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PREMIERE PARTIE

ASPECTS SEMIOLOGIQUES
A S P E C T S S E M I O L O G I Q U E S
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1
TATS DEPRESSIFS CHEZ LADULTE
W. de Carvalho, D. Cohen
INTRODUCTION
LOMS recense plus de 100 millions de cas de maladie dpressive dans le monde chaque anne. La
prvalence du trouble sur une vie entire varie entre 20 et 30 p. 100 en fonction des critres diagnostiques
retenus.
Lanalyse smiologique constitue le premier pas dune dmarche diagnostique et thrapeutique qui permet de
discerner ce qui sapparente au symptme de ce qui sorganise en syndrome. La smiologie doit prendre en
compte lactualit clinique mais aussi le devenir volutif afin de reprer la maladie, de faire des hypothses
tiopathogniques, de dgager certaines spcificits donc de mieux valuer et traiter les dprims.
L humeur est cette disposition affective de base (J. Delay) qui nous fait osciller de la joie la plus extrme
la douleur la plus profonde en fonction des vnements et des motions qui commandent nos rponses en
nous permettant de nous adapter au mieux de notre environnement social, affectif, familial, professionnel.
Lactualit de la smiologie dpressive passe probablement par un effort de dchiffrage des motions, une
tentative danalyse qualitative des dimensions qui coexistent ct de piliers que sont la tristesse, linhibition,
le ralentissement. Cest ainsi que la nosographie des maladies dpressives sest enrichie des progrs de la
smiologie : les dpressions saisonnires, les dpressions brves rcurrentes en sont issues.
SEMIOLOGIE DES ETATS
DEPRESSIFS CHEZ LADULTE
DANS LEUR FORME TYPE
Symptmes psychiques
1 - Humeur dpressive
Lhumeur dpressive est ce qui dans la forme type se manifeste le plus spontanment soit par les propos du
patient, soit par son attitude vis--vis de son entourage familier.
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Lhumeur dpressive confre au syndrome dpressif tout son degr de souffrance, de douleur morale, parfois
dindicibilit. Elle est une exprience nouvelle qui contient souvent en germe linluctable destin de souffrance
du dprim qui entrevoit soudain ses rapports son histoire personnelle et au monde au travers dun prisme
dont les diffrentes facettes ne lui renvoient quchec, ratage, impossibilit, autodvalorisation, impuissance,
impasse. Toutes les interfaces avec la ralit se couvrent du sceau de la tristesse invincible souvent
incomprhensible dont la logique conduit insidieusement aux ides suicidaires.
Rien nest comparable la douleur dpressive qui impose soudain les affres du dsespoir.
Son installation est plus souvent lente que soudaine, laissant percer une certaine morosit avant quil soit
possible de parler de tristesse. La ractivit motionnelle des stimulations anodines devient exagre : cette
hypersensibilit motionnelle plus ou moins douloureuse peut confiner lincontinence motionnelle.
La tristesse sinstalle bientt, comme en atteste finalement limpossibilit prouver du plaisir (anhdonie).
Les activits deviennent vides de leur connotation de jouissance, de bonheur. Laccs au plaisir est barr et
lhumeur se polarise sur un versant triste, fataliste, pessimiste. Des ruminations se fondent sur des soucis rels,
frquemment mineurs, qui prennent une dimension que lentourage considre comme exagre.
Le sujet devient timor, parfois au contraire irritable, voire caractriel. Le doute, lindcision (aboulie),
lapathie, linertie, linhibition transforment la personnalit. Tout semble scrouler : seul le malheur devient
certitude.
Lennui, la monotonie, la longueur interminable du temps vcu sont autant de qualificatifs justifis. Une
asthnie vitale essentielle fixe le dprim dans un prsent douloureux, un pass parfois considr comme
inavouable et un futur en tout cas inenvisageable.
La perte de la capacit danticipation sous-tend la perception dun avenir dsormais disparu et augmente
lintensit de la dpression.
Le repli du dprim sur lui-mme, son enfermement sur sa douleur morale, peuvent tre confondus avec une
marque dindiffrence qui, ressentie par le sujet dprim, augmente lintensit douloureuse. lextrme
survient lanesthsie affective o lincapacit prouver des sentiments adquats envers ceux que lon sait
aimer ou que lon serait en devoir daimer, confre une intense sensation dinutilit, de culpabilit, de honte.
Labrasion motionnelle, limpossibilit moduler les motions affectives participent lhyperthymie
douloureuse.
Les pleurs dpassent par leur frquence et leur survenue les capacits de contrle du dprim. Parfois les
pleurs ont disparu : le patient est au-del des larmes qui le soulageraient au moins transitoirement. La
dysphorie, la mauvaise adaptation des motions donnent ces patients un caractre asyntone tenant
linadaptation des sentiments au contexte environnemental : les vnements gais ne sont plus ressentis, les
vnements tristes naccentuent mme plus le profond malaise. la diffrence des schizophrnes qui
prsentent une discordance ido-affective, le dprim est conscient de la paralysie de ses motions dans le
registre monothmatique de la tristesse. Ltat de tristesse immuable admet quelques variations sous la forme
de fluctuations de lhumeur qui oscille, parfois brutalement, de la profonde douleur morale (souvent matinale)
une amlioration (typiquement vesprale).
En tout tat de cause, le sujet dprim est dans une exprience de perte totale : perte dintrt, du got aux
plaisirs, du sens de la vie, de la srnit, avec son corrlat, lirruption de lanxit et lprouv de langoisse.
2 - Anxit
Le dprim est pris dun vertige devant lavenir quil ne peut concevoir, quil craint car il le pare de tous les
dangers et menaces. Ceci apparat sous la forme dun tat de tension psychologique plus ou moins permanent
o le sentiment dun danger imminent prdomine.
Cette situation dattente intolrable explique pour une bonne part lagitation des dprims, les ractions de
sursaut, lintolrance aux stimuli lumineux ou aux bruits domestiques familiers.
Le malaise peut tre tel quil engendre des passages lacte soudains ou raptus anxieux auto- ou htro-
agressifs. Cest dans ce contexte que peut survenir une tentative de suicide.
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L anxit se manifeste galement par lincapacit se dtendre, la ncessit de dambuler par impossibilit
rester en place. Physiquement, le sujet dprim prouve langoisse sous des formes varies : impression de
boule au creux de lestomac, gorge serre, difficult dglutir, muscles contracts en particulier au niveau des
mchoires, sensation de chaud, de froid, palpitations prcordiales, sueurs, nauses, diarrhes, difficults
dendormissement du fait des ruminations anxieuses, rveils nocturnes par des cauchemars, etc.
Lanxit peut sorganiser en gnrant une symptomatologie anxieuse qui en impose pour un trouble panique
avec ou sans agoraphobie, des phobies simples, des obsessions ou des compulsions ou encore un trouble
somatique isol (dpression masque sous forme de cphales, gastralgie, prcordialgie, colopathie). Le
retentissement cognitif de lanxit passe par un dficit de lattention notamment li une hypervigilance face
tout nouveau stimulus, mais aussi par des troubles de la concentration intellectuelle, des troubles mnsiques,
un sentiment de tte vide et de ne plus savoir penser.
