Rehabilitacin respiratoria

F. Bart, J.-M. Grosbois, J. Chabrol

La rehabilitacin es un programa multidisciplinario, adaptado a cada paciente, que se
utiliza para el tratamiento global de las insuciencias respiratorias crnicas. Uno de sus
componentes fundamentales es el reentrenamiento al esfuerzo. ste se centra en el
descondicionamiento, verdadera enfermedad general secundaria al modo de vida
sedentario originado por la disnea crnica. Se ha comprobado la ecacia de la
rehabilitacin respiratoria, gracias a la cual mejora la aptitud fsica, disminuye la disnea,
mejora la calidad de vida y se reducen los costes de salud de los pacientes que sufren
enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Rehabilitacin respiratoria; Reentrenamiento al esfuerzo; EPOC;
Disfuncin muscular perifrica; Descondicionamiento; Insuciencia respiratoria
Plan
Introduccin 1
Bases siopatolgicas de la rehabilitacin respiratoria 1
Disfuncin muscular perifrica del enfermo con EPOC 2
Etiologa de la disfuncin muscular perifrica del EPOC 2
Disfuncin muscular perifrica, punto de impacto del
reentrenamiento 2
Componentes de un programa de rehabilitacin 2
Abandono del tabaquismo 3
Reentrenamiento al esfuerzo 3
Fisioterapia respiratoria 4
Nutricin 4
Educacin teraputica 5
Acompaamiento psicolgico y social 5
Aspectos prcticos 5
Establecimiento de un programa de rehabilitacin 5
Valoracin del paciente 5
A quin aplicar la rehabilitacin 5
Contraindicaciones de la rehabilitacin respiratoria 6
Dnde practicar la rehabilitacin respiratoria 6
Resultados de la rehabilitacin respiratoria 6
Conclusin 7
Introduccin
La rehabilitacin respiratoria es un programa multi-
disciplinar para el tratamiento de pacientes con disca-
pacidades causadas por una enfermedad respiratoria
crnica. Dicho programa, que se ajusta a cada caso
concreto, est destinado a optimizar las capacidades
fsicas, la autonoma y la insercin social
[1]
.
Ya en 1895, el doctor Denison, de Denver, en su
monografa Exercise for pulmonary invalids, afirmaba que
el ejercicio mejoraba la disnea de pacientes afectados
por secuelas de tuberculosis.
Aunque la rehabilitacin respiratoria no es una
disciplina nueva, las pruebas cientficas de su eficacia
son relativamente recientes.
Hoy en da est demostrado que la rehabilitacin
incrementa las capacidades fsicas, reduce la disnea,
mejora la calidad de vida y disminuye las hospitaliza-
ciones en los pacientes con insuficiencia respiratoria,
especialmente en los que sufren enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC).
Bases siopatolgicas
de la rehabilitacin
respiratoria
El conocimiento de los mecanismos de accin de la
rehabilitacin se basa en el anlisis de los mecanismos
de intolerancia al esfuerzo de las enfermedades respira-
torias crnicas. En el presente artculo se utilizar el
ejemplo de las EPOC, que son las ms estudiadas.
Los enfermos con EPOC padecen, sobre todo, disnea
o intolerancia al esfuerzo. Hasta no hace mucho tiempo,
dicha disnea se atribua esencialmente al dficit funcio-
nal obstructivo de la enfermedad, cuantificado mediante
el volumen espiratorio mximo/segundo (VEMS). Sin
embargo, los estudios sobre el tema demuestran que la
capacidad de ejercicio de las personas con EPOC est
escasamente correlacionada con los valores de las
pruebas funcionales respiratorias de reposo. La disnea es
multifactorial, y en los ltimos aos se ha comprobado
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1 Kinesiterapia - Medicina fsica
que las EPOC cursan con una afeccin de los msculos
esquelticos perifricos, la cual desempea un papel
determinante en la intolerancia al ejercicio.
Llevando las pruebas de esfuerzo hasta el agotamiento
en pacientes con EPOC, Kilian et al
[2]
observaron que
el 43% de ellos abandonaba por fatiga de los miembros
inferiores, el 26% por disnea y el 31% por dolor y
disnea. En pacientes aquejados del mismo trastorno,
Gosselink et al
[3]
demostraron que el flujo de oxgeno
(VO
2
) mximo y la prueba de marcha de 6 minutos se
encuentran ms fuertemente correlacionados y, de
manera independiente, con la fuerza del cudriceps que
con el VEMS.
