Intervencin psicomotriz en pacientes con demencia.

FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2002; 6(3)

Elena Lorente Rodrguez.
Psicomotricista y alumna del Programa de Doctorado de Neurociencias, Dpto. de Psicologa Bsica II (Procesos Cognitivos). Universidad
Complutense de Madrid.
Coordinadora de Psicomotricidad para Neuropsiclogos www.ciberarroba.com/psicomot/index.html
E-mail: lorente_elena@hotmail.com
PALABRAS CLAVE: Apractognosia, Demencia, Esquema Corporal, Intervencin, Psicomotricidad.
KEYWORDS: Apractognosia, Body Schema, Dementia, Intervention, Psychomotor Activity.)

Resumen
El objetivo de esta revisin es dar a conocer los principios tericos, conceptos bsicos y metodologa de la
intervencin psicomotriz aplicada a pacientes con demencia. Se describen, adems, los principales rasgos a nivel
psicomotor de ellos, dando especial importancia a la Enfermedad de Alzheimer y Enfermedad de Parkinson, y se
justifica por qu es beneficioso este mtodo de intervencin con estos pacientes.

Abstract
The aim of this revision article is to explain the theoretical principles, basic terminology and methodology of
Psychomotor Therapy when applied to patients with dementia. There are also described the main features in the
psychomotor domain of those patients, giving special importance to both Alzheimers and Parkinsons disease, and
it is justified why this method of intervention provides benefits to these patients.




Introduccin al tema.

Una de las prdidas ms notables asociadas al envejecimiento es la de agilidad de movimientos, que se agudiza si
el anciano est afectado de algn cuadro demenciante del tipo que sea. Cualquier demencia afecta a las
dimensiones biolgica, psicolgica y social, y por tanto, las caractersticas propias de su edad se aaden a los
trastornos producidos por la enfermedad que puedan sufrir (1).

Por ello, muchos autores comentan acerca de la importancia de la actividad tanto fsica como cognitiva en estas
personas, y aprovechando que es un tema de actualidad, quisiera dar a conocer la Psicomotricidad, disciplina que
se est extendiendo al trabajo con ancianos, tanto sanos como con demencias. Sin embargo, el psicomotricista
necesita conocer los rasgos bsicos de cada cuadro clnico para poder trabajar a un nivel ptimo con ellos, y eso
se lo pueden proporcionar otras disciplinas como la Neuropsicologa, la Psiquiatra, la Psicogeriatra y otras ms.

Al beber la Psicomotricidad de tantas fuentes, se pone en evidencia algo que resalta de ella, que es su carcter
integrador y globalizante, y que se podr ver desarrollado con ms detalle prximamente.

Primero se explicar qu significa el trmino Psicomotricidad, a qu niveles puede intervenir y una parte de su
vocabulario especfico. Despus se expondrn las caractersticas a nivel psicomotor de los principales cuadros
clnicos, para acabar con los objetivos que se plantea un psicomotricista y la forma de trabajar con estos
pacientes.
Desarrollo del tema.

2.1.-Qu es la Psicomotricidad?

El trmino Psicomotricidad, aunque tomado en un modo popular tengamos una idea vaga sobre l, tiene tres
acepciones posibles.

a) Se puede definir como habilidad del sujeto, una funcin cognitiva ms, que es equivalente al trmino praxias.

Las praxias seran movimientos complejos voluntarios cuyo funcionamiento compete a reas cerebrales
secundarias y de asociacin.

b) Una metodologa de intervencin que trabaja lo relacionado con el cuerpo desde la propia experiencia corporal,
que tiene identidad propia y diferenciada, pero tambin objetivos y contenidos integradores que pueden coincidir
con los de otras tcnicas.

c) El campo de estudio denominado Ciencia del Movimiento, que hace referencia al proceso empleado, a los
modelos explicativos de la funcin motora, as como otros estudios motores de los que se encargan los tericos de
Educacin Fsica y, en lo referente a la mejora, fenomenologa y procesamiento cognitivo a los psiclogos
deportivos.

La intervencin psicomotriz se basa en que el movimiento del cuerpo es indisociable del comportamiento, y su
desarrollo es paralelo al cognitivo. Y teniendo como referencia el esquema corporal, se trata de coordinar este con
el espacial y el temporal, para que el sujeto se desarrolle adecuadamente. Una de las ideas fundamentales que
justifican la efectividad de este tipo de intervencin es que se queda en la mente lo que antes se ha vivenciado en
el cuerpo, congruente con el denominado efecto de autogeneracin. Al tiempo, se trabajan tres dimensiones de
forma coordinada, como son la motriz, la cognitiva, y la afectiva. En un nivel diferente a estas tres, se integra la
dimensin social, expresada mediante la relacin con uno mismo, con los iguales, con el terapeuta y con el
entorno.

La Psicomotricidad, tomada como metodologa tal y como indica la segunda acepcin del trmino, tiene tres
niveles de intervencin, segn la poblacin con la que se trabaja o los objetivos propuestos. sta es la
clasificacin ms conocida y generalizada:

1. Educacin Psicomotriz: se da fundamentalmente en la escuela y para favorecer el desarrollo normal, con
actividades globales y segn el curriculum que le corresponde por edad.

2. Reeducacin Psicomotriz: cuando se trata de un nio con el desarrollo retrasado o alterado y el proceso de
aprendizaje tiene muchas dificultades. Las condiciones de aplicacin son en grupos pequeos o a nivel individual,
tanto en la escuela como a nivel de gabinete privado, siendo imprescindible que el terapeuta est muy instruido
en Psicomotricidad. Sin embargo, esta definicin no se adapta al trabajo con un adulto o anciano.

