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tendencias actuales de investiga-

cion ante el nuevo concepto de


paralisis cerebral
marta badia corbella III
instituto universitario de integracibn en la comunidad.
universidad de salamanca
E
Estearticuloanaliza10s principalescambiosproducidos recientementeen
Q)
el conceptodelaParalisisCerebral (PC). Losavancesconseguidosenestos
ultimosatiosenlacomprensiondelaPC hanmodificadolaconcepcionde
la misma, pasando deunenfoquemedicoa una perspectiva deestudio
biopsicosocial, y han llevado a una nueva definicion y clasificacion. El
modelo conceptual propuesto considera que lor factores ambientales
L
deben tenerse encuenta para comprender las condiciones individuales
de la persona con PC. En consecuencia,este planteamiento esta contri-
buyendo a realizar cambios relevantes en la planificacion de estrategias de
intervencionencaminadasamejorar lacalidad devidadelas personasconPC y
la desus familias.Paraconcluir,se ofrecendatosepidemiologicosrecientesyse
exponenlas lineasactualesdeinvestigacion,haciendounaespecial referenciaa
10s novedososestudiosent ornoala calidad devida.
*
Thisarticleanalysesthemainrecentchangesintheconceptof Cerebral
L
Palsy (CP). Theadvancesachieved inrecentyearsinthewayCP is under-
0
stoodhavemodifieditsconcept. Therehasbeenanevolutionfromamed-
E
ical approacht oa bio-psycho-socialperspective whichhas led t oa new
E
definition and classification. Theproposed conceptual model considers
that environmental factors should be taken into account in order t o
understand the individual conditions of a person wi t h CF! As a conse-
quence, thisapproachis contributingt omakeimportantchangesi nthe
strategicplanningof actionsaimedat improvingthequalityof lifeof peoplewi t h
CP andof theirfamilies.Intheconclusion recent epidemiologicaldataarepre-
sentedandcurrentresearchproposalsaremade,wi t haspecialemphasisoninno-
vativeresearchaboutqualityof life.
Keywords:Cerebralpalsy,definition, classification,qualityof life, epidemiology
I I
tendencias acfuoles de investigaci6n ante el nuevo concepto de paririsis cerebral
introduccion
Los avances recientes en el estudio de
la Paralisis Cerebral (PC) han significado
un carnbio muy relevante en el conoci-
miento de esta discapacidad, que es
actualmente la causa mas frecuente de
discapacidad fisica en la infancia. Estos
progresos en la comprension de la PC han
sido posibles gracias al enfoque actual de
la concepcion de discapacidad, a las nue-
vas aportaciones de la neurobiologia del
desarrollo del datio cerebral, a la identifi-
cacidn etiologica y a las modernas tecni-
cas de diagnostico.
Asi, la Clasificacibn lnternacional del
Funcionamiento, Discapacidad y Salud
(CIF, 2001) se fundamenta en un modelo
social de la discapacidad que considera
que esta es el resultado de la interaccion
entre la persona y su entorno. La CIF,
como setialan Crespo, Campo y Verdugo
(2003), es una "clasificacion basada en el
funcionamiento de la persona en la que
se adopta un modelo universal, integra-
dor e interactivo en el que se incorporan
10s componentes sociales y ambientales
de la discapacidad y de la salud" (p. 24).
La CIF introduce Factores Ambientales,
entendidos como el ambiente fisico,
social y actitudinal, que influyen en la
vida de la persona. Ademas, la CIF incluye
el concepto de Participacion, definida
como la implicacion de la persona en las
situaciones de la vida. Estos factores son
importantes a la hora de comprender las
condiciones individuales de la persona
con PC, pues, por ejemplo, personas con
caracteristicas similares en cuanto a gra-
vedad de la discapacidad pueden mostrar
resultados diferentes en cuanto a la
Participacion y la calidad de vida debido
a condiciones ambientales distintas.
Es cierto que la PC afecta a la funcion
motora, pudiendo ser su afectacion muy
variable. Pero cabe atiadir que el datio
cerebral temprano no solo afecta a la
funcion motora, sino que el desarrollo
del niAo resulta afectado en su totalidad.
Sin lugar a dudas, la perspectiva actual de
estudio en la PC, basado en un modelo
ecologico y biopsicosocial de la discapaci-
dad, esta favoreciendo la planificacion de
procedimientos de intervencion que
representan un carnbio importante en las
practicas de atencion llevadas a cab0
hasta no hace mucho tiempo.
Por ultimo, el modelo medico ha ejerci-
do hasta hace bien poco una influencia
notable tanto en la investigacion como
en la intervencion. Esta situacion queda
constatada por 10s numerosos trabajos
publicados sobre las consecuencias fisicas
del datio cerebral temprano, prueba del
predominio de 10s aspectos fisicos y
medicos en el estudio de la PC. Sin
embargo, existe hoy dia una clara volun-
tad de pasar de un enfoque centrado en
las personas y en sus limitaciones a una
perspectiva en donde se preste mayor
atencion al entorno, a 10s distintos con-
textos y a sus modificaciones. Asi pues,
10s cambios en 10s servicios de atencion a
las personas con PC han dejado de ser
intervenciones centradas en 10s trastor-
nos motores para convertirse en plantea-
mientos multidisciplinares dirigidos a
promover las capacidades funcionales de
la persona en interaccion con su entorno
(hogar, escuela, trabajo, comunidad,
etc.).
