VALORACIN MOTORA

(Modificado a pediatra, junio 201!

Los diversos signos de normalidad o de anormalidad neurolgica son comunicados del
paciente al examinador principalmente a travs de la actividad muscular, ya sea sta la
expresin facial, la marcha, la habilidad para vestirse (refirindose a las diferentes capacidad
funcionales dentro de las actividades cotidianas); la realizacin de pruebas del examen o las
respuestas verbales (segn su edad y nivel educacional)
Las respuestas refle!as, la identificacin de est"mulos sensitivos y la e!ecucin de
movimientos #ue han sido ordenados, son e!emplos de nuestra dependencia en la actividad
muscular como nica prueba del funcionamiento neural
Los trastornos de la funcin motora pueden resultar de afecciones del msculo, de la unin
neuromuscular, de los nervios perifricos o del sistema nervioso central $un#ue las lesiones
de casi cual#uier porcin del sistema nervioso central pueden resultar en una alteracin de la
actividad muscular hay, obviamente, ciertas porciones del sistema nervioso primariamente
relacionadas con la actividad muscular% &stas son los sistemas piramidal y extrapiramidal y
las clulas motoras primarias del tronco cerebral y de la mdula espinal &l cerebelo debe ser
incluido entre los componentes del sistema nervioso central relacionado con funciones
motoras, y algunos autores lo incluir"an como parte del 'istema &xtrapiramidal
Los trminos ()iramidal( y (&xtrapiramidal( son usados para denotar los sistemas neurales
descendentes m*s importantes principalmente relacionados con la activacin motora a travs
de la suma total de sus efectos sobre la (+eurona ,otora -nferior( &l producto de estos dos
'istemas es influido por el resto de la actividad neural, cual#uiera #ue sea su naturaleza, y
se origina en cual#uier otra parte del 'istema +ervioso $dem*s, en la interpretacin de las
observaciones neuro./insicas, se deben considerar factores tales como estados
nutricionales y emocionales, temperatura ambiental y huellas de fatiga
0radicionalmente, una alteracin del sistema piramidal se dice #ue causa espasticidad, esto
es un aumento de la resistencia a la manipulacin pasiva de las extremidades, exaltacin de
refle!os de estiramiento y respuestas plantares anormales &n el hombre, la lesin aislada de
este sistema es muy rara
1esde el principio de la neurolog"a cl"nica moderna, los neurlogos han atribuido la mayor"a
de los trastornos acompa2ados de movimientos involuntarios (temblor, ataxia, corea,
atetosis, mioclonus, tics, espasmos) a una alteracin de porciones del sistema
extrapiramidal &sta creencia es sostenida todav"a, pero existen pocas pruebas
experimentales o cl"nicas #ue permitan identificar el sitio del proceso patolgico productor de
un movimiento anormal en un paciente dado 'e ha producido experimentalmente un temblor
parecido al par/insonismo por lesiones en la sustancia reticular dorsal de la sustancia negra,
y el balismo parece ser el resultado de da2os de los ncleos sub.tal*micos
$ continuacin, analizaremos cada uno de los componentes del movimiento, su forma de
valoracin y algunos e!emplos

1
1" TONO M#$C#LAR"
0odo movimiento, sea refle!o o voluntario, normal o anormal, es resultado de la suma de la
actividad . derivada de numerosas fuentes . #ue impulsan neuronas motoras primarias (la v"a
final comn) y, a la vez, est* su!eto a la influencia posterior del estado fisiolgico del nervio
perifrico, de la unin neuromuscular y de la fibra muscular &l tono muscular es uno de los
resultados finales reconocibles de estos mltiples y comple!os or"genes de energ"a neural
,ediante la electromiograf"a y con electrodos de agu!a colocados dentro del te!ido muscular,
recoge potenciales de accin cada vez #ue se contraen fibras vecinas
'abemos ahora #ue existe una rela!acin completa cuando el es#ueleto es soportado
totalmente y no hay necesidad de mantener una postura 3omo regla general, sin embargo,
los refle!os posturales #ue dependen de algunos grupos musculares est*n siempre activos, y
ocasionan varios grados de contraccin de los msculos antigravitativos Los msculos
inactivos responden a cual#uier estiramiento brusco contrayndose &ste refle!o de
estiramiento es la base de la posicin postural, refle!a y permite al cuerpo mantenerse en una
posicin erecta, sin esfuerzo consciente &l refle!o de estiramiento, especialmente cuando es
provocado por cambios posturales, es modificado por impulsos #ue llegan a las clulas del
cuerno anterior desde los laberintos ticos, centros visuales y receptores propioceptivos en el
cuello &stos (refle!os de enderezamiento( modifican as" a los de estiramiento y resultan en
un grado de contraccin crnica de ciertos msculos #ue compensan los efectos de
gravedad $s", el tono de cual#uier grupo muscular depender* de su situacin, la posicin del
paciente y su capacidad para refle!ar sus msculos voluntariamente La valorizacin del tono
muscular es una cuestin de experiencia y es dif"cil de evaluar cuantitativamente
$nto%a& ' &i(no& de a)teracione& de) tono %u&cu)ar*
Las variaciones de lo normal en el tono muscular resultan en un aumento (hiperton"a) o
disminucin (hipoton"a) y pueden ser subclasificadas en varios trminos%
ESPASTICIDAD: &s el resultado de la hiperactividad de los refle!os de estiramiento y resulta
en una resistencia aumentada a los movimientos pasivos repentinos 1espus de la
resistencia inicial, sta puede desaparecer (signo de la nava!a) al refle!arse el msculo
debido (a la reaccin de elongacin(
RIGIDEZ: &s una forma de aumento del tono muscular en la cual hay una contraccin
sostenida de los msculos flexores y extensores #ue conduce a un aumento de la resistencia
a travs de toda la amplitud del movimiento, a la movilizacin pasiva en cual#uier direccin y
sin variar regularmente con la velocidad o direccin del movimiento &n la rigidez los refle!os
osteotendinosos est*n normales o solo moderadamente aumentados, y no se acompa2an de
respuestas plantares anormales a menos #ue exista ata#ue concomitante del sistema
