Vous êtes sur la page 1sur 28

RAPPORT

ANNUEL
DU MDIATEUR
2013
CENTRE TECHNI QUE DES I NSTI TUTI ONS DE PRVOYANCE
Mdiation du CTIP
02
Observations liminaires
02
Trois ans dj
03
La mdiation du CTIP, une vocation gnrale
03
La mdiation du CTIP et lamlioration du service
04
La mdiation du CTIP, un facteur de rgulation
05
Donnes quantitatives
05
Nombre total de saisines
06
Les saisines instruites par le mdiateur
07
Les garanties

08
Questions de mthode
08
Le procs de principe
09
Les difcults de procdure
09
Les difcults de fait
10
Les difcults de droit

SOMMAIRE

11
Questions de fond
11
Questions gnrales
Dcisions de gestion
Rptition de lindu
La prescription
12
Questions spciales
Incapacit et invalidit : le contrle exerc
par les institutions de prvoyance
Invalidit, vieillesse et carte dinvalide
Calcul des rentes et principe indemnitaire
Le droit aux prestations diffres (art. 7 loi vin)
Le maintien des garanties (art. 4 loi vin)
Portabilit des droits sociaux
Quest-ce quun accident ?
Frais de sant - Kinsithrapie
Frais de sant - Soins dentaires
Indemnit de n de carrire et licenciement
20
Recommandations
20
Frais de sant
20
Droit prestations diffres
21
Annexes
21
Annexe I
Charte de mdiation des institutions
de prvoyance et de leurs unions
23
Annexe II
Institutions de prvoyance adhrentes
un dispositif de mdiation
25
Annexe III
Adresses utiles
RAPPORT ANNUEL DU MDIATEUR 2013
RAPPORT ANNUEL DU MDIATEUR 2013
OBSERVATIONS
LIMINAIRES
C
est au cours de lanne 2010 qu
linitiative du CTIP, les institutions
de prvoyance se sont dotes dun
systme de mdiation. Comme auparavant les
socits dassurances mutuelles et les socits
dassurances lavaient fait dans leur propre secteur,
elles ont choisi un dispositif applicable en thorie
lensemble des institutions paritaires intervenant
dans le domaine de la prvoyance.
Le dispositif fonctionne depuis trois ans et la
phase de rodage est maintenant passe :
La procdure est en place et elle est
dsormais bien intgre par les institutions de
prvoyance ;
Les difcults qui apparaissent de temps
autre trouvent leur rsolution dans un dispositif
cohrent ;
La doctrine qui sexprime travers les avis
est dans lensemble bien admise par les
institutions ; sur une soixantaine davis rendus,
aucun na donn lieu des suites judiciaires
et un seul na pas t suivi par une institution
de prvoyance ; le taux dchec est infrieur
2 %.
Ce rsultat est dautant plus satisfaisant que le
contexte de crise dans lequel la mdiation sest
dveloppe exacerbe les tensions plus quil ne
favorise les rglements amiables.
Au bnce de ces premires remarques,
il est opportun de rappeler les principales
caractristiques de la mdiation du CTIP.
Le rapport pour lanne 2013 prsente les
principaux apports de lanne coule et
rcapitule autant quil est ncessaire les
acquis des annes antrieures.
Trois ans dj
Xavier Lagarde
Mdiateur du CTIP
02
La mdiation du CTIP,
une vocation gnrale
38
institutions sur 46 ont fait le choix
dune adhsion tant la Charte de
mdiation labore sous lgide
du CTIP quau dispositif mis en place par ce
dernier (3 nouvelles adhsions ont t enregistres
en 2013 et dbut 2014). Le mdiateur du CTIP a
donc comptence lgard de ces 38 institutions
qui reprsentent 78 % de lencaissement total des
cotisations, soit 9,5 milliards deuros.
La vocation gnrale de la mdiation du CTIP,
cest--dire son applicabilit de principe
lensemble des institutions de prvoyance, demeure
cependant facultative. Ainsi, 4 institutions ont
adhr la Charte tout en conservant leur propre
systme de mdiation et donc leur mdiateur.
Parmi elles, notamment, BTP-PRVOYANCE
(Groupe PRO BTP), qui reprsente elle seule
17,7 % de lencaissement des cotisations des
institutions de prvoyance. Une institution a fait
le choix de lautonomie totale, en dsignant son
propre mdiateur et en nadhrant pas la Charte.
Enn, il nest que 3 institutions de prvoyance,
reprsentant moins de 0,5 % des cotisations, pour
ne pas avoir encore pris position sur le dispositif,
tant en ce qui concerne les principes poss par
la Charte du CTIP que la personne du mdiateur.
En dnitive, 43 institutions de prvoyance sur
46 se sont effectivement dotes dun dispositif
de mdiation (soit 99,6 % de lencaissement total
des cotisations).
La mdiation du CTIP
et lamlioration du service
L
a mdiation a t mise en place par le
CTIP principalement aux ns damliorer
le service rendu par les institutions de
prvoyance aux entreprises adhrentes et surtout
leurs participants. Dans un dlai de cinq mois
aprs la saisine du mdiateur, les plaignants
peuvent obtenir gratuitement un avis circonstanci,
rendu par un mdiateur indpendant, sur le fond
des demandes quils lui ont soumises.
En comparaison dun traitement judiciaire des
diffrends, lintervention du mdiateur procure
un double avantage, en termes defcacit et de
clrit :
Efcacit, en ce que la saisine du mdiateur
na pas de cot pour le plaignant ; or, lon sait
que les frais dune procdure, spcialement
pour les petits litiges, sont souvent dissuasifs ;
Clrit, en ce que la rponse du mdiateur
intervient rapidement.
Certes, le mdiateur ne bncie pas de
garanties statutaires. Au reste, il est sans
imperium et ninstruit pas les litiges la manire
dun juge. Pour autant, le mdiateur est dsign
par les instances paritaires du CTIP et il exerce
rellement ses fonctions en toute indpendance.
Le point sera dvelopp ultrieurement, mais
prcisons dores et dj que le dispositif
dinstruction permet un examen approfondi des
dossiers les plus dlicats. Si les institutions de
prvoyance ont pris la prcaution dintroduire
dans la Charte la disposition selon laquelle lavis
rendu par le mdiateur ne lie pas les parties ,
il nen reste pas moins qu ce jour et dans
limmense majorit des cas, elles ont pris le parti
de suivre les avis, y compris, naturellement, ceux
qui leur taient dfavorables. Il y a l un facteur
dacclration du rglement des diffrends.
La mdiation amliore incontestablement le
service rendu aux participants. Au reste, le
mdiateur ne dispose cet gard que de sa force
de conviction. Les parties qui ne percevraient
pas la pertinence de son intervention peuvent
toujours saisir directement les tribunaux. Auquel
cas, le litige sort du dispositif de mdiation.
03
RAPPORT ANNUEL DU MDIATEUR 2013
La mdiation du CTIP,
un facteur de rgulation
L
a mdiation du CTIP prend place dans
le paysage inniment variable des modes
alternatifs de rglement des litiges, ou
MARL (on dit parfois MARC, le C renvoyant
alors Conits ). Comme toutes les mdiations
institutionnelles, elle a pour particularisme de
sinscrire dans une logique collective et de
participer sur un mode non contraignant la
rgulation du secteur de la prvoyance.
La mdiation du CTIP constitue donc moins un
processus de ngociation entre institutions et
participants quelle nest une sorte darbitrage
informel au terme duquel le mdiateur donne
principalement, en droit mais galement en
quit, une analyse objective du cas qui lui est
soumis.
De la sorte, le mdiateur est amen prendre
parti sur la lgitimit de telle ou telle pratique
des institutions de prvoyance, de telle ou telle
clause des rglements ou contrats collectifs.
Dans les limites de sa saisine, le mdiateur rend
des avis susceptibles dintresser lensemble de
la profession et de linterroger sur lvolution de
ses pratiques.
Cest la raison pour laquelle, dans le respect
du principe de condentialit qui interdit toute
dsignation nominative des personnes physiques
et des institutions de prvoyance, la suite du
rapport explicitera de manire substantielle la
doctrine qui ressort des avis les plus signicatifs.
Une fois encore, et spcialement dans une
logique collective, il faut insister sur labsence de
contrainte qui sattache aux avis du mdiateur.
Cet effort de transparence ne saurait tre compris
comme une dmonstration de vrit . Il doit
tre peru comme une invitation au dialogue et
la rexion, tant sur le travail du mdiateur que
sur les pratiques des institutions de prvoyance.