breve referencia histdrica
Es conveniente hacer una breve des-
cripcion de la evoluci6n que ha tenido la
comprension de la PC desde la propuesta
por Little en 1961 y que ha llevado a la
actual definicion de la misma, tal como
hace Morris (2007) en su trabajo titulado
Definition and classification of cerebral
palsy: a historical. La PC es una discapaci-
I maria badia co~t~ella
dad bien conocida del neurodesarrollo
que se inicia en la infancia temprana y
que persistedurante toda lavida, yque
ha sido objeto de librosy articulos por
algunasdelasmentesmaseminentesde
10s ultimos 100 atios.Ya en el siglo XIX
SigmundFreudyWilliamOslerrealizaron
algunasaportacionessobreestadiscapa-
cidad.A mediadosdeladecada de 1940
10s miembrosfundadoresdelaAmerican
Academy for Cerebral Palsy and
Developmental Medicine (Carlson,
Crothers, Deaver, Fay, PerlsteinyPhepls),
en Estados Unidos, y Mc Keith, Polani,
BaxeIngram,integrantesdelLittleClub,
en el ReinoUnido,fueronquienesdesa-
rrollaron10s conceptosydescripcionesde
la PC. Siemprehasido unretodefinir la
PC, talcomorefleja la abundante docu-
mentacionexistentesobreestacuestion.
Por ejemplo, Mac Keithy Polani (1959)
definieronlaPCcomo"untrastornoper-
sistenteperonoinalterabledeltonoyde
la postura, que aparece en 10s primeros
afiosdevidaydebidoauntrastorno no
progresivo del cerebro". En 1964, Bax
define la PC como "un trastorno del
movimientoydela posturadebidoaun
defect0o lesiondelcerebro inmaduro",
queha llegadoaser unadefinicionclasi-
ca ytodavia ampliamente citada.Todas
las formulacionessobre el concept0 de
PC se han centrado siempre sobre 10s
aspectos motoresysobre las consecuen-
ciasespecificasdeldatiocerebraltempra-
no.Otrasdeficienciassensoriales, cogniti-
vas yconductualesasociadasse conside-
raron muy prevalentes en las personas
con esta discapacidad, per0 no fueron
incluidasformalmenteenladefinicion.
La heterogeneidaddetrastornosreuni-
dos bajo el termino de PC, asi como 10s
avancesenlacomprensiondeldesarrollo
de10s nitioscondaiiocerebraltemprano,
llevaronaMutchycolaboradores(1992)
a proponer la definicion de PC de la
siguiente forma: "es un termino que
aglutinaaungrupo noprogresivo,pero
a menudo cambiante, de sindromes de
trastornosmotoressecundariosalesiones
oanormalidadesquese presentanenlas
etapas del desarrollo temprano". Con
esta definicion se enfatiza el trastorno
motoryse reconoce, ademas, la diversi-
daddetrastornosquese incluyendentro
delterminodePC.
En fechas recientes, 10s asistentes al
International Workshop on Definition
andClassificationofCerebralPalsy, cele-
bradoen Bethesda, Maryland, del 11 al
13 dejuliode2004, copatrocinadoporla
United Cerebral Palsy Research and
Educational Foundation (UCP) de
Washingtonyla CastangFoundationdel
Reino Unido, con el apoyoespecial pro-
porcionado por el National Institute of
Neurological Disorders and Stroke
(NINDS), tuvieron la tarea de revisar y
-
actualizarla definicionyclasificacionde
3
laPCala IUZ de loravancesen laneuro-
biologia del desarrollo, de las mejores
i z
G.E
tecnicas de diagnostic0de las alteracio-
g o
nesestructuralesdelcerebro,delaactual
g:
concepcion sobre discapacidad y de 10s
g;P
cambiosenlorserviciosdeatenciona10s
nitiosconPC. El proposito deesta refor-
f$g
mulacionde la definicion y clasificacion
$:
de la PC era dar respuesta alas actuales
87
necesidades planteadas por 10s clinicos,
yg
lorinvestigadores, 10s serviciosdesaludy
las familias, y proporcionar un lenguaje
comun para mejorar la comunicacion
0
rv
entre10s distintosprofesionales.
W
Este grupo de trabajo, que conto con
0
-
investigadores de reconocido prestigio 0
comoBax,Goldstein,Rosembaun,Paneth
y Colver, concluyo que las definiciones
d
I
-
utilizadas hasta el momento sobre PC Cn
habiansidoinsatisfactorias.Ademas,des-
tacaron que todas las definiciones se
habian centrado de forma exclusiva
sobreeldeficitmotoryque, dadoquelas
personasconPCsolianpresentarademas
: %
tendencias actuales de investigacibn ante el nuevo concepto de paralisis cerebral
-
+
S
CDeo
+;
otras deficiencias asociadas, era conve-
nienteestablecerunenfoqueindividuali-
zadoymultidimensional paraidentificar
el estatus funcional de cada persona
afectada, asicomoespecificarelperfilde
sus necesidades. Por lotanto, la nueva
orientacionenlacomprensiondelaPCse
fundamenta en una perspectiva multidi-
mensional, en una intervencion basada
en un modelo multidisciplinar y en una
definicion dondese incluyen10s trastor-
nos que suelen acompaiiar a la PC. Por
ultimo, proponen que el termino
"Paralisis Cerebral" puede rnantenerse
para fines de diagnostico, orientacion,
epidemiologia,serviciospublicosdesalud
einvestigacion.
