CAPTULO 10

HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
Roberto Franco Vega
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INTRODUCCIN
E
l hipotiroidismo es, sin lugar a dudas, el desorden ms comn de la
funcin tiroidea; lo podemos defnir como una disminucin en la sn-
tesis o secrecin de hormonas tiroideas por parte de la glndula tiroides,
lo que conduce a concentraciones insufcientes de ellas a nivel celular: se
conoce que estas hormonas poseen receptores a nivel de todo el organismo,
por lo tanto, su dfcit o supervit producen efectos sistmicos, afectando
mltiples rganos.
Epidemiologa y factores causales
La prevalencia de hipotiroidismo durante el embarazo se estima en 0,3-0,5
por ciento para hipotiroidismo franco y de 2 a 3 por ciento para hipotiroi-
dismo subclnico. Se han encontrado autoanticuerpos tiroideos entre el 5 y
el 15 por ciento de las mujeres en edad frtil, y en la actualidad se considera
que la tiroiditis crnica autoinmune es la principal causa de hipotiroidismo
durante el embarazo (1-3). La prevalencia y la etiologa en Latinoamrica
son desconocidas; en pases del frica Central la primera causa es el dfcit
de yodo.
El hipotiroidismo se ha clasifcado en dos grandes grupos, de acuerdo al
sitio del eje hipotlamo- hipfsis-tiroides afectado:
Hipotiroidismo primario: producido por enfermedades, medicamentos o
procedimientos que daan el tejido tiroideo, tales como tiroiditis crnica,
ciruga, radioterapia, dfcit crnico de yodo; en este grupo se encuentran
ms del 90% de las causas de hipotiroidismo.
Hipotiroidismo central: daos del tirotrofo hipofsario o de ncleos hipo-
talmicos, generalmente secundarios a procesos infltrativos, trauma y ci-
ruga.
MODIFICACIONES FISIOLGICAS EN EL EMBARAZO
Durante el embarazo se producen cambios nicos en la funcin tiroidea de
la mujer, que necesariamente deben estar acoplados con los requerimientos
del desarrollo fetal. Dichos cambios obligan a tener especiales considera-
ciones respecto al diagnstico y tratamiento de la mujer hipotiroidea em-
barazada. Brevemente mencionamos los ms importantes:
Incremento en los niveles de globulina transportadora de tiroxina
(TBG), estimulado por las mayores concentraciones de estradiol a par-
tir del inicio de la gestacin, lo que produce un aumento signifcativo en
el pool de tiroxina total (T4 total), ligado a TBG, lo cual puede reducir
la cantidad de T4 biodisponible (4, 5).
Durante el primer trimestre hay un aumento de los receptores nucleares
para hormonas tiroideas, esto eleva la necesidad de tiroxina libre; adicio-
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nalmente, crece el volumen de distribucin de las hormonas tiroideas (h-
gado, unidad fetoplacentaria).
La gonadotrofna corinica (hCG) y la tirotrofna (TSH) comparten
una estructura molecular similar, por tal motivo se ha demostrado que
durante el primer trimestre la hCG produce un estmulo sobre los re-
ceptores TSH de la glndula tiroides, llevando a una elevacin de la
sntesis y secrecin de T4 y a una reduccin en los niveles de TSH, fen-
meno ms evidente entre la semanas nueve y doce de gestacin (5). En
algunas pacientes esta secrecin aumentada puede simular un cuadro
de hipertiroidismo. Al parecer, con este mecanismo la hCG compensa
los incrementos de TBG y de receptores de hormona tiroidea, vidos de
sta.
En resumen, podemos decir que el embarazo trae una mayor demanda de
hormonas tiroideas que, en condiciones fsiolgicas, se compensa adecua-
damente; sin embargo, ante la presencia de una alteracin preexistente o
adquirida de la glndula tiroides de la mujer embarazada, producir nece-
sariamente un dfcit de ellas (6).
Con respecto a las necesidades del feto, las hormonas tiroideas intervienen
en el proceso de maduracin del sistema nervioso central (mielognesis,
sinaptognesis); para ello requiere que haya un paso trasplacentario ade-
cuado de hormonas tiroideas, puesto que el proceso de maduracin del eje
tiroideo fetal solo se completa a mediados de la gestacin (7, 8).
CUADRO CLNICO
En general el cuadro clnico de hipotiroidismo en la mujer embarazada no
difere del hipotiroidismo en el adulto, abarca un espectro de sntomas y
signos que compromete toda la economa corporal; sin embargo, su pre-
sencia y magnitud dependen del grado de dfcit hormonal. El hipotiroi-
dismo se clasifca de acuerdo al grado de dfcit hormonal, as:
Hipotiroidismo subclnico: pacientes con niveles normales de hormonas
perifricas (T4 libre y T3) y niveles incrementados de TSH; generalmen-
te consultan por escasos sntomas, muy inespecfcos (intolerancia al fro,
somnolencia, adinamia, onicorexis).