3 - Troubles cognitifs
Ces troubles sont fonctionnels : latteinte mnsique est surtout subjective. Le respect de la mmoire implicite
en tmoigne [12]. Le dprim est surtout gn pour les tches requrant une attention et un effort cognitif
soutenus.
des questions pourtant simples qui ne font appel ni un raisonnement abstrait ni la manipulation de
concepts, le dprim rpond volontiers quil ne sait pas. Il est de plus rapidement fatigable. Mais ce sont les
reprsentations et les contenus de pense qui sont les plus caractristiques : ils ont en commun dtre teints par
le pessimisme et le sentiment dinfriorit qui infiltrent la conviction du patient. Ce trouble du jugement peut
aller jusquau dlire typique de certaines formes de dpressions mlancoliques. Le dprim a une propension
quasi pathognomonique revisiter son pass pour en utiliser contre lui-mme les failles et les erreurs. Dans
certaines varits cliniques ce peut tre linverse une forme dauto-apitoiement o affleurent des ides plus ou
moins bien organises de prjudice, dabandon, de perscution.
Mais le plus souvent, ce sont des dtails sans importance qui viennent nourrir un remords coupable,
saffublant de fautes qui nen sont pas ou qui nont pas t commises. Lors de telles auto-accusations
dlirantes, le dprim met en avant ses insuffisances, ses manquements, justifiant ce quil considre comme
une juste rtribution de ses pchs. Chez lenfant, cette culpabilit sexprime au travers de conduites
caractrielles qui sont autant doccasions dexprimer une recherche inconsciente de punitions. Le sentiment de
honte, dincapacit, de dchance peut aller jusquau dlire de damnation avec la conviction que cette infamie
va se transmettre lensemble de la famille. De telles ides dlirantes sont devenues exceptionnelles dans la
smiologie actuelle. On devine le risque suicidaire y compris altruiste quelles pouvaient contenir.
Le pessimisme dpressif peut conduire lide dincurabilit dont le sujet se convainc parfois envers et
contre tous arguments. Il est tout la fois remarquable et pathtique de constater qu chaque nouvel pisode
mlancolique le patient qui avait pourtant guri de lpisode antrieur, ne peut se dprendre du caractre vain
de toute entreprise thrapeutique.
Lincurabilit est un symptme toujours alarmant en raison des ides suicidaires associes cette conviction.
Lensemble de ces modifications sous-tendent en partie les troubles conatifs en outre aggravs par le
ralentissement psychomoteur.
En effet, linitiative spontane, la volont sont progressivement entames. Tout ce qui a trait lexpression
dun dsir, laffirmation dune volont, la prise dune dcision, largumentation dun choix provoquent
embarras, doute, peur, incapacit, inhibition. lextrme, ceci aboutit une incurie : abandon de la toilette,
sjours prolongs au lit (clinophilie). Les proches ne comprennent pas toujours un tel changement et, de bonne
intention, essaient de mobiliser, de stimuler le sujet en linvitant plus de volont. La prise de conscience de
lincapacit agir, des proccupations engendres pour les proches renforcent les symptmes et le malaise
dpressif.
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Symptmes psychomoteurs
Ils permettent parfois un diagnostic dinspection . La dpression, la mlancolie ont t, dans la peinture,
lobjet de multiples tudes qui montrent le caractre infraverbal des manifestations de trouble de lhumeur
(Drer).
Le ralentissement psychomoteur est considr par certains auteurs [49] comme vritable pierre angulaire de
la dpression. Celui-ci va de la perte dlan vital la prostration dans une mimique douloureuse, le front cern
de rides soucieuses exprimant la douleur morale.
Tout mouvement devient effort vite puisant. La clinophilie du dprim traduit son asthnie fondamentale,
intrique laboulie et susceptible de fluctuer au cours du nycthmre. La mise en train matinale est
particulirement difficile. Le dprim se plaint dun dficit dnergie. lextrme, linhibition psychomotrice
ralise un tableau de catatonie mlancolique.
Monotone, le discours est souvent non spontan. Le dlai de rponse est plus long qu lhabitude, les
rponses sont courtes, laconiques, contamines par limpression subjective dincapacit clairer
linterlocuteur sur ses questions qui deviennent de vritables problmes. Le ralentissement mental (90 p. 100
des sujets) [50] trouve son expression dans la viscosit, la lenteur idatoire. Le dprim se sent incapable de
penser, appauvri sur le plan intellectuel : chez le sujet g le rtrcissement du champ des intrts peut faire
poser la question dun processus dtrioratif. la diffrence du dment, le dprim a conscience dune
perte de ses facults penser et il se plaint de sa bradypsychie.
Symptmes somato-instinctuels
Ils sont quasi constants, la condition de les rechercher, dintensit souvent variable au cours du
nycthmre. Laggravation matinale pourrait videmment tre sous-tendue par la nature physiopathologique de
ce type de manifestation.
La perte de poids est parfois svre, jusqu 10 kg en quelques semaines : ce symptme concerne davantage les
femmes (69 p. 100) que les hommes (60 p. 100) [23]. Cette perte de poids est directement en rapport avec
lanorexie globale (80 p. 100 des sujets) [23], la perte du got, lanxit (96 p. 100 des sujets) [23] et la sensation
doppression ou de boule dans la gorge. lextrme, le mlancolique refuse lalimentation. Parfois, cest au
contraire des comportements boulimiques qui alertent avec une prise de poids.
Les troubles du sommeil type dinsomnie sont quasi constants (85 p. 100 des hommes dprims) [23] :
insomnie dendormissement, rveils nocturnes frquents avec cauchemars ou encore rveils prcoces.
Linsomnie matinale est un symptme souvent corrl un risque suicidaire accru.
Lhypersomnie peut avoir la mme valeur smiologique, dautant que ce sommeil nest ni rparateur ni
susceptible de diminuer la plainte dasthnie (90 p. 100 des sujets) [23].
La polysomnographie montre une diminution de la latence dapparition du sommeil paradoxal, une
diminution du temps de sommeil total, une fragmentation du sommeil, une diminution du sommeil lent
profond.
Les troubles de la libido se manifestent par une diminution marque de lapptit sexuel, voire une
impuissance ou une frigidit [20]. Les hommes sen plaignent particulirement (60 p. 100) [23].
Plus rarement, lexcitation hypergnsique indique la prsence de symptmes maniaques qui tmoignent
dune lutte vaine contre la dpression.
Lanxit somatique est prsente chez plus de 85 p. 100 des dprims [23]. Les manifestations les plus
frquemment retrouves sont :
les troubles gnito-urinaires : pollakiurie, dysurie voire rtention urinaire, brlures mictionnelles, douleurs
de la rgion prinale, amnorrhe ou dysmnorrhe ;
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les troubles digestifs : diarrhe, constipation opinitre, tat saburral des voies digestives, anorexie,
nauses, vomissements, gastralgies. Il nest pas anodin de constater chez de grands dprims mlancoliques des
ides de ngation dorgane ou de paralysie de fonction dorgane : la ralit dune occlusion vient parfois
dmentir la notion de dlire, ce qui souligne la ncessit dun examen clinique toujours minutieux et dune
prudence dans lutilisation des mdications possdant des effets atropiniques. Les plaintes hypocondriaques du
dprim ont souvent un point de dpart digestif ;
les troubles cardiovasculaires : palpitations, bouffes vasomotrices, tachycardie, prcordialgies, dyspne.