En definitiva, enestos ultimos aiiosse
hapasadodecontemplar la PC comoun
problemadelapersona,causadoporuna
enfermedad y que requeria cuidados
medicos, aconsiderarque 10s problemas
inherentesaladiscapacidad nosonsolo
ceptoyclasificaciondelaPCenlapracti-
ca clinicayenlaprovisiondeserviciosde
cuidadosmedicos.
la nueva definicion de la paralisis
cerebral III
En elarticulo "A report:thedefinition
and classificationofcerebral palsy, April
2006" deRosembaum, Paneth, Levinton,
GoldsteinyBax(2007)estarecogidaesta
nuevayconsensuadadefinicionyclasifi-
caciondelaPC:
La Paralisis Cerebral (PC) describe un
grupo de trastornos permanentes del
desarrollodelmovimientoydelapostu-
ra, que causan limitacionesen la activi-
dady queson atribuidosa alteraciones
noprogresivasocurridasenel desarrollo
cerebraldelfetoodellactante.Lostras-
tornos motores de la paralisis cerebral
estanamenudo acompaiiadosporalte-
racionesdelasensacion, percepcion, cog-
individuales, sino que 10s factores
nicion, comunicacionyconducta, porepi-
-DX
ambientales son condicionantes de 10s
lepsiayporproblemasmusculoesqueleti-
cos secundarios (Rosembaum, Paneth,
g2
0
:
misrnos. Es decir, las limitacionesfuncio-
2
nalesque puedatener una personacon
Levinton,GoldsteinyBax, 2007, p.9).
SF-
PCpuedensercornpensadaspor10s apo-
FW
yos disponiblesdesu entorno; elfuncio-
Kl.
Or? " CV
Rosembaum et al. (2007) ofrecen una
_o?
namientodelapersonaconPC mejorara
c".s
explicacionde cada unode 10s distintos
sise leproporciona10s apoyosnecesarios.
terminosyconceptosqueestanincluidos gz
w z
.
en esta definicionconsensuada. En rela-
cionconello,se aceptautilizareltermino
9,'
.LO 0
Laversiondefinitivadel"Informesobre
&
laDefinicionyClasificaciondelaParalisis
"Pardlisis Cerebral" (PC), aunque se la
I
0
Cerebral" del grupo presidido por
Murray,GoldsteinyBaxhasidopublicada
en el suplemento de la revista
O Developmental Medicine & Child
0 Neurology de enero de 2007. En este
monogrifico,juntoaunabrevereferen-
cia histbricadel concepto de PC, redes-
criben las definiciones y clasificaciones
actualmenteutilizadaspor10s gruposde
investigacion Europeos (SCPE), 10s de
Australiay10s deMatchycolaboradores.
Tambien, se incluyenunosarticulos bre-
vessobrelasimplicacionesdelnuevocon-
concibecomoungrupodetrastornos,ya
que se considera como una condicion
heterogenea en cuanto a su etiologia,
tipos y gravedad de las deficiencias.Los
trastornosse refierenalascondicionesen
lascualesse produceunainterrupcionen
el proceso del desarrollo biopsicosocial
normaldelniiio.Estostrastornossonper-
manentes, aunque se reconoce que 10s
niiiosyadultospuedenmanifestarpatro-
nesclinicoscambiantes.
Unanocionesencial enelconceptode
PC es que se trata de una alteracion del
desarrollo. De esta forma, la PC se distin-
gue de otros desordenes fenotipicos simi-
lares en nitios o adultos debidos a lesio-
nes adquiridas cuando el desarrollo esta
relativamente bien establecido. Los tras-
tornos del movimiento y de la postura, es
decir, la conducta motora anormal, son la
peculiaridad central de la PC y pueden
conducir a dificultades en el andar, la
masticacion, la deglucion y la articulacion
del habla, y a problemas secundarios de
conducta, de la funcion musculoesquele-
tica y de la participacion social.
Las limitaciones en la actividad son
causa del trastorno motor y, por lo tanto,
10s trastornos del movimiento y de la pos-
tura que no estan asociados con las limi-
taciones de la actividad no son considera-
dos como parte del grupo de la PC. La CIF
(2001) se refiere a la actividad como "la
ejecucion de la tarea o accion por una
persona", e identifica limitacidn en la
actividad como "las dificultades de una
persona que puede tener en la ejecucion
de las actividades". La expresion atribui-
dos a se refiere a que 10s avances en el
estudio del desarrollo neurobiologico
permiten actualmente identificar estruc-
turalmente y con otras evidencias clinicas
el desarrollo incorrect0 del cerebro en las
personas con PC. El termino alteraciones
se refiere a 10s acontecimientos que de
alguna manera interrumpen, datian o
condicionan 10s patrones previsibles de la
formacion, desarrollo y maduracion del
cerebro.
La PC produce alteraciones no progresi-
vas y, en consecuencia, aquellas disfun-
ciones motoras que son resultado de tras-
tornos progresivos del cerebro no se con-
sideran como PC. Los trastornos ocurren
muy tempranamente, durante el desarro-
110 fetal o en l a primera infancia. Las defi-
ciencias motoras de la PC se manifiestan
muy pronto en el desarrollo del nitio,
normalmente antes de 10s 18 meses de
edad, con retraso o anomalo progreso
motor. No se especifica una edad limite,
aunque 10s dos o tres primeros atios de
vida son el momento en que se presentan
10s trastornos que produce la PC. En ter-
minos practices, se supone que la altera-
cion provocada por la PC ocurre antes
que se haya desarrollado la funcion afec-
tada (ejemplo, la marcha, la manipula-
cion, etc.). El termino cerebro incluye el
cerebro. el cerebelo y el tronco cerebral.
Esto excluye trastornos motores de ori-
gen espinal, de 10s nervios perifericos o
mecanicos. Ademas 10s trastornos moto-
res de la PC estan a menudo acompaiia-
dos por trastornos o deficiencias de la:
1. Sensacion: la vision, la audicion y otras
modalidades sensoriales pueden estar
afectadas.