Hipotiroidismo franco o clnico: pacientes con niveles bajos de hormonas
tiroideas perifricas y aumento de la TSH; suelen presentar molestias clni-
cas de intensidad variable que comprometen varios sistemas y rganos de
la economa (Tabla 1); el hipotiroidismo franco es una causa importante de
infertilidad, por tal motivo es menos frecuente diagnosticar esta condicin
en el embarazo que en la poblacin general (9). En la tabla 1 se resumen los
hallazgos clnicos ms importantes del hipotiroidismo.
Las manifestaciones clnicas del hipotiroidismo dependen del dfcit de
hormonas, la edad del paciente y el tiempo de la evolucin de la enferme-
dad. En general los pacientes que desarrollan ms rpidamente esta condi-
cin suelen presentar mayor cantidad de sntomas.
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Debemos enfatizar que, debido a que el hipotiroidismo franco es causa de
infertilidad, probablemente, la mayora de las mujeres embarazadas con
hipotiroidismo correspondan al grupo diagnstico de hipotiroidismo sub-
clnico; por lo tanto, se debe aumentar el ndice de sospecha ante sntomas
escasos y poco especfcos; adems, la anamnesis respecto de los antece-
dentes mdicos nos han de brindar informacin valiosa.
Impacto del hipotiroidismo sobre el embarazo: tanto el hipotiroidismo cl-
nico como el subclnico se han asociado con incremento de anemia ges-
tacional, aborto, hipertensin, parto pretrmino, hemorragia posparto y
abruptio placenta (10-12).
Impacto del hipotiroidismo sobre el fruto del embarazo: como es de espe-
rarse, la principal consecuencia de un hipotiroidismo materno no tratado,
o subtratado, en el nio, es a nivel del sistema nervioso central, que se mani-
festa por coefciente de inteligencia ms bajo, difcultades en el aprendizaje
escolar, trastornos en la coordinacin y motilidad fna, alteraciones que
sern ms evidentes y severas si la madre presenta hipotiroidismo franco.
Adicionalmente se ha reportado bajo peso para la edad gestacional, partos
pretrmino y sndrome de distrs respiratorio neonatal (13, 14).
Diagnstico
El diagnstico de hipotiroidismo se determina esencialmente por el cua-
dro clnico y la confrmacin bioqumica.
Billewicz (15) propuso un mtodo estadstico basado en los signos y snto-
mas de hipotiroidismo (Tabla 2) y (Tabla 3); como podemos observar, no
obstante que el paciente se presente con hipotiroidismo severo el cuadro
clnico es poco sensible y especfco, por tal motivo la confrmacin del
diagnstico de hipotiroidismo es fundamentalmente bioqumico.
Las pruebas de laboratorio de utilidad para el diagnstico de hipotiroidis-
mo durante el embarazo son los niveles sricos de T4 libre y TSH: una
elevacin del TSH sugiere hipotiroidismo subclnico cuando est acompa-
ado de niveles de T4 libres normales. Niveles deprimidos de T4 libre nos
indican hipotiroidismo franco.
No obstante, el concepto de normalidad de estas dos hormonas se basa en
estudios poblacionales en mujeres no embarazada. Como se mencion, la
mujer embarazada presenta cambios fsiolgicos en los niveles de TSH y T4
libre diferentes de la poblacin general; an ms: los niveles de estas hor-
monas se modifcan de acuerdo al trimestre de gestacin; recientemente
Dashe y col (16) presentaron un estudio sobre mujeres embarazadas evi-
denciando dichos cambios en los niveles de TSH al ritmo de cada semana
de gestacin (Figura 1).
En la fgura se observa que cerca del 95 por ciento de las pacientes emba-
razadas manejan niveles de TSH menores de 4 mUI/L, que en promedio
son menores que los de la poblacin general; adicionalmente se evidencian
niveles bajos durante el primer trimestre. Un fenmeno similar podemos
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prever con los niveles de T4 libre, donde se espera que durante el primer
trimestre los niveles estn en el rango superior. Por tal motivo se ha pro-
puesto que se hagan estudios poblacionales estableciendo los rangos nor-
males, uno para cada trimestre y para cada poblacin. Estas particularida-
des deben alertar al clnico para adoptar un diagnstico de hipotiroidismo
con criterios estrictos y as poder establecer las metas teraputicas.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento en la mujer embarazada es el de restaurar los ni-
veles sricos de hormonas tiroideas con el fn de evitar las complicaciones
maternas y fetales ligadas a este trastorno de la funcin tiroidea. Existen
dos situaciones defnidas en el tratamiento: la primera es cuando la mujer
gestante tiene diagnstico previo de hipotiroidismo y recibe suplencia hor-
monal; estas pacientes, en su mayora (80 por ciento) slo requieren un in-
cremento que oscila entre el 30 y el 50 por ciento de la dosis de levotiroxina
que reciban previo el embarazo. La dosis se debe titular cada 4 a 6 semanas
hasta lograr niveles de TSH menores de 2,5 mUI/L y niveles normales de
T4 libre.
