SNDROME DE CLIMATERIO

DEFINICION:
Menopausia es el cese de las menstruaciones por ms de un ao. Climaterio es
un periodo fisiolgico en la vida de la mujer que est causado por los cambios
hormonales involutivos del ovario. La funcin ovrica cesa de una manera
progresiva y paulatina se produce un d!ficit de hormonas se"uales #estrgenos y
progestgenos$ y aparecen una serie de s%ntomas ligados a esa deficiencia
hormonal. &stos s%ntomas son muy variables de unas mujeres a otras siendo
apenas perceptibles en unos casos y considerablemente importantes en otros
afectando en mayor o menor grado su bienestar f%sico y ps%quico.
ETIOLOGIA: 'nsuficiencias ovricas donde el estrgeno valorado es ( )* pgr
#pgr+ml$.
La edad ms frecuente de aparicin es entre los ,* - ,) aos.
.. Climaterio #del griego klimater escaln$. &s el periodo de transicin desde la
etapa reproductiva hasta la no reproductiva en el que se van a presentar un
conjunto de fenmenos que acompaan al cese de la funcin ovrica de la mujer.
). Menopausia #del griego mens mes y pasis cese$. /eg0n la /ociedad
'nternacional de Menopausia se define como: 1la 0ltima hemorragia menstrual en
ausencia de enfermedad y embara2o pero como esta fecha se establece de
manera retrospectiva despu!s de un ao de amenorrea se puede considerar
como menopausia todo ese ao a partir de la 0ltima menstruacin1. 3ctualmente la
edad de presentacin es alrededor de los ,* aos.
4. 5erapia hormonal sustitutiva #56/$. Consiste en el aporte hormonal e"terno ya
sea de estrgenos solos o de estrgenos ms progestgenos con la intencin de
mejorar los s%ntomas que se produce con el cese de la actividad folicular ovrica.
DIAGNOSTICO:
.$ /ignos generales:
- 5rastornos vasomotores: oleadas de calor #sofocacin$ en un 7,8
de estas pacientes un ), 8 permanece a0n con s%ntomas por ms
de , aos de comen2ada la menopausia. &sta alteracin trae como
consecuencia insomnio y cambios de carcter #mal humor$.
- 3trofia urogenital: /e produce por la disminucin de la estimulacin
estrog!nica #donde el principal rgano blanco de estos es la vagina$
esto se debe a que el epitelio urogenital est disminuido y
adelga2ado fundamental el tono uretral est disminuido lo que lleva
a otros /" generales que son: polaquiuria y la urgencia miccional.
- 9steoporosis: se produce tambi!n por una disminucin de los
estrgenos circulantes. :e . - 4 8 de la cantidad sea se pierde por
ao. &sta manifestacin conlleva a ;" de v!rtebras caderas #ms
grave$ y ;" de Colles.
- /" Cardiovasculares: La relacin de infarto de miocardio entre
mujeres y hombres normalmente antes de la menopausia es de .:4
o .:< pero en la menopausia igualan y a veces incluso se vuelven
ms propensas. =na e"plicacin para esto es que la cantidad de L:L
cargadoras de colesterol estn elevadas.
- /" >europsiquiatricos: La capacidad de atencin est disminuida
el rendimiento mental disminuido e"iste confusin entre lo que dice
la mujer menopa0sica y los que hace el apetito y la satisfaccin
se"ual estn muy disminuidas o nulas.
)$ 6alla2gos f%sicos:
- 3rea urogenital: ;ranca atrofia palide2 y adelga2amiento de la
mucosa labios mayores disminuidos de tamao o con cambios de
coloracin #ms oscuros o claros$ muy frecuente encontrar
prolapsos.
- ?erdida de estatura: :ebido a la 9steoporosis en la columna
vertebral se presentan microfracturas o ;" verdaderamente
importantes.
- Cambios cutneos: /equedad de la piel aspecto ms sobresaliente
del aspecto venoso #las venas se notan ms$ atrofia del tejido
celular subcutneo pigmentaciones cutneas.
- ;laccide2 generali2ada.
- :isminucin del tono muscular.
4$ 6alla2gos de Laboratorio:
- 3umento de ;/6 y L6 mayores a <* m='+ml. La ;/6 elevada es
:".
- &strgenos menores a )* pgr+ml.
- 3normal maduracin en la citolog%a vaginal #?3?$.
- ?rueba de estimulacin con progestgenos es negativa #no se produce
sangrado no importando la dosis$.
MENOPAUSIA PRECOZ: /e presenta en pacientes que reciben radioterapia o
quimioterapia que han sido sometidos a ane"ectom%a #menopausia quir0rgica$.
La e"pectativa de vida a aumentado en todas estas mujeres gracias a la terapia
de reempla2o hormonal #5@6$.
Indicaciones de la THS
.. Menopausia preco2.
La mayor%a de las sociedades cient%ficas estn de acuerdo en la indicacin de la
56/ a las mujeres con menopausia preco2 ya sea natural quir0rgica o
yatrog!nica. &s indicacin absoluta cuando se presenta antes de los <* aos y
muy recomendable si es entre los <* y los <, aos.
). Menopausia sintomtica
Cuando los s%ntomas vasomotores #sofocos sudor irritabilidad$ son lo
suficientemente intensos y alteran la calidad de vida de la mujer menopusica se
debe aconsejar la 56/ durante ) a , aos. Cuando la mujer no est dispuesta a
reali2ar el tratamiento hormonal se recomiendan otros preparados no hormonales
como pueden ser la clonidina #*. mg+.) horas$ o el veralipride #.** mg. al d%a
durante )* d%as al mes$ u hormonas vegetales como los fitoestrgenos que no
producen efectos adversos.
4. ?revencin de la fragilidad sea y osteoporosis
La 56/ previene la p!rdida de masa sea o la recuperacin de la misma con lo
que se reduce el riesgo de fracturas. La duracin ptima de la 56/ en referencia
a la prevencin de la osteoporosis no est bien aclarada. &"isten diversos
estudios la mayor%a observacionales que han demostrado disminucin de la
incidencia de fracturas osteoporticas cuando se utili2a la 56/ durante .* aos o
ms. /e aconseja la 56/ para prevencin de la osteoporosis en las siguientes
situaciones: a$ en la mujer con menopausia preco2 y b$ en las mujeres
menopusicas con riesgo alto de osteoporosis #historia familiar de fracturas
osteoporticas sedentarismo inmovili2acin bajo consumo de calcio
tratamientos prolongados con esteroides pico de masa sea bajo$. 5ambi!n es
indicacin de 56/ en la mujer menopusica como tratamiento de una
osteoporosis franca con fracturas.
