EMBARAZO ECTPICO

INTRODUCCIN
El Embarazo Ectpico (E.E.) se define como, la implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad uterina.
Embarazo ectpico ocurre cuando el blastocisto se implanta en el desarrollo de un sitio que no sea el endometrio de la
cavidad uterina. La localizacin extrauterina ms comn es la trompa de Falopio, que representa el 98 por ciento de todos
los embarazos ectpicos. La prevalencia de embarazo ectpico en las mujeres que acuden a un servicio de urgencias con el
primer trimestre de sangrado, dolor, o ambos intervalos de seis a 16 por ciento



LAS MANIFESTACIONES CLNICAS, DIAGNSTICO Y MANEJO DEL EMBARAZO ECTPICO
INTRODUCCIN - El diagnstico de embarazo ectpico se basa en una combinacin de anlisis cuantitativo para la
gonadotropina corinica humana (hCG) y los hallazgos en alta resolucin ecografa transvaginal (ETV). Estas pruebas
permiten el diagnstico precoz del embarazo ectpico, antes de la ruptura de las trompas.
Las manifestaciones clnicas y el diagnstico de embarazo ectpico sern revisados aqu. La epidemiologa, factores de
riesgo, la patologa y el tratamiento de este trastorno se tratan por separado.
MANIFESTACIONES CLNICAS - Manifestaciones clnicas suelen aparecer entre seis y ocho semanas despus del ltimo
perodo menstrual normal, pero pueden ocurrir ms tarde, sobre todo si el embarazo no es en la trompa de Falopio.
Molestias normales del embarazo (por ejemplo, sensibilidad en los senos, miccin frecuente, nuseas) estn a menudo
presentes, adems de los sntomas que se describen a continuacin.
Historia - Los sntomas clsicos de un embarazo ectpico son [1]:
Dolor abdominal
Amenorrea
Sangrado vaginal
Estos sntomas pueden ocurrir en ambos casos, y sin ruptura. En una serie representativa de 147 pacientes con embarazo
ectpico (el 78 por ciento se rompi), dolor abdominal fue un sntoma que se presenta en el 99 por ciento, la amenorrea en
el 74 por ciento, y el sangrado vaginal en el 56 por ciento [2].
El embarazo ectpico debe sospecharse en cualquier mujer en edad reproductiva con estos sntomas, especialmente los que
tienen factores de riesgo para un embarazo extrauterino (tabla 1) [3]. Sin embargo, estos sntomas no son de diagnstico de
embarazo ectpico; que son los mismos que los relacionados con la amenaza de aborto, que es mucho ms comn (ver
"diagnstico diferencial" ms adelante).
Adems, prdidas de sangre de la trompa de Falopio puede irritar el diafragma y causar dolor en el hombro, mientras que la
acumulacin de sangre en la pared posterior del fondo de saco (saco de Douglas) puede causar la urgencia de defecar.
Mareo o descargas sugiere se ha producido la rotura de trompas, lo que resulta en hemorragia intraabdominal severa.
La falta de diagnstico de embarazo ectpico antes de la rotura de trompas limita las opciones de tratamiento y aumenta la
morbilidad y mortalidad maternas. Un estudio francs basado en la poblacin identific cuatro factores que aumentaban el
riesgo de ruptura cuando se sospecha un embarazo ectpico: anticoncepcin (1) no haber usado nunca, (2) la historia de
dao en las trompas y la infertilidad, (3) la induccin de la ovulacin, y (4 ) alto nivel de gonadotropina corinica humana
(por lo menos 10.000 UI / L) [4]. La tasa global de rotura tubrica en esta serie fue del 18 por ciento.
Examen fsico - Los signos vitales pueden revelar cambios ortostticos y, ocasionalmente, fiebre de bajo grado. Los hallazgos
en el examen fsico pueden incluir los anejos, movimiento cervical, y / o sensibilidad abdominal, una masa anexial y
agrandamiento uterino leve. Sin embargo, el examen fsico suele ser mediocre en una mujer con un embarazo ectpico
pequeo, no roto.
Recuento sanguneo completo - Las mujeres con embarazo ectpico deben ser evaluados para la anemia con una
hemoglobina y / o hematocrito. En los casos graves, si se sospecha que el sangrado abundante, la medicin de las plaquetas
o las pruebas de coagulacin tambin puede ser indicada. (Consulte "transfusin masiva de sangre", seccin "Las
alteraciones en el sistema de coagulacin.)