3. Terapia: forma de intervencin para pacientes con alteraciones severas tanto cognitivas como emocionales,
incluyendo a pacientes psiquitricos, deficientes adultos, demencias, dao cerebral sobrevenido, etc. El
profesional tiene que conocer a fondo las patologas, aparte de tener mucha ms formacin que si se dedicara a la
reeducacin.

Tradicionalmente, es el nivel de intervencin desde el que se trabajaba con adultos, pero no todos los que asisten
a sesiones de Psicomotricidad tienen trastornos de personalidad.
Esta clasificacin no es muy acertada para el tema que se trata. Por ello, es necesaria otra clasificacin ms
integradora que la clsica. Para ello, se tomar de la Psicologa Comunitaria los tres tipos de prevencin y los
ajustaremos a las demandas de las diferentes poblaciones que puedan beneficiarse de la intervencin psicomotriz.

La intervencin con ancianos sanos sera una Prevencin Primaria, para impedir que los dficits asociados a la
edad se acrecienten o se conviertan en patolgicos, aumentando sus posibilidades de recuperacin y manteniendo
el dilogo corporal, segn afirma Joel Defontaine (5). En los aspectos de tipo corporal intervendra el
psicomotricista del centro de da o centro social de la tercera edad, que realizara todo tipo de tareas para trabajar
de forma conjunta e interrelacionada todos los aspectos del ser humano. Se trabajan mucho los juegos y
dinmicas para favorecer la socializacin.

Cuando la persona est comenzando a tener ciertos dficits, cierto deterioro cognitivo, o tambin funcional, es
necesario un entrenamiento ms exhaustivo en ciertas habilidades que se lo puede proporcionar la intervencin
psicomotriz. Aqu la metodologa sera reeducadora, muy cercana por no decir exacta en cuanto a objetivos de la
reeducacin psicomotriz que se realiza con nios. Lo fundamental es rehabilitar, dar estrategias para un mejor
funcionamiento y compensar unos dficits con otras capacidades conservadas, lo que sera la Prevencin
Secundaria. Este punto de vista se tiene que tener en cuenta cuando se trabaja con pacientes con dao cerebral
sobrevenido, porque prima lo cognitivo sobre las otras dimensiones.

Cuando la persona tiene ya diagnosticada una demencia, y se han manifestado sus dficits, se trabaja a nivel
psicomotor para darle una calidad de vida, una mejora de sus dficits, un placer obtenido del movimiento, del
trabajo corporal y de las actividades ldicas. Se tratara de una Prevencin Terciaria, porque ya la enfermedad se

ha descubierto y el paciente ir ms encaminado hacia la Retrognesis propuesta por Vtor Da Fonseca (6, 7),
referida a lo psicomotor, o por Barry Reisberg (14, 15), referida a un deterioro funcional.

2.2.- Conceptos de la Psicomotricidad: Contenidos Psicomotores.

El objetivo del psicomotricista es trabajar el Esquema Corporal, y ello se hace teniendo en cuenta al mismo
tiempo los llamados contenidos psicomotores. El desarrollo de otros esquemas como el espacial y el temporal, por
ese orden, se apoya en el corporal para lograr una perfecta coordinacin entre ellos, como propone Joel
Defontaine (5).

Por otra parte, Guimn (8) con sus estudios neuropsicolgicos con pacientes con demencia describe un nuevo
trmino que une el deterioro de estos tres esquemas con el bajo rendimiento en praxias, llamado apractognosia.

En su Tesis Doctoral justifica la gran interrelacin que existe entre praxias y gnosias, sobre todo la referentes al
esquema corporal, formado, como veremos despus, gracias al trabajo de los diferentes contenidos psicomotores,
es decir, gracias a las actividades desarrolladas desde y para el cuerpo en movimiento.

Los tres esquemas son competencia de zonas cerebrales concretas. El Esquema Corporal, referido a la
somatognosia, se localiza en el lbulo parietal izquierdo, encargado mayoritariamente de su control y
funcionamiento. Sin embargo, dicho esquema no es nicamente sensitivo, sino que tiene un componente motor,
el cual implica a las reas motoras primarias (rea 4 de Brodmann) y motoras secundarias (rea 6 de Brodmann),
en las reas premotora y motora suplementaria de la corteza cerebral.
En el lbulo parietal derecho se puede localizar el esquema espacial, ya se encarga de la orientacin espacial y
praxias de tipo constructivo; sus principales patologas son la agnosia topogrfica, que es la dificultad para
orientarse en mapas y planos, y dos tipos de apraxia: la constructiva y la del vestido, que es un subtipo de la
primera. Otro trastorno del lbulo parietal derecho es el Sndrome de heminegligencia, que consiste en negar o
sentir indiferencia hacia el lado izquierdo del cuerpo que est paralizado.

Qu sucede con el esquema temporal? El esquema temporal, que es el ms elaborado y ms tardo en su
adquisicin, es competencia de reas de asociacin multimodal. En el hemisferio izquierdo, tenemos el rea de
Broca, encargada de la produccin lingstica, cuyo homlogo en el hemisferio derecho se encarga de producir
ritmos, y el homlogo del rea de Wernicke en el mismo hemisferio, se encarga de comprenderlos, as como del
procesamiento musical.

Para que el Esquema Corporal se forme, hay una serie de contenidos psicomotores que contribuyen a su
desarrollo, y posteriormente, a la formacin de los otros dos Esquemas (2, 3).