2. Percepcidn: la capacidad para incorpo-
rar e interpretar la informacion senso-
rial ylo cognitiva puede estar afectada
como resultado del trastorno primario
que se atribuye a la PC o como conse-
cuencia secundaria de las limitaciones
en la actividad, que reducen las expe-
riencias de aprendizaje y de desarrollo
perceptivo.
3. Cognicidn: tanto 10s procesos globales
como especificos pueden estar afecta-
dos, incluyendo la atencion. Sin embar-
go, cuando el niiio tiene un retraso
cognitivo grave y no tiene signos
motores (except0 quizas a l g h grado
de hipertonia o hipotonia), no es fre-
cuente incluirlo dentro del concept0
de PC.
4. Comunicacion: la comunicacion expre-
siva ylo receptiva ylo habilidades de
interaccion social pueden estar afecta-
das.
L 5. Conducta: esto incluye problemas psi-
quiatricos o de conducta tales como
trastornosde espectroautista, trastor-
nopordeficitdeatencionconhiperac-
tividad(TDAH),alteracionesdelsueiio,
trastornosdelestadodeanimoytras-
tornosdeansiedad.
6.Epilepsia:cualquiertipodeepilepsiao
muchos sindromes epilepticosse pue-
denverenpersonasconPC.
7. Problemasmusculoesqueleticossecun-
darios: contracturasmusculares, dislo-
cation de cadera, torsiones oseas y
escoliosis.
laclasificaciondelaparalisiscere-
bral r r r
La definicion de PC propuesta por
Rosembaumetal.(2007)agrupadistintas
presentaciones clinicasygrados de limi-
tacionenlaactividad, porloquees con-
veniente clasificara las personascon PC
mediante clases o grupos. La propuesta
de clasificacionde estos autores incluye
10s siguientesaspectos:
1.Description: proporciona el nivel de
detalle sobreunapersonacon PC que
delimitara conclaridadlanaturalezay
gravedaddelproblema.
2. Prediccion:proporciona informaciona
10s profesionalesdeatencionalasalud
sobre las necesidades de servicios
actualesyfuturasde las personascon
PC.
3.Comparacion: ofrece suficiente infor-
macionpararealizarunacomparacion
razonable de series de casos de PC
recogidosendistintoslugares.
4.Evaluacion del cambio: facilita infor-
macion que permita comparar a una
misma persona con PC en diferentes
momentos.
Losesquemasclasificatoriostradiciona-
lesse hancentradoprincipalmentesobre
elpatrondedistribucionde10s miembros
afectados (por ejemplo, hemiplejia o
diplejia)conunadescripciondeltip0pre-
dominante de tono o anormalidad del
movimiento(ejemplo:espasticoodisqui-
netico), per0 se ha dernostrado que es
precis0tener en cuenta las alteraciones
que acompatiana la PC para establecer
un esquema de clasificacionque contri-
buyaacomprenderymanejarmejoresta
discapacidad.
componentesdelaclasificacionde
laparalisiscerebral r r r
Rosembaum y colaboradores (2007)
recomiendanparalaclasificaciondelaPC
la utilizacion de cuatro componentes
principales: (1) anormalidades motoras,
(2)deficienciasasociadas, (3) anatomiay
hallazgos radiologicos y (4) causa y
momento.
I.Anormalidadesmotoras
a. NATURALEZA Y TIPOLOG~ADEL
TRASTORNO MOTOR: Las personas
con PC han sido tradicionalmente
agrupadas por el tip0de trastorno
motor predominante, utilizando
una categoria mixta para aquellos
casos en que ningun tip0 domina.
Estaestrategiaes laadoptadaporel
Sistema de Clasificacion descrito en
elReferenceandTrainingManualof
Surveillance of Cerebral Palsy in
Europe (SCPE) (2005), el cual divide
la PCentresgrupossegunlascarac-
teristicas neuromotoras predomi-
nantes.Todos10s subtiposdePCtie-
nen en comun un patron anormal
del movimiento y de la postura.La
PC espastica se caracteriza por
aumentodeltonomuscularyporla
presencia de reflejos patologicos
(hiperreflexia uotrossignos pirami-
dales, por ejemplo respuesta de
Babinski). La PC espastica puede ser
Espdstica Bilateral (PC-EB). La PC dis-
cinetica se determina por movimien-
tos involuntarios, incontrolados,
recurrentes, ocasionalmente estere-
otipados con predominio de reflejos
primitivos y tono muscular variable.
Asimismo, puede ser distonica o
coreo-atetosica. Por ultimo, la PC
atdxica incluye perdida de la coordi-
nation muscular ordenada, por lo
que 10s movimientos se llevan a cab0
con fuerza, ritmo y presion anormal.
b. HABILIDADES MOTORAS FUNCIO-
NALES: La CIF seAala la importancia
de la evaluacion de las consecuen-
cias funcionales en 10s diferentes
estados de salud. Las consecuencias
funcionales de la implicacion de las
extremidades inferiores y superiores
deben ser clasificadas utilizando
escalas objetivas funcionales. Para la
funcion de la deambulacion, el Gross
Motor Function Clasification System
(GMFCS) (Palisano, Rosembaum,
Walter, Russell, Wood y Galuppi,
1997) ha sido ampliamente utilizado
en nifios con PC. El GMFCS permite
la clasificacion de la movilidad fun-
cional o Iimitacion de la actividad en
cinco niveles de gravedad. Una esca-
la clasificatoria paralela -la
Bimanual Fine Motor Function
(BFMF) (Beckung y Hagberg, 2002)-
ha sido desarrollada para evaluar la
funcion de las extremidades superio-
res en la PC, aunque no se ha inves-
tigado tanto sobre ella como sobre
la GMFCS. Tambien, sera publicado
en breve un instrumento reciente
para la evaluacion de la funcion
manual y del brazo -el Manual
Ability Classification System (MACS)-
que se ha demostrado que tiene
unas buenas propiedades psicome-
tricas (Eliassson, Rosblad, Krumlinde-
Sundholm, Beckung, Arner, Ohrwall
y Rosembaum, 2006). En este senti-
do, el SCPE recomienda la utilization
de un sistema de clasificacion fun-
cional para la funcion manual y del
brazo en niAos con PC. Las dificulta-
des bulbar y oralmotora son comu-
nes en la PC y pueden producir una
importante Iimitacion de la activi-
dad, per0 todavia no se dispone de
una escala para evaluar la Iimitacion
de la actividad para tales funciones.
