Saúde Na Escola - MS

CADERNOS DE
ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE
Braslia DF
2009
SADE NA ESCOLA
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
SADE NA ESCOLA
Braslia DF
2009
Srie B. Textos Bsicos de Sade
Cadernos de Ateno Bsica, n. 24
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Este material destinado prioritariamente
para as Equipes de Sade da Famlia.
Deve ser conservado em
seu local de trabalho.
2009 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no
seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio
da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
Srie B. Textos Bsicos de Sade
Cadernos de Ateno Bsica, n. 24
Tiragem: 1 edio 2009 35.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
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Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Sade na escola / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio
da Sade, 2009.
96 p. : il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) (Cadernos de Ateno Bsica ; n. 24)
ISBN 978-85-334-1644-4
1. Sade pblica. 2. Educao. 3. Polticas pblicas. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 373:614

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS 2009/0539
Ttulos para indexao:
Em ingls: Health on School
Em espanhol: Salud en la Escuela
APRESENTAO ...............................................................................................................................................7
1 INTRODUO ............................................................................................................................................10
2 POLTICAS PBLICAS, MINISTRIO DA SADE, A ESTRATGIA DE SADE DA FAMLIA E O
PROGRAMA SADE NA ESCOLA ..............................................................................................................12
3 A ESCOLA COMO LOCUS DE CUIDADO EM SADE ...............................................................................15
4 ESTRATGIAS GERAIS DE OPERACIONALIZAO DAS AES DE PROMOO
DA SADE ESCOLAR .................................................................................................................................17
5 AES DE PROMOO DA SADE ESCOLAR AVALIAO DAS CONDIES DE SADE DAS
CRIANAS, ADOLESCENTES E JOVENS QUE ESTO NA ESCOLA ......................................................20
6 ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DA ATENO BSICA EM RELAO AO PROGRAMA SADE
NA ESCOLA ..................................................................................................................................................67
REFERNCIAS ..................................................................................................................................................71
ANEXOS ...........................................................................................................................................................82
EQUIPE TCNICA ...........................................................................................................................................93
SUMRIO
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APRESENTAO
A relao entre os setores de Educao e de Sade possui muitas afinidades no campo
das polticas pblicas por serem baseados na universalizao de direitos fundamentais e com
isso favorecem maior proximidade com os cidados nos diferentes cantos do pas. Afinidade
que, historicamente, j foi unidade, pelo menos no caso do Brasil, quando na dcada de
50 do sculo passado que o ento Ministrio da Educao e Sade (MES) se desdobrou
em dois: no Ministrio da Sade e no Ministrio da Educao e Cultura, com autonomia
institucional para elaborao e implantao de polticas em suas reas. Na ocasio, as aes
desenvolvidas pelo Departamento Nacional de Sade, do antigo MES, passaram a ser
responsabilidade do Ministrio da Sade.
A partir dos anos 50 at o incio dos anos 2000, passando pela redemocratizao
do Brasil e pela Constituio Federal de 1988, muitas foram as iniciativas e abordagens que
pretendiam focalizar o espao escolar e, em especial, os estudantes, a partir e/ou dentro de
uma perspectiva sanitria. Em sua maioria, tais experincias tiveram como centro a transmisso
de cuidados de higiene e primeiros socorros, bem como a garantia de assistncia mdica e/
ou odontolgica. Assim, centraram-se na apropriao dos corpos dos estudantes, que, sob
o paradigma biolgico e quaisquer paradigmas, deveriam ser saudveis.
Noutra frente, a abordagem dos estudantes era realizada sob o marco de uma
psicologia medicalizada, a qual deveria solucionar os desvios e/ou dficits ligados
ao comportamento/disciplina e/ou a capacidade de aprender e/ou atentar.
Por um ou outro caminho, a sade entrava na escola para produzir uma maneira de
conduzir-se, de levar a vida, baseada no ordenamento dos corpos a partir da medicalizao
biolgica e/ou psquica dos fracassos do processo ensino-aprendizagem. No entanto, esta
no era nem a nica opo para trabalhar no encontro da educao com a sade, ou seja:
na implementao de polticas pblicas e/ou propostas de aes intersetoriais que articulem
as unidades de sade s unidades escolares. Ao contrrio, como reao de educadores e
sanitaristas, surgiram outros modos de entender o estreito vnculo entre a produo do
conhecimento e um viver saudvel, os quais se centram no conceito ampliado de sade, na
integralidade e na produo de cidadania e autonomia.
A publicao da Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS), editada pelo
Ministrio da Sade, em 2006, representa um marco poltico/ideolgico importante no
processo vivo e cotidiano de construo do Sistema nico de Sade, uma vez que retoma
o debate poltico sobre as condies necessrias para que sujeitos e comunidades sejam
mais saudveis, propondo que haja uma substituio de um processo de trabalho centrado
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na culpabilizao individual pelo cuidado com a prpria sade. Assim, a definio de seu
objetivo geral de
[...] promover a qualidade de vida e reduzir vulnerabilidade e riscos sade
relacionados aos seus determinantes e condicionantes modos de viver,
condies de trabalho, habitao, ambiente, educao, lazer, cultura, acesso a
bens e servios essenciais [...] (BRASIL, 2006d).
acompanhada por um conjunto de conceitos e diretrizes que confirmam uma atitude
baseada na cooperao e no respeito s singularidades, como o estmulo intersetorialidade, o
compromisso com a integralidade, o fortalecimento da participao social e o estabelecimento
de mecanismos de cogesto do processo de trabalho, que promovam mudanas na cultura
organizacional, com vistas adoo de prticas horizontais de gesto centrando-se na organizao
do trabalho em equipe.
A escola deve ser entendida como um espao de relaes, um espao privilegiado para
o desenvolvimento crtico e poltico, contribuindo na construo de valores pessoais, crenas,
conceitos e maneiras de conhecer o mundo e interfere diretamente na produo social da sade.
No contexto situacional do espao escolar, encontram-se diferentes sujeitos, com histrias
e papis sociais distintos professores, alunos, merendeiras, porteiros, pais, mes, avs, avs,
voluntrios, entre outros , que produzem modos de refletir e agir sobre si e sobre o mundo e
que devem ser compreendidos pelas equipes de Sade da Famlia em suas estratgias de cuidado.
Segundo a Lei Bsica de Diretrizes e Bases da Educao Nacional (LDB), a educao deve
ser inspirada nos princpios de liberdade e nos ideais de solidariedade humana e o ensino pblico
deve centrar-se na gesto democrtica, cujos princpios so a participao de profissionais da
educao na elaborao do projeto poltico-pedaggico da escola e a participao das comunidades
escolar e local em conselhos escolares ou equivalentes.
A partir da compreenso de que uma ao intersetorial, uma parceria, existe na medida
em que ambas as partes envolvidas trabalham juntas para atingir um objetivo comum, resultando
em benefcios para todos, (ROCHA, 2008), assim, parece, ento, que os sistemas de sade
e de educao no Brasil venceram o primeiro passo para um trabalho conjunto. Ao mesmo
tempo, parece que a promoo da sade apresenta-se como uma forma de pensar e agir em
sintonia com este agir educativo, cuja finalidade a formao de sujeitos e projetos pedaggicos
voltados para o direito vida.
O territrio espao da produo da vida e, portanto, da sade. Define-se como espao
geogrfico, histrico, cultural, social e econmico que construdo coletivamente e de forma
dinmica por uma srie de sujeitos e instituies que a se localizam e circulam. Dessa maneira,
o conceito de territrio central para se abordar os princpios da Ateno Bsica, pois a
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abrangncia sob responsabilidade da equipe de Sade da Famlia para o desenvolvimento de
suas aes, onde se vincula comunidade que a vive e produz sade e/ou doenas. nesse
territrio (que contempla as unidades escolares) e com os sujeitos de sua comunidade onde as
equipes de Sade da Famlia podem construir e fortalecer a articulao com a comunidade escolar.
Este Caderno pretende materializar a parceria entre o setor de Educao e o setor de
Sade, destacando que esta pode se ampliar para envolver outros parceiros na construo de
um territrio mais saudvel, de uma comunidade mais saudvel, de uma escola mais saudvel,
fortalecendo as mltiplas instncias de controle social e o compromisso da comunidade para agir
em defesa da vida. Assim, ratificam-se os princpios estabelecidos pela Poltica Nacional de Ateno
Bsica, na qual as equipes de Sade da Famlia assumem o protagonismo e a responsabilidade
pela coordenao do cuidado dos escolares, alm do desafio de um processo de trabalho
que considere a integralidade das aes, o cuidado longitudinal e o acesso dos escolares s
aes especficas do Programa Sade na Escola, considerando suas diretrizes e prioridades em
cooperao com os profissionais da educao.
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1 INTRODUO
O Programa Sade na Escola (PSE), institudo por Decreto Presidencial n 6.286, de 5 de
dezembro de 2007, resulta do trabalho integrado entre o Ministrio da Sade e o Ministrio da
Educao, na perspectiva de ampliar as aes especficas de sade aos alunos da rede pblica de
ensino: Ensino Fundamental, Ensino Mdio, Rede Federal de Educao Profissional e Tecnolgica,
Educao de Jovens e Adultos (BRASIL, 2008b).
A escola, que tem como misso primordial desenvolver processos de ensino-aprendizagem,
desempenha papel fundamental na formao e atuao das pessoas em todas as arenas da vida
social. Juntamente com outros espaos sociais, ela cumpre papel decisivo na formao dos
estudantes, na percepo e construo da cidadania e no acesso s polticas pblicas. Desse
modo, pode tornar-se locus para aes de promoo da sade para crianas, adolescentes e
jovens adultos (DEMARZO; AQUILANTE, 2008).
Nas ltimas dcadas, a percepo dos pases sobre o conceito e a prtica de sade escolar
e de promoo da sade tem mudado. Na dcada de 80, a crtica do setor de Educao em
relao ao setor de Sade de que este no utilizava a escola como uma aliada e parceira tornou-se
mais contundente. Ao mesmo tempo, os resultados de vrios estudos indicaram que a educao
para a sade, baseada no modelo mdico tradicional e focalizada no controle e na preveno
de doenas, pouco efetiva para estabelecer mudanas de atitudes e opes mais saudveis
de vida que minimizem as situaes de risco sade de crianas, adolescentes e jovens adultos
(BRASIL, 2006a).
A essas informaes, somou-se o Informe Lalonde, documento oficial do governo do
Canad, publicado em 1974, que define o conceito de Campo da Sade como constitudo por
quatro componentes: biologia humana, meio ambiente, estilo de vida e organizao da ateno
sade. Esse documento apoiou a formulao das bases da promoo da sade e da estratgia
para criao de espaos saudveis e protetores. No incio dos anos 90, diante das propostas do
setor de Educao, da crescente crtica de pouca efetividade da educao em sade nas escolas
e do fortalecimento das polticas de promoo da sade, o Ministrio da Sade recomendou a
criao de espaos e ambientes saudveis nas escolas, com o objetivo de integrar as aes de
sade na comunidade educativa (BRASIL, 2006a).
Assim, a promoo da sade escolar, baseada num amplo leque de pesquisas e prticas,
tem evoludo durante as ltimas dcadas, acompanhando as iniciativas de promoo da sade
mundo afora. Durante os anos 90, a Organizao Mundial da Sade (OMS) desenvolveu o
conceito e iniciativa das Escolas Promotoras de Sade. Trata-se de uma abordagem multifatorial que
envolve o desenvolvimento de competncia em sade dentro das salas de aula, a transformao
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do ambiente fsico e social das escolas e a criao de vnculo e parceria com a comunidade de
abrangncia (STEWART-BROWN, 2006), o que inclui os servios de sade comunitrios, como
as Unidades Bsicas de Sade e equipes de Sade da Famlia.
Nas escolas, o trabalho de promoo da sade com os estudantes, e tambm com
professores e funcionrios, precisa ter como ponto de partida o que eles sabem e o que eles
podem fazer, desenvolvendo em cada um a capacidade de interpretar o cotidiano e atuar de
modo a incorporar atitudes e/ou comportamentos adequados para a melhoria da qualidade de
vida. Nesse processo, as bases so as foras de cada um, no desenvolvimento da autonomia
e de competncias para o exerccio pleno da cidadania. Assim, dos profissionais de sade e de
educao espera-se que, no desempenho das suas funes, assumam uma atitude permanente
de empoderamento dos estudantes, professores e funcionrios das escolas, o princpio bsico
da promoo da sade (PORTUGAL, 2006; DEMARZO; AQUILANTE, 2008).
Nesse sentido, h que se considerar a importncia de um sistema educacional inclusivo,
que tem se proposto a tornar as escolas pblicas brasileiras acessveis a crianas e adolescentes
com deficincia, alm de a pertinncia da participao solidria dos profissionais de sade na
consecuo desse objetivo. De acordo com os resultados do Censo Escolar da Educao Bsica
de 2008, houve crescimento significativo nas matrculas da educao especial nas classes comuns
do ensino regular. Esto em classes comuns 375.772 estudantes com deficincia, transtornos
globais do desenvolvimento e altas habilidades ou superdotao.
Este Caderno de Ateno Bsica busca trazer os principais conceitos e prticas de Avaliao
das Condies de Sade das Crianas, Adolescentes e Jovens que esto na escola pblica dentro
de uma abordagem contempornea de promoo da sade escolar, com nfase na discusso da
efetividade das iniciativas promovidas pelas equipes de Sade da Famlia.
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2 POLTICAS PBLICAS, MINISTRIO DA SADE,
A ESTRATGIA DE SADE DA FAMLIA E O
PROGRAMA SADE NA ESCOLA
As polticas de sade reconhecem o espao escolar como espao privilegiado para
prticas promotoras da sade, preventivas e de educao para sade. O Programa Mais
Sade: Direito de Todos, lanado pelo Ministrio da Sade, em 2008, um exemplo disso
(BRASIL, 2008d).
Esse programa busca aprofundar os grandes objetivos da criao do Sistema nico de
Sade (SUS), no perodo de 2008-2011, a partir das diretrizes estratgicas organizadas em
um conjunto de aes que contemplam 73 medidas e 165 metas, que objetivam avanar
na constituio de um sistema de sade universal, equnime e integral, consolidando aes
de promoo da sade e da intersetorialidade. Nesse sentido, o primeiro eixo de aes
estratgicas do Mais Sade aponta para a efetivao de aes intersetoriais que possuam alta
complementaridade e sinergia focadas, especialmente, nos municpios e, neles, nas escolas e
nos ambientes de trabalho.
Nesse eixo, explicita-se a Medida 1.5, que visa implementar o Programa Sade na Escola
PSE, em articulao com o Ministrio da Educao, e que pretende alcanar pelo menos 26
milhes de alunos de escolas pblicas, de 2008 a 2011. O PSE foi institudo pelo presidente da
Repblica, por meio do Decreto n 6.286, de 5 de dezembro de 2007 (BRASIL, 2007b), no
mbito dos Ministrios da Educao e da Sade, com a finalidade de contribuir para a formao
integral dos estudantes da rede pblica de Educao Bsica por meio de aes de preveno,
promoo e ateno sade (BRASIL, 2008b).
Os principais objetivos deste Programa so:
I Promover a sade e a cultura de paz, reforando a preveno de agravos sade;
II Articular as aes da rede pblica de sade com as aes da rede pblica de Educao
Bsica, de forma a ampliar o alcance e o impacto de suas aes relativas aos estudantes e suas
famlias, otimizando a utilizao dos espaos, equipamentos e recursos disponveis;
III Contribuir para a constituio de condies para a formao integral de educandos;
IV Contribuir para a construo de sistema de ateno social, com foco na promoo
da cidadania e nos direitos humanos;
V Fortalecer o enfrentamento das vulnerabilidades, no campo da sade, que possam
comprometer o pleno desenvolvimento escolar;
VI Promover a comunicao entre escolas e unidades de sade, assegurando a troca
de informaes sobre as condies de sade dos estudantes;
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VII Fortalecer a participao comunitria nas polticas de Educao Bsica e sade, nos
trs nveis de governo.
No seu artigo 3, o PSE aponta, especificamente, as equipes de Sade da Famlia para
constituir, junto com a Educao Bsica, uma estratgia para a integrao e a articulao
permanente entre as polticas e aes de educao e de sade, com a participao da
comunidade escolar.
No artigo 4, esto citadas as aes de sade previstas no mbito do PSE e que devem
considerar atividades de promoo, preveno e assistncia em sade, podendo compreender,
entre outras:
I Avaliao clnica;
II Avaliao nutricional;
III Promoo da alimentao saudvel;
IV Avaliao oftalmolgica;
V Avaliao da sade e higiene bucal;
VI Avaliao auditiva;
VII Avaliao psicossocial;
VIII Atualizao e controle do calendrio vacinal;
IX Reduo da morbimortalidade por acidentes e violncias;
X Preveno e reduo do consumo do lcool;
XI Preveno do uso de drogas;
XII Promoo da sade sexual e da sade reprodutiva;
XIII Controle do tabagismo e outros fatores de risco de cncer;
XIV Educao permanente em sade;
XV Atividade fsica e sade;
XVI Promoo da cultura da preveno no mbito escolar;
XVII Incluso de temticas de educao em sade no projeto poltico pedaggico
das escolas.
O pargrafo nico do artigo 4 diz textualmente que
[...]as equipes de Sade da Famlia realizaro visitas peridicas e permanentes s
escolas participantes do PSE para avaliar as condies de sade dos educandos,
bem como para proporcionar o atendimento sade ao longo do ano letivo,
de acordo com as necessidades locais de sade identificadas. (BRASIL, 2007b).
Essas diretrizes esto em conformidade com a Poltica Nacional de Ateno Bsica (BRASIL,
2006e) em relao s atribuies das equipes de Sade da Famlia, na qual se destaca:
SO ATRIBUIES COMUNS A TODOS OS PROFISSIONAIS [da ESF]:
I Participar do processo de territorializao e mapeamento da rea de
atuao da equipe, identificando grupos, famlias e indivduos expostos
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a riscos [...] II Realizar o cuidado em sade da populao adscrita,
prioritariamente no mbito da unidade de sade, no domiclio e nos demais
espaos comunitrios (escolas, associaes, entre outros). (BRASIL, 2006e).
A promoo da sade escolar deve, pela sua potencialidade em evitar agravos e promover
a sade e qualidade de vida, constituir um espao privilegiado de atuao das equipes de Sade
da Famlia (DEMARZO; AQUILANTE, 2008).
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3 A ESCOLA COMO LOCUS DE CUIDADO EM SADE
A escola um importante espao para o desenvolvimento de um programa de educao
para a sade entre crianas e adolescentes. Distingue-se das demais instituies por ser aquela
que oferece a possibilidade de educar por meio da construo de conhecimentos resultantes do
confronto dos diferentes saberes: aqueles contidos nos conhecimentos cientficos veiculados pelas
diferentes disciplinas; aqueles trazidos pelos alunos e seus familiares e que expressam crenas e
valores culturais prprios; os divulgados pelos meios de comunicao, muitas vezes fragmentados e
desconexos, mas que devem ser levados em conta por exercerem forte influncia sociocultural; e
aqueles trazidos pelos professores, constitudos ao longo de sua experincia resultante de vivncias
pessoais e profissionais, envolvendo crenas e se expressando em atitudes e comportamentos.
Esse encontro de saberes gera o que se convencionou chamar cultura escolar, que assume
expresso prpria e particular em cada estabelecimento, embora apresente caractersticas comuns
a tudo aquilo que tpico do mundo escolar.
Essa dinmica cultural da escola extremamente vigorosa, tornando-a um espao de
referncias muito importante para crianas e adolescentes, que cada vez mais desenvolvem em
seu mbito experincias significativas de socializao e vivncia comunitria. A escola considerada
por alguns como o espao de transio entre o mundo da casa e o mundo mais amplo. Portanto,
a cultura escolar configura e instituinte de prticas socioculturais (inclusive comportamentos)
mais amplos que ultrapassam as fronteiras da escola em si mesma. dentro desse enfoque que
se entende e se justifica um programa de sade na escola, inserido e integrado no cotidiano e
na cultura escolar, irradiando-se dessa forma para alm dos limites da escola.
Considerando o Ensino Infantil, o Fundamental e o Mdio, verifica-se que cerca de 50
milhes de crianas e adolescentes esto acessveis s aes de educao, promoo e assistncia
sade no sistema educacional brasileiro (BRASIL, 2006a).
As condies de vida e sade e tambm as iniquidades sociais em nosso pas permitem
dizer que essa parcela da populao est exposta a graves riscos de adoecimento e a situaes
de vulnerabilidade, que precisam ser objeto prioritrio de ao eficaz pelo sistema de sade, em
conjunto com outros setores, particularmente os de Educao e Ao Social. Ao considerar os
esforos do Ministrio da Educao em tornar a escola pblica inclusiva e acessvel a crianas e
adolescentes com deficincia (fsica, visual, auditiva, mltipla), oportuniza-se uma sociedade mais
igualitria, sendo que os profissionais da sade tero papel relevante no suporte s necessidades
especficas desses estudantes. Conhecer e lidar com esses fatores de risco e vulnerabilidades,
promovendo e protegendo a sade, impactar de maneira positiva a qualidade de vida, as
condies de aprendizado e, consequentemente, a construo da cidadania.
A escola espao de grande relevncia para promoo da sade, principalmente quando
exerce papel fundamental na formao do cidado crtico, estimulando a autonomia, o exerccio
de direitos e deveres, o controle das condies de sade e qualidade de vida, com opo por
atitudes mais saudveis. As iniciativas de promoo da sade escolar constituem aes efetivas
para a consecuo dos objetivos citados, o que pode ser potencializado no Brasil pela participao
ativa das equipes de Sade da Famlia (DEMARZO; AQUILANTE, 2008), sempre em associao
com as equipes de educao.
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Entre os desafios mais importantes das aes de promoo da sade na escola, esto:
(1) A integrao com ensino de competncia para a vida em todos os nveis escolares; (2) A
instrumentalizao tcnica dos professores e funcionrios das escolas e dos profissionais da
Estratgia de Sade da Famlia para apoiar e fortalecer as iniciativas; (3) A identificao e a vigilncia
de prticas de risco; (4) O monitoramento e a avaliao da efetividade das iniciativas, para melhorar
o compromisso das escolas com a promoo da sade de seus alunos, professores e outros
membros da comunidade escolar (BRASIL, 2006a).
Visando lograr a integralidade do enfoque da rea da sade, a Organizao Pan-Americana
de Sade (OPAS) prope a utilizao de tcnicas e mtodos participativos que ultrapassem a
delimitao fsica da escola e envolvam pais, professores e comunidades. Metodologias dessa
natureza devem permear todas as atividades desenvolvidas, tais como diagnstico das necessidades
de sade da populao escolar; desenvolvimento curricular de forma integrada; preparao de
material didtico; formao permanente de professores e funcionrios; investigao, seguimento
e avaliao das atividades desenvolvidas; e difuso de informaes sobre os avanos e desafios
encontrados (BRASIL, 2006a).
Dentro da lgica da Vigilncia em Sade, e como protagonistas corresponsveis pela sade
e qualidade de vida das populaes onde esto inseridas, as equipes de Sade da Famlia (ESF)
devem se constituir como importantes agentes desencadeadores das iniciativas de promoo
da sade escolar em todas as localidades e espaos, principalmente nas localidades onde essa
questo ainda incipiente. Alm disso, as ESF podem e devem atuar ativamente nos processos
de educao permanente e continuada em sade de professores, funcionrios, pais e estudantes.
Ainda, devem garantir e potencializar o acesso e a parceria das escolas com a Unidade de Sade
da Famlia, coordenando aes contnuas e longitudinais e promovendo a integralidade das aes e
servios em sade em relao s demandas das escolas (SILVEIRA; PEREIRA, 2004). Compreende-
se ainda que nesse processo tambm podem ser consideradas eventuais demandas de sade de
profissionais da escola, no sentido de fortalecer os vnculos e corresponder s expectativas mtuas
entre profissionais da sade e da educao. De modo semelhante, as equipes de Sade da Famlia
podem contar com o apoio dos profissionais da educao, buscando se instrumentalizar sobre o
uso de ferramentas pedaggicas e educacionais que podem ser incorporadas sua abordagem
de educao e comunicao em sade.
