SYNTHSE

Place de la TEP-TDM au FDG dans le mlanome cutan

Role of FDG PET-CT in cutaneous melanoma
I. NICOL
1
G. CHUTO
2
C. GAUDY-MARQUESTE
1
I. BRENOT-ROSSI
2
J.-J. GROB
1
M.-A. RICHARD
1
1
Service de dermatologie,
hpital Sainte-Marguerite,
Marseille, France
2
Service de mdecine nuclaire,
institut Paoli-Calmettes,
Marseille, France
<isabellenicol@yahoo.fr>
Article reu le 2 octobre 2008,
accept le 10 octobre 2008
Rsum. Introduction. La TEP-TDM au FDG a des indications bien valides pour
certaines pathologies tumorales, cancer pulmonaire et lymphomes notamment.
Les indications de la TEP-TDM au FDG pour le bilan de mlanome cutan sont
moins claires. Mthodes. Aprs un rappel sur les caractristiques des produits et des
machines utilises en TEP-TDM, nous avons utilis les SOR et les derniers articles
scientiques pour dterminer quels patients peuvent attendre un bnce de cet
examen. Rsultats. La TEP-TDM nest pas indique pour le diagnostic de malignit
dune lsion cutane suspecte ni pour la recherche de mtastases ganglionnaires
locorgionales. La TEP-TDMnest pas indique pour le bilan dextension initial des
mlanomes sans atteinte ganglionnaire. La TEP-TDM pourrait tre propose en cas
de mlanome pais et de macromtastase du ganglion sentinelle (GS) associe.
La TEP-TDMpermet le bilan dextension distance. Le seul traitement curateur du
mlanome tant actuellement le traitement chirurgical, les indications privilgies
de la TEP-TDM sont le bilan dextirpabilit dune (ou plusieurs) mtastase(s)
ganglionnaire(s) ou viscrale(s), que ces mtastases soient suspectes ou conrmes
histologiquement. La TEP-TDM, faite en propratoire, permet dviter une chi-
rurgie inutile chez un patient dj polymtastatique. La TEP-TDM nest pas indi-
que pour complter le bilan dextension dun patient polymtastatique connu.
La TEP-TDMnest pas indique pour lvaluation de la rponse la chimiothrapie,
hors protocoles de recherche clinique.
Mots cls : mlanome, tomographie mission de positons, uorodsoxyglucose F18
Abstract. Purpose. The indications of FDG PET-CT are well established for some
neoplasms, such as lung cancer and lymphoma. The role of FDG PET-CT for the management
of cutaneus melanoma is less clear. Methods. We successively describe the substances and
machines used with PET-CT, and review the French recommendations and the latest scientic
articles to determine which patients could benet from this examination. Results. PET-CT is
not indicated for the diagnosis of the malignancy of a suspicious cutaneus lesion, or for initial
regional node staging. PET-CT is not indicated for the initial staging of melanoma without
node involvement. PET-CT could be proposed for the staging of thick melanoma with
macroscopic involvement of the sentinel node. PET-CT is useful for distant staging. The sole
curative treatment of melanoma being surgery, the most useful indications of PET-CT are
preoperative staging of one (or more) nodal or distant metastases, whether histologically
conrmed or not. Preoperative PET-CT can spare a patient with unknown metastases a useless
surgery. PET-CT is not indicated for the staging of a patient with known inoperable
metastatic disease. PET-CT is not indicated for assessing response to chemotherapy, except in
clinical trials.
Key words: melanoma, positron-emission tomography, uorodeoxyglucose F18
Introduction
Lincidence du mlanome augmente de manire proccu-
pante dans les pays dvelopps. Le pronostic de cette tumeur
est li au stade lors du diagnostic initial, bas sur lpaisseur
de la tumeur initiale, sur lexistence ou non dune ulcration,
sur la prsence et le nombre de ganglions envahis dans le
territoire de drainage et sur la prsence de mtastases
distance.
La chirurgie est le seul traitement curatif au stade prcoce
(exrse chirurgicale large de la tumeur primitive). Au stade
de mtastases locorgionales cutanes ou ganglionnaires, la Tirs part : I. Nicol
Bull Cancer 2008 ; 95 (11) : 1089-101
John Libbey Eurotext
1089
d
o
i
:
1
0
.
1
6
8
4
/
b
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0
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0
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4
5
chirurgie reste le traitement de rfrence, avec des espoirs de
gurison. Au stade de mtastases viscrales, il nexiste pas de
traitement curatif, mais des survies prolonges peuvent tre
observes aprs chirurgie dune lsion viscrale unique. Il est
donc capital davoir des mthodes dvaluation prcises du
stade de la maladie pour pouvoir choisir le traitement le plus
appropri pour nos patients, notamment slectionner correc-
tement ceux qui pourront bncier dune chirurgie.
La tomographie mission de positon (TEP) couple la
tomodensitomtrie (TDM) est une mthode dimagerie non
invasive utilisant la captation de molcules de glucose mar-
ques au uor 18. Le mlanome est une tumeur avide de
glucose. La TEP-TDM au 18-uoro-dsoxyglucose (FDG) a
montr son utilit dans la dtection des mtastases de mla-
nome, avec une sensibilit variant de 78 100 % versus 55
85 % pour les mthodes dimagerie conventionnelles et une
spcicit variant de 44 97 % versus 22 87 % pour les
mthodes dimagerie conventionnelles [1].
La procdure de TEP-TDM au FDG et ses indications dans
lvaluation du mlanome sont cependant mal dnies, que
ce soit au stade initial et au cours du suivi.
TEP : gnralits
Produits utiliss
Lhyperactivit glucidique des cellules cancreuses est due
une augmentation du nombre de transporteurs membranaires
du glucose (Glut-1) et une augmentation dactivit denzy-
mes glycolytiques (hexokinase) par rapport aux cellules non
tumorales. Des travaux ont montr la possibilit dutiliser
ltude du mtabolisme du glucose pour la caractrisation
tumorale. A la place du glucose, cest le dsoxyglucose qui
est utilis. Comme le glucose, le dsoxyglucose pntre dans
les cellules et subit la premire tape enzymatique mais
aboutit rapidement une impasse mtabolique : il ne peut ni
subir de transformation enzymatique ni sortir de la cellule,
avec, pour consquence, une accumulation au sein de
celle-ci [2, 3]. Pour suivre le dsoxyglucose la trace , il
est associ un atome radioactif, le uor 18, metteur de
positon. Lensemble FDG est appel radiotraceur, compos
dun vecteur (dsoxyglucose) et dun marqueur (uor 18)
(gure 1). Cest le rayonnement mis par le uor 18 qui
permettra de localiser laccumulation du dsoxyglucose au
sein des cellules du patient, accumulation dautant plus im-
portante que la cellule est en hypermtabolisme glucidique.