Dans cette perspective, le mdiateur sefforce
dtre une force de proposition. Il peut ainsi
formuler des recommandations.
Parmi les rgulations qui atteignent les
organismes de prvoyance, la mdiation est une
manire la fois souple et crdible daller dans
le bon sens. Elle est cet gard un facteur de
scurit juridique.
Limportante directive 2013/11/UE du 21 mai 2013
relative au rglement extrajudiciaire des litiges de
consommation (dite directive REL) nest pas de
nature altrer cette conclusion. Sauf parfaire
la rexion, le texte de cette directive nemporte
pas remise en cause, dans son principe et sa
mise en uvre, du dispositif de mdiation mis en
place par le CTIP.
04
RAPPORT ANNUEL DU MDIATEUR 2013
RAPPORT ANNUEL DU MDIATEUR 2013
Nombre total de saisines
E
n 2013, 110 lettres de saisine ont t
adresses au mdiateur du CTIP (contre
235 en 2012) :
21 saisines recevables ont t instruites par le
mdiateur (19 %) ;
51 saisines temporairement irrecevables
ont t rediriges dans les institutions de
prvoyance dfaut dpuisement des voies
de recours internes (46 %) ;
27 saisines irrecevables ont t orientes
vers lorganisme comptent : institutions de
retraite complmentaire, socits dassurance
mutuelle, Ple emploi (25 %) ;
11 saisines ont t orientes vers les mdiateurs
internes dautres institutions (10 %).
Ces donnes chiffres appellent quelques
commentaires.
1. Au l des ans, lvolution du nombre de
saisines parat discontinue :
79 saisines en 2010-2011, 235 en 2012,
110 en 2013. Cependant, il avait t expos
dans le rapport pour lanne 2012 (p. 7) que
laugmentation soudaine sexpliquait par
des donnes conjoncturelles. Abstraction
faite de ces dernires, le nombre de saisines
signicatives stablissait 85. Do il suit que
dune anne lautre, la progression du nombre
de saisines est denviron 25 %, ce qui est la
fois attendu et traitable pour le service de la
mdiation.
DONNES
QUANTITATIVES
Saisines recevables
Saisines temporairement irrecevables
Saisines irrecevables
Saisines mdiateurs internes
25 % (27)
10 % (11)
19 % (21)
46 % (51)
05
06
RAPPORT ANNUEL DU MDIATEUR 2013
2. Les irrecevabilits dnitives, 27 en tout, sont
lies une mauvaise orientation du dossier.
Elles sont en baisse par rapport lanne
prcdente alors que, de fait (v. point 1 ci-
dessus), le nombre de saisines a augment.
Sans doute est-ce rvlateur dune meilleure
connaissance des voies amiables disposition
des plaignants.
3. Les saisines temporairement irrecevables
reprsentent encore la plus grande part des
dossiers traits par le service de la mdiation
(46 %). Elles sont la marque dune certaine
impatience des plaignants qui, aprs rejet de
leur demande, saisissent immdiatement la
mdiation du CTIP avant mme lpuisement
des voies de recours interne. Celles-ci ont
cependant fait la preuve de leur efcacit. Les
dossiers qui font lobjet dune irrecevabilit
temporaire ne reviennent que rarement devant
le mdiateur, signe que les voies de recours
internes ont permis leur rglement.
Les saisines instruites
par le mdiateur
C
oncernant les 21 saisines instruites
en 2013 par le mdiateur :
18 ont donn lieu avis du mdiateur (86 %) ;
3 ont fait lobjet dun rglement spontan en
faveur du participant (14 %).
Avis du mdiateur
Rglement spontan par lIP
14 % (3)
86 % (18)
Les rglements spontans interviennent
gnralement la suite dun premier change
avec le mdiateur. Cest un supplment
dinstruction sollicit de manire circonstancie
auprs de linstitution qui provoque un change
avec le mdiateur et conduit un rglement du
dossier sans quil soit ncessaire de formaliser
un avis.
En 2013 comme en 2012, on relve que les
rglements spontans sont en baisse. Aujourdhui
comme hier, cette volution est mettre en
parallle avec le nombre des irrecevabilits
temporaires et le renvoi aux procdures internes
que celles-ci impliquent. Il est probable que les
rglements spontans sobtiennent en amont de
la saisine du mdiateur.
Lventualit de cette dernire constitue un
facteur incitatif du rglement des dossiers. Cest
lun des effets indirects de la mdiation du CTIP.
Concernant les 18 avis rendus par le mdiateur :
6 sont totalement ou partiellement favorables
au plaignant (33 %) ;
11 sont dfavorables au plaignant (61 %) ;
1 a un caractre temporaire (6 %).
Sur les 6 avis favorables au plaignant, 4 le
sont totalement et 2 partiellement. Les avis
partiellement favorables donnent gnralement
raison sur le principe au plaignant tandis quils
modulent les consquences dudit principe.
Un avis favorable au plaignant na pas t suivi
par linstitution de prvoyance, ce qui a donn
lieu la mise en uvre de la procdure prvue
larticle 20 de la Charte de mdiation. La
direction gnrale de linstitution de prvoyance
concerne a donc port la connaissance du
Prsident de cette institution sa dcision de ne
pas suivre lavis du mdiateur.
Pour la premire fois en 2013, certains avis
dfavorables au plaignant ont donn lieu
des lettres de protestation. Lorsque celles-ci
expriment autre chose que la simple dception
du plaignant, une rponse est apporte.
Lavis temporaire constitue une innovation m-
thodologique dont il sera question ultrieurement
(v. infra, Questions de mthode ).
Les garanties
E
n 2013, lensemble des dossiers soumis
au mdiateur concernent des contrats
collectifs (contre 96 % en 2012). Aucun
avis na t rendu sur un contrat individuel.
72 % concernent des garanties de prvoyance
(incapacit/invalidit/dcs/dpendance) ;
22 % concernent des garanties complmen-
taire sant ;
6 % concernent des garanties de retraite
supplmentaire.
Dune anne sur lautre, des tendances se
conrment :
Lactivit du mdiateur parat stabilise
sous un angle quantitatif ; si les plaintes sont
en augmentation sensible, lorganisation
du service de la mdiation est telle que les
dossiers sont traits sans quil soit toujours
ncessaire den passer par la procdure
davis ; le nombre davis ne connat donc pas
daugmentation signicative ;
Sous un angle qualitatif, les diffrends dont
le mdiateur est saisi sont dune importance
signicative ; ils portent sur des rentes ou des
retraites supplmentaires, destines tre
servies pendant de nombreuses annes, ou
encore des frais de sant correspondant des
interventions dun cot lev.
07
RAPPORT ANNUEL DU MDIATEUR 2013
Garanties de prvoyance
Garanties complmentaire sant
Garanties de retraite supplmentaire
72 %
6 %
22 %
Totalement ou partiellement
favorable au plaignant
Dfavorable au plaignant
Caractre temporaire
33 % (6)
6 % (1)
61 % (11)
08
L
a Charte de mdiation du CTIP xe les
principes qui gouvernent lintervention
du mdiateur. Cependant, et tel nest
dailleurs pas son objet, elle ne dcrit pas le
procs concret de traitement des dossiers.
Le procs arrt est le suivant :
1. Sitt le service de la mdiation saisi par un
plaignant, le plus souvent un participant ou un
bnciaire, la recevabilit du dossier est vrie.
2. Si le dossier est recevable, il est demand au
plaignant de produire les pices susceptibles de
soutenir sa demande, ventuellement dexpliciter
cette dernire, et linstitution dtablir une note
rcapitulative, comportant une chronologie des
faits, une justication de sa position et
accompagne des pices pertinentes. Les
institutions disposent dun dlai de cinq semaines
pour rpondre, faute de quoi, elles sexposent
ce quun avis soit rendu sans que leur analyse ait
t examine. Le souci dune application stricte
de la condentialit a conduit le mdiateur ne
pas procder un change contradictoire entre
les parties de leurs productions respectives. Ce
point pourrait voluer.
3. Le service de la mdiation tablit une note
de synthse, cette dernire, labore lissue
dchanges contradictoires au sein du service de
la mdiation, explicite les modalits de traitement
possibles du dossier.
4. Le mdiateur, progressivement saisi des
documents ci-dessus voqus, prpare son
avis. Il est assez frquent quavant de le rendre, le
mdiateur sollicite de nouveau les parties aux ns
dobtenir des renseignements ou des analyses
complmentaires. Bien souvent, linstruction