Essa parceria deve se estruturar e solidificar levando-se em conta os limites e as inmeras
possibilidades de atuao, de forma dinmica e perene, no eventual, nem espordica. Este
um rico desafio para os profissionais da sade da ESF e da rea da educao, e tambm para
seus interlocutores, usurios, gestores e formuladores de polticas sociais, alm de movimentos
sociais, representaes populares, acadmicas e de servios, pblicas e privadas (BRASIL, 2006a).
Nesse contexto, investimentos na educao permanente em sade que contribuam para
transformao das prticas profissionais, pedaggicas e de sade e para a organizao dos servios
podero se constituir como estratgias essenciais de aprimoramento das aes como a de Sade
da Famlia e de agentes comunitrios de sade, consideradas fundamentais para a reorganizao
da Ateno Bsica e do Sistema nico de Sade (SUS) (BRASIL, 2006a).
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4 ESTRATGIAS GERAIS DE OPERACIONALIZAO
DAS AES DE PROMOO DA SADE ESCOLAR
Uma forma de conhecer a vulnerabilidade das instalaes, dos equipamentos e dos espaos
onde as crianas, adolescentes e jovens circulam por meio da identificao dos riscos no ambiente
escolar, com o objetivo de corrigi-los ou elimin-los. Esse procedimento implica diagnstico de
situao com propostas de correo e envolvimento dos gestores e gerentes da educao e
da sade na adoo de solues. Uma escola inclusiva dever tambm considerar ambientes e
equipamentos que permitam acessibilidade e livre trnsito e apoio aos estudantes com deficincia.
Os projetos e atividades relacionados com a comunidade educativa e os riscos do ambiente na
sade, como as reas de lazer inadequadas, bueiros abertos, muros e vias de acesso e trnsito e
outros que ofeream riscos aos escolares, devero apelar participao dos jovens nos processos
de tomada de deciso e no desenvolvimento de aes que contribuam para um ambiente saudvel
e sustentvel, por meio da partilha de boas prticas e de um trabalho em rede (PORTUGAL, 2006).
A elaborao de um bom projeto passo fundamental e estratgico para sistematizar
as aes de sade escolar. Alianas e parcerias tambm so fundamentais, por exemplo, com
programas pblicos ou privados, ou ainda do terceiro setor, que utilizem tecnologias propcias para
a promoo da sade escolar. Para estimular a participao local e da comunidade, podem ser
realizados seminrios de sensibilizao e instrumentalizao tcnica dos diversos atores envolvidos
professores, funcionrios, estudantes, pais e profissionais de sade (BRASIL, 2006a), precedidos
pela escuta s demandas e necessidades comunitrias nas reas de sade, educao e outras.
No nvel local e das comunidades, os projetos devero levar em conta as prioridades
nacionais para as reas de promoo da sade. Para isso, devem estar orientados para apoiar os
currculos escolares e trabalhar acontecimentos de sade relevantes, levando em considerao
a realidade epidemiolgica e devendo as aes serem dirigidas para as prticas da escola e dos
alunos e para as suas necessidades (PORTUGAL, 2006). Algumas atividades, como aes coletivas
de promoo da sade e melhoria da qualidade de vida da comunidade, podero ser propostas
pelas equipes de sade e/ou pela comunidade envolvida, para serem executadas no espao da
escola. Porm, as demandas assistenciais e clnicas devem ser encaminhadas, prioritariamente,
para as unidades de sade da prpria equipe de Sade da Famlia (BRASIL, 2006a).
Os projetos de promoo da sade exigem planejamento de curto, mdio e longo prazo
e devem ser sucintos, exequveis, incluir participao ativa de todos os atores em todas as etapas
do seu desenvolvimento (desde o levantamento das principais necessidades e identificao das
prioridades, at a elaborao e execuo de estratgias), ser avaliados ao final de cada ano letivo
e incluir sempre a gesto da sua qualidade (PORTUGAL, 2006).
No contexto da promoo da sade escolar, os projetos devero ser dirigidos para: a)
Conscientizao da comunidade para a vulnerabilidade dos estudantes face aos riscos ambientais que
constituem as principais ameaas sua sade, em geral, poluio atmosfrica, saneamento inadequado,
rudo, substncias qumicas, radiaes, entre outros, e as formas de reduzi-los; b) Envolvimento
dos estudantes nos projetos de educao para o ambiente e sade; c) Promoo da segurana e
contribuio para a preveno de acidentes: rodovirios, domsticos e de lazer ou trabalho, quer
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eles ocorram na escola, no espao periescolar, quer no espao de jogo e recreio; d) Monitoramento
dos acidentes ocorridos na escola e no espao periescolar; e) Avaliao das condies de segurana,
higiene e sade nos estabelecimentos de educao e ensino, incluindo cantinas, bares e espaos de
jogos e recreio; f) Interveno em reas prioritrias para a promoo de estilos de vida saudveis: sade
mental, sade bucal, alimentao saudvel, atividade fsica, ambiente e sade, promoo da segurana
e preveno de acidentes, sade sexual e reprodutiva, educao para o consumo (PORTUGAL,
2006); g) Criao de mecanismos e estratgias de enfrentamento das violncias, em todas as suas
dimenses, bem como a difuso e a promoo da cultura de paz nas escolas brasileiras.
Uma estratgia fundamental para garantir a institucionalizao e sustentabilidade das aes
e projetos o trabalho participativo com a direo e o corpo de professores, alm de estimular a
insero da promoo da sade no projeto poltico pedaggico da escola. Isso exige uma relao
prxima entre os profissionais de sade e da educao, para reflexo conceitual da proposta e
otimizao de aes no cotidiano programado pela instituio. Como medida facilitadora, deve-
se estimular o desenvolvimento de prticas metodolgicas e atividades com estudantes, pais e
familiares em parceria com o corpo de professores da escola (BRASIL, 2006a).
Durante o processo de formulao do projeto de ao local, devem ser identificados potenciais
agentes multiplicadores, que podem ser professores, alunos, pais ou lideranas comunitrias. Eles
devero se responsabilizar, como membros de referncia, pela promoo da sade e, portanto,
estimular o desenvolvimento e a manuteno das aes na escola (BRASIL, 2006a).
O desenho dos projetos dever obedecer a uma metodologia. A seguir, no Quadro 1,
so sugeridas algumas etapas a ser seguidas num processo de construo de um projeto de ao
local de promoo da sade escolar, junto com a comunidade (PORTUGAL, 2006).
Quadro 1 Sugesto de seis etapas a ser seguidas para a operacionalizao e
avaliao de projetos de promoo da sade escolar (PORTUGAL, 2006)
1
1) Identificao do problema
Aps a sensibilizao e efetivao da parceria e da apresentao da proposta conceitual de promoo
da sade, devem-se levantar as necessidades por meio de reunies, grupos de trabalho ou oficinas
com a comunidade escolar: alunos, pais, professores, funcionrios, outros profissionais e membros
da comunidade. Caso no seja possvel iniciar com todos esses atores, pode-se faz-lo com os pro-
fessores e alunos e, depois, envolver o restante da comunidade organizada. Deve-se identificar e
caracterizar cada necessidade ou problema de sade, tendo em conta que a realidade um todo
complexo, logo os dados podem ser de origens variadas (sade, habitao, educao, atividades
econmicas etc.). Os dados recolhidos sobre os recursos existentes, disponveis e potenciais devem
subsidiar a elaborao do diagnstico para viabilizar a interveno local. Existindo mais do que um
problema, deve-se avaliar a dimenso de cada um deles, em termos de frequncia e gravidade, e
ponderar a adeso da comunidade, selecionando o que for considerado prioritrio e exequvel por
todos os parceiros.
2) Identificao do objetivo
Os objetivos devero corresponder s mudanas que se quer promover. Pode ser um grande ob-
jetivo que indica o sentido da mudana, quantificando-a, ou traduzir momentos de mudana. Os
objetivos devero ser explicitados em termos de espao e de tempo, assim como de destinatrios.
continua...
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Adaptado
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continuao
3) Seleo de atividades e aes
Apresentados os temas e discutidos as demandas, prioridades e objetivos, deve ser traado um plano
de ao de acordo com as necessidades e possibilidades da comunidade escolar. Nas atividades e
aes a serem realizadas, os estudantes devero ser considerados como sujeitos-atores do processo
educativo. Devem ser contempladas todas as dimenses das escolas promotoras da sade orga-
nizacional, curricular, psicossocial, ecolgica e comunitria e levado em conta que o trabalho ser
desenvolvido em rede intersetorial. Para cada atividade, importante especificar a metodologia, as
tarefas necessrias sua realizao e as pessoas que a executaro. Elaborar o cronograma das ativi-
dades indispensvel.
4) Avaliao de custos/oramento para o projeto quando for o caso.
5) Organizao do trabalho dos indivduos, dos grupos e dos servios
Saber quem lidera ou facilita cada atividade ou ao do projeto, quem o responsvel por quem
e quem deve consultar quem, e/ou outras formas de gesto, colegiada, por exemplo. De modo
inverso, identificar se h oposio ao projeto e quais as razes, para que sejam discutidas em grupo.
6) Avaliao do projeto
Para cada objetivo, necessrio listar os principais indicadores a serem avaliados, as pessoas que
efetuaro a coleta e o tratamento dos dados. A avaliao da efetividade dos projetos de promoo da
sade dever pr em evidncia o processo e os resultados, considerando, nomeadamente:
a) Em que medida o projeto teve a participao da comunidade educativa, contribuiu para a mudana
das polticas da escola e teve controle de custos (dimenso organizacional);
b) Em que medida o projeto desenvolveu uma abordagem holstica do tema e melhorou as prticas
da escola (dimenso curricular);
c) Em que medida o projeto tornou o ambiente escolar mais seguro e saudvel (dimenso ecolgica);
d) Em que medida o projeto melhorou o relacionamento intra e interpessoal na escola (dimenso
psicossocial);
e) Em que medida o projeto estabeleceu uma boa articulao com a comunidade extraescolar (di-
menso comunitria);
f) Em que medida o projeto aumentou as competncias em sade de alunos, pais e professores e
evidenciou ganhos em sade (indicadores de sade positiva).
Outras aes avaliativas possveis: produo de relatrios; anlise das condies de promoo da
sade nas escolas; avaliao subjetiva, por meio de entrevistas com professores, diretores, alunos
e membros da comunidade escolar; avaliao do grau de conhecimento sobre o projeto e do grau
de satisfao com suas atividades; e realizao peridica de encontros ou mesmo grupos focais de
avaliao e reflexes.
Por fim, o anexo A oferece passos metodolgicos para construo de estratgias intersetoriais de
abordagem da sade na escola. O anexo B apresenta proposta metodolgica para profissionais
da educao e equipes de Sade da Famlia, que pode ser adaptada conforme as necessidades e
realidades locais, e o anexo C apresenta a metodologia resumida Construo Compartilhada...
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5 AES DE PROMOO DA SADE ESCOLAR
AVALIAO DAS CONDIES DE SADE DAS
CRIANAS, ADOLESCENTES E JOVENS QUE
ESTO NA ESCOLA
Ao longo do ciclo de vida, a vigilncia em sade das crianas, adolescentes e jovens
responsabilidade das equipes de Sade da Famlia (ESF), s quais compete realizar
periodicamente a avaliao das condies de sade das crianas, adolescentes e jovens
que esto nas escolas inseridas em seus territrios adscritos. Frente s necessidades de
sade identificadas, as ESF devem se articular com toda a rede de servios de sade, com
o setor Educao e com outros equipamentos existentes na comunidade, para a elaborao
de planos teraputicos integrais e integrados para a resoluo das necessidades e dos
problemas detectados.
A ESF constitui o servio de sade que interage com a escola e que se articula com
os demais servios de sade. Por isso, sempre que se detecte uma criana, adolescente
ou jovem com necessidades ou problemas de sade, deve-se designar um profissional da
equipe de sade, em conjunto com um representante da comunidade escolar, para fazer o
acompanhamento e coordenao do cuidado ou plano teraputico proposto, mobilizando
os recursos de sade e educacionais necessrios, evitando-se ou reduzindo-se ao mximo
o afastamento dos estudantes de suas atividades escolares normais (PORTUGAL, 2006). A
estruturao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia, os NASF, compostos por equipes
multiprofissionais, trar reforos tcnicos importantes e a possibilidade de acompanhamento
qualificado s crianas e adolescentes com deficincia.
5.1 AVALIAO CLNICA E PSICOSSOCIAL
As avaliaes clnicas peridicas multidisciplinares permitem identificar e atuar sobre
fatores de risco, de forma preventiva, contribuindo para reduo da morbidade e mortalidade.
Alm disso, existem boas evidncias de que, quando pautadas na integralidade do cuidado e
na educao em sade, avaliaes peridicas promovem a adoo de hbitos e atitudes de
vida mais saudveis, por parte, principalmente, do estudante cidado que est em formao
(INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2007).
O Programa Sade na Escola (PSE) preconiza que crianas, adolescentes e jovens
escolares tenham acesso, pelo menos uma vez por ano, preferencialmente nos incios dos
perodos letivos, avaliao clnica e psicossocial (BRASIL, 2008b).
O objetivo dessas avaliaes deve ser o de fomentar o desenvolvimento fsico e
mental saudveis, em cada fase da vida do escolar, oferecendo cuidado integral, de acordo
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com as necessidades de sade detectadas. Na prtica, essas avaliaes permitem observar o
crescimento e desenvolvimento dos estudantes (inclusive no que diz respeito queles com
deficincia e aos aspectos de sade mental) e cuidar da manuteno de um estado de sade
geral adequado. No seu escopo, devem estar includas medidas de educao e promoo da
sade, como orientaes em relao nutrio, preveno do uso de drogas, aos cuidados
com os dentes, preveno de violncias (fsica, sexual e bullying ou assdio moral, como
ficou reconhecido no Brasil), alimentao saudvel e prtica de atividade fsica, preveno
de doenas sexualmente transmissveis, ao aconselhamento contraceptivo, cultura da paz,
entre outras.
Por se tratar de questo muito complexa, no existe consenso em torno de como
deve ser feita essa avaliao. Ao planejar o calendrio de avaliao clnica e psicossocial
que melhor se adapte ao seu contexto, a equipe envolvida no PSE precisa lembrar que
a ateno sade deve ser personalizada. Os procedimentos devem ser adaptados s
necessidades do escolar e/ou da sua famlia, dependendo de fatores de risco e resilincia
e, evidentemente, da estrutura e recursos do servio de sade. Todo protocolo deve ser
flexvel, permitindo que determinadas circunstncias indiquem a necessidade do aumento
do nmero de avaliaes ou a mudana nas estratgias dessas avaliaes, como a realizao
de visitas domiciliares, para averiguar as condies de vida do escolar na residncia. Por
outro lado, a ausncia de fatores de alto risco pode determinar diminuio do nmero de
avaliaes, transferindo parte da responsabilidade pela sade do escolar para a equipe de
educao e para a famlia.
Neste captulo so fornecidos subsdios tcnicos, fundamentados em evidncias
cientficas, para operacionalizao das avaliaes clnicas e psicossociais no contexto do PSE.
As recomendaes devem ser vistas como sugestes iniciais, que podem ser aprimoradas por
cada equipe de sade, devendo se adequar a cada contexto especfico. considerado o fato
de que, ao contemplar o desenvolvimento de aes de sade para alunos da rede pblica de
ensino nos nveis de Ensino Fundamental, Ensino Mdio, Rede Federal de Educao Profissional e
Tecnolgica, e Educao de Jovens e Adultos, o PSE extrapola o marco terico de idade escolar
(que classicamente definida como entre 5 e 11 anos), para incluir os jovens e adolescentes.
Para maior aprofundamento no que se refere aos adolescentes, sugere-se consultar o Caderno
de Ateno Bsica: Sade de Adolescentes e Jovens.
5.1.1 O que fazer?
As avaliaes clnicas devem ser estruturadas de modo a rever o desenvolvimento
da criana ou adolescente por meio da histria clnica e a realizar um exame fsico dirigido,
objetivando identificar problemas agudos e/ou crnicos. Podem ser realizadas pelos profissionais
de nvel superior das ESF, em ambientes adequados e com privacidade garantida, dentro dos
princpios da biotica em sade. Sempre que necessrio, o escolar deve ser encaminhado
para uma avaliao mdica, na qual ser realizado exame fsico completo e solicitados exames
complementares apropriados.
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5.1.1.1 Histria clnica
Como em toda avaliao clnica, o incio de tudo uma histria clnica adequada. Nos
casos de deficincia com comprometimento grave de comunicao e escolares de pouca idade,
h necessidade de se obter a histria a partir dos pais ou do acompanhante. Porm, sempre que
possvel, deve-se ouvir tambm a histria da criana e avaliar seu ponto de vista. No escolar
adolescente ou adulto, a histria no difere daquela realizada em outras circunstncias clnicas.
Em todas as situaes, ela deve ser realizada em ambiente adequado, sem pressa,
respeitando limites e particularidades no caso de alunos com deficincia, no sendo necessrio
seguir uma ordem definida se, ao final, todas as informaes importantes forem alcanadas.
Em uma primeira avaliao clnica, deve ser obtida uma histria completa e essas informaes
devem ser atualizadas a cada retorno. importante enfatizar que a histria clnica o principal
instrumento para identificar possveis fatores de risco e agravos sade.
H autores que defendem a utilizao de perguntas disparadoras, de natureza geral, e
que permitem avaliar a situao geral de sade, especialmente se no existem queixas especficas
referidas durante uma avaliao de rotina. Alguns exemplos de perguntas disparadoras so:
Do que voc mais gosta ou menos gosta em si mesmo?; Que preocupaes voc gostaria
de me contar hoje?; Ocorreu alguma mudana importante na escola ou na famlia, desde a
nossa ltima avaliao?; Como voc est se dando na escola e na famlia?; Existe alguma coisa
que lhe preocupa?. Em determinadas situaes, perguntas disparadoras mais diretas podem
ser usadas, do tipo: Voc acha que o cigarro, a bebida ou alguma droga um problema para
voc ou para algum na sua famlia?; Voc j esteve em alguma situao em que foi ferido,
maltratado ou ameaado? (GREEN; PALFREY, 2002). Mais detalhes a respeito da histria
clnica do adolescente para avaliao da ateno integral de adolescentes de 10 a 19 anos
podero ser obtidos no Caderno de Ateno Bsica de Sade de Adolescentes e de Jovens.
Em relao ao perodo escolar inicial (cinco a nove anos), os principais protocolos
preconizam a investigao, por meio de perguntas especficas, das habilidades motoras, de
comunicao, de interao social e cognitivas em todas as consultas de superviso de sade.
Deve-se questionar tambm sobre a eficcia do processo de aprendizagem, com o objetivo
de detectar problemas que necessitem da interveno da equipe de sade (INSTITUTE FOR
CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2007), o que pode ser muito importante nos casos
de alunos com deficincia que precisem de tecnologias assistivas como apoios, cadeiras ou
equipamentos pedaggicos auxiliares.
No mais, suficiente fazer o que todo profissional de sade que atua na Ateno
Bsica pratica: aplicar medidas bsicas de comunicao humanizada e centrada na pessoa, por
exemplo: chamar as pessoas pelos seus nomes, demonstrar empatia, incorporar conversa social
consulta, no usar jargo, valorizar as preocupaes do escolar e da famlia, dar informaes
claras, treinar habilidades verbais e no verbais de ouvir as pessoas; criar parceria efetiva com a
famlia e a escola (reconhecendo capacidades e dividindo as tarefas com os pais e a equipe de
educao); aprimorar o uso de momentos prprios para aes educativas (como fragmentos
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de informao associados ao exame fsico); personalizar a orientao preventiva (utilizando
perguntas diretas e sugestes com foco nas condies reais do escolar); e gerenciar o tempo
de forma eficiente.
5.1.1.2 Exame fsico
A realizao sistemtica do exame fsico completo em todas as avaliaes no est
justificada (GREEN; PALFREY, 2002). Protocolos apoiados em revises mais criteriosas
recomendam a utilizao mais eficiente do tempo, enfocando certos aspectos especficos
do exame fsico, de acordo com a idade do escolar, a no ser que necessidades de sade
identificadas durante a histria clnica exijam avaliao mdica mais detalhada (INSTITUTE
FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2007).
No exame fsico, o adolescente tem o direito de optar pela presena de um familiar
durante a realizao desse exame. Dependendo da situao, o profissional deve solicitar a
presena de um componente da equipe durante o procedimento. A explicao prvia do que
e como ser realizado o exame importante para tranquilizar o adolescente e diminuir seus
temores. Alm da ansiedade frente ao manuseio do corpo, no raro o adolescente encontra-se
ansioso ante a perspectiva de achados anormais. Assim, desejvel que o profissional responda
a essa expectativa, revelando o que est normal durante a avaliao.
Ausculta cardaca e palpao de pulsos devem ser feitas pelo menos no incio da vida
escolar e no incio da adolescncia, pois constituem procedimentos simples de triagem, sensveis
para diagnosticar cardiopatias congnitas que, eventualmente, tenham passadas despercebidas
at o momento (GREEN; PALFREY, 2002).
A medida rotineira da presso arterial est indicada a partir dos trs anos de idade e
deve ser realizada nas avaliaes anuais, de acordo com a tcnica adequada (INSTITUTE FOR
CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2007). A este respeito sugere-se a leitura do tpico
Deteco Precoce de Hipertenso Arterial Sistmica deste Caderno.
Alguns autores recomendam o exame da genitlia dos meninos adolescentes, como teste
de triagem de fimose, hipospdia, massas escrotais e varicocele (AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS, 1997). Porm, protocolos mais rgidos s indicam o exame clnico dos testculos em
meninos de alto risco, com histria de criptorquidia, orquidopexia ou atrofia testicular (INSTITUTE
FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2007). Da mesma forma, a recomendao do
exame das mamas em adolescentes como teste de triagem para cncer e tambm para estimular
a prtica do autoexame tem sido feita apenas em bases empricas no cientficas (BAXTER, 2001).
A triagem rotineira para escoliose em adolescentes costuma ter um nmero excessivo
de falso-positivos e encaminhamentos desnecessrios. As evidncias atuais so insuficientes
para que se recomende ou contraindique essa prtica. Contudo, dada a facilidade de execuo,
muitos autores sugerem inclu-la nas avaliaes anuais entre 11 e 16 anos (BLANK, 2003).
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Exame ginecolgico anual est indicado em jovens com vida sexual ativa (INSTITUTE
FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2007) e deve ser encaminhada sua realizao na
Unidade de Sade da Famlia, se necessrio.
Sobre detalhes da realizao do exame fsico de adolescentes e jovens, consulte o
Caderno de Ateno Bsica Sade de Adolescentes e de Jovens.
5.1.1.3 Monitorizao do crescimento
As crianas menores de cinco anos necessitam de acompanhamento sistemtico do
crescimento e do desenvolvimento. Com relao aos escolares, hoje em dia, embora o valor
da monitorizao do crescimento como indicador do estado de sade seja pequeno, ela
permite: (1) Identificar distrbios e doenas que afetam o crescimento; (2) Gerar dados para
estudos epidemiolgicos; e (3) Tranquilizar os pais em relao ao crescimento esperado do(a)
seu(sua) filho(a) (GARNER et al., 2000; HALL, 2000).
At o momento, a maioria dos protocolos recomenda fazer a aferio anual do peso
e da estatura do escolar, comparando essas medidas com curvas de referncia apropriadas.
