Pgina 1 de 22

RESUCITACION NEONATAL



Circulation. 2010;122(suppl 3):S909 S919


Articulo traducido por Jaime Alberto Mesa Franco, Pediatra-Neonatlogo, Profesor
asistente Universidad Tecnolgica de Pereira.
Lo considero un artculo de actualizacin y de mucha importancia para docentes y
estudiantes, se publicar en el Blog de Materno Infantil. Espero que lo aprovechen.


GUIAS DE LA ACADEMIA AMERICANA DEL CORAZON PARA RESUCITACION
CARDIOPULMONAR Y MANEJO DE EMERGENCIA CARDIOVASCULAR

John Kattwinkel, Co-Chair*; Jeffrey M. Perlman, Co-Chair*; Khalid Aziz; Christopher
Colby;
Karen Fairchild; John Gallagher; Mary Fran Hazinski; Louis P. Halamek; Praveen
Kumar;
George Little; Jane E. McGowan; Barbara Nightengale; Mildred M. Ramirez; Steven
Ringer;
Wendy M. Simon; Gary M. Weiner; Myra Wyckoff; Jeanette Zaichkin


INTRODUCCION

Las siguientes pautas son una interpretacin de las evidencias presentadas en el
Consenso cientfico Internacional de 2010 sobre Resucitacin Cardiopulmonar y
Atencin Cardiovascular de Emergencia con las recomendaciones de manejo
1
. Estos
se aplican principalmente a los bebs recin nacidos en fase de transicin de vida
intrauterina a la extrauterina, pero las recomendaciones son tambin aplicables a
bebs que han completado la transicin perinatal y requieren reanimacin durante las
primeras semanas o meses de vida. Los profesionales que reaniman a los bebs al
nacer o en cualquier momento deben considerar seguir estas directrices.
Aproximadamente el 10% de los recin nacidos requieren algn tipo de ayuda para
empezar a respirar al nacer.
2,3
Menos del 1% requieren reanimacin avanzada,
Aunque la gran mayora de los bebs recin nacidos no requieren de intervencin para
hacer la transicin, debido al gran nmero total de nacimientos, un nmero
considerable requerir un cierto grado de reanimacin. Los recin nacidos que no
requieren reanimacin se pueden identificar generalmente por una evaluacin rpida
de las siguientes tres caractersticas:
Edad gestacional?, Llora o respira? , Tiene buen tono muscular? Si la respuesta a
las 3 de estas preguntas es, positiva, el beb no necesita reanimacin y no debe ser
separado de la madre. Debe ser secado, colocado piel a piel con la madre, cubrir con
ropa seca para mantener la temperatura y se debe continuar observando la
respiracin, la actividad, y el color.
Si la respuesta a alguna de estas preguntas (a trmino, llora o respira, buen tono
muscular) es negativa se deben realizar uno o ms de los siguientes pasos en
secuencia:
A. Pasos iniciales en la estabilizacin (ambiente clido, despejar la va area si es
necesario, secar y estimular)
Pgina 2 de 22


B. Ventilacin
C. Compresiones en el pecho
D. La administracin de epinefrina y / o expansin de volumen
Aproximadamente 60 segundos (MINUTO DE ORO) se asignan para completar los
pasos iniciales (ambiente clido, despejar la va area si es necesario, secar y
estimular ), reevaluando, y comenzando la ventilacin en caso necesario. La decisin
de avanzar ms all de los pasos iniciales se determina mediante la evaluacin
simultnea de dos caractersticas vitales: respiracin (apnea, jadeo o dificultad para
respirar o sin dificultad respiratoria) y la frecuencia cardaca (si es mayor o menor de
100 latidos por minuto). La evaluacin de la frecuencia cardiaca se debe hacer en
forma intermitente auscultando el precordio. Cuando un pulso es detectable, la
palpacin del pulso umbilical tambin puede proporcionar una estimacin rpida del
pulso y es ms preciso que la palpacin en otros sitios
4,5
. Un oxmetro de pulso puede
proporcionar una evaluacin continua del pulso sin interrupcin de las medidas de
reanimacin, pero el dispositivo tarda de 1 a 2 minutos mientras se coloca y nos da la
lectura, adems no puede funcionar durante los estados de muy bajo gasto cardiaco o
hipoperfusion. Una vez que la ventilacin con presin positiva o la administracin de
oxgeno suplementario se inicia, la evaluacin debe consistir en la valoracin
simultnea de tres signos vitales: frecuencia cardiaca, la respiracin, y el estado de
oxigenacin, esta ltima de manera ptima determinada por un oxmetro de pulso. El
indicador ms sensible de una respuesta correcta a cada paso es un aumento de la
frecuencia cardaca.



ANTICIPARSE A LA NECESIDAD DE REANIMACION

La anticipacin, la preparacin adecuada, la evaluacin precisa y el inicio inmediato de
apoyo son fundamentales para la reanimacin neonatal exitosa. En cada parto debe
haber por lo menos 1 persona cuya principal responsabilidad sea el recin nacido.
Esta persona debe estar capacitada para iniciar la reanimacin incluyendo la
administracin de la ventilacin con presin positiva y compresiones torcicas.
Adems esa persona o alguien que se ponga rpidamente a disposicin deben tener
las habilidades necesarias para realizar una reanimacin completa, incluyendo la
intubacin endotraqueal y la administracin de medicamentos.
6
Varios estudios han
demostrado que la cesrea que se realiza bajo anestesia regional entre las 37 a 39
semanas, sin factores de riesgo, en comparacin con un parto vaginal de la misma
edad gestacional y en las mismas condiciones, no aumenta el riesgo de que el beb
requiera intubacin endotraqueal.
710


Con una cuidadosa valoracin de los factores de riesgo, la mayora de los recin
nacidos que necesitan reanimacin pueden ser identificados antes de nacer. Si la
posible necesidad de reanimacin se prev, ms personal calificado debe ser
seleccionado y alistar el equipo necesario. Factores de riesgo identificables y el equipo
necesario para resucitacin estn el Texto de Resucitacion neonatal ,( sexta edicin
de la Academia Americana de Pediatria , prximo a imprimirse ) .
11
Tener en cuenta
que en un parto prematuro (< 37 semanas de gestacin) se requiere preparacin
Pgina 3 de 22

especial. Los bebs prematuros tienen pulmones inmaduros que pueden ser ms
difciles de ventilar, adems vasos sanguneos inmaduros que los hace ms
propensos a hemorragia intraventricular, piel fina y una gran superficie, que contribuye
a la prdida rpida del calor, aumento de la susceptibilidad a la infeccin, y un mayor
riesgo de shock hipovolmico por el bajo volumen sanguneo que manejan.

Pasos iniciales

Los pasos iniciales de la reanimacin son para proporcionar calor al colocar al beb
bajo una fuente de calor radiante, colocando la cabeza en posicin de olfateo o
condiciones de abrir la va area, la limpieza de la va area si es necesario con una
pera de goma o un catter de succin, secar el beb, y estimular la respiracin.
Estudios recientes han evaluado varios aspectos de estos pasos iniciales. Estos
estudios se resumen a continuacin.



Pgina 4 de 22




Pgina 5 de 22


Control de Temperatura

Los prematuros de muy bajo peso al nacer (<1500 g) pueden llegar a presentar
hipotermia a pesar del uso de las tcnicas tradicionales para disminuir la prdida de
calor. Por esta razn, se recomiendan tcnicas de calentamiento adicional (por
ejemplo,en la sala de partos precalentamiento a 26 C, cubrir el beb en un envoltorio
de plstico resistente al calor, y colocar al beb bajo el calor radiante(Clase 1, nivel de
evidencia NDE- A
14,15
).) La temperatura del nio debe ser monitoreada muy de cerca
debido al bajo, pero descrito riesgo de hipertermia cuando se usan estas tcnicas
combinadas). Aunque no se han estudiado especficamente, se ha utilizado y se
recomienda otras tcnicas para mantener la temperatura durante la estabilizacin del
beb en la sala de partos (por ejemplo precalentamiento de la ropa y paales, colocar
el beb piel a piel con la madre cubrindolo con una manta) Todos los procedimientos
de reanimacin, incluyendo la intubacin endotraqueal, la compresin torcica y la
insercin de un catter intravenoso, se puede realizar con estos controles de
temperatura en el lugar de intervenciones (Clase IIb, NDE C)
17
. Se ha informado que
los nios nacidos de madres febriles tienen una mayor incidencia de la depresin
perinatal respiratoria, convulsiones neonatales, parlisis cerebral y un mayor riesgo de
mortalidad.
8,19
Estudios en animales indican que la hipertermia durante o despus de
la isquemia se asocia con la progresin de la lesin cerebral. Bajar la temperatura
reduce el dao neuronal.
20
Se debe evitar la hipertermia, el objetivo es lograr
normotermia y evitar la hipertermia iatrognica.