La biodistribution physiologique du FDG1 heure aprs injec-
tion intraveineuse est rappele (gure 2), elle montre des
niveaux dactivit mtabolique diffrents :
activit intense :
du cerveau (le cerveau est cependant dans les champs
dinvestigation de la gure 2 vise didactique : le cerveau
nest pas explor en routine, car des lsions hyperxantes
sont difficilement visualisables au sein de la xation cr-
brale) ;
des cavits excrtrices des reins et de la vessie, du fait de
llimination urinaire du FDG (le dsoxyglucose nest pas
rabsorb, linverse du glucose) ; des activits intenses des
uretres sont frquentes ;
activit importante :
de la sphre ORL (amygdales palatines et linguales, muscles
du plancher buccal) ;
activit modre :
du mdiastin ;
du foie et de la rate ;
Dsoxyglucose
Fluor 18
vecteur marqueur
radiotraceur
Figure 1. Composition dun radiotraceur.
Figure 2. Image MIP (maximum intensity projection). Examen TEP-
TDM au FDG normal.
I. Nicol, et al.
Bull Cancer vol. 95, n 11, novembre 2008 1090
de la moelle rouge hmatopotique dessinant le sque-
lette axial (crne, rachis, bassin, ctes, sternum et extrmits
proximales des fmurs et humrus) ; lactivit mdullaire peut
tre physiologiquement intense en cas de rgnration (post-
chimiothrapie, notamment sous couvert de facteurs de
croissance hmatopotiques) ;
activit nulle :
Des poumons ;
activit variable :
du cur (trs faible chez le patient de la gure 2) ;
du tube digestif, pouvant tre nulle ou bien trs intense mais
homogne (sans foyer focalis), en rapport avec lactivit du
muscle lisse de la paroi digestive.
Mod et al. ont rcemment dcrit les foyers pathologiques,
variantes de la normale et artefacts [4].
La quantit de dsoxyglucose injecte est trs faible, de
lordre de 1 lg : un quilibre glycmique parfait, obtenu par
un jene de 6 heures, est ncessaire lors de linjection du
FDG. Un non-respect du jene entrane un pic insulinique
physiologique postprandial responsable dune hypercapta-
tion musculaire du glucose et donc du FDG, gnant linter-
prtation de lexamen (gure 3).
Dautres radiotraceurs que le FDGsont en dveloppement en
TEP, tudiant de nombreux vecteurs dans les domaines de
loncologie (vecteurs spciques de lapoptose, de la no-
angiogense, de lhypoxie ou de la prolifration cellulaire),
de la neurologie (rcepteurs dopaminergiques, plaques amy-
lodes), de la cardiologie (apoptose) et de lendocrinologie
(rcepteurs dopaminergiques). Ces vecteurs peuvent tre
marqus par le uor 18 ou bien par dautres atomes radio-
actifs metteurs de positon (carbone 11, oxygne 15, gallium
68, iode 124...).
Machines TEP
Le rayonnement de type positon mis par le uor 18 a un
trajet de lordre du millimtre dans la matire. A la n de son
trajet, le positon rencontre un lectron du milieu environnant
et sannihile avec lui pour donner naissance un nouveau
rayonnement particulier : 2 photons mis loppos lun de
lautre (angle de 180). Un dtecteur (cristal scintillant) plac
devant chacun de ces 2 photons, associ un calcul lectro-
nique, permettra de retrouver le lieu dannihilation du posi-
ton : la TEP est un examen de type scintigraphique.
Une avance importante a t la cration de machines hybri-
des associant TEP et TDM : linformation apporte par la
TDM permet la fois damliorer la qualit des images TEP
(processus de correction dattnuation) et de fusionner les
images TEP et TDM an de prciser la topographie des foyers
de xation. La sensibilit et surtout la spcicit des images
des machines hybrides TEP-TDM sont meilleures que les
images obtenues avec une TEP et une TDM non couples, et
bien meilleures que les images de TEP seules [5]. Il faut ainsi
tenir compte des modalits dobtention des images (TEP seule
ou TEP-TDM) dans la littrature pour interprter les rsultats.
Le premier article scientique valuant limpact de la TEP-
TDM en oncologie est paru en 2000 [6] ; peu darticles de
rfrence tudiant exclusivement la TEP-TDM sont parus
avant 2005.
La dure dun examen TEP-TDM, en 2007, est denviron
25 minutes (min) par patient : acquisition TDM de 1,5 min,
puis acquisition TEP par 7 8 champs jointifs de 3 min, de la
base du crne jusqu lextrmit suprieure des fmurs.
La capacit du mlanome mtastaser lensemble du corps
ne semble cependant pas justier la ralisation dun examen
corps entier : les 6 7 champs dinvestigation supplmentai-
res doublent le temps dexamen, et un article rcent sur 173
patients atteints de mlanome (stades non prciss) montre
labsence dintrt raliser un examen TEP-TDM corps
entier par rapport lacquisition TEP-TDM standard, puisque
la quasi-totalit des foyers supplmentaires taient visualiss
par lexamen clinique et lIRM (imagerie par rsonance ma-
gntique) crbrale [7].
Les volutions technologiques des 5 prochaines annes offri-
ront un gain majeur de sensibilit, de rsolution spatiale et de
temps dacquisition. Il sera notamment possible de raliser en
routine des examens synchroniss la respiration : actuelle-
ment, les examens TEP-TDMsont raliss en respiration libre,
source dartefact et de moins bonne sensibilit, particulire-
ment au niveau des bases pulmonaires ( ce niveau, les
images TEP corriges de lattnuation sont moins bonnes que
les images non corriges (gure 4)).
Irradiation
Lirradiation globale lors dun examen TEP-TDM est denvi-
ron 15 millisievert (mSv) : 10 mSv dus au TDM(non diagnos-
tique) et 5 mSv dus au FDG[8]. Par comparaison, lirradiation
Figure 3. Image MIP. Patient diabtique insulinodpendant mal qui-
libr. Injection dinsuline rapide trop tardive, 90 minutes seulement
avant linjection du FDG : accumulation majeure du FDG dans les
muscles stris squelettiques. Examen ininterprtable.
Place de la TEP-TDM au FDG dans le mlanome cutan
Bull Cancer vol. 95, n 11, novembre 2008 1091
globale lors dun TDM diagnostique thoracoabdomino-
pelvien est de 25 30 mSv [9]. On rappelle le seuil de dose de
rayonnement au-dessous duquel il na pas t mis en vi-
dence daugmentation du risque de cancer chez lhomme
adulte : 100 mSv fort dbit de dose (cest--dire en une
seule fois) et 200 400 mSv faible dbit de dose (et en
plusieurs fois) [10].
Place de la TEP-TDM dans la prise en charge
du mlanome
Nous tudierons les indications et les non-indications dans
lordre de lvolution de la maladie, en se basant sur la
classication de lAmerican Joint Committee on Cancer
A
D
C
B
Figure 4. Image MIP (a) ; et coupes transversales en TEP corrige de lattnuation (b) ; TEP non corrige (c) ; et TDM (d). Patiente de 37 ans,
mlanome de lavant-bras droit il y a 9 ans. Rcidives cutanes et ganglionnaires (inguinale droite en 2003 et cervicale droite en 2004) opres.