<. ?revencin de la enfermedad cardiovascular
La 56/ como se ha demostrado en el estudio ?&?' modifica el perfil lip%dico
#aumenta el 6:L-colesterol y disminuye le L:L-colesterol$A y tiene un efecto
vasodilatador y antio"idante. /in embargo en el ensayo cl%nico 6&@/ que valora
la 56/ en prevencin secundaria cardiovascular en personas con patolog%a
coronaria no ha podido demostrarse ning0n efecto beneficioso. ?or lo tanto
mientras no se completen los estudios que estn en marcha como el Women
Health Initiative no disponemos de evidencias cient%ficas para indicar la 56/
como prevencin secundaria de la enfermedad cardiovascular. Los efectos en
prevencin primaria parece que no se cuestionan.
&l tratamiento hormonal sustitutivo #56/$ de la menopausia produce numerosos
beneficios sobre la salud femenina pero puede provocar efectos negativos.
.. Cncer de mama
La 56/ y su posible influencia en el desarrollo de cncer de mama es uno de los
temas ms controvertidos de la medicina. La mayor%a de los estudios encuentran
un aumento de la incidencia de cncer de mama entre las usuarias de 56/
cuando se utili2an durante ms de , aos. &n el metaanlisis del Collaborative
Group on Hormonal Factors on Breast Cancer Replacent Therapy que recoge
informacin de ,. estudios se concluye que e"iste un riesgo relativo de ..4, #'C
del B,8A .).-.<B$ en las mujeres que utili2an la 56/ durante ms de , aos
#media de .. aos$. &ste riesgo prcticamente desaparece a los , aos de
suspendida la 56/.
). Cncer de endometrio
Las pacientes que solo utili2an estrgenos tienen un aumento del riesgo de cncer
de endometrio como se demuestra en el metaanlisis de Crady #@@ de )4$. ?or
eso este tratamiento #solo con estrgenos$ solo se puede aplicar a las mujeres
que no tienen 0tero y que por lo tanto no pueden desarrollar dicho cncer. Los
tratamientos combinados de estrgenos y progestgenos no aumentan el riesgo
de cncer de endometrio y son los que se deben emplear en las mujeres que
tienen 0tero.
4. Litiasis biliar
Los estrgenos producen aumento de la concentracin de colesterol en la bilis
aumentando el riesgo de litiasis. &ste riesgo es mayor si la 56/ se administra por
v%a oral.
<. 5romboembolismo venosos
&"isten varios estudios observacionales y ensayos cl%nicos que demuestran un
aumento del riesgo de tromboembolismo venoso en las mujeres que utili2an 56/.
&l tratamiento hormonal sustitutivo #56/$ de la menopausia produce numerosos
beneficios sobre la salud femenina pero puede provocar efectos efectos
secundarios que requieren vigilancia y tratamiento.
.. 6emorragia genital
?uede presentarse una hemorragia c%clica durante el 56/ que podemos
considerar normal si se atiene a unas caracter%sticas definidas o puede no
presentarse dependiendo en la mayor%a de las ocasiones del tipo de pauta que
utilicemos: c%clica o continua. La pauta c%clica o secuencial es adecuada en las
mujeres cuyo endometrio no est atrfico y por lo tanto en la mayor%a de ellas se
producir una hemorragia por deprivacin. /i se presenta antes de ..D d%a cuando
utili2amos estrgenos orales o antes de BD d%a si se usan por v%a transd!rmica se
considera que se debe a que la dosis de progesterona es insuficiente. =na ve2
ajustada la dosis cualquier sangrado anormal debe ser valorado investigando en
primer lugar un posible incumplimiento o el uso de otros frmacos especialmente
antibiticos y si no encontramos un motivo se debe hacer un estudio de su
endometrio #ecograf%a y+o biopsia endometrial$. /i el sangrado es adecuado con el
momento pero e"cesivo se puede reducir la dosis de estrgenos. La ausencia de
sangrado puede ser indicativa de que la dosis de estrgenos es insuficiente
principalmente en mujeres jvenes.
La pauta combinada continua habitualmente se utili2a en mujeres con endometrio
atrfico o cuando se pretende crearlo. >o producir sangrado o este desaparecer
en unos meses. /i utili2amos esta pauta en mujeres que ya ten%an ausencia de
sangrado en los 0ltimos , aos y se presenta cualquier tipo de sangrado se debe
hacer estudio endometrial. Cuando esta pauta se emplea en mujeres con
menopausia reciente se aconseja estudio del endometrio si el patrn de sangrado
presenta alguna de las siguientes caracter%sticas:
E &s ms abundante de lo normal
E :ura ms de .* d%as
E 9curre ms de una ve2 al mes
E /i persiste ms de F meses
). 9tros efectos secundarios
Las nuseas cefaleas mastalgias y epigastralgias son s%ntomas relacionados
con los estrgenos y que habitualmente mejoran al bajar la dosis de los mismos.
&l s%ndrome premenstrual #hincha2n abdominal mastalgia etc$ precede al
sangrado y se presenta sobre todo en la terapia c%clica. /e puede evitar
cambiando a pauta continua o disminuyendo la dosis de gestgenos o utili2ando
progesterona microni2ada oral.
La depresin y nerviosismo estn relacionados con los gestgenos y se pueden
evitar reduciendo la dosis o cambiando a progesterona microni2ada oral. /i la
depresin persiste ms de .) meses se pautar tratamiento antidepresivo o se
considerar la supresin de la 56/.
La irritacin cutnea en la 2ona de aplicacin de los parches es muy rara en la
actualidad con los preparados disponibles. /e puede evitar agitando el parche
antes de colocarlo para que se evapore el alcohol o utili2ar una crema de
hidrocortisona en la 2ona de aplicacin del parche o cambiando a tratamiento oral.
>o hay pruebas que demuestren diferencias de peso entre las mujeres que utili2an
la 56/ con respecto a placebo.
&l tratamiento hormonal sustitutivo #56/$ de la menopausia produce numerosos
beneficios sobre la salud femenina pero puede provocar efectos efectos
secundarios y complicaciones en determinadas circunstancias. ?or eso hay unas
pacientes muy pocas que no pueden recibir el 56/.
