Prono / supinacin

Codo es un complejo articular formado x tres huesos humero ulna y radio formando 3
articulaciones, la principal es bisagra, la humero ulnar que permite el grado de flexo
extensin en esta articulacin , accesoriamente tenemos la radio ulnar entre la cabeza del
radio y el captulo del humero que permiten la rotacin del radio para lograr la prono
supinacin y tambin vimos que se desliza en la flexin esta articulacin radio ulnar
permitiendo la flexo extensin, pero la articulacin principal es la humero ulnar.
Veremos el movimiento especializado del antebrazo que es la prono supinacin , la prono
supinacin es un movimiento del antebrazo que se permite gracias a la articulacin radio
ulnar proximal y radio ulnar distal en donde se posiciona la cara anterior del brazo hacia
anterior o hacia posterior mejorando el alcance , mejorando la funcionalidad de la mano,
permitiendo que se posicione en cualquier lugar del espacio en conjunto con los rangos
de mueca y codo , es el movimiento de rotacin en el eje longitudinal del antebrazo en
que intervienen dos articulacin unidas mecnicamente , una radio ulnar proximal y una
radio ulnar distal y estas van a derivar un tercer grado de libertad a la mueca, la mueca
como ustedes saben es una articulacin condilea (tiene dos grados de libertad la flexo
extensin y la ulnarizacion y radializacion ) pero al agregarle este tercer grado de libertad
que es la prono supinacin podemos hacer una circunduccion de la mueca lo que no
permite mejorar la funcionalidad y posicionar la mano en cualquier lugar del espacio.
Hay vemos la articulacin radio ulnar proximal con la cabeza del radio , la escotadura
radial de la ulna , el ligamento anular que mantiene unida la articulacin y el un ligamento
cuadrado reforzando la articulacin, ac abajo tenemos la articulacin radio ulnar distal ,
nos aparece el proceso estiloides de la ulna , el ligamento triangular y el radio distal.
Como evaluamos la prono supinacin , desde posicin inicial o posicin de referencia con
flexin de 90 del codo y pronosupinacin neutra , posicionada la mano en el plano sagital
y la supinacin cuando la cara anterior del antebrazo queda mirando hacia anterior o
hacia arriba como es en este caso y la pronacin es la posicin contraria cuando con el
antebrazo hacia abajo , la palma de la mano mirando hacia abajo , el rango aproximado
de la supinacin es de 90 va a depender de la laxitud ligamentosa y el volumen muscular
del sujeto y tambin tenemos por otro lado la pronacin cuyo rango es similar 85
aproximadamente Y siempre dependiendo de la laxitud ligamentosa y el volumen
muscular del sujeto , entonces la amplitud total de la prono supinacin solo con rotacin
longitudinal del antebrazo 60 u 80 pero si smanos 90 ms 85 da 175 grados , ahora
nosotros este movimiento lo podemos asociar a rotacin de hombro por ejemplo con el
brazo vertical a lo largo del tronco posicin anatmica realizamos la pronosupinacin y la
asociamos a rotacin de tronco alcanza casi los 360 , con el miembro superior en
abduccin de 90 esta prono supinacin alcanza los 270 menos que ac por tensiones
ligamentosas de la glena humeral , con el brazo en flexin de 90 lo mismo 270 por lo
mismo tensiones musculares y capsulo ligamentosas y con el brazo en extensin mxima
aproximadamente 270 , con el brazo en mxima abduccin apenas 180 ya que no hay
una rotacin de brazo se bloque la articulacion glena humeral por lo tanto este
movimiento es en base solamente a la prono supinacin del antebrazo por eso es que
180 , el aparato ligamentoso que refuerza este segmento , en proximal vamos a
encontrar el ligamento anular , el ligamento colateral lateral anterior , colateral medial
anterior , la cuerda oblicua , ac tenemos el ligamento anterior de la radio ulnar inferior
un refuerzo de la capsula articular y por posterior tenemos el ligamento colateral lateral
posterior y el ligamento posterior radio ulnar inferior estos son los refuerzos anteriores y
posteriores de esa articulacion , y en el centro vemos la membrana inter sea como
vemos hay tiene distintas fibras , tiene distinta orientacin de las fibras lo que le da mejor
resistencia a las distintas tensiones a las que son sometidas , entonces tiene resistencia en