Apparition de 2 micronodules pulmonaires de 7 mm du lobe infrieur droit en juin 2006. TEP-TDM pour bilan dextirpabilit : xation
signicative des 2 lsions (malgr leur petite taille), mieux visibles sur les images non corriges (c) ; pas dautre foyer. Chirurgie pulmonaire par
rsection atypique, en aot 2006, retrouvant 2 mtastases de mlanome. Suivi : rcidive sous-cutane en dcembre 2007, opre. Pas dautres
lsions.
I. Nicol, et al.
Bull Cancer vol. 95, n 11, novembre 2008 1092
(AJCC, 2003 Melanoma TNM Classication and Stage grou-
pings) (tableau 1) [11].
Ces indications sont prsentes dans le tableau 2 et dtailles
dans ce chapitre.
Outil diagnostic de la lsion primitive
Bien que peu dtudes aient t ralises, on peut dire que la
TEP-TDM na logiquement pas sa place pour le diagnostic de
malignit dune lsion cutane suspecte, du fait de sa faible
sensibilit pour les lsions dont la taille est infrieure 8 mm
[12]. Le diagnostic du mlanome est fait par lanalyse histo-
logique de la lsion. Ce prlvement permet de mesurer
lindice de Breslowqui correspond lpaisseur maximale du
mlanome en millimtres mesure de la couche corne la
dernire cellule tumorale visible en profondeur.
Bilan dextension des mlanomes non mtastatiques
(stades I et II)
Lors du diagnostic initial
Mlanomes de stades I, IIA, IIB
Cest--dire les mlanomes dpaisseur < 4 mm, pouvant
prsenter une ulcration, et les mlanomes > 4 mm non
ulcrs.
Clark et al. rapportent ltude de 64 patients prsentant des
mlanomes non mtastatiques de stade TNMT2 T4, dont 42
dpaisseur infrieure 4 mm, 21 > 4 mm non ulcrs (et
1 > 4 mm et ulcr) qui ont eu une TEP au dcours de
lexrse initiale [13]. Chez ces 63 patients, il y a eu 1 seul
vrai positif en TEP : 1 atteinte macromtastatique du ganglion
sentinelle (GS) chez 1 patient atteint dun mlanome > 4 mm
non ulcr. Cependant, la TEP na identi quun seul des 18
GS qui se sont avrs positifs la chirurgie, soit 5 % (1/18).
Deux TEP ont t des faux-positifs (activit musculaire et
nvus intranodal), soit 3 % (2/63). La TEP na pas modi la
prise en charge des patients. Yancovitz et al. rapportent une
srie de 181 patients qui ont eu au total 344 examens dima-
gerie diffrents (scanner, radiographies standard, TEP-TDM)
aprs le diagnostic initial du mlanome, dont 42 TEP-TDM
[14]. Cinq TEP-TDM ont t positifs dont 1 seul vrai positif.
Il sagissait du seul examen positif sur ces 344 examens
dimagerie. Aucun patient na eu de modication de sa prise
en charge quels que soient les examens pratiqus.
Au total, il nexiste pas dindication la ralisation dune
TEP-TDM en routine, du fait de la mauvaise sensibilit de la
TEP-TDM pour la dtection des micromtastases ganglion-
naires et la frquence des examens faussement positifs pour
ces patients risque de rcidive faible ou intermdiaire
[13-15].
Mlanomes de stades IIC
Cest--dire les mlanomes > 4 mm et ulcrs.
La ralisation dune TEP-TDM est une option dans les SOR
pour les patients de stade IIC [16]. On sait que le risque de
rcidive est en effet lev pour les patients prsentant un
mlanome > 4 mm et estim 30 % dans la premire anne
[17].
Aucune tude concernant spciquement la TEP-TDM lors
du bilan initial chez les patients avec mlanome > 4 mm et
ulcr na t ralise notre connaissance, celles disponi-
bles sont issues de sries comportant des patients avec des
mlanomes diffrents stades. Maubec et al. ont inclus 25
patients prsentant un mlanome suprieur 4 mm, dont 9
ulcrs, et nont dcel aucune mtastase distance, ni nont
dcel les mlanomes initiaux pourtant encore en place au
moment de lexamen dans 2 cas [18]. Ltude de Clark et al.,
prcdemment cite, incluait un seul patient ayant un
mlanome > 4 mm et ulcr : la TEP a permis didentier
chez ce patient 2 mtastases locorgionales non palpes
sous-cutanes et ganglionnaires [13]. Dans ces 2 tudes
incluant peu de patients de stade IIC, il ny a eu aucun
changement dans les modalits de la prise en charge li la
ralisation de la TEP. Ces lments se rapprochent des don-
nes concernant les examens radiologiques convention-
nels (radiographie de thorax, TDM, scintigraphie osseuse)
pratiqus chez des patients avec mlanomes > 4 mm qui ne
prsentent aucun intrt mais ont un cot lev, des faux-
positifs frquents et un taux de dtection de mtastases
distance trs faible [19].
Tableau 1. Classication pTNM de lUICC et de lAJCC, sixime dition.
Stades Critres
Stade IA Tumeur infrieure ou gale 1 mm dpaisseur, niveau de Clark II ou III, sans ulcration (pT1a) ; N0, M0
Stade IB Tumeur infrieure ou gale 1 mm dpaisseur, niveau de Clark IV ou V ou avec ulcration (pT1b) ; N0, M0
Tumeur suprieure 1 mm et infrieure ou gale 2 mm dpaisseur, sans ulcration (pT2a) ; N0, M0
Stade IIA Tumeur suprieure 1 mm et infrieure ou gale 2 mm dpaisseur, avec ulcration (pT2b) ; N0, M0
Tumeur suprieure 2 mm et infrieure ou gale 4 mm dpaisseur, sans ulcration (pT3a) ; N0, M0
Stade IIB Tumeur suprieure 2 mm et infrieure ou gale 4 mm dpaisseur, avec ulcration (pT3b) ; N0, M0
Tumeur suprieure 4 mm dpaisseur, sans ulcration (pT4a) ; N0, M0
Stade IIC Tumeur suprieure 4 mm dpaisseur, avec ulcration (pT4b) ; N0, M0
Stade IIIA Tumeur sans ulcration (tous pT), mtastases microscopiques dans 1, 2 ou 3 ganglions lymphatiques rgionaux
(N1a, 2a) ; M0
Stade IIIB Tumeur sans ulcration (tous pT), mtastases macroscopiques dans 1, 2 ou 3 ganglions lymphatiques rgionaux ou
mtastases en transit (N1b, 2b, 2c) ; M0
Tumeur avec ulcration (tous pT), mtastases microscopiques dans 1, 2 ou 3 ganglions lymphatiques rgionaux ou
mtastases en transit (N1a, 2a, 2c) ; M0
Stade IIIC Tumeur avec ulcration (tous pT), mtastases macroscopiques dans 1, 2 ou 3 ganglions lymphatiques rgionaux
(N1b, 2b) ; M0
Tumeurs avec ou sans ulcration (tous pT), mtastases dans 4 ganglions lymphatiques rgionaux ou plus ou mtastases
en transit avec mtastase(s) ganglionnaire(s) rgionale(s) ; (N3)
Stade IV Mtastases distance (tous pT, tous N, M1)
Place de la TEP-TDM au FDG dans le mlanome cutan
Bull Cancer vol. 95, n 11, novembre 2008 1093
Au total, la ralisation dune TEP-TDM ne parat pas intres-
sante au stade initial, mme pour les mlanomes > 4 mm et
ulcrs. Le seul cas o on pourrait discuter la ralisation
dune TEP-TDM serait celui du mlanome toujours en place
(ou non repris suivant les rgles), et pour lequel la sanction
chirurgicale serait lourde (amputation par exemple). Une TEP
propratoire pourrait permettre dviter une chirurgie muti-
lante inutile si le patient est dj polymtastatique, pour
orienter vers une stratgie de traitement systmique.