Containdicaciones a!sol"tas
E 3ntecedentes personales de cncer de mama
E 3ntecedentes personales de cncer de endometrio
E 6emorragia uterina ine"plicada
E &nfermedad heptica activa
E /%ndrome de :ubin-Ghonson
E Melanoma maligno
E 3ntecedentes de tromboflebitis profunda y+o enfermedad tromboemblica
Containdicaciones elati#as
E 653 severa
E Leiomionas uterinos
E 3ntecedentes de tromboflebitis superficial
E 6epatopat%a crnica
E 5rastornos convulsivos
E 5abaquismo
La menopausia produce profundos cambios en el ciclo vital de la mujer. /in
embargo no es el fin de la vida se"ual. ?ara comprender que ocurre con la
menopausia y envejecimiento hay que tener en cuenta el ciclo de respuesta
se"ual. Cuando se produce la estimulacin se"ual la regin pelviana aumenta su
contenido en sangre la vagina aumenta su lubricacin y el cl%toris aumenta su
turgencia. La parte superior de la vagina se e"pande y aumenta su calibre
mientras que la entrada vaginal se pone ms firme. :urante el orgasmo se
producen contracciones uterinas y despu!s del mismo se produce una relajacin
f%sica. &n la parte final de la estimulacin la 2ona genital es hipersensible y se
pueden producir nuevos orgasmos.
Con el paso de los aos la capacidad de respuesta requiere ms tiempo y la
e"citacin es menos intensa. :espu!s de la menopausia se precisa ms tiempo
para conseguir la lubricacin vaginal los orgasmos son ms breves y las
contracciones son menos intensas. La fase final de la estimulacin tambi!n se
acorta. &stos cambios son normales y ocurren en la mayor%a de mujeres.
Ca$!ios %&sicos de!idos a la $eno'a"sia
=no de los factores biolgicos que alteran la se"ualidad es la sequedad vaginal
dado que la capacidad de lubricacin se reduce notablemente por la disminucin
de los estrgenos. &l cuerpo del 0tero y el cuello uterino disminuyen de tamao y
en algunas mujeres provoca contracciones uterinas dolorosas durante y despu!s
del orgasmo. &stas molestias disminuyen el deseo se"ual por el dolor que provoca
la relacin se"ual. /in embargo estos cambios se pueden neutrali2ar con la
aplicacin local de cremas con estrgenos o el tratamiento sist!mico con estas
hormonas.
P(dida del inte(s se)"al
La respuesta se"ual de la mujer menopusica es muy variable. &n el &studio
/tanford #.BB)$ se encontr que el 7)8 de las mujeres notaron cambios en el
inter!s se"ual en los aos pr"imos a la menopausia. &n el <H8 de los casos la
alteracin fue disminucin del inter!s se"ual en cambio )48 notaron un aumento
de la l%bido y )*8 de casos no notaron cambios. Los pequeos cambios en el
inter!s se"ual no suelen ser problemticos y no requieren tratamiento si la pareja
se adapta al cambio.
Las personas que notan una disminucin del inter!s se"ual las causas pueden
ser:
La e"istencia de una pareja
La calidad de la relacin y comunicacin con su pareja
La calidad de la vida se"ual previa a la menopausia #cuanto ms activa era
su actividad se"ual previa es veros%mil que sea en la actualidad$
Crado de fatiga
3burrimiento se"ual
La presencia de otros problemas psicolgicos com estr!s o depresin
La presencia de otros problemas biolgicos como sequedad vaginal
&l uso de determinados medicamentos como antidepresivos
Calidad de vida global
?ara las molestias f%sicas causadas por la menopausia como la sequedad vaginal
el tratamiento con estrgenos produce notable mejor%a. 9tro aspecto importante
es la reali2acin de relaciones se"uales #o alternativamente masturbacin$. &n
este sentido es cierta la afirmacin popular que 1la falta de uso produce atrof%a1.
Cuando persiste la falta de inter!s se"ual a pesar de la correccin de las
condiciones genitales se pueden emplear pequeas dosis de testosterona para
recuperar la conducta se"ual. Los ejercicios de Iegel tambi!n son aconsejables
dado que aumentan el tono muscular y la sensacin placentera se"ual.
&n los problemas de comunicacin personal es importante mejorar las habilidades
y el dilogo para adaptarse a los cambios. Los problemas de pareja no resueltos
constituyen un serio lastre para la se"ualidad. ?ara los problemas psicolgicos o la
aversin se"ual es importante el consejo psicolgico especiali2ada y replantear la
relacin de pareja. La variedad en la se"ualidad puede contrarrestar el
aburrimiento se"ual.
Se)"alidad des'"(s de la *isteecto$&a
La mujer que ha sido sometida a una histerectom%a #e"tirpacin del 0tero$ sufre
cambio en su conducta se"ual. /i se e"tirpan los ovarios la cantidad de
estrgenos disminuyen y se favorece la aparicin brusca de molestias vaginales.
La histerectom%a tambi!n afecta la calidad del orgasmo al desaparecer las
contracciones uterinas. 3lgunas mujeres se perciben menos atractivas y
deseadas. 3dems algunos hombres tratan de forma diferente a las mujeres que
han pasado por tratamientos quir0rgicos.
La se"ualidad despu!s de la cirug%a genital puede mejorar:
:ando tiempo a que se produ2ca la cicatri2acin completa
/e pueden usar lubricantes e hidratantes vaginales
/e deben planear las relaciones se"uales para el momento del d%a en que
las molestias son menores
/e deben buscar los puntos sensibles a la estimulacin se"ual
/e debe pensar en t!rminos del placer se"ual e intentar omitir el miedo
/i no se consigue el ajuste emocional necesario ser necesario mejorar la
autoestima y redifinir la imagen corporal. Los problemas de comunicacin de
pareja pueden mejorar mediante psicoterapia de la pareja.
Contace'ci+n
:urante los aos pr"imos a la menopausia se pueden producir ovulaciones
espordicas y embara2os. ?or eso se recomienda el uso de m!todos
anticonceptivos para reducir la angustia y tensin relaciondas.
Las mujeres sin pareja pueden tener miedo a una nueva relacin de pareja. &n
este sentido se debe tener en cuenta el riesgo de las enfermedades de
transmisin se"ual sobre todo las producidas por virus como el de la
inmunodeficiencia adquirida #/':3$ herpes y condilomas verrugosos. &stos virus
son practicamente incurables una ve2 que se ha producido el contagio. ?or eso se
recomienda las relaciones se"uales protegidas con condones.