Asi pues, en estos momentos es
necesario investigar para construir
una escala para el habla y la limita-
cion en la actividad faringea. No
obstante, se recomienda que ante la
falta de un instrumento para eva-
luar estas limitaciones, se registren
tanto la presencia como la gravedad
bulbar y oralmotora. Aunque es
importante tener en cuenta la limi-
-
tacion de la actividad, tambien debe
2
considerarse como afecta la grave-
1-
dad de 10s trastornos motores en la
g.E
habilidad para participar en 10s roles
5o
sociales. Sin embargo, en la actuali-
dad, la evaluacion en la PC de la res-
~g
triccion en la participacion no esta
Gh
bien desarrollada y todavia no hay
W%
una clasificacion fiable para ninos en
32
relacion con 10s aspectos de la vida
gz
-8
diaria.
2 m
.%?
&
03
2. De ficiencias asociadas:
0
yv
En muchas personas con PC interfie-
LU
ren otras deficiencias con la habili-
0
dad para la funcion en la vida diaria
y pueden producir, al mismo tiempo, 0
incluso mayor lirnitacion en la activi-
dad que las deficiencias motoras.
d
-
Estas deficiencias pueden haber sur-
gido del mismo o similares procesos
patofisiologicos que llevan al tras-
torno, pero, sin embargo, requieren
una enumeracion separada. Como
ejemplos se incluyen 10s trastornos
epilepticos, problemas auditivos,
visuales, cognitivos y de deficit de
atencion,ycuestionesemocionalesy
conductuales. Estas deficiencias
debenser clasificadascomo presen-
tesoausentes; y, si estanpresentes,
debedescribirseelalcance conque
interfierenlashabilidadesdelaper-
sonaparalafuncionoparticipacion
en las actividadesy rolesdeseados.
Las recomendacionesde la SPCE en
relacioncon10s trastornosquepue-
den acompatiar a la PC son las
siguientes: (1) presenciao ausencia
de epilepsia (dos convulsiones no
provocadas, excluidas las convulsio-
nes febriles y las convulsiones neo-
natales),(2)Discapacidadlntelectual
(Dl)(CI normal285, CI 70-84limite,
CI 50-69 leve, CI 20-49 moderadoo
grave y CIc 20 profundo), (3) fun-
- cion visual (normal, deficiente y
grave-ciegoofaltadevision util)y
j
(4) audicion normal, deficiente o
g,
grave(perdidaauditiva>70dB).
G'X
g o
g2
3.Anatomiay hallargosradiologicos:
.Y 88
nh
c. DISTRIBUCI~NANAT~MICA: partes
ze
delcuerpo-tales comomiembroso
22,
_o?
tronco- afectadas por las deficien-
g$
ciasmotorasolimitaciones.
2s
2,
L O O
$9 d.HALLAZGOS RADIOL~GICOS:10s
hallazgos neuroanatomicos de la
0
tomografia computerizada o de la
yv
imagendelaresonanciamagnetica.
5
talescomolaampliacionventricular,
la perdida de sustancia blancao la
0 anomaliacerebral.
1
-
e. Causaymomento:
I
f. Si hayunacausa claramenteidenti-
ficada, comoes frecuenteenelcaso
de PC postnatal (por ejemplo,
meningitisodatiocerebral)ocuan-
doestan presentesmalformaciones
cerebrates,yelmomentoenqueel
dahoocurrio.
informacion epidemiologica de la
paralisiscerebral III
Duranteestos ultimos atios ha habido
un increment0de la incidenciay preva-
lenciade la PC, debido principalmentea
la mejor documentacion de 10s casos
ofrecidospor10s registrosnacionalesya
10s avances en 10s cuidados neonatales
(Koman, SmithyShilt, 2004).En unestu-
dioreciente,realizadoporlaSurveillance
ofCerebralPalsy inEurope(SCPE) sobre
datos epidemiologicosde la PC en seis
paisesdeEuropa,quehansidopresenta-
dos por Oddingie, Roebroeck y Stam
(2006), se informa que la prevalenciaes
de2.12 a2.45 decada 1.000nacimientos
vivos.Ademas, lafrecuenciase incremen-
taa40-100 porcada 1.000nacidosvivos
en nitios prematuros. Hay aproximada-
mente10.000reciennacidosdiagnostica-
doscadaatiodePCenlaUnionEuropea.
La etiologia de la PC puedeser prenatal
(70-80%),neonatal(6%)ypostnatal(10-
20%)(Karen, 2006).
