Impacto Políticas Públicas Salud 1990 1996 MINSAL

MINISTERIO DE PLANIFICACION Y COOPERACION
Divisin Social
Departamento de Estudios Sociales
IMPACTO DE LAS POLITICAS PUBLICAS EN LA
SITUACION DE SALUD, 1990-1996
Santiago de Chile, Diciembre de 1998
DIVISION SOCIAL, DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS SOCIALES 2
PRESENTACION
El Ministerio de Planificacin y Cooperacin tiene el agrado de entregar al
conocimiento pblico el documento Impacto de las polticas pblicas en la
situacin de salud, 1990-1996 elaborado por Sonia Araiz Moulian, sectorialista
de salud.
Este documento forma parte de una serie de estudios sobre caracterizacin
socioeconmica de los hogares y evaluacin del impacto de las polticas sociales
en la mejora de las condiciones de vida de la poblacin que realiza el
Departamento de Estudios Sociales de la Divisin Social de este Ministerio.
En l se entregan las conclusiones de los resultados de la Encuesta CASEN
1996, en los aspectos de salud, as como una comparacin con los resultados de
la Encuesta CASEN 1990; se analiza la evolucin del gasto en salud y la
distribucin del gasto derivado de las prestaciones otorgadas por el sistema
pblico de salud entre los hogares de los diferentes quintiles de ingreso y del
subsidio que las mismas representan; se estima el impacto, en trminos
monetarios, que este subsidio tiene sobre los ingresos de los hogares y se analiza
el impacto sobre los principales indicadores de salud. Asimismo, aborda en forma
somera los desafos que debe enfrentar el sector ante la nueva situacin
epidemiolgica que atraviesa el pas, propia de pases con mayor desarrollo,
representada por la importancia que han adquirido las enfermedades crnicas y
degenerativas que requieren de nuevas formas de abordar su prevencin y
tratamiento entre las que se destaca el enfoque de riesgo para actuar en
promocin y prevencin y la accin intersectorial.
No pretende ser un estudio exhaustivo de la situacin de salud, pues ha dejado
fuera del anlisis una serie de aspectos cualitativos no medibles por las
MIDEPLAN 3
estadsticas disponibles, pero espera contribuir con datos concretos, al debate
con respecto a las transformaciones necesarias de ser realizadas en el sector
para enfrentar la satisfaccin de las nuevas necesidades de la poblacin en el
campo de la salud.
En esta forma se pretende contribuir al proceso de rediseo de las polticas y
programas del sector para lograr una mayor efectividad e impacto en la mejora de
las condiciones de vida de la poblacin, sobre todo de aqullos que presentan una
mayor vulnerabilidad, sea por motivos econmicos o de riesgo en salud.
Asimismo, se desea realizar un aporte a la formacin de una opinin informada
entre los diferentes actores sociales, tanto institucionales como de la comunidad,
responsables por el desarrollo de nuestra sociedad.
Germn Quintana Pea
Ministro de Planificacin y Cooperacin
INDICE
PRESENTACION 2
INTRODUCCION 11
1. ESTRUCTURA DEL SECTOR 13
2. COBERTURA DE LOS SISTEMAS PREVISIONALES DE SALUD 16
2.1 Distribucin de la poblacin segn sistema previsional de salud y
quintil de ingreso
17
2.2 Distribucin de la poblacin por sistema previsional de salud segn
regin
21
2.3 Distribucin de la poblacin segn sistema previsional por lnea de
pobreza y por zona
23
2.4 Distribucin de la poblacin segn sistema previsional por tramo de
edad
27
2.5 Distribucin de los beneficiarios del sistema pblico 29
2.6 Caracterizacin de los particulares 32
3. COBERTURA CASO DE ENFERMEDAD Y DISTRIBUCION DE LAS
ATENCIONES
36
3.1 Cobertura
3.2 Distribucin de las atenciones 39
3.3 Utilizacin de los establecimientos pblicos 40
4. PROGRAMAS ESPECIFICOS 43
4.1 Programa de Alimentacin Complementaria (PNAC)
MIDEPLAN 5
4.1.1 Cobertura de los menores de seis aos
4.1.2 Cobertura entre las embarazadas 47
4.2 Control del Cncer Crvico Uterino a travs del examen del
Papanicolau
50
5. GASTO EN SALUD 55
5.1 Composicin del gasto 56
5.2 Distribucin del gasto pblico en salud 60
5.2.1 Beneficios del programa de atenciones de salud 65
5.2.2 Beneficios del PNAC 68
5.2.3 Beneficios pecuniarios 70
5.3 Distribucin del subsidio total de salud 75
5.4 Impacto del gasto en salud sobre el ingreso de los hogares 79
6. EVOLUCIN DE LOS INDICADORES DE SALUD 82
6.1 Mortalidad 82
6.2 Bajo peso al nacer 90
6.3 Atencin profesional del parto 91
6.4 Estado nutricional 92
6.5 Frecuencia de enfermedades 99
7. RESUMEN Y CONCLUSIONES 102
BIBLIOGRAFIA 106
INDICE DE CUADROS
Cuadro 1
DISTRIBUCION DE LA POBLACION POR SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD SEGUN
QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO, 1990 y 1996 (En porcentaje)
18
Cuadro 2
DISTRIBUCION DE LA POBLACION POR QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO SEGUN
SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD,1990 y 1996 (En porcentaje)
21
Cuadro 3
REGION, 1990 y 1996 (En porcentaje)
23
Cuadro 4
LINEA DE POBREZA, 1990 y 1996 (En porcentaje)
26
Cuadro 5
ZONA URBANA-RURAL, 1990 y 1996 (En porcentaje)
27
Cuadro 6
DISTRIBUCION DE LA POBLACION POR TRAMO DE EDAD SEGUN SISTEMA
PREVISIONAL DE SALUD, 1990 y 1996 (En porcentaje)
29
Cuadro 7
DISTRIBUCION DE LOS AFILIADOS AL SISTEMA PUBLICO SEGUN GRUPOS, 1990 y
1996 (En porcentaje)
32
Cuadro 8
DISTRIBUCION DE LOS OCUPADOS SIN COTIZACION EN SISTEMA PREVISIONAL
SEGUN CATEGORIA DE EMPLEO, 1990 y 1996 (En porcentaje)
35
Cuadro 9
DISTRIBUCION DE LA POBLACION QUE DECLARO ATENCION DE ENFERMEDAD
SEGUN SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD, 1990 y 1996 (En porcentaje)
38
Cuadro 10
DISTRIBUCION DE LA POBLACION QUE DECLARO ENFERMEDAD POR ATENCION
SEGUN REGION, 1990 y 1996 (En porcentaje)
39
Cuadro 11
DISTRIBUCION DE LAS ATENCIONES POR SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD SEGUN
TIPO DE ATENCION, 1990 y 1996 (En porcentaje)
40
Cuadro 12
DISTRIBUCION DE LAS ATENCIONES EN ESTABLECIMIENTO PUBLICO POR SISTEMA
PREVISIONAL DE SALUD SEGUN TIPO DE ATENCION, 1990 y 1996 (En porcentaje)
42
MIDEPLAN 7
Cuadro 13
DISTRIBUCION DE LAS ATENCIONES EN ESTABLECIMIENTO PUBLICO POR SISTEMA
PREVISIONAL DE SALUD SEGUN TIPO DE ATENCION, 1990 y 1996 (En porcentaje)
43
Cuadro 14
BENEFICIARIOS DEL PNAC MENORES DE SEIS AOS POR QUINTIL DE INGRESO
AUTONOMO SEGUN TRAMO DE EDAD, 1990 y 1996 (En porcentaje)
45
Cuadro 15
BENEFICIARIOS DEL PNAC MENORES DE SEIS AOS POR SISTEMA PREVISIONAL DE
SALUD SEGUN TRAMO DE EDAD, 1990 y 1996 (En porcentaje) 46
Cuadro 16
BENEFICIARIOS DEL PNAC MENORES DE SEIS AOS POR ESTADO NUTRICIONAL
SEGUN TRAMO DE EDAD, 1990 y 1996 (En porcentaje)
47
Cuadro 17
EMBARAZADAS BENEFICIARIAS DEL PNAC SEGUN QUINTIL DE INGRESO
AUTONOMO, 1990 y 1996 (En porcentaje)
48
Cuadro 18
EMBARAZADAS BENEFICIARIAS DEL PNAC SEGUN CONDICION DE POBREZA, 1990 y
49
Cuadro 19
EMBARAZADAS BENEFICIARIAS DEL PNAC SEGUN ESTADO NUTRICIONAL, 1990 y
50
Cuadro 20
EMBARAZADAS BENEFICIARIAS DEL PNAC SEGUN SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD,
1990 y 1996 (En porcentaje)
51
Cuadro 21
MUJERES DE 25 A 64 AOS CON EXAMEN DE PAPANICOLAU HECHO EN LOS
ULTIMOS 3 AOS SEGUN QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO, 1990 y 1996 (En
porcentaje)
53
Cuadro 22
ULTIMOS 3 AOS SEGUN SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD, 1990 y 1996 (En
porcentaje)
54
Cuadro 23
ULTIMOS 3 AOS SEGUN REGION, 1990 y 1996 (En porcentaje)
55
Cuadro 24
ESTRUCTURA DE LOS INGRESOS DEL SISTEMA PUBLICO DE SALUD SEGUN FUENTE,
1990 y 1996 (Millones de pesos de 1996)
56
Cuadro 25
EVOLUCION DEL GASTO PUBLICO Y FISCAL EN SALUD, 1989-1996 (Millones de pesos
de 1996)
57
Cuadro 26
GASTO PUBLICO (GOBIERNO CENTRAL): INDICADORES, 1989-1996 (En porcentaje) 58
Cuadro 27
GASTO FISCAL (TESORO PUBLICO): INDICADORES, 1989-1996 (En porcentaje) 59
Cuadro 28
INGRESOS OPERACIONALES DE LAS ISAPRE POR TIPO SEGUN TIP DE FUENTE,
1990 y 1996 (Millones de pesos de 1996)
60
Cuadro 29
COMPARACION DE ALGUNOS INDICADORES ENTRE SISTEMA PUBLICO DE SALUD E
ISAPRE
61
Cuadro 30
DISTRIBUCION DE LOS BENEFICIARIOS DEL SISTEMA PUBLICO SEGUN GRUPO DE
SALUD, 1990 y 1996 ( En porcentaje)
62
Cuadro 31
PORCENTAJE DE COPAGO EN EL SISTEMA PUBLICO SEGUN GRUPO DE SALUD, 1990
y 1996
63
Cuadro 32
DISTRIBUCION DEL GASTO PUBLICO SEGUN TIPO DE PRESTACION Y COSTO PARA
LOS USUARIOS DEL SISTEMA PUBLICO DE SALUD, 1990 y 1996, (Millones de pesos de
1996)
65
Cuadro 33
BENEFICIOS NETOS POR ATENCIONES DE SALUD SEGUN QUINTIL DE INGRESO
AUTONOMO, 1990 (Millones de pesos de 1996)
68
Cuadro 34
BENEFICIOS NETOS POR ATENCIONES DE SALUD SEGUN QUINTIL DE INGRESO
AUTONOMO*, 1996 (Millones de pesos de 1996)
68
Cuadro 35
DISTRIBUCION DEL PNAC SEGUN QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO, 1990 y 1996
(Millones de pesos de 1996)
70
Cuadro 36
DISTRIBUCION DEL SUBSIDIO MATERNAL SEGUN QUINTIL DE INGRESO
AUTONOMO*, 1990 y 1996 (Millones de pesos de 1996)
73
Cuadro 37
DISTRIBUCION DE LOS SUBSIDIOS POR ENFERMEDAD SEGUN QUINTIL DE INGRESO
AUTONOMO, 1990 y 1996 (Millones de pesos de 1996)
74
Cuadro 38
DISTRIBUCION DEL SUBSIDIO ANUAL POR ATENCIONES DE SALUD SEGUN QUINTIL
DE INGRESO AUTONOMO*, 1990 (Millones de pesos de 1996)
76
Cuadro 39
DISTRIBUCION DEL SUBSIDIO ANUAL POR ATENCIONES DE SALUD SEGUN QUINTIL
DE INGRESO AUTONOMO, 1996 (Millones de pesos de 1996)
76
Cuadro 40
DISTRIBUCION DEL SUBSIDIO ANUAL POR PRESTACIONES DE SALUD SEGUN
QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO, 1990 (Millones de pesos de 1996)
77
MIDEPLAN 9
Cuadro 41
DISTRIBUCION DEL SUBSIDIO ANUAL POR PRESTACIONES DE SALUD SEGUN
QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO, 1996 (Millones de pesos de 1996)
78
Cuadro 42
IMPACTO DEL SUBSIDIO DE SALUD EN EL INGRESO MENSUAL DE LOS HOGARES
SEGUN QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO 1990 y 1996
79
Cuadro 43
TASA DE MORTALIDAD INFANTIL SEGUN REGION, 1990-1996 83
Cuadro 44
TASA DE MORTALIDAD NEONATAL SEGUN REGION, 1990-1996 84
Cuadro 45
TASA DE MORTALIDAD INFANTIL TARDIA SEGUN REGION, 1990-1996 85
Cuadro 46
TASA DE MORTALIDAD GENERAL SEGUN REGION, 1990-1996 87
Cuadro 47
MORTALIDAD SEGUN GRUPO DE CAUSAS, 1990 y 1996 88
Cuadro 48
EVOLUCION DEL PORCENTAJE TOTAL DE NACIDOS VIVOS CON PESO BAJO E
INSUFICIENTE Y DE MADRES MENORES DE 19 AOS, 1990 - 1996
90
Cuadro 49
PORCENTAJE DE NACIMIENTOS CON ATENCION PROFESIONAL DEL PARTO SEGUN
REGION, 1990 y 1996
91
Cuadro 50
DISTRIBUCION DE LOS MENORES DE SEIS AOS POR ESTADO NUTRICIONAL SEGUN
QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO, 1996
93
Cuadro 51
DISTRIBUCION DE LOS MENORES DE SEIS AOS POR TRAMO DE EDAD SEGUN
ESTADO NUTRICIONAL,1996
94
Cuadro 52
DISTRIBUCION DE LOS MENORES DE SEIS AOS POR ESTADO NUTRICIONAL SEGUN
REGION, 1996 (En porcentaje)
95
Cuadro 53
DISTRIBUCION DE LAS EMBARAZADAS POR ESTADO NUTRICIONAL SEGUN QUINTIL
DE INGRESO AUTONOMO, 1990 y 1996 (En porcentaje)
97
Cuadro 54
DISTRIBUCION DE LAS EMBARAZADAS POR ESTADO NUTRICIONAL SEGUN TRAMO
DE EDAD, 1990 y 1996 (En porcentaje)
98
Cuadro 55
DISTRIBUCION DE LA POBLACION QUE DECLARO ENFERMEDAD O ACCIDENTE
SEGUN QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO*, 1990 y 1996 (En porcentaje)
100
Cuadro 56
SEGUN REGION, 1990 y 1996 (En porcentaje)
101
Grfico 1
IMPACTO DEL GASTO PUBLICO EN SALUD SOBRE EL INGRESO DE LOS HOGARES
SEGUN QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO, 1990 y 1996 (En porcentaje)
80
MIDEPLAN 11
INTRODUCCION
Los gobiernos de la concertacin han relevado la importancia del sector salud en
la mejora de las condiciones de vida de la poblacin. Consecuente con esta
decisin, el gasto fiscal en salud aument en 160% en el perodo analizado.
Este aumento ha sido considerado insuficiente por algunos sectores y un derroche
por aplicarlo en el sistema pblico de salud, por otros. De la misma forma, la
poblacin ha manifestado en distintas encuestas de opinin su preocupacin por
la salud y una cierta insatisfaccin en trminos de la rapidez y calidad de los
servicios a los que tienen acceso. La cobertura que se le da a las materias de
salud tanto en la prensa escrita como en otros medios de comunicacin de masas
muestra el inters que despierta en nuestra sociedad.
En respuesta a la preocupacin manifestada en los distintos mbitos de la
sociedad, este trabajo tiene como objetivo tratar de evaluar con datos y
estadsticas concretas los cambios producidos en el perodo en el sector salud y el
impacto que han tenido sobre la mejora de las condiciones de vida de la
poblacin.
Para ello se han utilizado diversas fuentes de datos disponibles al respecto de
estadsticas de salud, de tipo financiero, administrativo, socioeconmico y sobre
indicadores biodemogrficos.
Entre las distintas fuentes consultadas se destaca, en primer lugar, los resultados
de las Encuestas CASEN 1990 y 1996 realizadas por el Ministerio de Planificacin
que permiten realizar una evaluacin de las polticas del sector por dar la
posibilidad de caracterizar a la poblacin desde el punto de vista socioeconmico,
conocer la distribucin de la poblacin entre los distintos sistemas previsionales,
analizar programas especficos, estimar la evolucin de la cobertura de las
prestaciones en salud y lo que ellas representan en trminos monetarios como
subsidio para los hogares.
Las otras fuentes a las que se recurri fueron: Ministerio de Hacienda, Instituto
Nacional de Estadsticas (INE), Ministerio de Salud, FONASA, Superintendencia
de ISAPRE, Superintendencia de la Seguridad Social. Todas ellas permitieron
tener informacin de la ms diversa ndole para completar la informacin provista
por las Encuestas CASEN.
Para alcanzar el objetivo propuesto, se estructur el documento en siete captulos
que analizan los cambios producidos en: 1) la estructura del sector, 2) la
cobertura de los sistemas previsionales de salud, 3) la cobertura y distribucin de
las atenciones, 4) programas especficos, 5) el gasto en salud, 6) los indicadores
de salud y, por ltimo, 7) resumen y conclusiones.
Se agradece la colaboracin prestada en el procesamiento de los datos de las
Encuestas CASEN a las profesionales del Departamento de Informacin Social,
especialmente a Mara de la Luz Ramrez, Alina Oyarzn y Ana Mara Vliz.
MIDEPLAN 13
1. ESTRUCTURA DEL SECTOR
El sistema de salud chileno es considerado de tipo mixto, tanto desde el punto de
vista del financiamiento como de la provisin de servicios. La estructura del sistema
desde el punto de vista financiero muestra la existencia de un sistema que
comprende seguros pblicos y privados. Existen dos tipos de seguros: aqul que
cubre los episodios de enfermedad y accidentes en general y el especfico que
cubre accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. El primero puede
obtenerse de una institucin pblica, Fondo Nacional de Salud (FONASA) o de
instituciones privadas Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE). El segundo,
sigue la misma figura: pblico, Instituto de Normalizacin Previsional (INP) y
privado, mutuales de seguridad. La diferencia entre ambos es que el primero es
pagado por los beneficiarios a travs de un descuento obligatorio que se realiza de
su salario, en el caso de los trabajadores dependientes y cuotas en el caso de los
que no tienen contrato de trabajo; mientras que el segundo es pagado por los
empresarios con tasas que van de 0,9% a 3,5% del salario que recibe el trabajador,
dependiendo del grado de riesgo de accidentes del trabajo de la empresa en
cuestin, con un promedio de alrededor de 2%.
El seguro provisto por FONASA permite la utilizacin de establecimientos pblicos a
travs de la Modalidad Institucional y de establecimientos o profesionales privados a
travs de la Modalidad Libre Eleccin. La excepcin la constituyen las personas
consideradas indigentes que no cotizan en ninguna institucin. En este caso slo
tienen derecho a ser atendidos a travs de la Modalidad Institucional. Entre 1990 y
1996, los beneficiarios de este sistema disminuyeron de 8,8 a 8,5 millones de
personas.
Existe asimismo, un sistema especial para la atencin de las Fuerzas Armadas y
Carabineros, a cargo de las propias instituciones, cuyos gastos son cubiertos por
Fondos de Salud separados para cada rama. Estos Fondos se financian con las
cotizaciones legales, aportes del Estado y venta de servicios. Adems existe un
fondo especial, tipo ISAPRE cerrada, para financiar las atenciones requeridas por
todo el personal pasivo de las FF.AA., montepadas y cargas familiares de este
personal, administrado por la Caja de la Defensa Nacional (CAPREDENA) y por la
Divisin de Previsin de Carabineros (DIPRECA) en el caso de esta rama. Cada
rama se financia de acuerdo a sus propias leyes y reglamentos, variando las
cotizaciones, los aportes fiscales y patronales y los copagos.
Existen en el pas 35 ISAPRE de las cuales, 15 son cerradas y 20 abiertas. Las
ISAPRE cerradas tienen la caracterstica de pertenecer a una empresa determinada
y aceptar slo a sus empleados. Entre las mayores se cuentan las de las empresas
mineras, Chuquicamata y el Teniente. El total de beneficiarios de las ISAPRE en
1996 ascenda a 3,8 millones de personas distribuidos en un 95% en ISAPRE
abiertas y el resto en ISAPRE cerradas, mientras en 1990 los beneficiarios eran 2,1
millones 90% en ISAPRE abiertas y 10% en ISAPRE cerradas. Esto representa un
aumento del 83% en la afiliacin. Seis instituciones lideraban el mercado en 1996
concentrando el 79,7% de los cotizantes encabezadas por ISAPRE CONSALUD
que registra una participacin de 22,4% para el ao 1996. Los beneficiarios de las
ISAPRE se pueden atender en establecimientos pblicos o privados.
1
El seguro de accidentes del trabajo es gestionado por las Mutualidades de
Empleadores, el Instituto de Normalizacin Previsional (INP) y algunas empresas a
las cuales, cumpliendo ciertos requisitos, se les faculta para autoadministrar el
seguro (Administracin Delegada). Actualmente existen tres mutualidades:
Asociacin Chilena de Seguridad (50% del mercado), Mutual de la Cmara de la
Construccin (33%) y el Instituto de Seguridad del Trabajo (17%). Son
corporaciones de derecho privado, sin fines de lucro y administradas por un
directorio paritario compuesto por tres representantes de las empresas y tres de los