rvle des points de complexit qui requirent de
ncessaires claircissements. Ces sollicitations
ne sont pas signicatives dun prjug. Elles
sont seulement rvlatrices du souci de parvenir
une bonne connaissance du dossier.
La troisime anne dexercice conrme que les dossiers qui requirent la
formalisation dun avis sont le plus souvent lourds denjeux nanciers et
dune instruction complexe.
Aux ns de traiter cette complexit, un procs de principe a t labor en
concertation avec le service de la mdiation
1
. Les difcults de procdure,
de fait et de fond rvles par le suivi de ce procs, ont donn lieu la mise
en place de dispositifs spciques. Sur certains points saillants, une doctrine
a t esquisse.
QUESTIONS
DE MTHODE
Le procs de principe
1
Le mdiateur doit ici remercier le service de la mdiation, organis
par les juristes du CTIP, MM. Patrick Grosieux et Rmi Lestrade,
sous le contrle bienveillant de Madame Isabelle Pariente-Mercier.
RAPPORT ANNUEL DU MDIATEUR 2013
09
5. lissue de ces derniers changes, le
mdiateur rend son avis, qui est habituellement
structur en trois parties, comprenant les
commmoratifs, la discussion et les conclusions.
6. Une fois lavis rendu, les parties doivent indiquer
si elles entendent ou non le suivre. Si cest un avis
mdian qui requiert laccord des deux parties,
linstitution est invite tablir un protocole
daccord soumettre la signature du plaignant.
Le mdiateur informe le plaignant de la porte
abdicative du protocole (renonciation laction).
Les difcults de procdure
L
es difcults de procdure signales
dans les rapports 2011 et 2012 sont
en voie deffacement. La mdiation est
entre dans les murs. En 2013, le mdiateur
a pu changer sans difcult avec des
correspondants identiables et ractifs au sein
des diffrentes institutions.
Toutefois, lanne 2013 a t loccasion
dintroduire un nouveau dispositif procdural
consistant dans la dlivrance dun avis
temporaire. La porte de cette innovation
est limite. Elle concerne des hypothses
dans lesquelles la position de linstitution de
prvoyance peut tre valide sous condition.
Par exemple, il est admis que linstitution a
lgitimement suspendu le versement dune
rente complmentaire en ltat dun contrle
mdical concluant une absence dinvalidit,
la condition, toutefois, de vrier les
conclusions de ce contrle par une expertise
plus approfondie. An dviter que la condition
reste lettre morte, le mdiateur indique quil
peut tre nouveau saisi lissue dun dlai de
deux mois compter de la rception de lavis.
Si les diligences constitutives de la condition
ne sont pas en cours, le mdiateur peut alors
rendre un avis contraire.
Les difcults de fait
L
anne 2012 avait t loccasion
dprouver les contraintes quimpose
le ncessaire respect du secret
mdical. En prvoyance, il est en effet frquent
que lexacte instruction dune plainte conduise
porter lattention sur des documents couverts
par ce secret.
Aprs rexion et concertation avec les
correspondants mdiation des institutions de
prvoyance, le dispositif suivant a t arrt
ds lanne passe :
Le mdiateur alerte immdiatement linstitution
de ce quil nacceptera aucune transmission,
sous quelque forme que ce soit, de donnes
ou documents couverts par le secret mdical ;
Le mdiateur informe galement sans dlai le
plaignant quil nest pas tenu de communiquer
ces donnes ou documents ; il indique cependant
quen labsence de communication, il peut
estimer ne pas tre en situation dinstruire le
dossier.
Dans lensemble, les plaignants communiquent
spontanment les documents utiles linstruction
et craignent dautant moins de le faire que
la mdiation du CTIP obit un principe de
condentialit scrupuleusement respect.
ce dernier gard, il y a lieu dinsister sur le
fait que, dans son avis, le mdiateur ne peut
expliciter les termes dun rapport mdical qui lui
a permis de forger sa conviction. Par exemple,
sil peut faire tat dun lien de causalit entre un
tat dinvalidit et un accident, il ne lui revient pas
de relater dans son avis les lments mdicaux
do il dduit cette causalit. Sur ce point, le
mdiateur doit compter sur la confance des
institutions de prvoyance.
RAPPORT ANNUEL DU MDIATEUR 2013
10
Les difcults de droit
A
insi quil a t dit, les dossiers qui
justient in ne llaboration dun avis
formalis portent souvent sur des
questions complexes.
Pour des raisons exposes dans le rapport
de lanne 2012 (p. 13), il est ncessaire
damnager le principe de la contradiction. Que
ce soit sur des questions de fait ou de droit,
ce sont les propositions du mdiateur et non
les productions des parties qui peuvent tre
soumises la discussion pralable des parties.
Lorsque le rglement du diffrend suppose la
rsolution de questions dune technicit telle
quelles sont la frontire du droit et de la gestion,
le mdiateur peut encore utiliser la technique
inaugure en 2012 dite du pr-dlibr. Dans ce
cas, le mdiateur prpare un projet davis, dont
les conclusions sont soumises pour observations
ventuelles, avant de le formaliser de manire
dnitive. Linstitution est alors informe de ce
qu dfaut dune raction brve chance,
lavis sera conforme au projet.
Le mdiateur rappelle quil est sensible aux
considrations dquit, sauf ne pas perdre de
vue que :
Celles-ci ne peuvent avoir pour effet dluder
les rgles impratives dorigine lgale ou
jurisprudentielle destines protger les intrts
des participants ;
Si elles psent naturellement sur un dlibr
que ne dicte aucune rgle imprative certaine,
elles doivent prsenter un caractre sufsant
dobjectivit pour tre prises en considration
dans un avis formalis. Parce quelle est
collective, la prvoyance impose en effet des
solidarits peu compatibles avec des solutions
ad hoc exclusivement portes par un sentiment
dquit ;
Les difcults que rencontre un participant
peuvent justier des particularismes, mais ceux-
ci ne peuvent prosprer quavec laccord des
institutions.
Au bnce de ces remarques et selon une
doctrine dj mise en uvre par le mdiateur du
GEMA (en ce sens, Georges Durry, Rapport du
mdiateur du GEMA 2008, p. 13), les considrations
dquit ont dautant plus dimportance quelles
conduisent valider la demande dun plaignant
dont le comportement a permis de rduire
les demandes indemnitaires articules
lencontre dune institution de prvoyance. Ainsi
a-t-il t tenu compte en faveur dune plaignante
du fait que celle-ci, malgr un classement en
invalidit de 2
e
catgorie, avait obtenu un revenu
dactivit au lieu de se contenter dun revenu
dassistance.
RAPPORT ANNUEL DU MDIATEUR 2013
11
RAPPORT ANNUEL DU MDIATEUR 2013
Dcisions de gestion
Ainsi quil a t expos dans le Rapport annuel
de lanne 2011 et conformment la pratique
suivie dans lensemble des dispositifs de
mdiation institutionnelle, le mdiateur sinterdit
de prendre parti sur les dcisions de gestion des
institutions de prvoyance. Il nest donc pas au
pouvoir du mdiateur de remettre en cause la
dcision prise par une institution de prvoyance
de verser une allocation de n de carrire en
fonction de considration dquit et en fonction
des ressources du rgime , autant de critres qui
relvent de la gestion de linstitution.
Rptition de lindu
Il nest pas contestable que le versement dune
rente dinvalidit un participant ayant repris
son activit professionnelle constitue un indu
qui doit donner lieu rptition. Pour autant,
les rgles de la rptition de lindu sont telles
quelles empchent souvent le remboursement
intgral des rentes indment verses.
Selon la jurisprudence, labsence de faute de
celui qui a pay ne constitue pas une condition
de mise en uvre de laction en rptition de
lindu, sauf dduire, le cas chant, de la
somme rpte, les dommages-intrts destins
rparer le prjudice rsultant pour laccipiens
de la faute commise par le solvens (Cass. civ.
1
re
17 fvrier 2010, P. n 08-17 989, Bull. civ. I
n 41 ; dans le mme sens Cass. civ. 1
re
18 mai
1994, pourvoi n 91-21 332, Bull. civ. I n 179).
Il est au reste admis que les dommages-intrts,
souverainement valus par les juges du fond,
peuvent tre du montant de lindu (Cass. civ. 1
re