Despeje de la va area

Cuando el lquido amnitico es claro

Hay pruebas de que la aspiracin de la nasofaringe puede crear bradicardia durante la
reanimacin
21,22
y que la aspiracin de la trquea en los bebs intubados que reciben
ventilacin mecnica en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) puede
estar asociada con el deterioro de la distensibilidad pulmonar, la oxigenacin y la
reduccin de la velocidad del flujo sanguneo cerebral cuando se realiza habitualmente
(es decir, en ausencia obvia de secreciones orales o nasales)
23,24
. Sin embargo,
tambin hay evidencia de que la aspiracin en presencia de secreciones puede
disminuir la resistencia en la va area.
25
. Por lo tanto se recomienda que la aspiracin
inmediata despus del nacimiento (incluyendo la aspiracin con una pera de goma) se
reserve para los bebs que presentan obstruccin evidente durante la respiracin
espontnea o que requieren ventilacin con presin positiva (VPP).


Pgina 6 de 22

Cuando el lquido amnitico es meconiado

La aspiracin de meconio antes del parto, durante el nacimiento o durante la
reanimacin puede causar el sndrome de aspiracin severa de meconio (MAS).
Histricamente, se han recomendado una variedad de tcnicas para reducir la
incidencia del MAS. La aspiracin de la orofaringe antes de la salida de los hombros
se consider rutinaria hasta que un ensayo controlado aleatorio demostr que no tiene
valor o importancia
26
. La intubacin endotraqueal electiva y rutinaria con la aspiracin
directa de la trquea se recomend inicialmente para todos los recin nacidos con L.A
teido de meconio hasta un ensayo controlado aleatorio que demostr que no hay
valor en la realizacin de este procedimiento en los bebs que nacan vigorosos
27
.
Aunque los bebs que nacen deprimidos con lquido amnitico meconiado (LAM)
tienen un mayor riesgo de desarrollar MAS
28,29
, La aspiracin endotraqueal no se ha
asociado con una reduccin en la incidencia del MAS
30,31
o de la mortalidad en estos
nios. La nica evidencia de que la aspiracin endotraqueal directa de meconio puede
ser de valor se bas en un estudio comparativo de los bebs aspirados con controles
histricos, y hubo sesgo de seleccin en el grupo de recin nacidos intubados
3234
.
En ausencia de ensayos aleatorizados y controlados, no hay pruebas suficientes para
recomendar un cambio en la prctica actual de realizar la aspiracin endotraqueal de
nios no vigorosos con lquido amnitico teido de meconio (Clase IIb, NDE C). Sin
embargo, si se intenta la intubacin y esta es prolongada o sin xito, se debe
considerar la ventilacin con bolsa y mascarilla, especialmente si hay bradicardia
persistente.

Evaluacin de la necesidad de oxgeno y de la Administracin de oxgeno

Hay una gran cantidad de evidencias que demuestran que los niveles de oxgeno en
sangre en los bebs sin compromiso por lo general no alcanzan valores extrauterinos
hasta aproximadamente 10 minutos despus del nacimiento. La saturacin de
oxihemoglobina normalmente puede permanecer en el rango de 70% a 80% durante
varios minutos despus del nacimiento, lo que resulta en la aparicin de cianosis
durante ese tiempo. Otros estudios han demostrado que la evaluacin clnica del color
de la piel es un indicador muy pobre de la saturacin de oxihemoglobina durante el
perodo neonatal inmediato y que la falta de cianosis parece ser un indicador muy
pobre del estado de oxigenacin de un beb sin compromiso despus del nacimiento.
El manejo ptimo de oxgeno durante la reanimacin neonatal es particularmente
importante debido a las pruebas de que la oxigenacin insuficiente o excesiva puede
ser perjudicial para el recin nacido. La hipoxia y la isquemia son conocidas por causar
lesiones a mltiples rganos. Por el contrario cada vez hay ms evidencia
experimental, as como la evidencia de los estudios de los bebs que reciben
reanimacin, que los resultados adversos pueden resultar de incluso una breve
exposicin a exceso de oxgeno durante y despus de la reanimacin.

Pgina 7 de 22

Oximetra de pulso


Numerosos estudios han definido los porcentajes de saturacin de oxgeno en funcin
del tiempo desde el nacimiento en los bebs nacidos a trmino sin compromiso (ver
tabla de saturaciones deO2). Esto incluye saturaciones medidas desde ambos sitios
preductal y postductal, despus de partos quirrgicos y vaginales a nivel del mar y en
altitud.
3540
Los pulsoximetros ms recientes, que emplean sondas diseadas
especficamente para los recin nacidos, se ha demostrado que proporcionan lecturas
fiables dentro de 1 a 2 minutos despus del nacimiento
41 43
. Estos oxmetros son
confiables en la gran mayora de los recin nacidos a trmino y prematuros requieran
o no reanimacin, siempre y cuando exista suficiente gasto cardiaco y flujo sanguneo
en piel para el oxmetro detectar el pulso. Se recomienda que la oximetra sea utilizada
cuando la reanimacin se puede anticipar
2,
cuando se administre presin positiva,
cuando la cianosis es persistente, o cuando se administra oxgeno suplementario
(Clase I, NDE B). Para comparar adecuadamente las saturaciones de oxgeno a los
datos similares publicados, la sonda debe ser conectada a un lugar preductal (es decir,
la extremidad superior derecha, por lo general la mueca o en la superficie medial de
la palma)
43
. Hay cierta evidencia de que fijar la sonda al beb antes de conectar la
sonda al instrumento facilita la adquisicin ms rpida de la seal (Clase IIb, NDE C)
42



La administracin de oxgeno suplementario

Dos meta-anlisis de varios estudios clnicos controlados aleatorizados que
compararon la reanimacin neonatal inicialmente con aire ambiental versus oxgeno al
100% mostraron un aumento de la supervivencia cuando se inici la reanimacin con
aire(21% )
44,45
. No hay estudios en recin nacidos a trmino que comparen los
resultados de reanimaciones al iniciar con diferentes concentraciones de oxgeno
diferentes al aire ambiente o con O2 al 100%. Un estudio en recin nacidos
prematuros mostr que el inicio de la reanimacin con una mezcla de oxgeno y aire
dio como resultado menor hipoxemia y menor hiperoxemia, segn lo definido por los
investigadores, que cuando se inici la reanimacin con aire ambiente o con oxgeno
al 100% seguido por valoracin de una mezcla ajustable (blender) de aire y oxgeno.
46
.
En ausencia de otros estudios comparativos de reanimacin neonatal que inicien con
diferentes concentraciones de oxgeno o de otros estudios diferentes dirigidos a
saturaciones de oxihemoglobina, se recomienda que el objetivo en recin nacidos que
se reanimen al nacer, nacidos a trmino o prematuros, debe ser un valor de saturacin
de oxgeno en el rango intercuartlico de las saturaciones preductal (ver tabla de la
figura) que se midi en recin nacidos sanos a trmino despus del parto vaginal a
nivel del mar (Clase IIb, NDE B). Estos objetivos pueden lograrse mediante el inicio de
la reanimacin con aire o una mezcla de oxgeno y titulacin de la concentracin de
oxgeno para lograr una SpO2 en los rangos descritos con oximetra de pulso (Clase
IIb, NDE C). Si no se dispone de O2 mezclado, se debe iniciar la reanimacin con aire
(Clase IIb, NDE B). Si el beb cursa con bradicardia (FC< 60 por minuto) despus de
90 segundos de reanimacin con una menor concentracin de oxgeno, esta se
deber aumentar al 100% hasta que se obtenga una frecuencia cardiaca normal
(Clase IIb, NDE B).

Pgina 8 de 22

Ventilacin con presin positiva (VPP)


Si el beb sigue presentando apnea o jadeo, o si la frecuencia cardaca sigue siendo <
de 100 por minuto despus de la administracin de los pasos iniciales, se debe iniciar
PPV.

