrocautrio ou cirurgia de alta frequncia
(exrese por ala diatrmica ou LEEP) em
qualquer fase da gravidez, evitando-se no
fnal do terceiro trimestre. Esse procedimento
pode provocar sangramento considervel.
Leses pequenas, colo, vagina e vulva
eletro ou criocauterizao, apenas a partir do
segundo trimestre.
Mulheres com condilomatose durante a
gravidez devero ser seguidas com citologia
oncolgica aps o parto.
Importante: Todas as DSTs so de notifcao
compulsria.
3.9.4. INFECO PELO STREPTOCOCO
HEMOLTICO DO GRUPO B
O trato gastrointestinal o reservatrio
natural do estreptococo do grupo B que pode
colonizar de forma transitria, crnica ou
intermitente a vagina ou o reto de at 30%
das gestantes, podendo causar infeco do
trato urinrio em at 4% das gestaes e
no puerprio. Est associado com trabalho
de parto prematuro, casos de amnionite,
endometrite, sepse ou mais raramente
meningite. A letalidade desta infeco materna
baixa. A colonizao por este agente no
fnal da gestao o principal fator de risco
para sua transmisso ao feto, particularmente
aps a ruptura das membranas ou o incio do
trabalho de parto, aumentando acima de 25
vezes o risco. Quanto maior a colonizao,
maior o risco de infeco.
A maioria das infeces nos recm-nascidos
ocorre na primeira semana de vida e
denominada de incio precoce. Ela pode
manifestar-se tambm aps este perodo
at prximo ao terceiro ms de vida, sendo
considerada nestes casos de incio tardio.
No quadro clnico ocorre geralmente sepse
ou pneumonia e com menor incidncia,
meningite, osteomielite ou artrite sptica. A
contaminao pode ser intrauterina por via
ascendente a partir da vagina colonizada,
pela aspirao de fudo amnitico infectado
ou durante a passagem pelo canal do parto,
porm esta ltima forma leva geralmente a
colonizao cutnea ou da mucosa.
Vrios so os fatores de risco para doena
perinatal por estreptococo do grupo B:
colonizao materna retal ou vaginal; idade
gestacional inferior a 37 semana; ruptura
prolongada de membrana; infeco intra-
amnitica; idade materna; baixas condies
socioeconmicas; baixos ndices de
anticorpos anticapsular e febre intraparto.
Entretanto, a presena destes outros fatores
com cultura negativa no est associada a
risco aumentado de doena fetal. A realizao
de swab retal ou vaginal e cultura do material
em meio enriquecido entre a 35 e 37
semana de gestao tem boa sensibilidade
para identifcar gestantes portadoras do
estreptococo do grupo B, sendo recomendado
nos casos positivos antibioticoproflaxia.
Conduta: Nos casos onde houver
contaminao pelo estreptococo comprovada
por swab anal e vaginal realizados ao redor
das 35 semanas de gestao nas UBSs e
CAISM, deve ser devidamente anotado e
anexado o resultado no carto de pr-natal da
gestante, para que a mesma, ao conduzir-se
ao hospital (HMU) em trabalho de parto, possa
haver identifcao e introduo do tratamento
com antibioticoterapia (Penicilina Cristalina EV)
de acordo com protocolo hospitalar at quatro
horas anteparto.
Proflaxia intraparto: Como ocorre reduo
do risco de infeco neonatal em 85% dos
casos, a Federao Brasileira das Sociedades
de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO)
recomenda a antibioticoterapia profltica para
as gestantes com fatores de risco:
Antecedentes de infeco de recm-nascido
pelo GBS,
Amniorrexe prematura por mais de 18 horas,
Trabalho de parto prolongado
Trabalho de parto prematuro em gestante
com menos de 37 semanas de gestao
Temperatura materna > 38C
Gestantes com histria de infeco urinria
por GBS, mesmo com tratamento anterior.
ESQUEMA RECOMENDADO PARA
PROFILAXIA INTRA-PARTO
Antibiticos recomendados
Escolha
ideal (reco-
mendado)
Alternativa
Penicilina G, 5 milhes UI, IV, como dose.
de ataque e 2,5 milhes UI, IV a cada 4.
horas at o nascimento do RN
Ampicilina, 2g IV como dose de ataque e 1g.
IV a cada 4 horas at o nascimento
Alergia a
penicilina
(recomen-
dado)
Alergia a
penicilina
(alternati-
va)
Clindamicina, 900mg IV a cada 8 horas.
at o nascimento do RN
Eritromicina, 500mg IV a cada 6 horas.
at o nascimento do RN
NOTA: A proflaxia deve ser considerada
como tendo sido realizada quando a me
utilizou pelo menos duas doses do antibitico
indicado, antes do nascimento do RN.
3.9.5. ROTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS E CORIOAMNIONITE
Defnio: rotura da bolsa antes de instalado
o trabalho de parto. Quando ocorre no pr-
termo, constitui causa importante de partos
prematuros (cerca de 1/3 dos casos), o que
contribui para o aumento da morbidade
perinatal. A morbidade materna tambm
agravada pelos riscos de infeco.
Diagnstico: basicamente clnico.
Quando suspeitar:
Perda de lquido, em grande quantidade
(molha roupas), sbita e habitualmente indolor;
Exame fsico normal;
Altura uterina adequada para a idade
gestacional, tero normotnico, partes fetais
mais facilmente palpveis e batimentos
cardacos fetais presentes.
Presena de lquido em fundo de saco vaginal,
paredes vaginais limpas e visualizao de
sada de lquido amnitico pelo orifcio do colo,
espontaneamente ou aps esforo materno.
46 47
Importante: os casos suspeitos ou
confrmados de rotura prematura de
membranas no devem ser submetidos ao
exame de toque vaginal, pois isso aumenta
o risco de infeces amniticas, perinatais e
puerperais.
As gestantes com diagnstico (ou suspeita) de
rotura prematura de membranas, em qualquer
idade gestacional, devem ser encaminhadas
ao PSGO.
No PSGO:
Caracterizando-se a sada de lquido pelo
colo, este achado deve ser devidamente
documentado no pronturio, no sendo
necessria a realizao de exames
complementares para que se confrme mais
este diagnstico. Entretanto, quando, diante
de uma queixa de perda de lquido por via
vaginal sem deteco de sada de lquido
amnitico ao exame especular, deve-se
solicitar a ultrassonografa obsttrica. O
encontro de oligomnio confrma o diagnstico
e o encontro de lquido normal, a princpio, o
afasta. Outros exames podem ser realizados,
como pH vaginal, que sugestivo de rotura
quando alcalino.
A conduta em relao idade gestacional
expectante quando a rotura ocorre at 33
semanas e seis dias. A partir de 34 semanas,
interrompe-se a gestao, tomando-se uma
atitude ativa. A via de parto, ou seja, induo
ou cesrea, individualizada para cada caso.
Quando a rotura ocorre antes de 34 semanas
sem infeco amnitica associada, mantm-se
a conduta expectante armada at 36 semanas,
quando ento se interrompe a gestao. A
explicao para esta diferena de conduta em
relao quela tomada quando a rotura ocorre
aps 34 semanas a seguinte: algumas vezes,
a rotura a consequncia e no a causa da
infeco amnitica (coriamnionite). Como os
riscos da prematuridade so relativamente
menores nesta idade gestacional, ocorrendo
a rotura, no vlido correr o risco de adotar
conduta expectante nesta situao, pois
muitas vezes o diagnstico de infeco no
feito imediatamente. Ao contrrio, quando a
rotura ocorre antes desta idade e a gestante j
est sendo acompanhada por algum tempo,
existe maior segurana sobre a ausncia de
infeco e pode-se, ento, aguardar at
36 semanas.
No se coloca limite inferior de idade
gestacional para a conduta conservadora. A
partir da fase em que este diagnstico pode
ser feito (16/17 semanas), prope-se esta
conduta. Devem ser explicados paciente os
riscos de infeco, prematuridade e possveis
deformidades associadas a esta condio.
Caso a paciente manifeste preferncia pela
interrupo da gestao devido ao risco de
infeco, nesta fase da gestao (quando
no h viabilidade fetal), o caso necessitar
avaliao individualizada.
DETALHAMENTO DA CONDUTA
EXPECTANTE: Uma vez feito o diagnstico,
deve-se internar a gestante e realizar
vigilncia para corioamnionite. Esta consta
de: hemograma completo a cada dois dias;
controle de temperatura a cada seis horas e
cardiotocografa diria (aps 26 sem). Deve-se
atentar para o fato de que a taquicardia fetal
mantida pode ser um sinal de infeco fetal,
que pode ocorrer na corioamnionite. Caso se
constate coriamnionite, deve se decidir pela
interrupo da gestao, independentemente
da idade gestacional. A via de parto
depender de indicao obsttrica. No se
realiza, a princpio, induo do parto em
gestaes com menos de 34 semanas e feto
vivel. Caso se decida pela induo do parto
na presena de infeco, se deve instituir
antibioticoterapia teraputica com ampicilina,
2g IV de ataque e 1 g IV de quatro em quatro
horas, e metronidazol, 500 mg IV de oito em
oito horas. Caso se decida por cesrea sem
induo, a dose de ataque destes antibiticos
pode ser feita logo aps a ligadura do cordo.
Realiza-se rotineiramente hidratao
endovenosa com infuso de 1.000 ml de soro
fsiolgico a cada 12 horas. Este volume deve
ser administrado em cerca de duas horas, e
no restante do tempo a gestante pode fcar
vontade para se movimentar, mantendo
apenas o acesso venoso. Nas gestantes
sem histria de cardiopatia e que tenham
um ecocardiograma normal, pode se infundir
3.000 ml por dia (1.000 ml de oito em oito
horas). Nas idades gestacionais entre 20 e
28 semanas, deve haver a preocupao em
manter o ndice de lquido amnitico (ILA)
em pelo menos 30 mm para diminuir o risco
de hipoplasia pulmonar. Orienta-se tambm
garantir a ingesto de lquidos por via oral.
Em casos muito favorveis, pode-se, como
conduta de exceo, aps alguns dias de
internao, permitir que a gestante permanea
em casa, porm retornando ao menos duas
vezes por semana ao hospital para realizao
de hemograma e reavaliao. Deve-se orientar
hidratao por via oral, repouso relativo,
abstinncia de relaes sexuais, controle de
temperatura trs vezes ao dia e procurar o
hospital caso haja febre ou outra alterao.
CORTICOESTERIDES: Realiza-se
rotineiramente a terapia com corticosterides
para acelerao da maturidade pulmonar fetal
entre 26 semanas e 33 semanas e seis dias.
Utiliza-se betametasona na dose de 12 mg via
intramuscular, duas aplicaes com intervalo
de 24 horas (24 mg). Esta dose no deve ser
repetida semanalmente. Caso se constate,
nesta faixa de idade gestacional, que o parto
vai ocorrer e tenha decorrido mais de uma
semana da dose inicial, pode-se repetir o ciclo
(12 mg cada 24 horas; dose de resgate).
vlido aplicar a droga, seja a dose inicial ou
de resgate, mesmo que se avalie que o parto
vai ocorrer dentro de poucas horas, ou seja,
no necessrio que decorram 24 horas da
aplicao para que haja algum efeito.
ANTIBITICOS PROFILTICOS: Quando
se toma conduta expectante, realiza-se
rotineiramente antibioticoterapia profltica
com ampicilina na dose de 500 mg a cada
seis horas, durante 10 dias, para aumentar
o perodo de latncia. Caso a gestante entre
em trabalho de parto na vigncia desta
antibioticoterapia profltica, aumenta-se a
dose para 1g IV de quatro em quatro horas,
que a dose que se usa como proflaxia do
EGB no trabalho de parto prematuro. Caso
esteja presente a corioamnionite, acrescenta-
se metronidazol (vide acima).
INIBIO: No se realiza inibio das
contraes uterinas em caso de rotura
prematura de membranas pr-termo, devido
possibilidade de este trabalho de parto
ter sido desencadeado por infeco. Em
outras palavras, no caso de trabalho de
parto espontneo, permitimos e evoluo,
independentemente da idade gestacional.
48 49
FLUXO PARA TRATAMENTO DA ROTURA
PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES
PR-TRMO

Realiza o Parto
Realiza consulta
mdica
Realizar
corticoterapia
Realizar
monitoramento
Realizar antibico-
terapia
No
Sim
Sim
Sim
No
No
Dirio dos parmetros clnicos
A cada 2 dias dos parmetros
laboratorias Semanalmente dos
parmetros de USG
e Perfl Biosfsico
Ampicilina 500 mg
6/6h por dia
I.G. > 34 semanas
H processo infeccioso?
Apresenta sinais de
infeco?
Manter o monitora-
mento e aguarda a 36
semana
Aps 6 horas
3.9.6. PREVENO DA DOENA
HEMOLTICA PERINATAL
A isoimunizao materna pelo fator Rh
permanece como uma causa importante de
morbidade perinatal, sendo responsvel por
inmeras perdas fatais e neonatais. O nmero
de mulheres sensibilizadas de cinco a seis
a cada grupo de 1000 gestantes, sendo que
a mesma decorre do contato de mulher fator
Rh negativo com parceiro Rh positivo. As
principais causas obsttricas de isoimunizao
so abortamentos e partos, podendo ainda
ocorrer nos casos de sangramento placentrio
e procedimentos invasivos propeduticos que
atinjam a placenta. A evoluo natural se faz
pelo contato do sistema imunolgico materno
com o eritrcito no reconhecido, ocorrendo
a primeira resposta de sensibilizao mediada
pelo IgM. Aps dois a trs meses, estabelece-
se a resposta defnitiva mediada pelo IgG,
sendo este capaz de atravessar a
barreira placentria.
O diagnstico deve ser feito em todas as
gestantes Rh negativo com possibilidade
de exposio aos antgenos do complexo
Rh. A histria de abortamentos e partos
prvios nestas mulheres, quando o parceiro
Rh positivo, caracteriza situao de risco.
O importante verifcar se a gestante est
imunizada ou no com a realizao do teste
de Coombs indireto, que estabelece, quando
positivo, que se trata de mulher sensibilizada.
O acompanhamento da gestante RH negativo
sensibilizada realizado necessariamente no
PNAR do CAISM em conjunto com o servio
de Medicina Fetal do HMU, que avaliar
periodicamente o nvel e a gravidade da
sensibilizao materna e instituir todas as
medidas necessrias.

50 51
FLUXO PARA A INTERPRETAO DA
TIPAGEM SANGUINEA/FATOR RH

A proflaxia deve ser feita com Imunoglobulina
anti-Rh (300mcg). Nos casos de abortamento,
sangramentos, procedimentos invasivos e
parto deve ser realizada no hospital. No pr-
natal, deve ser administrada pela UBS entre
a 28 e 32 semanas em todos os casos.
Gestantes que fazem proflaxia na gestao
passaro a ter Coombs indireto positivo pelo
perodo de quatro a seis semanas.
3.9.7. HIPERTENSO GESTACIONAL
As complicaes hipertensivas na gravidez
caracterizam-se por ser a maior causa de
morbidade e mortalidade materna e fetal no
Brasil. Ocorrem em cerca de 10% de todas as
gestaes e so mais frequentes nos casos de
pr-eclmpsia (PE).
fundamental classifcar a sndrome
hipertensiva, diferenciando-se a pr-
eclmpsia, que uma sndrome de
vasoconstrio aumentada com reduo da
perfuso, de uma hipertenso primria ou
crnica pr-existente.
