ENFOQUE DIAGNOSTICO DE LA HEMATURIA

Prof. Dr. Vctor Villanueva

La hematuria es la presencia de eritrocitos en la orina en cantidades superiores a la normal. En
condiciones de buena salud el examen qumico de la orina no descubre la presencia de hemoglobina en la
orina y el examen del sedimento urinario en fresco encuentra de 0 a 2 hemates por campo o en el recuento
de Addis con orina de 24 horas no hay ms de mill!n de elementos. "e considera hematuria cuando se
excede estos lmites.
La hematuria se manifiesta por cambios en el color y la transparencia en la orina cuando es lo
suficientemente intensa como para te#irla $ms de % & ml. de sangre por litro de orina'% esta es una
hematuria macrosc!pica. En otras circunstancias% la cantidad de sangre perdida al aparato urinario es
menor de % & ml. ra(!n por la cual no hay cambios en el color o aspecto de la orina y la hematuria solo se
descubre con el examen qumico y del sedimento urinario. Esta es una hematuria microsc!pica.
)esumiendo% existe dos clases de hematuria*
+acrosc!pica
,ematuria
+icrosc!pica
Cmo se presenta una hematuria macroscpica? En oportunidades la orina es de color ro-o%
especialmente cuando pasa corto tiempo entre la salida de los eritrocitos de los .asos sanguneos y la
obser.aci!n por el paciente . Esto puede suceder en lesiones destructi.as del par/nquima renal $cncer%
012'% hemorragias de la pel.is renal% ur/ter% la parte anterior de la .e-iga y uretra posterior. En estas
circunstancias la sangre puede coagular en el ur/ter correspondiente formando moldes del mismo con
aspecto .ermicular $lombri( o gusano' si la hemorragia es supra ureteral o intraureteral $dentro del ur/ter'.
"i es infraureteral $deba-o del ur/ter'% son aplanados irregularmente redondeados% grumosos pero nunca
.ermiculares. 2omo los eritrocitos no circulan por la nefrona no hay formaci!n de cilindros. En presencia de
lesiones glomerulares y t3bulointersticiales% en las que no hay destrucci!n de par/nquima renal% los
hemates circulan a tra./s de los t3bulos del nefr!n en los que los hemates son traumati(ados
mecnicamente y expuestos a la acide( de la orina con la transformaci!n de la ,b. en hematina% los
factores de coagulaci!n son reabsorbidos o metaboli(ados% muchos gl!bulos ro-os o la ,b liberada por ellos
pueden ser aglomerados por la protena de 0am ,orsfall que hace de matri( y se forman cilindros
hemoglobnicos $hemticos'y eritrocitarios. En este caso la orina es de color pardo% como borra de caf/% no
hay cogulos. En el sedimento se .er los cilindros de hemoglobina y de hemates. 4tras .eces la p/rdida
hemtica% alta o ba-a% es escasa*256 ml. de modo que la coloraci!n de la orina es rosada% parecido al del
agua de la.ado de carne. En todos los casos de hematuria macrosc!pica la orina se presenta turbia no
permitiendo .er a tra./s. del recipiente que la contiene.
)esumiendo% una hematuria macrosc!pica puede presentarse con orinas color ro-o% pardo oscuro o
rosado.
Hemoglobinuria:
Es la presencia de hemoglobina liberada del eritrocito en la orina. 7a positi.a la reacci!n para sangre en
el examen qumico de la orina pero la obser.aci!n del sedimento urinario no encuentra hemates. 0iene un
significado diferente a la hematuria por cuando esta liberaci!n del pigmento se produce dentro de los .asos
sanguneos% extrarrenales generalmente% y la hemoglobina liberada en la circulaci!n filtra en el glom/rulo y
se excreta por la orina dndole una coloraci!n marr!n ro-i(o o caoba. Esto sucede en las anemias
hemolticas en la que la destrucci!n de hemates se produce en forma relati.amente intensa y rpida como
para sobrepasar la capacidad de captaci!n por el sistema retculoendotelial. E-emplos* anemia hemoltica
por transfusiones de sangre incompatible% anemia hemoltica autoinmune% hemoglobinuria paroxstica% etc.
2omo la hemoglobina se une a la haptoglobina $una alfa globulina plasmtica' y la consume% los .alores de
la haptoglobuna en el plasma ba-an en las hem!lisis agudas $normal* &0 a &0 mg 8.'. Adems% en las
hem!lisis se libera gran cantidad de la en(ima L7, al plasma y sus ni.eles aumentan $normal 905:0 m;.