ese sentido , en el sentido opuesto y un entramado de fibra en la zona ms profunda si lo
estamos mirando de anterior, entonces tiene tres capas de fibras para mejorar la
estabilidad del radio en relacin a la ulna , principalmente va a estabilizar los
desplazamientos longitudinales de estos huesos, entonces la estabilidad longitudinal . los
desplazamientos proximales del radio es el movimiento que ase hacia riba y hacia abajo va
a estar estabilizado por la membrana inter sea, por el sistema de fibras de ligamentosas,
el ligamento triangular que esa bajo la radio ulnar distal, si tenemos la seccin transversal
de la membrana inter sea y del ligamento triangular, el radio aumenta su desplazamiento
hacia el proximal, aproximadamente 16 a 17 mm, eso genera una inestabilidad en el radio,
que en el movimiento funcional puede producir en primer instancia una disminucin del
rango de movimiento y en una etapa ms sub-aguda puede producir una inestabilidad en
el codo y una artrosis incluso en esa articulacion, compromiso de estructuras nobles
como vasos sanguneos y nervios (nervios perifricos) ,entonces aqu tenemos radio ulnar
proximal : es una articulacion trocoide: permite la rotacin, por ende tiene un grado de
libertad de la cabeza radial va a girar en su eje gracias a un anillo osteo fibroso que est
formado por: la incisura radial y el ligamento anular, ah obviamente est seccionando y
estn separados los huesos para que se vea el detalle, entonces en ligamento anular va a
dar un sistema de unin de estas dos estructuras seas y una superficie articular adems
deformable ya que en el interior de este ligamento anular tiene una superficie liza que
ayuda al desplazamiento del radio (a las rotaciones) como una cara articular y adems
tiene la particularidad de que es deformable, ya que no es hueso, por lo tanto, como es
ligamento tiene cierta elasticidad esa cierta elasticidad es fundamental para que se adapte,
este anillo osteo fibroso a la forma de la cabeza, ya que la forma de la cabeza del radio no
es circular perfectamente si no que es ms bien ovalada, por lo tanto si ustedes piensan
que rota el radio en algn momento con mayor radio con mayor dimetro cierto si es
ovalada va a estar en un sentido y si est en otra posicin va a estar en otro sentido, por lo
tanto, este anillo osteo fibroso tiene que adaptarse a esa posicin que adopta el radio,
luego tenemos ligamentos cuadrados que hace el refuerzo inferior de la capsula de esta
articulacin mantiene unida esta articulaciones y en la radio ulnar distal tambin tenemos
que es una articulacin trocoide de 1 de libertad algunos autores la clasifican como
plana , posee un grado de libertan entre la cabeza ulnar y la incisura ulnar del radio , un
ligamento triangular en la parte baja que separa la articulacin de la cavidad articular de la
mueca , por lo tanto la ulna no tiene contacto con los huesos del carpo por este
ligamento triangular que hace de menisco tambin por lo tanto es una estructura fibro
cartilaginosa y tiene 3 inserciones que van entre la estiloides y la cara inferior de la ulna
entre la cara externa de la estiloides ulnar y la cara profunda del ligamento colateral ulnar
del carpo , tiene 3 puntos de insercin este ligamento triangular hay lo vemos en una vista
inferior cmo se comporta y tiene una forma ms o menos triangular de ah su nombre ,
como es un fibro cartlago est en el extremo distal del antebrazo y se ve sometido a
fuerzas longitudinales , por lo tanto debe tener ciertas caractersticas estructurales y
mecnicas para resistir esas cargas , el ligamento triangular que acta como menisco , un
medio de unin entre la radio ulnar inferior tiene superficie articular con la cabeza de la
ulna arriba y el carpo abajo separa estas dos cavidades articulares , es un tabique entre
estas articulaciones que se ve sometida a cargas de compresin , traccin y cizallamiento ,
las actividades funcionales de la mano o actividades de mayor carga , por ejemplo al hacer
flexiones todas las maanas hay estn trabajando en cadena cintica cerrada hay se ve
sometida esta estructura a estos tres tipo de fuerzas , fuerzas combinadas , por lo tanto
tiene que tener ciertas caractersticas mecnicas para que perdure en el tiempo .