Lors du suivi
Mlanomes de stades I, IIA, IIB
Il nexiste pas dindication la ralisation dune TEP-TDM en
routine. La TEP-TDM peut tre pratique en cas de dcou-
verte fortuite dune ou de plusieurs images suspectes (cest--
dire dont la nature secondaire est discute) lors des examens
dimagerie conventionnels surtout si ces lsions sont dtec-
tes pour des mlanomes dpaisseur > 1,5 mm, et dans les 5
premires annes aprs le diagnostic initial, car le risque de
rcidive est plus lev dans ces cas.
Mlanomes de stades IIC
La ralisation de TEP-TDM, au cours de la surveillance de ces
patients durant les 5 premires annes, est propose dans les
SOR au cas par cas sans plus de prcision sur le rythme de
ces examens et sur les circonstances qui peuvent amener les
raliser [16].
Aucune tude randomise na, notre connaissance, dmon-
tr un bnce de la surveillance rapproche du mlanome
sur la survie de ces patients, quelles que soient les modalits
de cette surveillance. Il nexiste notamment aucune tude qui
traiterait de lintrt spcique de la TEP-TDM. Actuellement,
ce stade, nous ne pensons donc pas que la ralisation de la
TEP-TDM puisse tre rellement intressante pour le suivi
systmatique.
Bilan dextension des mlanomes de stades III
Cest--dire le stade de mtastase locorgionale, quelle sur-
vienne demble ou au cours du suivi, quelle soit accessible
lexamen clinique ou dcouverte par le GS. La place de la
TEP-TDMpeut tre discute dans de nombreux cas de gures.
Lors du diagnostic initial
Le patient a un examen clinique normal, et une (micro-
ou macro-) mtastase ganglionnaire est retrouve lors
de la ralisation du GS
La conduite tenir actuelle est de raliser un curage compl-
mentaire, quoi que son bnce pronostique nait pas t
actuellement clairement tabli. Lintrt dune TEP-TDM
avant le curage na pas t tudi notre connaissance. Une
publication rcente franaise voque lintrt dune chogra-
phie ganglionnaire et dune TDM avant le curage aprs la
dcouverte dun GS positif, limagerie permettant de modier
la stratgie opratoire dans 6 % des cas [20].
Une tude voque lintrt de la ralisation dune TEP-TDM
100 jours aprs le curage (pour viter les faux-positifs lis
linammation postopratoire) chez 33 patients ayant pr-
sent un GS positif [21]. Dans 9 cas, la TEP retrouvait des
foyers distance, et dans 4 cas au moins sur 9, il sagissait de
Tableau 2. Indications de la TEP-TDM au FDG dans le mlanome cutan
Stade du mlanome Rle de la TEP-TDM au FDG
Diagnostic du mlanome initial
Stade I IIC
Inutile
Au diagnostic
Inutile
Cas particulier valuer : TEP-TDM propratoire dun mlanome pais encore en
place pour viter une chirurgie mutilante inutile
Suivi systmatique
Inutile
Stade III : ganglion sentinelle positif Inutile
Cas particulier valuer : ganglion sentinelle positif avec macromtastase et
mlanome initial >4 mm et ulcr
Stade III : mtastase ganglionnaire ou cutane
locorgionale clinique demble
A valuer (car patient avec mtastases locorgionales demble haut risque de
mtastase synchrone)
Stade III : rcidive cutane Inutile
Stade III : suspicion de rcidive ganglionnaire Inutile en premire intention
Utile en deuxime intention pour les cas o la TDM et lchographie ne peuvent pas
conclure
Stade III : rcidive ganglionnaire avre Utile
(Bilan propratoire, viter chirurgie chez patient dj polymtastatique)
Stade IV : suspicion de mtastase viscrale unique Utile
Stade IV : mtastase viscrale unique avre Utile
(Bilan dextirpabilit dune mtastase viscrale unique, complter par TDM
thoracique et TDM ou IRM crbrale)
Suivi systmatique de stades IV traits
chirurgicalement
Inutile
Cas particulier valuer : antcdents de mtastases rsques difficilement
dtectables lexamen clinique et paraclinique (mtastases digestives)
Stade IV : valuation de la rponse
aux thrapies systmiques
Inutile en routine
Critres diagnostiques valider dans le cadre de PHRC
Mtastase prvalente A valuer
I. Nicol, et al.
Bull Cancer vol. 95, n 11, novembre 2008 1094
mtastases de mlanome prouves, soit 12 % des patients
(4/33). Dans les autres cas, on retrouvait 2 faux-positifs (l-
sions bnignes), 1 cancer de la prostate mconnu ; et 2
patients, avec TEP positives, avaient refus les investigations
complmentaires ; Lun deux tait dcd (cause inconnue,
pas dautopsie) dans les mois suivant lexamen. La conclu-
sion des auteurs tait que la TEP-TDM permettait de dtecter
plus tt des mtastases distance chez ces patients avec GS
positif. Cependant, compte tenu du faible effectif de cette
tude, il est impossible de conclure sur lintrt dune TEP-
TDM dans ce contexte et sur le bnce pour les patients.
Gold et al. rapportent une srie de 181 patients ayant pr-
sent un GS positif qui ont eu au moins 1 examen radiologi-
que (TEP-TDM, TDM, IRM, scintigraphie osseuse et radiolo-
gie conventionnelle) soit juste avant (74 patients), soit dans
les suites immdiates dun GS positif (107 patients) [22].
Des lsions distance ont t mises en vidence chez seule-
ment 5 patients (soit 3 %) qui prsentaient tous les 5 un GS
positif avec macromtastase dans un contexte de mlanome
primitif > 4 mm. De plus, le mlanome tait ulcr dans 4
cas sur 5.