1
Segn Boletines Estadsticos de la Superintendencia de ISAPRE, 1990 y 1996.
MIDEPLAN 15
trabajadores beneficiarios.
2
El sistema cubre actualmente alrededor de 3 millones
de empleados y tiene cerca de 75 mil empresas afiliadas.
Las prestaciones que otorgan consisten en: prevencin de riesgos; atencin
mdica; prestaciones econmicas consistentes en subsidios, indemnizaciones y
pensiones; y, rehabilitacin. La atencin mdica se lleva a cabo en establecimientos
propios distribuidos por todo el pas, principalmente en las especialidades de
traumatologa y rehabilitacin fsica, mental y laboral de los accidentados.
El INP tiene alrededor de 700.000 afiliados. El estatuto administrativo alrededor de
190.000 y el autoseguro en torno a 70.000. Por su parte, las FF.AA cubren a
250.000 afiliados.
En sntesis, el rgimen de Accidentes y Enfermedades Profesionales cubre a poco
ms de 4 millones de trabajadores.
En trminos de la provisin y estructura de los servicios, existen establecimientos
pblicos, de las Fuerzas Armadas -Ejrcito, Armada, Fuerza Area y Carabineros-
para la atencin de sus respectivos beneficiarios, privados y de las mutuales de
seguridad.
El sistema pblico, dispona en 1990 de 180 hospitales de distinto porte con
alrededor de 31.500 camas (74,5% del total), y en 1996 tena 189 hospitales con
cerca de 32.000 camas (64% del total) y, adems 121 consultorios de
especialidades, 376 consultorios generales urbanos y rurales y 1.822 postas
estaciones mdico rurales para atender a casi el 100% de la poblacin con acciones
preventivas y de salud ambiental y al 60% con acciones de tipo curativo (MINSAL,
1997).

2
Para mayores informaciones consultar : REYES GONZALEZ, Juan Luis, Atencin de la Salud en Chile, 1995.
Por su parte, el sector privado, en 1990, era propietario de 8.250 camas y, en 1996,
de cerca de 12.000 camas y 1.500 centros mdicos, consultorios y policlnicos.
2. COBERTURA DE LOS SISTEMAS PREVISIONALES DE SALUD
Conocer la cobertura que proporcionan los distintos sistemas previsionales de salud
es de la mayor importancia para la definicin de las polticas pblicas, la
programacin y la asignacin de recursos en salud. Su comportamiento en el
perodo 1990-1996 muestra cambios significativos entre los distintos sistemas,
especialmente respecto a las caractersticas y tamao de la poblacin beneficiaria
de cada uno de ellos.
En este contexto es pertinente recordar que la Encuesta de Caracterizacin
Socioeconmica Nacional (CASEN) es la nica fuente de informacin que aporta
antecedentes completos sobre los afiliados a los distintos sistemas previsionales de
salud, entre los que destaca el nivel de ingreso de los mismos.
En 1990 el tamao de la muestra fue de 25.793 hogares y en 1996 se extendi a
35.718, lo que implic para ese ao un aumento de 38,5% en el tamao de la
muestra.
La cobertura se obtiene de la autoclasificacin de los encuestados, quienes
responden si estn afiliados o no a algn sistema previsional. Se considera afiliado
a la persona que cotiza y beneficiarios al cotizante y a sus dependientes. Esto nos
permite, adems de estimar la cobertura poblacional de cada sistema, identificar
una fuente importante de recursos para el financiamiento de las acciones de salud.
En efecto, las cotizaciones y el copago continan siendo la principal fuente de
financiamiento de los sistemas previsionales de salud tanto pblico como privado.
MIDEPLAN 17
La comparacin en el perodo de los beneficiarios de los sistemas previsionales de
salud ser realizada desde varios aspectos: quintil de ingreso, lnea de pobreza,
zona, regin, edad y grado de utilizacin de los establecimientos pblicos y
privados.
Debido a la importancia relativa que representan el sistema ISAPRE y el sistema
pblico en trminos de cobertura, la mayora de las consideraciones realizadas en
este estudio, se refieren a estos dos sistemas.
quintil de ingreso
El anlisis de la cobertura de los sistemas previsionales de salud en el perodo
comprendido entre 1990 y 1996 muestra una desaceleracin de la disminucin de la
participacin del sector pblico, comparado con el perodo 1987-1990.
Efectivamente, mientras en este ltimo perodo, la adscripcin al sistema pblico de
salud disminuye en 8 puntos porcentuales lo que representa un promedio anual de
2,33, entre 1990 y 1996 la cada de la participacin del sector pblico disminuye a
un 1,33 de promedio anual. Las ISAPRE, a su vez, aumentan el porcentaje de
afiliacin en 10 puntos en el perodo, pasando de un 15,1% a un 27,4% entre 1990
y 1996. Por otro lado, los particulares mantienen casi la misma proporcin 12 y
11%, respectivamente. (Cuadro 1)
CUADRO 1
DISTRIBUCION DE LA POBLACION POR SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD
SEGUN QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO*
1990 y 1996
(En porcentaje)
Quintil Sistema previsional de salud
de Otro y
ingreso Ao Pblico FF.AA ISAPRE Particular no
sabe
Total
I 1990 85,0 0,7 2,8 8,9 2,7 100,0
1996 84,3 0,3 5,6 8,2 1,4 100,0
II 1990 78,6 2,1 6,5 10,0 2,8 100,0
1996 71,3 3,2 14,3 9,9 1,3 100,0
III 1990 69,6 2,6 11,3 13,3 3,2 100,0
1996 60,4 3,6 22,7 11,5 1,8 100,0
IV 1990 57,6 3,9 21,6 14,1 2,9 100,0
1996 44,8 5,3 34,9 13,1 1,9 100,0
V 1990 36,8 3,9 41,2 14,9 3,1 100,0
1996 25,3 3,9 55,9 13,5 1,3 100,0
Total 1990 67,6 2,5 15,1 12,0 2,9 100,0
1996 59,6 3,1 24,7 11,0 1,5 100,0
Nota: (*) Excluye el servicio domstico puertas adentro y su ncleo familiar
Fuente: Elaborado por MIDEPLAN, Divisin Social, Departamento de Estudios Sociales a partir de
as Encuestas CASEN 1990 y 1996.
Dentro de este cuadro nos interesa analizar en mayor detalle lo ocurrido con el
sector pblico dada la responsabilidad que le cabe sobre la atencin directa e
indirecta de las necesidades de salud de la mayor parte de la poblacin,
principalmente de los grupos ms postergados.
MIDEPLAN 19
Al hacer el anlisis desde la perspectiva de los quintiles de ingreso autnomo per
capita del hogar
3
, se observa que no se ha modificado la participacin en el sistema
pblico de las personas pertenecientes al 20% de hogares de menores ingresos,
pues se mantiene en alrededor de 85%. Sin embargo, las personas de los otros
quintiles han disminuido su participacin, destacndose las del cuarto quintil con
una reduccin de 13 puntos porcentuales.
En el caso de las ISAPRE, se observa que mientras en 1990 el 2,8% de los
encuestados del primer quintil se declaraban adscritos a las ISAPRE, en 1996 lo
haca el 5,6%. Para el quinto quintil el porcentaje aumenta del 41,2% en 1990 a un
55,9% en 1996. El aumento mayor se presenta entre las personas del cuarto quintil
(Cuadro 1).
Los particulares
4
disminuyen su participacin entre 1990 y 1996, manteniendo la
tendencia a ser mayor cuanto mayor es el ingreso de las personas.
Al analizar la participacin dentro de los sistemas con respecto al tipo de poblacin
que est siendo cubierta, se observa que la participacin de los primeros quintiles
aumenta y la de los dos ltimos disminuye en el total de personas que el sistema
pblico cubre.

3
El ingreso autnomo est constituido por los ingresos del trabajo asalariado y del independiente (incluido el autosuministro y
el valor del consumo de productos agrcolas producidos en el hogar), jubilaciones y pensiones, ingresos de capital, donaciones
y mesadas.
4
Se entiende por particulares a aquellas personas que no estn inscritas en ningn sistema previsional, por lo que tienen que
pagar el costo total de las acciones de salud que reciban en cualquier establecimiento sea pblico o privado.
CUADRO 2
DISTRIBUCION DE LA POBLACION POR QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO* SEGUN
SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD
1990 y 1996
(En porcentaje)
Quintil
Sistema previsional
de Otro y
ingreso Ao Pblico FF.AA ISAPRE Particular no sabe Total
I 1990 29,6 6,2 4,4 17,4 21,6 23,5
1996 32,5 2,5 5,3 17,2 21,6 23,0
II 1990 25,3 18,3 9,4 18,2 20,7 21,7
1996 26,4 22,7 12,8 19,8 18,1 22,1
III 1990 20,9 21,3 15,3 22,6 22,3 20,3
1996 20,1 22,8 18,2 20,6 23,3 19,8
IV 1990 15,2 27,9 25,6 21,1 17,8 17,9
1996 14,0 31,2 26,3 22,1 22,5 18,6
V 1990 9,0 26,3 45,3 20,7 17,6 16,6
1996 7,0 20,8 37,4 20,3 14,4 16,5
Total 1990 100 100 100 100 100 100
1996 100 100 100 100 100 100
Fuente: Elaborado por MIDEPLAN, Divisin Social, Departamento de Estudios Sociales a partir de las
Encuestas CASEN 1990 y 1996.
Para las ISAPRE se produce un aumento en todos los quintiles exceptuando el
quinto donde por el aumento de los otros se observa una disminucin relativa del
mismo.
Esto significa que est creciendo la adscripcin de personas de ms bajos ingresos.
En efecto, mientras el nmero de personas adscritas a ISAPRE pertenecientes al
primer quintil subi de 4,4 a 5,3% y las del segundo quintil de 9,4 a 12,8%, las del
quinto quintil disminuyeron de 45,3% a 37,4% su participacin dentro del total de
afiliados (Cuadro 2).
MIDEPLAN 21
Entre los particulares el comportamiento es equivalente en ambos perodos.
regiones
Un insumo importante para la definicin de polticas y la asignacin de recursos en
salud obedeciendo al criterio de equidad est constituido por la distribucin de la
poblacin segn sistema previsional por regiones. El anlisis por regin nos ofrece
informacin para identificar las diferencias de la situacin existente en y entre las
regiones y ayuda a definir programas especficos encaminados a disminuir las
desigualdades observadas.
El anlisis comparativo por regin muestra que en todas las regiones, excepto la
Novena, se produce una disminucin de la participacin relativa del sistema pblico
en la cobertura entre los sistemas previsionales de salud que se compensa por el
aumento de la participacin de las ISAPRE y de los "particulares", principalmente.
La mayor disminucin se produce en la Regin Metropolitana y en la Regin de
Magallanes en las que los adscritos al sistema pblico slo representan al 48,1 y
48,8% de la poblacin respectivamente, mientras que en 1990 representaban el
60,2 y 63,5%. En la Regin de Coquimbo se presenta la menor disminucin, con
slo un punto porcentual.
Los aumentos ms significativos en trminos de las ISAPRE se producen en la
Regin de Atacama (III Regin) que aumenta en casi 15,3 puntos porcentuales y en
la Regin de Magallanes (XII Regin) en la que su participacin relativa aumenta en
13,4 puntos porcentuales (Cuadro 3). Esto se explica, en gran medida, por la
disminucin del nmero de pobres en casi todas las regiones y especialmente en la
XII que presenta para 1996 el ms bajo porcentaje de pobres e indigentes.
5

5
Para mayores detalles, consultar MIDEPLAN, Pobreza y Distribucin del Ingreso en Chile, 1996.
CUADRO 3
DISTRIBUCION DE LA POBLACION POR SISTEMA PREVISIONAL
DE SALUD SEGUN REGION
1990 y 1996
(En porcentaje)
Sistema previsional de salud
Regin Pblico ISAPRE Particular y otros Total
1990 1996 1990 1996 1990 1996 1990 1996
I
59,5 51,7 23,6 31,4 16,9 16,9 100,0 100,0
II
58,8 44,4 29,0 42,8 12,2 12,8 100,0 100,0
III
74,6 57,6 13,3 28,6 12,1 13,9 100,0 100,0
IV
78,9 75,7 6,0 13,0 15,0 11,3 100,0 100,0
V
67,9 66,8 11,5 18,3 20,6 14,9 100,0 100,0
VI
72,8 69,2 13,9 16,7 13,3 14,1 100,0 100,0
VII
81,6 71,6 5,0 11,1 13,4 17,3 100,0 100,0
VIII
74,1 68,2 9,1 18,7 16,8 13,0 100,0 100,0
IX
73,3 75,4 5,1 12,1 21,7 12,5 100,0 100,0
X
76,3 72,3 9,2 15,1 14,6 12,7 100,0 100,0
XI
70,5 56,5 11,1 15,3 18,5 28,2 100,0 100,0
XII
63,5 48,8 15,5 28,9 21,0 22,3 100,0 100,0
R.M.
60,2 48,1 21,5 33,9 18,3 18,0 100,0 100,0
Total 67,7 59,7 15,0 24,6 17,2 15,7 100,0 100,0
El ms alto porcentaje de inscripcin en las ISAPRE se encuentra en la Regin de
Antofagasta con 29,0% para 1990 y 42,8% en 1996 debido probablemente a la
existencia de las ISAPRE cerradas, particularmente relacionadas con las
compaas del cobre.
Observando las diferencias con el promedio nacional de adscripcin, vemos que en
1990 haba un porcentaje de poblacin menor que el promedio nacional adscrito al
MIDEPLAN 23
sistema pblico en las regiones de Atacama, Antofagasta, Magallanes y
Metropolitana. En 1996, en las regiones donde los porcentajes superaban
ampliamente el promedio nacional eran la de Coquimbo, la del Maule, la Araucana,
la del Bo-Bo y la de Los Lagos, con una proporcin menor, sin embargo, que en
1990. Coincide esta situacin con el hecho de que es en estas regiones donde se
concentra, relativamente a su poblacin, el mayor nmero de pobres. Para la
poblacin de estas regiones el sistema pblico es la alternativa fundamental.
En la Regin de Coquimbo (IV Regin) y en la de la Araucana se producen las
mayores disminuciones porcentuales entre los particulares y otros. En la Regin de
Aysn (XI Regin), sin embargo, se produce un aumento significativo llegando en
1996 a presentar la mayor cantidad relativa de "particulares y otros". Para explicar el
comportamiento de esta variable en estas regiones especficas sera interesante
realizar un estudio especial.
2.3 Distribucin de la poblacin segn sistema previsional de salud por
lnea de pobreza y por zona
Por su parte, el anlisis por lnea de pobreza
6
y zona urbana-rural muestra
pronunciadas diferencias segn sistema previsional de salud. Sin embargo, la
situacin en el perodo presenta leves modificaciones. En efecto, en 1990 el 85,5%
de los indigentes y el 80,0% de los pobres no indigentes estaban adscritos al
sistema pblico mientras un 58,0% de los no pobres compartan esa clasificacin.
En 1996, las cifras se mantienen sin variaciones significativas en las dos primeras
categoras con 86,6% entre los indigentes y 82,1% para los pobres no indigentes y
cambian levemente entre los no pobres quienes presentan un 52,5% en el ao
mencionado.

