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Introduccin

Desde el inst ant e en que se produce una lesin sobre el organismo, cualquiera sea
est e el rgano o sist ema afect ado, se gat illar un proceso de r eparacin t isular
llamado cicat r izacin, el que en la mayora de los casos lograr un r esult ado
anat mico y funcional adecuado ( cicat r izacin normal) y en un menor porcent aj e
los result ados sern defect uosos en alguna de sus caract erst icas, dando pie a la
for macin de cicat rices insuficient es, excesivas o poco est t icas ( cicat r izacin
pat olgica) .

Sin embargo, en ciert as ocasiones est e proceso ser incapaz de lograr un cierre
primario, ya sea por el t amao de la lesin o su prof undidad, o por la exposicin de
t ej ido seo o mat eriales prot sicos. Es en est os casos en los que el cir uj ano deber
ut ilizar mt odos quir r gicos de cobert ura de la lesin con inj ert os o colgaj os, de
acuerdo a las caract er st icas de cada una de ellas.

En est e capt ulo revisaremos las bases anat micas, clasificacin de cada uno de
ellos y sus caract er st icas generales.

Anatoma Cutnea

Un aspect o fundament al para poder ent ender la t ot alidad de los procedimient os
quir rgicos, y en part icular las caract erst icas generales de los inj ert os y colgaj os,
es conocer la anat oma, en est e caso, cut nea, sus capas, anexos y vascular izacin.

La piel es el rgano ms grande del ser humano, con una ext ensin de 1,5 a 2 m
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.
Cumple funciones de barr era y prot eccin, regulador de t emperat ur a, pr oduccin de
melanina, cicat r izacin e ident ificacin, ent re ot ras.

Est compuest a de 3 capas ( Fig. 1) :

Epidermis: Es el est rat o ms superficial de la piel. Originada del ect odermo,
carent e de vasos cut neos, se ir riga desde la dermis. Su grosor es variable
dependiendo del segment o corporal ( mayor en palmas y plant as) . Const it uye
el 5% del t ot al de la piel. Est dividida en 5 est rat os o capas que desde
profundo a super ficial son: basal, espinoso, granuloso, lcido y cr neo.

Dermis: Es la capa inmediat ament e baj o la epidermis, separada de st a por
una membrana basal de t ej ido conect ivo, derivada del mesodermo.
Cor r esponde al 95% del gr osor de la piel, incluye vasos sanguneos y
linft icos, r ecept ores nerviosos y anexos cut neos.

Hipodermis: Corr esponde al est rat o celular subcut neo, capa ms int erna
de la piel, compuest a de adipocit os, separados por t abiques f ibrosos.

En int ima relacin con la piel se encuent ran diversas est r uct uras denominadas
anexos cut neos como son las glndulas sudor paras y sebceas, uas y pelos.

Para ent ender la confor macin de los colgaj os es necesario comprender la
vascular izacin de la piel.

Angiosoma: Cor r esponde al t er rit orio t ridimensional que es ir rigado por un vaso
det erminado. De forma similar a est o se han def inido una ser ie de t er rit or ios de
acuerdo a pat r ones de supervivencia vascular de cada uno:

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Territorio Anatmico: t err it or io de perfusin t er ico normal en r eposo
irr igado por un vaso det erminado y sus ramas en forma direct a ( Angiosoma)
Fig. 2.

Territorio Dinmico: es la ext ensin del t er rit orio anat mico mediant e un
sist ema de anast omosis. Tiene lmit es ms imprecisos. Cor responde a un
t er rit or io anat mico con su vaso nut r icio seccionado, que logra irr igarse por
anast omosis provenient es de un t er rit or io anat mico vecino ( Fig. 3) .

Territorio Potencial: es un r ea perf undida en forma aleat oria no
demost rable in vivo y que corr esponde a la zona ms alej ada del colgaj o
que podr a incluirse si la r ed vascular anast omt ica lo permit iese. Pueden
realizarse t rabaj os de ret ardo , r ealizando int err upcin quirrgica de la
irr igacin del colgaj o en forma parcial, en una ciruga previa ( Fig. 4) .

La epidermis es una capa avascular que se ir r iga en f orma indirect a desde vasos
provenient es de la der mis. Est os vasos se dividen en dos grandes gr upos, los vasos
cut neos direct os o sept ocut neos, y los indir ect os, formado por los vasos
perforant es miocut neos y fasciocut neos ( Fig. 1) .

Los vasos cut neos dir ect os son los vasos dominant es, pr ovienen de vasos
subfasciales, son largos, bien delimit ados en zonas mviles y ms cor t as en zonas
menos mviles, circulan en paralelo a la piel en el celular subcut neo.

Los vasos indirect os const it uyen un aport e secundar io de la piel, pequeos,
numerosos emergen desde las fascias y msculo.