piramidal &n el )ar/insonismo, la rigidez es frecuentemente designada como rueda dentada
debido a la aparicin r"tmica (saltona( de la resistencia muscular, posiblemente relacionada a
un temblor acompa2ante, cuando la extremidad flexionada es extendida pasivamente
HIPOTONA: &s una prdida del tono muscular en la cual el msculo se siente suave y
blando y ofrece una resistencia menor de lo normal a la movilizacin pasiva &s
habitualmente el resultado de lesiones de la inervacin propioceptiva o motora del msculo
4n grado menor de 5ipoton"a puede observarse en ciertos tipos de padecimientos
cerebelosos &l desuso muscular tambin puede resultar en hipoton"a
2
+,a%en de) tono %u&cu)ar*
)ara la evaluacin adecuada del tono muscular se re#uiere #ue el paciente est rela!ado 'e
pide al paciente #ue de!e sus extremidades (flo!as( y #ue permita al examinador moverlas
libremente; el examinador entonces mueve la extremidad superior en sus distintas
articulaciones a travs de flexin, extensin y rotacin &l procedimiento puede ser repetido
con la extremidad inferior +ormalmente se nota una ligera y uniforme resistencia al
movimiento, a travs de todo trayecto &n la hiperton"a la resistencia aumentada puede estar
predominantemente en los msculos extensores, en los msculos flexores, o en ambos
grupos La hiperton"a puede ser ligera o tan extrema #ue impida hacer movimientos pasivos
La hipoton"a se reconoce por una gran facilidad para la movilizacin pasiva, y cuando la
extremidad es (sacudida(, la porcin distal del miembro se mueve ampliamente sin ninguna
resistencia; en la hipoton"a acentuada las articulaciones pueden estar hiperextendidas
2" COOR-INACIN"
&l cerebelo esta relacionado primariamente con la coordinacin de la actividad motora,
facilitando movimientos comple!os, los cuales implican grupos musculares antagonistas, con
ob!eto de #ue a#uellos se realicen en una forma uniforme y precisa 3onsecuentemente, se
manifiesta una alteracin de la funcin cerebelosa por la descomposicin de los movimientos
voluntarios, manifest*ndose por ataxia, rebote, disimetra, incapacidad para practicar
r*pidamente movimientos sucesivos (adiadococinesia), y por un temblor amplio al realizar
movimientos voluntarios &l cerebelo recibe informacin relativa a la posicin de los
miembros y el grado de contraccin muscular por medio de las terminaciones propioceptivas
en los msculos, en las articulaciones y en los tendones, adem*s recibe impulsos originados
en la corteza cerebral, relacionados con la actividad voluntaria, lo #ue capacita al cerebelo
para coordinar dicha actividad ayudado con la informacin recibida simult*neamente de
fuentes perifricas )or otra parte, existen alteraciones del movimiento #ue simulan
incoordinacin cerebelosa y pueden ser causadas por lesiones musculares, de los nervios
perifricos, de los cordones posteriores o de la corteza frontal o postcentral La par*lisis de
una extremidad impide efectuar las pruebas de coordinacin La porcin basal del cerebelo
esta relacionada con el mantenimiento del e#uilibrio, la porcin anterior con la coordinacin
de la actividad postural y de la marcha, y las porciones laterales con la coordinacin de los
movimientos homolaterales de destreza
+,a%en ' anotaci.n de )a coordinaci.n*
&s importante notar la actividad natural del paciente durante la entrevista o anamnesis La
incoordinacin consiste en errores de rapidez, amplitud, direccin y fuerza% el movimiento
puede empezar lentamente; la amplitud y fuerza del movimiento pueden ser e!ecutadas en
un momento inoportuno 'e intenta su compensacin por medio de contracciones
correctoras, #ue impidan as" al movimiento en patrn de sacudidas irregulares #ue a menudo
sobrepasa el punto por alcanzar
/" V+LOCI-A- -+ MOTILI-A- ALT+RNA"
La velocidad en la motilidad alterna puede estar disminuida por alteraciones locales como
artritis de los dedos y por una variedad de trastornos, org*nicos o funcionales, #ue afectan
las altas funciones integrativas del cerebro 'u mayor valor estriba en el hecho de #ue en el
)ar/insonismo y otros de los llamados trastornos extrapiramidales y tambin en trastornos
piramidales puede ser una de sus manifestaciones m*s tempranas ('e evala en adultos)
3
" MOVIMI+NTO$ INVOL#NTARIO$"
Los movimientos anormales observados (5iper/inesias), en su mayor"a son involuntarios
,uchos sin lugar a duda son resultado de lesiones org*nicas, pero algunos parecen ser de
origen psicosom*tico La descripcin de los movimientos anormales es dif"cil )ara abordar el
problema es til hacerlo por pasos, observando la presencia o ausencia de ciertas
caracter"sticas #ue ayudar*n en la descripcin y la clasificacin 1ebe anotarse la amplitud
del movimiento, cantidad y localizacin del msculo afectado, velocidad al iniciarse, duracin
de la contraccin y de la rela!acin; tambin el ritmo o la falta de l y la uniformidad o la
variabilidad en el patrn del movimiento 6inalmente, puede ser posible observar durante el
examen o preguntarle al paciente directamente acerca de la influencia de los siguientes
factores% movimientos voluntarios, tensin emocional, postura, reposo, e!ercicio, intentos de
supresin voluntaria, desviacin de la atencin y el sue2o Los movimientos involuntarios,
cual#uiera #ue sea su causa, casi siempre se acentan con la tensin emocional, y muchos
desaparecen o disminuyen durante el sue2o; consecuentemente, las observaciones respecto
a los efectos de las emociones o el sue2o son de poca ayuda para distinguir entre los
llamados de origen funcional y los org*nicos
,uchos de los m*s importantes movimientos involuntarios se originan por enfermedad de los
ncleos basales y a menudo son designados como de origen extrapiramidal &st* bien
establecido #ue tanto el temblor de accin y el de reposo, los movimientos de aleteo, la
corea, la atetosis, la diston"a y el hemibalismo pueden ser resultado de lesiones del *rea
relativamente grande #ue abarca el t*lamo, el cuerpo estriado (ncleos caudado y lenticular y
la parte anterior de la c*psula interna) la sustancia negra y el subt*lamo 'in embargo, salvo
