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Actualizacin sistemtica 2014

INFECCIONES NOSOCOMIALES

Neumona nosocomial
Definiciones
La Neumonia nosocomial (NN) se define como la infeccin que afecta al parnquima
pulmonar, que se manifiesta transcurrido 72 hs o ms del ingreso del paciente en el
hospital, y que en el momento de ingreso no estaba presente ni se encontraba en el
periodo de incubacin. Tambin se considera NN si est relacionada con alguna
maniobra diagnostica o teraputica independiente de las 72 hs.
Cuando esta infeccin se desarrolla en pacientes con ARM, se denomina Neumonia
asociada al Ventilador (NAV).
Se define Neumona asociada a la asistencia sanitaria (NAAS) a las que ocurren en un
entorno comunitario asociado a la asistencia sanitaria como centros de tercer nivel,
geritricos y psiquitricos.

Epidemiologa
En la mayora de los casos suceden en salas de hospitalizacin convencional. El riesgo
se multiplica en pacientes con ARM. Un estudio demostr que el 64% de los episodios
se diagnosticaron en salas de hospitalizacin mdica y el 36% en salas quirrgicas.

Patogenia
Los microorganismos pueden alcanzar las vas respiratorias inferiores por:
1. Inhalacin a travs de las vas respiratorias (micobacterias, Legionella
pneumophila y algunos virus)
2. Aspiracin de secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe ( La
principal causa)
3. Via Hematgena por focos distantes
4. Contigidad por infecciones adyacentes.
En pacientes sin va area artificial, los principales factores de riesgo implicados son la
presencia de alteracin del nivel de consciencia, alteracin de la deglucin, alteracin
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del reflejo tusgeno o de la motilidad gastrointestinal, todos ellos factores favorecen
las microaspiraciones.
Finalmente, el desarrollo de la neumona, depender de la interrelacin entre la
virulencia de los patgenos implicados, el tamao del inoculo y el grado de alteracin
de las defensas del husped.

Factores de riesgo


Etiologa
La etiologa de las NN vara dependiendo del tipo de hospital y el paciente. La NAV se
divide en NAV precoz si sucede en los primeros 4 das de ARM o tarda si sucede
despus. Por lo que la etiologa es diferente en los dos grupos. La NAV precoz suele ser
por patgenos de la comunidad como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae y Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SAMS). En el grupo de la NAV
tarda los grmenes tienen un perfil de sensibilidad antibitica diferente y en muchos
casos con resistencia. Ejemplo: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanni y S.
aureus resistente a meticilina (SARM)
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Diagnostico clnico
En la NN y en especial la NAV, la combinacin de diversos datos clnicos como son la
leucocitosis, fiebre, tos o secreciones purulentas ms un nuevo infiltrado en la
radiografa de trax o extensin de los ya existentes, junto con deterioro del
intercambio de gases orientan al diagnostico. El ndice CPIS (clinical pulmonary
infection score) se publico con la intencin de predecir la probabilidad de NAV.

Se considera NAV a partir de 6. Desde 1994 se modifico la definicin de NN y NAV, con
estandarizacin de criterios
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Diagnostico microbiolgico
En el paciente sin ARM, el esputo es la tcnica ms utilizada (aceptable si ms de 25
leucocitos y menos de 10 clulas epiteliales por campo). Otras tcnicas son:
1. Cateter telescopado: cepillo que va protegido dentro de un doble catter para
disminuir la contaminacin. Valor de corte: 10
3
UFC/ml
2. Lavado broncoalveolar (BAL): permite obtener material alveolar mediante la
instilacin y aspiracin secuencial. Valor de corte: 10
4
UFC/ml.
3. Aspirado traqueal cuantitativo: obtener muestras respiratorias mediante la
aspiracin con una sonda. Valorde corte: 10
6
UFC/ml.