Disfuncin muscular perifrica
del enfermo con EPOC
La disfuncin muscular, a la vez cuantitativa y cuali-
tativa, se estudi sobre todo en el cudriceps, uno de los
msculos fundamentales de la deambulacin.
Los pacientes con EPOC tienen una atrofia muscular
(factor de mal pronstico independiente en cuanto a la
supervivencia) asociada con una debilidad muscular.
Realizando biopsias musculares con tipificacin histo-
qumica de la expresin isomorfa de las cadenas pesadas
de miosina, se ha observado una disminucin de las
fibras de tipo 1 (oxidativas y resistentes a la fatiga) y 2A
en las EPOC graves, as como una menor capilarizacin
de dichas fibras.
La espectroscopia por resonancia magntica del
fsforo 31 mostr la existencia de anomalas del meta-
bolismo oxidativo en el msculo de pacientes aquejados
de EPOC.
Tambin Maltais et al, comparando biopsias del vasto
externo practicadas en pacientes con EPOC y en testi-
gos, detectaron en los primeros una disminucin de dos
enzimas importantes de la fosforilacin oxidativa: la
citratosintasa y la 3-hidroxiacil-CoA-deshidrogenasa
[4]
.
Estas anomalas, indicios de una alteracin del meta-
bolismo oxidativo del msculo esqueltico del EPOC,
estn correlacionadas con la reduccin del rendimiento
muscular de los pacientes.
Etiologa de la disfuncin muscular
perifrica del EPOC
La disfuncin muscular esqueltica es multifactorial, y
sus factores son ms o menos significativos segn los
pacientes
[5]
.
Inamacin
En numerosas EPOC se observa una elevacin de las
citocinas proinflamatorias, y en especial del factor de
necrosis tumoral (TNF) alfa, que favorece la protelisis
y la atrofia muscular.
El TNF alfa, la interleucina (IL) 1 y la IL6 provocan
una regulacin negativa de la produccin de factor de
crecimiento tipo insulina (IGF)-1, mediador del efecto
anablico de la hormona de crecimiento.
Inactividad crnica
En 1968, Saltin
[6]
demostr que, tras haber permane-
cido en cama durante 3 semanas, personas voluntarias
sanas presentaban una disminucin media del 30% de
la VO
2
mx atribuible al descondicionamiento, funda-
mentalmente a nivel muscular. La permanencia en cama
es la principal forma de inactividad.
Para minimizar la disnea, los enfermos con EPOC van
reduciendo paulatinamente su actividad fsica. Este
modo de vida cada vez ms sedentario induce un
descondicionamiento cardiomuscular progresivo que, al
alterar el metabolismo oxidativo, reduce las capacidades
fsicas y agrava la disnea. El paciente entra as en una
verdadera espiral de descondicionamiento, donde la
inactividad agrava la disnea y sta, a su vez, lleva a la
inactividad.
Las anomalas musculares descritas en la EPOC son
comparables a las descritas en el descondicionamiento.
La inactividad desempea un papel considerable, aun-
que no exclusivo, en la disfuncin muscular. Tambin
explica que sta no sea homognea (menor compromiso
de los msculos de los miembros superiores, que se
siguen utilizando durante ms tiempo en la vida diaria).
Desnutricin
En la EPOC suele existir una desnutricin, cuya
incidencia y profundidad aumentan segn la gravedad
de aqulla. Constituye un factor independiente de mal
pronstico respecto a la supervivencia
[5]
.
La prdida de peso y de masa magra, que contribuye
a la amiotrofia, parece originarse principalmente por el
aumento del gasto energtico en reposo y por la infla-
macin sistmica.
Hipoxemia
En la persona sana, la hipoxemia reduce las capacida-
des oxidativas de los msculos esquelticos. En el
paciente con EPOC, la hipoxemia de reposo o los picos
de hipoxemia durante el ejercicio o durante el sueo
podran acrecentar la disfuncin muscular.
Corticoides
La miopata por esteroides se caracteriza por una
prdida de masa muscular, de fuerza y de resistencia. En
el anlisis histoqumico se observa ante todo la dismi-
nucin de las fibras 2B. Los enfermos con EPOC parecen
presentar una susceptibilidad especial, que explicara la
aparicin del compromiso muscular aun con bajas dosis
de corticoides.