Ca$!ios %&sicos en el #a+n
La respuesta se"ual masculina tambi!n cambia con el paso de los aos como
consecuencia del envejecimiento aparicin de enfermedades y consumo de
medicamentos. &n general los cambios incluyen:
La ereccin tarda ms tiempo en conseguirse
/e necesitan mayor variedad de est%mulos para conseguir la ereccin
/e tarda ms tiempo en conseguir la eyaculacin otras veces hay
eyaculacin preco2
La ereccin se pierde rpidamente tras la eyaculacin
&stos cambios acomplejan a muchos varones y se retraen de las relaciones
se"uales que la mujer erroneamente interpreta como una p!rdida de atractivo
femenino. &stas situaciones crean un c%rculo vicioso si no se habla abiertamente
de la situacin de cada uno. La comunicacin es fundamental en todo lo
relacionado con la se"ualidad.
&l tratamiento hormonal de la menopausia #56M$ mejora la calidad de las
relaciones se"uales en las mujeres se"ualmente activas. &l :r Jernard &sKin del
Meical Colle!e o" #ennsylvania$Hahnemann %chool o" Meicine& #hilaelphia&
#ennsylvania estudio F7 mujeres de <B a H) aos de edad <* de las cuales
recibieron 56M y )7 fueron grupo control durante los 4 meses que dur el estudio.
&l investigador considera dos situaciones diferentes la menopausia y la geripausia
#mujeres de edad superior a F, aos$.
:e las <* mujeres que recibieron 56M 44 #H)8$ consiguieron el orgasmo en
comparacin con las 4 del grupo control #..8$.
Las mujeres que toman 56M tienen mejor salud general y se"ual con menos
molestias vulvovaginales y atrofia que las que no recibieron hormonas. 3dems
estas mujeres precisan de lubricantes ms frecuentemente que las que reciben
56M.
&n las evaluaciones subjetivas las mujeres tratadas con 56M mejoran el deseo
se"ual la e"citacin y la satisfaccin.
Las sociedades econmicamente desarrolladas como la europea y las
norteamericanas encaran el pr"imo milenio con serios problemas
socioeconmicos como consecuencia de la inversin de la pirmide poblacional
como consecuencia del aumento de la esperan2a de vida y la reduccin de la
natalidad en las generaciones de la segunda mitad del siglo LL. &n la actualidad
la esperan2a de vida de las mujeres europeas ha aumentado de una forma
espectacular superando los H* aos de edad en varios pa%ses. &sto crea nuevas
necesidades sociales y nuevos planteamientos en la asistencia sanitaria de las
mujeres que pasarn un tercio o ms de su vida en ausencia de hormonas con
todas sus consecuencias.
>umerosos estudios epidemiolgicos demuestran que el tratamiento hormonal de
la menopausia protege a la mujer de las enfermedades cardiovasculares. &n la
actualidad se estn haciendo estudios aleatorios prospectivos para confirmar
estas observaciones. Lo que no est tan claro que tipo de tratamiento hormonal es
ms conveniente y como se debe adminsitrar. &n el 0ltimo congreso mundial de
menopausia celebrado en /ydney no se lleg a un acuerdo #Maturitas .BB7$.
Marios factores metablicos aumentan el riesgo de arterioesclerosis siendo los
ms importantes el metabolismo de los hidratos de carbono y de los l%pidos y
factores hemostticos. 5odos estos factores se pueden modificar por las hormonas
ovricas. &ntro los factores ms cr%ticos que se pueden atacar hay que incluir una
reduccin de la lipoprote%na de alta densidad #6:L$ reducir laa resistencia a la
insulina y modificar ciertos factores hemostticos.
La lipoprote%na de baja densidad #L:L$ su precursor la lipoprote%na de densidad
intermedia #':L$ y lipoprote%na relacionada #Lpa$ son part%culas atergenicas que
pueden formar placas en las arterias que pueden crear reacciones inflamatorias
que interaccionan con factores de coagulacin #fibringeno factor M'' e inhibidor
del activador de plasmingeneo #?3'-.$ que pueden provocar un evento
trombtico desencadenante de un infarto de miocardio u otro accidente vascular.
&n la actualidad se admite que los niveles elevados de 6:L protegen al cora2n a
trav!s de diferentes mecanismos: aumentando la captacin celular de colesterol
en la placa en formacin e inhibiendo los procesos o"idativos que desencadenan
la formacin de la placa arterial. 3dems hay pruebas de que la 6:L disminuye la
tendencia a la coagulacin. ;inalmente e"iste evidencia indicando que los niveles
bajos de 6:L-colesterol y los elevados de triglic!ridos son mucho ms nocivos en
la mujer que en el hombre. Los estrgenos pueden reducir la acumulacin de L:L
en la pared arterial impedir la o"idacin de L:L y mejorar la funcin endotelial.
&stos cambios metablicos se pueden complementar con cambios en la funcin
vascular como se desprende de los estudios de mujeres con infarto de miocardio
tratadas con estrgenos que mejoran la capacidad de hacer actividad f%sica.
La insuficiencia de hormonas de la mujer menopusica produce otros muchos
cambios metablicos entre los que se debe destacar la resistencia a la insulina
que tiene numerosas repercusiones negativas sobre la aterog!nesis. Las mujeres
tienen mayor tendencia a sufrir resistencia a la insulina que pueden conducir a
diabetes. Irauss sostiene que la hiperinsulinemia tiene consecuencias
aterog!nicas por si mismas puede producir cambios en la funcin endotelial que
determinan aumento de la tensin arterial y reduce la elasticidad. La
hiperinsulinemia puede afectar tambi!n el metabolismo de las lipoprote%nas. La
resistencia a la insulina duplica o triplica el riesgo de mortalidad por enfermedades
cardiovasculares y multiplica por F-)* el reisgo de arteriopatia de las
e"tremidades inferiores. La adminstracin de estrgenos a la mujer meopusica
mejora la sensibilidad a la insulina sin producir efectos adversos sobre el
metabolismo de los hidratos de carbono.
La edad y la menopausia aumentan los niveles de factor M'' de la coagulacin que
a su ve2 forman conplejos con fosfol%pidos y aumenta el fibringeno cambios que
se asocian con eventos cardiovascualres fatales. La resistencia a la insulina
aumenta los niveles de ?3'-. que a su ve2 inhibe la actividad fibrinol%tica que est
relacionada con mayor riesgo de infarto de miocardio. &l tratamiento con
estrgenos mejora la respuesta contractil de la pared vascular y mejora la funcin
endotelial mientras que los cambios en el factor M'' es muy discreto. Los efectos
de los estrgenos sobre la coagulacin guardan relacin con la dosis del
preparado.