El esquema corporal lo define De Ajuriaguerra como "la conciencia inmediata que cada uno tiene de su propio
cuerpo, tanto en reposo como en movimiento, en funcin de la interrelacin de sus partes y de la relacin con los
dems y con el entorno".

El esquema corporal, adems, est muy influenciado por las caractersticas fsicas de la persona, lo que siente
acerca de s misma (autoconcepto), y lo que otros sienten por o sobre ella, y se asienta sobre la progresiva
integracin de los datos sensoriales y de los desplazamientos del cuerpo, tanto globales como segmentarios.

Gracias al esquema corporal, disponemos de otro constructo llamado imagen corporal, que el mismo autor define
como "la suma de sensaciones y sentimientos que conciernen al cuerpo, el cuerpo como se siente. La imagen
corporal est influida por las experiencias vitales y procesos mentales en las que el sujeto se reconoce a s mismo.
Es, en definitiva, el cuerpo vivido". Segn se tenga una opinin ms o menos favorable acerca de cmo vivimos
nuestro cuerpo, la imagen corporal ser, del mismo modo, ms o menos adecuada.

Ahora, entonces, podemos describir cules son los contenidos psicomotores propiamente dichos, que configuran el
esquema corporal.

2.2.1.- Conductas Motrices de Base.

Tonicidad o Tono Muscular.

Es el grado de tensin de los msculos de nuestro cuerpo, la vigilancia y disposicin para realizar un movimiento,
un gesto o mantener una postura. Ah se imprime cierto tono a unos msculos y se inhiben y relajan otros:
cualquier acto motor voluntario implica control de tono.


El tono tiene una gran relacin con lo afectivo y con la relacin. Cuando alguien est tenso, contesta de forma
muy agresiva, pero si est cansado, su tono es bajo y su voz es muy suave y se expresa con apata.

Control tnico-postural.

Capacidad de canalizar la energa tnica de cara a la iniciacin, mantenimiento e interrupcin de una accin o
postura determinada. Depende de factores como el nivel de maduracin, la fuerza muscular, caractersticas
psicomotrices, adaptacin del esquema corporal al espacio y de las relaciones afectivas con los dems.

La postura est ntimamente relacionada con el tono; de ah que cada uno tenga un tono diferente en cada parte
del cuerpo y que tenga una postura caracterstica (hombros hacia delante, pies hacia fuera...).
Control respiratorio.

Est relacionado con el tono, y sujeto a control voluntario, e involuntario, ya que tambin se relaciona con la
atencin y con las emociones. Implica darse cuenta de cmo se respira y adecuar la forma en que lo hacemos.

Disociacin motriz.

Capacidad para controlar por separado cada segmento motor sin que entren en funcionamiento otros segmentos
que no estn implicados en la ejecucin de la tarea. As, al escribir, se hace con la mano, y no con todo el cuerpo.

Equilibrio.

Su funcin es mantener relativamente estable el centro de gravedad del cuerpo. Depende del sistema vestibular y
del cerebelo. Hay dos tipos:

A) Esttico: mantener la inmovilidad en una postura determinada (con un pie, con las rodillas flexionadas), por
ejemplo, aguantando sobre un solo pie unos segundos.

B) Dinmico: tiene dos versiones, una de ellas puede ser desplazarse en una postura determinada (patinar o
hacer un giro de ballet), y la otra es saber parar tras la realizacin de una actividad dinmica.

Coordinacin.

Integracin de las diferentes partes del cuerpo en un movimiento ordenado y con el menor gasto de energa
posible. Los patrones motores se van encadenando formando otros que posteriormente sern automatizados, por
lo que la atencin prestada a la tarea ser menor y ante un estmulo se desencadenarn todos los movimientos.

Hay dos tipos:

A) Coordinacin dinmica general: se refiere a grupos grandes de msculos. Es lo que se denomina popularmente
como Psicomotricidad gruesa, y sus conductas son el salto, la carrera y la marcha, aparte de otras complejas
como bailar.

B) Coordinacin visomotora: actividad conjunta de lo perceptivo con las extremidades, ms con los brazos que
con las piernas, implicando, adems, un cierto grado de precisin en la ejecucin de la conducta. Se le llama
tambin Psicomotricidad fina o coordinacin ojo-mano y sus conductas son: escribir, gestos faciales, actividades
de la vida cotidiana, destrezas finas muy complejas (hacer ganchillo), dibujar...

En la coordinacin se han hecho muchas clasificaciones, atendiendo a las partes del cuerpo implicadas y a la
presencia o no de objetos. Por ejemplo, una de ellas es la de Coordinacin esttica vs. Coordinacin dinmica,
segn haya o no desplazamiento. Un salto en altura sin un giro simultneo se considerara esttica, mientras que
si el salto lleva un giro, como en el patinaje artstico sobre hielo, sera coordinacin dinmica. Por otra parte, otros
autores llaman al equilibrio tomado como un todo coordinacin esttica, lo que crea ms confusin terminolgica.

2.2.2.- Conductas Perceptivo-Motrices.

Orientacin espacial.

Esta capacidad implica saber orientarse en el plano, porque se han asimilado conceptos como cerca, lejos,
delante, detrs, al lado, en lnea recta, en diagonal, perpendicular, paralelo... Primero se realiza la accin y luego
se representa mentalmente. Si una persona no tiene una buena orientacin espacial en una sala, no la tendr en


un espacio mucho ms reducido, como una hoja de papel.

Estructuracin temporal.