6
Se considera bajo la lnea de pobreza a las personas cuyo ingreso per cpita sea inferior al valor de dos veces la canasta
bsica de alimentos. Entre ellas se distinguen los "indigentes" y los "pobres no indigentes". Los indigentes son aqullos cuyo
ingreso per cpita es inferior al valor de una canasta bsica de alimentos. Se considera pobres no indigentes a aqullos cuyo
ingreso es superior al valor de una canasta, pero inferiror al de dos canastas bsicas de alimentos.
En el caso de la adscripcin a las ISAPRE se observa un aumento del 21,7% a
30,2% entre las personas clasificadas como no pobres mientras la participacin
promedio total fue de 24,7%. Sin embargo, las coberturas entre las personas de
menores ingresos continan siendo bajas. En efecto, mientras la participacin
promedio total fue de 24,7%, entre los pobres slo representaba al 7,1%, y entre los
indigentes apenas sobrepasaba el 4%. Es interesante sealar que para ms de la
mitad de la poblacin no pobre el sistema pblico sigue siendo la alternativa ms
frecuente (Cuadro 4).
El aumento de la adscripcin a las ISAPRE se explica por la creacin de los planes
colectivos que permite adscribirse a un plan mnimo a pesar de tener salarios bajos.
Para los sistemas de las FF.AA, en 1996 las cifras son de 3,1% para el total, 1%
entre los pobres no indigentes y 0,3% entre los indigentes. En 1990, eran un poco
menores.
Los "particulares" presentan una situacin muy semejante en ambos aos.
MIDEPLAN 25
CUADRO 4
DISTRIBUCION DE LA POBLACION POR SISTEMA PREVISIONAL
DE SALUD SEGUN LINEA DE POBREZA*
1990 y 1996
(En porcentaje)
Sistema Previsional Indigente Pobre No pobre Total
Ao No indigente
Pblico 1990 85,5 80,0 58,6 67,6
1996 86,6 82,1 52,5 59,6
FF.AA 1990 0,8 1,8 3,1 2,5
1996 0,3 1,0 3,8 3,1
ISAPRE 1990 2,0 5,8 21,7 15,1
1996 4,2 7,1 30,2 24,7
Particular 1990 8,9 9,8 13,5 12,0
1996 7,1 8,6 11,9 11,0
No sabe 1990 2,8 2,6 3,1 2,9
1996 1,2 0,6 1,1 1,0
Total 1990 100,0 100,0 100,0 100,0
1996 100,0 100,0 100,0 100,0
El anlisis por zona nos revela que el sistema pblico sigue siendo la nica
alternativa viable para la zona rural. Los porcentajes de adscripcin permanecen
prcticamente iguales en ambos aos (Cuadro 5).
CUADRO 5
DISTRIBUCION DE LA POBLACION SEGUN SISTEMA DE SALUD
POR ZONA URBANA-RURAL
1990 y 1996
(En porcentaje)
1990 1996
Sistema Urbana Rural Total Urbana Rural Total
Total pblico 64,2 83,2 67,6 55,3 82,2 59,7
FFAA 2,9 0,5
2,5
3,6 0,5 3,1
ISAPRE 17,5 3,6
15,1
28,5 4,7 24,6
Particular 12,5 11,1
12,0
11,1 10,9 11,0
Otro y No sabe 2,9 1,6
2,9
1,6 1,7 1,6
Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Esto significa que la responsabilidad del sector pblico es atender a casi dos
millones de personas del rea rural con las dificultades que ello implica, dada la
dispersin espacial en que viven.
La razn ms plausible para que mientras en la zona urbana se reduzca la
adscripcin al sistema pblico en 9 puntos porcentuales y en la zona rural se
mantenga invariable es que durante el perodo no se ha visto una mejora
econmica entre la poblacin de las zonas rurales del pas. Muy por el contrario, la
substitucin de los productos tradicionales del agro por plantaciones de bosques en
varias regiones del pas han provocado un empobrecimiento de los habitantes de
las zonas rurales afectadas por esta situacin, pues muchos han perdido sus
ocupaciones y/o las tierras donde efectuaban sus cultivos para consumo de sus
familias.
MIDEPLAN 27
2.4 Distribucin de la poblacin segn sistema previsional de salud por
tramo de edad
La distribucin por tramos de edad nos muestra la alta importancia del sistema
pblico sobre todo para los nios menores de seis aos y para los adultos
mayores de sesenta. Este ltimo grupo es el nico que presenta un aumento entre
los afiliados al sistema pblico, en el perodo.
En el caso de la adscripcin a las ISAPRE se produce un aumento significativo en
todos los grupos y especialmente para los adultos jvenes entre 20 y 49 aos
quienes presentaron un crecimiento de 13 puntos porcentuales entre 1990 y 1996.
Adicionalmente, superaron en 5 puntos porcentuales la adscripcin promedio de
las mismas. En estas instituciones los adultos mayores presentaron un tercio de la
adscripcin promedio y su incremento fue de slo 3 puntos porcentuales. (Cuadro
6).
La distribucin es ms o menos semejante entre el sistema pblico y el sistema
ISAPRE en los grupos hasta los 14 aos, pero muestra diferencias relativamente
importantes en los grupos en edad de trabajar. Este es el tramo de edad donde los
riesgos de enfermedad son significativamente menores a excepcin hecha de los
riesgos laborales que estn cubiertos por el sistema de mutuales y no por las
ISAPRE. Es razonable que las ISAPRE hagan todo lo posible por captar este
segmento de la poblacin, dado que es la que les produce el mayor margen de
utilidades dada la baja probabilidad de enfermar que presentan.
CUADRO 6
DISTRIBUCION DE LA POBLACION POR TRAMO DE EDAD
SEGUN SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD
1990 y 1996
(En porcentaje)
Tramo de Edad Pblico ISAPRE Particulares y otros
1990 1996 1990 1996 1990 1996
0 a 11 meses 74,5 64,8 14,2 27,1 11,3 9,1
1 a 5 aos 71,0 62,1 16,3 27,2 12,6 10,7
6 a 14 aos 70,0 62,3 15,0 24,7 15,0 13,1
15 a 19 aos 67,4 59,4 13,8 22,0 18,8 18,6
20 a 29 aos 64,0 51,5 16,1 29,0 19,8 19,6
30 a 49 aos 64,0 54,8 18,9 28,7 17,0 16,5
50 a 59 aos 67,3 62,0 12,2 21,1 20,5 16,9
60 y ms aos 75,8 76,8 5,1 8,8 19,1 14,3
Total 67,7 59,7 15,0 24,6 17,3 15,6
Fuente: Elaborado por MIDEPLAN, Divisin Social, Departamento de Estudios Sociales a partir de
las Encuestas CASEN 1990 y 1996.
Analizaremos con mayor detalle lo que ocurre con los mayores de 60 por ser en
esta edad donde la vulnerabilidad aumenta y por constituir parte importante de los
grupos prioritarios para las polticas sociales.
En el caso del sistema pblico, la participacin de las personas de 60 aos y ms
es muy semejante en todos los quintiles, superando en el tercero, cuarto y quinto
quintil al promedio general. Esto refleja, al hacer la comparacin con las ISAPRE,
que los mayores se concentran en el servicio pblico por no tener otra opcin,
cualquiera que sea su condicin de ingresos, dado particularmente las restricciones
que las ISAPRE hacen a este grupo de edad. Se puede deducir que el sistema
pblico atiende ms jvenes y nios de bajos ingresos, y ms adultos mayores de
60 aos, en general.
MIDEPLAN 29
2.5 Distribucin de los beneficiarios del sistema pblico
Debido a la importancia relativa de este sistema en la cobertura de la poblacin,
analizaremos sus caractersticas con mayor detalle.
El sistema previsional pblico de salud clasifica a sus afiliados en determinados
grupos de acuerdo a la Ley 18.469 que crea, en 1985, el rgimen de prestaciones
de salud para determinar el copago que les corresponde en relacin al nivel de
ingresos que perciben las familias. De esta forma, existen diferentes categoras
denominadas grupos de salud, clasificados de la siguiente forma:
A o indigentes (personas que no cotizan). En esta categora se encuentran las
personas indigentes o carentes de recursos, los beneficiarios de pensiones
asistenciales y los causantes del Subsidio Unico Familiar (SUF).
7
B, C y D segn el nivel de ingreso de los hogares
8
. Estas personas tienen la
posibilidad de atenderse en los establecimientos del sistema pblico de salud a
travs de la llamada Modalidad Institucional (MI)
9
o con profesionales y en
establecimientos privados que tengan convenio con el Fondo Nacional de Salud
(FONASA), conocido como Modalidad de Libre Eleccin (MLE)
10
.

7
La definicin de indigente para el sistema pblico de salud es la siguiente: persona sin previsin, carente de recursos.
Puede ser absoluto o condicionado. El absoluto es aquel que no tiene previsin, es carente de recursos y tiene un ingreso
inferior al monto mnimo de la categora B. El condicionado es aquel cuyo ingreso es inferior al mnimo de la categora C.

8
En noviembre de 1996, los tramos de ingreso eran los siguientes: Grupo A (indigente); Grupo B, con ingreso imponible
menor o igual a $63.508; grupo C, con ingreso imponible entre $63.509 y $ 99.229; grupo D, con ingreso imponible
superior a $99.229.

9
En este caso existe un copago diferenciado segn el grupo a que pertenezca el cotizante. Las personas clasificadas en los
grupos A y B no pagan. Las personas pertenecientes al grupo C cancelan 10% del valor de las prestaciones y las del grupo D
pagan el 20%. Esto ocurre para la atencin en los hospitales del sistema pblico. La atencin en los consultorios del nivel
primario de salud es gratuita para las personas de todos los grupos.

10
En este caso los cotizantes del sistema pblico (grupos B,C y D) tienen derecho a comprar bonos que son recibidos como
pago por los prestadores privados. Sin embargo, los del grupo A o indigentes no tienen derecho a la compra de bonos.
El anlisis a continuacin lleva en consideracin el comportamiento que han
presentado estos grupos entre los aos 1990 y 1996 (Cuadro 7).
En general, en trminos absolutos el nmero de personas que declaran ser afiliadas
al sistema pblico disminuye de 8,7 millones en 1990 a 8,4 millones en 1996. Sin
embargo, el anlisis por regiones muestra comportamientos diferentes; en algunas
la poblacin sube y, en otras, disminuye en diferentes grados. Las regiones en que
aumenta son la IV, VII, VIII, IX y X. Al interior del sistema pblico la dinmica entre
los grupos tambin es diferente entre regiones. Es interesante destacar que la
categora de "no sabe grupo" ha disminuido significativamente entre 1990 y 1996,
de 15,9% a 8,2 %. Se supone que la mayor precisin en la clasificacin se debe a
una mejora en la aplicacin de la encuesta. Esto hace suponer por un lado, un
mayor conocimiento de la poblacin en trminos de su adscripcin y, por otro, una
mejor preparacin de los encuestadores que levantaron los datos debido a la mayor
capacitacin recibida.
Tanto en trminos absolutos como relativos, aumentan de manera importante los
grupos A, que presenta en 1996 3,4 millones de personas, o sea 70 mil ms que en
1990 (sube de 38,4 a 40,6%), el C con un aumento de 458 mil (de 9,1% a 14,8%) y
el D, con 600 mil adicionales (de 9,4 a 16,8%). El grupo B, sin embargo, disminuye
en 800 mil personas.
MIDEPLAN 31
CUADRO 7
DISTRIBUCION DE LOS AFILIADOS AL SISTEMA PUBLICO DE SALUD
SEGUN GRUPOS
1990 y 1996
Grupos de 1990 1996 Diferencia
salud N % N % absoluta
A 3.358.264 38,4 3.429.060 40,6 70.796
B 2.696.527 30,8 1.897.412 22,5 -799.115
C 793.170 9,1 1.251.236 14,8 458.066
D 824.181 9,4 1.421.207 16,8 597.026
No sabe 1.081.103 12,4 436.736 5,2 -644.367
Total 8.753.245 100,0 8.435.651 100,0 -317.594
Permanece la incgnita de cmo se distribuye la poblacin que declara pertenecer
al sistema pblico sin saber su condicin de grupo.
Estimaciones hechas por MIDEPLAN, de acuerdo con los ingresos declarados por
los encuestados y su condicin laboral, con el objeto de clasificar a estas personas,
permiten clasificar a quienes declaran no sabe grupo y hacer una nueva
distribucin.
El grupo A estara compuesto, en 1996, por 3,4 millones, el B por 2,6 millones, el
grupo C por 1 milln y el D, por 1,1millones de personas. Se estim que 320 mil
personas que declararon no saber grupo y 125.000 de las que simplemente no
saben a qu sistema pertenecen, pertenecan en realidad a ISAPRE o eran
"particulares" dado sus nivel de ingresos. Estas estimaciones reducen el nmero de
personas que realmente pertenecen al sistema pblico a 8,2 millones.
Al utilizar estas cifras la distribucin relativa entre los grupos sera la siguiente:
El grupo A representa el 41,5%, el B un 31,7%, el C un 12,8% y el D un 14% dentro
del total de los que se declaran adscritos al sistema pblico.
Un efecto importante de estos cambios recae sobre la relacin entre los cotizantes y
los indigentes. Mientras en 1990 se declaraba cotizantes el 49,3%, en 1996 lo hace
el 54,1% de los que se declaran adscritos al sistema. Las diferencias de
participacin por grupos estn afectadas por la menor declaracin de los no sabe
grupo. Esta relacin tiene efectos importantes sobre los ingresos que recibe
FONASA tanto por concepto de cotizaciones como por el copago. El hecho de que
aumente el nmero de personas consideradas indigentes obliga al estado a
aumentar el aporte fiscal para mantener la cobertura de las atenciones de salud. En
este caso, sin embargo, aumentan relativamente los cotizantes de mayores
ingresos como son los de los grupos C y D. Esto es una muestra de la disminucin
del nmero de pobres ocurrida en el perodo.
2.6 Caracterizacin de los particulares
El grupo de particulares incluye, como ya fue mencionado, a los que declaran no
pertenecer a ningn sistema previsional de salud y pagan totalmente por las
atenciones que reciben. Observamos que la distribucin de los particulares es
homognea entre los quintiles de ingreso, lo que demuestra que no hay relacin
entre no pertenecer a ningn sistema previsional y la variable ingreso.
Esta situacin muestra una de las caractersticas de la precariedad de los empleos,
por una parte, y a la vez, una poblacin sobre la cual es posible aumentar la
cobertura de los sistemas previsionales y, particularmente, los de salud. Para ello es
necesario conocer su situacin laboral.
En ese sentido, analizamos a continuacin lo que ocurre con los trabajadores
ocupados y su situacin de afiliacin a algn sistema previsional.
MIDEPLAN 33
De acuerdo a la legislacin vigente, todos los trabajadores asalariados deberan
estar adscritos a alguna institucin previsional ya sea pblica (INP), particular (AFP)
o de las Fuerzas Armadas (CAPREDENA o DIPRECA) y tambin a algn sistema
previsional de salud (ISAPRE, FONASA u otro). Sin embargo, para ello es necesario
que el trabajador tenga un contrato de trabajo firmado que lo obligue a cotizar en los
sistemas previsionales tanto de pensiones como de salud. En caso contrario, la
adscripcin a alguno de esos sistemas queda sujeta a la libre voluntad de los
afectados quienes , generalmente, no perciben la ventaja de tener un seguro para
los episodios de enfermedad y para la vejez.
Ocurre que parte importante de los ocupados no tiene condiciones que lo obliguen a
hacerlo, o sea, no tienen contrato de trabajo. En efecto, de los ocupados
asalariados no agrcolas
11
el 14,9% en 1990 y el 21,2% en 1996 declararon no
haber firmado contrato de trabajo.
Al analizar la situacin de no afiliacin a sistemas previsionales, se observa que no
ha tenido cambios significativos en el perodo. En efecto, en 1990, el 35,7% del total
de ocupados del pas (1,5 millones de personas) declararon no estar afiliados a
ningn sistema previsional. Esta situacin era ms acentuada a menor nivel de
ingreso. La proporcin de no cotizantes difera segn la condicin de empleo. Entre
los no agrcolas informales, un 59,6% dijo que no cotizaba (37,5% entre obreros y
empleados y 71,1% entre los cuenta propia no profesionales). Entre los ocupados
formales, sin embargo, la proporcin llega a 12,6% entre los obreros y empleados y
a 57,1% entre los cuenta propia. En 1996 la situacin era la siguiente: el 35,8% del
total de ocupados (1,9 millones) declar no estar cotizando. Entre los informales no
agrcolas, un 62,5% dijo que no cotizaba (37,0% entre obreros y empleados y 77,2%
entre los cuenta propia no profesionales). Entre los ocupados formales, sin embargo
la proporcin llega a 13,0% entre los obreros y empleados y a 62,0% entre los
cuenta propia. El estar fuera de los sistemas previsionales acarrea una serie de

11
Se refiere a los empleados y obreros ms el servicio domstico puertas afuera.
consecuencias.
12
Asimismo es una muestra de la precariedad del empleo, pues en
esta categora se encuentran tanto los trabajadores formales como los informales.
CUADRO 8
DISTRIBUCION DE LOS OCUPADOS SIN COTIZACION EN SISTEMA
PREVISIONAL SEGUN CATEGORIA DE EMPLEO
1990 y 1996
No cotiza
Categora de empleo 1990 1996
1.No Agrcola 32,2 32,1
1.1 Formales 15,4 14,8
Obreros y empleados 12,6 12,9
Cuenta propia (prof. y
tc.)
57,1 62,0
1.2 Informales 59,7 62,5
Obreros y empleados 37,5 37,0
Cuenta propia (no prof.
y tcn)
71,1 77,2
2.Agrcola 51,7 56,1
3. Total 35,7 35,8
Fuente: Elaborado por MIDEPLAN, Divisin Social, Departamento de Estudios Sociales a
partir de informacin extrada del documento de MIDEPLAN Calidad de los empleos y su incidencia
en los niveles de pobreza en Chile 1990-1996.
Para el caso de la salud, esta situacin impide que puedan acceder a los beneficios
que ofrecen los sistemas de salud en trminos de atenciones y de subsidios
pecuniarios como son el subsidio de enfermedad y el maternal. Sus opciones son
atenderse en el sistema pblico como indigentes o pagar directamente cada vez
que necesiten una atencin. Por otro lado, los sistemas previsionales de salud dejan