<=ml'. Lo ms importante% despu/s de unas horas% se obser.a ictericia fla.nica $amarillo lim!n'.
Pseudohematuria:
7ebemos diferenciar la hematuria .erdadera de las falsas en las que la orina se ti#e con sustancias
coloreadas diferentes a la hemoglobina de los hemates% o bien por hemates que pro.ienen de !rganos
.ecinos al aparato urinario como el genital% especialmente femenino% o el recto y que contaminan la orina
que es% por otra parte% normal. Algunas sustancias como la fena(opiridina% antipirina $analg/sicos ambos'%
anticon.ulsi.antes como la fenitoina% laxantes como fenolftaleina o dantrona% antibacterianos como la
rifampicina y algunas sulfas $sulfisoxa(ol y sulfametoxa(ol'% la .itamina 12% sedantes $fenoti(inas'%
alimentos determinados $remolacha% (anahoria y (apallo' pueden comunicar un color ro-o naran-a o rosado
a la orina. 4tros tipos de sustancias pueden te#irla de color marr!n oscuro como nitrofurantoina% sulfas%
cloroquina% metildopa% fenacetina% salicilatos% le.odopa% deferroxiamina $quelante del hierro'. Los pigmentos
biliares en una ictericia o las porfirinas de las porfirias que se excretan en la orina% se oscurecen al
exponerse al aire ambiente y comunican un color marr!n a la orina y pueden confundirse con hematuria. El
cuadro clnico propio de estas enfermedades -unto con las reacciones qumicas negati.as para sangre en la
orina y la falta de hemates en el sedimento aclaran las dudas.
Mioglobinuria:
La mioglobina% una protena comple-a con el grupo prost/tico hem% existe en las fibras musculares
estriadas y lisas. En los procesos con destrucci!n muscular extensa $sndrome de aplastamiento en los
traumatismos gra.es% con.ulsiones% esfuer(os musculares intensos y duraderos% mionecrosis en la
gangrena'% se libera mioglobina que circula libre en el plasma y filtra en el glom/rulo% no se reabsorbe y se
excreta por la orina ti#/ndola de color marr!n o ro-o. La sintomatologa propia de las enfermedades
causales de liberaci!n de mioglobina% a#adido a la falta de hemates en el sedimento a pesar de que las
reacciones qumicas para sangre pueden dar positi.o% ayudan en la diferenciaci!n. Adems% la mioglobina
se disuel.e en una soluci!n 6% 2 > $normal' de sulfato de amonio de modo que la orina sometida a esta
prueba no cambia el color marr!n pero en caso de hematuria o hemoglobinuria se produce un precipitado
coloreado pero el lquido sobrenadante es incoloro.
Uretrorragia:
Es la salida de sangre pura% sin me(clarse con la orina% a tra./s del meato uretral. "e .e en la litiasis
urinaria al expulsarse un clculo .esical% traumatismos de la uretra% tumores uretrales% uretritis.
Etiologa de la hematuria:
Las enfermedades que pueden causar hematuria son m3ltiples* enfermedades inflamatorias no s/pticas%
infecciones% enfermedades autoinmunes% neoplsicas% circulatorias% hematol!gicas% etc. 7esde un punto de
.ista topogrfico% atendiendo el !rgano urinario predominantemente in.olucrado en la hemorragia% podemos
clasificar las causas de hematuria en*
7e origen renal
7e origen ureteral
,E+A0;)<A* 7e origen .esical
7e origen uretroprosttico
7e origen general% extraurinario
Las enfermedades renales pueden ser del par/nquima renal% intersticio y .asos sanguneos o de los
conductos excretores del ri#!n $clices y pel.is renal'. Entre las enfermedades del par/nquima renal
tenemos las glomerulopatas% en sus .ariedades primarias y secundarias a enfermedades sist/micas
$colagenosis% .asculitis' y carcinoma renal. Enfermedades del intersticio y de los t3bulos* pielonefritis%
nefritis intersticial por analg/sicos. 2ausas .asculares* infarto renal por trombosis de .ena o arteria renal.
?atologa de los clices y pel.is renal* litiasis% carcinoma. La tuberculosis renal afecta el intersticio y los
t3bulos renales por un lado% y los clices y pel.is por el otro en su e.oluci!n.
Causas ureterales* la litiasis y los carcinomas son los ms frecuentes.