En conclusion, ce stade, nous ne pensons pas que la
ralisation systmatique dune TEP-TDM puisse tre propo-
se aprs seule dcouverte dun GS positif et en labsence
dautres signes dappel. Cependant, la ralisation dune TEP-
TDM mrite dtre mieux value chez les patients associant
la prsence dune macromtastase du GS et dun mlanome
initial > 4 mm et ulcr.
Le patient a un examen clinique anormal demble
Il existe 2 cas : la suspicion de mtastase ganglionnaire et la
suspicion de mtastases cutanes en transit :
la TEP-TDM est propose en option dans les SOR, avant
ralisation du curage, si on a un mlanome avec mtastase
ganglionnaire locorgionale demble cliniquement vi-
dente. Le patient de stade III ganglionnaire demble a plus de
risques davoir dautres mtastases distance, car, soit il sagit
dun patient ayant nglig son mlanome et qui arrive avec
un retard diagnostique, soit il sagit dun mlanome crois-
sance rapide. La ralisation dune TEP-TDM permet de re-
chercher dautres sites mtastatiques distance et peut modi-
er la prise en charge des patients ;
il nexiste pas de donne concernant la conduite tenir en
cas de mtastases cutanes en transit demble. De tels pa-
tients pourraient ventuellement bncier dune TEP-TDM,
car ils correspondent un groupe haut risque de rcidive ou
de lsion distance demble.
Lors du suivi
Rcidive locale cutane ou mtastases cutanes en transit
Il nexiste pas dtude traitant spciquement de lintrt de la
TEP-TDM en cas de rcidive cutane locale ou en transit.
Stas et al. rapportent une srie rtrospective de 84 patients avec
rcidive de mlanome dont 18 avec mtastases cutanes en
transit [23]. La TEP a permis de retrouver une lsion distance
chez un patient et des lsions en transit supplmentaires chez
2 autres, soit 16 % des cas (3/18). La prise en charge de ces 3
patients a t modie grce la TEP. Acland et al. rapportent
une analyse rtrospective de 54 patients qui ont eu une TEP
dans les suites dune rcidive de mlanome, dont 9 avec
rcidive cutane locale [24]. Chez ces 9 patients, 3 TEP
taient anormales : le premier correspondait une hyperxa-
tion du site opratoire, le deuxime des lsions du pied droit
et du pelvis dont la nature mtastatique na pas t prouve.
La troisime TEP a mis en vidence une mtastase pulmo-
naire occulte chez un de ces 9 patients et a conduit une
modication de sa prise en charge, soit 11 % des cas (1/9).
Il sagit de 2 tudes assez anciennes o il est question non pas
de TEP-TDM, mais de TEP seule. Il sagit de plus de trop
petites sries pour conclure sur lintrt de la TEP-TDM dans
le cas dune rcidive cutane locale ou de mtastases cuta-
nes en transit. Actuellement, en labsence de signes dappel,
la ralisation systmatique dune TEP-TDM, en cas de rci-
dive cutane locale ou de mtastases cutanes en transit, ne
parat donc pas indique en pratique de routine.
Suspicion de rcidive ganglionnaire
Peu dtudes traitent de lapport de la TEP-TDM lors dune
suspicion de rcidive ganglionnaire.
Lchographie ganglionnaire, au besoin complte dune
cytoponction laiguille, permet de trancher dans la majorit
des cas entre lsion bnigne et maligne. En cas de difficult
diagnostique (par exemple en cas de doute la TDM entre
lymphocle postopratoire ou rcidive de mtastase gan-
glionnaire, dans une rgion anatomique peu accessible
lchographie), un abord chirurgical avec analyse histologi-
que extemporane est habituellement propos (suivi ven-
tuellement dun curage si cette analyse est positive). Cet acte
ntant pas dnu de morbidit, il est important de ne pas le
raliser inutilement ; soit car le ganglion nest en fait pas
atteint, soit car le patient est polymtastatique.
La TEP a un intrt dans ce contexte avant la chirurgie, en
deuxime intention, si les examens conventionnels (chogra-
phie ganglionnaire ou TDM) ne permettent pas de trancher
entre lsion bnigne et maligne. En effet, les performances de
la TEP-TDM sont excellentes pour des lsions ganglionnaires
supracentimtriques (sensibilit proche de 100 %) et sont
bonnes pour des lsions entre 6 et 10 mm (sensibilit de
lordre de 85 %) [25]. En cas dabsence de xation dun
ganglion supracentimtrique, la TEP-TDMpeut donc permet-
tre de surseoir un geste chirurgical inutile. De plus, la
TEP-TDM permet de rechercher la prsence dautres lsions
mtastatiques distance et dviter un curage inutile si le
patient se rvle en fait polymtastatique.
Rcidive ganglionnaire locorgionale avre
ou conrme
De nombreuses tudes [26-28] dmontrent lintrt de la
ralisation dune TEP-TDM chez les patients prsentant une
rcidive ganglionnaire locorgionale avre, pour rechercher
des mtastases occultes distance et permettre soit un second
geste chirurgical si la lsion distance est extirpable, soit,
surtout, dviter une chirurgie inutile, qui namliorera pas sa
survie un patient dj polymtastatique (gure 5).
Bastiaannet et al. rapportent une srie de 257 patients parmi
lesquels 57 sont tiquets stade III. La TEP-TDM a permis de
retrouver des lsions distance chez 37 % (21/57) et a
conduit un changement dans leur prise en charge [26]. Tyler
et al. ont fait 106 TEP 95 patients de stade III (49 patients de
stade III ganglionnaire seul, 48 patients de stade III cutan et
ganglionnaire et 8 patients avec mtastases cutanes en tran-
sit sans atteinte ganglionnaire associe). La TEP a retrouv des
mtastases distance dans 16 % des cas et a conduit un
changement dans la prise en charge. Il sagit, dans cette tude
plus ancienne, de TEP non couples une TDM[27]. Brady et
al. prconisent lassociation dune TEP-TDM et dune TDM
conventionnelle en propratoire [28].
Place de la TEP-TDM au FDG dans le mlanome cutan
Bull Cancer vol. 95, n 11, novembre 2008 1095
Suivi de stade III trait
La ralisation de TEP-TDM au cours de la surveillance de ces
patients durant les 5 premires annes est propose dans les
SOR au cas par cas sans plus de prcision sur le rythme de
ces examens et sur les circonstances qui peuvent amener les
raliser [16]. Cette indication nest pas une indication de
routine et reste prciser (choix des patients cibles, rythme de
la ralisation des TEP-TDM de surveillance...).
Bilan dextension des mlanomes de stades IV
Cest--dire le stade de mtastases distance.
A
B C
D
Figure 5. Image MIP (a) ; et coupes transversales en TEP (b) ; TDM(c) ; et fusion TEP-TDM(d).Patiente de 58 ans, mlanome acral plantaire droit
en octobre 2004 avec curage inguinal droit en janvier 2005 (GS positif) ; pisodes de mtastases cutanes en transit oprs en 2006. Masse
suspecte du creux inguinal droit en septembre 2006. TEP-TDM pour bilan dextirpabilit : hyperxation de 4 adnopathies de la racine de la
cuisse droite (inguinal et iliaque externe), pas dautre foyer. Curage ilio-obturateur et inguinal droit, en octobre 2006, conrmant la rcidive.