12
Los datos sobre ocupados y situacin previsional fueron extrados de los documentos "Mdulo ocupacin, CASEN 1990
y CASEN 1994" MIDEPLAN, Santiago, mayo 1996 y del Documento Calidad de los empleos y su incidencia en los niveles
de pobreza en Chile 1990-1996. MIDEPLAN, Santiago, diciembre, 1997.
MIDEPLAN 35
de recibir ingresos derivados de las potenciales cotizaciones que estos trabajadores
haran al sistema.
Esta informacin puede ayudar al Ministerio del Trabajo en el sentido de aumentar
la fiscalizacin a las empresas que no firman contrato de trabajo con sus
empleados. Vimos que un 13% de los empleados formales trabajan en estas
condiciones.
Para conseguir que los cuenta propia, entre los que la gran mayora no cotiza, sean
convencidos de las ventajas de estar afiliado y cotizar en los sistemas de previsin
es necesario que las AFP y el FONASA, principalmente, lleven a cabo campaas
ms agresivas para lograr el impacto deseado.
3. COBERTURA EN CASO DE ENFERMEDAD Y DISTRIBUCION DE LAS
ATENCIONES
3.1 Cobertura
La inmensa mayora de los encuestados respondieron, tanto en 1990 como en
1996, haber tenido atencin cuando la necesitaron, independientemente del
sistema de salud al que declaraban pertenecer.
La declaracin de sin atencin por dificultad de ser atendido, que es la que mide
la parte no cubierta de la demanda por servicios, se estima en alrededor de 1 %
en ambos aos. Comparando por sistemas de previsin se observa que la
demanda insatisfecha en el servicio pblico es ligeramente superior a la de las
ISAPRE. De todas formas, se puede afirmar que la cobertura de los servicios de
salud es prcticamente total (Cuadro 9).
Sin embargo, cabe destacar el considerable aumento, en el perodo, de la
respuesta sin atencin, no fue necesario. Cabe preguntarse si tras esta
respuesta se esconde una falta de credibilidad en la calidad de la atencin de los
servicios de salud en general, pues afecta a ambos sistemas, o si, las
enfermedades que aquejaron a la poblacin fueron de tipo benigno, solucionables
a nivel de tratamientos caseros (Cuadro 10).
MIDEPLAN 37
CUADRO 9
DISTRIBUCION DE LA POBLACION QUE DECLARO ATENCION
DE ENFERMEDAD SEGUN SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD
1990 y 1996
(En porcentaje)
Sistema Con Sin atencin,
Sin
atencin,
previsional atencin dificultad de no fue Total
mdica ser atendido necesario
1990
Pblico 90,9 1,6 7,5 100,0
ISAPRE 95,3 0,5 4,2 100,0
Total 91,7 1,3 7,0 100,0
1996
Pblico 80,1 1,1 18,7 100,0
ISAPRE 82,5 0,2 17,4 100,0
Total 79,8 0,9 19,2 100,0
Encuestas CASEN 1990 y 1996
La situacin descrita para el nivel nacional se repite en las regiones, aunque con
comportamientos distintos para cada una de ellas.
CUADRO 10
DISTRIBUCION DE LA POBLACION QUE DECLARO ENFERMEDAD
POR ATENCION SEGUN REGION
1990-1996
(En porcentaje)
Enfermos
Regin Con atencin Sin atencin No fue necesario
1990 1996 1990 1996 1990 1996
I 89,2 89,7 0,3 1,3 10,6 8,9
II 79,6 68,1 1,0 0,0 19,4 31,9
III 94,7 68,7 1,8 1,0 3,5 30,4
IV 91,0 74,8 1,3 1,3 7,7 23,9
V 95,5 85,8 0,9 0,8 3,6 13,4
VI 91,1 85,3 1,1 0,8 7,8 13,9
VII 88,8 86,0 1,4 0,7 9,8 13,2
VIII 90,2 77,2 1,8 2,2 7,9 20,6
IX 91,1 64,4 1,8 0,7 7,1 34,9
X 94,9 79,3 0,8 0,9 4,4 19,8
XI 92,7 69,4 1,4 1,1 5,9 29,5
XII 82,4 83,6 0,9 0,9 16,6 15,5
Metropolitana 92,9 82,9 1,2 0,7 5,9 16,4
Promedio pas 91,8 79,8 1,2 0,9 6,9 19,2
En el caso de la demanda insatisfecha no existen grandes variaciones entre aos ni
entre regiones, con una generalizada mejora en casi todas ellas.
En trminos de la respuesta no fue necesario llaman la atencin la Primera y la
Dcimosegunda regiones, pues al contrario de lo que ocurre en las otras, en ellas
se produce una disminucin en la frecuencia de esta respuesta.
MIDEPLAN 39
3.2 Distribucin de las atenciones
El comportamiento en la distribucin de las atenciones sigui un perfil equivalente
al de la afiliacin. El sistema pblico y los particulares ven disminuir su
participacin en favor de las ISAPRE. An as, el sistema pblico contina siendo
el mayor proveedor en todos los tipos de atenciones. Del total de las atenciones
prestadas en 1996, se estima que el 67,9% de las consultas fueron provistas por
el sistema pblico de salud y el 71,2% de los das de hospitalizacin. Las ISAPRE
ofrecieron a su vez el 37,7% de las atenciones dentales y el 34% de las cirugas
(Cuadro 11)
CUADRO 11
DISTRIBUCION DE LAS ATENCIONES POR SISTEMA
PREVISIONAL DE SALUD SEGUN TIPO DE ATENCION
1990 y 1996
(En porcentaje)
Tipo de atencin Pblico ISAPRE Particular Total
1990 1996 1990 1996 1990 1996 1990 1996
Total controles y consultas 72,7 67,9 14,8 22,4 12,6 5,6 100,0 100,0
Atencin dental 52,3 44,8 29,0 37,7 18,7 9,4 100,0 100,0
Laboratorio 71,2 58,9 15,7 32,2 13,0 4,3 100,0 100,0
Rayos o ecografa 65,5 59,1 19,2 31,1 15,3 5,5 100,0 100,0
Cirugas 61,8 58,1 26,4 34,0 11,8 4,1 100,0 100,0
Das hospitalizacin 80,9 71,2 8,6 15,3 10,5 4,5 100,0 100,0
La cobertura de los sistemas previsionales de salud no es equivalente al uso de los
establecimientos en caso de necesidad. Por esta razn, nos interesa conocer como
se distribuyen las atenciones que se dan en los establecimientos pblicos segn el
sistema previsional al que pertenecen las personas en ellos atendidas.
Analizaremos lo que ocurre especficamente con los establecimientos pblicos en
1996.
3.3 Utilizacin de los establecimientos pblicos
Nos parece pertinente recordar que no se debe confundir afiliado con usuario. Se
considera como usuario a quien hace uso o recibe prestaciones de salud en un
establecimiento y afiliado a quien cotiza en un determinado sistema previsional de
salud o tiene derecho de afiliacin por otras causas. Segn estas definiciones el
nmero de afiliados es distinto al nmero de usuarios. En efecto, las ISAPRE
compran servicios tanto al sector pblico como al privado; los cotizantes del sistema
pblico pueden atenderse en establecimientos privados a travs del sistema de
Libre Eleccin o en los pblicos a travs del Sistema Institucional; a la vez el
sistema pblico da cobertura a un porcentaje importante de personas clasificadas
como "indigentes" que son atendidas en forma totalmente gratuita; las
inmunizaciones y el Programa Nacional de Alimentacin Complementaria (PNAC)
de los servicios pblicos de salud son de cobertura universal y totalmente gratuitos;
el subsidio maternal es financiado por el presupuesto pblico y tienen derecho a
recibirlo todas las madres trabajadoras adscritas a algn sistema previsional de
salud. Asimismo, los establecimientos pblicos pueden vender servicios a
particulares y a beneficiarios de las ISAPRE. Por otro lado, los servicios pblicos no
pueden rechazar a nadie que necesite atencin de urgencia.
Lo anterior significa que el universo de poblacin atendido por los establecimientos
del sistema pblico es mayor que el constituido exclusivamente por los cotizantes y
los indigentes
13
. Para poder dimensionar la demanda de atenciones hacia los
establecimientos pblicos es esencial, por lo tanto, recalcar la diferencia entre ser
afiliado o ser usuario del sistema pblico.

13
El trmino indigente se refiere, en este caso, a la definicin del Ministerio de Salud. Para los servicios de salud se trata de
una persona que no tenga previsin y sea carente de recursos. Puede ser absoluto o condicionado. El indigente absoluto es
aqul que no tiene previsin, es carente de recursos y tiene un ingreso inferior a la categora B. El condicional es aqul que
adems de no cotizar tiene un ingreso inferior al mnimo de la categora C de la ley de salud.
MIDEPLAN 41
Se observa que la mayora de las atenciones otorgadas en los establecimientos
pblicos de salud son recibidas por los beneficiarios del sistema pblico. Sin
embargo, en el caso de las cirugas el 17,9% corresponden a beneficiarios de las
ISAPRE. Esto demuestra que la clientela de los establecimientos pblicos no es
equivalente a los inscritos en el sistema pblico de salud (Cuadro 12).
CUADRO 12
DISTRIBUCION DE LAS ATENCIONES EN ESTABLECIMIENTO PUBLICO DE SALUD
POR TIPO DE ATENCION SEGUN SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD
1996
(En porcentaje)
Tipo de atencin Sistema de salud
Pblico ISAPRE Particular y otros
Total control y consultas 87,6 6,5 5,9
Atencin dental 82,7 8,7 8,6
Exmenes de laboratorio 84,5 9,1 6,4
Rayos x o ecografa 84,3 11,1 4,6
Cirugas 76,6 17,9 5,5
Das hospital 83,9 6,7 9,4
Encuesta CASEN 1996
Al analizar la situacin desde el punto de vista de los sistemas previsionales
notamos una variabilidad segn la atencin de que se trate. Podemos observar que
el menor uso de los beneficiarios del sistema pblico corresponde a las atenciones
dentales (43,4%) y el ms alto a la hospitalizacin (88,8%). No cabe duda que para
los particulares los establecimientos pblicos son fundamentales ya que el 88,9%
de las hospitalizaciones recibidas por personas sin previsin de salud ocurren en
establecimientos pblicos. Llama la atencin que el 35,3% de las cirugas de los
beneficiarios de las ISAPRE ocurren igualmente en establecimiento pblico (Cuadro
12).
CUADRO 13
DISTRIBUCION DE LAS ATENCIONES EN ESTABLECIMIENTO PUBLICO
POR SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD SEGUN TIPO DE ATENCION
1996
(En porcentaje)
Tipo de atencin Pblico ISAPRE Particular y
Otros
Total
Controles y consultas 83,6 18,8 51,5 64,8
Atencin dental 43,4 6,5 19,8 28,4
Laboratorio 73,7 14,5 59,8 51,3
Rayos x o ecografa 77,7 19,5 35,5 54,5
Cirugas 88,5 35,3 52,6 67,1
Das hospitalizacin 88,8 32,8 88,9 75,4
Encuesta CASEN 1996
MIDEPLAN 43
4. PROGRAMAS ESPECIFICOS
Entre las atenciones que se prestan en el sistema pblico de salud nos interesa
destacar dos programas especiales por su carcter preventivo: el Programa de
Alimentacin Complementaria, que es de carcter universal, y el de Control de
Cncer Crvico Uterino a travs de la utilizacin del examen de Papanicolau.
Adems, porque al hacer parte de las preguntas del mdulo de salud de la
Encuesta CASEN nos permite caracterizar a los beneficiarios.
4.1 Programa Nacional de Alimentacin Complementaria (PNAC)
A travs del PNAC se distribuyen alimentos en forma gratuita a todos los nios
menores de seis aos, embarazadas y nodrizas que tengan su control de salud al
da realizado en algn establecimiento de salud, sea pblico o privado. Constituye
un programa de carcter universal, cuyo objetivo principal es la disminucin de la
desnutricin en la poblacin beneficiaria. Al mismo tiempo, tiene como objetivo
secundario el aumento de la cobertura del Control del Nio Sano y del Control
Prenatal en las embarazadas. Estas tres actividades constituyen instrumentos
fundamentales de prevencin y captacin precoz de problemas que dificulten el
desarrollo normal de los nios desde su concepcin hasta los seis aos. Los
alimentos repartidos son: leche entera, leche cereal y arroz, los que son entregados
en mayor cantidad si el nio presenta desnutricin o riesgo de desnutrirse, y la
embarazada, bajo peso.
4.1.1 Cobertura de los menores de seis aos
Al comparar el ao 1990 con 1996 se observa un aumento general de la cobertura
entre los menores de seis aos de 67,7% a 70,6%. Los nios del primer quintil
fueron los que tuvieron un mayor aumento llegando en 1996 a un 88% de cobertura
general y un 95% entre los nios de un ao. Llama la atencin el aumento de la
cobertura entre los nios de un ao de los quintiles de mayores ingresos (Cuadro
13). Una explicacin podra estar en el hecho de que el Programa cambi su
composicin en 1992, entregndose a los nios de un ao leche entera en lugar de
leche cereal. Existe la presuncin de que la leche entera se diluye ms fcilmente
en el consumo intrafamiliar, por ser ms apetecible y de mejor sabor para los
adultos. Por esta razn la mayora de los especialistas en nutricin han manifestado
la necesidad de volver a los criterios previos a 1992, de manera de no perjudicar a
los beneficiarios directos.
14
CUADRO 14
BENEFICIARIOS DEL PNAC MENORES DE SEIS AOS
POR QUINTIL DE INGRESO* SEGUN TRAMO DE EDAD
1990 y 1996
(En porcentaje)
Quintil de ingreso
Tramo de edad Ao I II III IV V Total
Menor de un ao 1990 92,1 87,1 74,5 71,8 31,1 78,7
1996 94,6 84,1 87,6 79,3 39,4 83,0
Un ao 1990 90,1 85,3 77,4 54,8 26,5 73,8
1996 95,4 91,2 87,5 75,7 42,8 84,9
2 a 5 aos 1990 80,0 73,7 63,4 43,5 19,1 63,5
1996 85,2 75,1 61,7 44,8 19,5 65,1
Total 1990 83,6 78,0 67,5 49,7 22,2 67,7
1996 88,2 79,0 68,9 53,8 25,4 70,6
La razn principal que aducen los que no retiran alimentos es no le interesa con un
61,1% variando de 31,7% entre los nios del primer quintil a 80% entre los del

14
En 1998, el MINSAL decide entregar leche entera a los nios hasta los 18 meses.
MIDEPLAN 45
quinto quintil. Slo en un 7% de los casos declaran problemas en el consultorio,
aunque 38% de los encuestados del primer quintil que no retiran alimentos se
quejan de que el consultorio queda lejos.
Por ser un programa de carcter universal y gratuito cubre a todos los que lo
solicitan independientemente del sistema previsional al que pertenezcan.
El cruce por sistema previsional muestra un aumento importante de la cobertura en
los nios pertenecientes a ISAPRE de 27,7% a 45,5%, en el perodo, destacndose
el aumento en los nios menores de dos aos los que triplican su retiro (Cuadro 15).
CUADRO 15
POR SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD SEGUN TRAMO DE EDAD
1990 y 1996
(En porcentaje)
Tramo Sistema previsional
de edad Ao Pblico ISAPRE Particulares Total
y otros
Menor de un ao 1990 87,2 39,6 71,7 78,7
1996 89,3 69,0 78,3 82,9
Un ao 1990 85,2 31,2 65,7 73,7
1996 94,7 66,5 73,3 84,8
2 a 5 aos 1990 74,3 24,2 52,8 63,4
1996 80,3 36,1 49,3 65,0
Total 1990 78,3 27,7 57,7 67,6
1996 83,9 45,5 55,5 70,6
Nuevamente, es razonable suponer que la razn ms plausible es el cambio que se
produjo en el tipo de producto entregado a los nios de este tramo de edad. No hay
que descartar, sin embargo, el hecho de que muchas de las familias de ingresos
medios, que antes estaban en el sistema pblico, han pasado al de las ISAPRE y
el mayor valor monetario de la leche entera representa un aliciente adicional.
Desde el punto de vista de la situacin nutricional se observa un aumento de la
cobertura en los desnutridos menores de dos aos, pero disminuye para los que se
encuentran entre 2 y 5 aos (Cuadro 16). Sin duda que en este caso vuelve a tener
validez la hiptesis del tipo de leche. Aparentemente, no interesa tanto molestarse
en ir al consultorio para recibir la leche cereal entregada a este grupo etrio que slo
es del gusto de los pequeos.
CUADRO 16
POR ESTADO NUTRICIONAL SEGUN TRAMO DE EDAD
1990 y 1996
(En porcentaje)
Tramo de Estado nutricional
edad Ao Normal Riesgo Desnutrido Sobre peso Total
biomdico u obeso
Menor de un ao 1990 77,6 94,9 90,6 88,3 78,7
1996 82,2 98,6 100,0 92,2 82,9
Un ao 1990 71,1 89,7 97,0 81,5 73,7
1996 82,9 100,0 99,1 93,3 84,8
2 a 5 aos 1990 61,1 85,5 85,9 75,8 63,4
1996 64,6 77,2 78,4 77,7 65,0
Total 1990 65,5 87,6 88,7 79,7 67,6
1996 69,7 84,0 86,9 83,5 70,6
MIDEPLAN 47
4.1.2 Cobertura del PNAC entre las embarazadas
Con respecto a las embarazadas, la cobertura aumenta substantivamente en todos
los quintiles y en el total, de 58,9% para 1990 a 71,5% para 1996 (Cuadro 17).
En este caso, llama nuevamente la atencin, el amplio aumento en la cobertura de
las embarazadas del quinto quintil que llega a 102% entre 1990 y 1996.
CUADRO 17
EMBARAZADAS BENEFICIARIAS DEL PNAC
SEGUN QUINTIL DE INGRESO*
1990 y 1996
( En porcentaje)
Quintil de Ao
ingreso 1990 1996
I 73,9 77,8
II 71,9 80,5
III 64,6 79,5
IV 46,4 59,2
V 21,8 44,2
Total 58,9 71,5
Al realizar el cruce por pobreza (Cuadro 18), se observa, asimismo, un aumento
generalizado, aunque mucho mayor para las embarazadas no pobres.
CUADRO 18
SEGUN CONDICION DE POBREZA*
1990 y 1996
(En porcentaje)
Condicin de Ao
pobreza 1990 1996
Indigente 71,1 76,3
Pobre no indigente 71,6 77,8
No pobre 50,1 69,3
Total 58,9 71,5
El cruce por estado nutricional (Cuadro 19) muestra, tambin, un aumento
generalizado de cobertura. En este sentido es curioso observar que las
embarazadas con mayor cobertura son aqullas que menos lo necesitan. Es
necesario destacar, asimismo, que para las embarazadas de bajo peso la situacin
mejor notablemente superando al 92% en 1996.
MIDEPLAN 49
CUADRO 19
SEGUN ESTADO NUTRICIONAL
1990 y 1996
(En porcentaje)
Estado nutricional Ao
1990 1996
Normal 54,3 70,4
Bajo peso 76,1 92,9
Sobrepeso 68,2 76,5
Obesa 53,8 96,0
No sabe 21,0 10,7
Total 58,8 71,6
As como en el caso de los nios, las embarazadas de otros sistemas de previsin
de salud tambin reciben este beneficio en forma gratuita. El anlisis llevando en
consideracin dicha variable muestra que mientras las beneficiarias del sistema
pblico aumentaron su cobertura en 12 puntos porcentuales, las de las ISAPRE lo
hicieron en 30 puntos. Cabe preguntarse la razn de dicho aumento. Podra
argumentarse una mejor informacin al respecto o la afiliacin a las ISAPRE de
grupos de menores ingresos para quienes este subsidio representa un aporte
importante. Tambin puede ocurrir una combinacin de dichas hiptesis. (Cuadro
20).
CUADRO 20
SEGUN SISTEMA PREVISIONAL
1990 y 1996
(En porcentaje)
Sistema previsional Ao
de salud 1990 1996
Pblico 68,4 80,8
ISAPRE 19,5 50,2
Particulares y otros 50,8 60,6
Total 59,4 71,6
En el caso de las embarazadas no es posible analizar la situacin por regin dada la
poca frecuencia de casos de embarazadas que presenta la Encuesta CASEN. De
hacerlo se podra incurrir en una alta aleatoriedad y un error superior a lo aceptado
en estos estudios.
4. 2 Control del Cncer Crvico Uterino a travs del Examen de
Papanicolau.
El cncer o los tumores malignos representaron, en 1990, la segunda causa de
muerte en nuestro pas con 14.163 muertes equivalentes al 18%, mientras en
1996, se registraron 16.747 muertes equivalentes al 21,2% del total de muertes.
De los tipos de cncer registrados, el cncer de mama y el crvico uterino estn
entre los que presentan mayor frecuencia entre las mujeres mayores de 25 aos.
De hecho, en 1990 se registraron 823 y en 1996, 962 muertes por cncer de
mama y 788 y 733 por cncer de cuello del tero, respectivamente. El primero
MIDEPLAN 51
ocupa el segundo lugar de importancia despus del tumor de vescula y vas
biliares extrahepticas y el segundo ocupa la tercera posicin.
Ambas situaciones pueden detectarse tempranamente a travs del examen
peridico de las mamas y del examen de Papanicolau.
El examen de Papanicolau permite detectar tempranamente cualquier anomala
precursora del cncer crvico uterino y da la posibilidad de controlar o curar
totalmente la enfermedad evitando una serie de muertes prematuras. El Ministerio
de Salud ha realizado campaas para conseguir aumentar la cobertura de este
examen. El anlisis de los datos de la CASEN permite conocer la evolucin que
ha tenido el examen por quintiles, sistema previsional y regin durante el perodo
1990 -1996.
A ese respecto se observa una mejora significativa en la cobertura a nivel nacional
del 50,3% en 1990 al 65,8% en 1996 entre las mujeres de 25 a 64 aos. El anlisis
por quintil de ingreso muestra una situacin interesante. En ambos aos la
cobertura del examen se distribua uniformemente entre los quintiles exceptuando el
quinto. Podemos concluir que el acceso a este tipo de prestacin es independiente
del nivel de ingreso (Cuadro 21).
La principal razn que aducen las mujeres para no realizarse el examen es la
dejacin con un 45% de frecuencia en esta respuesta. Este dato puede ser de gran
utilidad para que el Ministerio de Salud imagine campaas educativas con impacto.
CUADRO 21
MUJERES DE 25 A 64 AOS CON EXAMEN DE
PAPANICOLAU HECHO EN LOS ULTIMOS 3 AOS
1990 y 1996
(En porcentaje)
Quintil Ao
de ingreso 1990 1996
I 48,8 63,1
II 48,7 64,8
III 48,1 64,7
IV 49,4 64,8
V 56,6 71,9
Total 50,3 65,8
Al hacer el anlisis de la cobertura segn sistema previsional se observa un
importante aumento entre las mujeres pertenecientes al sistema pblico que pas
de 48,2% en 1990 a 63,8% en 1996 (Cuadro 22).
Parte importante de este esfuerzo ha sido la creacin del Programa de Salud de la
Mujer, ampliando la cobertura del antiguo programa de Salud Materna y Perinatal,
que reduca la prioridad de atencin a las mujeres en edad frtil y ms
especficamente a aqullas que se embarazaban y tenan hijos, a una atencin a
las mujeres en todas las etapas de su vida.
MIDEPLAN 53
CUADRO 22
SEGUN SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD
1990 y 1996
(En porcentaje)
Sistema previsional Ao
1990 1996
Pblico 48,2 63,8
ISAPRE 62,5 73,8
Particulares y otros 44,6 58,9
Total 49,9 65,7
El anlisis por regin muestra importantes mejoras en la cobertura, sobre todo en
las regiones IV, V, VIII y IX donde se presentaban las peores situaciones en 1990.
La mejor cobertura en 1996 se presenta en la Metropolitana con un 70% y la peor
se observa en la VIII, con un 57,3%, a pesar de la mejora conseguida en el
perodo (Cuadro 23).
El promedio nacional llega a 65,7% el que aun est lejos para alcanzar la meta
que el MINSAL se propuso de alcanzar una cobertura de 80% de la poblacin
objetivo para el ao 2000.
CUADRO 23
SEGUN REGION
1990 y 1996
(En porcentaje)
Regin Ao
1990 1996
I 61,4 66,9
II 50,9 62,8
III 51,6 66,0
IV 48,4 63,4
V 46,5 63,1
VI 50,4 63,5
VII 44,9 61,8
VIII 41,1 57,3
IX 44,5 60,6
X 52,1 69,1
XI 60,9 69,7
XII 49,1 66,9
Metropolitana 53,7 70,0
Total 49,9 65,7
Como resultado de los esfuerzos realizados para aumentar la cobertura del
examen de Papanicolau y de las mamas, y mejorar la atencin precoz de los
cnceres detectados, la tasa de mortalidad por cncer crvico uterino que era de
26,5 por cien mil en 1990, pas a 21,6 por cien mil en 1996.
MIDEPLAN 55
5. GASTO EN SALUD
Es importante analizar la evolucin del gasto en salud, principalmente del gasto
pblico, sobretodo ante los desafos que este sistema debe enfrentar. En este
captulo analizaremos el gasto desde varias perspectivas. En el caso de las ISAPRE
se abordar su comportamiento en el perodo en forma general.
El financiamiento de las prestaciones de salud otorgadas por el sistema pblico de
salud proviene de diferentes fuentes. Entre las principales se destacan: las
cotizaciones de los afiliados al Fondo Nacional de Salud, FONASA, (7% de las
remuneraciones de los trabajadores dependientes o independientes), el copago
realizado por los que utilizaron los establecimientos pblicos, el aporte fiscal
entregado por el Estado y la venta de servicios a los no afiliados (particulares y
afiliados a las Instituciones de Salud Previsional, ISAPRE).
Como se observa en el cuadro a seguir, los ingresos totales del sistema pblico de
salud han aumentado en 92,7% en el perodo estudiado. Sin embargo, el aumento
no ha sido equivalente entre las diferentes fuentes.
CUADRO 24
ESTRUCTURA DE LOS INGRESOS DEL SISTEMA PUBLICO SEGUN FUENTE
1990 y 1996
Ao
Fuente 1990 1996
Cotizacin legal (7%) 166.051 245.889
Aporte fiscal 139.617 334.782
Ingresos de operacin 30.157 49.465
Otros ingresos 36.487 86.742
Total Ingresos 372.312 716.877
Fuentes: Elaborado por MIDEPLAN, Divisin Social, Departamento de Estudios Sociales, sobre la
informacin del Ministerio de Hacienda, Estadsticas de las Finanzas Pblicas y MINSAL, Boletines
FONASA 1990 y 1996.
5.1 Composicin del gasto
Para poder entender mejor la evolucin del gasto en salud se presentan dos
definiciones fundamentales: gasto pblico y gasto fiscal. El gasto pblico es aqul
que aparece en el presupuesto de la Nacin (equivale al gasto total) o sea, el gasto
del Gobierno Central, financiado por diferentes fuentes entre las que se cuenta el
aporte fiscal. El gasto fiscal, en cambio, es el que realiza el Tesoro Pblico y su
financiamiento proviene de los impuestos generales a la Nacin.
En el perodo analizado la fuente que ms ha crecido es el aporte fiscal. En efecto,
el Gobierno ha aumentado significativamente el gasto fiscal en salud lo que ha
provocado un aumento en la proporcin del aporte fiscal en relacin a las otras
fuentes. En 1989 el aporte fiscal representaba un 33% del presupuesto total,
mientras que en 1996 esta proporcin suba a 47%. Mientras el ndice del gasto
pblico creci de 100 en 1989 a 184 en 1996, el ndice del gasto fiscal lo hizo de
100 a 258, mostrando la prioridad que los gobiernos de la Concertacin han
otorgado al sector.
CUADRO 25
EVOLUCION DEL GASTO PUBLICO Y FISCAL EN SALUD
1989-1996
Aos Gasto
pblico
Indice Gasto
fiscal
Indice Gasto fiscal/
Gasto pblico
(1989=100) (1989=100) (%)
1989 390.019 100 129.800 100 33
1990 372.312 95 139.597 108 37
1991 438.480 112 176.142 136 40
1992 512.541 131 217.538 168 42
1993 574.624 147 257.917 199 45
1994 633.345 162 298.766 230 47
1995 659.928 169 306.820 236 46
1996 716.877 184 334.887 258 47
Fuente: Elaborado por MIDEPLAN, Divisin Social, Departamento de Estudios Sociales, a partir de
informacin del Ministerio de Hacienda, Estadsticas de las Finanzas Pblicas 1997.
MIDEPLAN 57
El aumento experimentado por el aporte fiscal produjo, adems, modificaciones
en la composicin de algunos indicadores relacionados con el gasto pblico total,
el gasto social total y el Producto Interno Bruto(PIB).
CUADRO 26
GASTO PUBLICO (GOBIERNO CENTRAL): INDICADORES
1989-1996
(En porcentaje)
Aos Gasto Social/ Gasto salud/ Gasto salud/ Gasto salud/
Gasto total Gasto total Gasto social PIB
1989 64,8 10,3 15,8 2,0
1990 67,6 10,3 15,3 2,0
1991 67,2 11,0 16,4 2,2
1992 66,0 11,5 17,4 2,3
1993 66,9 11,9 17,8 2,4
1994 67,1 12,4 18,5 2,5
1995 68,2 12,2 17,9 2,3
1996 67,9 12,0 17,7 2,4
Fuente: Elaborado por MIDEPLAN, Departamento de estudios Sociales, a partir de la informacin del
Ministerio de Hacienda, Estadsticas de las Finanzas Pblicas1997.
La importancia dada por los gobiernos de la concertacin al gasto social y,
particularmente al gasto en salud, queda de manifiesto al observar la relacin
entre el gasto en salud y el gasto pblico total y el gasto en salud y el gasto social
total. Efectivamente, el primero aument constantemente de 10,3% en 1989 a
12% en 1996 con un mximo de 12,4% en 1994. El segundo, por su parte,
aument de 15,8 a 17,7% con un mximo de 18,5% en 1994.
El aumento en el gasto ha sido destinado principalmente al mejoramiento de las
remuneraciones del personal, tanto tcnico como administrativo, que estaban muy
deprimidas y a un aumento sustantivo de las inversiones en planta fsica y equipos
que permitieron normalizar una serie de hospitales
15
que durante muchos