18 mai 1994, prcit ; Cass. soc. 30 mai 2000, P.
n 98-15 153, Bull. civ. V n 209).
Il est galement jug que la faute du bnciaire
du paiement indu nest pas exclusive dune
responsabilit du solvens. Ainsi la Cour de
cassation sanctionne-t-elle les juges du
fond qui ordonnent la rptition intgrale de
lindu aux motifs que laccipiens, conscient
du caractre indu des sommes verses,
sest abstenu den alerter le solvens ; il leur
revient de rechercher si le comportement du
solvens avait t lui-mme fautif (Cass. com.
4 dcembre 2012, P. n 11-28 468).
En consquence de ces principes, il a t
admis quune participante ayant peru
en connaissance de cause une rente
complmentaire dinvalidit de 2
e
catgorie
alors quelle avait repris une activit temps
Les saisines de lanne 2013 ont souvent pour objet un contentieux de rente.
Elles posent nanmoins des questions gnrales. Au demeurant, les rentes
npuisent pas les rexions. Les frais de sant, mais aussi les indemnits de
n de carrire se sont par exemple invits dans les dbats de lanne 2013.
QUESTIONS
DE FOND
QUESTIONS GNRALES
complet bncie dune rduction du montant
de la rptition ds lors que :
Linstitution de prvoyance avait inexpli-
cablement attribu une rente complmentaire
au titre dune invalidit de 2
e
catgorie alors que
la scurit sociale avait procd au classement
de la participante en invalidit de 1
re
catgorie ;
Elle ne stait jamais inquite de ne recevoir
aucune des attestations sur lhonneur dues
par la participante en vertu du rglement de
linstitution.
Ce manque de diligence est apprci la lumire
du fait quune rente complmentaire a la nature
de ressources courantes. Celles-ci ont vocation
tre dpenses et, dfaut de thsaurisation, leur
restitution savre dlicate, dautant plus lorsque
le bnciaire de la rente dispose dun revenu
modeste. La rparation du prjudice caus par la
ngligence de celui qui a procd des paiements
indus consiste en consquence dans lallgement
du fardeau de la rptition.
La prescription
Aux termes de larticle L. 932-13 du code de la
scurit sociale, toutes actions drivant des
oprations mentionnes la prsente section
sont prescrites par deux ans compter de
lvnement qui y donne naissance . Aux termes
dune jurisprudence constante, rendue au visa de
larticle L.114-1 du code des assurances mais
dont la porte stend aux dispositions prcites
du code de la scurit sociale, il est jug quen
matire dassurance prvoyant le versement dune
rente en cas de classement de lassur dans une
catgorie dinvalidit de la scurit sociale, le point
de dpart de la prescription biennale est le jour o
ce classement est noti lassur (v. par ex.
Cass. civ. 1
re
4 fvrier 1997, P. n 94-17 883, Bull.
civ. I, n 39). Le jeu de la prescription opposable au
participant qui rclame le versement dune rente
dinvalidit doit cependant saccommoder de la
rgle selon laquelle la prescription ne court pas
lencontre de celui qui a t empch dagir .
Il sagit l dun principe gnral du droit de la
prescription applicable dans la mise en uvre
des dispositions de larticle L. 932-13 du code
de la scurit sociale (Cass. civ. 2
e
5 avril 2007,
P. n 05-17 625).
Ainsi, une participante classe tort en invalidit
de 2
e
catgorie par la scurit sociale nest pas en
mesure de solliciter son institution de prvoyance
aux ns dobtenir une rente complmentaire
dinvalidit. En effet, linstitution est en droit de
lui refuser une telle rente, alors de surcrot que la
participante est de bonne foi sur sa situation relle.
En consquence, lorsque des annes plus tard,
cette mme participante se trouve rellement en
situation dinvalidit de 2
e
catgorie, linstitution ne
saurait lui opposer le jeu de la prescription pour lui
refuser le versement dune rente complmentaire.
QUESTIONS SPCIALES
Incapacit et invalidit :
le contrle exerc par
les institutions de prvoyance
Lanne 2013 a t loccasion de formuler
quelques principes et recommandations.
Concernant les principes, il a t pos que les
dispositifs dexpertise propres aux institutions
de prvoyance sont valables, leur opposabilit
aux participants conditionne par leur indication
dans les notices remises ces derniers. Aprs
concertation avec les correspondants mdiation
des institutions, il a t recommand quen cas
de contrle mdical diligent par linstitution :
Les participants ont le droit de se faire
assister par un mdecin de leur choix ;
La contestation par le participant des
conclusions du mdecin conseil de linstitution
donne lieu, soit la dsignation dun expert
judiciaire selon la procdure simplie de
larticle 145 du code de procdure civile,
soit la mise en place dune expertise
amiable contradictoire aux termes de laquelle
linstitution et le participant dsignent chacun
un mdecin, les deux mdecins dsigns
ayant pour mission de sentendre sur ltat du
participant ou de choisir un troisime confrre
charg de les dpartager.
Il na pas fallu plus dun an pour mettre en uvre
ces recommandations.
12
RAPPORT ANNUEL DU MDIATEUR 2013
13
Le mdiateur a ainsi valid les conclusions dun
contrle mdical conduit selon les termes dune
notice ainsi rdige :
Linstitution se rserve le droit de faire
examiner par un mdecin de son choix tout
participant en situation dincapacit de travail ;
Les conclusions du contrle mdical peuvent
conduire linstitution cesser le versement des
prestations sans que le participant puisse se
prvaloir de la poursuite de lindemnisation par
la scurit sociale ;
En cas de contestation par le participant, il
est prvu une procdure dexpertise mdicale
amiable entre le mdecin choisi par ce dernier
et le mdecin dsign par linstitution ;
En cas de dsaccord entre le mdecin du
participant et celui de linstitution, ceux-ci
dsignent, dun commun accord, un troisime
mdecin expert ;
Il est encore prvu que les frais relatifs
larbitrage fait par le troisime mdecin expert
sont supports par moiti par chacune des
parties ;
In ne, la notice indique que lavis de lexpert
ou de larbitre simpose linstitution comme
au participant.
Le mdiateur a t sensible au fait qu chaque
tape de ce procs, linstitution a pris soin de
recueillir laccord du participant.
Au contraire, le mdiateur a rserv son jugement
dans lhypothse dune contre-expertise pratique
aprs contestation par le participant des
conclusions du mdecin conseil de linstitution.
En effet, la contre-expertise tait conduite par
un mdecin gurant sur une liste de mdecins
experts proposs par linstitution . Si le participant
pouvait se faire assister par un mdecin de son
choix, il ne lui tait pas indiqu que la contre-
expertise se droulerait en prsence du mdecin
conseil de linstitution. Le mdiateur a admis quil
y ait une suspension temporaire des prestations
de linstitution en consquence des conclusions
de la contre-expertise dfavorable au participant.
Par un avis temporaire (v. supra), il a cependant
invit linstitution mettre en place une expertise
conforme aux recommandations ci-dessus.
Un tel avis ne met nullement en cause
lintgrit des mdecins experts gurant sur
les listes des institutions de prvoyance. Le
mdiateur nignore pas quils sont soumis une
dontologie exigeante dont le respect nest pas
discut. Il est cependant des donnes juridiques
incontournables, parmi lesquelles :
Larticle 234 du code de procdure civile,
lequel dispose, propos des experts, que
les techniciens peuvent tre rcuss pour les
mmes causes que les juges ;
La jurisprudence de la Cour europenne des
droits de lhomme et de la Cour de cassation
selon laquelle les exigences du procs quitable
sappliquent au juge comme lexpert (v. sur
ce sujet Droit de lexpertise, sous la direction
de Tony Moussa, Dalloz Action 2011-2012,
n 224.91 et s.).
Il est dailleurs acquis que ces exigences doivent
sapprcier objectivement, ce qui signie que
leur mise en uvre est indpendante dune
apprciation de lhonntet du juge ou de lexpert
mis en cause. Dans un arrt certes svre, la
Cour de cassation a jug que le fait de dployer
une activit professionnelle dexpert priv, titre
quasi exclusif pour le compte dassureurs (...),
constituait lexercice dactivits incompatibles
avec lindpendance ncessaire lexercice de
missions judiciaires dexpertise (Cass. civ. 2
e