Injertos

Podemos definir un inj ert o como la t ransfer encia ( t rasplant e) de un t ej ido de un
lugar a ot r o desprovist o de su irr igacin en for ma complet a, por lo que requieren de
var ias et apas para su prendimient o ( incorpor acin al lecho r ecept or ) . Hablar emos
bsicament e de los inj ert os de piel.

Es posible clasificar los de acuerdo a diversos parmet ros, ent r e ellos:

Segn donant e:
Aut logos: cuando provienen del pr opio pacient e.
Homlogos: cuando provienen de un donant e vivo.
Aloinj ert os: cuando provienen de un donant e cadver.
Het erlogos o Xenoinj er t o: cuando provienen de un animal ( cerdo, et c. )



Segn espesor:
Piel t ot al ( Wolf e- Krause) : incluyen dermis y epidermis complet as. Las zonas
dadoras de eleccin son el hueco supraclavicular, el pliegue inguinal, codo, y
mueca.
El result ado est t ico de st e t ipo de inj ert o es mej or que el de piel parcial,
per o deben ser pequeos para poder r ealizar un cierr e pr imar io del sit io
donant e.

Piel parcial ( Ollier - Tersch) : incluyen a la epidermis y grosor es variables de
dermis, pudiendo subclasif icarlos en delgados, int ermedios y gruesos ( 0,30

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a 0,45 mm) . Las zonas dadoras fr ecuent es son los muslos, glt eos, y cuero
cabelludo, pudiendo t omarse desde ot ras zonas en caso de necesidad.

Segn el or igen:
Dermo- epidrmicos
Nervio
Tendn
Cart lago
Hueso
Compuest os ( t oman varios t ipos de t ej idos)

I ndependient e del gr osor o el or igen del inj ert o, t odos requier en del mismo proceso
para su prendimient o o fij acin al lecho r ecept or, lo cual ocur re en una serie de
et apas sucesivas:

i. Imbibicin plasmtica: proceso inicial durant e el cual el inj ert o absorbe
direct ament e los nut r ient es desde el lecho r ecept or por simple dif usin,
for mndose una capa de f ibr ina ent r e ambos. Est o ocur re durant e las
primeras 48 horas.

ii. Inosculacin: los vasos que fueron seccionados en el inj ert o durant e su
ext raccin comienzan a formar conexiones con los vasos del lecho recept or
( "Kissing capillaires). Est o ocurr e alr ededor del t ercer da.

iii. Angiognesis: el inj ert o se vascular iza por el cr ecimient o de vasos de
neoformacin y anast omosis ent r e vasos del inj ert o y el lecho, alr ededor del
5 da.

Cualquier alt eracin pr oducida durant e el proceso de prendimient o del inj ert o
puede llevar a su fracaso en forma t ot al o parcial, siendo las causas ms frecuent es
del fracaso del inj ert o:

a. Lecho recept or inadecuado: t ej idos con insuficient e ir rigacin ( t endn,
hueso, t ej idos irradiados, mat er iales prot sicos, et c. )

b. Cont act o insuficient e ent r e ambas superficies, lo que dificult a la
vascular izacin del inj er t o.

c. Hemat omas y seromas del lecho recept or , ya que impiden la aposicin del
inj ert o sobr e el lecho recept or , por lo t ant o, su dr enaj e pr ecoz es
fundament al para el xit o del inj ert o.

d. I nfecciones: las bact erias generan enzimas prot eolt icas que degradan la
mat riz ext racelular y las prot enas necesarias para la angiognesis. Es
clnicament e signif icat ivo cuando la concent racin bact er iana es superior a
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5
.

e. Trauma: alt era el pr oceso al movilizar y det er iorar el inj ert o, el ej emplo ms
fr ecuent e son las curaciones repet idas y pr ecoces que movilizan
const ant ement e el inj er t o.

Todo inj ert o debe t ener cuidados post oper at orios, mnimos para disminuir las
complicaciones de la cicat rizacin:


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I nmovilizacin de la zona r ecept ora, evit ando curaciones precoces que
puedan remover el inj er t o en for ma accident al. Para est o se pueden r ealizar
curas oclusivas, inmovilizacin con fr ulas, et c.

Drenaj e pr ecoz de seromas y hemat omas, que aument an el espacio muert o
ent re lecho r ecept or e inj ert o, disminuyendo las probabilidades de
neovascular izacin, y con ello la sobrevida del inj ert o.

Uso de bloqueador es solar es para prot eger de la luz UV, idealment e sobre
fact or 50.

Lubricacin.

Masaj es para evit ar la cont raccin del inj ert o.

Las complicaciones t ardas t ienen r elacin con las alt eraciones de la cicat rizacin,
cambios de coloracin de la piel, alt eracin de los anexos cut neos y dficit
sensit ivos.