Implica el aprendizaje de conceptos temporales como ayer, hoy, maana, ahora, despus, el mes prximo, el ao
pasado... Tambin se incluye la interiorizacin de ritmos y la secuenciacin de elementos.

Es lo que ms tarda en desarrollarse, ya que implica estructuras prefrontales, y se trabaja con frecuencia en las
sesiones de Psicomotricidad, ya que muchas actividades estn basadas en el seguimiento de la msica como ritmo
externo, o de ritmos internos como los latidos cardiacos.

2.2.3.- Conductas Neuromotrices.

Lateralidad

Se define como el predominio funcional de un hemicuerpo sobre el otro, que se manifiesta en ojo, mano y pie, y
determinando que se sea zurdo, diestro o ambidextro.

El desarrollo de este contenido psicomotor es el siguiente: a los 7 aos se distingue perfectamente entre izquierda
y derecha, aunque desde los 5 aos la distinguen por referencias como pulseras, reloj. Entre los 8 y los 11 aos la
puede sealar en el observador (lateralidad cruzada) y a los 12 en el espejo.
Cuando estas referencias no se siguen, la persona necesita de ayudas, estrategias y de trabajo exhaustivo de
diferenciacin izquierda-derecha.


Sincinesias

Actividad conjunta de varios segmentos corporales que intervienen en la ejecucin del movimiento ms complejo.
Son patolgicas cuando los movimientos son parsitos, como cuando se mueve la cabeza hacia delante al golpear
el puo contra una mesa siguiendo un determinado ritmo.

Paratonas

Oscilacin del tono muscular y adecuado ajuste de ste para que se adapte al movimiento que se est realizando
y poder cambiar de intensidad dependiendo de la actividad. Al igual que ocurre con las sincinesias, las paratonas
pueden ser patolgicas, como, por ejemplo, contraer la cara cuando se est abriendo un bote de conservas.

Ahora explicados los conceptos bsicos, se pasara a explicar cmo son a nivel psicomotor los pacientes con
demencia.

2.3.- Caractersticas a nivel psicomotor de la poblacin con demencia.

No hay que olvidar que, aparte de que presenten un cuadro clnico concreto, tambin tienen los rasgos asociados
a su grupo de edad. Por ello, a partir de los 60-65 aos se producen grandes cambios en el individuo en sus tres
dimensiones:

a) Biolgica: envejecimiento por aumento de los radicales libres, debilitacin del sistema inmune...

b) Psicolgica: cambios en la percepcin del tiempo, autoconcepto, relaciones sociales y vivencia corporal.

c) Social: edad, familia que crece, emancipacin de los hijos, jubilacin...

Estos cambios se manifiestan en el proceso de envejecimiento natural, no patolgico, que implica tanto prdidas
como ganancias. Las prdidas seran la del atractivo fsico, agilidad, independencia, miedo a sufrir agresiones o
enfermedades... y las ganancias se producen en experiencia, sabidura, reflexin...

En la tercera edad se da una reapropiacin del esquema corporal tpica de esta etapa evolutiva, que puede
desembocar en problemas de imagen corporal si no hay un buen ajuste socioafectivo y adecuado rendimiento
cognitivo de la persona (5). La persona que envejece, empieza a sentirse disconforme con su cuerpo, niega el
placer que de l pueda obtener gracias al movimiento y la actividad fsica, pudiendo tener problemas con su

estado de nimo, como la depresin, comn entre las personas mayores.

Pero cuando el anciano vive su cuerpo de una manera saludable, acepta su nueva condicin de persona que est
envejeciendo y afronta sus limitaciones corporales en agilidad, atractivo fsico, etc.

Cuando aparece un cuadro clnico, la reapropiacin es patolgica y va ligada a las prdidas cognitivas y
funcionales inherentes al tipo de demencia que presente, aparte de sntomas psicomotores caractersticos; incluso
se pueden aadir otros debidos a la edad, como algn trastorno del aparato locomotor.

Dicha reapropiacin patolgica, no es sino una desintegracin del esquema corporal, segn Guimn (6), que es el
rasgo esencial de las demencias, y que afecta, como es de esperar, a la imagen corporal, quedando totalmente
distorsionada. La distorsin del esquema corporal afecta al esquema espacial, ya que estos pacientes tienen
severas dificultades en localizar el espacio tanto exterior como en su propio cuerpo. Esto se traduce en una
deficiente localizacin y denominacin de las partes del propio cuerpo, que es ms evidente si tienen que
localizarlas en otra persona o sobre ellos mismos frente a un espejo.

Otro rasgo tpico son las apraxias (4), trastornos del movimiento complejo y voluntario, expresadas como
dificultades manipulativas, constructivas y de simbolizacin de movimientos, o las agnosias, problemas en el
reconocimiento de objetos, figuras, sonidos, olores, texturas, incluso de personas y de los dedos de la mano.

En etapas avanzadas acaban slo denominndose las partes prototpicas: cabeza, manos, pies, ojos, boca, orejas,
cabello..., en detrimento de hombros, cuello, barbilla, cejas, rodillas y codos. En un dibujo de la figura humana
omiten los dedos de las manos, reflejo de su agnosia digital o de su prdida de socializacin, segn la
interpretacin sea ms neuropsicolgica o ms dinmica. Al sentir su cuerpo poco mvil, y estar perdiendo la
disociacin motriz y manifestando dificultades con la motricidad segmentaria, el dibujo de la figura humana no
tiene articulaciones, ni cuello, ni da impresin de movimiento, como expresa Guimn (6).
Tambin pueden aparecer sntomas semejantes a los parkinsonianos, como rueda dentada o dificultades en el
inicio de la marcha, as como una prdida del equilibrio esttico y dinmico. Y tras este proceso se llega a fases en
que los pacientes presentan serias dificultades para imitar acciones, incluso reaparecen reflejos primarios como el
grasping.