Tratamiento
La NN es la infeccin nosocomial que se asocia con mayor morbimortalidad.
En ausencia de neutropenia o inmunodepresin severa, la gran mayora estarn
causadas por bacterias, en especial bacilos gramnegativos y S. aureus.
Los factores a considerar en la eleccin del tratamiento empirico en un paciente con
NN son:
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1. Tiempo previo de hospitalizacin y/o ARM previo a la NN.
2. Antibiticos utilizados previamente.
3. Epidemiologia de los microorganismos responsables de NN.
4. Factores de riesgo propios del paciente y gravedad de la NN.
5. Informacin obtenida en el directo de la muestra respiratoria.
6. Actividad intrnseca y de las variaciones farmacocinticas de antibitico.

En el caso de Neumona precoz sin antibiticos previos y sin factores de riesgo de
patgenos multirresistentes se puede optar por monoterapia con amoxicilina-
clavulanico, cefalosporina no antipseudomonica, levofloxacina o ertapenem.
En el caso de Neumona tarda, con antibiticos previo, la presencia de factores de
riesgo para patgenos multirresistentes, se recomienda tratamiento empirico con un
carbapenem con actividad antipseudomonica, piperacilina- tazobactam y considerar
vancomicina o linezolid si existe riesgo de SARM.
Existen pocos datos sobre la duracin del tratamiento, un estudio multicentrico
recomienda la pauta de 8 das en todos los casos, excepto en neumona por bacilos
gran negativos no fermentadores, en que se mantienen durante 15 das.





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Infecciones del tracto urinario nosocomiales

Introduccion y definiciones
La infeccin del tracto urinario (ITU) de origen nosocomial esta relacionada con la
presencia de una sonda urinaria (SU) en mas del 80% de los casos, y el resto se ha
asociado con otras manipulaciones genitourinarias tales como ciruga urolgica. LAS
ITU asociada a SU son una de las causas ms usuales de bacteriemia nosocomial.
Ademas los pacientes con SU son un importante reservorio de microorganismos
multirresistentes como los gramnegativos productores de betalactamasas de espectro
extendido (BLEE).
Se considera ITU relacionado con el cateterismo urinario la que se presenta durante la
permanencia de la SU o en las siguientes 72 hs tras su retirada. La bacteriuria asociada
al cateterismo urinario se refiere a la presencia de un recuento significativo de
bacterias en el urocultivo en ausencia de sntomas urinarios.
Se considera cateterizacion de corta duracin cuando es menor a los 30 das, en
cambio es cateterismo permanente o crnico cuando superan los 30 das. El
cateterismo nico es cuando se realiza una sola insercin uretral sin dejar la sonda en
la vejiga urinaria (descartar obstruccin). Se considera cateterismo intermitente en la
realizacin de repetidas inserciones uretrales sin dejar la SU en la vejiga (utilizado en la
vejiga neuogenica).

Epidemiologa
Cateterismo de corta duracin: la ITU suele ser monomicrobiana y la incidencia
de bacteriuria asintomtica (definida como urocultivo positivo > 10
5
UFC/ml en
ausencia de sntomas) e ITU se relaciona fundamentalmente con la duracin de
la cateterizacin. Otros factores de riesgo son la diabetes mellitus, neoplasia,
terapia inmunosupresora y la administracin de corticoides y la duracin de la
internacin.
Cateterismo prolongado o permanente: la ITU sintomtica, definida como la
presencia de fiebre no atribuible a otra causa, se ha relacionado con la
obstruccin de la sonda, los recambios traumaticos de la sonda, piuria intensa (
>50 leucocitos por campo) y la BA por Serratia marcescens. Las complicaciones
a largo plazo son la hematuria macroscpica, obstruccion de la sonda,
pielonefritis crnica, epididimitis, prostatitis, absceso prstatico, litiasis vesical
o renal y cncer vesical.
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Cateterismo nico o intermitente: la tasa de BA es del 3-5% y la ITU
sintomtica es excepcional.