Respiraciones iniciales y ventilacin asistida


Las inspiraciones iniciales despus del nacimiento, ya sean espontneas o asistidas,
crean una capacidad residual funcional (FRC) .
4750
. La presin ptima, el tiempo
inspiratorio, y el flujo necesario para establecer una efectiva FRC cuando se
administra VPP durante la reanimacin no se han determinado. La evidencia de
estudios en animales indica que los pulmones prematuros son lesionados fcilmente
por los grandes volmenes inmediatamente despus del nacimiento
51,52
. Las
frecuencias de ventilacin asistida de 40 a 60 por minuto son de uso comn, pero la
eficacia relativa de las diferentes tasas no ha sido investigada.
La medida principal de la ventilacin inicial adecuada es la mejora de la frecuencia
cardaca.
53
Si la frecuencia cardaca no mejora debe evaluarse el movimiento de la
pared torcica. El pico inicial de presin inspiratoria necesaria es variable e
impredecible y debe ser individualizada para lograr un incremento en la frecuencia
cardaca o el movimiento del trax con cada respiracin. Debe controlarse la presin
inspiratoria pico, una presin inspiratoria inicial de 20 cm H2O puede ser eficaz, pero
puede ser necesaria 30 a 40 cm H2O en algunos recin nacidos a trmino sin
respiracin espontanea (Clase IIb, NDEC )
48,50,54
. Si las circunstancias no permiten
los monitores de la presin inspiratoria, se debe utilizar la presin mnima necesaria
para lograr un aumento en la frecuencia cardiaca. No hay pruebas suficientes para
recomendar un tiempo inspiratorio ptimo. En resumen, la ventilacin asistida debe ser
entregado a un ritmo de 40 a 60 respiraciones por minuto para lograr con prontitud
mantener una frecuencia cardaca >100 por minuto (Clase IIb, NDEC)
. Se ha informado del uso de detectores colorimtricos de CO2 durante la ventilacin
con mscara en un pequeo nmero de nios prematuros en la unidad de cuidados
intensivos y en la sala de partos, y estos detectores pueden ayudar a identificar
obstruccin de va area.
55,56
Sin embargo, no est claro si el uso de detectores de
CO2 durante la ventilacin con mascarilla confiere un beneficio adicional por encima
de la sola evaluacin clnica (Clase IIb, NDEC).


Presin final de la espiracin


Muchos expertos recomiendan la administracin de presin positiva continua (CPAP) a
los nios que inician con dificultad respiratoria despus del nacimiento, aunque su uso
se ha estudiado slo en recin nacidos prematuros. Un ensayo clnico multicntrico
aleatorizado en recin nacidos de 25 a 28 semanas de gestacin con signos de
dificultad respiratoria no mostr diferencias significativas en los resultados de
mortalidad o necesidad de oxgeno a las 36 semanas de edad gestacional entre los
recin nacidos que se inici el CPAP frente a los intubados y sometidos a ventilacin
mecnica en sala de partos. Empezar con CPAP reduce las tasas de intubacin y
ventilacin mecnica, uso de surfactante, y la duracin de la ventilacin, pero se
aumentan las tasas de neumotrax
57
. Los recin nacidos prematuros con respiracin
Pgina 9 de 22

espontnea que tienen dificultad respiratoria puede ser recibir soporte con CPAP o con
intubacin y ventilacin mecnica (Clase IIb, NDE B). La opcin ms apropiada puede
ser guiada por la experiencia y las preferencias de cada unidad. No hay pruebas para
apoyar o refutar el uso de CPAP en la sala de partos en el beb a trmino con
dificultad respiratoria.
Aunque la presin positiva al final de la espiracin (PEEP) ha demostrado ser
beneficiosa y su uso es habitual durante la ventilacin mecnica de recin nacidos en
unidades de cuidados intensivos, no se han hecho estudios evaluando
especficamente PEEP versus no PEEP cuando PPV se utiliza durante el
establecimiento de un FRC despus del nacimiento. Sin embargo, la PEEP es
probable que sea beneficiosa y se debe utilizar si se dispone del equipo adecuado
(Clase IIb, NDE C). La PEEP puede darse con una bolsa inflada por flujo o una pieza
en T(neopuff), pero no se puede dar con una bolsa autoinflable a menos que tengan
una vlvula de PEEP opcional. Hay, sin embargo, algunas pruebas de que dichas
vlvulas a menudo liberan presiones inconsistentes al final de la espiracin
. 58,59


Dispositivos de ventilacin asistida


La ventilacin eficaz se puede lograr ya sea con un flujo a presin, con bolsa
autoinflable o con una pieza en T diseado para regular la presin.
6063
El tope de las
vlvulas de las bolsas autoinflables depende de la velocidad de flujo de entrada del
gas. Las presiones generadas podran ser superiores al valor especificado por el
fabricante. La presiones inspiratorias pico deseadas y los tiempos prolongados de
inspiracin son ms consistentes si se realizan con los dispositivos en T que cuando
se utilizan bolsas
60,61
, aunque las implicaciones clnicas de estos hallazgos no son
claros (Clase IIb, NDE C). Es probable que las presiones pico se deban cambiar a
medida que mejora la compliance pulmonar despus del nacimiento, pero la relacin
presin volumen y el volumen ptimo con cada respiracin mientras se establece la
capacidad residual funcional no se han estudiado. Los reanimadores son insensibles a
los cambios en la distensibilidad pulmonar, independientemente del dispositivo
utilizado (Clase IIb, NDE C).
64


Mscara larngea


Las mascaras larngeas que se ponen encima de la entrada de la laringe han
demostrado ser eficaces para ventilar los recin nacidos que pesen ms de 2.000
gramos 34 semanas de gestacin (Clase IIb, NDE B
6567
). Existen datos limitados
sobre el uso de estos dispositivos en los prematuros < 2.000 g <34 semanas (Clase
IIb,NDEC
6567
). Se debe considerar una mscara larngea si la ventilacin durante la
reanimacin mascarilla y la intubacin traqueal no tienen xito o no son factibles
(Clase IIa, NDE B). La mscara larngea no ha sido evaluada en los casos de lquido
amnitico meconiado, durante las compresiones torcicas, o para la administracin de
medicamentos endotraqueales


Pgina 10 de 22

Intubacion endotraqueal


La intubacin endotraqueal puede estar indicada en varios momentos durante la
reanimacin neonatal como en:
:
Aspiracin endotraqueal inicial de los recin nacidos meconiados no vigorosos
Si la ventilacin con bolsa y mascara es ineficaz o se requiere VPP por tiempo
prolongado
Cuando se realizan compresiones torcicas
En circunstancias especiales de reanimacin, como la hernia diafragmtica
congnita o peso extremadamente bajo al nacer

El momento de la intubacin endotraqueal tambin puede depender de la habilidad y
la experiencia del personal disponible. Despus de la intubacin endotraqueal y la
administracin de presin positiva intermitente, un rpido aumento de la frecuencia
cardaca es el mejor indicador de que el tubo est en el rbol traqueobronquial
suministrando una ventilacin efectiva. La deteccin de CO2 exhalado es efectiva para
la confirmar la colocacin del tubo endotraqueal en recin nacidos, incluidos los de
muy bajo peso al nacer (Clase IIa,NDEB
68 71
).). Un resultado positivo (deteccin de
CO2 exhalado) en pacientes con gasto cardaco adecuado confirma la colocacin del
tubo en la trquea, mientras que un resultado negativo (es decir, no deteccin del
CO2) sugiere intubacin esofgica.
68 72
La deteccin de CO2 exhalado(capnografo
)es el mtodo recomendado para la confirmacin de la colocacin del tubo
endotraqueal (Clase IIa, NDE B). Sin embargo, cabe sealar que el flujo sanguneo
pulmonar pobre o ausente puede dar resultados falsos negativos (es decir, que el
CO2 no sea detectado a pesar de la colocacin del tubo en la trquea). Un resultado
falso negativo puede por lo tanto llevar a la extubacin y a reintubacin innecesaria de
un recin nacido crticamente enfermo con bajo gasto cardaco. Otros indicadores
clnicos de la colocacin correcta del tubo endotraqueal son la condensacin en el
tubo endotraqueal, el movimiento del trax, y la auscultacin torcica bilateral del
murmullo vesicular, pero estos indicadores no se han evaluado de forma sistemtica
en los recin nacidos (Clase 11 ter, NDEC).