Suivi : rcidive pelvienne inoprable en mai, puis dcs en aot 2007.
I. Nicol, et al.
Bull Cancer vol. 95, n 11, novembre 2008 1096
Suspicion de mtastases viscrales de mlanome
La TEP-TDM a sa place dans ce cadre, quelle que soit ltape
de la prise en charge du mlanome (bilan initial ou suivi).
Il sagit de la dcouverte dune ou de plusieurs lsions sus-
pectes, pour lesquelles limagerie conventionnelle ne peut
trancher.
La TEP-TDM permet de faire le bilan de la lsion et de celles
distance. Du rsultat de la TEP-TDM dcouleront 3 attitu-
des : surveillance si la TEP-TDM est normale, geste chirurgi-
cal si la lsion est hyperxante et isole (gure 4) et dcision
dun traitement systmique si le patient est polymtastatique.
Dans tous les cas, la TEP-TDMpeut retrouver dautres lsions
hyperxantes supercielles plus accessibles un prlve-
ment histologique conrmant le caractre mtastatique des
lsions repres.
Prsence dune mtastase viscrale unique
Il sagit dune des indications majeures de la TEP-TDM [15].
La TEP-TDM fait partie du bilan dextirpabilit dune mtas-
tase prsume unique (gure 6) [1, 26, 28, 29]. Elle permet de
rechercher la prsence dautres mtastases occultes dis-
tance et dviter, si cest le cas, une chirurgie inutile qui
napporterait aucun gain de survie au patient. Cependant, si
la TEP-TDM est suprieure la TDM pour la dtection des
mtastases abdominales et ganglionnaires, elle est moins
sensible pour les mtastases pulmonaires de petite taille
(< 8 mm aux niveaux des apex et < 10 mm aux niveaux des
bases o les mouvements respiratoires sont plus amples) et les
mtastases crbrales.
Strobel et al. rapportent une srie de 124 patients atteints de
mlanomes haut risque (population peu homogne in-
cluant : mlanomes > 4 mm ; niveau de Clark III et IV ; m-
tastases connues) ayant pass une TEP-TDM pour recherche
de mtastases [30]. Ils montrent lintrt de systmatique-
ment complter linterprtation dune TEP-TDM par une lec-
ture isole de la TDM co-enregistre. La sensibilit et la
spcicit de la TEP-TDM sans relecture de la TDM co-
enregistre taient de 85 et 96 % respectivement, et de 98 et
94 % respectivement pour la TEP-TDM complte par une
relecture de la TDM : sur les 8 faux-ngatifs (FN), la lecture de
la TDM co-enregistre a permis den classer correctement 7,
dont 4 nodules pulmonaires infracentimtriques non xants
(le huitime FNcorrespondait une lsion crbrale diagnos-
tique lIRM). Actuellement, linterprtation dune TEP-
TDM doit systmatiquement tre complte par une lecture
isole de la TDM co-enregistre, avec tude du poumon en
fentre parenchymateuse (en sachant que la TDM co-
enregistre est trs souvent ralis sans apne, ce qui limite sa
sensibilit). Il est surprenant que dans leur tude, Strobel et al.
naient pas aussi tudi les images TEP non corriges de
lattnuation (ce qui doit tre systmatiquement ralis ac-
tuellement) qui sont plus sensibles que les images TEP corri-
ges au niveau pulmonaire (gure 4) : il est possible que
certains des 4 nodules pulmonaires aient t vus en TEP non
corrige, avant la relecture de la TDM.
Le bilan dextirpabilit idal doit comporter en plus de la
TEP-TDM, une IRM(ou une TDM) crbrale et probablement
une TDM thoracique ddie (en apne).
Suivi de stade IV trait
La TEP-TDM peut tre propose au cours du suivi de patients
avec antcdents de mtastase(s) distance rsque(s), lors-
que cette (ces) mtastase(s) est (sont) survenue(s) dans un site
inhabituel et peu accessible aux moyens dimagerie conven-
tionnels (exemple : grle).
Evaluation de la rponse aux thrapies systmiques
Il est clair que la TEP-TDM na actuellement aucune indica-
tion en routine.
A cause de la maladie tudie dune part : la prise en charge
du mlanome au stade IVest uniquement palliative en dehors
de la mtastase viscrale unique extirpable. La TEP-TDM ne
peut pas avoir sa place dans lvaluation de la rponse aux
thrapies systmiques, car aucun changement thrapeutique
important et rellement bnque pour le patient ne peut en
dcouler.
A cause de la technique de la TEP-TDM dautre part : les
nombreux paramtres qui inuent sur la mesure de lintensit
de xation (standardized uptake value, SUV) et donc sur
lvaluation de la rponse thrapeutique ont t bien dcrits
par Moretti et al. [31]. Un des paramtres majeurs est li la
faible valeur de rsolution spatiale de la TEP-TDM, qui est de
6 7 mmactuellement : une lsion dont la taille est infrieure
3 fois la rsolution spatiale (cest--dire 2 cmen 2008) verra
son seuil de SUV max articiellement diminu par effet de
volume partiel (lactivit de la lsion est dilue dans le
tissu prilsionnel). Cela nest pas un rel problme lors dun
bilan dextension (une lsion centimtrique aura un SUVmax
calcul infrieur son SUVmax rel mais sera tout de mme
diagnostique comme tant noplasique) mais rend dlicat la
comparaison dexamens pr et post-thrapeutiques : la r-
duction du volume tumoral en dessous de 2 cm sera elle
seule responsable dune diminution du SUVmax, survaluant
la rponse thrapeutique [31]. Par ailleurs, les critres dva-
luation thrapeutiques en TEP-TDM, sils commencent tre
bien documents pour certaines pathologies tumorales tels
les lymphomes, ne sont pas encore connus pour le mlanome
et doivent faire lobjet dtudes spciques : ces critres
peuvent tre qualitatifs ou semi-quantitatifs (seuil de SUVmax
rsiduel, diffrence de xation tumorale = DSUV), lors dva-
luations prcoces et/ou tardives et ne sont pas transposables
dune pathologie tumorale une autre.
Si ces critres dvaluation thrapeutique pour le mlanome
sont un jour valids, la TEP-TDM pourrait alors devenir un
outil diagnostique intressant pour lvaluation des molcu-
les thrapeutiques lors de leur phase de dveloppement
clinique, notamment si une molcule cytostatique tait utili-
se, ce qui nest pas le cas actuellement pour le mlanome.
Lefficacit dune molcule cytostatique nest pas visualise
avec les moyens dimagerie conventionnels qui ne donnent
quune indication sur la taille de la cible (critres Recist), mais
peut tre dtermine par limagerie mtabolique permettant
non pas une simple imagerie morphologique, mais une va-
luation de lactivit de la cible.