Tras exponer los rasgos generales y tenerlos como referencia, es conveniente especificar las caractersticas
psicomotrices propias de cada cuadro demenciante. Segn la patologa que presenten, los pacientes manifestarn
un comportamiento o una actitud determinada en las sesiones de Psicomotricidad.

2.3.1.- Demencia Vascular o Multiinfarto.

La demencia vascular o multiinfarto (10) es una de las ms frecuentes en la poblacin anciana, y suele ir
acompaada de sntomas parkinsonianos y otros sntomas sensoriomotores como problemas de marcha,
temblores, parlisis, etc. Estos pacientes presentan en la mayora de los casos cardiopatas, por lo que hay que
tener cuidado en las sesiones de que no superen su umbral de actividad fsica para que no se fatiguen. La actitud
que presentan en las sesiones suele ser de aplanamiento afectivo, incluso decaimiento.

2.3.2.- Enfermedad de Pick.

Los pacientes con una Enfermedad de Pick y otras demencias frontotemporales, tambin pueden tener algn
sntoma de tipo parkinsoniano debido a la edad. Sin embargo, lo caracterstico de estos pacientes son sus
trastornos de conducta como desinhibicin, moria, verborrea, coprolalia, perseveracin, dficit de planificacin, es
decir, los rasgos comunes a las patologas que impliquen al lbulo frontal.

2.3.3.- Caractersticas de la Enfermedad de Alzheimer.

En las fases preclnica y leve de la enfermedad, se alteran los esquemas espacial y temporal. Aparece en los
pacientes como rasgo primordial una ligera desorientacin espacial, expresada de forma ms patente como
confusin entre la izquierda y la derecha. Esta desorientacin se manifiesta de forma ms acusada respecto a
otras personas y a objetos que respecto al propio cuerpo. Tambin tienen dificultades en el seguimiento y
produccin de ritmos, que como se dijo anteriormente, es competencia del esquema temporal.

Tambin se observa una prdida de coordinacin dinmica, equilibrio y control motor, as como dificultades
grafomotoras. Y es destacable la prdida de la iniciativa, que junto con los anteriores rasgos repercute en un mal
funcionamiento en las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria.


A la hora de intervenir con los pacientes en esta etapa, se pueden programar las mismas actividades como si se
tratara de un grupo de ancianos sanos, pero bajo una consideracin muy importante. A saber: no exigir
demasiada perfeccin en la ejecucin, vigilando que todas las actividades se basen en el aprendizaje sin errores,
para que no aadan los errores a su repertorio de conductas, ya que no tienen capacidad para autocorregirse ni
para reconocer que se estn equivocando. Todo ello teniendo en cuenta otros aspectos como la necesidad que
tienen de recibir instrucciones concretas y simples para poder seguir la sesin, y el aplanamiento del afecto que
presentan estos pacientes en las primeras fases de su enfermedad.
Enfermedad de Alzheimer moderada.

En esta etapa intermedia, los pacientes por s solos no siguen bien las sesiones en las que se les exige un nivel
ligeramente por encima de lo que pueden dar, por lo que se necesitan constantes llamadas de atencin y
actividades novedosas. Tambin en este perodo hay que dar una considerable importancia al apoyo del material,
utilizando objetos cercanos, conocidos, sencillos, no sofisticados y fcilmente manipulables, como balones, telas,
abanicos, instrumentos musicales de percusin, etc. Lo mismo ocurre con la msica, que es conveniente que se
adapte a sus gustos y a lo que han escuchado en su entorno.

Como se mencion en la introduccin a los diferentes cuadros, cada vez presentan ms dificultades al imitar
movimientos y progresivamente se pierde la motricidad distal y la disociacin motriz. Los problemas
visoconstructivos y grafomotores que antes eran leves, ahora se convierten en severos, y la desintegracin del
esquema corporal es muy evidente, tanto que son incapaces de reconocerse ante un espejo y por ello no se
recomienda su uso como material de trabajo en sala para evitar reacciones de agresividad, negativismo o miedo.

Es la etapa en que manifiestan de forma muy evidente las apraxias (12), sobre todo constructivas, del vestido,
ideatorias e ideomotoras, relacionadas directamente con los problemas con las actividades bsicas de la vida
diaria o de autocuidado. Debido a la baja funcionalidad en estas capacidades, los ancianos pasan de ser vlidos a
ser asistidos, tomando como criterio de anciano asistido el rendimiento bajo en dichas actividades,
independientemente de su deterioro cognitivo, que ya desde etapas anteriores es realmente significativo.
Enfermedad de Alzheimer severa.

En esta etapa se les hace muy difcil seguir instrucciones en la sala, ya que los trastornos de comunicacin y
lenguaje son bastante severos. Lo ms complicado para estos pacientes es inhibir la actividad, porque tienden a
perseverar en sus acciones. Suele suceder muy a menudo que cuando la actividad no les atrae lo suficiente
comienzan a deambular o a manipular objetos de forma no propositiva.

En los aspectos relacionales, tienden a demandar constantemente la presencia del terapeuta, aunque tambin
pueden sentir rechazo al contacto fsico. Tambin pueden darse habitualmente los cuadros de agitacin
psicomotora y las estereotipias, as como dificultades en la relajacin pasiva de los miembros, en que no siempre
permiten a otra persona que les mueva alguna parte del cuerpo, bien sea por el rechazo al contacto fsico, bien
por las rigidez muscular que progresivamente van ganando.