con algunas excepciones, no existe informacin precisa referente a la localizacin precisa de
las lesiones y a los mecanismos neurales #ue intervienen en la produccin de las diferentes
hiper/inesias #ue se originan por enfermedad en los ncleos basales
TEMBLOR: &s el movimiento involuntario m*s frecuente; son movimientos de naturaleza
oscilatoria y resultan de una serie de contracciones alternas relativamente r"tmicas de
grupos musculares antagnicos
TEMBLOR FISIOLGICO: $lgunos temblores pueden ser considerados como fisiolgicos,
ya #ue son transitorios y est*n comnmente asociados con la vida normal de la gente
saludable; por e!emplo% temblor por fatiga extrema, por tensin emocional (miedo) y por
fr"o
TEMBLOR TXICO: &ste trmino puede ser usado para designar a#uellos temblores #ue
son ocasionados por estados txicos endgenos, tales como la 0irotoxicosis y la anemia
o por toxinas exgenas como el alcohol y el tabaco
TEMBLOR PARKINSONIANO: 'e refiere al tipo cl*sico (de hacer p"ldoras( observado en la
enfermedad de par/inson 'e presenta en reposo, habitualmente disminuye con los
movimientos y esta asociado con un aumento del tono muscular 3omo regla general, las
porciones distales de las extremidades son m*s afectadas #ue las porciones proximales
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TEMBLOR SENIL: 'e presenta en ancianos y puede parecerse al temblor par/insoniano en
grado, amplitud, frecuencia y presencia durante el reposo; sin embargo, afecta m*s a la
cabeza, mand"bula y labios +o se observan aumento del tono muscular u otros signos
TEMBLOR CEREBELOSO: Las lesiones del ncleo dentado del cerebelo y de sus v"as
eferentes producen un temblor caracter"stico durante el movimiento, observ*ndose como
se intensifica hacia la terminacin del movimiento &ste tipo de temblor es designado a
menudo como (0emblor intencional( 7tros tipos de temblor, por e!emplo el 80emblor
&st*tico9, pueden resultar de lesiones difusas
TEMBLORES ESENCIALES, DE TENSION Y FAMILIARES: &st*n ausentes durante el
reposo, aparecen cuando los msculos son accionados para sostener o mover una
extremidad, y no aumenta hacia la terminacin del movimiento +o est*n asociados con
rigidez ni otros signos de enfermedad neurolgica
COREA: Los movimientos coreicos son irregulares, sin propsito y asimtricos; de aparicin
brusca, duracin breve y r*pidos; est*n presentes durante el reposo y persisten durante el
sue2o, pero son habitualmente aumentados por la accin de los msculos cuando se intenta
sostener o mover las extremidades 'e pueden observan a intervalos irregulares
movimientos constantemente cambiantes en diferentes partes del cuerpo +o son dif"ciles de
reconocer los desplazamientos amplios y bruscos de las extremidades, y los gestos
grotescos del paciente con corea intensa &n las formas ligeras el trastorno del movimiento
se realiza m*s sutilmente% en la cara puede aparecer tan solo como una exageracin de los
movimientos normales de la expresin (una elevacin innecesaria de una ce!a o las
contracciones de una comisura de la boca); en el tronco y las extremidades los movimientos
pueden parecer los de una persona #ue se siente incmoda (hay tendencia a mover
continuamente las manos y los pies) 3arecen de propsito aparente y de un patrn regular
de repeticin; en todos los movimientos hay falta de regularidad, de suavidad y de gracia
ATETOSIS: Los movimientos atetsicos son m*s lentos y m*s prolongados #ue los
movimientos coreicos $fectan principalmente a la porcin distal de las extremidades y se
caracterizan por un movimiento reptante lento, m*s o menos continuo, constituido por
cual#uier combinacin de flexin, extensin, abduccin y aduccin de grado variable
:egularmente est*n asociados con el aumento del tono muscular
'eudoatetosis% comprende los movimientos algo similares #ue presenta el paciente con una
profunda prdida del sentido de posicin
3oreoatetosis% trmino usado para describir movimientos intermedios entre los anteriores
BALISMO: 0rmino usado para denominar las contracciones gruesas, repentinas y m*s o
menos continuas de los msculos axiales y proximales de las extremidades, los cuales son lo
suficientemente violentas para provocar grandes oscilaciones de las mismas &n la mayor"a
de los casos este trastorno esta limitado a un lado del cuerpo (hemildismo) y es resultado de
una lesin destructiva en o cerca del ncleo subtal*mico centrolateral 5abitualmente
asociado a 5ipoton"a y 3orea completando el s"ndrome del ncleo subtal*mico
DISTONIA: $un#ue el trmino (distonia( implica cual#uier alteracin del tono muscular,
generalmente su uso est* restringido a los espasmos mviles de los msculos axiales y
proximales de las extremidades, tal como se hace en la Distonia Muscular deformante &ntre
los movimientos distnicos se incluyen los del Espasmo de Torsin, en el cual el espasmo
5
conduce a movimientos de torsin y volteo La 0orticolis espasmdica es el espasmo de
torsin m*s comnmente observada Los movimientos distnicos tienden a abarcar grandes
proporciones del cuerpo y tienen una cualidad sinuosa ondulante, la cual cuando los
movimientos son intensos, da lugar a posturas grotescas y movimientos caticos de torsin
ESPASMO: 0rmino con el cual, en su sentido m*s amplio, se denomina a una gran
variedad de contracciones musculares; pueden ser voluntarios (simulacin), pero casi
siempre son involuntarios, aun cuando puedan atribuirse a miedo, tensin nerviosa y
mecanismos fisiolgicos de conversin $parentemente los espasmos pueden ser el refle!o
de alteraciones en la fibra muscular misma, en el nervio perifrico, y en casi cual#uier nivel
del sistema nervioso central desde la mdula espinal hasta la corteza cerebral $ menudo
terminan en movimientos, pero algunos a veces lo impiden, como en el caso de la rigidez
abdominal asociada a irritacin peritoneal, o el espasmo muscular lumbar #ue acompa2a a
una protrusin aguda del disco intervertebral en la regin lumbar &l espasmo en tales casos
es conocido como Defensivo o Protector y posiblemente sea de origen reflejo.