Si el embarazo ectpico se diagnostica y se considera el tratamiento con metotrexato, un recuento sanguneo completo es
parte de la evaluacin de laboratorio pretratamiento.
Se requiere la administracin de anti-D inmunoglobulina prenatal en las mujeres que son Rh (D) negativo cuando hay un
aumento del riesgo de hemorragia feto-materna, como la hay en el embarazo ectpico - tipo de sangre y la pantalla.
Otras pruebas - pruebas de tratamiento previo requerido para el tratamiento con metotrexato se discute por separado.
DIAGNSTICO - No constelacin de hallazgos histricos y fsicos puede confirmar o descartar el diagnstico de embarazo
ectpico con un alto grado de fiabilidad [5,6]. El diagnstico es clnico, basado en los resultados de los estudios por imgenes
(ultrasonido) y pruebas de laboratorio (hCG) se describe a continuacin
El diagnstico tambin se puede realizar mediante la observacin de la gestacin ectpica en la ciruga o el examen
histopatolgico, pero la ciruga no se requiere en la mayora de los casos. Sin embargo, en ausencia de los hallazgos
quirrgicos, histopatolgicos o ecogrficos definitivas, a veces es imposible diferenciar entre un embarazo ectpico y una
gestacin intrauterina temprana fallado.
Diagnstico diferencial - El diagnstico diferencial de dolor abdominal bajo en mujeres incluye la infeccin de las vas
urinarias, clculos renales, diverticulitis, apendicitis, tumores ovricos, endometriosis, endometritis, leiomiomas,
enfermedad inflamatoria plvica, y las condiciones relacionadas con el embarazo. El sangrado vaginal tambin tiene varias
etiologas relacionadas con el embarazo y no embarazo-relacionado. Por lo tanto, una prueba de embarazo es importante en
las mujeres premenopusicas que se presentan con dolor abdominal o sangrado vaginal con el fin de guiar la direccin de
una mayor evaluacin.
Amenorrea y dolor abdominal, con o sin sangrado vaginal, son sntomas comunes de las complicaciones del embarazo precoz
no sean un embarazo ectpico, como amenaza de aborto, ruptura o torsed quiste del cuerpo lteo, y degenerando
leiomioma uterino. Otras etiologas comunes de dolor plvico o presin en el embarazo temprano incluyen estreimiento o
agrandamiento uterino en curso.
Pruebas de diagnstico recomendadas - ETV es la prueba ms til para determinar la ubicacin de un embarazo. Si el estudio
de imagen no es diagnstica, puede ser debido a que la gestacin es demasiado pronto para ser visualizado en la ecografa.
Si es as, se deben tomar medidas seriadas de suero de gonadotropina corinica humana (hCG) concentracin hasta alcanzar
la zona discriminatoria hCG (ver "zona discriminatoria" ms adelante).
Esta combinacin de la ETV y hCG permitir un diagnstico definitivo en casi todos los casos en una etapa muy temprana del
embarazo, permitiendo de este modo las opciones de tratamiento menos invasivo que la extirpacin quirrgica [7-10].
Otras pruebas de diagnstico (por ejemplo, niveles sricos de progesterona, curetaje, la laparoscopia, culdocentesis) no
proporcionan informacin de utilidad clnica adicional.
El ultrasonido transvaginal - El ultrasonido se utiliza para detectar la presencia (o ausencia) de un embarazo dentro o fuera
del tero. La evaluacin ecogrfica de embarazo ectpico se discute en detalle por separado. (Ver "La ecografa del
embarazo de ubicacin desconocida".)
La gonadotropina corinica humana - Medicin de la hCG srica se realiza para diagnosticar el embarazo y luego repite en
serie (tpicamente cada dos das) para evaluar si el aumento de la concentracin es consistente con un embarazo anormal.
En algunos casos, el diagnstico de embarazo ectpico puede hacerse despus de una nica medicin de hCG, si los
hallazgos ecogrficos pelvis sugieren un embarazo ectpico. (Ver "El ultrasonido transvaginal" arriba.)
hCG se puede detectar en el suero y en la orina tan pronto como ocho das despus del pico de LH, si se ha producido el
embarazo. La concentracin de hCG en un embarazo intrauterino normal, se eleva de forma curvilnea hasta unos 41 das de
gestacin, despus de lo cual se eleva ms lentamente hasta aproximadamente 10 semanas, y luego disminuye hasta llegar a
una meseta en el segundo y tercer trimestre del embarazo [11,12]. Hay una amplia gama en el nivel de hCG normal en los
individuos en cada semana de embarazo.