Estos pacientes slo nombran como partes del cuerpo la cabeza, manos, pies sealando toda la pierna, as como
boca y pelo, aunque la mitad de las veces se sealan en el lugar errneo.

Quedan conservadas relativamente, por otra parte, algunas praxias bucofaciales e ideomotoras de tipo simblico
como imitar animales o hacerse la seal de la cruz. Conforme llega a etapas finales, se pierde la sonrisa
ejecutando una mueca en su lugar.

Los problemas de control postural llegan a un punto en que su severidad es extrema, ya que necesitan apoyarse
en los brazos del silln para no caerse, y en numerosas ocasiones desaparece el sostn ceflico. Progresivamente
pierden la marcha y ganan una rigidez muscular extrema, que deriva en frecuentes contracturas en los miembros
y extremidades.

Finalmente, muy avanzada y decursada la enfermedad, la Retrognesis propuesta como una afectacin de todas
las dimensiones por Barry Reisberg, y concretamente a nivel psicomotor por Vitor Da Fonseca, se hace evidente:
aparecen reflejos primarios, como los de grasping, succin o Babinski, que se presentan generalmente en nios
menores de tres meses de edad.

2.3.4.- Caractersticas de la Enfermedad de Parkinson.

La patologa que se aborda es totalmente distinta a la anterior. Estos pacientes, en una fase inicial presentan
temblor, rigidez e hipertona (11). El hecho de seguir una tcnica de relajacin voluntaria basada en el feedback
propioceptivo, como la relajacin diferencial, sienten rechazo, ya que no obtienen placer de esa actividad.


Como la primera afectacin que les sucede es referente a la motricidad, un rasgo muy evidente es la prdida de la
expresin corporal, la prosodia y la mmica facial, junto con los problemas de praxias bucofaciales, repercusin de
trastornos de lenguaje como disartria, hipofona, etc.

La impresin que dan estos pacientes es de lentitud y de poca flexibilidad, ya que permanecen mucho tiempo en
una postura determinada. Progresivamente van teniendo dificultades manipulativas ms destacadas y severas: no
pasan bien las pginas de un peridico, o exhiben poca destreza con utensilios como cuchillos o tijeras. Al mismo
tiempo, el control postural, la coordinacin dinmica general y el equilibrio son deficientes. Si tienen que realizar
actividades de esquivar objetos que hay en el suelo, prefieren rodear el obstculo antes que pasar por encima, ya
que sus funciones ejecutivas estn deficitarias.

Segn avanza la enfermedad se manifiestan otros sntomas como acatisia, parlisis y rueda dentada, adems de
los consabidos problemas con el inicio de la marcha y al levantarse de una silla. En estos casos, es clara la
tendencia a la retropropulsin, es decir, a irse hacia atrs, aparte del patrn de marcha caracterstico de los
enfermos de Parkinson, en que caminan cabeza abajo y con la espalda encorvada hacia delante, conocida con el
nombre de festinacin.

La actitud de estos pacientes en las sesiones de Psicomotricidad es de frecuentes cambios de humor, yendo desde
un comportamiento ansioso y negativista, hasta una abulia y aplanamiento afectivo. Tambin ante la aparicin de
los primeros sntomas suelen manifestar vergenza por mostrar sus dficits, as como sentir miedo por si
tropiezan o caen al suelo.

Estos son los rasgos psicomotores diferenciales de cada cuadro demenciante. Los sntomas en las personas con
demencia pueden mejorar o frenar su deterioro si se realiza una actividad de tipo psicomotor con cierta
frecuencia, sobre todo de cara a que se mejore el feedback que recibe de las sensaciones corporales.
2.4.- Objetivos generales para intervenir con estos pacientes.

Ya que la intervencin tiene que ser grupal, es conveniente plantearse una serie de objetivos para trabajar con
pacientes afectados de demencia. stos seran los siguientes:

a) Manejo de los dficits cognitivos, ya que es difcil que haya una recuperacin, mediante el aprendizaje de
estrategias nuevas. Por ejemplo, ensearles a entrar en la baera agarrndose a la barra.

b) Aceptacin de su vida actual, sobre todo en las primeras fases y disminucin de su angustia por todos esos
cambios que est padeciendo.

c) Favorecer la autonoma del paciente, ensendole a que no sea un sujeto pasivo, error en el que se cae con
estas personas.

d) Proporcionarles placer mediante el movimiento, teniendo en cuenta las limitaciones de cada persona.

e) Fomentar la socializacin y las buenas relaciones con los compaeros.

f) Mejora de sus problemas de tipo psicomotor, en concreto los referentes al equilibrio y control postural.

g) Impartir algunos conocimientos de educacin para la salud como reeducacin postural, hbitos de cuidado, etc.
que enlacen con la prctica de las Actividades de la Vida Diaria.

h) Promover la creatividad en la programacin de las actividades para que se mantenga su motivacin.

i) Y en fases avanzadas, se plantearan como objetivos los de seguimiento adecuado de la dinmica de las
sesiones, disfrutar de las actividades y evitar la deambulacin en la medida en que sea posible.

2.5.- Metodologa de la psicomotricidad.

Como se ha visto anteriormente, la Psicomotricidad tiene la virtud de trabajar las dimensiones motriz, cognitiva,
afectiva y social al mismo tiempo y de muy diversas formas. Con los pacientes con demencia es difcil acceder a lo
motor si se tiene en cuenta la combinacin de dos factores, que son las prdidas debidas a la edad y las
dificultades provocadas directamente por el cuadro demenciante que padezcan. Por ello, se accede mediante
tareas sencillas, con instrucciones concretas, que no exijan un ritmo de ejecucin acelerado; de esta forma se
permite que trabajen sin fatigarse a nivel fsico o cognitivo.