Los espasmos clnicos son repetitivos, r*pidos en su iniciacin y de corta duracin Los
espasmos tnicos son m*s prolongados o continuos
ESPASMOS FACIALES: &n los msculos faciales se pueden observar diversos movimientos
involuntarios, los cuales no deben confundirse con 0ics faciales
4na regeneracin defectuosa del nervio facial despus de una par*lisis de ;ell provoca una
contraccin sincrnica de msculos #ue ordinariamente no aparece cuando se lleva a cabo
voluntariamente ese movimiento )or e!emplo, se produce un hoyuelo en el mentn cuando
se cierra y aprietan los o!os La me!or explicacin de esto es la ramificacin de los axones
regenerados y la toma de una direccin e#uivocada durante el crecimiento $lgunos axones,
en lugar de inervar nicamente el msculo orbicular de los p*rpados, como lo hac"an antes
de la degeneracin, tambin inervan los msculos faciales de la barbilla despus de la
regeneracin
&l &spasmo 5emifacial est* caracterizado por breves espasmo tnicos de intensidad variable
en la musculatura de una mitad de la cara <oltman, Lambert y <illiams han presentado
pruebas de #ue en algunos casos el hemiespasmo facial es producido por lesiones del nervio
facial dentro del acueducto de falopio
&l ;lefarospasmo est* asociado regularmente con estados dolorosos de los o!os, en cuyo
caso es de naturaleza refle!a o defensiva; pero no est*n claras sus causas en ausencia de
dolor )uede ser unilateral $ veces ste y un espasmo facial bilateral (paraspasmo facial)
parecen estar "ntimamente relacionados con las distancias y ser el resultado de una
enfermedad extrapiramidal 7tras veces se puede estar tentado a explicarlos como de origen
psicosom*tico Lo mismo puede decirse de los s"ndromes rara vez observados de
separacin de los maxilares, protrusin de la lengua y fenmenos seme!antes
CRISIS OCULOGIRAS: &st*n caracterizadas por espasmos tnicos de los msculos
extraoculares #ue provocan movimientos con!ugados forzados y fi!acin de los o!os en casi
cual#uier direccin 'e observa con menos frecuencia la fi!acin espasmdica de la mirada
hacia delante 5abitualmente el movimiento es hacia arriba o hacia arriba y hacia fuera, y
ocasionalmente hacia un lado o hacia aba!o Los espasmos habitualmente persisten durante
unos minutos, pero pueden durar varias horas &s dudoso el #ue estos espasmos ocurran
como resultado de cual#uier otra enfermedad #ue no sea encefalitis let*rgico
HIPO (Singi!"#: &s producido por espasmos breves del diafragma asociado con aduccin
de las cuerdas vocales; comnmente por una irritacin de los nervios sensitivos perifricos
6
del estmago, del esfago, del diafragma o del mediastino )or otra parte, puede ser
producido por lesiones centrales, tales como tumores en la regin del => ventr"culo, lesiones
vasculares del bulbo ra#u"deo, encefalitis, uremia, etc 7casionalmente un hipo persistente
parece ser un trastorno psicosom*tico
CALAMBRES: 'on espasmos doloroso del msculo, los cuales pueden o no producir
movimiento 'on el resultado de una alteracin dentro del sistema neuromuscular perifrico,
y electromiograficamente est*n caracterizados por la descarga sincrnica y espont*nea a
una alta frecuencia de un gran nmero de unidades motoras 0ienden a presentarse en
respuesta a una contraccin fuerte en un msculo #ue ya ha sido acortado y se me!oran
mediante maniobras #ue tiendan a estirar el msculo afectado 'e desconoce su causa
exacta, pero se les asocia con la fatiga y la falta de sol 6recuentemente se #ue!an de ellos
pacientes #ue han sufrido alguna lesin o enfermedad de las neuronas motoras inferiores
MIOCLONUS: Los movimientos mioclnicos son paroxismos irregulares de contracciones
bruscas, como to#ue elctrico de la porcin de un msculo, de un msculo entero o de
un grupo numeroso de msculos 3uando afectan a las extremidades superiores, la
v"ctima puede lanzar los ob!etos #ue tenga en sus manos 'i las extremidades inferiores
y el tronco son los afectados, puede balancearse violentamente y caer Los movimientos
pueden afectar constantemente a un determinado grupo de msculos o pueden variar de
lugar +o se conocen con precisin los mecanismos neuronales responsables del
mioclonus
TICS: 'on movimientos involuntarios compulsivos y estereotipados )ueden ser simples,
aislados, o comple!os 'e aseme!an a los movimientos intencionales en #ue son coordinados
y #ue afectan msculos en sus relaciones sinrgicas normales $un#ue pueden afectar
cual#uier parte del cuerpo, son m*s comunes en la cara, donde se manifiestan como
parpadeo, muecas, sonrisas, chupeteo de labios, arrugamiento de la nariz o de la frente, y
movimientos parecidos
AMANERAMIENTOS: 3onstituyen porciones de la conducta bastante m*s complicada #ue
las #ue ya se han descrito en los p*rrafos precedentes 'on estereotipados y habitualmente
efectuados de un modo m*s pausado &l movimiento aparece nicamente cuando el
paciente est* ba!o tensin emocional o cuando est* ocupado en alguna actividad particular
&!emplo de ellos son el morderse la lengua, el !alarse el cabello o torcerse las ore!as, #ue
puede efectuar un ni2o cuando se encuentra cansado o frustrado o cuando se encuentra
embebido resolviendo un problema dif"cil