La segunda situacin es cuando se realiza el diagnstico por primera vez:
hay que iniciar con dosis altas de levotiroxina sdica, de 100 a 150 mcg/
da, o si se prefere administrar la dosis ajustada al peso de la paciente,
suministrar de 2 a 2,5 mcg por kilo de peso al da. Si en el momento del
diagnstico la paciente presenta hipotiroidismo franco, con niveles sricos
muy deprimidos de T4 libre, se recomienda suministrar el doble de la dosis
calculada por kilo de peso y ajustarla de acuerdo a los niveles mensuales de
TSH y T4 libre.
La titulacin de la dosis ha de efectuarse mensualmente; si persiste el TSH
elevado se la debe ajustar rpidamente: se recomienda que si el TSH de
control se encuentra entre 5-10 mUI/L la dosis de levotiroxina se incre-
mente de 25 a 50 mcg/da; si est entre 10-20 mUI/L, se aumente de 50 a 75
mcg/da; y si es mayor de 20 mUI/L, se eleve a 100 mcg/da (17, 18).
Bsqueda de disfuncin tiroidea durante el embarazo
Recientemente la Sociedad Americana de Endocrinologa public el con-
senso para enfermedad tiroidea y el embarazo, y dada su alta prevalencia
sobre ste, y los efectos adversos tanto para la madre como para el feto, se
pregunt a los expertos si era de costo efectivo hacer bsqueda universal
de hipotiroidismo en la mujer embarazada, lo cual no recomendaron ha-
cer debido a que no hay sufciente evidencia de presentarse en todos los
embarazos. En el momento se est llevando a cabo un estudio a gran es-
cala (Controlled Antenatal Tyroid Study ,CATS) que pretende responder
a esta pregunta (17-19). Sin embargo, recomendaron estudiar la funcin
tiroidea en la mujer embarazada si se cumple alguno de los siguientes cri-
terios:
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Mujer con historia de hiper o hipotiroidismo, o lobectoma tiroidea.
Mujeres con antecedentes familiares de enfermedad de la tiroides.
Mujeres con bocio.
Mujeres con anticuerpos tiroideos (si se conoce).
Mujeres con sntomas o signos clnicos sugestivos de hipofuncin o hi-
perfuncin tiroidea, incluyendo anemia, niveles elevados de colesterol,
e hiponatremia.
Mujeres con diabetes tipo I.
Mujeres con otros trastornos autoinmunes.
Las mujeres infrtiles deben tener una determinacin de TSH como
parte de su estudio de infertilidad.
Historia de irradiacin en cabeza y cuello.
Mujeres con antecedentes de aborto involuntario o parto prematuro.
La bsqueda de disfuncin tiroidea hay que realizarla, en lo posible, antes
del embarazo o en la primera visita prenatal.
REFERENCIAS
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19. Lazarus JH, Premawardhana LD. Screening for thyroid disease in pregnancy. J Clin
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Figura 1
Hormona estimulante de tiroides (TSH) especfca para edad gestacional,
nomograma derivado de 13.599 aislados y 132 embarazos gemelares.
Dashe JS et al. (Obstet Gynecol 2005; 106: 753-7).
Edad gestacional, en semanas
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Sntomas
Fatiga
Letargia
Somnolencia
Depresin
Intolerancia al fro
Ronquera
Piel seca
Disminucin de la sudoracin
Aumento de peso
Estreimiento
Artralgias
Antralgias
Parestesias
Tabla 1
Manifestaciones clnicas del hipotiroidismo
Signos
Movimiento lentos
Bradilalia
Ronquera
Bradicardia
Piel seca
Edema duro
Hiporrefexia
Relajacin retardada del refejo aquiliano
Onicorexis
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Hallazgo Presente Ausente

Sntoma
Disminucin del sudor +6 -2
Piel seca +3 -6
Intolerancia al fro +4 -5
Incremento de peso +1 -1
Estreimiento +2 -1
Ronquera +5 -6
Parestesia +5 -4
Signos
Movimientos lentos +11 -3
Piel seca +7 -7
Piel fra +3 -2
Pulso <75/min +4 -4
Refejo aquiliano lento +15 -6
Tabla 2
ndice de Billewicz para hipotiroidismo
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Sensibilidad % Especifcidad % LR positivo
Menos de 15 puntos 3-4 28-68 0,1
15 a 29 puntos 35-39 NS
+30 puntos 57-61 99-99 18,6
Tabla 3
ndice de Billewicz
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Sntomas
Fatiga
Letargia
Somnolencia
Depresin
Intolerancia al fro
Ronquera
Piel seca
Disminucin de la sudoracin
Aumento de peso
Estreimiento
Artralgias
Antralgias
Parestesias
Tabla 1
Manifestaciones clnicas del hipotiroidismo
Signos
Movimiento lentos
Bradilalia
Ronquera
Bradicardia
Piel seca
Edema duro
Hiporrefexia
Relajacin retardada del refejo aquiliano
Onicorexis
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