Otros factores
Entre los dems factores capaces de perturbar el
metabolismo muscular destacan los trastornos inicos, y
en especial la hipofosfatemia, frecuente durante los
perodos de exacerbacin de la EPOC.
Disfuncin muscular perifrica, punto
de impacto del reentrenamiento
En los enfermos con EPOC, el reentrenamiento al
esfuerzo mejora el rendimiento fsico sin modificar la
deficiencia funcional respiratoria, lo cual prueba que
ste ejerce un efecto cardaco y muscular. Se ha demos-
trado que un entrenamiento, incluso leve, en estos
pacientes puede inducir modificaciones adaptativas
musculares semejantes a las de un deportista, aunque
menos intensas.
En pacientes con EPOC sometidos a entrenamiento
fsico (bicicleta) durante 12 semanas, Maltais et al
[4]
comprobaron un aumento de la actividad de dos enzi-
mas principales mitocondriales, as como un aumento
de las fibras de tipo 1 y de la capilarizacin a nivel del
vasto lateral. A determinada potencia, esta mejora del
metabolismo oxidativo muscular se manifiesta por
menor lactatemia, menor produccin de CO
2
, menor
ventilacin y menor frecuencia cardaca despus del
entrenamiento. En la actualidad existen pruebas cient-
ficas de la eficacia del reentrenamiento al esfuerzo, que
acta esencialmente sobre las repercusiones musculares
de la enfermedad respiratoria, en especial las inducidas
por el modo de vida sedentario, que es una consecuen-
cia de la disnea de esfuerzo.
Componentes de
un programa de rehabilitacin
La rehabilitacin respiratoria, programa multidiscipli-
nar que propone un tratamiento personal y global del
paciente, comprende los siguientes elementos
[7]
:
optimizacin del tratamiento mdico;
abandono del tabaquismo;
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2 Kinesiterapia - Medicina fsica
reentrenamiento al esfuerzo;
educacin teraputica;
fisioterapia;
diettica;
apoyo psicolgico y social.
Abandono del tabaquismo
A todos los pacientes que no han logrado dejar de
fumar, se les propone un programa de ayuda integrado
en el protocolo de rehabilitacin.
Las tcnicas para dejar de fumar consideran los
aspectos social, psicolgico y orgnico, y tambin
recurren a la prescripcin de frmacos como los sustitu-
tos nicotnicos o el bupropin.
Reentrenamiento al esfuerzo
Constituye la piedra angular de la rehabilitacin; sus
objetivos son:
mejorar las capacidades fsicas, sobre todo en cuanto
a la resistencia;
disminuir la disnea para determinada carga de
trabajo.
Estos objetivos clnicos se alcanzan como resultado de
modificaciones fisiolgicas musculares inducidas por el
entrenamiento. Al mejorar la va aerbica, se reducen,
para una carga determinada, la acidosis lctica y la
hiperventilacin que provoca disnea. La optimizacin
de las posibilidades fsicas hace que el VO
2
mx aumente
del 5 al 15% segn los pacientes, y que, a carga cons-
tante, se prolongue el tiempo de aguante (en algunos
pacientes con EPOC llega a duplicarse).
El entrenamiento se adapta a cada paciente segn los
resultados de una evaluacin inicial realizada en todos
los candidatos mediante pruebas de esfuerzo
metablicas.
El reentrenamiento comprende ejercicios de resisten-
cia, de fortalecimiento muscular y de gimnasia general
con estiramientos.
Reentrenamiento de la resistencia
Reentrenamiento de los miembros inferiores
Se puede trabajar con bicicleta (Fig. 1), cinta o remo-
ciclo, respetando las preferencias del paciente. Para que
ste se sienta motivado, la actividad debe tener un
carcter ldico. Lo ideal es imprimir al ejercicio la
mayor intensidad posible, dentro de lo que resulte
tolerable y aceptable. En la prctica, la intensidad se
regula en funcin de la frecuencia cardaca diana del
umbral ventilatorio determinado en la prueba de
esfuerzo inicial, correspondiente al umbral de disnea.
Las sesiones duran 30-45 minutos, con un perodo de
calentamiento y otro de vuelta a las condiciones basales.
