Vous êtes sur la page 1sur 45

Luis Olivares Snchez

Especialista en cuidados intensivos del adulto


EL RIN ES EL PRINCIPAL ENCARGADO DE MANTENER LA
HOMEOSTASIS DEL MEDIO INTERNO, MEDIANTE LAS SIGUIENTES
FUNCIONES:
EXCRETORA: Eliminacin productos txicos del metabolismo y
productos ingeridos en exceso en la dieta.

REGULADORA: Mecanismos tubulares de reabsorcin y secrecin.

ENDOCRINA: Sntesis hormonal.
Incapacidad renal para realizar las funciones depurativa, excretora,
reguladora de los equilibrios hidroelectroltico y cido-base y de las
funciones endocrino-metablicas.
Tipos:

Aguda (deterioro brusco o rpidamente progresivo)

Crnica (deterioro progresivo en un perodo largo)
Sndrome caracterizado por:
Disminucin rpida del filtrado glomerular (horas
o das).
Retencin de productos de desecho,
Alteracin hidroelectroltica y cido-bsica.
A. Pre-renales
1.Contraccin del volumen del lquido extracelular (hipovolemia, deshidratacin)
2.Insuficiencia cardaca congestiva
3.Hipotensin
B. Renales
1.Necrosis tubular aguda
a. Post-operatoria
b. Nefrotoxicidad (antibiticos, metales pesados)
c. Eclampsia, sepsis
2.Varias
a. Glomerulonefritis aguda
b. Hipertensin maligna
c. Vasculitis
d. Nefropata por cido rico
e. Sndrome urmico
C. Post-renales
1.Obstruccin de los urteres (clculos, cogulos, compresin extrnseca)
2.Obstruccin vesical (hipertrofia prosttica, carcinoma)


1.Hipovolmica:
a. hemorragia, quemaduras, deshidratacin
b. perdida de lquidos GI
c. perdida renal de lquidos
d. secuestro de lquido en espacio extravascular
Clasificacin
2. Bajo gasto cardaco
a. Enfermedades de miocardio, taponamiento, valvulopatas etc.
b. HTA pulmonar, embolia pulmonar masiva.
3. Desproporcin entre resistencia vascular renal y sistmica
a. vasodilatacin sistmica
b. vasoconstriccin renal
c. cirrosis con ascitis ( Sx. Hepatorrenal)
4. Sndrome de hiperviscocidad
a. Mieloma mltiple, macroglobulinemia, policitemia
1. obstruccin vasculorrenal: ateroesclerosis, trombo, embolo,
vasculitis, obstruccin de la vena renal.
2. enfermedades de los glomrulos.
3. necrosis tubular aguda.
4. nefritis intersticial: infecciones, alrgica, infiltrativa.
5. depsito y obstruccin intratubular.
Clasificacin etiolgica
La causa ms comn es la obstruccin del cuello de la vejiga
(hipertrofia prosttica, infeccin, neoplasia, vejiga neurognica)

Obstruccin a nivel de uretra: cogulos, clculos, espasmo uretral

Obstruccin ureteral: cogulos, clculos, neoplasias, ligadura
accidental
crnica: anemia, osteodistrofia renal, riones pequeos.

pre-renal : sed, hipotensin, taquicardia, datos de
deshidratacin, hipovolemia.

renal : antecedentes, datos de vasculitis, datos clnicos
de infeccin, dolor en fosa renal.

post-renal: dolor suprapbico o en fosa renal, dolor
clico, datos de prostatitis, datos de neuropata : vejiga
neurognica.

Diferencias entre aguda y crnica:

Es aguda o crnica?

Causa?:

HClnica.
Pruebas Imagen
DATOS DE LABORATORIO

Orientar tipo de IR y hacia la causa
Detectar alteraciones hidroelectrolticas y del eq. ac-b.


-reposicin de lquidos, segn composicin de lquidos perdidos.

-potasio y bicarbonato segn convenga.

-ICC (insuficiencia cardaca congestiva): inotrpicos, antiarritmicos, etc.