Causas vesicales* las cistitis % los clculos% el cncer y la tuberculosis.
Causas uretroprostticas* neoplasias% clculos% hipertrofia y carcinoma de la pr!stata. % cuerpos extra#os
$tro(os de sondas .esicales rotas al extraerlas'.
Causas extrarrenales de hematuria* Las enfermedades hemorragparas* p3rpura trombocitop/nica%
hemofilia% enfermedad de )end3 4sler% medicaci!n anticoagulante% hipoprotrombinemia no medicamentosa%
enfermedad de .on @illebrand.

Diagnstico de la hematuria:
"e basa en tres parmetros* el interrogatorio% el examen fsico y los exmenes complementarios.
Interrogatorio:
La edad puede ser.ir de orientaci!n puesto que en la ni#e( son ms frecuentes las glomerulonefritis y las
pielonefritis. En la edad adulta lo son las litiasis% pielonefritis % glomerulonefritis y tuberculosis. 7espu/s de
los &0 a#os predominan el cncer de ri#!n y .e-iga y la patologa prosttica $adenoma y carcinoma'. "e
puede .er tambi/n litiasis e infecciones urinarias.
Los antecedentes pueden ser importantes* ;na historia familiar de enfermedad renal y sordera% a .eces
con alteraciones oculares $cataratas% queratocono' orientan al sndrome de Alport $glomerulopata'.
Aamiliares del paciente en o 2B que pade(can tendencia a las hemorragias orientan a una coagulopata.
La poliquistosis en alguno de los progenitores o abuelos es un dato importante. La ingesti!n de
medicamentos puede causar hematuria y debe ser in.estigada % especialmente analg/sicos y = o
anticoagulantes.
Algunos sntomas son orientadores* por e-emplo un c!lico renal seguido de hematuria orienta a litiasis% pero
si en este contexto se eliminan cogulos .ermiformes% pensar en enfermedad destructi.a del ri#!n $012%
cncer'. "i adems de la hematuria hay fiebre y lumbalgia sin c!licos% pensar en pielonefritis aguda y si a
esta sintomatologa se agrega anuria y eliminaci!n de tro(os de te-idos en un diab/tico% pensar en papilitis
renal necroti(ante. ;n dolor hipogstrico que irradia al pene% con tenesmo acompa#ando a la hematuria
orienta a una litiasis .esical. ;na hematuria indolora con antecedentes de nicturia polaquiria y disuria hace
sospechar patologa prosttica. El antecedente de una arritmia cardaca $fibrilaci!n auricular' con hematuria%
con o sin dolor lumbar induce a sospechar embolia renal. Lo mismo si el paciente est cursando un infarto
de miocardio. ?ero si recibe heparina por el infarto corresponde diferenciar iatrogenia con embolia.
Eamen fsico:
"e debe efectuar un examen completo y no solo del aparato urinario% pues signos extraurinarios% pueden
aportar elementos .aliosos para el diagn!stico. As tendremos que en un paciente con p3rpura y
antecedentes de otros sangrados $epistaxis% gingi.orragias% enterorragia o melena'% se puede pensar en una
ditesis hemorrgica % espontnea o inducida por anticoagulantes $antecedentes de recibir dicumarnicos'.
"i existe artritis o artralgias con diarrea sanguinolenta y c!licos abdominales luego de un cuadro respiratorio
alto se puede sospechar p3rpura anafilactoide de "ch!nlein ,enoch. "i el paciente tiene% adems de
hematuria% edema subcutneo e hipertensi!n arterial% cabe pensar en una un sindrome nefrtico agudo o
subagudo% y si hay signos de insuficiencia cardaca con anorexia% nuseas o .!mitos y mal estado general%
se trata de una glomerulopata cr!nica con insuficiencia renal terminal. En un paciente femenino%
hemat3rico% micro o macrosc!pico% con artritis% fiebre y eritema malar en alas de mariposa pensar en lupus
eritematoso sist/mico.
En el examen del aparato urinario se palpar los ri#ones pues una nefromegalia indolora unilateral puede
orientar a un cncer renal% si es bilateral% una poliquistosis renal% si es dolorosa y unilateral y precedida por
un c!lico ms bien corresponde a una uronefrosis litisica. La pu#opercusi!n positi.a puede orientar a
pielonefritis% litiasis% tuberculosis% infarto renal . Lo mismo .ale para el dolor en los puntos ureterales. La
palpaci!n y percusi!n del hipogastrio nos aportaran datos sobre patologa .esical y=o retenci!n urinaria ba-a.