Se controla la disnea, la frecuencia cardaca y la satura-
cin en oxgeno de la sangre arterial (SaO
2
) por oxime-
tra transcutnea.
Segn los centros, las posibilidades del paciente y su
tolerancia, la frecuencia de las sesiones es de 3-5 por
semana, con una duracin global de 3-7 semanas. En
trminos generales, se puede empezar por prescribir
20-30 sesiones. Se han evaluado diferentes modalidades
de reentrenamiento (interval training, continuo), pero
ninguna de ellas ha demostrado ser claramente superior
a la otra.
En los pacientes que presentan una hipoxemia de
ejercicio, el reentrenamiento se realiza con oxgeno,
administrando el flujo necesario para corregir la hipoxe-
mia. En algunos casos muy graves se emplea incluso la
ventilacin no invasiva (Fig. 2).
Reentrenamiento de los miembros superiores
Los msculos de los miembros superiores estn muy
solicitados en la vida diaria. En la EPOC, algunos de
ellos actan como msculos respiratorios accesorios. El
empleo de los miembros superiores resulta costoso desde
el punto de vista metablico. A carga igual, ocasiona
una disnea ms intensa que el uso de los inferiores. Esto
se explica porque en los superiores predominan las
fibras musculares rpidas, poco resistentes a la fatiga.
Los miembros superiores necesitan un reentrena-
miento especial, basado en movimientos de elevacin,
abduccin y aduccin, primero sin carga y luego con
carga creciente en funcin de la tolerancia. Hay que
controlar la disnea, la frecuencia cardaca y la SaO
2
.
Reentrenamiento de los msculos respiratorios
Los estudios sobre el reentrenamiento de los mscu-
los respiratorios en los casos de insuficiencia respiratoria
han arrojado resultados menos convincentes. Haciendo
trabajar el diafragma contra un obstculo inspiratorio, se
intenta aumentar su resistencia y su fuerza. De hecho,
Figura 1. Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica reentrenndose en la bicicleta.
Figura 2. Paciente con grave insuciencia respiratoria crnica
en rehabilitacin para la marcha con ventilacin no invasiva.
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3 Kinesiterapia - Medicina fsica
se observa un incremento de la fuerza inspiratoria de ese
msculo, pero con repercusiones inconstantes sobre la
disnea, la tolerancia al esfuerzo y la calidad de vida.
Reentrenamiento en resistencia
o musculacin
Los pacientes con insuficiencia respiratoria presentan
un dficit de masa y de fuerza muscular. La prdida de
masa muscular tiene un valor pronstico fuertemente
negativo en cuanto a la supervivencia, y altera las
capacidades fsicas y la calidad de vida. Con el fin de
restaurar la masa y la fuerza, todo programa de reentre-
namiento debe incluir la musculacin. sta se practica
de modo segmentario (por grupos musculares) para
mejorar la tolerancia a la disnea. As puede aplicarse a
pacientes muy graves, incapaces de soportar un reentre-
namiento general en cinta o en bicicleta.
Los grupos musculares, previamente valorados, se
reentrenan mediante series de movimientos concntri-
cos y excntricos lentos, con una carga que corresponde
al 80% de la carga mxima.
Resulta especialmente interesante asociar el reentre-
namiento en aguante y en resistencia, porque rene los
beneficios y las especificidades de ambos mtodos
(Fig. 3, 4).
Gimnasia general y actividades de la vida
diaria
El paciente ha reducido sus actividades con el fin de
limitar la disnea y, en consecuencia, ha perdido gran
parte de sus habilidades motoras.
La realizacin de movimientos simples de la vida
diaria puede suponer un gran esfuerzo y ocasionar una
disnea intensa, agravada por la mala coordinacin
motora. Al corregir este ltimo aspecto, se mejora el
rendimiento de los movimientos, que se vuelven menos
disneizantes.
La gimnasia general consiste en trabajar sobre el
equilibrio, la propiocepcin, la coordinacin motora, la
elasticidad y el estiramiento de los distintos grupos
musculares.
El paciente puede participar en talleres de ergoterapia
con el objetivo de mejorar el rendimiento energtico de
los movimientos diarios que considera penosos y,
eventualmente, valerse de herramientas adecuadas
como, por ejemplo, un calzador de mango largo, una
pinza para recoger objetos, etc.