14 mai 2009, P. n 09-11 466, Bull. civ. II n 122).
Ce sont ces donnes objectives et elles seules qui
conduisent le mdiateur inviter certaines institutions
revoir leurs dispositifs de contrle mdical.
Invalidit, vieillesse
et carte dinvalide
Sous langle du droit de la protection sociale,
invalidit et vieillesse sont en quelque sorte
incompatibles.
Par application des articles L. 341-15 et L. 341-16
du code de la scurit sociale (dans leur rdaction
antrieure aux lois n 2008-1330 du 17 dcembre
2008 et n 2009-1646 du 24 dcembre 2009), il est
ainsi jug que la pension de vieillesse se substitue
RAPPORT ANNUEL DU MDIATEUR 2013
14
obligatoirement la pension dinvalidit au premier
jour du mois suivant le soixantime anniversaire
du pensionn, sauf justication par celui-ci de
lexercice dune activit professionnelle (Cass.
civ. 2
e
3 mai 2006, P. n 04-30.630). compter de
lge lgal, et selon cette jurisprudence, lassur
peroit dsormais une pension de retraite et non
plus une pension dinvalidit. Sa qualit de retrait
lemporte ncessairement sur celle dinvalide. Or,
comme les institutions servent des prestations
complmentaires celles de la scurit sociale
(v. Rapport du Mdiateur pour lanne 2011,
p. 18, 1
re
colonne), il est donc logique quelles
cessent dhonorer les garanties invalidit lorsque
le participant prend la qualit de retrait.
Il est vrai que les personnes retraites disposent
souvent dune carte dinvalidit . Cependant, cette
carte permet seulement de bncier de prestations
accessoires lies au handicap ayant justi son
attribution. Elle est sans incidence sur la pension du
dtenteur de la carte dont les droits cet gard sont
exclusivement et obligatoirement dtermins en
considration de leur qualit de retrait.
La question dun ventuel cumul entre sa
pension de vieillesse et une rente complmentaire
dinvalidit peut ventuellement se poser lorsque
le participant est mis la retraite pour invalidit.
En effet, il peut alors tre soutenu que la situation
dinvalidit donne droit une retraite anticipe
sans pour autant faire perdre lintress le
bnce des prestations lies cette situation.
Pour autant, le mdiateur valide les stipulations
du contrat collectif desquelles il ressort que les
prestations dinvalidit cesse(nt) la date deffet
de la liquidation de la pension vieillesse de la
scurit sociale , quelles que soient les causes
de la mise la retraite. Il est vrai quen pareille
occurrence, lapplication du contrat collectif peut
conduire ce quun invalide faisant lobjet dune
retraite anticipe soit nalement moins bien garanti
que ne le serait un salari demeurant en situation
dinvalidit jusqu la liquidation lge lgal de sa
pension de vieillesse. Pour autant, cette possible
diffrence de traitement ne justie pas une remise
en cause des termes du contrat collectif :
Dabord, parce que lindemnisation du risque
invalidit est stipule en considration de
revenus dactivit et quil serait malais den
transposer les principes la situation dun
pensionn ;
Ensuite, parce que lextension des garanties
invalidit des retraits, fussent-ils pensionns
par anticipation, conduirait une modication
de lapprciation du risque qui na pas t
anticipe ;
Enn, parce quil nest pas certain que le
salari invalide soit en droit de conserver son
classement en invalidit jusqu lge lgal de
la retraite, alors surtout que les articles 24
34 du dcret n 65-773 du 9 septembre 1965
prvoient le prononc dune mise la retraite
dofce ; do il suit que la cessation des
garanties invalidit en cas de retraite anticipe
na pas pour effet de priver le participant dune
crance certaine.
Calcul des rentes
et principe indemnitaire
Encore que les assurances de personnes
relvent normalement du principe forfaitaire, il est
admis quen matire de prvoyance, les rentes
verses aux participants en situation dincapacit
ou dinvalidit sont en fait des garanties de
ressources et quelles revtent ainsi un caractre
indemnitaire. Il sensuit que les prestations
servies par les institutions butent sur un plafond
gnralement gal au salaire net peru avant la
cessation du travail.
Les modalits de calcul de ce plafond suscitent
parfois des incomprhensions. Spcialement
lorsque, comme il est dusage, il fait lobjet dune
revalorisation chaque exercice. En principe
et sauf stipulation contraire, il faut comprendre
que cette revalorisation porte sur les garanties
offertes par linstitution et non sur les rentes
dont elle assure le service. Le participant ne
peut donc prtendre au cumul des rentes de
la scurit sociale et de linstitution, lune et
lautre revalorises, mais au cumul de ces deux
pensions dans la limite du plafond revaloris des
garanties stipules au Rglement de linstitution.
Des difcults apparaissent galement lorsque
le participant, invalide de 1
re
catgorie, maintient
une activit salarie temps partiel. En pareille
RAPPORT ANNUEL DU MDIATEUR 2013
15
hypothse, le plafond est en gnral gal au salaire
net quil percevrait sil travaillait temps complet.
Il faut cependant tenir compte de laptitude dun
invalide de 1
re
catgorie accrotre ses revenus
au cours de sa carrire, alors surtout qu dfaut
dinvalidit, il et t probablement en situation
de les accrotre plus encore. Si le participant
a plusieurs sources de revenus salariaux, il faut
donc considrer la totalit de ses revenus au
moment du versement de la rente et les pondrer
en tenant compte de son taux dincapacit an
didentier le salaire net annuel quil percevrait sil
travaillait temps complet. Naturellement, il faut
galement prendre en considration la totalit
de ces revenus lorsquil sagit dapprcier un
ventuel dpassement du plafond rsultant du
principe indemnitaire.
Le droit aux prestations
diffres (art. 7 loi vin)
Le sujet revient de manire rcurrente et suscite
dpres discussions. Sa rcurrence ne surprend
gure ds lors quen prvoyance, le risque est
composite et quil peut scouler un certain temps
entre le fait gnrateur et le dommage subi par le
participant. Les dbats autour de sa mise en uvre
ne surprennent pas plus ds lors que le diffr qui
caractrise la prise en charge de tels risques djoue
bien souvent les prvisions de lorganisme assureur.
Malgr tout, le mdiateur est tenu de suivre la
jurisprudence de la Cour de cassation (rapport
2012, p. 14). Selon celle-ci, le droit prestations
diffres consacr par larticle 7 de la loi n 89-1009
du 31 dcembre 1989 fait peser sur les institutions
de prvoyance la charge de lindemnisation des
consquences des vnements survenus au
cours de la priode dadhsion ou de validit du
contrat collectif ds lors quest tabli le rapport de
causalit entre lvnement et ses consquences.
Il nest pas ncessaire quil y ait une homognit
des tats successifs du participant. Ainsi, le
passage du rgime AT-MP au rgime de droit
commun ne constitue pas un obstacle au jeu du
droit prestations diffres. Dans un arrt dont
linterprtation est dpourvue dquivoque, la
Cour de cassation a ainsi jug que le droit aux
prestations de lassureur (est) acquis ds lors que
lassur avait t atteint dune invalidit conscutive
un accident du travail survenu avant la rsiliation
du contrat, seul leur service tant diffr (Cass.
civ. 2
e
23 octobre 2008, P. n 07-19.382).
Les institutions de prvoyance ne peuvent donc
tirer quelque consquence que ce soit du fait que
du passage dun rgime lautre, les caisses de
scurit sociale auraient impos au participant
un dlai de carence. Ce motif formaliste est
sans incidence sur le fond du droit prestations
diffres dont la seule condition est le rapport de
causalit entre ltat actuel et le fait gnrateur
survenu au cours de la priode de validit.
Aux ns de contenir le droit prestations diffres, les
institutions peuvent au contraire se prvaloir dune
jurisprudence issue dun arrt du 3 mars 2011 (P.
n 09-14.989, Bull. civ. II n 55), dans lequel la Cour
de cassation est venue prciser qu en labsence
de prestations dues pendant la dure dapplication
du premier contrat, larticle 7 de la loi n 89-1009
du 31 dcembre 1989 (nest) pas applicable et
que les invalidits, constates lors de lexcution
du (second) contrat, doivent tre prises en charge
par linstitution que celui-ci engage. Il importe
cependant de relever que cette jurisprudence
sapplique exclusivement en cas de succession de
contrats. Elle fait en quelque sorte prvaloir la reprise
du pass sur le droit prestations diffres. Quoi
quil en soit, elle est inapplicable lorsque le contrat
dont lapplication sollicite est le dernier en date. En
ce cas, cest une sorte de garantie subsquente
et illimite que le lgislateur et la jurisprudence
imposent lorganisme assureur.
Le maintien des garanties
(art. 4 loi vin)
Larticle 4 de la loi n 89-1009 du 31 dcembre 1989
prvoit le maintien des garanties au prot des
anciens salaris, quils aient fait lobjet dune
mesure de licenciement ou dune mise la
retraite, prcision tant faite que selon larticle 1
er
du dcret n 90-769 du 30 aot 1990, les tarifs
applicables () ne peuvent tre suprieurs de
plus de 50 p. 100 aux tarifs globaux applicables
aux salaris actifs . Nul na oubli la jurisprudence
dite Azoulay, de laquelle il rsulte que :
RAPPORT ANNUEL DU MDIATEUR 2013
16
Les garanties maintenues doivent tre
identiques celles applicables aux salaris
actifs (Cass. civ. 2
e
7 fvrier 2008, P. n 06-
15.006, Bull. civ. II, n 25) ;
Le maintien de la couverture aux conditions
xes par le dcret du 30 aot 1990 ne peut
proter aux ayants droit de lancien salari (CA
Lyon 13 janvier 2009, RG 08/02875).
Les organismes assureurs peuvent ainsi calculer
le tarif applicable aux anciens salaris considrs
individuellement en fonction du tarif global
applicable aux salaris actifs et en tenant compte
de lactualisation de ce dernier. Concrtement,
dans lhypothse o un salari actif cotise pour
une couverture bnciant ses ayants droit, son
licenciement ou sa mise la retraite peuvent se
traduire par une augmentation de sa cotisation
dans la limite de 50 % et une exclusion de ses
ayants droit du bnce de la couverture, lesquels
nont alors dautre possibilit que dadhrer et de
cotiser titre personnel une complmentaire,
ventuellement celle auprs de laquelle le
participant a sollicit le maintien de ses garanties.
Portabilit des droits sociaux
On se souvient que lAccord National Interprofes-
sionnel (ANI) du 11 janvier 2008 a, pour la pre-
mire fois, consacr la portabilit des droits en
matire de prvoyance. larticle 14 de lANI, il
est ainsi fait tat dun mcanisme de portabilit
() mis en place pour viter une rupture () entre
le moment o il est mis n au contrat de travail du
salari et celui o il reprend un autre emploi .
Prtexte pris des dispositions de lavenant n 3
du 18 mai 2009, selon lesquelles pour bncier
des dispositions relatives au maintien des
garanties prcites, lancien salari doit fournir
lancien employeur la justication de sa prise en
charge par le rgime dassurance chmage , il a
t soutenu que la portabilit suppose la runion
de deux conditions : la cessation du contrat de
travail et le versement de lallocation daide au
retour lemploi (ARE).
Toutefois, le mme avenant dispose que le
dispositif de portabilit entre en application la
date de la cessation du contrat de travail .
Pour mmoire, lors dun commentaire de larticle 14
de lANI du 11 janvier 2008 tabli aprs change
avec les membres de la commission juridique du
CTIP (v. Prvoyance : questions pratiques sur la
mise en uvre de la portabilit, JCP S 2009, I, 1400),
le soussign avait expos que la contradiction
des termes de lavenant peut tre dissipe et
que la portabilit dbute au jour de la cessation
du contrat de travail . Il tait encore prcis que
la prise en charge par lassurance chmage na
quune porte probatoire et quelle ne constitue
pas une condition de fond du bnce de la
portabilit. Par Rponse ministrielle n 71072 du
23 mars 2010, le ministre du Travail, des Relations
sociales, de la Famille et de la Solidarit a expos
que lavenant n
o
3 du 18 mai 2009 prvoit que le
dispositif de portabilit des droits de prvoyance
entre en vigueur ds la cessation du contrat de
travail, et non partir du moment o le salari est
indemnis par lassurance chmage .
Cette solution est particulirement ncessaire
lorsque, comme il est indiqu dans cette rponse,
le salari (est) en arrt maladie pendant son pravis
ou immdiatement aprs la n de son contrat de
travail . Car alors, dans cette hypothse, le salari
ne peut produire de documents relatifs sa prise
en charge par le rgime dassurance chmage
qu lissue de son arrt de travail . La solution
adapte consiste alors prvoir un diffr pour
la prsentation du document justiant le bnce
de lassurance chmage, dans lhypothse o le
salari souhaiterait bncier de la portabilit .
Le droit la portabilit ds la cessation de la
relation de travail ne saurait cependant avoir pour
consquence dallouer un chmeur malade
une allocation dun montant suprieur celle que
percevrait un chmeur valide. Aussi bien lavenant
du 18 mai 2009 dispose-t-il que les droits garantis
par le rgime de prvoyance au titre de lincapacit
temporaire ne peuvent conduire lancien salari
percevoir des indemnits dun montant suprieur
celui des allocations chmage quil aurait peru
au titre de la mme priode . Dans lhypothse
dun ancien salari malade au moment o cesse
la relation de travail, les prestations dues par
linstitution de prvoyance doivent donc tre
calcules en considration du montant thorique
des allocations chmage.
RAPPORT ANNUEL DU MDIATEUR 2013
17
Quest-ce quun accident ?
La notion de dcs accidentel, laquelle
est attache le versement dun capital
supplmentaire, a donn et donne encore lieu
un abondant contentieux. Les dcisions de justice
sont nombreuses sur le sujet et les mdiateurs
souvent sollicits cet gard. Tmoin le rapport
pour lanne 2012 du mdiateur du GEMA qui
consacre des dveloppements signicatifs
lexamen de la notion daccident.
La raison de ces diffrends tient au fait
quil existe un cart entre la conception
commune de laccident, centre sur la
soudainet, caractristique constitutive du
plus petit dnominateur commun aux multiples
occurrences de ce terme (accident domestique,
de la circulation, de plonge, de ski), et sa
dnition contractuelle telle quelle est nonce
dans les polices dassurance. Celle-ci est
ncessairement plus troite, en tout cas moins
impressionniste, ds lors quelle a pour fonction
didentier des vnements avec une prcision
propre permettre un calcul actuariel. Ce qui
constitue un accident pour le participant nen est
donc pas toujours un au regard des rglements
des institutions. La conception restrictive du
dcs accidentel qui sy trouve consacre est
une condition de lquilibre des rgimes de
prvoyance tel quil a t collectivement dni
par les partenaires sociaux.
Si la dnition de laccident comporte des
variantes dun rglement un autre, il est dusage
assez commun que laccident soit dni dans
les assurances de personnes comme une
atteinte corporelle, non intentionnelle, provenant
de laction soudaine dune cause extrieure (en
ce sens, Les assurances de personnes, in Trait
de droit des assurances, sous la direction de
Jean Bigot, tome IV, LGDJ 2007, n 614). Cette
dnition commune a souvent cours dans les
rglements des institutions de prvoyance de
sorte que sa mise en uvre peut tre faite la
lumire des enseignements de la jurisprudence
relative la notion daccident.
De manire constante, il est jug que le caractre
accidentel dun dcs constitue une condition et
non une exclusion de garantie de telle sorte quil
revient au bnciaire den rapporter la preuve
(v. par ex. Cass. civ. 1
re
3 fvrier 1993, P. n 90-
17.003, Bull. civ. I n 47 ; Cass. civ. 1
re
8 juin 1994,
P. n 91-13.226, Bull. civ. I n 203 ; Cass. civ. 1
re