0" MARC1A 2 3O$ICION -+ 3I+"
$un#ue el acto de andar es en gran parte autom*tico y aceptado como un proceso sencillo,
la marcha, tal como se observa en el b"pedo, es una actividad muy comple!a, la cual re#uiere
para efectuarse normalmente de una correcta integracin de ciertos mecanismos neurales
#ue abarcan todos los niveles del sistema nervioso central La mayor"a de estos mismos
mecanismos intervienen para mantener la postura y la posicin de pie Los nervios
perifricos obviamente deben estar intactos con el ob!eto de llevar la informacin
propioceptiva a la mdula espinal y a los centros superiores y trasmitir los impulsos motores
a los msculos correspondientes Los refle!os de estiramiento, as" como las reacciones
posturales m*s comple!as, son trasmitidas tambin por centros de la mdula espinal &stos
centros espinales relacionados con la marcha son en gran parte controlados y activados por
7
impulsos descendentes originados en los laberintos ticos, en los receptores visuales y en
los receptores propioceptivos del cuello &stas influencias de refle!os laber"nticos, visuales y
del cuello constituyen los llamados "reflejos de enderezamiento" y todos son esenciales para
mantener la postura y una marcha normales 0ambin son esenciales los mecanismos
cerebrales regulados por influ!os coordinadores del cerebelo y de los ganglios b*sales
4na persona no camina nicamente con sus piernas La actitud de su tronco, de los brazos y
aun de su cara puede estar alterada si su marcha es anormal 7bserve la contorsin del
cuerpo en el espasmo de torsin, la falta de balanceo de los brazos en el s"ndrome de
par/inson, la sonriente indiferencia de la histeria 'e debe observar sin ropa, donde podr*n
notarse las deformidades de la columna vertebral o de las extremidades y su influencia en la
marcha $dem*s de hacerle caminar de la manera habitual, se puede pedir al paciente #ue
camine hacia atr*s y hacia los lados, esto puede exagerar o suprimir anormalidades
observadas en el curso de la marcha habitual 'olic"tele al paciente #ue camine sobre sus
talones y sobre la punta de los pies, esto no slo probar* la fuerza de los dorsiflexores del
pie y de los msculos de la pantorrilla, sino #ue puede demostrar una ataxia #ue de otra
manera no seria aparente 5acindolo brincar algunos pasos sobre cada pie separadamente,
puede demostrar una debilidad muscular o espasticidad m"nima de alguna de las
extremidades inferiores 4na ataxia no aparente durante las pruebas anteriores puede
aparecer haciendo #ue el paciente camine poniendo un pie delante del otro
MARCHA NORMAL: &l paciente sin alteraciones de la marcha camina con una sensacin de
libertad debido a #ue sus movimientos son casi autom*ticos y a #ue pr*cticamente est*
inconsciente de #ue los est* realizando $l hacerlo, el peso cambia alternadamente de una
extremidad a la otra, permitiendo #ue la extremidad libre de peso sea movida hacia delante
con firmeza y facilidad $l realizarse este movimiento la pelvis es mantenida m*s o menos
en *ngulo recto en relacin con la extremidad #ue soporta el peso $l mismo tiempo la
extremidad superior opuesta se mueve hacia delante, es decir, el brazo se balancea &ste
movimiento es ligero en el hombro y aumenta distalmente La postura del tronco variar* con
cada individuo, pero en general ser* m*s o menos erecta
MARCHA HEMIPL$%ICA: Las lesiones de la (+eurona motora superior( producir*n un
aumento del tono muscular y dar*n lugar a una marcha (esp*stica( 3uando sta es
unilateral, como en el caso del hemipl!ico, el miembro afectado se mueve hacia delante con
dificultad debido a la falta de libertad en los movimientos de todas las articulaciones; adem*s
los dedos de la extremidad afectada tienden a ser forzados hacia aba!o &sto implica una
abduccin y una circunduccin del miembro para poderlo mover hacia delante $l hacer esto
la punta del zapato es arrastrada y puede estar notablemente gastada en el borde externo
MARCHA ESP&STICA: 3uando ambas extremidades inferiores est*n esp*sticas, la marcha
puede ser como de ti!eras, tal como se ve en la paraple!"a esp*stica congnita &n este caso
las extremidades inferiores son movidas hacia delante en una forma r"gida y a sacudidas, a
menudo acompa2*ndose de movimientos compensadores exagerados del tronco y &&''
MARCHA AT&XICA: 'e caracteriza por su torpeza e incertidumbre )uede ser el resultado,
por e!emplo, de la perdida del sentido de posicin en las extremidades inferiores, tal como
ocurre en la tabes dorsal Los pasos no son espaciados uniformemente ? el paciente tiende
a ladearse y tambalearse &l paciente intenta guiar sus pasos inciertos observando el piso
'i se le pide #ue cierre los o!os mientras camina, sus dificultades aumentan La marcha de
una persona con una alteracin del aparato vestibular puede ser como de ebrio y
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tambaleante 'i la alteracin es grave y est* acompa2ada de vrtigo puede existir tan poco
control de los movimientos #ue al caminar se vuelve arriesgado &l paciente puede sentir el
error e intentar corregirlo sobrecompensado y aumentando sus dificultades La detencin del
movimiento es igualmente incoordinado