Fisioterapia respiratoria
Se practica para favorecer la eliminacin de las
secreciones bronquiales excesivas. Al reducir las resis-
tencias a la expulsin del aire por las vas areas, la
fisioterapia disminuye el trabajo respiratorio, favorece la
hematosis y aminora la incidencia de las infecciones
bronquiales.
Las tcnicas de drenaje bronquial, aplicadas a los
pacientes hipersecretantes, se asocian con mtodos de
aumento del flujo espiratorio y de expectoracin diri-
gida en ventilacin dirigida.
La fisioterapia tambin propone tcnicas de ventila-
cin controlada de baja frecuencia y alto volumen
corriente para mejorar los intercambios gaseosos, pero
los resultados son ms discutibles.
Nutricin
La desnutricin es habitual en el paciente con insufi-
ciencia respiratoria, sobre todo en la de tipo enfisema-
toso (20-40% de las EPOC segn las series)
[8, 9]
.
En realidad, se trata ms de una caquexia que de una
desnutricin, porque cursa con hipercatabolismo y una
relativa resistencia a la renutricin.
En dicha caquexia, la inflamacin sistmica parece
desempear un papel significativo, que se caracteriza
fundamentalmente por la prdida de masa magra. sta
puede afectar a pacientes con peso casi normal, lo que
a veces induce a subestimarla, a pesar de que ocasiona
una disminucin de la fuerza muscular y de la aptitud
aerbica, as como una sobremortalidad, con indepen-
dencia de la gravedad de la obstruccin bronquial.
En la rehabilitacin deben tomarse en cuenta de
forma sistemtica los problemas nutricionales. Aso-
ciando suplementos nutritivos a reentrenamiento
durante 8 semanas, algunos equipos obtuvieron un
aumento de peso medio de 2 kg en cerca de la mitad de
los casos
[10]
. La administracin de hormona de creci-
miento o de esteroides anabolizantes induce un
Figura 3. Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica bajo oxigenoterapia. Musculacin de los miembros su-
periores.
Figura 4. Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica bajo oxigenoterapia durante una sesin de musculacin
de los cudriceps.
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4 Kinesiterapia - Medicina fsica
aumento de peso y de masa magra, pero no repercute
en la disnea, la tolerancia al esfuerzo ni la calidad de
vida.
Educacin teraputica
Forma parte de la rehabilitacin respiratoria. Est
destinada al paciente y a su familia, con el fin de que
conozcan mejor la enfermedad y sus tratamientos. Se
considera que en una enfermedad crnica como la
insuficiencia respiratoria, el enfoque educacional resulta
imprescindible. Se puede trabajar en grupo o de manera
individual, para favorecer la autonoma del paciente y
convertirlo en actor de su propia salud (Cuadro I).
Acompaamiento psicolgico y social
Los enfermos crnicos tienen mltiples problemas
psicolgicos, que a veces configuran una depresin o
estados de angustia o dependencia. La psicoterapia,
importante segmento de la rehabilitacin, puede practi-
carse en grupo o de modo individual. Se basa en la
escucha activa, la empata y la bsqueda de proyectos y
objetivos personales, as como en el trabajo de motiva-
cin, valorizacin de la autoimagen y mejora de la
calidad de vida.
Aspectos prcticos
Establecimiento de un programa
de rehabilitacin
Los pacientes con enfermedades respiratorias crnicas
requieren una evaluacin individual para, en funcin de
ella, definir objetivos realistas y fciles de evaluar,
compatibles con sus posibilidades funcionales y
psicosociales.
Evaluando al paciente se analizan la deficiencia, la
incapacidad y la discapacidad, antes y despus de aplicar
el programa de rehabilitacin.
Se trabaja en equipo multidisciplinar, en el que, de
forma ideal, participan el mdico, la enfermera, el
fisioterapeuta, el psiclogo y el dietista, con el propsito
de establecer un programa accesible, eficaz y adecuado
a cada paciente.
Valoracin del paciente
En la valoracin inicial, despus de trazar un pano-
rama del paciente, la enfermedad, el tratamiento y las
repercusiones fisiolgicas y psicosociales, se prepara un
programa adecuado, realista y coherente.