A hipertenso na gestao pode ser
classifcadas em trs grandes grupos:
A. Pr-eclmpsia (PE),
B. Hipertenso arterial sistmica (HAS);
C. HAS + PE superajuntada
A. Pr-eclmpsia (PE): uma doena
hipertensiva especfca da gravidez (DHEG),
que incide em cerca de 10% de todas as
gestaes e provavelmente decorrente de
fatores imunogenticos no passveis de
preveno, porm, suas formas graves so
previsveis e prevenveis, principalmente pela
melhora da assistncia pr-natal. So fatores
de risco para sua ocorrncia: multiparidade,
gestao mltipla, hipertenso crnica,
histria de PE anterior, sndrome do anticorpo
antifosfolpide, nefropatias, histria familiar
de PE, diabetes mellitus, primipaternidade
(primeira gestao de um novo
relacionamento) e hidropsia fetal no-imune.
A base fsiopatolgica a vasoconstrio
que determina a hipertenso, podendo se
associar ao edema e a proteinria. Esta trade
frequentemente presente, mas em 20% dos
casos a proteinria no identifcada.
A proteinria considerada como a perda de
300mg ou mais de protenas em urina de
24 horas.
A elevao da presso arterial (PA>140X90),
aps 20 semanas de gestao em pacientes
com ou sem histria prvia de hipertenso
arterial deve ser acompanhada de
investigao de teste de proteinria em fta de
imerso urinria. A positividade de proteinria
em amostra de urina isolada representa
necessidade de controle rigoroso. Se repetido
com positividade em at cinco dias, a paciente
dever ser encaminhada ao PNAR para
continuidade e seguimento Pr Natal.
A PE incide aps a 20 semana da gravidez
podendo surgir mais cedo quando associada
molstia trofoblstica. O quadro hipertensivo
desaparece at a 12 semana ps-parto. O
nvel de presso arterial (PA) que caracteriza
a hipertenso 140 x 90mmHg, embora a
pr-eclmpsia possa se instalar em mulheres
com nveis pressricos inferiores a este, mas
com um acrscimo de 30 mmHg na presso
sistlica ou de 15 mmHg na presso diastlica
sobre seus nveis basais, que sendo muito
baixos no incio do pr-natal, mesmo com este
aumento no atingem o valor considerado da
hipertenso.
Um sinal de alerta para o surgimento de
pr-eclmpsia tambm o ganho de peso
superior a 2 kg por semana atribuvel a
edema, particularmente com instalao sbita,
Gestante Rh (-)?
Pai desconhecido?
Pai Rh (+)?
Positivou o teste?
Ocorreu alguma
intercorrncia?
Positivou o
teste?
RN Rh (+)?
Paciente com queixa
de corrimento vaginal
No
No
No
Sim
Sim
Fim
No
No
No
No
No
Sim
Sim
Sim
Sim Realiza o teste
COOM BS indireto
Realiza o teste
COOM BS indireto
mensalemnte
Administra na
25 semana a
imunoglobulina
anti-D
Processo de Parto
Administra a
imunoglobulina
anti-D
Administra a
imunoglobulina
anti-D
Referncia ao
CAISM
Fim
Sangramento
Abortamento
Gestao Ectpica
52 53
generalizado e sem melhora aps repouso. A
PE classifcada em leve ou grave em funo
dos nveis pressricos e de outras ocorrncias
conforme itens abaixo:
PE grave: presena de qualquer item abaixo
PA maior ou igual a 160 mmHg na
Sistlica e/ou 110mm na Diastlica
Proteinria em 24 h maior ou igual a 2g
Edema agudo do pulmo
Creatinina superior a 1,2 mg
Iminncia de eclmpsia: CEFALIA +
EPIGASTRALGIA + ESCOTOMAS
HELLP SINDROME:
TGO e TGP > 70
Bilirrubinas maior que 1,2 mg/dl
DHL maior que 600
Plaquetas igual ou inferior a 100.000
Identifcada a hipertenso na gestante, o pr-
natalista da UBS deve referenci-la para o
PNAR-CAISM. As formas leves, portanto, so
as que apresentam o diagnstico de PE e que
no apresentam nem sintomas nem exames
que a qualifquem como grave. Nestes casos
se acompanha o pr-natal, com orientao de
repouso domiciliar, dieta com restrio de sal,
anti-hipertensivos (iniciando com Pindolol 5mg
12-12h) se PA maior que 140/90, e orientaes
para que, na presena de sintomas de agravos
como cefaleia, escotomas, dores, sangramento
e intensifcao do edema, procure o PSGO-
HMU. Retornos semanais ou duas vezes
por semana no PNAR-CAISM. No caso de
ser identifcada como PE grave, dever ser
encaminhada ao PSGO para internao.
O desfecho convulsivo da PE, a eclmpsia,
sempre forma grave e deve ser evitada com
medidas que controlem o quadro de PE leve
e mesmo grave, resolvendo-se a gestao,
evitando-se a convulso mesmo nas formas
de iminncia de eclmpsia. A forma de HELLP
Sndrome, que tambm caracterizada como
PE grave, o comprometimento de vrios
rgos pela doena com hemlise (aumento
de bilirrubinas e DHL), elevao das enzimas
hepticas (TGO-TGP) e queda do nmero de
plaquetas, o que tambm implica na resoluo
da gestao como nica forma de tratamento
da doena.
B- Hipertenso arterial sistmica (HAS):
Outra forma de hipertenso a hipertenso
arterial sistmica (HAS), tambm rotulada
como hipertenso crnica, que fcil de
caracterizar quando a mulher apresenta este
diagnstico anterior gestao, e muitas
vezes est com medicao para tal. Em outras
situaes, no existe esta informao e at
negada, como algumas que se referem a
consultas anteriores a mdicos em que nunca
foi diagnosticada a hipertenso. Em funo
destes fatos, o melhor termo identifcar
estas gestantes que apresentem HA e no
sejam caracterizadas como PE, como sendo
portadoras de HAS e no HAC. Assim, esta
forma de HAS na gestao diagnosticada
pela ausncia dos fatores de risco para PE
e desenvolvem-na antes da 20 semana de
gravidez e no se associa proteinria e nem
ao edema.
Estas gestantes devem ser referenciadas ao
PNAR-CAISM para fazerem seu seguimento.
Situaes de gravidade, tais como crise
hipertensiva (hipertenso acima de 160 x 110)
ou emergncia hipertensiva (hipertenso com
sintomas de comprometimento de rgos
alvo, como cefaleia, vmitos, dispneia) devem
ser encaminhadas ao PSGO-HMU.
Mulheres com hipertenso arterial crnica
leve tm baixo risco de complicaes
cardiovasculares durante a gestao e so
candidatas somente a modifcarem seu
estilo de vida como estratgia teraputica.
No existe evidncia cientfca de que a
administrao de medicamentos para as
pacientes assim classifcadas reduza riscos
perinatais. Potencialmente, o controle rgido
da presso arterial at poderia causar prejuzo
para a perfuso placentria. Alm disso,
normalmente a presso arterial cai na primeira
metade da gestao, facilitando o controle
da hipertenso sem medicamentos ou com
suspenso dos medicamentos que estiverem
sendo usados.
No entanto, algumas pacientes com HAS
classifcada como grave pelos nveis
pressricos (>= 160 x 110), e possivelmente
tambm moderada, poderiam se benefciar da
utilizao de anti-hipertensivos.
Os cuidados para a paciente portadora
de HAS devem incluir a avaliao clnica
e considerar exames complementares
para avaliao dos danos sistmicos,
classicamente: sistema nervoso central,
cardiovascular, renal, vasculatura perifrica e
perfuso placentria.
importante valorizar tambm a
concomitncia com casos de hipertenso
arterial secundria, cuja suspeio deve
ocorrer quando o acometimento se der
em pacientes jovens e principalmente se a
hipertenso arterial for resistente terapia
padro, anormalidades da funo renal ou
endcrina, ou condies sugestivas de doena
do colgeno.
C- HAS + PE superajuntada: Pr-eclmpsia
sobreposta HAC ou a HAS feito este
diagnstico em gestantes com HAS quando
ocorre incremento nos nveis pressricos ou
o aparecimento de proteinria signifcativa
e edema, podendo acometer at 30%
das grvidas com HAS. Deve-se suspeitar
dessa complicao quando ocorrer piora
sbita dos nveis tensionais e dos valores de
proteinria, surgimento de plaquetopenia e/ou
anormalidades dos valores das transaminases.
Estes casos so os mais preocupantes pelas
complicaes maternas e fetais e devem
permanecer internados at a resoluo
do parto.
Ser considerado estado hipertensivo o valor
de PAS 140 mmHg ou PAD 90 mmHg,
repetido em duas medidas separadas por um
intervalo mnimo de quatro horas entre elas.
3.9.7.1. PR-ECLMPSIA
Fatores de risco para pr-eclmpsia:
Nuliparidade,
Gestao mltipla,
Hipertenso crnica,
Histria de pr-eclmpsia anterior,
Sndrome do anticorpo antifosfolpide,
Nefropatia,
Histria familiar de PE,
Diabetes mellitus,
Primipaternidade
Hidropisia fetal no-imune.
A equipe multiprofssional deve estar sempre
atenta para reconhecer os elementos que
caracterizam a Pr-Eclmpsia Grave:
PAS 160 mmHg e/ou PAD 110 mmHg.
Proteinria de 24 horas 2,0 gramas.
Epigastralgia/dor no hipocndrio direito.
Oligria.
Creatinina srica > 1,2 mg/dL.
Aumento de TGO e TGP.
Acometimento do sistema nervoso central
cefaleia, tontura, perda da conscincia,
diplopia, viso turva, escotomas cintilantes.
Plaquetopenia (<100.000/mm3).
Insufcincia cardaca, edema pulmonar.
Hemlise microangioptica
54 55
hiperbilirrubinemia (direta) aumento de
desidrogenase lctica (DHL), hemcias
fragmentadas no sangue perifrico.
Crescimento fetal restrito.
Oligoidraminia.
Conduta: Identifcado o risco potencial ou
o desenvolvimento da Pr-eclmpsia Grave,
encaminhar IMEDIATAMENTE para o PSGO.
3.9.7.2. HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA
A hipertenso arterial crnica durante a
gravidez tambm deve seguir adequaes
de critrios para adoo de intervenes
diagnsticas ou teraputicas, que no se
caracterizem como desnecessrias ou tardias.
Os desfechos e a necessidade de medicao
podem ser avaliados tambm a partir de
classifcao de HAC, segundo a presso
arterial diastlica:
HAC Leve PAD 90 mmHg e < 100 mmHg.
HAC Moderada PAD 100 mmHg e < 110
mmHg.
HAC Grave PAD 110 mmHg.
Mulheres com hipertenso arterial crnica
leve tm baixo risco de complicaes
cardiovasculares durante a gestao e so
candidatas somente a modifcarem seu
estilo de vida como estratgia teraputica.
No existe evidncia cientfca de que a
administrao de medicamentos para as
pacientes assim classifcadas reduza riscos
perinatais. Potencialmente, o controle
rgido da presso arterial at poderia causar
prejuzo para a perfuso placentria. Alm
disso, normalmente a presso arterial cai na
primeira metade da gestao, facilitando o
controle da hipertenso sem medicamentos
ou com suspenso dos medicamentos que
estiverem sendo usados. No entanto, as
pacientes com HAC grave, e possivelmente
tambm moderada, poderiam se benefciar da
utilizao de anti-hipertensivos.
Tratamento medicamentoso:
Se a gestante apresentar nvel pressrico
maior ou igual a 140x90mmHg deve ser
introduzida a alfametildopa 750mg/dia
em trs doses dirias, alcanando-se no
mximo a dose de 1,5gr/dia. Caso seja
atingida esta dose e o controle pressrico
no for adequado, a paciente dever ser
encaminhada para o CAISM. A Unidade de
Sade (UBS) deve manter o acompanhamento
desta gestante, mesmo que a paciente esteja
em acompanhamento no CAISM.
Recomendaes e Cuidados na DHEG e
Pr-eclmpsia
A literatura mdica relacionada tem apontado
que a dieta hipossdica no apresenta
benefcio evidente como preveno ou
tratamento de pr-eclmpsia, hipertenso
arterial na gravidez e complicaes
perinatais. A reduo de ingesto de sal
deve ser preconizada apenas para gestantes
portadoras denefropatias ou HAC grave.
Medidas Medicamentosas: Usar
hipotensores apenas quando PAD for maior
que 100 mmHg.
Drogas de ao central: Alfa-metildopa:
Comea-se com dose de 750 mg/dia
dividido em trs doses, sendo que os efeitos
hipotensores tm incio cerca de seis horas
aps a dose inicial. Pode-se elevar a dose
em at 2g/dia.
- Efeitos colaterais: sedao, tontura,
bradicardia ou hipotenso ortosttica. A
gestante pode vir a apresentar Coombs
indireto positivo.
Betabloqueadores: Usar o Pindolol nas
doses de 5 a 30 mg dirios, fracionados
em duas doses. No usar o propranolol
(Medicao padronizada para prescrio
no CAISM)
Bloqueadores do canal de clcio:
Nifedipina, usar na dose de 10 a 20 mg
dirias, divididas em duas tomadas ou em
uma dose na forma retard. Dose mxima
igual 180 mg/dia.
Diurticos: Apenas em situaes especiais
prescrevemos diurticos: mulheres que j
vm utilizando esta medicao h algum
tempo, situaes que recomendamos
a associao de medicamentos,
principalmente a alfa-metildopa.
Situaes especiais:
CRISE HIPERTENSIVA
A PAD 110 mmHg pode ser diagnosticada
em pacientes com HAC grave ou ser a
primeira manifestao clnica de pr-
eclmpsia, sendo necessrio o controle
do quadro com anti-hipertensivos de ao
rpida, porm evitando-se os danos de
uma reduo intempestiva.
A melhor estratgia baseia-se na condio
clnica da paciente. relevante que os
cuidadores valorizem a possibilidade de
complicaes secundrias a esses nveis
pressricos, como acidente vascular
cerebral, insufcincia cardaca, edema
agudo de pulmo e descolamento prematuro
da placenta, entre outras repercusses.
A atuao preliminar deve ser seguida de
encaminhamento ao PSGO-HMU, para
observao em local com maior suporte
assistencial, e avaliao complementar
com terapia adicional.O plano de ao
deve conter avaliao global da paciente,
privilegiando uma referncia lgica de
cuidados que pode seguir a conduta ABC
(airway, breathing, circulation). Atentar
para a condio respiratria da paciente,
administrando oxignio, se necessrio,
e providenciando-se venclise em vaso
calibroso antes da transferncia da gestante.
A urgncia hipertensiva (ausncia de
sintomatologia clnica) pode ser tratada com
a instituio e tratamento medicamentoso
convencional, permitindo-se o controle da
presso arterial em at 24 horas, se o quadro
no se agravar.
EMERGNCIA HIPERTENSIVA
Nas emergncias hipertensivas (presena
de sintomatologia clnica), recomenda-
se controlar a presso mais rapidamente,
em at uma ou duas horas. Idealmente,
as pacientes em emergncia hipertensiva
devem ser encaminhadas para PSGO-HMU
para internao em unidade de tratamento
de maior complexidade.
ESQUEMAS TERAPUTICOS PARA
CRISE HIPERTENSIVA:
Hidralazina: o cloridrato de hidralazina
relaxante direto da musculatura
arterial lisa, sendo a droga preferida
para o tratamento agudo da hipertenso
arterial grave na gestao. Cada ampola
contm 20 mg. Dilui-se o contedo
de uma ampola em 9 ml de soluo
salina ou gua destilada. A dose inicial
recomendada de 5 mg ou 2,5 ml da
soluo por via intravenosa (IV), seguida
por perodo de 20 minutos de observao.