Durante a pr-adolescncia, com a proximidade do estiro do crescimento, recomendvel
registrar tambm a velocidade de crescimento (BLANK, 2003; INSTITUTE FOR CLINICAL
SYSTEMS IMPROVEMENT, 2007). Escolares que se encontrem abaixo do percentil trs (-2
scores Z) ou acima do percentil 97 (+2 scores Z), ou ainda que apresentem desacelerao do
ritmo ou mudana do canal de crescimento estatural, devem ser encaminhados para avaliao
mdica. Tais dados podem ser registrados na Caderneta de Sade da Criana (BRASIL, 2009b)
e na Caderneta de Sade do Adolescente, disponibilizadas pelo Ministrio da Sade.
5.1.1.4 Avaliao da acuidade visual
A partir dos trs/quatro anos, est indicada a triagem da acuidade visual, usando-se
tabelas de letras ou figuras. Devem ser encaminhadas ao oftalmologista as crianas de trs a
cinco anos que tenham acuidade inferior a 20/40 ou diferena de duas linhas entre os olhos,
e as crianas de seis anos ou mais que tenham acuidade inferior a 20/30 ou diferena de duas
linhas entre os olhos (BLANK, 2003). Essa triagem visual pode ser realizada no cenrio da
escola como uma ao de preveno e promoo da sade, efetuada conjuntamente pelas
equipes de sade e educao. No tpico intitulado Avaliao da Acuidade Visual, so feitas
orientaes especficas sobre como conduzir essa avaliao.
5.1.1.5 Avaliao da sade bucal
recomendvel que toda a equipe de sade desestimule enfaticamente a ingesto de
alimentos comprovadamente cariognicos, principalmente acares refinados. Alm disso,
estimule a escovao dentria e o uso do fio dental. No tpico intitulado Avaliao da Sade
Bucal, so feitas orientaes especficas sobre como conduzir essa avaliao.
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5.1.1.6 Avaliao da audio
Desde o nascimento, toda a equipe de sade deve estar atenta para o desenvolvimento
da fala e da audio. Testes especficos, como a audiometria, so recomendados para crianas
com fatores de risco, o que explorado melhor no tpico Avaliao Auditiva (BLANK, 2003).
5.1.1.7 Atualizao do calendrio vacinal
A imunizao contra doenas transmissveis tem eficcia clara e amplamente
documentada. Portanto, h justificativa para se recomendar enfaticamente a aplicao de todas
as vacinas disponveis, ressalvadas as contraindicaes especficas. Possibilitar o cumprimento
do calendrio de vacinas dos rgos oficiais obrigao do sistema de sade e de todos os
profissionais da ESF, devendo ser seguido (BLANK, 2003). Informaes complementares esto
disponveis no tpico Atualizao do Calendrio Vacinal.
5.1.1.8 Exames complementares
No se justifica a triagem rotineira de anemia em crianas escolares de baixo risco e
assintomticas. Tambm no h documentao cientfica de que a realizao rotineira de exames
de fezes e urina em crianas assintomticas tenha qualquer impacto na sade (INSTITUTE
Est contraindicada a realizao de exames complementares, em crianas e adolescentes
assintomticos, como condio para realizao de prticas esportivas de forma no profissional
(MATTHEWS; WILSON, 2004).
Diante de um fator de risco cardiovascular comprovado, como a presena de parentes
prximos que tenham tido doena cardiovascular antes dos 55 anos, ou pais cujos nveis de colesterol
sejam iguais ou superiores a 240 mg/dl, est recomendada a triagem anual de hipercolesterolemia
(BLANK, 2003; INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, 2007).
Recomenda-se que todas as jovens sexualmente ativas sejam examinadas para infeco
por clamdia (ESTADOS UNIDOS, 2001), prevenindo-se assim casos de infertilidade no
futuro. Com relao s demais doenas sexualmente transmissveis (DST), no h evidncias
suficientes para indicar sua triagem em adolescentes de baixo risco. No entanto, uma triagem
laboratorial rotineira oportuna se o escolar apresentar sintomas de DST, relatar parceiro com
DST ou tiver relaes sexuais desprotegidas (NYQUIST; LEVIN; SIGEL, 2004; INSTITUTE
Todas as meninas sexualmente ativas devero ter rastreamento de displasia cervical
(exame citopatolgico/Papanicoloau) realizado nos primeiros trs anos do incio da atividade
sexual ou na idade de 21 anos (o que ocorrer primeiro). A partir da, a Organizao Mundial
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de Sade recomenda que a preveno do cncer de colo do tero seja feita anualmente,
por dois anos consecutivos e, caso esses exames sejam negativos, a cada trs anos
(SANKARANARAYANAN; BUDUKH; RAJKUMAR, 2001).
5.1.1.9 Situaes comuns na sade do escolar
5.1.1.9.1 Avaliao para prtica de esportes
O objetivo da avaliao de sade com pr-participao em esportes determinar se a
criana ou adolescente pode participar com segurana de uma atividade desportiva organizada.
Deve-se dar ateno s partes do corpo mais vulnerveis ao estresse dos esportes. A histria
clnica e o exame fsico devem concentrar-se nos seguintes sistemas: cardiovascular (leses
estenticas, hipertenso arterial, cirurgia), respiratrio (asma), viso, genitourinrio (ausncia ou
perda da funo de um testculo ou rim), gastrointestinal (hepatoesplenomeglia, hrnia), pele
(infeco), musculoesqueltico (inflamao, disfuno) e neurolgico (concusses, convulses
no controladas) (MATTHEWS; WILSON, 2004). Esta pode ser tambm uma boa oportunidade
para uma avaliao dos significados pessoais que a criana ou adolescente atribui s atividades
esportivas, podendo ser avaliada a presena de comportamentos relacionados a transtornos
alimentares, por exemplo, se a prtica esportiva utilizada como mtodo compensatrio para
manuteno do peso, o uso abusivo de diurticos, o uso de esteroides anabolizantes.
As orientaes em sade devem incluir aconselhamento sobre uso de equipamento
protetor, superviso e instrues adequadas, uso de medicamentos (por exemplo,
betabloqueadores) (GREEN; PALFREY, 2002).
A orientao preventiva tambm deve abordar as necessidades nutricionais para manter o
crescimento e a interrupo da atividade quando ocorrer dor. (MATTHEWS; WILSON, 2004).
5.1.1.9.2 Questes relacionadas sade mental do escolar
importante que o escolar seja visto dentro de um contexto histrico e cultural do seu
desenvolvimento emocional, social, cognitivo. Dessa forma, ele trava relaes com iguais,
corresponde a marcos do desenvolvimento e possui aspectos morais relacionados aos seus
tutores e amigos.
Algumas questes relacionadas sade mental das crianas e adolescentes escolares
devem ser focos de ateno dos profissionais de sade, assim como (e, em vrios casos,
prioritariamente) dos profissionais da educao. A escola um cenrio que possibilita a
observao em longo prazo de alguns comportamentos, pois nela transcorre praticamente toda
a infncia e grande parte da juventude do indivduo. Por exemplo, sabido que as crianas com
comportamentos agressivos tm maiores chances de serem elas prprias vtimas de abuso,
como a punio fsica em casa, devendo os profissionais estar atentos a essa possibilidade
(MENEGHEL; GIULIANI; FALCETO, 1998).
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Vrios outros comportamentos podem ser tambm, s vezes preferencialmente,
focalizados no ambiente escolar. Caso forem persistentes, alguns deles podem ter significados
clnicos e gerar consequncias pedaggicas e sociais, como: sonolncia, retraimento social em
relao aos colegas, ser alvo ou autor de bullying ou assdio moral, como ficou reconhecido
no pas (comportamento agressivo entre estudantes, e aqui est includa a possibilidade de
a vtima ser estigmatizada por ter um comportamento considerado, pelos seus pares, como
fora dos padres sociais de seu gnero).
Finalmente, o ambiente escolar possibilita observar e constatar mudanas de vrios
comportamentos, podendo ajudar, como fonte de informaes para os pais profissionais
de sade, na caracterizao futura de algum transtorno psiquitrico especfico. Contudo,
importante salientar que em alguns casos os profissionais de sade so induzidos por pais e
professores a rotular os escolares com doenas ou transtornos que justifiquem o fracasso
ou inadequado desempenho escolar. Nesse sentido, devem ser evitadas categorizaes
que impliquem tratamentos medicamentosos especficos. O que deve ser feito um
acompanhamento do processo do desenvolvimento em todos os seus aspectos, considerando
o papel estratgico da famlia do escolar nesse processo.
5.1.1.9.3 Questes relacionadas sade do escolar com deficincia
Escolares com deficincia so aqueles que:
[...] tm impedimentos de longo prazo de natureza fsica, mental, intelectual ou
sensorial, os quais, em interao com diversas barreiras, podem obstruir sua
participao plena e efetiva na sociedade em igualdade de condies com as
demais pessoas. (CONVENO SOBRE OS DIREITOS DAS PESSOA COM
DEFICINCIA, 2006).
A parceria entre educao e sade poder contribuir para a plena incluso das crianas
e adolescentes com deficincia no ensino regular, bem como ao pleno acesso delas rede de
unidades de sade do SUS.
De acordo com os resultados do Censo Escolar da Educao Bsica de 2008, houve
crescimento significativo nas matrculas, alcanando o nmero de 375.772 estudantes com
deficincia, transtornos globais do desenvolvimento e altas habilidades ou superdotao.
Inclu-las, acompanhar seu desenvolvimento e assegurar sua permanncia na escola
fundamental para melhorar suas condies gerais de sade, comunicao e convivncia.
Ser de suma importncia a parceria com os profissionais de sade auxiliando
os profissionais da educao no sentido de, em conjunto, perceberem as necessidades
individualizadas de cada um e poderem atuar para atend-las, tanto no ambiente da unidade
de sade quanto no ambiente escolar. Os profissionais de reabilitao dos NASF podero
avaliar e, junto com as equipes de Sade da Famlia, indicar os melhores posicionamentos,
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ngulos, apoios, objetos adaptados que auxiliem alunos com deficincia a se colocarem de
maneira fisicamente mais confortvel em sala de aula, propiciando a eles maior possibilidade
de participao, integrao e aprendizado.
Deve-se proporcionar aos alunos com deficincia a condio especfica para garantir a sua
participao em todas as atividades na escola, quebrando barreiras atitudinais e transformando
o ambiente escolar para o acolhimento das diferenas.
COMO FAZER A AVALIAO CLNICA?
O papel do mdico, enfermeiro, odontlogo, tcnicos de enfermagem e
odontologia, auxiliar de enfermagem e de consultrio dentrio, agente comunitrio de
sade, equipe do NASF.
A avaliao clnica est diretamente ligada preveno e ateno sade, por isso deve
ser realizada prioritariamente pelos profissionais de nvel superior das equipes de Sade da
Famlia (BRASIL, 2008a).
evidente que as exigncias contemporneas de ateno integral sade excedem em
muito a capacidade de atendimento de um modelo de ateno centrado no profissional mdico.
Nesse sentido, o ideal que as avaliaes clnicas preconizadas pelo PSE envolvam toda a
equipe de sade (mdico, enfermeiro, odontlogo, tcnicos de enfermagem e odontologia,
auxiliar de enfermagem, agente comunitrio de sade e, inclusive, os profissionais dos Ncleos
de Apoio Sade da Famlia, se possvel e necessrio).
importante que os profissionais de sade e educao falem a mesma lngua, ou seja,
que haja certa uniformidade de discurso no sentido de promover educao em sade, enfatizando
as aes especficas consideradas importantes no perodo escolar (reduo da morbimortalidade
por acidentes e violncias; preveno e reduo do consumo de drogas, lcool e tabaco e outros
comportamentos de risco; promoo da sade sexual e reprodutiva; promoo da cultura da
paz; entre outras).
Os professores e demais profissionais da escola podem e devem participar na
deteco de certas necessidades de sade, com o auxlio de profissionais de sade. J
bem conhecido esse papel na suspeio de problemas de viso, audio e de transtornos
de aprendizagem. Essa funo pode ser estendida a questes que exigem observao do
comportamento por longo perodo, sobressaindo aquelas relacionadas sade mental,
comentadas anteriormente.
Tcnicos de odontologia e odontlogos devem ser responsabilizar pela avaliao da
sade bucal, no entanto, orientaes em relao ao cuidado dos dentes e preveno de cries
devem ser fornecidas por todos os profissionais da equipe.
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Procedi mentos tcni cos bem estabel eci dos, como mensurao dos dados
antropomtricos, medida da presso arterial e atualizao do calendrio vacinal, podem ser
realizados pelos tcnicos ou auxiliares de enfermagem, no espao da escola.
Em funo das competncias exigidas, a obteno da histria clnica completa e do
exame fsico dirigido deve ser feita por enfermeiro, cirurgio-dentista e mdico da equipe,
prioritariamente no espao das unidades de sade, podendo tambm ser utilizado o espao
fsico das escolas, desde que apresente condies estruturais adequadas, dentro dos princpios
da biotica em sade. Deve-se evitar a medicalizao do ambiente escolar.
Nesses casos, recomenda-se que crianas at 12 anos sejam avaliadas na presena
de um responsvel legal, pois sua capacidade de entendimento e de responsabilizao no
est plenamente desenvolvida. Preferencialmente, um dos pais deve estar na avaliao,
para fornecer os dados da histria clnica e ajudar na tomada de decises. Deve-se lembrar
que os pais tm deveres com os filhos, entre eles o de cuidar de sua sade. Havendo
dificuldade em comparecimento dos pais, pode ser enviado, por meio da escola, termo de
consentimento que autorize a realizao da avaliao clnica na criana, acompanhada por
um responsvel da escola.
Adolescentes a partir dos 12 anos geralmente j possuem capacidade cognitiva para avaliar
suas necessidades e fazer escolhas, de forma que eles podem ser considerados parcialmente
competentes. A eles necessrio que se garanta a privacidade e confidencialidade da assistncia
(BRASIL, 1998b, art. 103), dando-lhes a possibilidade de serem avaliados sem os pais, porm,
preferencialmente, com a permisso informada deles (SAITO et al., 1999).
Aps os 18 anos, os j ovens costumam preencher todos os requi si tos de
desenvolvimento do julgamento moral necessrios para tomar decises sobre questes de
carter pessoal, e devem ser avaliados, preferencialmente, sozinhos, salvo se desejarem a
presena de acompanhantes.
5.2 ATUALIZAO DO CALENDRIO VACINAL
As recomendaes vacinais so baseadas nas caractersticas do produto imunobiolgico,
no conhecimento cientfico a respeito dos princpios de imunizao ativa e passiva,
epidemiologia e impacto das doenas (morbidade, mortalidade, custos do tratamento e
perda de produtividade), consideraes sobre a segurana da vacina, anlise de custos das
medidas preventivas, estudos publicados e no publicados e opinies de especialistas em
sade pblica, medicina preventiva e clnica mdica (KLIEGMAN, 2007).
Nenhuma vacina 100% segura ou eficaz e respostas timas vacinao dependem
da natureza da vacina, da idade e do estado imunolgico do indivduo. Benefcios e riscos
esto associados com o uso de todos os produtos imunobiolgicos e as recomendaes
quanto s prticas vacinais refletem o balano entre evidncias que demonstram benefcios
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individuais e coletivos decorrentes da vacinao e os custos potenciais e riscos individuais
que podem advir da vacinao. Benefcios oriundos da vacinao compreendem proteo
parcial ou completa contra uma determinada doena e benefcios gerais para a sociedade
como um todo. Os benefcios individuais so: proteo contra a doena sintomtica, melhora
da qualidade de vida e da produtividade individual e preveno da mortalidade relacionada
doena. Os benefcios sociais incluem: criao e manuteno de imunidade coletiva contra
doenas comunicveis, preveno de surtos de doenas e reduo nos custos do cuidado
sade. Os riscos da vacinao abrangem desde efeitos adversos comuns, locais e menores
at efeitos raros, severos e que implicam risco de morte (KLIEGMAN, 2007).
A idade de administrao das vacinas influenciada pelos riscos especficos da doena para
cada idade, habilidade de resposta imunizao e possveis interferncias com a resposta imune
mediados por anticorpos transmitidos passivamente pela me. As vacinas so recomendadas
na menor idade em que haja risco de desenvolvimento da doena para a qual a eficcia e
segurana da vacina tenham sido demonstradas (KLIEGMAN, 2007).
importante salientar que a imunizao contra doenas transmissveis um importante
componente da promoo de sade cuja eficcia est clara e amplamente documentada e no
h justificativa para no se recomendar enfaticamente a aplicao de todas as vacinas disponveis,
ressalvadas as contraindicaes especficas, como situaes de imunodeficincia e corticoterapia
prolongada. Cada visita da criana ao sistema de sade deve ser uma oportunidade para
atualizar e completar o calendrio vacinal bsico do Ministrio da Sade, que obrigatrio
(MARCONDES, 2005).
Todas as pessoas envolvidas no atendimento criana e ao adolescente devem ser
capazes de avaliar a atualizao de seu calendrio vacinal, no s por meio da checagem do
carto individual de vacinas, que fica em poder da famlia, mas tambm devem poder faz-lo
por meio do registro de vacinao da criana ou adolescente, que precisa ficar adequadamente
arquivado no servio de sade qual a criana vinculada. Alm do calendrio vacinal,
devem estar registrados quaisquer efeitos adversos que possam ser corretamente atribudos
determinada vacina aplicada. Outra forma de se verificar ativamente a adequao do calendrio
vacinal poderia ser feita no momento da matrcula escolar ou durante campanhas realizadas
nas escolas (CAMPOS-OUTCALT, 2006).
O esquema de vacinao pode ser completado independentemente do tempo
decorrido desde a ltima dose da vacina administrada. Quando a documentao ou histria
vacinal for de validade questionvel, as crianas e adolescentes devem ser considerados
suscetveis s doenas em questo e devem ser adequadamente imunizados. Existem
diversos calendrios de vacinao recomendados para crianas e adolescentes que so
elaborados levando-se em conta a situao epidemiolgica das doenas imunoprevenveis,
a disponibilidade das vacinas e o oramento de cada pas ou regio (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE PEDIATRIA, [200-?]b). As recomendaes atualizadas do Ministrio da
Sade quanto vacinao bsica de crianas e adolescentes encontram-se detalhadas
nas tabelas a seguir:
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Tabela 1 Calendrio bsico de vacinao da criana
Idades Vacinas Doses Doenas evitadas
Ao nascer
BCG ID Dose nica Formas graves de tuberculose
BCG ID 1 dose Hepatite B
1 ms
Vacina contra hepatite B
1
2 dose Hepatite B
2 meses
Vacina tetravalente (DTP
+ Hib)
2

1 dose
Difteria, ttano, coqueluche,
meningite e outras infeces causadas
pelo Haemophilus influenzae tipo b
VOP (vacina oral
contra plio)
1 dose Poliomielite (paralisia infantil)
VORH (vacina oral de
rotavrus humano)
3
1 dose Diarreia por rotavrus
4 meses
Vacina tetravalente
(DTP + Hib)
2 dose
VOP (vacina oral
contra plio)
VORH (vacina oral de
rotavrus humano)
4
2 dose Diarreia por rotavrus
6 meses
Vacina tetravalente (DTP
+ Hib)
3 dose
VOP (vacina oral
contra plio)
Vacina contra hepatite B 3 dose Hepatite B
9 meses
Vacina contra
febre amarela
5

Dose inicial Febre amarela
12 meses SRC (trplice viral) Dose nica Sarampo, rubola e caxumba
15 meses
VOP (vacina oral
contra plio)
Reforo Poliomielite (paralisia infantil)
DTP (trplice bacteriana) 1 reforo Difteria, ttano e coqueluche
4 6 anos
DTP (trplice bacteriana 2 reforo Difteria, ttano e coqueluche
SRC (trplice viral) Reforo Sarampo, rubola e caxumba
10 anos
Vacina contra
febre amarela
Reforo Febre amarela
____________________________
1
A primeira dose da vacina contra a hepatite B deve ser administrada na maternidade, nas primeiras 12 horas de vida do recm-nascido. O esquema
bsico se constitui de 3 (trs) doses, com intervalos de 30 dias da primeira para a segunda dose e 180 dias da primeira para a terceira dose.
2
O esquema de vacinao atual feito aos dois, quatro e seis meses de idade com a vacina tetravalente e dois reforos com a trplice bacte-
riana (DTP). O primeiro reforo aos 15 meses e o segundo entre quatro e seis anos.
3
possvel administrar a primeira dose da vacina oral de rotavrus humano a partir de um ms e 15 dias a trs meses e sete dias de idade (6 a
14 semanas de vida).
4
possvel administrar a segunda dose da vacina oral de rotavrus humano a partir de trs meses e sete dias a cinco meses e 15 dias de idade
(14 a 24 semanas de vida). O intervalo mnimo preconizado entre a primeira e a segunda dose de quatro semanas.
5
A vacina contra febre amarela est indicada para crianas a partir dos nove meses de idade que residam ou que iro viajar para rea endmica (estados:
AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), rea de transio (alguns municpios dos estados: PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e rea de risco
potencial (alguns municpios dos estados BA, ES e MG). Se viajar para reas de risco, vacinar contra febre amarela 10 (dez) dias antes da viagem.
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Tabela 2 Calendrio de vacinao do adolescente(1)
Idades Vacinas Doses Doenas evitadas
De 11 a 19 anos
(na primeira
visita ao servio
de sade)
Hepatite B 1 dose Contra hepatite B
dT (dupla
tipo adulto)
6

1 dose Contra difteria e ttano
Febre amarela
7
Reforo Contra febre amarela
SCR (trplice viral)
8
Dose nica Contra sarampo, caxumba e rubola
1 ms aps a
1 dose contra
hepatite B
6 meses aps a
1 dose contra
hepatite B
2 meses aps a
1 dose contra
difteria e ttano
dT (dupla
tipo adulto)
4 meses aps a
1 dose contra
difteria e ttano
dT (dupla
tipo adulto)
A cada 10 anos,
por toda a vida
dT (dupla
tipo adulto)
9
Reforo Contra difteria e ttano
Febre amarela Reforo Contra febre amarela
Existem crianas, adolescentes, adultos e idosos que so portadores de quadros clnicos
especiais. Estes apresentam maior risco para vir a contrair a doena ou maiores riscos para suas
complicaes. Como exemplos, podem ser citados os portadores de alguma imunodeficincia
congnita ou adquirida, indivduos que no apresentam imunodepresso, mas que convivam
com imunodeprimidos, indivduos que apresentaram eventos adversos de ps-vacinao
comprovadamente associados ao produto de imunizao e o indivduo suscetvel que teve contato
com agente infeccioso imunoprevenvel que objeto do Programa Nacional de Imunizaes. Nesses
casos so disponibilizados, pelo Ministrio da Sade (MS), os imunobiolgicos especiais, conforme
a Portaria n 48, de 28 de julho de 2004 (BRASIL, 2004c), que regulamenta o funcionamento da
unidade do Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais e o Manual do CRIE, que normatiza
as indicaes e esquemas das vacinas e imunoglobulinas. Para obteno dos imunobiolgicos
especiais, deve-se ter em mos relatrio mdico, prescrio mdica e exames complementares que
____________________________
6
A primeira dose da vacina contra a hepatite B deve ser administrada na maternidade, nas primeiras 12 horas de vida do recm-nascido. O esque-
ma bsico se constitui de 3 (trs) doses, com intervalos de 30 dias da primeira para a segunda dose e 180 dias da primeira para a terceira dose.
7
O esquema de vacinao atual feito aos dois, quatro e seis meses de idade com a vacina tetravalente e dois reforos com a trplice
bacteriana (DTP). O primeiro reforo aos 15 meses e o segundo entre quatro e seis anos.
8
possvel administrar a primeira dose da vacina oral de rotavrus humano a partir de um ms e 15 dias a trs meses e sete dias de idade
(6 a 14 semanas de vida).