Los estudios en embarazos intrauterinos viables han reportado los siguientes cambios en la hCG srica [12,14-16]:
El tiempo medio para la hormona duplicar oscila desde 1,4 hasta 2,1 das en el embarazo temprano.
En el 85 por ciento de los embarazos intrauterinos viables, la concentracin de hCG aumenta en al menos un 66 por ciento
cada 48 horas durante los primeros 40 das del embarazo; slo el 15 por ciento de los embarazos viables tienen una tasa de
elevacin menor que este umbral.
El aumento ms lento registrado ms de 48 horas asociado a un embarazo intrauterino viable fue de 53 por ciento.
La concentracin de hCG aumenta a un ritmo mucho ms lento en la mayora, pero no todos los embarazos intrauterinos,
ectpicos y no viables [16,17]. En una serie, como un ejemplo, slo el 21 por ciento de los embarazos ectpicos se asociaron
con niveles de hCG que sigui el tiempo de duplicacin mnimo de un embarazo intrauterino viable (definido en esta serie
como 53 por ciento de aumento de ms de dos das) *16+.
Hay una variabilidad interensayo del 10 al 15 por ciento en mediciones de hCG, as como la variabilidad entre laboratorios.
Por lo tanto, la interpretacin de las concentraciones de hCG de serie es ms confiable cuando los ensayos se realizan en el
mismo laboratorio. Adems, la posibilidad de que los resultados de pruebas de hCG falsamente positivos debe ser
considerado [18-20].
Una concentracin de hCG que cae es ms consistente con un embarazo fallido (por ejemplo, embarazo detenido, embarazo
anembrinico, aborto tubrico, la resolucin espontnea del embarazo ectpico, aborto completo o incompleto).
Zona discriminatorios - La zona discriminatoria se basa en la correlacin entre la visibilidad del saco gestacional y la
concentracin de hCG, y es de gran importancia diagnstica. Se define como el nivel de hCG en suero por encima del cual un
saco gestacional debe ser visualizado por ecografa si un embarazo intrauterino est presente [17]. En la mayora de las
instituciones, este nivel de hCG en suero es de 1500 2000 UI / L con TVS (el nivel es ms alto [6500 UI / L] con el ultrasonido
transabdominal). Sin embargo, una sola medicin de hCG en suero no suele distinguir entre el embarazo ectpico y
intrauterina.
El nivel de la zona discriminatoria se bas en observaciones de que un saco gestacional intrauterino podra ser detectado por
TVS en pacientes con concentraciones de HCG en suero tan bajas como 800 UI / L y por lo general se identific por
ultrasonografistas expertos en concentraciones por encima de 1500 a 2000 UI / L [ 21]. En un estudio representativo, 185 de
188 (98 por ciento), los embarazos intrauterinos en mujeres con hCG por encima de 1.500 UI / L se visualizaron [22].
Configuracin de un umbral de 2.000 UI / L en lugar de 1500 UI / L para la zona discriminatoria minimiza el riesgo de
interferir con un embarazo intrauterino viable, si est presente, pero aumenta el riesgo de retrasar el diagnstico de un
embarazo ectpico.
La ausencia de un saco gestacional intrauterino a concentraciones de hCG por encima de la zona discriminatoria sugiere
fuertemente un embarazo intrauterino ectpico o no viable, pero no es diagnstica con valores de hCG por debajo de la zona
discriminatoria. Un examen de ultrasonido negativo en los niveles de hCG por debajo de la zona discriminatoria es
consistente con un embarazo temprano viable intrauterino o un embarazo ectpico o embarazo intrauterino viable. Estos
casos se denominan "el embarazo de ubicacin desconocida" y de 8 a 40 por ciento se diagnostican en ltima instancia como
embarazos ectpicos [23].
La zona discriminatoria depende de la habilidad del ecografista, la calidad de los equipos de ultrasonido, la presencia de
factores fsicos (por ejemplo, fibromas, la gestacin mltiple), y las caractersticas de laboratorio de ensayo de hCG utilizada.
En consecuencia, el uso de zona discriminatoria de hCG debe ser tratada con cautela.