Patogenia
En el paciente sondado el bulbo de la sonda impide el vaciamiento completo de la
vejiga, quedando orina residual.
Los microorganismo pueden alcanzar la vejiga durante la insercin del catter
(mecanismo fundamental en el cateterismo nico e intermitente), por via intraluminal
y el mecanismo exoluminal (el ms frecuente, habitualmente producida por flora del
tracto intestinal).
Una vez adheridas, las bacterias generaran el biofilm, permitiendo un crecimiento
bacteriano lento, por la falta de oxigeno y nutrientes, y las bacterias se vuelven mas
resistentes a la ccion de los antimicrobianos, dificultando su penetracin y adems por
encontrarse en fase estacionaria del crecimiento bacteriano. Por lo tanto los
antibiticos que actan sobre la pared bacteriana como los betalactamicos perdern
actividad. Por otro lado, hay bacterias que generan ureasas dando lugar a depsitos
de cristales de estruvita que ocluirn la sonda permitiendo el desarrollo bacteriano.

Etiologa
La infeccin en el cateterismo corto suele ser monomicrobiana y causada en la mayora
de los casos por E.coli u otras enterobacterias. Si el cateterismo es prolongado, la
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infeccin suele ser pomimicrobiana y aumenta la incidencia por otras enterobacterias
(klebsiella spp, Proteus spp), Pseudomona aeruginosa y enterococo.
En el sondaje permanente es relativamente frecuente el aislamiento de
gramnegativos multirresistentes, entre ellos Acinetobacter y germenes BLEE

Los factores de riesgo para infeccin por germenes productores de BLEE son:
Infeccion comunitaria: mayor edad, diabetes, ITU a repeticin, paciente sondado, viaje
reciente a zonas de alta prevalencia, uso reciente de amninopenicilinas, cefalosporinas
o quinolonas.
Infeccion nosocomial: mayor duracin del ingreso, sonda urinaria y uso reciente de
quinolonas y cefalosporinas.
Los factores de riesgo en el sondado para ITU por Candida spp son la diabetes mellitus
y pacientes sometidos a multiples tandas de antibiticos.

Manifestaciones clnicas
La cistitis puede observarse en pacientes con sondajes de corta duracin, los cuales
presentan tras la retirada un sndrome miccional sin fiebre ni dolor lumbar.
En el anciano y el lesionado medular, suelen faltar los sntomas tpicos de ITU. Es difcil
establecer el valor clnico de una orina maloliente como signo de IU ya que no toda
orina maloliente equivale a una ITU, y hay ITU sin orina maloliente. A veces el nico
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dato es malestar abdominal o inquietud. Puede presentarse como un deterioro de su
estado neurolgico basal con delirio, por hipotensin, deterioro del estado general o
descompensacin de una diabetes mellitus o una hepatopata crnica.
En el sondado con BA, la presencia de piuria es tan frecuente que carece de valor
predictivo de infeccin clnica.

Diagnostico
El diagnostico de ITU en el sondado es difcil, por lo inespecfico de los sntomas
clnicos, por el hecho de que la propia sonda vesical puede producir sntomas
irritaticos y por el escaso valor predictivo de infeccin que tiene la piuria.
Para confirmar el diagnostico, la mayora de los autores requieren la presencia de
piuria definida como mas de 10 leucocitos por campo, y un urocultivo positivo. El
grado de piuria no permite diferenciar entre ITU y bacteriuria asintomtica en el
paciente sondado, sin embargo su ausencia debe sugerir un diagnostico distinto.
Dada la variabilidad etiolgica, se recomienda la toma de urocultivo previo a iniciar
tratamiento antibitico emprico. Se debe tomar urocultivo con recambio de sonda en
el paciente con sonda permanente.
En la prctica, la presencia de ms de 10
3
UFC/ml (aunque habitualmente el recuento
es superior a 10
5
UFC/ml) de un microorganismo uropatogeno se considera
significativa. Como criterio de BA se mantiene el valor de ms de 10
5
UFC/ml.
En el sondado crnico la ITU puede ser polimicrobiana, por lo que hay que tener
atencin para no considerar a un germen como contaminante.
No existe un consenso sobre los criterios clnicos para establecer el diagnostico de ITU.
Las guas recientes de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA)
concluyen con un nivel de evidencia A-III, que son signos y sntomas compatibles con
ITU:
Fiebre
Escalofros
Alteracin del estado mental
Mal estado general
Obnubilacin sin otra etiologa evidente
Hematuria aguda
Dolor en flanco
En pacientes que se les retiro la sonda vesical: disuria, urgencia, polaquiuria,
dolor o molestias suprapubicos.
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Tratamiento
La decisin teraputica se basara en la gravedad de las manifestaciones clnicas que
presente el paciente, los germenes mas probables y en los patrones de resistencias y
en el uso de antibiticos previos.