13 mars 1996, P. n 94-10.732).
Lorsque le dcs de lassur procde dune
noyade, et telle a t lhypothse propos de
laquelle le mdiateur a t saisi, la jurisprudence
donne des lments dapprciation en vue de
caractriser la cause extrieure caractristique
dun accident. Ainsi a-t-il t jug que :
Le seul fait de la noyade ne permet pas lui
seul de caractriser un dcs accidentel (Cass.
civ. 1
re
15 fvrier 1995, P. n 93-15.685) ;
En labsence de constatations mdicales
prcises relatives la cause du dcs survenue
au cours dune plonge sous-marine, celui-
ci peut tre imput aussi bien un usage
imprudent et dfectueux du matriel de plonge
qu tout autre vnement soudain, extrieur
et involontaire ; en consquence, lextriorit
caractristique dun dcs accidentel nest
pas dmontre (Cass. civ. 1
re
6 janvier 1960,
Bull. civ. I n 7) ;
Le caractre accidentel dun dcs survenu
lors dune plonge sous-marine nest pas tabli
lorsque le certicat mdical tabli le jour du
dcs mentionne une noyade sans faire tat de
signes dingestion deau , le certicat tabli
ultrieurement vise un arrt cardiorespiratoire
et des signes de noyade sans autre prcision ,
aucun vnement alarmant ou dfectuosit
technique na t mentionn (Cass. civ. 2
e