Cont raccin: puede ser pr imar ia o secundaria. La pr imar ia se pr oduce
inmediat ament e post er ior a su cort e, y t iene relacin con ret raccin que
producen las fibras elst icas, y es mayor mient ras ms grueso es el inj ert o.
La cont raccin secundaria t iene relacin con el t ej ido cicat r icial y ocurre
ent re el 10 da y el sext o mes.

Coloracin: mient ras menor es el gr osor del inj ert o, mayor es la
decoloracin de st e.

Sensibilidad: se produce una r e- inervacin del inj ert o por conexiones
direct as de fibras ner viosas ent re lecho e inj ert o y post er iorment e por
invasin de t erminales nuevas, r ecuperando inicialment e la sensibilidad
t ct il, luego la algsica y finalment e la t rmica, en un per odo de 4 semanas
a 1 ao.

Colgajos

Un colgaj o es la t ransferencia de un t ej ido, de un lugar a ot ro, mant eniendo
indemne su irr igacin, por lo t ant o mant ienen un aport e sanguneo desde su lugar
de or igen hast a que se generan vasos de neoformacin en el lecho r ecept or,
moment o en el cual pueden ser liberados de su pedculo.

El colgaj o libre es una excepcin a est e concept o, ya que su irr igacin es
int err umpida, y luego rest aurada de maner a inmediat a ut ilizando t cnicas de
microcir uga en el lecho recept or .

Sus pr incipales indicaciones son:
Cobert uras sobre lecho recept or pobr ement e vascular izado ( hueso, cart lago,
t ej ido ir radiado, et c.)

Cobert ura de mat er ial prot sico expuest o.

Reconst r ucciones faciales.

Lesiones que r equieren recuperar volumen adems de la cobert ura cut nea.

lceras por pr esin.

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Reconst r ucciones oncolgicas.

Exist en diversas formas de clasificar los colgaj os:

Segn su composicin:

Simples: cut neos, musculares, seos, et c.

Mlt iples
o Fasciocut neos ( Bengt Pont en) : irr igados desde la fascia. Clasificados
segn Cormack- Lamber t y en:
a. Per forant es mlt iples.
b. Per forant e solit ario.
c. Per forant es segment arios.
d. Ost eo- musculo- fascio- cut neo.

o Miocut neos: ir r igados desde perforant es. Clasificados segn Mat hes-
Nahai como:
I . Pedculo dominant e nico. ( Gast rocnemio)
I I . Pedculo dominant e y menores. ( Sleo, ECM)
I I I . Dos pedculos dominant es. ( Glt eo mayor, rect o abdominal)
I V. Pedculos segment ar ios mlt iples. ( Sart or io, Tibial ant er ior )
V. Pedculo dominant e y var ios segment ar ios. ( Dorsal ancho,
pect oral mayor )

o Oseosept ocut neos, et c.

Segn su localizacin:

Locales: en aquellos que son movilizados desde el t ej ido adyacent e al lecho
recept or .
o Avance: V- Y
o Rot acin.
o Transposicin: movimient o lat eral salt ando una porcin de t ej ido
sano. ( Limberg, Dufour ment el, Zet oplast as, et c.)
o I nt erpolacin o I sla: movimient o lat eral, por debaj o de un puent e
cut neo.
A dist ancia: movilizados desde sit ios dist ant es, r equieren muchas veces de
re anast omosis vascular es.
o Direct os: requier en un segundo t iempo para dividir el colgaj o despus
de 1 a 3 semanas.
o I ndir ect os: se r equieren avances por et apas
o Colgaj os libres: rest it ucin de la vascular izacin por microcir uga.

Segn su pat r n vascular
Axiales y Aleat orios
o Axial: se designan de acuerdo a vasos sanguneos especficos que
ent ran en la base del colgaj o y corr en en su ej e mayor . Tienen aport e
sanguneo dir ect o y drenaj e venoso, lo que les da mayor probabilidad
de xit o que uno aleat orio, pueden t ambin ser usados como colgaj os
libr es o en isla.
o Aleat orio: no t ienen un vaso nut r icio definido, se irr igan en forma
aleat oria desde vasos menores, lo que limit a su t amao. Relacin
Base- Longit ud ideal 1: 1, pero se t olera hast a 1: 3. Pueden dividirse
en dos t ipos.

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Avance: siendo el ej emplo clsico el V- Y.
Rot acin o Transposicin.

Pediculados y Libr es
o Pediculados: se mant ienen fij os al sit io or iginal por su base, desde
donde se irr igan.
o Libres: complet ament e separados desde su ubicacin or iginal,
requir iendo r e anast omosis a vasos sanguneos del sit io r ecept or.