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Bacteriuria asintomtica: no debe ser tratada salvo cuando se somete al paciente a
ciruga urolgica por el elevado riesgo de bacteriemia y sepsis y ante cualquier
manipulacin del tracto urinario (salvo recambio de sonda). Algunos autores
recomiendan tratar la BA persistente tras la retirada de la SU en la mujer. En la mujer
embarazada se deber tratar por el riesgo de pielonefritis y parto prematuro. No hay
evidencia cientfica que apoye el tratamiento de la BA en pacientes sometidos a ciruga
ortopdica de cacera o ciruga espinal. Puede considerarse en los primeros seis meses
posteriores al trasplante renal y en el paciente neutropenico.
Infeccin urinaria sintomtica: el antibitico empirico se deber elegir basndose en la
resistencia local, antibioticoterapia previa y en la cantidad de eliminacin urinaria. En
caso de cistitis se recomienda la fosfomicina- trometazol a una dosis de 3 g, por su
elevada actividad frente a E coli, P aeruginosa y grampositivos.Alternativa: amoxicilina
clavulanico 500 mg cada 8 hs. Se aconseja 7 dias en cistitis postsondaje y 3 dias con
sntomas leves. Pielonefritis/urosepsis: se iniciara por via parenteral, se deber
abarcar adems de las enterobacterias convencionales, a las productoras de BLEE, a P
aeruginosa y a enterococos. En los pacientes con sepsis grave nosocomial o pacientes
con ITU comunitaria con factores de riesgo (colonizacin por germenes
multirresistentes, administracin previa de cefalosporinas o quinolonas en los ltimos
3 meses o neutropenia), si no disponemos de la tincin de GRAM o son gramnegativos,
la opcin mas segura es un carbapenem antipseudominico (imipenem, meropenem).
La adicicon de un aminoglucosido, amikacina (15 mg/kg/dia) solo estar justificada en
el shock sptico o se sospeche resistencia a carbapenem. En el paciente febril, no
grave, con infeccin de la comunidad y sin factores de riesgo de resistencia (ausencia
de exposicin antibitica en los ltimos 3 meses), la presencia de enterococos y P
aeuruginosa es inferior al 10%, por lo que se podra usar el ertapenem (no
antipseudomonico).
El tratamiento empirico se deber ajustar segn la sensibilidad. En las infecciones por
BLEE, los carbapenems se prefieren antes que la fluoroquinolonsd y cefepima.
La duracin no est bien establecida. Si existe clnica o sospecha de pielonefritis se
aconsejan entre 10 a 14 dias. En pacientes sin evidencia de pieelonefritis se podr
acortar a 5-7 das.
En la cisittis por Candida spp se aconseja fluconazol 200 mg dia por 7-14 dias. En la
pienonefritis o urosepsis se aconseja 400 mg por dos semanas.


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Infecciones relacionadas con el uso de los catteres vasculares

Introduccin
El uso de catteres vasculres produce, en ocasiones, infecciones de tipo local o
sistmico, como la bacteriemia no complicada o complicada (bacteriemia persistente.
Tromboflebitis sptica, endocarditis y otras complicaciones metastsicas como
abscesos pulmonares, cerebrales, osteomielitis y endoftalmitis).
Las bacteriemias relacionadas con los catteres vasculares (BRCV) se encuentran entre
las infecciones adquiridas en el hospital de mayor frecuencia.
La incidencia de la BRCV vria considerablemente en funcin del tipo de catter, de su
frecuencia de manipulacin y de factores relacionados con el husped.

Tipos de catteres vasculares

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Los catteres venosos centrales (CVC) pueden insertarse mediante 2 tcnicas
diferentes, de forma percutnea o con un procedimiento quirrgico. Los primeros son
los mas utilizados en pacientes hospitalizados y sus lugares de insercin central mas
comunes son las vena subclavia, yugular y femoral.