Evaluacin diagnstica - La evaluacin de una mujer embarazada con sospecha de gestacin ectpica comienza con TVS y el
nivel de hCG cuantitativa (algoritmo 1 y el cuadro 2). TVS solo es diagnstico si un saco vitelino, embrin, o la actividad
cardaca embrionaria es demostrable.
HCG por encima de la zona discriminatoria - Una concentracin de hCG por encima de la zona discriminatoria es sensible
para la deteccin de un embarazo intrauterino. La visualizacin de un embarazo intrauterino excluye casi siempre la
presencia de un embarazo ectpico; excepciones incluyen los embarazos heterotpico (ver "El embarazo heterotpico" ms
adelante) y diagnsticos errneos (por ejemplo, el embarazo en un cuerno uterino rudimentario o astas).
Si TVS no revela un embarazo intrauterino y muestra una masa anexial compleja, un embarazo extrauterino es casi segura.
Actividad cardaca embrionaria o de un saco gestacional con un saco vitelino definitivo o embrin en un lugar extrauterina es
cierta evidencia de una gestacin ectpica. El tratamiento del embarazo ectpico debe ser instituido.
El diagnstico de embarazo ectpico es ms incierto si hay masa anexial complejo se puede visualizar, ya que existe una gran
variabilidad en el nivel de conocimientos tcnicos entre los ecografistas. Por otra parte, una hCG srica superior a 1.500 UI /
L sin visualizacin de la patologa intrauterina o extrauterina puede representar un embarazo mltiple, ya que no existe un
nivel discriminatoria probada para gestaciones mltiples. Por estas razones, el siguiente paso en esta configuracin es que
repetir el examen TVS y la concentracin de hCG dos das ms tarde. Si un embarazo intrauterino todava no se observ en
los televisores, el embarazo es anormal.
Un embarazo ectpico puede diagnosticarse si la concentracin de hCG en suero se incrementa o se estanc. El
tratamiento puede ser instituido.
Una concentracin de hCG que cae es ms consistente con un embarazo fallido (por ejemplo, embarazo detenido, huevo
huero, aborto tubrico, la resolucin espontnea del embarazo ectpico). La velocidad de cada es ms lenta con un
embarazo ectpico que con un aborto completo. Concentraciones de hCG semanal deben controlarse hasta que el resultado
es negativo para el embarazo.
HCG por debajo de la zona discriminatoria - TVS no es sensible para determinar la ubicacin del embarazo, cuando el nivel de
hCG es por debajo de la zona discriminatoria. Una concentracin de hCG en suero inferior a 1.500 UI / L debe ser seguido por
la repeticin de hCG en tres das para seguir la velocidad de aumento. Concentraciones de HCG por lo general duplican cada
1,4 o dos das hasta las seis a siete semanas de gestacin en los embarazos intrauterinos viables (y en algunos embarazos
ectpicos) (ver "gonadotropina corinica humana" ms arriba). Nos encontramos con que la medicin cada 72 horas es ms
prctico que cada 48 horas, y que permite 72 horas para duplicar ayuda a evitar la clasificacin errnea de los embarazos
viables con ms lentos que los tiempos medios de duplicacin.
Un aumento de la concentracin de hCG normalmente se debe evaluar con TVS cuando la hCG alcanza la zona
discriminatoria. En ese momento, un embarazo intrauterino o un embarazo ectpico puede ser diagnosticada.
Si la concentracin de hCG no dobla ms de 72 horas (como se mencion anteriormente, la altura mnima [percentil 99]
ms de 48 horas para un embarazo intrauterino potencialmente viable es del 53 por ciento), a continuacin, el embarazo es
anormal (una gestacin ectpica o embarazo intrauterino que est destinado a abortar). El clnico puede estar
razonablemente seguro de que un embarazo intrauterino normal no est presente.
Si una masa anexial se visualiza en TVS, se administra despus del tratamiento mdico o quirrgico de un embarazo ectpico
presunta. Si no se visualiza una masa anexial, algunos mdicos administran metotrexato y otros realizan un legrado para
determinar el tipo de embarazo no viable y por lo tanto evitar la terapia mdica de embarazos intrauterinos viables [24]. (Ver
'legrado' a continuacin.)
Una concentracin de hCG que cae es ms consistente con un embarazo fallido (por ejemplo, embarazo detenido, huevo
huero, aborto tubrico, la resolucin espontnea del embarazo ectpico). La velocidad de cada es ms lento con un
embarazo ectpico que con un aborto completado. Concentraciones de hCG semanal deben controlarse hasta que el
resultado es negativo para el embarazo.