Como es la dinmica de esta articulacin radio ulnar proximal , se produce un movimiento
de rotacin de la cabeza radial al interior de este anillo osteo fibroso , se ve limitado por el
ligamento cuadrado (insercin en la parte baja de la articulacin) , por lo tanto la rotacin
como vemos la cabeza del radio es ms bien ovalada por lo tanto en algn momento
tiene mayor dimetro antero posterior si ustedes quieren verlo desde ese punto de vista y
en otra ocasin tiene mayor dimetro en la direccin transversal , por eso es que el anillo
osteo fibroso tiene que ser adaptable para permitir esta movilidad del radio , se ve
limitado ya que si rota en un sentido las fibras que estn en ese lado el lado contralateral
del sentido de la rotacin se van a tensar y por ende van a disminuir y limitar ese
movimiento , lo mismo pasa en el sentido opuesto , por lo tanto el ligamento cuadrado va
limitar esta rotacin de alguna manera . Bueno ocurren 4 movimientos secundarios en la
rotacin que es lo que va a ocurrir? va a girar la cpula radial , la cpula radia gira
cierto ,por lo tanto el reborde de la articulacin o del hueso en este caso tiene que tener
un cierto desgaste o un misel que va a permitir que el radio rote sobre el captulo y esta
estructura se introduzca ah entre el captulo y la trclea y no se produzca un tope seo
( esto es lo que yo les mencionaba en la clase anterior que el radio tiene que tener estos
rebordes limados ) en este movimiento el eje de la cabeza radial se va a desplazar hacia
afuera en pronacin , aqu tenemos la posicin anatmica y aqu tenemos la posicin en
pronacin , fjense que se produce una inclinacin del radio en la cara superior de la
cabeza del radio , entonces el eje longitudinal del hueso tambin sufre esta inclinacin ,
por lo tanto el plano de la cara superior del radio se inclina hacia abajo y afuera en este
movimiento de pronacin.
Y la radio ulnar distal , aqu si consideramos la ulna como una estructura fija que no se
mueve , consideramos que se mueve solamente el radio en torno a la ulna ah tenemos
una vista inferior de la ulna cierto , la estiloides ulnar ah est la cara carpiana del radio y
vemos cmo se va a la supinacin y hacia la pronacin del radio , suponiendo que
solamente se mueve el radio el eje de la pronosupinacin en la mano estara en el borde
ulnar del 5 dedo suponiendo que la ulna no se mueve hay un movimiento de traslacin
circunferencial del radio sobre la ulna similar a una manivela como nos muestra aqu el
esquema mecnico , donde van a ver posiciones incongruentes y posicin de mxima
congruencia , entonces vamos a tener una posicin de esta articulacin de menor
congruencia y de mayor congruencia , la posicin de mayor congruencia es la posicin
intermedia es decir pronosupinacin neutra y si nos vamos a la supinacin va haber una
zona de mayor incongruencia y si nos vamos a la pronacin sera lo mismo por lo tanto la
zona con mayor contacto articular va hacer en el rango intermedio entre la pronacin y la
supinacin , el ligamento triangular va a tener la presin mxima en la posicin
intermedia , aqu tenemos que en la posicin intermedia hay mayor contacto articular
vemos que va hacia la pronacin y hacia la supinacin y vemos cmo se comporta el
ligamento triangular , posicin intermedia mxima tensin , mxima congruencia articular
y los distintos movimientos de pronacin y supinacin , entonces esta posicin intermedia
va hace la de mayor estabilidad correspondiendo al flosback articular , mxima
congruencia , mxima tencin de los ligamentos capsulo ligamentosos , no corresponde a
una posicin de bloqueo en esta articulacin a diferencia de otras y la pronacin y
supinacin mxima como vemos en estos casos , el ligamento triangular va a estar
distendido en alguna de sus dos partes (como vemos ac que est ms distendido y ac
ms tenso) , entonces en la pronacin y supinacin mxima vamos a tener que el
ligamento triangular va a estar distendido en algunas de sus dos partes , la membrana
inter sea va a estar tensa , el ligamento anterior y posterior del radio ulnar inferior no
van a intervenir en la acotacin ni va a limitar los movimientos dela articulacin , la
posicin de mxima estabilidad es decir la posicin intermedia , el ligamento triangular va
a estar tenso y la membrana inter sea va a estar distendida (msculos: los msculos que
mueven los dedos y la mueca se insertan en la membrana inter sea si estos msculos
estn activos van a tensar la membrana inter sea , si estn relajados la membrana inter