15
Algunos hospitales de la Regin Metropolitana fueron construidos en el siglo pasado: El Salvador, 1872; San Luis de
Buin, 1887; SanJos de Maipo, 1890. La mayora de los restantes fueron construidos en el primer cuarto de siglo.
aos fueron dejados de lado. Asimismo, se construyeron nuevos consultorios para
aumentar la cobertura de la atencin primaria.
Adems, ha permitido aumentar el nmero de campaas de salud pblica,
modernizar la administracin de los servicios de salud, incrementar las acciones
fiscalizadoras en el control de los alimentos del medio ambiente, mejorar la
calidad de la atencin de los beneficiarios del sistema pblico por el aumento del
gasto en insumos y medicamentos y reducir los copagos de los grupos de
ingresos medios que eran excesivamente altos.
CUADRO 27
GASTO FISCAL (TESORO PUBLICO): INDICADORES
1989-1996
(En porcentaje)
Aos Gasto Social/ Gasto salud/ Gasto salud/ Gasto salud/
Gasto total Gasto total Gasto social PIB
1989 62,8 4,7 7,5 0,7
1990 66,9 5,0 7,5 0,7
1991 67,6 5,7 8,5 0,9
1992 65,6 6,1 9,3 1,0
1993 66,2 6,6 9,9 1,1
1994 66,7 7,2 10,7 1,2
1995 67,4 6,9 10,2 1,1
1996 67,7 6,8 10,0 1,1
Fuente: Elaborado por MIDEPLAN, Divisin Social, Departamento de Estudios Sociales, a partir de la
informacin del Ministerio de Hacienda, Estadsticas de las Finanzas Pblicas1997.
Al analizar los mismos indicadores para el gasto fiscal se observa que aument en
2,5 veces en el perodo, que el gasto en salud respecto al total del gasto fiscal
aument en 44% y que el aumento relativo al PIB fue de 57%.
Por su parte, el sistema de las ISAPRE se financia, principalmente, a travs de la
cotizacin obligatoria del 7% de las remuneraciones de los trabajadores con
contrato de trabajo, la cotizacin de los independientes, cotizaciones adicionales
MIDEPLAN 59
para acceder a mejores planes y un aporte del 2% de las remuneraciones
entregado por los empleadores -que favorece a algunos trabajadores,
principalmente de las ISAPRE cerradas-, pero que es descontado de su
declaracin de impuestos, por lo que constituye un subsidio del Estado
16
.
Por otro lado, el descanso maternal, pre y post natal de las trabajadoras
dependientes beneficiarias de ISAPRE, es pagado en su totalidad por fondos
fiscales. Del mismo modo, los alimentos del Programa Nacional de Alimentacin
Complementaria (PNAC) recibidos por los afiliados a este sistema son tambin
financiados por recursos fiscales.
CUADRO 28
INGRESOS OPERACIONALES DE LAS ISAPRE POR TIPO SEGUN FUENTE
1990 y 1996
Ao
Fuente 1990 1996
Abiertas Cerradas Total Abiertas Cerradas Total
Cotizacin legal (7%) 182.549 25.539 208.088 403.846 28.229 432.075
Cotizacin adicional 25.514 1.038 26.552 78.696 2.389 81.085
Aporte adicional empleadores 635 13.312 13.947 94 12.191 12.285
Total ingresos operacin 208.698 39.890 248.588 482.636 42.809 525.445
Fuente: Elaborado por MIDEPLAN, Divisin Social, Departamento de Estudios Sociales, a partir de la
informacin de Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, Boletines
Estadsticos 1990 y 1996.
En el perodo, las ISAPRE aumentaron sus ingresos operacionales en un 131%,
siendo que el mayor aumento se produjo en las cotizaciones adicionales. Esto
indica que los planes de salud han tenido un importante reajuste, provocado

16
Este subsidio, creado para favorecer la consolidacin del mercado de seguros privados, representa una
cantidad cercana a las utilidades que presentan las ISAPRE hoy en da. La eliminacin del mismo est siendo
discutida en el Congreso Nacional.
probablemente, por el aumento en los distintos insumos del sector. Como los
beneficiarios aumentaron de 2,1 a 3,8 millones, suponiendo que todos los
ingresos se gastaron en prestaciones el gasto per capita pas de $117.908 a
$136.202, en pesos de 1996.
CUADRO 29
COMPARACION ALGUNOS INDICADORES ENTRE
SISTEMA PUBLICO Y SISTEMA ISAPRE
1996
Indicadores Sistema previsional de salud
Pblico ISAPRE
Beneficiarios (N) 8.491.783 3.782.569
Gasto (Mill. $ 1996) 716.877 528.986
Percapita ($) 84.420 139.848
Prestaciones (Miles) 88.317.539 38.962.821
Prest./1000 Beneficiarios 1.040 1.030
Fuentes: Elaborado por MIDEPLAN, Departamento de Estudios Sociales a partir de los datos de
la Encuesta CASEN 1996; MINSAL, Boletn Estadstico FONASA, 1996, y
Superintendencia de ISAPRE, Boletn Estadstico, 1996.
El cuadro anterior muestra que, a pesar de las frecuentes crticas al sistema
pblico acerca de su baja eficiencia, de hecho, con un gasto inferior en 40% al
gasto de las ISAPRE ofrece la misma cantidad de prestaciones a sus
beneficiarios.
5.2 Distribucin del gasto pblico en salud
El gasto pblico en salud tiene un efecto importante sobre la calidad de vida de los
chilenos, no slo desde el punto de vista de un mejor estado de salud, sino tambin,
desde el punto de vista monetario. Para dimensionarlo, se elabor una metodologa
que permite valorizar en trminos monetarios las prestaciones del sistema, tanto de
las atenciones como de los subsidios pecuniarios, y estimar su distribucin entre los
hogares de los diferentes quintiles de ingreso.
MIDEPLAN 61
La base de los datos para los clculos realizados est constituida por dos fuentes
principales. Por un lado, la distribucin del gasto del Ministerio de Salud entre las
prestaciones otorgadas por el sector pblico en sus establecimientos y a travs de
la Modalidad Libre Eleccin (MLE)- ms conocida por Bono FONASA- y de los
subsidios financiados por el aporte fiscal, como son por ejemplo, el PNAC y el
subsidio maternal.
Por otro lado, se utilizan los resultados de la Encuesta CASEN para conocer la
distribucin de las prestaciones entre las personas pertenecientes a los diferentes
grupos de salud, ya mencionados en captulo anterior, y entre quintiles de ingreso.
En los aos considerados la distribucin de los adscritos al sistema pblico entre los
distintos grupos sufre algunos cambios, destacndose la disminucin de la
participacin del grupo B.
CUADRO 30
DISTRIBUCION DE LOS BENEFICIARIOS DEL SISTEMA PUBLICO
SEGUN GRUPO DE SALUD
1990 y 1996
(En porcentaje)
1990 1996
Grupo % %
A
B
C
D
40,0
39,4
10,5
10,1
41,5
31,7
12,8
14,0
Total 100,0 100,0
En ambos aos, el grupo mayoritario del sistema pblico es el A, es decir, aqullos
afiliados clasificados como indigentes por el sistema.
Los afiliados al Sistema Pblico pueden optar por dos formas de atencin:
Modalidad Institucional (MI). Los beneficiarios optan por la atencin directa en los
establecimientos pertenecientes al Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS)
y en consultorios municipales. Para utilizar esta modalidad es necesario recibir una
tarjeta de identificacin del FONASA quien clasifica a los beneficiarios segn grupos
de salud de acuerdo con los ingresos de cada uno.
En esta modalidad, el beneficiario debe pagar un determinado porcentaje del valor
de la prestacin que recibe, denominado copago. El monto del copago vara segn
la prestacin que recibe y la clasificacin del usuario en alguno de los grupos. En
este sentido se observa que los porcentajes han variado entre 1990 y 1996,
favoreciendo a los grupos que cotizan.
CUADRO 31
PORCENTAJE DE COPAGO EN EL SISTEMA PUBLICO
SEGUN GRUPO DE SALUD
1990 y 1996
Grupo Ao
1990 1996
A
B
C
D
No paga ninguna prestacin
Paga el 25%
Paga el 50%
Paga el 10%
Paga el 20%
Fuente: Elaborado por MIDEPLAN, Divisin Social, Departamento de Estudios Sociales a partir
informacin proporcionada por MINSAL..
MIDEPLAN 63
Las excepciones las constituyen: a) las prestaciones odontolgicas que tienen un
copago de 40% para el grupo B, 50% para el grupo C y 75% para el grupo D; y b)
las atenciones de parto que son gratuitas para los grupo A, B y C y exigen un
copago de 25% para el grupo D.
Modalidad Libre Eleccin (MLE). Slo los cotizantes tienen acceso a esta
modalidad, es decir, los clasificados en los grupos B, C y D. Los beneficiarios optan
por la atencin otorgada por prestadores privados inscritos en el FONASA quienes
entregan las atenciones ajustndose a uno de los tres niveles de tarifa existentes
(arancel). Tambin se incluyen en esta modalidad las atenciones prestadas en los
pensionados de los establecimientos hospitalarios estatales. El sistema bonifica al
usuario por un monto fijo independiente del nivel del arancel. Esto hace que los
porcentajes varen segn el valor del arancel. Para ser atendido el beneficiario debe
comprar un bono en alguna de las oficinas del FONASA con el cual paga la
prestacin recibida por el mdico u otro profesional de la salud que atiende en
forma particular.
El monto gastado por el sistema pblico de salud en 1990 alcanz a $309.960
millones y en 1996 a $ 668.890 millones y fueron distribuidos de la siguiente forma:
CUADRO 32
DISTRIBUCION DEL GASTO PUBLICO SEGUN TIPO DE PRESTACION
Y DEL COSTO PARA LOS USUARIOS
1990 y 1996
Gasto pblico por tipo de prestacin Ao
y costo usuarios 1990 1996
Gasto pblico
Atenciones de salud en el SNSS
Uso privado neto de la MLE
PNAC
Beneficio Subsidio maternal
Beneficio por otros subsidios previsionales
Total Gasto
Costo usuario sistema pblico
Costos por copago prest. en SNSS
Costos por Cotizaciones
Total costo
220.240
22.020
28.150
17.240
22.310
309.960
11.537
162.266
173.803
516.889
45.389
30.113
41.856
34.633
668.890
49.313
240.363
289.673
Fuentes: Elaborado por MIDEPLAN, Divisin Social, Departamento de Estudios Sociales, a partir de
las MINSAL, Balances Consolidados del SNSS, 1990 y 1996, y Balances Consolidados del
FONASA, 1990 y 1996.
Para mayor claridad, cada uno de estos beneficios se analiza en forma separada y
luego se calculan los beneficios totales de las prestaciones ofrecidas por el sistema
pblico. La finalidad de este anlisis es conocer como se distribuye el gasto de los
distintos rubros mencionados entre los usuarios del sistema pblico segn quintil de
ingreso.
La metodologa consta de varias etapas que exigen algunas definiciones previas.
Distinguimos entre beneficios brutos y beneficios netos por grandes programas
de salud y subsidios relacionados con el sector. Los beneficios brutos
corresponden al valor total de las prestaciones recibidas por los usuarios. Los
MIDEPLAN 65
beneficios netos corresponden al valor total de las prestaciones menos los montos
de copago que se ven obligados a efectuar parte de los usuarios cada vez que las
reciben.
Para facilitar la comprensin de los clculos se agrupan artificialmente todas las
prestaciones en diferentes programas que se analizan a continuacin.
5. 2.1 Beneficios del programa de "atenciones de salud"
Bajo esta definicin se incluyen todas las acciones provistas o financiadas por el
sector pblico de la salud, con excepcin del PNAC y los beneficios previsionales
especficos que entrega el sector.
17
Abarcan tanto las acciones provistas por la
Modalidad Institucional otorgada por los establecimientos del SNSS como por la
Modalidad Libre Eleccin otorgadas por establecimientos privados, pero financiadas
por el presupuesto pblico. Se le conoce como atenciones de FONASA en Libre
Eleccin.
Las prestaciones incluidas en este programa tienen una amplia cobertura y son de
carcter universal, por cuanto todas las personas del pas tienen derecho a ser
atendidas en el sistema. De hecho, los beneficiarios no son discriminados ni por
ingreso ni por afiliacin a sistema previsional.
Cualquier persona puede ser atendida en los establecimientos pblicos. Las
diferencias se dan en la forma de pago. Los indigentes no pagan nada. A los
cotizantes de FONASA se les exige diferentes montos de copago dependiendo del
grupo a que pertenezcan y del tipo de atencin recibida y a los no cotizantes que no
son indigentes se les exige pagar el total del costo de las atenciones. Por otro lado,