STEPPAGE: &l paciente #ue presenta una ca"da del pie tiende a levantar la extremidad
afectada m*s alto #ue lo normal con ob!eto de evitar arrastrar la punta del pie o tropezar
MARCHA DE PATO: &n la distrofia muscular la debilidad de los msculos del tronco y de la
cintura plvica produce una acentuacin de la lordosis lumbar, una postura con el vientre
prominente y una marcha de pato @sta es resultado de la incapacidad de mantener la pelvis
en un *ngulo adecuado con la extremidad #ue soporta el peso del cuerpo, producindose
una ca"da de la pelvis hacia el lado #ue no soporta el peso; lo #ue a su vez produce una
inclinacin compensadora exagerada del tronco hacia el lado #ue soporta el peso del cuerpo
MARCHA PARKINSONIANA: &n este s"ndrome la marcha y la postura se afectan
produciendo un cuadro estereotipado &n un estado avanzado de enfermedad, la cabeza y
los hombros est*n inclinados hacia delante, los brazos est*n ligeramente en abduccin, los
antebrazos est*n parcialmente flexionados y las mu2ecas est*n ligeramente extendidas, con
los dedos flexionados a nivel de las articulaciones metacapofal*ngicas y extendidos a nivel
de las articulaciones interfal*ngicas $l comenzar a caminar, los movimientos de las &&--
pueden ser bastante lentos; como si se esforzara por (ponerse en marcha(, el paciente se
inclina hacia delante, provocando una aceleracin de sus pasos, esto resulta en un arrastre
de los pies #ue puede aumentar en rigidez hasta #ue el paciente casi est corriendo,
producindose la llamada ,archa )ropulsiva &n forma similar, debido a una desviacin del
centro de gravedad hacia un lado o hacia atr*s, puede producirse lateropulsin o
retropulsin &n estados menos avanzados de la enfermedad, la marcha puede ser casi
normal y la alteracin ser revelada nicamente por una leve desviacin del tronco hacia
delante y una prdida del balanceo asociado del brazo (s) afectado(s)
MARCHA DANZANTE: &n ciertos pacientes, particularmente a#uellos #ue tienen esclerosis
mltiple, una combinacin de espasticidad y de ataxia en las extremidades inferiores da lugar
a una marcha caracter"stica descrita me!or como (danzante( $gregando a la rigidez y
vacilacin f*cilmente observadas, la extremidad #ue soporta el peso realiza movimientos de
bailoteo o de rebote de pe#ue2a amplitud, los cuales se repiten r*pidamente &sto resulta en
un movimiento r*pido e irregular de arriba aba!o de todo el cuerpo
MARCHA HIST$RICA: 3uando la marcha est* alterada en histeria, es susceptible de ser
catica y aun fant*stica% ondulaciones bruscas, bamboleos, movimientos de lanzamiento del
cuerpo, #ue pueden hacer pensar #ue el paciente est* en peligro de caer 7tro paciente
puede proceder con pasos lentos, titubeantes, y con balanceo sobre un pie antes de poner el
otro sobre el suelo Las variaciones son numerosas La persona #ue se balancea demasiado
sobre un pie est* entregada a actos gimn*sticos imposibles de realizar sin una buena fuerza
muscular, buena coordinacin La pierna flo!a se encontrar* sin ningn signo de atrofia
muscular y los refle!os de estiramiento muscular pueden tener una actividad normal &stas
incongruencias, y el resultado de otras pruebas neurolgicas, ayudar*n a diferenciarla
POSICION DE PIE: 'e le pide al paciente #ue se pare con los pies !untos, con la cabeza
erecta y los o!os abiertos, algunos examinadores prefieren hacer #ue el paciente extienda los
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brazos 1espus de #ue el paciente ha adoptado una posicin estable, se le pide #ue cierre
los o!os 1ebe compararse el grado de estabilidad mostrada con los o!os abiertos y con los
o!os cerrados La persona normal no se para tan estable con los o!os cerrados como
abiertos, y la inestabilidad en la posicin de pie se agrava al cerrar los o!os cuando esta
asociada a enfermedades del cerebelo y an con prdida de la funcin vestibular
4" +$T#-IO +$3+C56ICO -+L M#$C#LO"
Los mtodos b*sicos de inspeccin, palpacin y percusin usados generalmente en el
diagnstico f"sico son empleados en el examen de los msculos &stos mtodos, m*s el
adiestramiento especial y la experiencia para explorar la fuerza muscular, forman la base
para el estudio cl"nico de los padecimientos neuromusculares
Ta%a7o de )o& %8&cu)o&*
Aar"a mucho con la edad, el sexo, la constitucin general del cuerpo, la ocupacin y el estado
de nutricin y adiestramiento del individuo &n consecuencia, se re#uiere de mucha
experiencia con numerosos pacientes antes de #ue el examinador ad#uiera la confianza
necesaria para concluir #ue un msculo en particular est* demasiado pe#ue2o o demasiado
grande o es de una configuracin poco habitual
ATROFIA: -mplica prdida del volumen . #ue el msculo antes era mayor y ahora es menor
)or la historia, o por observaciones repetidas, la atrofia generalmente puede diferenciarse de
la ausencia congnita de un msculo o de una falla del desarrollo muscular )ara
determinarla, se examina el volumen del msculo por inspeccin y palpacin, se compara
con msculos vecinos, con el mismo msculo contralateral y con el desarrollo muscular
general 4n cambio en la forma o configuracin del msculo frecuentemente corrobora la