>o debe ol.idarse el tacto rectal que nos informar de la pr!stata.
Prueba de los tres vasos de !u"on:
"ir.e para locali(ar aproximadamente la topografa de una hematuria macrosc!pica. 2onsiste en hacer
orinar al paciente y tratar de que distribuya la micci!n en tres .asos% con lo cual se puede obser.ar *
a) la orina de los tres .asos es de color ro-o $toda la orina sale te#ida de ro-o'. "e trata de una hematuria
total y la ubicaci!n del sangrado es el ri#!n y parte inicial del ur/ter.
b) la orina del primer .aso es ro-i(a mientras que la del segundo y tercero es de color amarillo mbar $al
principio sale ro-a y luego es de color normal'. Es una hematuria inicial y la ubicaci!n de la hemorragia es la
parte inferior e la .e-iga y la uretra membranosa y prosttica.
c) La orina de los dos primeros .asos es normal $amarillo mbar' y la del tercer .aso es ro-a o de color
pardo oscuro Es una hematuria terminal o final y el sitio de la hemorragia est en la parte posterior o
transfondo de la .e-iga.
"i es imposible -untar la orina en los tres .asos por di.ersas causas% basta con obser.ar la micci!n y se
podr .erificar las mismas alteraciones que en los tres .asos.
#aboratorio:
El anlisis completo de orina es fundamental% primero para certificar la hematuria% especialmente si es
microsc!pica y descartar pigmenturias $orinas coloreadas por elementos diferentes a la sangre'. Los datos
del anlisis de orina que certifican una hematuria son% la reacci!n positi.a para hemoglobina en el examen
qumico y el halla(go de hemates en el sedimento% ya sea aislados o agrupados% o bien% formando cilindros.
)ecordar que en la hematuria microsc!pica% en el anlisis de orina se considera que hay hematuria cuando
se cuenta ms de dos eritrocitos por campo microsc!pico a 40 aumentos o bien cuando en el recuento de
Addis con orina de 2 hs. se encuentra ms &00. 000 elementos por ml. 2uando el origen de la hematuria
es renal% especialmente enfermedades glomerulares o tubulares no destructi.as% los hemates aparecen
deformes% rotos% a .eces con aspecto espiculado o de pera $hemates dism!rficos' y forman cilindros con
hemates identificables $cilindros eritrocitarios' o bien sin identificar eritrocitos pero te#idos con hemoglobina
$cilindros hemoglobnicos'. En las enfermedades destructi.as del ri#!n $carcinoma% 012' y en las
hemorragias por deba-o del ri#!n% no hay cilindros ni hemates dism!rficos. El halla(go de otras
anormalidades de la orina son de ayuda. ?or e-emplo la existencia de neutr!filos conser.ados o en
degeneraci!n o necrosis $piocitos' orientan a una pielonefritis% cistitis% prostatouretritis o 01. "i adems de
neutr!filos hay linfocitos pensar en una nefritis intersticial no bacteriana. "i hay abundante cristales en el
sedimento se puede pensar en una litiasis urinaria. "i adems de la hematuria hay proteinuria mayor de g.
por da y cilindruria se debe pensar en una glomerulonefritis. "i hay sospecha de cncer de ur/ter o .e-iga%
la tinci!n del sedimento con el m/todo de ?apanicolau puede encontrar c/lulas anaplsicas.
Los otros anlisis de rutina $hemograma% eritrosedimentaci!n% uremia% glucemia' orien5taran hacia el
diagn!stico o sugeriran la indicaci!n de otros anlisis* coagulograma% hepatograma% exmenes
bacteriol!gicos% recuento de Addis% proteinuria de 24 hs% estudios inmunol!gicos en la sangre.