17
Se pueden diferenciar las siguientes prestaciones: controles de salud preventivos, consultas por enfermedad o accidente en
consultorio general o posta rural, consulta de especialidad con orden mdica y atencin de urgencia en hospitales o postas
urbanas, exmenes de laboratorio, exmenes de rayos o ecografas, intervenciones quirrgicas, hospitalizaciones, atenciones
de parto (normal y cesreas) y atenciones dentales.
los cotizantes de FONASA pueden atenderse en establecimientos pblicos o con
profesionales en consulta particular y en establecimientos privados, como fue
mencionado en prrafos anteriores.
Siguiendo la metodologa escogida, primero se calcula el beneficio bruto que
representan las atenciones. Para calcular el beneficio bruto asociado al Programa
de Prestaciones de Salud se identifica el valor monetario que gasta el MINSAL por
grupo de prestaciones ofrecidas. De esta forma se obtiene la distribucin del valor
consolidado que se supone equivalente al gasto en que los servicios incurren para
otorgar las prestaciones. Una vez identificada la distribucin se aplica cada monto a
las prestaciones identificadas a travs de la Encuesta CASEN.
Para determinar el valor del beneficio neto, primero se calcula la distribucin del
copago, informado por el MINSAL, entre los distintos grupos de salud y quintiles. En
seguida, se resta del beneficio bruto antes calculado el valor de dicho copago por
quintiles de ingreso de acuerdo a la informacin proporcionada por la Encuesta
CASEN con respecto a la utilizacin de los establecimientos de salud por parte de la
poblacin.
Al analizar la distribucin de los beneficios netos, presentada en los cuadros
siguientes, se observa que, en los aos considerados, son percibidos
mayoritariamente por las personas pertenecientes a los dos primeros quintiles de
menores ingresos.
En trminos monetarios, el total de beneficios netos del Programa de Atenciones de
Salud en el SNSS y la Modalidad Libre Eleccin del FONASA alcanz, en 1990, a
$230.726 millones y en 1996 a $512.975 millones (ambas cifras en pesos de 1996).
De ese total, en 1990 un 27,4% fue recibido por las personas del primer quintil de
ingreso y en 1996, el 30,4% de los beneficios netos.
MIDEPLAN 67
CUADRO 33
BENEFICIOS NETOS POR ATENCIONES DE SALUD
SEGUN QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO* 1990
Quintil
de
Beneficio Copago Ben. neto Beneficio Benef. Neto
ingreso Bruto SNSS SNSS SNSS FONASA SNSS+ FONASA
I 63.210 1.869 61.340 1.978 63.319
II 56.453 2.714 53.739 3.681 57.420
III 48.496 2.833 45.664 5.291 50.954
IV 36.063 2.427 33.636 5.182 38.817
V 16.025 1.693 14.331 5.885 20.216
Total 220.247 11.537 208.710 22.017 230.726
*Se excluye el servicio domstico puertas adentro y su ncleo familiar
la Encuesta CASEN 1990, MINSAL, Balance Consolidado del SNSS, 1990 y Balance
Consolidado del FONASA, 1990. Superintendencia de Seguridad Social, Estadsticas de Seguridad
Social.
CUADRO 34
BENEFICIOS NETOS POR ATENCIONES DE SALUD
Quintil de Beneficio Copago Ben. Neto Beneficio Benef. Neto
ingreso Bruto
SNSS
SNSS SNSS FONASA SNSS +
FONASA
I 158.803 7.149 151.654 4.226 155.880
II 121.141 10.643 110.498 7.552 118.050
III 116.882. 13.015 103.867 11.724 115.592
IV 86.060 12.190 73.870 12.159 86.029
V 34.003 6.315 27.688 9.736 37.424
Total 516.889 49.313. 467.576 45.399 512.975
*Se excluye el servicio domstico puertas adentro y su ncleo familiar.
Encuesta CASEN 1996, MINSAL, Balance Consolidado del SNSS, 1996 y Balance
Consolidado del FONASA, 1996. Superintendencia de Seguridad Social, Estadsticas de Seguridad
Social.
5.2.2 Beneficios del PNAC
El PNAC, como ya se analiz en captulos anteriores, tiene cobertura universal y
entrega alimentos en forma gratuita a todos los menores de seis aos,
embarazadas y nodrizas que lo soliciten, previa presentacin de una certificacin de
la realizacin del control del nio sano o del control pre-natal. Dicho control puede
ser realizado en los establecimientos pblicos o privados. No discrimina ni por
ingreso ni por sistema previsional ni exige copago a ninguno de los beneficiarios.
Representa un subsidio neto del gobierno a todas las familias que lo solicitan.
Constituye junto al Programa de Alimentacin Escolar (PAE) la actividad de mayor
cobertura en el campo de la alimentacin y nutricin realizada por el Estado.
En 1990, segn el MINSAL, se distribuyeron cerca de 29 mil toneladas de alimentos
y en 1996, 22 mil toneladas. El costo global del programa fue de $28.142 millones,
en 1990, y, en 1996, de $30.110 millones, incluidos los costos de administracin y
los stocks.
En general, los alimentos que forman parte del PNAC ocupan el segundo lugar en
importancia en cuanto al aporte de caloras en la dieta de los nios menores de seis
aos ms pobres de Santiago. Adems del aporte proteico y calrico que
representa, el aporte del PNAC permite que las familias ahorren una parte
importante de lo que deberan gastar en productos lcteos para tener una
alimentacin adecuada.
MIDEPLAN 69
CUADRO 35
DISTRIBUCION DEL PNAC
1990 y 1996
Quintil PNAC
de Monto
ingreso 1990 % 1996 %
I 10.702 38,0 11.775 39,1
II 8.700 30,9 8.200 27,2
III 5.098 18,1 5.155 17,1
IV 2.676 9,5 3.565 11,8
V 967 3,4 1.415 4,7
Total 28.142 100,0 30.110 100,0
las Encuestas CASEN 1990 y 1996. MINSAL, Balances Consolidados del SNSS, 1990 y
1996, y Balances Consolidados del FONASA, 1990 y 1996.
Existe una concentracin evidente de este programa en los quintiles de menores
ingresos. En ambos aos las personas pertenecientes al primer quintil recibieron,
por este concepto, cerca de 10 veces ms que los pertenecientes al quinto quintil.
Estos promedios incluyen a todos los hogares. Si consideramos slo los hogares
con nios menores de seis aos el aporte es an ms significativo. De hecho cada
beneficiario recibe en promedio el equivalente a $2.117 mensuales en alimentos. Se
estima que el 45,5% de los nios pertenecientes a las ISAPRE reciben este
subsidio. Asimismo, el 17% del total de beneficiados son personas pertenecientes al
sistema de las ISAPRE.
5.2.3 Beneficios pecuniarios
Los subsidios previsionales o beneficios pecuniarios consisten en prestaciones
pecuniarias que vienen a substituir la remuneracin del trabajo en casos de
ausencia temporal debido a enfermedad, embarazo, o reposo preventivo. Es por
ello que se consideran derechos o conquistas laborales y no subsidios de salud. Sin
embargo, son mencionados en este captulo por el hecho de que aparecen en el
presupuesto del sector salud y adems, porque son recibidos en caso de
enfermedad. Los ms importantes son financiados con recursos del Estado, por lo
que se denominan subsidios. Entre ellos se distinguen:
- Subsidio de reposo maternal y cuidado del nio
- Subsidio de reposo preventivo
- Subsidio de enfermedad y medicina curativa
- Ayudas econmicas y otros pagos previsionales
El subsidio maternal beneficia a todas las cotizantes de sistemas previsionales de
salud tanto pblicos como privados. Los otros tres se consideran subsidios de
enfermedad.
Cabe sealar que debido a que dichos subsidios substituyen la remuneracin
habitual del trabajador no pueden sumarse a los ingresos declarados, pues en ese
caso se producira una doble contabilidad. Sin embargo, su beneficio es indiscutible,
pues si no existieran, los trabajadores se veran doblemente perjudicados en caso
de enfermedad o embarazo, por estar enfermos y por no recibir remuneracin
durante ese perodo. Interesa, por tanto identificar a los beneficiarios y su
distribucin segn quintil de ingreso.
MIDEPLAN 71
* Beneficios por subsidio maternal
El subsidio maternal es un beneficio de cargo fiscal que se entrega a toda mujer
trabajadora dependiente o independiente que est afiliada a algn sistema de salud
previsional, para reemplazar su remuneracin durante el perodo de descanso pre y
post natal. El subsidio es igual a la renta mensual sobre la que se calcula la
cotizacin previsional para el caso de las trabajadoras independientes; a la
remuneracin imponible o al subsidio por incapacidad laboral, en el caso de
enfermedad o accidente o ambos para las trabajadoras dependientes, con un tope
de 60 UF.
El objetivo de este subsidio es resguardar el derecho de la mujer a mantener su
remuneracin cuando hace uso de su licencia maternal con independencia de su
nivel de ingreso o del sistema previsional al que pertenezca. Es slo a partir de 1985
que el Estado se hace cargo de este subsidio, pues antes de esa fecha este
subsidio era pagado por el sistema previsional en que estaba inscrita la beneficiaria.
En 1990 el monto gastado en este subsidio ascendi a $17.234 millones y en 1996,
a $41.856 millones, (ambas cifras en pesos de 1996) lo que represent
aproximadamente un 6,6 % del gasto pblico en salud y un 12,6% del aporte fiscal a
salud.
CUADRO 36
DISTRIBUCION DEL SUBSIDIO MATERNAL
1990 y 1996
Quintil Subsidio maternal
de 1990 1996
ingreso Monto % Monto %
I 309 1,8 963 2,3
II 852 4,9 3.976 9,5
III 1.905 11,1 6.697 16,0
IV 3.394 19,7 8.455 20,2
V 10.774 62,5 21.765 52,0
Total 17.234 100,0 41.856 100,0
Fuentes: Elaborado por MIDEPLAN, Divisin Social, Departamento de Estudios
Sociales, a partir de Encuestas CASEN 1990 y 1996. MINSAL, Balances
Consolidados del SNSS, 1990 y 1996, y Balances Consolidados del
FONASA, 1990 y 1996.
Como se observa en el cuadro 35 el quinto quintil recibe la mayor parte debido a
que en este quintil los salarios son ms altos y este subsidio guarda estrecha
relacin con ellos.
En 1996, el 2,3% favoreci a las mujeres del primer quintil, mientras el 52%
benefici a las mujeres del quinto quintil. Comparando con el ao 1990 se observa
una disminucin en los quintiles altos. Por otro lado, cabe resaltar que el 76,2% del
total favoreci a mujeres pertenecientes al sistema de las ISAPRE, mientras que en
1990 slo benefici al 65%, reflejando de esta forma, el aumento en la afiliacin a
estos seguros de salud.
MIDEPLAN 73
Es importante sealar que an cuando este subsidio aparece incorporado en el
presupuesto de salud, los fondos se transfieren a la Superintendencia de Seguridad
Social quien utiliza a las Cajas de Compensacin y a los Servicios de Salud, as
como a las propias ISAPRE para su distribucin.
* Beneficios por enfermedad
En el caso de los beneficios pecuniarios por enfermedad nos preocuparemos slo
de aqullos financiados por el presupuesto pblico. Quedan excluidos, por lo tanto,
los que son pagados por las ISAPRE.
Entre 1990 y 1996, el gasto derivado de estos beneficios subi de $22.303 millones
a $34.633 millones y, como se aprecia en el cuadro 37, se distribuy en mayor
grado a los dos ltimos quintiles debido a que son subsidios laborales y estn en
directa proporcin con el salario de los beneficiados. Cabe destacar la reduccin de
10 puntos porcentuales en el caso de los beneficiarios del quinto quintil y el
aumento entre los trabajadores pertenecientes al cuarto quintil.
.
CUADRO 37
DISTRIBUCION DE LOS SUBSIDIOS POR ENFERMEDAD
1990 y 1996
Quintil Subsidios por enfermedad
de 1990 1996
ingreso Monto % Monto %
I 1.141 5,1 3.463 7,1
II 2.856 12,8 6.061 16,1
III 3.852 17,3 6.165 21,0
IV 5.276 23,7 8.970 24,2
V 9.178 41,2 9.974 31,6
Total 22.303 100,0 34.633 100,0
Fuentes: Elaborado por MIDEPLAN, Divisin Social, Departamento de Estudios
Sociales, a partir de Encuestas CASEN 1990 y 1996. MINSAL, Balance
Consolidado del SNSS, 1990 y 1996 y Balance Consolidado del FONASA, 1990 y
1996. Superintendencia de Seguridad Social
MIDEPLAN 75
5.3 Distribucin del subsidio total de salud
Para estimar el subsidio total que se deriva del aporte fiscal destinado a la salud y
su distribucin se calcular el subsidio que representan las atenciones de salud y en
seguida se le agregar el subsidio del PNAC que como ya se dijo es financiado
totalmente por el aporte fiscal.
Para calcular el subsidio derivado de las atenciones para los aos considerados, se
resta del valor de los beneficios netos ya analizados, el monto de las cotizaciones
distribuidas entre los quintiles (Cuadros 38 y 39).
Al calcular el monto total del subsidio derivado de las distintas prestaciones
ofrecidas por el sistema pblico de salud observamos que se produce un pequeo
cambio en la distribucin debido al efecto de la distribucin del PNAC, sobre todo en
1996.
Aun as, el subsidio es bastante progresivo, principalmente por causa de los costos
que tienen las prestaciones para los usuarios entre los que se destacan las
cotizaciones.
CUADRO 38
DISTRIBUCION DEL SUBSIDIO ANUAL POR ATENCIONES DE SALUD
Quintil de Benef. netos Cotizaciones Subsidio
ingreso SNSS + MLE Monto %
I 63.319 8.085 55.234 50,8
II 57.420 21.894 35.526 32,7
III 50.954 32.986 17.968 16,5
IV 38.817 41.489 -2.672 -2,5
V 20.178 57.812 -37.634 -34,6
Total 230.688 162.266 68.422 100.0
Encuesta CASEN 1990. MINSAL, Balance Consolidado del SNSS, 1990 y Balance
Consolidado del FONASA,1990.
CUADRO 39
SUBSIDIO ANUAL POR ATENCIONES DE SALUD
Quintil de Benef. netos Cotizaciones Subsidio
ingreso SNSS + MLE Monto %
I 155.880 23.798 132.082 48.5
II 118.050 43.509 74.541 27.3
III 115.592 52.644 62.948 23.1
IV 86.029 57.452 28.578 10.5
V 37.424 62.980 -25.556 -9.4
Total 512.975 240.383 272.592. 100.0
Fuentes: Elaborado por MIDEPLAN, Divisin Social, Departamento de Estudios Sociales,
a partir de Encuesta CASEN 1996. MINSAL, Balance Consolidado del SNSS, 1996 y
Balance Consolidado del FONASA, 1996.
MIDEPLAN 77
Los cuadros anteriores muestran la distribucin de los subsidios por atenciones de
salud segn quintil de ingreso per capita. Las personas del primer quintil recibieron,
en 1990, el 50% y en 1996, el 48,5% de este subsidio.
El quinto quintil no recibe ningn subsidio y, por el contrario, debido a que las
cotizaciones de este segmento son mayores que el valor de las prestaciones que
recibe, presenta un subsidio negativo. Esto quiere decir que las personas de
mayores ingresos benefician a las de menores ingresos del sistema, por lo que se
cumple el principio de solidaridad.
Como ya se haba comentado, una vez calculado el subsidio por atenciones se le
suma el obtenido por concepto de los alimentos del PNAC.
En los cuadros siguientes se presenta la distribucin entre quintiles del subsidio total
por prestaciones de salud financiadas por el Ministerio de Salud, a travs del gasto
fiscal y de los aportes de los cotizantes del quinto quintil (Cuadros 40 y 41).
CUADRO 40
DISTRIBUCION DEL SUBSIDIO TOTAL POR PRESTACIONES DE SALUD
Quintil de Subsidio
ingreso Atenciones PNAC Total %
I 55.234 10.702 65.935 49,5
II 35.525 8.700 44.226 33,2
III 17.968 5.098 23.066 17,3
IV -2.672 2.676 4 0,02
V -37.634 967 -36.667 -27,5
Total 68.422 28.142 96.564 100.0
Fuentes: Elaborado por MIDEPLAN, Divisin Social, Departamento de Estudios Sociales, a
partir de la Encuesta CASEN 1990. MINSAL, Balance Consolidado del SNSS, 1990 y
Balance Consolidado del FONASA, 1990.
En 1990, por prestaciones de salud incluido el PNAC, los hogares recibieron como
subsidio, en promedio $96.564 millones y en 1996, $302.702 millones. De este total,
ms del 75% fue en beneficio del 40% de los hogares de menores ingresos.
CUADRO 41
DISTRIBUCION DEL SUBSIDIO TOTAL POR PRESTACIONES DE SALUD
Quintil de Subsidio
ingreso Atenciones PNAC Total %
I 132.082 11.774 143.856 47,5
II 74.541 8.200 82.741 27,3
III 62.948 5.155 68.103 22,5
IV 28.578 3.565 32.143 10,6
V - 25.556 1.415 -24.141 -8,0
Total 272.592 30.110 302.702 100.0
Consolidado del FONASA, 1996.
Podemos concluir que el gasto pblico en salud, a pesar de seguir un criterio de
poltica universal, es focalizado hacia los ms pobres y adems tiene un impacto
redistributivo que ser analizado en el captulo siguiente.
No se consideran en este anlisis los desembolsos que realizan los municipios para
la atencin del nivel primario. Su inclusin acentuara an ms, probablemente, el
efecto redistributivo del gasto pblico en salud.
MIDEPLAN 79
5.4 Impacto del gasto en salud sobre el ingreso de los hogares
Para apreciar el impacto que tuvo el gasto en salud, en los aos mencionados,
sobre el ingreso de los hogares se presentan el cuadro 42 y el grfico 1.
CUADRO 42
IMPACTO DEL SUBSIDIO DE SALUD EN EL INGRESO MENSUAL DE LOS HOGARES,
SEGUN QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO*,
1990 y 1996
(Pesos de 1996)
Quintil Ingresos
de Autnomo
(A)
Subsidio salud
(B)
A+B
ingreso 1990 1996 1990 1996 1990 1996
I 57.871 74.645 8.661 16.708 66.532 91.353
II 112.888 155.187 5.809 9.609 118.696 164.796
III 171.476 228.331 3.029 7.909 174.505 236.240
IV 253.349 372.638 1 3.733 253.350 376.371
V 801.252 1.108.014 -4.816 -2.803 796.436 1.105.211
Promedio 279.374 387.765 2.536 7.032 281.911 394.797
Fuentes: Elaborado por MIDEPLAN, Divisin Social, Departamento de Estudios Sociales,
a partir de Encuestas CASEN 1990 y 1996. MINSAL, Balances Consolidados del
SNSS, 1990 y 1996 y Balances Consolidados del FONASA, 1990 y 1996.
Superintendencia de Seguridad Social, Boletines estadsticos 1990 y 1996.
El subsidio que reciben los hogares ms pobres representa una mejora importante
en su calidad de vida. Aunque sus ingresos sean bajos, este subsidio les permite
acceder a prestaciones de salud para resolver sus necesidades en este mbito,
tener un mejor estado nutricional, tener hijos con un mejor peso al nacer y disminuir
sus riesgos de mortalidad temprana.
GRAFICO 1
IMPACTO DEL GASTO PUBLICO EN SALUD SOBRE EL INGRESO
DE LOS HOGARES SEGUN QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO*
1990 y 1996
(En porcentaje)
I
II
III
IV
V
Promedio
-5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0
Impacto
I
II
III
IV
V
Promedio
Q
u
i
n
t
i
l
e
s
1996
1990
Consolidado del FONASA, 1996.
El mayor impacto de los subsidios de salud se produjo en los hogares del primer
quintil. En efecto, debido al aporte estatal a salud, stos ven incrementado su
ingreso real en 22,4%, mientras en 1990 alcanz al 15%.
MIDEPLAN 81
Los hogares del quinto quintil, sin embargo, no recibieron ningn subsidio y s
tuvieron que gastar en salud. De esta forma, se aprecia una vez ms que, a pesar
de que las polticas de salud son universales, su impacto es especialmente
focalizado en los hogares de menores ingresos, significando un aporte al ingreso
real superior al que representan los subsidios monetarios.
6. EVOLUCIN DE LOS INDICADORES DE SALUD EN EL PERODO 1990-
1996
Las mejoras en el sistema pblico de salud como consecuencia del aumento del
gasto pblico y, sobre todo, del gasto fiscal, en el perodo, ya analizados, han tenido
efectos positivos en la salud de la poblacin como se aprecia en el comportamiento
de los indicadores de salud. Los ms frecuentemente utilizados por los especialistas
son: mortalidad, bajo peso al nacer, atencin profesional del parto, estado
nutricional, y morbilidad o frecuencia de enfermedades.
6.1 Mortalidad
Analizaremos los indicadores de mortalidad ms relevantes utilizados en las
comparaciones internacionales sobre el estado de salud de las poblaciones:
mortalidad infantil, neonatal e infantil tarda, la mortalidad general y las principales
causas de muerte.
*Mortalidad infantil
La mortalidad infantil para el pas como un todo muestra una tendencia permanente
a la baja. De hecho la cada a nivel nacional fue de 25% en el perodo. La meta para
la dcada, incluida en el Plan Nacional para la Infancia, era reducir la mortalidad
infantil de 16 por mil nacidos vivos en 1990 a 11,5 por mil en el ao 2000. Esta meta
fue superada en 1995, cuando se alcanz a 11,1 por mil nacidos vivos.
Sin embargo, en el perodo, el comportamiento por regin muestra fluctuaciones y
en la regin de Atacama no muestra cambio alguno en los 6 aos considerados.
Los descensos ms importantes se dan en las regiones de La Araucana, General
Ibez del Campo, Coquimbo y en la de Los Lagos. Sin embargo, en la de Aysn
MIDEPLAN 83
se produce un repunte en el ao 1994 y en la de Tarapac su punto ms bajo se
da en ese mismo ao con un 9,8 por mil nacidos vivos.
CUADRO 43
TASA DE MORTALIDAD INFANTIL SEGUN REGION
1990-1996
Regin Tasa por mil nacidos vivos
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
Total pas 16,0 14,6 14,3 13,1 12,0 11,1 11,1
De Tarapac 12,5 12,8 14,4 11,1 9,8 12,5 11,5
De Antofagasta 15,7 16,7 16,1 15,2 14,3 14,6 11,3
De Atacama 16,3 13,8 16,1 15,3 14,9 13,8 16,4
De Coquimbo 20,2 18,7 16,9 16,4 12,5 13,3 12,2
De Valparaso 15,4 14,9 14,8 13,2 13,2 11,4 11,4
Del Libertador General
Bernardo O'Higgins 14,6 14,0 13,3 12,6 12,9 10,1 10,5
Del Maule 16,7 16,5 16,7 15,3 14,1 13,4 10,8
Del Bo-Bo 18,7 18,4 17,6 15,5 14,0 14,1 14,0
De la Araucana 26,6 19,9 21,6 19,2 19,0 14,3 14,2
De los Lagos 21,5 19,2 17,2 15,3 13,6 12,2 12,6
Aisn del General 21,6 16,8 18,7 13,8 20,7 13,6 10,7
Carlos Ibez del Campo
De Magallanes y de 16,1 13,4 11,3 10,3 12,3 9,6 9,4
la Antrtica Chilena
Metropolitana de Santiago 14,7 13,1 12,8 12,0 10,6 10,0 10,7
INE, Anuarios Demogrficos, 1994 y 1996.
El comportamiento de la tasa de mortalidad infantil est influenciada en gran medida
por el comportamiento de la tasa de mortalidad neonatal que es la que mejor
representa los esfuerzos del sistema de salud para reducir estos indicadores.
*Mortalidad neonatal
La meta establecida en el Plan de la Infancia era reducirla desde 8,5 en el 90 a 6,1
por mil nacidos vivos en el ao 2000. Aparentemente, dicha meta tambin ser
superada, pues en 1996 se alcanz a 6,3 por mil nacidos vivos.
Nuevamente, esta reduccin ha tenido comportamientos desiguales segn la regin
que se analice. En efecto, en la regin de la Araucana por ejemplo, la tasa de
mortalidad neonatal desciende en 7 puntos en el perodo, lo que representa un 50%
de disminucin. Sin embargo en la regin de Tarapac permanece casi invariable
en el perodo, en torno al 6,8 por mil.
CUADRO 44
TASA DE MORTALIDAD NEONATAL SEGUN REGION
1990-1996
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
Total pas 8,5 7,9 7,7 6,9 6,8 6,1 6,3
De Tarapac 6,9 8,4 9,4 6,9 5,4 6,7 6,7
De Antofagasta 8,7 9,3 9,1 8,0 8,5 8,0 6,5
De Atacama 11,0 6,5 9,5 8,2 8,1 8,3 9,3
De Coquimbo 12,5 11,0 9,8 9,3 7,5 8,5 7,4
De Valparaso 8,4 8,0 8,5 7,0 7,8 6,4 6,3
Del Maule 9,3 9,2 9,2 8,2 7,8 7,0 6,4
Del Bo-Bo 9,6 11,0 9,1 8,2 7,9 7,5 7,6
De la Araucana 14,3 9,6 11,0 9,9 10,3 7,9 7,3
De los Lagos 11,1 8,8 9,4 7,3 7,9 6,1 6,4
Aisn del General 7,9 8,7 6,8 6,6 11,8 6,5 6,3
la Antrtica Chilena
MIDEPLAN 85
*Mortalidad infantil tarda
El comportamiento de la mortalidad infantil tarda guarda relacin con una serie de
factores socio-econmicos adicionales a la mera atencin de los servicios de
salud. Sin embargo, tambin depende de la accin de ellos, sobre todo en lo que
dice relacin con las enfermedades prevenibles.
CUADRO 45
TASA DE MORTALIDAD INFANTIL TARDIA SEGUN REGION
1990-1996
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
Total pas 6,2 5,2 5,1 5,1 3,8 3,9 4,4
De Tarapac 5,6 4,4 5,0 4,2 4,4 5,8 4,8
De Antofagasta 7,0 7,4 7,0 7,2 5,8 6,6 4,8
De Atacama 5,3 7,3 6,6 7,1 6,8 5,5 7,1
De Coquimbo 7,7 7,7 7,1 7,1 5,0 4,8 4,8
De Valparaso 7,0 6,9 6,3 6,2 5,4 5,0 5,1
Del Maule 7,4 7,3 7,5 7,1 6,3 6,4 4,4
Del Bo-Bo 9,1 7,4 8,5 7,3 6,1 6,6 6,4
De la Araucana 12,3 10,3 10,6 9,3 8,7 6,4 6,9
De los Lagos 10,4 10,4 7,8 8,0 5,7 6,1 6,2
Aisn del General 13,7 8,1 11,9 7,2 8,9 7,1 4,4
la Antrtica Chilena
Al igual que en el caso de la mortalidad neonatal, hemos presenciado una
disminucin importante en el perodo a nivel nacional. La meta propuesta fue
reducirla de 6,2 en 1990 a 5,4 por mil nacidos vivos en 1996. Dicha meta fue
superada en 1996 cuando alcanz a 4,4 por mil nacidos vivos.
Tal como ocurre con la mortalidad neonatal, en la Regin de la Araucana se
produce una baja importante de la mortalidad infantil tarda slo superada por la
que ocurri en la Regin de Aysn.
Cabe sealar que las causas ms importantes de muerte para los nios entre 28
das y 11 meses en el ao 1996 han sido las afecciones del aparato respiratorio
con 27,5%, las anomalas congnitas con 18% y las causas externas, entre las
que se destacan los accidentes, con 15%. La primera de ellas ha disminuido
significativamente en el perodo debido al impacto que ha tenido el Programa de
Infecciones Respiratorias Agudas (IRA).
Las muertes que podran disminuirse seran: las causas externas, con una buena
educacin de las madres, sobre todo, llevando en consideracin que en 76% de
los casos las muertes se debieron a sofocacin por ingestin de alimento; y las
producidas por afecciones del aparato respiratorio, extendiendo la cobertura del
Programa IRA.
* Mortalidad general
La mortalidad general por su parte, muestra un descenso desigual segn regiones
y en algunas no se ha modificado durante el perodo. El caso ms destacado es el
de la Regin de la Araucana donde la mortalidad descendi de 7,3 a 6,3 por mil
habitantes.
MIDEPLAN 87
CUADRO 46
TASA DE MORTALIDAD GENERAL SEGUN REGION
1990-1996
Regin Tasa por mil habitantes
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
Total pas 6,0 5,6 5,5 5,5 5,4 5,5 5,5
De Tarapac 4,5 4,5 4,4 4,4 4,3 4,4 4,7
De Antofagasta 5,4 5,5 4,9 5,1 5,0 5,1 5,0
De Atacama 4,7 4,3 4,2 4,5 4,1 4,3 4,2
De Coquimbo 5,6 5,4 5,3 5,3 5,0 5,2 5,1
De Valparaso 6,6 6,2 6,1 6,2 6,0 6,3 6,3
Del Maule 6,8 6,2 6,1 6,2 5,9 6,0 5,9
Del Bo-Bo 6,6 6,0 5,6 5,6 5,6 5,9 5,7
De la Araucana 7,3 6,8 6,4 6,5 6,3 6,5 6,3
De los Lagos 6,7 6,5 6,1 6,2 6,0 6,2 6,0
Aisn del General
Carlos Ibez del Campo 5,0 4,3 4,5 4,4 4,5 4,6 4,4
De Magallanes y de
la Antrtica Chilena 5,6 5,3 5,4 5,3 5,9 5,3 5,7
*Causas de muerte
Al analizar la evolucin de las causas de muerte se aprecia una disminucin de
las tasas de mortalidad en la mayora de ellas con la excepcin de los tumores
malignos y las enfermedades del aparato endocrino que pasa del 8 lugar al 7 en
trminos de tasas. El orden de las causas permanece prcticamente igual siendo
las ms importantes las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos.
CUADRO 47
MORTALIDAD SEGUN GRUPO DE CAUSAS
1990 y 1996
Mortalidad
Grupo de causas 1990 1996
% Tasa* % Tasa*
Enfermedades del aparato circulatorio 27,4 163,7 27,1 148,9
Tumores malignos 18,1 107,5 21,2 116,1
Enfermedades del aparato respiratorio 12,3 73,1 12,4 68,0
Traumatismos y envenenamientos 12,2 72,8 10,6 58,3
Enfermedades del aparato digestivo 7,8 46,3 7,6 41,8
Sntomas y estados morbosos mal definidos 6,2 37,2 4,5 24,6
Enfermedades infecciosas y parasitarias 3,2 18,8 2,6 14,2
Enfermedades del aparato endocrino 2,4 14,2 4,0 22,2
Afecciones perinatales 2,2 12,9 1,3 7,2
Enfermedades del aparato genitourinario 2,0 12,1 2,2 12,1
Resto de los grupos 6,2 36,7 6,5 35,4
Total 100,0 595,3 100,0 548,7
* Tasa por cien mil habitantes
INE, Anuarios Demogrficos, 1994 y 1996. Datos MINSAL.
Como se observa en el anlisis de las principales causas de muerte, el cncer o
los tumores malignos representan la segunda causa de muerte en nuestro pas
con 14.163 muertes en 1990 equivalentes al 18% mientras en 1996 se registraron
16.747 muertes equivalentes al 21,2% del total de muertes. Entre los tipos de
cncer registrados, el cncer de mama y el crvico uterino estn entre los que
presentan mayor frecuencia entre las mujeres mayores de 25 aos. De hecho, en
1990 se registraron 823 y en 1996, 962 muertes por cncer de mama y 788 y 733
por cncer de cuello del tero, respectivamente. El primero ocupa el segundo
lugar de importancia despus del tumor de vescula y vas biliares extrahepticas
y el segundo ocupa la tercera posicin.
Como resultado de los esfuerzos realizados para aumentar la cobertura del
examen de Papanicolau y de las mamas, y mejorar la atencin precoz de los
MIDEPLAN 89
cnceres detectados, la tasa de mortalidad por cncer crvico uterino que era de
26,5 por cien mil en 1990, pas a 21,6 por cien mil en 1996.
Vale la pena destacar la importante cada de las afecciones perinatales como
causa de muerte, la que pasa al ltimo lugar de la tabla con slo 1,3% del total de
muertes. Parte importante de este descenso se puede atribuir al equipamiento de
las unidades de neonatologa, esfuerzo realizado por el MINSAL en este perodo.
Las enfermedades responsables de la mortalidad actual son difciles de manejar,
por cuanto su aparicin se debe a factores multicausales, principalmente de
estilos de vida poco saludables que es necesario modificar por otros que s lo
sean. Para disminuir su frecuencia es necesario que se produzcan cambios de
comportamiento por parte de la poblacin que son difciles de lograr. Esta tarea
debe abordarse en forma intersectorial e interinstitucional, pues le corresponde a
la sociedad como un todo y por ser tan importante no puede quedar slo en
manos de un ministerio. Es necesario, por tanto, seguir fortaleciendo el rea de
promocin y prevencin de salud.
El MINSAL, consciente de esta situacin y de manera a relevar el tema y
promover una accin conjunta de la institucionalidad pblica, ha constituido el
Consejo Nacional para la Promocin de la Salud conformado por una serie de
instituciones de distinta ndole que se han comprometido a aunar sus esfuerzos
para conseguir disminuir los factores de riesgo a los que la sociedad se expone y,
de esta forma, mejorar la calidad de vida de la poblacin
18
.