Pruebas de diagnstico auxiliares
Progesterona - las concentraciones de progesterona srica son ms altos en los embarazos intrauterinos viables que en los
embarazos ectpicos y los embarazos intrauterinos que estn destinadas para abortar [25]. Un meta-anlisis de 26 estudios
de cohortes, incluyendo 9.436 mujeres en el primer trimestre del embarazo evaluado el uso de una sola medicin de la
progesterona srica para el diagnstico de un embarazo no viable [26]. Para las mujeres con sangrado o dolor y una
ecografa plvica concluyentes, una progesterona <3,2-6 ng / ml (10,2-19,1 nmol / L) tuvo una sensibilidad del 75 por ciento y
una especificidad del 98 por ciento. Para las mujeres con sangrado o dolor solo, una progesterona <10 ng / ml (31,8 nmol / L)
tuvo una sensibilidad del 67 por ciento y una especificidad del 96 por ciento.
El valor predictivo de una progesterona srica baja para identificar los embarazos no viables vara con la poblacin de
pacientes. La sensibilidad y especificidad de una baja concentracin de progesterona en suero para la prediccin de un
embarazo no viable en pacientes espontneamente embarazadas son diferentes de las de los pacientes infrtiles que se han
sometido a la hiperestimulacin ovrica controlada para la fertilizacin in vitro o inseminacin intrauterina [27].
En nuestra experiencia, las mediciones de progesterona ms que confirmar impresiones diagnsticas ya obtenidos por
mediciones de hCG y la ecografa transvaginal. No medimos rutinariamente progesterona srica. Sin embargo, la medicin de
la progesterona en suero puede ser til en un paciente con dolor abdominal y sangrado y que tiene un nivel de hCG en suero
por debajo de lo esperado para su edad gestacional. Cabe sealar, sin embargo, que la definicin de una progesterona baja
no es clara.
Curetaje - La ubicacin de un embarazo intrauterino se diagnostica con certeza si el tejido trofoblstico se obtiene mediante
un legrado uterino. Obviamente, el uso de legrado como una herramienta de diagnstico est limitado por el potencial para
la interrupcin de un embarazo viable [7]. Por otra parte, se pueden producir falsos negativos: vellosidades corinicas no son
detectados por histopatologa en 20 por ciento de las muestras de curetaje de la interrupcin voluntaria del embarazo [28].
Pipelle biopsia endometrial es menos sensible que el legrado para la deteccin de las vellosidades; sensibilidades reportadas
en dos pequeas series fueron del 30 y el 60 por ciento [29,30]. Si no se realiza el legrado, los niveles de hCG en suero
pueden ser seguidos despus legrado si la histopatologa no confirma la impresin clnica. Cuando un embarazo intrauterino
ha sido evacuada, los niveles de hCG deben pasar por lo menos un 15 por ciento el da despus de la evacuacin [24].
Algunos autores han recomendado la realizacin de curetaje slo en las mujeres que tengan una concentracin de hCG por
debajo de la zona discriminatoria y una tasa de duplicacin de baja (ver "HCG por debajo de la zona discriminatoria" ms
arriba) [31,32]. Aproximadamente el 30 por ciento de estos pacientes tienen una gestacin intrauterina inviable y el resto
tienen un embarazo ectpico [32,33]. Conocer los resultados de legrado evita el tratamiento con metotrexato innecesario
del 30 por ciento de los pacientes sin embarazo ectpico.
Un anlisis de decisin comparando las tasas de costo / de complicaciones en los pacientes que se someten a un legrado
diagnstico antes de la administracin de metotrexato para aquellos que no tienen un legrado concluy que no haba ningn
beneficio significativo de un enfoque sobre el otro [33]. Sin embargo, la preferencia de los autores fue realizar el legrado en
estos pacientes a ser ms seguros del diagnstico, y sinti que esta informacin era til para el pronstico (por ejemplo, el
riesgo de recurrencia) y para la toma de decisiones futuras. Por el contrario, nosotros y otros creen que es ms prctico y
menos invasivo para continuar la observacin o administrar una dosis de metotrexato de realizar el legrado [34,35]. Los
efectos secundarios de una dosis de metotrexato son insignificantes. Adems, el legrado conlleva un riesgo de la formacin
de adherencias intrauterina.