sea estar relajada , por lo tanto coaptacin de la radio ulnar inferior va estar asegurada
por la membrana inter sea y por el ligamento triangular. Limitaciones de este
movimiento, la supinacin va a estar limitada por el tope seo entre el radio y la estiloides
ulnar, habr un tope tambin en el tendn flexor ulnar del carpo, la membrana inter sea,
la cuerda oblicua, el ligamento anterior de la radio ulnar inferior, en la pronacin va haber
un choque del radio y la ulnar y va a estar amortiguado por los vientres musculares, y
tenemos la pronacin cierto donde el tope seo entre los dos huesos va a estar
amortiguado por lo vientres musculares que estn en la profundidad del ante brazo , por
lo tanto esa ser la limitante del movimiento, la estabilidad de la radio ulnar en la
proximal ya hemos visto cierto el anillo osteo fibroso , el ligamento cuadrado que refuerza
la coaptacin , la cuerda oblicua y las extensiones de la capsula articular del codo , las
extensiones anteriores del colateral medial y lateral , la radio ulnar distal principalmente
como ya mencionamos la membrana inter sea y el ligamento triangular le van a dar
estabilidad a esta articulacin, ahora el eje de la prono supinacin como vimos en un par
de diapositivas anteriores si suponamos que el ulna no se mova el eje de este
movimiento iba a estar a nivel del borde ulnar del 5 dedo , pero como sabemos que no es
as , es decir la ulna si se mueve en el movimiento e prono supinacin va a tener que el
eje de este movimiento va a pasar por las dos articulaciones radio ulnar proximal y radio
ulnar distal , por la cabeza radial y por la cabeza d el a ulna , donde el radio va a girar
sobre s mismo y la ulna va a tener un desplazamiento externo (aqu en esta posicin
tendremos la posicin neutra o posicin inicial) cuando giramos hacia la pronacin , como
vemos , el radio gira sobre s mismo y tiene una excursin la ulna externa , se va hacia
posterior y luego se va hacia lateral y por lo tanto el eje del movimiento tambin tiene un
desplazamiento lateral , recuerden que el eje pasa por la cabeza del radio y la cabeza de la
ulna sea posicin neutra o posicin anatmica , y al momento de la pronacin se desplaza
este eje con la ulna , aqu en la posicin anatmica el eje pasa por la cabeza del radio y
pasa por la cabeza de la ulna entonces en posicin anatmica es la unin de los puntos ,
en pronacin cuando se realiza el movimiento el radio gira en su propio eje y la ulna tiene
un desplazamiento posterior y lateral , como la ulna se desplaza el eje tambin se
desplaza. Cules son los motores de este movimiento, tenemos que hacer la analoga de
este segmento como una manivela, se distinguen 3 segmentos, el cuello, zona media y la
zona inferior y al hacer la analoga con una manivela, vamos a tener en esta manivela una
curva supinadora y una curva pronadora, por lo tanto vamos a tener dos formas de mover
la manivela, desenrollar un tractor en una rama como nos muestra esta imagen, como
desenrollar una polea o una cuerda que esta enrollada en un carrete o tirar de un vrtice
de las curvas , entonces como tenemos una curva supinadora y otro vrtice pronador , si
nosotros tiramos de ese vrtice se va a producir el movimiento en la curva supinadora va a
supinar en antebrazo y si tiramos de la curva pronadora va a producir pronacin del
antebrazo y es justamente por los lugares en donde se insertan los msculos de estas
acciones aqu tenemos el supinador tiene una insercin en la ulna y da la vuelta al radio y
se inserta en el radio entonces si se contrae se desenrolla y pasa el radio a la posicin de
supinacin ,y para la pronacin se contrae el pronador redondo , el pronador cuadrado ,
el bceps como tiene insercin en el radio tambin tiene funcin de supinacin traiciona la
curva y tiene mxima eficacia en la supinacin con el codo en flexin de 90 mxima
potencia el bceps como supinador , por eso es que cuando estn atornillando y
desatornillando ustedes adoptan instintivamente esta posicin, el braquio radial que es un
supinador largo , es poca la actividad que tiene como supinador es ms bien un flexor de
codo acta volviendo a posicin intermedia desde pronacin mxima , sea tampoco es
un motor primario de supinador tiene bastante poco , pronador cuadrado que esta
enrollado que esta enrollado en el extremo inferior de la ulna y acta desenrollndose
para producir el movimiento y el pronador redondo acta por traccin .