56 57
Se no for obtido controle da presso
arterial (queda de 20% dos nveis iniciais
ou PAD entre 90 e 100 mmHg), podem-
se administrar de 5 mg a 10 mg (2,5 ml
a 5,0 ml da soluo) em intervalos de 20
minutos, at dose cumulativa mxima de
20 mg. A ausncia de resposta deve ser
considerada como hipertenso refratria.
O efeito hipotensor tem durao entre
duas e seis horas. Apresenta como
efeitos colaterais rubor facial, cefaleia
e taquicardia. Um cuidado til aspirar
na seringa primeiro o diluente e depois
a hidralazina na preparao da soluo,
evitando-se perda do medicamento.
Nifedipina: bloqueador de canal de clcio
que produz relaxamento da musculatura
arterial lisa. A administrao por via
oral, na dose de 5 a 10 mg a cada 30
minutos at completar um mximo de
30 mg. A administrao da nifedipina de
ao rpida (10 mg sublingual) apresenta
difculdade no controle do ritmo e grau
de reduo da presso arterial e est
PROSCRITA. Outros efeitos colaterais
so a taquicardia, cefaleia e rubor facial.
Portanto, por segurana, sua utilizao
deve ser evitada.
Furosemida: ateno no deve ser
utilizado na hipertenso aguda, pois
reduz o volume intravascular e a perfuso
placentria. Somente tem indicao
em casos de insufcincia renal aguda
comprovada ou em edema agudo
de pulmo.
Alfametildopa e betabloqueadores orais:
no so indicados na crise hipertensiva,
pois apresentam tempo para incio de ao
superior a 4-6 horas.
Inibidores da enzima conversora da
angiotensina (ECA) captopril, enalapril e
outros: esto proscritos na gestao por
estarem associados com morte fetal e
malformaes fetais.
Eclmpsia
Em casos de ocorrncia de convulses
e/ou coma na paciente com pr-eclmpsia,
ela dever ser removida imediatamente
para o PSGO-HMU aps contato prvio,
implementando-se os cuidados preliminares.
Plano de ao:
No se ater convulso instalada;
necessrio atuar de maneira sistematizada
e rpida, evitando intervenes como
venclise durante a crise.
Solicitar ajuda adicional, se necessrio.
Manter vias areas prvias (evitar risco de
aspirao; se necessrio, aspirar secrees).
Instalar oxignio, sob cateter nasal ou
mscara (5 litros/minuto);
Venclise em veia calibroso.
Evitar quedas e traumatismos, incluindo o
bucal.
Providenciar decbito lateral para a paciente.
Sulfato de magnsio a droga
anticonvulsivante de escolha, devido
sua efccia se comparada aos outros
anticonvulsivantes.
Acompanhamento obrigatrio do (a) mdico
(a) durante sua remoo.
Sulfato de magnsio a droga
anticonvulsivante de escolha, devido
sua efccia se comparada aos outros
anticonvulsivantes. Mais importante do que
interromper uma convulso j iniciada a
preveno de nova crise.
Sulfato de Magnsio 50% ampola de 10ml
equivale a 5g de sulfato de magnsio, ou
seja, 0,5g/ml.
Dose de ataque: 4g EV lento (diluir 8ml de 1
ampola a 50% de MgSO4 em 12 ml de gua
destilada. O total de 20 ml infundir lentamente
em 5-10 minutos, observando frequncia
respiratria).
Dose de manuteno: 2g (2G = 4ml) EV por
hora (usar 5 ampolas de MgSO4 50% em
500ml de SG 5%, infundir 44ml/h, sempre em
bomba de infuso). Ou seja, 25g em 500ml =
0,05g/ml * 44ml = 2,2G/h.
Em casos de transferncia de paciente
Usar o esquema de Pritchard:
Dose de ataque: 4 gramas (8ml) EV lento +
10 gramas IM profundo (5g ou 1 ampola em
cada ndega).
Dose de Manuteno: 5 gramas (10ml) IM
profundo a cada quatro horas.
ATENO:
Tanto um esquema como o outro sero
mantidos at 24 horas ps-parto.
Evitar a associao de nifedipidina e sulfato
de magnsio pela potencial ao sinrgica
de ambas levando quadros de hipotenso
severa.
Sempre monitorizar a paciente: O refexo
patelar deve estar presente, a frequncia
respiratria deve ser normal (maior que
14 por minuto), dbito urinrio maior que
30 ml/h. Na ausncia destas condies,
deve-se suspender ou diminuir a infuso de
MgSO4, ou usar gluconato de clcio (10 ml
a 10%) EV lentamente, como antdoto, com
maior monitorizao laboratorial.
Pode-se controlar a dose de sulfato de
magnsio atravs da pesquisa laboratorial da
concentrao srica de Magnsio necessria
para prevenir as convulses. Isto , 4 a 7
mEq/L (4,8 a 8,4 mg/dL).
IMINNCIA DE ECLMPSIA E PE GRAVE
A iminncia de eclmpsia quando uma
gestante pr-eclmptica apresenta cefaleia +
epigastralgia + escotomas, independente dos
nveis pressricos e o tratamento o mesmo
da eclmpsia, ou seja, sustar as convulses,
abaixar a PA, se indicado, e resoluo da
gestao, se vivel. Na pr-eclmpsia grave,
sem sintomas de iminncia, poder tambm
ser feita a proflaxia das convulses quando
o profssional no descarta a possibilidade
de evoluo para eclampsia. Recomenda-se,
ento, a administrao de sulfato de magnsio
nas mesmas doses e vias preconizadas para
a eclmpsia.
HELLP
Tratamento
O tratamento deve ser realizado sempre em
servio de referncia onde se encontre centro
de terapia intensiva, servio de hemoterapia e
de dilise. Magan e Martin estabeleceram 12
passos para o tratamento:
1. Antecipe e faa o diagnstico: toda
gestante com queixa de nuseas, vmitos
e dor abdominal deve ser investigada para
sndrome HELLP.
2. Avalie as condies maternas: avaliao
global da paciente com nfase no sistema
circulatrio, respiratrio, heptico, renal e
hematolgico.
3. Avalie as condies fetais: parto agora
ou mais tarde? Considerar a realizao
de corticoterapia para acelerao da
maturidade pulmonar fetal.
4. Controle a presso arterial: usar
hipotensores de ao imediata, como
a hidralazina ou nifedipina se a presso
diastlica for igual ou maior a 110 mmHg.
58 59
5. Previna as convulses com sulfato de
magnsio: existe risco considervel de
convulses.
6. Controle lquidos e eletrlitos: controle
cuidadosamente a infuso de lquidos e
dbito urinrio. Provavelmente dois a trs
litros/24 h sero sufcientes.
7. Realize hemoterapia judiciosa: Reserve
plasma fresco, plaquetas e concentrado de
glbulos.
8. Gerencie o trabalho de parto e o parto: a
via de parto ser de indicao obsttrica.
9. Otimize o cuidado perinatal: observar a
elevada taxa de prematuridade.
10. Trate a paciente intensivamente aps
o parto: manter sulfato de magnsio por
24 horas; lembrar que o nadir plaquetrio
pode ocorrer at o quinto dia de puerprio,
enquanto que a normalizao das enzimas
hepticas geralmente ocorre em 48 horas.
11. Permanea alerta para o desenvolvimento
da falncia de mltiplos rgos e sistemas.
12. Aconselhe sobre a gestao futura.
Conduta Obsttrica:
Via vaginal: manter plaquetas acima de
20.000.
Cesrea: manter plaquetas acima de 50.000.
Nos casos de plaquetas abaixo deste valor,
iniciar a transfuso de seis a dez bolsas
de plaquetas no peri e intraoperatrio. A
inciso de Pfannenstiel permitida com
a menor rea de descolamento possvel,
porm considerar a colocao de drenos
subaponeurtico e subcutneo devido ao
maior risco de formao de hematoma
de parede. Evitar a manipulao heptica
durante o ato operatrio. Nos casos
onde se encontra sangue em cavidade
abdominal,avaliar as condies do rgo
com o mximo de delicadeza.
Anestesia: A anestesia regional e o bloqueio
do pudendo esto contraindicados na
vigncia da coagulopatia, indicando-se
nestes casos a anestesia geral. O uso de
narcticos endovenosos pode ser realizado
com parcimnia.
3.9.7.3. HIPERTENSO ARTERIAL
DURANTE A LACTAO
Mes hipertensas podem amamentar
normalmente com segurana, desde que
tenham cuidados e condutas especiais.
Todavia, as drogas anti-hipertensivas
estudadas so excretadas pelo leite humano;
sendo assim, mulheres hipertensas e que
desejem amamentar por alguns meses podem
suspender a medicao anti-hipertensiva com
cuidadoso monitoramento da presso arterial
e reinstituir a medicao logo que suspender o
perodo de amamentao.
Nenhum efeito adverso de curto prazo foi
descrito quanto exposio a metildopa,
hidralazina, propanolol e labetalol, que
so os preferidos se houver indicao de
betabloqueadores. Diurticos devem ser
evitados, porque podem reduzir o volume
de leite ou at suprimir a lactao. Tanto a
me hipertensa como a criana que est
sob amamentao exclusiva devem ser
monitoradas para prevenir potenciais efeitos
adversos.
3.9.8. DIABETES GESTACIONAL
Diabetes gestacional: a hiperglicemia
diagnosticada na gravidez, de intensidade
variada, que geralmente desaparece no
perodo ps-parto, mas pode retornar anos
depois. importante considerar que, segundo
critrios da OMS, a incidncia de diabetes
gestacional no Brasil alcana ndice de 7,9%,
representando, assim, uma complicao
consideravelmente frequente, que requer
ateno dos profssionais que atendem
gestantes. importante proporcionar o controle
glicmico mais adequado, pois esse cuidado
melhora o prognstico materno e fetal.
Fatores de risco do diabetes melitus
gestacional:
Histria prvia de diabetes gestacional.
Diabetes na famlia com parentesco
em 1 grau.
Baixa estatura (< 1,50 m).
Idade superior a 35 anos.
Obesidade ou grande aumento de peso
durante a gestao.
Sndrome do ovrio policstico e outras
patologias que levam ao hiperinsulinismo.
Uso de drogas hiperglicemiantes:
corticoides, diurticos tiazdicos.
Antecedentes obsttricos de morte fetal ou
neonatal, malformao fetal, polidrmnio,
macrossomia ou diabetes gestacional.
Hipertenso arterial crnica ou pr-
eclmpsia na gravidez atual, crescimento
fetal excessivo e polidrmnio.
Complicaes Maternas: O diabetes melitus
gestacional no controlado adequadamente
pode desencadear situaes clnicas como:

Infeces do trato urinrio
Vulvovaginites
Infeco puerperal
Pr-eclmpsia
Ganho ponderal exagerado (quando
associado obesidade, deve alertar a
equipe na valorizao e avaliao do estado
nutricional em virtude dos possveis danos
relacionados).
Complicaes para o embrio/feto:
Abortamento;
Polidrmnio;
Macrossomia;
Anomalias congnitas (cardacas anomalias
do sistema nervoso central, gastrintestinal,
geniturinrio e musculoesqueltico).
Restrio do crescimento fetal
bito fetal intrauterino.
Complicaes para o Recm-Nascido:
Hipoglicemia, policitemia, hipocalcemia e
hiperbilirrubinemia;
Prematuridade
Sndrome do desconforto respiratrio,
Mortalidade Perinatal.
Diagnstico
O diagnstico clnico e laboratorial. As
manifestaes clssicas mais importantes
so a poliria, polidipsia, polifagia, ganho
excessivo de peso, e laboratorialmente pela
glicemia de jejum 126 mg/dL, em duas
ocasies, ou em glicemia casual em qualquer
horrio 200 mg/dL, ou ainda em curva
glicmica de duas horas (TTGO de 75 gramas
de glicose) com resultado de 2 pontos iguais
ou acima dos seguinte valores: de jejum = 95;
1h = 180; 2h = 155.
Conduta inicial para o diabetes durante a
gestao
O controle metablico, independentemente
da estratgia empregada, o preditor isolado
60 61
mais importante do desfecho da gestao
com diabetes. A meta principal manter o
perfl glicmico normal, defnido como
glicemia de jejum entre 60 e 90 mg/dL e
ps prandiais de 1 e 2 horas inferiores,
respectivamente a 140 e 120 mg/dL, ou ainda
a mdia da glicemia ps-prandial menor do
que 120 mg/dL.
Exames laboratoriais complementares teis
para a avaliao do diabetes gestacional:
Rotina do perfl obsttrico e avaliao das
funes cardiovasculares, endcrinas e
renais.
Fundoscopia, ECG, ureia, creatinina
(clearence), proteinria/ microalbuminria de
24 horas.
Perfl glicmico, hemoglobina glicada, TSH
Urina I, urocultura devem ser repetidos
mensalmente ou quando a avaliao clnica
exigir.
Ultrassonografa obsttrica no primeiro
trimestre para determinao da idade
gestacional; e ultrassonografa morfolgica,
entre 16-20 semanas, para rastrear
malformaes fetais. Quando houver
suspeita de malformao cardaca,
complementar com ecocardiografa fetal.
A hemoglobina glicada e as tiras reagentes
para glicemia no so utilizadas para o
diagnstico de diabetes, mas sim para o
monitoramento do controle glicmico.
Cuidados e Precaues:
A mulher portadora de diabetes melitus pode
ter gestao normal e ter fetos saudveis.
Planejar a gravidez pela importncia da
stima e oitava semanas da concepo,
quando ocorre a formao embrionria de
vrios rgos essenciais do feto;
Controlar rigorosamente o nvel de glicose
no sangue antes da gestao (nesse caso, a
hemoglobina glicada tem uma importncia
reconhecida);
Detectar precocemente os fatores de risco,
evitando suas complicaes;
Adotar, de forma sistemtica, hbitos de
vida saudveis (alimentao balanceada
e controlada, prtica de atividades fsicas
regulares);
Consultar regularmente o mdico para
adequar a dosagem de insulina, j que ela
varivel durante o perodo gestacional
(menor quantidade no incio, com tendncia
a aumentar no decorrer da gestao).
fundamental manter controle metablico
adequado, o que pode ser obtido com terapia
nutricional, aumento da atividade fsica,
suspenso do fumo, associados ou no
insulinoterapia. Essas orientaes nutricionais
iniciais podem ser dadas j pelo profssional
de sade da unidade bsica, enquanto se
providencia a transferncia da gestante para
uma unidade de alto risco.
Antidiabticos orais na gestao
So contraindicados, pois no existe
aprovao dos rgos competentes para
seu uso na gestao, nem no Brasil nem no
exterior, embora muitos trabalhos atuais no
os relacionem entre os que apresentam maior
incidncia de complicaes. Porm, se a
paciente j utiliza esta medicao, manter a
medicao e encaminh-la ao pr-natal de
alto risco, que ir realizar o ajuste de drogas.
A insulina deve ser mantida para todas as
pacientes que j faziam uso dela, assim como
deve ser iniciada para diabticas tipo 2 que
faziam uso prvio de antidiabticos orais,
ou para diabticas gestacionais que no
obtiveram controle satisfatrio com dieta e
exerccios fsicos.