opinin de #ue el msculo est* atrofiado Las pe#ue2as diferencias en la circunferencia de
las extremidades no son bases suficientes seguras para confirmar una atrofia ya #ue el
desarrollo asimtrico, por e!emplo, de las pantorrillas, no es raro Las medidas comparativas
frecuentemente tienen valor, sin embargo, para determinar la progresin de una atrofia La
atrofia consecutiva a padecimientos de la neurona motora inferior o del msculo mismo casi
siempre se asocia con una importante debilidad muscular )uede sorprender del vigor de la
contraccin de un msculo atrofiado cuando la atrofia es el resultado de un padecimiento
generalizado debilitante, de desuso, o de senilidad
HIPERTROFIA: -mplica un aumento en el tama2o del msculo, se determina por los mismos
mtodos de inspeccin, palpacin y comparacin descritos anteriormente
Mo9i%iento& %u&cu)are& intrn&eco&*
FIBRILACION: &ste trmino es usado para referirse a las contracciones espont*neas,
independientes, de fibras musculares individuales; son diminutas y no pueden ser
observadas, se encuentran, sin embargo, pruebas electromiogr*ficas de ellas en el msculo
desnervado despus de B a CD d"as )ueden persistir #uiz* en tanto #ue las fibras
permanezcan viables, generalmente durante un a2o aproximadamente 'e han observado
fibrilaciones en msculos parcialmente desnervados hasta por espacio de CE a2os
FASCICULACIONES: 'on las contracciones observadas en el msculo #ue se encuentra en
reposo y son resultado de la activacin espont*nea de las unidades motoras o bien de
fasc"culos musculares )ueden ser observadas y palpadas $ veces son dif"ciles de
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pes#uisarlas, es conveniente buscarlas cuidadosamente; se puede percutir ligeramente el
msculo de vez en cuando, pues este procedimiento tiende a activarlas
Las 6asciculaciones de contraccin son contracciones r"tmicas observadas durante la
contraccin dbil de un msculo 'e observan en pacientes tensos #ue tienen dificultad para
rela!arse, a menudo, se presenta en poliomielitis y en la &sclerosis Lateral $miotrfica
(&L$), en donde las unidades motoras activas durante una contraccin dbil pueden ser
particularmente numerosas
&l escalofr"o puede dar lugar a contracciones del msculo y por ello el paciente debe ser
mantenido en un lugar confortablemente caliente para evitar confusiones
Las fasciculaciones derivan su connotacin de malignidad por su asociacin con la &L$, en
la cual se observan comnmente 'in embargo, debe recordarse #ue pueden presentarse en
cual#uier padecimiento #ue produzca degeneracin o irritacin de la neurona motora inferior
(poliomielitis, padecimientos intr"nsecos de la mdula espinal como siringomielia y tumores
intramedulares, y en las lesiones de las ra"ces motoras o de los nervios perifricos)
$dem*s, ocasionalmente pueden observarse fasciculaciones espont*neas en personas #ue
no tienen un padecimiento neurolgico o muscular demostrable, en cuyo caso pueden ser
designadas como fasciculaciones benignas &s raro #ue un paciente con &L$ solicite
atencin mdica nicamente por las fasciculaciones (la solicita debido a las alteraciones
resultantes de la debilidad o de la espasticidad y no a causa de las fasciculaciones)
MIO'UIMIA: &s una alteracin en la cual existen contracciones tet*nicas espont*neas y
breves de unidades motoras o de grupos de fibras musculares Feneralmente, un grupo de
fibras adyacentes se contraen alternada e intermitentemente, produciendo una continua
ondulacin en la superficie muscular Los movimientos son m*s lentos y m*s prolongados
#ue los producidos por las contracciones breves y aisladas de la fasciculacin 3onstituyen
una forma benigna de contracciones musculares #ue habitualmente se presentan sin causa
aparente )ueden estar asociadas con enfermedades infecciones o metablicas
MIO'UIMIA FACIAL: &ste tipo poco frecuente de espasmo facial unilateral se caracteriza
por movimientos continuos y ligeros, r"tmicos y ondulantes de la cara La superficie de la piel
se mueve como si se tratara de la superficie de una bolsa con lombrices La mayor parte de
los pacientes se presentan esta alteracin tienen lesiones serias del tallo cerebral
Re&pue&ta& a )a percu&i.n*
NORMAL: &l msculo normal se contrae en respuesta a la percusin La excitabilidad del
msculo !uzgada en esta forma se aseme!a a la excitabilidad de estiramiento 'in embargo,
en ausencia completa del refle!o de estiramiento el msculo puede permanecer excitable a la
percusin Gnicamente se contraen las fibras #ue se han percutido directamente
REACCION MIOTONICA* La mioton"a se caracteriza por la persistencia de una intensa
contraccin del msculo despus de haber cesado la estimulacin, ya sea la contraccin se
haya iniciado voluntaria, mec*nica o elctricamente &n los casos sospechosos de mioton"a
se pide al paciente #ue apriete con su mano la mano del examinador 1espus de #ue este
apretn se ha mantenido alrededor de H segundos, se pide al paciente #ue de!e de apretar
en forma r*pida La persistencia de la contraccin, mientras el paciente trata de cumplir con
la peticin del examinador, es una manifestacin de reaccin miotnica