Compresiones torcicas

Estn indicadas si a pesar de una ventilacin adecuada con oxgeno suplementario
durante 30 segundos, la fc < 60 por minuto. Debido a que la ventilacin es la accin
ms efectiva en la reanimacin neonatal y a que las compresiones torcicas
probablemente compitan con una ventilacin eficaz, los reanimadores deben
garantizar que la ventilacin asistida se est realizando de manera ptima antes de
comenzar las compresiones en el pecho. Las compresiones deben ser realizadas en el
tercio inferior del esternn a una profundidad de aproximadamente un tercio del
dimetro anteroposterior del trax (Clase IIb,NDEC
7375
)). Se han descrito dos
tcnicas: compresin con los dos pulgares y los dems dedos rodeando el trax y
apoyando la parte posterior (la tcnica de 2 pulgares rodeando el trax con las manos)
o de compresin con dos dedos y con la otra mano se sostiene la espalda. Debido a
que la tcnica de los 2 pulgares puede generar un mayor pico sistlico y mayor presin
de perfusin coronaria que la tcnica de 2 dedos
7680,
se recomienda la tcnica de 2
pulgares para la realizacin de las compresiones torcicas en los recin nacidos
(Clase IIb, NDE C ). La tcnica de 2 dedos puede ser preferible cuando se requiere el
acceso al ombligo durante la insercin de un catter umbilical, aunque es posible
cateterizar el ombligo en los recin nacidos intubados mientras las persona que realice
Pgina 11 de 22

el masaje con la tcnica de los 2 pulgares se encuentre a la cabecera del beb. (Clase
IIb, NDE C).

Las compresiones y ventilaciones deben ser coordinadas para evitar la entrega
simultnea
81
. El trax se debe permitir que re expanda plenamente, pero los pulgares
del socorrista no se deben despegar del trax (Clase IIb, NDE C). Debe haber una
relacin 3:1 de compresiones/ventilaciones con 90 compresiones y 30 respiraciones
para alcanzar aproximadamente 120 eventos por minuto para maximizar la ventilacin
a un ritmo alcanzable. As, cada caso ser asignado aproximadamente 1 / 2 de lo
normal. La primera de las 3 compresiones debe ocurrir siempre durante la exhalacin
(Clase IIb, NDE C ).

Existen evidencias en animales y estudios no neonatales que las compresiones
sostenidas o una relacin de compresin ventilacin de 15:2 o incluso 30:2, puede ser
ms eficaz cuando el paro es de etiologa primariamente cardiaca. Un estudio en nios
sugiere que la RCP con VPP es preferible a las compresiones torcicas solas cuando
el paro es de etiologa no cardiaca.
82
Se recomienda una relacin compresin
ventilacin de 3:1 para la reanimacin neonatal donde el compromiso de la ventilacin
es casi siempre la causa principal, pero los reanimadores deben considerar el uso de
cocientes ms altos (por ejemplo, 15:2) si el paro se cree que es de origen cardaco
(Clase IIb, NDE C).

Peridicamente se debe revaluar la presencia de respiraciones espontaneas, la
frecuencia cardaca y la oxigenacin, las compresiones torcicas y la ventilacin
deben continuar hasta que la frecuencia cardaca espontnea sea 60 por minuto
(Clase IIb, NDE C). Se deben evitar las interrupciones frecuentes de las compresiones,
ya que pondra en peligro el mantenimiento artificial de la perfusin sistmica y el
mantenimiento del flujo sanguneo coronario (Clase IIb, NDE C).



Medicamentos
Raramente est indicado el uso de medicamentos en la reanimacin del recin nacido.
La bradicardia en el recin nacido es generalmente el resultado de la inadecuada
expansin pulmonar o hipoxemia profunda, el establecimiento de una ventilacin
adecuada es el paso ms importante hacia la correccin de la misma. Sin embargo, si
la frecuencia cardaca sigue siendo < de 60 por minuto a pesar de las compresiones
torcicas y de una ventilacin adecuada (por lo general con intubacin endotraqueal)
con O2 al 100%, puede estar indicada la administracin de adrenalina o la expansin
de volumen o ambos. En raras ocasiones, pueden ser tiles despus de la
reanimacin el bicarbonato, un antagonista de los narcticos(naloxona), o
vasopresores, pero no se recomiendan en la sala de partos.




Frecuencia y dosis de epinefrina


La epinefrina se recomienda administrar por va intravenosa (Clase IIb, NDE C).
Directrices anteriores recomiendan que las dosis iniciales de epinefrina se administren
a travs del tubo endotraqueal, ya que estas se puede administrar ms rpidamente
Pgina 12 de 22

mientras se establece un acceso venoso. Sin embargo, estudios en animales
mostraron un efecto positivo de la adrenalina endotraqueal utilizado dosis mucho ms
altas que las actualmente recomendadas
83,84
, otro estudio en animales utiliz dosis
actualmente recomendadas a travs del tubo endotraqueal y no mostraron ningn
efecto teraputico
85
. Dada la falta de datos de apoyo para la adrenalina endotraqueal,
la va IV se debe utilizar tan pronto como el acceso venoso se establece (Clase IIb,
NDE C).

La dosis recomendada IV es de 0,01 a 0,03 mg / kg por dosis. Las dosis ms altas IV
no se recomiendan porque los estudios en nios
88,89
y en animales
86,87
muestran
aumento exagerado en la presin arterial, disminucin de la funcin miocrdica, y
deterioro neurolgico despus de la administracin de dosis IV de 0,1 mg / kg. Si se
utiliza la ruta endotraqueal, las dosis de 0,01 0,03 mg / kg, probablemente no sean
eficaces. Por lo tanto, la administracin intravenosa de 0,01 a 0,03 mg / kg por dosis
es la ruta preferida. Mientras se dispone de un acceso venoso, se puede considerar la
administracin de una dosis ms alta (0,05 a 0,1 mg / kg) a travs del tubo
endotraqueal, pero la seguridad y eficacia de esta prctica no han sido evaluadas
(Clase IIb, NDE C). La concentracin de adrenalina, por cualquier ruta debe ser
1:10.000 (0,1 mg / ml).

Expansin de volumen

Se debe considerar la expansin de volumen cuando se conozca o se sospeche la
prdida de sangre (palidez, mala perfusin, pulso dbil) y la frecuencia cardiaca del
beb no responda adecuadamente a las otras medidas de resucitacin (Clase IIb,
NDE C) .
90
. Se recomienda una solucin isotnica de cristaloides o sangre para la
expansin de volumen en la sala de partos (Clase IIb, NDE C). La dosis recomendada
es de 10 ml / kg, que puede ser necesario repetir. Al resucitar a los bebs prematuros,
se debe tener cuidado en no dar expansores de volumen con rapidez, porque
infusiones rpidas de grandes volmenes se han asociado con hemorragia
intraventricular (Clase IIb, NDE C).


Cuidados post-resucitacin


Los bebs que requieren reanimacin estn en riesgo de deterioro despus de que
sus signos vitales se han normalizado. Una vez se han establecido una adecuada
ventilacin y circulacin, el nio debe mantenerse o trasladarse para monitoreo
estrecho y manejo adecuado

Naloxona

La administracin de naloxona no se recomienda en la reanimacin inicial de recin
nacidos con depresin respiratoria en sala de partos. La frecuencia cardaca y la
oxigenacin deben ser restauradas mediante el apoyo a la ventilacin.

La glucosa


Los recin nacidos con hipoglicemia estn en mayor riesgo de lesin cerebral y
resultados adversos despus de una agresin hipxico isqumica, aunque no se ha
determinado que cifras de hipoglicemia se asocian a peor pronstico
91,92
. La
Pgina 13 de 22

hiperglicemia despus de la hipoxia o la isquemia no se asoci con efectos adversos
en un reciente estudio peditrico
93
o en estudios con animales,
94
y puede ser
protectora
95
Sin embargo, no hay estudios controlados aleatorios que evalen este
hecho. Debido a la escasez de datos, actualmente no se ha identificado un rango de
concentracin especfica de glucosa para los pacientes. Se debe considerar tan pronto
como sea posible la infusin de glucosa por va intravenosa despus de la
reanimacin, con el objetivo de evitar la hipoglucemia (Clase IIb, NDE C).