Os ajustes de doses so baseados nas
medidas de glicemia. O automonitoramento
da glicemia em casa, com medidor glicmico
apropriado com fta o mtodo ideal de
controle. Considerando que pelo menos a
metade do grupo de mulheres que tiveram
diabetes mellitus gestacional torna-se
diabtica em um perodo de cinco anos aps
o parto, importante se rastrear no ps-
parto as mulheres que tero confrmao
de DM, aquelas que exibiro algum grau
de intolerncia a carboidratos e as que
apresentaro resultados normais, no intuito
de se proceder orientao nutricional e
adoo de estilo de vida saudvel, incluindo
a prtica de exerccios e o controle de peso
corporal. Essa avaliao feita por meio
da realizao de teste de sobrecarga de 75
gramas, seis semanas aps o parto, poca
na qual o metabolismo apresenta a condio
prvia da gestao.
As mulheres que apresentarem resultados
normais ou intolerantes ao teste de sobrecarga
devem ser aconselhadas a repetir anualmente
essa pesquisa, pelo risco considervel de se
tornarem diabticas.









FLUXO DE RASTREAMENTO DE DIABETES
MELLITUS NA GRAVIDEZ

Repetir o exame
na 26 semana
Realiza Glicemia
de jejum (GJ)
Realiza o TTOG
Repetir o exame
na 26 semana
Diagnstico
confrmado de
Diabetes M elitus
Encerramento do
rastreamento
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
No
No
No
No
No
Dois ou mais
valores
alterados?
Dois ou mais
valores alterados?
Valor acima
de 85mg/dL
Valor acima
de 85 mg/dL?
Apresenta fator
de risco ?
62 63
Feito o diagnstico de diabetes gestacional,
a gestante deve ser encaminhada
obrigatoriamente ao CAISM, para
acompanhamento do Pr-Natal de Alto Risco.
3.9.9. RESTRIO DO CRESCIMENTO
FETAL
A restrio do crescimento fetal (RCF) se
refere impossibilidade do feto em atingir seu
potencial de crescimento por causas genticas
ou ambientais. O diagnstico obsttrico
provvel de RCF feito quando o peso fetal
estimado pela ultrassonografa obsttrica
inferior ao percentil 10 (p10) para a idade
gestacional (IG) e mais grave quando inferior
ao p3. O pequeno para a idade gestacional
(PIG) um termo utilizado quando o peso
do recm-nascido inferior ao percentil 10
para a IG sem patologia identifcada, sendo
caracterizado como constitucional.
At o momento no h tratamento efetivo
que interrompa este processo. Do ponto
de vista assistencial, cabe ao obstetra a
realizao de propedutica complementar
para tentar esclarecer a etiologia, a qual pode
ser detectada em aproximadamente 60% dos
casos, avaliar a vitalidade e a maturidade fetal
e defnir o momento ideal para o parto.
Para o diagnstico, ser necessria a
determinao exata da IG. A datao da
gestao deve levar em conta a certeza
da data da ltima menstruao (DUM)
concordante com a ultrassonografa
obsttrica realizada at a 12 semana ou, pelo
menos, duas ultrassonografas compatveis
at a 20 semana. Em situaes nas quais a
IG incerta, a avaliao do crescimento fetal
torna-se difcil e deve ser realizada por meio
de ultrassonografas seriadas a cada duas
semanas e pela avaliao do cerebelo,
que dever ser realizada pela equipe de
Medicina Fetal.
A medida da altura uterina (AU) menor do que
a esperada para a idade gestacional, ou seja,
abaixo do percentil 10, constitui sinal clnico
suspeito de RCF e deve ser sempre utilizada
para o seu rastreamento.
importante que tais medidas sejam seriadas,
utilizando-se curvas-padro prprias da
populao a ser avaliada. Na prtica, uma
altura uterina que seja menor que a esperada
para a determinada idade gestacional deve
demandar uma avaliao ultrassonogrfca
para esclarecimento.
A ultrassonografa tambm permite avaliar a
quantidade de liquido amnitico, parmetro
de importncia prognstica em fetos com
crescimento restrito. Alm disso, por meio da
ultrassonografa (relao fmur / circunferncia
abdominal ou circunferncia ceflica /
circunferncia abdominal) pode-se classifcar
a restrio de crescimento em tipo I (simtrico)
e tipo II (assimtrico), sendo os simtricos na
maioria das vezes relacionados insufcincia
placentria e os simtricos com infeces
congnitas e alteraes genticas.
O acompanhamento da gestante com RCF
deve ser realizado em um centro tercirio
(PNAR-CAISM) em virtude das complicaes
perinatais e da necessidade de avaliaes
mais complexas, com retaguarda da equipe
de medicina fetal do HMU, ou devero ser
encaminhadas ao PSGO-HMU para
avaliao urgente.
A maioria das intervenes clnicas no
melhora o prognstico perinatal. Recomenda-
se o repouso materno em decbito lateral
esquerdo, nos casos em que h insufcincia
placentria, com o intuito de aumentar o fuxo
sangneo uterino.
A gestante deve ser desencorajada quanto
ao fumo ou ao uso de drogas ilcitas e
receber dieta adequada (> 2.500 cal) se for
desnutrida. A alimentao parenteral deve
ser utilizada apenas diante de complicaes
gastrointestinais, tais como hipermese
gravdica, pancreatite aguda, retocolite
ulcerativa, doena de Crohn, esofagite
aguda, gastrite hemorrgica e nas neoplasias
gastrointestinais. Apesar de ainda existirem
dvidas quanto composio da soluo
parenteral a ser utilizada durante a gestao,
a maioria dos estudos comprova boa
tolerabilidade materna e fetal.
No h evidncias cientfcas que justifquem a
administrao de -adrenrgicos, xido ntrico,
heparina, cido acetilsaliclico, antioxidantes
ou oxigenioterapia materna somente com o
intuito de melhorar o crescimento fetal.
Diante da possibilidade da participao de
aspectos psicossociais no comprometimento
do crescimento fetal, importante o trabalho
em conjunto com outros profssionais para
ajudar a gestante a lidar com os problemas
do dia a dia.
Pelo exposto, so evidentes as difculdades
de abordagens clnicas diante da RCF.
Considera-se mais importante a realizao da
propedutica obsttrica, com o controle da
vitalidade fetal ao se atingir a viabilidade, e o
planejamento da interrupo da gestao no
momento oportuno.
As causas mais comumente relacionadas com
a RCF que surgem a partir do terceiro trimestre
de gestao esto associadas insufcincia
placentria devida a intercorrncias maternas
ou placentrias, e da a necessidade de estar
sempre atento vitalidade fetal.
Diante do diagnstico da RCF, fundamental
o acompanhamento seriado da vitalidade
fetal a partir da 26 semanas por meio da
cardiotocografa, perfl biofsico fetal (PBF) e,
principalmente, pela doppler velocimetria.
Tais exames devem ser realizados pelo menos
uma vez por semana e, nos casos mais graves
(distole zero ou reversa de artria umbilical),
diariamente, com a paciente internada. Com
esta abordagem, individualizamos o momento
do parto para as situaes em que o risco de
o feto permanecer no tero torna-se maior do
que receber os cuidados no berrio.
A gravidez pode ser mantida at 40 semanas
desde que no exista associao com
doena materna que cause insufcincia
placentria. Caso ocorra essa associao,
deve-se interromper a gestao a partir de
37 semanas. Quando o fuxo diastlico da
artria umbilical se torna nulo (distole 0) ou
reverso (distole reversa) h risco signifcante
de morbidade e mortalidade perinatal (nvel
de evidncia Ia). H de se destacar que as
alteraes do Doppler de artria umbilical
so mais precoces quando comparadas s
alteraes do PBF e da cardiotocografa fetal.
A partir da 34 semana, diante do achado
de Doppler de artria umbilical anormal,
ou seja, relao S/D acima do percentil
95 para a IG, interrompe-se a gravidez se
houver maturidade fetal comprovada pela
amniocentese. Nos casos de distole zero
pelo Doppler de artria umbilical est tambm
indicada a interrupo da gestao, a partir
de 34 semanas, sem necessidade de
pesquisar maturidade.
Abaixo de 34 semanas, na presena de
distole zero, interna-se a gestante e se realiza
o Doppler de ducto venoso. Se o ndice de
pulsatilidade para veias (IPV) situar-se entre
1 e 1,5 faz-se um ciclo de corticide (desde
que entre a 26 e a 34 semanas) e interrompe-
se a gravidez aps 48 horas. Entretanto, sua
interrupo imediata quando o IPV
superior a 1,5.
Constatada oligoidramnia ou distole reversa
pelo Doppler de artria umbilical, preconiza-
se a interrupo da gestao a partir da
64 65
viabilidade fetal, independentemente da
maturidade fetal. Da mesma forma, se idade
gestacional entre 26 e 34 semanas, faz-se um
ciclo de corticide.
Caso o PBF seja igual a 0, 2 ou 4 est
indicada a interrupo da gestao. Um
PBF igual a 6, confrmado aps intervalo de
seis horas, tambm implica em resoluo.
A interrupo da gestao na ausncia de
maturidade comprovada s indicada na
presena de sinais de sofrimento fetal ou por
indicao materna decorrente de doena
com agravamento clnico.
FLUXO DA CONDUTA OBSTTRICA NA
RESTRIO DO CRESCIMENTO FETAL A
PARTIR DA 26 SEMANA

3.10. PS-DATISMO
Defne-se ps-datismo a gestao cuja idade
gestacional igual ou maior a 40 semanas.
O diagnstico de certeza somente pode
ser feito com o estabelecimento precoce
da idade gestacional. Portanto, o exame
ultrassonogrfco precoce recurso efcaz
para o correto estabelecimento da idade
gestacional.
A data provvel do parto (DPP) calculada
atravs da regra de Naegele, adicionando-
se sete dias data do primeiro dia da ltima
menstruao e subtraindo-se trs meses. Alm
da DPP, tambm importante que a equipe
de sade determine a Idade Gestacional (IG)
correta desde o incio da gravidez, o que pode
ser conseguido com um USG realizado antes
da 20 semana de gestao.
Aps a 40 semana de gestao, a equipe de
sade da UBS dever encaminhar a gestante
para PSGO-HMU. Nesse servio, aps a
confrmao de psdatismo, a gestante ser
acompanhada a cada dois dias at a 41
semana. Esse acompanhamento composto
com testes para avaliar a vitalidade fetal e
as caractersticas (Volume e Cor) do lquido
amnitico e os resultados encontrados
orientaro a conduta, se expectante ou de
indicao de resoluo. Observar fuxograma
em anexo. Aquelas gestantes com patologias
associadas no devem ter perodo gestacional
superior a 40 semanas.
Avaliao de
Vitalidade Fetal e
Lquido Amnitico
Consulta mdica
em gestante
Internao e
realizao do Parto
Agendamento de
retorno na UBS
Acopanhamento no
PSGO-HMU
Sim
No
Sim
Sim
No
No
I.G. 40
semanas
Algum exame
alterado?
Mais de 41
semanas?
Cardiotocografa
Movimentos fetais
Ultrassom
Amnioscopia
Relatrio a cada 48 horas
FLUXO DE ATENDIMENTO PARA A
GESTAO APS A DATA PROVVEL

3.11. MONITORAMENTO
Nome do
Indicador
Proporo de gestantes cadastradas
no pr-natal
Defnio Distribuio percentual de gestantes que
foram cadastradas no SISPRENATAL para
acompanhamento pr-natal
Interpre-
-tao
Refete o acesso e a captao das gestantes
pelos servios de sade para acompanha-
mento pr-natal
Mtodo de
Clculo
N de gestantes cadastradas no SISPRENATAL
no municpio e ano/Nmero esperado de
gestantes no municpio e ano x 100
Unidade de
Anlise
Municipal
Fonte dos
Dados
SISPRENATAL

Nome do
Indicador
Proporo de gestantes cadastradas pela
Equipe de Ateno Bsica
Defnio Percentual de gestantes cadastradas pela
equipe de Ateno Bsica em relao ao
total no perodo
Interpre-
-tao
Permite analisar a proporo de gestantes
cadastradas no SIAB, em funo do quantita-
tivo de gestantes estimadas para determina-
do local e perodo
Mtodo de
Clculo
N De gestantes cadastradas pela Equipe
de Ateno Bsica em determinado local e
perodo/No. De gestantes estimadas na rea
de equipe no mesmo perodo x 100
Unidade de
Anlise
Por equipe
Fonte dos
Dados
SIAB/SINASC/IBGE/ANS
Encaminhamento ao
Pr-natal de
alto risco - CAISM
Realiza exame de
Doppler de ducto
venoso (IPV)
Manter gestante
internada com
controle dirio de
vitalidade fetal
Processo
de Parto
Aguarda as
40 semanas
E
m
4
8
h
o
ra
s
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
No
No
No
No
No
No
H processo de
oligodramnia
Apresenta
distole reversa?
Processo de
Corticoterapia
IPV < 1? IPV > 1,5?
Resultado do
Dopplernormal
I.G > 34 semanas?