La decisin de administrar hormonas durante el climaterio es una eleccin dif%cil
tanto para el m!dico como para la propia mujer. /in embargo hay evidencia muy
reciente y contundente en el sentido de que el tratamiento hormonal de la mujer
menopusica reduce la mortalidad de las mujeres en comparacin con aquellas
que no han recibido hormonas #Crodstein et al. .BB7$. &n la reciente publicacin
del llamado 1estuio e las en"ermeras1 se reporta una reduccin de la mortalidad
por enfermedades cardiovasculares y por cncer. &sto puede ser debido a una
reduccin real de la mortalidad debida al tratamiento hormonal o porque estas
mujeres reciben mayores atenciones m!dicas. &n cualquier caso el resultado final
es beneficioso para la mujer sometida a tratamiento hormonal.
&l cncer de colon es un tumor maligno bastante frecuente originado en el
intestino grueso #los 0ltimos dos metros del tubo digestivo$. &n algunos pacientes
con cncer de colon e"isten alteraciones gen!ticas pero en la mayor%a no se
puede demostrar causas hereditarias. &l diagnstico preco2 se basa en pruebas
de screening como la deteccin de sangre en heces e"ploracin rectal
proctoscopia y colonoscopia. &stas pruebas se suelen reali2ar a partir de los ,*
aos de edad cuando e"iste historia familiar de cncer de colon cncer de los
organos genitales femeninos poliposis intestinal o historia de colitis ulcerosa o
hemorragia intestinal. /i se detecta alguna lesin se debe confirmar el diagnstico
mediante biopsia.
&l cncer de colon es una enfermedad curable cuando se detecta preco2mente.
La cirug%a consigue la curacin en el ,*8 de casos. Las recidivas del tratamiento
quir0rgico representan un problema que puede llegar a causar la muerte.
&l pronstico del cncer de colon depende del grado de penetracin de la pared
del intestino y de la presencia o no de ganglios invadidos. Cuando hay obstruccin
o perforacin intestinal el pronstico suele ser malo. &"iste un marcador de
significado pronstico que es el ant%geno carcinoembrionario #C&3$. Las
condiciones comrbidas juegan un papel importante en las diferencias geogrficas
o !tnicas que se han detectado
C,nce de colon- $eno'a"sia . tata$iento *o$onal
:esgraciadamente muchas mujeres piensan que el cncer colorrectal es una
enfermedad masculina. /in embargo el riesgo es muy parecido para ambos se"os
y las mujeres de ms de ,* aos tienen riesgo significativo de padecer cncer de
colon. La 3sociacin >orteamericana de Castroenterolog%a calcula que cada ao
mueren ,*.*** personas de cncer de intestino grueso la mitad de las cuales son
mujeres
&l tratamiento hormonal de la menopausia puede proteger contra el cncer de
colon. &l anlisis de los estudios publicados indican que el tratamiento con
estrgenos durante la menopausia puede reducir hasta un 4<8 el riesgo de
padecer dicho cncer en comparacin con las mujeres de la misma edad que no
han recibido hormonas. La :ra. Crodstein de la =niversidad de 6arvard calcula
que los estrgenos reducen )*8 el riesgo de cncer de colon y .,8 el rectal.
:ado que el cncer de colon es mucho ms frecuente que el cncer genital
femenino y solo es superado por el cncer de mama #y tal ve2 por el de pulmn$
la atencin de la salud femenina merece tener en cuenta la citada relacin entre
estrgenos y el cncer colorrectal. &l screening de este tumor merece la misma
atencin que la citolog%a vaginal o el uso de mamograf%as tan habituales en
ginecolog%a.
La osteoporosis se puede diagnosticar antes de que apare2can fracturas o
deformidades esquel!ticas mediante la densitometr%a sea. 3 pesar que se han
estudiado numerosos parmetros metablicos de la destruccin y formacin de
hueso y a pesar de que se estn introduciendo aparatos de ultrasonidos el
diagnstico de la osteopenia y osteoporosis se basa en los criterios de la 9M/
aplicables a la densitometr%a.
La densidad mineral sea #:M9$ medida por densitometr%a se mide en valores
absolutos #g+cm
)
$ y por el n0mero de desviaciones estndar #/:$ que se aparta de
la media en grupos controles #valor de N$ o el n0mero de /:s que se aparta del
valor medio de joven normal #valor 5$.
La 9M/ ha dado unas recomendaciones para su uso en el diagnstico cl%nico de
osteoporosis basndose en el valor 5. =n valor de 5 inferior a -.* corresponde a
la osteopenia y un valor inferior a -), corresponde a osteoporosis. &n la tabla
siguiente se establecen los criterios diagnsticos.
Ta!la /0 Citeios de no$alidad- osteo'enia . osteo'oosis de la OMS 1/2234
Categora Riesgo de
fractura
Recomendaciones
H"eso No$al
:M9 ( . /: debajo valor
de
Menor que la
media
?restar atencin a desencadenantes
cl%nicos
referencia de adulto
joven
Osteo'enia
:M9 .-), /: debajo
valor de
referencia de adulto
joven
?or encima de la
media
Considerar tratamiento hormonal en
la peri postmenopausia
5ener cuidado con los
desencadenantes cl%nicos
@epetir la e"ploracin de )-4 aos
Osteo'oosis
:M9 O ), /: debajo
valor de referencia
de adulto joven
3lto :escartar causas secundarias
'ntervencin terap!utica indicada en
la mayor%a de pacientes
Osteo'oosis 5a#e
JM: O ), /: debajo de
valor de
referencia medio ms
una o ms
fracturas por fragilidad
9steoporosis
establecida
:escartar causas secundarias
'ntervencin terap!utica indicada en
la mayor%a de pacientes
Las drogas empleadas en la prevencin y tratamiento de la osteoporosis #9?$
tradicionalmente se clasifican en antiresortivas y anablicas perteneciendo la
mayor%a al primer grupo. Los agentes antiresortivos previenen la p!rdida de tejido
seo aunque pueden tener un ligero efecto en el remodelado y minerali2acin
secundaria. 5ericamente estas drogas son las ms efectivas en la atencin
preventiva antes de que ocurra la alteracin de la microestructura. &n cambio los
anaboli2antes se deber%an emplear en la p!rdida sea avan2ada y en las fracturas
#)$.