Hipotermia teraputica inducida


Varios estudios aleatorios controlados multicntricos de hipotermia inducida (33,5 C
a 34.5 C) de los recin nacidos 36 semanas de edad gestacional, con moderada a
severa encefalopata hipxico-isqumica segn la definicin de criterios estrictos,
mostraron que los bebs que se enfriaron tuvieron una mortalidad significativamente
menor y menos discapacidad del desarrollo neurolgico a los 18 meses de
seguimiento que los bebs que no se enfriaron 9698. Los ensayos aleatorios
produjeron resultados similares utilizando diferentes mtodos de enfriamiento
(selectivo de la cabeza vs sistmica)
96100
. Se recomienda que los bebs nacidos a
36 semanas de gestacin con compromiso moderado a severo de encefalopata
hipxico-isqumica se les debe ofrecer la hipotermia teraputica. El tratamiento debe
ser aplicado de acuerdo a los protocolos de estudio, dentro de las 6 horas siguientes al
nacimiento, durante 72 horas, y el lento recalentamiento durante al menos 4 horas. La
hipotermia teraputica debe ser administrada bajo protocolos claramente definidos
similares a los utilizados en los ensayos clnicos publicados y con las capacidades
para la atencin multidisciplinaria y seguimiento longitudinal (Clase IIa, Nivel de
evidencia A). Los estudios sugieren que puede haber algunos efectos adversos
asociados, como la trombocitopenia y la mayor necesidad de soporte inotrpico.

Directrices para no hacer o Interrumpir la Reanimacin


Para los recin nacidos en los mrgenes de viabilidad o aquellos en condiciones que
predicen un alto riesgo de mortalidad o de morbilidad, las posiciones y prcticas varan
segn la regin y la disponibilidad de recursos. Los estudios indican que los padres
desean un papel ms importante en las decisiones de iniciar la reanimacin y seguir
apoyando la vida de los recin nacidos gravemente comprometida. Las opiniones
entre los centros de atencin neonatal varan ampliamente con respecto a las ventajas
y desventajas de las terapias agresivas en estos recin nacidos.

Detencin de la Reanimacin


Es posible identificar condiciones asociadas con alta mortalidad y mal pronstico en el
que los esfuerzos de detener la reanimacin puede considerarse razonable, sobre
todo cuando ha habido la posibilidad de acuerdo entre los padres (Clase IIb, NDEE)
101,102
. Un enfoque coherente y coordinado de los casos individuales por los equipos
obsttrico, neonatal y los padres es un objetivo importante. El no inicio de la
reanimacin y la interrupcin del soporte vital durante o despus de la reanimacin
son ticamente equivalentes, y los mdicos no deben dudar en retirar el apoyo cuando
la supervivencia funcional es altamente improbable
103
. Las siguientes pautas deben
ser interpretadas de acuerdo a los actuales resultados regionales:
No est indicada la reanimacin cuando la edad gestacional, peso al nacer o
Pgina 14 de 22

anomalas congnitas se asocian con la muerte temprana casi segura y cuando la alta
morbilidad es probable entre los escasos supervivientes, Los ejemplos incluyen la
prematuridad extrema (edad gestacional < de la Semana 23 o el peso al nacer < 400
g), la anencefalia, y algunas anormalidades cromosmicas importantes, como la
trisoma 13 (Clase IIb, NDE C).
La reanimacin est casi siempre indicada en condiciones asociadas a una alta tasa
de supervivencia y morbilidad aceptable. Esto por lo general incluye a los bebs con
edad gestacional 25 semanas y los que tienen la mayora de las malformaciones
congnitas (Clase IIb, NDE C).
En condiciones asociadas con un pronstico incierto en el que el beb est al borde
de la supervivencia (borderline), la tasa de morbilidad es relativamente alta, y la carga
prevista para el nio es alta, se debe apoyar el deseo de los padres sobre el inicio de
la reanimacin (Clase IIb, NDE C). La evaluacin de riesgos de morbilidad y
mortalidad debe tener en cuenta los datos disponibles, y esa base de datos puede ser
enriquecida con el uso de mtodos de publicaciones en poblaciones especficas. Las
decisiones tambin deben tener en cuenta los cambios en la prctica mdica que
pueden ocurrir con el tiempo.

Los datos de morbimortalidad por edad gestacional compilado a partir de datos
recogidos por los centros perinatales en los EE.UU. y otros pases se pueden
encontrar en el Programa de Reanimacin Neonatal (NRP) sitio web (www.aap.org /
NRP). Donde se puede encontrar un enlace a una herramienta informtica para
estimar la morbimortalidad de una poblacin de bebs de muy bajo peso al nacer
nacidos en una red de centros regionales perinatal. Sin embargo, a menos que la
concepcin se haya producido a travs de la fertilizacin in vitro, las tcnicas utilizadas
en obstetricia para clculo de gestacin tienen una precisin de slo 3 a 4 das de
diferencia si se aplica en el primer trimestre y de 1 a 2 semanas despus del primer
trimestre. Las estimaciones del peso fetal tienen una precisin del 15% al 20%. Incluso
pequeas discrepancias de 1 o 2 semanas entre la edad gestacional estimada y real o
de 100 a 200 grs. de diferencia en el peso al nacer pueden tener implicaciones para la
supervivencia y morbilidad a largo plazo. Adems, el peso fetal puede ser engaoso si
se ha producido la restriccin del crecimiento intrauterino, y los resultados pueden ser
menos predecibles. Estas incertidumbres destacan la importancia de no hacer
compromisos firmes sobre hacer o no hacer la reanimacin hasta que tenga la
oportunidad de examinar al beb despus del nacimiento.

Interrupcin de los esfuerzos de reanimacin


En un beb que nace sin frecuencia cardaca detectable, es conveniente considerar
suspender la reanimacin si esta permanece indetectable por ms de 10 minutos
(Clase IIb, NDEC104 106).. La decisin de continuar con los esfuerzos de
reanimacin ms all de los 10 minutos sin que la frecuencia cardaca se detecte debe
ser apoyada en factores tales como la supuesta etiologa del paro, la edad gestacional
del beb, la presencia o no de complicaciones, el papel potencial de la hipotermia
teraputica, y el consentimiento de los padres como se mencion anteriormente sobre
el riesgo de morbilidad aceptable.

Estructura de los Programas de Educacin para la Enseanza Resucitacin
Neonatal

Los estudios han demostrado que el uso de metodologas de aprendizaje basadas en
Pgina 15 de 22

simulaciones mejora el rendimiento en reanimacin, tanto en situaciones clnicas
reales como simuladas s,
107
110
, aunque algunos estudios no han encontrado diferencias en comparacin con el
estndar o entrenamientos no simulados .
111,112
. Existen estudios que han mostrado
que las sesiones reuniones informativas o acadmicas mejoran en el rendimiento en
cuanto a conocimientos o habilidades en los grupos de reanimacin
113118
. La
interpretacin de los datos se complica dado que los estudios son limitados,
heterogneos y con escasos datos de pronstico clnico. Basado en la evidencia
disponible, se recomienda que la AAP / AHA Programa de Resucitacin Neonatal
adopten el diseo de tcnicas de simulacin e informacin en el diseo de un
programa de educacin para la adquisicin y el mantenimiento de las habilidades
necesarias para la reanimacin neonatal efectiva (Clase IIb, NDE C).