66 67
Nome do
Indicador
Proporo de gestantes com captao preco-
ce no pr-natal
Defnio Distribuio percentual de mulheres que
iniciaram o pr-natal no primeiro trimestre
de gravidez (at 12 semana de gestao)
Interpre-
-tao
Refete a capacidade do servio de sade de
captar precocemente as gestantes residentes
na sua rea de abrangncia para realizao
do acompanhamento pr-natal
Mtodo de
Clculo
N de gestantes com incio do pr-natal at a
12 semana de gestao em um dado pero-
do e local/Total de gestantes cadastradas no
perodo e local x 100
Unidade de
Anlise
Municipal
Fonte dos
Dados
SISPRENATAL
Nome do
Indicador
Proporo de gestantes que iniciaram o pr-
-natal no 1o. Trimestre
Defnio Percentual de gestantes cadastradas que
iniciaram o pr-natal no 1o. Trimestre, em
determinado local e perodo
Interpre-
-tao
Avalia a precocidade do acesso ao acompa-
nhamento pr-natal
Mtodo de
Clculo
N de gestantes cadastradas que iniciaram o
pr-natal no 1o. Trimestre, em determinado
local e perodo/Total de gestantes cadastra-
das no mesmo local e perodo x 100
Unidade de
Anlise
Por equipe
Fonte dos
Dados
SIAB
Nome do
Indicador
Proporo de gestantes acompanhadas no
pr-natal que realizou exames de Hb, Hct,
Glicemia, EAS, VDRL e HIV at a 20 semana
de gestao
Defnio Distribuio percentual de gestantes
acompanhadas no pr-natal que receberam
um pedido e realizaram exames de Hb, Hct,
Glicemia, Urocultura, VDRL e HIV at a 20
semana de gestao
Interpre-
-tao
Refete a capacidade do servio de sade de
captar as gestantes para o acompanhamen-
to pr-natal e solicitar exames conforme
protocolo
Mtodo de
Clculo
Proporo de gestantes acompanhadas no
pr-natal que realizou exames de Hemo-
grama, Glicemia, EAS, VDRL e HIV at a 20
semana de gestao em um dado perodo e
local/Total de gestantes acompanhadas no
mesmo perodo e local x 100
Unidade de
Anlise
Municipal
Fonte dos
Dados
SISPRENATAL
Nome do
Indicador
Proporo de gestantes acompanhadas no
pr-natal que realizou exames de Hb, Hct,
Glicemia, Urocultura, VDRL e HIV e recebeu
os resultados at a 20 semana de gestao
Defnio Distribuio percentual de gestantes acom-
panhadas no pr-natal que receberam um
pedido, realizaram exames de Hb, Hct, Glice-
mia, Urocultura, VDRL e HIV e receberam os
resultados at a 20 semana de gestao
Interpre-
-tao
Refete a capacidade do servio de sade
de captar as gestantes para o acompanha-
mento pr-natal, solicitar exames conforme
protocolo e devolver o resultado em tempo
oportuno
Mtodo de
Clculo
N de gestantes, acompanhadas no
pr-natal, que realizou exames de
Hemograma, Glicemia, EAS, VDRL e HIV e
recebeu os resultados at a 20 semana de
gestao em um dado perodo e local/Total
de gestantes acompanhadas no mesmo
perodo e local x 100
Unidade de
Anlise
Municipal
Fonte dos
Dados
SISPRENATAL
Nome do
Indicador
Proporo de gestantes acompanhadas no
pr-natal que realizou exames de Glicemia,
Urocultura, VDRL e HIV entre a 28 e 36
semana de gestao
Defnio Distribuio proporcional de gestantes
acompanhadas no pr-natal que realizou
exames de Glicemia, Urocultura, VDRL e HIV
entre a 28 e 36 semana de gestao
Interpre-
-tao
Refete a capacidade do servio de sade
de captar as gestantes para o
acompanhamento pr-natal, solicitar
exames conforme protocolo e devolver o
resultado em tempo oportuno
Mtodo de
Clculo
N de gestantes, acompanhadas no pr-
-natal, que realizou exames de Glicemia,
Urocultura, VDRL e HIV entre a 28 e 36
semana de gestao em um dado perodo e
local/Total de gestantes acompanhadas no
mesmo perodo e local x 100
Unidade de
Anlise
Municipal
Fonte dos
Dados
SISPRENATAL
Nome do
Indicador
Proporo de gestantes acompanhadas no
pr-natal que realizou exames de Glicemia,
Urocultura, VDRL e HIV entre a 28 e 36
semana de gestao e recebeu os resultados
at a 38 semana de gestao
Defnio Distribuio proporcional de gestantes
acompanhadas no pr-natal que realizou
exames de Glicemia, Urocultura, VDRL
e HIV entre a 28 e 36 semana de
gestao e recebeu os resultados at a
38 semana de gestao
Interpre-
-tao
Refete a capacidade do servio de
sade de captar as gestantes para o
acompanhamento pr-natal, solicitar
exames conforme protocolo e devolver
o resultado em tempo oportuno
Mtodo de
Clculo
N de gestantes, acompanhadas no pr-
-natal, que realizou exames de Glicemia,
Urocultura, VDRL e HIV entre a 28 e 36
semana de gestao e recebeu os resultados
at a 38 semana de gestao em um dado
perodo e local/Total de gestantes acompa-
nhadas no mesmo perodo e local x 100
Unidade de
Anlise
Municipal
Fonte dos
Dados
SISPRENATAL
Nome do
Indicador
Cobertura de primeira consulta de atendi-
mento odontolgico gestante
Defnio Proporo de gestantes cadastradas pela
equipe que tiveram acesso a atendimento
odontolgico
Interpre-
-tao
Mede a cobertura de gestantes com acom-
panhamento odontolgico em relao s
cadastradas pela equipe
68 69
Mtodo de
Clculo
N de gestantes atendidas em primeira
consulta pelo cirurgio dentista da equipe
de sade bucal em determinado local e
perodo/Total de gestantes cadastradas no
mesmo local e perodo X 100
Unidade de
Anlise
Por equipe
Fonte dos
Dados
SIAB
Nome do
Indicador
Proporo de gestantes com vacina em dia
Defnio Proporo de gestantes que esto com vaci-
na toxide tetnico em dia, em determinado
local e perodo
Interpre-
-tao
Mede a cobertura vacinal de toxide tetnico
entre as gestantes cadastradas na rea da
equipe de Ateno Bsica
Mtodo de
Clculo
N de gestantes com vacina em dia em de-
terminado local e perodo/Total de gestantes
cadastradas no mesmo local e perodo X 100
Unidade de
Anlise
Por equipe
Fonte dos
Dados
SIAB
Nome do
Indicador
Proporo de gestantes acompanhadas por
meio de visitas domiciliares
Defnio Percentual de gestantes acompanhadas por
meio de visitas domiciliares, em relao s
cadastradas, em determinado local e perodo
Interpre-
-tao
Mede a proporo de gestantes acompa-
nhadas por meio de visitas domiciliares e
permite avaliar possveis difculdades na
realizao das visitas
Mtodo de
Clculo
N de gestantes acompanhadas por meio de
visitas domiciliares em determinado local e
perodo/Total de gestantes cadastradas no
mesmo local e perodo X 100
Unidade de
Anlise
Por equipe
Fonte dos
Dados
SIAB
Nome do
Indicador
Proporo de gestantes com o pr-natal em
dia
Defnio Percentual de gestantes acompanhadas
regularmente no pr-natal em determinado
local e perodo
Interpre-
-tao
Permite avaliar a adeso e regularidade ao
acompanhamento pr-natal
Mtodo de
Clculo
N de gestantes com o pr-natal em dia, em
determinado local e perodo/Total de ges-
tantes cadastradas no mesmo local e perodo
Unidade de
Anlise
Por equipe
Fonte dos
Dados
SIAB
Nome do
Indicador
Proporo de gestantes com 6 ou mais
consultas de pr-natal
Defnio Distribuio percentual de gestantes que
realizaram 6 ou mais consultas de pr-natal
Interpre-
-tao
O objetivo do indicador analisar varia-
es geogrfcas e temporais na cobertura
do atendimento pr-natal, identifcando
situaes de desigualdades e tendncias
que demandam aes e estudos especfcos.
Objetiva tambm contribuir na anlise
das condies de acesso e qualidade da
assistncia pr-natal em associao com
outros indicadores, tais como a mortalidade
materna e infantil e nmero de casos de
sflis congnita
Mtodo de
Clculo
N de gestantes com 6 ou mais consultas de
pr-natal em determinado local e perodo/
N total de gestantes acompanhadas, no
mesmo local e perodo X 100
Unidade de
Anlise
Municipal
Fonte dos
Dados
SISPRENATAL
Nome do
Indicador
Proporo de gestantes com 6 ou mais
consultas de pr-natal e uma consulta de
puerprio at 42 dias ps-parto
Defnio Distribuio percentual de gestantes que
realizaram 6 ou mais consultas de pr-natal
e uma consulta de puerprio at 42 dias
ps-parto
Interpre-
-tao
O objetivo do indicador analisar variaes
geogrfcas e temporais na cobertura do
atendimento pr-natal e do puerprio,
identifcando situaes de desigualdades e
tendncias que demandam aes e estudos
especfcos. Objetiva tambm contribuir na
anlise das condies de acesso e qualidade
da assistncia pr-natal em associao com
outros indicadores, tais como a mortalidade
materna e infantil e nmero de casos de
sflis congnita
Mtodo de
Clculo
N de gestantes com 6 ou mais consultas de
pr-natal e uma consulta de puerprio at
42 dias ps-parto, em determinado local e
perodo/N total de gestantes acompanha-
das, no mesmo local e perodo X 100
Unidade de
Anlise
Municipal
Fonte dos
Dados
SISPRENATAL
Nome do
Indicador
Mdia de atendimentos de pr-natal por
gestante cadastrada
Defnio Analisa a mdia de atendimentos de pr-
-natal, realizados por mdico e enfermeiro
da equipe de Ateno Bsica, por gestante
cadastrada em determinado local e perodo
Interpre-
-tao
Estima a sufcincia da oferta desses
atendimentos diante da demanda potencial
estimada pelas gestantes cadastradas
Mtodo de
Clculo
N de atendimentos de pr-natal em
determinado local e perodo/N de gestantes
cadastradas no mesmo local e perodo
Unidade de
Anlise
Por equipe
Fonte dos
Dados
SIAB
ATENO AO PARTO
Garantia de acesso ao parto seguro e
humanizado.
4. DIAGNSTICO DE TRABALHO DE PARTO
Durante o pr-natal, todas as gestantes so
orientadas para que, aos primeiros sinais de
trabalho de parto, procurem prioritariamente
a UBS. Aos fnais de semana e no perodo
da noite, a orientao que busquem as
unidades de pronto atendimento (UPAs) ou o
PSGO.
A UBS deve acolher a gestante e confrmar
o diagnstico de trabalho de parto e, neste
caso, solicitar transporte pelo SAMU at o
HMU. No necessrio solicitar vaga para
transferncia.
O trabalho de parto defnido pela presena
de duas a trs contraes uterinas a cada dez
minutos, com ritmo e frequncia regulares,
acompanhadas de modifcaes cervicais
caracterizadas pela dilatao maior ou igual a
2 cm e/ou esvaecimento maior que 50%.
70 71
4.1. ATENDIMENTO NO PRONTO-
SOCORRO GINECOLGICO E OBSTTRICO
DO HMU E ADMISSO HOSPITALAR
Toda gestante, ao chegar no PSGO do
HMU, dever ser acolhida pela equipe de
enfermagem e ter seu risco classifcado de
acordo com protocolo estabelecido.
Quando classifcada como azul, deve ser
orientada em relao ao tempo de espera
para consulta mdica e possibilidade de
atendimento na UBS mais prxima sua
casa. Nestes casos, a paciente deve sair com
consulta marcada na UBS.
As metas em relao ao tempo de espera para
o atendimento so:
VERMELHO a gestante deve ser atendida
na sala vermelha imediatamente, de acordo
com protocolo especfco
AMARELO a gestante deve ser atendida
em at 15 minutos no consultrio mdico ou
sala amarela, a depender do estado geral
da paciente
VERDE a gestante deve ser atendida em
at 30 minutos
AZUL a gestante deve ser atendida em
at 1 hora.
No hospital, onde o obstetra no tem vnculo
anterior com a gestante, o estabelecimento
da confana entre o mdico e a paciente
deve ser rpido, promovendo uma boa
relao de afetividade/profssionalismo.
O mdico deve solicitar gestante que
apresente a sua carteira de pr-natal, para
que possa ter acesso s informaes que
at o momento foram anotadas pelo mdico
pr-natalista. Alm disso, deve proceder
consulta de qualidade e responsabilizada ao
ouvir a queixa, realizar o exame obsttrico
completo (estado geral, presso arterial, peso,
frequncia cardaca materna, frequncia
respiratria materna, medir altura uterina,
frequncia cardaca fetal, dinmica uterina,
exame vaginal, incluindo exame especular
nas condies de sangramento vaginal e
amniorrexe). A conduta tomada em relao
internao ou alta deve seguir rigorosamente
este protocolo.
IMPORTANTE: As informaes pertinentes ao
atendimento hospitalar de gestantes em tra-
balho de parto, abortamento ou outras inter-
corrncias devem ser registradas no prontu-
rio e na caderneta da gestante. No caso de
diagnstico de gestao ou intercorrncias
relacionadas a um maior risco de trabalho de
parto prematuro como ITU e DST, por exem-
plo, a gestante deve ser dispensada com
tratamento e consulta marcada na UBS no
prazo mximo de uma semana para acom-
panhamento. Deve ser entregue instrumento
de contrarreferncia com data da prxima
consulta na UBS. Nos casos mais graves,
com diagnstico de sndromes hipertensi-
vas e diabetes gestacional, etc., a paciente
deve ser agendada no pr-natal de alto risco
no CAISM dentro do mesmo prazo e a UBS
deve ser notifcada. Todas as gestantes en-
caminhadas para UBS ou CAISM devem ser
registradas em planilha especfca de acordo
com a UBS de referncia. Esta planilha ser
encaminhada semanalmente para a unidade
para controle de faltosos e busca ativa da
gestante, se necessrio.
No caso de diagnstico de trabalho de parto,
descartada a prematuridade, a gestante tem
indicao de resoluo da gestao. Nestes
casos, at que o HMU tenha capacidade de
assumir 100% dos partos de So Bernardo do
Campo, deve-se solicitar vaga na central de
regulao para transferncia da paciente, desde
que esta tenha condies clnicas para tal. A
gestante deve aguardar em observao na sala
amarela sendo evoluda por mdico e enfermeiro
obstetra periodicamente, de acordo com
protocolo especfco. No momento da liberao
da vaga, solicitar o transporte ao SAMU.
No caso de internao no HMU, o mdico do
PSGO deve fazer contato com a equipe do
Centro Obsttrico e passar o caso. O mesmo
deve ocorrer entre as equipes da enfermagem.
A paciente deve ser encaminhada j com a
internao preenchida pelo mdico e exames
colhidos pela enfermagem. Na ausncia
de carteira da gestante, cabe ao mdico
plantonista solicitar os exames bsicos
obrigatrios, como tipagem sangnea,
RhD e hemograma, alm do teste rpido de
HIV e sflis.
4.2. MONITORAMENTO DO TRABALHO DE
PARTO E DO PARTO
Com a execuo do Plano Diretor Hospitalar
e a construo de um centro de parto
humanizado, com salas de PPP de acordo
com as diretrizes da Portaria MS 1559/2011
da Rede Cegonha, o HMU, futuro Hospital
da Mulher de So Bernardo do Campo,
ter condies de melhor desenvolver as
estratgias para a produo de um modelo
de ateno ao parto humanizado. At que
isto ocorra, a equipe do centro obsttrico
deve acolher a gestante e seu acompanhante,
programar sua assistncia de forma
multiprofssional e acomod-la na sala de pr-
parto at o momento ideal para ser levada
sala de parto. Ao ser acomodada no pr-parto,
deve ser apresentada equipe que far o
cuidado e s demais parturientes presentes na
sala. Deve ser-lhe explicado o funcionamento
do servio e eliminadas as dvidas em relao
ao processo de partolicitado. A presena
do acompanhante deve ser incentivada e
garantida.
O trabalho de parto dever ser monitorado
pela equipe obsttrica (enfermeiras obsttricas
e obstetras) de acordo com o protocolo de
atendimento ao parto humanizado, que ser
abordado de maneira mais detalhada em outro
documento. Deve-se abrir partograma em
todos os casos e oferecer mtodos
no-farmacolgicos e no-invasivos de alvio
da dor durante o trabalho de parto. No caso
de necessidade de analgesia medicamentosa,
deve-se preencher o boletim de opo
analgsica (BOA) e seguir as condutas pr-
determinadas.
Durante todo o trabalho de parto, deve-se
monitorar a dinmica uterina de hora em
hora, alm da dilatao do colo com suas
caractersticas, a descida e caractersticas
da apresentao e da bolsa das guas e cor
do lquido a cada hora ou mais, dependendo
de cada caso. A avaliao dos batimentos
cardacos fetais deve ser realizada com
periodicidade mnima de 30 minutos durante
o trabalho de parto e 15 minutos no perodo
expulsivo. Na sala de parto devero ser
avaliados os batimentos cardacos fetais
em som audvel para que a parturiente
e acompanhante o escutem, devendo
todos os procedimentos serem anotados
no partograma. O acompanhamento com
cardiotocografa poder ser realizado nos
casos de alto risco.
As gestantes com fatores de risco para
infeco pelo estreptococo hemoltico do
grupo B (GBS) devem receber quimioproflaxia,
conforme protocolo estabelecido neste
documento.
72 73
IMPORTANTE: A equipe deve monitorar
o bem-estar fsico e emocional da mulher
durante o trabalho de parto, at a concluso
do processo obsttrico e oferecer o mximo
de informaes e explicaes segundo sua
demanda. direito da gestante ter um acom-
panhamento da famlia ou amigo durante o
trabalho de parto e o parto, dando-lhe segu-
rana e apoio.