Dans les formes de dpression trs ralenties, une hypotension et une bradycardie peuvent tre observes [20] ;
les troubles cnesthsiques : crispations, crampes musculaires, cphales, vertiges, paresthsies, troubles
cnestopathiques expriment des proccupations hypocondriaques la mesure des traits de personnalit
prmorbide.
Conduites suicidaires
et autres troubles des conduites
Les ides suicidaires sont prsentes chez 80 p. 100 des dprims [23]. Il faut en faciliter lexpression afin de
mettre en place dventuelles actions prventives. Le suicide peut tre un acte mrement rflchi, labor, ou
au contraire un raptus impulsif. Parfois, le suicide vient dramatiquement rvler une dpression mconnue,
mais il reste surtout un risque volutif des dpressions en cours de traitement. La leve de linhibition, dernier
rempart contre la ralisation suicidaire, vient parfois ponctuer lvolution vers la gurison. Le refus de
salimenter, de boire (sitiophobie), certains gestes dautomutilation, revtent la mme valeur suicidaire en
engageant le pronostic vital.
valuer le risque suicidaire nest pas chose aise, dautant que la dissimulation des intentions peut tre
trompeuse [45].
La svrit de ce risque parat moins corrle lintensit de ltat dpressif, quau degr danxit et
dagitation [18]. Les sujets gs de sexe masculin sont des patients risque, leur taux de suicide au cours des
dpressions tant nettement plus lev que celui des autres groupes de dprims [29, 30].
Divers troubles des conduites ralisent des quivalents suicidaires : prise de risques en voiture, au jeu,
abus dalcool sur un mode dipsomaniaque compulsif, relations sexuelles non protges, utilisation de
toxiques.
Les troubles des conduites peuvent prendre une allure psychopathique (kleptomanie, exhibition,
htroagressivit et violence), la dynamique inconsciente tant la recherche dun blme, dune punition dans
une perspective expiatoire.
FORMES CLINIQUES
Formes cliniques symptomatiques
1 - Mlancolie
Lpisode mlancolique est une psychose aigu associant : dpression de lhumeur, inhibition motrice,
ralentissement idique, perturbation des fonctions organiques et vgtatives.
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Les premires descriptions datent de lAntiquit. Cest au XIX
e
sicle que la mlancolie fut dcrite avec le
plus de finesse et intgre dans les pathologies priodiques par des auteurs comme Baillarger, Falret,
Kraepelin, Ritti
Le dbut de laccs est le plus souvent progressif, parfois soudain. Sans cause extrieure apparente, chez un
sujet dont le comportement tait jusque-l normal, apparat un tat dpressif intense. Le dbut peut tre
inaugur par une tentative de suicide, ou des prodromes qui deviennent chez certains malades de vritables
symptmes signaux : cphales, fatigue, anorexie, constipation, et surtout insomnie. la priode dtat, la
prsentation du mlancolique est caractristique. Lattitude est humble, dprime. Le visage reflte la
douleur, laccablement, lanxit. Les traits sont atones, et sorganisent en un masque de tristesse qualifi
parfois de marmoren, o lon note une obliquit des sourcils, un abaissement des coins de la bouche et
l omga mlancolique (Schule). Le malade parle peu, sa voix est basse, parfois inintelligible. Son dbit est
lent, monotone. Souvent il peut rester mutique de longs moments. La douleur morale est intense, le risque
suicidaire lev.
Outre lintensit des symptmes prcdents, le mlancolique se distingue par la ngativit de ses penses pas
toujours exprimes du fait de la rtention mlancolique. Lautodprciation est majeure, le sentiment
dincurabilit frquent, et les ides noires, presque constantes, conditionnent largement le risque suicidaire. La
psychiatrie franaise rserve volontiers le terme de mlancolie laccs dpressif svre de la psychose
maniaco-dpressive. Les termes allure mlancolique et mlancoliforme sont utiliss pour les autres tats
dpressifs lorsque leur intensit confre une tonalit proche de laccs mlancolique typique.
Le DSM-III-R (APA) [4] a choisi de regrouper dans sa critriologie de la mlancolie les aspects qui suivent.
Des critres de svrit :
perte dintrt ou de plaisir dans toutes ou presque toutes les activits ;
insensibilit aux stimuli agrables.
Des critres somatiques objectifs :
dpression dont lintensit saggrave le matin ;
rveil matinal prcoce ;
ralentissement ou agitation psychomotrice ;
anorexie ou perte de poids significative.
Des critres permettant dintgrer laccs actuel dans lhistoire de la maladie :
pas de trouble de la personnalit avant le premier pisode dpressif ;
un ou plusieurs antcdents dpisode dpressif suivi(s) de gurison complte ou quasi complte ;
antcdents de rponse favorable la thrapeutique (antidpresseurs, ECT, IMAO, lithium).
2 - Mlancolies dlirantes
Le potentiel suicidaire y est toujours lev. On distingue les formes avec ides dlirantes congruentes
lhumeur (ou catathymiques) et celles avec ides dlirantes non congruentes. La clinique anglo-saxonne
propose la mme dichotomie en sparant psychotic depression et paranoid depression. La distinction formelle
entre ides dlirantes congruentes ou non lhumeur peut parfois tre dlicate tablir, en particulier dans
certaines cultures.
Les caractristiques gnrales des ides dlirantes congruentes lhumeur ont t dcrites par Seglas : leur
tonalit affective est pnible ; elles sont monotones, pauvres en contenus idiques, passives, divergentes ou
centrifuges (cest--dire progressivement tendues lentourage et lambiance) ; elles exagrent volontiers
des vnements passs ou venir ; elles peuvent apparatre sous-tendues par des phnomnes hallucinatoires de
tous types (sensoriels, intrapsychiques, psychomoteurs), par des illusions dlirantes ou des interprtations
floues.
Les thmes peuvent tre classs en plusieurs groupes [17] :
ides de culpabilit : faute, pch, souillure avec remords, indignit, auto-accusation et attente dun
chtiment (expiation, incurabilit, damnation ou immortalit douloureuse) ;
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ides de frustration : ruine, deuil, malheur ;
ides dinfluence, de domination et de possession : lesprit est vid, influenc, possd (dmonopathie) ou
habit par un animal (zoopathie) ;
ides hypocondriaques, de transformation et de ngation corporelle : les intestins sont bouchs, pourris ; le
cur est glac ou nexiste plus. Le syndrome de Cotard associe des ides de damnation, dimmortalit ou
dexpansion et de ngation dorgane. Signalons actuellement la frquence des ides dlirantes autour du VIH et
du SIDA (contagion, infection, chtiment).
Les ides dlirantes non congruentes lhumeur pourraient concerner moins de 5 p. 100 des pisodes
mlancoliques [23]. Elles posent la question dun diagnostic diffrentiel avec une autre psychose :
schizophrnie, paranoa ou psychose hallucinatoire chronique.
