TOXOPLASMOSIS Y MIOCARDITIS

Dr. Andrs Puig Prez. Mdico residente Emergencia Hospital Alcvar

Dr. Pedro Viteri Rosero. Mdico residente Hospital Alcvar
Dr. Marthin David Habib. Mdico residente Hospital Alcvar

RESUMEN

La Toxoplasmosis es la infeccin producida por Toxoplasma gondii y se transmite por quistes
excretados por las heces del gato y por quistes tisulares en los msculos de varios animales. La
infeccin tiene por lo regular curso benigno y de curacin espontnea, pero reviste caracteres
graves cuando se adquiere congnitamente, con graves repercusiones, especialmente
neurolgicas en el nio.

La miocarditis suele presentarse en enfermedades infecciosas por Toxoplasma gondii,
Citomegalovirus pero la causa ms comn de miocarditis aguda clinicamente significativa son
los virus especialmente Coxsakie B.

Se describe el caso de un paciente masculino 30 aos de edad que ingresa por emergencia por
dolor precordial, diaforesis y palidez tras presentar cuadro clnico de 4 das de evolucin
caracterizado por fiebre 38 C y malestar general, se realiza EKG y exmenes de laboratorio
dando como resultado cambios inespecficos en el EKG, elevacin de enzimas cardacas y
posteriormente se obtiene resultado confirmando Toxoplasmosis.


Palabra clave: Toxoplasmosis, Miocarditis

SUMMARY

Toxoplasmosis is an infection caused by Toxoplasma gondii and is transmitted by cysts
excreted in cat feces and tissue cysts in the muscles of various animals. The infection is usually
benign course and spontaneous healing, but is of serious character when congenitally acquired,
with serious repercussions, especially neurological in children.

Myocarditis infectious disease usually occurs in Toxoplasma gondii, cytomegalovirus, but the
most common cause of acute myocarditis are viruses clinically significant especially Coxsakie
B.

We describe the case of a male patient aged 30 who was admitted for emergency chest pain,
diaphoresis and pallor after presenting clinical picture of 4 days of evolution characterized by
fever 38 C and malaise, is performed EKG and laboratory tests giving as result in nonspecific
EKG changes, elevated cardiac enzymes and subsequently confirming results obtained
Toxoplasmosis.


Keywords: Toxoplasmosis, Myocarditis


INTRODUCCIN

La Toxoplasmosis es una infeccin causada por el parsito protozoario toxoplasma
gondii..[1,2,4,6,7]
Aumenta con la edad
Aumenta con ciertas actividades:
Trabajadores de mataderos
Propietarios de gatos
Aumenta en ciertas localidades geogrficas
Elevada prevalencia de gatos
La Incidencia es de 3 70 % de los adultos sanos. [1,2,4,6,7]
La distribucin es igual entre ambos sexos
La prevalencia aumenta con la edad
La incidencia mxima es en climas templados

La Sintomatologa se caracteriza por linfadenopata, malestar general, decaimiento ligero,
febrculas a fiebre 39 C, cefalea, odinofagia, rash maculopapular, rara vez
hepatoesplenomegalia, generalmente el cuadro clinico es autolimitado, la sintomatologa
desaparece en poco tiempo y la linfadenopata puede persistir de varias semanas a meses.
[1,2,4,6,7]

Las manifestaciones clnicas varan desde un estado asintomtico, en que la miocarditis se
infiere tan solo por las alteraciones electrocardiogrficas transitorias del ST y de la Onda T,
hasta casos fulminantes con arritmias, insuficiencia cardiaca y muerte.
En algunos pacientes la miocarditis simula el infarto agudo de miocardio, con dolor torcico,
alteraciones electrocardiogrficas y aumento de los niveles sricos de las enzimas miocardicas.
La exploracin fsica suele ser normal, aunque en los casos ms graves puede haber un primer
tono apagado junto a la presencia de un tercer tono y un soplo de insuficiencia mitral. En los
pacientes con pericarditis asociada se puede auscultar un roce pericardico. [20,21,22,23]

La infeccin cura espontneamente en el individuo inmunocompetente, y el pronostico es
bueno, as como en las eventuales recadas. Generalmente no es necesario tratamiento
especfico ni an cuando hay marcada poliadenopata. La evolucin de la enfermedad es
benigna y autolimitante y las cadenas ganglionares pueden tardar meses en desaparecer. En
caso necesario administrar tratamiento sintomtico. En los casos con sintomatologa ms seria
o algn compromiso inmunolgico, la base del tratamiento especfico es la combinacin de
Pirimetamina ms Sulfadiazina y acido folnico por 6 semanas. [1,2,4,5,6,7]