-en casos graves: PVC y PCP

Tratamiento: pre-renal
-dopamina dosis bajas (dopa).

-diurtico de asa.

-antagonistas del calcio.

-vasculitis: glucocorticoides, plasmaferesis.
Tratamiento IRA intrnseca
-drenaje de la orina: sonda suprapbica, transuretral.

-ureteral: cateterismo percutneo, colocacin de endoprtesis.

Bicarbonato solo en caso de que el pH srico disminuya por debajo de
7.2.

Medidas generales: nutricin, restringir protenas 0.6gr/Kg/da,
corregir la anemia.
Tratamiento IRA posrenal
Y de ser necesario se debera pensar en terapia de sustitucin renal:

-hemodilisis.

-hemofiltracin continua.

-sobrecarga de volmenes intravascular.
-hiponatremia.
-hiperkalemia.
-hiperfosfatemia.
-hipocalcemia.
-hipomagnesemia.
-acidosis metablica.
-elevacin de azoados: Sx. urmico
Prdida irreversible del nmero de nefronas y de
su funcin, debido a varias causas, la disfuncin
llega a ser severa en la mayor parte de los casos
produciendo una insuficiencia renal terminal.

En esta etapa terminal se presenta el sndrome
urmico como manifestacin clnica.

NEFROPATA DIABTICA

NEFROPATAS VASCULARES: HTA, ARTERIOESCLEROSIS


GLOMERULONEFRITIS
ENFERMEDADES QUSTICAS
NEFROPATAS INTERSTICIALES
OTRAS



El contenido total de agua y Na estn elevados.

La hiponatremia e hipokalemia es rara.

Inicialmente no se presenta la hiperkalemia, puede incrementar por
aporte aumentado en la dieta o medicamentos como (diurticos
ahorradores de K, IECA, AINES).

En etapas terminales y cuando se asocia a acidosis metablica se
presenta la hiperkalemia.

La acidosis metablica es frecuente en etapas avanzadas de la IRC,
disminuye la reabsorcin de bicarbonato y la excrecin de iones
hidrogeniones.

diurticos de ASA.
restriccin en la ingesta de sal.
restriccin en la ingesta de agua solo si
hay hiponatremia.
evitar ingesta de alimentos con K.
evitar medicamentos que retengan K.
Tratamiento del desequilibrio hidroelectroltico y cido-base en fases
iniciales de la IRC

RECUERDE

hiperparatiroidismo secundario.

1. disminucin de la excrecin de PO4
2. PO4 srico elevado, incrementa PTH
3. PTH incrementa la resorcin sea
4. ostetis fibrosa
-la principal causa de muerte en pacientes con IRC son las
complicaciones cardiovasculares.

-isqumica: anemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo y un
estado de microinflamacinque favorece isquemia e infarto al
miocardio.

-ICC : se agrava por la retencin hdrica de la falla renal : EAP.

-hipertensin: es la complicacin ms frecuente de la IRC,
relacionado a retencin hdrica y de Na. (TTO: IECA)

-pericarditis y derrame pericrdico, tanto por la uremia como
por retencin hdrica.
-debida a la produccin insuficiente de
eritropoyetina.

-puede causar retraso en el crecimiento en nios.
Tto: .eritropoyetina recombinante
Hierro, vitamina B, acido flico
transfusiones solo en caso necesario (Hb < 7mg/dl)
-alargamiento del tiempo de sangrado.

-disminucin de la actividad del factor III

-adhesin plaquetaria anormal.

-en general tendencia a la hemorragia.
-a la vez puede haber tendencia a la
tromboembolia.

-TTO: crioprecipitados, transfusin,
anticoagulacin si la requiere.

-trastornos leves de memoria, concentracin,
sueo, en etapas avanzadas se presenta
calambres, fasciculaciones, espasmos musculares,
mioclonas, corea, convulsiones, coma.