Bibliografa:

1. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.
Circulation. In Press.
2. Perlman JM, Risser R. Cardiopulmonary resuscitation in the delivery room:
associated clinical events. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995;149:2025.
3. Barber CA, Wyckoff MH. Use and efficacy of endotracheal versus
intravenous epinephrine during neonatal cardiopulmonary resuscitation
in the delivery room. Pediatrics. 2006;118:1028 1034.
4. Owen CJ, Wyllie JP. Determination of heart rate in the baby at birth.
Resuscitation. 2004;60:213217.
5. Kamlin CO, Dawson JA, ODonnell CP, Morley CJ, Donath SM, Sekhon
J, Davis PG. Accuracy of pulse oximetry measurement of heart rate of
newborn infants in the delivery room. J Pediatr. 2008;152:756760.
6. Am Academy of Pediatrics, Am College of Obstetricians and Gynecologists.
In: Lockwood C, Lemons J, eds. Guidelines for Perinatal Care.
6th ed. Elk Grove Village, IL: Am Academy of Pediatrics;2007:205.
7. Annibale DJ, Hulsey TC, Wagner CL, Southgate WM. Comparative
neonatal morbidity of abdominal and vaginal deliveries after uncomplicated
pregnancies. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995;149:862 867.
8. Atherton N, Parsons SJ, Mansfield P. Attendance of paediatricians at
elective Caesarean sections performed under regional anaesthesia: is it
warranted? J Paediatr Child Health. 2006;42:332336.
9. Gordon A, McKechnie EJ, Jeffery H. Pediatric presence at cesarean section:
justified or not? Am J Obstet Gynecol. 2005;193(3 Pt 1):599605.
10. Parsons SJ, Sonneveld S, Nolan T. Is a paediatrician needed at all
Caesarean sections? J Paediatr Child Health. 1998;34:241244.
11. Kattwinkel J, ed. Textbook of Neonatal Resuscitation. 6th ed. Elk Grove
Village: Am Academy of Pediatrics; In Press.
12. Cramer K, Wiebe N, Hartling L, Crumley E, Vohra S. Heat loss prevention:
a systematic review of occlusive skin wrap for premature
neonates. J Perinatol. 2005;25:763769.
13. Kent AL, Williams J. Increasing ambient operating theatre temperature
and wrapping in polyethylene improves admission temperature in premature
infants. J Paediatr Child Health. 2008;44:325331.
14. Vohra S, Frent G, Campbell V, Abbott M, Whyte R. Effect of polyethylene
occlusive skin wrapping on heat loss in very low birth weight
infants at delivery: a randomized trial. J Pediatr. 1999;134:547551.
15. Vohra S, Roberts RS, Zhang B, Janes M, Schmidt B. Heat Loss Prevention
Pgina 16 de 22

(HeLP) in the delivery room: A randomized controlled trial of
polyethylene occlusive skin wrapping in very preterm infants. J Pediatr.
2004;145:750 753.
16. Singh A, Duckett J, Newton T, Watkinson M. Improving neonatal unit
admission temperatures in preterm babies: exothermic mattresses,
polythene bags or a traditional approach? J Perinatol. 2010;30:45 49.
17. Meyer MP, Bold GT. Admission temperatures following radiant warmer
or incubator transport for preterm infants _28 weeks: a randomised
study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007;92:F295F297.
18. Petrova A, Demissie K, Rhoads GG, Smulian JC, Marcella S, Ananth
CV. Association of maternal fever during labor with neonatal and infant
morbidity and mortality. Obstet Gynecol. 2001;98:20 27.
19. Lieberman E, Lang J, Richardson DK, Frigoletto FD, Heffner LJ, Cohen
A. Intrapartum maternal fever and neonatal outcome. Pediatrics.
2000;105(1 Pt 1):8 13.
20. Coimbra C, Boris-Moller F, Drake M, Wieloch T. Diminished neuronal
damage in the rat brain by late treatment with the antipyretic drug
dipyrone or cooling following cerebral ischemia. Acta Neuropathol.
1996;92:447 453.
21. Gungor S, Kurt E, Teksoz E, Goktolga U, Ceyhan T, Baser I. Oronasopharyngeal
suction versus no suction in normal and term infants
delivered by elective cesarean section: a prospective randomized controlled
trial. Gynecol Obstet Invest. 2006;61:9 14.
22. Waltman PA, Brewer JM, Rogers BP, May WL. Building evidence for
practice: a pilot study of newborn bulb suctioning at birth. J Midwifery
Womens Health. 2004;49:3238.
23. Perlman JM, Volpe JJ. Suctioning in the preterm infant: effects on
cerebral blood flow velocity, intracranial pressure, and arterial blood
pressure. Pediatrics. 1983;72:329 334.
24. Simbruner G, Coradello H, Fodor M, Havelec L, Lubec G, Pollak A.
Effect of tracheal suction on oxygenation, circulation, and lung
mechanics in newborn infants. Arch Dis Child. 1981;56:326 330.
25. Prendiville A, Thomson A, Silverman M. Effect of tracheobronchial
suction on respiratory resistance in intubated preterm babies. Arch Dis
Child. 1986;61:1178 1183.
26. Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, Wiswell TE, Aguilar AM, Vivas NI.
Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained
neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomised
controlled trial. Lancet. 2004;364:597 602.
27. Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J, Goldsmith L, Szyld E, Weiss K,
Schutzman D, Cleary GM, Filipov P, Kurlat I, Caballero CL, Abassi S,
Sprague D, Oltorf C, Padula M. Delivery room management of the
apparently vigorous meconium-stained neonate: results of the multicenter,
international collaborative trial. Pediatrics. 2000;105(1 Pt 1):17.
28. Rossi EM, Philipson EH, Williams TG, Kalhan SC. Meconium aspiration
syndrome: intrapartum and neonatal attributes. Am J Obstet
Gynecol. 1989;161:1106 1110.
29. Usta IM, Mercer BM, Sibai BM. Risk factors for meconium aspiration
syndrome. Obstet Gynecol. 1995;86:230 234.
30. Gupta V, Bhatia BD, Mishra OP. Meconium stained amniotic fluid:
antenatal, intrapartum and neonatal attributes. Indian Pediatr. 1996;33:
293297.
31. Al Takroni AM, Parvathi CK, Mendis KB, Hassan S, Reddy I, Kudair
Pgina 17 de 22

HA. Selective tracheal suctioning to prevent meconium aspiration
syndrome. Int J Gynaecol Obstet. 1998;63:259 263.
32. Carson BS, Losey RW, Bowes WA, Jr, Simmons MA. Combined
obstetric and pediatric approach to prevent meconium aspiration
syndrome. Am J Obstet Gynecol. 1976;126:712715.
33. Ting P, Brady JP. Tracheal suction in meconium aspiration. Am J Obstet
Gynecol. 1975;122:767771.
34. Gregory GA, Gooding CA, Phibbs RH, Tooley WH. Meconium aspiration
in infantsa prospective study. J Pediatr. 1974;85:848852.
35. Toth B, Becker A, Seelbach-Gobel B. Oxygen saturation in healthy
newborn infants immediately after birth measured by pulse oximetry.
Arch Gynecol Obstet. 2002;266:105107.
36. Gonzales GF, Salirrosas A. Arterial oxygen saturation in healthy
newborns delivered at term in Cerro de Pasco (4340 m) and Lima (150
m). Reprod Biol Endocrinol. 2005;3:46.
37. Altuncu E, Ozek E, Bilgen H, Topuzoglu A, Kavuncuoglu S. Percentiles
of oxygen saturations in healthy term newborns in the first minutes of
life. Eur J Pediatr. 2008;167:687 688.
38. Kamlin CO, ODonnell CP, Davis PG, Morley CJ. Oxygen saturation in
healthy infants immediately after birth. J Pediatr. 2006;148:585589.
39. Mariani G, Dik PB, Ezquer A, Aguirre A, Esteban ML, Perez C, Fernandez
Jonusas S, Fustinana C. Pre-ductal and post-ductal O2 saturation in healthy
term neonates after birth. J Pediatr. 2007;150:418421.
40. Rabi Y, Yee W, Chen SY, Singhal N. Oxygen saturation trends immediately
after birth. J Pediatr. 2006;148:590 594.
41. Hay WW, Jr, Rodden DJ, Collins SM, Melara DL, Hale KA, Fashaw
LM. Reliability of conventional and new pulse oximetry in neonatal
patients. J Perinatol. 2002;22:360 366.
42. ODonnell CP, Kamlin CO, Davis PG, Morley CJ. Feasibility of and
delay in obtaining pulse oximetry during neonatal resuscitation.
J Pediatr. 2005;147:698699.
43. Dawson JA, Kamlin CO, Wong C, te Pas AB, ODonnell CP, Donath
SM, Davis PG, Morley CJ. Oxygen saturation and heart rate during
delivery room resuscitation of infants _30 weeks gestation with air or
100% oxygen. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009;94:F87F91.
44. Davis PG, Tan A, ODonnell CP, Schulze A. Resuscitation of newborn
infants with 100% oxygen or air: a systematic review and meta-analysis.
Lancet. 2004;364:1329 1333.
45. Rabi Y, Rabi D, Yee W. Room air resuscitation of the depressed
newborn: a systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2007;
72:353363.
46. Escrig R, Arruza L, Izquierdo I, Villar G, Saenz P, Gimeno A, Moro M,
Vento M. Achievement of targeted saturation values in extremely low
gestational age neonates resuscitated with low or high oxygen concentrations:
a prospective, randomized trial. Pediatrics. 2008;121:875 881.
47. Karlberg P, Koch G. Respiratory studies in newborn infants. III. Development
of mechanics of breathing during the first week of life. A
longitudinal study. Acta Paediatr. 1962;(Suppl 135):121129.
48. Vyas H, Milner AD, Hopkin IE, Boon AW. Physiologic responses to
prolonged and slow-rise inflation in the resuscitation of the asphyxiated
newborn infant. J Pediatr. 1981;99:635 639.
49. Vyas H, Field D, Milner AD, Hopkin IE. Determinants of the first
inspiratory volume and functional residual capacity at birth. Pediatr
Pgina 18 de 22