Durante o parto, o obstetra deve estar atento
aos fatores de risco maternos identifcados
na admisso e na evoluo do trabalho de
parto, diminuindo assim a probabilidade de
complicaes. Havendo risco para hemorragia
materna:
Manter acesso venoso calibroso;
Administrar ocitcico intravenoso aps o
parto;
Fazer clampeamento precoce, em seguida
trao controlada do cordo;
Realizar massagem uterina;
Laquear o cordo umbilical imediatamente
aps o nascimento nos casos de
incompatibilidade Rh, RN deprimido, hidropisia
fetal, lquido amnitico meconial e me soro
positiva para o HIV.
Nos demais casos, o clampeamento do
cordo dever ser feito um a trs minutos
aps o nascimento.
O tempo de permanncia da purpera aps
o parto no centro obsttrico (CO) deve ser
de, no mnimo, uma hora. Neste momento, a
equipe obsttrica deve:
Monitorar dados vitais e presso arterial;
Manter infuso venosa, caso esteja
sendo utilizada;
Observar o sangramento vaginal,
Orientar a amamentao quanto pega
correta e posio adequada.
Situaes especiais:
Pr-eclmpsia e eclmpsia: permanecer no
CO por 24 horas ou mais, durante o perodo
de sulfatao.
Quadros hemorrgicos durante o parto
e/ou puerprio: permanecer no CO com
monitorizao contnua e acessos venosos
calibrosos at estabilizao do quadro. As
hemorragias puerperais precoces ocorrem
nas primeiras 24 horas aps o parto, tm
como causas mais frequentes a hipotonia
uterina e as laceraes do trajeto e podem
acarretar choque hemorrgico.
Quadro infeccioso: casos de
corioamnionite, pielonefrite aguda, febre,
abortamento infectado e endometrite
puerperal devem permanecer sob vigilncia
rigorosa clnico-laboratorial para prevenir
choque sptico.
HIV: FLUXO GERAL DESCRITO NO
TRABALHO DE PARTO E NO PARTO
1. Administrar AZT endovenoso desde o
incio do trabalho de parto at o nascimento
e clampeamento do cordo umbilical. Todas
as gestantes em trabalho de parto devem
receber AZT, inclusive as que no o usaram
durante a gestao e as que apresentaram
toxicidade ao mesmo por via oral; as
gestantes que internam para sedao do
trabalho de parto pr-termo devem receber
o AZT EV, enquanto estiverem apresentando
contraes uterinas;
2. Campear o cordo umbilical imediatamente
aps o nascimento, sem realizar ordenha;
3. Evitar procedimentos invasivos durante a
gestao, no trabalho de parto e no parto,
como a cordocentese, a amniocentese, a
amniotomia, o uso de frceps e de vcuo
extrator;
4. No parto vaginal, evitar a episiotomia
sempre que possvel;
5. Monitorar o trabalho de parto, usando
grfco de acompanhamento da evoluo
(partograma), evitando toques repetidos;
6. Em caso de ruptura precoce das
membranas amniticas no trabalho de
parto, avaliar o prognstico de evoluo e
usar ocitocina, se necessrio, para evitar um
trabalho de parto prolongado com aumento
de risco da transmisso vertical. Havendo
contraindicao para uso de ocitocina
e prevendo-se um trabalho de parto
prolongado, a cesariana pode ser indicada;
7. Aps o nascimento, a mulher e o recm-
nascido, estando em boas condies de
sade, podem ser encaminhados para
alojamento conjunto;
8. Realizar inibio da lactao
4.3. RECEPO DO RN EM SALA DE
PARTO
O neonatologista deve estar presente no
centro obsttrico, preencher o histrico
da fcha de nascimento atravs dos dados
colhidos em entrevista com a gestante, a fm
de melhor prover os primeiros cuidados ao
recm-nascido e as manobras de reanimao
quando necessrias. Os protocolos
referentes a estes temas sero abordados em
documento tcnico especfco.
responsabilidade de toda a equipe garantir
que, logo aps o nascimento, o RN fque em
contato pele a pele, no ventre da me, o maior
tempo possvel, de acordo com as condies
do binmio.
A preveno de conjuntivite por gonococo
dever ser realizada em todos os RNs em sala
de parto, assim como a solicitao de tipagem
sangunea e Coombs direto.
Em situaes de evoluo desfavorvel aps
as manobras de reanimao em sala de parto,
o neonatologista deve ser o responsvel pelo
transporte do RN para o berrio de mdio
risco ou UTI neonatal, atravs de incubadora
de transporte, sempre acompanhado por um
profssional da enfermagem.
Em situaes de evoluo favorvel na sala
de parto, o RN dever permanecer com
sua me e ambos serem transferidos
para o alojamento conjunto.
O critrio de risco ao nascer determinar o
local para onde ele dever ser transferido
(alojamento conjunto, berrio de mdio risco
ou UTI neonatal).
Baixo risco ao nascer
Abrange situaes que permitem a
permanncia do RN junto me, em
alojamento conjunto:
RN cuja me que no apresenta nenhuma
patologia que impossibilite ou contraindique
o contato com o recm-nascido;
RN com mais de 2.000 gr, mais de 36
semanas de gestao e ndice de APGAR
maior ou igual a 7 no 5 minuto, com boa
vitalidade, boa suco e controle trmico;
RN que apresenta critrios de excluso de
mdio e alto risco descritos na sequncia.
Mdio risco ao nascer
Assistncia em berrio de mdio risco para
RN que necessite:
Superviso constante;
Monitoramento contnuo cardiorrespiratrio;
Oxignio adicional;
Alimentao por sonda;
74 75
Receber glicose e/ou solues
hidroeletrolticas intravenosas e/ou
monitorizao do equilbrio hidroeletroltico;
Fototerapia j nas primeiras 24 horas de
vida;
Exames complementares - gasometria,
glicemia, bilirrubinas e outros similares;
Antibioticoterapia (RNs potencialmente
infectados);
Ateno por malformaes congnitas
(hidrocefalia, mielomeningocele,
cardiopatias), macrossomia fetal e/ou
diabetes gestacional;
Controle de convulso (crises curtas
ou isoladas sem outras repercusses
hemodinmicas).
Prematuros estveis com peso de
nascimento acima de 1500 g.
Alto risco ao nascer
Assistncia em UTI neonatal para RN com:
Menos de 32 semanas de gestao, com
qualquer peso ao nascer;
Menos de 1.500 g ao nascer, com qualquer
idade gestacional;
Necessidade de ventilao assistida:
invasiva ou no-invasiva
Insufcincia respiratria, requerendo frao
inspirada de oxignio 40%.
Portadores de instabilidade hemodinmica
(cardiopatias e choque de diversas
etiologias);
Necessidade de cirurgia de emergncia;
Nefropatias;
Necessidade de dilise peritoneal;
Necessidade de exsanguineo transfuso;
Necessidade de nutrio parenteral;
Distrbios neurolgicos (convulso refratria
a tratamento habitual asfxia perinatal,
encefalopatia hipoxico-isqumica);
Coagulopatias;
Necessidade de dreno torcico;
Malformaes congnitas graves (atresias
digestivas, gastrosquise, onfalocele, hrnia
diafragmtica, cardiopatias graves, m
formao de SNC).
Sndromes malformativas.
Cidados com o recm-nascido HIV
A sequncia de atividades recomendadas
abaixo depender das condies de
nascimento do recm-nascido.
1. Limpar, com compressas macias, todo
sangue e secrees visveis na superfcie
corporal do RN, logo aps o nascimento,
e encaminh-lo imediatamente para banho
em gua corrente. Est contraindicado o
primeiro banho em banheiras peditricas.
2. Quando for necessria a realizao de
aspirao de vias areas do recm-nascido,
deve-se proceder delicadamente, evitando
traumatismo em mucosas.
3. Iniciar a primeira dose do AZT soluo oral,
preferencialmente, ainda na sala de parto,
logo aps os cuidados imediatos, ou nas
primeiras duas horas aps o nascimento.
4. Dada a possibilidade de ocorrncia de
anemia no recm-nascido em uso de AZT,
recomenda-se a realizao de hemograma
completo, possibilitando avaliao prvia ao
incio da proflaxia e o monitoramento aps
6 e 16 semanas.
5. recomendado o alojamento conjunto em
perodo integral, com intuito de aprimorar o
vnculo me-flho.
6. Recomenda-se a no-amamentao e
substituio do leite materno por frmula
infantil aps o aconselhamento. Em
situaes especiais, pode ser utilizado
leite humano pasteurizado, proveniente de
Banco de Leite credenciado pelo Ministrio
da Sade, como o caso de recm-
nascidos pr-termo ou de baixo peso.
7. Para informaes sobre alternativas ao uso
de frmula infantil e a introduo de outros
alimentos, deve-se consultar o Guia prtico
de preparo de alimentos para crianas
menores de 12 meses que no podem ser
amamentadas e o Manual normativo para
profssionais de sade de maternidades
referncia para mulheres que no podem
amamentar, do Ministrio da Sade,
disponveis na pgina web www.aids.gov.br.
8. So terminantemente contraindicados o
aleitamento cruzado (amamentao da
criana por outra nutriz), o aleitamento
misto e o uso de leite humano com
pasteurizao domiciliar.
9. A criana deve ter alta da maternidade
com consulta agendada em servio
especializado para seguimento de crianas
expostas ao HIV. A data da primeira
consulta no deve ultrapassar 15 dias
aps o nascimento.
Devem-se anotar no resumo de alta do
recm-nascido as informaes do pr-natal,
as condies do parto, o tempo de uso do
AZT injetvel na me, tempo de incio de AZT
xarope para o RN com dose e periodicidade,
alm das mensuraes antropomtricas,
o tipo de alimento fornecido criana e
outras informaes importantes relativas s
condies do nascimento. Essas informaes
devero ser anotadas em papel timbrado da
maternidade e encaminhadas ao servio de
assistncia especializado (SAE), juntamente
com o resumo de alta.

4.4. MONITORAMENTO
Nome do
Indicador
Proporo de gestantes vinculadas ao HMU
durante o acompanhamento pr-natal
Defnio Distribuio percentual de gestantes que,
durante o acompanhamento pr-natal,
foram vinculadas ao HMU
Interpre-
-tao
Refete a organizao das redes de ateno a
sade (RAS), com fuxos estabelecidos
Mtodo de
Clculo
N de gestantes que visitaram o HMU,
durante o acompanhamento pr-natal em
um dado perodo e local/N total de
gestantes acompanhadas no mesmo
perodo e local X 100
Unidade de
Anlise
Municipal
Fonte dos
Dados
SIAB
Nome do
Indicador
Proporo de gestantes com parto realizado
no HMU
Defnio Distribuio percentual de gestantes com
parto realizado no HMU
Interpre-
-tao
Refete a organizao das redes de ateno
sade (RAS), com fuxos estabelecidos
Mtodo de
Clculo
N de gestantes com parto realizado no HMU
em um dado perodo e local/N total de
partos em um dado perodo e local
Unidade de
Anlise
Municipal
Fonte dos
Dados
SINASC
76 77
Nome do
Indicador
Proporo de gestantes com acompanhante
durante internao para realizao do parto
Defnio Distribuio percentual de gestantes com
acompanhante durante a internao para
realizao do parto
Interpre-
-tao
Permite analisar o cumprimento de boas
prticas pelos servios que realizam o parto
Mtodo de
Clculo
N de gestantes com acompanhante durante
internao para realizao do parto em um
dado local e perodo/N total de gestantes
internadas para realizao do parto no
mesmo local e perodo x 100
Unidade de
Anlise
Municipal
Fonte dos
Dados
SIH/SUS -HMU
Nome do
Indicador
Taxa de Cesrea
Defnio Este indicador refete a proporo de partos
cesreos realizados dentre o total de partos
ocorridos, em determinada instituio ou
determinado local, durante determinado
perodo
Interpre-
-tao
Mede a ocorrncia de partos cesreos no
total de partos hospitalares, a partir das
informaes disponveis na base de dados do
sistema de informao hospitalar - SIH
Mtodo de
Clculo
Nmero de partos cesreos em determinado
local e ano/N total de partos no mesmo
local e ano X 100
Unidade de
Anlise
Municipal
Fonte dos
Dados
SIH/SUS -HMU
Nome do
Indicador
Taxa de Cesrea em Primparas
Defnio Este indicador refete a proporo de partos
cesreos em primparas realizados dentre o
total de partos ocorridos em primparas, no
HMU,durante determinado perodo
Interpre-
-tao
Mede a ocorrncia de partos cesreos em pri-
mparas no total de partos hospitalares em
primparas. Visa a prevenao da iteratividade
Mtodo de
Clculo
Nmero de partos cesreos em primparas
no HMU em determinado perodo/N total
de partos em primparas no HMU no mesmo
perodo X 100
Unidade de
Anlise
HMU
Fonte dos
Dados
HMU
Nome do
Indicador
Taxa de contato pele a pele em sala de parto
Defnio Este indicador mede o percentual de Recm
Nascidos que, ao nascer, entraram em conta-
to pele a pele com suas mes
Interpre-
-tao
Mede a ocorrncia desta estratgia de
humanizao durante o parto
Mtodo de
Clculo
Nmero de partos realizados que tiveram
contato pele a pele na primeira hora/nmero
total de partos x 100
Unidade de
Anlise
HMU
Fonte dos
Dados
HMU
5. ATENO AO PUERPRIO E PRIMEIROS
DIAS DE VIDA DO RECM-NASCIDO
Garantia do acompanhamento de qualidade
para a me durante todo o puerprio.
A ateno mulher e ao recm-nascido
(RN) no ps-parto imediato e nas primeiras
semanas aps o parto fundamental para a
sade materna e neonatal. Esse atendimento
deve ser o mais criterioso possvel no mbito
hospitalar e na avaliao posterior, na unidade
de sade.
5.1.NA MATERNIDADE:
A ateno e os cuidados ao binmio (me
e recm-nascido) no Alojamento Conjunto
devem ser realizados de maneira integral
no perodo de 48hs ps parto, atravs do
mdico obstetra, mdico neonatologista,
enfermagem e odontologia. No caso de algum
fator de risco ou necessidade identifcada
por esta equipe, deve ser acionado o
atendimento multiprofssional, que conta
com psicologia, servio social, fsioterapia,
fonoaudiologia, Banco de Leite Humano e
outras especialidades mdicas (oftalmologia,
neurologia, infectologia, cardiologia, cirurgia
peditrica, endocrinologia e outros).
O obstetra, o neonatologista, a enfermagem e
a odontologia devem garantir logo de incio, o
vnculo me-flho, observando a amamentao
em livre demanda, a qual foi estimulada desde
a sala de parto, ainda na primeira hora de vida.
Se houver difculdades desta me quanto
amamentao, a interveno do profssional
deve ser feita a fm de
esclarecer suas dvidas. Nenhum outro leite
no-humano ou bico ou chupeta devero
ser utilizados no hospital, salvo em restritas
indicaes mdicas.
Em casos de insucesso da tcnica de manejo
do aleitamento materno, a prescrio de
leite do Banco de Leite Humano ser feita
pelo neonatologista, sempre aps discusso
multiprofssional.
Todos os casos de mes que atendam aos
critrios de elegibilidade para desmame
precoce so agendados para o ambulatrio
de aleitamento pela equipe de enfermagem
da maternidade/ alojamento conjunto e
equipe da Neonatologia.
5.1.1. CUIDADOS PURPERA
Se gestante Rh negativo e RN Rh positivo
realizar imunoglobulina anti-D em at 72 horas
conforme protocolo de preveno doena
hemoltica do recm-nascido.