Epidemiologa
La infeccin asociada al catter est relacionada con parmetros ligados al paciente,
tipo de catter y al lugar de hospitalizacin de los pacientes.



Patogenia
Los microorganismos que producen las infecciones asociadas al uso de catteres
centrales pueden acceder a los mismos por una va extraluminal o a travs de su
superficie intraluminal.
Existen 4 puntos importantes por donde acceden los microorganismos:
a) Contaminacin del producto de infusin (rara)
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b) La contaminacin de la conexin y del espacio intraluminal (segunda causa ms
frecuente, es la ms implicada en los catteres de ms de dos semanas)
c) La contaminacin de la piel adyacente al lugar de su insercin y la superficie
extraluminal (la va ms frecuente y es posiblemente la nica va de infeccin
en los catteres de menos de 8 das).
d) Colonizacin de un catter vascular por diseminacin hematgena de un foco
distante (muy poco frecuente)



Microbiologa
Los estafilococos, en especial las especies coagulasas negativos (ECN), en menor grado,
Staphylococcus aureus son los agentes etiolgicos ms frecuentes. Dos tercio de todas
las infecciones estn cuasadas por estas especies. Los bacilos gram negativos
(enterobacterias, Pseudominas aeruginosa y otros no fermentadores) ocasionan
alrededor del 20% de los episodios, los restantes casos son producidos por levaduras.
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Los catteres de corta permanencia, se colonizan por cualquiera de los
microorganismos mencionados, mientras que los de larga permanencia se colonizan
por estafilococos. Los catteres de hemodilisis lo hacen por S. aureus . Los catteres
utilizados para quimioterapia, se colonizan habitualmente por bacilos gram negativos
(por mucositis y translocacin bacteriana del colon).
Los cateres femorales se colonizan a menudo por flora entrica, adems de la habitual
de la piel.

Clnica
Puede haber sntomas locales como eritema, dolor y drenaje purulento por el punto de
insercin y sntomas generales como fiebre, escalofros, taquipnea, taquicardia,
bacteriemias, leucocitosis. Este cuadro clnico ser persistente mientras que el
paciente contine con la va central. Su persistencia luego de su retirada, orienta a la
existencia de complicaciones locales, como tromboflebitis sptica o endocarditis
infecciosa o endoftalmitis.
Las infecciones por S.aureus , BGN (especialmente P.auriginosa) o por Candida spp son
de especial gravedad.
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Diagnostico
La sintomatologa clnica de las infecciones asociadas a catteres vasculares es de
escasa sensibilidad y especificidad. La sospecha clnica de una infeccin relacionada al
catter, puede establecerse por la mejora rpida de la sintomatologa general tras la
retirada del dispositivo en menos de 24 hs.
La deteccin de microorganismos compatibles en hemocultivos en ausencia de otro
foco infeccioso, aumenta el grado de sospecha de infeccin asociada al catter. La
coincidencia en especies microbianas detectadas en cultivos del catter y de los
hemocultivos establece el diagnostico etiolgico.