Doppler - El flujo sanguneo en las arterias de la trompa de Falopio que contiene un embarazo ectpico es de 20 a 45 por
ciento ms alto que en el tubo opuesto y la forma de onda Doppler muestra una baja impedancia [11,36]. El Doppler color
puede mostrar un anillo de flujo sanguneo. Estos hallazgos sobre Doppler apoyan el diagnstico de embarazo ectpico, en
especial si tambin se visualiza una masa anexial compleja. Doppler examen se puede realizar cuando se ve una masa
anexial. En un estudio, el ndice de resistencia de los embarazos ectpicos fue mayor que la de quiste del cuerpo lteo [37].
Un ndice de resistencia de menos de 0,39 tena una especificidad del 100 por ciento y un valor predictivo positivo de 100 por
ciento para el diagnstico de embarazo ectpico, pero estaba presente en slo el 15 por ciento de los embarazos ectpicos.
Un ndice de resistencia de ms de 0,7 tena una especificidad del 100 por ciento y un valor predictivo positivo de 100 por
ciento para el diagnstico de embarazo ectpico y estaba presente en 31 por ciento de los embarazos ectpicos. Sin
embargo, el uso de medidas de TVS y hCG suele ser suficiente para establecer el diagnstico en la prctica clnica habitual.
Laparoscopia - Laparoscopia rara vez se requiere slo para fines de diagnstico; mediciones de exmenes de ultrasonido
transvaginal y hCG suelen ser suficientes para el diagnstico. Sin embargo, un embarazo ectpico se detecta en la
laparoscopia debe ser tratado de inmediato por medio de ciruga. En esta situacin, un enfoque mdico confiere un riesgo
adicional y no tiene beneficio probado.
Culdocentesis - Culdocentesis se emplea para detectar sangre en la pared posterior del fondo de saco; Sin embargo, este
hallazgo puede ser fcilmente demostrado por ecografa transvaginal (ver "ecografa transvaginal" ms arriba). La sangre en
la pared posterior del fondo de saco puede ser de sangrado de un embarazo tubrico no roto o rotura, pero tambin puede
ser el resultado de un quiste ovrico roto. Por lo tanto, un culdocentesis positivo para sangre no es diagnstica.
La resonancia magntica - resonancia magntica se puede utilizar para diagnosticar un embarazo ectpico, pero no es un
enfoque rentable [38].
DETECCIN mujeres asintomticas - Como se coment anteriormente, ms del 50 por ciento de las mujeres son
asintomticas antes de la ruptura de las trompas y no tienen un factor de riesgo identificable para el embarazo ectpico [39].
La identificacin de estas mujeres en una etapa muy temprana del embarazo podra reducir el riesgo de resultados adversos
y permitir las opciones de tratamiento menos invasivo que la extirpacin quirrgica.
Un modelo de anlisis de decisin mostr que el cribado de mujeres embarazadas asintomticas para el embarazo ectpico
redujo la frecuencia de ruptura, pero aproximadamente tres diagnsticos falsos positivos se producira por rotura tubrica
evitado si la prevalencia de embarazo ectpico fue de 2 por ciento [40]. Screening slo pareca ser rentable en poblaciones
con una alta prevalencia (por lo menos 8 por ciento) de un embarazo ectpico.
Hacemos un seguimiento de las mujeres con alto riesgo de embarazo ectpico, tales como aquellos con un embarazo
ectpico previo, con los estudios de laboratorio y de imagen en cuanto sus primeras menstruaciones perdidas. El diagnstico
se puede establecer entonces temprano, posiblemente antes de la aparicin de cualquier sntoma. (Ver "La incidencia,
factores de riesgo, y la patologa del embarazo ectpico", seccin "La fertilizacin in vitro '.)
Tipos poco comunes de embarazo ectpico - la posibilidad de que un embarazo ectpico puede ocurrir en un lugar nontubal,
en conjuncin con un embarazo intrauterino, o incluso bilateral [41], debe ser considerado. Este tipo de embarazos son poco
comunes, e incluyen heterotpico, cicatriz histerotoma, cervical, de ovario, trompa uterina rudimentaria, y el embarazo
abdominal. Independientemente de la ubicacin, el endometrio responde a menudo a la produccin de ovarios y la placenta
de las hormonas relacionadas con el embarazo, por lo que un sangrado vaginal es un sntoma comn.