Les mlancolies dlirantes sont rarement amliores par les antidpresseurs seuls. Ladjonction dun
traitement neuroleptique est le plus souvent indispensable. La cure par ECT (lectroconvulsivothrapie) reste le
traitement le plus efficace avec un taux de gurison de lordre de 80 p. 100. Le pronostic reste grave du fait des
rechutes frquentes mme avec un traitement de relais [5].
3 - Formes anxieuses
Certains tats dpressifs dbutent ou associent des attaques de panique qui peuvent rendre le diagnostic
dlicat.
Les syndromes anxio-dpressifs : la symptomatologie est mixte, le plus souvent dintensit moyenne. La
responsabilit dvnements intercurrents prcipitants est voque. La rponse aux antidpresseurs tricycliques
pourrait tre limite ; de plus un fort pourcentage de ces malades est placebo-rpondeur. Les IMAO seraient
une alternative intressante, en particulier si une sensitivit interpersonnelle leve et des comportements
dvitements phobiques sont associs lanxit [13, 14]. Cest galement dans ces formes stables dintensit
modre que les psychothrapies dynamiques [16] ou cognitives trouvent de bonnes indications [6].
La mlancolie anxieuse : ce tableau se caractrise par la prpondrance de lagitation anxieuse, do
le qualificatif de mlancolie agite. Les ides suicidaires sont pratiquement constantes, les raptus auto-
agressifs frquents. Cest dans ce cadre que lon rencontre les fugues mlancoliques, gnralement
amnsiques, sous-tendues par des moments dangoisse extrme. Ces formes rsistent volontiers aux
chimiothrapies antidpressives. Certains auteurs prconisent lutilisation demble des lectronarcoses
(ECT) [32].
4 - Formes stuporeuses
Linhibition et le ralentissement psychomoteur y sont leur paroxysme : le malade reste immobile, il ne parle
ni ne mange, ne fait aucun mouvement. Son visage est fig dans une expression de douleur et de dsespoir. Le
pronostic vital peut parfois tre engag par le refus daliments et de boissons. Prostration, stupeur et mutisme
peuvent sassocier la catalepsie (maintien dattitudes imposes) ralisant alors un tableau pseudocatatonique.
Le suicide est toujours possible au cours dun raptus. La prescription des ECT en premire intention est
classique [32].
5 - Atypical depression
De nombreux dprims prsentent des particularits smiologiques que les Anglo-Saxons rsument par
lexpression renversement vgtatif : apptit accru ou prise de poids, hypersomnie. Fatigabilit avec
lourdeur des membres et sensation de pseudoparalysie, sensibilit au rejet, hyperractivit sont aussi
caractristiques. La composante anxieuse peut tre importante.
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Outre loriginalit clinique de ces dpressions dites atypiques par les auteurs anglo-saxons, certaines tudes ont
montr une efficacit spcifique des IMAO dont la prescription en premire intention peut donc tre lgitime
[43].
6 - Dpression psychasthnique
Laccentuation de traits morbides psychasthniques confre ltat dpressif une tonalit particulire
marque par limportance de linhibition psychique et de la procrastination. Lindividualisation de cette forme
clinique est discutable. Les antidpresseurs stimulants, en particulier IMAO, sont particulirement indiqus.
7 - Dpressions brves rcurrentes
Cette forme clinique a t rcemment individualise la suite des travaux de Montgomery [35, 36], et Angst
[3]. Le premier a dcrit partir dune tude de suivi de patients ayant fait une tentative de suicide la survenue
de priodes dpressives intenses, brves et rptes : il a qualifi ce tableau de dpression intermittente de trois
jours [35]. De son ct, Angst au cours dune tude prospective dans la population gnrale du canton de
Zurich, a mis en vidence la frquence de moments dpressifs itratifs de courte dure, qui ne runissent pas
les critres dfinissant un pisode dpressif majeur au sens du DSM-III-R. Ce trouble engendre davantage de
tentatives de suicide que les dpressions unipolaires et sa prvalence dans la population gnrale semble assez
leve. Ces malades taient jusque-l considrs comme atteints de troubles nvrotiques avec des difficults
relationnelles lies une dimension conflictuelle de la personnalit.
Ces dpressions brves rcurrentes rpondraient mieux aux antidpresseurs stimulants et aux IMAO.
8 - Dpressions saisonnires
Ces dpressions sont volontiers caractrises par quelques symptmes : apptit augment, fringales
sucres , prise de poids, hypersomnie, asthnie, tendance au repli sur soi.
Il sagit de patients prsentant plus spcifiquement des pisodes dpressifs en hiver. Lhypothse dun lien
avec le raccourcissement de la dure densoleillement a t voque. Les phnomnes davance et de retard de
phase pourraient tre corrls ce trouble. Les implications thrapeutiques sont le recours la luxthrapie ou
la mlatonine.
9 - tats mixtes
La coexistence de symptmes dpressifs et dexcitation maniaque gnre une smiologie trs variable avec
toutes les formes de transition de la manie la mlancolie.
Kraepelin distinguait six varits : la dpression avec fuite des ides, la mlancolie agite, la stupeur avec des
lments maniaques (dont le tableau est proche de la mlancolie souriante), la manie improductive, la manie
dpressive, la manie akintique.
Rares, ils imposent dliminer un mode dentre dans la schizophrnie ou une pathologie organique souvent
associe.
Ces tats sont une bonne indication dlectronarcoses [28].
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10 - Dpressions hostiles
Chez certains sujets dprims les troubles du caractre avec modification nette des traits de personnalit
favorisent lapparition dune hyperractivit, voire dune agressivit avec hyper-irritabilit [19]. La
reconnaissance dun syndrome dpressif nest pas toujours facile, ce qui retarde le traitement et gare parfois le
diagnostic en pnalisant le sujet dans son milieu professionnel, social, familial, affectif.
Formes cliniques en fonction du terrain
1 - Influence de lge sur la symptomatologie
LADULTE JEUNE
La dpression peut apparatre comme tant dans la continuit des troubles de ladolescence en raison de la
frquence des anomalies des conduites rvlatrices dune maladie dpressive. Ceux-ci peuvent survenir en
labsence de trouble de la personnalit : ils doivent nanmoins faire discuter une organisation limite ou
psychopathique de la personnalit. Ces patients sont souvent difficiles traiter du fait dune observance
thrapeutique mdiocre.
Les formes de dpression dite atypique (au sens franais) sont frquentes chez ladulte jeune ; angoisses
profondes souvent anidiques, ides floues et mal systmatises, tat dexcitation avec bizarreries, dysphorie,
retrait affectif, froideur, rticence sont autant de signes qui font discuter un trouble schizo-affectif ou un mode
dentre dans une schizophrnie chronique. Des conduites htro- ou auto-agressives doivent toujours tre
redoutes [40].
Le devenir moyen terme de ces jeunes dprims rejoint pour une part celui des maniaco-dpressifs mais
inaugure galement une entre dans la schizophrnie pour lautre part.
LA CINQUANTAINE
Les dpressions survenant autour de lge de 50 ans chez les femmes, 60-65 ans chez les hommes ont fait
lobjet de nombreux travaux. Elles ont t dcrites sous le terme de mlancolie dinvolution par Kraepelin
(involution devant sentendre au sens dinvolution physiologique). La smiologie de ces tats dpressifs est
domine par lagitation anxieuse, par des proccupations hypocondriaques, et par la frquence des thmes
dlirants de culpabilit et dindignit voire de ngation dorgane, parfois de jalousie et de perscution. La
personnalit sous-jacente montre frquemment une saturation en traits obsessionnels.