El Diagnstico se basa en la deteccin de anticuerpos antitoxoplasma, los cuales aparecen entre
los 7 14 das despus de la infeccin y alcanza el mximo de respuesta entre los 10 14
semanas en que se mantienen elevadas y luego descienden lentamente para mantenerse
presentes durante toda la vida a ttulos bajos. [1,2,4,5,6,7]

OBJETIVO

El objetivo del siguiente trabajo ser identificar las causas, sntomas, diagnstico, pronstico y
tratamiento especfico y la relacin existente entre la Toxoplasmosis y miocarditis para poder
tener presente y tratar adecuadamente.

ETIOLOGIA

Toxoplasma gondii
1. Protozoo intracelular ubicuo
2. Presente en todo el mundo
3. El gato es el huesped definitivo

Infeccin Humana
1. Ingestin de ooquistes procedentes de gatos
2. Ingestin de carne con quistes histicos
3. Transmisin vertical

SIGNOS Y SNTOMAS [1,2,4,5,6,7]

Entre los signos fsicos tenemos:
HUESPED INMUNOCOMPETENTE

1. 80% - 98 % de los casos son asintomticos
2. Adenopata habitualmente cervical
3. Fiebre
4. Mialgias
5. Malestar general
6. Molestias faringeas
7. Exantema maculopapular
8. Hepatoesplenamegalia
9. Coriorretinitis

PACIENTES CON SIDA

1. El 89 % de los casos cursan con sintomas:
Encefalitis
Lesin de masa intracerebral
2. Neumonitis
3. Coriorretinitis
4. Otros Organos



PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS

1. Encefalitis
2. Miocarditis
3. Neumonitis

INFECCION OCULAR EN HUESPEDES INMUNOCOMPETENTES

1. Infeccin congnita
2. Visin borrosa
3. Fotofobia
4. Dolor
5. Perdida de la visin central si se afecta la mcula
6. Retinitis Necrotizante Focal
7. Aparece tipicamente en las dcadas 2da y 3ra
DIAGNSTICO DIFERENCIAL [1,2,4,5,6,7]
LINFADENOPATIAS

1. Mononucleosis infecciosa
2. Mononucleosis por CMV
3. Enfermedad por araazo de gato
4. Sarcoidosis
5. Tuberculosis
6. Linfoma
7. Cancer metastsico

VALORACIN [1,2,4,5,6,7]

Infeccin aguda, huesped inmunocompetente
1. BHC
2. Serologa para Toxoplasma (IgG, Ig) en especmenes de sangre seriados, recogidos
con intervalos de 3 semanas
3. Biopsia de ganglios linfticos si el diagnstico es incierto
Huesped inmunocomprometido

1. Sintomas del SNC
a) TC o RM del encfalo si existen sntomas del SNC
b) Puncin espinal si no esta contraindicada
c) Biopsia cerebral si no hay respuesta al tratamiento emprico

2. Sintomas oculares
a) Examen del fondo de ojo
b) Estudio serologico
c) En raras ocasiones puncin vtrea


3. Sintomas pulmonares
a) Radiografa de torax
b) Lavado broncoalveolar
c) Biopsia pulmonar transbronquial o abierta

4. Miocarditis [3,4,8,20,21,22,23,24,25,26,27,28]
a) Enzimas cardacas
b) Electrocardiograma
c) Biopsia endomiocardica para dianstico definitivo


LABORATORIO [1,2,4,5,6,7]

DETERMINACIN DE ANTICUERPOS

1. Se requiere ms de una prueba para establecer el diagnstico de Toxoplasmosis aguda.

2. Anticuerpos IgM
a) Aparecen a los 5 das de la infeccin.
b) Titulo mximo a las 2 semanas
c) Disminuyen o desaparecen antes de 2 meses
d) Pueden persistir a ttulos bajos durante 1 ao o ms.

3. Anticuerpos no medibles
a) Toxoplasmosis ocular
b) Reactivacin
c) Huesped Inmunocomprometido

4. IgA Elisa, IgE Elisa, IgE Asaga
a) Pruebas ms sensibles
b) Desaparecen con mayor rapidez que Ig, lo cual permite establecer el diagnstico
de infeccin aguda.