Tata$iento *o$onal s"stit"ti#o
&l tratamiento hormonal sustitutivo #56/$ de la menopausia por v%a oral
transd!rmica y parenteral es efectivo para prevenir la p!rdida de masa sea y
posiblemente para reducir las fracturas. La efectividad parece ser similar para los
estrgenos y para las combinaciones estrgenos+gestgenos #)$. Las dosis
recomendadas son *F), mg+d%a de estrgenos conjugados por v%a oral .-)
mg+d%a de estradiol por v%a oral parches cutneos que liberen ,* mg+d%a o ,*
mg+F meses en implantes subcutneos. Los tratamientos hormonales en la
prevencin de la 9? deben ser prolongados objetivo dif%cil de alcan2ar en muchas
mujeres que no ven la rentabilidad prospectiva del tratamiento. =n problema
aadido es que la interrupcin del 56/ se acompaa de la p!rdida de tejido seo
#B.*$. /in embargo e"iste suficiente evidencia como para intentar el 56/ con el
fin de prevenir las alteraciones cardiovasculares y el riesgo de 9? aunque
siempre debe ser una eleccin de la mujer y no una imposicin m!dica. &n
algunos casos se puede proponer un tratamiento secuencial: durante unos aos
56/A luego tratamientos no-hormonales del tipo de los bifosfonatos.
=n alternativa al 56/ tradicional es la administracin de tibolona un compuesto
interesante con propiedades estrog!nicas androg!nicas y gestag!nicas que
permite controlar los s%ntomas vasomotores de la menopausia y prevenir la
p!rdida sea aunque no se conocen los efectos cardiovasculares a largo pla2o
#...)$.
Antiest+5enos . $od"ladoes selecti#os de los ece'toes de est+5enos
Los antiestrgenos como el tamo"ifeno tienen como efecto colateral cambios
bioqu%micos sugestivos de mejorar el metabolismo de los l%pidos y del tejido seo
#.4$. Mucho ms interesantes son los moduladores selectivos de los receptores
estrog!nicos #/&@M$ como el ralo"ifeno y el drolo"ifeno que tienen efectos
preventivos sobre la p!rdida de tejido seo de la mujer menopusica sin
presentar efectos endometriales negativos #.<.,$. &stos agentes adems
pueden ejercer efectos preventivos sobre el cncer de mama y enfermedades
cardiovasculares #.F$. &n un estudio controlado en mujeres menopusicas el
tratamiento con ralo"ifeno #F* mg+d%a$ durante H semanas se ha evaluado el perfil
bioqu%mico seo y el lip%dico sin que apare2can cambios negativos a nivel
endometrial presentando un perfil global muy interesante
6eaney y :raper #.7$ han comparado los efectos sobre el remodelado seo de
dosis diarias de F* mg+d%a de ralo"ifeno frente a estrgenos y grupo control
demostrando que el efecto es similar para ambos tratamientos y que esta nueva
droga se comporta como un agonista estrog!nico sobre el hueso.
:elmas et al. #.H$ han comunicado la evolucin de F*. mujeres
postmenopusicas tratadas aleatoriamente con 4* F* o .,* mg de ralo"ifeno o
placebo diariamente durante )< meses comprobando que las mujeres bajo
tratamiento hormonal muestran un aumento significativo en la densidad mineral
sea de la columna lumbar cadera y total en comparacin con las mujeres que
recibieron placebo y mostraron reduccin en dichos parmetros. 3dems. las
mujeres tratadas con ralo"ifeno disminuyeron el colesterol total y el unido a la
lipoprote%na de baja densidad sin cambios del unido a la lipoprote%na de alta
densidad y de los triglic!ridos. La incidencia de s%ntomas vasomotores y el grosor
endometrial fueron similares en el grupo tratado respecto del placebo.
Joss et al. #.B$ han comparado los cambios endometriales producidos por )** y
F** mg+d%a de ralo"ifeno frente a los estrgenos conjugados y placebo tras H
semanas de tratamiento en mujeres postmenopusicas. Los efectos estrog!nicos
se detectaron en el 778 de las mujeres bajo estrgenos en el ., 8 de las
mujeres bajo placebo y en el *8 de las mujeres bajo ralo"ifeno. Los estrgenos
como cab%a esperar producen est%mulo endometrial mientras que la nueva droga
carece de efecto.
6i%os%onatos
Los bifosfonatos son inhibidores de la resorcin osteoclstica. 6ay dos
compuestos que se pueden emplear en la cl%nica el etidronato y el alendronato.
9tros compuestos como el clodronato pamidronato tiludronato risedronato
ibandronato y 2oledronato estn en fase e"perimental. Los bifosfonatos producen
ganancia de la :M9 que oscila entre el , y el H8 en la columna vertebral a los 4
aos de tratamiento y a la ve2 reducen el %ndice de fracturas a la mitad #)*).$. &l
mismo efecto se produce en el f!mur pro"imal con un aumento de densidad del
<8 con el alendronato #))$ y del 48 con el etidronato #)*$. Los bifosfonatos
atraviesan mal la mucosa gastrointestinal y por ello deben tomarse en ayunas o
varias horas despu!s de la comida #.F$.
&l etidronato est autori2ado para el tratamiento de la 9? vertebral con per%odos
m"imos de administracin de 4 aos en algunos pa%ses europeos mientras que
en otros como el @eino =nido no tiene una pla2o de empleo limitado #)$. /e
administra de forma c%clica comen2ando con <** mg+d%a durante .< d%as y luego
se cambia a carbonato clcico efervescente durante 7F d%as repitiendo los ciclos.
3unque el etidronato se ha demostrado que reduce las fracturas vertebrales no
hay evidencia de los efectos sde las fracturas de cadera #)*$.
&l alendronato es un anlogo del pirofosfato metablicamente estable con una
cadena lateral que contiene un grupo amino que le proporciona notables ventajas
terap!uticas frente a otros bifosfonatos #)4)$. 3 diferencia del etidronato el
alendronato es improbable que produ2ca osteomalacia por lo cual se puede
administrar de forma continuada.
La absorcin del alendronato administrado por v%a oral es del *78 y la
biodisponibilidad se reduce cuando se administra caf! o 2umo de naranja y
cuando se administra despu!s del desayuno o hasta una hora antes de la ingesta
de alimentos. ?or eso se debe administrar en ayunas con un vaso de agua
corriente y por lo menos media hora antes de la ingesta del desayuno. Los
estudios precl%nicos demostraron que tras su administracin el alendronato se
distribuye en los tejidos blandos y despu!s en los huesos o es e"cretado por la
orina. 3pro"imadamente el ,*8 de una dosis 0nica de alendronato se elimina por
la orina dentro de las 7) horas y poco o nada por las heces. /e estima que la vida
media terminal de la droga es de .* aos #)<$. &l alendronato no slamente
previene la p!rdida de hueso en caso de osteoporosis sino que incluso aumenta
la cantidad de tejido seo. &sta droga se aprob en septiembre de .BB, por las
autoridades sanitarias estadounidenses y europeas para su prescripcin en dosis
0nica de .* mg+d%a en mujeres con osteoporosis. La aprobacin se bas en un
estudio de BB< mujeres postmenopusicas de .F pa%ses que fueron tratadas con
la droga o con placebo #))$. &n la actualidad el producto est disponible en la
mayor%a de pa%ses europeos.