Cette forme clinique est conteste dans la mesure o cette entit apparat artificielle dun point de vue
nosographique.
LE SUJET AGE
La dpression constitue une pathologie grave par sa frquence, son pronostic, ses implications et ses rapports
avec les maladies chroniques, linactivit, les deuils rpts, le vieillissement et la mort. Le taux de suicides
chez les hommes de 85 ans est treize fois plus lev que chez les hommes de 20 ans, et le rapport tentative de
suicide/suicide approche 1 contre 7 chez ladulte jeune [29].
Cliniquement on rencontre plus frquemment qu dautres ges des tableaux de dpressions masques
(ractions caractrielles, alcoolisation, plaintes somatiques, troubles fonctionnels), des mlancolies anxieuses
ou agites qui vont conduire des formes confusionnelles et des formes pseudodmentielles de dpression o
les lments rgressifs parfois massifs, en imposent pour une vritable dmence.
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Les rapports entre dpression et dmence sont complexes. On peut schmatiquement distinguer quatre cas de
figure :
la dpression inaugurant la dcouverte dune dmence lentement volutive ;
les dpressions au cours des dmences avres ;
les formes pseudodpressives de la dmence ;
les formes pseudodmentielles de la dpression.
Certains lments cliniques peuvent aider au diagnostic : la rapidit dinstallation des troubles, lge (la
dpression restant plus frquente que la dmence avant 75 ans) et les antcdents personnels et familiaux. En
outre certaines modifications cognitives pourraient diffrencier ces diffrentes situations psychopathologiques
(voir Chapitre 8).
Enfin, parmi les dpressions dlirantes du sujet g, signalons les formes sensitives avec dlire de prjudice,
parfois bien difficiles distinguer des psychoses tardives, ou du dlire de relation des sensitifs.
2 - Dpression et grossesse
La priode de la grossesse est rarement un moment o se manifestent les irruptions dpressives : cest autour
et aprs laccouchement que dbutent les troubles.
On distingue trois types de manifestations dpressives au dcours dune grossesse.
Le post-partum blues est un tat transitoire associant tristesse, dcouragement, anxit, fatigue et phobies
dimpulsions agressives vis--vis de lenfant. Il sagit dune exprience frquente, culpabilisante pour la jeune
mre, survenant au 3
e
ou 4
e
jour aprs la dlivrance et samendant rapidement si la mre est rassure et soutenue.
Moins de 10 p. 100 de ces pisodes voluent sous une forme tranante.
Le second type de dpression postnatale apparat le plus souvent la 3
e
semaine sous la forme dun pisode
dpressif typique qui peut conduire des troubles importants chez la mre et chez lenfant, via une relation
mre-enfant pauvre et dfectueuse, parfois chaotique. Un an plus tard, prs dun tiers de ces patientes
conservent des symptmes rsiduels [17, 23]. Ce trouble est souvent non trait du fait de la banalisation des
difficults de la jeune mre par lentourage, tant familial que mdical ou social.
La psychose puerprale est un trouble svre associant hallucinations, ides dlirantes, confusion mentale,
humeur dpressive et troubles du comportement. Ce trouble reste rare (1,5 p. 1 000 naissances selon Th.
Lemprire). Dans un cas sur deux, il existe des signes de souffrance mentale ds la premire semaine.
Cependant, le dbut des troubles peut tre retard jusquau 3
e
mois suivant la dlivrance ; certains auteurs ont
alors parl de psychose de la lactation . Habituellement la rponse au traitement est favorable, en particulier
lECT. Labsence dantcdents psychiatriques personnels ou familiaux et la prcocit dapparition du
syndrome confusodlirant dans les suites du post-partum seraient de meilleur pronostic. Des actes htro-
agressifs vis--vis de lenfant sont possibles, parfois de manire impulsive. La psychose puerprale peut tre un
mode dentre dans un processus schizophrnique ou une exacerbation dune psychose chronique connue ou
inaperue du fait dune bonne insertion sociofamiliale antrieure. Enfin, des units spcialises mre-enfant
permettent parfois de passer ce cap en vitant des carences affectives prcoces dans linteraction mre-enfant.
3 - Appartenance culturelle et dpression
Certains symptmes sont troitement dpendants du milieu culturel : ides et conduites suicidaires, aspect
clinique du ralentissement et des manifestations anxieuses, expression de la mimique (dpressions souriantes),
nature des thmes dlirants (thmes de culpabilit dans les civilisations chrtiennes et japonaises, thmes de
possession et de perscution dans les cultures arabes et africaines) [40].
linverse, certains symptmes apparaissent universels : laltration de lhumeur, la diminution des intrts et
des initiatives, ainsi que lensemble des manifestations somatiques (en particulier linsomnie).
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4 - Dpression et pathologie psychiatrique associe (dpression secondaire
un autre trouble psychiatrique)
Le terme de dpression secondaire regroupe les dpressions ractionnelles, les dpressions associes des
pathologies somatiques, des intoxications, des maladies mentales ou une anomalie avre de la personnalit.
Certains auteurs prfrent restreindre le concept de dpression secondaire aux troubles psychiatriques
associs, comme le font les auteurs des critres RDC [48] : schizophrnie, TOC, phobies, personnalits
antisociales, toxicomanies, troubles schizo-affectifs, troubles anxieux, syndrome de Briquet, alcoolisme,
homosexualit, anorexie, transsexualisme, syndromes organiques crbraux.
DEPRESSION ET PSYCHOSE
Dans certains cas les symptmes sont intriqus au point de raliser un trouble mixte dit
schizoaffectif. Nanmoins mme lorsque le diagnostic de schizophrnie parat bien tabli, lapparition
dune dpression est frquente.
Certains points traduisent la complexit du problme :
la dpression parat plus volontiers associe aux schizophrnies productives que dficitaires ;
il peut tre dlicat de distinguer les symptmes ngatifs de schizophrnie et linhibition dpressive ;
le traitement des dpressions postpsychotiques est en discussion, loin de faire lobjet dun consensus ;
le poids des difficults existentielles lies la maladie schizophrnique, le vcu de perte dobjet associ
lamendement des ides dlirantes, des facteurs gntiques de vulnrabilit, lventuel effet dpressogne des
neuroleptiques sont autant dhypothses tiopathogniques de la dpression secondaire la schizophrnie.
Dans le cours volutif des psychoses paranoaques, de sensibles modifications de lhumeur peuvent revtir
une forme mlancolique. Le risque suicidaire y est toujours majeur.
NEVROSE ET DEPRESSION
La parent entre nvrose obsessionnelle et dpression a t rpte depuis longtemps tant sur le plan
psychopathologique (Freud, Abraham) que sur le plan clinique. Certaines formes de maladies obsessionnelles
volution pisodique voquent la PMD unipolaire. Le Typus melancholicus de Tellenbach est proche de la
personnalit obsessionnelle. Enfin, les donnes pidmiologiques confirment la frquence des pisodes
dpressifs au cours des TOC : environ un obsessionnel sur deux prsente au cours de sa maladie une
dpression.