Anamnesis
Es necesario averiguar la historia de la enfermedad, la
existencia de afecciones asociadas, los diferentes trata-
mientos, el modo de vida y las motivaciones, y apreciar
la calidad de vida con ayuda de unos cuestionarios
especficos.
Se evala la disnea del modo ms objetivo posible,
empleando distintos mtodos (escalas de Borg y de
Sadoul).
Se practica una exploracin fsica completa, con
evaluacin del estado nutricional: peso, estatura, histo-
ria ponderal y masa magra.
Evaluacin de la deciencia
La deficiencia se evala con pruebas funcionales
respiratorias de reposo que comprenden: espirometra,
medida del volumen residual y de la capacidad pulmo-
nar total, medida de la difusin del CO y estudio de la
hematosis por gasometra arterial.
Evaluacin de la incapacidad
Se trata de objetivar y cuantificar la intolerancia al
ejercicio, que constituye el principal problema de los
pacientes, detectar posibles contraindicaciones al reen-
trenamiento y fijar la intensidad de este ltimo.
Prueba de esfuerzo metablica con carga creciente
Se practica en bicicleta o en cinta para cuantificar la
intolerancia al ejercicio mediante la medida del
VO
2
mx, analizar los factores limitantes, diagnosticar
una enfermedad asociada desconocida (cardiovascular) y
fijar el nivel de reentrenamiento correspondiente a la
frecuencia cardaca, el umbral ventilatorio o el umbral
de disnea.
Prueba de esfuerzo con carga constante
No se trata de una prueba mxima, sino de una
prueba destinada a apreciar el tiempo de resistencia a
una carga estable del 60-90% de la carga mxima antes
y despus del reentrenamiento.
Prueba de marcha de 6 minutos
Esta prueba simple y reproducible, que debe realizarse
de modo muy riguroso, es una prueba de resistencia que
se aproxima bastante a las condiciones de la vida diaria.
Se estudian los siguientes parmetros: distancia
recorrida, SaO
2
, frecuencia cardaca, intensidad de los
sntomas (disnea, fatiga de los miembros inferiores) al
final del ejercicio y la cantidad de veces que se inte-
rrumpi dicho ejercicio, si es que esto sucedi.
La frecuencia cardaca media de los 3 ltimos minu-
tos de la prueba puede servir como referencia bsica
para el reentrenamiento.
Despus del reentrenamiento, se practica una prueba
de esfuerzo metablica y una prueba de marcha de
6 minutos para objetivar los progresos y personalizar el
reentrenamiento a largo plazo.
Evaluacin de la calidad de vida
Para apreciar la discapacidad se emplean unos cues-
tionarios de calidad de vida genricos (SF-36) o espec-
ficos de las enfermedades respiratorias.
A quin aplicar la rehabilitacin
Aunque la rehabilitacin se ha utilizado principal-
mente en las EPOC, puede indicarse a todos los pacien-
tes que presentan una discapacidad por enfermedad
respiratoria crnica y que, pese a seguir un tratamiento
mdico ptimo, sufren disnea en la vida diaria
(Cuadro II).
Es necesario que la situacin clnica sea estable y que,
despus de haber recibido la informacin necesaria, el
paciente se sienta motivado. La edad o la gravedad del
ataque respiratorio no son contraindicaciones. Los
pacientes oxigenodependientes, o con respirador a largo
plazo, pueden beneficiarse de la rehabilitacin.
Cuadro I.
Aspectos tratados en educacin teraputica.
Signos clnicos de las enfermedades respiratorias
Bases fisiopatolgicas simples de las enfermedades respiratorias
Signos de alerta de una exacerbacin y elaboracin de un plan
de accin
Abandono del hbito tabquico y eliminacin de los irritantes
Tratamientos medicamentosos
Modalidades de la oxigenoterapia
Sexualidad del paciente con insuficiencia respiratoria
Control del estrs
Adaptacin de la vida diaria a la discapacidad
Viajes, ocio
Diettica
Tcnicas de fisioterapia respiratoria
Actitud ante el final de la vida
Proyectos y objetivos personales
Rehabilitacin respiratoria E 26-503-A-10
5 Kinesiterapia - Medicina fsica
Contraindicaciones de la rehabilitacin
respiratoria
La rehabilitacin respiratoria tiene las siguientes
limitaciones:
afeccin psiquitrica que imposibilita la cooperacin
del paciente;
enfermedad cardiovascular;
enfermedad neurolgica o reumatoide;
falta de motivacin del paciente;
inestabilidad de la funcin respiratoria.