5. Anticuerpos IgG
a) Aparecen 1-2 semanas despus de la infeccin
b) Titulos mximos a las 6 8 semanas
c) Disminuyen gradualmente a lo largo de meses o aos.

ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO POR IMAGEN [1,2,4,5,6,7]

Radiografa de torax si se sospecha afectacin pulmonar.
TC o RMN del encfalo si se sospecha encefalitis.

TRATAMIENTO [1,2,4,5,6,7]

Pirimetamina: 100 200 mg dosis de carga una dosis via oral; despus 25 mg VO 1 vez
al da ( 50 75 mg en SIDA), ms,
Leucovorin: 10 20 mg VO 1 vez al da, ms,
Sulfadiazina: 1 1.5 g VO cada 6 horas.
* Pirimetamina + Sulfadiazina por 1 3 semanas

EVOLUCIN Y PRONSTICO [1,2,4,5,6,7]

Excelente en el huesped inmunocompetente
Bueno en infeccin ocular (aunque las recidivas son frecuentes)


PRESENTACIN DEL CASO


HOSPITAL ALCIVAR

Paciente masculino de 32 aos de edad acude por emergencia por presentar cuadro clnico de
19 horas de evolucin caracterizado por dolor precordial tipo opresivo intensidad 8/10
irradiado hacia los codos que lo despierta a la 01:00 motivo por el cual acude a emergencia de
Hospital Alcvar, se realiza EKG y dolor precordial cede espontneamente a las 2 horas.
El da domingo 3 de mayo a las 14:00 nuevamente presenta dolor precordial tipo opresivo
intensidad 8/10 irradiado hacia los codos acompaado de nauseas + palidez + diaforesis
acudiendo a emergencia nuevamente a las 20:00, refiere adems que hace 4 das present
fiebre de 38 C, malestar general y astenia.

Al momento, conciente, orientado, afebril, hipertenso, normoglicmico, diuresis conservada.
Cuello simtrico sin adenopatas
Trax simtrico RsCs rtmicos CsPs ventilados
Abdomen: Blando depresible no doloroso RsHs: Presentes, esplenomegalia detectada por
imgenes.
Extremidades simtricas, no edema.
APP: Hepatitis A - 2008
APF: Pap: Bloqueo cardiaco completo hace 6 meses
HPB, HTA hace 40 aos

HABITOS: Tabaco: 6 cigarrillos a la semana
Alcohol: socialmente los fines de semana raras ocasiones

1) EKG
2) LABORATORIO
3) PLAVIX 300 MG VO STAT
4) CARDIOASPIRINA 1 TAB VO STAT
5) RANITIDINA 50 MG IV STAT

IMGENES: Rx. STANDAR DE TORAX : Normal
ECO ABDOMINOPELVICO: Esplenomegalia
ECOCARDIOGRAMA: Normal







03/05/2009 03/05/2009 04/05/2009 04/05/2009 04/05/2009 05/05/2009 07/05/2009
3:04 20:32 9:26 12:45 19:14 12:05 12:27
TROPONINA
I
7.9 ng/ml 17.4 ng/ml 19.5 ng/ml 12.2 ng/ml 0.31 ng/ml
PCR 1.3 mg/dl 1.5 mg/dl 1.7 mg/dl 2.9 mg/dl 1.8 mg/dl
CKMB 10 U/L 15 U/I 21 U/I 20 U/I 4 U/I
CK 216 U/L 246 U/L


07/05/2009 30/05/2009
12:27 9:23
TOXOPLASMA
AC. IgG
< 5 IU/ml 55.8 IU/ml
TOXOPLASMA
AC. IgM
8.4 IU/ml 129 IU/ml



























CONCLUSIN
El toxoplasma gondii infecta a una gran proporcin de poblaciones humanas del mundo, sin
embargo es una causa infrecuente de enfermedad. Las personas con deterioro inmunolgico
son individuos con alto riesgo de enfermedad grave o potencialmente fatal debido a este
parasito.
En inmunodeficientes la toxoplasmosis se presenta con mayor frecuencia en individuos con
defectos de la inmunidad mediada por clulas T o SIDA. En los individuos
inmunocompetentes la infeccin primaria o cronica por toxoplasma gondii es mayoritariamente
asintomtica; despus de la infeccin aguda un pequeo porcentaje sufre de corioretinitis o
linfadenitis.
En la mayora de los casos la evolucin clinica de la toxoplasmosis es benigna y autolimitada y
los sntomas se resuelven en algunos meses.
Como en el caso anterior el diagnstico de miocarditis aguda no es fcil de establecer, estudios
recientes han mostrado la frecuente confusin de casos de infartos de miocardio con esta
entidad, la sospecha clinica debe establecerse al encontrar pacientes jvenes, sin factores de
riesgo para enfermedad coronaria, a pesar de los hallazgos electrocardiogrficos y enzimticos.
En muchos casos el diagnstico se establece al encontrar un estudio angiogrfico normal. La
biopsia es de limitada utilidad, necesitando su correlacin con otros estudios complementarios
como estudios de histoqumica y tcnicas de biologa molecular.