Estudios $or im%genes:
2omprenden la radiologa con.encional% ecografa y la tomografa axial computada. 0odos ellos buscan
signos morfol!gicos de lesi!n del aparato urinario que en algunas circunstancias son de por si diagn!sticos
sin necesidad de otra metodologa como en el caso de quistes renales o clculos radio opacos. En otras
circunstancias producen alteraciones bastante caractersticas que permiten sospechar el diagn!stico como
las alteraciones en cla.a de los clices renales en la pielonefritis% las distorsiones de los clices y pel.is con
ca.ernas parenquimatosas en la 012% las imgenes lacunares por falta de relleno en los clculos y tumores
.egetantes en la .a urinaria en el urograma excretor . La in.asi!n de estructuras .ecinas que se aprecia en
la ecografa y la tomografa computada en los casos de carcinomas% lo cual% adems% permite estadificar el
paciente para e.aluar un tratamiento quir3rgico. En las nefropatas Cm/dicasC$no pasibles de tratamiento
quir3rgico como las glomerulonefritis cr!nicas% la nefroangioesclerosis% nefritis intresticiales' se aprecia
disminuci!n bilateral% difusa de las dimensiones renales que permite sospechar el diagn!stico. La ecografa
y la tomografa axial computada sir.en como gua cuando se desea efectuar punci!n biopsia de una lesi!n
renal o para e.acuar una colecci!n lquida.
La urografa excretora y la ecografa son m/todos ms baratos pero la radiologa utili(a la inyecci!n de
sustancias yodadas potencialmente t!xicas o alerg/nicas. La tomografa computada es ms cara y tambien
requiere el uso de contraste% con los mismos problemas que en la radiologa. La pielografa retr!grada o
ascendente se utili(a cuando se sospecha una obstrucci!n ureteropi/lica y el paciente tiene una a(oemia
superior a g8 en cuya circunstancias el ri#!n es incapa( de excretar el contraste yodado con lo que no se
puede opacificar el aparato urinario. Es un m/todo in.asi.o en el cual se coloca un cat/ter en ur/ter que
puede ocasionar su traumatismo y =o una infecci!n ascendente renal.
Endosco$a:
Entra en la categora del m/todo de imgenes.
;til cuando se sospecha una causa .esical o prosttica de hematuria pues adems de obser.ar los
aspectos macrosc!picos de las lesiones permite la toma de una muestra de te-ido para anatoma patol!gica.
4tra circunstancia de uso de la uretrocistofibroscopa es cuando las imgenes no aportan datos de las
causas de hematuria y se desea saber cual rbol urinario es el que est sangrando para focali(ar otros
estudios $arteriografa o pielografa retr!grada'.
&rteriografa:
"e utili(a cuando se sospecha tromboembolismo de la arteria renal o cuando existe una masa renal que
no se puede biopsiar y tambi/n en caso de uronefrosis por .asos polares renales que comprimen la uni!n
pieloureteral.
'io$sia:
Las biopsias ms frecuentemente utili(adas en el diagn!stico de la hematuria son la punci!n biopsia
renal% punci!n biopsia de pr!stata y biopsia endosc!pica de la .e-iga. La punci!n biopsia renal se utili(a con
control tomogrfico computado para acceder exactamente al sitio de la lesi!n. La punci!n biopsia de la
pr!stata se efect3a por .a rectal% antes se lo haca a ciegas guiado por el tacto rectal pero actualmente se
puede hacer ba-o control ecogrfico o tomogrfico. 2abe agregar que en las hematurias en que se
sospeche enfermedad glomerular% adems de las t/cnicas usuales de microscopa !ptica% se utili(a la
inmunofluorecencia para identificar dep!sitos de comple-os inmunes en dicha estructura% y la microscocopa
electr!nica para identificar la locali(aci!n exacta de dichos dep!sitos en las paredes del glom/rulo. Estos
datos permiten diferenciar% en algunas circunstancias% las diferentes glomerulopatas% especialmente cuando
se complementa con la clnica y algunos estudios inmunol!gicos en la sangre.
(esumen:
. >o todas las hematurias son de causa urinaria.
2. ;na hematuria que se acompa#a de cilindros hemticos y una proteinuria de 24 hs. mayor que g . y=o
con hemates deformes en el sedimento% es probablemente de origen glomerular.
6. La prueba de los tres .asos es 3til para ubicar el origen de una macrohematuria
4. "e debe efectuar una anamnesis en cuanto a medicaciones pre.ias recientes y sintomatologa
concomitante cuando no hay sntomas urinarios.
&. El examen fsico debe ser completo y no solo del aparato urinario.
9. ?edir los estudios complementarios ms baratos% menos in.asi.os o menos su-etos a efectos colaterales
t!xicos y que ms informaci!n aporten. E-emplo *anlisis de rutina con una urografa excretora o una
ecografa renal bilateral y .esicoprosttica.
:. En el anciano las causas ms frecuentes de hematuria son el cncer de la .e-iga % el de ri#!n% la patologa
prosttica y la litiasis.