Na alta, agendar consulta para a me e o
beb na UBS mais prxima sua residncia
no prazo mximo de sete depois do parto
(mdica ou de enfermagem). Orient-la quanto
necessidade de levar UBS os documentos
do RN (resumo de alta, declarao de
nascido vivo e/ou certido de nascimento) e a
importncia de colher o exame do PKU em at
sete dias de vida do beb.
5.1.2. CUIDADOS AO RN
A idade gestacional do RN dever ser
conferida atravs do clculo do Capurro
somtico ou someto-neurolgico.
Administrar vitamina K1 no alojamento
conjunto, nas primeiras horas de vida a fm
de prevenir a doena hemorrgica do RN.
Aplicar a vacina BCG e contra hepatite
B antes da alta hospitalar. Nos casos de
bebs prematuros que so acompanhados
78 79
no ambulatrio de canguru, a vacina contra
hepatite B monitorada e administrada
conforme esquema bsico de doses.
Avaliao a tipagem sangunea da me e do
beb e VDRL materno antes da alta.
Realizar teste da orelhinha e o teste do
olhinho (refexo vermelho) em 100% dos RNs
antes da sua alta hospitalar.
Realizar grupo de mes para orientaes
de alta, cuidados com o RN, reforo da
importncia da amamentao e no-uso de
chupetas ou bicos, funcionamento do banco
de leite e apoio no caso de intercorrncias
na amamentao.
Incentivar o registro de nascimento antes
da alta.
Processo de alta do alojamento conjunto
A alta mdica dever ser dada quando o
paciente completar 48 horas de vida, salvo
se houver alguma intercorrncia que a
impossibilite.
O resumo de alta dever ser preenchido com
informaes da equipe multiprofssional e
assinado e carimbado pelos profssionais
responsveis. Nesta folha de alta deve
constar todos os dados do RN necessrios
para o seu seguimento na UBS. A caderneta
da gestante tambm dever ser preenchida
na folha correspondente ao RN.
A receita de alta do RN deve conter
fornecimento de vitaminas A e D a partir
do stimo dia de vida e limpeza do coto
umbilical com lcool a 70% trs vezes por
dia at a sua queda.
Preencher planilha especfca de egressos
hospitalares por UBS de referncia, que ser
encaminhada semanalmente UBS com
o objetivo de produzir mais uma estratgia
de garantia do monitoramento dos RNs nos
primeiros dias de vida.
IMPORTANTE:
RN E PURPERA DEVERO SAIR DO
HMU COM ATENDIMENTO INDIVIDUAL J
AGENDADO NA UBS.
No caso de me/criana exposta ao HIV/
Hepatite B ou C, tambm marcar consulta
no programa de DST/AIDS.
Antes da alta do binmio, a equipe de
enfermagem deve aplicar um check list
de segurana, que inclui a conferncia da
realizao de todas as condutas presentes
neste protocolo e entrega de documentos da
me e do RN.
5.2. NA UBS

Recomenda-se uma visita domiciliar pela
equipe da UBS na primeira semana aps a alta
do beb. Caso o RN tenha sido classifcado
como de risco, essa visita dever acontecer
nos primeiros trs dias aps a alta.
O retorno da mulher e do recm-nascido
ao servio de sade, de sete a dez dias
aps o parto, deve ser incentivado desde o
pr-natal, na maternidade e pelos agentes
comunitrios de sade na visita domiciliar.
Este agendamento deve ser realizado pela
maternidade, antes da alta.
5.2.1. PRIMEIRA CONSULTA DA
PURPERA

Importante: aproveitar este momento para
fechar o SISPRENATAL.
Na anamnese, verifcar o carto da gestante e
o resumo de alta hospitalar e/ou perguntar
mulher sobre:
Condies da gestao;
Condies do atendimento ao parto e ao
recm-nascido;
Dados do parto (data, tipo de parto, se
cesrea, qual a indicao);
Se houve alguma intercorrncia na gestao,
no parto ou no ps-parto;
Se recebeu aconselhamento e realizou
testagem para sflis ou HIV durante a
gestao e/ou parto;
Uso de medicamentos.

Perguntar como se sente e indagar sobre:
Aleitamento;
Alimentao, sono, atividades;
Dor, fuxo vaginal, sangramento, queixas
urinrias, febre;
Desejo de ter mais flhos, desejo de usar
mtodo contraceptivo, mtodos j utilizados,
mtodo de preferncia, valorizando a
consulta pr-concepcional e desestimulando
intervalo intergestacional inferior a seis
meses;
Condies psicoemocionais estado de
humor, preocupaes, desnimo, fadiga,
entre outros, estando alerta para quadros de
depresso puerperal;
Condies sociais (pessoas de apoio,
enxoval do beb, condies para
atendimento a necessidades bsicas).
5.2.1.1. AVALIAO CLNICO-
GINECOLGICA:
Verifcar dados vitais.
Avaliar o estado psquico da mulher.
Examinar mamas.
Examinar abdmen, verifcando a condio
do tero e se h dor palpao.
Examinar perneo e genitais externos
(verifcar sinais de infeco, presena e
caractersticas de lquios).
Retirar os pontos da cicatriz cirrgica,
quando necessrio, e orientar sobre os
cuidados locais.
Verifcar possveis intercorrncias
alteraes emocionais, hipertenso, febre,
dor em baixo-ventre ou nas mamas,
presena de corrimento com odor ftido,
sangramentos intensos. No caso de
deteco de alguma dessas alteraes,
solicitar avaliao mdica imediata, se o
atendimento estiver sendo feito por outro
profssional da equipe.
Observar formao do vnculo entre
me e flho.
Observar e avaliar a mamada para garantia
do adequado posicionamento e pega da
arola. Em caso de ingurgitamento mamrio,
mais comum entre o terceiro e o quinto
dia ps-parto, orientar quanto ordenha
manual, armazenamento e doao do leite
excedente ao Banco de Leite Humano.
Identifcar problemas/necessidades da
mulher e do recm-nascido, com base na
avaliao realizada.
5.2.1.2. CONDUTAS
Orientar sobre higiene, alimentao,
atividades fsicas, atividade sexual,
80 81
preveno de DST/Aids, cuidado com as
mamas e com o recm-nascido, aleitamento,
direitos da mulher, planejamento familiar e
ativao de mtodo contraceptivo, se for o
caso.
Aplicar vacinas, dupla tipo adulto e trplice
viral, se necessrio.
Oferecer teste anti-HIV e VDRL, com
aconselhamento pr e ps-teste, para as
purperas no aconselhadas e testadas
durante a gravidez e o parto.
Prescrever suplementao de ferro com
sulfato ferroso 300 mg/dia, at trs meses
aps o parto, para mulheres sem anemia
diagnosticada.
Tratar possveis intercorrncias.
Registrar informaes em pronturio.
Agendar consulta mdica em torno de 40
dias aps o parto, para mulheres que esto
amamentando, e 30-40 dias para mulheres
que no estiverem amamentando.
5.2.2. ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO
NA PRIMEIRA CONSULTA
Abrir a Caderneta de Sade da Criana.
Verifcar as condies de alta do RN.
Coletar o PKU
Observar e orientar a mamada.
Observar a criana no geral peso, postura,
atividade espontnea, padro respiratrio,
estado de hidratao, eliminaes e
aleitamento materno, caractersticas da pele
(presena de palidez, ictercia e cianose),
crnio, orelhas, olhos, nariz, boca, pescoo,
trax, abdmen (condies do coto
umbilical), genitlia, extremidades e coluna
vertebral.
Caso seja detectada alguma alterao,
solicitar avaliao mdica imediatamente.
Identifcar o RN de risco ao nascer, de acordo
com os critrios apresentados a seguir.
5.2.2.1. CRITRIOS PRINCIPAIS
Baixo peso ao nascer (menor que 2.500 g).
Recm-nascidos que tenham fcado
internados por intercorrncias aps o
nascimento.
Histria de morte de criana < 5 anos na
famlia.
RN de me HIV positivo.
Dois ou mais dos seguintes critrios
associados:
Famlia residente em rea de risco.
RN de me adolescente (< 16 anos).
RN de me analfabeta.
RN de me portadora de defcincia ou
distrbio psiquitrico, ou drogadio que
impea o cuidado da criana.
RN de famlia sem fonte de renda.
RN manifestamente indesejado.
Caso alguns desses critrios sejam
identifcados, solicitar avaliao mdica
imediatamente.
Ainda no acompanhamento puerperal:
Verifcar o resultado do teste do pezinho
e registr-lo na Caderneta de Sade da
Criana.
Verifcar se foram aplicadas, na maternidade,
as vacinas BCG e de hepatite B. Caso
no tenham sido, aplic-las na unidade e
registr-las no pronturio e na Caderneta de
Sade da Criana.
Agendar as prximas consultas de acordo
com o calendrio previsto para seguimento
da criana.
5.2.3. CONSULTA PUERPERAL (EM TORNO
DE 40 DIAS)
Aes necessrias na consulta puerperal:
Escutar a mulher, verifcando como se sente,
suas possveis queixas e esclarecendo
dvidas.
Realizar avaliao clnico-ginecolgica,
incluindo exame das mamas.
Avaliar o aleitamento.
Orientar sobre:
Higiene, alimentao, atividades
fsicas;
Atividade sexual, informando sobre
preveno de DST/Aids;
Cuidado com as mamas, reforando
a orientao sobre o aleitamento (e
considerando a situao das mulheres
que no puderem amamentar);
Cuidados com o recm-nascido;
Direitos da mulher (direitos
reprodutivos, sociais e trabalhistas);
expectativas reprodutivas,
considerando a evoluo da gestao
e eventuais complicaes associadas.
Orientar sobre planejamento familiar e uso
de mtodo contraceptivo, se for o caso:
Informao geral sobre os mtodos
que podem ser utilizados no ps-parto;
Disponibilizao do mtodo
escolhido pela mulher com instrues
para seu uso e para o seguimento.
Tratar possveis intercorrncias.
5.2.4. USO DE MTODO
ANTICONCEPCIONAL DURANTE O
ALEITAMENTO
Durante os primeiros seis meses ps-parto,
a amamentao exclusiva, livre demanda,
com amenorreia, est associada com a
diminuio da fertilidade. Porm, esse efeito
anticoncepcional deixa de ser efciente quando
ocorre o retorno das menstruaes e/ou
quando o leite materno deixa de ser o nico
alimento recebido pelo beb, o que ocorrer
primeiro. importante alertar a mulher sobre
mtodos que no interferem na amamentao
e podem acrescentar efccia contraceptiva.
O DIU pode ser inserido imediatamente aps
o parto ou a partir de seis a oito semanas
ps-parto. O DIU est contraindicado para os
casos que cursaram com infeco puerperal,
at trs meses aps a cura.
O uso do preservativo masculino ou feminino
deve ser sempre incentivado, pois alm da
efccia contraceptiva, confere proteo
contra as doenas de transmisso sexual.
O anticoncepcional hormonal oral s de
progesterona (miniplula) pode ser utilizado
pela mulher que est amamentando. Seu
uso deve ser iniciado aps seis semanas do
parto. Lembrar que este mtodo deixa de
ser efciente quando ocorre o retorno das
menstruaes e/ou quando o leite materno
deixa de ser o nico alimento recebido
pelo beb, o que ocorrer primeiro. A mulher
deve ser muito bem orientada quanto a esta
situao, sendo necessria a troca por outro
mtodo anticoncepcional.
O anticoncepcional injetvel trimestral
acetato de medroxiprogesterona 150 mg
pode ser utilizado pela mulher que est
amamentando e tem alta efccia. Seu uso
deve ser iniciado aps seis semanas do parto.
especialmente indicado em situaes de
condies patolgicas maternas, quando
novas gestaes devem de fato ser evitadas,
incluindo a hipertenso arterial, diabetes
e outras.
O anticoncepcional hormonal oral
combinado e o injetvel mensal no devem
82 83
ser utilizados em lactantes, pois interferem
na qualidade e quantidade do leite materno e
podem afetar adversamente a sade do beb.
Os mtodos comportamentais tabelinha,
muco cervical, entre outros s podero ser
usados aps a regularizao do
ciclo menstrual.
A laqueadura tubria, por ser mtodo
defnitivo, deve respeitar os preceitos legais.
Deve-se seguir o fuxo de rotina do municpio.
5.2.5. ATIVIDADE SEXUAL NO PUERPRIO

O interesse sexual pode diminuir no perodo
ps-parto; no entanto, cerca de 80% das
purperas retornam atividade sexual em at
seis semanas iniciais do puerprio. A atrofa
vaginal, frequentemente observada nesse
perodo, pode ser a causa do desconforto
e at da sinusorragia na poca puerperal,
que podem diminuir de intensidade ou
desaparecerem aps a aplicao de
lubrifcantes ou de estrgeno tpico. Essa
conduta, porm, exige exame ginecolgico
prvio, para segurana diagnstica.
5.2.6. CONTRAINDICAES DA
AMAMENTAO
So raras as situaes, tanto maternas quanto
neonatais, que contraindicam a amamentao.
Entre as maternas, encontram-se:
mulheres com cncer de mama que foram
tratadas ou esto em tratamento,
mulheres HIV+ ou HTLV+,
mulheres com distrbios graves da
conscincia ou do comportamento.
As causas neonatais que podem contraindicar
a amamentao so, na maioria, transitrias
e incluem alteraes da conscincia de
qualquer natureza e prematuridade. So
poucas as medicaes que contraindicam
a amamentao. Nenhuma medicao
deve ser utilizada, sem orientao mdica,
pela purpera que est amamentando.
Na eventualidade da medicao utilizada
ser classifcada como de uso criterioso ou
contraindicada durante a amamentao,
o procedimento de escolha optar por
alternativas teraputicas e no suspender o
aleitamento. Para mais detalhes, ver o Manual
de Amamentao e Uso de Drogas (Ministrio
da Sade, 2000).
Mulheres portadoras do HIV/HTLV
contraindicao para o aleitamento
Aps o parto, a lactao dever ser inibida
mecanicamente (enfaixamento das mamas ou
uso de suti apertado) e deve-se considerar
o uso de inibidores de lactao, como a
cabergolina (1 g via oral em dose nica),
respeitando-se suas contraindicaes.
A amamentao cruzada aleitamento
da criana por outra nutriz est
formalmente contraindicada.
Difculdades com o aleitamento no
perodo puerperal
Pega incorreta do mamilo: a pega incorreta
da regio mamilo-areolar faz com que a
criana no consiga retirar leite sufciente,
levando agitao e ao choro. A pega errada,
s no mamilo, provoca dor e fssuras e faz
com que a me fque tensa, ansiosa e perca a
autoconfana, acreditando que seu leite seja
insufciente e/ou fraco.
Fissuras (rachaduras): habitualmente, as
fssuras ocorrem quando a amamentao
praticada com o beb posicionado errado
ou quando a pega est incorreta. Manter as
mamas secas e no usar sabonetes, cremes
ou pomadas tambm ajudam na preveno.
Recomenda-se tratar as fssuras com o leite
materno do fm das mamadas, banho de sol e
correo da posio e da pega.