9
Adolescente grvida que esteja com a vacina em dia, mas recebeu sua ltima dose h mais de 5 (cinco) anos precisa receber uma dose de
reforo. A dose deve ser aplicada no mnimo 20 dias antes da data provvel do parto. Em caso de ferimentos graves, a dose de reforo
deve ser antecipada para cinco anos aps a ltima dose.
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comprovem sua condio clnica e se dirigir a uma das unidades clnicas do CRIE, ou a uma sala de
vacinao pblica para solicitao. Mais informaes esto disponibilizadas no endereo eletrnico
do MS: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_ texto.cfm?idtxt=30949.
5.3 DETECO PRECOCE DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA (HAS)
Os estudos epidemiolgicos realizados no Brasil tm demonstrado que a prevalncia
de HAS em crianas e adolescentes varia de 0,8% a 8,2%. A HAS incomum em crianas
menores e lactentes, com uma prevalncia de aproximadamente 1%, e geralmente
secundria a um processo patolgico de base. Adolescentes e crianas maiores, porm,
podem desenvolver hipertenso primria ou essencial. E estudos mostram que crianas
com nvel pressrico acima do percentil 90 tm risco 2,4 vezes maior de apresentar
hi pertenso na fase adul ta (NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION
PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN CHILDREN AND
ADOLESCENTS, 2004).
A incorporao da medida da presso arterial na avaliao de rotina de crianas e
adolescentes tem permitido o diagnstico mais precoce de HAS secundria em indivduos
assintomticos, bem como a deteco precoce de HAS primria, que, embora seja diagnstica
principalmente em adultos, inicia-se na infncia. A HAS primria em crianas e adolescentes
est associada a excesso de peso, nvel reduzido de atividade fsica, ingesto inadequada
de frutas e vegetais e consumo excessivo de sdio e de lcool. Indivduos com hipertenso
grave na infncia tm maior risco de desenvolver encefalopatia hipertensiva, convulses,
acidentes vasculares cerebrais e insuficincia cardaca congestiva na fase adulta e tambm a
maior gravidade da HAS em negros . Assim, medidas para a deteco e interveno precoce
em crianas com hipertenso so potencialmente benficas na preveno de complicaes
de longo prazo (SINHA, 2007).
O melhor mtodo para a medida da presso arterial o mtodo auscultatrio.
Manmetros anaeroides so utilizados para medir a presso arterial em crianas e so
confiveis quando calibrados com uma frequncia bianual. Para uma correta avaliao da
presso arterial (PA) em crianas, necessrio que se utilize de um manguito que seja
adequado ao tamanho do brao da criana (tabela 3). O brao direito o mais adequado
para se determinar a PA, devido possibilidade de diminuio da presso no brao esquerdo
secundria a coarctao da aorta. Por conveno, um manguito adequado aquele cuja
poro inflvel tem uma largura que , pelo menos, 40 por cento do permetro do brao
e um comprimento que deve cobrir 80 a 100 por cento da circunferncia do membro.
Manguitos fora desse padro podem subestimar ou superestimar a presso sangunea,
devendo aplicar um fator de correo (tabela 4). A presso arterial deve ser medida em
um ambiente controlado, depois de cinco minutos de descanso na posio sentada com o
brao direito apoiado a nvel cardaco. O quinto som de Korotkoff utilizado para definir o
nvel de presso diastlica (SILVA, 2007).
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Tabela 3 Tamanho de manguitos disponveis
_____________________________________________________________________________
Tipo Largura do manguito (cm) Comprimento (cm)
_____________________________________________________________________________
Recm-nascido 2,5 4 5 9
Lactente 4 6 11,5 18
Criana 5 4 17 19
Adulto 1,5 13 22 26
Brao grande de adulto 14 15 30,5 33
Coxa de adulto 18 19 36 38
_____________________________________________________________________________
Fonte: (REPORT, 1987)
Tabela 4 Fator de correo para cifras tensionais de acordo
com o tipo de manguito e o permetro braquial
_____________________________________________________________________________
Largura do manguito 12 15 18
Permetro ideal 30 37,5 45
Limites (cm) 26-33 33-41 > 41
_____________________________________________________________________________
Permetro do brao (cm) PAS PAD PAS PAD PAS PAD
26 +5 +3 +7 +5 +9 +5
28 +3 +2 +5 +4 +8 +5
30 0 0 +4 +3 +7 +4
32 2 3 +3 +2 +6 +4
34 4 3 0 +1 +5 +3
36 6 4 0 +1 +5 +3
38 8 6 1 0 +4 +2
40 10 7 2 1 +3 +1
42 12 9 4 2 +2 +1
44 14 10 5 3 +1 0
46 16 11 6 3 0 0
48 18 13 7 4 1 1
50 21 14 9 5 1 1
_____________________________________________________________________________
PAS = presso arterial sistlica; PAD = presso arterial diastlica
Fonte: (LOBO, 1994).
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As medidas de presso identificadas devem ser avaliadas segundo tabelas de presso arterial
para determinada idade, altura e sexo e so em geral baseadas nos dados do National Health and
Nutrition Examination Survey de 1999-2000 (tabelas 5 e 6, grficos A e B) (V DIRETRIZES..., 2006).
Se a presso arterial, medida com todos os cuidados referidos acima, for maior do que o normal
(percentil 90), a presso arterial deve ser repetida duas vezes, em outras visitas, para testar a validade
da leitura. Trs medidas separadas de uma presso arterial maior que o percentil 95, avaliadas em
visitas diferentes, so necessrias para se fazer o diagnstico de hipertenso arterial em crianas
e adolescentes (NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING
GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN CHILDREN AND ADOLESCENTS, 2004).
Tabela 5 Valores de presso arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de
presso arterial para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com
o percentil de estatura

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Tabela 6 Valores de presso arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99
de presso arterial para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com
o percentil de estatura

Atualmente considera-se obrigatria a medida da presso arterial a partir dos trs anos
de idade, anualmente, ou antes dessa idade, quando a criana apresenta antecedentes mrbidos
neonatais, doenas renais ou fatores de risco familiar. H ainda a recomendao de realizao
rotineira de medida da presso arterial em ambiente escolar, o que pode contribuir para ampliar
ainda mais a deteco dos casos de hipertenso arterial na infncia e adolescncia (SINHA, 2007).
Qualquer profissional de sade capacitado pode realizar a medida da presso arterial nos
ambientes sugeridos, e a realizao das avaliaes fora do ambiente do consultrio mdico pode
contribuir para diminuir a incidncia da chamada hipertenso do jaleco branco.
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Os mdicos devem estar alertas para a possibilidade de causas identificveis de hipertenso
nos jovens, e modificaes no estilo de vida so fortemente recomendadas. A teraputica
farmacolgica deve ser reservada para nveis superiores de PA ou se no houver resposta s
mudanas de estilo de vida implementadas. Os critrios de escolha dos frmacos anti-hipertensivos
so semelhantes em crianas e adultos, porm as doses para crianas so muitas vezes pequenas
e devem ser ajustadas com cuidado (NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION
PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN CHILDREN AND
ADOLESCENTS, 2004).
5.4 AVALIAO DA ACUIDADE VISUAL
O exame dos olhos uma parte importante da rotina do exame da criana, e a
equipe de Sade da Famlia muito importante na deteco de doenas oculares bvias
e naquelas assintomticas e de curso insidioso. Em 2007, o governo federal, por meio de
Portaria Interministerial (Ministrio da Educao e Ministrio da Sade), lanou o Projeto
Olhar Brasil, que, entre outras aes, visa a identificar os problemas visuais relacionados
refrao em alunos matriculados na rede pblica de Ensino Fundamental (1 a 8 srie)
(BRASIL, 2007a). Os municpios que aderiram ao Projeto Olhar Brasil podero integrar
aes com o PSE, assim potencializando os recursos.
O rastreamento em programas desenvolvidos na comunidade e nas escolas tambm
pode ser efetivo para a deteco de problemas precocemente. A Academia Americana de
Oftalmologia recomenda a triagem visual de crianas e adolescentes como forma de reduzir
a perda visual passvel de preveno. Estudos epidemiolgicos brasileiros (YUNES, 1983;
RODRIGUES, 1972) mostraram que 10,8% dos escolares de municpios do Nordeste
e 12% das crianas do municpio de So Paulo apresentavam algum grau de deficincia
visual. No projeto diagnstico de sade escolar 1980-1982, foram encontrados 5% de
escolares com acuidade visual deficiente. A Organizao Mundial da Sade reconheceu que
existem 153 milhes de indivduos cegos no mundo, por erros refracionais no corrigidos:
miopia, hipermetropia e astigmatismo. Esse nmero ultrapassa os 30 milhes, caso se
considerem os indivduos com presbiopia (vista cansada). A triagem da acuidade visual
, portanto, de extrema importncia, sendo vivel a aplicao de teste de acuidade visual
(Teste de Snellen) por profissionais da sade, no necessariamente os mdicos, e por
profissionais da educao, desde que capacitados, conforme estabelece o Projeto Olhar
Brasil. No caso de constatao de distrbios visuais conforme descrito a seguir, o agente
comunitrio de sade e os profissionais da educao capacitados devero encaminhar os
casos para as equipes de Sade de Famlia responsveis, que encaminharo posteriormente
ao mdico oftalmologista.
O mdico deve realizar o exame bsico dos olhos durante as visitas de puericultura
e este deve incluir avaliao da acuidade visual e campos visuais, avaliao das pupilas,
mobilidade ocular e alinhamento, exame externo geral e fundoscopia direta e indireta.
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Todas as pessoas envolvidas no cuidado de crianas e adolescentes devem estar
alertas para os sinais de distrbios visuais (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA,
[200-?]a):
a) A criana pisca mais que o usual;
b) Esfrega os olhos frequentemente;
c) Apresenta estrabismo quando olha para objetos distantes;
d) Franze o rosto frequentemente ou inclina a cabea para um lado;
e) Fecha ou cobre um olho;
f) Segura os objetos prximos ao rosto;
g) Demonstra desconforto sob luz forte;
h) Tem as plpebras avermelhadas;
i) Desenvolve frequentemente inflamaes nas plpebras;
j) Queixa-se de dor nos olhos;
k) desatenta nas atividades escolares (com dificuldade de leitura e escrita);
l) Tem dificuldades para acompanhar os exerccios descritos no quadro-negro.
Os fatores de risco para problemas visuais so:
Histria perinatal: toxemia gravdica, infeco congnita confirmada ou suspeita,
di abetes materna, uso de anti -hi stam ni cos no fi nal da gestao, agentes
teratognicos (alcoolismo, uso crnico de difenilhidantona, irradiao abdominal),
prematuridade, recm-nascido pequeno para idade gestacional, parto traumtico.
Histria familiar: erros de refrao (pais ou famlias que usam culos de grau
mdio ou forte), retinoblastoma, cegueira familiar, estrabismo, catarata, glaucoma,
consanguinidade.
Histria da doena atual: doenas neurolgicas (hidrocefalia, cranioestenose,
paralisia cerebral, espinha bfida, deficincia mental), sndromes cromossmicas,
erros inatos do metabolismo, uso crnico de corticoide, suspeita dos pais de
comportamento visual anormal.
O exame mdico rotineiro da viso, respeitando a sua maturao, deve incluir
segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria (200-?a):
a) ACUIDADE VISUAL = a partir do terceiro/quarto ano de vida, a acuidade visual
pode ser medida utilizando a Tabela E de Snellen, avaliando-se a acuidade de
cada olho, separadamente, por meio da cobertura ocular alternada. O teste de
acuidade visual de Snellen, de padro adulto, pode ser utilizado a partir dos cinco/
seis anos se a criana souber reconhecer letras. O teste deve ser realizado em
ambiente com boa iluminao (a luz deve vir de trs ou dos lados da criana a
ser examinada) e em ambiente silencioso. Deve-se explicar ao paciente como
ser feito o teste, esclarecendo todas as dvidas, pedindo-se ento para ele se
sentar numa cadeira. O cartaz com a escala de Snellen deve ser fixado na parede
de modo que a linha de acuidade visual 0,8 a 1,0 fique na altura dos olhos da
criana e a uma distncia de cinco metros dela. Deve-se testar um olho, depois
o outro, comeando pelo direito (OD). Durante esse processo, ambos os olhos
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devem estar abertos e no comprimidos. O examinador deve apontar para o
optotipo (letra E) da tabela por meio de um objeto. Se houver dificuldade
em saber qual o optotipo apontado, podem-se cobrir os optotipos vizinhos,
utilizando-se um papel de cor nica. Se a criana j usa culos, o teste deve ser
feito com eles. (BRASIL, 2007a)
b) Uma acuidade visual de 20/40 aceita como normal numa criana de trs anos.
Aos quatro anos uma acuidade de 20/30 (0,7 OMS) esperada e, aos cinco/
seis anos, a maioria das crianas alcana uma viso 20/20. Os escolares que
apresentarem alterao do exame de acuidade visual devem ser encaminhados
para avaliao mdica. Nos municpios que apresentarem o Projeto Olhar
Brasil (BRASIL, 2007a), os escolares do Ensino Fundamental devem entrar no
protocolo proposto. Para simplificar o processo de identificao das alteraes
e suas respectivas resolues, devem ser encaminhados prioritariamente para
avaliao mdica os escolares com acuidade visual inferior a 0,1 da Tabela de
Snellen em quaisquer dos olhos, na presena de sinais e sintomas oculares agudos
(olhos vermelhos, dor ocular ou de cabea, secreo abundante) ou trauma
ocular recente. Tambm devem ser encaminhados para avaliao mdica os
escolares que apresentarem acuidade visual inferior ou igual a 0,7 em qualquer
olho, diferena de duas linhas ou mais entre a acuidade visual dos olhos, na
identificao de estrabismo (olho torto ou olho vesgo), se forem diabticos
ou hipertensos com diagnstico confirmado e aqueles com histria de glaucoma
na famlia. Nesses casos, o mdico da equipe de Sade da Famlia deve avaliar
inicialmente o escolar e encaminhar ao oftalmologista, quando necessrio
(BRASIL, 2007a)
c) REFLEXO FOTOMOTOR E PISCAR = o reflexo fotomotor pesquisado com
uma lanterna direcionada para um dos olhos enquanto a criana fixa algum objeto
distante. No avalia a viso, mas a integridade das vias aferentes e eferentes.
O reflexo de piscar obtido com luz forte dirigida para os olhos provocando
o piscar.
d) FIXAO E SEGUIMENTO DE OBJETOS = o local no deve ter iluminao
excessiva nem dirigida para a cabea da criana. A luz deve incidir sobre o objeto
ou o rosto do examinador. Em bebs usam-se objetos de alto contraste com
padres quadriculados (xadrez) ou crculos concntricos (alvo), para avaliar sua
capacidade de fixao e acompanhamento de objetos, segundo sua idade.
e) TESTE DE HIRSCHBERG = incidindo-se foco luminoso a 30 cm da raiz nasal,
de forma a iluminar os olhos, observa-se o reflexo da luz que deve incidir no
centro de ambas as pupilas. usado para avaliao dos desvios do eixo visual
(estrabismo). Esse mtodo tambm serve para evidenciar opacidades significativas
e anisometropia.
f) ALTERAO CORNEANA = evidencia-se o reflexo luminoso na superfcie
corneana de uma lanterna a 10 cm de distncia. Na presena de edema, por
exemplo, no glaucoma, o reflexo perde seu brilho e a crnea a sua limpidez. O
dimetro normal da crnea ao nascer de 9,5-10 mm e com um arco de 11,5
mm. A presena de dimetros maior ou limtrofe deve ser suspeita.
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A sequncia desses exames pode ser completada pela fundoscopia direta e indireta.
Finalmente, deve-se salientar que, do ponto de vista de sade pblica, a investigao de
problemas oculares feita por oftalmologistas cara e de difcil execuo. Portanto, a soluo mais
vivel atualmente ainda a realizao de triagem oftalmolgica em escolares por pessoal no
mdico treinado e/ou supervisionado ou na populao de escolares que procura os servios
pblicos de sade, principalmente no mbito da Ateno Bsica. Esses testes de acuidade visual
em massa so de grande importncia, mas devem ser entendidos com instrumento inicial
para identificao de sintomas dos problemas visuais que exigem atendimento especializado.
5.5 AVALIAO AUDITIVA
De acordo com a Organizao Mundial da Sade (2006), a deficincia auditiva est
entre as incapacidades mais comuns no mundo. A estimativa para o ano de 2005 que
existiam 278 milhes de pessoas no mundo com perda auditiva incapacitante (perdas
auditivas moderadas, severas ou profundas) e 364 milhes de pessoas com perda auditiva
leve (que no gera incapacidade). Do total de perdas auditivas incapacitantes, 68 milhes so
crianas (at 15 anos) e 210 milhes so adultos e dois teros encontram-se em pases em
desenvolvimento. Essa estimativa tem aumentado progressivamente desde a primeira pesquisa
realizada em 1986 (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2006).
Os resultados do Censo 2000, realizado pelo IBGE, indicam que 3,3% da populao
declarou ter algum problema auditivo, sendo que 0,6% declarou sentir grande dificuldade
ou incapacidade de ouvir e 2,7% alguma dificuldade. Esses dados revelam parte da
percepo que as pessoas pesquisadas tm em relao s alteraes provocadas pelas
deficincias nas suas capacidades de realizao, no seu comportamento e na sua participao
social (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2003, p. 60).
Entre os fatores que causam deficincia auditiva, esto os congnitos (alteraes do
sistema nervoso central, ms formaes do ouvido, exposio da me a drogas ototxicas
ou doenas como rubola, citomegalovrus, sfilis, toxoplasmose), os hereditrios e os
adquiridos (otites, traumatismos, exposio a rudos, doenas virticas ou infecciosas do
tipo meningite, sarampo e caxumba, uso de medicamentos ototxicos, anxia e traumas
no parto, baixo peso ao nascer, hiperbilirrubinemia).
Ouvir tem um papel fundamental na aquisio, no desenvolvimento e uso da
linguagem. As informaes sensoriais auditivas vivenciadas no meio em que se est
inserido, principalmente, no que se refere a sons verbais, so importantes para se adquirir
e desenvolver a linguagem oral e/ou escrita.
Alteraes auditivas podem dificultar o processo de escolarizao e aprendizagem,
podendo se manifestar como problemas de fala, ou de leitura e/ou da escrita, ou mesmo
problemas comportamentais, como baixa autoestima e baixo rendimento escolar.
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As consequncias de perda auditiva no desenvolvimento da criana dependem do
grau da diminuio da audio e tambm de suas caractersticas pessoais. Podemos ter
crianas com o mesmo grau de perda auditiva (leve, moderada, severa ou profunda) que
se comportam de maneiras distintas.
Quanto mai s precocemente for detectada a defi ci nci a audi ti va, acopl ada
introduo imediata de medidas de reabilitao, aumentam-se as chances de maturao
adequada do sistema auditivo central, possibilita-se o acolhimento de conflitos dos pais e
orientaes adequadas que podem minimizar as consequncias da deficincia auditiva no
desenvolvimento da criana.
A cri ana defi ci ente audi ti va pode ter o desenvol vi mento da l i nguagem e a
escolarizao semelhante ao do ouvinte, desde que seja submetida a uma interveno
adequada; se insuficiente ou tardia, pode acarretar incapacidades irreversveis.
A deficincia auditiva permanente, de acordo com o Consenso Europeu em Triagem
Auditiva Neonatal (1998), definida quando a mdia dos limiares auditivos obtidos nas
frequncias 500, 1.000 e 2.000 Hz for maior que 40 dB bilateralmente.
A surdez na infncia uma das mais srias limitaes que pode ocorrer a uma
criana pequena, porque ela no permite que se atinja um desenvolvimento
timo e afeta a relao com o mundo em que vive. A equipe de sade tem
uma responsabilidade primordial em relao criana surda: ela tem que
estar consciente do problema e de suas implicaes, bem como dos meios
para assegurar o manejo ideal da criana. Com pacincia, compreenso e
dedicao, a equipe pode ser o agente mais importante na adaptao da
criana surda a nossa complexa sociedade. (COMITEE ON CHILDREN
WITH HANDICAPS, 1973).
O desconhecimento dos fatores de risco presente em 46% das crianas surdas e as
orientaes inadequadas fornecidas pelos profissionais de sade em 13% destas indicam
que se suspeita pouco de surdez. O diagnstico precoce de surdez na infncia depende da
identificao da populao de risco e da testagem peridica com metodologia adequada. O
Comit Brasileiro sobre Perdas Auditivas na Infncia (CBPAI) recomenda a implantao da
Triagem Auditiva Neonatal Universal (TANU) para todas as crianas do nascimento at os
trs meses de idade. A Academia Americana de Pediatria recomenda a utilizao de mtodos
eletrofisiolgicos nos programas de triagem auditiva neonatal como o Potencial Evocado
Auditivo de Tronco Enceflico PEATE e as Emisses Otoacsticas Evocadas EOAE (Teste
da Orelhinha) (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2000). Nos casos de deficincia
auditiva confirmada, deve haver interveno educacional at os seis meses de idade, pois
a deficincia auditiva pode levar a um comprometimento importante do desenvolvimento
lingustico, educacional e psicossocial da criana. Esses problemas podem ser minimizados
quando detectados precocemente e tratados antes da idade de escolarizao. Como muitas
crianas no tm acesso a nenhum tipo de avaliao auditiva antes do incio da vida escolar,
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a avaliao auditiva nas escolas e creches um importante instrumento para a identificao e
correo precoce dos problemas de audio.
No caso de escolares, entre os diversos fatores que podem prejudicar o desempenho
de uma criana, podemos destacar os sensoriais, psquicos, neurolgicos, lingusticos,
intelectuais, sociais, entre tantos. Dentro dos fatores sensoriais, a audio assume
importante funo no processo da aprendizagem, uma vez que o escolar recebe a maioria
das informaes pedaggicas por meio de exposies orais.
Como exposto, qualquer tipo de perda auditiva (condutiva, mista ou sensorioneural)
pode afetar o desenvolvimento de uma criana, com maior ou menor intensidade,
dependendo do grau da perda (leve, moderada, severa ou profunda), frequncia e perodo
de tempo em que a criana permanece sob essa condio.
As perdas auditivas severas e profundas geralmente so percebidas nos primeiros
anos de vida pelos familiares, pois as consequncias atingem gravemente o desenvolvimento
da fala. Por outro lado, distrbios auditivos transitrios, discretos, leves ou at mesmo
unilaterais costumam passar despercebidos durante anos, com efeitos adversos na
compreenso da fala e, consequentemente, no aprendizado.
A Poltica Nacional de Ateno Sade Auditiva (Portaria MS/GM n 2.073/04),
(BRASIL, 2004b) e normas complementares (Portaria MS/SAS n 587/04 e 589/04),
(BRASIL, 2004d) estabelecem que cabem Ateno Bsica: Realizar aes de carter
individual ou coletivo, voltadas para a promoo da sade auditiva, da preveno e da
identificao precoce dos problemas auditivos, bem como aes informativas, educativas
e de orientao familiar.
Complementa tambm a referida Poltica que, em relao sade da criana e do
adolescente, papel da ateno primria:
Imunizao e controle de doenas infantis como caxumba, sarampo, meningite;
Orientao para evitar acidentes com a introduo de objetos e hastes de limpeza
na orelha, que podem ferir e prejudicar a lubrificao natural do conduto (cerume);
Orientao acerca dos riscos da exposio a rudo no ocupacional (aparelhos
eletrnicos, brinquedos, ambientes de lazer com nveis sonoros elevados e outros);
Ateno aos transtornos das vias areas superiores (otites de repetio e outros);
Acompanhamento do desenvolvimento sensrio-motor, psicolgico, cognitivo, visual,
auditivo e de linguagem por meio da observao do comportamento da criana/bebs;
Orientao famlia com relao ao desenvolvimento de linguagem e da audio, valorizando
a preocupao e/ou suspeita dos pais quanto capacidade auditiva de seus filhos;
I denti f i cao precoce dos neonatos que devem ser ref erenci ados para
avaliao especializada, a partir da histria clnica, da presena de agravos que
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comprometem a sade auditiva, e dos fatores de risco para deficincia auditiva,
conforme quadro abaixo.