Ademas, ofrecedatossobre10s trastor-
nos que pueden acompatiar a la PC. El
datio cerebral temprano deja siempre
secuelasmotricesy, porlotanto,se seiia-
la que el trastorno motor esta presente
enel100%de10s casosdelaPC. Estaesti-
madoqueentreel72%yel91% de 10s
casos presentan un sindrome espastico,
con diferente incidencia de hemiplejia
(21-40%), diplejia (13-25%)ytetraplejia
(20-43%).Juntocon10s trastornosmoto-
res la PC puedeiracompaiiadade otras
alteraciones, cuyos datos epidemiologi-
cosse ofrecenacontinuacion:
Deficienciascognitivas.Se estima que
entreun23-44%de las personascon PC
presentanDiscapacidadlntelectual (Dl)y
problemasconductualescomo hiperacti-
vidad. La prevalenciade las alteraciones
cognitivas varia segun el tip0 de PC y,
especialmente, se incrementa cuando
estapresentelaepilepsia.
Deficienciassensoriales. Son mas fre-
cuentesenlaPCconhemiplejia.Nueve
decadadiezniiiosconhemiplejia pre-
sentandeficitsenlaestereognosisyen
la propiocepcion.El 72% de 10s niiios
presentanproblemasof3almologicos.
Trastornos endocrinologicos. Una
mayoria de 10s niiioscon PC padecen
problemas gastrointestinalesy de ali-
mentacion. Los problemas en la suc-
cion (57%) y la salivation (38%) son
muycomunesen10s primeros12meses
de vida. Por ultimo, 10s niiios con PC
tienencrecimientoretardadoyproble-
masdepeso.
Trastornos urogenitales. Al menos el
25%de10s niiiosyadolescentesconPC
tienenincontinenciaurinariaprimaria,
siendomasfrecuenteenlaPCtetraple-
jica acompaiiadaconDl.
calidaddevidaenlaspersonascon
paralisiscerebralr r r
tos subjetivosy objetivos de la CV y (4)
centrarseenpredictoresderesultadosde
calidad (Schalock y Verdugo, 2006) (p.
32). Al mismotiempo, la aplicaciondel
concept0de CV se ha convertido en un
agente de carnbioya que permitecom-
prenderdemaneraparticularalasperso-
nas con discapacidad, facilita establecer
10s cambiosenlapracticayenlas politi-
cas socialesconelobjetode mejorar 10s
resultadosdelaCV.
La investigacionen CV en las personas
conPCes unacontecimientorecienteysu
principal enfoque ha consistidoenestu-
dios relacionadoscon una condicion de
saludcronica.El interesactualsobrelaCV
en niiiosaborda 10s siguientesaspectos:
(1)cualesson las areasproblemarelacio-
nadas con la PC, (2) como el niiioy la
familia percibenel estado de salud, (3)
quedeterminantesmedicosy psicosocia-
les regulan la autopercepcionde la CV
relacionadaconlasaludde 10s nifioscon
PCy(4)comolasintervencionesimpactan
enlaCV de10s niiios(Bullinger,Schmidt,
PetersenyRavens-Sieberer,2006).
En estasdosultimasdecadashatenido
88
lugaruncarnbioala horadeevaluar10s
sg
resultadosmedicosde unprocedimiento
El interesporlaCalidaddeVida(CV)ha
terapeutico. Bullinger (1991) seiiala que
%:
;:
la reduccionde 10s sintomas y el incre-
;:
2;
prosperadoenlasultimastresdecadasen
ambitoscomolaeducacion,lasaludy10s
mentodelasupervivenciahandadopaso
servicios sociales. Esta circunstancia ha
al analisis de la CV relacionada con la
0
llevado a una mejor comprension del
salud, entendida como un constructo
yv
multidimensional que incluye dimensio-
constructo de CV en su conceptualiza-
cion, su medida y aplicacion.
Actualmente, se ha obtenido unconsen-
so en relacionconcuatrodirectricesque
puedenservircomobasealahoradeuti-
lizar10s resultadosrelativosalaCV para
eldesarrollopersonal,elbienestarperso-
nalylamejoradelacalidad.Estascuatro
directrices son: (1) reconocer la multidi-
mensionalidad de la CV, (2) desarrollar
indicadoresparalasrespectivasdimensio-
nestareasde la CV, (3)evaluar 10s aspec-
nesdebienestaremocional,socialycon-
ductual. Bullinger et al. (2006) seiialan
quelainvestigacionsobreCV enlorniiios 0
estodaviainsuficiente,loquese ve refle-
jado en las escasas publicacionessobre
-
esta cuestion. Ademas, gran parte de fn
estosestudiosen 10s niiiosestanrelacio-
nadosconproblemasmedicostalescomo
elcancery 10s transplantes. En el marco
deestalineadeinvestigacioncabedesta-
-
careltrabajodeSabeh, VerdugoyPrieto
I
tendencias actuales de invesfigacion ante el nuevo concept0 de parClisis cerebral
(2006) sobre CV en niiios de educacion
primaria.En else exponeunapropuesta
de conceptualizacion de la CV en la
infancia basado en cinco dominios:
Bienestar Emotional, Bienestar Fisico,
Relaciones Interpersonales, Desarrollo
Personal, Actividades y Bienestar
Material.A partirdeesta conceptualiza-
cionse handesarrolladodos instrumen-
tos de evaluacion, uno de CV infantily
otrodeCV infantilpara10s padres.
La DivisiondeSaludMentaldelaWorld
Health Organization (WHO) afirma que
10s instrumentosparaevaluarlaCV en10s
niiiosdebenestar centradosen el niiio,
autoinformados,enfunciondelaedady
comparables transculturalmente. Se tra-
taria, pues, deinstrumentosqueincluyan
escalas genericas y, ademas, modulos
especificosdependientesdeldiagnostic0
(diabetes, PC, asma, etc.), estableciendo
-
diferentesnivelesdeedaddeacuerdoal
3- estadiode desarrollo del niiio. Por ulti-
ra
mo, debencontemplarselasperspectivas
-."a
SO
de 10s padres, medicosyniiios,asicomo
8% consideraciones contextuales. Siguiendo
8 esta orientation, Verdugo, Schalock,
5,.