Dnde practicar la rehabilitacin
respiratoria
La rehabilitacin se puede practicar en un servicio
especializado, en rgimen ambulatorio o en el domicilio.
Tambin resulta eficaz sean cuales sean sus modalidades,
que deben adecuarse a la gravedad, las distancias y las
condiciones psicosociales.
El tratamiento en un servicio o en rgimen de hospi-
talizacin completa se utiliza en pacientes graves, con
polipatologa y problemas de autonoma. Posibilita una
atencin multidisciplinar permanente y evita los des-
plazamientos, pero tambin asla al paciente de su
medio familiar y lo expone al riesgo de que, tras la
vuelta al domicilio, los beneficios se pierdan si no se
prev un seguimiento. Por otra parte, resulta ms
costoso.
En el esquema ambulatorio, el paciente asiste
3-5 veces por semana a un servicio en el que realiza
20-30 sesiones de 2-3 horas. Esta modalidad no siempre
resulta viable si el enfermo vive demasiado lejos del
servicio. Evita el aislamiento del medio familiar y
supone un coste menor.
La rehabilitacin respiratoria en el domicilio se
practica bajo la responsabilidad de una enfermera
especializada o de un fisioterapeuta. Es muy habitual en
algunos pases, como Holanda. Con este mtodo se
evitan los desplazamientos, detalle considerable en los
pacientes graves. Es poco costoso, pero excluye los
beneficios de la dinmica de grupo y restringe el uso de
los medios materiales.
Los tres mtodos son complementarios y pueden
asociarse a lo largo del tiempo. Por ejemplo, se puede
trabajar a domicilio para mantener las adquisiciones
logradas en ambulatorio o en el servicio.
Resultados de la rehabilitacin
respiratoria
Todos los estudios cientficos han confirmado la
eficacia de la rehabilitacin en cuanto a la reduccin
de la disnea, la mejora de los parmetros fsicos y de
la calidad de vida, y la reduccin de los gastos de
salud
[10, 11]
.
Funcin respiratoria de reposo
En el reentrenamiento se trata la enfermedad secun-
daria (descondicionamiento), pero no la enfermedad
primaria, y todos los estudios confirman la ausencia de
modificacin de la funcin respiratoria de reposo
(espirometra, gasometra) tras un trabajo de
rehabilitacin.
Sin embargo, integrando de modo sistemtico en
estos programas el abandono del hbito tabquico, se
consigue lentificar la disminucin del VEMS.
Disnea
Este fenmeno multifactorial es al mismo tiempo una
sensacin, un sntoma y una enfermedad, con aspectos
subjetivos y objetivos.
Todos los autores confirman que, tras un perodo de
trabajo de rehabilitacin, la disnea mejora. Intervienen
a la vez mecanismos subjetivos (desensibilizacin del
paciente respecto a la disnea, menor angustia antes del
esfuerzo) y modificaciones fisiopatolgicas: el entrena-
miento restaura la va aerobia a nivel muscular y reduce
la acidosis lctica y la produccin de CO
2
para una
misma carga, minimizando la ventilacin-minuto y, por
ende, la disnea.
Tolerancia al esfuerzo
El reentrenamiento mejora la aptitud fsica de los
pacientes en cuanto a la potencia mxima aerobia y a
la VO
2
mx, con incrementos del 10-30% segn los
autores. Adems de la mejora de los parmetros mxi-
mos, despus del reentrenamiento se observa una
menor frecuencia cardaca y una menor ventilacin-
minuto para una misma carga, consecuencia de una
mejor adaptacin metablica.
Aumenta la resistencia, muchas veces de manera ms
espectacular que los parmetros mximos, como mues-
tran la mejora de la distancia recorrida en la prueba de
marcha de 6 minutos y el alargamiento del tiempo de
ejercicio con carga constante despus del reentrena-
miento. La desviacin hacia la derecha del umbral
ventilatorio y del umbral de disnea es un factor de
mejora de las actividades de la vida diaria.
Calidad de vida
Adems, todos los estudios confirman la mejora de la
calidad de vida despus de la rehabilitacin, evaluada
por cuestionarios genricos y especficos, como el
Saint-Georges.