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MIOTONIA POR PERCUSION: 'e golpea r*pidamente la eminencia tenar &sto provoca una
contraccin r*pida, #ue produce una oposicin del pulgar, la cual persiste por varios
segundos antes de iniciarse una rela!acin gradual
MIODEMA: 7casionalmente en personas normales, y frecuentemente en el mixedema y en
pacientes debilitados, las porcin circunscrita del msculo percutido forma una prominencia
#ue persiste durante varios segundos La formacin de esta prominencia se denomina
(miodema( &sta respuesta difiere de la observada en la mioton"a en #ue no se acompa2a de
actividad elctrica del msculo La elevacin de la prominencia del miodema tambin
contrasta con la depresin focal persistente observada en la mioton"a por percusin
3a)paci.n de )o& %8&cu)o&*
SENSIBILIDAD: La sensibilidad muscular se determina por compresin 'in embargo,
debido a #ue el msculo est* cubierto por la piel y el te!ido cut*neo, se debe tratar de excluir
la hipersensibilidad de estas estructuras antes de concluir #ue el msculo esta sensible La
sensibilidad de un msculo en particular, se puede demostrar a menudo, al hacerlo entrar en
accin, como cuando se prueba la fuerza
CONSISTENCIA: La consistencia de los msculos var"a considerablemente en las personas
normales saludables Los limites de estas variaciones no pueden describirse en forma
concisa 'e aprenden por la experiencia )or e!emplo algunas lesiones del '+3 pueden
dar a lugar a espasticidad o rigidez #ue aumenta la consistencia del msculo
CONSTRACTURA: 'i se mantiene un msculo en condiciones de acortamiento durante
semanas o meses, habitualmente, se desarrolla un constractura, posiblemente como
resultado de cambios en los elementos fibrosos del msculo 4n msculo en esas
condiciones no puede ser elongado dentro de l"mites normales sin la aplicacin de fuerza
considerable y sin presentar dolor La contractura de los msculos se observa al mover
pasivamente las articulaciones 'e ve como el tendn del msculo afectado se pone tenso
pasivamente, limitando la amplitud de movimiento en la articulacin #ue se esta explorando
)or supuesto, el espasmo, las contracturas de los msculos y la fi!acin estructural de las
articulaciones pueden ocurrir simult*neamente, limitando los movimientos articulares
+9a)uaci.n neuro:in;&ica*
FUERZA MUSCULAR: &s una evaluacin tradicional #ue mantiene su vigencia;
fundamentalmente en lo #ue se refiere a da2o perifrico o de segunda neurona, es cuando
utilizamos este mtodo de evaluacin La fuerza muscular es una caracter"stica espec"fica
del msculo, esta se desarrolla intr"nsecamente en el rgano +osotros podemos usar el
mtodo de (evaluacin muscular manual(, cuando estamos en presencia de un da2o de
segunda neurona o da2o de nervios perifricos +o se sabe bien el mecanismo por el cual la
segunda neurona controla el trofismo Los trastornos trficos est*s relacionados con
actividades nutritivas y metablicas deterioradas en te!idos #ue est*n parcialmente ba!o
control neurgeno Los signos son m*s marcados en los te!idos cut*neos, por e!emplo,
rese#uedad, cianosis, perdida de pelo, u2as #uebradizas, ulceraciones, y cicatrizacin lenta
de las heridas
&n da2os centrales, m*s precisamente, en trastornos de primera neurona, y m*s
espec"ficamente en s"ndromes piramidales (hemiple!"as) +o podemos hablar de fuerza
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muscular, ya #ue el msculo, la unin neuromuscular y los elementos intr"nsecos del msculo
est*n indemnes La distincin esta ampliamente !ustificada recordando las funciones
diferentes de ambas neuronas% mientras la neurona central es dinamgena sola para la
motilidad voluntaria e inhibe las otras motilidades autom*tica, refle!a y est*tica, la neurona
perifrica no es sino un agente efector o e!ecutor o v"a terminal comn, hacia donde
convergen las incitaciones de todas las clases de motilidad para tener realizacin 'i tanto en
la lesin de una neurona como de la otra, el resultado es una par*lisis, los caracteres de esta
var"an segn la neurona afectada
)$:IL-'-'
3OR L+$ION -+ LA N+#RONA
MOTRI< C+NTRAL
(3ARALI$I$ CORTICO+$3INAL!
3OR L+$ION -+ LA N+#RONA
3+RI6+RICA
(3ARALI$I$ +$3INOM#$C#LAR!
DJ La par*lisis abarca muchos msculos%
es polimuscular y nunca monomuscular
DJ )uede afectar a msculo aislados
CJ &xiste hiperton"a o contractura en los
msculos paralizados
CJ &xiste aton"a, o flaccidez en los
msculos paralizados
KJ )ueden existir, al realizar ciertos
movimientos voluntarios,
movimientos asociados en el sitio
paralizado (sincinesias)
KJ +o hay movimientos asociados
=J +o hay atrofia muscular, salvo la
dependiente de la inactividad muscular
=J 5ay atrofia de los msculos
paralizados
HJ Las reacciones elctricas son
normales
HJ 5ay reacciones elctricas de
degeneracin
LJ Los refle!os osteotendinosos de los
miembros afectados est*n exagerados
o, por lo menos, conservados Los
cut*neos abdominales
muy disminuidos o abolidos
LJ Los refle!os osteotendinosos de los
msculos paralizados est*n abolidos o,
por los menos, disminuidos Los refle!os
cut*neos abdominales, normales
MJ 5ay signo de ;abins/i MJ +o hay signo de ;abins/i
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