Sinais de alerta para surdez (VIEIRA, 2007):
QUATRO MESES: criana no acorda ou no se mexe em resposta fala ou
barulho, logo que comea a dormir em um quarto tranquilo;
QUATRO A CINCO MESES: criana no vira a cabea ou os olhos para a fonte
sonora (no pode ser dada nenhuma pista visual);
SEIS MESES: criana no se vira propositadamente em direo fonte sonora
(sem pista visual);
OITO MESES: criana no tenta imitar os sons feitos pelos pais;
OITO A DOZE MESES: perda da variedade na melodia e sons durante a silabao;
DOZE MESES: sem entendimento aparente de frases simples (no pode envolver
pistas visuais/gestuais ou experincias anteriores do que foi solicitado);
DOIS ANOS: fala pouco (ou no fala);
TRS ANOS: fala na maior parte ininteligvel, muitas omisses de consoantes
iniciais, no usa frases com duas a trs palavras e fala principalmente vogais;
CINCO ANOS: o final das palavras est sempre faltando;
IDADE ESCOLAR: pedidos frequentes para que se repitam frases, vira a cabea
em direo ao orador, fala com intensidade elevada ou reduzida, demonstra
esforo ao tentar ouvir, olhar e concentrar-se nos lbios da professora, desatento
quando h debates na sala de aula, prefere o isolamento social, ser passivo ou
tenso, cansa-se com facilidade, no se esfora para demonstrar capacidade, tem
dificuldade no aprendizado.
Alguns outros sinais e sintomas podem estar associados perda auditiva e merecem
ateno, como a respirao oral, tontura, otalgia e zumbido. Tambm devem ter avaliao
auditiva as crianas com dificuldades escolares de linguagem oral (confuses fonticas,
inverses, dissimulaes e trocas na articulao), de linguagem escrita (trocas, dificuldades
na expresso escrita e na leitura) e de outra natureza (dislexia, disfasia e alteraes
comportamentais) (VIEIRA, 2007).
A tcni ca de aval i ao audi ol gi ca vari a em f uno da i dade, do n vel de
desenvolvimento da criana, da etiologia do problema auditivo, das condies otolgicas e
dos antecedentes da criana. Para crianas acima de cinco/seis anos, testes audiomtricos
tradicionais podem ser utilizados (DUNCAN, 2008). A audiometria tonal e a vocal buscam
quantificar os limiares auditivos. A audiometria tonal afere a menor intensidade sonora
capaz de gerar sensao auditiva na criana para tons puros, enquanto a audiometria vocal
o faz para estmulos de fala. Recomenda-se a realizao de otoscopia e impedanciometria
como exames complementares audiometria para se excluir os problemas do ouvido
externo e mdio que possam interferir nos resultados. Os casos positivos para deficincia
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auditiva devem ser encaminhados para avaliao cuidadosa por profissional mdico e
para tratamento adequado (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2000). Da mesma
forma, acompanhamento com profissionais fonoaudilogos ou outros profissionais pode
ser necessrio diante de problemas de acuidade auditiva. Quando for necessrio, em caso
de suspeita de perda auditiva, o aluno deve ser encaminhado, pelas Unidades Bsicas de
Sade, s unidades especializadas em sade auditiva, organizadas em Redes Estaduais
de Reabilitao.
Na Caderneta de Sade da Criana (BRASIL, 2008c), encontram-se campos para
anotaes relativas realizao da triagem auditiva em neonatos e em pr-escolares e
escolares e tambm existem orientaes aos pais para que acompanhem o desenvolvimento
da audio e linguagem com sinais e alertas para problemas auditivos.
5.6 AVALIAO NUTRICIONAL
5.6.1 Por que fazer avaliao nutricional nas escolas?
Desde as etapas mais iniciais da vida, alimentar-se significa muito mais do que comer. O
alimento no s satisfaz uma das necessidades primrias, como a fome, mas tambm constitui
um importante estmulo sensorial, visto que tem propriedades de impressionar e provocar
prazer aos rgos dos sentidos humanos: viso, audio, olfato, paladar e tato (ACOSTA, 2001).
Alm disso, o ato de alimentar-se atua como um integrador social, j que traz a
possibilidade de encontrar-se, compartilhar e comunicar-se. Os alimentos no so somente
alimentos. Alimentar-se um ato nutricional, que envolve a adequao de nutrientes e calorias;
comer um ato social, pois constitui atitudes ligadas aos usos, costumes, condutas, crenas e
situaes. Com isso, nenhum alimento que entra em nossas bocas neutro e o que se come
to importante quanto quando se come, onde se come, como se come e com quem se
come (SANTOS, 2005).
A escolha dos alimentos um dos momentos mais fortemente influenciados pelos fatores
econmicos e sociais que rodeiam o indivduo e sua famlia. Todo grupo humano tem um padro
alimentar que prprio, resultado de uma complexa trama de usos, costumes e tradies que
se transmitem e se modificam ao longo da sua histria (ACOSTA, 2001). Os amigos, a famlia,
a escola, o preo, a moda, o prazer, o status e a mdia, a cultura e, eventualmente, as crenas
religiosas so alguns dos fatores que influenciam as escolhas alimentares.
Nas ltimas dcadas, mudanas econmicas, sociais e demogrficas decorrentes da
modernizao e urbanizao provocaram alteraes no estilo de vida da populao e, em
particular, dos hbitos alimentares (MONTEIRO et al., 2000). O padro alimentar da populao
foi alterado gradativamente, com incremento de alimentos altamente calricos, ricos em acar,
gordura saturada e gordura trans e com quantidades reduzidas de carboidratos complexos e
fibras (BRASIL, 2006c).
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Diante desse cenrio, as doenas crnicas no transmissveis (DCNT), como diabetes,
obesidade, hipertenso arterial, doenas cardiovasculares e cncer, apresentaram importante aumento,
alm da permanncia de outras doenas relacionadas alimentao, tais como a desnutrio e
deficincias por micronutrientes, como anemia ferropriva, hipovitaminose A e distrbios por carncia
de iodo. Com isso, o Brasil apresenta importantes desafios de sade pblica que afetam no apenas
a populao adulta, mas tambm os escolares. Assim, a equipe de Sade da Famlia deve ter presente
esses elementos na hora de avaliar o estado nutricional e de realizar aes para promover mudanas
nos hbitos e costumes alimentares das pessoas, famlias e comunidades que esto sob seu cuidado.
Acompanhar a evoluo do estado nutricional dos indivduos da comunidade escolar,
inclusive de escolares, uma das aes previstas pelo Programa Sade na Escola. A realizao
da vigilncia alimentar e nutricional representa um olhar atento sobre o estado nutricional e
o consumo alimentar da populao. O conhecimento dessas informaes permite que os
gestores locais e as equipes de Sade da Famlia possam implementar estratgias visando
melhoria das condies de sade relacionadas com a alimentao e nutrio.
Avaliao nutricional o processo de determinar o estado nutricional da pessoa. Este
se refere ao resultado do equilbrio entre o consumo de nutrientes e gasto energtico do
organismo para suprir as necessidades nutricionais (BRASIL, 2007a). Em cada fase do curso da
vida, o estado nutricional expressa a relao entre (a) os alimentos ingeridos, (b) a capacidade
do organismo em aproveit-los e (c) o gasto de energia frente s necessidades nutricionais.
Assim, o estado nutricional das pessoas um sinal vital to importante, por exemplo, quanto
presso arterial. O papel da nutrio na promoo da sade inclui no somente abordar a
dieta e a preveno de doenas, mas tambm avaliar as necessidades de mudanas nutricionais
relacionadas s diferentes fases do crescimento e desenvolvimento humanos (SPEER, 2002).
A avaliao nutricional requisito para determinar ou no a necessidade de uma
interveno alimentar. A nutrio reconhecidamente um fator crtico na promoo da sade
e preveno das doenas. Mesmo a m nutrio moderada pode trazer consequncias tardias
no desenvolvimento cognitivo das crianas e no seu rendimento escolar.
Quando a criana est faminta ou mal nutrida (podendo, neste caso, estar abaixo ou
acima do peso ideal para sua faixa etria), tem mais chance de adoecer, de faltar escola e ficar
atrasada em relao sua turma. Fica mais irritvel, tem dificuldade de concentrao e mais
baixos nveis de energia. Padres alimentares no saudveis podem resultar em subnutrio,
deficincia de ferro, sobrepeso e obesidade.
Paradoxalmente, ao lado da desnutrio, em especial a infantil, que ainda permanece
um grave problema de sade, h tambm o aparecimento da obesidade associado infncia.
O risco de uma criana obesa desenvolver obesidade na vida adulta muito maior do que em
crianas com gordura corporal normal. O peso corpreo durante a adolescncia considerado
forte fator de previso do peso no adulto (McARDLE, 2003). O sobrepeso, a obesidade e o
desenvolvimento da sndrome metablica em crianas e adolescentes representam na atualidade
uma das condies mais desafiadoras para os sistemas de sade (TEIXEIRA, 2008).
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A presena de obesidade nos pais e em outros membros da famlia considerada o
fator de risco mais importante para o aparecimento de obesidade na criana, pela soma da
influncia gentica e do ambiente familiar (ESCRIVO, 2000). Estimativas recentes evidenciam
que a criana que tem ambos os pais obesos tem 80% de chance de se tornar obesa. Quando
somente um dos pais obeso, o risco, apesar de inferior, ainda elevado: 40% (RAMOS;
BARROS FILHO, 2003; GIGANTE, 2004).
Trinta por cento das crianas e adolescentes obesos exibem fatores de risco
cardiovasculares e da diabetes, constituintes da sndrome metablica (VALLE, 2007). Mesmo o
sobrepeso est associado a um aumento na incidncia e na prevalncia de hipertenso arterial e
Diabetes mellitus, antes de chegar idade adulta, e tambm com o posterior desenvolvimento
de doenas cardiovasculares (KRAUSS, 2000).
5.6.2 Perfil nutricional no Brasil
No Brasil, o perfil nutricional da populao brasileira tem apresentado mudanas
relevantes nas ltimas dcadas, acompanhando o processo de transio nutricional que tem
afetado inmeros pases. Observa-se importante reduo das taxas de desnutrio infantil,
segundo os principais inquritos populacionais conduzidos no pas. Entre os menores de cinco
anos avaliados nas Pesquisas Nacionais sobre Demografia e Sade PNDS, realizadas em 1996
e 2006, a prevalncia da desnutrio foi reduzida em cerca de 50%, passando de 13,5% no
primeiro inqurito, para 6,8% no mais recente (MONTEIRO et al., 2009).
Essa tendncia observada tambm entre adolescentes. Os resultados de inquritos
tm mostrado frequncias relativamente baixas de dficits ponderais, alcanando 3,7%
nessa faixa etria, de acordo com a ltima Pesquisa de Oramentos Familiares (POF)
2002-2003 (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2003). Nessa
fase, destaca-se principalmente a reduo intensa e contnua do dficit de estatura nas
ltimas dcadas. Comparando-se dados da dcada de 70 com os da ltima POF, observa-
se declnio da prevalncia de dficit de altura de 33,5% para 10,8% entre os meninos e
de 26,3% para 7,9% entre as meninas. Por outro lado, destaca-se a alta prevalncia de
excesso de peso, que afeta 16,7% dos adolescentes brasileiros, sendo que 2,3% foram
classificados como obesos.
Alm disso, diferentes estudos pontuais evidenciam a magnitude do problema no
pas: Wang et al. (2002) encontraram percentuais em torno de 14% na faixa etria de 6 e
18 anos; Terres et al. (2006) demonstraram, por meio de um estudo transversal de base
populacional em adolescentes na Regio Sul do Brasil, prevalncia de cerca de 26% de
sobrepeso/obesidade. Em uma escola pblica do Rio de Janeiro, Nascimento et al. (2008)
encontraram valores semelhantes: 27% dos alunos adolescentes apresentavam peso acima do
normal (15% com sobrepeso e 12% com obesidade). Vasconcelos e Silva (2003) analisaram
adolescentes masculinos na Regio Nordeste e encontraram prevalncia de 11% de sobrepeso/
obesidade. Em 2000, Castro et al. detectaram prevalncia de sobrepeso/obesidade de 17%
em adolescentes da rede municipal de educao do Rio de Janeiro.
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5.6.3 Alimentao, controle e preveno de doenas
O papel da alimentao no controle e na preveno das doenas, especialmente
das crnicas no transmissveis, cada vez mais evidente. Destacam-se, nesse aspecto, as
doenas cardiometablicas como a hipertenso arterial, a doena isqumica do corao, a
Diabetes mellitus e tambm diferentes tipos de cncer, tambm associados ao sobrepeso e
obesidade, como o de clon, mama, endomtrio, esfago e prstata. Em relao ao cncer,
verifica-se que, depois do tabaco, modificaes na dieta a segunda maneira mais eficiente
de preveni-lo (BARRETO et al., 2005).
Considerando que essas doenas em sua grande maioria tm incio cada vez mais
precoce, curso prolongado e alteraes fisiopatolgicas iniciais que cursam sem manifestao
clnica evidente, agindo de forma silenciosa, a promoo e o estabelecimento de hbitos
alimentares saudveis na infncia e adolescncia adquirem valor e importncia mpares na
promoo da sade e preveno do adoecimento na vida adulta.
5.6.4 Compreendendo a formao dos hbitos alimentares na
perspectiva da avaliao nutricional e da educao em sade em
ambientes escolares
Uma contribuio importante em relao aos aspectos e fatores envolvidos com a
formao dos hbitos alimentares na infncia foi realizada por Valle e Euclydes (2007), por
meio de uma reviso da literatura nos ltimos dez anos. As autoras estudaram aspectos
fisiolgicos e ambientais, encontrando variedade expressiva de fatores relacionados a
diferentes origens, entre os quais: experincias intrauterinas, paladar do recm-nascido,
leite materno, neofobia e regulao da ingesto de alimentos, alimentao dos pais,
comportamento do cuidador, condies socioeconmicas, influncia da televiso e
alimentao em grupo.
Nesse processo, evidenciaram aspectos teis compreenso desse fenmeno na
perspectiva da educao em sade em ambientes escolares, entre os quais, destacaram-se
alguns que, de forma adaptada, so aqui transcritos:
1. A formao dos hbitos alimentares sofre a influncia de fatores fisiolgicos e
ambientais. Inicia-se desde a gestao e amamentao, e sofre modificaes de
acordo com os fatores aos quais as crianas sero expostas durante a infncia. Com
isso, poucas preferncias alimentares so inatas: a maioria aprendida por meio de
experincias com a comida e esto associadas com o ambiente no qual essas prticas
alimentares acontecem.
2. A alimentao dos pais costuma exercer importante influncia na alimentao
infantil, afetando a preferncia alimentar da criana e sua regulao da quantidade
de energia consumida. Estudos indicam que as prticas alimentares de pais obesos
influenciam no comportamento alimentar de crianas, podendo levar os filhos a
desenvolverem a obesidade.
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3. Quando os alimentos so administrados s crianas em contextos sociais positivos,
como recompensas, as preferncias por tais alimentos so reforadas. Assim, restringir
o acesso das crianas a determinados alimentos como doces e sobremesas torna-os
ainda mais desejados. Efeito oposto acontece com o consumo forado de alimentos
como legumes e verduras, a fim de ganhar recompensas.
4. Para aumentar o consumo de alimentos industrializados, a indstria de alimentos
disponibiliza grande quantidade de produtos de alta densidade energtica, ricos em
acar, gordura e sal, e de custo relativamente baixo. A predominncia de produtos
com essas caractersticas contribui para a adoo de hbitos alimentares no saudveis
de crianas e jovens, agravando o problema da obesidade.
5. O consumo desses alimentos ainda incentivado pela propaganda: a televiso um
dos fatores potenciais que estimulam a alimentao, ao criar valores mticos como
liberdade, desempenho fsico e atltico, autonomia, felicidade e bem-estar, e prescrever,
simultaneamente, comportamentos adequados ao alcance de tais fins, alm de incentivar
o sedentarismo. A exposio de apenas 30 segundos aos comerciais de alimentos
capaz de influenciar a escolha de crianas por determinados produtos. Anlise realizada
com a qualidade dos alimentos veiculados pela televiso demonstrou que 60% dos
produtos estavam classificados nas categorias gorduras, leos e acares.
6. As mudanas do estilo de vida familiares atuais levaram muitas crianas a passarem
parte ou a maioria de seus dias em creches e pr-escolas, que so ambientes propcios
para programas de educao nutricional. Nas aes dirigidas para o controle da
obesidade, h consenso de que as aes coletivas superam as individuais e, tendo
por base esse sentido do grupo, muitas aes so pensadas tendo como foco o
ambiente escolar. Alm disso, aes de longa durao (como as realizadas em escolas)
e direcionadas a um nmero reduzido de objetivos (por exemplo, o aumento do
consumo de frutas e verduras) so mais efetivas (SICHIERI; SOUZA, 2008).
importante destacar a contribuio do professor no processo de mobilizao para
o ato de aprender, possibilitando aprender e ressignificar experincias negativas que
acontecem fora da sala de aula.
7. Atividades que enfocam as relaes do mundo real da criana com o alimento so
mais provveis de produzir resultados positivos. Participar de jogos que ensinam
nutrio, experimentar novos alimentos, participar do preparo de alimentos simples
e plantar uma horta so atividades que melhoram os hbitos e desenvolvem atitudes
alimentares positivas.
O Departamento de Sade da Pensilvnia, Estados Unidos (2001), realizou reviso
sistemtica da literatura, buscando identificar experincias promotoras da sade em ambiente
escolar que mostraram impacto positivo em relao aos diferentes objetos das iniciativas.
Em relao promoo de hbitos alimentares saudveis, 22 estudos foram includos nesses
critrios, todos em escolas de segundo grau. Destes, somente sete se mostraram efetivos, com
os melhores resultados atingindo meninas e estudantes mais velhos. Os programas, nesses
casos, adotaram estratgias de abordagem da escola como um todo e proviam alimentos
saudveis nas cantinas escolares. O treinamento de professores tambm se mostrou importante.
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Levantamento realizado por pesquisadores brasileiros mostrou resultados positivos nos
programas de preveno obesidade desenvolvidos em escolas, mas novos estudos so necessrios
para avaliar o impacto dessas aes em longo prazo. Resumidamente, as aes com efeitos positivos
para crianas e adolescentes apresentam as seguintes caractersticas: longa durao, maior eficcia no
Ensino Fundamental e Mdio, maiores efeitos para adolescentes e contedos simples e mensagens
direcionadas, no englobando muitos objetivos (SICHIERI; SOUZA, 2008).
Os aspectos acima relacionados evidenciam o grande desafio para os sistemas de sade,
em especial para a Estratgia de Sade da Famlia, que tem papel primordial a cumprir na
avaliao nutricional e na promoo da alimentao saudvel no ambiente escolar.
O principal desafio das intervenes visando a mudana e a incorporao de hbitos
alimentares saudveis seria o de promover, de forma competente, o acesso informao,
incrementando o conhecimento para o autocuidado e, ainda, o contato e a experimentao
de alimentos que sejam de fcil acesso e preparo, simultaneamente saudveis e agradveis
aos sentidos, proporcionando prazer e respeitando a cultura dos indivduos e de seu grupo
social. Para isso, o Ministrio da Sade lanou o manual operacional para profissionais da
sade e da educao: Promoo da Alimentao Saudvel nas Escolas, com o objetivo de
incentivar e fornecer subsdios para o fortalecimento e planejamento de aes com esse
enfoque, considerando as particularidades locais. Para conhecer essa publicao, acesse o
site www.saude.gov.br/nutricao/publicacoes.
Possibilidades concretas para as aes de educao alimentar e nutricional no ambiente
escolar precisam ser planejadas e implementadas de forma intersetorial, envolvendo a
participao de vrios atores, com o objetivo de favorecer o reconhecimento, discusso e
reflexo dos problemas e/ou determinantes de sade de toda a comunidade escolar.
A intersetorialidade entre a escola e o servio de sade visa o fortalecimento de prtica
de produo e promoo da sade, a adoo de um novo modelo de ateno sade e a
considerao do espao escolar como ambiente potencial para a produo de prticas de
sade. As aes nesses campos tm mtuas repercusses e, assim sendo, a construo de
aes integradas condio indispensvel para atualizar e renovar, de forma permanente, os
significados da educao e da sade, com vistas integralidade.
Exemplos de aes que podem ser fomentadas a partir dessa parceria so a realizao
de eventos de educao em sade no ambiente escolar, com palestras educativas, atualizao
do calendrio vacinal, avaliao clnica e nutricional, prticas esportivas e culturais; realizao
de oficinas culinrias em parceria com a comunidade escolar, valorizando frutas e verduras
produzidas localmente; e o estabelecimento de espaos de divulgao de informaes sobre
alimentao e nutrio. Outras sugestes envolvem a criao e manuteno de horta escolar,
com uso dos alimentos produzidos na alimentao escolar; a melhoria da qualidade nutricional
e sanitria das refeies e lanches ofertados na escola, em parceria com o nutricionista da
alimentao escolar, merendeiros, Conselho de Alimentao Escolar (CAE), dono e funcionrios
da cantina e a restrio da venda e publicidade de alimentos ricos em acar, gorduras e sal nas
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cantinas escolares. Tambm importante estabelecer a participao de outras instncias, como
o Poder Legislativo, as Secretarias de Abastecimento e Agricultura, entidades de produtores
rurais, agricultores familiares, entre outras.
Algumas das aes enumeradas constituem eixos prioritrios da Portaria Interministerial
Ministrio da Sade/Ministrio da Educao n 1.010, publicada em 2006 e que estabeleceu as
diretrizes para a promoo de prticas alimentares saudveis em escolas de Educao Infantil,
Ensino Fundamental e Mdio das redes pblica e privada de todo o territrio brasileiro. Esse
documento constitui um eixo estratgico da PNPS (BRASIL, 2006e) e uma das diretrizes da
Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (BRASIL, 1999d), e est pautado na considerao
da escola como espao propcio formao de hbitos alimentares saudveis e construo
da cidadania no apenas dos educandos, mas de toda a comunidade escolar.
5.6.5 O que fazer na avaliao nutricional nas escolas?
A vigilncia e a avaliao nutricional nas escolas, seguidas de aes de educao
em sade e acompanhamento clnico dos casos de maior risco, constituem estratgia
fundamental para a promoo da sade e para a preveno e controle das doenas crnicas
no transmissveis, como assinalado anteriormente.
A avaliao do estado nutricional pode ser realizada por meio de: (1) medidas
antropomtricas, (2) avaliao diettica, (3) clnica, (4) laboratorial e (5) psicossocial.
O objetivo realizar o diagnstico e, a seguir, identificar a necessidade de interveno
e a forma de realiz-la.
A abordagem diagnstica e os itens a serem investigados no mbito escolar podem
variar, em funo de diversos fatores, inclusive disponibilidade de tempo, capacitao dos
profissionais envolvidos e interao com as escolas.
As medidas antropomtricas, quando combinadas, formam os ndices antropomtricos,
que permitem comparar a informao individual com parmetros utilizados como referncia.
As medidas mais usadas so a massa corporal (peso) e a altura (comprimento e estatura).
Para o monitoramento da situao alimentar e nutricional, so realizadas as aes
previstas no Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN). Entre escolares,
recomenda-se que:
1. A avaliao nutricional, incluindo a aferio das medidas antropomtricas e a
avaliao dos marcadores de consumo alimentar, seja realizada pelo menos uma
vez por ano e, preferencialmente, duas vezes ao ano. A interpretao dessas
medidas deve ser feita para determinar o padro de crescimento de cada escolar,
de tal forma que seu peso e sua altura sejam interpretados luz do seu prprio
padro de crescimento, e no o da sua turma.