BIBLIOGRAFA
1. Cecil Medicine, Chapter 370. Toxoplasmosis, 23rd Edition, 2008. Pag. 2394 - 2399.

2. Harrison Principios de Medicina Interna. Infeccin por Toxoplasma. Tomo I,Capitulo 198,
16 Edicin., 2006. Pgs. 1378 - 1384.

3. Harrison Principios de Medicina Interna. Niocardiopatas y Miocarditis. Tomo II,Capitulo
221, 16 Edicin., 2006. Pgs. 1563 - 1564.

4. Telmo Fernandez, Medicina Tropical, Patologias Tropicales: Aspectos cientficos, sociales y
preventivos, Toxoplasmosis. Capitulo 12. 3 Edicin, 2004. Pag. 163 - 178.

5. Vademecum Farmacologico Ecuatoriano. Generico y de Marcas. Antiparasitarios,
Insecticidas y Repelentes. Edicin Ecuador 2004. Pg. 127

6. Consultor Clnico Ferri, Diagnstico y Tratamiento en Medicina Interna, Toxoplasmosis. 1
Edicin, 2002. Seccin I, Pg. 486 - 487.

7. Tratado de Pediatra de Nelson, Toxoplasmosis. Capitulo 280. 16 Edicin, 2001. Pg. 1156
- 1165.

8. Farreras Medicina Interna, Miocardiopatas.. Seccin 3. Captulo 69. 14 Edicin, 2000 Pg.
657 - 658.

9. Braselli Adelina. Toxoplasmosis. Revisin. (2008) (fecha de acceso 18 de agosto del
2009);disponible en: http://www.infecto.edu.uy/revisiontemas/tema3/toxotema.htm

10. Torres Marisa. Toxoplasmosis. Revisin. (2001) (fecha de acceso 18 de agosto del 2009)
disponible en:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/udas/Parasitologia/Archivos/Toxoplasmosis.ppt

11. Merck HB y col. Infecciones por parsitos. Manual Merck de informacin mdica para el
hogar (2005) (fecha de acceso 18 de agosto del 2009); disponible en:
http://www.msd.es/publicaciones/mmerck_
hogar/seccion_17/seccion_17_184.html

12. Valds Abreu Manuela de la Caridad, Daz Martnez Ana Gloria, Svarch Scharager
Natalio. Rev Cubana Med Gen Inegr (1996) (fecha de acceso 18 de agosto del 2009);
disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas
/mgi/vol12_4_96/mgi07496.htm

13. Almirall Pedro, Escobedo Angel, Nuez Fidel. Aspectos de interes sobre el manejo de
Toxoplasmosis. Reporte Tcnico de Vigilancia Vol. 7, No. 1 Enero 24, (2002) ISSN 1028-
4338 (fecha de acceso 18 de agosto del 2009); disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf
/sitios/vigilancia/rtv0102.pdf

14. Gomez Atilio, Quaranta Adrian, Quaranta Telmo. Toxoplasmosis: Sus formas clnicas.
Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 165 - Enero (2007) (fecha de acceso
18 de agosto del 2009); disponible en:
http://www.med.unne.edu.ar/revista/revista165/4_165.pdf

15. G. Gonzlez Ojeda, A. Torres Cla, M.C. Saura Hernndez. Miocarditis en el nio. Boletn
de la Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, Castilla y Len. vol. 45 n 193, (2005)
(fecha de acceso 18 de agosto del 2009); disponible en:http://www.sccalp.org/boletin/193/Bol
Pediatr2005_45_161-169.pdf

16. Martn Hernndez Ivonne, Garca Izquierdo Susana. Prevalencia de anticuerpos IgG contra
Toxoplasma gondii en donantes de sangre cubanos. Rev Biomed (2003); 14:247-251. (fecha de
acceso 18 de agosto del 2009); disponible en:http://www.uady.mx/~biomedic/revbiomed
/pdf/rb031445.pdf