Les dpressions secondaires au TOC comportent moins de gestes suicidaires, surviennent un ge plus
prcoce et saccompagnent exceptionnellement dpisode maniaque. Les thmes de culpabilit, de rumination
et dauto-accusation y sont particulirement frquents [31].
Les dpressions secondaires la nvrose hystrique posent un problme thrapeutique dlicat. Lhystrie
peut revtir laspect dune dpression majeure (dpression hystrique).
La nvrose hystrique peut galement colorer la smiologie dauthentiques maladies dpressives secondaires
au trouble nvrotique : plaintes somatiques, polymorphisme des symptmes, hypersensibilit aux attitudes de
lenvironnement.
DEPRESSION ET TROUBLES DE LA PERSONNALITE
La dpression est particulirement frquente dans les psychopathies, les tats limites et les toxicomanies [15].
Linstabilit de lhumeur fait partie intgrante du dsquilibre psychique avec des irruptions de sentiments de
cafard qui peuvent occasionner des fugues, ou des actes impulsifs. Le fond dysphorique de ces sujets pourrait
tre le lit des troubles du comportement, tentatives de rsolution dun malaise dpressif.
Les tats limites posent un problme difficile de distinction entre PMD manifeste sur un mode atypique du
fait de ladolescence, schizophrnie dbutante ou nvrose avec inhibition sociale.
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La plupart des tudes de suivi montrent que la prsence de troubles de la personnalit constitue un indice
pronostique pjoratif pour lvolution de laccs dpressif ou le risque dune rechute ou dune rcidive [46].
La chronicisation du trouble dpressif peut conduire une difficult diagnostique entre dysthymie (nvrose
dpressive) et trouble de la personnalit.
pisode dpressif rvlant une maladie
organique sous-jacente
Il faut distinguer les dpressions rvlatrices dune pathologie somatique mconnue des dpressions
survenant au cours daffections somatiques dj identifies voire traites, en particulier lors de pathologies
somatiques graves. Selon les tudes et les populations tudies, elles reprsentent 20 30 p. 100 des cas [22].
Au sein du syndrome dpressif, certains lments cliniques doivent faire voquer une ventuelle souffrance
somatique :
labsence de facteur dclenchant ;
labsence dantcdent thymique personnel ou familial ;
labsence de manifestation nvrotique dans lhistoire du sujet ;
une smiologie atypique : note confusionnelle, perplexit anxieuse, ralentissement idatif au premier plan
avec douleur morale discrte ;
une asthnie ou une inhibition isole ;
la prsence de signes dappel : cphales, bradycardie, crise comitiale, tremblements
1 - Maladies dpressognes
AFFECTIONS NEUROLOGIQUES
Troubles dgnratifs
La maladie de Parkinson peut se rvler par une dpression majeure ou une mlancolie. Le patient peut ne
prsenter au dbut que de discrets troubles du caractre : dfaut de spontanit, apathie, distractibilit.
Linhibition psychomotrice et la bradypsychie mais aussi lanxit prdominent souvent dans le tableau
clinique.
Dans la chore de Huntington, les troubles de la personnalit peuvent se manifester plusieurs annes avant
les signes neurologiques : dsintrt, fatigue, distractibilit. Des tats dpressifs ont galement t observs
dans la sclrose latrale amyotrophique et dans la maladie de Wilson o ils prcdent les signes organiques
dans 20 p. 100 des cas, moins souvent que les troubles caractriels.
Tumeurs crbrales
Elles peuvent se rvler selon les localisations par quelques particularits cliniques : adynamie et indiffrence
dans les tumeurs frontales, crises comitiales dans les tumeurs temporales, anorexie et amaigrissement dans les
tumeurs hypophysaires.
AFFECTIONS ENDOCRINIENNES
Lhypothyrodie, surtout dans ses formes volution lente, peut se rvler par un syndrome dpressif
voire un tableau de mlancolie stuporeuse. Selon certains auteurs, le contrle de la fonction thyrodienne
devrait tre systmatique chez le dprim, dautant que lhypothyrodie non corrige constitue un lment
de rsistance aux antidpresseurs.
Lhyperthyrodie entrane parfois des tableaux de dpression anxieuse avec instabilit et labilit
motionnelles, trs rarement un tat de mlancolie stuporeuse. Les maladies de la surrnale peuvent aussi
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se rvler par un syndrome dpressif : dans la maladie dAddison, on retrouve des symptmes dpressifs
dans 30 50 p. 100 des cas (asthnie physique et intellectuelle, aboulie, somnolence, insomnie) ; dans les
syndromes de Cushing, des pisodes dpressifs svres avec ralentissement psychomoteur et crises
dagitation sont frquemment observs.
Des hyper- ou hypocorticismes androgniques, des dysfonctionnements parathyrodiens, en particulier
lhyperparathyrodie, des maladies hypophysaires ainsi que le drglement des hormones sexuelles
peuvent favoriser le dveloppement dtats dpressifs.
Une place part doit tre faite aux carcinomes du pancras : un tat dpressif modr avec anxit et
hypocondrie lgitime peut apparatre 6 48 mois avant les symptmes organiques dans 10 20 p. 100 des
cas [22].
2 - Mdications dpressognes
Parmi les principaux mdicaments qui pourraient favoriser la survenue dtats dpressifs, il est classique de
retrouver les psychostimulants (lors dun usage prolong, ou au sevrage), la fenfluramine, la L-dopa, les
corticodes, la cimtidine, certains antihypertenseurs (rserpine, alpha mthyldopa, btabloquants, en particulier
ceux passant la barrire hmato-encphalique, les alphastimulants), la digitaline et tous les neuroleptiques [33].
Plus rarement, ont t cits : la lidocane, certains anticancreux (vinblastine, vincristine, L-asparaginase,
procarbazine), lamanradine, le disulfirame, les stroprogestatifs, le procanamide, la cyclosrine,
lindomtacine, le thallium, le mercure, les diurtiques, la mfloquine [33].
Formes trompeuses
1 - Mlancolies souriantes
La prsentation non dpressive , souriante, du malade est marque par un sourire volontiers plaqu,
artificiel, accompagn dun discours rythm par des rponses brves : a va je ne sais pas .
Lentourage signale laspect chang, inhabituel. Les symptmes somatiques, en particulier linsomnie,
manquent rarement : ils doivent tre minutieusement recherchs car ils sont souvent vcus comme normaux.
Le risque suicidaire est dautant plus srieux que la prsentation souriante peut garer le diagnostic.
2 - Formes frustes
(mono- ou paucisymptomatiques)
Particulirement frquentes chez le sujet g, elles se caractrisent par la pauvret de leurs manifestations
cliniques, rduites un ou quelques symptmes dpressifs.
3 - Dpressions masques
Dans ces formes, il nexiste aucun lment smiologique manifeste de la srie dpressive ; les symptmes
prsents, psychiques ou plus souvent somatiques, sont des quivalents dpressifs. La priodicit, la
sensibilit un traitement antidpresseur ou lapparition retarde dune dpression typique permettent de
suggrer la nature dysthymique de ces symptmes.