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2. Para a avaliao das medidas de peso e altura, so necessrios equipamentos
antropomtricos: balanas e estadimetros, utilizados para aferir a estatura.
3. Para a classificao do estado nutricional, so adotados como referncias os
parmetros da Organizao Mundial da Sade (ORGANIZAO MUNDIAL
DE SADE, 2006, 2007), segundo o sexo e a idade do escolar. Devem ser
avaliados o ndice de Massa Corporal para a idade e a altura para a idade. Outras
informaes constam no tpico a seguir: Avaliao da estatura para idade e do
IMC para a idade.
4. Para o monitoramento do consumo alimentar dos escolares, devem ser avaliados
os marcadores do consumo alimentar segundo a fase da vida. Devem ser
preenchidos os formulrios do SISVAN. Outras informaes constam no tpico
a seguir: Avaliao do consumo alimentar.
5. As orientaes nutricionais para escolares so apresentadas nos quadros a seguir:
Quadro 2 Para crianas (0 a 10 anos)
- Estimule o consumo de frutas, verduras e legumes;
- Verifique sempre a existncia de condies alimentares pouco saudveis;
- Oriente a me para uma alimentao mais adequada de acordo com recomendaes
para crianas sadias, excetuando-se bebs em aleitamento materno exclusivo. Fundamente sua
orientao de acordo com os 10 passos para a alimentao saudvel de crianas menores de
dois anos (anexo C) e os 10 passos para a alimentao saudvel de crianas de 2 a 10 anos
(anexo D). Os princpios da alimentao saudvel, apresentados no Guia Alimentar para a
Populao Brasileira, e as recomendaes para crianas com dois anos aplicam-se a todas
as crianas com dois anos ou mais, devendo ser ajustadas s suas necessidades individuais;
- Para as crianas entre 6 e 18 meses, oriente sobre a suplementao de ferro, segundo
o Programa Nacional de Suplementao de Ferro do Ministrio da Sade;
- Para as crianas entre 6 e 59 meses que residam em rea de risco da deficincia, oriente
sobre a suplementao de vitamina A, segundo o Programa Nacional de Suplementao
de Vitamina A do Ministrio da Sade. No Brasil, so consideradas reas de risco a Regio
Nordeste, Vale do Jequitinhonha em Minas Gerais e Vale do Ribeira em So Paulo;
- Oriente a me sobre vacinao, cuidados gerais, higiene e estimulao de acordo com
a idade da criana;
- Verifique e estimule a prtica de uma atividade fsica regular, principalmente entre crianas
acima de quatro anos;
- Registre sempre as informaes sobre o estado nutricional da criana na Caderneta de
Sade da Criana e no se esquea de apresentar a avaliao do crescimento da criana
me ou responsvel;
- Parabenize a me ou responsvel quando o crescimento da criana e sua alimentao
estiverem adequados. Oriente adequadamente no caso de identificao de risco nutricional;
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- Reforce as recomendaes alimentares de acordo com a idade da criana, em
especial se houver mudana de faixa etria que exija novas condutas, at a data do prximo
atendimento. Valorize tambm as referncias favorveis nutrio e sade presentes na
cultura alimentar familiar;
- Nos casos de baixo peso para idade:
Para crianas menores de dois anos:
- Oriente a me sobre a alimentao complementar adequada para a idade (ou retorno
ao aleitamento materno exclusivo, quando recomendado ou possvel);
- Se a criana no ganhar peso, oferea os mesmos cuidados de crianas com peso muito
baixo ou encaminhe para servios de recuperao nutricional e programas de outros setores
ligados assistncia alimentar (programas da rea de educao, de abastecimento, assistncia
social etc.). Deve-se encaminhar a me para ter acesso aos recursos disponveis na rede
de proteo social, nos diferentes setores de governo e que podem favorecer a segurana
alimentar e nutricional da criana;
- Adote as recomendaes apresentadas nos 10 passos para a alimentao saudvel de
crianas menores de dois anos (anexo C).
Para crianas maiores de dois anos:
- Investigue possveis causas, com ateno especial para a introduo da alimentao
complementar inadequada, intercorrncias infecciosas, cuidados com a criana, afeto,
higiene, oriente corretamente a me ou cuidador e oferea o tratamento adequado ou
encaminhamento necessrio para que isso ocorra;
- Mea a estatura da criana, esteja atento presena de baixa estatura, alm do baixo
peso, j que se trata de um problema relacionado ao atraso na capacidade intelectual, baixo
rendimento escolar, menor capacidade fsica para o trabalho, alm de ser considerado como um
determinante do maior risco para gerar crianas com baixo peso ao nascer entre as mulheres;
- Adote as recomendaes apresentadas nos 10 passos para a alimentao saudvel de
crianas de 2 a 10 anos (anexo D).
Quadro 3 Para adolescentes
- Estimule o consumo de frutas, verduras e legumes;
- Verifique a presena de condies alimentares pouco saudveis;
- Oriente o adolescente e/ou responsvel para uma alimentao mais adequada de
acordo com as recomendaes, segundo seu estgio de maturao sexual, e fundamente sua
orientao de acordo com os 10 passos para a alimentao saudvel (anexo F);
- Investigue dislipidemias e oferea orientaes pertinentes ao resultado do lipidograma;
- Oriente o adolescente e/ou responsvel sobre vacinao e hbitos de sade (preveno
e combate ao tabagismo, alcoolismo e uso de outras drogas, orientao sexual etc.);
- Verifique e estimule a prtica de atividade fsica regular sob orientao;
- Parabenize o adolescente e/ou responsvel que apresentar crescimento satisfatrio e
prticas alimentares adequadas;
continuao
continua...
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continuao
- No caso de baixo peso: investigue possveis causas, com ateno especial para o consumo
insuficiente, alto gasto energtico (excesso de atividade fsica), sinais de transtornos alimentares
(induo de vmitos, uso de laxantes ou medicamentos para emagrecer, preocupao excessiva
com a imagem corporal, entre outros); oriente corretamente o adolescente e/ou responsvel
quanto prtica alimentar, visando o ganho de peso e a garantia do crescimento saudvel;
- Registre as informaes sobre o estado nutricional do adolescente na Caderneta de
Sade do Adolescente, quando houver, ou em formulrios apropriados.
Crianas e adolescentes com desvios nutricionais que demonstrem excesso ou
baixo peso e/ou estatura devem ser avaliados semestralmente ou mais precocemente,
de acordo com cada caso.
Avaliao nutricional e atividades de promoo da sade alimentar devem ser
desenvolvidas ao menos uma a duas vezes ao ano, em aes compatveis e consoantes
com o currculo escolar de cada classe.
Para real i zar di agnsti cos mai s ampl i ados, podem ser uti l i zados i nquri tos,
habitualmente desenvolvidos na forma de questionrios multidimensionais, abrangendo,
alm dos aspectos socioeconmicos, questes sobre estilo de vida, incluindo prtica
de atividade fsica, hbitos alimentares, uso de drogas, sexualidade, violncia intra e
extradomiciliar, doenas em familiares e outros fatores de risco e promoo da sade. Tais
instrumentos podem ser de grande valia na realizao do diagnstico e no direcionamento
das atividades de educao em sade, em consonncia com o perfil e necessidades da
populao a ser cuidada, e no somente com as demandas dos profissionais de sade.
A utilizao de instrumentos j utilizados/validados ou a elaborao de questionrios
e sua aplicao deve ser cuidadosamente planejada. No caso de crianas e adolescentes
menores de 18 anos, deve ser obtida autorizao dos pais ou responsvel para que os
questionrios possam ser respondidos, por meio da assinatura de termo de consentimento.
Adultos devem, igualmente, assinar o termo de consentimento. Naturalmente, deve-se
garantir o completo sigilo das informaes e dados colhidos.
De todas as formas, recomendado verificar as normas da Comisso Nacional de tica em
Pesquisa (CONEP), que uma comisso do Conselho Nacional de Sade (CNS), que tem a funo
de implementar as normas e diretrizes regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos.
Mais informaes podem ser obtidas no stio eletrnico do Sistema Nacional de Informao sobre
tica em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (SISNEP) - http://portal.saude.gov.br/sisnep/.
Vale lembrar que os professores, demais funcionrios e pais dos alunos tambm
devem ser includos nas avaliaes e aes de educao em sade nas escolas. Essa
incluso, como j foi visto, aumenta de forma efetiva a resolutividade e incrementa o
potencial transformador das aes e, portanto, sua efetividade e eficcia.
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Tambm importante realizar a vigilncia do espao intra e extraescolar, cuja
presena de cantinas escolares ou vendedores de guloseimas nas portas das escolas podem
ser importantes fatores de sabotagem alimentao saudvel e adequada.
5.6.6 Como fazer a avaliao nutricional nas escolas?
1. O primeiro passo a ser dado refere-se deciso da equipe de Sade da Famlia
(eSF) em realizar aes de sade escolar e, nesse sentido, avaliar sua capacidade
para a execuo das aes, em especial aquelas relacionadas ao processo de
avaliao nutricional e ao desenvolvimento de aes de educao em sade com
utilizao de tcnicas e mtodos participativos.
2. Nesse contexto, sugere-se promover avaliao inicial de como os prprios
profissionais da equipe de Sade da Famlia se encontram frente sua prpria condio
e diagnstico nutricional, inclusive em relao aos hbitos alimentares e estilo de vida.
Isso pode ser de grande valia para promover uma reflexo sobre o processo e as
atividades e mudanas que pretendem desenvolver na escola. Esse espao poder
servir de estratgia para aumentar o conhecimento da equipe e experimentar entre
si tcnicas de abordagem e de educao. Criar um espao para o estudo em grupo,
consultando e conhecendo experincias nessa rea, ser de grande valia.
3. Um passo a seguir o estabelecimento da parceria entre a equipe de Sade da Famlia
e as escolas que sero objeto de atuao. Para tanto, vale retornar aos captulos deste
Caderno, em especial: A Escola como Locus de Cuidado em Sade e Estratgias
Gerais de Operacionalizao das Aes de Promoo da Sade Escolar.
4. Estabelecer um plano de aes, especificando seus objetivos, metas e estratgias de
operacionalizao, de forma compartilhada e em comum acordo com a direo da escola,
professores, funcionrios e alunos, pais/responsveis, de fundamental importncia para
haver adeso e comprometimento de todos com a realizao das atividades e o alcance
dos objetivos e, portanto, o sucesso das iniciativas. Previamente ao incio das aes,
de grande importncia promover encontros junto aos atores envolvidos para apresentar
os profissionais, seus interesses e motivaes, trocar informaes, esclarecer dvidas.
Isso minimiza possveis ansiedades, atritos e desconfianas em relao ao processo de
trabalho e promove a participao e o envolvimento.
5. Fazer uma atividade piloto, com as aes planejadas e dirigidas a um nmero
pequeno de alunos, professores, funcionrios e pais, de especial importncia
para aferir a capacitao da equipe, ajustar o planejamento e adequar as atividades
que se pretendem desenvolver.
6. Para se proceder a operacionalizao das aes de avaliao nutricional, so
elementos indispensveis, alm dos j assinalados previamente:
a) Conhecer o nmero de alunos por turma, o sexo e a idade;
b) Estabelecer cronograma de avaliao, de acordo com dias e horrios acordados,
para a aferio das medidas antropromtricas e do consumo alimentar;
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c) Dispor de espao reservado para realizar a aferio do peso e altura e posterior
clculo do IMC, alm do consumo alimentar. Crianas e adolescentes podem
se sentir envergonhados e reagir ao fato de estarem sendo medidos e pesados
na escola, sobretudo diante dos colegas. Meninas habitualmente so mais
preocupadas em estarem acima do peso e meninos podem se preocupar em
estarem muito magros. Durante as aferies, devem ser evitados comentrios
sobre os resultados das medidas individuais ou sobre o relato do consumo
alimentar, ressaltando que as pessoas tm seus prprios ritmos de crescimento
e desenvolvimento e diferentes padres alimentares. Deve ser oferecido espao
para conversar em separado com algum estudante que demonstre preocupao
com suas medidas ou consumo alimentar, fora do horrio das avaliaes.
Lembrar de incluir no planejamento, para aferio das medidas dos professores,
funcionrios e pais dos alunos.
5.6.6.1 Avaliao do consumo alimentar
O SISVAN recomenda a adoo de questionrios que iro caracterizar de forma ampla
o padro alimentar do indivduo, no pretendendo quantificar a dieta em termos de calorias e
nutrientes. So identificados os chamados marcadores do consumo alimentar, que indicam a
qualidade da alimentao em suas caractersticas tanto positivas como negativas. A investigao
dos marcadores do consumo alimentar pode ser realizada por meio dos instrumentos da Vigilncia
Alimentar para crianas menores de cinco anos e para indivduos a partir dos cinco anos. O indivduo,
a me ou o responsvel deve ser orientado quanto adoo de uma alimentao saudvel para que
o escolar supra suas necessidades nutricionais e garanta crescimento e desenvolvimento adequados.
Para crianas, as perguntas devem ser realizadas para a me ou cuidador que tenha
conhecimento sobre a rotina alimentar dela. J os adolescentes e adultos podem responder
por si. O objetivo identificar com que frequncia o entrevistado consumiu alguns alimentos
ou bebidas nos ltimos sete dias que esto relacionados tanto a uma alimentao saudvel
(exemplo: consumo dirio de feijo, frutas, verduras) como a prticas pouco recomendadas
(exemplo: consumo frequente de alimentos fritos e guloseimas).
5.6.6.2 Avaliao da estatura para idade e do IMC para a idade
O ndice de estatura para a idade expressa o crescimento linear da criana. o ndice
que melhor indica o efeito cumulativo de situaes adversas sobre o crescimento da criana,
como problemas durante a gravidez ou desnutrio na primeira infncia. considerado o
indicador mais sensvel para aferir a qualidade de vida de uma populao. Trata-se de um ndice
includo recentemente na Caderneta de Sade da Criana. As referncias para essa avaliao
so aquelas preconizadas pela Organizao Mundial da Sade, que so adotadas no SISVAN
(ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 2006, 2007). Quando o escolar se encontra abaixo
do percentil 3, diagnosticado dficit de estatura para a idade, conforme o quadro a seguir.
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Quadro 4 Pontos de corte de estatura para idade para crianas
e adolescentes (0 a 19 anos)
Valores crticos Diagnstico nutricional
< Percentil 0,1 < Escore-z 3 Muito baixa estatura para a idade
> Percentil 0,1 e
< Percentil 3
> Escore-z 3 e
< Escore-z 2
Baixa estatura para a idade
Percentil 3 Escore-z 2 Estatura adequada para a idade
5.6.6.3 Clculo e avaliao do ndice de Massa Corporal IMC
O ndice de Massa Corporal (IMC) considerado o mtodo mais fcil para avaliar o estado
nutricional e o excesso de peso nas pessoas. O IMC a relao entre o peso (em quilogramas) e
a altura (em metros) ao quadrado IMC = peso / (altura)
2
. Por exemplo, uma pessoa que pese
60 kg e tenha de altura 1,65 m ter IMC = 22,04 (60/1,65 x 1,65). Cabe destacar que, no caso
de crianas e adolescentes, a medida bruta de IMC no faz sentido. necessrio adotar grficos
ou tabelas que permitam avaliar o valor obtido em relao idade e ao sexo do indivduo que
est sendo avaliado. As referncias para essa avaliao so aquelas preconizadas pela Organizao
Mundial da Sade (OMS), que so adotadas no SISVAN (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE,
2006, 2007). A Caderneta de Sade da Criana apresenta tabelas com ndice de Massa Corporal
j calculados para facilitar a avaliao, alm de explicar o uso da tabela (edio 2009).
Nos casos das crianas e adolescentes, o limite de normalidade estabelecido por curvas
da Organizao Mundial de Sade (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2006; ONIS et al.,
2007) do Escores Z do IMC, de acordo com a idade e o sexo, por meio de grficos, com dados
de crianas e adolescentes, as quais foram adotadas na Caderneta de Sade da Criana (BRASIL,
2009b) e na Caderneta de Sade do Adolescente (BRASIL, 2009a) ou no stio: http://www.who.org.
Os quadros a seguir mostram os pontos de corte e a classificao nutricional para as
crianas nos grupos de idade de zero a cinco e de cinco a 10.
Tabela 7 Classificao do estado nutricional
OMS 0 a 5 anos
Escore Z Estatura / Idade Peso / Idade Peso / Estatura IMC / Idade
+ 3 Obesidade Obesidade
+ 2 Sobrepeso Sobrepeso
+ 1 Risco de
sobrepeso
Risco de
sobrepeso
Mediana
1
2 Baixa estatura Baixo peso Magreza Magreza
3 Muito baixa
estatura
Muito baixo
peso
Magreza
acentuada
Magreza
acentuada
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Tabela 8 Classificao do estado nutricional
OMS 5 a 10 anos
Escore Z Estatura / Idade Peso / Idade Peso / Estatura IMC / Idade
+ 3 Obesidade
grave
Obesidade
grave
+ 2 Obesidade Obesidade
+ 1 Sobrepeso Sobrepeso
Mediana
1
2 Baixa estatura Baixo peso Magreza Magreza
3 Muito baixa
estatura
Muito baixo
peso
Magreza
acentuada
Magreza
acentuada
A classificao do estado nutricional para crianas a partir dos cinco anos de idade e
adolescentes (10 a 19 anos), considerando o IMC para a idade, realizada conforme o quadro
a seguir:
Quadro 5 Pontos de corte de IMC para idade para crianas e adolescentes
dos cinco aos 19 anos
Valores crticos Diagnstico nutricional
< Percentil 0,1 < Escore-z 3 Magreza acentuada
> Percentil 0,1 e
< Percentil 3
> Escore-z 3 e
< Escore-z 2
Magreza
Percentil 3 e
Percentil 85
Escore-z 2 e
Escore-z +1
Eutrofia
> Percentil 85 e
< Percentil 97
> Escore-z +1 e
< Escore-z +2
Sobrepeso
> Percentil 97 e
< Percentil 99,9
> Escore-z +2 e
< Escore-z +3
Obesidade
> Percentil 99,9 > Escore-z +3 Obesidade grave
5.6.7 Planejamento e instrumental necessrio para aferio das
medidas antropomtricas
So necessrios equipamentos antropomtricos como balana e estadimetro,
que o aparelho que permite medir a altura ou comprimento do indivduo. Estes podem
variar no formato, segundo a marca e o pblico a que se destina. Por exemplo, crianas
menores de dois anos so pesadas em balanas peditricas e tm sua estatura avaliada
com um estadimetro infantil, equipamento prprio para medir o comprimento daquelas
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que ainda no conseguem ficar em p. Para a previso de equipamentos, estes devem
estar em nmero suficiente para a avaliao do nmero de alunos previstos, de acordo
com o cronograma estabelecido. necessria ateno especial para a manuteno dos
equipamentos e armazenamento em local apropriado.
1. Para aferir o peso: dispor de balanas devidamente calibradas e em nmero
suficiente para a pesagem do nmero de alunos previstos, de acordo com o
cronograma estabelecido.
A pessoa deve ser pesada preferencialmente com roupas leves, sem sapatos
e no perodo da manh. Deve-se orientar a retirada de objetos pesados tais
como chaves, cintos, culos, telefones celulares e quaisquer outros que possam
interferir no peso total. Os ps devem permanecer no centro da plataforma da
balana. Anotar o peso em quilogramas e decimais, de acordo com a preciso
da balana utilizada. A variao de balanas de plataforma costuma ser de 100
gramas e as peditricas de 10 gramas. Na utilizao de balanas eletrnicas ou
digitais, deve-se, inicialmente, zer-la apertando o local prprio para esse fim.
Siga as orientaes apresentadas no manual de cada aparelho para proceder
sua utilizao.
2. Para aferir a altura: dispor de estadimetros para realizar a aferio da altura,
tambm em nmero suficiente, para operacionalizar o que foi planejado.
Na impossibilidade de dispor de estadimetro, possvel a utilizao de fitas
mtricas, preferencialmente as de ao flexvel, ou as comuns, desde que de
material no elstico. A fita mtrica deve ser fixada em uma parede lisa, sem
rodap, com a numerao ordenada de baixo (0 cm) para a cima, para facilitar a
aferio. Caso a metragem da fita mtrica no atinja a altura esperada das pessoas
a serem aferidas, ela deve ser fixada na parede a partir de uma determinada
altura do cho, por exemplo, 20 centmetros, e essa medida ser posteriormente
incorporada altura das pessoas. Caso haja rodap, a fita mtrica deve ser
afixada a partir e acima do rodap, cuja medida deve ser realizada previamente
e acrescentada medida da altura da pessoa posteriormente.
Para aferir a altura, o indivduo deve estar descalo e com a cabea livre de
adereos, como bons, presilhas, rabo de cavalo. A pessoa deve ser colocada
de p, com as pernas em paralelo, junto superfcie de uma parede sem rodap,
tocando cinco pontos do corpo (calcanhares, panturrilha, ndegas, costas,
cabeas) ou no mnimo, cabea e calcanhares. Os braos devem ficar estendidos
ao longo do corpo. Deve ser solicitado que a pessoa mantenha a cabea e o
corpo eretos, que olhe para frente, fixando um ponto na altura dos olhos. Nos
casos em que se utilizar a fita mtrica, deve-se dispor tambm de um esquadro
(rgua) para colocar sobre a cabea da pessoa e localizar exatamente a sua medida
na fita. Para aumentar a preciso da medida, sugere-se que o profissional de
sade segure o queixo do escolar com a mo esquerda e com a direita manipule
o esquadro na fita, baixando delicadamente o esquadro at o topo do crnio,
comprimindo o cabelo. A altura deve ser registrada em centmetros.
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Figura 1 Tcnica para aferir a altura do escolar

Fonte: PROCEDURES for the growth screening program
for Pennsylvanias school-age population. In: GUIDELINES
or preventive activities in general practice. 6th. ed. [S.l.]:
Royal College of General Practiotioners, 2005. Adaptado.
Recomenda-se, tambm, a aferio da circunferncia abdominal e da presso arterial
(ver seo especifica neste Caderno).
5.6.8 Circunferncia abdominal (CA)
Apesar de a medida da CA constituir um bom preditor de obesidade abdominal,
ainda no h definio de valores especficos e existem poucas referncias quanto ao ponto
de corte da cintura abdominal entre crianas e adolescentes. Por meio da avaliao norte-
americana dos ltimos quatro NHANES (LI et al., 2006), foi estabelecido o ponto de corte
em relao ao sexo e idade do percentil 90 da cintura abdominal. (TEIXEIRA, 2008). A
aferio da CA deve ser realizada com a pessoa em p e em expirao, utilizando-se uma
fita mtrica passando pelo ponto mdio, entre a borda do ltimo arco costal e a borda da
crista ilaca anterior. Habitualmente, essa altura coincide com a linha da cicatriz umbilical.
Abaixo, uma tabela com pontos de corte sugeridos para avaliar excesso de peso
em crianas e adolescentes.
Tabela 9 Pontos de corte para estimar excesso de peso em crianas e
adolescentes baseados na medida da cintura abdominal (cm) de acordo com o
sexo e a idade (CENTERS OF DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2008)
Masculino Feminino
Idade (anos) N Percentil 90 N Percentil 90
2 560 51,8 544 52,4
3 488 53,4 562 54,6
4 545 55,5 527 56,7
continua...
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5 491 57,3 541 60,5
6 259 66,1 272 62,5
7 271 69,0 263 68,4
8 259 70,9 245 69,0
9 279 78,0 269 80,8
10 287 80,0 252 79,0
11 273 84,2 280 80,9
12 203 85,9 215 81,2
13 188 90,0 224 89,5
14 181 96,0 219 91,9
15 178 95,9 187 89,0
16 193 90,2 218 92,1
17 188 98,0 189 94,6
18 169 97,6 163 92,8
19 156 102,1 172 97,7
Fonte: (LI et al., 2006 apud TEIXEIRA, 2008).