Element os a t omar en cuent a al moment o de elegir la mej or alt er nat iva de
cobert ura cuando decidimos r ealizar un colgaj o son:

A. Del defect o pr imario o lecho recept or
a. Ubicacin y t amao.
b. Calidad y vascular izacin de los t ej idos.
c. Presencia o exposicin de est r uct uras ( hueso, t endn, nervios,
cart lagos, mat er iales pr ot sicos) .
d. Est t ica y f uncionalidad.

B. Del defect o secundario o sit io donant e
a. Ubicacin.
b. Respet ar el concept o de angiosoma.
c. Tipo de t ej ido r equer ido.
d. Morbilidad funcional y est t ica.

Las fallas en los colgaj os pediculados suele ser t ardas y dist ales, pudindose
manej ar en for ma conser vadora, en cambio en los colgaj os libres suelen ser
precoces y t ot ales, r equir iendo un manej o ms act ivo y monit or eo exhaust ivo.

Las pr incipales causas de falla se clasifican segn su or igen en:
I nt rnsecas: t ienen r elacin con la anat oma vascular de cada colgaj o.
Ext r nsecas: t ienen r elacin con la t cnica.
Tensin.
Acodamient o ( kinking ) .
Compr esin.
Trombosis.
I nfeccin.

La monit or izacin del colgaj o es una ser ie de procesos ut ilizados par a evaluar en
for ma cont inua, pr ecoz y efect iva la vit alidad del colgaj o, en part icular la de los
colgaj os libr es. Est os pr ocesos deben ser confiables, fciles de int erpret ar y reflej ar
la condicin t ot al del inj ert o.

Exist en mt odos subj et ivos como la t emperat ura super ficial, que t iene una
sensibilidad del 98% para det ect ar fallos. Uso de t inciones vit ales como la
fluorescena ( mej or pr ueba para falla int r nseca) , la perfusin fluor omt r ica y la
dermofluoromet ra. Evaluacin fot oelct rica con Doppler ult rasnico o lser , con
rendimient os cercanos a 100%, y evaluaciones met ablicas como la Tensin de O2,
PO2, PCO2, RM, EMPHO, et c., con r esult ados variables.

Conclusin

La piel es un rgano complej o desde el punt o de vist a est r uct ural, funcional y
est t ico, que ant e un t rauma t iene la capacidad de cicat rizar la mayora de las
veces de f orma adecuada, per o en un porcent aj e baj o r equer ir algn t ipo de
cobert ura por fallas o ausencia en el proceso de cicat r izacin normal.

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Exist en dos formas bsicas de cobert ura cut nea quir rgica, los inj ert os y los
colgaj os, que difieren bsicament e en la mant encin del pedculo vascular en los
segundos.

A su vez, t ant o inj ert os como colgaj os, pueden ser clasif icados de acuerdo a
diversos parmet r os, como son el sit io de donant e, el cont enido, el grosor, el
pat rn vascular , et c.

Ambos t ipos de cobert ura r equier en un periodo de prendimient o o fij acin, donde
se formarn conexiones vascular es ent r e el t ej ido movilizado y el lecho recept or,
durant e est e perodo los inj ert os sobrevivirn nut rindose mediant e el cont act o
direct o con el lecho y los colgaj os a t ravs de su pedculo vascular.

Finalment e es import ant e recordar que inj er t os y colgaj os requier en cuidados
mnimos en cuant o a movimient os, curaciones, lubr icacin y prot eccin solar para
evit ar fallas de prendimient o y complicaciones t ardas de la cicat rizacin.



Bibliografa

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5._ Mart E, Daz A, Mart n M. Vascular izacin cut nea y clasificacin de los
colgaj os. En: Manual de Ciruga Plst ica online, Sociedad espaola de cir uga
plst ica, reparadora y est t ica ( SECPRE) .


















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Preguntas

1. El cuidado post - operat or io pr ecoz de un inj ert o requier e:

a) Movilizar la zona inj ert ada para evit ar la cont raccin del t ej ido.
b) Drenar en forma inmediata seromas y hematomas.
c) Exposicin solar para evit ar alt eraciones de coloracin.
d) Curaciones para evit ar infecciones.
e) Evit ar lubr icar.

Respuest a correct a B.
Los serosas y hemat omas aument an el espacio muert o ent re el inj ert o y el lecho
recept or , dif icult ando la imbibicin plasmt ica e inosculacin, disminuyendo las
posibilidades de xit o del inj ert o.

2. Las pr incipales indicaciones para r ealizar un colgaj o no incluyen a

a) lceras por pr esin.
b) Cobert ura de mat erial prot sico
c) Quemaduras de espesor total.
d) Reconst r ucciones oncolgicas
e) Cobert uras sobr e lechos recept ores pobrement e ir rigados.

Respuest a correct a C.
Las quemadur as de espesor t ot al ( t ipo b) deben cubr irse con inj ert os, no r equier en
colgaj os.