Keith y Stancliffe (2006) proponen las
9E
1 3 .
siguientesdirectricesquedebenguiar la
9%
0N
mediciondelaCV: (1)reflejarlasdimen-
a.j
XZ.
siones de CV ylas percepcionesde satis-
faccionpersonal, (2)englobar dimensio-
' 5 2,
..o0
nes e indicadores, (3) incluir aspectos
objetivosysubjetivos, (4) usode10s con-
!
sumidores como entrevistadores y (5)
starrelacionadaconelcomportamiento
naturalyconlorcontextoscotidianos.
0
0 Consecuentemente, la investigacidn
actualenlaevaluaciondelaCV pediitri-
ca muestraunincrement0deinstrumen-
tos que van mas all2 de las recomenda-
:ionesdelaWHO. Nosolose hantenido
encuentalasperspectivasdelnit70ydela
familia, sinotambienaportacionessobre
10s factoresqueinfluyenenlaCV. Deesta
forma, constructos psicologicos, tales
comoafrontamiento yadaptacion, locus
decontroly creenciassobre lasalud, asi
comoelapoyosocial, hansidoidentifica-
dos como 10s factores principales que
influyenenlaCV percibidaporlaperso-
na. Ademas, la evaluacion de la CV en
niiiosincluyeaspectostalescomo distin-
tasdimensiones, laedadyelgenero. En
la actualidad, el procedimiento de reco-
gida de datos sobre la CV se realiza
mediante la autoevaluacion versus la
evaluacionexterna;asimismo, lamayoria
de 10s instrumentos actuales incluyen
tambien el informe representativo de
padresy profesionales, que unicamente
se utiliza como informacion adicional
sobreelbienestardelniiio.
En el marcode la Comunidad Europea
se han realizadodos proyectosque han
tenidocomoobjetivo la construccionde
instrumentosde evaluacion de la CV. El
proyecto KIDSCREEN fue financiado por
la Comision Europea en el 5" Programa
Marco(FP5) yformaba partedelQuality
of Life and Management of Living
ResourcesProgramme. Este proyecto se
desarrollodurantetresaiios (2001-2004)
y participaron 13 paises, entre ellos
Espaiia.Se desarrollaronsimultaneamen-
teen 10s paises participantestres instru-
mentos:elKIDSCREEN-52; elKIDSCREEN-
27 yelKIDSCREEN-10Index.Estos instru-
mentosvaloranla CV desde laperspecti-
va delniiioenterminosdebienestarfisi-
co, mental y social. Los instrumentos
KIDSCREEN permiten identificar pobla-
ciones de riesgoysugerir posiblesinter-
venciones tempranas apropiadas.
Ademas, evaluan la salud yel bienestar
subjetivode niiiosy adolescentesde8a
18aiios.Sonmedidasdesaludautoperci-
bida para niiios y adolescentessanos y
con enfermedadescronicas.Como resul-
tad0 de su desarrollosimultaneo en 13
paises europeos, son instrumentos real-
mente transculturalesque miden la CV
reiacionadaconlasalud(CVRS).
El KIDSCREEN-52 permite una informa-
cion detallada del perfil de salud para
diez dimensiones de CV y consta de 52
items. Las dimensiones que contiene son
las siguientes: bienestar fisico, bienestar
psicologico, estado de animo, autoper-
cepcion, autonomia, relacion padres y
vida familiar, recursos economicos, ami-
gos y apoyo social, entorno escolar y
aceptacion social (bullying). El KIDSCRE-
EN-27 consta de items, derivados de la
version de 52 items, y permite una infor-
macion detallada del perfil de salud para
cinco dimensiones de CVRS (bienestar
fisico, bienestar psicologico, autonomia y
relacion padres, amigos y apoyo social,
entorno escolar). Por ultimo, el KIDSCRE-
EN-10 Index contiene items derivados de
la version de 27 items que permiten una
puntuacion global de CVRS para uso de
cribado e investigacion y consta de 10
items. Los instrumentos KIDSCREEN se
encuentran disponibles en versiones de
niiiola y adolescentes, asi como en una
version para madres, padres o personas
informantes, y han sido traducidos y
adaptados a diferentes idiomas.
Distintos investigadores han sugerido
la necesidad de cuestionarios de calidad
de vida tanto genericos como para condi-
ciones especificas de salud. En este senti-
do, el DlSABKlDS -proyedo financiado
tambien por la Comision Europea dentro
del 5" Programa Marco (FP5) formando
parte del Quality of Life and
Management o f Living Resources
Programme- ha desarrollado un instru-
mento de calidad de vida para niiios y
adolescentes con condiciones medicas
cronicas y para sus padres. En este pro-
yecto participan siete paises europeos
(Austria, Francia, Alemania, Grecia, Paises
Bajos, Suecia y Reino Unido) y se incluyen
siete condiciones medicas cronicas: asma,
artritis juvenil idiopatica, dermatitis ato-
pica, paralisis cerebral, fibrosis quistica,
diabetes y epilepsia. Este proyecto esta
vinculado al proyecto KIDSCREEN, el cual,
como se ha comentado, tenia como obje-
t o diseiiar un instrumento generico de
calidad de vida para todos 10s niiios y
adolescentes, independientemente de si
disfrutaban de una salud completa o
padecian una condicion rnedica cronica.