2.5.1.- Encuadre de la actividad.

La duracin ideal de las sesiones ser de entre 30 y 45 minutos, empleando menos tiempo cuanto ms deterioro
tengan los pacientes. Los grupos no tienen que ser muy grandes, siendo un tamao aconsejable entre 10 y 12
personas, y del mismo modo que la duracin de la actividad, reducir el nmero de asistentes segn la cantidad de
dficits que presenten. Si se hacen grupos demasiado grandes, el psicomotricista no puede manejar la sesin
adecuadamente, y tampoco puede controlar si hay algn conflicto en la sala derivado de los trastornos de
conducta de los pacientes.

En el caso de pacientes con graves problemas de conducta o deterioro cognitivo severo, incluso si estn en silla
de ruedas o encamados, lo ms adecuado es la intervencin de forma individual o en grupos de dos o tres
personas.

Una vez determinados cuntos pacientes va a haber en cada grupo y qu deterioro presentan, se programan las
actividades en base a stas caractersticas adaptndolas a los objetivos generales del apartado anterior. Las
actividades necesitan de un nivel de dificultad que no genere demasiados errores, de forma que todos o la
mayora de los pacientes puedan entrar en la dinmica de la sesin sin tener que realizar grandes esfuerzos.

Es conveniente que las actividades que se realicen en cada sesin tengan en cuenta los contenidos psicomotores
explicados ms arriba. Aparte, se debe trabajar la mejora y prctica reeducativa de funciones cognitivas
superiores, as como aspectos sociales referentes a normas de convivencia, cohesin grupal, habilidades sociales,
y afectivos como autoestima o motivacin.

Todo ello se realiza de forma encubierta a travs de actividades como juegos tradicionales, tcnicas de relajacin,
danzas del mundo, y recursos de otras disciplinas como danzaterapia, musicoterapia, tai-chi, o expresin corporal.
En la mayora de las ocasiones una sola actividad puede servir para reeducar varios aspectos a la vez, ya que las
tareas no tienen un contenido nico, sino que varios de los objetivos generales propuestos se pueden trabajar
simultneamente.
Para ello, se emplean las praxias como medio, dndole un componente de tipo procedimental para que la
sobreprctica cree nuevas conexiones entre las neuronas o refuerce las ya existentes. Como consecuencia, se
podr frenar o retrasar el deterioro, tanto fsico como cognitivo, siendo este ltimo aspecto el prioritario de toda la
intervencin.

Lo importante es vivenciar las actividades, de forma activa y favoreciendo el efecto de autogeneracin. Aunque
tengan una apariencia externa de simplicidad, en el fondo estn sirviendo para cumplir una serie de objetivos y
proporcionar estrategias que permitan a los pacientes aprender a manejar sus dficits, su estado de nimo o su
funcionalidad.

Sin embargo, se debe considerar que la esencia de la Psicomotricidad es la atencin de forma global e integradora
al ser humano, y que por tanto, no debe reducirse a tareas puramente cognitivas o motrices (3, 5, 13). De este
modo, se promueve la figura del psicomotricista determinando su rol como un profesional que se coordina con
otros como fisioterapeuta, logopeda, terapeuta ocupacional, neuropsiclogo, etc. y se previene el hecho de que se
solapen muchas de las funciones de los profesionales de un equipo interdisciplinar.

2.5.2.- Estructura de la sesin.

Toda sesin en la corriente directiva o pedaggica de Picq y Vayer (13) es razonablemente estructurada e
impregnada de cierta directividad por parte del terapeuta. Para ello, se distinguen tres partes claramente
diferenciadas.

La primera es el Inicio, que se compone de un pequeo ritual de entrada, como llevar las sillas a la sala, o
recorrer un camino indicado por flechas hacia donde se vaya a realizar la sesin. Despus, se realizan actividades
como una breve Orientacin a la Realidad, felicitar el cumpleaos si es que coincide con el de algn asistente, o
repasar las normas generales de la sala.

Para concretar, lo fundamental de esta parte de la sesin es hacer ver a los pacientes que se entra en una
actividad diferente de las anteriores con su metodologa particular.

La segunda parte es la llamada Ncleo, la que incluye gran parte del trabajo de la sesin, ya que se realizan las
tareas que tienen ms peso. Es el momento para trabajar todo lo que antes se ha dicho, es decir, los objetivos de
los pacientes, los contenidos psicomotores y todo mediante la actividad de tipo corporal.



Y la parte del Final, es la dedicada a la recopilacin de lo que se ha realizado. Se suele proponer alguna tarea para
expresar cmo se han sentido los asistentes, qu es lo que ms les ha gustado, teniendo en cuenta que las
personas con deterioro suelen ser bastante aquiescentes: aunque se hayan aburrido, si se les pregunta si le ha
gustado la sesin van a contestar que s, y que todo les ha parecido muy bien.

Lo ms generalizado es la verbalizacin de las actividades, aunque si el terapeuta prefiere realizar una actividad
ms creativa, se puede sugerir una representacin plstica mediante dibujos, collages o modelado en barro, y que
despus explique uno por uno a sus compaeros qu se ha hecho y por qu.