18
Hacen parte del Consejo: MINSAL, MINEDUC, JUNAEB, SERNAM, SERNAC, Ministerio de Economa, Ministerio
de Agricultura, OPS/OMS, Direccin General de Carabineros, Ministerio del Trabajo, MIDEPLAN, Universidad de Chile
INTA, CONAMA, CONACE, DIGEDER, SEGPRES, Ministerio del Interior-SUBDERE.
6.2 Bajo peso al nacer
Otro indicador importante del estado de salud de la poblacin es el bajo peso
(menos de 2500 gr.) y el peso insuficiente al nacer (2.500-2.999gr.).
Como se observa en el cuadro a seguir, ste ha tenido una lenta, pero
permanente cada en el perodo, gracias a los esfuerzos por aumentar la
cobertura del control prenatal, atraer a las embarazadas precozmente y aumentar
la atencin profesional del parto.
CUADRO 48
EVOLUCION DEL PORCENTAJE TOTAL DE NACIDOS VIVOS CON PESO BAJO E
INSUFICIENTE Y DE MADRES MENORES DE 19 AOS
1990-1996
Edad madres- Aos
Peso hijos 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
Todas
Bajo peso (1) 5,7 5,6 5,5 5,2 4,9 5,0 5,1
Peso insuficiente (2) 18,2 17,5 17,2 16,5 15,4 15,4 15,4
<19 aos
Bajo peso 7,2 6,8 6,9 6,5 5,7 5,8 5,9
Peso insuficiente 23,0 21,8 21,9 21,2 19,9 18,4 19,4
>19 aos
Bajo peso 5,5 5,4 5,3 5,1 5,1 4,8 4,9
Peso insuficiente 17,4 16,8 16,5 15,7 15,7 14,9 14,7
% <19 aos
total nacimientos 13,8 13,7 13,8 13,9 13,9 14,6 15,0
Notas (1) Se considera nacido de peso bajo cuando pesa menos de 2.500g.
(2) Se considera nacido con peso insuficiente cuando pesa entre 2.500 y 2.999g.
INE, Anuarios Demogrficos, 1990-1996.
Tanto el bajo peso como el peso insuficiente al nacer se presentan con una mayor
frecuencia entre los nacidos de madres menores de 19 aos, lo que afecta el
MIDEPLAN 91
promedio total. A pesar de los esfuerzos realizados para disminuir el nmero de
embarazos entre las adolescentes, ste se ha mantenido constante en el perodo.
Sin embargo, la proporcin con respecto al total de nacimientos ha crecido debido
a la disminucin del nmero de nacimientos en los otros grupos de edades.
6.3 Atencin profesional del parto
La cobertura de atencin profesional del parto es prcticamente total lo que ha
ayudado a conseguir el descenso importante de la mortalidad neonatal como se
vio en el punto 6.1 y de la mortalidad materna de 40 a 30 por cien mil nacidos vivos
en el perodo.
CUADRO 49
PORCENTAJE DE NACIMIENTOS CON ATENCION PROFESIONAL DEL PARTO
SEGUN REGION
1990 y 1996
1990 1996
Regin Con atencin profesional
Clnica u Casa y Total Clnica u Casa y Total
hospital otro hospital otro
Total Pas 98,5 0,6 99,1 99,2 0,4 99,6
I 97,2 0,1 97,3 98,7 0,3 99,0
II 99,0 0,2 99,2 99,3 0,1 99,4
III 93,7 5,9 99,6 94,5 0,2 94,7
IV 98,0 0,2 98,2 99,3 0,3 99,6
V 99,1 0,3 99,4 99,7 0,1 99,8
VI 97,9 1,4 99,3 98,2 1,4 99,6
VII 98,4 0,5 98,9 99,1 0,4 99,5
VIII 97,0 1,2 98,2 98,6 0,9 99,5
IX 96,7 1,3 98,0 98,7 0,2 98,9
X 97,8 0,5 98,3 98,9 0,2 99,1
XI 98,7 0,4 99,1 99,6 0,1 99,7
XII 99,7 0,2 99,9 99,8 0,2 99,8
Metropolitana 99,6 0,2 99,8 99,7 0,3 99,7
6.4 Estado nutricional
El estado nutricional es otro aspecto importante de abordar debido a que constituye
un factor de riesgo o de vulnerabilidad para ciertas enfermedades. En ese sentido,
hemos observado, a travs del tiempo, un cambio que acompaa la transicin
epidemiolgica que ha sufrido el pas desde la malnutricin por defecto a la
malnutricin por exceso.
El anlisis sobre el estado nutricional aborda slo a los menores de seis aos y a
las embarazadas debido a que son los nicos grupos que hasta el momento eran
monitoreados en ese sentido por los servicios de salud. Sin embargo, esta situacin
va a cambiar, ya que el aumento del nmero de personas mayores de 65 aos con
problemas nutricionales ha llevado al Ministerio de Salud a incluir a las personas en
este tramo de edad en sus programas preventivos. Entre otras medidas, a partir de
1999, se les entregar, a quienes lo necesiten, una sopa con los elementos
nutricionales adecuados a sus necesidades proteicas y calricas. En 1998 se realiz
una evaluacin de los adultos mayores para identificar a aqullos que deben ser
incluidos en el programa especial de alimentacin.
Por otro lado, no es posible realizar una comparacin entre 1990 y 1996 en el caso
de los menores de 6 aos debido a que el MINSAL cambi el instrumento de
medicin, substituyendo el patrn Semp por el patrn tridimensional recomendado
por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Consecuentemente, slo se
comparar la situacin nutricional de las embarazadas. En el caso de los menores
las referencias sern exclusivamente para el ao 1996.
MIDEPLAN 93
*Estado nutricional de los menores de 6 aos
19
La desnutricin y el riesgo de desnutrir son mucho ms altos entre los menores de
ingresos ms bajos, llegando a representar 8 veces ms que para los nios del
quinto quintil. Sin embargo, ambos flagelos tienen en este momento una expresin
mnima. Preocupa hoy en da la presencia de la obesidad y el sobrepeso en los
nios de casi todos los quintiles (Cuadro 50).
CUADRO 50
DISTRIBUCION DE LOS MENORES DE SEIS AOS POR ESTADO NUTRICIONAL
SEGUN QUINTIL DE INGRESO AUTONOMO*, 1996
Quintil Estado nutricional
de Normal Riesgo de Desnutrido Sobrepeso No sabe Total
ingreso Desnutrir
1 82,0 4,3 1,8 10,3 1,6 100,0
2 83,5 3,3 0,8 10,7 1,7 100,0
3 87,5 1,9 0,2 9,4 1,0 100,0
4 85,8 1,5 0,2 10,2 2,3 100,0
5 90,9 0,5 0,1 6,1 2,7 100,0
Total 84,9 2,8 0,9 8,7 1,7 100,0
Fuente: Elaborado por MIDEPLAN, Divisin Social, Departamento de Estudios Sociales a partir de la
Encuesta CASEN 1996
Los fenmenos anteriores se agudizan entre los nios de 1 ao (Cuadro 50). En
efecto, la desnutricin entre los nios de 1 ao se presenta 7 veces ms
frecuentemente que en los nios que tienen menos de un ao. Al mismo tiempo en
este tramo de edad las diferencias entre los nios del primer quintil y del quinto se
reducen notoriamente, lo que implica que la variable ingreso no afecta mayormente
la situacin. Tal vez habra que buscarla en problemas de desconocimiento del tipo
de alimentacin que los nios deben comer en esta edad, ya que coincide con el
destete y la incorporacin de prcticamente el 100% de alimentacin substituta de