El proyecto DlSABKlDS ha proporcionado
otros dos modulos de cuestionarios. El
primero, ha consistido en la construccion
de un cuestionario generico para nitios y
adolescentes que padecen cualquier tip0
de condicion rnedica cronica. El segundo
es un grupo de cuestionarios especificos,
uno para cada condicion cronica de
salud, entre ellos uno para niAos y ado-
lescentes con PC.
lineas actuales de investigacion en
el ambito de la paralisis cerebral I
II
El cambio producido en la concepcion
de la PC, desde un modelo medico a un
modelo biopsicosocial, ha significado una
rnodificacion relevante en el mod0 de Ile-
var a cab0 investigaciones sobre esta
cuestion. El modelo medico se habia cen-
trado principalmente en 10s trastornos
motores y en las consecuencias fisicas del
daiio cerebral temprano y, en consecuen-
cia, la investigacion reflejaba este interes
por 10s aspectos medicos de esta discapa-
cidad. Por el contrario, el modelo actual
de comprension de la PC, que considera
10s factores ambientales condicionantes
tanto del origen de las discapacidades
como de la solucion de gran parte de 10s
problemas, esta proporcionando investi-
gaciones que contribuyen a una mejor
atencion y CV de la persona con PC y de
su familia. En esta linea, cada dia son
mayores 10s esfuerzos para realizar estu-
dios centrados mas en 10s distintos con-
textos que en la persona.
Las lineas estrategicas actuales de
tendenciasactualesdeinvestigacibnanteelnuevoconcept0deparblisiscerebral
investigacion abarcan cuestiones como
lasquese citanacontinuacion:(1)inves-
tigacionencalidaddevida(SPARCLEy10s
proyectos KIDSCREEN y DISABKIDS), (2)
investigacionsobre prevenciondel dafio
cerebral,sobre procedimientosde inter-
vencionparamejorarlasactividadesdela
vidadiariadelapersonaconPCysobrela
eficacia de distintos tratamientos (UCP
Research y Education Foundation), (3)
estudiossobreeldolor,factoresderiesgo
perinatalesyevaluacionderesultadosde
tratamientos (The Ethel and Jack
Hausman Clinical Research Scholars
Award), (4) investigacionsobreelusode
ayudas tecnicas y procedimientos de
rehabilitacion que intensifican la CV de
las personas con PC (The Isabelle and
Leonard H. GolddensonTechnology and
RehabilitationScienceAward),(5)investi-
gacionsobreeldesarrolloneurosensorial
- (National Institute on Disability and
3 Rehabilitation Research), (6) estudios
imsobrepersonasconPCysusfamilias(The 9;
g 8 Weinstein-Goldenson Medical Science
Award) e(7) investigacionsobrecalidad
devidaenlaspersonascondiscapacidad
8;
ga y sus familias (Instituto Universitario de
8-
s,?.
IntegracionenlaComunidad-INICO).
Para finalizar, entre estas lineas de
investigacion en el ambito de las perso-
nasconPC, hayquedestacarel"Studyof
Participation of Children with Cerebral
PalsyLivingi nEurope"(SPARCLE), finan-
ciado por la Cornision Europea en el 5"
Programa Marco (FP5). Este estudio,
coordinado por la Universidad de
Newcastle(ReinoUnido)conlaparticipa-
ciondeseis paiseseuropeos(Dinamarca,
Francia, Irlanda, Italia, Alemania y
Suecia),se inicioenel2002, hafinalizado
enel2006yenestosmomentosse estan
llevandoacab0lasconclusionesdefiniti-
vas. El centrodeinteresdeSPARCLEes el
ambienteycomoesteafectaa10s niiios
conPCdeedadescomprendidasentre8y
12aiios, yasus familias enterminos de
CV. Su proposito ha consistidoendeter-
minaraquellosaspectosdelentornoque
jueganunpapelimportanteenlapartici-
pacion y en la CV del nifio con PC; es
decir, identificar10s factoresambientales
que, al mejorar, proporcionarian benefi-
ciosa10s nifiosconPCyasusfamilias.
La hipotesisformulada planteabaque
10s niiioscon PCyconafectacionsimilar
mostrarianresultadosdistintosentre 10s
paisesparticipantesdebidoa10s factores
ambientales. Los objetivos del estudio
trataron 10s aspectossiguientes:(1) eva-
luar la participacion y la CV de 1.200
nifios con PC en Europa, (2) describir y
cuantificarfactoresambientalesrelevan-
tes, (3)desarrollar unmodeloestadistico
para representar como 10s factores
ambientalesinfluyen en la participacion
yen la CV, y(4) elaborarrecomendacio-
nes sobrecual seria el ambienteoptimo
para, asi, poder influirsobre las futuras
politicassocialesdelaUnionEuropeacon
el fin de asegurar la participacion del
niiio con PC. Se han utilizado distintos
procedimientos para medir 10s factores
personales (estres parental, aconteci-
mientosvitalesy caracteristicaspersona-
les del niiio), 10s factores ambientales
(legislacionnacional,cuidadosderespiro,
accesibilidad, etc.), laCV (KIDSCREEN), la
participacion (Assessmentof Life Habits
forChildrenLIFE-H)yladiscapacidaddel
nifio (Gross MotorClassificationSystem-
GMCS).
Porultimo,se debesefialarque10s dis-
tintosgruposde investigadoresque par-
ticipanenelproyectoSPARCLE hanpubli-
cad0 algunos estudios sobre padres de
nifios con PC (McManus, Michelsen,
Parkinson, Colver, Beckung, Pez y
Caravale, 2006), larelacionentrepartici-
pacion y CV (Colver y SPARCLE group,
2006) y CV subjetiva (White-Koning,
Arnaud, Bourdet-Loubere, Bazex, Colver
yGrandjean,2005), queincidensobre10s
propositosgeneralesdelproyecto.
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