Los efectos detectados durante el tratamiento con alendronato incluyen:
La densidad mineral sea vertebral fue un .*8 superior en el grupo tratado
cuando se compara con el placebo.
La densidad mineral en la cadera fue un 7)8 superior en el grupo tratado
con alendronato.
La densidad mineral sea total aument en el grupo tratado con
alendronato sugiriendo que la ganancia de densidad mineral en la columna
y la cadera no fue debida a la p!rdida de tejido seo en otras partes del
esqueleto.
3unque el estudio no se dise para comprobar la incidencia de fracturas
se reali2 un anlisis con parmetros cru2ados de todas las dosis
empleadas incluy!ndose estatura fracturas vertebrales y deformidad
vertebral. Las conclusiones sugieren que 1el aumento de la densidad
mineral en la columna cadera y totalidad del cuerpo se asoci con
reduccin de fracturas y deformidad vertebrales y disminucin de la
p!rdida de talla as% como una tendencia a la reduccin de fracturas en
sitios diferentes a la columna1. &l tratamiento con alendronato redujo en un
<H8 las fracturas vertebrales en comparacin con el grupo placebo.
:urante el tratamiento las mujeres que tomaron alendronato perdieron una
media de 4 mm en su estatura en comparacin con <F mm en el grupo
control. ?or tanto se evit un 4,8 de la p!rdida de estatura
correspondiente.
&l alendronato se toler bien aunque se comunicaron ligeros efectos
secundarios que no obligaron a interrumpir el tratamiento. &n el grupo
control que recibi placebo )< mujeres de las 4H7 estudiadas #F8$
interrumpieron el tratamiento por los efectos secundarios mientras que
hubo H interrupciones en las .BF bajo tratamiento con alendronato #.*
mg+diarios$. Los s%ntomas ms comunes fueron dolor musculoesquel!tico
problemas gastrointestinales tales como reflujo gastroesofgico y esofagitis
por reflujo.
&l efecto del alendronato ocurre de una forma ms intensa durante los primeros F-
.) meses de tratamiento con demostracin de efectividad sobre la :M9. &l efecto
se ejerce tanto sobre el hueso cortical como sobre el trabecular as% como sobre la
densidad sea total lo cual sugiere que no se trata de redistribucin del depsito
seo. &n tres estudios controlados durante 4 aos de tratamiento se consiguen
aumentos de la :M9 de FH-BF8 en la columna lumbar mientras que en el grupo
placebo hubo p!rdidas de *<-.F8. La :M9 tambi!n aument en el cuello del
f!mur trocnter y cadera durante el tratamiento con alendronato #))),)F$. &l
efecto beneficioso del alendronato persiste durante los primeros .) meses
despu!s de dejar el tratamiento.
&l alendronato est contraindicado en pacientes con niveles bajos de calcio y se
debe administrar con precaucin en pacientes con problemas gastrointestinales.
5ambi!n est contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave aunque se
puede administrar en las formas leves a moderadas con aclaramiento de
creatinina entre 4,-F* ml+minuto. >o es necesario ajustar la dosis en casos de
insuficiencia heptica o por la edad de la paciente. Pueda por determinar la
to"icidad del producto a largo pla2o.
Los efectos secundarios afectan al sistema gastrointestinal pero suelen ser leves
o moderados y pasajeros. &l dolor abdominal nusea dispepsia estreimiento y
diarrea ocurren en el 4-78 de pacientes que recibieron la droga resultados muy
similares a los recogidos cuando se administra un placebo. &n un 48 de los
pacientes se presentan dolores musculoesquel!ticos y cefaleas. >o se ha
demostrado la aparicin de osteomalacia como ocurre con el etidronato y se
pueden detectar hipocalcemias pasajeras sin repercusin cl%nica #)<$.
Otas altenati#as tea'("ticas
La calcitonina es un potente inhibidor de la resorcin sea disponi!ndose de
hormonas provenientes de diferentes animales. /e pueden administrar por v%a
parenteral e intramuscular para prevenir la perdida de hueso vertebral aunque no
se ha demostrado que eviten las fracturas seas #)$. La administracin parenteral
de calcitonina puede cursar con diarrea vmitos dolor en el sitio de inyeccin y
enrojecimiento pasajero. La administracin nasal suele tener menos efectos
secundarios. La calcitonina tambi!n es 0til en el dolor vertebral por aplastamiento
por su efecto analg!sico independiente de la accin metablica sobre el hueso.
&n las personas ancianas la carencia de vitmina : produce hiperpatiroidismo
secundario que favorece la 9?. &l suplemento diet!tico de H** =' de vitmina :4
#colecalciferol$ durante .)-.H meses y .) gramos de calcio elemental produce
una reduccin significativa de las fracturas de cadera y otras 2onas no-vertebrales
#)7)H$. Las inyecciones anuales de .,*.***-4**.*** =' de ergocalciferol
#vitamina :)$ podr%a reducir el riesgo de fracturas aunque no las de cadera #)B$.
/in embargo dosis diarias de <** '= de colecalciferol fueron inefectivas para
reducir las fracturas #4*$ lo cual sugiere que la dosis era subptima o que la
poblacin holandesa estudiada ten%a un mejor estado nutricional sobre todo en lo
que se refiere a la ingesta de calcio.
&l calcitriol un anlogo del colecalciferol y su anlogo alfacalcidol han
demostrado efectos beneficiosos en la 9? menopusica y parece que pueden
reducir el riesgo de fracturas aunque no se registra en todos los estudios. La
dosis de calcitriol y alfacalcidol usadas habitualmente son entre *, y .* mg+d%a
#)$. :urante estos tratamientos se deben vigilar los niveles clcicos por el riesgo
de hipercalcemia e hipercalciuria.
La ipriflavona es un isoflavenoide sint!tico que inhibe la resorcin sea y se
emplea en la 9? en Gapn y algunos pa%ses europeos. &s un producto que tiene
beneficios sobre la masa sea pero no hay datos que avalen la proteccin frente
al riesgo de fracturas #)$.
Los anaboli2antes esteroideos entre los que se incluye la nandrolona estana2ol y
testosterona probablemente act0an como antiresortivos seos sobre todo para la
9? debida a hipogonadismo masculino. Los riesgos de virili2acin retencin de
l%quidos y disfuncin heptica los convierten en productos de poca utilidad en la
mujer.