Les quivalents psychiques les plus frquents sont des troubles isols du caractre, certains symptmes
nvrotiques (phobiques, obsessionnels, hypocondriaques), des troubles isols des conduites (sexuelles,
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alimentaires, autres), ou certaines toxicomanies intermittentes. Leur apparition rcente dans lhistoire du sujet,
ainsi que les antcdents personnels et familiaux ont valeur dorientation.
Les quivalents somatiques les plus frquemment dcrits sont les cphales, la fatigue, les crampes
musculaires, les paresthsies, les gnes douloureuses prcordiales, les douleurs abdominales et autres
troubles digestifs. Ces plaintes somatiques sont floues, variables, avec une prdominance matinale, et
voluent dans un climat hypocondriaque. Ces pisodes dpressifs conduisent parfois de nombreuses
investigations complmentaires utiles pour liminer une pathologie organique sous-jacente, mais qui
peuvent retarder le diagnostic et majorer la composante hypocondriaque.
Formes frontires des dpressions
1 - Dpression essentielle
et maladies psychosomatiques
La mdecine psychosomatique a fait lobjet de trs nombreux travaux et tudes conduisant de multples
hypothses pathogniques : structure psychotique sous-jacente, somatisations, conversion somatique, carence
de mentalisation. La plupart des auteurs ont soulign la fragilit psychologique des malades psychosomatiques
et ltat de dpression latente volontiers rvle lors de cures psychothrapiques. Ceci a conduit au concept de
dpression essentielle [34], le terme essentiel indiquant labsence de symptmes positifs de dpression.
Plusieurs tudes de cas ont pu illustrer ce rapprochement, en particulier dans la rectocolite hmorragique.
Cest propos de tels patients que le concept dalexithymie est dvelopp [47] pour indiquer lincapacit
exprimer ltat motionnel et affectif.
2 - Anorexie mentale et boulimie
La plupart des auteurs ont signal limportance des signes dpressifs dans l anorexie mentale et en
particulier de l apptit de mort [26]. Quelques tudes familiales ont not une frquence leve de cas
dalcoolisme et de dpression chez les parents de sujets souffrant danorexie mentale [21]. De nombreuses
quipes proposent la mise en uvre dun traitement antidpresseur, soit demble, soit dans le cours du suivi
hors des priodes aigus.
La boulimie pourrait tre galement un trouble apparent au spectre de la dpression. Outre la frquence de
lassociation clinique boulimie-dpression, on relve une incidence leve dobses, dalcooliques et de
dprims dans les familles de boulimiques [21]. La parent biologique avec la dpression est soutenue par
labsence de freination au test la dexamthasone. Certains antidpresseurs (en particulier srotoninergiques)
offrent une alternative thrapeutique utile. Dun point de vue psychopathologique, boulimiques et dprims
semblent partager des vcus traumatiques communs tels que des expriences de perte dobjet ou de sparation
plus frquentes et moins bien assumes que dans une population de tmoins sains [21].
Formes cliniques mdico-lgales
Certaines formes cliniques sont davantage concernes : mlancolies dlirantes, mlancolies agites,
psychoses du post-partum ainsi que les dpressions majeures survenant chez des personnalits paranoaques ou
psychopathiques.
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Le mlancolique prend parfois des dcisions concernant son avenir, ses proches, qui sont le plus souvent
congruentes son humeur et son dsespoir : projets de cessions de biens avant la ruine complte ,
testaments destins se racheter vis--vis de la socit, etc.
Le suicide altruiste est rare mais sous-estim car il chappe lobservation mdicale sauf dans les cas o le
suicide du patient nintervient pas.
Il peut prendre lallure dun suicide collectif aboutissant lanantissement dune famille toute entire [44].
Lhomicide des enfants sobserve plus frquemment chez la femme que chez lhomme ; il concerne rarement
lenfant le plus jeune [25]. Dans la dpression psychotique du post-partum, linfanticide peut tre sous-tendu
par des ides dlirantes de ngation de filiation ou de lexistence de lenfant.
Sacrifier des tres chers ou proches apparat en soi comme pathologique : ce point de vue est parfois contest
dans notre socit, jusqu poser un problme dexpertise mdico-lgale proccupant [15].
Formes nosographiques
Historiquement, la classification de Kraepelin retenait cinq varits principales de dpressions :
la dpression de la PMD ;
la mlancolie dinvolution ;
la dpression symptomatique dune autre affection ;
la personnalit pathologique dpressive ;
les autres dpressions.
Kraepelin avait introduit les termes endogne et psychogne, repris par son lve Lange. Guillepsie reprend
cette dichotomie mais remplace le terme psychogne par ractionnel.
Outre cette opposition endogne/psychogne, dautres classifications ont t formules : primaire/secondaire
(Woodruff, 1957), bipolaire/unipolaire (Leonhard, 1957). Aujourdhui, il existe une douzaine de classifications
des troubles de lhumeur (linaires, dichotomiques, ou pluridimensionnelles).
1 - Dpression psychogne/ractionnelle
ou nvrotique/situationnelle
La dpression psychogne est surtout une raction dpressive en rapport avec des stress externes qui
dpassent les capacits dadaptation du sujet.
Plus souvent dintensit modre, ces dpressions peuvent atteindre une intensit psychotique.
Les conduites suicidaires frquentes, sont autant un appel au secours que la traduction dun dsir de mort.
Selon le DSM-III-R, un malade dprim prsentant des symptmes modrs risque dtre considr comme
atteint dun trouble de ladaptation avec humeur dpressive, ou dune dysthymie (si les troubles voluent
depuis plus de deux ans et apparaissent avec une faible densit symptomatologique).
2 - Dpression endogne/psychotique
Les dpressions endognes sont schmatiquement opposes aux dpressions psychognes du fait de leur
intensit, de limportance du dsir de mort, de leur meilleure ractivit aux traitements biologiques. Les
critres RDC [48] retiennent comme caractristiques :
qualit de lhumeur dpressive (diffrente du deuil) ;
absence de ractivit aux modifications de lenvironnement ;
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humeur plus mauvaise le matin ;
perte tendue des intrts et des plaisirs ;
auto-accusation ou culpabilit pathologique ;
rveil matinal ou insomnie au milieu de la nuit ;
ralentissement psychomoteur ou agitation ;
apptit mdiocre ;
perte de poids significative.
Formes cliniques selon la svrit
Une opinion admise par de nombreux praticiens est que les dpressions les plus graves rpondent le mieux aux
traitements antidpresseurs. Coryell [11] et Kocsis [27] (1990) contestent ce paradigme en montrant que de bons
rsultats un traitement antidpresseur sont corrls une moindre gravit de la dpression. Cependant Paykel
[38] a montr que les dpressions dintensit trop faibles prdisent une mauvaise rponse aux chimiothrapies
antidpressives.
Abou-Saleh et Coppen [1] proposent la notion de rponse curvilinaire aux traitements antidpresseurs dont
le sommet serait constitu par des dpressions majeures moyennes et svres sans caractristiques
psychotiques. En ralit, il ny a aucun consensus sur ce point [46].
Le DSM-III-R propose de distinguer les formes lgres, moyennes et svres (avec et sans caractristiques
psychotiques). La svrit y est value en fonction du retentissement de la maladie sur ladaptation
socioprofessionnelle et familiale, et selon le nombre de symptmes dpressifs constats.