Resultados
Los Cuadros III y IV resumen la eficacia de la rehabi-
litacin y sus resultados conforme a las exigencias de la
medicina basada en pruebas.
Resultados a largo plazo
Un ao despus de una primera serie de 6 semanas,
numerosos estudios muestran la persistencia de un
beneficio en cuanto a la disnea, la aptitud fsica y la
calidad de vida. Todo el desafo de la rehabilitacin
consiste en inducir una modificacin duradera del
modo de vida de los pacientes, volvindolos ms activos
y promoviendo su adhesin a actividades fsicas ldicas,
especialmente grupales, para romper el aislamiento (por
Cuadro II.
Campos de aplicacin de la rehabilitacin respiratoria.
EPOC
Asma
Deformaciones torcicas y secuelas de poliomielitis
Mucoviscidosis
Neumonas infiltrativas difusas
Cncer bronquial
Algunas enfermedades neuromusculares
Perodos perioperatorios de ciruga torcica y abdominal
Antes y despus del trasplante pulmonar
Antes y despus de la ciruga de reduccin en el enfisema
EPOC: enfermedadpulmonar obstructiva crnica.
Cuadro III.
Programa: nivel de prueba.
Reentrenamiento al esfuerzo: A
Educacin teraputica: B
Enfoque psicosocial: B
Fisioterapia: B
Nutricin: C
Prueba de ejercicio metablico: A
Grado de certeza cientfica. A: evidencias cientficas, estudios bien
realizados, controlados, aleatorizados, conresultados estadsticamente
significativos; B: evidencia cientfica probada por estudios controlados
o no, con resultados menos categricos; C: sin prueba cientfica o sin
ensayos controlados.
E 26-503-A-10 Rehabilitacin respiratoria
6 Kinesiterapia - Medicina fsica
ejemplo, club de marcha). Despus del trabajo de
rehabilitacin, algunos pacientes recuperan la autono-
ma, mientras que otros, en especial los ms graves,
necesitan un apoyo regular.
Impacto econmico de la rehabilitacin
respiratoria
Se ha comprobado que la rehabilitacin en los enfer-
mos con EPOC ejerce un efecto favorable sobre los
costes de salud. Gracias al enfoque global, disminuyen
las jornadas de hospitalizacin, las exacerbaciones y las
consultas a los servicios de urgencias.
Los equipos de todos los pases han confirmado este
efecto positivo. La rehabilitacin tambin acta de
manera favorable sobre la reanudacin del trabajo.
Conclusin
La rehabilitacin respiratoria, acerca de cuya eficacia
existen pruebas cientficas, posibilita un tratamiento
global de los pacientes que sufren una discapacidad
secundaria a una enfermedad respiratoria crnica. La
rehabilitacin mejora las capacidades fsicas, reduce la
disnea, mejora la calidad de vida y disminuye las
hospitalizaciones y los costes de salud de los pacientes
con EPOC. Esta frecuente enfermedad ser, dentro de
unos aos, la tercera causa de muerte en los pases
industrializados. Por tanto, la comunidad mdica ya no
puede ignorar la rehabilitacin respiratoria.
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F. Bart (fbart@nordnet.fr).
J.-M. Grosbois.
Service de pneumologie, Centre hospitalier Germon et Gauthier, BP 809, 62408 Bthune cedex, France.
Groupe alvole : groupe expert Exercice et Rhabilitation de la Socit de pneumologie de langue franaise.
J. Chabrol.
Service de pneumologie, Centre hospitalier Germon et Gauthier, BP 809, 62408 Bthune cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Bart F., Grosbois J.-M., Chabrol J. Rhabilitation
respiratoire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-503-A-10, 2007.
Cuadro IV.
Resultados: nivel de prueba.
Mejora de la disnea: A
Mejora de la tolerancia al esfuerzo: A
Mejora de la calidad de vida: A
Disminucin del coste de salud: A
Grado de certeza cientfica. A: evidencias cientficas, estudios bien
conducidos, controlados, aleatorizados, con resultados
estadsticamente significativos; B: evidencia cientfica probada por
estudios controlados o no, con resultados menos categricos; C: sin
prueba cientfica osinensayos controlados.
Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
Rehabilitacin respiratoria E 26-503-A-10
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