&l fluoruro sdico es tambi!n un agente anablico que estimula la formacin de
hueso. 3unque produce aumento de masa sea hasta un ,8 anual e"iste una
gran controversia sobre el efecto en la resistencia y riesgo de fracturas #.)$.
Los suplementos de calcio han demostrado ser beneficiosos para mantener la
masa sea aunque no hay evidencia concluyente de que redu2can la incidencia
de fracturas. &l suplemento de calcio se debe considerar como parte de otros
tratamientos cuando hay una baja ingesta diet!tica
La menopausia preco2 o insuficiencia ovrica prematura se produce cuando los
ovarios dejan de funcionar antes de los <* aos. Las causas de la misma no se
conocen con e"actitud pero se sospechan de varios factores: causas gen!ticas
alteraciones cromosmicas enfermedades autoinmunes como la enfermedad de
3ddison miastemia grave diabetes mellitus infecciones como las paperas e
hipotiroidismo entre otros.
&l tratamiento hormonal de la menopausia #56M$ con estrgenos y gestgenos
permite evitar las complicaciones propias del climaterio. /in embargo en la mujer
con menopausia preco2 es una situacin diferente. &stas mujeres necesitar%an
adems una pequea cantidad de andrgenos
6ay diversos cuadros cl%nicos que pueden causar disfuncin se"ual.
'nfecciones de la vagina causadas por hongos bacterias o parsitos que
producen enrojecimiento prurito quema2n y aumento del flujo genital
#leucorrea$.
La vulvitis o inflamacin de la vulva se acompaa de enrojecimiento edema
y prurito.
Mulvodinia o incomodidad vulvar crnica con sensacin de tirante2
irritacin dolor pun2ante o sensacin de estar 1en carne viva1.
'nfecciones del tracto urinario causadas por bacterias procedentes de la
regin perianal que contaminan la uretra y la vejiga que produce esco2or al
orinar y polaquiuria. 3 veces la irritacin produce hematuria. La cistitis es la
inflamacin debida a una infeccin o un t"ico que irrita la vejiga.
La cistitis intersticial es una condicin inflamatoria crnica similar a la cistitis
vulgar. Los s%ntomas son ms intensos con necesidad urgente de orinar
dolor abdominal bajo dolor vaginal y rectal. 3 menudo se confunde con
otras situaciones como el s%ndrome uretral en el que las mujeres perciben
s%ntomas por una vejiga irritable sin causa aparente aunque a veces se
acompaa de lesiones vesicales.
&l prolapso genital se refiere a la relajacin del sistema de sujecin
muscular y tejido conjuntivo que mantiene al aprato genital en su sitio. &l
prolapso puede aparecer como consecuencia del envejecimiento
menopausia partos laboriosos o traumticos cirug%a previa o trastornos
neurolgicos. Las mujeres con prolapso tiene necesidad de orinar con
urgencia incontinencia y dolor. /i el prolapso es grave puede haber
sensacin de cuerpo e"trao p!rdida de sensibilidad vaginal dolor con el
coito y dificultad para el orgasmo.
La endometriosis es el crecimiento de tejido de la cavidad uterina fuera de
su sitio normal causando dolor inflamacin hemorragia irregular y
estereilidad.
Los miomas son tumores musculares y conjuntivos formados en el 0tero
que a veces producen dolor hemorragia y otras molestias.
?ara poder tener relaciones se"uales con normalidad es necesario un diagnstico
y tratamiento especif%co para cada uno de los problemas citados. 3 veces se
precisa de un tratamiento quir0rgico #miomas o prolapso$ pero en la mayor%a de
casos la solucin no es complicada.
;3C59@&/ :& @'&/C9 &> L3 M=G&@ CL'M35Q@'C3
Los s%ntomas causados por la menopausia pueden ser leves o llegar a ser muy
intensos e incmodos. La menopausia se puede asociar a riesgo de otros
problemas de salud
En%e$edad
cadio#asc"la
Los factores que pueden aumentar el riesgo de desarrollar
la enfermedad cardiovascular son:
3umento de la edad y envejecimiento
/er postmenopusica
;umar cigarrillos
9besidad
;alta de ejercicio f%sico
6istoria familiar de enfermedad card%aca preco2
6ipertensin
>iveles aumentados de L:L-colesterol
:iabetes
>iveles bajos de 6:L-colesterol
Osteo'oosis ;actores que aumentan el riesgo individual de desarrollar
osteoporosis:
/e"o: las mujeres tienen mayor riesgo que los
varones
3umenta con la edad
/er postmenopusica
:elgada o esqueleto pequeo
6istoria familiar de osteoporosis
=so de determinados medicamentos como
corticosteroides y anticonvulsivantes
6istoria de otras enfermedades como las tiroideas
:ieta pobre en calcio
;aalta de ejercicio y actividad f%sica
Consumo e"cesivo de alcohol y+o caf!
;umar cigarrillos
P(dida de dientes ;actores que aumentan la posibilidad de perder dientes en
las mujeres:
3umento de la edad
/er postmenopusica
;alta de estrgenos
Caries
&nfermedad periodontal
5raumatismos
:iabetes
9steoporosis
:ieta inadecuada especialemente baja en calcio
Mala higiene dental
C,nce de colon ;actores que aumentan la posibilidad de desarrollar
cncer de colon cancer:
3umento de edad
/er postmenopusica
6istorria familiar de cncer colorrectal o plipos o
enfermedad inflmatoria intestinal
;alta de actividad
:ieta alta en grasa y baja en fibra
Po!le$as de #isi+n Los factores que pueden aumentar el riesgo de presentar
problemas de visin incluyen:
6istoria familiar de degeneracin macular
relacionada con la edad #:M&$
/er postmenopusica
;umar cigarrillos
?osiblemente el aumento de colesterol
&"posicin a la lu2 ultravioleta como la lu2 solar
En%e$edad de
Al7*ei$e
;actores que aumentan el riesgo de desarrollar
enfermedad de 3l2heimer incluyen:
&dad
/er menopusica
6istoria familiar de enfermedad de 3l2heimer
5raumatismo craneal
Ciertas condiciones vasculares como la
hipertensin o infarto de cora2n
6I6LIOGRAFIA
1. Gonathan /. JercK ginecolog%a :e novaK .)R. &dicin Mc Cc CraS 6ill .BB7
2. Calatroni-@ui2 5erapeutica Cinecolgica &dicin panamericana .BH.
3. 3.M.6.C.9. Cinecolog%a y 9bstetricia 4R edicin .BB7
4. SSS.gineconet.com+articulos+44<.htm
5. SSS.lafacu.com+apuntes+medicina+menopausia+default.htm