El embarazo cervical se estima que ocurre en 1/2500 a 1/18, 000 embarazos y representa el 1 por ciento de los embarazos
ectpicos [42-44].
embarazo ovrico ocurre en 1/2100 a 1/60, 000 embarazos y es responsable de 1 a 3 por ciento de los embarazos
ectpicos [45].
embarazo intersticial representa hasta el 1-3 por ciento de los embarazos ectpicos [46,47].
El embarazo abdominal es responsable de hasta un 1,4 por ciento de los embarazos ectpicos [48-50]. Estos embarazos
pueden pasar inadvertidos hasta una edad avanzada y, a menudo dar lugar a hemorragias graves [51]. Las tasas de
mortalidad materna se han reportado hasta el 20 por ciento [52,53].
embarazo intramural se refiere a embarazo implantado dentro del miometrio del tero. Este tipo de embarazo es
extremadamente rara, con menos de 50 casos reportados en la literatura.
El embarazo heterotpico - La investigacin para el embarazo ectpico puede ser denunciado, bajo la mayora de
circunstancias, si una ecografa transvaginal revela un embarazo intrauterino. Combinado intrauterino y embarazo
extrauterino (embarazo heterotpico) es rara, excepto entre las mujeres que concibieron por fecundacin in vitro. El
embarazo extrauterino es por lo general en la trompa de Falopio, pero puede estar en otro lugar, tales como el cuello del
tero.
El diagnstico precoz del embarazo heterotpico es difcil debido a la falta de sntomas. Por lo tanto, un alto ndice de
sospecha de este diagnstico es importante, sobre todo en pacientes que han sido sometidos a FIV y que experimentan
dolor plvico.
Concentraciones de hCG en serie no son interpretables en la presencia de tanto un intrauterino viable y embarazo ectpico.
En la ecografa, el diagnstico es sugerido por la visualizacin tanto de un embarazo ectpico y intrauterina o la presencia de
lquido en el ecognica posterior callejn sin salida en la presencia de un embarazo intrauterino. Embarazos ectpicos
heterotpico se han reportado tan tarde como 16 semanas de gestacin, mientras que los embarazos cuerno abdominales o
rudimentarios pueden continuar desarrollando finales de la gestacin [52,55].
El ecografista debe examinar cuidadosamente no slo el tero, sino tambin la anejos de las mujeres que conciben despus
de la fecundacin in vitro. Sugerimos que las mujeres con un embarazo intrauterino confirmado que estn experimentando
dolor abdominal o plvico sufren TVS serie de exmenes cada semana hasta la posibilidad de un embarazo ectpico tubrico
concomitante puede ser eliminado.
Ciruga (salpingectoma) es el tratamiento estndar del embarazo heterotpico con un componente de trompas, ya que el
embarazo intrauterino es una contraindicacin para la terapia mdica. Si el embarazo ectpico no se ha roto, y luego la
inyeccin local de 5 mEq de cloruro de potasio en el saco es otra opcin [56-60]. La inyeccin de cloruro de potasio puede ser
guiado por ecografa, evitando as un procedimiento quirrgico. Sin embargo, los efectos de la inyeccin de cloruro de
potasio en el embarazo ectpico no se han comprobado en un gran nmero de casos. El metotrexato est absolutamente
contraindicado.
El embarazo cervical - El sntoma ms comn del embarazo cervical es el sangrado vaginal, que suele ser profusa y sin dolor.
Dolor o calambres en el abdomen bajo se presentan en menos de un tercio de los pacientes; dolor sin sangrado es raro.
Diagnstico y tratamiento de embarazo de cuello uterino se tratan en detalle por separado. (Ver "El embarazo cervical".)
Histerotoma embarazo cicatriz - Los sntomas son similares a los de trompas embarazo ectpico, e incluyen sangrado vaginal
y dolor abdominal. El diagnstico se realiza mediante ecografa visualizar una cicatriz histerotoma ampliada con una masa
incrustada [61]. Las caractersticas que deben estar presentes incluyen la presencia de trofoblasto entre la vejiga y la pared
uterina anterior, no hay partes fetales en la cavidad uterina, ausencia de miometrio entre el saco gestacional y la vejiga, y la
evidencia de Doppler de la perfusin de la vasculatura peritrophoblastic [61-63 ]. (Ver "El embarazo abdominal, embarazo
cicatriz de cesrea, y el embarazo heterotpico".)