3 juillet 2008, P. n 07-17.150).
De cette jurisprudence, il rsulte quune noyade
constitue un dcs accidentel la condition
dtablir cette preuve la charge du bnciaire du
capital dcs, une cause extrieure, cest--dire un
vnement autre quun comportement imputable
lassur ou mme une simple pathologie, serait-elle
apparue soudainement (par ex. un malaise).
RAPPORT ANNUEL DU MDIATEUR 2013
18
Il a donc t dcid quen ltat dune noyade
survenue au cours dune activit de plonge sous-
marine, alors qutaient simplement constates
des difcults respiratoires rencontres par le
dfunt, la cause extrieure du dcs ntait pas
caractrise, ce qui empchait de reconnatre un
accident ouvrant droit au bnce du capital dcs.
Frais de sant - Kinsithrapie
Un traitement ralis selon la mthode Mzires
donne-t-il lieu un simple dpassement dhono-
raires ou constitue-t-il un acte complmentaire
hors nomenclature ?
La question nest pas neutre ds lors que de
nombreux praticiens utilisent cette mthode et que
celle-ci se traduit par des sances dune dure et
dun cot suprieurs la normale. Elle lest dautant
moins que dans lespce soumise au mdiateur,
comme dans bien dautres certainement, les
dpassements donnent lieu prise en charge
partielle par linstitution de prvoyance au rebours
des actes hors nomenclature qui demeurent
la charge du participant. Pour rsoudre cette
question, le mdiateur sest dtermin au regard
tant des dispositions du code de la scurit
sociale que des usages de la profession.
Selon les premires, et plus spcialement
larticle L. 162-4 du code de la scurit sociale,
applicable aux masseurs-kinsithrapeutes
en vertu de larticle L. 162-8 du mme code,
lorsque les mdecins ralisent des actes non
remboursables, ils ntablissent pas le document
prvu larticle L. 161-33 , lequel nest autre
que la feuille de soins dont la production
conditionne louverture du droit aux prestations
de lassurance maladie . Do il suit qu dfaut
dune feuille de soins mentionnant les honoraires
perus pour des actes raliss par un praticien,
il y a lieu de considrer que lesdits actes sont
hors nomenclature et que les honoraires ne
sont pas rembourss, quen tout tat de cause,
leur ralisation et leur facturation nouvrent pas
droit aux prestations de lassurance maladie.
Larticle 3.3.4. de la Convention nationale des
masseurs-kinsithrapeutes du 3 avril 2007,
approuve par arrt du 10 mai 2007, se fait
dailleurs lcho de ces dispositions lgales en
ce quil rappelle que dans les situations o le
masseur-kinsithrapeute ralise des actes ou
prestations remboursables (y compris le DE)
et non remboursables au cours de la mme
sance, il porte uniquement les premiers sur la
feuille de soins .
Il sensuit que labsence dindication par
le masseur-kinsithrapeute pratiquant la
mthode Mzires et consult par le participant
des honoraires perus au titre des actes
complmentaires , sur la feuille de soins
adresse la CPAM est signicative de ce
que lesdits actes sont hors nomenclature. La
facturation correspondant ces actes ne peut
donc donner lieu remboursement de la CPAM
et prise en charge par linstitution de prvoyance.
Cette absence dindication est au demeurant
conforme aux usages de la profession tablis
en concertation avec la CNAMTS. Il ressort
en effet dune circulaire CIR-158/2002 de
la CNAMTS quen cas de recours cette
mthode, le masseur kinsithrapeute doit
clairement indiquer les soins correspondant
l acte thrapeutique de rducation et
ceux quivalant un acte complmentaire de
prvention et dducation proprioceptive non
inscrit la nomenclature, prenant en compte
la totalit de la personne et ncessitant un
supplment de dure . Or, cette circulaire a
t prise aprs changes avec lAssociation
mziriste Internationale de Kinsithrapie et
en considration des particularismes de cette
mthode, notamment le supplment de dure .
En consquence, il revient au praticien adepte
de cette mthode de prsenter ses patients
un devis faire signer, pour accord pralable,
avant dtablir une facturation correspondant
lacte complmentaire hors nomenclature crite
sur un support distinct de la feuille de soins. On
peut comprendre que le patient qui sadresse
un masseur-kinsithrapeute pratiquant la
mthode Mzires considre que le surcot
li un supplment de dure sapparente
un dpassement dhonoraires. Cependant, tel
nest pas le cas et les praticiens le savent. Si les
participants estiment avoir t insufsamment
RAPPORT ANNUEL DU MDIATEUR 2013
informs cet gard, il leur revient dapprcier
cette insufsance dans les rapports quils ont
eus avec le praticien consult. Linstitution de
prvoyance assure ses participants et couvre les
risques lis la prvoyance. Elle na pas pour
objet de couvrir les ventuelles responsabilits
des praticiens que sollicitent ses participants.
Frais de sant - Soins dentaires
Les soins dentaires ont nouveau occup le
service de la mdiation en 2013. Il ny a l rien
de surprenant ds lors quils donnent lieu des
frais dun montant souvent signicatifs et que,
eu gard leur taux de remboursement par les
CPAM, les participants comptent sur la prise en
charge de linstitution de prvoyance.
Lorsque le rglement ou le contrat collectif pr-
voient un plafond annuel pour le remboursement
des frais dentaires, il a t dcid que sauf
dnaturer la notion de plafond annuel , il ne
saurait y avoir de report dune anne sur lautre
des fonds qui demeureraient mobilisables dans
la limite de ce plafond.
Lorsque le rglement prvoit un remboursement
maximum pour la pause dun implant, lequel
constitue un acte hors nomenclature, il a t
dcid que limplant consiste en trois oprations
implant racine, pilier et couronne qui
forment un tout de sorte que la prise en charge
de celles-ci est plafonne au maximum arrt.
Le participant ne peut squencer limplant et
cumuler une prise en charge ce titre outre une
seconde au titre de la pose de couronne qui vient
parachever lacte.
Indemnit de n de carrire
et licenciement
Un salari licenci peu de temps avant lge de
la retraite peut-il prtendre lindemnit de n de
carrire prvue par le rglement de linstitution
de prvoyance ?
Sauf stipulation plus favorable, la rponse de
principe est ngative. Lindemnit de n de carrire
remplace en effet lindemnit lgale de dpart en
retraite prvue par larticle L. 1237-9 du code
du travail. Or, lorsque le salari a t licenci,
il a dores et dj bnci de lindemnit de
licenciement prvue par larticle L.1234-9 du
code du travail. cet gard, il est jug quil ne
saurait y avoir lieu cumul de ces deux indemnits
qui lune et lautre tendent compenser les
consquences de la perte demploi (v. par ex.
Cass. soc. 17 dcembre 2002, P. n 00-43.586,
solution implicite). Il est galement jug quun
salari licenci pour motif conomique lissue
dune carrire de plus de quarante ans ne peut
prtendre au bnce dune allocation de n de
carrire ds lors quil ne remplit pas les conditions
dattribution de cette allocation prvues par
la convention collective (Cass. soc. 19 juillet
1994, P. n 90-43.443). Dans ces conditions,
il est normal que lindemnit de n de carrire
bncie uniquement aux salaris qui partent
la retraite et que le salari dj bnciaire dune
indemnit de licenciement ny puisse prtendre.
RAPPORT ANNUEL DU MDIATEUR 2013
19
20
RAPPORT ANNUEL DU MDIATEUR 2013
Frais de sant
Le mdiateur relve que la plupart des
diffrends relatifs aux frais de sant sont lis
des incomprhensions. Certaines sont parfois
cultives avec un certain opportunisme par
les plaignants. Il nen reste pas moins que
les notices et mme les rglements pchent
parfois par quivoque. Les voies damlioration
pourraient tre les suivantes :
Expliciter les termes des notices ; par
exemple, propos de la prise en charge dun
implant , il serait souhaitable de prciser
ce quil faut entendre exactement par cette
intervention ;
Introduire une procdure de rescrit
au terme de laquelle, en cas de doute, le
participant peut questionner et obtenir de
linstitution de prvoyance une rponse crite
sur la prise en charge de tel ou tel soin.
Droit prestations diffres
Le droit prestations diffres consacr par
larticle 7 de la loi vin apporte chaque anne
son lot de diffrends. Cela nest gure surprenant
ds lors que le diffr entre le fait gnrateur et
la prise en charge est dune gestion toujours
dlicate, que de surcrot, la mise en uvre
des garanties est nancirement signicative.
Les querelles dinterprtation ne sont pas sans
rappeler celles suscites par ltendue dans le
temps des assurances de responsabilit civile.
L comme ailleurs, le caractre composite du
risque ajoute un facteur de complexit. De
ce fait et en cas de succession de contrats, il
est frquent que lassur soit renvoy dun
organisme assureur un autre. La Cour de
cassation est dailleurs venue prciser qu en
labsence de prestations dues pendant la dure
dapplication du premier contrat, larticle 7 de
la loi n 89-1009 du 31 dcembre 1989 (nest)
pas applicable et que les invalidits, constates
lors de lexcution du (second) contrat, doivent
tre prises en charge par linstitution que celui-