-neuropata perifrica
-aliento urmico: aliento con olor a orina, sabor
metlico desagradable

-gastritis, ulceras, dolor abdominal, nuseas, vmitos,
prdidas sanguneas


-palidez, hematomas, equimosis, prurito, escoriaciones.
Escarcha urmica
Alteraciones dermatolgicas
-manejo adecuado de la patologa que causa la IRC.

-vigilancia del deterioro de la funcin renal.

-restriccin de la ingesta de protenas: disminuye las complicaciones
de la uremia. 0.6 gr./Kg/da.

-control de la hipertensin intraglomerular y de la proteinuria
*IECA, al inhibir a la angiotensina disminuyen la presin
intraglomerular, con lo cual disminuyen la proteinuria. Tomar en
cuenta los efectos indeseables como tos, hiperkalemia, etc.
* los calcioantagonistas como verapamilo y diltiacem tambin
pueden ser nefroprotectores

Criterios para inicio de dilisis:

* sndrome urmico
* hiperkalemia que no responde a medidas conservadoras
* retencin hdrica severa : EAP
* acidosis resistente al tratamiento
* alteraciones de la coagulacin

Calcio
Antagoniza excitabilidad de mb de miocardiocitos al inactivar
canales de Na+
Tto y profilaxis de arritmias potencialmente fatalescuntas
veces?: Hasta correccin de EKG
Recomendado
PCR
Anormalidades ominosas en EKG (onda p plana, QRS ancho,
patrn sinusoidal)
Cloruro: 6.8 meq/10 ml
Gluconato: 2.2 meq/10 ml
Eficacia: NO baja K+ pl. Accin rpida (2-3)
Precaucin: toxicidad x digoxina
Ef Adversos: FC, necrosis x extravasacin.
Cardioproteccin
Insulina

ingreso de K+ al ic por bomba Na/K+ ATPasa
Efecto hipokalemiante atenuado en Ins. Renal
Eficacia: K+ 0.65 1 meq en 1h
Precaucin: Usar IC 10 u + 50 g Glucosa (exc si HGT > 250)
Ef. Adversos: Hipoglicemia (usar con glucosa!!!)
Shift: cambiar
Bicarbonato

[H+] en ec, lo que actividad de intercambiador Na+/H+ y de
Na+/K+ ATPasa
44 50 meq c/5 10 min
NO disminuye [K+] en ausencia de acidosis
Eficacia: En combinacin con Insulina o SBT, K+ pl en 0.47 0.31
meq/l en 30
Precaucin: Evitar dar calcio y NaHCO3 x la misma va
(precipitacin)
Ef. Adversos: [Na+], EPA, hipocalcemia
Shift: cambiar
Salbutamol

Agonista 2 adrenrgico. Estimulacin Adenilato Ciclasa.
Vas y dosis
iv: 0.5 mg
NBZ: 10-20 mg
Eficacia:
K+ pl 0.87 1. 4 meq/l (si administracin iv)
K+ pl 0.53 0.98 meq/l si adm en NBZ
40 % de IRC etapa V no responden
Precaucin: Taquicardia
Ef. Adversos: arritmias, temblor
Shift: cambiar
Remocin K+ Corporal

Resinas (Kayexalate)
Polmeros cargados (-) que intercambian Ca++ o Na+ por K+ en
lumen intestinal
administracin: VO/RECTAL.
Adultos V.O.: 15 g 1-4 veces/da.
Enema: 30 a 50 g en 150-200 ml de agua o dextrosa al 5% cada 6 hs.
Eficacia: No hay K+ pl en primeras 4 h
Precaucin: Accin lenta, dar con laxantes (sorbitol, lactulosa)
Ef. Adversos: Constipacin, necrosis intestinal
Remocin K+ Corporal
Diurticos

En teora debieran FeK+
Preferir de asa o tiazdicos
No hay recomendaciones que avalen su uso
Remocin K+ Corporal
Dilisis

El mtodo ms inmediato y confiable de extraer K+
HD remueve 25 40 meq/h de K+
HD es ms efectiva que PD
Cada de K+:
1 meq/l en 60 iniciales
1 meq/l en 120 siguientes

a. dilisis peritoneal

b. Hemodilisis

c. transplante renal