Finalmente, si para iniciar se realizaba un ritual de entrada, se puede realizar otro de salida que indique que ya ha
acabado la sesin, como cantar una cancin determinada, o recitar alguna poesa o refrn. Tras esto, se sigue un
procedimiento que puede ser levantarse de la silla, coger las chaquetas, ver que no se dejan nada en la sala y
salir por la puerta, siempre indicando cul es la prxima actividad, si van a comer, o si van a un taller de
manualidades, por ejemplo.

2.5.3.- Material aconsejado para las sesiones.

Este tema es bastante especial cuando se trata de una poblacin de ancianos, ms an si tienen demencia. Lo
importante es utilizar materiales que sean fcilmente manipulables, ni muy pesados, ni muy pequeos, aparte de
cercanos, conocidos y no muy sofisticados. Se deben evitar las superficies muy brillantes o los objetos que les
puedan parecer infantiles.

Teniendo en cuenta estas consideraciones, se pueden utilizar los materiales clsicos de una sala de
Psicomotricidad, como picas, balones, telas, pauelos, cuerdas o aros, incluso emplear otros no habituales como
abanicos, barajas de naipes, papeles de peridico, etc. porque lo importante es la creatividad y la capacidad de
simbolizacin.

Otros materiales que es bueno tener son cartulinas de colores, tarjetas que representen categoras semnticas
como frutas, animales, herramientas... as como instrumentos musicales de percusin, cuentas para ensartar,
tejidos de diferente textura, etc.
Y algo muy importante en la sala y que facilita notablemente el trabajo es la msica, que est de fondo o de
apoyo a cada actividad. Las ms aconsejables para ellos son aquellas conocidas y habituales en su entorno, como
pasodobles, canciones de su juventud, melodas regionales (chotis, jotas, mazurkas...), ritmos latinos y piezas
muy clebres de msica clsica o de ballets. Siempre buscando que la meloda principal est bien definida, sin
disonancias y sin instrumentacin de fondo que la cubra. Por ello, para la relajacin lo mejor son los adagios, las
melodas populares instrumentales, la msica celta, etc.

Se desaconseja la msica vocal que no puedan ellos cantar, como las arias de pera, el flamenco, o la msica pop
o rock. Suele suceder que pacientes con poco deterioro cognitivo ante canciones en otro idioma demanden
reiteradamente una traduccin de la letra.
Conclusiones y justificacin del trabajo del psicomotricista con esta poblacin.

Si es beneficiosa la actividad psicomotora para los ancianos sin una patologa neurolgica concreta como las
demencias, en el caso que se trata, es evidente que puede ser no slo placentera, sino necesaria.

La vivencia corporal tiene que ser gratificante para la persona, y requiere que el terapeuta est altamente
motivado y con bastante tolerancia a la frustracin para trabajar con estas poblaciones. Las actividades tienen
que ser lo ms creativas posible para que los pacientes participen en las sesiones, sin necesidad de darles un
matiz infantil ni que el terapeuta se convierta en una especie de bufn; en ocasiones, personas con pocos dficits
no responden bien a las sesiones de psicomotricidad porque quiz las consideren poco serias.

Como se ha podido ver a travs del desarrollo del tema, la intervencin psicomotriz no implica el movimiento y la
actividad corporal porque s, sino que hay unos principios y objetivos en la base de toda programacin de sala. No
se trata de bailar por bailar, sino de bailar para conseguir objetivos como coordinacin dinmica, socializacin o
reeducar la atencin u otras funciones cognitivas.

De forma paralela, la Psicomotricidad est fomentando actividad fsica adecuada, de ejercicio fsico equivalente a
salud, adaptado a las caractersticas personales de cada paciente. Lo complejo para el terapeuta es dar unas
pautas para que disfruten del movimiento corporal pacientes que tienen considerables limitaciones en ste, como

cuando van en silla de ruedas o tienen temblor esencial que les impide realizar actividades manipulativas.

Si aparte de proporcionarles un momento de actividad fsica beneficiosa se promueven las buenas relaciones con
los compaeros, el bienestar del paciente se incrementa, ya que se siente arropado por los dems. No obstante,
el lograr una cohesin grupal es muy difcil entre pacientes con demencias, ya que es sabido que en las fases
iniciales tienden a aislarse y a no establecer contacto cercano con los iguales. Servira como ejemplo mencionar
que actividades de moverse por parejas pueden crear al principio un cierto rechazo en los pacientes, sobre todo si
se demanda un contacto de tipo fsico como darse la mano.

Esto quiere decir, que el psicomotricista es una figura necesaria en los centros de mayores de los barrios y
ciudades. En la actualidad hay un 15% de poblacin mayor de 65 aos en nuestra sociedad occidental, y entre
ellos hay una gran parte que vive en la comunidad de forma autnoma y que necesita nuevas propuestas de ocio
porque quiz no las tenga o no le atraiga las que existen.

Si la Psicomotricidad es til tomada como prevencin primaria, entre las tareas programadas en un centro de da,
ms til an se ver si se promociona como disciplina de la que pueden sacar un gran beneficio los pacientes con
alguna patologa demenciante. Y que mejor forma de beneficiar a un paciente si aparte de darle recursos de tipo
motor como bailes, desplazamientos y otras dinmicas para mejorar su forma fsica, se le dan otros de tipo
cognitivo, social, e incluso afectivo, porque es una terapia en la que los pacientes disfrutan mucho.
Bibliografa

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(2) Bucher, H. (1973). Trastornos psicomotores en el nio. Barcelona: Toray-Masson.
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(7) Fonseca, V. Da (1988). Ontognesis de la Motricidad. Madrid: Garca Nuez Editor. Coleccin Textos
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