Mamas ingurgitadas: acontecem,
habitualmente, na maioria das mulheres, do
terceiro ao quinto dia aps o parto. As mamas
ingurgitadas so dolorosas, edemaciadas (pele
brilhante), s vezes avermelhadas. A mulher
pode ter febre. Para evitar ingurgitamento, a
pega e a posio para amamentao devem
estar adequadas e, quando houver produo
de leite superior demanda, as mamas devem
ser ordenhadas manualmente. Sempre que a
mama estiver ingurgitada, a expresso manual
do leite deve ser realizada para facilitar a pega
e evitar fssuras. O ingurgitamento mamrio
transitrio e desaparece entre 24 e 48 horas.
Mastite: um processo infamatrio ou
infeccioso que pode ocorrer na mama
lactante, habitualmente a partir da segunda
semana aps o parto. Em geral unilateral e
pode ser consequncia de um ingurgitamento
indevidamente tratado. Essa situao exige
avaliao mdica para o estabelecimento
do tratamento medicamentoso apropriado.
A amamentao na mama afetada deve ser
mantida, sempre que possvel, e a pega e
a posio devem ser corrigidas, se necessrio.
No caso de formao de abscesso, preciso
tratamento hospitalar com drenagem
e antibitico.
Ordenha manual: no pr-natal que o
aprendizado da ordenha manual deve ser
iniciado. Para que haja retirada satisfatria
de leite do peito, preciso comear com
massagens circulares com as polpas
dos dedos, indicador e mdio, na regio
mamilo-areolar, progredindo at as reas
mais afastadas e intensifcando nos pontos
mais dolorosos. Para a retirada do leite,
importante garantir o posicionamento dos
dedos, indicador e polegar, no limite da regio
areolar, seguido por leve compresso do peito
em direo ao trax, ao mesmo tempo em que
a compresso da regio areolar deve ser feita
com a polpa dos dedos.
5.3. MONITORAMENTO
Nome do
Indicador
Proporco de RN com APGAR de
1 minuto <7
Defnio Distribuio percentual de recm-nascidos
com nota de APGAR no primeiro minuto
de vida <7
Interpre-
-tao
Mede a ocorrncia de asfxia no recm-nasci-
do no primeiro minuto de vida. Contribui na
anlise das condies do parto e nascimento
Mtodo de
Clculo
N de recm-nascidos com APGAR < 7 no
primeiro minuto de vida em um determina-
do local e ano/N total de recm-nascidos
no mesmo local e ano x 100
Unidade de
Anlise
Municipal
Fonte dos
Dados
SINASC
84 85
Nome do
Indicador
Proporo de RN com APGAR de
5 minuto < 7
Defnio Distribuio percentual de recm-nascidos
com nota de APGAR no quinto minuto de
vida < 7
Interpre-
-tao
Mede a ocorrncia de asfxia no recm-nas-
cido no quinto minuto de vida. Contribui na
anlise das condies do parto e nascimento
Mtodo de
Clculo
N de recm-nascidos com APGAR < 7 no
quinto minuto de vida em um determinado
local e ano/N total de recm-nascidos no
mesmo local e ano x 100
Unidade de
Anlise
Municipal
Fonte dos
Dados
SINASC
Nome do
Indicador
Taxa de incidncia de sflis congnita em
menores de 1 ano
Defnio Nmero de casos de sflis congnita diag-
nosticados em menores de 1 ano de idade
em um determinado ano e
local de residncia.
Interpre-
-tao
Estima o risco de ocorrncia de sflis cong-
nita por transmisso vertical do Treponema
pallidum. Indica a existncia de condies
favorveis transmisso da doena e
defcincia na ateno sade da mulher,
especialmente no perodo pr-natal.
Mtodo de
Clculo
N de casos novos confrmados de sflis
congnita em menores de 1 ano de idade,
em determinado local de residncia e ano de
diagnstico / Por 1000 nascidos vivos nesse
mesmo perodo e local de residncia.
Unidade de
Anlise
Municipal
Fonte dos
Dados
SINAN/ SINASC
Nome do
Indicador
Taxa de infeco por HIV em menores de 5
anos de idade
Defnio Nmero de casos de infeco por HIV em
crianas menores de 5 anos de idade em um
determinado ano e local de residncia
Interpre-
-tao
Estima o risco de ocorrncia de casos novos
confrmados de infeco por HIV na popula-
o de menores de 5 anos de idade, segundo
ano e local de residncia. utilizado com
proxy da taxa de incidncia de casos de aids
por transmisso vertical
Mtodo de
Clculo
N de casos de infeco por HIV diagnosti-
cados em menores de 5 anos de idade, em
determinado local de residncia e ano de
diagnstico/Populao residente de menores
de 5 anos de idade nesse mesmo ano
e local x 100.000
Unidade de
Anlise
Municipal
Fonte dos
Dados
SINAN/ IBGE
Nome do
Indicador
Razo de mortalidade materna para
Estados e nmero de bitos maternos
para Municpios
Defnio N de bitos maternos em determinado
perodo e local de residncia.
Interpre-
-tao
Estima o risco de uma mulher morrer
em consequncia da gravidez. Refete a
qualidade da assistncia ao pr-natal, parto
e puerprio.
Mtodo de
Clculo
N de bitos maternos (ocorridos at 42
dias aps o trmino da gravidez referente
a causas ligadas ao parto, puerprio e a
gravidez) em um determinado ano e local de
residncia / N de nascidos vivos nesse mes-
mo perodo e local de residncia x 100.000 E
nmero de bitos maternos para municpios
Unidade de
Anlise
Estadual
Fonte dos
Dados
SIM/SINASC
Nome do
Indicador
Percentual de bitos de mulheres em idade
frtil (MIF) e maternos investigados
Defnio Distribuio percentual de bitos de mulhe-
res em idade frtil - 10 a 49 anos de idade - e
maternos que foram investigados
Interpre-
-tao
Refete a capacidade dos servios de sade
de identifcar e investigar os bitos de mu-
lheres em idade frtil e bitos maternos
Mtodo de
Clculo
Nmero de bitos de mulheres de 10 a 49
anos e maternos notifcados no mdulo de
investigao de bitos do SIM/Total de bi-
tos de mulheres de 10 a 49 anos e maternos
residentes x 100
Unidade de
Anlise
Municipal
Fonte dos
Dados
SIM
Nome do
Indicador
Taxa de mortalidade em menores de 1 ano
(mortalidade infantil)
Defnio N de bitos em menores de 1 ano de idade
em determinado ano e local de residncia.
Interpre-
-tao
Estima o risco de uma criana morrer
durante o seu primeiro ano de vida. Expressa
o desenvolvimento socioeconmico e a
infraestrutura ambiental. Est relacionada ao
acesso e qualidade dos recursos disponveis
para ateno sade materno-infantil.
Mtodo de
Clculo
N de bitos em menores de 1 ano de idade
em um determinado ano e local de residn-
cia / N de nascidos vivos residentes nesse
mesmo local e ano x 1.000.
Unidade de
Anlise
Municipal
Fonte dos
Dados
SIM/SINASC
Nome do
Indicador
Taxa de mortalidade em recm-nascidos
de 0 (zero) a 6 dias de vida (mortalidade
neonatal precoce)
Defnio N de bitos de recm-nascidos de 0 (zero) a
6 dias de vida num determinado ano e local
de residncia.
Interpre-
-tao
Estima o risco de um nascido vivo morrer
durante os 6 primeiros dias de vida. Expressa
o desenvolvimento socioeconmico e a infra-
estrutura ambiental. Refete a qualidade da
assistncia ao pr-natal, parto e ao
recm nascido.
Mtodo de
Clculo
N de bitos de recm-nascidos de 0 (zero)
a 6 dias de vida em determinado ano e local
de residncia / N de nascidos vivos nesse
mesmo local e ano x 1.000.
Unidade de
Anlise
Municipal
Fonte dos
Dados
SIM/SINASC
Nome do
Indicador
Taxa de mortalidade em recm-nascidos
de 7 a 27 dias de vida (mortalidade
neonatal tardia)
Defnio N de bitos de recm-nascidos de 7 a 27
dias de vida num determinado ano e local de
residncia.
Interpre-
-tao
Estima o risco de um nascido vivo morrer
durante o perodo dos 7 aos 27 dias de vida.
Expressa o desenvolvimento socioeconmi-
co e a infraestrutura ambiental. Refete a
qualidade da assistncia ao pr-natal, parto
e ao recm-nascido.
86 87
Mtodo de
Clculo
N de bitos de recm-nascidos de 7 a 27
dias de vida em determinado ano e local
de residncia / N de nascidos vivos nesse
mesmo local e ano x 1.000.
Unidade de
Anlise
Municipal
Fonte dos
Dados
SIM/SINASC
Nome do
Indicador
Taxa de mortalidade em recm-nascidos de
28 dias de vida a um ano incompleto (morta-
lidade ps-neonatal)
Defnio N de bitos de recm-nascidos de 28 dias
de vida a um ano incompleto de vida num
determinado ano e local de residncia.
Interpre-
-tao
Estima o risco de um nascido vivo morrer
durante o perodo de 28 dias de vida a um
ano incompleto. Expressa o desenvolvimento
socioeconmico e a infraestrutura ambien-
tal. Refete a qualidade da assistncia ao
pr-natal, parto e ao recm-nascido.
Mtodo de
Clculo
N de bitos de recm-nascidos dede 28 dias
de vida a um ano incompleto em determina-
do ano e local de residncia / N de nascidos
vivos nesse mesmo local e ano x 1.000.
Unidade de
Anlise
Municipal
Fonte dos
Dados
SIM/SINASC
Nome do
Indicador
Proporo de bitos infantis e
fetais investigados;
Defnio Distribuio percentual de bitos infantis e
fetais investigados
Interpre-
-tao
Refete a capacidade dos servios de sade
de identifcar e investigar os bitos de crian-
as menores de um ano e bitos fetais
Mtodo de
Clculo
Nmero de bitos de menores de um ano e
fetais investigados/N total de bitos infantis
e fetais notifcados x 100
Unidade de
Anlise
Municipal
Fonte dos
Dados
SIM
Nome do
Indicador
Cobertura vacinal com a vacina tetravalente
Defnio N de crianas menores de um ano que
receberam a vacina tetravalente
Interpre-
-tao
Refete a capacidade dos servios de sade
de captarem e vacinarem as crianas meno-
res de um ano com a vacina tetravalente
Mtodo de
Clculo
N de crianas menores de um ano vacinadas
com a 3 dose da vacina tetravalente (DTP-
-Hib) num determinado ano e local/N de
nascidos vivos neste mesmo ano
e local x 100
Unidade de
Anlise
Municipal
Fonte dos
Dados
SI-API/SINASC
Nome do
Indicador
Proporo de crianas em acompanhamento
de puericultura
Defnio Distribuio percentual de crianas at 2
anos de idade que esto em acompanha-
mento de puericultura
Interpre-
-tao
Refete a capacidade do servio de sade
de captar as crianas at dois anos de idade
para o acompanhamento de puericultura.
Mtodo de
Clculo
N de crianas at dois anos de idade acom-
panhadas pela puericultura num determina-
do perodo e local de residncia/N total de
crianas at dois anos de idade acompanha-
das neste mesmo perodo e local x 1.000
Unidade de
Anlise
Municipal
Fonte dos
Dados
SIAB
Nome do
Indicador
Proporo de crianas em aleitamento
materno exclusivo at 4 meses de idade
Defnio Distribuio percentual de crianas at 4
meses de idade acompanhadas e em aleita-
mento materno exclusivo
Interpre-
-tao
Refete a capacidade do servio de sade de
estimular o aleitamento materno exclusivo
Mtodo de
Clculo
N de crianas at 4 meses de idade acompa-
nhadas e em aleitamento materno exclusivo
em um dado local e perodo/N total de
crianas at 4 meses acompanhadas no
mesmo local e perodo
Unidade de
Anlise
Municipal
Fonte dos
Dados
SIAB
Nome do
Indicador
Proporo de recm-nascidos com baixo
peso ao nascer - faixas < 750g, 750 a 1499g
e 1500 a 2499g
Defnio Distribuio percentual de recm-nascidos
com baixo peso ao nascer desagregado por
faixa - < 750g, 750 a 1499g e 1500 a 2499g
Interpre-
-tao
Refete a capacidade dos servios de sade
de identifcar e intervir em fatores de risco
para o baixo peso ao nascer durante o acom-
panhamento pr-natal e no parto
Mtodo de
Clculo
N de recm-nascidos com peso ao nascer
nas faixas de < 750g, 750 a 1499g e 1500 a
2499g em um determinado perodo e local
de residncia/N total de recm-nascidos no
mesmo perodo e local x 100
Unidade de
Anlise
Municipal
Fonte dos
Dados
SINASC
Nome do
Indicador
Proporo de crianas com baixo peso
ao nascer
Defnio Percentual de crianas com peso inferior a
2.500 gramas, em determinado local
e perodo
Interpre-
-tao
Mede a frequncia de nascidos vivos de baixo
peso e a capacidade da equipe em identifcar
este grupo
Mtodo de
Clculo
N de crianas com peso inferior a 2.500
gramas, em determinado local e perodo/N
de nascidos vivos no mesmo local e perodo
Unidade de
Anlise
Por equipe
Fonte dos
Dados
SIAB
Nome do
Indicador
Proporo de recm-nascidos prematuros
Defnio Distribuio percentual de recm-nascidos
com idade gestacional ao nascer menor que
37 semanas
Interpre-
-tao
Refete a capacidade dos servios de sade
de identifcar e intervir em fatores de risco
para o parto prematuro durante o acompa-
nhamento pr-natal e no trabalho de parto
88 89
Mtodo de
Clculo
N de recm-nascidos com idade gestacional
ao nascer < 37 semanas em um dado pero-
do e local de residncia/N total de recm-
-nascidos no mesmo perodo e local x 100
Unidade de
Anlise
Municipal
Fonte dos
Dados
SINASC
Nome do
Indicador
Proporo de recm-nascidos flhos de
mes adolescentes
Defnio Distribuio percentual de recm-nascidos
flhos de mes com idade < 16 anos
Interpre-
-tao
Refete a capacidade do servio de sade de
garantir o acesso s aes do planejamento
reprodutivo para os adolescentes
Mtodo de
Clculo
N de recm-nascidos flhos de mes com
idade < 16 anos em um dado perodo e local
de residncia/N total de recm-nascidos no
mesmo perodo e local x 100
Unidade de
Anlise
Municipal
Fonte dos
Dados
SINASC
Nome do
Indicador
Proporo de crianas menores de um ano
com teste do pezinho realizado
Defnio Distribuio percentual de crianas menores
de um ano de idade que tiveram o teste do
pezinho realizado
Interpre-
-tao
Refete a capacidade do servio de sade de
realizar o teste do pezinho - coleta e exame -
em crianas menores de um ano de idade
Mtodo de
Clculo
N de crianas menores de um ano com o
teste do pezinho realizado em um determi-
nado perodo e local/N total de nascidos
vivos no mesmo ano e local x 100
Unidade de
Anlise
Municipal
Fonte dos
Dados
SIA-SUS/SINASC
Nome do
Indicador
Taxa de internao por doena diarreica
aguda em crianas at 24 meses de idade
Defnio Taxa de internao por doena diarreica
aguda em crianas at 24 meses de idade
Interpre-
-tao
Refete a capacidade do servio de sade de
garantir o acesso e acompanhamento das
crianas, do nascimento at os 24 meses
de idade
Mtodo de
Clculo
N de internaes por diarreia aguda em
crianas at 24 meses de idade em um
determinado perodo e local de residncia/
Populao at 24 meses de idade no mesmo
perodo e local x 10.000
Unidade de
Anlise
Municipal
Fonte dos
Dados
SIA-SUS
90
A VIDA BEM CUIDADA
EM SO BERNARDO