Pulmonol. 1986;2:189 193.
50. Boon AW, Milner AD, Hopkin IE. Lung expansion, tidal exchange, and
formation of the functional residual capacity during resuscitation of
asphyxiated neonates. J Pediatr. 1979;95:10311036.
51. Hillman NH, Moss TJ, Kallapur SG, Bachurski C, Pillow JJ, Polglase
GR, Nitsos I, Kramer BW, Jobe AH. Brief, large tidal volume ventilation
initiates lung injury and a systemic response in fetal sheep. Am J
Respir Crit Care Med. 2007;176:575581.
52. Polglase GR, Hooper SB, Gill AW, Allison BJ, McLean CJ, Nitsos I, Pillow
JJ, Kluckow M. Cardiovascular and pulmonary consequences of airway
recruitment in preterm lambs. J Appl Physiol. 2009;106:13471355.
53. Dawes GS. Foetal and Neonatal Physiology. A Comparative Study of the
Changes at Birth. Chicago: Year Book Medical Publishers, Inc; 1968.
54. Lindner W, Vossbeck S, Hummler H, Pohlandt F. Delivery room management
of extremely low birth weight infants: spontaneous breathing or
intubation? Pediatrics. 1999;103(5 Pt 1):961967.
55. Leone TA, Lange A, Rich W, Finer NN. Disposable colorimetric carbon
dioxide detector use as an indicator of a patent airway during noninvasive
mask ventilation. Pediatrics. 2006;118:e202204.
56. Finer NN, Rich W, Wang C, Leone T. Airway obstruction during mask
ventilation of very low birth weight infants during neonatal resuscitation.
Pediatrics. 2009;123:865 869.
57. Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet JM, Carlin JB.
Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants. N Engl
J Med. 2008;358:700 708.
58. Kelm M, Proquitte H, Schmalisch G, Roehr CC. Reliability of two
common PEEP-generating devices used in neonatal resuscitation. Klin
Padiatr. 2009;221:415 418.
59. Morley CJ, Dawson JA, Stewart MJ, Hussain F, Davis PG. The effect of
a PEEP valve on a Laerdal neonatal self-inflating resuscitation bag.
J Paediatr Child Health. 46(12):5156, 2010.
60. Oddie S, Wyllie J, Scally A. Use of self-inflating bags for neonatal
resuscitation. Resuscitation. 2005;67:109 112.
61. Hussey SG, Ryan CA, Murphy BP. Comparison of three manual ventilation
devices using an intubated mannequin. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed. 2004;89:F490493.
62. Finer NN, Rich W, Craft A, Henderson C. Comparison of methods of
bag and mask ventilation for neonatal resuscitation. Resuscitation. 2001;
49:299 305.
63. Bennett S, Finer NN, Rich W, Vaucher Y. A comparison of three
neonatal resuscitation devices. Resuscitation. 2005;67:113118.
64. Kattwinkel J, Stewart C, Walsh B, Gurka M, Paget-Brown A.
Responding to compliance changes in a lung model during manual
ventilation: perhaps volume, rather than pressure, should be displayed.
Pediatrics. 2009;123:e465 470.
65. Trevisanuto D, Micaglio M, Pitton M, Magarotto M, Piva D, Zanardo V.
Laryngeal mask airway: is the management of neonates requiring positive
pressure ventilation at birth changing? Resuscitation. 2004;62:151157.
66. Gandini D, Brimacombe JR. Neonatal resuscitation with the laryngeal
mask airway in normal and low birth weight infants. Anesth Analg.
1999;89:642 643.
67. Esmail N, Saleh M, et al. Laryngeal mask airway versus endotracheal
intubation for Apgar score improvement in neonatal resuscitation.
Pgina 19 de 22

Egyptian Journal of Anesthesiology. 2002;18:115121.
68. Hosono S, Inami I, Fujita H, Minato M, Takahashi S, Mugishima H. A
role of end-tidal CO monitoring for assessment of tracheal intubations in
very low birth weight infants during neonatal resuscitation at birth.
J Perinat Med. 2009;37:7984.
69. Repetto JE, Donohue P-CP, Baker SF, Kelly L, Nogee LM. Use of
capnography in the delivery room for assessment of endotracheal tube
placement. J Perinatol. 2001;21:284 287.
70. Roberts WA, Maniscalco WM, Cohen AR, Litman RS, Chhibber A. The
use of capnography for recognition of esophageal intubation in the
neonatal intensive care unit. Pediatr Pulmonol. 1995;19:262268.
71. Aziz HF, Martin JB, Moore JJ. The pediatric disposable end-tidal carbon
dioxide detector role in endotracheal intubation in newborns.
J Perinatol. 1999;19:110 113.
72. Garey DM, Ward R, Rich W, Heldt G, Leone T, Finer NN. Tidal volume
threshold for colorimetric carbon dioxide detectors available for use in
neonates. Pediatrics. 2008;121:e1524 1527.
73. Orlowski JP. Optimum position for external cardiac compression in
infants and young children. Ann Emerg Med. 1986;15:667 673.
74. Phillips GW, Zideman DA. Relation of infant heart to sternum: its significance
in cardiopulmonary resuscitation. Lancet. 1986;1:10241025.
75. Braga MS, Dominguez TE, Pollock AN, Niles D, Meyer A, Myklebust
H, Nysaether J, Nadkarni V. Estimation of optimal CPR chest compression
depth in children by using computer tomography. Pediatrics.
2009;124:e69e74.
76. Menegazzi JJ, Auble TE, Nicklas KA, Hosack GM, Rack L, Goode JS.
Two-thumb versus two-finger chest compression during CRP in a swine
infant model of cardiac arrest. Ann Emerg Med. 1993;22:240 243.
77. Houri PK, Frank LR, Menegazzi JJ, Taylor R. A randomized, controlled
trial of two-thumb vs two-finger chest compression in a swine infant
model of cardiac arrest. Prehosp Emerg Care. 1997;1:65 67.
78. Udassi JP, Udassi S, Theriaque DW, Shuster JJ, Zaritsky AL, Haque IU.
Effect of alternative chest compression techniques in infant and child on
rescuer performance. Pediatr Crit Care Med. 2009;10:328 333.
79. David R. Closed chest cardiac massage in the newborn infant.
Pediatrics. 1988;81:552554.
80. Thaler MM, Stobie GH. An improved technique of external caridac
compression in infants and young children. N Engl J Med. 1963;269:
606610.
81. Berkowitz ID, Chantarojanasiri T, Koehler RC, Schleien CL, Dean JM,
Michael JR, Rogers MC, Traystman RJ. Blood flow during cardiopulmonary
resuscitation with simultaneous compression and ventilation in
infant pigs. Pediatr Res. 1989;26:558 564.
82. Kitamura T, Iwami T, Kawamura T, Nagao K, Tanaka H, Nadkarni VM,
Berg RA, Hiraide A. Conventional and chest-compression-only cardiopulmonary
resuscitation by bystanders for children who have out-of-
S918 Circulation November 2, 2010
Downloaded from circ.ahajournals.org by on June 2, 2011
hospital cardiac arrests: a prospective, nationwide, population-based
cohort study. Lancet. 2010;375:13471354.
83. Mielke LL, Frank C, Lanzinger MJ, Wilhelm MG, Entholzner EK,
Hargasser SR, Hipp RF. Plasma catecholamine levels following tracheal
and intravenous epinephrine administration in swine. Resuscitation.
Pgina 20 de 22