Si el embarazo no se ha roto, y luego la inyeccin local de cloruro de potasio en el saco bajo gua ecogrfica es un
tratamiento eficaz. La ruptura puede provocar una hemorragia significativa [64].
Embarazo ovrico - ecogrfico diagnstico de un embarazo de ovario es difcil. Evaluacin Ultrasonido en el embarazo de
ovario se discute en detalle por separado.
El diagnstico de embarazo ovrico se hace normalmente en el momento de la ciruga, pero la diferenciacin de un quiste
ovrico hemorrgico o el embarazo en la trompa de Falopio distal puede ser difcil. La ecografa puede sugerir el diagnstico
preoperatorio [45]. Los estrictos criterios histopatolgicos se utilizan para distinguir los embarazos ovricos de las que se
originan en la trompa de Falopio. El diagnstico exacto no es clnicamente importante, ya que estos embarazos suelen ser
tratados mediante extirpacin quirrgica de los rganos afectados. El metotrexato tratamiento ha tenido xito en los
informes de casos [65-67]. (Ver "La incidencia, factores de riesgo, y la patologa del embarazo ectpico", seccin "embarazo
ovrico".)
El embarazo abdominal - Debido a la ubicacin variable en el abdomen, embarazo abdominal se asocia con una amplia gama
de signos y sntomas. Estos incluyen dolor abdominal, sangrado vaginal, vmitos, movimientos fetales dolorosa,
oligohidramnios, persistente mentira fetal inusual, falta de entrega de una muerte fetal intrauterina y anormalidades
laborales. En un informe, el hemotrax desarroll a partir de la implantacin de la membrana [68]. Embarazos abdominales
rara vez dan lugar al nacimiento de un beb viable.
Embarazo intersticial - La porcin intersticial de la trompa de Falopio es el segmento proximal que est incrustado dentro de
la pared muscular del tero. Un embarazo implantado en este sitio se llama un embarazo intersticial (figura 1); el trmino del
embarazo cornual Tambin es ampliamente utilizado para describir un embarazo en este lugar. Originalmente, el trmino del
embarazo cornual se refera slo a los embarazos implantadas tanto en el cuerno de un tero bicorne, un cuerno
rudimentario de un tero unicorne, o en un lado de un tero septadas o parcialmente septadas [47,69].
Un embarazo intersticial puede ser difcil de distinguir en la ecografa de un embarazo intrauterino que est posicionado
excntricamente. La evaluacin ecogrfica para el embarazo intersticial se discute en detalle por separado. (Ver "La ecografa
del embarazo de ubicacin desconocida".)
Macroscpicamente, un embarazo intersticial aparece como un lateral hinchazn gestacional a la insercin del ligamento
redondo (figura 1) [47]. La localizacin anatmica nica de un embarazo intersticial a menudo conduce a un retraso en el
diagnstico, aunque un retraso medio de cuatro das, en comparacin con los embarazos ectpicos se inform en una gran
serie [70].
Embarazo intersticial presenta con rotura en aproximadamente 20 a 50 por ciento de los casos [71-73]. Una serie de casos de
embarazo intersticial reportados a un registro quirrgico incluy a 14 pacientes con rotura de trompas, y todos se
encontraban antes de las 12 semanas [71]. Esto est en contraste con los informes anteriores que la ruptura de embarazo
intersticial ocurri tarde en el embarazo. Otras manifestaciones clnicas son las mismas que para todas las gestaciones
ectpicas (dolor plvico o abdominal, sangrado vaginal) [70].
Aunque la tasa de mortalidad materna asociada al embarazo tubrico est disminuyendo, la tasa de embarazos intersticiales
siga siendo de 2 a 2,5 por ciento, debido a un mal diagnstico de estas gestaciones como embarazos intrauterinos.
HISTORIA NATURAL - Si no se trata, un embarazo ectpico en las trompas de Falopio puede progresar a un aborto tubrico o
rotura de trompas, o puede desaparecer espontneamente.
Ruptura - rotura tubrica se asocia generalmente con una gran hemorragia, que puede ser fatal si la ciruga no se lleva a
cabo con prontitud para retirar la gestacin ectpica. Salpingectoma es el enfoque quirrgico ms comn cuando el tubo se
ha roto. Ruptura del embarazo ectpico es la principal causa de mortalidad materna relacionada con el embarazo en el
primer trimestre [74].