FORMES EVOLUTIVES
Profil volutif dun pisode
court et moyen terme
1 - volution dune dpression non traite
Le destin dune dpression est de gurir, le risque suicidaire tant toujours une ventualit redouter. En
labsence daction thrapeutique, la dure moyenne dun accs mlancolique varie de 4 12 mois, avec risque
dune volution chronique que soulignaient dj Cotard et Kraepelin [in 20].
2 - volution dune dpression traite
La leve des symptmes dpressifs survient dans environ 70 p. 100 des cas en 3 9 semaines lorsquun
traitement adquat est institu. Lapprciation de la gurison connat des dfinitions varies. Les auteurs
retiennent gnralement comme critres de gurison : la disparition des symptmes dpressifs, le retour
linsertion socioprofessionnelle et familiale prmorbide, labsence de symptmes rsiduels, ou la simple
amlioration des scores aux chelles de dpression ; 50 p. 100 des patients continueraient aprs un an
dvolution prsenter des symptmes rsiduels que ne saurait faire ignorer une amlioration notable.
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Modalits volutives long terme
La notion de gurison dfinitive est conteste : la probabilit dun nouvel accs crot avec la dure de la
rmission pour atteindre 80 p. 100 [42].
1 - volution rcurrente
La psychose maniaco-dpressive volue classiquement selon deux modalits : uni- ou bipolaires. Dix
15 p. 100 des dpressions unipolaires se rvlent la longue tre des maladies bipolaires (Perris [39], [in 37]) ;
7 p. 100 des PMD voluent vers un trouble schizo-affectif [23].
La survenue dune maladie maniaco-dpressive diminue en moyenne de 9 ans lesprance de vie : les
traitements permettent de limiter 2 ans cette rduction desprance de vie [7].
Les rcidives sont plus frquentes dans la forme bipolaire que chez les unipolaires.
Un raccourcissement des cycles est observ avec le temps et lge [9].
La dure de lintervalle libre dans les formes bipolaires est de lordre de 2 8 ans.
2 - Trouble de la personnalit et dpression
Akiskal [2] a insist sur les modifications des traits de personnalit prmorbide : soit du fait de la rcurrence,
soit sous forme de symptmes rsiduels, soit en cas dvolution vers la chronicit.
Il reste difficile de faire la part entre ce qui revient aux structures prdpressives, au potentiel dpressogne
intrinsque de certains troubles de la personnalit, aux nvroses dpressives ou aux remaniements de la
personnalit induits par la maladie dpressive.
3 - Dpressions chroniques
Il sagit dune modalit volutive o les symptmes demeurent prsents au-del de deux ans sans priode de
rmission durable.
Cette volution concernerait 15 20 p. 100 des dpressions [20], tout particulirement les formes unipolaires.
Lorsque les symptmes sont de faible intensit, on voque le concept de dysthymie qui peut se greffer sur un
pisode dpressif majeur constituant alors une double dpression [2].
La rsistance aux traitements, les limites defficacit des thrapeutiques antidpressives, le dveloppement de
troubles secondaires (alcool, anxit), la comorbit, lenvironnement psychosocial sont les principaux
dterminants dun passage la chronicit.
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INDICES PREDICTEURS
DE LA QUALITE DE LEVOLUTION
Indices smiologiques prdicteurs
de la rponse aux traitements
1 - En fonction de la clinique
Lge tardif de survenue du premier pisode indique un pronostic moins favorable [42]. Le devenir de la
dpression chez le sujet g est marqu du poids des maladies associes, de la frquence des suicides, de
lintrication avec une dtrioration intellectuelle et des difficults de linsertion psychosociale [30].
La dure de lpisode ainsi que le retard la mise en place dun traitement sont galement des facteurs
influenant pjorativement lvolution.
La signification pronostique de lintensit de lanxit est discute. La prsence dun trouble anxieux
caractris comme le trouble panique semble avoir une valeur pjorative [10].
Les dpressions dlirantes rpondent moins favorablement aux traitements antidpresseurs seuls [5].
Les tats mixtes ont un moins bon pronostic du fait de lorganicit sous-jacente souvent associe.
La svrit de la dpression et la prsence de signes dendognicit sont habituellement considres comme
de bons prdicteurs dune rponse favorable un traitement antidpresseur. Certaines tudes rcentes
privilgient la svrit du trouble comme un bon indice de rponse aux traitements [8, 38].
2 - En fonction des pathologies
psychiatriques associes
Le poids des facteurs de personnalit influe sur lvolution de lpisode dpressif, quelle que soit lapproche
thrapeutique choisie, chimiothrapie [41] ou/et psychothrapie [16].
3 - Limpact des facteurs
socio-environnementaux
Il est difficile valuer. La prise en compte de la qualit des relations familiales, de la capacit exprimer les
motions, de lisolement, des conditions de vie et de la dynamique individuelle permettent daffiner
lapprciation pronostique [24].
Indices pronostiques du risque de rechute ou de rcidive
Tous les indices prcits pour apprcier le pronostic immdiat du traitement dun pisode dpressif sont
aussi pertinents pour lvaluation du risque de rechute ou de rcidive long terme. On relvera en particulier
la prsence dune pathologie organique associe, lge avanc, les dpressions dlirantes (taux de rechute
1 an de 75 80 p. 100) [5] et lassociation la dpression de traits de personnalit pathologiques. Parmi les
indices pronostiques smiologiques dvolution favorable long terme, on peut retenir : le niveau
dintelligence qui parat corrl aux formes moins graves de maladie bipolaire [42], la bonne rponse
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antrieure un traitement antidpresseur, labsence de troubles de la personnalit, labsence dvnements
psychosociaux stressants.
Le risque de rcidive est dautant plus lev que la forme volutive est bipolaire, que le nombre dpisodes
antrieurs est lev, que lge dapparition du premier pisode a t tardif et enfin que lintervalle libre entre
deux accs se raccourcit.
CONCLUSION
Ce parcours de la smiologie dpressive tmoigne tout la fois de son unit syndromique et de son
htrognit. Les critres diagnostiques des dernires classifications sont des outils mtrologiques utiles ; ils
ne peuvent, ni nont pour prtention de rduire lanalyse clinique.
Les travaux rcents ont permis daffiner la smiologie des troubles cognitifs, de reprer des formes
paucisymptomatiques (dpressions masques, hostiles, dpressions du sujet g) et de souligner la frquence
croissante des formes transculturelles du fait des migrations et du mixage des populations.
Ils ont galement conduit lindividualisation de formes volutives particulires : dpression chronique,
double dpression, dpression rsistante, dpression rcurrente brve.
Enfin la notion dune possible comorbidit entre dpression et anxit ou troubles de la personnalit est un
sujet de controverse. La question dun continuum anxit/dpression se retrouve au centre dinterrogations
smiologiques, psychopathologiques et thrapeutiques actuelles.
Tout aussi controverse, est lide dun trouble de la personnalit comme symptme-squelle de
dpression.
Malgr tous les progrs cliniques et thrapeutiques, le pronostic de la maladie dpressive long terme reste
proccupant du fait du nombre lev de rechutes, de certaines formes cliniques graves et chroniques, de limpact
sur la qualit de vie, du retentissement mdico-conomique et du suicide, toujours possible.
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