Cas des mtastases prvalentes ganglionnaires
ou viscrales sans primitif retrouv lexamen clinique
Aucune donne nest retrouve dans la littrature et la place
de la TEP-TDMreste dnir dans ce contexte. La TEP-TDM,
par exemple, pourrait-elle tre utile pour la recherche du
primitif, en cas de ngativit des examens faits habituelle-
ment la recherche dun primitif muqueux (examen ORL,
ophtalmologique, gyncologique, anuscopie) ? On peut
mettre des rserves lies au degr de rsolution de la TEP,
aux phnomnes inammatoires et aux artefacts musculaires
dans la rgion tte et cou, en particulier pour le diagnostic des
Place de la TEP-TDM au FDG dans le mlanome cutan
Bull Cancer vol. 95, n 11, novembre 2008 1097
mlanomes oculaires (xation physiologique des muscles
oculomoteurs). Le cas des mlanomes muqueux et oculaires
ntant pas trait ici, on ne dveloppera pas ce point.
La TEP-TDM peut, en tout cas, tre utile pour la recherche de
lsions mtastatiques synchrones.
Cas des faux-positifs (FP) et des seconds cancers
Lors du bilan dextension de noplasie, la TEP-TDM peut
retrouver des lsions hyperxantes qui savrent tre des FP
ou des seconds cancers. Lhistoire naturelle du cancer tudi
D
C
B
A
Figure 6. Image MIP (a) ; et coupes transversales en TEP (b) ; TDM (c) ; et fusion TEP-TDM (d). Patiente de 71 ans, mlanome acrolentigineux
de lhallux droit opr en mai 2004. Fibroscopie gastrique pour anmie ferriprive retrouvant une mtastase gastrique de mlanome en dcembre
2005. TEP-TDM pour bilan dextirpabilit : hyperxation de la lsion gastrique (grande che), sans autre foyer suspect ; syndrome
alvolo-interstitiel pulmonaire gauche hyperxant considr comme infectieux chez cette patiente traite pour bronchopneumopathie depuis
7 jours (petites ches) ; kyste hpatique hypoxant. Gastrectomie partielle en dcembre 2005 ; disparition des foyers pulmonaires sous
antibiothrapie. Suivi : pas de rcidive 24 mois postgastrectomie.
I. Nicol, et al.
Bull Cancer vol. 95, n 11, novembre 2008 1098
(cest--dire les modes de dissmination mtastatiques) et les
antcdents du patient permettent de rtablir le diagnostic
dans de nombreux cas. La particularit du mlanome par
rapport aux autres cancers est quau-del du stade mtastati-
que rgional, le mlanome a un potentiel mtastatique ubi-
quitaire : tout foyer xant dcouvert la TEP-TDM est sus-
ceptible dtre une mtastase de mlanome.
Lexprience du mdecin nuclaire et linterrogatoire du
patient permettent cependant de suspecter des cas de FP ou
de cancer synchrone. Dans ltude de Tyler et al. [27], la
valeur prdictive positive (VPP) de la TEP sans renseigne-
ments cliniques est de 79 % : linterrogatoire et lexamen
clinique augmentent la VPP de la TEP 90 %.
FP
Au vu de la littrature, le taux de FP en TEP-TDMdans le bilan
de mlanome est compris entre 3 et 5 %. Dans ltude de
Reinhardt et al. ayant port sur 250 bilans de mlanomes, la
TEP-TDMa t responsable de 2 FP ganglionnaires et de 5 FP
viscraux, soit 3 % de FP [32]. Clark et al. ont valu la TEP
seule chez 64 patients atteints de mlanomes et ont trouv
3 % de FP (2/64) : une xation ganglionnaire (nvus intrano-
dal) et une xation musculaire [13]. Horn et al. ont ralis des
examens TEP et quelques examens TEP-TDM chez 33 pa-
tients porteurs de mlanomes de stade III : le taux de FP est de
6 %(2/33), avec un adnome thyrodien et une lsion pulmo-
naire bnigne [21]. Bastiaannet et al. ont ralis des examens
TEP et TEP-TDM chez 257 patients atteints de mlanome
(population non homogne, indications variables) : le taux de
FP est denviron 10 % (25/257), mais ce chiffre inclus 11
seconds cancers synchrones (dont 8 lsions colorectales)
[26]. Dans leur tude sur 158 patients, Yancovitz et al. ont
ralis des examens TEP-TDM chez 42 patients atteints de
mlanomes stade I III : le taux de FP est de 7 % (3/42), mais
ltude ne prcise pas le type de FP [14].
Certains foyers retrouvs dans le bilan de mlanome sont
facilement identiables comme tant des FP (tableau 3) :
foyers sous-cutans. Un ou des nodules sous-cutans xant
dans le quadrant suproexterne de la fesse sont trs voca-
teurs dinjections intramusculaires, rechercher linterroga-
toire. Le raisonnement est le mme pour des nodules sous-
cutans de la graisse abdominale (ou de la face interne des
cuisses) en cas dinjection dhparine de bas poids molcu-
laire ou dinsuline ;
foyers cutans. Une lsion cutane bnigne hyperxante est
facilement identiable par le mdecin nuclaire en exami-
nant le patient, aprs une premire lecture de lexamen
(furoncle...) ;
foyers ganglionnaires. Des ganglions inguinaux hyper-
xants dans un contexte dinfection vaginale ou des gan-
glions axillaires hyperxants dans les suites de griffures dani-
mal (chat) au membre suprieur sont trs vocateurs de foyers
inammatoires. Cela reste cependant un diagnostic dlimi-
nation dans un bilan de mlanome ;
foyers pulmonaires. Un syndrome alvolo-interstitiel xant
dans un contexte de bronchopneumopathie est trs vocateur
de foyer infectieux (gure 6) ;
activation de la graisse brune. Ces foyers sont banals, dus
au stress et sont plus frquents chez le sujet jeune. Il ny a pas
de lsion la TDM, les foyers se projettent sur de la graisse sur
limage de fusion TEP-TDM et se rpartissent essentiellement
au niveau cervical, sus-claviculaire et paravertbral dorsal.