19
Cabe recordar que las tasas segn estado nutricional estn calculadas sobre el total de nios en cada tramo de edad, por
lo que difieren de las que maneja el MINSAL, quien utiliza como denominador slo la poblacin bajo control.
la leche materna. Tampoco cabe como hiptesis el desgaste provocado por las
enfermedades infecciosas, pues stas se han controlado casi totalmente.
CUADRO 51
DISTRIBUCION DE LOS MENORES DE SEIS AOS POR TRAMO DE EDAD
SEGUN ESTADO NUTRICIONAL, 1996
(En porcentaje)
Tramo de edad
Estado nutricional Menor de Un ao 2 a 5 aos
un ao
Normal 84,8 79,5 86,1
Riesgo de desnutrir 1,4 4,2 2,8
Desnutrido 0,3 2,0 0,7
Sobrepeso 11,0 12,3 7,5
Obeso 1,1 1,1 1,0
No sabe 1,4 1,0 1,9
Total 100,0 100,0 100,0
Encuesta CASEN 1996.
Las diferencias que se observan segn regin son tambin importantes. A modo de
ejemplo, mientras en la Segunda y en la Undcima Regin no se declara ningn
desnutrido menor de 6 aos, en la Novena alcanzan a 2,1%, siendo el promedio
nacional de 0,9%. La Sptima regin presenta el ms alto porcentaje de nios en
riesgo de desnutrir y uno de lo ms altos en sobrepeso (Cuadro 52). Cabe
preguntarse si el origen de los fenmenos hoy en da ser comn.
MIDEPLAN 95
CUADRO 52
DISTRIBUCION DE LOS MENORES DE SEIS AOS
POR ESTADO NUTRICIONAL SEGUN REGION, 1996
(En porcentaje)
Estado nutricional
Regin Riesgo de
Normal Desnutrir Desnutrido Sobrepeso Obeso No sabe Total
I 90,5 1,6 1,1 4,1 0,8 1,8 100,0
II 84,5 3,1 0,0 9,1 0,4 2,9 100,0
III 88,2 1,9 0,1 6,0 0,6 3,2 100,0
IV 85,2 4,4 0,2 8,5 1,6 0,1 100,0
V 85,1 2,4 1,0 8,0 1,5 1,9 100,0
VI 81,2 3,4 1,1 12,1 1,3 0,9 100,0
VII 79,7 4,6 0,7 11,6 2,3 1,0 100,0
VIII 83,9 3,1 1,1 8,1 1,1 2,8 100,0
IX 83,5 3,9 2,1 9,3 0,5 0,8 100,0
X 85,9 2,3 1,0 8,9 1,6 0,3 100,0
XI 85,8 4,2 0,0 7,8 1,9 0,3 100,0
XII 81,1 4,2 0,8 8,8 5,0 0,2 100,0
Metropolitana 86,0 2,3 0,7 8,6 0,5 2,0 100,0
Total 84,9 2,8 0,9 8,7 1,0 1,7 100,0
En general, el sobrepeso es la preocupacin actual de las autoridades del MINSAL
y de los expertos en nutricin, as como de aqullos preocupados por las
enfermedades cardiovasculares. La obesidad se est transformando en el
fenmeno de salud pblica que hay que enfrentar a comienzos del prximo milenio
si queremos resolver los problemas de salud ms importantes que se aproximan y
que son los que demandarn el mayor monto de recursos financieros para su
solucin. No hay duda de que la promocin para la salud y estilos de vida
saludables representan los nicos caminos posibles y ambos deben empezar desde
temprana edad.
*Estado nutricional de las embarazadas
El estado nutricional de la embarazada es una variable importante para la
normalidad o no del peso al nacer de los recin nacidos. El bajo peso al nacer pone
en riesgo la vida del recin nacido. Un peso normal al nacer aumenta las
probabilidades de que llegue a ser un nio sano y posteriormente un adulto sano y
normal.
Al respecto se observa que entre 1990 y 1996 hubo una disminucin importante del
bajo peso en las embarazadas, sobre todo en aqullas pertenecientes al primer
quintil de ingreso. El resultado en trminos de impacto fue que el bajo peso al nacer
disminuy de 6,5% en 1990 a 5,1 en 1996 y el peso insuficiente al nacer, de 21% a
15,4% en el mismo perodo.
Al igual que en el caso de los nios, preocupa observar el aumento entre ellas del
sobrepeso (Cuadro 53).
MIDEPLAN 97
CUADRO 53
DISTRIBUCION DE LAS EMBARAZADAS POR ESTADO NUTRICIONAL
1990 y 1996
(En porcentaje)
Quintil Estado nutricional
de Ao Normal Bajo peso Sobrepeso No sabe Total
ingreso y obesa
I 1990 54,7 27,3 13,2 4,7 100,0
1996 59,8 10,7 22,4 7,1 100,0
II 1990 68,7 17,4 13,8 0,0 100,0
1996 67,9 6,9 20,6 4,5 100,0
III 1990 71,5 9,9 15,7 2,9 100,0
1996 67,4 5,3 26,1 1,2 100,0
IV 1990 69,2 14,6 15,6 0,6 100,0
1996 69,0 8,3 18,5 4,2 100,0
V 1990 86,5 3,4 10,0 0,1 100,0
1996 83,1 1,8 15,1 0,0 100,0
Total 1990 68,8 15,5 13,8 1,9 100,0
1996 67,8 7,2 21,2 0,4 100,0
Un factor importante en la presentacin del bajo peso era la edad de la
embarazada. En efecto, en el caso de las embarazadas adolescentes, a este factor
de riesgo se agregaba una frecuencia mucho mayor de bajo peso. Al analizar la
evolucin en el perodo segn la variable edad se observan mejoras substanciales
para todos los tramos, superando el 50% de disminucin del bajo peso. Como en el
caso de los nios, comienza a preocupar a las autoridades el sobrepeso entre las
embarazadas, pues ste tambin puede traer consecuencias desfavorables para el
recin nacido y riesgos de complicaciones para la madre, tanto durante el embarazo
como en el parto. Este tipo de situacin obliga a registrar a dichas embarazadas en
el programa de riesgo que exige muchas ms intervenciones y una mayor
frecuencia de las mismas con lo que aumenta considerablemente los costos de
atencin. Ms una vez es necesario una activa campaa de hbitos nutricionales
para evitar las consecuencias tanto sobre el dao a la salud como econmicas que
dicha situacin comporta. El MINSAL, atento a esta nueva realidad ha readecuado
el Programa de Alimentacin Complementaria, disminuyendo la cantidad de
productos entregados a las beneficiarias que necesitan menos para conseguir un
mejor impacto en la situacin de salud de la poblacin.
CUADRO 54
DISTRIBUCION DE LAS EMBARAZADAS POR ESTADO NUTRICIONAL
SEGUN TRAMO DE EDAD
1990 y 1996
(En porcentaje)
Tramo Estado nutricional
de Ao Normal Bajo peso Sobrepeso No sabe Total
edad y obesa
12 a 19 1990 63,9 20,3 14,3 1,6 100
1996 66,4 10,8 19,5 3,3 100
20 a 39 1990 69,8 14,5 13,8 2,0 100
1996 67,9 6,7 21,3 4,1 100
40 a 49 1990 63,9 23,5 12,6 - 100
1996 35,7 14,3 50,0 - 100
Total 1990 68,8 15,5 13,8 1,9 100
1996 66,5 7,6 22,1 3,8 100
En el caso de las embarazadas no es posible realizar el anlisis por regin debido
a que se cuenta con pocas observaciones.
MIDEPLAN 99
6.5 Frecuencia de enfermedades
La declaracin de enfermedad en el perodo muestra diferencias que no se
explican por s mismas. Mientras en 1990 el 25,5% de los encuestados declaraba
haber tenido un episodio de enfermedad en los ltimos tres meses, en 1996 el
porcentaje disminuy a 15,5%. Curiosamente hay una mayor declaracin de
enfermedad entre las personas de los quintiles ms altos en 1990, pero eso no
ocurre en 1996 cuando las diferencias entre quintiles fueron mnimas. No hay
motivos aparentes para explicar esta pronunciada baja.
Se pueden barajar algunas hiptesis sobre las variables que han incidido:
1. La poblacin, gracias a las campaas preventivas y de promocin de salud
del MINSAL en distintas reas, asume comportamientos ms saludables que
disminuyen la frecuencia en el aparecimiento de enfermedades.
2. Mejor cobertura y aumento de la calidad de los servicios de salud con una
mejor capacidad resolutiva que evita la reincidencia de casos de enfermedad.
2. Mejora de la cobertura de las viviendas.
3. Aumento de la cobertura de servicios bsicos como agua potable y
alcantarillado.
4. Medidas concretas en la disminucin de problemas que afectan el medio
ambiente
5. Aumento del salario real, lo que permite consumir mejores productos
alimenticios.
6. Disminucin del nmero de pobres.
7. Mejores niveles de escolaridad, principalmente de las madres, lo que incide
en una mejor salud familiar.
CUADRO 55
1990 y 1996
(En porcentaje)
Quintil de ingreso
I II III IV V Total
1990
S 21,6 23,0 25,3 27,3 32,5 25,5
No 77,3 76,1 73,8 71,9 66,5 73,6
No sabe 1,1 0,9 1,0 0,8 1,0 1,0
Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
1996
S 14,8 14,7 16,1 16,5 15,7 15,5
No 85,0 85,1 83,8 83,3 84,2 84,4
No sabe 0,2 0,1 0,1 0,2 0,1 0,1
Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
El anlisis por regin nos muestra algunas situaciones inesperadas. En la
Segunda Regin la declaracin que era la ms alta en 1990 baja de 30,2% a un
15,4% en 1996.
En 1996, sin embargo, se destacan la Novena y la Decimosegunda con 8 puntos
porcentuales por sobre el promedio nacional.
MIDEPLAN 101
CUADRO 56
DISTRIBUCION DE POBLACION QUE DECLARO ENFERMEDAD O
ACCIDENTE SEGUN REGION
1990 y 1996
(En porcentaje)
Regin 1990 1996
I 19,9 12,3
II 30,2 15,4
III 23,6 17,4
IV 20,3 14,6
V 24,5 13,0
VI 27,2 14,3
VII 24,9 10,4
VIII 21,4 15,5
IX 27,1 23,0
X 20,8 17,8
XI 20,6 18,8
XII 28,4 23,2
Metropolitana 28,1 15,4
Total Nacional 25,4 15,5
En el caso de la Novena Regin, pueden estar influyendo en forma importante el
nivel de pobreza y ruralidad que presenta.
7. RESUMEN Y CONCLUSIONES
La situacin de la salud en Chile ha experimentado cambios importantes en el
perodo, tanto desde el punto de vista de la estructura del financiamiento y
organizacin de los distintos seguros y de los servicios que prestan, como de la
afiliacin a los sistemas previsionales existentes, el nivel de las coberturas por
atencin general a las enfermedades y de programas preventivos especficos. El
resultado ha sido una mejora de la calidad de vida de la poblacin en general y
de los ms pobres, en particular.
Al analizar la cobertura de los distintos sistemas previsionales se observ que el
porcentaje de afiliados al sistema pblico disminuy de 67,6 a 59,6 % en el
perodo estudiado, sin embargo en trminos absolutos contina cubriendo a cerca
de 8,5 millones de personas. El 85% de las personas del primer quintil pertenecen
al sistema pblico. La afiliacin al sistema pblico deja de ser mayoritaria slo
entre las personas pertenecientes al quinto quintil. En todas las regiones la
adscripcin al sistema pblico supera el 50% y en la zona rural supera el 82%. Al
tomar en consideracin los tramos de edad, la afiliacin de los mayores de 60
aos supera el 76%. Esto muestra la importancia que todava tiene el sistema
pblico dentro del sector salud. Preocupa a las autoridades que todava el 35% de
los trabajadores no cotizan en ningn sistema previsional con el perjuicio que les
significa en trminos de sus derechos laborales y de los recursos que se podran
obtener por concepto de cotizaciones.
Los gobiernos de la Concertacin han aumentado significativamente el gasto
fiscal social y, particularmente, en salud. De hecho, la relacin entre el gasto fiscal
y el gasto pblico en salud aument de 33% en 1989 a 47% en 1996 y en relacin
al PIB de 0,7 a 1,1%, lo que ha producido un aumento y una mejora en las
plantas fsicas y equipos de los establecimientos pblicos, en las remuneraciones
de los trabajadores de la salud y en la atencin al paciente.
MIDEPLAN 103
El aumento en 160% de los recursos fiscales destinados a salud ha permitido,
asimismo, aumentar la cobertura de atencin del sistema pblico hasta una cifra
que se puede considerar prcticamente total: en 1990 el 1,3% y en 1996 slo el
0,9% de los encuestados declar no haber recibido atencin cuando necesario.
Del mismo modo aument la cobertura del PNAC, tanto entre los menores de seis
aos (de 67,7 a 70,6%) como entre las embarazadas (de 58,9 a 71,5%, siendo
que las embarazadas con bajo peso cubiertas por el PNAC llegaron a 93%), y la
cobertura del Papanicolau entre las mujeres de 25 a 64 aos (de 48,2 a 63,8%).
Asimismo, ha disminuido el tiempo de espera para consultas de especialidad y
cirugas, se ha incorporado a las actividades normales de la atencin primaria, la
atencin al adulto mayor, la atencin a la mujer, y la atencin al adolescente con
programas especficos.
Se ha demostrado que el gasto en salud, a pesar de que el Ministerio de Salud
implementa polticas universales, es bien focalizado en los sectores ms pobres
de la poblacin, permitindoles mejorar su calidad de vida. De hecho, ms del
75% del subsidio por atenciones de salud beneficia al 40% de la poblacin de
menores ingresos y el 20% ms rico no recibe ningn subsidio. Se estima que, por
efecto del gasto fiscal en salud, el ingreso promedio de los hogares del primer
quintil aument en 22%.
El sistema pblico y las ISAPRE ofrecen la misma cantidad de prestaciones por
beneficiario, an cuando el primero gasta, para los mismos efectos el 60% de lo
que gastan las ISAPRE lo que demuestra que la continua crtica a la ineficiencia e
ineficacia del sector pblico es infundada.
Durante el perodo, gracias a la prioridad asignada a salud y a la poltica social en
general, los indicadores de salud ms utilizados muestran una notable mejora. Se
observan importantes bajas en la mortalidad infantil, tanto la neonatal como la
infantil tarda, en la desnutricin y el riesgo de desnutrir de los menores de seis
aos, en el bajo peso de las embarazadas y en el bajo peso al nacer, a nivel
nacional y en todas las regiones.
No hay duda de que todava quedan aspectos que mejorar en la gestin de los
servicios pblicos y en la calidad de las atenciones desde el punto de vista de la
humanizacin del trato. En ese sentido, el MINSAL ha desarrollado cursos
especiales en los ltimos dos aos que estn comenzando a dar frutos. Las
quejas con respecto al trato de los funcionarios pblicos de la salud han
disminuido considerablemente.
Queda por enfrentar el desafo que representa la diminucin de la letalidad de las
enfermedades actuales ms importantes dentro de las causas de muerte. Estas
han adquirido relevancia debido a los exitosos programas ejecutados durante
dcadas por el modelo de salud bio-mdico prevaleciente que hizo disminuir, junto
al aumento del ingreso per capita, de la cobertura de agua potable y alcantarillado
y de otros servicios bsicos, la mortalidad por enfermedades contagiosas e
inmunoprevenibles como las diarreas, el sarampin y la poliomelitis, y la
mortalidad materna. Sin embargo, ese modelo debe ser modificado para poder
hacer frente a la problemtica de salud de hoy.
Las enfermedades actuales dependen de una serie de factores de riesgo que
estn relacionados con estilos de vida que favorecen su aparecimiento como son
los malos hbitos alimentarios, la falta de ejercicio fsico por el aumento en el
acceso a modernas tecnologas, tanto en el aspecto laboral como en el hogar y el
transporte, la competitividad que lleva a un aumento en el stress y por tanto de las
enfermedades mentales y psicosomticas. Por otro lado, la mayor produccin
industrial y agrcola, sin un control adecuado de los elementos txicos que utilizan
para su mayor productividad, afecta cada vez ms a las poblaciones expuestas.
MIDEPLAN 105
Para conseguir disminuir la frecuencia de estas enfermedades y el alto costo de
su tratamiento es necesario cambiar el modelo del enfoque bio-mdico por otro
que integre a todos los actores sociales involucrados: instituciones pblicas de
distintas reas y sectores, empresas industriales y agrcolas, organizaciones
sociales, profesionales de distintas disciplinas y la comunidad.
En esta perspectiva, se han desarrollado esfuerzos hacia una visin integral de la
salud que comprende la accin intersectorial y de mayor participacin de la
comunidad reflejado, entre otras acciones, en la creacin del Consejo Nacional de
Promocin para la Salud integrado por una serie de ministerios e instituciones de
la ms diversa ndole.
A la iniciativa de la creacin del Consejo Nacional para la Promocin de la Salud
deben seguir otras que permitan discutir el modelo de salud necesario a nuestra
realidad en la forma ms ampliada posible.
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................... Anuario Estadstico Fondo Nacional de Salud, 1992.
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Impacto Políticas Públicas Salud 1990 1996 MINSAL

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