Tabela 10 Pontos de corte para estimar excesso de peso na populao adulta
baseados na medida da cintura abdominal (cm) de acordo com o sexo
Medida da Cintura Abdominal (cm)
Categoria Masculino Feminino
Normal < 94 < 80
Moderadamente elevado 94 101,9 80 87,9
Elevado 102 88
Fonte: Adaptado de Sarno e Monteiro (2007) apud National Institutes of Health (1998).
De acordo com a prevalncia das situaes de risco nutricional encontradas, podem ser
colhidas na escola amostras de sangue para aferio de parmetros laboratoriais, em especial
dosagens de colesterol total e fraes, glicemia de jejum e triglicrides (TEIXEIRA, 2008).
Para avaliao do estado nutricional e diagnstico nutricional de baixo peso e obesidade,
deve-se calcular o IMC conforme descrito anteriormente. A partir do valor obtido, deve-se
compar-lo com a referncia por meio das tabelas de percentil de IMC por idade e sexo
(ver tabelas de crianas e adolescentes e adultos, acima e abaixo).
continuao
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Tabela 11 Interpretao do ndice de Massa Corporal para adultos
de ambos os sexos
10
Categoria IMC
Abaixo do peso Abaixo de 18,5
Peso normal (saudvel) 18,5 24,9
Sobrepeso 25,0 29,9
Obesidade Grau I 30,0 34,9
Obesidade Grau II 35,0 39,9
Obesidade Grau III 40,0 e acima
Tabela 12 Aferio do IMC em crianas e adolescentes, de 10 a 19 anos, de
ambos os sexos, com base no percentil
Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade: Vigilncia alimentar e nutricional SISVAN: orientaes bsicas para a coleta, processamento,
anlise de dados e informao em servios de sade. Braslia, 2004g.
5.6.9 Utilizando os resultados da avaliao nutricional
A realizao e avaliao das medidas antropomtricas, o clculo do IMC, a aplicao do
questionrio, enfim, as atividades operacionais que fazem parte da avaliao nutricional no
devem significar um fim em si mesmo. Devem ser entendidas como parte de um processo,
onde o objetivo maior promover aes de educao em sade e preveno de adoecimento,
alm de acompanhamento clnico e nutricional aos grupos de maior risco.
O Ministrio da Sade recomenda que primordial desenvolver uma atitude de vigilncia.
A atitude de vigilncia ter um olhar diferenciado para cada indivduo,
para cada grupo, para cada fase do curso da vida, usando a informao
rotineiramente para subsidiar as programaes locais e as instncias superiores,
____________________________
10
Em relao aos idosos, o Ministrio da Sade (BRASIL, 2004h) sugere pontos de corte de IMC diferentes dos propostos para os adultos, principal-
mente quanto ao sobrepeso definindo neste grupo como IMC > 27.
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repensando a prtica do servio de sade qualificando a assistncia prestada
aos indivduos que diariamente esto procura de atendimento. (BRASIL,
2004g).
Como j foi mencionado, a escola tem papel importante na formao de diversos
valores e comportamentos, entre estes, os que dizem respeito aos hbitos alimentares.
um ambiente propcio para adquirir novos conhecimentos e habilidades, por meio da troca
de informaes e experincias e em contato com diferentes culturas.
A equipe de Sade da Famlia deve promover aes educativas em parceria com os
profissionais da educao, de forma participativa, envolvendo atividades ldicas, fazendo hortas,
estimulando brincadeiras, muitas vezes j esquecidas na sociedade contempornea como
brincar de pique, pular corda, pular amarelinha, e danas folclricas regionais. Para tanto, pode
utilizar, alm do espao escolar, as praas e outros espaos pblicos.
Em relao aos adolescentes, vale atentar que eles vivem um perodo de desenvolvimento
onde o seu crescimento acelerado e varivel entre os meninos e as meninas.
As adolescentes influenciadas pelos padres estticos vigentes na sociedade buscam
emagrecer e muitas vezes se utilizam de dietas milagrosas que no atendem s suas
necessidades nutricionais, podendo levar a transtornos alimentares, como a bulimia e a
anorexia. Por outro lado, os adolescentes buscam ganhar mais massa muscular e podem
utilizar as conhecidas bombas, que sob o rtulo de suplementos nutricionais trazem
prejuzos sade.
A equipe de sade deve ter disponibilidade, flexibilidade e sensibilidade para acolher
as necessidades de cada aluno, respeitando a fase da vida, seus valores e hbitos de vida.
de grande importncia envolver os professores, pais e alunos, em especial os
adolescentes, no planejamento e na operacionalizao das aes de sade, em especial
aquelas de educao em sade. Na promoo delas, deve ser lembrado que as mudanas
e opes sugeridas devem ser passveis de serem incorporadas realidade social e da vida
cotidiana, tanto individual como da famlia e da escola.
5.6.9.1 A Avaliao nutricional e os profissionais da equipe de Sade da Famlia
Para aumentar a capacitao, planejar e desenvolver as aes de avaliao nutricional e de
educao de sade nas escolas, os profissionais da equipe podem utilizar materiais educativos
e de apoio, produzidos, entre outros, pelo prprio Ministrio da Sade, como o Caderno de
Ateno Bsica sobre Obesidade (BRASIL, 2006c), o Guia Alimentar para a Populao Brasileira
e o Guia de Alimentos Regionais Brasileiros. Essas e outras publicaes esto disponveis
no site www.saude.gov.br/alimentacao.
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Entre as aes da equipe como um todo, cabe destacar:
Planejamento e avaliao das aes a serem desenvolvidas no ambiente escolar, por
meio de reunies peridicas da equipe;
Articular atores sociais locais (escolas, produtores agrcolas, comrcio), com vistas
integrao de sade escolar;
Conhecer e estimular a produo e consumo dos alimentos saudveis produzidos
regionalmente;
Promover a articulao intersetorial para viabilizar o cultivo de hortas na escola e/
ou na comunidade;
Promover a orientao para o uso da rotulagem nutricional (composio e valor
calrico) como instrumento de seleo de alimentos.
5.6.9.2 Atribuies especficas dos diversos profissionais das equipes
Mdico, enfermeiro e odontlogo: participar ativamente do planejamento e execuo
do processo de avaliao nutricional nas escolas e das atividades educativas; realizar
aes de promoo de sade alimentar e trabalhos com grupos no ambiente escolar,
dirigidos aos alunos, professores, funcionrios e pais dos alunos; estudar, elaborar e/
ou divulgar material educativo sobre obesidade, diabetes, sedentarismo, prtica de
atividade fsica, hbitos alimentares e estilos de vida, mudanas de comportamento,
entre outros; aferir dados antropomtricos de peso e altura, avaliar o IMC dos
escolares. Nesse processo, identificar casos de maior risco sade e realizar consulta
clnica em ambulatrio e/ou domiclios e, quando for necessrio, com o apoio de
outros profissionais; participar e coordenar atividades de educao permanente
no mbito da sade e nutrio, sob a forma da coparticipao, acompanhamento
supervisionado, discusso de caso e demais metodologias da aprendizagem em
servio, participar das reunies de equipe de planejamento e avaliao.
Auxiliar de enfermagem: estimular a participao comunitria para aes que visem
melhoria da qualidade de vida da comunidade; participar da realizao das aes de
promoo de sade nas escolas; aferir os dados antropomtricos de peso e altura;
identificar com os agentes comunitrios de sade (ACS) famlias dos alunos em risco
nutricional; participar das atividades de educao permanente no mbito da sade e
nutrio, sob a forma da coparticipao, acompanhamento supervisionado, discusso
de caso e demais metodologias da aprendizagem em servio; e participar das reunies
de equipe de planejamento e avaliao.
Agente comunitrio de sade: estimular a participao e sensibilizar a comunidade para
as aes de sade escolar; participar das aes de promoo de sade, orientao de
alimentao saudvel e preveno do excesso de peso, em conjunto com os demais
profissionais da equipe; identificar, com os auxiliares de enfermagem (ACS), famlias dos
alunos em risco nutricional; contribuir para a identificao de estratgias para melhoria
do estado nutricional nas escolas e nas famlias dos alunos; participar das atividades de
educao permanente no mbito da sade e nutrio, sob a forma da coparticipao,
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acompanhamento supervisionado, discusso de caso e demais metodologias da
aprendizagem em servio; e participar das reunies de equipe de planejamento e avaliao.
Equipe do NASF: estimular e oferecer apoio para o desenvolvimento das aes de
sade escolar, de acordo com as necessidades evidenciadas pelas equipes bsicas;
e participar da construo de planos e abordagens teraputicas em comum com os
profissionais das equipes de Sade da Famlia.
5.7 AVALIAO DA SADE BUCAL
5.7.1 Por que fazer?
A avaliao de sade bucal permite a identificao das necessidades de sade bucal dos
escolares, possibilitando o planejamento das aes a serem desenvolvidas.
A avaliao da sade bucal de escolares tem sido uma clssica prioridade em odontologia
em funo da presena de alguns fatores relevantes (PINTO, 2000; VASCONCELOS et al., 2001):
Aparecimento gradativo da dentio permanente;
Menor capacidade de resistncia do esmalte dos dentes ao ataque dos agentes
causadores da crie;
Resultados favorveis alcanados com a aplicao de medidas preventivas de carter coletivo;
Presena da maioria das crianas e adolescentes nas escolas de Ensino Fundamental
e Mdio, as quais proporcionam facilidades de atendimento e ambiente propcio
absoro de novos conhecimentos, como os contedos de educao em sade;
Possibilidade de reforar e repetir os conhecimentos e hbitos aprendidos, uma vez que a
motivao deve ser atitude constante para que os hbitos de higiene sejam incorporados;
Os profissionais da educao, em funo de seus conhecimentos em tcnicas
metodolgicas e de seu relacionamento psicolgico com os escolares, podem estar
envolvidos, influindo favoravelmente na construo de hbitos de vida saudveis.
A escola tem grande influncia sobre a sade dos escolares. Por isso, h muitos anos
existem programas de sade bucal sendo desenvolvidos em escolas (NADANOVSKY, 2000).
A priorizao dos escolares permitiu o controle da crie na maioria dos pases onde isso
ocorreu. Isso porque os pais e professores so os aliados dos profissionais de sade para que
os escolares tenham hbitos saudveis.
As aes desenvolvidas visam a ordenao da cobertura populacional, centrada na
lgica da deteco precoce das leses e no tratamento oportuno, impedindo o agravamento
das leses. Em paralelo, programas preventivos e educativos fornecem apoio ao estimular a
mudana de hbitos de sade (PINTO, 2000).
5.7.2 Como fazer?
O papel da equipe de Sade da Famlia e de Sade Bucal fundamental na avaliao do
estado de sade bucal e realizao das intervenes necessrias. O tratamento clnico fica a
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cargo de cirurgies-dentistas e THDs (tcnicos em higiene dental), estes com superviso do
cirurgio-dentista. As aes coletivas de sade bucal devem ser feitas, preferencialmente, pelo
THD (tcnico em higiene dental), pelo ACD (atendente de consultrio dentrio) e pelo ACS
(agente comunitrio de sade), sendo da competncia do cirurgio-dentista o planejamento,
organizao, superviso e avaliao dessas aes (VASCONCELOS, 2001). A abordagem
preventiva e de promoo de sade envolve tambm os demais profissionais da equipe de
Sade da Famlia. Um papel fundamental a ser desenvolvido por todos o de advocacia da
sade, em que os profissionais da equipe agem influenciando decises e aes dos dirigentes
das escolas, para que se tomem decises polticas que melhorem a sade dos escolares
(SHEIHAM; MOYSS, 2000) (ver tabela abaixo).
Tabela 13 Aes em sade bucal e responsveis dentro da ESF
O que fazer? Como fazer? Equipe
Levantamento das necessidades
de sade bucal
Contato com os dirigentes da escola,
para agendamento dos exames
Cirurgio-dentista, com apoio
do ACS
Levantamento das condies de sade
bucal de acordo com os ndices e
critrios propostos pela OMS
11
:
Anormal i dades dentofaci ai s
(ndice de m-ocluso)
ndice de esttica dental (anlise
da dentio, espao e ocluso)
Fluorose dentria
Crie dentria e necessidade de
tratamento
Doena periodontal: ndice
periodontal comunitrio (para
escolares acima de 12 anos)
Cirurgio-dentista, com apoio do
THD, do ACD e do ACS
Tratamento e monitoramento
das necessidades de sade bucal
identificadas
Agendamento para a realizao das
intervenes necessrias, de acordo
com capacidade clnica instalada da rede
de servios de sade bucal
12
Cirurgio-dentista, com apoio
do THD
Higiene bucal supervisionada semanal
(fio dental + escovao)
13
THD, com apoio do ACD
Bochecho fluorado semanal (soluo de
fluoreto de sdio a 0,2%)
14
THD, com apoio do ACD
Evidenciao de placa bacteriana THD, com apoio do ACD
Insero de aes de promoo
da sade no projeto poltico-
pedaggico das escolas
Part i ci pao nas reuni es de
planejamento escolar para pactuar a
realizao de atividades de sade bucal
Cirurgio-dentista e THD
continua...
____________________________
11
Consultar o Manual do Examinador do Projeto SB2000 (BRASIL, 2001).
12
O diagnstico deve ser feito o mais precocemente possvel, assim como o tratamento deve ser institudo de imediato, de modo a deter a progres-
so da doena e impedir o surgimento de eventuais incapacidades e danos decorrentes (BRASIL, 2004g).
13
Recomenda-se cautela na definio de tcnicas corretas e erradas, evitando-se estigmatizaes (BRASIL, 2004g).
14
Para instituir os bochechos, deve-se levar em considerao a situao epidemiolgica (risco) de diferentes grupos populacionais do local
onde a ao ser realizada (BRASIL, 2004g).

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O que fazer? Como fazer? Equipe
Incorporao de temas relevantes
sade bucal como parte dos
projetos pedaggicos de modo a
garantir a realizao, durante o ano
letivo, de atividades pedaggicas
previstas no plano de trabalho da
escola, sobre temas referentes
sade, envolvendo a comunidade
escolar (pais, famlias, professores)
Elaborao e produo de material
di dti co-pedaggi co abordando
temas de sade, contemplando os
seguintes temas de sade bucal:
A boca e os dentes:
Noes gerais sobre a anatomia
da boca
Os dentes: funes, partes,
di f er enas mor f ol gi cas ,
dentio decdua e dentio
permanente
Medidas preventivas:
Importncia da preveno para
a manuteno da sade bucal
Tcni ca de hi gi ene bucal :
escovao e uso do fio dental
Flor: importncia como mtodo
preventivo e os riscos de fluorose
Placa bacteriana, crie e doena
periodontal:
Conceito de placa bacteriana,
crie e doena periodontal
Evoluo das leses de crie
Caracterizao da crie como
doena
Relacionar sade geral e sade
bucal
Hbitos saudveis:
Importncia da alimentao
saudvel para a manuteno da
sade geral e da sade bucal
Cont rol e da i ngest o de
alimentos cariognicos
Controle do uso de tabaco,
lcool e outras drogas
Mdico, enfermeiro e cirurgio-
dentista
Capacitao dos professores para
trabalharem os temas de sade bucal
com os escolares
Cirurgio-dentista com apoio
do THD
Planejamento e desenvolvimento
das ati vi dades de educao em
sade bucal, abordando os temas
propostos anteriormente, por meio
de: debates, oficinas de sade, vdeos,
teatro, conversas em grupo, cartazes,
folhetos e outros meios
Cirurgio-dentista, THD, ACD,
ACS e professores
Capacitao de lderes estudantis para
serem multiplicadores dos temas de
sade bucal
Cirurgio-dentista com apoio
do THD
Desenvolvimento de poltica de
ambiente saudvel nas escolas
Assegurar a oferta de alimentos
saudveis nas cantinas escolares
Mdico, enfermeiro, cirurgio-
dentista, tcnicos de enfermagem
e odont ol ogi a, auxi l i ar de
enfermagem, ACS
Propor poltica de restrio ao uso
de tabaco, lcool e outras drogas no
ambiente escolar
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6 ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DA ATENO
BSICA EM RELAO AO PROGRAMA SADE NA
ESCOLA
6.1 ATRIBUIES COMUNS A TODOS OS PROFISSIONAIS DA
ATENO BSICA
Agir de forma planejada e dentro do esprito do trabalho em equipe, de acordo com o
que est disposto na Poltica Nacional de Ateno Bsica, particularmente em relao
aos papis especficos dos vrios membros dessa equipe;
Conhecer as diretrizes tcnicas e aes do programa sade na escola, estabelecidas
pelo Decreto Presidencial n 6.286, de 5 de dezembro de 2007, disponvel em
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2007-2010/2007/decreto/d6286.htm;
Conhecer o Projeto Municipal do Programa Sade na Escola (PSE), quando houver;
Estabelecer em parceria com os profissionais da educao estratgias comuns de
operacionalizao do Programa Sade na Escola, considerando nesse planejamento
as diretrizes e os princpios preconizados pela Poltica Nacional da Ateno Bsica e
o Projeto Poltico Pedaggico das escolas;
Contribuir no debate para a insero transversal dos temas da sade no currculo
escolar;
Participar do planejamento, monitoramento e avaliao das aes desenvolvidas;
Participar do processo de educao permanente em sade;
Realizar visitas domiciliares e participar de grupos educativos e de promoo da sade,
como forma de complementar as atividades clnicas para o cuidado dos escolares,
sobretudo para grupos de escolares mais vulnerveis a determinadas situaes
priorizadas pela equipe;
Orientar sobre a necessidade de realizao das vacinas conforme estabelecido neste
Caderno, quando indicadas;
Realizar triagem da acuidade visual de escolares de acordo com a Tabela de Snellen,
conforme preconizado neste Caderno. Os escolares cujas alteraes na acuidade
visual forem constatadas pelos enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem
devem ser encaminhados para o mdico da equipe de Sade da Famlia;
Realizar aes de promoo de sade alimentar e trabalhos com grupos no ambiente
escolar, dirigidos aos alunos, professores, funcionrios e pais dos alunos;
Desenvolver aes que abordem temas como a obesidade, diabetes, sedentarismo,
prtica de atividade fsica, hbitos alimentares e estilos de vida, mudanas de
comportamento e cuidados em relao higiene bucal;
Contribuir para o desenvolvimento de polticas locais que assegurem e fortaleam
ambientes escolares saudveis, que considerem a oferta de alimentao saudvel e
adequada, a proibio do uso de drogas lcitas ou ilcitas, o estmulo s atividades fsicas
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e esportivas, o acesso gua tratada e potvel, medidas que diminuam a poluio
ambiental, visual e sonora, que permitam acesso adequado a escolares deficientes
e a segurana dos escolares, entre outros;
Identificar as famlias de escolares que estejam inseridas no Programa Bolsa-Famlia,
bem como acompanhar suas condicionalidades, de forma articulada com o setor
Educao e de Desenvolvimento Social/Assistncia Social.
6.2 ATRIBUIES DO AGENTE COMUNITRIO DE SADE
Acompanhar os demais profissionais da equipe de Sade da Famlia nas atividades e
aes direcionadas aos escolares;
Ser articulador da comunidade junto s instncias de ateno sade e tambm de
controle social da sade e da educao, visando a sensibilizar a comunidade na busca
de respostas aos problemas mais frequentes apresentados pela populao escolar;
Contribuir em atividades de mobilizao social e participar de censos escolares
quando necessrio;
Exercer as atribuies que lhes so conferidas na Poltica Nacional de Ateno
Bsica (PNAB).
6.3 ATRIBUIES DO AUXILIAR/TCNICO DE ENFERMAGEM
Realizar aferio da presso arterial dos escolares conforme preconizado neste Caderno
e encaminhar ao mdico da equipe quando o exame estiver alterado;
Realizar aplicao da dose vacinal conforme esquema estabelecido neste Caderno;
Aferir dados antropomtricos de peso e altura dos escolares e repassar essas
informaes para o planejamento da equipe;
Exercer as atribuies que lhes so conferidas na PNAB.
6.4 ATRIBUIES DO ENFERMEIRO
Realizar avaliao clnica e psicossocial conforme preconizado neste Caderno;
Realizar aferio da presso arterial dos escolares conforme preconizado neste
Caderno e encaminhar ao mdico da equipe quando o exame estiver alterado;
Monitorar, notificar e orientar escolares, pais e professores diante de efeitos
adversos vacinais;
Aferir dados antropomtricos de peso e altura, avaliar o IMC de alunos, professores,
funcionrios;
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6.5 ATRIBUIES DO MDICO
Realizar avaliao clnica e psicossocial conforme preconizado neste Caderno e indicar
exames complementares quando necessrio;
Encaminhar para o mdico oftalmologista os escolares com alteraes da acuidade
visual detectadas em avaliao mdica pessoal ou nas realizadas pelos demais
profissionais da equipe e pelos professores, nesse ltimo caso, conforme preconizado
no Projeto Olhar Brasil;
Realizar aferio da presso arterial dos escolares conforme preconizado neste
Caderno, iniciar investigao de hipertenso arterial secundria e encaminhar para o
servio de referncia, quando necessrio;
Monitorar e orientar diante de efeitos adversos vacinais;
Indicar os imunobiolgicos especiais para situaes especficas;
Realizar avaliao da acuidade auditiva dos escolares e, quando necessrio, solicitar
exames complementares;
Encaminhar os escolares com alteraes na acuidade auditiva para servio de referncia,
para continuidade da investigao diagnstica e/ou servio de reabilitao;
6.6 ATRIBUIES DO AUXILIAR DE CONSULTRIO DENTRIO/
TCNICO EM HIGIENE DENTAL
Realizar aes de apoio conforme preconizado neste Caderno e no Caderno de
Ateno Bsica de Sade Bucal, disponvel em http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/
publicacoes/geral/tecnico_higiene_dental_auxilia_cons_dent_final.pdf;
Identificar as necessidades dos escolares em sade bucal, bem como o tratamento
e monitoramento das condies que exijam interveno, sob superviso do
cirurgio-dentista;
6.7 ATRIBUIES DO CIRURGIO-DENTISTA
Realizar avaliao clnica conforme preconizado neste Caderno e no Caderno de
Ateno Bsica de Sade Bucal, disponvel em http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/
publicacoes/cadernos_ab/abcad17.pdf;
Identificar as necessidades dos escolares em sade bucal, bem como o tratamento
e monitoramento das condies que exijam interveno, conforme preconizado
neste Caderno e no Caderno de Ateno Bsica de Sade Bucal;
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6.8 ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DO NCLEO DE APOIO
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Apoiar os profissionais das equipes de Sade da Famlia a exercerem a coordenao
do cuidado do escolar em todas as aes previstas para o PSE;
Participar da construo de planos e abordagens teraputicas em comum com
os profissionais das equipes de Sade da Famlia, de acordo com as necessidades
evidenciadas pelas equipes;
Realizar com as equipes de Sade da Famlia discusses e condutas teraputicas
integrativas e complementares;
Estimular e acompanhar as aes de controle social em conjunto com as equipes
de sade;
Identificar e articular juntamente com as equipes de Sade da Famlia e professores
uma rede de proteo social com foco nos escolares;
Discutir e refletir permanentemente com as equipes de Sade da Famlia a realidade
social e as formas de organizao dos territrios, desenvolvendo estratgias de como
lidar com as adversidades e potencialidades;
Exercer as atribuies que lhes so conferidas na Portaria/GM n 154, que cria
os NASF.
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procedimentos relacionados no Anexo I desta Portaria. Exclui da tabela de motivo
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SADE NA ESCOLA
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ANEXOS
ANEXO A CAMINHOS DE CONSTRUO DA INTERSETORIALIDADE
Com frequncia, gestores e trabalhadores se colocam diante do seguinte questionamento:
se j to complicado trabalhar adequadamente com os prprios setores internos da sade,
como conseguirei fazer parcerias de verdade com outros setores da sociedade?