ci engage (Cass. civ. 2
e
3 mars 2011, P. n 09-
14.989, Bull. civ. II n 55).
Le mdiateur nest pas idalement plac pour
rsoudre ce type de difcults. En effet, il nest
pas rare quau l dune carrire, la prvoyance
dun mme salari passe successivement entre
les mains dune socit dassurance, dune
mutuelle, enn dune institution de prvoyance.
Or, la comptence du mdiateur sarrte aux
dernires. Sil peut tenter des dmarches
informelles auprs des mdiateurs comptents,
celles-ci sont ncessairement dune efcacit
limite ds lors que lesdits mdiateurs ne sont
pas ofciellement saisis dune plainte. Il serait
souhaitable damliorer cette situation en
provoquant une rexion :
Dordre procdural, sur des dispositifs
concerts et normaliss de passerelles entre les
diverses mdiations ;
De fond, sur une saine articulation des
interventions entre les divers organismes
assureurs aux ns dviter les solutions de
continuit dans la prvoyance des salaris.
RECOMMANDATIONS
21
ANNEXE I
CHARTE DE MDIATION DES INSTITUTIONS
DE PRVOYANCE ET DE LEURS UNIONS
01
Le Conseil dadministration paritaire du CTIP, dsign par les organisations syndicales
signataires de la dcision des partenaires sociaux du 4 novembre 2004, procde la
dsignation du mdiateur du CTIP par un vote la majorit pour un mandat de deux ans
renouvelable. Il est tenu compte pour cette dsignation de sa comptence en matire
doprations collectives et individuelles des institutions de prvoyance.
02
Toute institution de prvoyance ou union adhrente la prsente charte conserve la
possibilit de dsigner un mdiateur particulier, personnalit indpendante. Dans ce
cas, le mdiateur du CTIP ne peut tre saisi des litiges opposant les membres adhrents
et participants, bnciaires et ayants droit des institutions qui ont dsign leur propre
mdiateur.
03
Lors de la mise en place du prsent dispositif de mdiation, les institutions de prvoyance
et leurs unions informent leurs adhrents et leurs participants de lexistence et des fonctions
du mdiateur du CTIP en prcisant les conditions dans lesquelles, aprs puisement
des procdures internes de rclamation, les entreprises adhrentes, les participants,
bnciaires et ayants droit peuvent sadresser au mdiateur.
04
La saisine du mdiateur du CTIP est ouverte aux entreprises adhrentes, aux participants,
bnciaires et ayants droit dans la limite de deux fois par an.
05
Le mdiateur du CTIP exerce ses fonctions en toute indpendance. Nul ne peut tre
mdiateur du CTIP sil contrevient aux dispositions de larticle L. 931-9 du code de la
scurit sociale.
06
Le mdiateur du CTIP dispose des moyens ncessaires sa mission et peut faire appel en
cas de besoin tout expert quil juge utile.
07
Sont concerns par le prsent dispositif, les litiges opposant une institution de prvoyance
ou une union dinstitutions de prvoyance lune de ses entreprises adhrentes ou
lun de ses participants, bnciaires ou ayants droit en matire doprations collectives
ou individuelles. Les litiges opposant une socit dassurance lun de ses assurs,
souscripteurs, bnciaires ou ayants droit, peuvent relever du prsent dispositif
sous rserve que la socit dassurance concerne soit dtenue par une institution de
prvoyance adhrente et que son organe dlibrant soit compos de reprsentants des
employeurs et de reprsentants des salaris.
08
Les dcisions rendues par les commissions daction sociale des institutions de prvoyance
ou de leurs unions ne peuvent faire lobjet dun recours auprs du mdiateur du CTIP.
09
Le contrle de la motivation des rsiliations, les dcisions daugmentation des cotisations
et les procdures de recouvrement des cotisations ne peuvent galement faire lobjet dun
recours auprs du mdiateur.
10
Le recours au mdiateur du CTIP est gratuit.
RAPPORT ANNUEL DU MDIATEUR 2013
11
lissue de la procdure interne, si le dsaccord persiste, linstitution de prvoyance ou
lunion dinstitutions de prvoyance informe le ou les intress(s) quil(s) a (ont) la possibilit
de saisir le mdiateur du CTIP. Le mdiateur peut tre saisi par lentreprise adhrente,
le participant, le bnciaire ou layant droit ou, avec leur accord, par linstitution de
prvoyance ou lunion dinstitutions de prvoyance.
12
Les institutions de prvoyance et leurs unions sengagent rpondre dans un dlai
maximum de cinq semaines toutes les demandes dinformation ou de documents
manant du mdiateur du CTIP.
13
Le mdiateur du CTIP informe les entreprises adhrentes, les participants, bnciaires ou
ayants droit quils conservent leurs droits de saisir les tribunaux. La saisine des tribunaux
fait sortir le litige du prsent dispositif.
14
Conformment larticle 2238 du code civil, la prescription est alors suspendue compter
du jour o les parties auront convenu de recourir la mdiation.
15
Si linstitution de prvoyance ou lunion dinstitutions de prvoyance estime la prescription
acquise avant saisine du mdiateur du CTIP, elle doit en informer explicitement lentreprise
adhrente, le participant, le bnciaire ou layant droit et le faire savoir, de faon motive,
au mdiateur ds le premier change de courrier avec ce dernier. dfaut, elle est rpute
avoir renonc au bnce de la prescription.
16
Lavis du mdiateur du CTIP, crit et motiv, est transmis aux parties dans un dlai de cinq
mois compter de la date laquelle le mdiateur a t saisi.
17
Dans les cas exceptionnels o ce dlai se rvle insufsant, le mdiateur du CTIP en
informe, de faon motive, les parties.
18
Tout avis rendu par le mdiateur du CTIP prcise quil a t tabli en considration
dlments de droit et dquit, mais aussi dans un souci de rglement amiable qui ne
saurait correspondre une approche juridictionnelle.
19
La procdure de mdiation et lavis du mdiateur sont condentiels. Les parties intresses
et le mdiateur peuvent exclusivement faire tat de lexistence de la mdiation, dun accord
ou dun dsaccord en n de mdiation.
20
Lavis rendu par le mdiateur du CTIP ne lie pas les parties. La dcision de ne pas suivre
cet avis est adresse au mdiateur du CTIP par la direction gnrale de linstitution ou de
lunion et porte la connaissance du prsident de linstitution ou de lunion concerne.
21
Le mdiateur du CTIP rdige un rapport annuel sur son activit. Ce rapport ne dsigne
nommment ni les personnes physiques ni les institutions de prvoyance ou unions
dinstitutions de prvoyance concernes. Il est transmis par le CTIP ses membres et
lAutorit de contrle.
22
Les mdiateurs dsigns par les institutions de prvoyance se coordonnent avec le
mdiateur du CTIP pour assurer une harmonisation des avis rendus et le tiennent
rgulirement inform de leurs activits. En vue de la publication annuelle du rapport du
mdiateur du CTIP, les mdiateurs dsigns par les institutions de prvoyance informent
chaque anne le mdiateur du CTIP du bilan de leurs activits, notamment du nombre de
saisines, de lobjet des litiges, du nombre davis rendus et de la proportion davis rendus
en faveur des membres participants et des membres adhrents dinstitution de prvoyance
ou dunion dinstitutions de prvoyance.
22
RAPPORT ANNUEL DU MDIATEUR 2013
23
ANNEXE II
INSTITUTIONS DE PRVOYANCE ADHRENTES
UN DISPOSITIF DE MDIATION
Institutions de prvoyance adhrentes au mdiateur du CTIP
AG2R MACIF PRVOYANCE CRIA PRVOYANCE
AG2R PRVOYANCE CRP-BTP
AGRI PRVOYANCE GNP
APGIS HUMANIS PRVOYANCE
APICIL PRVOYANCE INPCA
ARPGE PRVOYANCE INPR
AUDIENS PRVOYANCE INSTITUTION DE PRVOYANCE AUSTERLITZ
B2V PRVOYANCE INSTITUTION DE PRVOYANCE NESTL
CAISSE RUNIONNAISE DE PRVOYANCE IPBP
CAPRA PRVOYANCE IPECA PRVOYANCE
CAPREVAL IPSA
CAPSSA IPSEC
CARCEL PRVOYANCE IRCEM PRVOYANCE
CARCO ISICA PRVOYANCE
CARPILIG PRVOYANCE KLESIA PRVOYANCE
CCPMA PRVOYANCE MALAKOFF MDRIC PRVOYANCE
CIPREV OCIRP
CPCEA REUNICA PRVOYANCE
CREPA UNIPRVOYANCE
RAPPORT ANNUEL DU MDIATEUR 2013
Institutions de prvoyance disposant de leur propre mdiateur
ANIPS
M. Philippe LGER
Secrtariat du mdiateur, 5-7, rue du Centre
93199 NOISY-LE-GRAND CEDEX
BTP PRVOYANCE
Mme Martine LACROIX
7, rue du Regard
75294 PARIS CEDEX 06
CARCEPT PRVOYANCE
IPRIAC
M. Rgis GOUZE
1-13, rue Denise-Buisson
93491 MONTREUIL-SOUS-BOIS CEDEX
CGPCE
M. Serge HUBER
30, place dItalie - CS 71339
75627 PARIS CEDEX 13
24
RAPPORT ANNUEL DU MDIATEUR 2013
25
ANNEXE III
Autorit de contrle prudentiel et de rsolution
Direction du contrle des pratiques commerciales
61, rue Taitbout
75436 PARIS CEDEX 09
Le Mdiateur du CTIP (institution de prvoyance)
10, rue Cambacrs
75008 PARIS
Le Mdiateur de la CSCA (courtier dassurance)
91, rue Saint-Lazare
75009 PARIS
Le Mdiateur de la FFSA (socit dassurance)
BP 290
75425 PARIS CEDEX 09
Le Mdiateur de la FNMF (mutuelle)
Le Mdiateur de la Mdiation Fdrale Mutualiste
255, rue de Vaugirard
75719 PARIS CEDEX 15
Le Mdiateur du GEMA (socit dassurance mutuelle)
9, rue de Saint-Ptersbourg
75008 PARIS
ADRESSES UTILES
RAPPORT ANNUEL DU MDIATEUR 2013
Le Mdiateur du CTIP
10, rue Cambacrs
75008 Paris

C
T
I
P


J
u
i
n

2
0
1
4


C
o
n
c
e
p
t
i
o
n

a
l
i
s
a
t
i
o
n

:
e
a
s
e


e
n
t

4
y
o
u