1998;36:187192.
84. Roberts JR, Greenberg MI, Knaub MA, Kendrick ZV, Baskin SI. Blood
levels following intravenous and endotracheal epinephrine administration.
JACEP. 1979;8:5356.
85. Hornchen U, Schuttler J, Stoeckel H, Eichelkraut W, Hahn N. Endobronchial
instillation of epinephrine during cardiopulmonary resuscitation.
Crit Care Med. 1987;15:10371039.
86. Berg RA, Otto CW, Kern KB, Hilwig RW, Sanders AB, Henry CP, Ewy
GA. A randomized, blinded trial of high-dose epinephrine versus
standard-dose epinephrine in a swine model of pediatric asphyxial
cardiac arrest. Crit Care Med. 1996;24:16951700.
87. Burchfield DJ, Preziosi MP, Lucas VW, Fan J. Effects of graded doses
of epinephrine during asphxia-induced bradycardia in newborn lambs.
Resuscitation. 1993;25:235244.
88. Perondi MB, Reis AG, Paiva EF, Nadkarni VM, Berg RA. A comparison
of high-dose and standard-dose epinephrine in children with
cardiac arrest. N Engl J Med. 2004;350:17221730.
89. Patterson MD, Boenning DA, Klein BL, Fuchs S, Smith KM, Hegenbarth
MA, Carlson DW, Krug SE, Harris EM. The use of high-dose epinephrine
for patients with out-of-hospital cardiopulmonary arrest refractory to prehospital
interventions. Pediatr Emerg Care. 2005;21:227237.
90. Wyckoff MH, Perlman JM, Laptook AR. Use of volume expansion
during delivery room resuscitation in near-term and term infants.
Pediatrics. 2005;115:950 955.
91. Salhab WA, Wyckoff MH, Laptook AR, Perlman JM. Initial hypoglycemia
and neonatal brain injury in term infants with severe fetal
acidemia. Pediatrics. 2004;114:361366.
92. Ondoa-Onama C, Tumwine JK. Immediate outcome of babies with low
Apgar score in Mulago Hospital, Uganda. East Afr Med J. 2003;80:2229.
93. Klein GW, Hojsak JM, Schmeidler J, Rapaport R. Hyperglycemia and
outcome in the pediatric intensive care unit. J Pediatr. 2008;153:
379384.
94. LeBlanc MH, Huang M, Patel D, Smith EE, Devidas M. Glucose given
after hypoxic ischemia does not affect brain injury in piglets. Stroke.
25:14431447, 1994; discussion 1448.
95. Hattori H, Wasterlain CG. Posthypoxic glucose supplement reduces
hypoxic-ischemic brain damage in the neonatal rat. Ann Neurol. 1990;
28:122128.
96. Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, Ballard R, Edwards AD, Ferriero
DM, Polin RA, Robertson CM, Thoresen M, Whitelaw A, Gunn AJ.
Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal
encephalopathy: multicentre randomised trial. Lancet. 2005;365:663670.
97. Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, Tyson JE, McDonald SA,
Donovan EF, Fanaroff AA, Poole WK, Wright LL, Higgins RD, Finer NN,
Carlo WA, Duara S, Oh W, Cotten CM, Stevenson DK, Stoll BJ, Lemons
JA, Guillet R, Jobe AH. Whole-body hypothermia for neonates with
hypoxic-ischemic encephalopathy. N Engl J Med. 2005;353:15741584.
98. Azzopardi DV, Strohm B, Edwards AD, Dyet L, Halliday HL, Juszczak
E, Kapellou O, Levene M, Marlow N, Porter E, Thoresen M, Whitelaw
A, Brocklehurst P. Moderate hypothermia to treat perinatal asphyxial
encephalopathy. N Engl J Med. 2009;361:1349 1358.
99. Eicher DJ, Wagner CL, Katikaneni LP, Hulsey TC, Bass WT, Kaufman
DA, Horgan MJ, Languani S, Bhatia JJ, Givelichian LM, Sankaran K,
Pgina 21 de 22

Yager JY. Moderate hypothermia in neonatal encephalopathy: safety
outcomes. Pediatr Neurol. 2005;32:18 24.
100. Lin ZL, Yu HM, Lin J, Chen SQ, Liang ZQ, Zhang ZY. Mild hypothermia
via selective head cooling as neuroprotective therapy in term neonates with
perinatal asphyxia: an experience from a single neonatal intensive care unit.
J Perinatol. 2006;26:180184.
101. Field DJ, Dorling JS, Manktelow BN, Draper ES. Survival of extremely
premature babies in a geographically defined population: prospective
cohort study of 1994 9 compared with 2000 5. BMJ. 2008;336:
12211223.
102. Tyson JE, Parikh NA, Langer J, Green C, Higgins RD. Intensive care for
extreme prematuritymoving beyond gestational age. N Engl J Med.
2008;358:16721681.
103. Paris JJ. What standards apply to resuscitation at the borderline of
gestational age? J Perinatol. 2005;25:683 684.
104. Jain L, Ferre C, Vidyasagar D, Nath S, Sheftel D. Cardiopulmonary
resuscitation of apparently stillborn infants: survival and long-term
outcome. J Pediatr. 1991;118:778 782.
105. Casalaz DM, Marlow N, Speidel BD. Outcome of resuscitation following
unexpected apparent stillbirth. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed. 1998;78:F112F115.
106. Laptook AR, Shankaran S, Ambalavanan N, Carlo WA, McDonald SA,
Higgins RD, Das A. Outcome of term infants using apgar scores at 10
minutes following hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics. 2009;
124:1619 1626.
107. Knudson MM, Khaw L, Bullard MK, Dicker R, Cohen MJ, Staudenmayer
K, Sadjadi J, Howard S, Gaba D, Krummel T. Trauma
training in simulation: translating skills from SIM time to real time.
J Trauma. 64:255263, 2008; discussion 263254.
108. Wayne DB, Didwania A, Feinglass J, Fudala MJ, Barsuk JH, McGaghie
WC. Simulation-based education improves quality of care during
cardiac arrest team responses at an academic teaching hospital: a casecontrol
study. Chest. 2008;133:5661.
109. Kory PD, Eisen LA, Adachi M, Ribaudo VA, Rosenthal ME, Mayo PH.
Initial airway management skills of senior residents: simulation training
compared with traditional training. Chest. 2007;132:19271931.
110. Schwid HA, Rooke GA, Michalowski P, Ross BK. Screen-based anesthesia
simulation with debriefing improves performance in a mannequin-based
anesthesia simulator. Teach Learn Med. 2001;13:9296.
111. Shapiro MJ, Morey JC, Small SD, Langford V, Kaylor CJ, Jagminas L,
Suner S, Salisbury ML, Simon R, Jay GD. Simulation based teamwork
training for emergency department staff: does it improve clinical team
performance when added to an existing didactic teamwork curriculum?
Qual Saf Health Care. 2004;13:417 421.
112. Cherry RA, Williams J, George J, Ali J. The effectiveness of a human
patient simulator in the ATLS shock skills station. J Surg Res. 2007;
139:229 235.
113. Savoldelli GL, Naik VN, Park J, Joo HS, Chow R, Hamstra SJ. Value of
debriefing during simulated crisis management: oral versus videoassisted
oral feedback. Anesthesiology. 2006;105:279 285.
114. Edelson DP, Litzinger B, Arora V, Walsh D, Kim S, Lauderdale DS,
Vanden Hoek TL, Becker LB, Abella BS. Improving in-hospital cardiac
arrest process and outcomes with performance debriefing. Arch Intern
Pgina 22 de 22

Med. 2008;168:10631069.
115. DeVita MA, Schaefer J, Lutz J, Wang H, Dongilli T. Improving medical
emergency team (MET) performance using a novel curriculum and a computerized
human patient simulator. Qual Saf Health Care. 2005;14:
326331.
116. Wayne DB, Butter J, Siddall VJ, Fudala MJ, Linquist LA, Feinglass J,
Wade LD, McGaghie WC. Simulation-based training of internal
medicine residents in advanced cardiac life support protocols: a randomized
trial. Teach Learn Med. 2005;17:210 216.
117. Clay AS, Que L, Petrusa ER, Sebastian M, Govert J. Debriefing in the
intensive care unit: a feedback tool to facilitate bedside teaching. Crit
Care Med. 2007;35:738 754.
118. Blum RH, Raemer DB, Carroll JS, Dufresne RL, Cooper JB. A method
for measuring the effectiveness of simulation-based team training for
improving communication skills. Anesth Analg. 2005;100:13751380,.
KEY WORDS: cardiopulmonary resuscitation
Kattwinkel et al Part 15: Neonatal Resuscitation S919
Downloaded from circ.ahajournals.org by on June 2, 2011




.