Este Caderno no tem por objetivo apontar nenhuma soluo pr-formulada e eficaz
para essa questo. No entanto, oferta-se um caminho de busca, assentado em algumas
experincias desenvolvidas que tornaram a to temida intersetorialidade uma possibilidade
a ser de fato considerada no trabalho em sade.
Com o objetivo da construo da intersetorialidade das aes, sugerem-se alguns
passos que podem ser seguidos, porm no entendidos como uma cronologia de tarefas.
1 Compreender a realidade local
Para se trabalhar de forma intersetorial, preciso ter uma cartografia da realidade
da comunidade escolar que estamos abordando. Quais so as necessidades daquele grupo?
Qual o principal problema? Quais os principais riscos aos quais os estudantes so submetidos?
Quais os recursos que podem ser acionados?
Para responder a essas questes, vrias estratgias podem ser utilizadas. sem dvida
importante proceder a uma anlise epidemiolgica, com base nos principais indicadores de
sade referentes a esse grupo, como: indicadores de mortalidade (SIM), principais causas
de internao hospitalar (SIH), informaes sobre gravidez na adolescncia (SISPRENATAL),
indicadores alimentares (SIAB e SISVAN), entre outros.
A anlise desses indicadores fornecer informaes importantes sobre a situao de sade
dessa comunidade, mas no so por si s suficientes ou nicos para definio das linhas de ao.
Os sistemas de informao do SUS podem no ser suficientes para identificar questes de cunho
comportamental, psicolgicos e sociais. Assim, no diagnstico situacional, podem ser acrescidos aos
indicadores de sade a anlise de outros dados provenientes dos outros setores, como indicadores
de desempenho escolar, censos e inquritos escolares, indicadores sociais, como acompanhamento
de condicionalidades de programas de transferncia de renda como o Programa Bolsa-Famlia, entre
outros. Outro bom caminho ouvir o que a comunidade tem a dizer. Para tal, estratgias como a
realizao de grupos focais ou a realizao de oficinas podem ser alternativas interessantes.
2 Identificar os parceiros
Uma vez delineada a cartografia das principais necessidades da comunidade escolar,
importante definir quais os principais parceiros a serem contatados e abrir junto a eles uma
rede de conversas.
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Essa etapa pode anteceder a construo da cartografia, possibilitando que os atores
trabalhem de forma conjunta ainda na produo do diagnstico da realidade local. No entanto
a identificao de necessidades pode apontar para quais parceiros devero ser acionados. Alm
das Secretarias de Educao e das Secretarias de Sade, so potenciais parceiros as Secretarias
de Cultura, de Assistncia social, de Meio Ambiente, de Justia, Conselhos Tutelares, entre
outros rgos governamentais e sua grande variedade de programas, como o Programa
Sentinelas de abordagem violncia e maus-tratos na infncia, o Programa de Erradicao
do Trabalho Infantil (PETI), programas que trabalhem a incluso de portadores de deficincia,
programas que propiciem a incluso digital dos estudantes, entre outros. A sociedade civil
organizada tambm importante parceira, onde podem ser destacadas as instncias de
controle social da sade e educao, via Conselhos Locais, Municipais e Estaduais de Sade
ou de Educao, o trabalho articulado junto s organizaes no governamentais (ONGs),
pastorais e representantes de entidades religiosas e beneficentes, entre outros.
3 Definir tarefas
Para que as parcerias resultem em sucesso, importante que cada ator envolvido
tenha cincia da relevncia das questes que esto sendo enfrentadas e da clareza de seu
papel no projeto. Muitas vezes o desapontamento surge de parcerias mal feitas, onde apenas
um ente assume a totalidade das responsabilidades. importante tornar claro, seja por meio
da rede de conversas, projetos escritos, seja at mesmo mediante a assinatura ou termos de
parcerias, o que cada um deve desempenhar para o bom andamento do projeto.
Para isso h que se ter maturidade para compreender que alguns setores contribuiro
de forma mais intensa que outros e que isso estar relacionado capacidade tcnica,
financeira e organizacional, bem como ao acmulo histrico de cada um. No entanto, se as
responsabilidades forem definidas de forma clara, pode-se atuar de forma a abordar os possveis
impasses e dificuldades que surgirem no transcorrer do desenvolvimento da ao.
Adicionalmente, pode-se prevenir o desapontamento com as parcerias. melhor
um parceiro que de forma clara se compromete com pouco que um outro que assume de
forma vaga responsabilidades que nunca vai cumprir.
Tambm de grande importncia considerar a carga de trabalho dos profissionais
com os quais se conta (professores, profissionais de sade), de forma que possamos sugerir
aes que venham a ser vistas como uma oferta para a organizao do processo de trabalhos
dessas equipes, ou seja, um recurso, e no um fardo.
4 Definir indicadores de acompanhamento
Por fim, para possibilitar a avaliao do impacto das aes desenvolvidas, sugere-se
que sejam adotados indicadores de acompanhamento que contemplem a interseo das aes.
Estes devem possibilitar a avaliao das aes voltadas s necessidades que sero objeto das
aes intersetorias, em concordncia com o projeto poltico-pedaggico da escola e com o
planejamento das equipes de Sade da Famlia.
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ANEXO B GINCANA DE TALENTOS
Como opes para se trabalhar a educao em sade e reforar a integrao entre os
profissionais da sade e da educao, podem ser utilizadas diversas estratgias. A realizao de
uma gincana de talentos pode ser uma ferramenta metodolgica interessante para abordar a
promoo da sade escolar utilizando elementos artsticos, culturais e ldicos, em consonncia
com o projeto poltico-pedaggico da escola e com o planejamento da equipe de Sade da
Famlia, sobretudo nos perodos do seu processo de trabalho destinados realizao de grupos
ou atividades comunitrias.
Para tal, interessante que haja planejamento conjunto entre os profissionais da sade e
da educao, estabelecendo metas e objetivos teraputicos e educacionais a serem alcanados
com a realizao da gincana e os temas a serem abordados. Tambm importante identificar
lideranas juvenis, para que sejam monitores e colaboradores do processo de construo da
gincana, levando em conta as necessidades demandadas pelos estudantes, suas preferncias
artsticas, culturais e as prioridades de temas para cada faixa etria especfica.
As etapas a seguir constituem apenas um modelo que os profissionais facilitadores podem
se basear para trabalhar suas prprias prioridades e necessidades, de maneira livre, coletiva e
construtiva. Assim sendo, a ordem e o cronograma das etapas, a supresso ou acrscimo delas
e o desenvolvimento da gincana, a logstica envolvida, a divulgao, a organizao, se haver
mecanismo de pontuao ou premiao e outros aspectos, so extremamente variveis em
funo da realidade local.
ETAPAS SUGERIDAS
1 Talento esportivo
Nesta fase pode haver a apresentao inicial das equipes de estudantes e dos facilitadores
e animao, dinmicas de aquecimento, entrosamento etc. Interessante escolher prticas
esportivas ou ldicas que respeitem o gosto dos estudantes ou que se estimulem prticas e
jogos considerados saudveis e ldicos. Ao final podem ser fornecidas informaes para as
prximas etapas ou misses.
Objetivos esperados: estimular a participao em atividades de recreao e atividade fsica,
trabalho em equipe, dinmicas grupais focadas na cooperao mtua.
2 Talento musical
Nesta fase as equipes podem apresentar uma forma de expresso musical entre
composio de letra de msica e/ou melodia e criao de pardia musical, conforme explicado
na etapa anterior. Interessante se houver uma comisso julgadora composta por msicos
amadores ou profissionais, professores de msica ou at mesmo por estudantes. Podem ser
fornecidos textos para estudo preparatrio para a prxima etapa.
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Objetivos esperados: estimular a improvisao livre, permitir a autoexpresso, incentivar a
liberdade de expresso, criatividade e capacidade ldica, desenvolver a capacidade de intimidade
interpessoal, aprimorar qualidades perceptivas e cognitivas.
3 Talento saudvel
Nesta fase as equipes podem fazer uma visita monitorada Unidade Bsica de Sade
na qual se situa a equipe de Sade da Famlia, onde sero apresentadas aos servios que a
unidade de sade oferece e, aps isso, podem assistir a uma palestra com tema sobre sade a
ser definido, como alimentao saudvel, sexualidade, preveno de lcool e drogas ou
participar de alguma atividade comunitria. Se realizada palestra, pode haver jogo de perguntas
e respostas, cujo contedo seja o tema ministrado, alm de outros temas escolhidos. Ao final
podem ser fornecidas peas teatrais para a prxima etapa.
Objetivos esperados: abordar aspectos e temas de grande relevncia, sobretudo na
adolescncia, facilitar o acesso aos diversos servios de sade, pouco aproveitados por essa
faixa etria, estimular a capacidade de concentrao e organizao em eventos cientficos,
fomentar a capacidade juvenil de ser artfice e cuidador de sua prpria sade, em trabalho
supervisionado por equipe multidisciplinar.
4 Talento teatral
Nesta etapa sugere-se que cada equipe encene uma pea teatral curta, entre obras
escolhidas previamente, ou mesmo que se faa uma livre improvisao ou encenao sobre
um tema definido. Podem ser julgados por equipe formada por profissionais ligados educao
e artes. Podem ser orientados para a etapa seguinte, que consiste em entrevistar pessoas da
comunidade sobre temas ligados ecologia e meio ambiente.
Objetivos esperados: estimular a participao coletiva e expresso artstica, desenvolver
a capacidade de comunicao verbal e no verbal, bem como a estimulao dos sentidos,
incentivar o contato precoce com o teatro.
5 Talento ecolgico
Nesta etapa cada equipe apresentar a entrevista realizada a partir do tema proposto.
Temas possveis: aquecimento global; efeito estufa; gua; reciclagem de lixo; poluio;
vigilncia sanitria, biodiversidade, energias renovveis, entre outros. Pode-se sugerir que
os entrevistados sejam pessoas ligadas aos assuntos e que entre eles haja pessoas deficientes
e idosos tambm conhecedores desses assuntos. No final da etapa pode ser proposto o
prximo tema.
Objetivos esperados: estimular o pensamento crtico e social em temas sobre ecologia e
meio ambiente, haver interao e contato com pessoas deficientes e idosos como exerccio
de entendimento dessas condies especficas.
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6 Talento danante
Nesta fase as equipes podem apresentar uma modalidade de dana livre, conforme
sua escolha. Podem ser julgadas por comisso composta por profissionais da rea e
convidados. Podem ser fornecidos os subsdios para a prxima etapa.
Objetivos esperados: incentivar a capacidade de expresso corporal e grupal, servindo
de base para anlise de cultura musical juvenil, desenvolver harmonia e sincronia,
estimular a participao de adolescentes com tendncia a embotamento psicolgico ou
isolamento social.
7 Talento cultural
Nesta etapa sugere-se que as equipes apresentem um jornal escrito, a partir de
modelos sugeridos na ltima etapa ou apresentao dinmica desses jornais, em forma de
improvisao livre ou telejornal. Os trabalhos podem ser julgados por profissionais da
educao, sade e jornalistas, se possvel.
Objetivos esperados: difundir o hbito de leitura e pesquisa de campo nos meios impressos
ou multimdia, avaliar a capacidade de comunicao e interpretao, abordar a importncia da
literatura como elemento de resilincia.
8 Talento social
As equipes podem ser orientadas a arrecadar determinadas prendas estabelecidas,
como alimentos, fraldas, material escolar ou outras que atendam s necessidades da prpria
comunidade, podendo ter um mecanismo de pontuao conforme critrios estabelecidos.
Aps arrecadao, estimula-se que os estudantes possam fazer a distribuio (supervisionada
pelos facilitadores) delas para o pblico-alvo da ao, como exerccio de reconhecimento
das necessidades sociais da comunidade.
Objetivos esperados: estimular a capacidade de voluntariado, participao social e
solidificao da cidadania.
Ao final sugere-se uma apresentao cultural, a divulgao da equipe campe ou
equipes que mais se destacaram, documentao da obra realizada e apresentao dos
resultados para a escola e profissionais da educao, pais e profissionais da sade e avaliao
da gincana. Para tal, podem ser identificados meios locais para valorizao das iniciativas e
dos destaques, como jornais locais, rdios comunitrias, sites, entre outros.
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SADE NA ESCOLA
ANEXO C CAIXA DE FERRAMENTAS DA PROMOO DA SADE
O espao escolar um dos espaos estratgicos para produo da sade num determinado
territrio. No entanto, sabe-se que uma comunidade cria e recria numerosas possibilidades de se
encontrar e se organizar para a melhoria da sua qualidade de vida, que precisam ser reconhecidas
e valorizadas quando se fala em produzir e promover a sade de sujeitos e coletivos.
Assim, importante que as equipes de Sade da Famlia envolvam-se nos espaos
criados pela comunidade (formais, informais, casuais, circunstanciais) para melhor compreender
a dinamicidade da vida naquele territrio, corresponsabilizar a comunidade nos projetos que
so de interesse dela e integrar saberes e prticas em sade.
O propsito do encontro com a comunidade e com os demais profissionais que
trabalham num territrio de responsabilidade o dilogo. Por meio dele se conhece
melhor a histria de constituio daquele territrio e da comunidade, entendem-se mais
os vrios interesses, potencialidades e dificuldades que nele esto presentes, bem como
possvel elaborar estratgias mais criativas para a soluo dos problemas vivenciados
pela comunidade.
Dilogo e encontro pressupem a ampliao de nossas capacidades de escuta
e de considerar respeitosamente a diversidade de olhares, vivncias a respeito de uma
mesma situao, opinies e posturas, lembrando que a pluralidade de papis e atuaes
na comunidade que, muitas vezes, viabilizar as solues locais para as dificuldades
identificadas.
Acreditar na capacidade da comunidade que habita o territrio em que a escola se
insere de identificar e potencializar espaos e/ou construir iniciativas promotoras de prticas
mais saudveis e articular redes em defesa da sade e da qualidade de vida um pressuposto
fundamental no mbito da promoo da sade.
Essa caixa de ferramentas baseada na atitude acima descrita e apresenta uma
metodologia de trabalho. Lembrando sempre que: Mtodos [e metodologias] so sugestes
de caminhos, roteiros para orientar aes. No temos uma frmula, mas um esboo [...].
Forma no frma, um molde a ser preenchido. Os caminhos so imprevisveis e a
criatividade a expresso da autonomia de cada trabalhador e/ou equipe de sade.
Aqui, prope-se uma metodologia participativa que pede para conhecermos bem a forma
como as relaes acontecem em nosso territrio de responsabilidade, envolvendo estratgias
como a problematizao, identificao de recursos, planejamento, sistematizao e avaliao
de aes criadas pelas pessoas e comunidades que vivem aquela realidade.
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ORGANIZANDO O PENSAMENTO
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DIAGNSTICO Viso de futuro
Oportunidades/barreiras
Matriz de participao
PLANO DE AO LOCAL Visualizar e priorizar problemas
Definir objetivos
Estabelecer resultados esperados em cada etapa
Identificar recursos disponveis
Definir sequncia de atividades e seus indicadores
AVALIAO DE PROCESSO E RESULTADO
DIAGNSTICO
No diagnstico lanamos outro olhar para a realidade, buscando conhec-la melhor,
sistematizar as barreiras e as oportunidades para garantir o sucesso de nossas atividades,
envolver todos os atores no processo de planejamento e legitim-lo quanto aos seus
objetivos e resultados esperados.
Diagnstico:
1 Valorize a diversidades de olhares e vivncias no territrio;
2 Identi fi que: rel aes e tenses no processo de vi ncul ao com a escol a e
a comuni dade;
3 Identifique: barreiras e oportunidades para o sucesso do trabalho.
Viso de futuro
2
nessa tcnica, podemos construir relaes entre a realidade vivida e
a realidade desejada no futuro pela comunidade, identificando que a distncia a ser percorrida
entre esses dois pontos envolve a responsabilidade de todos e um movimento coletivo na
busca e operacionalizao de solues. O futuro coloca-se nas mos de todos os atores e
passa a funcionar como possibilidade concreta de transformao, apresentando com metas e
resultados possveis.
No processo de construo da viso de futuro, tambm ocorre um movimento de
explicitao das diferentes expectativas em relao ao futuro e, dessa forma, pode-se trabalhar
na produo de consensos e pactuaes.
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ESCOLA de todos. Rio de Janeiro: CEDAPS, 2008.
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SADE NA ESCOLA
Voc pode organizar o trabalho assim:
ATORES ENVOLVIDOS HOJE FUTURO
Gestores da escola
Professores
Equipe da Sade da Famlia
Famlias
Alunos
Barreiras e oportunidades
3
mais uma vez vamos conversar no grupo com quem
estamos trabalhando sobre a realidade de nosso territrio. fundamental agregar as diversas
perspectivas sobre o contexto em que estamos. Agora que identificamos onde esperamos
chegar com o Programa, precisamos saber o que facilita e o que dificulta nosso cotidiano e o
alcance dos resultados.
Nossa sugesto organizar os pensamentos assim:
TEMAS BARREIRAS OPORTUNIDADES
Ambiente (relacionamentos,
infraestrutura, cultura etc.)
Articulaes entre equipe de
sade e escola
Articulaes com os
movimentos sociais
Polticas pblicas presentes
no territrio
Matriz de participao
4
auxilia-nos a avaliar as pr-condies, recursos, estratgias e
oportunidades para a ao intersetorial e integrada. A matriz ajudar, ainda, na construo do
plano de ao local. Voc pode incluir e/ou modificar as perguntas. O importante que elas
respondam necessidade de anlise crtica dos graus de participao e/ou responsabilidade.
Veja nosso exemplo:
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PERGUNTA
PARTICIPANTES
Qu e t e ma s s o
prioritrios para a Sade
na Escol a em nosso
territrio?
Que pr-condi es
(institucionais, materiais,
lideranas, articulao
etc.) so necessrias para
incluso dos temas no
cotidiano do trabalho?
Que oport uni dades
exi stem nas pol ti cas
pbl i cas para que a
escola e a ESF trabalhem
de forma integrada e
participativa?
Do professor no Plano
de Ao Local
Da equipe de sade no
Plano de Ao Local
Do aluno no Plano de
Ao Local
Da famlia no Plano de
Ao Local
De out ras pol t i cas
pblicas no Plano de
Ao Local
RESUMINDO
Viso de futuro Contexto desejado
Plano de ao Barreiras/oportunidades Contexto atual
Matriz de participao Perspectivas de integrao
PLANO DE AO LOCAL
5
Um Plano de Ao Local inicia-se pela problematizao do contexto de determinado
territrio e, dando um passo diante, prope estratgias e/ou solues sistematizadas e
detalhadas em aes e atividades. Elaborar um Plano de Ao auxilia-nos a visualizar as aes
necessrias, responsveis, prazos e resultados esperados. Assim, ele uma ferramenta de
organizao, um mapa de responsabilidades e um instrumento facilitador da comunicao e
da produo de consensos.
Bases do Plano de Ao:
1. Por que fazer = justificativa da eleio de determinado problema e/ou
dificuldade para o trabalho. Tambm envolve justificar a priorizao de
pedaos do problema que sero abordados quando este for demasiado
complexo para abordar, por exemplo, as temticas da violncia.
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SADE NA ESCOLA
2. O que fazer = objetivos geral e especficos. Lembre-se:
a. Obj eti vo geral estabel ece, de manei ra geral e abrangente, as
intenes da proposta, sua finalidade. O objetivo geral orienta o
desenvolvimento da proposta e surge da identificao de um problema.
b. Objetivos especficos conjunto de eventos ou aes concretas que
somadas contribuem para alcanar o objetivo geral.
3. Para quem fazer = populao envolvida.
4. Como e quando fazer = metodologia de trabalho e cronograma. So as
aes, atividades e os prazos em que elas acontecero.
5. Quem faz o qu = responsabilidades pelas aes e atividades.
6. Com que fazer = recursos disponveis e necessrios para a realizao das aes e
atividades. So os investimentos ou recursos que sero necessrios ao planejamento,
implementao, gesto e avaliao da proposta de ao, inclui tanto materiais e/ou
equipamentos quanto o capital humano (profissionais, voluntrios, parceiros).
7. Como avaliar = indicadores de processo e de resultado. Lembre-se:
a. Os indicadores so parmetros qualificados e/ou quantificados que servem
para detalhar em que medida os objetivos de uma proposta de ao foram
alcanados, dentro de um perodo determinado de tempo e num territrio
definido. Tais parmetros so construdos para monitorar, acompanhar
e avaliar os resultados da proposta de ao e, entre os mais utilizados,
encontram-se
6
:
Indi cador de processo so cri tri os para acompanhar a
realizao das atividades, comprovando a realizao das etapas
mais importantes do Plano de Ao.
Indi cador de processo so cri tri os para acompanhar a
realizao das atividades, comprovando a realizao das etapas
mais importantes do Plano de Ao.
Indicador de resultado aponta o que foi obtido pela execuo
das aes desenvolvidas ou do objetivo proposto. Os indicadores
de resultado precisam ser avaliados levando em conta o nvel de
complexidade do servio e sua adequao para resolver o tipo de
problema apresentado pelo usurio do SUS, num determinado
perodo de tempo.
o Responde questo: As aes foram efetivas? O objetivo
geral da proposta est sendo alcanado?
Aqui, voc encontra uma das maneiras possveis de sistematizar todas as informaes
que apareceram no processo de trabalho participativo e integrado que se realiza no
territrio, envolvendo o maior nmero possvel de atores sociais nele presentes.
____________________________
6
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Anlise de Situao de Sade. Guia metodolgico de
avaliao e definio de indicadores: doenas crnicas no transmissveis e Rede Carmem. Braslia: Ministrio da Sade, 2007.
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PROBLEMA
JUSTIFICATIVA
OBJETIVO
GERAL
OBJETIVOS
ESPECFICOS
AES /
ATIVIDADES
ATORES
SOCIAS
ENVOLVIDOS
RECURSOS
CRONOGRAMA RESPONSABILIDADES INDICADORES
NECESSRIOS DISPONVEIS

Lembre-se de que voc pode ter a necessidade e, com certeza, tem toda a liberdade
para pensar noutras maneiras e/ou itens para organizar o pensamento e o trabalho! O mais
importante a atitude de escuta e dilogo no encontro com os diversos saberes e vivncias
que esto no seu territrio de responsabilidade.
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SADE NA ESCOLA
Superviso Geral:
Claunara Schilling Mendona
Nulvio Lermen Junior
Coordenao Tcnica:
Antonio Garcia Reis Junior
Reviso Tcnica Final:
Flavio Goulart
Elaborao Tcnica:
Adriana Miranda de Castro
Aline Guerra Aquilante
Aline Bressan
Ana Dbora Santana
Antonio Garcia Reis Junior
Carla Maria Ramos Germano
Danielle Keylla Alencar Cruz
Dbora Gusmo Melo
Marcelo Marcos Piva Demarzo
Maria Inez Padula Anderson
Colaborao:
Ana Sudria Lemos Serra
Andria de Freitas Ribeiro
Bruno Jos Barcellos Fontanella
Carla Daher
Daisy Maria Coelho de Mendona
rika Pisaneschi
Flvio da Silva Arajo
Janana Rodrigues Cardoso
Juliana Oliveira Soares
Juliana Rezende Melo da Silva
Karla Lcia Fioravante
Kathleen Sousa Oliveira
Maria Alice Correia Pedotti
Maria de Lourdes Magalhes
Mariana Carvalho Pinheiro
Natacha Toral
Patrcia Chaves Gentil
Patrcia Polles de Oliveira Jorge
Rosa Maria Sampaio Vilanova de Carvalho
Slvia Maria Franco Freire
Stefanie Kulpa
Thereza de Lamare Franco Netto
Volia de Carvalho Almeida
Zuleica Portela Albuquerque
Reviso Ortogrfica:
Ana Paula Reis
Arte-final e diagramao:
Daniel Coelho
EQUIPE TCNICA

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