Une activation intense de la graisse brune peut, dans certains
cas, gner linterprtation de lexamen (risque de FN) ;
cicatrisation. Un renforcement de xation du site opratoire
est possible jusqu 3-4 semaines aprs une chirurgie ; il peut
exister une augmentation de xation inammatoire des gan-
glions locorgionaux, et il est prfrable de raliser lexamen
TEP-TDM 6 8 semaines aprs la chirurgie si possible ;
foyer osseux. Un antcdent de fracture doit tre recherch
dans les 3 mois prcdents ; des fractures de ctes sont
frquentes aprs des traumatismes minimes ou des efforts de
toux, et la topographie des foyers ainsi que laspect TEP-TDM
sont facilement vocateurs ;
certains foyers sont difficilement identiables :
foyers pulmonaires. Des infections (tuberculose, abcs) et
des pathologies inammatoires (granulomatose) peuvent tre
responsables de formations nodulaires hyperxantes ;
foyers urinaires. Une stase urinaire dans les uretres pel-
viens peut tre prise pour une petite adnopathie hyper-
xante, particulirement au niveau de la bifurcation iliaque
primitive. Il est utile de refaire une acquisition centre sur le
foyer, aprs miction, en amliorant la qualit de lacquisition
TDM pour avoir une meilleure rsolution anatomique : une
disparition ou une mobilisation du foyer tmoigne de son
origine urinaire ;
dautres causes facilement identiables de FP, plutt ren-
contres dans le bilan de lymphome que dans le bilan de
mlanome, existent : squelle de radiothrapie, cicatrice de
biopsie ostomdullaire, ractivation thymique des sujets de
moins de 30 ans aprs chimiothrapie.
Seconds cancers
Trois tudes sur de larges sries de patients (tous types de
cancers confondus) valus en TEP retrouvent globalement la
mme prvalence de cancer synchrone dcouvert fortuite-
ment : 1 % (22/1 912 patients), 1,7 % (44/2 360 patients) et
2 % (33/1 750 patients) [33-35]. Les seconds cancers dcou-
verts sont souvent des cancers pulmonaires ou colorectaux,
puis thyrodiens ou ORL, puis mammaires.
La prvalence de cancer synchrone varie selon la pathologie
tudie : elle est leve (suprieure 5 %) dans le bilan
dextension de carcinome pidermode de la tte et du cou,
retrouvant essentiellement des cancers pulmonaires ou so-
phagiens dus au terrain alcoolotabagique [36]. La prvalence
de cancer synchrone dans le bilan de mlanome nest pas
connue mais est vraisemblablement comprise entre 1 et 2 %.
Lintensit de xation (SUV) ne permet pas de diffrencier une
mtastase de mlanome dun cancer primitif synchrone, mais
la topographie du foyer peut orienter le diagnostic. Le dia-
gnostic reste histologique et ne doit tre vri que sil existe
Tableau 3. Faux-positifs en TEP-TDM au FDG facilement identia-
bles (interrogatoire, examen clinique, prsentation)
Localisation Etiologie
Sous-cutane Injection sous-cutane et
intramusculaire
Cutane Furoncle...
Pulmonaire Bronchopneumopathie
Graisse brune
sus-diaphragmatique
Activation banale due au stress,
rpartition caractristique
Site opratoire Cicatrisation, jusqu
3-4 semaines aprs le geste
Os Fracture (cte)
Place de la TEP-TDM au FDG dans le mlanome cutan
Bull Cancer vol. 95, n 11, novembre 2008 1099
un bnce attendu en termes de survie ou de qualit de vie
pour le patient : il est inutile, si la TEP-TDMrvle par ailleurs
que le patient est polymtastatique de son mlanome.
Il existe des organes o une xation en TEP-TDM est tou-
jours suspecte :
poumon. Un nodule hyperxant peut tre une mtastase de
mlanome ou un cancer pulmonaire primitif ;
sein : de mme, un nodule hyperxant peut tre une mtas-
tase de mlanome ou un cancer mammaire primitif ;
ORL. Une xation unilatrale en regard dun paississe-
ment tissulaire la TDM est trs vocatrice de cancer primitif
ORL ; on rappelle quil existe de nombreuses xations phy-
siologiques au niveau ORL (amygdales, muscles bucaux),
mais ces xations sont bilatrales et symtriques ;
col utrin. Un foyer intense est avant tout vocateur de
carcinome pidermode du col utrin ;
il existe des organes o une xation en TEP-TDM nest pas
forcment suspecte dans la population gnrale mais mrite
une conrmation histologique dans un bilan de mlanome :
digestif. Au niveau du clon et rectum, dans la population
gnrale, un foyer isol hyperxant tmoigne dune lsion
primitive cancreuse ou prcancreuse dans environ 50 %
des cas et mrite un contrle coloscopique. Dans un bilan de
mlanome, un foyer colique peut, en plus, tre une mtastase
de mlanome. Les foyers du grle sont beaucoup plus rares et
sont trs vocateurs de mtastase de mlanome dans un bilan
de mlanome ;
thyrode. Dans la population gnrale, un nodule thyro-
dien hyperxant peut tre un cancer primitif thyrodien dans
moins de 50 %des cas et mrite un bilan simple (dosage de la
TSHet chographie cervicale cytoponction). Dans un bilan
de mlanome, un foyer thyrodien peut, en plus, tre une
mtastase de mlanome et mrite une cytoponction.
Conclusion
La TEP-TDMau FDGa un rle important jouer dans la prise
en charge du mlanome, mais elle ne doit pas tre utilise
dans toutes les situations.
La TEP-TDM nest pas indique pour le bilan initial dun
mlanome non mtastatique.
La TEP-TDM nest pas indique pour la recherche de mtas-
tases ganglionnaires locorgionales en raison dun manque
de sensibilit, notamment en cas de micromtastase : lexa-
men de rfrence est la technique du GS.
La TEP-TDM nest pas indique pour lvaluation de la r-
ponse aux thrapies systmiques, hors protocoles de recher-
che clinique.
La TEP-TDM prsente un intrt dans le bilan propratoire
des patients de stade III ganglionnaire et IV : bilan avant
curage ganglionnaire (sauf dans le cadre o seule une micro-
mtastase du GS est retrouve) et bilan dextirpabilit dune
mtastase viscrale unique. Elle permet de rechercher des
mtastases occultes distance et dviter une chirurgie inutile
qui napportera aucun gain de survie des patients dj
polymtastatiques.
La TEP-TDMest moins sensible que la TDMpour la dtection
des petites mtastases pulmonaires, et que lIRM pour les
mtastases crbrales, mais elle est plus sensible pour la
dtection des mtastases dans le mdiastin, la rgion abdo-
minale, la peau, les aires ganglionnaires, les muscles et les os.
Les possibilits de FP sont les lsions inammatoires, notam-
ment les sites opratoires rcents et les tumeurs bnignes.
La TEP-TDM peut retrouver des lsions hyperxantes qui
savrent tre des seconds cancers. Au vu de la littrature, le
taux de FP en TEP-TDM dans le bilan de mlanome est
compris entre 3 et 5 % et le taux de second cancer est
probablement compris entre 1 et 2 %. Lexprience du mde-
cin nuclaire et linterrogatoire du patient permettent cepen-
dant de suspecter la majorit des cas de FP ou de cancer
synchrone.
La TEP-TDM a aussi un intrt pour conrmer ou inrmer la
malignit dune lsion douteuse, en tenant compte des pos-
sibilits de FP et de FN. Elle peut galement permettre, en cas
de lsions douteuses profondes peu accessibles un diagnos-
tic histologique, de trouver des lsions hyperxantes plus
supercielles.
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