Se deben tomar dos muestras de sangre para cultivo, al menos una de vena periferica
y la otra removiendo el cateter o retrocultivo. El cultivo del cateter solo se debe
realizar cuando se sospeche infeccion relacionada al mismo.
Cuando no se desea retirar el cateter, se debera realizar retrocultivo (cultivo de sangre
transcateter) y otra de via periferica. Es positivo cuando el cultivo del retrocultivo es
mayor a 100 UFC/ml o 5-10 veces mayor que el cultivo de sangre periferica o cuando el
retrocultivo se positiviza 2 horas antes que el hemocultivo.
Tratamiento
Hay que retirar el cateter no permanente:
Cuando se sospeche que son el foco de origen de una bacteriemia.
Signos locales de infeccin.
Hay que retirar el cateter permanente:
Infeccion persistente del punto de insercion
Signos de infeccin a nivel del tunel subcutaneo
Complicaciones septicas locales o a distancia
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Bacteriemia relacionada producida por S.aureus, BG no fermentadores, hongos
filimentosos, levaduras y micobacterias
Bacteriemia o candidemia persistente transcurridos 3 dias de inicio de un
tratamiento antimicrobiano adecuado
El riesgo fundamental de no retirar el cateter radica en una mayor frecuencia de
bacteriemia recurrente y complicaciones a distancia.
El recambio de una via central origen de una infeccion, mediante un sistema de guia
metalica, tiene un riesgo elevado de recidiva y de posibles embolizaciones, por lo que
su uso esta CONTRAINDICADO.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Las infecciones locales que no se acompaan de sintomas sistemicos y en pacientes no
inmunosuprimidos no requieren tratamiento antimicrobiana sistemico.
En pacientes con sintomas sistemicos, se debera emplear tratamiento antimicrobiano
ajustado al antibiograma.
Se debera iniciar tratamiento empirico en pacientes no estables, cubriendo germenes
gram positivos y gram negativos. En general se administra un glucopeptido como la
vancomicina a dosis de 15 mg/kg cada 12 hs si la funcion renal es normal o un
lipopptido (daptomicina a dosis no inferiores a 6 mg/kg dia) asociado a un
aminoglucsido (tobramicina o amikacina), a un monobactmico (aztreonam a dosis
de 1-2 g cada 8 h) o una cefalosporina de 3 generacion (ceftazidima a dosis de 2 g
cada 8 hs) puede ser la terapeutica empirica de eleccion. En pacientes con
colonizacion previa por bacterias gramnegativas multirresistentes se puede unsar un
carbapenem como el imipenem o el meropenem a dosis habituales.
La cobertura empirica de una candidemia se debera realizar en pacientes con una
sepsis grave o shock septico, psciente critico con colonizacin multiple previa o en
enfermos hematlogicos y neutropenia asociada. La elecccion es el fluconazol a dosis
de 800 mg dia o una equinocandina como la caspogungina.
a) Especies coagulasa negativos de estafilococos: en pacientes
inmunocompetetentes y sin materiales protesicos del cateter, la retirada de la
via presenta tasa de curacion cercana al 100% aun sin tratamiento antibiotico.
Se recomienda tratar con vancomina, daptomicina o linezolid a los pacientes
inmunodeprimidos, neutropenicos o con otros materiales protsicos.
b) Staphylococcus aureus: Para las cepas sensibles a la meticilina se recomienda
cefazolina a dosis de 1-2 g cada 8 hs. En las cepas SAMR o alergicos a b
lactamicos se recomienda vancomicina, daptomicina o linezolid.
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c) BGN: las cefalosporinas, los monobactamicos, carbapenem o las quinolonas son
los antimicrobianos mas utilizados.
d) Candida: el farmaco de eleccion es el fluconazol a dosis de 400 a 800 mg por
dia. En los enfermos graves, neutropenicos, exposicion previa a azoles o
colonizacion por especie resistente, el tratamiento inicial debera ser
caspofungina a dosis de 70 mg el primer dia y luego 50 mg.
La duracion del tratamiento por ECN de estafilococos la duracion no ha de ser
superior a los 7 dias tras la retirada del caterer. En un metanaalisis se demostro
que la duracion entre 10 a 14 das de tratamiento tuvo una recidiva unicamente del
6.1%
La candidemia debera cumplir un tratamiento de 14 dias despues del primer
hemocultivo negativo.
ANTIBIOTIC-LOCK TECHNIQUE: consiste en el sellado endoluminal con antibioticos.
Contraindicacioenes: sepsis grave o shcok septico, infecciones por S. Aureus, P
Aeruginosa y Candida, supuracion o signos locales, recidiva precoz de un primer
tratamiento.

BIBLIOGRAFIA
- Daz E, et al. Neumona nosocomial. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013.
http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2013.04.014
- Pigrau C. Infecciones del tracto urinario nosocomiales. Enferm Infecc Microbiol
Clin. 2013.
http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2012.11.015
- Ferrer C,Almirante B. Infecciones relacionadas con el uso de los catteres
vasculares. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014

http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2013.12.002





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